1. No category

BACHELORPROJEKT I SYGEPLEJE
DOBBELTDIAGNOSEBEHANDLING
- MULIGHEDER OG UDFORDRINGER PÅ VEJEN MOD EN HELHEDSORIENTERET INDSATS
Navn: Nanna Maria Thomsen
Antal tegn: 71.943
Studienummer: 675492
Uddannelsesinstitution: Professionshøjskolen
Klasse: F2012A
Metropol – Sygeplejerskeuddannelsen
Modul: 14
Vejleder: Nanna Kappel, lektor og ph.d.
Afleveringsdato: 01.06.2015
Opgaven må anvendes internt i uddannelsen: Ja
Resumé
Dette bachelorprojekt omhandler dansk dobbeltdiagnosebehandling og tager sit udgangspunkt i
manglen på helhedsorientering i behandlingen. Målet har været at få indsigt i de muligheder og
barrierer, sygeplejersker står overfor i mødet med mennesker, der har en dobbeltdiagnose.
Undersøgelsen er hermeneutisk funderet, og udført som et kvalitativt studie med tre sygeplejersker
som informanter, der henholdsvis repræsenterer psykiatrien, misbrugsbehandlingen og integreret
behandling. En trinvis kondensering af den indsamlede empiri, har frembragt fire hovedtemaer:
Manglende kompetencer, stigmatisering af patienter og behandlere, manglende kapacitet i
sundhedsvæsnet og mangel på tid. Disse analyseres og perspektiveres ved hjælp af to teorier inden
for psykiatrisk sygepleje, samt en sociologisk og en antropologisk antologi. Slutteligt diskuteres
metodevalget og det konkluderes, at den danske dobbeltdiagnosebehandling står overfor sektorielle
og ressourcemæssige udfordringer.
Abstract
This bachelor project focuses on Danish dual diagnosis treatment. The baseline of the project is the
lack of integrated treatment and the aim has been to gain knowledge of the possibilities and
obstacles that occur when treating dual diagnosed patients. The study is hermeneutical and has been
performed through a qualitative investigation with three nurses as respondents, each representing
psychiatry, substance abuse treatment and integrated treatment. A gradual condensation has
revealed four main issues: Lack of skills, stigmatization among patients and caretakers, lack of
capacity in the health system and shortage of time. These issues are analyzed and put into
perspective using two psychiatric nursing theories and a sociological and anthropological anthology.
Lastly, the choice of method is discussed and it is concluded that the Danish dual diagnosis treatment
is challenged by sectorial and resource associated impediments.
Side 2 af 41
Indholdsfortegnelse
1 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling……………………………………...………………………………… 5
1.1 Baggrund for valg af problemstilling…………………….……………………………………………………5
1.2 Begrebsafklaring; dobbeltdiagnoser……………….…………………………………………………………5
1.3 Argumentation for valgt problemstilling…………………………………..……………………………….6
1.4 Beskrivelse af problemstilling……………………………………………………………………………………6
1.4.1 Dobbeltdiagnosebehandlingen i Danmark i et sektorielt perspektiv……..……………….6
1.4.2 Dobbeltdiagnosebehandling i et sygeplejefagligt perspektiv……………………..………….8
1.5 Litteratursøgning…………………………………………………………………….………………………………10
2 Afgrænsning………………………………………….……………………………………………………………………….10
3 Problemformulering………………………………………..……………………………………………………………11
4 Teori og metode………………………………………………………………….…………………………………………11
4.1 Videnskabsteoretisk position………………………………………………………………………………….11
4.2 Metode og undersøgelsesdesign…………………………………………………………………………….12
4.2.1 Design af undersøgelse…………………………………………………………………………………………..12
4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser……………………………………………………………………..…13
4.2.3 Analysestrategi………………………………………………………………………………………………13
4.2.4 Kvalitetsvurdering………………………………………………………………………………………….14
4.3 Teori……………………………………………………………………………………………………………………….15
5 Analyse……………………………………………………………………………………………………………………………16
5.1 Datamaterialets temaer………………………………………………………………………………………….16
5.1.1 Manglende kompetencer i behandlingen og plejen……………………………………………16
5.1.2 Stigmatisering som barriere for bedre behandling og pleje…………………………………19
5.1.3 Mennesker med dobbeltdiagnose i sundhedsvæsnets gråzone……………………………21
5.1.4 Dobbeltdiagnosebehandling på akkord…………………………………………………………….24
Side 3 af 41
6 Diskussion…………………………………………………………………………………………..………………………….27
7 Konklusion……………………………………………………………………………………………………………………..28
8 Perspektivering…………………………………………………………………………………………………….……….29
Litteratur……………………………………………………………………………………………………………………………..31
Bilagsfortegnelse……………………………………………………………………………………………..………….………36
Bilag 1: Eksempel på litteratursøgning…………………………………………………………….…………………..37
Bilag 2: Interviewguide……………………………………………………………………………………….……………....38
Bilag 3: Eksempel på fortolkning af datamateriale…………………………………………….…………………39
Side 4 af 41
1 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling
1.1 Baggrund for valg af problemstilling
Idéen til dette bachelorprojekt opstod, da jeg på modul 8 og 11 var i klinik i distriktspsykiatrien. På
modul 8 var jeg tilknyttet et team, der varetog patienter i det skizofrene spektrum, og i modul 11 var
jeg
tilknyttet
et
team
for
affektive
lidelser.
Nok
var
specialerne
forskellige,
men
dobbeltdiagnoseproblematikken var særdeles synlig i begge teams.
Lad mig skitsere en case fra min praktik i psykiatrien:
Jeg havde et forløb med en patient, der havde været misbruger af diverse euforiserende stoffer i 25
år, og i den tid havde han været igennem adskillige indlæggelser på både somatiske og psykiatriske
afdelinger. Han havde igennem tiden fået 13 forskellige psykiatriske diagnoser, selvom de fleste i
teamet følte sig overbeviste om, at hans eneste relevante diagnose var ADHD. Han havde dog fra tid
til anden stofudløste psykoser, der førte til indlæggelse i lukket regi. Hans kontaktperson var
sygeplejerske med flere års psykiatrisk erfaring. Hun følte sig efter eget udsagn meget begrænset i
både kompetencer og handlemuligheder. Først og fremmest følte den pågældende sygeplejerske sig
ikke uddannelsesmæssigt rustet til at varetage misbrugsdelen af behandlingen, og der var få
muligheder for efteruddannelse pga. af manglende tidsmæssige og økonomiske ressourcer. Endvidere
havde hun kun mulighed for at have patienten til samtale 2-3 gange månedligt, og i de
mellemliggende perioder kom han ofte til skade eller begik kriminalitet. Sidst, men ikke mindst blev
det tydeligt, at der var ”rigtigt mange døre, der skulle åbnes”, da hun endelig formåede at motivere
patienten til døgnbehandling. Særligt modtageenheden, som visiterer til dobbeltdiagnosebehandling,
voldte problemer; der gik tre måneder, fra patienten meldte sig motiveret og klar til behandling, til
han reelt kunne visiteres og starte i behandlingen. På den tid var hans motivation for længst
forsvundet, og han kom ikke i behandling på trods af, at sygeplejersken og hans pårørende havde
brugt næsten to år på at motivere ham.
Dette er ét af mange eksempler på, at manglen på en helhedsorienteret behandling, kan have store
konsekvenser for sammenhængen i og kvaliteten af den behandling, der i dag tilbydes mennesker
med dobbeltdiagnose. Det er min holdning, at det må kunne gøres bedre, og dette bachelorprojekt
søger at finde nogle af svarene på hvordan.
I det følgende ses nærmere på dobbeltdiagnosebegrebet, problematikkens omfang og
dobbeltdiagnosebehandlingen i Danmark.
1.2 Begrebsafklaring; dobbeltdiagnoser
Begrebet dobbeltdiagnose vandt frem i midten af 1980'erne, og det er efterhånden et kendt
fænomen, at psykisk sygdom tit går hånd i hånd med et misbrug. (Hryb, Kirkhart, Talbert 2007).
Side 5 af 41
Mennesker med dobbeltdiagnose defineres af verdenssundhedsorganisationen, WHO, som:
”Samtidig forekomst hos den samme person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof
og andre psykiske forstyrrelser” (Regeringens Udvalg om Psykiatri 2013). Dette projekt tager
udgangspunkt i denne definition.
1.3 Argumentation for valgt problemstilling
Det er kendt, at mennesker med misbrug dækker et bredt spektrum af psykiske lidelser, samt at
denne komorbiditet er ganske udbredt (Thylstrup og Hesse 2014). Det er vanskeligt at lave præcise
opgørelser over forekomsten af dobbeltdiagnoser, men Bækgård et al foretog i 2010 en
spørgeskemaundersøgelse, hvoraf det fremgår at 0,4 % af befolkningen har en psykisk lidelse og et
samtidigt misbrug. På baggrund heraf vurderer Socialt udviklingscenter, SUS, at antallet af mennesker
med en dobbeltdiagnose må ligge på omkring 22.000 i Danmark. Dette tal siger dog kun noget om de
tilfælde, der reelt er kendskab til i kommunerne, og tallet menes at være noget højere og formentligt
stigende (Regeringens Udvalg om Psykiatri 2013).
En estimeret procentdel på 6 % af disse patienter, modtager helhedsorienteret behandling (Brasch et
al. 2010). Dette på trods af, at der findes god evidens for, at den helhedsorienterede behandling viser
de bedste resultater for patienterne, hvad angår sygdoms- og sociale problematikker. Det forholder
sig alt for ofte sådan, at når borgere med en dobbeltdiagnose henvender sig i psykiatrien, behandles
de for den psykiske sygdom, mens misbruget kun symptombehandles. Det betyder, at der afruses og
abstinensbehandles, hvorved patienterne i bedste fald er abstinente i en periode af kortere varighed.
I værste fald afvises patienterne med besked om at komme tilbage, når de er stoffrie. De steder, hvor
man behandler for misbrug, modtages patienterne ikke, hvis deres psykiske lidelse ikke aktuelt er
velbehandlet. Således falder denne gruppe mellem to stole, svigtes af systemet og står overladt til sig
selv og et liv i indre og ydre kaos (Christensen og Hagensen 2009). Patienterfaringer viser, at det er til
frustration for patienterne ikke at kunne få en helhedsorienteret behandling (Johansen 2009).
Der er tydeligt incitament for at omlægge den organisatoriske struktur, hvor sektoroverskridende
behandling er normen, samt at opkvalificere personalet, herunder sygeplejersker, således at
behandlingen kan helhedsorienteres i langt større grad, end tilfældet er i dag (Danske Regioner 2012).
1.4 Beskrivelse af problemstilling
1.4.1 Dobbeltdiagnosebehandlingen i Danmark i et sektorielt perspektiv
Der findes en del ikke-integrerede behandlingsmuligheder af henholdsvis psykisk sygdom og misbrug.
I 2007 var der 3078 voksen-psykiatriske sengepladser i Danmark. Samme år var knap 94.000
mennesker i behandling i voksenpsykiatrien. Herudover findes ambulante tilbud, som de senere år
Side 6 af 41
har haft en drastisk stigning i antallet af patienter, idet man fra politisk side har ønsket at reducere
antallet af indlæggelser og varigheden heraf. Således er antallet af ambulante ydelser for voksne
steget med hele 89 % fra 1996 til 2007, mens antallet af sengepladser i samme periode er faldet med
ca. 25 % (Danske Regioner 2010).
Det har ikke været muligt at finde en præcis opgørelse over antallet af steder, hvor man behandler for
misbrug. Dog foretog Det Nationale Forskningscenter for Velfærd i 2009 en større survey, hvor man
sendte spørgeskemaer ud til 130 misbrugsbehandlingstilbud, og det kan dermed konkluderes, at der
findes mindst 130 af sådanne tilbud på landsplan (Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2009).
Anderledes fattigt ser det dog ud, når det kommer til de integrerede behandlingstilbud, hvor
dobbeltdiagnosebehandlingen er helhedsorienteret (Socialt Udviklingscenter SUS 2010). Med
helhedsorienteret menes en indsats, ”som er fokuseret på samspillet mellem de enkelte dele, der
tilsammen danner et hele” (Ordbogen.com 2015), og det skal i dette projekt forstås som
behandlingstilbud, hvor der er kapacitet, kompetencer og ønsker om at behandle både den psykiske
lidelse og misbruget hos den samme person. Ordet ”helhedsorienteret” er i dette projekt tæt knyttet
til begrebet ”integreret behandling”. Når ordet ”helhedsorienteret” er valgt i stedet for ”integreret” i
projektets problemformulering, er det fordi dette ord synes at dække bedre over både den
organisatoriske indsats og den nære, sygeplejefaglige indsats.
Dette projekt fokuserer på at øge helhedsorienteringen i behandlingen af mennesker med en
dobbeltdiagnose fordi, der findes evidens for, at den helhedsorienterede behandling, medfører de
bedste resultater. Man skelner i forskningen mellem tre typer af behandling: Den serielle behandling,
hvor først den ene lidelse behandles, den parallelle behandling, hvor begge lidelser behandles
simultant og den integrerede behandling, hvor behandling af begge lidelser foregår sideløbende. Der
er generelt enighed om, at den integrerede behandling er mest effektiv. Flere undersøgelser peger
på, at denne tilgang forebygger organisatoriske og administrative fejlvurderinger, når man
sammenligner med øvrige tilgange. Desuden undgås koordineringsbehovet mellem forskellige
leverandører og sektorer, da indsatsen netop er samlet på ét sted. Sidst, men ikke mindst er det en
stor fordel, at begge lidelser behandles samtidigt i den integrerede behandling (Socialt
Udviklingscenter SUS 2010).
Der er ofte tilbud om helhedsorienteret behandling i de større kommuner, men for de mindre
kommuner, kan det være svært at tilbyde behandling, der tilgodeser både den psykiatriske del af
behandlingen og misbrugsbehandlingen. Det er for det meste sådan, at dobbeltdiagnosebehandling
er sektoroverskridende, hvilket vil sige, den er opdelt og foregår i både regionalt og kommunalt regi.
Da kommunalreformen i 2007 trådte i kraft, blev det, i henhold til sundhedsloven, pålagt regioner og
kommuner at samarbejde om indsatser på sundhedsområdet, herunder indsatsen for sammenhæng
mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer. Indsatsen for mennesker med psykiske
Side 7 af 41
lidelser er et obligatorisk aftaleområde, og mennesker med dobbeltdiagnose har derfor krav på en
koordineret og sammenhængende indsats (Regeringens udvalg om psykiatri 2013). Som det er i dag
har regionerne grundlæggende ansvaret for den psykiatriske behandling, mens misbruget behandles
kommunalt. Dét skaber udfordringer fordi, de forskellige sektorer ikke altid understøtter en
helhedsorienteret og samtidig indsats for patienter med flere komplekse problemstillinger, herunder
personer med dobbeltdiagnose (Ibid.) (Socialt Udviklingscenter SUS 2010). Man har i psykiatrien
brugt den såkaldte ”stafet-model”, som har til formål at sørge for at nogen tager over, fx ambulant
psykiatri, privatpraktiserende psykiater, misbrugsbehandlingscenter etc., når andre giver slip. Tanken
er at sikre, at disse komplekse patienter ikke er overladt til sig selv, før de er klar til det. Desuden skal
dette ”stafet-samarbejde” medvirke til at borgeren ved, hvor vedkommende kan henvende sig, hvis
der skulle opstå et behov for hjælp (Socialstyrelsen 2013). ”Stafet-modellen” bidrager dog ikke særligt
til at gøre et patientforløb helhedsorienteret. Modellen er lineær, forstået på den måde, at indsatsen
foregår i én sektor ad gangen, og dermed tilgodeses den samtidige indsats på flere områder ikke
(Regeringens udvalg om psykiatri 2013). Mennesker med dobbeltdiagnose har ganske ofte mange
forskellige problemstillinger på én gang, der komplicerer deres liv i mange henseender. Man ved, at
personer, der har en dobbeltdiagnose, oftere har udfordringer i forhold til sociale relationer,
beskæftigelse, bolig, økonomi og retslige instanser. Visse af disse patienter har dermed både kontakt
til jobcentre, kriminalforsorgen, psykiatrien og socialpsykiatrien på samme tid (Socialt
Udviklingscenter SUS 2009). Disse mange kontakter og tværgående forløb kan forårsage manglende
helhed i indsatsen, samt mindre fokus på borgerens ønsker og behov. Den samtidige og
sammenhængende indsats for borgere med dobbeltdiagnoser er ikke kun udfordret af, at ansvaret
ligger fordelt på tværs af sektorer. Indsatsen og tilbuddene leveres af flere forskellige aktører i
kommunerne, på sygehusene og i praksissektoren. Disse aktører agerer ud fra forskellige
incitamenter, hensyn og mål. Herudover kan der være begrænset indsigt i hinandens faglige
kompetencer og tilbud, men også forskellige kulturer, regelsæt og arbejdsgange, usikkerhed om
placering af ansvaret for indsatsen og manglende patient- og pårørendeinddragelse, kan
besværliggøre en helhedsorientret indsats. Patienter med dobbeltdiagnoser kan opleve, at der
mangler en fælles plan, hvor den medicinske behandling hos egen læge eller i ambulatoriet
understøtter
og
er
koordineret
med
misbrugsbehandlingen,
støttetilbuddene
og
den
beskæftigelsesrettede indsats i kommunen (Regeringens udvalg om psykiatri 2013).
1.4.2 Dobbeltdiagnosebehandling i et sygeplejefagligt perspektiv
I dette afsnit er det hensigten, at se nærmere på sygeplejerskens virksomhedsfelt i en bred kontekst:
Hvad består sygepleje af? Hvad forventes af en sygeplejerske? Og hvad har en sygeplejerske pligt til?
Side 8 af 41
En sygeplejerskes fagspecifikke kompetencer kan inddeles i fire hovedområder: At udøve, lede,
formidle og udvikle sygepleje. At udøve sygepleje dækker bl.a. over ydelse af professionel omsorg,
der tilgodeser den enkelte patients behov og ønsker. Udøvelsen af sygepleje handler om, at kunne
identificere og bedømme en patients behov for pleje, at indsamle, koordinere og analysere
patientdata mhp. planlæggelse af plejen. Dernæst skal man som sygeplejerske kunne træffe
kvalificerede valg, og være ansvarlig for gennemførelsen, justeringen og dokumentationen af plejen.
Og sidst, men ikke mindst skal man som sygeplejerske evne at bedømme psykosociale reaktioner,
herunder kriser, hos både patienter og pårørende, og i den forbindelse yde den individuelt fornødne
omsorg, samt konferere med relevante samarbejdspartnere og henvise til andre professionelle om
nødvendigt. At lede sygepleje handler bl.a. om at have kompetence til at tage ansvaret for kvaliteten
af den udførte pleje under hensyntagen til faglige, etiske og juridiske begrundelser. Dernæst skal en
sygeplejerske kunne vurdere anvendelse af menneskelige, tidsmæssige, økonomiske og materielle
ressourcer i forhold til pleje- og behandlingsprogrammer. Formidling af sygepleje dækker over
sygeplejefaglige kompetencer, der gør én i stand til at kommunikere såvel mono- som tværfagligt og
tværsektorielt i forhold til patienters pleje, for at skabe ny viden og sikre kontinuitet i
behandlingsforløbet. Udvikling af sygeplejen indebærer evnen til refleksion over egen praksis og
kontinuerlig udvikling af egne faglige kundskaber, samt evnen til at forholde sig kritisk og identificere
problemområder og facilitere evidensbaserede forbedringer i sygeplejen (Rath 2009).
God pleje beror på et veludviklet klinisk blik, men der er en del hensyn, man bør have for øje i
udførelsen af pleje. Behandling og pleje må altid foregå i spændingsfeltet mellem intuition, teori, etik,
hensyntagen til individets egne ønsker og muligheder, behandlingsmæssige ressourcer, juridiske
retningslinjer og økonomi (Hjortbak 2013). At kunne vurdere, hvad der er behov for hos den enkelte
patient og kende de behandlingsmuligheder, der foreligger, er en vigtig del af arbejdet som
sundhedsprofessionel.
Hvis
den
sundhedsprofessionelle
ikke
er
bekendt
med
de
henvisningsmuligheder, der er, kan det have negative konsekvenser for kvaliteten og kontinuiteten i
plejen og behandlingen til alle former for patienter, herunder dobbeltdiagnosepatienter (Rath 2009).
Danske Regioner kom i 2012 med et fagligt oplæg om dobbeltdiagnoser, hvoraf det fremgår, at der
generelt er mangel på specialiseret viden de steder, man møder mennesker med dobbeltdiagnose
(Danske Regioner 2012). I forbindelse med dette projekt kom en distriktssygeplejerske i et
pilotinterview med følgende udtalelse, som er med til at understrege manglen på kompetencer i
arbejdet med mennesker, der har en dobbeltdiagnose:
”At jeg er rustet til det? Næ, det synes jeg ikke, at jeg egentlig er. Jeg synes,
det er noget viden, jeg tager fra mig selv et eller andet sted, og min
interesse egentlig også for misbrugsfeltet. Så den viden har jeg indhentet
Side 9 af 41
mig, men sådan rent sygeplejemæssigt, der er jeg jo ikke uddannet til at
sidde med dobbeltdiagnoser – simpelthen ikke. Og det er der jo ikke rigtigt
nogen af os, der er. Så det er sådan lidt en famlen omkring hvordan kan jeg
hjælpe dig bedst muligt til at komme ud af dit misbrug, og henvise dig hen
til folk, som kan det shit, for det kan jeg ikke. ”
I de næstkommende afsnit vil litteratursøgningen og afgrænsning af projektets problemformulering
gennemgås. Dernæst præsenteres den problemformulering, der er fremkommet på baggrund af
ovenstående.
1.5 Litteratursøgning
Litteratursøgningen har været fokuseret på at finde forsknings-, praksis- og udviklingsbaseret
litteratur, og er udført vha. en systematisk søgning, en bevidst tilfældig søgning og fritekstsøgning.
Der er blevet søgt litteratur på relevante databaser som bl.a. PsycInfo, SweMed, Cinahl og PubMed
med de boolske operatorer, primært ordet ”and” (se eksempel på søgeprotokol i bilag 1). Tidsskrifter
som Klinisk Sygepleje, Fokus på Familien og Sygeplejersken, er også brugt i søgningen.
Fritekstsøgningen er primært foretaget på Google, hvorved relevante hjemmesider er fremkommet,
fx Danske Regioner, KL og Region Hovedstadens Psykiatris hjemmeside. Derudover er der lavet en
bevidst tilfældig søgning på Bibliotek.dk efter eventuelt relevante bøger og andet faglitteratur. Ud fra
nogle fundne artikler er nye søgeord/keywords fremkommet, og nogle af disse har bidraget til den
videre søgning, og dermed hjulpet til at finde mere relevant materiale (Hørmann 2011).
Overordnet set har der været nyttigt materiale at finde. Det har dog været relativt vanskeligt at finde
litteratur, der specifikt omhandler sygeplejerskens arbejde med patienter, der har en
dobbeltdiagnose. Det kan være udtryk for, at litteratursøgningen er blevet grebet forkert an eller at
den har været for snæver. Der er dog også den mulighed, at der ganske enkelt ikke findes
tilstrækkeligt med relevant materiale på området.
2 Afgrænsning
Der tages først og fremmest udgangspunkt i den nationale dobbeltdiagnosebehandling. Dernæst er
projektet fokuseret på sygeplejerskernes kompetencer og handlemuligheder, eller mangel på samme.
Desuden får den sektoroverskridende dobbeltdiagnosebehandling lov til at spille en stor rolle i
projektet, fordi det gennem litteraturen er erfaret, at en stor del af den dobbeltdiagnosebehandling,
der foretages i Danmark, netop foregår på tværs af sektorer. Meningen er, at undersøge de
Side 10 af 41
udfordringer, der er forbundet med dén ansvarsdeling. Der lægges i projektet ikke særlig vægt på én
bestemt psykisk lidelse eller en bestemt form for misbrug, og begrebet dobbeltdiagnose er derfor
bredt dækkende for forskellige former for misbrug, fx alkohol, hash, amfetamin eller heroin, og
forskellige former for psykiske lidelser, såsom skizofreni, ADHD, angst og personlighedsforstyrrelser.
Ønsket er, at opnå en forståelse af hvilke muligheder der er, på både sektorielt og sygeplejefagligt
niveau, for at kunne yde helhedsorienteret behandling. Dvs. en behandling, der tilgodeser de mange,
komplekse problemstillinger, som mennesker med dobbeltdiagnose ofte lever med. Hvordan dette
ønskes undersøgt, præciseres i metodeafsnittet.
3 Problemformulering
Igennem den fundne litteratur er det blevet tydeliggjort, at dobbeltdiagnosebehandlingen i Danmark
står over for udfordringer på både sektorielt og på sygeplejefagligt niveau. Derfor er følgende
problemformulering udgangspunktet for dette bachelorprojekt:
En undersøgelse af sygeplejerskers kompetencer til og muligheder for, at
helhedsorientere tværsektoriel dobbeltdiagnosebehandling.
4 Teori og metode
I det følgende præsenteres projektets videnskabsteoretiske position og det teoretiske perspektiv, der
skal medvirke til belysning af problemformuleringen. Der redegøres endvidere for strategien for
indsamling af egen kvalitativ empiri.
4.1 Videnskabsteoretisk position
Med udgangspunkt i problemformuleringen, er det naturligt at projektet beror på et hermeneutisk
grundlag. Moderne hermeneutik hænger uløseligt sammen med den tyske filosof Hans-Georg
Gadamer. Han gjorde op med forestillingen om, at tekster kan tolkes uafhængigt af det tolkende
subjekt. Det betyder, at det ifølge Gadamers hermeneutik er umuligt at fortolke en tekst, uden at
denne forstås i en eller anden kontekst. Denne kontekst er bestående af vores forforståelse, og vores
forforståelse er et sammensurium af vores faglige viden, vores kultur, vores personlige- og
samfundsmæssige historie, og ikke mindst vores levede liv. Når jeg, subjektet, interviewer
informanter og senere hen analyserer fremkomne data, samt tekster om emnet dobbeltdiagnoser, så
bruger jeg min forforståelse (Gadamer 2004). Denne kommer bl.a. til udtryk i de spørgsmål, jeg
Side 11 af 41
vælger at stille informanterne. Det vil på sin vis være omsonst at forestille sig, at den viden, jeg
præsenterer om emnet i problemstillingen, ikke vil komme til at spille en rolle i indsamling af empiri
og fortolkningen heraf. Ifølge Gadamer foregår forståelsen af tekster i en hermeneutisk cirkel, hvor
læseren skiftevis tolker dele og danner sig en helhed, for dernæst at fortolke dele ud fra helheden. At
fortolke en tekst består i, at gennemløbe denne cirkel, indtil der opnås en mening uden indre
modsigelser. Analysestrategien præciseres nærmere i afsnittet herom (Ibid.).
4.2 Metode og undersøgelsesdesign
4.2.1 Design af undersøgelse
Idet projektet fokuserer på sygeplejerskers egne oplevelser af dobbeltdiagnosebehandling, er det
nærliggende at anvende kvalitative interviews til belysning af problemformuleringen. Det kvalitative
forskningsinterview er ideelt til at indsamle viden om menneskers oplevelse, intentioner, motiver og
handlinger. Kvalitative forskningsinterviews er derfor velegnede til bl.a. at undersøge samspillet
mellem sundhedsvæsnets forskellige aktører og hvorvidt behandlingen foretages på den mest
optimale måde (Christensen et. Al 2013). Specifikt gøres der i dette projekt brug af semistrukturerede
forskningsinterviews. At semistrukturere interviewene indebærer, at der udformes en interviewguide
(se bilag 2). Denne interviewguide kan antage flere former, men består i dette projekt af åbne hvspørgsmål. Formålet med interviewguiden er, at ”styre” interviewet til en vis grad – det angiver
retningen, og kan hjælpe med at få samtalen tilbage på rette spor, hvis informanten begynder, at
bevæge sig væk fra emnet. Interviewguiden fungerer også som en tjekliste, der giver mulighed for at
skabe overblik over hvorvidt, man har fået svar på alt det, man ønskede svar på (Ibid.).
Interviewene foretages i enrum med informanten, således at denne oplever fortrolighed, og dermed
kan tale om emner, vedkommende ikke risikerer at blive draget til ansvar for.
Informanterne udvælges på baggrund af nogle inklusionskriterier. Først og fremmest skal de være
uddannede sygeplejersker, og ønsket er, at de har minimum fem års erfaring fra psykiatrien, da de
gerne skal have en relativt bred erfaring at trække på i forbindelse med interviewet. Desuden er
planen at interviewe tre sygeplejersker. Antallet af respondenter kommer an på undersøgelsen og
dennes størrelse, og man bør foretage interviews indtil der opnås datamætning. I dette projekt har
jeg dog valgt tre respondenter ud fra et andet fokus; nemlig at respondenterne har hver deres
ansættelsessted. Dvs. der interviewes en sygeplejerske fra henholdsvis psykiatrisk regi,
misbrugsbehandlingen og fra et integreret behandlingstilbud. Tanken er, at de hver især kan bidrage
med forskellige nuancer, idet de repræsenterer hver deres del af den behandling, der i dag tilbydes
mennesker med dobbeltdiagnose. Interviewene optages, således at de præcise udtalelser kan blive
genstand for transskription og dernæst analyse. Alle interviews foretages med informanter, der er
ansat i hovedstadsområdet.
Side 12 af 41
Der er foretaget to pilotinterviews med henblik på at forbedre egne evner som interviewer, og for at
teste interviewguiden. Sidstnævnte er udvidet med to ekstra spørgsmål, for at et klarere billede af
respondenternes holdning til emnet (Kvale og Brinkmann 2009).
4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser
I henhold til de gældende juridiske retningslinjer, vil alle informanter blive fuldt anonymiseret, så
sandsynligheden for genkendelse er så lille som muligt. Der udleveres skriftlig information om
dataindsamlingen til samtlige informanter og ansvarshavende fagpersoner. Informationsmaterialet
oplyser om projektets formål, muligheden for at fortryde deltagelse, anonymisering af
datamaterialet, samt forsvarlig opbevaring og sletning heraf (Sygeplejerskeuddannelsens
Ledernetværk 2013). Både informanten og lederen får naturligvis mulighed for at stille spørgsmål til
det skriftlige informationsmateriale inden evt. underskrivelse.
De juridiske forholdsregler understøtter det etiske aspekt af forskningen. De etiske overvejelser er
baseret på Etiske retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden, hvori de grundlæggende etiske
principper beskrives. Disse er princippet om autonomi, at gøre godt, ikke at gøre skade og princippet
om retfærdighed (Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003). I forhold til princippet om autonomi og
om ikke at gøre skade, er informanterne grundigt informeret om projektet og dataindsamlingen. Det
er vigtigt, at de er vidende om, at de til en hver tid kan trække sig fra at medvirke i projektet, samt at
de anonymiseres og at der ingen risici er forbundet med deltagelse. Der er endvidere taget hensyn til
princippet om at gøre godt og om retfærdighed i selve projektets fokus; ønsket og formålet er netop
at bedre behandlingen for en særdeles udsat patientgruppe, der ikke altid har ressourcer til selv at
ændre på de forhold, de som dobbeltdiagnosepatienter er underlagt (Socialt Udviklingscenter SUS
2009). Denne sårbarhed er også årsag til, at jeg har valgt ikke at indsamle egen empiri fra patienterne
selv. At bruge sårbare mennesker som respondenter, kræver stor forsigtighed. Under et interview kan
man som forsker måske få adgang til nogle af patientens ubehagelige oplevelser, og i en sådan
situation er man moralsk forpligtet til at følge op på patientens ve og vel efter endt dataindsamling
(Kvale og Brinkmann 2009), i henhold til princippet om ikke at gøre skade.
4.2.3 Analysestrategi
Interviewene optages og transskriberes for at gøre dataene analysérbare. Idet jeg er alene om at
transskribere de udførte interviews, vil forskelle i transskriptionsmetode være elimineret. Kvale og
Brinkman beskriver ikke fremgangen i analysemetoden så præcist, hvorfor jeg har valgt at benytte
mig af Dahlager og Fredslunds fire trin som udgangspunkt for min analyse af det empiriske materiale.
På første trin læses hele interviewet igennem for at danne en helhed. På andet trin identificeres
tematikker, der kategoriseres og kodes for at danne overblik. På tredje trin operationaliseres de
Side 13 af 41
kategoriserede tematikker, hvilket betyder at man detaljeret ser på, hvorvidt empirien kunne være
analyseret anderledes og dernæst skæres de fremkomne tematikker til, således at disse fremstår klart
og overskueligt. Det fjerde trin vil spille den største rolle i dette projekts analyse. Hér
rekontekstualiseres teksten ved at undersøge om visse af de kategoriserede tematikker modsiger eller
understøtter hinanden. Det er også på dette trin at teori inddrages; den empirinære analyse skal hér
gøres til genstand for endnu en analyse gennem teori, der har en forklaringsværdi i forhold til
problemformuleringen. Ved hjælp af teorien kan der stilles nye spørgsmål til de fremkomne
resultater, herved rekontekstualiseres den kategoriserede empiri og nye fortolkningsmuligheder kan
vise sig (Dahlager og Fredslund 2013).
I den hermeneutiske tradition er forforståelsen et nyttigt redskab, når mening skal udledes af fx
tekster, men forforståelsen skal bruges bevidst; man skal forsøge at eksplicitere hvilken forhåndsviden
man bibringer dataindsamlingen og analysen heraf (Kvale og Brinkmann 2009). Den viden og dermed
forforståelse, jeg har tilegnet mig i forbindelse med dette projekt, kommer til udtryk i
problemstillingen. I følge Alvesson og Kärreman (2005) bør det uventede, det uforudsete og det
direkte uforståelige inddrages i fortolkningen af empirien. Forforståelsen skal således ikke stå i vejen
for en kritik af den common-sense forståelse, man kan have tillagt sig. Det er når man inddrager og
forholder sig til det, der ikke stemmer overens med forventningerne, at man kan opnå en gunstig og
produktiv forståelse af den flertydige, sociale virkelighed. Forholder man sig ikke kritisk, åbent og
undersøgende, kan et projekt som dette blot blive en bekræftelse af allerede kendt teori.
4.2.4 Kvalitetsvurdering
For at verificere de fremkomne resultater, bør analysen i et kvalitativt studie altid udsættes for
kontrol. Denne kontrol kan fx foretages af andre forskere, der fortolker samme interview eller en
redegørelse fra forskerens side om den analytiske proces (Olsen 2002).
Kvaliteten af forskningen vurderes på baggrund af stringens, transparens, reliabilitet og validitet. Dvs.
der
bør
være
en
forståelig
sammenhæng
mellem
problemstillingen,
metodevalget,
undersøgelsesdesignet, analysen og konklusionerne. Herudover bør de valgte fremgangsmåder være
beskrevet i en sådan grad, at det er tydeligt for enhver, hvordan processen er foregået. Reliabiliteten
vurderes i den kvalitative forskning ud fra en gennemgang af dataindsamlingsprocessen. Bl.a. kan
andre forskere sammenligne det optagne materiale med transskriptionerne, hvorved man får
mulighed for at vurdere, hvorvidt der er overensstemmelse herimellem. Validiteten vurderes bl.a. ved
at undersøge forskningsmetodens velegnethed til at beskrive problemfeltet, samt om
respondenterne er velvalgte i forhold til belysning af forskningsspørgsmålet (Christensen et al. 2013).
Side 14 af 41
4.3 Teori
Hér præsenteres den teori, som skal medvirke til en nuanceret analyse af de indsamlede data.
Psykiatrisk sygepleje i et holistisk perspektiv
I sit hovedværk ”Helt – ikke stykkevis og delt” advokerer den norske professor i psykiatrisk sygepleje
for en holistisk tilgang til plejen af sindslidende. Hummelvoll skriver desuden om psykisk
sundhedsarbejde i et samfundsfagligt perspektiv (Hummelvoll 2012). Netop dét perspektiv og den
holistiske tilgang gør dele af dette værk velegnet til at opnå en bredere, kontekstuel forståelse af de
indsamlede data.
Dobbelt diagnose – dobbelt behandling
Denne antologi er praksisnær og bygger på et tre-årigt studie af det integrerede behandlingstilbud,
KASA. Antologien beskriver dobbeltdiagnosebehandling i en bred kontekst; både bruger-, samfundsog praksisperspektivet berøres (Johansen 2009). I dette projekts analyse skal dette studie danne
rammen for, hvordan dobbeltdiagnosebehandling kan foregå i praksis.
Tidevandsmodellen
Phillip Barker er en skotsk filosof og sygeplejeprofessor, født i 1946.
Hans opvækst nær vandet har dannet grundlaget for valget af metaforer i udformningen af hans
model for psykiatrisk sygepleje. Således bruger han havet som et billede på menneskets liv. Hans teori
er, at livet er en rejse på et hav af erfaringer. Al menneskelig udvikling og de erfaringer vi gør os med
sundhed og sygdom, gøres på dette erfaringens hav.
Barker introducerer bl.a. nogle vejledende principper for den gode, psykiatriske sygepleje. Bl.a. at den
enklest mulige intervention er at foretrække, i modsætning til flere og komplekse interventioner.
Centralt i Barkers teori er også det perspektiv, at den person, der modtager hjælp, er den førende
ekspert i eget liv (Barker og Buchanan-Barker 2005). Modellen er udvalgt som teoretisk perspektiv,
idet den fokuserer på holistisk, personcentreret pleje, og dermed understøtter projektets fokus,
nemlig helhedsorientering i dobbeltdiagnosebehandlingen.
Dobbeltdiagnosepatientens perspektiv
Den norske ph.D i sociologi, Hanne Thommesen, publicerede i 2012 bogen ”Hverdags liv med psykiske
og rusrelaterte problemer”. Bogen er baseret på hendes doktorafhandling, ”Hverdagsliv,
selvforståelse og dobbeltdiagnose” (Thommesen 2012), og denne afhandling skal i dette projekt
forsøge at belyse dobbeltdiagnosticerede menneskers perspektiv. Doktorafhandlingens data består
primært af 47 interviews med 17 personer i alderen 20-30 år, men også af observationer, feltnotater
og mere uformelle samtaler (Ibid.).
Side 15 af 41
5 Analyse
I dette afsnit analyseres datamaterialet ved hjælp af den i afsnit 4.2.3 beskrevne analysemetode. Det
udfoldes og kontekstualiseres gennem den udvalgte teori og videnskabelige artikler, der knytter sig til
emnet, og som på den ene eller anden måde bekræfter eller udfordrer de fremkomne empiriske
resultater.
5.1 Datamaterialets temaer
For at overskueliggøre informanternes udsagn tildeles de fiktive navne, med samme
begyndelsesbogstav, som den behandlingstype, de repræsenterer. Således kaldes den psykiatriske
sygeplejerske for Pia, misbrugssygeplejersken for Mille og sygeplejersken fra det integrerede
behandlingstilbud kaldes Ida. Sidstnævnte – interviewet med Ida - vil i denne analyse blive anvendt
som et eksempel på, hvordan evidensforankret, integreret dobbeltdiagnosebehandling foregår i
praksis. Det transskriberede interviewmateriale er gennemlæst gentagne gange med en åben tilgang,
sådan som hermeneutikken fordrer. Hernæst er en fortolkning af materialet igangsat, og jeg har
herved fundet frem til nogle gennemgående temaer i de tre interviews. Et eksempel på denne proces
er vedlagt, se bilag 3. På baggrund af denne proces er følgende fire hovedtemaer fremkommet:

Manglende kompetencer i behandlingen og plejen

Stigmatisering kan udgøre en barriere for bedre behandling og pleje

Mennesker med dobbeltdiagnose befinder sig i en gråzone, fordi det offentlige system ofte
har svært ved at rumme dem.

Tempoet er for højt; behandling af misbrug og psykisk lidelse kan ikke udføres på akkord.
Disse fire temaer gøres i det følgende til genstand for analyse ved hjælp af den valgte teori.
5.1.1 Manglende kompetencer i behandlingen og plejen
I
sin
antologi
lister
Johansen
en
række
anbefalinger
op
for,
hvordan
den
gode
dobbeltdiagnosebehandling skal udføres. Èn af anbefalingerne er, at der skal være diagnosticeringsog behandlingskompetence inden for både psykiatri og misbrug (Johansen 2009). Desværre peger
informanternes udsagn og Johansens antologi på, at dette sjældent er tilfældet. Den psykiatriske
sygeplejerske, Pia sagde bl.a.:
”Jeg tænker, at hvis man skal starte et sted, hvor man skal gøre
behandlingen bedre for patienterne, så synes jeg også at man skal
kompetenceudvikle for det første, personalet. Det er én ting.. mere viden
Side 16 af 41
om, hvad er det reelt, vi står overfor (...) Jeg synes nogen gange, ikke at det
kan virke som en tilfældighed, men lidt som om, at hvis man skal ind og
fastlægge en behandling, at det er svært egentlig at skyde meget præcist,
fordi du aner ikke, hvad det er, du sigter efter.” – Pia.
Det fremgår af citatet, at Pia oplever at stå i behandlingssituationer, hun ikke besidder kompetencer
til at varetage. Hun havde 12 års psykiatrisk erfaring, og var specialuddannet i psykiatrisk sygepleje.
Alligevel følte hun sig ikke kompetent i forhold til at behandle patienternes misbrug. Omvendt var det
hos misbrugssygeplejersken, Mille. Hun sagde bl.a.:
”Jeg synes, vi mangler uddannelse, det er én af de ting, jeg ønsker mig(...)
jeg kunne godt bruge noget mere viden om psykiske sygdomme. Der er
mange ting, jeg godt kunne bruge noget mere viden om (…) men jeg
synes vi mangler, generelt, uddannelse i psykiatri og dobbeltdiagnose.”
– Mille.
De to sygeplejersker giver begge udtryk for, at de i visse situationer ikke har tilstrækkeligt med
kompetencer til at udføre helhedsorienteret behandling. Det fremgår, at den psykiatriske
sygeplejerske mangler viden om misbrug og misbrugssygeplejersken mangler viden om psykiatri.
Dette bekræftes flere steder i litteraturen. Det sygeplejefaglige personale kommer med samme
grunduddannelse, men der er store forskelle i, hvad den enkelte sygeplejerske ved og har erfaring
med. Det er med til at danne nogle ”huller” i behandlingen, hvor ingen på en given afdeling ved, hvad
der skal til i en given situation. Den inkonsistens der er i sygeplejerskernes viden, medfører en
inkonsistent behandling, der ikke tilgodeser dobbeltdiagnosepatientens, ofte mange og
forskelligartede, komplekse problematikker. Forskning viser, at disse problematikker bør behandles og
afhjælpes sideløbende. Hér drejer det sig ikke kun om den psykiske lidelse og misbruget; de sociale
faktorer, såsom arbejdsmarkedstilknytning, økonomi, bolig og det sociale liv, bør der også handles på,
hvis behandlingen skal have effekt på længere sigt (Kaiser 2012). Det tages der bl.a. højde for på det
integrerede behandlingssted, hvor interviewet med Ida blev foretaget. Hun sagde:
”Når man lige pludselig stopper med et ryge fx hash, så kigger man på sit
netværk af venner og tænker, okay, hvad har jeg tilfælles med dem? Dem
har jeg faktisk ikke noget tilfælles med, så hvad gør jeg så nu? (…) Og det
bliver vi jo nødt til at kigge på. Vi kan jo ikke bare på den måde tage
noget fra folk, som har fyldt så meget i deres liv uden på en eller anden
Side 17 af 41
måde at hjælpe dem med at putte noget andet ind i det tomrum, for så er
de lige vidt og rigtigt dårligt stillet.” – Ida.
Behandlingssystemet, herunder sygeplejersker, bør tage ansvar i samarbejde med patienten for, at
der også arbejdes med at skabe bedre rammer hvad angår sociale forhold. At være holistisk i
tilgangen til plejen anbefales generelt, men mangler sygeplejersken viden, der er af væsentlig
betydning for patientens bedring, vil det selvsagt besværliggøre en samlet, simultan og
helhedsorienteret indsats.
Der findes som skrevet i afsnit 1.4.1 meget få behandlingssteder, hvor der tilbydes integreret
behandling. Det er derfor få steder mennesker med dobbeltdiagnose kan nyde godt af behandlere,
der har forstand på både den psykiske lidelse og deres misbrug.
Desuden er behandlingssystemet aktuelt sammensat af mange forskellige tilbud på tværs af sektorer.
At de integrerede behandlingstilbud er få, har den konsekvens, at de nuværende, ikke-integrerede
behandlingssteder i praksis er tvunget til at tage sig af denne patientgruppe. Uanset om der er
kompetencer til at udøve fyldestgørende pleje, der tilgodeser alle patientens problemstillinger.
Johansen beskriver, at mennesker med dobbeltdiagnose ofte falder i mellem to stole. De bliver ofre
for en struktur, der opdeler deres diagnose i to uafhængige dele, og som følge heraf skal behandles i
flere forskellige regier (Johansen 2009).
Sygeplejersker har samme grunduddannelse, men som interviewene og litteraturen vidner om, så er
det naturlige, at man som fagperson tilegner sig viden, alt efter hvor man ansættes henne. Derfor bør
sygeplejersker og det øvrige personale have mulighed for at komme på relevant efteruddannelse
(Kaiser 2012). Som sygeplejerske har man pligt til at udvikle sin viden i takt med at ny evidens, nye
anbefalinger og nye retningslinjer bliver best-practice (Rath 2009). Alle interviewede sygeplejersker
gav udtryk for, at de selv var opmærksomme på at tilegne sig ny viden inden for deres respektive
område. Pia og Mille lagde dog begge vægt på, at de i høj grad mangler kvalificeret efteruddannelse,
der kan ruste dem til de udfordringer, de møder i arbejdet med mennesker, der har en
dobbeltdiagnose.
I Danmark kan sygeplejersker fx få en 1-årig specialuddannelse i psykiatri (Specialuddannelsen i
Psykiatrisk Sygepleje 2015). Pia havde denne efteruddannelse, men påpegede at behandling til
mennesker med dobbeltdiagnose ikke var et prioriteret emne på uddannelsen. Ud over dén
efteruddannelse findes der en decideret dobbeltdiagnoseuddannelse. Denne udbydes af to
psykologer igennem deres private virksomhed, og er af to ugers varighed (Dobbeltdiagnose I/S 2013).
At efteruddannelse og opkvalificering på dobbeltdiagnoseområdet er en mangelvare, ses også i
Region Hovedstadens kursuskatalog. Søger man efter ordet dobbeltdiagnose får man ingen resultater.
Søger man på misbrug fremkommer en 1-årig grunduddannelse i kognitiv adfærdsterapi, hvor
Side 18 af 41
misbrug ifølge kursusprogrammet fylder en meget lille del, og hvor fokus er på den motiverende
samtale (Region Hovedstaden Kursusportalen 2015).
Der er altså begrænsede muligheder for
kompetenceudvikling i dobbeltdiagnoseproblematikken blandt sygeplejersker.
Pia og Mille gav udtryk for, at de mangler opkvalificering på henholdsvis misbrugs- og
psykiatriområdet. Ida udtrykte det som, at hun havde været særligt heldig at blive ”flasket op” med at
have fokus på og viden om dobbeltdiagnoser, idet hun i sin første ansættelse var under ledelse af en
psykiater med stor interesse for mennesker med dobbeltdiagnose. Det lader altså umiddelbart til, at
det ikke er normen, at man får mulighed for at tilegne sig viden om både misbrug og psykiatri, og det
harmonerer dårligt med det fattige udbud af muligheder for efteruddannelse i dobbeltdiagnoser.
Sygeplejersker, der arbejder med psykiatriske patienter, bør ifølge Hummelvoll (2012) kunne spille
rollen som libero. En libero er den bagerste forsvarsspiller på et fodboldhold. Liberoen befinder sig i
en fri position, der muliggør etablering af diverse samarbejder og alliancer. For at kunne spille denne
rolle må sygeplejersken evne at udnytte patientens eksisterende ressourcer til fulde, og det kræver
selvstændighed, fagkundskab og personligt mod. Hummelvoll pointerer, at fagkundskaben
regelmæssigt skal fornyes, og at det personlige mod vil affødes, hvis man er tryg ved, at det man kan
tilbyde patienten, er det bedste.
Den manglende efteruddannelse og viden gør dog, at denne rolle som libero bliver svær at spille.
5.1.2 Stigmatisering som barriere for bedre behandling og pleje
Der eksisterer en signifikant stigmatisering af mennesker med dobbeltdiagnose, men også af de
mennesker, der behandler dem (Kaiser 2012). Johansen (2009) skriver bl.a. i sin antologi, at denne
patientgruppe traditionelt set har været udsat, nedprioriteret og stigmatiseret. Sundhedsvæsnet har
som helhed ikke haft en interesse i at sætte ind med bedre behandlingsmuligheder for disse
patienter. Ida gav udtryk for, at denne manglende interesse for feltet, kan skyldes den kultur, der er i
det etablerede sundhedsvæsen, herunder psykiatrien. Hun beskrev bl.a., hvordan der blandt
overlæger i psykiatrien blev talt nedsættende om misbrugsbehandling, og hvordan hun oplevede, at
det generelt har lav status at arbejde med mennesker, der har en dobbeltdiagnose.
Denne stigmatisering kan måske være en del af forklaringen på, hvorfor psykiatri- og
misbrugsområdet historisk set har været lavt prioriteret, når det kom til fordeling af skattekroner.
Imellem 2000 og 2012 har det somatiske sundhedsvæsen fået 45 % flere penge, mens psykiatrien i
samme periode kun har modtaget 15 % flere penge (Lægeforeningen 2012). Der er dog i den seneste
finanslov afsat 2,2 mia. via satspuljerne til psykiatrien. En del af de penge skal bl.a. gå til
afstigmatiseringskampagner, idet stigmatisering har negativ indvirkning på patienternes recovery
(Finansministeriet 2015).
Desuden blev der i 2012 afsat 13,5 mio. over 4 år i en såkaldt
Side 19 af 41
ansøgningspulje til at højne det tværsektorielle samarbejde omkring mennesker med
dobbeltdiagnose fordi:
”Mange patienter med psykiske sygdomme har et misbrug. Disse
patienter har sjældent gavn af den psykiatriske behandling, hvis ikke
behandlingen samtidig omfatter behandling af misbruget, hvorfor den
regionale psykiatri skal kunne modtage patienter med psykisk sygdom og
misbrug
i
sengeafsnit,
der
kan
tilgodese
deres
særlige
behandlingsmæssige og fysiske behov.” (Finansministeriet 2015, §
16.51.30.40).
Der er altså umiddelbart politiske takter, der kunne tyde på at dobbeltdiagnoseproblematikken, og
psykiatrien i det hele taget, får mere økonomisk opmærksomhed nu, end det tidligere har været
tilfældet. Men kritikken af det seneste psykiatri-udspil er til at få øje på. Bedre Psykiatri, Det Sociale
Netværk, Lægeforeningen og Dansk Psykiatrisk Selskab mener, at tankerne bag udspillet er
sympatiske, men at der i høj grad mangler penge, hvis kvaliteten i den psykiatriske behandling for
alvor skal bedres.
Danske Regioner anslår, at psykiatrien har et efterslæb på minimum 2,5 mia. kroner, hvorfor de 2,2
mia. ikke er tilstrækkeligt (Brandstrup, DR 2014 a).
I afsnit 5.1.1 omtales de manglende muligheder for opkvalificering af personalet. Det er i sig selv
problematisk. Hertil kommer at psykiatrien har store vanskeligheder, når det kommer til at rekruttere
fagligt kvalificeret personale. Sidste år manglede der 150 speciallæger på landsplan samtidigt med, at
kun 15 % af de ansatte sygeplejersker har den rette faglige baggrund (Ibid.).
Dette understreges af Ida, der kunne berette at de i forbindelse med deres seneste stillingsopslag
havde haft én enkelt ansøger.
At være ansat i psykiatrien er ikke højt agtet, og det kan ses som et resultat af det dårlige image
psykiatrien har. Man kan sige psykiatrien er fanget i en ond cirkel hvor dårlig økonomi medfører
forringet frihed til at kvalitetsudvikle behandlingen, som så medfører ringere service med
utilfredsstillende resultater til følge, og det er så i sidste ende med til at skabe det stigma, der til
stadighed omgærder psykiatrien og skræmmer potentielle, kvalificerede ansøgere væk (Region
Hovedstaden 2009).
At stigmatisere synes at være naturligt for mennesker. Når vi stigmatiserer, handler det om, at vi er
frygtsomme og identitetssøgende individer. Breinholdt (2008) henviser til Erving Goffmann, der
Side 20 af 41
pointerer at ikke alt, hvad der gør os forskellige, gør os stigmatiserende i vores adfærd. Stigmatisering
foregår, når vi føler, der er noget på spil – at vores eksistens, moral og hverdagsliv er truet. Vi svarer
igen på denne trussel ved at stigmatisere, hvilket kan synes som en naturlig, effektiv, pragmatisk og
taktisk måde at forsvare os mod det ukendte, det farlige. Stigmatisering kan forstås som en
beskyttelse af vores identitet. At skabe og bevare en identitet handler i høj grad om at definere, hvad
vi kan lide og ikke kan lide, hvordan vi vil være og ikke vil være. I den sammenhæng har vi brug for
nogen at pege på, som gør det muligt for os at eksemplificere, hvad der ikke er normalt og
accepteret, og dermed hvad vi ikke ønsker at være. Stigmatisering er en social funktion og helt
almindelig, menneskelig adfærd. Det er vigtigt at bemærke, at stigmatisering har forskellig styrke, og
det er forskelligt i hvilken udstrækning et samfund og forskellige grupper gør brug af denne
”forsvarsmekanisme” til forskellige tider. Meget tyder på, at stigmatiseringens styrke er afhængig af i
hvor høj grad, man som befolkning i et samfund eller i de enkelte grupper føler sig truet på liv og
helbred eller i forhold til sin identitet (Ibid.).
Det stigma, der er forbundet med psykiske lidelser, misbrug og dermed i høj grad dobbeltdiagnoser,
må altså kunne ses som et forsvar. I Danmark har velfærd over de sidste mange, mange år været en
naturlighed. Det er blevet en del af den danske identitet, at vi har et sikkerhedsnet, der sørger for, at
også de svageste og sygeste i vores samfund får pleje og behandling (Netværk for Nordisk
Velfærdsstatshistorie 2002). Det harmonerer derfor ikke med vores nationalidentitet, når samfundet
og sundhedsvæsnet støder på befolkningsgrupper og individer, fx mennesker med dobbeltdiagnose,
der ikke altid kan beskyttes af vores sociale sikkerhedsnet. Personer med dobbeltdiagnose tilhører
tilsyneladende en gruppe af mennesker, der er så svære at håndtere, at det danske sundhedsvæsen
ofte kommer til kort. Hvis vi skal se stigma som en forsvarsmekanisme, må der være en oplevelse af,
at dobbeltdiagnoser, misbrug og psykisk lidelse, opfattes som en trussel mod en del af den opfattelse,
der udgør den nationale identitet; nemlig at vi i Danmark kan tage os af alle.
5.1.3 Mennesker med dobbeltdiagnose i sundhedsvæsnets gråzone
Barkers Tidevandsmodel er bygget op omkring et holistisk menneskesyn, og deraf et holistisk syn på
plejen til den sindslidende. Ifølge ham oplever vi ikke vores lidelser som fragmenterede, men som en
sammenhængende kæde, hvor hvert led har forbindelse til hinanden. Således kan den psykiske
lidelse og misbruget ikke behandles uafhængigt af hinanden. Det primære behov hos en sindslidende
er støtte. En støtte som ideelt set ydes af nogen, der kan imødekomme deres behov, uden at
patienten må ofre hele selvet i processen. Sygeplejerskens opgave er først og fremmest at lytte og
samtale med patienten, der måske har en følelse af, at være ved at drukne. At yde den pleje og støtte
er ikke helende i sig selv, men organiseres og faciliteres gunstige og trygge omstændigheder, kan
helingen finde sted. Barker lægger stor vægt på, at denne organisering og facilitering må finde sted så
elegant som muligt; interventionerne skal være så simple, små og uforstyrrende, som det lader sig
Side 21 af 41
gøre (Barker og Buchanan-Barker 2005). Hummelvoll (2012) bruger andre ord, men plæderer også for
denne holistiske tilgang, og der er i det hele taget god videnskabelig evidens for, at helhedsorientere
plejen og behandlingen, sådan som det er præsenteret i problemstillingen, afsnit 1.4.
Udover den beviste effekt ved at helhedsorientere plejen, er det vigtigste argument, hvad patienterne
ønsker. Ifølge Barker er patienterne altid førende eksperter i eget liv, og man bør derfor lytte til deres
ønsker og behov, når behandlingen og plejen tilrettelægges (Barker og Buchanan 2005). Johansen
beskriver bl.a. hvordan mange af patienterne i det integrerede behandlingstilbud, KASA, tidligere har
måttet skjule deres misbrug, når de har været indlagt på psykiatriske afdelinger. Derfor er de glade for
at kunne få behandling for både misbrug og psykisk lidelse samtidigt, da det giver frihed til at tale
åbent om misbruget. De sætter stor pris på den praktiske hjælp til at klare psykosociale
problemstillinger, og de føler sig mere velkomne og forståede (Johansen 2009).
Flere af
interviewpersonerne i Thommesens antologi beskriver et rodet behandlingssystem med mange
samarbejdspartnere, og et gennemgående ønske er derfor, at have en person, der følger én gennem
systemet (Thommesen 2012). Som det er i dag, er det lovpligtigt, at patienter overalt i
sundhedsvæsnet tildeles en kontaktperson (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014). Der står
dog intet i loven om, at denne kontaktperson kan følge med fra ét sted til et andet, fx fra
behandlingspsykiatrien til et ambulant forløb i distriktspsykiatrien eller i misbrugsbehandlingen. Dvs.
at den kontinuitet kontaktpersonsfunktionen skal være med til at skabe, reelt kun virker efter
hensigten, så længe en patient ikke skal have kontakt til flere forskellige instanser i
sundhedssystemet, og det offentlige system i det hele taget.
Som før beskrevet, er behandlingen af mennesker med dobbeltdiagnose meget opdelt, idet den
integrerede behandling foregår ganske få steder. Derfor har mennesker med dobbeltdiagnose ofte
kontakt til både psykiatri, misbrugsbehandling, jobcentre, socialforvaltning o. lign. Ikke nødvendigvis
samtidigt, men faktum er, at disse patienter i mange tilfælde skal forholde sig til utroligt mange krav
og fagpersoner. Og det kan gøre det svært for patienterne at vide, hvor de egentlig hører til – at de
befinder sig i en gråzone (Johansen 2009). Det er, som præsenteret i problemstillingen, afsnit 1.4,
efterhånden velkendt; i psykiatrien behandler de helst ikke de svært misbrugende, og i
misbrugsbehandlingen modtager de ofte ikke sindslidende med klare psykiatriske symptomer.
Johansen skriver i sin antologi:
”Mennesker med en dobbeltdiagnose har en generelt dårligere prognose
end mennesker med enten misbrug eller psykisk sygdom. Dette skyldes, at
problemerne synes at gøre hinanden værre, og at behandlingssystemerne
er dårlige til at rumme disse borgere og behandle deres problemer.
Behandlingen har traditionelt været placeret i to forskellige systemer: Det
psykiatriske og det misbrugsbehandlende system, og det har så været op
Side 22 af 41
til den enkelte bruger at koordinere to forskellige behandlingstilbud og at
integrere de to, ofte meget forskellige, behandlingstilgange.” (Johansen
2009 s. 22).
Det er også vigtigt at huske på, at personer med dobbeltdiagnose som tidligere nævnt, ofte er
belastede psykosocialt. Det er derfor meget at forvente, at et menneske med dobbeltdiagnose kan
jonglere i mellem de mange kontakter til det offentlige system (Ibid.).
Den psykiatriske sygeplejerske, Pia, sagde også:
”(...) jeg tænker, at samarbejdet jo nærmest er altafgørende, fordi det
virker sådan lidt som at patienterne er i gråzone, og det ene er hvidt og
det andet, det er sort. De hører ikke rigtigt til nogen steder, så hvis man
på en eller anden måde kunne knytte det sammen, så synes jeg det ville
være godt. ” – Pia.
Misbrugssygeplejersken, Mille, udtrykte særlig bekymring for de unge, der var svært syge. Hun mente
især, der manglede steder, hvor de kunne passe ind aldersmæssigt og socialt.
Det danske sundhedsvæsen har tilsyneladende en struktur, der har svært ved at imødekomme det
behov for helhedsorienteret behandling, som personer med dobbeltdiagnose har.
Der kan dog argumenteres for, at strukturen i sig selv, ikke udgør et problem. Som beskrevet i afsnit
1.4.1 er antallet af psykiatriske sengepladser faldet drastisk over de seneste år, mens de ambulante
tilbud har været i vækst. Hummelvoll henviser til WHO, der anbefaler, at det psykiatriske
sundhedsarbejde primært ydes i lokalsamfundet. Oprettelsen af lokalpsykiatriske tilbud, har ændret
sygeplejerskernes funktion og rolle, idet de hér fungerer som mere selvstændige behandlere, end det
traditionelle hospitalssystem lagde op til (Buus 2009).
Med baggrund i WHOs anbefaling om at gøre psykiatrisk behandling mere lokalt forankret, er
distriktspsykiatriens vækst umiddelbart positiv. Hummelvoll beskriver dog, at nedlæggelsen af
sengepladser i psykiatrien ikke har medført, at de lokale behandlingstilbud er blevet tilsvarende øget i
antal. Tanken med de lokale behandlingstilbud er at fremme den psykiske sundhed og mindske
konsekvenserne af psykiske lidelser blandt borgere. Dette skal opnås gennem et opbyggende
relationsarbejde, der tager afsæt i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Fokus for den gode
pleje og behandling bør være bredt, således at det hele menneske tilgodeses; der skal i de lokale
behandlingstilbud være mulighed for at hjælpe borgerne med både psykiske, fysiske, sociale og
økonomiske problemer, og det er derfor vigtigt, at disse lokale behandlingstilbud formår at arbejde
sammen om den enkelte borger. Men som det både er påpeget i problemstillingen, afsnit 1.4.1, og i
Side 23 af 41
denne analyse, så er dette samarbejde ikke altid velfungerende. Dette på trods af, at de lokalt
tilgængelige tilbud er af afgørende betydning, når borgere med psykiske lidelser har brug for støtte til
at integrere sig i lokalsamfundet på en meningsfuld måde. I det forrige afsnit (5.1.2) beskrives
stigmatiseringen af mennesker med dobbeltdiagnose, og af psykiatrien og misbrugsbehandlingen. At
mindske stigmatiseringen, kræver en lokalt forankret indsats, som kan medvirke til bedre integration
af de borgere, der har psykiske problemer. Integration handler om at få den enkelte borger til at føle
sig velkommen og accepteret, og give dem følelsen af at være en del af det sociale fællesskab, som et
samfund kan udgøre (Hummelvoll 2012). Distriktspsykiatrien og andre lokale behandlingstilbud kan
altså godt udgøre en del af svaret på, hvordan mennesker med dobbeltdiagnose kan hjælpes ud af
gråzonen, men det kræver tid, plads og faglighed (Johansen 2009).
5.1.4 Dobbeltdiagnosebehandling på akkord
Både Pia, Mille og Ida gav udtryk for, at de to komorbide lidelser hos personer med dobbeltdiagnose
ofte kan vanskeliggøre diagnosticering af patienterne. Pia udtrykte det således:
”Man kan sige det, der er den største udfordring, det er jo, at tit så slører
misbruget for den psykiske sygdom, patienten har. Det vil sige, det er
rigtigt vigtigt, at skelne i mellem (…) om det er misbruget, der taler eller
det er den psykiske sygdom, der taler.” - Pia.
Ud fra ovenstående citat kan det tolkes, at diagnosticeringen af mennesker med en psykisk lidelse og
et samtidigt misbrug kan være en kompleks proces, fordi det kan være vanskeligt at skelne
symptomerne fra hinanden. I dag har alle patienter med alvorlige sygdomme ret til at blive udret
indenfor 30 dage (Finansministeriet 2013), og det var ifølge informanterne svært at arbejde med den
tidsbegrænsning, når mennesker med en mulig dobbeltdiagnose ofte står overfor mange, komplekse
problemstillinger og samtidigt har et indviklet symptombillede.
Kravet om at udredningen af psykiatriske patienter skal ske indenfor 30 dage, kom med Aftalen om
regionernes økonomi 2014 (Ibid.). Året forinden var samme krav blevet lovpligtigt i behandlingen af
somatiske patienter. Noget tyder dog på, at denne ret til hurtig udredning ikke nødvendigvis højner
kvaliteten af den psykiatriske behandling og pleje. I Region Syddanmark iværksatte man den hurtige
udredning halvandet år før kravet trådte i kraft. Det var områdets regionsrådsformand, Carl Holst,
meget positiv omkring, men de psykiatriske medarbejdere i området delte ikke denne begejstring.
Derfor besluttede en gruppe psykiatriske sygeplejersker fra Vejle at skrive et brev til
regionspolitikerne. De skrev bl.a.:
Side 24 af 41
”Nogle af de tiltag I beslutter kan tolkes således, at vores opgave i
virkeligheden er hurtigst muligt, at få patienterne ud af regionens
budgetområde (…). Det er dybt frustrerende at føle, at vi i dag er ansat
på en 'fabrik', hvor der stort set kun er fokus på, at producere flest mulige
ydelser til den laveste pris. (…) Patienter med en svær psykiatrisk lidelse
kan ikke forceres gennem undersøgelser, udredninger, samtaler,
diagnostik og behandling. Det kræver tid og et fagligt dygtigt, erfarent,
veluddannet, og engageret personale, som ikke udelukkende klarer sig
ved hjælp af spørgeskemaer, tests, registreringslister og medicin. (…) Det
er blevet en gang ’fluebens psykiatri’ ” (Region Syddanmark 2014)
Selvom indholdet i dette brev handler om psykiatriske patienter generelt, så nævner sygeplejerskerne
flere steder i brevet, at det især er de svært psykisk syge, som kræver flere ressourcer. Som beskrevet
indledningsvist i afsnit 1.4.1 er mennesker med dobbeltdiagnose ofte en del af den mest komplekse
patientgruppe. At behandling til denne patientgruppe er tids- og ressourcekrævende, bekræftes også
af forskningen. Johansen nævner flere steder i sin antologi, at der skal være et langsigtet perspektiv i
behandlingen af mennesker med dobbeltdiagnose. Som nævnt først i dette afsnit, er det generelt
vanskeligt at skelne symptomerne fra hinanden, når en patient er aktivt misbrugende. At afruse folk
og herefter hjælpe dem med at forblive stoffrie, er tidskrævende. Hertil kommer, at
dobbeltdiagnosepatientens tilstand ofte først stabiliseres en rum tid efter de er blevet afholdende ift.
rusmidler. Først når denne stabilitet begynder at vise sig, kan symptomerne adskilles og vurderes,
således at en egentlig diagnosticering kan finde sted, og den relevante, helhedsorienterede
behandling og pleje kan faciliteres (Johansen 2009). Sygeplejersker er som bekendt ikke ansvarlige for
diagnosticering – det er lægens arbejde. Men når sygeplejersken skal udøve sygepleje (se afsnit
1.4.2), så er hendes vurdering af den psykosociale tilstand og observationer af symptomer, ofte en del
af grundlaget for den diagnose lægen stiller (Rath 2009). Med udredningsgarantien følger derfor et
krav til sygeplejersken om, at hun observerer og vurderer hurtigere, selvom dette i mange tilfælde er
vanskeligt med misbrugere idet man ved, at den psykiske lidelse og misbruget slører hinanden
(Johansen 2009). Desuden er forskere til stadighed ikke nået til enighed om, hvad komorbiditeten
skyldes. Der findes flere forskellige teorier: Èn argumenterer for, at psykisk lidelse og samtidigt
misbrug, hænger sammen med patientens trang til at selvmedicinere sig ud af sin indre smerte. En
anden teori læner sig op ad teorien om selvmedicinering, men lægger vægt på, at denne trang til at
begive sig ud i et rusmiddelbrug, motiveres af psykisk syges sårbarhed og humørsvingninger. Dét at
psykisk syge ofte befinder sig i følelsernes vold, gør at de tyr til rusmiddelbrug i højere grad end andre
mennesker. En helt tredje teori bygger på den hypotese at psykisk syge og psykisk sårbare, er
hypersensitive og i højere risiko for at udvikle afhængighed. Hertil kommer argumenteres der i en del
Side 25 af 41
af forskningen også for genetiske dispositioner for udvikling af både psykisk lidelse og afhængighed
(Mueser, Drake og Wallach 1998).
Udredningen og plejen af mennesker med en potentiel dobbeltdiagnose, har altså sjældent et facit.
Det er en kompleks proces at finde frem til årsager, relevant behandling og et klart symptombillede
hos disse patienter, og det kræver tid. Men det er efterhånden bredt kendt, at sygeplejersker og
andet sundhedsfagligt personale løber stærkt, og underlægges krav om at nedbringe
indlæggelsestider. Af Danske Regioners benchmarking af psykiatrien 2012 fremgår det bl.a. at antallet
af udskrivelser er steget med 7 % på landsplan fra 2009 til 2012. I samme periode faldt den
gennemsnitlige indlæggelsestid på psykiatriske afdelinger landet over med 16 % (Danske Regioner
2013). Begge tal stemmer godt overens med den nuværende og tidligere regerings målsætning om, at
nedbringe antal og omfang af indlæggelser i psykiatrien, og i stedet lade en del af behandlingen
foregå i ambulant regi. Men også hér er der fokus på benchmarking. Fx er det kun fremmødte
patienter, der tæller, når den ambulante psykiatri skal have tilført penge. Der udarbejdes årligt tal for,
hvor mange ydelser de psykiatriske ambulatorier skal levere – altså hvor mange patienter, der fysisk
skal møde frem. Møder patienten ikke frem, tæller ydelsen ikke. Men de psykiatriske patienter, der
har det sværest og kæmper med diverse problematikker, har ofte svært ved at møde op til en planlagt
samtale. Det afhænger af patientens tilstand den pågældende dag, og det kræver stor tillid og
tryghed at modtage ambulant behandling (Brandstrup, DR 2014b). Som nævnt i afsnit 1.4.1 er
mennesker, der har en dobbeltdiagnose ofte i kontakt med mange offentlige instanser pga. deres
varierende psykosociale udfordringer. Det medfører, at de tit oplever, at skulle forholde sig til mange
nye mennesker i det offentlige system. Tidligere var sygeplejersker med til forvisitationen hos den
behandlende psykiater, men da det kun giver mulighed for at krydse én ydelse af hos lægen, er denne
tryghedsskabende foranstaltning skåret væk. Det betyder, at patienten skal møde til indledende
samtaler hos både sygeplejersken, lægen og psykologen hver for sig i det pågældende ambulatorium,
i stedet for at der kan afholdes en fælles samtale, så patienten undgår flere besøg end nødvendigt.
Dertil kommer, at patienten er nødsaget til at svare på mange af de samme spørgsmål, når den
indledende samtale foretages flere gange med forskellige sundhedsfaglige personer. Udebliver
patienterne uden afbud, risikerer de at få afsluttet deres ambulante forløb, selvom de måske langtfra
er færdigbehandlede. Det kan i værste fald resultere i tilbagefald og indlæggelse for patienten (Ibid.).
Det kan mange gange ramme de mennesker, der har en dobbeltdiagnose, bl.a. fordi mange af dem
har svært ved at møde og holde kontakt med mange forskellige mennesker (Socialt Udviklingscenter
SUS 2010). Johansen (2009) skriver i sin antologi, at behandlingen til mennesker med
dobbeltdiagnose skal være tilpasset deres problemkompleks og funktionsniveau. Det er derfor ikke
sikkert, at mennesker med en dobbeltdiagnose altid kan passe ind i de behandlingstilbud, de tilbydes.
Side 26 af 41
Hér kommer den føromtalte gråzone igen ind i billedet, hvilket bør minde os om, at de mange
faktorer, der har indflydelse på den delvist utilstrækkelige danske dobbeltdiagnosebehandling, ikke
kan tolkes enkeltvist, men må ses som brikker i et stort, kompliceret puslespil.
6 Diskussion
Dette projekt tager udgangspunkt i sygeplejerskernes oplevelse af barrierer og muligheder i
dobbeltdiagnosebehandling. Derfor valgte jeg, at indsamle egen empiri gennem semistrukturerede,
kvalitative interviews. I gennem analysen af de givne udsagn, fandt jeg ikke antydninger af, at
sygeplejerskerne stiller spørgsmålstegn ved selve diagnosebegrebet. Der findes litteratur, der belyser
den diagnosefiksering, vi har i vores samfund – og var man ikke så fastlagt på at diagnosticere, ville
fordelingen af patienter i systemet måske ske mere organisk og med udgangspunkt i det enkelte
menneske, frem for i diagnosen (Mosgaard 2009). Men herudover fandt jeg generel
overensstemmelse mellem informanternes udsagn og de teoretiske og forskningsbaserede
synspunkter på, hvad god pleje til mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug, bør
indeholde. Det kan enten være et tegn på at de fundne temaer, som er gennemgået i analysen, er de
vigtigste i diskussionen om den danske dobbeltdiagnosebehandlings kvalitet, eller også har jeg ikke
formået at forholde mig tilstrækkeligt åbent i udførelsen af interviewene og analysen af disse.
Dog undrer jeg mig over, at der i min litteratursøgning fremkom et meget lille antal fagbøger om
dobbeltdiagnoser på engelsk, og slet ingen på dansk. De anvendte antologier af Thommesen og
Johansen er ganske vist begge udgivet i bogform, men de fungerer som gengivelse af
forskningsresultater – ikke som en egentlig teori om pleje til mennesker med dobbeltdiagnose.
Hummelvoll og Barkers teorier omhandler pleje og behandling til den psykiatriske patient, men der
står intet om dobbeltdiagnoser i disse værker, så de er udvalgt med baggrund i det holistiske
menneskesyn, begge teoretikere antager. Det havde været langt mere ideelt at have adgang til en
egentlig sygeplejeteori om pleje til mennesker med dobbeltdiagnose.
Interviewene kunne have været suppleret med observationer af sygeplejerskernes arbejde med
patienterne. Det kunne måske have bidraget til at synliggøre andre problemstillinger end dem, der
viste sig ved de tre interviews. Endvidere ville det have været interessant at interviewe nogle
mennesker med dobbeltdiagnose, for at få deres synsvinkel på den behandling, de modtager. Jeg
valgte dog dette fra, idet de ofte står i en sårbar position (Johansen 2009). Når man forsker i sårbare
menneskers livserfaringer, kan det ske, at man særligt under fortrolige interviews, får adgang til
personlige og intime historier, som informanten ikke bare kan lægge fra sig efter interviewet. Jeg ville
derfor have været nødsaget til, at være langt mere påpasselig og opmærksom på informantens ve og
vel efter endt empiriindsamling (Kirkevold og Bergland 2007), og idet jeg har udformet projektet
Side 27 af 41
alene, har jeg måttet prioritere, hvilke opgaver jeg kunne stå inde for at påtage mig. Jeg har i stedet
brugt Johansens og Thommesens antologier, som begge er lavet med interviews og observationer af
det nære samarbejde med patienterne.
En anden mulighed havde været, at vælge en kvantitativ tilgang til besvarelse af
problemformuleringen, hvor et spørgeskema kunne danne grundlag for empiriindsamlingen.
At kombinere interviewene med en spørgeskemaundersøgelse, havde givet mulighed for at
metodetriangulere, som ligesom empiritrianguleringen ville kunne have belyst problemet fra flere
vinkler. Med en lidt anden problemformulering kunne man fx også have indhentet journalaudits, hvor
søgningen kunne tage udgangspunkt i antal af dobbeltdiagnosticerede patienter på en given afdeling.
Derefter kunne man undersøge, hvor mange der var i sideløbende behandling for både den psykiske
lidelse og misbruget.
Skulle projektet gentages med samme valg af metode, ville jeg interviewe mindst to ekstra
informanter, for at se om endnu flere vinkler kunne vise sig, og så havde det som nævnt været
interessant at høre patienternes syn på sagen. Derfor ville jeg i det tilfælde interviewe patienter, der
modtager integreret behandling og patienter, der ikke modtager integreret behandling.
7 Konklusion
Sygeplejersker, der arbejder med mennesker med dobbeltdiagnose, har få muligheder for at bedre
behandlingskvaliteten og arbejde helhedsorienteret med disse patienter. I løbet af dette projekt har
jeg erfaret, at de muligheder – eller snarere manglen på samme – som sygeplejersker har for at
helhedsorientere plejen til mennesker med dobbeltdiagnose, først og fremmest er et resultat af den
struktur, behandlingen aktuelt er opbygget omkring. Når sygeplejersken ønsker at arbejde
helhedsorienteret med denne patientgruppe, begrænses hun af mangel på dobbelt kompetence og
mangel på ressourcer i form af psykiatere, penge og tid.
Dobbeltdiagnoseproblematikken har mange facetter og er kompliceret. Der kan ikke gives et entydigt
svar på, hvordan kvaliteten i behandlingen højnes, men jeg har i dette projekt prøvet at belyse hvilke
faktorer, der kan være en del af problemet – og dermed en mulig del af løsningen. Sygeplejersker har
ofte en central rolle i plejen og behandlingen af mennesker med dobbeltdiagnose, og det er derfor
svært at komme udenom, at deres mangel på dobbelt kompetence er af stor betydning for
patienternes resultater og oplevelser i behandlingssystemet. Som påvist i analysen, er der ikke
egentlig mulighed for på regionalt plan at få efteruddannelse i dobbeltdiagnoser, ligesom
misbrugsproblematikken heller ikke er en del af den psykiatriske efteruddannelse. Årsagen hertil kan
delvist ligge i den stigmatisering, der til stadighed omgærder psykiatri og misbrugsbehandling. Det er
et underprioriteret område, og der er ikke nok fokus på problemets størrelse eller vigtigheden af, at
Side 28 af 41
finde en løsning herpå. At mennesker med dobbeltdiagnose har så få muligheder for at få integreret
behandling, samtidig med at de ikke får den fornødne tid til at blive stoffri og psykisk stabile i de
behandlingstilbud, de tilbydes, gør målet langt sværere at nå. Al empiri, jeg har kunnet finde, har
understreget, at helhedsorienteret behandling i første omgang bør være målet. Hvis man forventer at
mennesker, der har en dobbeltdiagnose, på sigt kan komme ud af deres misbrug, blive psykisk og
psykosocialt stabile med højnet livskvalitet til følge, må det hele menneske behandles. Mennesker er
ikke
fragmenter,
de
er
dobbeltdiagnosebehandling
et
bør
sammensat
derfor
stile
hele
(Hummelvoll
mod
bedre
2012),
tværfagligt
og
fremtidens
samarbejde,
mere
efteruddannelse, mindre stigmatisering, tilføring af de fornødne menneskelige og økonomiske
ressourcer, samt mere tid til at udføre de tiltag, der forhåbentligt simultant kan bedre livet for
mennesker med en dobbeltdiagnose.
8 Perspektivering
Sygeplejens kernefaglighed viser sig i forbindelse med sygepleje, der er sundhedsbevarende,
sygdomsforebyggende og ikke mindst sundhedsfremmende. At være sygeplejerske handler om, at
kunne yde behandlende, rehabiliterende og lindrende pleje, der medvirker til øget sundhed og
livskvalitet for patienterne. Livskvalitet kan være svært at definere, men kan knyttes sammen med
WHOs brede fortolkning af sundhed. Ifølge WHO handler sundhed langt fra kun om den fysiske krop,
idet forudsætningerne for sundhed hér defineres som fred, uddannelse, bolig, mad, indkomst,
tilfredsstillende levefod og social retfærdighed (Rath 2009). Der er hermed lagt op til et dynamisk og
helhedsorienteret sundhedsbegreb. Dvs. at sundheden ikke blot øges ved fokus på et fragment af det
hjælptrængende individ; skal befolkningens sundhed bedres, må gunstige betingelser for
sundhedsfremme og rehabiliterende virksomhed øges.
Der findes mindst 22.000 mennesker med dobbeltdiagnose på nationalt plan. Det er en forholdsvist
stor gruppe, og den forventes kun at blive større (Regeringens Udvalg om Psykiatri 2013). Som
beskrevet i analysen, hænger velfærden sammen med vores nationale identitetsfølelse. Det sociale
sikkerhedsnet, vi alle betaler til, skal fremme sundheden og gøre adgangen til sundhedsydelser lige
for alle. Ønsker vi som sundhedsprofessionelle og som borgere, at det fortsat skal være målet, må
behandlingsindsatsen øges for mennesker med dobbeltdiagnose. En øget behandlingsindsats kan
konkret indebære flere integrerede behandlingsmuligheder, større fokus på samspillet mellem
psykiatrien og misbrugsbehandlingen, kontaktpersoner, der kan arbejde på tværs af sektorer og ikke
mindst udvikling af behandlings- og plejekompetencer blandt det sundhedsfaglige personale.
Mennesker, der har en dobbeltdiagnose er, som nævnt mange gange før, en sårbar og psykosocialt
udfordret gruppe, og der er derfor brug for, at nogen kan og ønsker at tale deres sag. Med dette
Side 29 af 41
projekt
er
der
forhåbentligt
kastet
lys
på
behovet
for
bedre
muligheder
i
dobbeltdiagnosebehandlingen. Muligheder, som burde kunne skabe gunstige rammer for ydelsen af
den bedst mulige dobbeltdiagnosebehandling – for sundhedsprofessionelles skyld, men vigtigst af alt
for patienternes.
Side 30 af 41
Litteratur
- Alvesson M. og Kärreman, D. 2005. At arbejde med mysterier og sammenbrud: Empirisk materiale
som kritisk samtalepartner i teoriudvikling. I: M. Järvinen og N. Mik-Meyer (red.) Kvalitative metoder i
et interaktionistisk perspektiv – interview, observationer og dokumenter, Hans Reitzels Forlag,
København, 1. udg., s. 121-144.
- Barker, P og Buchanan-Barker, P. 2005, The Tidal Model – A Guide for mental Health Professionals,
Brunner-Routledge, East Sussex, 1. udg., s. 1-261.
- Brandstrup, M., DR 2014 a. Psykiatriudvalg måtte ikke anbefale milliardbeløb til psykiatrien, DR
Nyheder, København. Sidst opdateret 7.05.2014. Lokaliseret d. 17.05.2015 på:
http://www.dr.dk/Nyheder/Indland/2014/05/07/164122.htm
- Brandstrup, M. DR 2014 b. Skizofrene borgere svigtes i den ambulante psykiatri, DR Nyheder,
København. Sidst opdateret 18.11.2014. Lokaliseret d. 22.05.2015 på:
http://www.dr.dk/Nyheder/Indland/2014/11/18/090236.htm
- Brasch, B. et al. 2010, En tværfaglig udfordring. Kommunernes indsats for mennesker med
sindslidelse og misbrug. Socialt Udviklingscenter SUS for Socialministeriet. Lokaliseret den 20.03.2015
på: http://www.sus.dk/files/publikationer/en-tvaerfaglig-udfordring-undersoegelse-afkommunernes-indsats-for-mennesker-med-sindslidelse-og-misbrug.pdf
- Breinholdt, M. 2008. Stigmatisering – debatoplæg om et dilemma i forebyggelsen,
Sundhedsstyrelsen, København. Lokaliseret d.02.05.2015 på:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/CFF/Socialt_udsatte/Stigmatisering.pdf
- Buus, N. 2009. Grundlaget for praksis: Sygeplejersker og deres vilkår. I: N. Buus (red.), Psykiatrisk
Sygepleje, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. København, 1. udg. s. 23-40.
- Christensen U., Nielsen A. og Schmidt L. 2013. Det kvalitative forskningsinterview l: S. Vallgårda & L.
Koch (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard, København, 4. udg., s. 61-89
- Christensen I., Hagensen P. 2009. Hvad sker der nu? - en forundersøgelse of indsatsen for mennesker
med en dobbeltdiagnose, Socialt Udviklingscenter SUS, København. Lokaliseret d. 06.03.2015 på
http://www.sus.dk/wp-content/uploads/hvad-sker-der-nu-undersoselse-dobbeltdiagnoser.pdf
Side 31 af 41
- Dahlager L. og Fredslund, H. 2013. Hermeneutisk analyse. l: S. Vallgårda & L. Koch (red.)
Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard, København, 4. udg., s. 157-181.
- Danske Regioner 2010. Udviklingen i sundhedsvæsnets tilbud til sindslidende, Danske Regioner,
København. Lokaliseret d. 25.02.2015 på:
http://www.regioner.dk/~/media/migration%20folder/upload/filer/social%20og%20psykiatri/udviklin
gen%20i%20psykiatrien.pdf.ashx
- Danske Regioner 2012. To diagnoser - et menneske, Danske Regioner, København. Lokaliseret d.
04.03.2015 på http:/lwww.reeioner.dk/-/media/FilerÆocial%20og%20psvkiatrilto%20dianoser%2Oet
%2Omenneske 2012.ashx
- Danske Regioner 2013. Benchmarking af psykiatrien 2012, Danske Regioner, København. Lokaliseret
d. 20.05.2015 på:
http://www.regioner.dk/~/media/Mediebibliotek_2011/PSYKIATRI/Tal%20og%20fakta/Benchmarking
%20psykiatri%202012.ashx
- Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2009. Den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark,
Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, København. Lokaliseret d. 20.03.2015 på:
http://www.sfi.dk/rapportoplysninger-4681.aspx?Action=1&NewsId=2237&PID=9267
- Dobbeltdiagnose I/S 2013. Dobbeltdiagnoseuddannelsen, Dobbeltdiagnose.com, Hasle. Lokaliseret
d. 16.05.2015 på: http://dobbeltdiagnose.com/dobbeltdiagnose.aspx
- Finansministeriet 2015. Finanslov for finansåret 2015 - § 16. Ministeriet for Sundhed og
Forebyggelse, Finansministeriet, København. Lokaliseret d. 17.05.2015 på:
http://www.fm.dk/~/media/publikationer/imported/2015/afl15/16-ministeriet-for-sundhed-ogforebyggelse.ashx?la=da
- Finansministeriet 2013. Aftale om regionernes økonomi for 2014, Regeringen og Danske Regioner,
Finansministeriet, København. Lokaliseret d. 22.05.2015 på:
http://www.fm.dk/nyheder/pressemeddelelser/2013/06/aftale-om-regionernes-oekonomi-for-2014/
- Gadamer, H.G. 2004. Sandhed og metode, Gyldendals Bogklubber, København, 1. bogklubudg. 1.
oplag, s. 253-351.
Side 32 af 41
- Hjortbak, B. 2013. Vurdering af patienters og borgeres behov for sundhedsydelser. I: B. Hjortbak
(red.), Sundhedsvæsnet på tværs, Munksgaard, København, 2. udg., s. 267-282.
- Hryb K, Kirkhart R og Talbert R. 2007, A call for standardized definition of dual diagnosis, Psychiatry,
September issue 2007, s. 15-16.
- Hummelvoll, J.K. 2012. Helt – ikke stykkevis og delt. Hans reitzels Forlag, København, 4. udg., s. 667781.
- Hørmann E. 2011. Studier af litteratur. I: S. Glasdam (red.), Bachelorprojekter inden for det
sundhedsfaglige område, Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, 1. udg., s. 35-46
- Johansen, K. S. 2009, Dobbelt diagnose – dobbelt behandling, KASA, København. Lokaliseret den
01.04.2015 på: http://www.kabs.dk/wp-content/uploads/2015/03/kabs_dobbeltdiagnose_low.pdf
- Kaiser, S. 2012, Psychiatric and addiction consultation for patients in critical care, Critical care
nursing clinics of North America, 24:1, s. 9-26.
- Kirkevold, M og Bergland, Å. 2007. The quality of qualitative data: Issues to consider when
interviewing participants who have difficulties providing detailed accounts of their experiences,
International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 2007; 2, s. 68-75
- Kvale S. & Brinkmann S. 2009. lnterview - lntroduktion til et håndværk, Hans Reitzels Forlag,
København, 2. udg. s. 79-116, s. 223-242.
- Lægeforeningen 2012. Nu kommer den nationale handlingsplan for psykiatrien, Lægeforeningen,
København. Lokaliseret d. 16.05.2015 på:
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/Om%20L%C3%A6geforeningen/ORGA
NISATION/%C3%85rsm%C3%B8der/L%C3%A6gem%C3%B8de%202012/L%C3%A6geforeningens%20%
C3%A5rsberetning%202012/National%20handlingsplan%20for%20psykiatrien
- Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014. Bekendtgørelse af sundhedsloven, Ministeriet for
Sundhed og Forebyggelse, København. Sidst opdateret d. 19.11.2014. Lokaliseret d. 18.05.2015 på:
https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap23a
Side 33 af 41
- Mosgaard, J. 2009. Sprogets forførelser – Om diagnoser og andre konklusioner, Fokus på familien,
årgang 37, nummer 4, s. 238-255.
- Mueser K, Drake R og Wallach, M. 1998, Dual diagnosis: A review of etiological theories, Addictive
Behaviours, Volume 23, Issue 6, s. 717–734
- Netværk for Nordisk Velfærdsstatshistorie 2002. Nyhetsbrev nr. 18, mars 2002, Netværk for Nordisk
Velfærdsstatshistorie, Stockholm. Lokaliseret d. 18.05.2015 på:
http://static.sdu.dk/mediafiles//Files/Om_SDU/Institutter/Statskundskab/Velfaerd/Nyhedsbrev/nb18
.pdf
- Olsen H. 2002. Kvalitative kvaler - Kvalitative metoder og danske kvalitative interviewundersøgelsers
kvalitet, Akademisk Forlag, København, 1. udg. s. 17-33
- Ordbogen.com 2015. Søgning på ordet ”helhedsorienteret”, Ordbogen, Odense. Lokaliseret d.
04.04.2015 på:
http://www.ordbogen.com/opslag.php?word=helhedsorienteret&dict=auto&wcl=1&wci=3a52f8dac536-4b53-a050-efb5c8f270f2#ddno
- Rath, U. 2009. Virksomhed som sygeplejerske. I: S. Pedersen (red.), Sygeplejebogen 1, 1. del, Gads
Forlag, København, 3. udg., s. 77-94
- Regeringens Udvalg om Psykiatri 2013. En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker
med psykiske lidelser, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, København. Lokaliseret d. 01.03.2015
på: http://www.bedrepsykiatri.dk/media/11261/Hovedrapport.pdf
- Region Hovedstaden 2009. Psykiatriens image under kærlig behandling, Region Hovedstaden,
København. Lokaliseret d. 05.05.2015 på: https://www.psykiatri-regionh.dk/presse-ognyt/pressemeddelelser-og-nyheder/Nyhedsarkiv/Nyhedsarkiv-2009/Sider/Psykiatriens-image-underkaerlig-behandling.aspx
- Region Hovedstaden Kursusportalen 2015. Kursuskatalog, Region Hovedstaden / Plan2learn,
København. Lokaliseret d. 16.05.2015 på: https://kursusportalen.plan2learn.dk/
Side 34 af 41
- Region Syddanmark 2014. Brev fra sygeplejersker på Psykiatrisk afdeling i Vejle - Brev til
regionspolitikere, Region Syddanmark, Vejle. Lokaliseret d. 21.05.2015 – ligger som pdf på:
http://www.regionsyddanmark.dk/wm446039
- Socialstyrelsen 2013. Integrerede forløb, Socialstyrelsen, København. Lokaliseret d. 03. 04.2015 på:
http://www.socialstyrelsen.dk/udsatte/sindslidende/styrket-indsats-for-sindslidende-sats10/integreret-forlob
- Socialt Udviklingscenter SUS 2009. Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen for mennesker
med en dobbeltdiagnose, Socialt Udviklingscenter, København. Lokaliseret d. 02.03.2015 på:
http://www.sus.dk/udgivelser/hvad-sker-der-nu-en-forundersogelse-af-indsatsen-for-menneskermed-dobbeltdiagnose/
- Socialt Udviklingscenter SUS 2010. Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats,
Socialt Udviklingscenter, København. Lokaliseret d. 02.03.2015 på: http://www.sus.dk/wpcontent/uploads/Mennesker-med-dobbelt-diagnose.pdf
- Specialuddannelsen i Psykiatrisk Sygepleje 2015. Specialuddannelsen for sygeplejersker i psykiatrisk
sygepleje, Specialuddannelsen i Psykiatrisk Sygepleje, Roskilde. Lokaliseret d. 12.05.2015 på:
http://www.specpsyksygeplejerske.dk/
- Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af
patientdata til brug i opgaver og projekter. Udleveret elektronisk gennem uddannelsesinstitutionen,
Professionshøjskolen Metropol.
- Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003. Etiske retningslinier for sykepleieforskning i Norden,
Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Oslo. Lokaliseret d. 10.03.2015 på:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf
- Thommesen, H. 2012. Hverdagsliv med psykiske og rusrelaterte problemer. Gyldendal Norsk Forlag,
Oslo, 1. udg. s. (endnu uvist)
- Thylstrup, B og Hesse, M. 2014, Screening og udredning. I: B. Thylstrup og M. Hesse (red.),
Misbrugsbehandling, organisering, indsatser og behov, Aarhus Universitetsforlag, Aarhus, 1. udg.
(uden sidetal, da det er en e-bog)
Side 35 af 41
Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Eksempel på litteratursøgning
Bilag 2: Interviewguide
Bilag 3: Eksempel på fortolkning af datamateriale
Side 36 af 41
Bilag 1
Eksempel på litteratursøgning.
Søgeprotokol for artiklen:

Kaiser, S. 2012, Psychiatric and addiction consultation for patients in critical care, Critical care
nursing clinics of North America, 24:1, s. 9-26.
Søgningen er udført ved opbygning af to søgehistorikker, som derefter er sat sammen til én fælles
søgning for at indskrænke antallet af hits. Søgningen blev udført 02.04.2015, og gav 71 hits. Artiklen
er nummer 7 på første resultatside.
Da der ikke umiddelbart kunne opnås fuld adgang til teksten, blev den bestilt gennem
uddannelsesinstitutionens bibliotek, og derefter tilsendt fra Deutsche Zentralbibliothek für Medizin.
Side 37 af 41
Bilag 2
Interviewguide

Hvor længe har du arbejdet i psykiatrien/misbrugsbehandling/integreret behandling?

Hvis du mærker en stigning i antallet af dobbeltdiagnosepatienter, hvordan mærker du det
så?

Hvilke udfordringer ser du som de største i arbejdet med dobbeltdiagnosepatienter?

Hvordan føler du dig, med udgangspunkt i din uddannelsesmæssige og erfaringsmæssige
baggrund, rustet til at tackle de udfordringer man kan møde i arbejdet med
dobbeltdiagnosepatienter?

Hvordan kan den behandling, I tilbyder dobbeltdiagnosepatienter bedres?

Hvordan synes du sundhedsvæsnet som helhed er rustet til at tage sig af
dobbeltdiagnosepatienter?

Hvilke tiltag tror du, ville kunne bedre dobbeltdiagnosebehandlingen i Danmark?

Hvad føler du, at du som sygeplejerske kan gøre, for at gøre behandlingen og
sektorovergangene mere glidende?

Har du en specifik erfaring med dobbeltdiagnosebehandling, du har lyst til at dele? Enten
hvor noget gik særligt godt eller særligt dårligt.
Side 38 af 41
Bilag 3
Eksempel på fortolkning af datamateriale
Med udgangspunkt i uddrag fra interviewet med den psykiatriske sygeplejerske, Pia, og interviewet
med misbrugssygeplejersken, Mille, eksemplificeres det, hvordan meningen er fundet i de enkelte
udsagn. Først præsenteres uddragene med understregninger af de udsagn, der er relevante i dette
ekesempel, og hernæst udledes meningen af de enkelte udsagn.
Bemærk: ”I” står for interviewer.
Uddrag 1 – interview med Pia, psykiatrisk sygeplejerske:
I: ”Føler du at dine kompetencer stemmer overens med de patienter, du står overfor? Både i forhold til
erfaring og uddannelsesmæssigt. Altså er du rustet til det?”
Pia: ”Altså man kan sige, egentlig erfaringer og min psykiatriske uddannelsesbaggrund, der føler jeg
mig rustet til at varetage plejen for psykiatriske patienter, men man kan sige i forhold til
dobbeltdiagnoseproblematikken, så føler jeg mig faktisk ikke ordenligt klædt på. Altså fordi det er en
markant stigning af patienterne, der har været henover relativt kort tid, og der er jeg ikke sikker på, at
jeg synes at de tilbud om kompetenceudvikling for personalet har fulgt med. Altså, det har været
meget enkelte personer, der blev udpeget til at varetage ressourcepersonsområdet, som selvfølgelig
har fået en eller anden grundlæggende efteruddannelse i forhold til, hvad det her er, og så er det
deres ansvar at formidle det videre. Men jeg begynder næsten at være der, hvor jeg tænker, at det her
er en form for efteruddannelse langt de fleste psykiatriske sygeplejersker burde have, fordi i dag er det
ikke mere noget, der sker.. i dag er det næsten mere, i hvert fald her i det her optageområde et vilkår,
at der er en misbrugsproblematik.”
I: ”Så det er en naturlig del af, at yde psykiatrisk sygepleje?”
Pia: ”Det er det i hvert fald blevet i det her område, kan man sige, og der er jeg ikke sikker på, jeg
synes at, jeg er kompetent nok. Det er meget erfaringsbaseret, det jeg kan. Det er ikke dér fokus har
været hverken på psykiatrisk specialuddannelse eller på den grundlæggende sygeplejerske
uddannelse.”
Uddrag 2 – interview med Mille, misbrugssygeplejerske:
I: ”Hvordan føler du dig i forhold til din sygeplejefaglige uddannelse rustet? Du har jo meget
erfaring…”
Side 39 af 41
Mille: ”Jeg synes, vi mangler uddannelse. Jeg synes, vi mangler uddannelse. Jeg synes, vi mangler
uddannelse. Og det er en af de ting, jeg ønsker mig, det at få noget… jeg søger selv, når jeg kan
indenfor Psykiatrifonden og sådan... de kurser der er der, men der er ikke mange penge til
uddannelse.”
I: ”Nej, så du kunne godt bruge noget mere viden om….?”
Mille: ”Psykiske sygdomme. Der er mange ting, jeg godt kunne bruge noget mere viden om, der er jo
mange ting, man ønsker sig, men det er klart, ét af mine, det er psykiske sygdomme, også fordi jeg
synes det er et spændende område.”
I: ”Så i forhold til misbruget føler du dig egentlig rimeligt godt med?”
Mille: ”Rustet? Ja.”
Ved de første gennemlæsninger af det transskriberede datamateriale, lagde jeg mærke til, at begge
sygeplejersker havde svaret, at de ikke altid følte sig rustede til at varetage plejen for nogle af de
patienter, de mødte i deres daglige kliniske praksis. Alle de udsagn, der kunne understøtte denne
påstand, har jeg så fundet frem til i transskriptionsmaterialet – andet trin i Dahlager og Fredslunds
(2013) analysemetode. I de viste uddrag, har jeg understreget alle de ord og vendinger, der siger
noget om mangel på uddannelse/kompetencer/viden. Disse udsagn gøres nu til genstand for en
kondensering, hvor meningen i de enkelte udsagn findes og operationaliseres gennem kategorisering
– tredje trin i Dahlager og Fredslunds analysemetode (Ibid.).

”i forhold til dobbeltdiagnoseproblematikken, så føler jeg mig faktisk ikke ordenligt klædt på.”
 mangler kompetencer

”er jeg ikke sikker på, at jeg synes at de tilbud om kompetenceudvikling for personalet har
fulgt med.”  mangel på kompetenceudvikling

”det her er en form for efteruddannelse langt de fleste psykiatriske sygeplejersker burde
have”  mangler efteruddannelse

”der er jeg ikke sikker på, jeg synes at, jeg er kompetent nok. Det er meget erfaringsbaseret,
det jeg kan. Det er ikke dér fokus har været hverken på psykiatrisk specialuddannelse eller på
den grundlæggende sygeplejerske uddannelse.”  mangler kompetencer
Side 40 af 41

”Jeg synes, vi mangler uddannelse. Jeg synes, vi mangler uddannelse. Jeg synes, vi mangler
uddannelse.”  mangler uddannelse

”der er ikke mange penge til uddannelse.”  mangel på ressourcer til uddannelse

[”... Så du kunne godt bruge noget mere viden om….?”] ”Psykiske sygdomme. Der er mange
ting, jeg godt kunne bruge noget mere viden om.”  mangler viden
Det er altså de udsagn, der fortæller, at disse sygeplejersker føler, at de på visse områder mangler
kompetencer. Derfor blev bl.a. disse udsagn grundlaget for den første tematik i analysen (se afsnit 5),
nemlig temaet ”manglende kompetencer i behandlingen og plejen”.
Side 41 af 41