ÉN PATIENT - TO LIDELSER ONE PATIENT - TWO
VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg Hold: F12 Modul 14 - 5. eksterne prøve Professionsbachelor i sygepleje Bachelor of science in nursing Opgaveløsere: Højbjerg, Trine - 203563 Iversen, Mia Lau - 172852 Vejleder: Vivi Friis Søgaard Afleveringsdato: 1. juni 2015 ÉN PATIENT - TO LIDELSER Hvorledes den psykiatriske sygeplejerske støtter patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse på psykiatrisk afdeling ONE PATIENT - TWO DISORDERS How the psychiatric nurse supports the patient with dual diagnosis during psychiatric inpatient care Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Resumé I litteraturstudiet anvendes Gardermers hermeneutik som analysens referenceramme til undersøgelse af, hvordan den psykiatriske sygeplejerske skaber en god relation til patienten med dobbeltdiagnose, således at denne støttes under indlæggelse. Foruden misbrug og psykisk lidelse er patienten præget af massive udfordringer, der stiller krav til sygeplejersken. Fund: Ved anvendelse af Martinsens teori om det faglige skøn skabes grundlaget for en god relation, idet dette fordrer kompetencerne hertil. Den gode relation ud fra Travelbees teori om menneske-til-menneske-forholdet, tilrettelæggelse af sygeplejen ud fra Orems egenomsorgsteori samt besiddelse af kompetencer er delelementer i det faglige skøn. Barrierer for udførelsen er stigmatisering, manglende kompetencer hos den psykiatriske sygeplejerske mv. Disse må nedbrydes før den gode relation kan skabes, og sygeplejersken kan støtte patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. Søgeord: Diagnosis, Dual (Psychiatry), Psychiatric Nursing Antal anslag i alt: 1000 Abstract This literature study is based on the scientific approach of Gadamer’s hermeneutics and aim to reveal how the psychiatric nurse creates a good relationship with the patient with dual diagnosis, enabling the nurse to support them during inpatient psychiatric care. Besides drug abuse and mental disorder, the patient faces great challenges, which requires competent caregiving. Findings: By using the theory of Martinsen’s professional judgment, basis of a good relationship is founded since this requires skilled caregiving. The results revealed that a relationship based on Travelbee's theory of Human-To-Human-Relationship, organization based on Orem's Self-Care Nursing Theory and competent skills are elements of professional judgment. Implementation barriers are stigma, the psychiatric nurse’s lack of competence etc. These must decompose to benefit a good relationship enabling the nurse to support the patient during inpatient care. Keywords: Diagnosis, Dual (Psychiatry), Psychiatric Nursing Antal anslag i alt: 999 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Indhold 1. Indledning ...................................................................................................................... 1 1.1 Problemstilling....................................................................................................... 1 Patienten med dobbeltdiagnose i behandlingssystemet ....................................... 1 To diagnoser - ét menneske................................................................................. 2 Sygeplejersken og patienten med dobbeltdiagnose ............................................. 3 1.2 Afgrænsning af klinisk sygeplejefaglig problemstilling ........................................... 5 1.3 Problemformulering ............................................................................................... 5 1.4 Begrebsafklaring ................................................................................................... 5 2. Metode........................................................................................................................... 6 2.1 Grundlag for videnskabsteoretisk tilgang............................................................... 6 2.2 Fremgangsmåde ................................................................................................... 8 2.3 Litteratursøgning ................................................................................................... 9 2.3.1 Litteratursøgningsprocessen ....................................................................... 9 2.4 Valg af materiale ................................................................................................. 12 2.5 Valg af teori......................................................................................................... 13 3. Analyse ........................................................................................................................ 14 3.1 Den gode relation ................................................................................................ 15 3.2 Patientcentreret praksis ...................................................................................... 19 3.3 Den psykiatriske sygeplejerskes kompetencer .................................................... 24 4. Diskussion ................................................................................................................... 29 4.1 Diskussion af resultater ....................................................................................... 29 4.2 Diskussion af metode .......................................................................................... 31 5. Konklusion ................................................................................................................... 32 6. Perspektivering ............................................................................................................ 33 7. Litteratur- og referenceliste .......................................................................................... 35 8. Bilagsoversigt .............................................................................................................. 41 Bilag 1: Emnesøgeordenes betydning....................................................................... 42 Bilag 2: Eksempel på litteratursøgningen i søgebaserne PubMed og CHINAL .......... 43 Bilag 3: In - og eksklusionskriterier i udvælgelsesprocessen ..................................... 44 Bilag 4: Udvalgte forskningsartikler til gennemlæsning ............................................. 45 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 1. Indledning Dette litteraturstudie omhandler sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose, altså den psykiatriske patient, der ud over sin sindslidelse lider af et rusmiddelmisbrug. Denne patientgruppe har vi mødt på forskellige psykiatriske afdelinger i tidligere kliniske uddannelsesperioder, det er derfor vores erfaring, at denne i høj grad er til stede i psykiatrien. Det er desuden vores erfaring, at sygeplejen til denne patient er kompleks og ressourcekrævende. Litteraturstudiet har til formål at belyse, hvorledes den psykiatriske sygeplejerske skaber en god relation til patienten med dobbeltdiagnose og hvordan sygeplejersken derved støtter denne under indlæggelse på psykiatrisk afdeling. 1.1 Problemstilling Patienten med dobbeltdiagnose i behandlingssystemet Verdenssundhedsorganisationen WHO definerer i 1995 dobbeltdiagnose som: “Samtidig forekomst hos den samme person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof og andre psykiske forstyrrelser” (Christensen&Hagensen 2009:7) Generelt har patienten med dobbeltdiagnose ringere prognose end patienten med enten rusmiddelmisbrug eller psykisk lidelse. Dette skyldes, at lidelserne synes at forstærke hinanden, og at behandlingssystemet ikke er rustet til at rumme og behandle patientgruppen (Johansen 2009:22). Dette stiller store krav til de faglige og personlige kompetencer hos de sundhedsprofessionelle i arbejdet med dobbeltdiagnose (Christensen&Hagensen 2009:5). En undersøgelse fra 2011 konkluderer, at patientgruppen udgør omkring 22.000 individer i Danmark, dog er prævalensen sandsynligvis reelt højere (Hagesen et al. 2011:8). Studier peger endvidere på, at forekomsten af dobbeltdiagnose ved adskillige psykiske lidelser nærmer sig 50% (Merinder 2009:6). I Danmark er behandlingen af patienten med dobbeltdiagnose ofte placeret i to separate sektorer, henholdsvis det psykiatriske - og det misbrugsbehandlende system (Johansen, 2009:22). Regionen har ansvaret for misbrugsbehandlingen af psykiatriske 1 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 patienter under indlæggelse, mens misbrugsbehandling af udskrevne patienter, der er i ambulant psykiatrisk behandling, er et kommunalt ansvar. Denne opdeling er uhensigtsmæssig for patienten med dobbeltdiagnose, da denne skal forholde sig til to myndigheder og behandlingssteder samt den tilhørende koordinering (Hansen&Holst 2012:5). Det at navigere rundt i de forskellige behandlingstilbud kan medføre store vanskeligheder, da patienten med dobbeltdiagnose ofte kæmper med lidelser, der medfører negative personlige konsekvenser (Kavanagh&Connolly 2009:841-842). Endvidere tillader nogle behandlingstilbud ikke, at rusmiddelmisbrug finder sted. Ligeledes tager ikke alle misbrugstilbud hensyn til sindslidelse og kræver denne færdigbehandlet, før der tages hånd om rusmiddelmisbruget. Dette giver langt fra en helhedsorienteret behandling (Hagensen et al. 2011:52-54). Patientgruppen har behov for et behandlingstilbud som er let tilgængeligt, enkelt, sammenhængende samt opmærksom på patientens individuelle behov og det beskrives, hvorledes integreret behandling er skabt som et forsøg på at tilgodese dette (Kavanagh&Connolly 2009:841-842). Dette bekræftes i forskningsoversigten ‘Integrerede indsatser for mennesker med psykiske lidelser’. Her findes evidens for, at patienten med dobbeltdiagnose bør have behandlet rusmiddelmisbruget og sin psykiske lidelse som en samlet pakke for, at behandlingen vil være succesfuld (Bengtsson&Gregersen 2013:58-59). Forskningsoversigten beskriver endvidere, hvordan integrerede forløb udviklet i andre lande kun er lykkedes at implementere i Danmark i amputeret form (ibid:8). En undersøgelse fra 2011 viser, at kun 6% af individerne med dobbeltdiagnose i Danmark modtager et integreret tilbud med målrettet behandling. Det skønnes desuden, at 28% ikke modtager behandling for den psykiske lidelse, og at 33% ikke modtager behandling for rusmiddelmisbruget (Hagensen et al. 2011:9-11). Det er altså langt fra alle patienter med dobbeltdiagnose, der modtager behandling for begge lidelser som anbefalet. To diagnoser - ét menneske Ubehandlet dobbeltdiagnose er en svær byrde både for individet, pårørende, netværket og for samfundet (Merinder 2009:6). Det er ikke ualmindeligt, at individer udvikler afhængighed i forsøget på at dulme symptomer på psykisk lidelse med rusmidler, eller at rusmiddelafhængighed har fremprovokeret psykisk lidelse. Det er eksempelvis ikke ukendt, at hashmisbrug kan føre til psykose og alkoholmisbrug til angst og/eller 2 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 depression (Behandlingscenter Tjele). En undersøgelse viser, at den hyppigste sindslidelse ved dobbeltdiagnose er psykose, da mere end 40% lider heraf, mens 10% af patientgruppen lider af personlighedsforstyrrelse. Endvidere lider 50% af alkoholmisbrug, mens hver tredje har et blandingsmisbrug bestående af alkohol og/eller euforiserende stoffer, hvor cannabis er særligt udbredt. To ud af tre individer med dobbeltdiagnose er mænd, og aldersmæssigt domineres gruppen af individer mellem 30-59 år. Forsøger man på baggrund af undersøgelsens resultater at tegne billedet af patienten med dobbeltdiagnose, ses altså en mand på cirka 45 år af etnisk dansk herkomst, som lider af psykose og alkoholmisbrug (Christensen&Hagensen 2009:10-11). Patientgruppen er dog langt fra homogen og er præget af yderst komplekse psykiske, misbrugsrelaterede og sociale problemstillinger. Foruden rusmiddelmisbrug og psykisk lidelse er gruppen præget af omsorgssvigt, hjemløshed, kriminalitet, arbejdsløshed, ensomhed samt kampen for at få hverdagen til at hænge sammen (Brasch et al. 2011:7, Hagensen, Henriksen & Christensen 2010:5). En diskussion der går igen, når der tales om patienten med dobbeltdiagnose, er om det reelt er sindslidelsen eller rusmiddelmisbruget, der kom først. Diskussionen er væsentlig, idet den belyser, hvordan patienten ofte bliver kastebold mellem psykiatri og misbrugsbehandling (Brasch et al. 2011:16), hvilket resulterer i, at patienten, til trods for et stort behov for behandling, ikke modtager denne. Her henvises ofte til metaforen, at patienten med dobbeltdiagnose “falder mellem to stole” (Johansen 2009:22). Et studie beskriver, hvorledes mange patienter med dobbeltdiagnose oplever følelsen af manglende kontrol over deres liv, og at de ofte handler på impulser. Endvidere beskrives det, at patientgruppen i høj grad føler sig alene og isoleret fra omverdenen. Desuden fremhæves patienternes frustration over den modstridende vejledning de modtager grundet den opdelte behandling (Edwards&Robins 2012:551-555). Sygeplejersken og patienten med dobbeltdiagnose De psykiatriske sygeplejersker har sammen med andre faggrupper og behandlere, en vigtig rolle i arbejdet med dobbeltdiagnose. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken har kompetencerne, den nødvendige viden samt den rette holdning for at kunne arbejde med patientgruppen (Munro, Watson & McFadyen 2006:1437). I relationen til patienten med dobbeltdiagnose kan sygeplejersken møde forskellige barrierer. Kombinationen af rusmiddelmisbrug og psykisk lidelse kan have negative konsekvenser for udførelsen af 3 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 effektiv behandling. Endvidere er patientgruppen i høj risiko for at droppe behandlingen, dårligt motiveret til forandring, vanskelig at engagere i behandling og gør langsomme fremskridt (Borge, Angel & Røssberg 2013:230). Det er veldokumenteret, at sygeplejerskens holdning til patienten med dobbeltdiagnose er afgørende for, hvorvidt behandlingen er succesfuld (Howard&Holmshaw 2010:862, Ralley, Allott, Hare & Wittkowski 2009:149). Sygeplejersken kan have en negativ holdning til patienten alene baseret på, at denne er en patient med dobbeltdiagnose (Ralley, Allott, Hare & Wittkowski, 2009:149). Sociolog Erving Goffman definerer stigmatisering som et stempel, et menneske får på baggrund af træk, der er dybt miskrediterende og som reducerer bæreren af stemplet fra et helt og normalt menneske til et mærket og nedvurderet menneske (Goffman 2009:44). Stigmatisering kan dermed påvirke relationen mellem sygeplejerske og patienten med dobbeltdiagnose negativt (Ralley, Allott, Hare & Wittkowski 2009:149). I sundhedsloven beskrives det, at det er sygeplejerskens opgave at støtte og undervise patienten i at tænke sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende, herunder også gældende patienten med dobbeltdiagnose (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014). I arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose kan sygeplejersken møde manglende egenomsorg, manglende interesse i at varetage egen sundhed samt manglende vilje til at indgå i et samarbejde for at fremme egen sundhed (Brünes&Siiger 2011:447). Et centralt sundhedsfremmende tiltag for patienten med dobbeltdiagnose er at støtte denne til at mestre sin psykiske lidelse uden rusmidler. Flere ønsker dog ikke at afslutte rusmiddelmisbruget, da dette medfører en øjeblikkelig positiv effekt i forhold til den psykiske lidelse og lindring af eventuelle abstinenssymptomer (Kavanagh&Connolly 2009:842). I værste fald kan ubehandlede abstinenssymptomer føre til, at patienten med dobbeltdiagnose har et ønske om at afslutte behandlingen. Sygeplejersken skal derfor medvirke til, at abstinensbehandling opstartes sådan, at patienten kan samarbejde om behandlingen. Sygeplejersken skal desuden være opmærksom på sandsynligheden for, at denne vil forsøge at bringe rusmidler ind i afdelingen (Brünes&Siiger 2011:457). En undersøgelse peger på, at patienter, der misbruger under indlæggelse og samtidig bringer rusmidler med ind i afdelingen og derefter leverer rusmidler til medpatienter, er særligt frustrerende for den psykiatriske sygeplejerske. Studiet peger dog på, at sygeplejersken ikke må være 4 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 fordømmende, men i stedet skal støtte patienten med dobbeltdiagnose til trods for at denne ikke ønsker at opgive rusmiddelmisbruget (Howard&Holmshaw 2010:867). 1.2 Afgrænsning af klinisk sygeplejefaglig problemstilling I arbejdet med problemstillingen er vi stødt på en lang række problematikker, sygeplejersken møder i arbejdet med dobbeltdiagnose. Denne patientgruppe er særligt belastet grundet høj kompleksitet som belyst i problemstillingen. Både psykisk lidelse samt rusmiddelmisbrug er lidelser, der hver især kræver, at sygeplejersken har stærke faglige og personlige kompetencer. Sygeplejersken skal desuden være i stand til at danne en god relation til patienten med dobbeltdiagnose og derved støtte denne under indlæggelse. I litteraturen omkring dobbeltdiagnose findes en stor mængde forskning i forhold til behandlingen af patientgruppen. Vi har dog ikke, på trods af grundig litteratursøgning, fundet frem til en mere fyldestgørende beskrivelse af sygeplejerskens rolle i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. Vi vil derfor i dette litteraturstudie søge at opnå en forståelse af, hvorledes den psykiatriske sygeplejerske danner en god relation til patienten med dobbeltdiagnose, således at denne kan støtte patienten under indlæggelse. 1.3 Problemformulering Hvordan skaber den psykiatriske sygeplejerske en god relation til patienten med dobbeltdiagnose, således at sygeplejersken kan støtte patienten under indlæggelse på psykiatrisk afdeling? 1.4 Begrebsafklaring I følgende afsnit defineres kort anvendte begreber i problemformuleringen; Den psykiatriske sygeplejerske: Sygeplejerske af begge køn, ansat på psykiatrisk afdeling. Patienten med dobbeltdiagnose: Patient af begge køn med psykisk lidelse eksempelvis affektiv sindslidelse eller psykose med samtidig rusmiddelmisbrug. Rusmiddelmisbrug: Alkohol- og/eller stofmisbrugslidelse. Støtte: Vi forstår begrebet ud fra sygeplejeteoretiker Dorothea Orem, der beskriver støtte som henholdsvis fysiske og psykiske handlinger sygeplejersken udfører, som 5 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 forebygger at patienten udsættes for en ubehagelig situation eller forhindrer denne i at træffe uhensigtsmæssige beslutninger. Støtte medfører, at patienten undgår unødvendig belastning. Gennem støtte er sygeplejersken i stand til at motivere og engagere patienten (Orem 2001:57-58). En god relation: Det nære, tillidsfulde forhold den psykiatriske sygeplejerske indgår til patienten under indlæggelse på baggrund af sygeplejeteoretiker Joyce Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter (Travelbee 2010:155-198). 2. Metode På baggrund af, at der i forvejen foreligger tilstrækkeligt materiale på området, har vi valgt, at denne undersøgelse skal bestå af et litteraturstudie (Frederiksen&Beedholm 2013:47). Heri vil vi anvende Hans-Georg Gadamers hermeneutiske metode som teoretisk referenceramme til besvarelse af problemformuleringen. I følgende vil vi begrunde valg af videnskabsteoretisk tilgang, redegøre for informations- og litteratursøgningsprocessen samt argumentere for valg af materiale og teori til anvendelse i analysen. 2.1 Grundlag for videnskabsteoretisk tilgang I arbejdet med litteraturstudiet har vi anvendt humanvidenskab. Den humanvidenskabelige tradition er kendetegnet ved at have en fortolkende tilgang til det, som ønskes undersøgt. I humanvidenskaben findes hermeneutikken, der som metodisk tilgang kan benyttes i alle sammenhænge, hvor menneskelivet indgår og ofte sættes i forbindelse med fortolkning af litteratur (Thisted 2011:48-49,57). Vi har valgt hermeneutikken som metodisk tilgang, da vi gennem fortolkning af litteratur søger at opnå en forståelse af, hvorledes den psykiatriske sygeplejerske skaber en god relation til patienten med dobbeltdiagnose således, at sygeplejersken kan støtte denne under indlæggelse. Ifølge Gadamer er det nødvendigt, at man er sin forforståelse bevidst, før man kan opnå en ny forståelse (Thisted 2010:59). Begrebet forforståelse henviser til noget, som går forud for selve forståelsen, det vil sige, at der altid vil være en forventning, mening eller fordom omkring det, der undersøges. Ifølge Gadamer, vil man altid ubevidst opstille en hypotese, der vil blive be- eller afkræftet, og det er igennem denne proces, 6 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 en ny forståelse opstår (Birkler 2007:96). Verden ses gennem en personlig forståelseshorisont, hvilket danner baggrund for fortolkningen (ibid:98). I litteraturstudiet arbejder vi ud fra Gadamers forståelse af den hermeneutiske cirkel, hvor tekster ikke kan fortolkes uafhængigt af den fortolkende person. Vi er i henhold til Gardamer bevidste om vores forforståelse og må ikke forkaste den, da den har indflydelse på, hvad vi søger af materiale. Vores forforståelse er, at den psykiatriske sygeplejerske møder adskillige barrierer i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose, da patientgruppen er meget kompleks, hvilket stiller høje krav til sygeplejerskens kompetencer. Vi er af den opfattelse, at disse barrierer blandt andet omfatter stigmatisering af patienten både fra de sundhedsprofessionelle og samfundet, på baggrund af den psykiske lidelse såvel rusmiddelmisbruget. Endvidere er det vores forforståelse, at det kan være yderst vanskeligt at skabe en relation til patienten med dobbeltdiagnose grundet dennes psykiske lidelse og det, at patienten kan føle mistillid til hele behandlingssystemet efter tidligere svigt. Vores forforståelse er baseret på tidligere erfaringer med patientgruppen, og den blev bekræftet i arbejdet med problemstillingen. Med forforståelsen læser vi forskelligt teoretisk, forsknings- samt evidensbaseret materiale, der belyser, hvorledes sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose bør være. I litteraturstudiet vil vi søge at forstå, hvordan den psykiatriske sygeplejerske skaber en god relation til patienten med dobbeltdiagnose, således at sygeplejersken kan støtte denne under indlæggelse. Fordelen ved arbejdet med den hermeneutiske cirkel er, at man bevæger sig frem og tilbage mellem en forståelse af de enkelte dele og en forståelse af materialet som helhed i forhold til at finde frem til en besvarelse af problemformuleringen. Dette medfører, at man som læser bliver ved med at fortolke, indtil man opnår en dækkende og modsigelsesfri udlægning af materialet (Mathar 2009:49-50). Dette betyder, at arbejdet med den hermeneutiske cirkel vil fortsætte, indtil der opnås svar på de forskellige delelementer i problemformuleringen. Vi finder desuden metoden anvendelig, da den åbner muligheden for dialog, hvor man som forsker bidrager med egen horisont. Dette muliggør, at man kan se mere end det, der umiddelbart fremtræder. Der opstår en ny forståelse, der ikke er en reproduktion af en andens forforståelse, men et møde, hvor noget tredje opstår, også kaldet horisontsammensmeltning (Dahlager&Fredslund 2011:175). 7 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 2.2 Fremgangsmåde I arbejdet med problemformuleringen søger vi at forstå, hvordan den psykiatriske sygeplejerske skaber en god relation til patienten med dobbeltdiagnose, således at denne støttes under indlæggelse. Vi er bevidste om, at der findes adskillige aspekter i sygeplejen til denne patientgruppe eksempelvis stigmatisering samt organisatoriske vanskeligheder på baggrund af det delte behandlingsansvar. Vi har dog i dette litteraturstudie valgt at beskrive den nære relation mellem den psykiatriske sygeplejerske og patienten med dobbeltdiagnose, og hvad der udspiller sig i denne. For os er vigtige delelementer heri relationsdannelse, en patientcentreret tilgang samt høj faglighed hos sygeplejersken. Det er disse delelementer vi vil undersøge og dermed søge at opnå en ny forståelse af gennem analysen. For at sikre, at analysen holder sig inden for problemformuleringen og ikke udleder svar, der falder uden for den teoretiske forklaringsramme, der er opstillet, tydeliggøres analyseredskabet i følgende. Analyseredskabets funktion er, at være bindeled mellem problemformuleringens antagelser og svarene på disse antagelser i diskussionen (Bjerrum 2005:74-75). Analysen kan defineres som en de- og rekontekstualisering. I dekontekstualisering tages dele af materialet ud af helheden og der ses nærmere på disse. Ved rekontekstualisering sammensættes materialet på en ny måde. Analysen består af fire trin. I første trin dannes et helhedsindtryk af materialets indhold på baggrund af grundig gennemlæsning. I andet trin identificeres meningsbærende enheder, hvor der fokuseres på, hvad materialet fortæller. Her udvælges de relevante temaer, der viser sig. Temaerne struktureres sådan, at de har betydning for besvarelse af problemformuleringen. I tredje trin sker en operationalisering, hvor der dannes et større overblik over temaerne for at komme frem til, hvad der skal analyseres. Fjerde og sidste trin består af rekontekstualisering samt hermeneutisk fortolkning. Her findes frem til, hvorledes materialet kan besvare problemformuleringen gennem rekontekstualisering, hvor man går fra del til helhed. Ved anvendelse af udvalgt teori skabes muligheden for nye fortolkninger og dermed muligheden for rekontekstualisering inden for en bredere teoretisk ramme. Teorierne skal på den ene eller anden måde indfange fænomenerne, der undersøges (Dahlager&Fredslund 2011:175-177). 8 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 2.3 Litteratursøgning Til baggrund for dette litteraturstudie ligger en grundig litteratursøgning og bearbejdning af litteratur. Dette er en af forudsætningerne for at kunne skrive en videnskabelig funderet opgave, da problemet skal bygge videre på eksisterende viden om det problemkompleks, problemet indgår i (Bjerrum 2005:31). For at tydeliggøre processen, redegøres i kommende afsnit for de mest anvendte databaser i litteratursøgningen samt anvendelse af kildekritik. Dernæst beskrives søgestrategien og afslutningsvis begrundes det udvalgte materiale og teori til anvendelse i analysen. 2.3.1 Litteratursøgningsprocessen Litteratursøgningsprocessen er en forudsætning for forståelse af arbejdet i et litteraturstudie. Vi har anvendt en systematisk metode til litteratursøgning (Hørmann 2013:37). Formålet med en systematisk metode til litteratursøgning er at rette søgningen specifikt mod besvarelse af problemformuleringen (Bjerrum 2005:37). Litteratursøgningen foregik i perioden fra den 20.-27. april 2015 og blev foretaget i forskellige lokale, nationale og internationale elektroniske databaser. Vi begyndte søgningen ved at afdække relevant materiale på henholdsvis Bibliotek.dk og Sygeplejersken, samt de videnskabelige databaser PubMed, CHINAL, SweMed+ og PsycINFO. Disse videnskabelige databaser optager udelukkende videnskabelige artikler emneafgrænset til sundhedsområdet (Bjerrum 2005:37). I litteratursøgningen har vi primært valgt, at anvende databaserne PubMed og CHINAL da vi finder disse er af høj validitet på baggrund af følgende: PubMed er en del af MEDLINE verdens største medicinske database. Databasen opdateres dagligt og har referencer til over 20 millioner artikler. Emneområdet er primært medicin, dog dækkes andre områder herunder sygepleje. Samtlige artikler heri er peer-reviewed, hvilket er en formel procedure udviklet til nationale og internationale forskningsorienterede tidsskrifter, hvor artiklerne bedømmes af et videnskabeligt panel. CINAHL er en sundhedsfaglig database, der primært indeholder tidsskrifter relateret til sygepleje. Der stilles høje krav til kvaliteten af artiklerne publiceret heri, da disse bedømmes i forhold til faglig relevans samt niveau. Disse er ligeledes peer-reviewed (Hørmann 2013:41-42). 9 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 I litteratursøgningen blev der foretaget fritekstsøgning såvel emnesøgning. Første søgning bestod af en bred fritekstsøgning. Her søgte vi på forskellige kombinationer af søgeordene; dual diagnosis, nursing, mental health nursing, mentally ill, substanse misuse, dobbeltdiagnose, sygepleje samt psykiatrisk sygepleje. Søgeordene blev anvendt enkeltvis eller i kombination med hinanden, ved hjælp af de booleske søgeoperatorer OR og AND. Dette udbredte den systematiske søgning, og vi fandt dermed materiale, der både omfattede søgeordene hver for sig og kombineret (Willman, Stoltz & Bahtsevani 2007:82-84). Søgningen gav adskillige resultater, men var ligeledes upræcis, da en minimal del af materialet omhandlede den psykiatriske sygeplejerskes rolle i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose. Derfor valgte vi at udføre endnu en litteratursøgning, hvor vi benyttede emnesøgeord for at opnå en mere præciseret søgning. Emnesøgeordene er slået op i CHINALHeadings, CHINALs tesaurus, der er en form for ordbog, som angiver den præcise betydning af et bestemt begreb (Hørmann 2012:38). Vi valgte at benytte emnesøgeordene Diagnosis, Dual (Psychiatry) og Psychiatric Nursing, da disse dækkede over den rette betydning relateret til vores problemområde. Emnesøgeordenes betydning ses i bilag 1. Ved kombinationen af de angivne emnesøgeord benyttede vi den boolske søgeoperator AND for at opnå en fællesmængde, hvor samtlige emnesøgeord repræsenteres i materialet (Willman, Stoltz & Bahtsevani 2007:82-84). På denne måde fandt vi udelukkende materiale, der omhandlede dobbeltdiagnose og psykiatrisk sygepleje, da det er kombinationen af disse to emner, der er relevant til besvarelse af problemformuleringen. Et eksempel på søgningen ses i bilag 2. Søgningen er blandt andet afgrænset med inklusionskriterierne; engelske og skandinaviske artikler samt litteratur publiceret fra 2005 til i dag. De fulde inklusionskriterier ses i bilag 3. Dette valgte vi, da disse er sprog, vi behersker og for at sikre materiale baseret på nyeste evidens (ibid:87). Udvælgelse af materialet til anvendelse i analysen er en proces i flere led (Hørmann 2013:46). For at tydeliggøre udvælgelsesprocessen, udarbejdede vi et Flowchart, der ses i figur 1, hvori resultatet af litteratursøgningen med emnesøgeord i de forskellige databaser endvidere fremgår. 10 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Figur 1 - Flowchart over udvælgelsesprocessen i litteratursøgningen. I flowchartet illustreres de forskellige led i udvælgelsesprocessen. Først det maskinelle led, hvor vi på baggrund af søgestrategien beskrevet i ovenstående har udvalgt relevant materiale. Dernæst andet og tredje led bestående af en vurdering og sortering af materialet ud fra titel, abstract samt opstillede eksklusionskriterier. Eksempelvis er materiale specifikt omhandlende retspsykiatri eller unge ekskluderet. De fulde eksklusionskriterier ses i bilag 3. Fjerde og sidste led i processen er grundig gennemlæsning af det udvalgte materiale. Som det fremgår af flowchartet, blev 13 artikler udvalgt til gennemlæsning, disse ses i bilag 4. Idet litteraturstudiet er baseret på i forvejen eksisterende materiale, er validiteten af dette højt prioriteret, da litteraturstudiets troværdighed beror herpå (Frederiksen&Beedholm 2011:48). Validitet og reliabilitet i det udvalgte materiale skal sikre, at litteraturstudiet i sidste ende svarer på det, vi i problemformuleringen tilkendegiver at ville undersøge, og at litteraturstudiets resultater har hold i det virkelige liv (Bjerrum 2005:72). For at sikre høj validitet og reliabilitet i litteraturstudiet har vi holdt os kildekritisk til materialet. Materialets validitet samt brugbarhed er vurderet på baggrund af, hvilken type materiale det drejer sig om, dets funktion samt indholdet med henblik på besvarelse af problemformuleringen. Svarer materialet ikke på problemformuleringens spørgsmål, kan det ikke anvendes som gyldig dokumentation for litteraturstudiets fund (ibid:73). På 11 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 baggrund af dette, har vi ekskluderet materiale efter grundig gennemlæsning og er kommet frem til følgende materiale til anvendelse i analysen: 1. Promoting dual diagnosis awareness in everyday clinical practice (Cleary, M. Walter, G., Hunt G.E., Clancy R. & Horsfall J. 2008) 2. Nurses' experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting (Wadell, K. & Skärsäter, I. 2007) 2.4 Valg af materiale Gennem systematisk litteratursøgning har vi fundet frem til to forskningsartikler til anvendelse i analysen, valget begrundes i følgende; ’Promoting dual diagnosis awareness in everyday clinical practice’ er udgivet i 2008 i tidsskriftet; Journal of Psychosocial Nursing and Mental health Services, et månedligt peer-reviewed tidsskrift omhandlende psykiatrisk sygepleje. Fire ud af de fem forfattere har en doktorgrad inden for forskellige psykiatriske specialer. Den femte er klinisk konsulent for psykiatriske sygeplejersker med speciale i dobbeltdiagnose. Artiklen baseres på en række litteraturreviews omhandlende psykosociale interventioner i behandlingen af patienten med dobbeltdiagnose. Den fremstiller en række punkter, den psykiatriske sygeplejerske bør inddrage i arbejdet med denne. Formålet med artiklen er at øge kvaliteten i arbejdet med patientgruppen ved hjælp af en række evidensbaserede principper og tiltag. Det er forfatternes forforståelse, at nye forskningsbaserede tiltag ofte ikke inddrages i praksis, da den evidensbaserede viden kan virke uoverskuelig og tidskrævende for de psykiatriske sygeplejersker at sætte sig ind i, i en travl hverdag. Artiklen er udarbejdet i forsøget på at imødegå denne problematik. Artiklen er anvendelig til besvarelse af problemformuleringen, da den beskriver hvilke tiltag, den psykiatriske sygeplejerske skal medtænke i sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose. Vi har desuden valgt forskningsartiklen ‘Nurses' experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting’. Artiklen er udgivet i 2007 i tidsskriftet Issues in Mental Health Nursing, publiceret af forlaget Informa Healthcare. Forlaget udgiver sundhedsfaglig forskning af høj validitet af nyeste evidens. Artiklens forfattere er autoriserede sygeplejersker. Katheleen Wadell 12 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 har en Master i sygepleje, mens Ingela Skärsäter har en PhD i sygepleje. Til baggrund for artiklen foreligger et kvalitativt studie med formålet at beskrive psykiatriske sygeplejerskers personlige erfaringer med patienten med dobbeltdiagnose her med fokus på patienten med svær depression samt alkoholmisbrug. Studiet baseres på kvalitative interviews udarbejdet i 2003 på tre psykiatriske afdelinger på to hospitaler i Sverige. Informanterne består af 11 autoriserede sygeplejersker alle med erfaring i arbejdet med dobbeltdiagnose. Studiet er godkendt af en etisk komite, hvilket vi mener, er med til at øge artiklens validitet. Artiklen er anvendelig til besvarelse af problemformuleringen, da den fremstiller elementer, den psykiatriske sygeplejerske bør inddrage i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse, udelukkende fra sygeplejerskens perspektiv. Vi har udvalgt artiklen på trods af, at den omhandler depression og alkoholmisbrug og ikke patienter med dobbeltdiagnose generelt, da alkohol som beskrevet i problemstillingen, er det mest udbredte rusmiddelmisbrug ved dobbeltdiagnose (Christensen&Hagensen 2009:10). Endvidere mener vi, at der kan drages paralleller til det danske sundhedssystem, da studiet er udført på svenske hospitaler. På baggrund af grundig gennemlæsning af de to udvalgte artikler har vi opstillet følgende temaer, som vi finder centrale til besvarelse af problemformuleringen: Den gode relation, Patientcentreret praksis samt Den psykiatriske sygeplejerskes kompetencer (Frederiksen&Beedholm 2013:52). 2.5 Valg af teori Som beskrevet i grundlag for videnskabsteoretisk tilgang vil analysen have en hermeneutisk referenceramme. I det valgte materiale er der udskilt centrale og bæredygtige elementer, der danner baggrund for de valgte temaer. Ud fra disse temaer rekonstrueres materialet samt teori i relevans for problemformuleringen, hvilket sammenfattes i konklusionen (Dahlager&Fredslund 2007:172-174). I analysen har vi valgt at tage udgangspunkt i følgende tre teorier til belysning af temaerne, da teorierne kan bidrage til en dybere og bredere forståelse heraf; Vi anvender sygeplejeteoretiker Joyce Travelbees teori ’Mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen’ til bearbejdning af temaet Den gode relation. Det gør vi på baggrund af, at denne beskriver, hvorledes sygeplejersken skaber en god, tillidsfuld relation til 13 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 patienten gennem fem faser til skabelsen af et menneske-til-menneske-forhold. Teorien bygger på et eksistentialistisk menneskesyn, samt fokuserer på samspillet i den mellemmenneskelige dimension af sygeplejefaget (Kirkevold 2012:122-138). For at belyse temaet Patientcentret praksis har vi valgt at anvende sygeplejeteoretikeren Dorothea Orems egenomsorgsteori, som består af tre delteorier; teorien om egenomsorg, egenomsorgssvigt samt sygeplejesystemer. (Kirkevold 2012:140). Teorien er anvendelig til at belyse temaet Patientcentret praksis, da det i sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose er centralt at tage udgangspunkt i patientens egenomsorgskapacitet til vurdering af, hvor megen støtte patienten har behov for, og hvor meget denne evner selv. Teorien kan endvidere anvendes til at belyse, hvorledes sygeplejen skal tilrettelægges ud fra Orems teori om sygeplejesystemer. Her tages der udgangspunkt i patientens individuelle behov for sygepleje og hvorledes sygeplejersken tilgodeser disse (ibid:145). I analysen anvender vi Orems værk Nursing Concepts of Practice. Da værket ikke er oversat til dansk, vil vi benytte os af de danske betegnelser beskrevet af Marit Kirkevold i værket Sygeplejeteorier. Afslutningsvis har vi valgt at anvende sygeplejeteoretiker Kari Martinsens omsorgsteori til at belyse temaet Den psykiatriske sygeplejerskes kompetencer. Omsorgsteorien er blandt andet inspireret af den danske filosof og teolog K.E. Løgstrup. Omsorg er ifølge Martinsen et tredimensionelt begreb, der indeholder både den moralske, den praktiske og den relationelle dimension (Martinsen 2006:148). Omsorg som konkret handling kræver ifølge Martinsen en konkret begrundelse. Begrundelsen bygger på sygeplejerskens faglige og etiske vurdering af situationen betegnet som det faglige skøn (Kirkevold 2012:191). Teorien er anvendelig til belysning af temaet, da det faglige skøn fordrer, at den psykiatriske sygeplejerske besidder faglige og personlige kompetencer. 3. Analyse I analysen vil vi lade os styre af de tre identificerede temaer og inddrage relevante fund fra forskningsartiklerne samt udvalgt teori, der tilsammen vil danne baggrund for besvarelse af problemformuleringen. I første tema vil vi med udgangspunkt i 14 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter undersøge, hvorledes den gode relation skabes. 3.1 Den gode relation I mødet mellem den psykiatriske sygeplejerske og patienten med dobbeltdiagnose er det vigtigt at skabe en god relation (Cleary et al. 2008:45). I studiet udført af Wadell og Skärsäter peger sygeplejerskerne på, at en tillidsfuld relation til patienten med dobbeltdiagnose samt at sikre, at denne tror på behandlingen denne modtager, er de vigtigste aspekter i sygeplejen til patientgruppen (Wadell&Skärsäter 2007:1130). Vi er af den opfattelse, at før patienten med dobbeltdiagnose kan have en oprigtig tiltro til behandlingen, bør der skabes en tillidsfuld relation mellem patient og sygeplejerske. Vi har forforståelsen, at det kan være vanskeligt, at skabe denne tiltro til behandlingen, da patienten kan have en mistillid grundet tidligere svigt. Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter er skrevet på baggrund af overbevisningen om, at det er vigtigere at fokusere på, hvad der sker med mennesker i sygeplejen frem for at fastholde en professionel afstand mellem patient og sygeplejerske (Travelbee 2010:9). Det er ifølge Travelbee den professionelle kliniske sygeplejerskes opgave at etablere et menneske-til-menneske-forhold. En egenskab heri er, at både sygeplejersken og patienten opfatter og forholder sig til hinanden som unikke individer frem for “sygeplejerske” og “patient”. I relationen mellem den psykiatriske sygeplejerske og patienten med dobbeltdiagnose er det altså vigtigt, at de to ser hinanden som unikke individer og ikke blot som en sygeplejerske og en patient. Ifølge Travelbee må individernes facader gennembrydes således, at der nås frem til det menneskelige i hvert individ. Det er først når begge parter opfatter den anden som et menneske, at menneske-til-menneske-forholdet muliggøres. Travelbee beskriver menneske-til- menneske-forholdet som et middel, hvormed formålet med sygeplejen opfyldes i sygeplejesituationer (ibid:155). Wadell og Skärsäter samt Cleary et al. understreger hver især, at en succesfuld behandling og pleje til patienten med dobbeltdiagnose afhænger af en tillidsfuld relation mellem patienten og sygeplejersken (Cleary et al. 2008:45, Wadell&Skärsäter 2007:1138). Menneske-til-menneske-forholdet er dog ifølge Travelbee ikke noget, der kommer af sig selv, det kræver, at sygeplejersken ved hver kontakt bevidst stræber efter at komme til at kende modtageren af sin pleje (Travelbee 2010:155). Menneske-til-menneske-forholdet etableres gennem fem 15 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 sammenhængende faser; Det indledende møde, Fremvækst af identiteter, Empati, Sympati og endelig kulminerer de fire faser i en femte og sidste fase Gensidig forståelse samt etablering af menneske-til-menneske-forholdet (ibid:169-198). Det indledende møde er ifølge Travelbee præget af stereotyper, da patient og sygeplejerske ikke på forhånd kender hinanden. Stereotyperne forkastes, når individerne hver især opfatter den anden som værende unik, hvormed stereotyperne erstattes af ny indsigt i det andet individ. Det er sygeplejerskens opgave at erkende måden, hvorpå denne opfatter patienten. Denne barriere skal nedbrydes for at kunne sanse mennesket i patienten. Travelbee understreger, at sygeplejersken skal respondere på det menneskelige hos samtlige patienter og ikke blot hos de, som appellerer til denne, da det ofte er de “frastødende” individer, der har det største behov for anerkendelse og for at blive behandlet som et menneske af sygeplejersken (ibid:170-171). Dette er særligt relevant i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose, idet denne generelt opfattes som vanskelig at engagere og samarbejde med. Derudover er patientgruppen, som tidligere beskrevet, i høj grad stigmatiseret af samfundet på baggrund af både dennes psykiske lidelse såvel rusmiddelmisbrug, hvilket kan påvirke måden, hvorpå sygeplejersken opfatter patienten. Cleary et al. understreger i denne sammenhæng, at det er vigtigt, at den psykiatriske sygeplejerske har en ikke-dømmende, motiverende, støttende, forstående samt positiv tilgang til patienten med dobbeltdiagnose (Cleary et al. 2008:45). Ifølge Travelbee er det, når sygeplejersken formår at se det unikke i patienten, og denne begynder at respondere, at anden fase er nået; Fremvækst af identiteter (Travelbee 2010:171). Fasen karakteriseres af evnen til at værdsætte det unikke hos den anden. Sygeplejersken begynder at forstå det unikke ved patientens situation, og patienten begynder at se sygeplejersken som forskellig fra andre sygeplejersker. Travelbee definerer Fremvækst af identiteter som en mellemfase, der lægger fundamentet for tredje fase Empati og bidrager til uddybelse af processen hen mod at forstå den anden. Samtidig sker en adskillelsesproces, idet de individuelle identiteter viser sig. Der vil i henhold til Travelbee opstå en barriere for den nære relation, hvis sygeplejersken ikke evner at se det unikke i patienten (ibid:172). Vi tolker heraf, at det er den psykiatriske sygeplejerskes opgave at se det unikke i patienten med dobbeltdiagnose og derved etablere et bånd mellem de to. Wadell og Skärsäter beskriver vigtigheden i, at den 16 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 psykiatriske sygeplejerske lytter til patienten med dobbeltdiagnose og herved opnår en forståelse for dennes situation (Wadell&Skärsäter 2007:1130). Endvidere beskriver Cleary et al., at tilgangen til patienten bør være anerkendende og respektfuld for, at den nære relation kan opstå (Cleary et al. 2008:45). Sygeplejersken skal i fasen Fremvækst af identiteter ifølge Travelbee desuden kunne bedømme ligheder og forskelle mellem sig selv og patienten for at hjælpe til udviklingen af den efterfølgende fase Empati. Fasen Fremvækst af identiteter fortsætter, indtil en nær relation er opnået, da denne er kilden til Empati (Travelbee 2010:175). I fasen Empati tager individet del i den andens psykiske tilstand, men ikke i en sådan grad, at denne tænker og føler som den anden (ibid:175). Det vil sige, at den psykiatriske sygeplejerske tager del i og forstår meningen i tankerne og følelserne hos patienten med dobbeltdiagnose samtidig med, at hun holder sit eget ‘jeg’ adskilt herfra. Travelbee beskriver, hvorledes de to individer deler noget sammen, men stadig forholder sig adskilt, sådan at de føler tilknytning og nærhed uden at blive opslugt. Ifølge Travelbee er slutresultatet af empatiprocessen evnen til at forudsige adfærden hos et individ, denne har følt empati for. Empati er ikke en kontinuerlig proces, det vil sige, at denne ikke nødvendigvis opstår i hvert møde, men kan opstå nu og da. Når empati opstår mellem to individer, er forholdet mellem dem forandret, de har knyttet en kontakt, hvilket ikke skal tages let på af sygeplejersken (ibid:176-177). En sådan kontakt til patienten med dobbeltdiagnose forpligter dermed den psykiatriske sygeplejerske på en særlig måde. Vi er af den forståelse, at oplever patienten nærhed, vil det gøre denne mere sårbar og udsat end tidligere, særligt hvis denne føler, at have udleveret noget af sig selv til sygeplejersken. Det er hermed essentielt, at den psykiatriske sygeplejerske har med i sine overvejelser, at patienten med dobbeltdiagnose kan have en mistillid til hele sundhedssystemet, som før beskrevet, grundet tidligere svigt. Patienten med dobbeltdiagnose kan blive skuffet, hvis den psykiatriske sygeplejerske svigter dennes tillid, som er skabt, efter at denne har været åben og personlig. Vi tolker heraf, at konsekvensen af dette kan være, at den nære relation ikke opbygges. Ifølge Travelbee bygger empati på ligheder mellem to individer samt på deres erfaringsgrundlag (Travelbee 2010:178). Det at opnå empati vil sige at forstå hinanden på baggrund af ligheder samt at opnå nogen forståelse af en andens mentale verden. Det at forstå og forudsige adfærd er ikke tilstrækkeligt for den nære 17 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 relation. Sygeplejersken må bevæge sig ind i det handlingsområde, hvor hun ønsker at støtte patienten på grund af dette individ, og ikke blot fordi det forventes af hende. Travelbee understreger, at der kræves sympati for at kunne dette (ibid:182). Ifølge Travelbee er fasen sympati skridtet videre empati, da fasen indebærer en ægte deltagelse i den andens ulykke kombineret med ønsket om at hjælpe. Sympati er ikke som sympati en fase i processen at lære den anden at kende. Tankegangen og følelserne her er ifølge Travelbee kendetegnet ved dyb personlig deltagelse og interesse. Sympati er en kommunikationsmåde, som udtrykker varme, venlighed og omsorg. Sygeplejersken har her ønsket om at støtte patienten og dermed påtage sig en del af dennes byrde (Travelbee 2010:183). Vi tolker, at patienten med dobbeltdiagnose og dennes problematikker i høj grad vedkommer den psykiatriske sygeplejerske i fasen. På baggrund af dette igangsætter sygeplejersken handlinger for at støtte patienten under indlæggelse. Ifølge Travelbee bør sygeplejersken ikke være bange for at engagere sig følelsesmæssigt, da dette er baggrund for et hjælpende forhold (ibid:186). Som resultat af oplevelsen af sympati begynder patienten at stole på sygeplejersken. Fuldstændig tillid opstår, når patienten oplever at kunne stole på sygeplejersken uden at blive svigtet. Relationen udvikler sig efterfølgende mellem de to individer til gensidig forståelse (ibid:190-191). Gensidig forståelse og etablering af et menneske-til-menneske-forhold er ifølge Travelbee det overordnede mål for al sygepleje. I fasen etableres en tæt og gensidig kontakt, som gradvist opbygges via det samspil, der har fundet sted gennem de tidligere faser (Travelbee 2010:192). Ifølge Travelbee er sygeplejersken i stand til at etablere gensidig forståelse, når denne har den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at hjælpe patienten samt er i stand til at opfatte, besvare og værdsætte det unikke i individet. Evnen til virkelig at bryde sig om en anden, tage sig af denne og at omsætte dette til handling i sygeplejesituationer er kernen i gensidig forståelse og etablering af menneske-til-menneske-forholdet (ibid:198). Cleary et al. beskriver vigtigheden i, at den psykiatriske sygeplejerske skaber en nær relation, hvorved patienten med dobbeltdiagnose engageres i behandlingen. Denne nære relation opbygges ifølge Cleary et al. ved, at sygeplejersken udtrykker empati omkring patientens situation og diskuterer alle de bekymringer denne måtte have omkring behandlingen og behandlingssystemet (Cleary et al. 2008:45). 18 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Gennem arbejdet med Travelbees fem faser til etablering af et menneske-tilmenneske-forhold har vi søgt at undersøge, hvorledes den psykiatriske sygeplejerske skaber den gode relation til patienten med dobbeltdiagnose. Vi har fundet, at sygeplejersken skal have ønsket om at støtte patienten baseret på det unikke i denne. Dette ønske opstår på baggrund af de fem faser beskrevet ovenfor. I denne forbindelse er det vigtigt, at sygeplejersken er bevidst omkring sine handlinger, således at den gode relation, hvoraf den succesfulde behandling afhænger, kan opbygges og bestå. I de følgende afsnit vil vi undersøge, hvorledes den psykiatriske sygeplejerske støtter patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse på baggrund af den gode relation. 3.2 Patientcentreret praksis I følgende tema undersøges på baggrund af Orems egenomsorgsteori, hvordan sygeplejen tilrettelægges af den psykiatriske sygeplejerske, således at patienten med dobbeltdiagnose støttes under indlæggelse. Vi er af den opfattelse, at dette muliggøres på baggrund af den gode relation skabt ud fra Travelbees teori beskrevet i ovenstående tema. Cleary et al. beskriver vigtigheden i, at behandlingen og plejen til patienten med dobbeltdiagnose er patientcentreret, hvori den psykiatriske sygeplejerske inddrager patienten i samtlige dele af behandlingen (Cleary et al. 2008:45). Både Cleary et al. og Wadell og Skärsäter understreger at for at kunne støtte patienten, skal sygeplejersken danne et billede af ressourcerne hos denne ved at inddrage samtlige dele af dennes netværk, heriblandt familie, venner samt andre sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer (ibid, Wadell&Skärsäter 2007:1130). Wadell og Skärsäter vurderer, at det i denne forbindelse er essentielt, at sygeplejersken lytter til patientens individuelle oplevelse af sin situation for at finde frem til hvilken hjælp, der er mest nødvendig for den enkelte (Wadell&Skärsäter 2007:1130). Som beskrevet i problemstillingen ses adskillige problematikker hos patienten med dobbeltdiagnose. Vi vurderer, at dette kan medføre, at denne i høj grad kan have behovet for støtte til at varetage selv de mest basale behov. Vi er af den opfattelse, at dette kan ske på baggrund af den gode relation. Orem definerer egenomsorg som de aktiviteter, individet tager initiativ til og udfører på egne vegne med formålet at opretholde liv, velvære og sundhed (Orem 2001:42-47), 19 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 herunder sufficient indtagelse af ernæring, opretholdelse af balancen mellem aktivitet og hvile, forebyggelse mod farer der truer menneskets funktion og velvære, sikre medicinsk compliance samt accept af at befinde sig i en bestemt sundhedstilstand (ibid:225,235). Ifølge Orem handler egenomsorg om, at individet imødekommer sine egenomsorgskrav på baggrund af sin egenomsorgskapacitet, hvilket er en kompleks tillært evne. Egenomsorgskapaciteten består ifølge Orem af viden, motivation samt intellektuelle og praktiske færdigheder, som er nødvendige for tolkning af egne egenomsorgskrav samt planlægning af, hvilken egenomsorg der skal iværksættes for at opfylde disse (Orem 2001:253-257). Ifølge Orem kan der opstå egenomsorgssvigt hos individet, når dennes egenomsorgskapacitet er mindre end dennes egenomsorgskrav. Her opstår behovet for sygepleje, hvor patienten har brug for sygeplejerskens hjælp til at dække sine egenomsorgskrav (ibid:346). Vi vurderer, at der hos den indlagte patient med dobbeltdiagnose i høj grad er uligevægt mellem dennes egenomsorgskrav og egenomsorgskapacitet. Indlægges denne på psykiatrisk afdeling, vil patienten ofte have haft et omfangsrigt rusmiddelmisbrug, hvilket kan medvirke til, at denne ikke er i stand til varetage egne egenomsorgskrav. Dette kan eksempelvis komme til udtryk ved selvskadende adfærd, manglende sufficient personlig hygiejne, manglende indtagelse af sufficient ernæring, benægtelse i forhold til dennes aktuelle situation samt sociale problematikker. Patienten med dobbeltdiagnose kan ifølge Wadell og Skärsäter være så forpint, at denne er til fare for sig selv og i højrisiko for at suicidere eller forsøge herpå (Wadell&Skärsäter 2007:1126). Patienten kan desuden være psykotisk grundet rusmidler og/eller psykisk lidelse, hvilket ligeså kan bidrage til uligevægten mellem egenomsorgskrav og egenomsorgskapacitet, hvormed behovet for sygepleje opstår. Orem beskriver, at sygepleje er handlinger, sygeplejersken udfører til fordel for andre individer for at opnå specifikke sundhedsmål. Det er ifølge Orem af stor betydning, hvordan sygeplejersken tilrettelægger sygeplejen til patienten. Måden og konteksten for, hvordan interaktionen mellem sygeplejersken og patienten udspiller sig, beskriver Orem som et sygeplejesystem (Orem 2001:348). Ved uligevægt mellem egenomsorgskrav og egenomsorgskapacitet hos patienten skal sygeplejersken ifølge Orem vurdere, hvilket sygeplejesystem der er mest anvendeligt for den enkelte. Sygeplejersken bør indsamle information om patienten og dennes ressourcer, inden sygeplejen udføres, således at denne tilrettelægges efter den enkelte (ibid:355). Ifølge Orem findes følgende tre sygeplejesystemer; helt kompenserende, delvist 20 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 kompenserende samt støttende/undervisende. I det enkelte sygeplejesystem tages udgangspunkt i patientens individuelle behov, og hvordan sygeplejersken bedst tilgodeser disse. Behovet for det helt kompenserende sygeplejesystem opstår, når sygeplejersken må påtage sig en større kompenserende rolle og dække patientens behov på dennes vegne. Patienten er her ude af stand til at varetage egne egenomsorgskrav, og sygeplejersken må varetage disse, indtil patienten kan drage omsorg for sig selv (ibid 350-353). Vi tolker, at der typisk kun er tale om anvendelse af det helt kompenserende sygeplejesystem i arbejdet med dobbeltdiagnose i tilfælde af udførelse af tvang som en del af behandlingen. Det delvist kompenserende sygeplejersken griber ind i sygeplejesystem samme grad kræver som i ikke det ifølge helt Orem, at kompenserende sygeplejesystem. Her udføres også kompenserende handlinger, men patienten er i langt højere grad involveret i plejen både i forhold til at træffe beslutninger og i udførelsen (Orem 2001:354). Vi vurderer, at i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose vil sygeplejersken ofte anvende det delvist kompenserende sygeplejesystem. Særligt i indlæggelsens start vil patienten have et stort behov for støtte til at varetage sine egenomsorgskrav. Cleary et al. understreger, at det ultimative mål for sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose er uafhængighed. Indtil dette opnås, må sygeplejersken kompensere. Det er her vigtigt, at sygeplejersken medtænker, at der er flere mål for behandlingen og sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose, og at denne samt dennes netværk inddrages i opstillingen af disse mål. Et overordnet mål er at minimere skader forbundet med livsstilsvalg herunder rusmiddelmisbrug og behandlingscompliance (Cleary et al. 2008:45). Her skal sygeplejersken støtte patienten i at dække dennes egenomsorgskrav ved at motivere denne til ikke at misbruge samt til at indtage psykofarmaka. Ifølge Wadell og Skärsäter bør sygeplejen først og fremmest bestå i, at sygeplejersken skal lindre patientens lidelse og øge dennes trivsel (Wadell&Skärsäter 2007:1136). Vi vurderer, at dette opnås ved, at sygeplejersken støtter patienten i at varetage dennes egenomsorgskrav på baggrund af den gode relation baseret på Travelbees menneske-til-menneskeforhold. Det støttende/undervisende sygeplejesystem skal ifølge Orem anvendes, når patienten selv er i stand til at varetage sin egenomsorg, men aktuelt har behov for 21 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 sygeplejerskens støtte hertil. Almindeligvis vil sygeplejerskens rolle her være begrænset til at hjælpe med at træffe beslutninger og kommunikere viden og færdigheder. Sygeplejen i det støttende/undervisende sygeplejesystem omfatter først og fremmest en regulering af patientens egenomsorgskapacitet, mens det er patienten selv, der udfører de nødvendige handlinger for at varetage sine egenomsorgskrav (Orem 2001:354). Vi vurderer, at dette sygeplejesystem er særligt gældende i sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse, da denne i høj grad har behov for støtte i form af råd og vejledning for at kunne varetage sin egenomsorg. Cleary et al. understreger ligeledes, at den psykiatriske sygeplejerske må undervise i aspekterne ved psykisk lidelse, medicinsk compliance, de misbrugte rusmidler samt konsekvenserne ved fortsat anvendelse af disse (Cleary et al. 2008:45). I studiet udført af Wadell og Skärsäter udtrykker sygeplejerskerne vigtigheden i, at de støtter patienten til at opnå indsigt i dennes rusmiddelmisbrug, motiverer denne til at mindske misbruget samt opmuntrer denne til fortsat behandling (Wadell&Skärsäter 2007:1132). De psykiatriske sygeplejersker er af den mening, at patienten typisk mangler viden omkring psykisk lidelse og rusmiddelmisbrug. En sygeplejerske fortæller følgende; “Jeg mener, det er meget vigtigt at give patienten indsigt, særligt fordi flere ikke forstår hovedårsagerne til deres problemer” (Wadell&Skärsäter 2007:1132). I ovenstående citat tydeliggøres det, hvorledes den psykiatriske sygeplejerske søger at øge viden og forståelse hos patienten med dobbeltdiagnose. Vores opfattelse er, at dette bidrager til en forøgelse af egenomsorgskapaciteten. Vi vurderer dette på baggrund af Orems egenomsorgsteori, da egenomsorgskapaciteten, som tidligere beskrevet, består af viden og motivation. Ved at øge patientens viden og selvindsigt vil egenomsorgskapaciteten stige og komme mere i balance med egenomsorgskravene. Dette resulterer i, at behovet for sygeplejerskens støtte gradvist mindskes. Cleary et al. beskriver, at den psykiatriske sygeplejerske desuden bør undervise patienten med dobbeltdiagnose i, hvordan sundhedssystemet er opbygget, da denne kan være ukendt med systemet og med hvilke sundhedsprofessionelle, der varetager, hvilke opgaver heri (Cleary et al. 2008:45). Vi vurderer, at et højt informationsniveau kan medvirke til, at den mistillid til sundhedssystemet patienten måtte have vil reduceres, hvorved 22 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 tilliden i relationen styrkes. Det er vores opfattelse, at undervisningen af patienten med dobbeltdiagnose hører under det undervisende/støttende sygeplejesystem. Orem beskriver, hvorledes de tre sygeplejesystemer kan overlappe hinanden og skal opfattes som dynamiske og ikke som en klassifikation af patienterne. Patientens tilstand kan ændre sig, og dette vil medføre, at det nødvendige sygeplejesystem ligeledes ændrer sig (Orem 2001:354-355). Cleary et al. beskriver, at samtlige behov som patienten med dobbeltdiagnose måtte have, skal dækkes med udgangspunkt i patientens eksisterende tilgængelige ressourcer tilpasset dennes alder, køn og kultur. Ifølge Cleary et al. er det essentielt for støtten til patienten med dobbeltdiagnose, at der er et godt samarbejde på tværs af behandlingssektorerne. Derfor bør både det psykiatriske behandlingssystem, sagsbehandlere, misbrugsbehandlingssystemet og eventuelt retssystemet indgå i tilrettelæggelsen af behandlingen til patienten. Cleary et al. beskriver endvidere, hvordan tilrettelæggelsen af sygeplejen bør være en aktiv proces. I processen skal sygeplejersken søge udgangspunkt i patientens aktuelle situation. at tilpasse sygeplejen med Sygeplejersken skal endvidere medtænke, hvordan patientens miljø påvirker dennes adfærd, og hvorledes en ændring i miljøet kan foretages (Cleary et al. 2008:46-47). Vi tolker heraf, at den psykiatriske sygeplejerske bør overveje samtlige aspekter af patientens liv samt være omstillingsparat i tilrettelæggelsen af sygeplejen i tilfælde af, at situationen eller egenomsorgskravene ændrer sig. Wadell og Skärsäter beskriver, hvorledes de psykiatriske sygeplejersker søger at imødekomme patienten med dobbeltdiagnose på en individualistisk måde. Her tillader de denne selv at beslutte, hvad der for denne er vigtigst i behandlingen (Wadell&Skärsäter 2007:1135-1136). Cleary et al. understreger det essentielle i, at den psykiatriske sygeplejerske forstår, at patienten med dobbeltdiagnose tilhører en heterogen patientgruppe. Dette medfører, at behandlingen og sygeplejen tilpasses den enkelte patient med målet at støtte denne på bedste vis (Cleary et al. 2008:47). Vi tolker da, at den psykiatriske sygeplejerske her ikke har en stereotyp opfattelse af patienten med dobbeltdiagnose, men ser denne som et unikt individ på baggrund af skabelsen af den gode relation, som beskrevet i ovenstående tema. I arbejdet med temaet Patientcentreret praksis er vi gennem anvendelse af Orems egenomsorgsteori kommet frem til det essentielle i, at den psykiatriske sygeplejerske 23 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 tilrettelægger sygeplejen efter den enkelte patient med dobbeltdiagnoses situation, egenomsorgskrav samt egenomsorgskapacitet. Målet her er at støtte patienten under indlæggelse på baggrund af en tillidsfuld relation. Her er det vigtigt, at sygeplejersken inddrager patientens netværk både i form af nærmeste pårørende samt eventuelle fagpersoner på tværs af sektorer, for at opnå en patientcentreret praksis. 3.3 Den psykiatriske sygeplejerskes kompetencer På baggrund af grundig gennemlæsning af de udvalgte forskningsartikler fandt vi, at før den psykiatriske sygeplejerske kan støtte den indlagte patient med dobbeltdiagnose under indlæggelse, kræver det foruden den gode relation samt en patientcentreret praksis, at sygeplejersken har de rette kompetencer, både fagligt såvel personligt. Dette har vi valgt at belyse ud fra Martinsens omsorgsteori i dette tredje og sidste tema. Sygepleje til patienten med dobbeltdiagnose består ifølge Wadell og Skärsäter først og fremmest i at identificere patientens lidelse og beskytte dennes velfærd (Wadell&Skärsäter 2007:1136). I studiet beskriver en psykiatrisk sygeplejerske, hvorledes hun benytter en “syvende sans” i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose (ibid:1130). Til at opnå forståelse af denne “syvende sans” anvendes Martinsens faglige skøn. Ifølge Martinsen er omsorg det at indgå i relationer til andre. Individet er afhængig af andre individer, og det er igennem dette afhængighedsforhold, selvstændighed udvikles. Afhængighedsforholdet indebærer, at man ikke er noget igennem sig selv alene. Da vi er afhængige af hinanden, vil der ifølge Martinsen i ethvert møde mellem individer være en fordring om at tage vare på den andens liv (Martinsen 2007:145-146). Martinsen beskriver, hvordan livsytringer er forudsætningen for, at individets liv ikke går til grunde, og at samværet kan bestå og udfolde sig. Livsytringerne er med andre ord det at vise næstekærlighed (Martinsen 2005:66). De danner dermed baggrund for sygeplejerskens omsorg til patienten. Ifølge Martinsen, medfører livsytringerne en moralsk adfærd, hvis der handles i forhold til dem. Alle handlinger kræver derfor overvejelse og skønsmæssig vurdering for at vide, hvordan der i den enkelte situation bedst handles (Martinsen 2007:146-147). I studiet udført af Wadell og Skärsäter viser det sig, at de psykiatriske sygeplejersker har forskellige måder at opføre sig på i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose samt forskellige 24 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 opfattelser af, hvilken behandling der er mest passende. Da der desuden ikke er fastlagte retningslinjer for sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose i afdelingerne, er det dermed op til den enkelte sygeplejerske (Wadell&Skärsäter 2007:1131). Ifølge Martinsen udfører sygeplejersken her en skønsmæssig vurdering af, hvordan der i den enkelte situation bør handles. Sygeplejersken skal ifølge Martinsen vise en oprigtig interesse i patienten og i, hvad denne bedst er hjulpet med. Hun skal have en sensitivitet, en oprigtighed samt en emotionel involvering, der er en nødvendighed for at kunne sætte sig ind i patientens situation (Martinsen 2007:153). Vi tolker, at der her kan drages paralleller til Travelbees dannelse af menneske-til-menneske-forholdet, da dette ligeledes bygger på en oprigtig interesse i patientens situation samt ønsket om at støtte patienten baseret på det unikke i denne. Martinsen beskriver, hvorledes sygeplejersken i relationen kan begå overgreb i flere retninger. Omsorgen kan blive sentimental eller parternalistisk. Hverken i den sentimentale eller i den parternalistiske omsorg vil sygeplejersken kunne vise den sårbarhed, sensitivitet og oprigtighed i relationen, som er nødvendig for at blive patientens tillid værdig. Ifølge Martinsen er det sygeplejerskens opgave og ønske at indgå i en relation for at gavne den enkelte patient mest muligt, herunder hindre at denne skader sig selv (Martinsen 2007:154). Det er sygeplejerskens faglige skøn, der afgør, hvordan der bedst handles på vegne af patienten. Dette forudsætter ifølge Martinsen, at sygeplejersken er villig til at sætte sig i patientens sted, hvor sygeplejersken her møder patienten ud fra, hvordan denne selv ville have handlet i situationen. Det faglige skøn bidrager her til, at sygeplejersken kan balancere mellem sentimental og paternalistisk omsorg, da det faglige skøn fordrer situationsanalyser med villighed til at sætte sig ind i den andens situation og lære af dennes erfaringer (ibid:155). Ifølge Martinsen består det faglige skøn af to hovedkomponenter. Det at sygeplejersken formår at sætte sig i patientens sted og forstå dennes lidelse ud fra sansning, sensitivitet og åbenhed, samt at sygeplejersken bruger sin faglighed til at forstå patienten og handle på bedste vis for denne (Martinsen 2005:146). Af ovenstående tolker vi, at Martinsens faglige skøn indeholder henholdsvis dele af Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter samt Orems egenomsorgsteori. Det gør vi på baggrund af, at den psykiatriske sygeplejerske også i henhold til Martinsens omsorgsteori skal være i stand til at danne en tillidsfuld relation 25 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 til patienten med dobbeltdiagnose som beskrevet i temaet Den gode relation samt at sætte sig i dennes sted for på bedste vis at støtte patienten med dobbeltdiagnose, som beskrevet i temaet Patientcentreret praksis. Hermed er evnen til at skabe en god relation samt det at yde en patientcentreret praksis begge aspekter i det faglige skøn. I studiet udført af Wadell og Skärsäter beskrives det, at den psykiatriske sygeplejerske anvender sin “syvende sans” til vurdering af patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse, her særligt i forhold til vurdering af dennes rusmiddelmisbrug (Wadell&Skärsäter 2007:1130). Vi tolker her, at sygeplejersken benytter sit faglige skøn til vurdering af patienten. Cleary et al. beskriver ligeledes vigtigheden i kontinuerlig vurdering af patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. Denne skal bestå af en vurdering af patientens mentale tilstand, hvorvidt patienten er påvirket samt risikovurderinger i forhold til sikkerhed, her både patientens og andres. Det beskrives, hvordan vurderingen af rusmiddelmisbruget kan indebære urinscreening eller andre undersøgelser, hvis der er indikation for dette. Cleary et al. beskriver endvidere, at vurderingen bør foregå løbende gennem hele kontakten (Cleary et al. 2008:45) og ikke bare bestå af en enkeltstående vurdering eksempelvis ved indlæggelsens start. Dette stemmer overens med Martinsens beskrivelse af det faglige skøn. Ifølge Cleary et al. er det væsentligt for reducering af rusmiddelmisbrug, at den psykiatriske sygeplejerske kan identificere og tage hånd om højrisikosituationer, der kan føre til, at patienten med dobbeltdiagnose misbruger, gennem omstrukturering af patientens daglige aktiviteter, herunder mindske kedsomhed, øve mestringsstrategier samt at identificere tegn på, at patientens psykiske tilstand forværres (ibid:47). Ifølge Martinsen skal relationen mellem sygeplejersken og patienten bygge på svag paternalisme. En autoritetsstruktur som bygger på svag paternalisme forudsætter, at sygeplejersken har en faglig kunnen, som patienten ikke har, samt at sygeplejersken i vanskelige situationer kan handle, så det gavner den enkelte patient bedst muligt. Denne interesse og sensitivitet over for den anden kræver en skønsmæssig vurdering af situationen og hindrer paternalistisk magtudøvelse. På baggrund af sygeplejerskens faglige dygtighed bliver denne patientens tillid værdig. Denne faglige dygtighed er en kombination af fagkundskab og menneskekundskab omsat til praktiske handlinger (Martinsen 2007:155-156). En sådan praktisk handling beskrives af Cleary et al. som det, at den psykiatriske sygeplejerske formår at motivere patienten med 26 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 dobbeltdiagnose eksempelvis gennem den motiverende samtale og understreger, at dette er et vigtigt redskab i arbejdet med patientgruppen. Her skal sygeplejersken engagere patienten eller øge et allerede eksisterende engagement for, at denne foretager positive ændringer i sit liv. Ændringerne kan være tilknyttet rusmiddelmisbruget, compliance til medicinskbehandling for den psykiske lidelse, mestring samt andre aspekter i patientens liv (Cleary et al. 2008:46). Wadell og Skärsäter understreger, at de psykiatriske sygeplejersker har behov for videreuddannelse og tværfaglig viden for at kunne imødekomme de særlige sygeplejefaglige krav, der findes i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose (Wadell&Skärsäter 2007:1336). Kravene består i, at sygeplejersken skal være i stand til både at varetage den psykiske lidelse såvel rusmiddelmisbruget på samme tid. I studiet af Wadell og Skärsäter giver sygeplejerskerne udtryk for, at de mangler den nødvendige viden og faglighed for at kunne udføre dette (Wadell & Skärsäter 2007:1126). Cleary et al. understreger, at sygeplejersken har en vigtig rolle i koordineringen af hverdagen for den indlagte patient med dobbeltdiagnose samt i at støtte denne (Cleary et al. 2008:47-48). Vi vurderer heraf, at den psykiatriske sygeplejerske skal besidde den nødvendige viden om henholdsvis psykisk lidelse, rusmiddelmisbrug samt eventuelle barrierer i relationen, således at dennes kompetencer lever op til kravene. Wadell og Skärsäter fastslår, at en åben dialog omkring rusmiddelmisbruget endvidere er en forudsætning for omsorg og behandling til patienten med dobbeltdiagnose (Wadell&Skärsäter 2007:1132). Studiet viser dog, at sygeplejerskerne sjældent spørger ind til dette i frygt for, at sådanne spørgsmål kan virke anklagende og stødende. De giver udtryk for at opleve et etisk dilemma i italesættelse af rusmiddelmisbruget, idet de føler, at patienten med dobbeltdiagnose er skrøbelig, sårbar samt i risiko for selvskade. Endvidere frygter de, at dette vil ødelægge relationen baseret på tillid og dermed sætte omsorgen og behandlingen i fare (ibid:1136). Her tolker vi på baggrund af Martinsens omsorgsteori, at de psykiatriske sygeplejersker udøver sentimental omsorg. Den svage paternalisme skal ifølge Martinsen overordnes princippet om patientens autonomi, da det etiske princip om patientens autonomi kan føre til, at patienten ikke vedkommer sygeplejersken. Martinsen beskriver dette som en undladelsessynd, der bunder i ligegyldighed fra sygeplejerskens side og resulterer i, at denne ikke støtter patienten. Sygeplejersken 27 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 skal basere sine handlinger på, hvad der er bedst for patienten på baggrund af sit faglige skøn, der som beskrevet ovenfor indeholder en faglig vurdering af situationen (Martinsen 2007:154). Der er altså tale om sentimental omsorg, når den psykiatriske sygeplejerske fravælger at italesætte rusmiddelmisbruget til trods for viden om, at åbenhed omkring dette er gavnligt for behandlingen. Wadell og Skärsäter peger desuden på, at flere patienter med dobbeltdiagnose reagerer positivt på spørgsmål vedrørende deres rusmiddelmisbrugsvaner, da de føler, at dette er relevant. Den positive reaktion afhænger af måden, hvorpå spørgsmålene formuleres. Sygeplejersken skal dog være opmærksom på, at flere patienter kan være i benægtelse og derfor ikke opgiver de rette informationer omkring deres rusmiddelmisbrug. Formår sygeplejersken ikke at stille de rette spørgsmål kan dette ufrivilligt styrke benægtelsen og medvirke til, at patienten ikke får en helhedsorienteret behandling, hvilket kan resultere i, at dennes lidelse forværres (Wadell&Skärsäter 2007:1135). Her tydeliggøres atter de høje krav, der stilles til den psykiatriske sygeplejerskes faglige og personlige kompetencer i arbejdet med dobbeltdiagnose. Vi tolker her, at sygeplejersken endvidere støtter patienten til at mindske benægtelsen i forhold til dennes livssituation, hvorved patientens selvindsigt øges. Vi vurderer, at der her kan drages paralleller til Orems egenomsorgsteori, da den psykiatriske sygeplejerske herved styrker egenomsorgskapaciteten hos patienten med dobbeltdiagnose som uddybet i temaet Patientcentreret praksis. På baggrund af arbejdet med temaet Den psykiatriske sygeplejerskes kompetencer, har vi gennem Martinsens omsorgsteori med udgangspunkt i det faglige skøn fundet frem til følgende kompetencer, den psykiatriske sygeplejerske skal besidde for at kunne støtte patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse: En bred faglig viden om de individuelle lidelser ved dobbeltdiagnose, en sensitiv og sansende tilgang til patientens situation samt praktiske færdigheder. Vi vurderer, at formår den psykiatriske sygeplejerske på baggrund af Martinsens faglige skøn at danne en god relation ud fra Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter, at tilrettelægge sygeplejen efter patientens individuelle behov på baggrund af Orems egenomsorgsteori samt at besidde samtlige ovenstående faglige kompetencer, vil den psykiatriske sygeplejerske være i stand til at støtte patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. På baggrund af analysen fandt vi, at evnen til at skabe en god 28 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 relation samt det at yde en patientcentreret praksis, begge er aspekter i det faglige skøn. 4. Diskussion 4.1 Diskussion af resultater I analysen fandt vi, at den psykiatriske sygeplejerske støtter patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse ved anvendelse af det faglige skøn. Vi fandt endvidere, at skabelsen af den gode relation, udførelsen af en patientcentreret praksis samt besiddelse af stærke faglige og personlige kompetencer er aspekter i det faglige skøn. Dette fandt vi på baggrund af rekontekstualisering af bæredygtige delelementer fra de to udvalgte forskningsartikler sammenholdt med udvalgte dele af Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter, Orems egenomsorgsteori samt Martinsens omsorgsteori. I analysen fandt vi endvidere, at det er essentielt, at den psykiatriske sygeplejerske ser mennesket bag lidelserne for at kunne skabe den gode relation til patienten med dobbeltdiagnose, hvilket i vores opfattelse er en forudsætning for anvendelse af det faglige skøn. Vi stiller dog spørgsmålstegn ved, om dette reelt kan udspille sig i praksis, idet den psykiatriske sygeplejerske er et menneske som alle andre og derfor kan have samme fordomme til patienten med dobbeltdiagnose som resten af samfundet. Vi er af den opfattelse, at sygeplejersken til trods for erfaring og uddannelse kan have vanskeligheder ved at danne en relation til en patient med selvdestruktiv adfærd, samt at tidligere erfaringer med patientgruppen endvidere kan have en betydning for relationsdannelsen. Den psykiatriske sygeplejerskes tillid kan være blevet brudt eksempelvis ved, at tidligere patienter har fortsat samme selvdestruktive adfærd til trods for sygeplejerskens interventioner. Studier viser, at selvdestruktiv adfærd som eksempelvis rusmiddelmisbrug ofte fremprovokerer en moralsk og stereotypificerende attitude hos de psykiatriske sundhedsprofessionelle, hvilket resulterer i en afvisende adfærd til patienten og en interaktion, der er karakteriseret ved mistænkelighed og mistillid hos begge parter (Richmond&Foster 2003:394). I analysen fandt vi, at før den gode relation kan dannes, skal den psykiatriske sygeplejerske være opmærksom på sin opfattelse af patienten, således at denne barriere kan forkastes. Vi er dog af den overbevisning, at en fuldstændig 29 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 afstigmatisering i relationen er vanskelig, grundet det ulige magtforhold mellem parterne. Bruce Link og Jo Phelan beskriver, hvordan stigmatisering opstår som noget relationelt mellem mennesker. De definerer stigmatisering som et fænomen, der opstår, når elementerne stempling, stereotypificering, adskillelse, statustab samt diskrimination er til stede samtidig med den relationelle og situationelle magt. I følge Link og Phelan er det relationelle magtforhold ofte ikke italesat, da dette tages for givet (Link & Phelan 2001:363-376). Stigmatisering er dermed ofte til stede i relationen mellem patienten med dobbeltdiagnose og den psykiatriske sygeplejerske i kraft af det særlige magtforhold, der ligger i den asymmetriske behandler-patient relation. Endvidere er magtforholdet tydeligere i psykiatrien end i andre dele af sundhedssektoren, da behandlerne her må udføre tvang (Lindhardt 2011:155-156). Denne asymmetriske relation kombineret med stereotype opfattelser af patienten med dobbeltdiagnose kan altså danne grobund for stigmatisering. Det fremgår hermed, hvorledes stigmatisering i relationen mellem den psykiatriske sygeplejerske og patienten med dobbeltdiagnose udspiller sig til trods for, at vi i analysen fandt, at sygeplejersken skal se det unikke i individet. Vi er derfor af den overbevisning, at den psykiatriske sygeplejerske skal være særligt opmærksom på stigmatisering i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose, sådan at dette ikke bliver en barriere for skabelsen af den gode relation og dermed det at kunne støtte patienten under indlæggelse. Vi vælger endvidere at fremhæve problematikken i, at vi i analysen fandt, at den psykiatriske sygeplejerske efterspørger mere viden omkring de enkelte lidelser ved dobbeltdiagnose. Vi tolker her, at sygeplejersken mangler passende kompetencer til at varetage sygeplejen tiI patientgruppen. I analysen fandt vi på baggrund af Martinsens omsorgsteori, at det fordrer, at den psykiatriske sygeplejerske har en bred faglig viden omkring dobbeltdiagnose for at kunne anvende det faglige skøn. Disse manglende kompetencer får os derfor til at overveje, om der overhovedet kan være tale om anvendelse af det faglige skøn, når de psykiatriske sygeplejersker efterspørger mere viden for at kunne varetage sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose? Er det overhovedet realistisk at anvende det faglige skøn ved samtidig manglende kompetencer? 30 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Foruden stigmatisering af patienten og manglende sygeplejefaglige kompetencer, ser vi endvidere andre udfordringer i arbejdet med patienten med dobbeltdiagnose, herunder nedskæringer, tidspres samt et stigende antal indlæggelser. Disse udfordringer truer ydermere skabelsen af den gode relation, da denne er en tidskrævende proces gennem flere stadier. Relationsdannelsen må derfor være højt prioriteret af sygeplejersken, da relationen danner baggrund for, at den psykiatriske sygeplejerske er i stand til at støtte patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. 4.2 Diskussion af metode Vi har valgt at anvende Gardermers hermeneutiske metode til besvarelse af problemformuleringen. En kritik af denne metode er, at dette litteraturstudie repræsenterer en fortolkning og ikke en endelig forståelse, da der her altid vil være mulighed for videre fortolkning. En fortolkning vil desuden altid være en ud af flere mulige, da denne er baseret på individets individuelle forforståelse (Dahlager&Fredslund 2011:175). Vi har valgt at tydeliggøre vores forforståelse. Herved får læseren mulighed for at vurdere, hvorledes vores individuelle forforståelse kan have påvirket forskningsprocessen. Der gives her et indblik i forudsætningerne for litteraturstudiets tilblivelse, fortolkning samt konklusion. Dette har vi valgt på baggrund af, at en sådan åbenhed i fremgangsmåden fremmer muligheden for horisontsammensmeltning, når læserens horisont møder vores (ibid:176). Vi er dog bevidste om, at havde vi valgt en anden analysemetode til besvarelse af problemformuleringen, havde vores fund sandsynligvis været anderledes. Til baggrund for litteraturstudiet ligger en grundig litteratursøgning. Da vi har udarbejdet et litteraturstudie, har vi været særligt opmærksomme på det anvendte materiales validitet og indhold. Vi har været grundige og gennemsigtige i fremlægningen af litteratursøgningsprocessen samt beskrivelsen af den valgte analysemetode for derved at tydeliggøre, hvorledes vi er kommet frem til analysens fund. Dermed har vi øget litteraturstudiets validitet og kvalitet (Dahlager&Fredslund 2011:175). Det udvalgte materiale indeholder engelsksproget litteratur, som vi løbende har oversat til dansk i arbejdet med problemformuleringen. Da engelsk ikke er vores modersmål, er vi bevidste om, at dette kan være af betydning for fortolkningen af materialets indhold og dermed vores fund. 31 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Til besvarelse af problemformuleringen har det været vanskeligt at finde litteratur omkring den psykiatriske sygeplejerskes rolle i arbejdet med dobbeltdiagnose. På baggrund af dette har vi udvalgt tre teorier til at belyse temaerne dannet ud fra forskningsartiklerne. Vi valgte tre velkendte og omfangsrige sygeplejeteorier, hvorfra vi udskilte de delelementer, som vi kunne anvende til besvarelse af problemformuleringen. Vi er bevidste om, at havde vi i stedet valgt andre sygeplejeteorier i analysen, ville vi sandsynligvis være kommet frem til andre fund. Dette indebærer, at litteraturstudiets konklusion beror på dets teoretiske referenceramme, hvilket har betydning for generaliserbarheden af vores fund (Dahlager&Fredslund 2011:176). Vi har i analysen valgt at benytte en forskningsartikel omhandlende psykiatriske sygeplejerskers arbejde med individer med depressiv lidelse og samtidig alkoholmisbrug under indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Det har vi valgt på trods af, at vi i litteraturstudiet ikke ønsker at fastholde os til én specifik psykisk lidelse og/eller rusmiddelmisbrug. Det kan derfor diskuteres, om der kan generaliseres ud fra materiale omhandlende en specifik patientgruppe. Vi har dog i valg af materiale argumenteret for valget og dermed søgt at øge litteraturstudiets validitet. Den anden anvendte forskningsartikel omhandler patienten med dobbeltdiagnose generelt, hvilket vi finder medvirkende til, at validiteten og generaliserbarheden i litteraturstudiet øges. 5. Konklusion På baggrund af analysens og diskussionens fund konkluderer vi følgende: Hvis den psykiatriske sygeplejerske, på baggrund af Martinsens faglige skøn, formår at danne en god relation ud fra Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter og at tilrettelægge sygeplejen efter patientens individuelle behov på baggrund af Orems egenomsorgsteori samt besidder en bred faglig viden om de individuelle lidelser ved dobbeltdiagnose, en sensitiv og sansende tilgang til patientens situation samt praktiske færdigheder, altså er i besiddelse af stærke faglige og personlige kompetencer, vil den psykiatriske sygeplejerske være i stand til at støtte patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. På baggrund af analysen konkluderer vi, at evnen til at skabe en god relation samt det at yde en patientcentreret praksis, begge er 32 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 aspekter i det faglige skøn, idet det faglige skøn fordrer, at sygeplejersken besidder kompetencerne hertil. Det tydeliggøres dog i diskussionen, at der findes barrierer for, at dette kan udføres i praksis, herunder stigmatisering af patienten med dobbeltdiagnose samt manglende kompetencer hos den psykiatriske sygeplejerske. Det kan dermed konkluderes, at den psykiatriske sygeplejerske skal nedbryde disse barrierer, førend hun er i stand til at skabe den gode relation til patienten med dobbeltdiagnose og derved støtte denne under indlæggelse. 6. Perspektivering I følgende perspektiveres litteraturstudiets fund i forhold til relevans for sygeplejeprofessionen og sundhedsfaglig praksis. Fundene peger på, at det er af stor betydning for behandlingen til patienten med dobbeltdiagnose, at den psykiatriske sygeplejerske formår at skabe en god relation til denne og derved støtte denne under indlæggelse. Litteraturstudiet viser dog, at en stor barriere for dette er manglende faglige kompetencer hos den psykiatriske sygeplejerske samt en negativ holdning til patientgruppen. Internationale studier viser, at øget fokus på problematikken og mere uddannelse omkring patientgruppen har en gavnlig effekt på disse barrierer (Munro, Watson & McFadyen 2006:1437). Vi finder det derfor relevant for sygeplejefaglig praksis fremadrettet at undersøge sygeplejerskens rolle i sygeplejen til patientgruppen nærmere. I et fremtidsperspektiv ser vi flere centrale områder til forbedring af forholdene for patienten med dobbeltdiagnose under indlæggelse. Fundene i dette litteraturstudie viser, at kompetenceudvikling hos den psykiatriske sygeplejerske vil ruste denne til at varetage sygeplejen til patienten med dobbeltdiagnose herunder at tage hånd om begge lidelser samtidigt. I den nuværende forskning på området oplever vi et stort fokus på, hvorledes sundhedssystemet organisatorisk er opbygget og barriererne i kraft af dette, da patienten med dobbeltdiagnose endnu “falder mellem to stole” (Johansen 2009:22). Vi vurderer, at øget fokus på den aktuelle tilgang til patientgruppen i de eksisterende tilbud, vil være af stor betydning for behandlingens succes, og at det herved gøres muligt at indrette behandlingssystemet efter patientens behov, frem for at 33 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 patienten skal tilpasse sig de eksisterende tilbud. Vi vurderer, at litteraturstudiets fund i høj grad argumenterer for vigtigheden i videreuddannelse af de sundhedsprofessionelle i psykiatrien. Vi ser derfor gerne, at der fremadrettet sker ændringer på området, således at uddannelse prioriteres højt frem for at være et område, der gentagende gange skæres ned på grundet manglede midler (Clancy 2009:310). 34 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 7. Litteratur- og referenceliste Adams, M.W. (2008). Comorbidity of mental health and substance misuse problems: a review of workers’ reported attitudes and perceptions I: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15, 101-108. Behandlingscenter Tjele. Lokaliseret 30/3-2015 på: http://www.tjele.com/Dobbeltdiagnose-1985.aspx Bengtsson, S. & Gregerson, S.Ø. (2013). Integrerede indsatser for mennesker med psykiske lidelser - En forskningsoversigt. Kbh.; SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. Birkler, J. (2007). Forståelse I: Videnskabsteori - en grundbog. (1.st ed., s. 93-116). Kbh.: Munksgaard Danmark. Birkler, J. (2007). Videnskab og etik I: Videnskabsteori - en grundbog. (1. st ed., s. 131139). Kbh.: Munksgaard Danmark. Bjerrum, M. (2005). Litteratursøgning I: Fra problem til færdig opgave. (1.st ed., s. 3149). Kbh.: Akademisk Forlag. Bjerrum, M. (2005). Undersøgelsen planlægges I: Fra problem til færdig opgave. (1.st ed., s. 65-82). Kbh.: Akademisk Forlag. Bjerrum, M. (2005). Problemet undersøges I: Fra problem til færdig opgave. (1.st ed., s. 83-103). Kbh.: Akademisk Forlag. Blinkenberg, S & Vendsborg, P (2011). Oplevelsen af fordomme og diskriminering I: Vendsborg et al. (red): Dømt på forhånd - om stigmatisering af mennesker med psykisk sygdom. (1.st., ed., s. 47-66). Kbh.: Psykiatrifondens Forlag. Borge, L., Angel, O.H. & Røssberg, J.I. (2013). Learning through Cognitive Milieu Therapy among Inpatients with Dual Diagnosis: A Qualitative Study of Interdisciplinary Collaboration. I: Issues in Mental Health Nursing, 34, 229-239. Brasch, B.B, et al (2011). Vidensbase - Indsatsen for mennesker med sindslidelse og misbrug. Kbh.: Socialt Udviklingscenter SUS. Brems, C., Johnson, M.E., Burns, R. & Kletti, N. (2006). Dual Diagnosis: Variations Across Differing Comorbid Diagnoses I: Journal of Dual Diagnosis, 2(3), 109-129. Brünes, N. & Siiger, C. (2011). Sygepleje til stofmisbrugere I: Nielsen, B.K. (red) Sygeplejebogen 3 - Teori og metode. (3.th. ed., s. 445-467). Kbh:, Gads Forlag. Capplen, T.P. (2004). Dobbeltdiagnosepasienter - en interessant målgruppe for sykepleiere. I: Sykepleien, 1, 34-38. 35 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Christensen, I. & Hagensen, P. (2009). Hvad sker der nu? - En forundersøgelse af indsatsen for mennesker med dobbeltdiagnose. Kbh.: Socialt Udviklingscenter SUS. Clancy, C. (2009). Educational needs and interventions in dual diagnosis services I: Pallesen, J., Løkke, K., Schriwer, T. & Merinder, L. (red) Dobbeltdiagnose -håb afklaring -handling -En antologi. (1st ed., 310-325). Århus: Team for misbrugspsykiatri Århus Universitetshospital. Cleary, M. et al. (2008). Promoting Dual Diagnosis Awareness in Everyday Clinical Practice. I: Journal of Psychosocial Nursing and Mental health Services, 46, 43-49. Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Walter, G. (2009). Psychosocial treatments for people with co-occurring severe mental illness and substance misuse: systematic review I: Journal of advanced nursing, 65 (2), 238-258. Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Walter, G. (2008). The association between substance use and the needs of patients with psychiatry disorder, levels of anxiety and caregiving burden. I: Archives of Psychiatric nursing, 22 (6), 375-385. Dahlager, L. & Fredslund, H. (2011). Hermeneutisk analyse In: Vallgårda, S. & Kock, L. (red). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. (4th ed., 3.th., s. 157-181.). Kbh:. Forlaget Munksgaard. Edward, K-L. & Munro, I. (2009). Nursing considerations for dual diagnosis in mental health I: International Journal of Nursing Practice, 15, 74–79. Edward, K-L. & Robins, A. (2012). Dual diagnosis, as described by those who experience the disorder: Using the internet as a source of data. I: International Journal of Mental Health Nursing, 12 (21), 550-559. Friberg, F & Öhlén, J. (2014). Fænomenologi og hermeneutik I: Henricson, M. (red): Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. (1st I-bog ed., s. 333-360). Kbh.; Forlaget Munksgaard. Frederiksen, K. & Beedholm, K. (2013). Litteraturreview I: Glasdam, S. (red). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i forskellige videnskabelige metoder, (1st ed., 47-53). Kbh.; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. Frederiksen, K. & Beedholm, K. (2013). Analyse af forskellige former for tekstmateriale I: Glasdam, S. (red). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i forskellige videnskabelige metoder, (1st ed., 71-82). Kbh.; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. Gerlach, J. (2011). Misbrug og psykoser - dobbeltdiagnoser I: Skizofreni og andre psykoser. (1st ed., s. 84-98). Kbh.: Psykiatrifondens Forlag. Glasdam, S. (2013). Indledning: At komme i gang med et sundhedsfagligt (professions) bachelorprojekt. I: Glasdam, S. (red). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige 36 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 område - indblik i forskellige videnskabelige metoder. (1st ed., s. 17-23). Kbh.; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. Glasdam, S. (2013). Jura og etik. I: Glasdam, S. (red). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i forskellige videnskabelige metoder, (1st ed., s. 2434). Kbh.; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. Goffmann, E. (2009). Stigma og social identitet. I: Stigma - om afvigerens sociale identitet. (2th. ed., s. 43-82). Kbh.; Samfundslitteratur. Hagensen, P., Henriksen, J. & Christensen, I. (2010). Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt behandling. Kbh.: Socialt Udviklingscenter SUS. Hagensen, P, et al. (2011). En tværfaglig udfordring - Undersøgelse af kommunernes indsats for mennesker med sindslidelse og misbrug. Kbh.; Socialt Udviklingscenter. Hansen, B. & Holst, C. (2012). To diagnoser - ét menneske. En faglig og effektiv misbrugsbehandling. Kbh.: Danske Regioner. Hamilton, I (2010). Ensuring integrated treatment for people with mental health and substance use problems I: Nursing Times, 106(11), 12-15. Hoffmann, E. (2011). Alkohol fra forbrug til afhængighed I: Nielsen, B.K. (red) Sygeplejebogen 3 - Teori og metode. (3th ed.,1 s. 471-498). Kbh.: Gads Forlag. Howard, V. & Holmshaw, J. (2010). Inpatient staff perceptions in providing care to individuals with co-occurring mental health problems and illicit substance use. I: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17, 862-872. Hørmann, E. (2013). Litteratursøgning, I: Glasdam, S. (red). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i forskellige videnskabelige metoder, (1st ed., 36-46). Kbh.; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. Johansen, K.S. (2009). Dobbelt diagnose - dobbelt behandling, Kbh.: KABS viden. (s.17-23.). Johansen, K.S. (2012). Fra psykiatri til stofmisbrug – og tilbage igen. En forsker ser tilbage på sin vej gennem misbrugsfeltet, hvor psykiatrien fylder mere og mere. I: STOF, 19, 92-98). Karlsson, E.K. (2014). Informationssøgning I: Henricson, M. (red): Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. (1st I-bog ed., s. 97-114). Kbh.; Forlaget Munksgaard. Kavanagh, D.J. & Connolly, J.M. (2009). Interventions for co-occurring addictive and other mental disorders (AMDs). I: Addictive Behaviors, 34, 838-845. Kelly, T.M. & Daley D.C. (2013). Integrated Treatment of Substance Use and Psychiatric Disorders I: Social Work in Public Health, 28, 388-406. 37 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Kirkevold, M. (2012). Joyce Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter. I: Sygeplejeteorier - analyse og evaluering. (3th. ed., s. 122-139). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Kirkevold, M. (2012). Dorothea Orems egenomsorgsteori. I: Sygeplejeteorier - analyse og evaluering. (3th ed., s. 139-156). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Kirkevold, M. (2012). Kari Martinsens omsorgsteori. I: Sygeplejeteorier - analyse og evaluering. (3th ed., s. 184-200). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Kistrup, K. & Kistrup, M. (2011). Fordomme og diskriminering, på arbejdsmarkedet og i psykiatrien I: Vendsborg et al. (red): Dømt på forhånd - om stigmatisering af mennesker med psykisk sygdom. (1st ed., s. 67-84). Kbh.: Psykiatrifondens Forlag. Kjellström, S. (2014). Forskningsetik I: Henricson, M. (red): Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. (1st I-bog ed., s. 71-96). Kbh.; Forlaget Munksgaard. Lindhardt, A., (2011). Professionsetik og de professionelle i psykiatrien I: Etik og værdier i psykiatrien. (1.st ed., s.155-167). Kbh.: Psykiatrifondens Forlag. Link, B.G. & Phelan, J.C. (2001). Conceptualizing stigma I: Annual Reviews. Sociol, 27, 363–385. Nordentoft, M. (2011). Faglighed og stigmatisering I: Vendsborg et al. (red): Dømt på forhånd - om stigmatisering af mennesker med psykisk sygdom (1st ed., 85-90). Kbh.: Psykiatrifondensforlag. Martinsen, K. (2005). Fra Marx til Løgstrup - om etik og sanselighed i sygeplejen. (1st ed., s. 61-71, s. 143-166). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Martinsen, K. (2007). Omsorg i sygeplejen - en moralsk udfordring. I: Samtalen, skønnet og evidensen (1st ed., 143-174). Kbh.: Gads Forlag. Mathar, H. (2009). Videnskabsteori og pædagogik In: Vedtofte, D. I. Pædagogik for sundhedsprofessionelle. (1st ed., 37-59). Kbh.: Gads Forlag. Merinder, L. (2009). Forord I: Pallesen, J., Løkke, K., Schriwer, T. & Merinder, L. (red) Dobbeltdiagnose -håb -afklaring -handling -En antologi. (1st ed., s. 5-6). Århus: Team for misbrugspsykiatri Århus Universitetshospital. Merinder, L. (2009). Dobbeltdiagnose i Danmark I: Pallesen, J., Løkke, K., Schriwer, T. & Merinder, L. (red) Dobbeltdiagnose -håb -afklaring -handling -En antologi. (1st ed., s. 81-91). Århus: Team for misbrugspsykiatri Århus Universitetshospital. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2014). Sundhedsloven Kapitel 1 §1. Lokaliseret 22/5-2015 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap1 38 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Munro, A., Watson, H.E. & McFadyen, A. (2006). Assessing the impact of training on mental health nurses’ therapeutic attitudes and knowledge about co-morbidity: A randomised controlled trial I: International Journal of Nursing Studies, 44, 1430-1438. Orem, D.E. (2001). Nursing Concepts of Practice, (6th ed., 43-67, 221-237, 346-358). St. Louis, Missouri: Mosby. Inc. Ralley, C., Allott, C., Hare, D.J. & Wittkowski, A (2009). The Use of the Repertory Grid Technique to Examine Staff Beliefs about Clients with Dual Diagnosis I: Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 148-158. Richmond, I.C. & Foster, J.H (2003). Negative attitudes towards people with co-morbid mental health and substance misuse problems: An investigation of mental health professionals I: Journal of Mental Health, 12(4), 393-403. Swinden, D. & Barrett, M. (2008). Developing a dual diagnosis role within mental health. I: Nursing Times, 104 (19), 26-27. Sælør, K.T. & Biong, S. (2011). Endringer i sykepleieres arbeid etter rusreformen I: Forskning, 2(6),170-176. Sønderby, L. (2011). Dobbeltdiagnose – dobbelt belastning? I: STOF, 17, 32-41. Thisted, J. (2011). Den humanvidenskabelige tradition I: Thisted, J. Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. (1st ed., s. 48-64). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Thisted, J. (2011). Den kvalitative forskningsmetode I: Thisted, J. Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. (1st ed., s. 168-173). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Tiet, Q.Q. & Schutte K.K (2012). Treatment Setting and Outcomes of Patients with CoOccurring Disorders I: Journal of Groups in Addiction & Recovery, 7, 53-76. Travelbee, J. (2010). Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. (2th ed., s. 9-16, 155198). Kbh.: Forlaget Munksgaard. Van Sant, J.E. & Patterson, B.J. (2013). Getting in and getting out whole: nurse-patient connections in the psychiatric setting I: Issues Mental Health Nursing, 34(1), 36-45. Videbech, P. et al. (2014) Den psykiatriske samtale og undersøgelse I: Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T. & Vestergaard, P. (red), Psykiatri - en lærebog om voksnes sygdomme. (5th ed., s. 40-55). Kbh.: Fadl’s Forlag. Videbech, P. et al. (2014). Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer. I: Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T. & Vestergaard, P. (red), Psykiatri - en lærebog om voksnes sygdomme. (5th ed., s. 87111). Kbh.: Fadl’s Forlag. 39 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Videbech, P. et al. (2014). Skizofreni og andre psykoser I: Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T. & Vestergaard, P. (red), Psykiatri - en lærebog om voksnes sygdomme. (5th ed., s. 112-152). Kbh.: Fadl’s Forlag. Videbech, P. et al. (2014). Affektive sindslidelser I: Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T. & Vestergaard, P. (red), Psykiatri - en lærebog om voksnes sygdomme. (5th ed., s. 153-182). Kbh.: Fadl’s Forlag. Videbech, P. et al. (2014). Psykiatriske behandlingsmetoder I: Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T. & Vestergaard, P. (red), Psykiatri - en lærebog om voksnes sygdomme. (5th ed., s. 317-358). Kbh.: Fadl’s Forlag. Videbech, P. et al. (2014). De psykisk syge og samfundet I: Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T. & Vestergaard, P. (red), Psykiatri - en lærebog om voksnes sygdomme. (5th ed., s. 396-404). Kbh.: Fadl’s Forlag. Wadell, K. & Skärsäter, I. (2007). Nurses' experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting. I: Issues in Mental Health Nursing, 28, 1125-1140. Watts, M (2007). High expressed emotion, severe mental illness and substance use disorder. I: British Journal of Nursing, 16(20), 1259-1262. Watts, M (2007). Management of severe mental illness and substance misuse. I: Nursing Times, 103(14), 28-29. Wallengren, C. & Henricsson, M. (2014). Videnskabelig kvalitetssikring af litteraturbasserede eksamensopgaver I: Henricson, M. (red): Videnskabelig teori og metode - Fra idé til eksamination. (1st I-bog ed., s. 497-514). Kbh.; Forlaget Munksgaard. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2007). Litteratursøgning In: Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. Evidensbaseret sygepleje - en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, (2th ed., s. 77-102). Kbh.: Gads Forlag. I alt 1.513 sider 40 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 8. Bilagsoversigt Bilag 1: Emnesøgeordenes betydning……………………………………….………42 Bilag 2: Eksempel på litteratursøgningen i søgebaserne PubMed og CHINAL ...43 Bilag 3: In - og eksklusionskriterier i udvælgelsesprocessen……………………...44 Bilag 4: Udvalgte forskningsartikler til gennemlæsning…………………………….45 41 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Bilag 1: Emnesøgeordenes betydning Emnesøgeord Betydning Diagnosis, Dual (Psychiatry) Restrict to substance abuse with mental disorders. Use COMORBIDITY for other coexisting conditions/diseases. Psychiatric Nursing A nursing specialty in which registered nurses work with individuals, families, groups, and communities in assessing and promoting mental health, and in the intervention, management, rehabilitation, and prevention of psychiatric/mental health disorders 42 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Bilag 2: Eksempel på litteratursøgningen i søgebaserne PubMed og CHINAL Søgested Emnesøgeord Inklusionskriterier Antal fundne artikler PubMed Diagnosis, dual (psychiatry) AND Psychiatric Nursing Søgeperiode: 10 år Sprog: Engelsk, norsk, svensk, dansk 38 CHINAL Diagnosis, dual (psychiatry) AND Psychiatric Nursing Søgeperiode: 10 år Sprog: Engelsk, norsk, svensk, dansk 24 43 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Bilag 3: In - og eksklusionskriterier i udvælgelsesprocessen Inklusionskriterier Materiale omhandlende sygepleje til patienter med dobbeltdiagnose. Materiale vurderet til at være validt. Materiale omhandlende den indlagte. dobbeltdiagnosepatient. Materiale publiceret fra 2005 til i dag. Materiale på engelsk, dansk, norsk og svensk. Materiale fra vestlige lande, da vi mener, at kulturen her er sammenlignelig med den danske, og at der derfor kan drages paralleller hertil. Eksklusionskriterier Materiale omhandlende det retspsykiatriske speciale. Materiale omhandlende børn og unge. Materiale omhandlende socialsygepleje. Materiale der ikke blev vurderet validt. Materiale publiceret før 2005. Materiale på andre sprog end engelsk, dansk, norsk og svensk. Materiale fra ikke vestlige lande, da vi ikke mener, at kulturen er sammenlignelig med den danske, og at der derfor ikke kan drages paralleller hertil. 44 Højbjerg, Trine - 203563 & Iversen, Mia Lau - 172852 VIA University College - Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg, F12 Bilag 4: Udvalgte forskningsartikler til gennemlæsning Udvalgte forskningsartikler til gennemlæsning efter litteratursøgning Adams, M.W. (2008) Comorbidity of mental health and substance misuse problems: a review of workers’ reported attitudes and perceptions I: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2008, 15, s. 101-108 Cleary, M. et al. (2008) Promoting Dual Diagnosis Awareness in Everyday Clinical Practice. Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Walter, G. (2008) The association between substance use and the needs of patients with psychiatric disorder, levels of anxiety, and caregiving burden. Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Walter, G. (2009) Psychosocial treatments for people with co-occurring severe mental illness and substance misuse: systematic review. Edward, K-L. & Munro, I. (2009) Nursing considerations for dual diagnosis in mental health. Hamilton, I (2010) Ensuring integrated treatment for people with mental health and substance use problems Munro, A., Watson, H.E. & McFadyen, A. (2006) Assessing the impact of training on mental health nurses’ therapeutic attitudes and knowledge about co-morbidity: A randomised controlled trial Swinden, D. & Barrett, M. (2008) Developing a dual diagnosis role within mental health. Sælør, K.T. & Biong, S. (2011) Endringer i sykepleieres arbeid etter rusreformen. Van Sant, J.E. & Patterson, B.J. (2013) Getting in and getting out whole: nurse-patient connections in the psychiatric setting Wadell, K. & Skärsäter, I. (2007) Nurses' experiences of caring for patients with a dual diagnosis of depression and alcohol abuse in a general psychiatric setting. Watts, M. (2007) High expressed emotion, severe mental illness and substance use disorder. Watts, M. (2007) Management of severe mental illness and substance misuse. 45
© Copyright 2024