1. No category

Dansk tarmkræftscreeningsdatabase
Pilotrapport 2014
03-03-14 til 31-05-14
i første screeningsrunde
Maj 2015
Hvorfra udgår rapporten
De biostatistiske analyser og de epidemiologiske kommentarer i denne rapport er udarbejdet af
Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik, Nord (KCEB-Nord). Repræsentanter for
regionerne har foretaget journalgennemgang med henblik på data validering, og patolog Dorte
Linnemann har foretaget valideringen af patologi data. Styregruppen for databasen har forestået
den faglige kommentering og de anførte anbefalinger.
Formand for Dansk tarmkræftscreeningsdatabase (DTS) er Overlæge, ph.d. Morten Rasmussen,
Tarmkræftscreeningschef i Region Hovedstaden, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital Bispebjerg
Bakke 23, 2400 København NV, tlf.21 32 02 51, e-mail: [email protected]
Kontaktperson for DTS i KCEB-Nord er seniorforsker, ph.d. Ellen M. Mikkelsen, Olof Palmes Allé 4345, 8200 Aarhus N, tlf. 87 16 82 07, e-mail: [email protected]
Kontaktperson for DTS i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) er
Specialkonsulent Mette Roed Eriksen, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og
Sundhedsinformatik, Øst (KCKS-Øst), Borgervænget 7, 2100 København Ø, tlf.: 61 24 74 05
e-mail: [email protected]
1
INDHOLD
BAGGRUND...................................................................................................................................... 3
FORMÅL MED PILOTRAPPORT......................................................................................................... 4
DATA GRUNDLAG OG METODER..................................................................................................... 4
RESULTATER VALIDERING ............................................................................................................... 6
RESULTATER INDIKATORER ........................................................................................................... 12
SAMLET KONKLUSION OG ANBEFALINGER ................................................................................... 28
APPENDIKS
BILAG 1 - MEDLEMMER AF STYREGRUPPEN FOR DANSK TARMKRÆFTSCREENINGSDATABASE
BILAG 2 - INDIKATOROVERSIGT
BILAG 3 - TARMKRÆFTSCREENINGSPROGRAM, RETNINGSLINJER
BILAG 4 - VEJLEDENDE KODEARK
BILAG 5 - VARIABELLISTE FRA IAM
2
BAGGRUND
Tarmkræftscreening blev anbefalet indført i Danmark helt tilbage i en Medicinsk teknologivurdering
udgivet 2001. Flere store og veludførte randomiserede befolkningsundersøgelser påviste en
nedsættelse af tarmkræftdødeligheden mellem 15-18 % ved indførelse af tarmkræftscreening med
kemisk baseret afføringsprøve (Hemoccult-II), der påviste spor af blod i afføringen. Hvis testen var
positiv, blev der efterfølgende tilbudt en koloskopi. Testen blev tilbudt hvert andet år til personer
mellem 50 og 75 år, og testens effekt var at opspore tarmkræft på et tidligere tidspunkt og derved
forbedre overlevelsen.
I 2005 og 2006 blev der lavet en gennemførlighedsundersøgelse i de daværende amter, København
og Vejle, hvor gennemførligheden var 45-48 %. Det vil sige noget lavere end de tidligere
randomiserede befolkningsundersøgelser, mens andelen af tidlige tarmkræfttilfælde var højere end
forventet. Der blev derfor gennemført en ny medicinsk teknologivurdering, der påviste, at det
stadig var rentabelt at gennemføre tarmkræftscreening i Danmark sammenlignet med
screeningsprogrammer for andre kræftsygdomme.
Der er efterfølgende publiceret nye befolkningsundersøgelser med andre screeningsmodaliteter
som fleksibel sigmoideoskopi (FS) og immunologisk baserede afføringstest (IFOBT), hvor
førstnævnte foruden påvist nedsættelse af tarmkræftdødeligheden også kunne nedsætte
incidensen af tarmkræft. Deltagelsen ved screeningundersøgelser med FS må dog forventes at blive
betydeligt lavere end med IFOBT. Derfor har man i Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 2012
anbefalet at indfører tarmkræftscreening med IFOBT hvert andet år hos personer i aldersgruppen
50 til 74 år. Den første screeningsrundes varighed skulle dog forlænges til 4 år for at imødegå
kapacitetsproblemer ved koloskopi og efterfølgende operation for tarmkræft.
I 2010 blev det vedtaget, at sygehusejerne, dvs. de fem regioner, skulle implementere et
landsdækkende screeningsprogram for tarmkræft med start i 2014. Det var politisk vigtigt, at
programmet skulle starte samtidigt og udføres ens i hele landet. Det blev besluttet, at
screeningsprojektet løbende skulle monitoreres i Dansk Tarmkræft Screenings database (DTS)
under RKKP. Der skulle i videst muligt omfang anvendes eksisterende datakilder som
Landspatientregistret, Patologiregistret og Dansk Kolorektalcancer Database for at lette
registreringsbyrden og undgå dobbeltregistrering. I løbet af foråret 2014 blev der nedsat en
styregruppe (bilag 1), som skal forestå udviklingen og driften af DTS herunder udviklingen af
3
kvalitetsindikatorer. Databasen er den 30-10-2014 godkendt som landsdækkende klinisk
kvalitetsdatabase (j.nr. 14/23440 ), og er anmeldt til Datatilsynet under Hovedstadens
paraplyanmeldelse for kliniske kvalitetsdatabaser (ID nummer: 2007-58-0014).
Styregruppen har siden etableringen udviklet 9 kvalitetsindikatorer (bilag 2), der efterfølgende har
været i høring og endelig vedtaget den 16-12-2014.
Databasen baseres på data fra regionernes fælles Invitations og Administrationsmodul (IAM),
Landspatientregisteret (LPR), Patologiregisteret samt på sigt evt. andre relevante registre. Der
foretages ingen yderligere primær dataindsamling. Det er hensigten, at data fra de forskellige
datakilder skal kobles i en automatiseret og standardiseret proces. Desuden er det hensigten, at
indikatorresultater samt de bagvedliggende data skal kunne tilgås fra ledelses- og
informationssystemerne (LIS-systemer) i de enkelte regioner og fra Analyseportalen.
I forbindelse med implementeringen af screeningsprogrammet er der udarbejdet en detaljeret
kodemanual ”Screenings- og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft” (bilag 3), der
bl.a. beskriver den nye kode praksis i Landpatientregisteret i forbindelse med
screeningsprogrammet.
FORMÅL MED PILOTRAPPORT
Formålet med denne pilotrapport er primært at undersøge kvaliteten af data indberettet til LPR og
Patobanken, da det er helt afgørende for kvalitetsovervågningen af screeningsprogrammet, at de
grundlæggende data er valide. Desuden har rapporten til formål, at opgøre 5 kvalitetsindikatorer
(udelukkende baseret på LPR og IAM data), svarende til de borgere der er inviteret til screening i de
første 3 måneder af det nationale screeningsprogram.
DATA GRUNDLAG OG METODER
Datakilder
Pilotrapporten er baseret på data indsamlet af IAM, for alle borgere der er inviteret til første
screening i perioden 03-03-2014 til 31-05-2014. Disse borgere udgør studiepopulationen i
pilotrapporten. Vi har i forbindelse med udarbejdelsen af pilotrapporten erfaret, at vi ikke har fået
IAM opfølgningsdata svarende til de borgere, der er blevet geninviteret efter 31-5-2014. Det
betyder, at datasættet fra IAM ikke er komplet. Vi antager, at der mangler IAM opfølgningsdata på
4
ca. 1500 borgere, der har deltaget i screeningsprogrammet, men det ikke vores vurdering, at det
påvirker estimaterne betydeligt. I den størrelsesorden kan det maksimalt øge deltagelsen på
nationalt niveau med 1 %. Problemet er udredt i samarbejde med CSC (som er leverandør på IAM),
og i de kommende automatiserede dataudtræk til de fremtidige årsrapporter er problemet
elimineret. IAM har bidraget med 13 variable (bilag 5) - inkl. CPR-nummer på de borgere, der er
inviteret til screening i den pågældende tidsperiode. Data er fremsendt manuelt via en
fildelingsserver til KCEB Nord, dvs. den automatiserede dataoverførsel fra IAM til KCKS-Øst og
integration af patologidata er ikke testet, men det vil ske i forbindelse med udarbejdelsen af den
første årsrapport. Der anvendt data fra LPR, som er opdateret den 10-12-2015. Valideringen af
patologidata er foretaget manuelt via Patobanken i perioden 3-12-2014 til 9-12-2014.
Valideringsundersøgelsen
Valideringsundersøgelsen er baseret på en stikprøve bestående af 150 borgere, der er inviteret til
screening i perioden 03-03-14 til 31-05-14. Stikprøven inkluderer 150 borgere, fordelt med 30
personer (15 mænd og 15 kvinder) fra hver region, der er udtrukket tilfældigt blandt dem med
positiv afføringsprøve, under hensyntagen til at der i hver region skulle være 10 borgere i
aldersgruppen (50-59 år) og 20 borgere i aldersgruppen (60-74 år). Der er ikke inkluderet borgere
med negativ (minus blod) afføringsprøve, da de ikke fejlagtigt kan blive registret i LPR med en
positiv afføringsprøve, med mindre at afføringsprøven er blevet forkert analyseret. Dette kan
valideringsundersøgelsen ikke kortlægge.
LPR validering
På baggrund af en liste over alle de diagnoser og procedurer, der kan indberettes til LPR i relation til
screening for tarmkræft, har databasestyregruppens regionsrepræsentant (med
databehandleraftale med DTS) koordineret gennemgangen af journalmaterialet for regionens
borgere i stikprøven. I et standardiseret afkrydsningsark er affrapporteret de diagnoser og
procedurer, som har været aktuelle for de udvalgte borgere. Efterfølgende har KCEB Nord
sammenholdt journaldata med LPR data, og i denne sammenhæng betragtes journaldata som
”guldstandard” dvs. sandheden. Der kan naturligvis også opstå fejl ved journalgennemgangen, og i
de tilfælde hvor der har været uoverensstemmelse mellem journal og LPR data, og hvor det er
5
oplagt (f.eks. ved inkonsistens med øvrige journal data), at fejlen stammer fra
journalgennemgangen, har journaldata ikke haft forrang for LPR data.
Desuden har vi i valideringen ikke taget hensyn til, om diagnoserne i LPR er korrekt indberettet som
A eller B diagnoser, således som det er anført i den vejledende kodemanual (bilag 4). Derudover har
vi inkluderet LPR diagnoser, som er indberettet som henvisningskoder (H diagnoser), hvilket heller
ikke fremgår af kodemanualen.
Mere specifikt har LPR valideringen undersøgt:
A. Om de implicerede afdelinger anvender og indberetter de SKS-koder til LPR, der er relevante
for at monitorere kvaliteten af screeningprogrammet inkl. de nye koder, der er oprettet i
forbindelse med etableringen af tarmkræftscreeningen.
B. Om SKS-koderne anvendes korrekt.
RESULTATER VALIDERING
LPR validering
Der er foretaget journalgennemgang på i alt 136 borgere ud de 150 borgere i stikprøven. Af de
udvalgte 150 borgere med positiv afføringsprøve havde 7 borgere udmeldt sig af programmet eller
havde aflyst eller udeblevet fra koloskopi. Det er ukendt, om nogle af disse borgere er mødt op,
efter journalgennemgangen blev foretaget i december 2014. Det var ikke muligt at gennemgå
journalerne for 7 borgere af diverse praktiske hensyn, herunder at en borger var fraflyttet den
pågældende region inden koloskopien blev foretaget.
150
143
• 150 borgere med positiv afføringsprøve
identificeret i IAM
• 7 borgere udmeldt, aflyst eller udeblevet
136
• 7 borgere journalmateriale ikke muligt at
gennemgå
136
• Endelig antal borgere inkluderet i
validering LPR validering
6
Tabel 1. Journaldata og LPR data på de borgere, der indgår i stikprøven fordelt på nationalt og regionalt niveau, N=136
Nord-jylland
Midt-jylland
Syddanmark
Sjælland
Kategori
Journal
LPR
Andel
Journal
LPR
Andel
Journal
LPR
Andel
Journal
26
26
100%
27
27
100%
27
27
100%
29
26
26
100%
27
27
100%
27
26
96%
15
15
100%
16
11
69%
13
12
92%
1
1
100%
1
1
100%
2
2
100%
1
1
100%
1
1
100%
2
1
11
11
100%
10
8
80%
11
11
11
100%
10
6
60%
Kategori
25
25
100%
27
27
Præcis
kode
25
24
96%
27
Kategori
25
25
100%
Positiv
screening
Findes
i LPR
Præcis
kode
Intet fund ved
koloskopien/CT
Præcis
kode
Patienter i alt
Fund af kræft
Fund af polyp
ved koloskopi
Koloskopiprocedure
Komplethed af
koloskopi
Polypektomi
Samlet kvalitet
af polypektomi
koder
Kategori
Præcis
kode
Kategori
Præcis
kode
LPR
Hovedstaden
I alt, Danmark
Andel
Journal
LPR
Andel
Journal
LPR
Andel
29
100%
27
27
100%
136
136
100%
29
28
97%
27
25
93%
136
132
97%
11
9
82%
16
5
31%
71
52
73%
2
5
3
60%
2
2
100%
11
9
82%
50%
5
3
60%
2
1
50%
11
7
64%
10
91%
14
13
93%
13
12
92%
59
54
92%
11
8
73%
14
12
86%
13
9
69%
59
46
78%
100%
27
27
100%
29
28
97%
27
26
96%
135
132
98%
25
93%
27
27
100%
29
25
86%
27
21
78%
135
122
90%
26
24
92%
27
27
100%
29
25
86%
27
23
85%
134
124
93%
Præcis
kode
Kategori
Præcis
kode
25
25
100%
26
24
92%
27
27
100%
29
24
83%
27
21
78%
134
121
90%
11
11
100%
14
12
86%
12
12
100%
14
13
93%
12
12
100%
63
60
95%
11
10
91%
14
11
79%
12
10
83%
14
13
93%
12
12
100%
63
56
89%
Kategori
11
9
82%
15
7
47%
12
11
92%
18
7
39%
13
4
31%
69
38
55%
Præcis
kode
11
7
64%
15
5
33%
12
9
75%
18
3
17%
13
2
15%
69
26
38%
7
Kategori
10
10
100%
14
11
79%
12
11
92%
18
12
67%
12
10
83%
66
54
82%
Præcis
kode
10
10
100%
14
10
71%
12
10
83%
18
11
61%
12
10
83%
66
51
77%
Kategori
11
11
100%
15
11
73%
12
12
100%
16
13
81%
13
11
85%
67
58
87%
Præcis
kode
11
11
100%
15
11
73%
12
11
92%
16
13
81%
13
10
77%
67
56
84%
1
Kategori
8
8
100%
12
8
75%
11
10
91%
14
11
79%
12
10
83%
57
47
82%
8
8
100%
12
8
75%
11
9
82%
14
10
71%
12
9
75%
57
44
77%
1
Præcis
kode
Kategori
Præcis
kode
9
7
78%
11
6
64%
8
8
100%
15
12
80%
13
8
62%
56
41
73%
9
5
56%
11
5
45%
8
8
100%
15
10
67%
13
7
54%
56
35
63%
Makroradikalitet
af indgrebet
1
Antal sete
polypper
Ved mistet
polyp
Risikogruppe
Kategori refererer til et udvalgt aspekt af screeningsprocessen, der overordnet kan beskrives med flere underkoder. Præcis kode angiver at underkoden er korrekt.
1
2
Underkoder til ”Alle polypektomi-koder”. I en efterfølgende gennemgang af journalmaterialet har regionen fundet, at der kun var i alt 4 borgere med kræft hvoraf 2
var kodet korrekt.
8
I LPR dataudtrækket, der er anvendt i nedenstående sammenligning af journaldata og LPR data, er
der både inkluderet A-, B- og H-diagnoser, og der er således ikke stillet krav om, at koderne er
anført korrekt som A eller B koder. Når andelen af manglende data vurderes, må der tages højde
for, at tallene er små, og der er stor usikkerhed når proportionerne sammenlignes.
Overordnet set, indberettes der SKS koder fra alle regioner til LPR vedr. hele screeningsprocessen.
Samtidig kan det konstateres, at der mangler SKS koder i LPR for alle aspekter af
screeningsprocessen, og andelen af manglende SKS koder varierer både indenfor kategorierne (de
aspekter af screeningsprocessen som monitoreres) og mellem regionerne. Alle 136 borgere fra
stikprøven kan identificeres i LPR, når H-diagnoser inkluderes i datasættet. Når der kun anvendes Aog B-diagnoser kan 124 (91%) af de 136 borgerne identificeres. Tilsvarende gælder for alle
nedenstående beskrevne variable, komplethedsgraden i LPR falder, hvis H-diagnoser ikke
inkluderes.
I vores stikprøve mangler der LPR oplysninger vedr. screening (positiv afføringsprøve) for 4 ud af de
136 (3%) borgere, som vi har journal oplysninger om. De manglende oplysninger fordeler på 3
regioner (Syddanmark, Sjælland og Hovedstaden).
Hos 71 borgere er der jf. journaldata intet fund (intet abnormt fund) ved koloskopien, men ifølge
LPR data, findes dette kun for 52 (73%) af borgerne, og kun for en region (Nordjylland) kan den
præcise SKS underkode findes i LPR for samtlige borgere. Når der ikke tages hensyn til de helt
præcise SKS underkoder, mangler der data svarende til < 10 % for følgende kategorier: positiv
screening, fund af polyp, koloskopi procedure, polypektomi og komplethed af koloskopi. For fire
kategorier (antal sete polypper, makroradikalitet, fund af kræft og mistet polyp) mangler der data
svarende til 13-18%. Derimod mangler der data svarende til >25 % for kategorierne: intet fund ved
koloskopi/CT, samlet kvalitet af polypektomi og risikogruppe. Der findes i alt 11 borgere med kræft
jf. journaldata, men 9 borgere (82%) jf. LPR data.
De manglende SKS koder fordeler sig på alle regioner. De manglende LPR data får betydning for
indikatoropgørelsen, således at indikatorer der udelukkende er baseret på LPR data i flere tilfælde
bliver underestimeret (se nærmere beskrivelse under indikator 3 og 4). Det kan ikke på baggrund af
det nuværende materiale fastslås, om de manglende data skyldes manglende kodning lokalt eller
en fejl i overførsel af data fra regionerne til LPR.
9
Konklusioner og anbefalinger
•
Alle regioner anvender og indberetter de nye koder svareende til screeningsprogrammet. Der
mangler data på <5 % for procedurekoden for positiv screening. Taget i betragtning at data
vedrører den allerførste periode af screeningsprogrammet, og at det er en nyoprettet kode,
finder Styregruppen at datakompletheden er acceptabel.
•
De regionale repræsentanter i styregruppen gennemgår de CPR-numre, hvor der mangler data i
LPR for en cancerdiagnose eller en koloskopi mhp. at finde årsagen til de manglende data.
•
Det må overvejes, om det er rimeligt at inkludere H-koder til at identificere f.eks. cancertilfælde
og om kodepraksis skal forbedres mht. A-, B- og H-kodning.
•
Det er regionernes ansvar, at der kodes korrekt. Styregruppen vil derfor fremlægge problemet
med de manglende data for Den Tværregionale Arbejdsgruppe for implementering af
screeningsprogrammet mhp., at der regionalt iværksættes uddannelse i korrekt kodepraksis jf.
bilag 3. Det kan i øvrigt anbefales, at den papirbaserede kodemanual (bilag 4) anvendes.
•
Det anbefales, at der næste år iværksættes ny validering af LPR data vedr. tarmkræftscreening.
•
Det anbefales, at opgørelsen af screeningsdetekteret tarmkræft baseres på data fra Patobanken
fremfor LPR data.
Patobank validering
Med henblik på at validere patologidata har Patolog Dorte Linnemann gennemgået Patobanken for
patologidata på borgere i stikprøven.
Specifikt har patologi valideringen undersøgt:
1. Om patologerne har modtaget de nødvendige kliniske oplysninger på rekvisitionen
2. Om patologerne har kodet korrekt jf. kodevejledningen på baggrund af de oplysninger, de
har haft til rådighed.
Nedenfor er anført de nødvendige kliniske oplysninger som en rekvisition skal indeholde, for at
patologen kan udføre en korrekt SNOMED kodning, samt informationer som er hensigtsmæssige,
men ikke absolut nødvendige (med kursiv).
•
Lokalisation
•
Størrelse
•
Udseende
10
•
Materialets art (biopsi, polypektomi m.v.)
•
Alt fjernet
•
Alt sendt til patolog
På baggrund af de patologiske undersøgelser og oplysningerne på rekvisitionen skal patologen med
SNOMED-koderne beskrive følgende:
•
Lokalisation
•
Histologi
•
Gradering (ved adenomer)
•
Størrelse (ved adenomer)
•
Fri rand (ved adenom med high grade neoplasi)
•
Klinisk procedure
Tabel 2. Kliniker og patolog fejl opgjort på nationalt og regionalt niveau, N= 150
Danmark
Antal (%)
Region Nord
Antal
Region Midt
Antal
Antal borgere med
71 ud af
10
15
patologirekvisition
150 (47%)
Antal borgere med
11 ud af
1
1
kræft
150 (7%)
Kliniker fejl
Flere polypper i
2
1
samme bøtte
Lokalisation ikke
1
oplyst klinisk
Kliniske oplysninger
29 ud af 71 7
9
1
er insufficiente
(40%)
Patolog fejl
Kendt lokalisation
3
1
ikke kodet
2
Adenomstørrelse
8 ud af 87
0 ud af 13
5 ud af 19
ikke kodet korrekt
(9%)
Alle fejl
Total antal borgere
20 ud af 71 5
4
med insufficiente
(28%)
kodninger
2
1
Nødvendige oplysninger er ikke angivet, Total antal adenomer =87
Region Syd
Antal
Region Sjælland
Antal
14
18
Region
Hovedstaden
Antal
14
3
4
2
1
1
6
5
2
2
1 ud af 19
1 ud af 21
1 ud af 15
3
5
3
11
Der er i alt 71 (47%) borgere ud af stikprøven på 150 borger, der er registret i Patobanken som følge
af screening. Her af har 11 borgere en kræftdiagnose, hvilket også er verificeret ved
journalgennemgang. Ud af alle henvisninger er der 40 %, som ikke har de nødvendige kliniske
oplysninger.
Det totale antal borgere med en insufficient SNOMED kodning er 20 (28%) ud af de 71. Årsagerne til
de insufficiente SNOMED koder fordeler sig således: 6 borgere, hvor patologen ikke har kodet
korrekt, selvom de kliniske informationer var sufficiente, 13 borgere hvor patologen ikke har kunnet
kode korrekt pga. manglende kliniske informationer på rekvisitionen, og 1 borger hvor såvel patolog
som kliniker ikke har ageret sufficient. Hos 15 borgere har patologen ud fra den mikroskopiske
undersøgelse kunnet kompensere for manglende kliniske oplysninger og dermed kunnet kode
korrekt.
Fejlene fra patologerne omfatter manglende kodning af lokalisation og manglende kodning af
adenomdiameter / piecemealresektat. Fejlene fra klinikerne er langt overvejende manglende
information om polyppen er helt fjernet, og om alt væv er fremsendt til patolog. I de tilfælde hvor
patologi-rekvisitionsmodulet for polypper (eller tilsvarende skabelon) er anvendt, er de kliniske
oplysninger sufficiente. Patologi-adenom rekvisitionsmodulet blev indført i løbet af 2014-2015,
hvorfor det er anvendt i varierende grad i regionerne.
Konklusioner og anbefalinger
•
Det anbefales at Patologi-adenom rekvisitionsmodulet anvendes konsekvent ved fremsendelse
af polypper til patologiafdelingerne.
RESULTATER INDIKATORER
I opgørelsen af kvalitetsindikatorerne er der udelukkende fokuseret på indikator 1,2,3,4 og 9, hvor
til der ikke skal anvendes patologidata for at opgøre indikatorerne. Specifikationen for hver
indikator (definition af tæller og nævner) inklusiv tidsperioder fremgår af bilag 2 (indikator
specifikationerne). I denne pilotrapport har vi begrænset datasættet til de første 3 måneder af
hensyn til at have tilstrækkelig opfølgningstid for den sidst inkluderede borger med positiv
afføringsprøve.
12
Indikator 1. Deltagelse
Indikator 1: Andelen af inviterede borgere der har indsendt en afføringsprøve ud af alle
inviterede borgere. Standard: Acceptabelt >45% og ønskeligt >65%
Tabel 3 Andel af borgere der har indsendt en afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt
niveau samt aldersgrupper
Aktuelle år
Standard
Tæller/
03.14-05.14
opfyldt
nævner
%
95% CI
Danmark
ja
64377 / 111789
58
(57 - 58)
Hovedstaden
ja
19328 / 35777
54
(54 - 55)
Sjælland
ja
7435 / 12857
58
(57 - 59)
Syddanmark
ja
15865 / 26688
59
(59 - 60)
Midtjylland
ja
13836 / 23126
60
(59 - 60)
Nordjylland
ja
7913 / 13341
59
(58 - 60)
Hovedstaden
ja
19328 / 35777
54
(54 - 55)
50-54 år
ja
7696 / 15778
49
(48 - 50)
55-59 år
ja
1565 / 2844
55
(53 - 57)
60-64 år
ja
1606 / 2743
59
(57 - 60)
65-69 år
ja
3742 / 6081
62
(60 - 63)
70-74 år
ja
4719 / 8331
57
(56 - 58)
Sjælland
ja
7435 / 12857
58
(57 - 59)
50-54 år
ja
3004 / 5964
50
(49 - 52)
55-59 år
ja
41 / 73
56
(45 - 68)
60-64 år
ja
56 / 86
65
(55 - 75)
(68 - 71)
65-69 år
ja
1603 / 2303
70
70-74 år
ja
2731 / 4431
62
(60 - 63)
Syddanmark
ja
15865 / 26688
59
(59 - 60)
50-54 år
ja
6579 / 12121
54
(53 - 55)
55-59 år
ja
1686 / 2779
61
(59 - 62)
60-64 år
ja
1618 / 2449
66
(64 - 68)
65-69 år
ja
1877 / 2764
68
(66 - 70)
70-74 år
ja
4105 / 6575
62
(61 - 64)
Midtjylland
ja
13836 / 23126
60
(59 - 60)
50-54 år
ja
6230 / 11229
55
(55 - 56)
55-59 år
ja
1070 / 1785
60
(58 - 62)
60-64 år
ja
1172 / 1775
66
(64 - 68)
13
Aktuelle år
Standard
Tæller/
opfyldt
03.14-05.14
nævner
%
95% CI
65-69 år
ja
1348 / 1940
69
(67 - 72)
70-74 år
ja
4016 / 6397
63
(62 - 64)
Nordjylland
ja
7913 / 13341
59
(58 - 60)
50-54 år
ja
2859 / 5451
52
(51 - 54)
55-59 år
ja
672 / 1118
60
(57 - 63)
60-64 år
ja
737 / 1104
67
(64 - 70)
65-69 år
ja
1539 / 2263
68
(66 - 70)
70-74 år
ja
2106 / 3405
62
(60 - 63)
Figur 1 Andel af borgere der har indsendt en afføringsprøve opgjort på nationalt niveau
Punktestimater inklusive sikkerhedsintervaller. Standardværdien (>45%) er angivet ved den lodrette linje.
Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 1
På landsplan har 58% af alle de inviterede borgere deltaget i screeningsporgrammet. Deltagelsen
varierer på regionalt niveau fra 54-60%. Således overholder alle regioner den acceptable standard
på >45%. I alle regioner gælder det, at deltagelsesprocenten stiger med alderen frem til
aldersgruppen 70-74 år, hvor den falder.
Styregruppens kommentar til indikator 1
14
Deltagelsesprocenten ligger langt over det acceptable og meget tæt på det ønskelige, hvilket er
meget tilfredsstillende. Særlig taget i betragtning at den indkaldelsesalgoritme, der er benyttet i
starten, indkalder forholdsvis flere personer der lige er blevet 50 år, samt personer lige inden de
fylder 75 år og derved falder for den øvre aldersgrænse. Disse 2 aldersklasser har erfaringsmæssigt
en lavere deltagelse. En længere opfølgningsperiode end 3 måneder fra udsendelsestidspunktet af
afføringsprøven til modtagelse af prøvesvar vil øge svarprocenten. Det er velkendt fra andre
screeningsprogrammer, at deltagelse er lavere i storbyer som Region Hovedstaden.
Anbefalinger
Styregruppen afventer et større datamateriale før der tages stilling til evt. initiativer til at forbedre
deltagelsesprocenten.
Indikator 2. iFOBT-test
Indikator 2: Andelen af analyserede afførings prøver der er positive ud af alle analyserede prøver.
Standard: >5,4 % & < 8%
Tabel 4 Andel af borgere med en positiv afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt niveau
samt for mænd og kvinder og aldersgrupper.
Aktuelle år
Standard
Tæller/
03.14-05.14
opfyldt
nævner
%
Danmark
ja
4450 / 64088
6.9
(6.7 - 7.1)
Hovedstaden
ja
1366 / 19227
7.1
(6.7 - 7.5)
Sjælland
ne
607 / 7429
8.2
(7.5 - 8.8)
Syddanmark
ja
1026 / 15786
6.5
(6.1 - 6.9)
Midtjylland
ja
930 / 13758
6.8
(6.3 - 7.2)
Nordjylland
ja
521 / 7888
6.6
(6.1 - 7.2)
Hovedstaden
ja
1366 / 19227
7.1
(6.7 - 7.5)
kvinder 50-54 år
ne
177 / 4295
4.1
(3.5 - 4.7)
kvinder 55-59 år
ja
47 / 860
5.5
(3.9 - 7.0)
kvinder 60-64 år
ja
57 / 883
6.5
(4.8 - 8.1)
kvinder 65-69 år
ja
140 / 1999
7.0
(5.9 - 8.1)
kvinder 70-74 år
ne
216 / 2572
8.4
(7.3 - 9.5)
mænd 50-54 år
ne
152 / 3367
4.5
(3.8 - 5.2)
mænd 55-59 år
ja
39 / 702
5.6
(3.9 - 7.3)
mænd 60-64 år
ne
75 / 718
10
(8.2 - 12.7)
95% CI
15
mænd 65-69 år
ne
190 / 1725
11
(9.5 - 12.5)
mænd 70-74 år
ne
273 / 2106
13
(11.5 - 14.4)
Sjælland
ne
607 / 7429
8.2
(7.5 - 8.8)
kvinder 50-54 år
ne
79 / 1689
4.7
(3.7 - 5.7)
kvinder 55-59 år
ne
1 / 24
4.2
(0.0 - 12.2)
kvinder 60-64 år
ne
3 / 27
11
(0.0 - 23.0)
kvinder 65-69 år
ja
65 / 830
7.8
(6.0 - 9.7)
kvinder 70-74 år
ne
146 / 1400
10
(8.8 - 12.0)
mænd 50-54 år
ne
45 / 1313
3.4
(2.4 - 4.4)
mænd 55-59 år
ja
1 / 17
5.9
(0.0 - 17.1)
mænd 60-64 år
ne
1 / 29
3.4
(0.0 - 10.1)
mænd 65-69 år
ne
83 / 771
11
(8.6 - 13.0)
mænd 70-74 år
ne
183 / 1329
14
(11.9 - 15.6)
Syddanmark
ja
1026 / 15786
6.5
(6.1 - 6.9)
kvinder 50-54 år
ne
113 / 3719
3.0
(2.5 - 3.6)
kvinder 55-59 år
ne
31 / 913
3.4
(2.2 - 4.6)
kvinder 60-64 år
ne
47 / 880
5.3
(3.9 - 6.8)
kvinder 65-69 år
ja
61 / 967
6.3
(4.8 - 7.8)
kvinder 70-74 år
ne
172 / 2100
8.2
(7.0 - 9.4)
mænd 50-54 år
ne
140 / 2831
4.9
(4.1 - 5.7)
mænd 55-59 år
ne
66 / 770
8.6
(6.6 - 10.5)
mænd 60-64 år
ne
63 / 726
8.7
(6.6 - 10.7)
mænd 65-69 år
ne
89 / 904
9.8
(7.9 - 11.8)
mænd 70-74 år
ne
244 / 1976
12
(10.9 - 13.8)
Midtjylland
ja
930 / 13758
6.8
(6.3 - 7.2)
kvinder 50-54 år
ne
149 / 3452
4.3
(3.6 - 5.0)
kvinder 55-59 år
ja
35 / 568
6.2
(4.2 - 8.1)
kvinder 60-64 år
ja
40 / 625
6.4
(4.5 - 8.3)
kvinder 65-69 år
ne
34 / 654
5.2
(3.5 - 6.9)
kvinder 70-74 år
ne
184 / 2095
8.8
(7.6 - 10.0)
mænd 50-54 år
ne
135 / 2767
4.9
(4.1 - 5.7)
mænd 55-59 år
ja
35 / 499
7.0
(4.8 - 9.3)
mænd 60-64 år
ja
43 / 542
7.9
(5.7 - 10.2)
mænd 65-69 år
ne
64 / 681
9.4
(7.2 - 11.6)
mænd 70-74 år
ne
211 / 1875
11
(9.8 - 12.7)
Nordjylland
ja
521 / 7888
6.6
(6.1 - 7.2)
kvinder 50-54 år
ne
61 / 1582
3.9
(2.9 - 4.8)
kvinder 55-59 år
ja
24 / 371
6.5
(4.0 - 9.0)
kvinder 60-64 år
ja
25 / 380
6.6
(4.1 - 9.1)
kvinder 65-69 år
ja
54 / 754
7.2
(5.3 - 9.0)
kvinder 70-74 år
ja
76 / 1081
7.0
(5.5 - 8.6)
mænd 50-54 år
ne
58 / 1274
4.6
(3.4 - 5.7)
16
mænd 55-59 år
ja
23 / 299
7.7
(4.7 - 10.7)
mænd 60-64 år
ja
27 / 354
7.6
(4.9 - 10.4)
mænd 65-69 år
ne
67 / 781
8.6
(6.6 - 10.5)
mænd 70-74 år
ne
106 / 1012
10
(8.6 - 12.4)
17
Figur 3 Andel af borgere med en positiv afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt niveau
Punktestimater inklusive sikkerhedsintervaller. Standardværdien (>5,4 % & < 8%) er angivet ved de to lodrette linjer.
Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 2
På landsplan bliver 6,9% af alle screeningsdeltagere testet positiv og andelen med positiv test
varierer på regionalt plan mellem 6,5% (Syddanmark) og 8,2% (Sjælland). Alle regioner undtagen
Region Sjælland har således en andel af borgere med positiv test, der ligger indenfor den fastsatte
standard. Ved sammenligning af regionsresultaterne, må der tages hensyn til, at aldersfordelingen
blandt de inviterede varierer fra region til region.I alle regioner gælder det, at andelen af positive
tests stiger med alderen både for mænd og kvinder.
Styregruppens kommentar til indikator 2
Det kan diskuteres, hvorvidt der kan sættes en standard for hvor få og hvor mange positive, der skal
findes i hver region. Antallet af positive fund vil afhænge af alder- og kønsfordeling,
sygdomsforekomst samt cut-off værdien i den anvendte test. Den fastsatte standard er fastlagt ud
fra internationale studier, der har anvendt den samme iFOBT-test, som nu anvendes i Danmark.
Endvidere er studie populationerne i de randomiserede undersøgelser selekteret ud fra
veldefinerede inklusion- og eksklusionskriterier. Hvilket man ikke kan gøre i et screeningtilbud, der
tilbydes hele befolkningen. Ud fra et driftsmæssigt hensyn er det relevant at kende antal positive
prøver, der identificeres. Men ud fra et patientperspektiv, er det ikke afgørende, hvor mange
cancertilfælde der findes. Derimod er det afgørende, at testen er tilstrækkelig sensitiv og specifik,
18
således at flest mulige cancertilfælde opdages, samtidig med at antallet af falsk positive og falsk
negative fund begrænses mest muligt. Denne indikator afdækker ikke direkte testens sensitivitet og
specificitet.
Anbefaling til indikator 2
Styregruppen afventer et større datamateriale før der tages stilling til evt. ændringer og
forbedringsforslag.
Indikator 3. Compliance til kolon udredning
Indikator 3: Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CTkolograferet ud af alle borgere med positiv afføringsprøve. Standard: Acceptabelt >85% og
ønskeligt >95%
Tabel 5 Andel af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet
opgjort på nationalt, regionalt og hospitals niveau
Aktuelle år
Standard
Tæller/
03.14-05.14
opfyldt
nævner
%
95% CI
Danmark
ne
3758 / 4450
84
(83 - 86)
Hovedstaden
ne
1087 / 1366
80
(77 - 82)
Sjælland
ne
496 / 607
82
(79 - 85)
Syddanmark
ja
905 / 1026
88
(86 - 90)
Midtjylland
ja
806 / 930
87
(84 - 89)
Nordjylland
ja
464 / 521
89
(86 - 92)
Hovedstaden
ne
1087 / 1366
80
(77 - 82)
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
ne
214 / 265
81
(76 - 86)
Bornholms Hospital
ne
42 / 53
79
(68 - 90)
Herlev Hospital
ne
263 / 323
81
(77 - 86)
Hospitalerne i Nordsjælland
ne
275 / 353
78
(74 - 82)
Hvidovre Hospital
ne
293 / 372
79
(75 - 83)
Sjælland
ne
496 / 607
82
(79 - 85)
Sygehus Holbæk
ne
101 / 126
80
(73 - 87)
Sygehus Køge
ne
153 / 180
85
(80 - 90)
Sygehus Nykøbing Falster
ne
116 / 143
81
(75 - 88)
Sygehus Syd, Slagelse
ne
126 / 158
80
(73 - 86)
19
ja
905 / 1026
88
(86 - 90)
ja
335 / 374
90
(86 - 93)
Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg
ja
186 / 215
87
(82 - 91)
Sygehus Sønderjylland
ja
179 / 207
86
(82 - 91)
Vejle Sygehus
ja
205 / 230
89
(85 - 93)
Midtjylland
ja
806 / 930
87
(84 - 89)
Hospitalsenhed Midt
ne
157 / 188
84
(78 - 89)
Hospitalsenheden Horsens
ja
136 / 148
92
(87 - 96)
Hospitalsenheden Vest
ja
197 / 223
88
(84 - 93)
Regionshospitalet Randers
ja
316 / 371
85
(82 - 89)
Nordjylland
ja
464 / 521
89
(86 - 92)
Aalborg Universitetshospital
ja
265 / 297
89
(86 - 93)
Sygehus Thy - Mors
ja
70 / 74
95
(89 100)
Sygehus Vendsyssel
ja
129 / 150
86
(80 - 92)
Syddanmark
OUH Odense Universitetshospital
1
1
Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus
Figur 5 Andel af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet
opgjort på nationalt niveau
Punktestimater inklusive sikkerhedsintervaller. Den acceptable (>85 %) og den ønskelige standardværdi (>95%) er
angivet ved de to lodrette linjer.
20
Figur 6 Andel af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet
opgjort på nationalt og afdelingsniveauniveau
Punktestimater inklusive sikkerhedsintervaller. Den acceptable (>85 %) og den ønskelige standardværdi (>95%) er
angivet ved de to lodrette linjer
21
Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 3
På landsplan bliver 84% af alle borgere med en positiv screeningsprøve fulgt op med en koloskopi.
På regionalt niveau varierer andelen, der får lavet koloskopi mellem 80% (Hovedstaden) og 89%
(Nordjylland). Det vil sige den acceptable standard på >85% lige knapt opnås på landsplan, mens tre
regioner (Syddanmark, Nordjylland og Midtjylland) opnår den acceptable standard. På
hospitalsniveau varierer andelen mellem 78% (Hospitalerne i Nordsjælland) og 95% (Thy Mors).
På baggrund af valideringsundersøgelsen ved vi, at ca. 2% vil mangle data i LPR, selvom de fik
foretaget en koloskopi. Hvis vi antager, at det samme gør sig gældende i stikprøven, vil
(2*4450/100) 89 borgere mangle compliance data i vores datasæt. Når indikatoren beregnes
baseret på disse antagelser, bliver compliance på nationalt niveau i stedet ((3758+89)/4450) 86,4%.
Styregruppens kommentar til indikator 3
En høj undersøgelsesrate blandt personer med positiv screeningsundersøgelse er vigtig, da
personer med positiv afføringsprøve må forventes at have den samme risiko for tarmkræft og
forstadier hertil, uanset om den efterfølgende undersøgelse af tarmen bliver gennemført. I første
screeningsrunde vil der dog være en højere andel af personer, der har indsendt afføringsprøver,
selvom de i det medfølgende oplysningsmateriale er blevet bedt om ikke at indsende en
afføringsprøve, fordi de enten har fået deres tarm undersøgt grundet symptomer eller som led i et
adenomkontrolprogram. Disse personer skal ikke udsættes for komplikationer ved en ny koloskopi,
hvor man ikke vil finde nye tilfælde af tarmkræft (da dette er udelukket ved den tidligere
tarmundersøgelse). Man må forvente at disse personer i højere grad er sorteret fra i de følgende
screeningsrunder.
Anbefaling til indikator 3
Styregruppen afventer et større og mere komplet datamateriale før der tages stilling til evt.
ændringer og forbedringsforslag.
22
Indikator 4 . Komplet koloskopi
Indikator 4: Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi ud af alle borgere der får
foretaget en indeks-koloskopi. *initiale koloskopi efter positiv afføringsprøve. Standard:
Acceptabelt >90% og ønskeligt >95%
Tabel 6 Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi opgjort på nationalt, regionalt og
hospitals niveau
Aktuelle år
Standard
Tæller/
03.14-05.14
opfyldt
nævner
%
Danmark
ne
3299 / 3758
88
(87 - 89)
Hovedstaden
ne
948 / 1087
87
(85 - 89)
Sjælland
ne
422 / 496
85
(82 - 88)
Syddanmark
ne
809 / 905
89
(87 - 91)
Midtjylland
ne
696 / 806
86
(84 - 89)
Nordjylland
ja
424 / 464
91
(89 - 94)
Hovedstaden
ne
948 / 1087
87
(85 - 89)
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
ne
192 / 214
90
(86 - 94)
Bornholms Hospital
ne
35 / 42
83
(72 - 95)
Herlev Hospital
ne
230 / 263
87
(83 - 91)
Hospitalerne i Nordsjælland
ne
230 / 275
84
(79 - 88)
(86 - 93)
95% CI
Hvidovre Hospital
ne
261 / 293
89
Sjælland
ne
422 / 496
85
(82 - 88)
Sygehus Holbæk
ne
90 / 101
89
(83 - 95)
Sygehus Køge
ja
140 / 153
92
(87 - 96)
Sygehus Nykøbing Falster
ne
85 / 116
73
(65 - 81)
Sygehus Syd, Slagelse
ne
107 / 126
85
(79 - 91)
ne
809 / 905
89
(87 - 91)
ja
309 / 335
92
(89 - 95)
ja
171 / 186
92
(88 - 96)
Sygehus Sønderjylland
ja
165 / 179
92
(88 - 96)
Vejle Sygehus
ne
164 / 205
80
(75 - 85)
Midtjylland
ne
696 / 806
86
(84 - 89)
Hospitalsenhed Midt
ja
145 / 157
92
(88 - 97)
Hospitalsenheden Horsens
ne
106 / 136
78
(71 - 85)
Hospitalsenheden Vest
ne
176 / 197
89
(85 - 94)
Regionshospitalet Randers
ne
269 / 316
85
(81 - 89)
Nordjylland
ja
424 / 464
91
(89 - 94)
Aalborg Universitetshospital
ja
240 / 265
91
(87 - 94)
Syddanmark
OUH Odense Universitetshospital
Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg
1
23
Sygehus Thy - Mors
ne
59 / 70
84
(76 - 93)
Sygehus Vendsyssel
ja
125 / 129
97
(94 - 100)
1
Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus
Figur 7 Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi opgjort på nationalt og regionalt
niveau
Punktestimater inklusive sikkerhedsintervaller. Den acceptable (>90 %) og den ønskelige standardværdi (>95%) er
angivet ved de to lodrette linjer.
24
Figur 8 Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi opgjort på nationalt og
afdelingsniveau
Punktestimater inklusive sikkerhedsintervaller. Den acceptable (>90 %) og den ønskelige standardværdi (>95%) er
angivet ved de to lodrette linjer.
25
Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 4
På landsplan får 88% af alle borgere foretaget en komplet koloskopi ved deres indekskoloskopi. På
regionalt niveau varierer andelen mellem 85% (Sjælland) og 91% (Nordjylland). Den acceptable
standard på >90% opnås således ikke på nationalt niveau, men den opnås i én region (Nordjylland).
På hospitalsniveau ses der stor variation inden for alle regioner (minimum 73% og maksimum 97%).
På baggrund af valideringsundersøgelsen ved vi, at der mangler LPR data for komplethed af
koloskopi. For vores stikprøve svarende til de 3 første måneder mangler vi LPR oplysninger om
komplethed af koloskopi for 174 borgere ud af 3758 (4,6%) borgere med koloskopi kode mindre
end 2 måneder efter positiv screening. Hvis vi i stedet bregner indikatoren på baggrund af de
borgere med en indeks koloskopi, hvor vi har komplethedsoplysninger, får vi en komplethed på
nationalt niveau på 3299/(3758-174)=92.0% og dermed opnås standarden.
Styregruppens kommentar til indikator 4
Årsagen til manglende komplethed ved indekskoloskpien inkluderer både dårlig udtømning og
faktorer, der kan henføres til endoskopørens erfaring og evner. For at kunne præcisere årsagen til
manglende komplethed må man anbefale konsekvent brug af de tillægskoder der forklare årsagen
manglende komplethed af koloskopi. Koderne for komplethed/ inkomplethed af koloskopien er
først indført i forbindelse med opstart af tarmkræftscreeningsprogrammet. Man må derfor
forvente, at det er i starten ikke er muligt at opnå en konsekvent og korrekt brug af disse koder,
selvom der kun mangler 4,6 % af koderne hos de personer, der er koloskoperet. Man må forvente
en højere andel af korrekt og konsekvent brug af disse koder jo længere screeningsprogrammet har
kørt.
Når der vurderes på resultaterne af den justerede analyse får 92% af populationen en komplet
koloskopi, hvilket ligger over den acceptable standard på 90 %, og nærmer sig den ønskelige
standard på 95%, hvilket er tilfredsstillende.
Anbefaling til indikator
Styregruppen afventer et større og mere komplet datamateriale før der tages stilling til evt.
ændringer.
26
Indikator 9. Komplikationer ved koloskopi
Indikator 9: Andel borgere med alvorlige *komplikationer efter indeks-koloskopi ud af alle
koloskoperede borgere*perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk
komplikation under koloskopi. Standard: Acceptabelt <0,6%
Inden for de første tre måneder af screeningsprogrammet, som denne pilot rapport dækker, er der
i LPR registret 2 (0,05%) borgere med alvorlige komplikationer (perforation af tarm,
polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi) efter deres indekskoloskopi ud af 3758 borger, der har fået foretaget en indeks-koloskopi.
Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 9
Det er ukendt om antallet af komplikationer er underrapporteret, eller der reelt ikke har været
yderligere komplikationer. I valideringsundersøgelsen af de 150 borgere, hvor der blev foretaget
journalgennemgang, blev der ikke fundet borgere med komplikationer, men denne stikprøve var
lille og ikke udvalgt specifikt mhp at kunne identificere komplikationer.
Styregruppens kommentar til indikator 9
Styregruppen finder, at denne indikator er meget vigtig for screeningsprogammets legitimitet og
ser gerne, at der iværksættes en valideringsundersøgelse mhp at afdække evt. komplikationer, som
ikke identificeres med de beskrevne koder. Især er der behov for, at identificere komplikationer
som opstår i efterforløbet, og dermed ikke kan indberettes af den koloskoperende enhed.
Anbefaling til indikator 9
Styregruppen anbefaler en valideringsundersøgelse af komplikationer og afventer derudover et
større og mere komplet datamateriale.
27
SAMLET KONKLUSION OG ANBEFALINGER
Det kan samlet konkluderes, at alle regioner anvender og indberetter de nyoprettede SKS koder
svarende til screeningsprogrammet. Taget i betragtning at det er en ny database med dertil
hørende nyoprettede koder, så er den manglende datakomplethed forståelig. Der vil blive taget
forskellige initiativer til at forbedre datakompletheden. Derudover anbefales det, at der i 2016
iværksættes en ny validering af LPR data vedr. tarmkræftscreening, og at opgørelsen af
screeningsdetekteret tarmkræft baseres på data fra Patobanken.
Denne nuværende evaluering af screeningsprogrammets kvalitet må nødvendigvis tages med det
forbehold, at den kun er baseret på data svarende til de første 3 måneder af programmet. På
baggrund af de fem opgjorte kvalitetsindikatorer vurderes det, at screeningprogrammet på
nationalt plan er kommet godt fra start. For de 4 indikatorer; deltagelse, iFOBT-test, compliance til
kolonudredning og komplethed af koloskopi opnås den acceptable standard, når de justerede
resultater tages i betragtning, og de nærmer sig i flere tilfælde den ønskelige standard. I
pilotperioden er der kun identificeret to tilfælde med komplikationer efter koloskopi. Da det er
usikkert om det afspejler virkeligheden, anbefaler Styregruppen, at der iværksættes en selvstændig
undersøgelse af komplikationer til koloskopi.
Pilotrapporten er godkendt af Styregruppen for Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase.
28
APPENDIKS 1
Medlemsliste - styregruppen for Dansk Tarmkræftscreeningsdatabase
Organisation
Region Hovedstaden
Navn
Morten Rasmussen
Region Sjælland
Region Syddanmark
Region Midtjylland
Mona Skarbye
Jens Christian Riis Jørgensen
Berit Andersen
Region Nordjylland
Dansk Kirurgisk Selskab
Dansk Patologiselskab
Dansk Radiologisk Selskab
Dansk Selskab for Gastroenterologi og
Hepatologi
Dansk Selskab for Klinisk Biokemi
Statens Seruminstitut
Sundhedsstyrelsen
Regionernes Kliniske
Kvalitetsudviklingsprogram &
Kompetencecenter for Epidemiologi og
Biostatistik - Nord
Regionernes Kliniske
Kvalitetsudviklingsprogram &
Kompetencecenter for Kvalitet og
Sundhedsinformatik - Øst
Per Gandrup
Gunnar Baatrup
Dorte Linnemann
Henrik Nørgaard
Per Ejstrud
Stilling/titel
Databaseformand,
Overlæge, ph.d.
Ledende overlæge
Overlæge
Ledende overlæge, lektor,
ph.d.
Klinikchef
Professor, Overlæge
Overlæge, Dr. med.
Overlæge
Overlæge
Lennart Friis-Hansen
Anders Jørgen Jensen
Mette Malling
Ellen Margrethe Mikkelsen
Overlæge
Chefkonsulent
Afdelingslæge
Klinisk epidemiolog,
Seniorforsker, ph.d.
Mette Roed Eriksen
Specialkonsulent
APPENDIKS 2
Nationale indikatorer til monitorering af kvaliteten af screeningsprogrammet for tarmkræft
I følgende skema beskrives de indikatorer, som skal opgøres årligt af Dansk Kvalitetsdatabase for Tarmkræftscreening (DTS) med henblik på at
monitorere kvaliteten af screeningsprogrammet.
Indikatorer og standarder er udvalgt med udgangspunkt i 1) European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and
Diagnosis 1.ed, 2010, 2) Quality Assurance Guidelines for Colonoscopy, National Health Service, British Cancer Screening Programmes, no. 6,
Feb. 2011, 3) Anbefalinger vedrørende Screening for Tyk og Endetarmskræft, Sundhedsstyrelsen 2010 og 2012, 4) Screenings- og
adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft, Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for tarmkræft, Den
tværregionale implementeringsgruppe vedr. tarmkræftscreening, Danske Regioner, Feb. 2014 og 5) Monitorering og Medicinsk
teknologivurdering Screening for tarmkræft: Deltagelsens betydning - En medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, 2008.
Indikatorerne er udvalgt med henblik på at monitorere hele screeningsforløbet under hensynstagen til at udvælge de væsentligste og kritiske
aspekter ved tarmkræftscreeningsprogrammet, som ikke samtidig monitoreres i et andet regi og desuden begrænse antallet af indikatorer til 510 stk. jvf. anbefalingerne fra Danske Regioner.
Et relevant parameter som forekomsten af intervalcancer (tilfælde af tarmkræft der optræder mellem to screeningsrunder eller 2 år, blandt
borgere der er fundet negative ved screening) kan tidligst opgøres relevant 3 år efter implementering af programmet. Derfor vil intervalcancer
først blive implementeret som en indikator på et senere tidspunkt. Incidens og mortalitet af tarmkræft er ligeledes først relevant at inkludere
som indikatorer på et senere tidspunkt. Desuden ønskes der en indikator, der vedrører CT-colonografi. Indikatoren og tilhørende monitorering
er under udvikling og vil blive implementeret på et senere tidspunkt.
Der indsamles langt flere data vedr. tarmkræftscreeningsprogrammet, end der indgår i de udvalgte indikatorer. Disse data kan anvendes til
supplerende analyser samt udforske indikatorresultater, der afviger betydeligt fra det forventede eller varierer væsentligt mellem afdelinger
eller regioner.
Uddybende forklaringer samt rationalet for hver indikator er anført efter oversigtsskemaet. For alle indikatorer gælder det, at der kun
inkluderes screeningsafledte procedurer (afføringsprøver, koloskopier og CT-colonografier) og diagnoser. Ved afrapportering af indikatorerne
vil der, hvor det er relevant, blive stratificeret på alder og køn.
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Side 1 af 7
Databasen baseres primært på data fra screeningsprogrammets invitations og administrations modul (IAM), Landspatientregisteret (LPR) og
Patologidatabanken (Patobank).
Standard1
acceptabelt /
ønskeligt
>45% / >65%
Nr.
Indikatorområde
Indikatorbeskrivelse
1.
Deltagelse
(procesmål)
Andelen af inviterede borgere der har indsendt en
afføringsprøve ud af alle inviterede borgere
2.
iFOBT-test
(procesmål)
Andelen af analyserede afførings prøver der er positive
ud af alle analyserede prøver
Interval
(>5,4 %& < 8%)
IAM
3.
Compliance til
kolon udredning
(procesmål)
Komplet koloskopi
(procesmål)
Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der
bliver koloskoperet eller CT-kolograferet ud af alle
borgere med positiv afføringsprøve
Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi ud
af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi
*initiale koloskopi efter positiv afføringsprøve
Andel af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft
(uanset stadie), ud af alle borgere der har fået lavet
screeningsafledt koloskopi eller CT-colonografi
>85% / >95%
IAM og LPR
>90% / >95%
IAM og LPR
>6%/ >9%
IAM, LPR og
Patobank
Andel af borgere opereret (inklusiv lokal resektion) og
diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft i
tidligt stadig (stadie pT1+pT2) ud af alle borgere der er
opereret (inklusiv lokal resektion) og diagnosticeret
med screeningsdetekteret tarmkræft (alle stadier)
Andelen af koloskoperede borgere med *mellem eller
>75%/ >?%
IAM, LPR,
Patobank
og evt. 2DCCG database
Nationalt
Regionalt
Endoskopicenter
>42%/ >?%
IAM, LPR og
Nationalt
4.
5.
Detektion af
tarmkræft
(resultatmål)
6.
Detektion af
tarmkræft i tidligt
stadie
(resultatmål)
7.
Detektion af
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Datakilder
Rapporteringsniveau
IAM
Nationalt
Regionalt
(Kommunalt)
Nationalt
Regionalt
Side 2 af 7
Nationalt
Regionalt
Endoskopicenter
Nationalt
Regionalt
Endoskopicenter
Nationalt
Regionalt
Endoskopicenter
mellem og høj
risiko adenomer
(resultatmål)
8.
Fjernede polypper
(resultatmål)
9.
Komplikationer
ved koloskopi
(procesmål)
10.
High grade
neoplasi
adenomer
(procesmål)
**høj risiko adenomer ud af alle koloskoperede
borgere.
Patobank
Regionalt
Endoskopicenter
>85%/ >90%
IAM, LPR og
Patobank
<0,6%%
IAM og LPR
Nationalt
Regionalt
Endoskopicenter
Nationalt
Regionalt
Endoskopicenter
<10%/ <?%
IAM, LPR og
Patobank
*mellem: ≥3 & ≤4 adenomer eller mindst et adenom ≥10 mm &
<20 mm eller et tubulo-villøst/villøst adenom eller et adenom med
high grade neoplasi, **høj: ≥5 adenomer eller mindst et adenom
≥20 mm eller et adenom fjernet med piecemeal-teknik
Andel af polypper der er sendt til patologisk
undersøgelse ud af alle polypper identificeret ved
koloskopi.
Andel borgere med alvorlige *komplikationer efter
indeks-koloskopi ud af alle koloskoperede borgere
*perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller
medicinsk komplikation under koloskopi.
Andel af adenomer med *high grade neoplasi ud af
alle fremsendte adenomer.
*Strukturel og cytologisk abnormitet, jf. definitionen i Screenings-
Nationalt
Regionalt
Patologiafdeling
og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft,
Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for
tarmkræft, Den tværregionale implementeringsgruppe vedr.
tarmkræftscreening, Danske Regioner, Feb. 2014
1
Det acceptable niveau er en minimumstandard og det ønskelige niveau er en standard, der kan stræbes efter. De anførte standarder dækker
kun prævalensrunden, og for flere indikatorer (indikator 5,6,og 7) skal de justeres for de kommende incidensrunder. For flere indikatorer har
det ikke været muligt at finde relevant litteratur, der kan fastlægge standarden, og standarden er derfor markeret med det et ?.
2
Dansk Colorectal Cancer Group
Generelle aspekter:
Dansk Kvalitetsdatabase for Tarmkræftscreening (DTS) skal én gang årligt offentliggøre en epidemiologisk og fagligt kommenteret årsrapport,
som skal være tilgængelig for de indberettende enheder. Indikatorerne opgøres mest hensigtsmæssigt pr. runde (screeningsrunde), men indtil
første runde er afsluttet vil indikatorerne hver gang blive afrapporteret for en nærmere defineret tidsperiode (F.eks. 1-1-15 til 31-12-15).
Screeningsprogrammet tilbydes alle borgere i aldersgruppen 50-74 år med 2 års mellemrum, men programmets første screeningsrunde
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Side 3 af 7
udrulles over 4 år, hvorfor programmets prævalensrunde vil strække sig over de første 4 år, og de efterfølgende incidensrunder vil strække sig
over 2 år.
Indikatorernes afrapporteringsniveau varierer og fremgår for hver indikator af oversigtstabellen.
I det følgende markeres alle variabel navne med kursiv, og det anføres om variablen stammer fra Landspatientregisteret (LPR), Patobanken (PB)
eller screeningsprogrammets Invitations- og admistationsmodul (IAM).
Indikator 1. Deltagelse
Specifikation: Indikatoren måler deltagelsesgraden i screeningsprogrammet inden for en screeningsrunde blandt de inviterede borgere
Argumentation: Deltagelsesgraden er et afgørende parameter for screeningsprogrammets effektivitet. Hvis deltagelsesgraden bliver for lav
mister programmet legitimitet. I første runde vil deltagelsesgraden og dækningsgraden være identiske, men i de efterfølgende runder hvor
borgerne har haft mulighed for at framelde sig screening, vil de frameldte ikke længere indgå i invitationspopulationen. Indikatoren vil derfor
på sigt, blive ændret til at monitorere dækningsgraden (antallet af screenede ud af alle borgere i målgruppen)
Operationalisering:
Tællerdefinition: Alle borgere, som har en første invitation til screening (IAM: InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende
screeningsrunde, og som har fået analyseret en prøve, hvor analysetidspunktet (IAM: SamplingDateTime), ligger inden for tre måneder efter
invitationstidspunktet (IAM:InvitationSentDate).
Nævnerdefinition: Alle borgere, som har en første invitation til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende
screeningsrunde.
Indikator 2. iFOBT-test
Specifikation: Andelen af analyserede afføringsprøver der er positive ud af alle analyserede prøver
Argumentation: iFOBT testens sensitivitet er afgørende for antallet af borgere der skal følges op med koloskopi og for programmets
effektivitet. Det er således ikke hensigtsmæssigt, at der identificeres hverken for få eller for mange positive afføringsprøver. For mange prøver
medfører unødigt pres på systemet, og falsk positive prøver medfører unødig bekymring og belastende undersøgelser for borgeren. Det er
relevant, at sammenligne andelen af positive prøver på tværs af regioner og indikatoren er desuden vigtig ud fra et driftsmæssigt hensyn, når
koloskopi kapaciteten skal beregnes. Det er ikke muligt at beregne testens sensitivitet, da borgere med negative prøver ikke koloskoperes, og
de falsk negative kan dermed ikke identificeres.
Operationalisering:
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Side 4 af 7
Tællerdefinition: Alle egnede afføringsprøver der er positive (IAM: ”positiv” udfald i variablen LaboratoryReportResult), og analyseret inden for
tre måneder efter invitation (IAM: SamplingDateTime maks 3 måneder efter InvitationSentDate) i den pågældende screeeningsrunde.
Nævnerdefinition: Alle egnede afføringsprøver der er analyseret inden for tre måneder efter invitation i den pågældende screeeningsrunde
(IAM: SamplingDateTime ligger ≤ 3 måneder efter InvitationSentDate).
Hver borger kan kun deltage med en afføringprøve i hver opgørelse. Hvis >1 prøve vælges den sidste i tidsvinduet.
Indikator 3. Compliance til kolon udredning
Specifikation: Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet ud af alle borgere med positiv
afføringsprøve i screeningsrogrammet.
Argumentation: Hvis borgere med en positiv afføringsprøve ikke undersøges efterfølgende med koloskopi eller CT-kolonografi nedsættes
screeningsprogrammets effektivt, og den enkelte borgere udsættes for unødig bekymring og potentielt en dårligere prognose. Ved fastsættelse
af standarden vil der blive taget højde for, at ikke alle borgere (f.eks. borgere med dissemineret cancer eller borgere der er koloskoperet
indenfor < 1 år) skal koloskoperes på trods af positiv afføringsprøve.
Operationalisering:
Tællerdefinition: Antal borgere med positiv afføringsprøve (IAM: ”positiv” udfald i LaboratoryReportResult), der bliver koloskoperet eller CTkolograferet (LPR:”KUJF32”(koloskopi), ”KUJF35” (koloskopi med biopsi) eller ”UXCD80”(CT-koloskopi) inden for seks uger efter
afføringsprøven er analyseret (LPR: procedurekode 2 måneder efter IAM: SamplingDateTime). For at definere at proceduren er udført i
forbindelse med screeningsprogrammet skal koden (LPR: ”DZ018A”) screening for tyk-og endetarmskræft også fremgå .
Nævnerdefinition: Antal borgere med positiv afføringsprøve (IAM: ”positiv” udfald i LaboratoryReportResult) samt (LPR: ”DZ018A”)
Indikator 4. Komplet koloskopi
Specifikation: Andelen borgere med komplet indeks-koloskopi ud af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi.
Argumentation: Andelen af inkomplette indeks-skopier skal være lavest muligt, da det vil medføre gentaget koloskopi og eller CT-kolonografi
og dermed yderligere belaste borgeren og systemet. Hvis borgeren afstår fra opfølgende undersøgelse, kan det potentielt medføre dårligere
prognose. Indikatoren opgør et rå estimat for komplet koloskopi, da der ikke tages hensyn til årsagen til inkomplet koloskopi, f.eks. borgere
med dårlig udrensning eller strikturende tumor.
Operationalisering:
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Side 5 af 7
Tællerdefinition: Alle borgere med en komplet index koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) samt ”ZPY1A0”(
komplet koloskopi)) inden for seks uger fra analyse dato for afføringsprøve (IAM: SamplingDateTime). For at definere at proceduren er udført i
forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: ”DZ018A”). Hvis der er mere end en koloskopi vælges den første.
Nævnerdefinition: Alle borgere med en index koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35) (koloskopi med biopsi) inden for seks uger fra
analyse dato for afføringsprøve (IAM: SamplingDateTime). For at definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet
kræves (LPR: ”DZ018A” ). Hvis der er mere end en koloskopi vælges den første.
Indikator 5. Detektion af tarmkræft
Specifikation: Andel af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft (uanset stadie), ud af alle borgere der har fået lavet koloskopi eller CTcolonografi
Argumentation: Det er screeningsprogrammets hensigt at reducere dødeligheden af tarmkræft ved identificere flest mulige tilfælde af
tarmkræft på et asymptomatisk stadie.
Operationalisering: Udarbejdes når de endelige indikatorer er vedtaget.
Indikator 6. Detektion af tarmkræft i tidligt stadie
Specifikation: Andel af borgere opereret (inklusiv lokal resektion) og diagnosticeret med tarmkræft i tidligt stadig (stadie pT1+pT2 anvendes
som surrogat-mål for stadie indtil vi kan få tidstro data fra DCCG databasen) ud af alle borgere der er opereret (inklusiv lokal resektion) og
diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft (alle stadier).
Argumentation: Det er screeningsprogrammets hensigt at reducere dødeligheden af tarmkræft ved at identificere flest mulige tilfælde af
tarmkræft i et tidligt asymptomatisk stadie og derved forbedre prognosen. Denne indikator vil denne indikator formentlig først blive
afrapporteret i Årsrapport 2, når der foreligger et tilstrækkeligt opdateret datagrundlag fra DCCG databasen.
Operationalisering: Udarbejdes når de endelige indikatorer er vedtaget.
Indikator 7. Detektion af høj- og mellemrisiko adenomer
Specifikation: Andelen af koloskoperede borgere med *mellem eller **høj risiko adenomer ud af alle koloskoperede borgere.
*mellem: ≥3 & ≤4 adenomer eller mindst et adenom ≥10 mm & <20 mm eller et tubulo-villøst/villøst adenom eller et adenom med high grade neoplasi, **høj: ≥5 adenomer
eller mindst et adenom ≥20 mm eller et adenom fjernet med piecemeal-teknik.
Argumentation: Det er screeningsprogrammets formål at nedsætte incidensen af tarmkræft ved at identificere og fjerne adenomer, inden de
udvikler sig til tarmkræft, og ved at allokere patienter med mellem- og højrisikoadenomer til opfølgning i et adenomkontrolprogram, da disse
borgere har højere sandsynlighed for at udvikle tarmkræft
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Side 6 af 7
Operationalisering: Udarbejdes når de endelige indikatorer er vedtaget.
Indikator 8. Fjernede polypper
Specifikation: Andel af polypper der er sendt til patologisk undersøgelse ud af alle polypper identificeret ved koloskopi.
Argumentation: Alle identificerede polypper skal undersøges af patolog for korrekt risikostratifikation og for at detektere tidlige kræftstadier
mhp. korrekt opfølgende behandling og kontrol.
Operationalisering: Udarbejdes når de endelige indikatorer er vedtaget.
Indikator 9. Alvorlige komplikationer ved koloskopi
Specifikation: Andel borgere med alvorlige *komplikation efter indeks-koloskopi ud af alle borgere der koloskoperes (indkes koloskopi) på
baggrund af positiv afførings prøve.
*Perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi.
Argumentation: Screeningprogrammet tilbydes til borgere uden symptomer, hvorfor forekomsten af gener og komplikationer ved deltagelse
skal være mindst mulig.
Operationalisering:
Tællerdefinition: Alle borgere med komplikationer efter koloskopien (LPR: ”DT812G1”(punktur eller læsion), ”DT810J1” (Blødning),
”DT888U1”(Medicinsk komplikation) eller ”DT888L” (Post-polypektomi syndrom) inden for 2 uger efer koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller
KUJF35 (koloskopi med biopsi)) For at definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: ”DZ018A” ) .
Nævnerdefinition: Alle borgere der har fået foretaget en koloskopi (LPR: ”KUJF32”(koloskopi) eller ”KUJF35” (koloskopi med biopsi). For at
definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: ”DZ018A” )
Indikator 10. High grade neoplasi adenomer
Specifikation: Andel af fjernede adenomer med *high grade neoplasi ud af alle fjernede adenomer
*Abnorm histologisk arkitektur kombineret med cytologiske forandringer
Argumentation: Hyppigheden af high grade neoplasi er et proxy mål for patologens diagnostiske kompetence. Hvis for mange adenomer bliver
klassificeret som high grade neoplasi øger risikoen for overbehandling.
Operationalisering: Udarbejdes når de endelige indikatore
DTS Kvalitetsindikatorer, 13. version, 18-2-2015
Side 7 af 7
APPENDIKS 3
Screenings-ogadenomkontrolprogram
fortyk-ogendetarmskræft
Guidelines for koloskopi og patologi
Arbejdsgruppenvedr.registreringiscreeningsprogrammetfortarmkræft
Dentværregionaleimplementeringsgruppevedr.tarmkræftscreening,DanskeRegioner
Februar2014
Indhold
Introduktion.....................................................................................................................................................................................4
Formål for koloskopi og patologi i screeningsprogrammet ......................................................................................... 5
Koloskopi i screeningsprogrammet og ved adenomkontrol ........................................................................................ 6
Kvalitet af koloskopi................................................................................................................................................................. 6
Risikostratificering af patienter med adenom .............................................................................................................. 6
Krav til patologirekvisitionen .............................................................................................................................................. 7
Monitorering ............................................................................................................................................................................... 7
Kodning af koloskopier i Landspatientregistret................................................................................................................ 8
Formål ............................................................................................................................................................................................ 8
Aktions- og bidiagnoser .......................................................................................................................................................... 8
Ingen fund af polyp eller tumor (eller andet) ved koloskopien: ....................................................................... 8
Fund af andet end kræft eller polyp ved koloskopien ........................................................................................... 8
Fund af kræft eller polyp ved koloskopien ................................................................................................................ 8
Koloskopiprocedure ................................................................................................................................................................. 9
Kvalitet af koloskopien .................................................................................................................................................... 10
Komplikationer som følge af koloskopi eller polypektomi .............................................................................. 10
Kodning efter CT-kolografi uden patologisk fund .................................................................................................... 11
Polypektomioplysninger ..................................................................................................................................................... 11
Procedurekode for typen af indgreb: ........................................................................................................................ 11
Kvaliteten af polypektomien ......................................................................................................................................... 11
Kodning af afledte koloskopier ......................................................................................................................................... 12
Komorbiditet ............................................................................................................................................................................ 12
Afslutning af adenomkontrolprogram ........................................................................................................................... 12
Udeblivelse fra koloskopi uden afbud ........................................................................................................................... 13
Figur 1 Flowchart over diagnose- og procedurekodning af koloskopier ........................................................ 14
Figur 2: Risikostratificering ............................................................................................................................................... 15
Patologi i screeningsprogrammet og ved adenomkontrol ......................................................................................... 16
Patologi ved tyk- og endetarmskræft ............................................................................................................................. 16
Patologi ved polypper........................................................................................................................................................... 16
2
Februar 2014
Klassifikation af polypper .............................................................................................................................................. 16
Gradering .............................................................................................................................................................................. 18
Lokalisation.......................................................................................................................................................................... 19
Adenomstørrelse ............................................................................................................................................................... 19
Præparathåndtering.............................................................................................................................................................. 19
Makroskopisk vurdering af polypektomi-materiale ........................................................................................... 19
Mikroskopisk vurdering ................................................................................................................................................. 19
SNOMED-kodning................................................................................................................................................................... 20
Figur 3: Flowchart over SNOMED-kodning af tarmpolypper i screeningsprogrammet ...................... 22
3
Februar 2014
Introduktion
Fra 2014 indføres et screeningsprogram for tyk- og endetarmskræft i Danmark. Programmet omfatter
aldersgruppen 50-74 år.
Formålet med screening for tarmkræft er dels at nedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde
kræfttilfælde i tidlige stadier, så helbredelse er mulig, dels om muligt at nedsætte forekomsten af tykog endetarmskræft ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig til kræft
(Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. screening for tyk- og endetarmskræft, 2010)
De danske anbefalinger lægger sig tæt på European guidelines for quality assurance in colorectal
cancer screening and diagnosis, 2010.
Den primære screeningsundersøgelse er en immunbaseret undersøgelse for blod i afføringen (iFOBT).
De screeningsdeltagere, som ved denne test har blod i afføringen, tilbydes koloskopi med henblik på
diagnosticering af tarmkræft, det vil sige tyk- eller endetarmskræft, og fjernelse af polypper. Personer
der diagnosticeres med tarmkræft eller mistanke herom indgår i pakkeforløb for tarmkræft. Personer
med polypper følges i koloskopi-kontrolforløb eller indgår i screeningsprogrammet igen afhængigt af
de patoanatomiske diagnoser på polypmaterialet.
De mulige screeningsudfald bliver:
•
•
•
•
•
Tyk- eller endetarmskræft: Udredning og behandling via kræftpakkeforløb
Højrisiko-adenomer: Kontrolkoloskopi efter 1 år
Mellemrisiko-adenomer: Kontrolkoloskopi efter 3 år
Lavrisiko-adenomer: Fortsætter i screeningsprogrammets næste runde
Normal koloskopi: Indgår i screeningsprogrammet igen efter 8 år.
Risikostratificeringen er baseret på følgende kriterier:
Høj risiko
•
•
•
1 adenom større end eller lig med 20 mm
5 eller flere adenomer uanset størrelse
Fjernelse af adenom med piecemeal-teknik
Mellem risiko
•
•
•
•
1 adenom større end eller lig med 10 mm og mindre end 20 mm
3-4 adenomer uanset størrelse
Tubulo-villøst eller villøst adenom
High grade neoplasi
Lav risiko
•
•
•
Færre end 3 adenomer som alle er mindre end 10 mm
Tubulært adenom
Low grade neoplasi
4
Februar 2014
I de europæiske guidelines indgår traditionelle serrate adenomer (TSA) i risikovurderingen efter
samme kriterier som de øvrige adenomer. Tilsvarende gælder for sessile serrate læsioner med
dysplasi, mens patienter med sessile serrate læsioner fortsætter i screeningsprogrammets næste
runde. Sessile serrate læsioner og hyperplastiske polypper skal lige som adenomer fjernes helt. For de
serrate polypper er risikovurderingen uklar, og nye undersøgelser kan modificere den anførte strategi.
Risikostratificeringen er baseret på, at alt materiale er sendt til patoanatomisk vurdering. Hvis
der kun er fremsendt dele af de fjernede polypper, er risikovurderingen usikker, særlig for de serrate
polypper. Disse tilfælde kodes af patologerne som biopsi, så det klart fremgår, at der ikke er tale om en
komplet risikovurdering.
Formål for koloskopi og patologi i screeningsprogrammet
Den endoskopiske og patoanatomiske diagnostik i screeningsprogrammet har to overordnede formål:
•
•
At sikre korrekt behandling og opfølgning af den enkelte patient
At sikre et datagrundlag for at monitorere effekten af screeningsprogrammet.
For koloskopien er der yderligere et formål:
•
At sikre korrekt umiddelbar behandling af de fundne læsioner hos patienterne.
Hvis screeningsprogrammets formål skal opfyldes, og effekten dokumenteres, er det vigtigt, at
koloskopierne og den patoanatomiske diagnostik er af høj og ensartet kvalitet nationalt. I
screeningsprogrammet er der en balance mellem tidlig diagnostik af tarmkræft, med bedre prognose
for patienterne til følge, herunder fjernelse af polypper, og de gener og risici, der påføres
screeningsdeltagerne ved koloskopierne. Det er derfor essentielt, at patienterne allokeres til den
korrekte risikogruppe.
For at kunne monitorere, hvorvidt screeningsprogrammets formål opfyldes, er det nødvendigt at
etablere centrale data, som dels kan anvendes til allokeringen af de enkelte patienter til korrekte
kontrolforløb og dels til monitorering af kvaliteten og effekten af screeningsprogrammet. Såvel
koloskopører som patologer har central betydning for denne dataindsamling.
Koloskopørens rolle:
•
•
•
Ved diagnostik og polypfjernelse at udføre den primære behandling samt at sikre information og
materiale til patoanatomisk risikostratificering af patienterne
Ved nøjagtig og standardiseret kodning af koloskopifund at skabe supplerende datagrundlag for
korrekt risikostratificering af patienterne og monitorering af screeningsprogrammets effekt
Ved nøjagtig og standardiseret kodning af koloskopiproceduren at skabe datagrundlag for
monitorering af screeningsprogrammets kvalitet og effekt
Patologens rolle:
•
•
Ved diagnostik og stadieinddeling af tarmkræft at skabe grundlag for videre behandling af
patienterne.
Ved nøjagtig og standardiseret kodning af tarmkræft at skabe datagrundlag for monitorering af
tarmkræft, herunder stadiet, i den screenede population
5
Februar 2014
•
•
Ved diagnostik af polypper og adenomer at sikre korrekt vurdering af patienternes risiko for
tarmkræft og dermed allokering til kontrolforløb eller videre screeningsforløb
Ved nøjagtig og standardiseret kodning af adenomer at skabe datagrundlag for monitorering af
kontrolforløbenes effekt og hensigtsmæssighed.
Koloskopi i screeningsprogrammet og ved adenomkontrol
I screeningsprogrammet henvender sundhedsvæsenet sig til raske borgere, som derefter via
screeningstesten, iFOBT, tilbydes koloskopi, hvis screeningstesten er positiv. Hos ca. 25 % af de
koloskoperede er koloskopien normal, og disse personer har dermed ikke haft en gevinst ved
proceduren. For at berettige dette skal der være en gevinst for de øvrige borgere, der deltager, i form
af tidligere diagnostik af cancertilfælde eller i form af diagnostik og behandling af adenomer.
Adenomdiagnostik og -behandling omfatter desuden det efterfølgende kontrolprogram baseret på
risikostratificering af patienterne.
Dette stiller krav om en meget høj, dokumenteret kvalitet af koloskopierne, både hvad angår selve
proceduren, og hvad angår diagnostik og behandling af cancer og adenomer. Det er hensigten, at
dokumentationen til risikostratificeringen af patienterne og monitoreringen af screeningsprogrammet
kan foregå via eksisterende nationale registre, således at dobbeltregistrering i separate registre
undgås.
Kvalitet af koloskopi
Optimal kvalitet af en koloskopi indebærer:
•
•
•
at koloskopien er komplet, dvs. at caecum er nået, og at der har været gode oversigtsforhold
at alle forandringer ses og polypper fjernes radikalt, samt alt polypvæv sendes til patologisk
vurdering
at der ikke er komplikationer som følge af koloskopien
Der kan være forhold, der gør, at dette ikke altid lader sig gøre, og det er vigtigt at kunne dokumentere
hvilke forhold, således at kvaliteten bliver højest mulig.
Risikostratificering af patienter med adenom
Risikostratificeringen af patienter til efterfølgende kontrolprogram baseres på antallet og størrelsen af
polypperne samt den patoanatomiske klassifikation af polypperne. Dette gælder såvel ved den
primære screeningskoloskopi som ved koloskopierne i det efterfølgende adenomkontrolprogram.
Allokeringen af de enkelte patienter til den korrekte risikogruppe afhænger af de kombinerede
oplysninger fra endoskopien og fra den patoanatomiske diagnostik. Det er derfor vigtigt, at
koloskopifund kodes nøjagtigt og standardiseret i Landspatientregistret (LPR), og at patologerne får
fyldestgørende og standardiserede informationer om fjernet polypmateriale på patologirekvisitionen,
således at de kan foretage en præcis og entydig kodning i Patobank.
Der vil være situationer, hvor polypmateriale mistes og således ikke kan sendes til histopatologisk
vurdering, eller hvor det ikke er muligt at fjerne alt polypvæv. Det er vigtigt for risikostratificeringen
og for monitoreringen af screeningsprogrammet, at oplysninger om dette registreres.
6
Februar 2014
Krav til patologirekvisitionen
For at opnå en tilstrækkelig høj kvalitet i den patoanatomiske diagnostik er præcise informationer om
det fjernede vævsmateriale nødvendigt.
•
•
•
•
Fuld polypektomi bør altid tilstræbes
Polypper bør aldrig biopteres, da det vanskeliggør efterfølgende polypektomi
Alle fjernede polypper bør sendes til histopatologisk undersøgelse. Mest muligt polyp væv skal
opsamles og sendes til patologerne
Polypperne skal fremsendes i hver sin prøvecontainer.
Følgende informationer bør angives i patologirekvisitionen for hver polyp:
•
•
•
•
•
Lokalisation med angivelse af tarmsegment
Endoskopisk størrelse i mm
Endoskopisk klassifikation (stilket, bredbaset, non-polypoid)
Materialets art (biopsi, polypektomi, piecemeal resektat, endoskopisk mukosaresektion (EMR*),
endoskopisk resektion (ESD**/TEM))
Om polyppen er sendt til patologisk undersøgelse i sin helhed.
*EMR
definition: Løft af mukosa med injektion af væske submukøst og fjernelse af polyp med slynge
enten ”en bloc” ved læsioner under 20 mm eller ved piecemealteknik.
**ESD
definition: Fjernelse af flade/bredbaset adenomer over 20 mm ”en bloc” med forskellige
teknikker.
ESD/TEM-resektater bør opspændes med nåle på en korkplade eller lignende. Nålene placeres langs
resektatets sideresektionsrande, og mucosa skal vende opad.
Monitorering
Følgende kvalitetsmål bør monitoreres:
•
•
•
•
•
•
Rate af caecal intubation; det vil sige, at skopet er i caecums bund med identifikation af valvula og
orificium appendicis eller intubering af ileum.
Detektionsrate af tarmkræft
Detektionsrate af adenomer
Detektionsrate af højrisiko adenomer
Rate af fundne, fjernede og undersøgte polypper
Rate af komplikationer
• Utilsigtet peroperativ punktur eller læsion af tarmen ved koloskopi
• Blødning som følge af koloskopi
• Medicinsk komplikation til koloskopi
• Postpolypektomisyndrom
7
Februar 2014
Kodning af koloskopier i Landspatientregistret
Formål
Som nævnt ovenfor er det vigtigt, at koloskopiprocedurer og –fund kodes ensartet i LPR dels af hensyn
til korrekt allokering af patienterne til efterfølgende screenings- eller kontrolforløb og dels af hensyn
til monitoreringen af kvaliteten og effekten af screeningsprogrammet.
Nedenstående kodningsretningslinjer omfatter såvel koloskopier i screeningsprogrammet som
koloskopier foretaget i adenomkontrolprogrammet.
Aktions- og bidiagnoser
Der kan registreres en aktionsdiagnose (A-diagnose) og flere bidiagnoser (B-diagnose). Aktionsdiagnosen
er den mest betydende kliniske diagnose. Det er essentielt for indkalde- og administrationsmodulet i
screeningsprogrammet, at DZ018A eller DZ018B i alle tilfælde registreres som enten A- eller B-diagnose,
som anført nedenfor. Se også figur 1, som illustrerer flowet i diagnosekodningen.
Ingen fund af polyp eller tumor (eller andet) ved koloskopien:
Der anvendes en af følgende koder som A-diagnose:
•
•
DZ018A
DZ018B
Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft
Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer
Til bekræftelse af intet klinisk fund (”clean colon”) ved undersøgelsen registreres desuden
procedurekoden:
•
AFX02C
Intet fund af polypper/adenomer eller tarmkræft v. koloskopi
Denne procedurekode kræver, at der er foretaget en komplet koloskopi.
Fund af andet end kræft eller polyp ved koloskopien
Der anvendes relevant diagnosekode som A-diagnose (f.eks. DK512 Ulcerøs proctitis) samt en af følgende
koder som B-diagnose:
•
•
DZ018A
DZ018B
Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft
Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer
Til bekræftelse af intet fund af kræft eller polyp (”clean colon”) ved undersøgelsen registreres desuden
procedurekoden:
•
AFX02C
Intet fund af polypper/adenomer eller tarmkræft v. koloskopi
Fund af kræft eller polyp ved koloskopien
Ved fund af kræft eller polyp anvendes en af nedenstående koder for tarmkræft eller for godartet tumor
som A-diagnose. DZ018A eller DZ018B anvendes som B-diagnose.
Fund af tarmkræft
A-diagnose:
•
DC180
Kræft i caecum
8
Februar 2014
•
•
•
•
•
•
•
•
DC182
DC183
DC184
DC185
DC186
DC187
DC189
DC209
Kræft i colon ascendens
Kræft i højre colon fleksur
Kræft i colon transversum
Kræft i venstre colon fleksur
Kræft i colon descendens
Kræft i colon sigmoideum
Kræft i tyktarmen UNS
Kræft i endetarmen
B-diagnose:
•
•
DZ018A
DZ018B
Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft
Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer
Ved fund af tarmkræft henvises patienten til pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft. Modtagende
afdeling skal registrere AFB12A ”Henvisning til pakkeforløb start” samt AFB12B ”Patientens 1.
fremmøde”, jf. ”Registreringsvejledning, pakkeforløb for kræftområdet – organspecifik kræfttype”. Der
skal desuden foretages anmeldelse til Cancerregistret.
Fund af polyp uden mistanke om kræft
Ved fund af flere polypper, registreres den ”sværeste” læsion som A-diagnose. De øvrige registreres som Bdiagnose. Ved flere end 5 polypper bruges B-diagnosen DD126C Multiple godartede tumorer i colon.
A-diagnose:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DD120
DD122
DD123A
DD123
DD123B
DD124
DD125
DD126C
DD128
Godartet tumor i caecum
Godartet tumor i colon ascendens
Godartet tumor i højre colon fleksur
Godartet tumor i colon transversum
Godartet tumor i venstre colon fleksur
Godartet tumor i colon descendens
Godartet tumor i colon sigmoideum
Multiple godartede tumorer i colon
Godartet tumor i endetarmen
B-diagnose:
•
•
DZ018A
DZ018B
Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft
Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer
(evt. suppleret kodning for øvrige polypper, se ovenfor)
Koloskopiprocedure
Alle koloskopier registreres ved en af følgende procedurekoder:
•
•
KUJF32
KUJF35
Koloskopi
Koloskopi med biopsi
9
Februar 2014
Kvalitet af koloskopien
Komplethed af koloskopi, dvs. opnået caecal intubation og fuldt overblik over hele slimhinden registreres
obligatorisk med en af følgende 2 koder som tillægskode (+) til procedurekoden for koloskopien:
•
•
(+)ZPY1A0
(+)ZPY1A1
Komplet koloskopi
Ikke komplet koloskopi*
*) Hvis koloskopien ikke er komplet, kan man specificere dette ved at anvende en eller flere af
følgende koder, der erstatter ZPY1A1. Om disse tillægskoder skal bruges, besluttes lokalt i hver region.
Hvis de bruges, giver det muligheden for at lave en systematisk monitoring med mulighed for at lave
tiltag, der nedsætter antallet af inkomplette koloskopier:
•
•
•
•
•
•
•
(+)ZPY1A10
(+)ZPY1A11
(+)ZPY1A12
(+)ZPY1A13
(+)ZPY1A14
(+)ZPY1A15
(+)ZPY1A18
Ikke komplet koloskopi, dårlig udtømning
Ikke komplet koloskopi, smerter
Ikke komplet koloskopi, stenose
Ikke komplet koloskopi, ikke passabelt sving
Ikke komplet koloskopi, komplikation
Ikke komplet koloskopi, instrumentsvigt
Ikke komplet koloskopi, anden årsag
Se desuden kodning af kvaliteten af polypektomi ved efterladte polypper.
Komplikationer som følge af koloskopi eller polypektomi
Komplikationer erkendt på skopikontakten registreres som bidiagnoser. Hvis komplikationerne erkendes
ved en senere henvendelse, registreres de som A-diagnose ved denne senere kontakt.
•
•
•
•
DT812G1
DT810J1
DT888U1
DT888L
Utilsigtet peroperativ punktur eller læsion af tarmen ved koloskopi
Blødning som følge af koloskopi
Medicinsk komplikation til koloskopi
Post-polypektomi syndrom
DT812G1 anvendes ved synlig perforation under koloskopi eller ved efterfølgende operation, eller ved
fri luft intraperitonalt ved billeddiagnostisk undersøgelse i op til 7 dage efter koloskopien.
DT810J1 anvendes, hvis blødning efter koloskopi medfører indlæggelse eller behandling (transfusion
eller reskopi med eller uden hæmostaserende behandling), eller hvis patienten genhenvender sig til
hospitalet uanset om det medfører indlæggelse eller behandling.
DT888U1 anvendes, hvis koloskopien må afbrydes pga. medicinske komplikationer (f.eks hypotension,
bradykardi eller respiratoriske komplikationer), eller hvis komplikationen medfører indlæggelse eller
opstart af medicinsk behandling af komplikationen.
DT888L anvendes, hvis patienten får feber og mavesmerter uden tegn på perforation eller fri luft
intraperitonalt ved billeddiagnostisk undersøgelse.
10
Februar 2014
Kodning efter CT-kolografi uden patologisk fund
Hvis der er udført en CT-kolografi som følge af inkomplet koloskopi, registrerer radiologisk afdeling
koden UXCD80.
Hvis der ikke er set tarmkræft eller polypper ved CT-kolografi, skal endoskopienheden anvende
procedurekoden:
•
AFX02D
Intet fund af polypper/adenomer eller tarmkræft v. CT-kolografi
Koden oprettes pr. 1. april 2014
Der skal sendes epikrise til indkalde- og administrationsmodulet, der vil indkalde borgeren til næste
screeningsrunde; disse borgere får altså ikke en karensperiode som borgere med clean colon ved
koloskopi pga. den lavere sensitivitet for polypdetektion ved CT-kolografi.
Polypektomioplysninger
Ved polypektomi forstås en total fjernelse af polyppen uanset anvendt metode. Efterlades der
polypvæv, er det pr. definition en biopsi i patologisk regi, men proceduren skal kodes som
polypektomi.
Procedurekode for typen af indgreb:
•
•
•
•
•
•
KJFA15
KJFA55A
KJFA55B
KJGA05
KJGA52A
KJGA52B
Endoskopisk polypektomi i tyktarm
Endoskopisk mucosa resektion (EMR*), tyktarm
Endoskopisk submucøs dissektion (ESD**), tyktarm
Rektoskopisk polypektomi i endetarm
Endoskopisk mucosa resektion (EMR*), endetarm
Endoskopisk submucøs dissektion (ESD**), endetarm
*EMR
definition: Løft af mukosa med injektion af væske submukøst og fjernelse af polyp med slynge
enten ”en bloc” ved læsioner under 20 mm eller ved piecemeal-teknik.
**ESD
definition: Fjernelse af flade/bredbasede adenomer over 20 mm ”en bloc” med forskellige
teknikker.
En ikke fuldstændigt fjernet polyp og polypper, hvor kun dele er sendt til patoanatomisk vurdering,
registreres som biopsi af patologerne i Patobank, da risikostratificeringen hermed er ufuldstændig.
Kvaliteten af polypektomien
Følgende koder for kvaliteten af indgrebet registreres som tillægskoder til polypektomi-procedurekoden.
Hvis der ikke er foretaget polypektomi, registreres de som tillægskoder under koloskopi-procedurekoden.
Makroradikaliteten af indgrebet:
Angivelse af, om den eller de fjernede polypper er fjernet makroradikalt, det vil sige uden synligt
resttumorvæv:
•
•
(+)ZPY1B01
(+)ZPY1B02
efterladt tumorvæv
ikke efterladt tumorvæv
11
Februar 2014
Antal sete tarmpolypper
Skal altid registreres, da det er nødvendigt for monitorering, specielt hvis alt materiale ikke er tilsendt
patologerne, og hvis der ikke foretages polypektomi, f.eks. fordi patienten er i blodfortyndende
behandling, der umuliggør polypektomien
Kodes med tillægskode, hvor nn: 01-25 eller 99=flere end 25 polypper
•
•
(+)ZPY1Cnn
(+)ZPY1C99
nn polypper set
flere end 25 polypper set
Ved mistet polyp
Hvis man har mistet en eller flere polypper, angives størrelsen på den største mistede polyp i mm: nn: 0130 eller 99= større end 30 mm
•
•
•
(+)ZPY1D00
(+)ZPY1Dnn
(+)ZPY1D99
ingen mistet polyp
største mistede polyp nn mm
største mistede polyp større end 30 mm
Kodning af risikogruppe
Risikostratificeringen afventer patologisvaret. Hvis der ikke er sendt materiale til patologerne,
stratificeres umiddelbart efter koloskopien. Se også figur 2, som viser hvorledes patologisvaret skal
anvendes i forhold til risikostratificeringen.
•
•
•
(+)ZPY1E01
(+)ZPY1E02
(+)ZPY1E03
fjernet polypper med høj risiko
fjernet polypper med mellem risiko
fjernet polypper med lav risiko
Kodning af afledte koloskopier
Koloskopier, som foretages efter inkomplet primær koloskopi, efter CT-kolografi eller pga. efterladt
polypvæv, kodes som de primære koloskopier. Der skal sendes epikrise til indkalde- og
administrationsmodulet, ligesom efter den primære koloskopi. Risikostratificeringen skal omfatte
samlet vurdering af såvel primære som afledte koloskopi.
Komorbiditet
Hvis personen pga. komorbiditet ikke er egnet til at indgå i adenomkontrolprogrammet, registreres
procedurekoden:
•
ZZV005D1
Ingen indikation for opfølgning i adenomkontrolprogram pga komorbiditet
Afslutning af adenomkontrolprogram
Når personen afsluttes i adenomkontrolprogrammet, anvendes procedurekoden
•
AFX02X
Adenomkontrolprogram slut
12
Februar 2014
Udeblivelse fra koloskopi uden afbud
Udebliver borgeren fra koloskopien uden afbud, er det vigtigt, at der sendes en epikrise til indkalde- og
administrationsmodulet med koden ZPP30 ”Procedure aflyst pga. patientens udeblivelse”.
Screeningssekretariatet kontakter borgeren pr. brev, subsidiært telefonisk, mhp. at få borgeren
undersøgt eller afsluttet.
13
Februar 2014
Figur 1 Flowchart over diagnose- og procedurekodning af koloskopier
14
Februar 2014
Figur 2: Risikostratificering
15
Februar 2014
Patologi i screeningsprogrammet og ved adenomkontrol
Patologi ved tyk- og endetarmskræft
Dansk Colorektal Cancer Gruppe (DCCG) fastlægger nationale retningslinjer for diagnostik og
behandling af tyk- og endetarmskræft (www.dccg.dk). Patoanatomisk diagnostik af tyk- og
endetarmskræft bør følge disse retningslinjer. Desuden har Informatikudvalget under Dansk
Patologiselskab (DPAS) i samarbejde med DCCG’s patologiudvalg udformet en diagnosekodevejledning
for tarmkræft (www.patobank.dk), som bør følges.
I forbindelse med screeningsprogrammet forventes det, at der vil diagnosticeres flere patienter med
tarmkræft i et ikke avanceret stadium, dvs. patienter med pT1-karcinomer, som kun involverer
submucosa i tarmvæggen. En del af disse vil diagnosticeres i polypektomi-præparater, og den kliniske
udfordring er at vurdere risikoen for, at karcinomet har spredt sig til regionale lymfeknuder, og
dermed om patienten kan have gavn af en supplerende tarmresektion. Den patoanatomiske diagnostik
skal derfor inkludere de kendte risikofaktorer for spredning til brug for den kliniske
beslutningstagning.
For
nærmere
detaljer
henvises
til
DCCG’s
retningslinjer
(http://www.dccg.dk/03_Publikation/01_ret.html ) og DPAS’ Informatikudvalgs kodevejledning
http://www.dccg.dk/06_Downloads/kodning_2011.pdf
Patologi ved polypper
Da polyp- og adenomdiagnostikken er grundlaget for allokeringen af screeningsdeltagerne til
kontrolforløb og for monitoreringen af screeningsprogrammets kvalitet og effekt, er det vigtigt, at
diagnostikken foregår efter ensartede nationale retningslinjer, så en optimal balance mellem
nedbringelse af risiko for tarmkræft og gener/risici for screeningsdeltagerne kan opnås. De
nedenstående retningslinjer sigter mod dette formål.
Klassifikation af polypper
Endoskopisk klassifikation
Baseret på den koloskopiske undersøgelse kan polypper og adenomatøse læsioner klassificeres som:
•
•
•
Stilkede
Bredbasede
Non-polypoide (flade)(< 2x højden af mucosa svarende til < 3 mm højde)
Denne inddeling har betydning for hvilken teknik, der anvendes til polypfjernelsen. Stilkede polypper
og små polypper (<10 mm) kan som regel fjernes ved simpel polypektomi, mens større bredbasede
polypper ofte kræver at slimhinden løftes ved injektion af væske submukøst, hvorefter polypektomi,
mukosektomi eller piecemeal-resektion kan gennemføres.
Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010)
Ved den histologiske undersøgelse inddeles polypperne i nedenstående kategorier:
•
Fladt adenom
o Læsionens højde er < 2x højden af mucosa svarende til < 3 mm højde
o Low eller high grade neoplasi
16
Februar 2014
•
•
•
•
•
•
•
•
Tubulært adenom
o Opbygget af tubulære strukturer med mindre end 20 % villøse formationer
o Low eller high grade neoplasi
Tubulovilløst adenom
o Opbygget af tubulære og villøse strukturer, som begge udgør mindst 20 % af læsionen
o Low eller high grade neoplasi
Villøst adenom
o Opbygget af villøse strukturer med mindre end 20 % tubulære formationer
o Low eller high grade neoplasi
Traditionelt serrat adenom
o Kompleks, ofte villøs arkitektur
o Epitelet oftest højt cylindrisk med smal aflang kerne og eosinofilt cytoplasma
o Karakteriseret af serrat (savtakket) epitelial arkitektur og små abortive krypter
o Low eller high grade neoplasi; neoplasigradering foretages, hvis der er områder med
konventionel neoplasi (som i tubulære/tubulovilløse/villøse adenomer)
Sessil serrat læsion (tidligere benævnt sessilt serrat adenom eller sessil serrat polyp)
o Opbygget af serrate (savtakkede) krypter med strukturel irregularitet som basal dilatation
og opmodning, forgreninger og horisontal orientering af krypterne
o Ingen neoplasigradering, men evt. mild cytologisk atypi
Sessil serrat læsion med dysplasi
o Opbygget af en blanding af en sessil serrat læsion og et adenom-lignende område
o Ingen neoplasi-gradering
Hyperplastisk polyp
o Opbygget af ensartede serrate krypter, som afsmalnes basalt (ingen strukturel irregularitet)
o Ingen neoplasi
Andre læsioner
o Inflammatoriske polypper
o Juvenil polyp
o Peutz-Jeghers polyp
o Andre neoplasier (neuroendokrine tumorer, lipomer, m.v.)
Serrat polypose
Ved serrat polypose (tidligere hyperplastisk polypose) er risikoen for kolorektalt karcinom øget. Disse
patienter bør derfor allokeres til kontrolforløb svarende til patienter med adenomer. Tilstanden er
defineret ved:
•
•
•
≥ 5 serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum, heraf mindst 2 større end 10 mm
Serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum i en person med 1. grads slægtning med serrat
polypose
20 serrate læsioner fordelt i hele colon
Betegnelsen serrate læsioner omfatter i denne sammenhæng såvel hyperplastiske polypper som
sessile serrate læsioner.
17
Februar 2014
Gradering
Der anvendes et to-delt graderingssystem, jf. den reviderede Wien-klassifikationen (Dixon, 2002), low
grade og high grade neoplasi. I de europæiske guidelines anbefales det, at man ikke anvender Wienklassifikationens kategori ”indefinite for neoplasia” i screeningssammenhæng for at forenkle den
efterfølgende allokering til kontrolforløb. Wien-klassifikationen og de europæiske guidelines anvender
betegnelsen neoplasi i stedet for den tidligere betegnelse, dysplasi.
Graderingen af adenomer er således:
•
•
Low grade neoplasi
High grade neoplasi
Graderingen foretages ud fra arkitektoniske og cytologiske forandringer. Forandringerne skal
involvere mere end ganske få krypter (bortset fra ved små biopsier). Overfladiske forandringer, som
kan være forårsaget af traume, erosion eller prolaps, bør ikke overdiagnosticeres som neoplastisk
forandring. De konventionelle adenomer (tubulære, tubulovilløse og villøse adenomer) skal graderes.
Desuden graderes traditionelle serrate adenomer, hvis der er områder med konventionel neoplasi
(svt. konventionelle adenomer).
Low grade neoplasi
Arkitektur:
•
Non-komplekse adenomatøse formationer, dvs. parallel konfiguration, simple forgreninger og
vækstmønster uden udtalt ryg-mod-ryg konfiguration, glandulær budding eller kribriformt
vækstmønster.
Cytologi:
•
•
•
Epitelet er pseudostratificeret, således at kernerne er beliggende i de nederste 2/3 af epitelets
højde
Aflange, pallisaderende kerner
Få atypiske mitoser, let tab af polaritet, let pleomorfi
High grade neoplasi
Arkitektur:
•
•
•
•
Komplekse adenomatøse formationer
Ryg-mod-ryg konfiguration eller kribriformt vækstmønster
Udtalt glandulær budding
Udtalt intraluminal papillær tufting
Cytologi:
•
•
•
•
Tab af cellulær polaritet eller stratifikation af kernerne. Kernerne er beliggende i hele epitelets
tykkelse og i 2-5 rækker med variation i de enkelte kirtler.
Ingen opmodning mod overfladen
Forekomst af neoplastiske bægerceller (retronukleære/dystrofiske)
Vesikulære og/eller irregulære og runde kerner med tabt polaritet
18
Februar 2014
•
•
•
Svært forstørrede kerner med prominent nukleole
Atypiske mitoser
Udtalt apoptose, fokalt cellulært debris og nekrose
High grade neoplasi diagnosticeres på baggrund af abnorm arkitektur kombineret med cytologiske
forandringer. De enkelte forandringer er ikke hverken tilstrækkelige eller nødvendige for diagnosen.
High grade neoplasi inkluderer tilfælde med gennembrud af basalmembranen i lamina mucosa, men
ikke invasion gennem lamina muscularis mucosa.
Lokalisation
Ved forekomst af adenomer lokaliseret i højresidige del af colon er risikoen for efterfølgende højrisiko
adenomer øget. Det er endnu uklart, hvordan dette skal influere risikovurderingen af adenomerne.
Lokalisationen af adenomerne bør angives mhp. at opnå data til at afklare dette spørgsmål.
Adenomstørrelse
Adenomstørrelsen er en vigtig parameter i risikostratificeringen og allokeringen af patienterne til
kontrolforløb. Adenomstørrelse vurderes mest præcist ved måling af det adenomatøse område på
mikroskopiglasset. Det er kun ved polypektomier, hvor alt polypvæv er fremsendt til histopatologisk
undersøgelse, at diameteren skal angives. Hvis dette ikke kan gennemføres, f.eks. ved store eller
fragmenterede polypper, anvendes i stedet målet fra den patoanatomiske makroskopiske vurdering,
subsidiært det endoskopiske mål, jf. de europæiske guidelines.
Præparathåndtering
Makroskopisk vurdering af polypektomi-materiale
For alle polypper angives størrelsen i mm. Alt væv indstøbes til mikroskopi. Da risikoen for forekomst
af karcinom stiger med polypstørrelsen, håndteres polypper ≥ 10 mm efter flg. retningslinjer:
•
•
•
•
Størrelsen angives
Resektionsranden tuschmarkeres
(Ved piecemealresektater kan resektionsranden ikke vurderes, hvorfor den ikke tuschmarkeres)
Polyppen opskæres vinkelret på resektionsranden/resektionsfladen
Hele polyppen indstøbes
Mikroskopisk vurdering
Ved forekomst af karcinom følges DCCG’s retningslinjer (www.dccg.dk).
Ved diagnostik af adenomer angives:
•
•
•
Histologisk klassifikation
Neoplasigradering
Størrelsen af det adenomatøse område i mm ved polypektomimateriale
Ved high grade neoplasi suppleres med:
•
Resektionsrandsforhold (er der adenom i resektionsranden?)
19
Februar 2014
SNOMED-kodning
Formålet med SNOMED-kodningen er dels at kommunikere den patoanatomiske diagnostik til
klinikerne og dels at danne et datagrundlag for monitorering af screeningsprogrammets effekter.
Endelig kan kodningen anvendes til afklaring af ubesvarede spørgsmål f.eks. vedr. serrate læsioner og
betydningen af adenomernes lokalisation for cancerrisikoen.
For alle adenomer bør følgende kodes (se også nedenstående figur 3):
•
•
•
•
•
•
•
Adenomets lokalisation(tarmsegment som angivet af rekvirenten)
o T67010
Colonslimhinde (kun hvis lokalisationen ikke er angivet)
o T67105
Caecumslimhinde
o T67210
Colon ascendens slimhinde
o T67310
Højre colon fleksur slimhinde
o T67410
Colon transversum slimhinde
o T67510
Venstre colon fleksur slimhinde
o T67610
Colon descendens slimhinde
o T67710
Colon sigmoideum slimhinden
o T68010
Rectumslimhinde
Histologisk klassifikation
o M8213F
Fladt adenom
o M82110
Tubulært adenom
o M82630
Tubulovilløst adenom
o M82611
Villøst adenom
o M82130
Traditionelt serrat adenom
o M8213S
Sessil serrat læsion
o M72040
Hyperplastisk polyp
o M8213M
Sessil serrat læsion med dysplasi
Gradering
o M814A0
Low grade neoplasi
o M81482
High grade neoplasi
Adenomstørrelse i mm (ÆAD0xx, xx = adenomdiameter)
Ved high grade neoplasi suppleres med resektionsrandsforhold
o M09400
Resektionsrand fri
o M0940P
Adenom i resektionsrand
o M09402
Resektionsrand kan ikke vurderes
Hvis rekvirenten ikke har anført de nødvendige oplysninger på rekvisitionen suppleres med
o ÆYYY70
Utilstrækkelige kliniske oplysninger
De nødvendige oplysninger er 1) lokalisation af polyppen ELLER 2) om polyppen er fjernet i
sin helhed og om hele polyppen er fremsendt til undersøgelse eller ej ELLER 3) indikation
for koloskopi ifht. screening eller ej.
Procedurekode
o P30610
Biopsi
Hvis der ikke foreligger oplysning om, at hele polyppen er fremsendt til histopatologisk
undersøgelse, anvendes biopsikoden.
20
Februar 2014
•
o P306X5
Polypektomi
o P30628
Piecemeal resektat
o P306x6
Mukosektomi – anvendes ved EMR-resektater
o P30621
Endoskopisk resektat – anvendes ved TEM-resektater
Procedurekode for tarmkræftscreening
o P01601
Tarmkræftscreening
Se desuden figur 3, flowchart over SNOMEDkodning af tarmpolypper i screeningsprogrammet.
21
Februar 2014
Figur 3: Flowchart over SNOMED-kodning af tarmpolypper i screeningsprogrammet
22
Februar 2014
Retningslinjerne er udarbejdet af Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for
tarmkræft i samarbejde med DPAS’s ad hoc udvalg vedr. tarmkræftscreeningen.
Arbejdsgruppens medlemmer:
Morten Rasmussen, overlæge, kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital, medlem af Den
tværregionale implementeringsgruppe for tarmkræftscreeningen
Peter Ingeholm, overlæge, Patologiafdelingen, Herlev Hospital, formand for DCCG’s
databasestyregruppe
Dorte Linnemann, overlæge, Patologiafdelingen, Herlev Hospital, formand for DPAS’s ad hoc
udvalg vedr. tarmkræftscreeningen
Ole B. Larsen, afdelingslæge, National Sundhedsdokumentation og Forskning, Statens
Seruminstitut (til 1. september 2013)
Søren Bang, læge, National Sundheds-IT, Statens Serum Institut (fra 1. september 2013)
23
APPENDIKS 4
Patientlabel
Endoskopør:
Dato:
Diagnose- og procedurekodningsskema til
screenings- og adenomkontrolprogrammet
Aktions- og bidiagnoser
Komplethed af koloskopi (tillægskode til procedurekoden)
Der kan registreres en aktionsdiagnose (A-diagnose) og flere bi-diagnoser (Bdiagnose). Aktionsdiagnosen er den mest betydende kliniske diagnose.
A
Ved ikke komplet koloskopi kan årsagen specificeres (erstatter ZPY1A1):
B-diagnoser
1. Ingen fund af polyp eller tarmkræft ved koloskopi
DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tarmkræft
DZ018B Adenomkontrolprogram
AFX02C Intet fund af polypper/tarmkræft v. koloskopi
Anvendelsen af AFX02C kræver, at der er foretaget komplet koloskopi
med ”clean colon”.
2. Ingen fund af polyp eller tarmkræft ved CT kolografi
DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tarmkræft
DZ018B Adenomkontrolprogram
AFX02D Ingen fund af polypper v. CT kolografi
Anvendelsen af AFX02? kræver, at der er foretaget CT kolografi efter en
inkomplet koloskopi.
3. Fund af tarmkræft
DZ018A eller DZ018B skal altid vælges som B-diagnose. Husk anmeldelse til
Cancerregistret og koder for kræftpakkeforløb.
DC180 Kræft i caecum
DC182 Kræft i colon ascendens
DC183 Kræft i højre colon fleksur
DC184 Kræft i colon transversum
DC185 Kræft i venstre colon fleksur
DC186 Kræft i colon descendens
DC187 Kræft i colon sigmoideum
DC209 Kræft endetarmen
DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tarmkræft
DZ018B Adenomkontrolprogram
DZ018A eller DZ018B skal altid vælges som B-diagnose.
DD120 Godartet tumor i caecum
DD122 Godartet tumor i colon ascendens
DD123A Godartet tumor i højre colon fleksur
DD123 Godartet tumor i colon transversum
DD123B Godartet tumor i venstre colon fleksur
DD124 Godartet tumor i colon descendens
DD125 Godartet tumor i colon sigmoideum
DD126C Multiple godartede tumorer i tyktarmen
DD128 Godartet tumor i endetarmen
DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tarmkræft
DZ018B Adenomkontrolprogram
KUJF32B Koloskopi uden biopsi
KUJF32C Koloskopi med biopsi
Diagnose- og procedureregistrering af screeningskoloskopi
(+)ZPY1A10 ikke komplet koloskopi, dårlig udtømning
(+)ZPY1A11 ikke komplet koloskopi, smerter
(+)ZPY1A12 ikke komplet koloskopi, stenose
(+)ZPY1A13 ikke komplet koloskopi, ikke passabelt sving
(+)ZPY1A14 ikke komplet koloskopi, komplikation
(+)ZPY1A15 ikke komplet koloskopi, instrumentsvigt
(+)ZPY1A19 ikke komplet koloskopi, anden årsag
Antal sete polypper (tillægskode til procedurekoden)
(+)ZPY1Cnn_____ (nn) polypper set [nn = 1-25]
(+)ZPY1C99 Flere end 25 polypper set
Procedurekoder, polypektomi
KJFA15
KJGA05
KJFA55A
KJGA52A
KJFA55B
KJGA52B
Polypektomi i tyktarm
Polypektomi i endetarm
Endoskopisk mucosa resektion (EMR), kolon
Endoskopisk mucosa resektion (EMR), rektum
Endoskop. submukøs dissektion (ESD), kolon
Endoskop. submucøs dissektion (ESD), rektum
Mistede polypper (tillægskode til polypektomiprocedurekoden)
(+)ZPY1D0D ingen mistet polyp
(+)ZPY1Dnn største mistet polyp ____ mm [nn = 1-30]
(+)ZPY1D99 Største mistet polyp større end 30 mm
Makroradikalitet af polypektomi (Tillægskode til procedureeller polypektomiprocedurekoden)
(+)ZPY1B02 Ikke efterladt tumorvæv
(+)ZPY1B01 Efterladt tumorvæv
Risikostratificering
Foretages efter patologisvar eller efter koloskopien, hvis der ikke er
fremsendt materiale til histopatologisk undersøgelse.
4. Fund af polyp uden mistanke om kræft
Procedurekoder, koloskopi
(+) ZPY1A0 komplet koloskopi
(+) ZPY1A1 ikke komplet koloskopi
ZPY1E01 Fjernet polypper/adenomer med høj risiko
ZPY1E02 Fjernet polypper/adenomer med mellem risiko
ZPY1E03 Fjernet polypper/adenomer med lav risiko
ZZV005D1 Ingen indikation for opfølgning i
adenomkontrolprogram pga. komorbiditet
Komplikationer
Registreres som bidiagnoser på skopi-kontakten eller som
aktionsdiagnose ved en evt. senere kontakt.
DT812G1 Utilsigtet peroperativ punktur eller læsion af
tarmen ved koloskopi
DT810J1 Blødning som følge af koloskopi
DT888U1 Medicinsk komplikation til koloskopi
DT888L Post polypektomi syndrom
Afslutning af adenomkontrolprogram
AFX02X
Adenomkontrolprogram slut
Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for tarmkræft
APPENDIKS 5
Data fra IAM til brug for Dansk Kvalitetsdatabase for Tarmkræftscreening
IAM variabelnavn
IAM beskrivelse
Forklaring
Borger
Region
CPR nr
Regionskode
Definerer populationen
Nuværende bopæl
Koloskoperende enhed
Afd
Runde
Round
Afd. der udfører koloskopi hos den
enkelte borger.
a. Planlagt afd (udfra bopæl)
b. Afd. udfra epikrise,
Runde som borgeren er inviteret i
Planlagt invitation
InvitationPlannedDate
Sendt
Invitationsnr.
InvitationSentDate
InvitationsNumber
Dato for planlagt udsendelse af
invitation
Dato invitation er sendt
Invitation:
1) ”Første invitation”, vil altid
være = 1
2) ”Nyinvitation”, som kan
sendes hvis den første er
blevet væk. Kan være = 2-n
IAM eksempel
Eksempel: 82 Region
Midtjylland
Eksempel: 665031E
Hospitalsenheden Vest; Kir…..
Eksempel: 1
Eksempel: 18-09-2014
Eksempel:2
1
Påmindelse
ReminderSentDate
Analysetidspunkt
SamplingDateTime
Målt værdi
Enhed
Resultat
LaboratoryReportValue
Resultatunit
LaboratoryReportResult
Booket
BookingConfirmationDateTime
undersøgelsestidspunkt
3) ”Geninvitation”, som
sendes hvis borgeren har
sendt en prøve som er
uegnet. Kan være = 2-n.
Tidspunkt for forsendelse af
påmindelse (rykker)
Dato indikerer, at der er modtaget
en prøve, som er analyseret. Hvis
analysetidspunkt er missing
indikerer det, at borgeren ikke har
indsendt aff. prøve
Den målte værdi hos borgeren
Måleenhed
Fortolkning af den målte værdi hos
borgeren (positiv, negativ eller
uegnet)
Dato for den planlagte koloskopi.
Eksempel: 18-09-2014
Eksempel: 15-09-2014 12:30
Eksempel:200
Eksempel: µg/L
Eksempel: Positivt
Eksempel: 15-09-2014 12:30
2