Blanket til brug i forbindelse med fratrædelse/orlov

Blanket til brug i forbindelse med fratrædelse/orlov
Navn
Cpr.nr.
Stilling
Afdelingsnavn/kode
Institution/Regionshospital/Afdeling
Fratrædelse
Dato
Jeg opsiger min stilling med sidste ansættelsesdato
Jeg tiltræder en anden stilling under Region Midtjylland
Ja
□
Nej
□
Pension/Efterløn
□
Institution/Regionshospital/Afdeling
Hvis ja, hvilken arbejdsplads
Dato
Startdato i ny stilling
Timer
Ved fratrædelse på en brudt dato oplyses antal timer
Jeg ønsker min bruttolønsordning (personalegode(r)
overført til min nye arbejdsgiver under Region Midtjylland
Ja
Jeg ønsker, at opsige mit Erhvervskort
Ja
□
□
Ja
Jeg ønsker min bruttolønsordning (personalegode(r)
fortsætter
Jeg tiltræder en anden stilling under Region Midtjylland
Jeg har udleveret et multimedie fra Region Midtjylland
Nej
□
□
□
Nej
□
Ja
□
Nej
□
Ja
□
Nej
□
Nej
Orlov
Dato
Jeg har orlov fra min stilling i perioden
Institution/Regionshospital/Afdeling
Hvis ja, hvilken arbejdsplads
Region Midtjylland betragtes som en ansættelsesmyndighed. Ved direkte overgang mellem to
stillinger indenfor Region Midtjylland overføres ferierettigheder.
Dato
Lønmodtagers underskrift
Dato
Arbejdsgivers underskrift
Blanket indsendes til den HR / Løn- og personalefunktion, der betjener arbejdspladsen snarest.
Blanketnr.: 120.2014.10