JOBA Ridesaddel Bachelor opgave
Vurdering af JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling af patienter med chronic low back pain. - En serie af 5 case rapporter Assessment of JOBA Core Trainer as a supplement in exercise of patients with chronic low back pain - 5 case reports Professionsbachelorprojekt afleveret jan 2012 Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Udarbejdet af: Sarah Christiansen, Michael Brigsted Dalsgaard og Tine Kjær Mortensen Vejleder: Bente Hovmand, lektor, M.Sc., fysioterapeut Ekstern vejleder: Marlene Westergaard, M.Sc., fysioterapeut Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, som et led i et uddannelsesforløb. Det foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. Juli 1973. Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt Antal tegn uden mellemrum: 80.597 Vurdering af JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling af patienter med chronic low back pain (CLBP) - En serie af 5 case rapporter Udarbejdet af: Sarah Christiansen, Michael Brigsted Dalsgaard og Tine Kjær Mortensen Vejleder: Bente Hovmand, Lektor, MSc, fysioterapeut Konsulent: Marlene Westergaard Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, København. Bachelorprojekt afleveret jan. 2012 Kontaktperson: Sarah Christiansen, [email protected] Baggrund Studier har vist, at patienter med Low back pain har nedsat kontrol af de dybe stabiliserende muskler. Som følge heraf tilbydes et stigende antal patienter dynamisk stabilitetstræning for at øge den neuromotoriske kontrol af de dybe lokale stabiliserende muskler. Formål At afprøve, beskrive, diskutere og vurdere træningsmaskinen JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling af patienter med CLBP. Materiale og metode Fem kvinder i alderen 48-73år med CLBP. Interventionen forløb over 4 uger med træning på JOBA Core Trainer 3 gange ugentligt i 15 minutter. Patienterne modtog sideløbende behandling og holdtræning. Patienternes ændringer blev registeret ved Patient Specifik Funktionel Status, Roland Morris Questionnaire-Patrick, Numerisk Rangskala (NRS) og fem dynamiske stabilitetstests for lumbalcolumna. Patienterne blev testet før og efter interventionen som omfattede 12 træningssessioner. NRS blev testet ugentligt. Træningsforløbet og patienternes vurdering registreredes i en træningsdagbog og i feltnotater. Resultat Markant fremgang hos patient A sås i samtlige resultatmål. Hos de øvrige patienter sås mindre ændringer som ikke vurderes at være klinisk relevante. Samtlige patienter angav kortvarig smertelindring under og efter træningen. Patienterne oplevede øget opmærksomhed på neutralstillingen i lumbalcolumna. Diskussion Det diskuteres om fremgangen hos patient A kunne tilskrives andre årsager end interventionen, idet patienten påbegyndte anden træning under interventionen. Patienterne manglede variation i træningen. Inddragelse af træningsredskaber, bredere øvelsesvalg og større patientinddragelse kan skabe variation. Perspektivering På nuværende tidspunkt er det usikkert om JOBA Core Trainer kan indgå i behandlingen af patienter med CLBP. Andre patientgrupper der tiltænkes at have gavn af træningen er patienter med balanceproblemer, dissemineret sklerose, cerebral parese, apoplexi og movement impairment. Vi anbefaler en serie af case rapporter hvor patienterne subklassificeres med control impairment og hvor træningsprogrammet er mere varieret. Nøgleord: LBP, JOBA Core Trainer, Dynamisk stabilitet, neuromotorisk kontrol, core stability 2 Assessment of JOBA Core Trainer as a supplement in exercise of patients with chronic low back pain - 5 case reports By: Sarah Christiansen, Michael Brigsted Dalsgaard og Tine Kjær Mortensen Supervisor: Bente Hovmand, PT, MSc. Consultant: Marlene Westergaard, PT. Faculty of Physioterapy, Metropolitan University College, Copenhagen. Bachelor´s Degree Programme in Physiotherapy project jan. 2012 Contact: Sarah Christiansen, [email protected] Background Studies have demonstrated that patients with low back pain have reduced control of the deep stabilizing muscles. Increasing numbers of patients are offered dynamic stabilization exercises in order to increase the neuromuscular control of the deep local stabilizing muscles Objective To describe, discuss and assess the exercise machine JOBA Core Trainer as a supplement in training. Materials and method Five women ( 48-73 Y) with CLBP. Four weeks with a total of 12 training sessions (each 15 minutes) on JOBA Core Trainer. Patients also received individual treatment and groupexercises. Results were registered using the Patient Specific Functional Scale, Roland Morris Questionnaire, Numeric Rating Scale (NRS) and five dynamic lumbar stability tests. NRS was tested weekly. A program of graded exercises on JOBA was administered. Results Marked progress was observed in patient A in all outcome measures. All other patients showed minor changes, not considered to be clinically relevant. All patients reported shortterm pain relief during and after exercise. Patients expressed increased awareness of the neutral position of the lumbar spine. Discussion The results of patient A are due to the combination of treatments. The patients expressed lack of variety during training on JOBA. Use of additional exercise equipment such as weights, a wider choice of exercises and greater patient involvement can increase variation. Perspective At present it is uncertain whether JOBA Core Trainer can be included in the treatment of patients with CLBP. Other patient groups which may benefit from the training are patients with balance impaiments, multiple sclerosis, cerebral palsy, stroke and movement impairment. We recommend a series of case reports where patients are classified into a subgroup with control impairment and where the exercise program is more varied. Keywords LBP, JOBA Core Trainer, Dynamic Stability, neuromuscular control, core stability 3 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion ................................................................................................................... 6 1.1. Baggrund Fælles...................................................................................................... 6 1.2. Formål Fælles.......................................................................................................... 9 1.3. Forskningsspørgsmål Fælles .................................................................................... 9 1.4. Definition af begreber Fælles................................................................................. 10 2. Teori ............................................................................................................................ 11 2.1. Stabilitet og instabilitet Tine .................................................................................. 11 2.2. Neutralzone og neutralstilling Tine ........................................................................ 11 2.3. Det stabiliserende system Tine .............................................................................. 11 2.4. Funktionel muskelklassificering Sarah .................................................................. 13 2.5. Lokale stabilisatorer Sarah .................................................................................... 13 2.6. Globale stabilisatorer Sarah .................................................................................. 13 2.7. Globale mobilisatorer Sarah .................................................................................. 14 2.8. Dysfunktion Sarah ................................................................................................ 14 2.9. Dysfunktion i det lokale system Sarah .................................................................. 14 2.10. Dysfunktion i det globale system Sarah ............................................................. 15 2.11. Ændring af muskelaktivitet og inhibering Michael ............................................. 15 2.12. Årsager til chronic low back pain Michael ......................................................... 15 2.13. Central sensitivering Michael ............................................................................ 16 2.14. Psykosociale Faktorer Michael .......................................................................... 16 2.15. Genoptræning af motorisk kontrol Michael ........................................................ 17 2.16. Biomekanisk analyse Fælles .............................................................................. 18 3. Materiale og metode ..................................................................................................... 21 3.1. Case rapport som metode Tine............................................................................... 21 3.2. Videnskabsteoretiske udgangspunkt Sarah ............................................................ 21 3.3. Litteratursøgning Sarah og Michael...................................................................... 22 3.4. Udvælgelse af patienter og forsøgssted Michael .................................................... 23 3.5. Kriterier for valg og fravalg Michael ..................................................................... 24 3.6. Etiske overvejelser Tine ........................................................................................ 24 3.7. Resultatmål ............................................................................................................ 25 3.7.1. Patient Specific Functional Scale Tine og Michael ......................................... 25 3.7.2. Roland Morris Questionnaire-Patrick Tine ..................................................... 26 3.7.3. Numerisk Rangskala Tine og Michael ........................................................... 26 3.7.4. Dynamiske stabilitetstests Sarah .................................................................... 27 3.8. Begrundelse for valg af JOBA Core Trainer Tine .................................................. 27 3.9. Udarbejdelse af testprotokol og træningsprotokol Sarah ........................................ 28 3.10. Præsentation af patienter .................................................................................... 29 3.10.1. Patient A Tine ............................................................................................. 29 3.10.2. Patient B Michael ....................................................................................... 30 3.10.3. Patient C Sarah........................................................................................... 30 3.10.4. Patient D Sarah .......................................................................................... 31 3.10.5. Patient E Michael ....................................................................................... 31 3.11. Fælles forløbsbeskrivelse Tine ........................................................................... 32 3.12. Individuelle forløbsbeskrivelser.......................................................................... 32 3.12.1. Patient A Tine ............................................................................................. 32 3.12.2. Patient B Michael ....................................................................................... 34 3.12.3. Patient C Sarah........................................................................................... 35 3.12.4. Patient D Sarah .......................................................................................... 37 4 Patient E Michael ....................................................................................... 38 3.12.5. 4. Resultater ..................................................................................................................... 40 4.1. Patient Specific Functional Scale Tine ................................................................... 40 4.2. Roland Morris Questionnaire – Patrick Tine .......................................................... 41 4.3. Numerisk Rangskala Michael ................................................................................ 41 4.4. Dynamiske stabilitetstests Sarah ........................................................................... 42 5. Diskussion ................................................................................................................... 45 5.1. Metodediskussion .................................................................................................. 45 5.1.1. Diskussion af resultatmål Tine........................................................................ 45 5.1.3. Diskussion af træningsprotokol Sarah ............................................................ 46 5.1.4. Diskussion af materialet Sarah ....................................................................... 46 5.2. Resultatdiskussion ................................................................................................. 47 5.2.1. Diskussion af resultatmål Fælles..................................................................... 47 5.2.2. Diskussion af patienternes siddestilling på JOBA Core Trainer Tine .............. 49 5.2.3. Diskussion af øvelsesprogression Tine ........................................................... 49 5.2.4. Patienternes vurdering af træningen på JOBA Core Trainer Sarah ................. 50 5.2.5. JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling Michael ........... 51 6. Perspektivering Fælles ................................................................................................. 51 7. Referenceliste............................................................................................................... 53 Bilag 1: Søgematrix Bilag 2: Deltagerinformation Bilag 3: Informeret samtykke til deltagelse i bachelorprojekt Bilag 4: Testprotokol Bilag 5: Træningsprotokol Bilag 6: Træningsdagbog Bilag 7: Samarbejdsaftale mellem forhandler og modul 14 studerende Bilag 8: Samarbejdsaftale mellem klinik og modul 14 studerende Bilag 9: Eksempel på et feltnotat 5 1. Introduktion 1.1. Baggrund Lændesmerter er et stort problem på verdensplan. WHO anslår at omkring 80 % af verdens befolkning rammes af lændesmerter på et tidspunkt i løbet af deres liv (WHO, 2003, s. 1). Livstidsprævalensen for lænderygsmerter i den nordiske befolkning var op gennem 1990’erne 60 – 65 %, og 44 – 65 % rapporterede om smerter i lænderyggen i slutningen af 1990’erne. I 2005 oplevede 30 % af den danske befolkning smerter eller ubehag i ryg eller lænd inden for en 14 – dages periode (Kjøller, Juel, Kamper-Jørgensen, 2007, s. 105). Danskerne er fraværende fra arbejdsmarkedet ca. 2 mio. dage om året pga. ryglidelser (Koch, Davidsen, Juel, 2011, s 27.). Ifølge en rapport fra maj 2011, udarbejdet af SI-folkesundhed.dk, koster ryglidelser og rygsmerter årligt det danske samfund ca. 13 mia. kr. totalt. Heraf udgør 7,3 mia. kr. produktionstab, som følge af tabt arbejdskraft pga. sygemeldinger. Resten er fordelt på behandlings- og indlæggelsesudgifter (Koch et al., 2011, s.36). Rygsmerter klassificeres ofte efter varighed og inddeles i MTV - rapporten ”Ondt i ryggen” fra 2010, efter perioder. Perioderne inddeles i akut (< 4uger), subakut (4-12 uger) og kroniske (>12 uger) rygsmerter (Løvschall et al., 2010, s. 29). Af de omkring 80 % der i løbet af deres liv oplever low back pain (LBP), vil størstedelen være smertefrie efter 4 uger, dog er gentagende tilfælde hyppige. I 10 – 40 % af tilfældene udvikles rygsmerterne til chronic low back pain (CLBP) (O’Sullivan, 2005, s. 242–255). CLBP er et multidimensionalt problem der påvirkes af mange faktorer. Disse dimensioner består af patoanatomiske, neurofysiologiske, fysiske og psykiske faktorer, og alle skal inddrages i klassificeringen af CLBP. Klassificering af CLBP bør således baseres på den biopsykosociale model (O’Sullivan, 2005, s. 242–255). LBP dækker over mange rygproblematikker og behandlingstiltagene er bl.a. manuel behandling, rygskole/ryghold, smertestillende medicinsk behandling og øvelsesterapi (Sundhedsstyrelsen, 1999, s. 67-70 ). Studier har vist at personer med LBP har nedsat kontrol af de dybe stabiliserende muskler, m. transversus abdominus og mm. multifidi, som varetager og er ansvarlige for den segmentere stabilitet af lumbalcolumna. En af de meget anvendte behandlingsformer til genoptræning af de lokale stabiliserende muskler, er træning af den motoriske kontrol (Macedo, Maher, Latimer, McAuley, 6 2009, s. 9-25). Ideen er at anvende en neuromotorisk læringstilgang til at genoptræne kontrol og koordination af de lokale stabiliserende muskler der styrer og stabiliserer lumbalcolumna. Træningen involverer aktivering af den dybe trunkusmuskulatur med progression rettet imod mere komplekse, statiske, dynamiske og funktionelle opgaver (Macedo et al., 2009, s. 9-25). Det teoretiske rationale bag denne type træning er at patienter med dysfunktioner i lumbalcolumna, har en ændret neutralzone (NZ). Dette skyldes nedsat aktivering af den lokale stabiliserende muskulatur (Panjabi, 1992, s.390). NZ defineres af Panjabi som det område hvor der er mindst modstand og størst elasticitet. Kontrollen af ledspillet indenfor NZ er afhængig af de lokale stabiliserende muskler. Indenfor NZ ligger neutralstillingen i lumbalcolumna. Neutralstillingen er det område, hvor der er mindst belastning af ryggen og den omkringliggende muskulatur (Panjabi 1992, s. 391). Panjabi og andre har præsenteret modeller der foreslår at dysfunktion i motorisk kontrol fører til nedsat kontrol af NZ i columna (Panjabi, 1992). Gentagende ukontrollerede bevægelser udenfor NZ kan medføre mikrotraumer i vævet omkring leddet, som kan give smerter (Comerford & Mottram, 2001, s. 4). Adskillige studier har undersøgt effekten af træning af motorisk kontrol sammenlignet med andre behandlingsformer. Generelt viser studierne, at der ikke er overbevisende effekt af denne træningsform sammenlignet med generel træning. Dog har træning af den motoriske kontrol vist god effekt på funktionsniveauet både på kort og lang sigt, men viser ingen effekt ift. reducering af smerter (Costa et al., 2009, s. 1275-1286). I et systematisk review der inkluderede 14 RCT – studier frem til 2008, konkluderes det at træning af den motoriske kontrol ikke er mere effektiv sammenlignet med andre træningsformer (Macedo et al., 2009, s. 9-25). Inkluderet i ovennævnte review sammenligner 4 af studierne træningen af motorisk kontrol med minimal intervention. Disse studier viser at træning af motorisk kontrol reducerer smerte ved opfølgning på 2 og 12 måneder (mdr.), samt viser god effekt på funktionsniveau efter 12 mdr. (Macedo et al., 2009, s. 9-25). 5 studier sammenligner motorisk kontrol med andre former for træning. Her viser resultaterne at træning af motorisk kontrol viser størst effekt på funktionsniveau ved opfølgning efter 2 mdr. (Macedo et al., 2009, s. 9-25). Der er evidens for at træning af motorisk kontrol, som supplement til anden behandling, er effektiv i reducering af smerter og øget funktion hos personer med kroniske non-specifikke rygsmerter. Dog er der ikke overbevisende evidens for, at træning af motorisk kontrol er bedre end manuel terapi eller andre former for træning (Ferreira, Ferreira, Maher, Herbert, Refshauge, 2006 s. 7988; Macedo et al., 2009, s. 9-25). 7 ”European Guidelines for the management of Chronic Non-specifik Low Back Pain” (2004), udarbejdet ud fra evidensbaserede retningslinjer, scorer behandlingsmetoder, hvor de der er af højeste evidens, bygger på både RCT-studier og systematiske reviews. Det konkluderes at der er moderat evidens for at øvelsesterapi er mere effektivt end passive behandlingsmetoder. Dog anbefaler de ikke én træningsmetode frem for andre, men skriver at det bør bestemmes i samråd med terapeuten og patienten (Airaksinen et. al., 2004, s.15). Ifølge Queenslandgruppen forbedres den motoriske kontrol ved statisk aktivering af de lokale stabiliserende muskler. Progressionen af træningen foregår ved at patienten skal lære at kontrollere lumbalcolumna i neutralstillingen under stadig mere udfordrende aktiviteter (Richardson, Hides, Hodges, 2004, s. 175-184). Queenslandgruppen skriver, at træningen kræver stor grad af ydre feedback i form af verbal guidning, visuel feedback såvel som indre feedback i form af proprioceptive stimuli og øget bevidsthed om stillingen af lumbalcolumna. Der kræves stor koncentration fra patientens side for at bevare kvaliteten igennem øvelserne (Hides, Richardson, Hodges, 2004, s. 185-220). En af udfordringerne ved træning af den motoriske kontrol er således, at træningen er tidskrævende for både patient og behandler (Macedo et al., 2009, s. 9-25). Da der ikke er klare og veldefinerede retningslinjer og klar enighed i litteraturen om behandling af patienter med CLBP, har vi i vores case rapport valgt at angribe behandlingen fra en anden vinkel. I vores søgen efter et træningsredskab, der kan optimere aktiveringen af de lokale stabiliserende muskler omkring lumbalcolumna, blev vi opmærksomme på træningsredskabet, JOBA Core Trainer. Træningsmaskinen bevæger sig i 8 – talsbevægelser og søger at efterligne hestens bevægelser. Producenten påstår i deres reklamekatalog, at træning på JOBA Core Trainer genaktiverer ”det indre lag af muskler systematisk for at gendanne musklernes funktion og forhindre skade” (Panasonic, u.å.). Vi antager at træning på JOBA Core Trainer kan øge tværsnitsarealet og fyringen til de lokale stabiliserende muskler omkring lumbalcolumna, samt forbedre samspillet mellem de lokale og globale stabiliserende muskler. Vores perspektiv i denne case rapport er rettet mod patienter med CLBP og nedsat motorisk kontrol af lumbalcolumna. Vi har i samarbejde med et firma fået muligheden for at afprøve træningsmaskinen JOBA Core Trainer. Maskinen er begyndt at vinde indpas i rehabiliteringsafsnit og på fysioterapeutiske klinikker. Forhandleren (Samtale, 14. juni, 2011) oplyser, at der særligt i behandling af børn med cerebral parese, er gjort erfaringer i forhold til 8 øget stabilitet af trunkus. Derfor mener vi, det vil være af betydning for professionen at JOBA Core Trainer bliver afprøvet og vurderet. 1.2. Formål Denne serie af case rapporter har til formål ud fra et fysioterapeutisk perspektiv at afprøve, beskrive, diskutere og vurdere JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling af patienter med kroniske rygsmerter i lænden. 1.3. Forskningsspørgsmål Følgende forskningsspørgsmål søges besvaret - Hvordan kan JOBA Core Trainer inddrages ind i et almindeligt behandlingsregi til personer med kroniske smerter i ryggen? - Hvilke ændringer kan man beskrive ud fra Patient Specifik Funktionel Status (PSFS), Roland Morris Questionnaire Patrick (RMQ-Patrick), Numerisk Rang Skala (NRS) og test af dynamisk stabilitet (DST) ved træning på JOBA Core Trainer, og hvordan kan træningen pro – og regredieres? - Hvad er der behov for af instruktion og hvilke anvisninger skal gives ved træningen? - Hvorledes beskriver og vurderer patienterne oplevelsen ved brug af JOBA Core Trainer og hvad får de ud af træningen? - Hvad er der af fordele og ulemper ved maskinen? - Hvordan kan man, ud fra en fysioterapeutisk analyse beskrive JOBA Core Trainers påvirkning af lumbalcolumna? 9 1.4. Definition af begreber JOBA Core Trainer: En træningsmaskine fra Panasonic som via 8-tals bevægelser af maskinens sæde efterligner hestens bevægelser. Motorisk kontrol: Samspillet mellem det aktive, det passive og det neurale system for at sikre stabiliteten af lumbalcolumna. Neutralzonen (NZ): Et område hvor der er minimal modstand på de strukturer der arbejder for at opretholde stabilitet omkring et led. Globale stabiliserende muskler: Multiartikulære muskler som kontrollerer range of motion (ROM) i inder - og yderbane. Lokale stabiliserende muskler: Monoartikulære muskler som stabiliserer columnas segmenter indenfor NZ. Queenslandgruppen: En gruppe af forskere (Richardson, Jull, Hodges og Hides) som har arbejdet sammen om at definere ”core stability” og træningsmetoder til at øge den neuromuskulære kontrol af lumbalcolumna. 10 2. Teori 2.1. Stabilitet og instabilitet Stabilitet af lumbalcolumna handler om at kunne opretholde en intervertebral neutralzone (NZ) indenfor fysiologiske begrænsninger, for at undgå neurologiske dysfunktioner, deformationer og smerte (Panjabi, 2003, s. 371-379). Det indebærer, at de involverede strukturer er i stand til at varetage hver deres opgave, i et overordnet samspil. Dysfunktioner i en af disse strukturer vil give ubalance og der kan opstå instabilitet (Panjabi, 1992, s. 383-389). For at forstå hvordan stabiliteten opretholdes, og hvorfor der opstår instabilitet i columna, vil det følgende inddrage Panjabis teorier om neutralzonen (NZ) og det stabiliserende system. 2.2. Neutralzone og neutralstilling NZ defineres af Panjabi som et område, hvor der er minimal modstand på de strukturer der arbejder for at opretholde stabiliteten (Panjabi, 1992, s. 391). Indenfor NZ er neutralstillingen et vigtigt begreb. Neutralstilling defineres som den stilling i columna, hvor de tilknyttede muskler skal arbejde minimalt for at opretholde en oprejst stilling. Ved et velfungerende stabiliserende system er det muligt, ved dynamiske bevægelser, at opretholde neutralstillingen og arbejde indenfor NZ (Panjabi, 1992, s. 391). 2.3. Det stabiliserende system For at kunne beskrive stabilitet, mener Panjabi at det er vigtigt at se sammenhængen mellem NZ og det stabiliserende system. Det spinale stabiliserende systems biomekaniske funktioner er at tillade bevægelse mellem kropsdele, at tillade kroppen at bære vægt og at beskytte rygmarven og nerverødderne. Dette system er opbygget, således at active range of motion (A-ROM) ikke overskrider NZ (Panjabi, 1992, s. 384; Panjabi, 2003, s 372). Systemet inddeles i 3 subsystemer: det passive system, det aktive system og det neurale system. Hvert subsystem spiller en vigtig rolle i et overordnet samarbejde for at kunne stabilisere columna hensigtsmæssigt. 11 NEURALE SYSTEM Segmenter stabilitet PASSIVE SYSTEM AKTIVE SYSTEM Fig. 1. Sammenhængen mellem de 3 subsystemer, der tilsammen danner den segmentere kontrol. Det passive system Det passive system består af ryghvirvler, diskus og ligamenter. Dette subsystem kaldes passivt, fordi strukturerne ikke bidrager til aktiv bevægelse. Denne del af det overordnede stabilitetssystem bidrager først i den sidste del af bevægefasen. Det er med til at sikre at leddets stilling ikke kommer ud i en yderstilling, men konstant arbejder indenfor NZ (Panjabi, 1992, s. 383-389). Det aktive system Dette system består af muskler og sener der aktivt bevæger leddet. De genererer kraft, samt opretholder den nødvendige stabilitet under dynamisk aktivitet. Derudover er det aktive system også ansvarlig for den intersegmentere kontrol, uanset belastning eller bevægelse i columna (Panjabi, 1992, s. 383-389). Det neurale system Det neurale system dannes af det centrale og perifere nervesystem. Det modtager afferente impulser fra det aktive og passive system, samt tilbagesender efferente impulser til det aktive system. Det skal til en hver tid være i stand til at opfatte kraft og længde i muskel og sene. På denne måde er det med til at regulere musklernes funktion, således at der opnås optimal stabilitet omkring leddet (Panjabi, 1992, s. 383-389). 12 Ved dysfunktion i et af de 3 subsystemer, vil de andre subsystemer være i stand til at kompensere igennem adaptationsændringer. Selvom dette er hensigtsmæssigt på kort sigt, vil det på længere sigt være skadeligt for de andre komponenter pga. overload. Det kan føre til kronisk dysfunktion og smerter (Panjabi, 1992, s. 383-389). 2.4. Funktionel muskelklassificering Comerford og Mottram (2001) har beskrevet et klassificeringssystem af muskelfunktioner, hvor de definerer og opdeler musklerne i lokale og globale stabiliserende og global mobiliserende muskler (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). Vores intervention tager udgangspunkt i dette klassificeringssystem og systemet beskrives nedenfor. 2.5. Lokale stabilisatorer De lokale stabiliserende musklers opgave er opretholdelse af neutralstillingen samt varetagelse af kontrollen inden for NZ. Musklerne er monoartikulære og udgør det dybeste og mest lednære muskellag. De lokale stabiliserende musklers funktionelle opgave er ved lav kraft at opretholde en kontinuerlig aktivitet omkring leddet i alle positioner. Dette øger den muskulære stivhed omkring columnas segmenter og kontrollerer dermed ledbevægelserne (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14; Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26). De stabiliserende muskler omkring columna, der oftest nævnes i litteraturen er m. Transversus Abdominus (TA) og mm. Multifidi. TA har en vigtig funktion i kontrol og stabilitet af intervertebrale og intersegmentere bevægelser i columna og pelvis (Hodges, 2004, s. 46). Mm. Multifidis unikke morfologi og segmentere innervation gør den til den vigtigste muskel mht. segmenter stabilitet af columna (Richardson & Hides, 2004, s. 77). 2.6. Globale stabilisatorer De globale stabiliserende musklers funktionelle opgave er kontrol af range of motion (ROM) i inder – og yderbane. De globale stabiliserende muskler er multiartikulære og ligger superficielt. De insererer på thorax og pelvis, og deres funktion er retningsbestemt, hvorfor de ikke konstant er aktive (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). 13 2.7. Globale mobilisatorer De globale mobiliserende musklers primære funktion er mobilisering og bevægelse. Det kræver tilstrækkelig muskellængde for at tillade fuld ledbevægelighed, for at undgå kompensatorisk overbelastning og medbevægelse andre steder i bevægeapparatet. Musklernes funktion er at skabe stabilitet under store belastninger, og generere stor kraft. De er primært aktive i det sagittale plan, og bidrager ikke til kontrol af rotation og segmenter kontrol (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). 2.8. Dysfunktion Dysfunktion opstår ud fra nuværende viden, som følge af smerte og patologi, og selvom smerten er forsvundet, vil dysfunktionen formegentlig forblive (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26). Den motoriske kontrol er vigtig for at kunne koordinere muskelrekruttering af det globale og lokale system under funktionelle aktiviteter, for at sikre og opretholde mekanisk stabilitet (O’sullivan, 2004, s. 312). Dysfunktion af mekanisk stabilitet kan opstå over et eller flere segmenter, og resulterer i kombinationer af restriktioner ved normal bevægelse og kompensationer, ofte kaldet ”give”. Når ”give” eller ukontrollerede bevægelser opstår over et led, skyldes det overaktivitet i én retning, hvorimod restriktion og tab af ledbevægelighed skyldes nedsat aktivitet. Bevægelsesdysfunktioner kan være et problem i det lokale eller globale system hvor begge systemer har indflydelse på hinanden (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). 2.9. Dysfunktion i det lokale system Dysfunktion af den dybe lokale stabiliserende muskulatur, opdeles i to primære subgrupper; abnorm segmenter kontrol og nedsat motorisk rekruttering (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26). Abnorm segmenter kontrol, viser sig ved ukontrolleret segmenter bevægelse, hvor NZ er forøget eller den motoriske kontrol inden for NZ er forringet. Segmenter kontrol påvirkes ligeledes ved reduceret tværsnitsareal af mm. Multifidi i forbindelse med nedsat muskelrekruttering. Dette er påvist hos personer med akutte og kroniske rygsmerter (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26). Normalt præaktiveres TA før der sker bevægelse af f.eks. trunkus. Hos personer med LBP er aktiveringen af TA forsinket grundet nedsat muskelrekruttering (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26). 14 2.10. Dysfunktion i det globale system Dysfunktion i det globale system kan opdeles i tre subgrupper. 1: Længdeforandringer relateret til muskelfunktion, hvor muskulaturen arbejder i inderbane, hvilket resulterer i adaptiv forkortet muskulatur. Dette forekommer oftest i toledsmuskler. 2: Koordineringen mellem de lokale og globale muskler. Det er karakteriseret ved en for tidlig aktivering af de globale mobiliserende muskler og en forsinket aktivering af de lokale stabiliserende muskler. 3: Retningsbestemt relativ stivhed og kompensation. Når lokale stabiliserende muskler har mistet deres evne til forkortelse, står i forlængelse, er overbelastede eller svækkede tillader de for stor bevægelighed inden for leddets NZ. Når globale mobiliserende muskler skal generere kraft og har nedsat bevægeudslag, sker dette på bekostning af kompensationer andre steder i bevægeapparatet. Dette medfører øgede og ukontrollerede bevægelser i led hvor den lokale stabilitet er nedsat (Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26). 2.11. Ændring af muskelaktivitet og inhibering Mm. Multifidi har en vigtig segmenter stabiliserende rolle. Den er med til at opretholde den lumbale lordose, har stor betydning for den spinale proprioception og sikrer individuel kontrol af hvert segment, særligt i NZ (O’sullivan, 2004, s. 312). Den abdominale transversale muskulatur består af TA og de transversale fibre af m. obliques internus, som primært er aktive ved stabilitet af columna ved rotation og lateral fleksion. Mm. Multifidis kontraktionsevne er direkte relateret til TAs evne til kontraktion (Hides, Stanton, Mendis, Sexton, 2011, s. 573). Der er voksende evidens for at TA og mm. Multifidi påvirkes negativt hos personer med LBP og lumbal instabilitet, selvom den bagvedliggende patologi kan være forskellig. Mm. Multifidi inhiberes omkring det smertegivende område eller segment (Wallwork, Stanton, Freke, Hides, 2008, s. 496-500) pga. smerte eller reduceret aktivitet (Hides, 2004, s. 122). 2.12. Årsager til chronic low back pain Der er evidens for at muskulær dysfunktion er relateret til kontrol af bevægelser, og der er sammenhæng mellem nedsat proprioceptiv input, ændret rekruttering af slow motor units og udvikling af kroniske smertetilstande (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-4). Patienter med CLBP har ofte en overfølsomhed overfor smerter eller nociceptive stimuli. Denne overfølsomhed bliver oftest gradvist forværret over tid, uden at dette er sammenhængende med en tilsvarende vævsnedbrydning (Wright & Zusman, 2004, s. 155-174). Årsagen til at nogle patienter får kroniske smerter i lumbalcolumna er multifaktoriel. De multifaktorielle faktorer består af patologisk, neurofysiologisk eller psykosociale forhold 15 (O’Sullivan, 2005, s. 242-255). Derfor bør man som behandler have en biopsykosocial tilgang til diagnostik og behandling af patienter med kroniske smerter. 2.13. Central sensitivering Når en person er påvirket af smerter kan nociceptive inputs medføre smerteperception. Dette fænomen ses klinisk som hyperalgesi eller allodyni (Moseley & Hodges, 2004, s. 216). Vedvarende stimuli af perifære nociceptorer, kan medføre sensitivering på spinalt niveau ved at mængden af neurotransmitterstoffer i baghornene øges. Den øgede sensitivering på spinalt niveau gør, at flere nociceptive inputs ascenderer til supraspinale områder i CNS, hvor der sker en kortikal reorganisering således at smerteoplevelsen forstærkes yderligere. Hjernens evne til at modulere smerte forringes endvidere, fordi de descenderende inhiberende mekanismer påvirkes af den kortikale reorganisering (Wright & Zusman, 2004, s. 165). Ved langvarig smertepåvirkning øges smerteoplevelsen. Patienten bliver hypersensitiv overfor nociceptive inputs og smerter opfattes kraftigere. Selvom skaden er helet op, registrerer patienten stadig smerte fra området pga. sensitivering (Moseley & Hodges, 2004, s. 216-217). 2.14. Psykosociale Faktorer Udover de neurale forandringer er der, ifølge et litteraturstudie fra 2000 der inkluderer 37 studier, en række psykosociale faktorer, som er prædisponerende for udvikling af kroniske tilstande. Disse faktorer kan ifølge Vlayen og Linton (1999) inddeles i psykologiske, adfærdsmæssige, emotionelle og sociale faktorer. Det indbefatter katastrofetænkning, kognitive forvrængninger, overopmærksomhed på smerterne eller vævsskaden, hjælpeløshed, depression og angst samt uhensigtsmæssige coping strategier (Vlayen & Linton, 1999, s.319-322). Adfærdsmæssigt har et lavt aktivitetsniveau eller nedsat funktionsniveau, samt et overdrevet fokus på egne smerter, indflydelse på om patienten er disponeret for en kronisk smertetilstand. Endelig har sociale forhold såsom støtte fra andre, patientens sociale status og økonomi indflydelse på smerterne (Vlayen & Linton, 1999, s.319-320). 16 2.15. Genoptræning af motorisk kontrol Formålet med genoptræning af den motoriske kontrol er øget rekruttering af den lokale stabiliserende muskulatur. Aktiveringen af de stabiliserende muskler skal gradvist integreres i funktionelle bevægelser og aktiveres således, at kontrollen bliver automatiseret (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). Der skal i træningen være fokus på aktivering af TA, da det ved korrekt udførelse samtidig aktiverer mm. Multifidi (Hodges, 2004, s.40-46). Fig. 2. Progression i træning af motorisk kontrol Progressionen i træningen er beskrevet ud fra Richardson, Hides & Hodges kapitel 13 i ”Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization”. Træningen foregår ved at patienten i det første stadie skal lære at aktivere de lokale stabiliserende muskler ved low load og uafhængigt af den globale muskulatur. Formålet med øvelserne på dette stadie er at øge rekrutteringen og kontrollen af den lokale stabiliserende muskulatur. Øvelserne er illustreret i den inderste cirkel i figur 2. Progressionen i midtercirklen foregår ved at bevare den statiske position af lænd og bækken, mens personen gradvist belastes i vægtbærende øvelser; eksempelvis i siddende eller i stående positioner og med vægte i OE. I sidste stadie af genoptræningen, skal personen progrediere hen imod at alle muskler, lokale såvel som globale, integreres i funktionelle opgaver. Dette stiller yderligere krav til den lokale segmentere kontrol, som skal bevares under opgaverne. 17 2.16. Biomekanisk analyse Den biomekaniske analyse er udarbejdet med en fysioterapeutisk indgangsvinkel, for at komme nærmere på, hvordan det stabiliserende arbejde foregår under træningen på JOBA Core Trainer. Analysen beskriver bevægelserne i columna og pelvis under træning på JOBA Core Trainer i sagittalplan, transversalplan og frontalplan. De dybe rygmuskler er, sammen med anden muskulatur omkring columna, afgørende for den oprejste stilling og dens stabilitet. Ligeledes kræver den siddende stilling et samspil mellem de lokale og globale stabiliserende muskler. Dette er nødvendigt for at opretholde den siddende neutralstilling (Bojsen-Møller, 2008, s. 119). Vi har designet progredierende øvelser som forskyder Center of Mass (COM) anteriort, posteriort eller lateralt. De progredierende øvelser udfordrer muskelsamspillet, idet COM forskydes. Dette stiller større krav til patientens kontrol af columna inden for NZ. Det er vores antagelse, at muskelsamspillet forbedres gennem træningen og at den motoriske kontrol omkring lumbalcolumna derved øges. 1 3 Fig. 3. Biomekanisk illustration af JOBA Core Trainers x bevægemønster. Blå angiver rotation af lumbalcolumna mod højre, og rød angiver rotation af lumbalcolumna mod venstre. X angiver positionen hvor lumbalcolumna er i neutralstilling. 2 4 Ovenstående er en fremstilling af JOBA Core Trainers bevægemønster. På figuren er angivet punkterne 1-4, som demonstrerer maskinens 8 – talsbevægelse. X er midtstillingen hvor columna er i neutralstilling. Fra X mod punkt 1 bevæges columna i fleksion med rotation til venstre. Columna roteres fra venstre mod højre fra punkt 1 til 2 og bevæges i ekstension. Fra punkt 2 til X bevæges columna igen mod neutralstilling. Columna bevæges atter i fleksion fra X til punkt 3 med rotation mod højre for derefter, fra punkt 3 til 4, at rotere mod venstre og gå i ekstension. Denne bevægelse fortsætter kontinuerligt. 18 Tabel 1. Skematisk fremstilling af bevægelserne under træning på JOBA Core Trainer i columna og pelvis. Sagittalplan Illustration af maskinens Lumbalcolumna Pelvis bevægelse Frem Tilbage Frem Tilbage Frem Tilbage Fleksion Ekstension Posteriort tilt Anteriort tilt Frontalplan Lumbalcolumna Midt Til siden Midt Lateralt NS Lateralfleksion mod Pelvis Midt Lateralt NS Lateraltilt mod højre venstre Transversalplan Lumbalcolumna Frem (højre) Tilbage (højre) Pelvis Frem Tilbage Frem Tilbage Rotation mod Rotation mod Rotation mod Rotation mod højre venstre højre venstre 19 Sagittalplan I sagittalplanet bevæges sædet på træningsmaskinen fremad og bagud. Når maskinen bevæger kroppen fremad sker der en fleksion af lumbal- og thorakalcolumna, og ekstension af lumbalog thorakalcolumna når kroppen bevæges tilbage. Bevægelserne er kombineret med en rotationskomponent, da maskinens bevægemønster er 8 – talslignende. Transversalplan Når maskinen bevæger sig skråt frem, og columna flekteres i sagittalplanet, sker der en lille rotation i columna i den retning maskinen bevæger sig. Maskinen bevæges i en bue tilbage, og bringer dermed columna tilbage mod neutralstilling. Frontalplan I frontalplanet observeres en lateralfleksion af columna til modsatte side af maskinens bevægeretning. Således flekteres columna lateralt mod højre for at opretholde den posturale kontrol, når maskinen bevæges til venstre. Impulser JOBA Core Trainer adskiller sig fra andre former ved at have et højt antal af gentagende impulser. Det er vigtigt med et højt antal af repetitioner for at opnå motorisk læring(Carr & Shepherd, 2010 s. 43). Der foreslås op imod 1.000.000 korrekte udførte gentagelser for at opnå god motorisk indlæring svarende til kompetent udførelse (Andersen & Hovmand, 2011, s. 146). I nedenstående tabel ses, at højere hastighed giver flere impulser/min. Tabel 2. Antal gentagende impulser på forskellige hastigheder ved træning på JOBA Core Trainer Niveau/ hastighed 1 5 9 Impulser pr min. 40 60 80 Træningstid I alt x 15 min = x 15 min = x 15 min = 600 impulser 900 impulser 1200 impulser /2= /2= /2= Impulser pr. side 300 450 600 20 3. Materiale og metode 3.1. Case rapport som metode Forudsætningen for evidensbaseret fysioterapi er at ideer og nye metoder undersøges. En case rapport er en detaljeret beskrivelse af praksis og dertil knyttede kliniske ræsonnementer, der kan danne grundlag for evidensbaserede undersøgelser (Albert, Hovmand, Lund, Winkel, Sørensen, 2005, s.21). Idet JOBA Core Trainer ikke før er blevet afprøvet på patienter med CLBP, er det oplagt at lave en case rapport. Case rapporten sætter fokus på at beskrive de fysioterapeutiske overvejelser om og vurderinger af træningsmaskinen. En case rapport gør det muligt at modificere interventionen i løbet af undersøgelsen, for derved at finde frem til den optimale brug af maskinen. På den måde er der mulighed for at beskrive ændringer hos patienterne gennem træningen, samt at kunne reflektere over træningsmaskinens funktion i forhold til det teoretiske grundlag. Andre fagprofessionelle kan på baggrund af denne case rapport forholde sig kritisk til brug af maskinen til personer med CLBP. På den måde kan disse erfaringer bringes videre til andre, der har interesse i at udvikle rehabilitering til forskellige patientgrupper gennem videre forskning. I denne case rapport, forholder vi os både subjektivt og objektivt til interventionen og dermed indgår paradigmer såsom positivisme og fænomenologi. Det nedenstående afsnit, der omhandler det videnskabsteoretiske udgangspunkt, er baseret på kapitel 3 og 6 i Birklers (2005) bog om videnskabsteori. 3.2. Videnskabsteoretiske udgangspunkt Positivismen er en naturvidenskabelig metode, der har sit udgangspunkt i 1800 – tallet. I det videnskabelige arbejde ser man med et positivistisk syn, objektivt på tingene. Det videnskabelige arbejde skal begrænses til det som faktisk forekommer, når vi systematisk observerer virkeligheden. Ifølge positivismen findes kun den naturvidenskabelige erkendelse, hvor alle naturens forhold skal beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser, ud fra en omhyggelig metodisk indsamling af data. Alle videnskabelige problemer skal løses via en logisk analyse og/eller empirisk udforskning af verden. Den moderne variant af positivismen kaldes logisk empirisme. Et nøgleord i den logiske empirisme er målbarhed, hvor udgangspunktet er at måle alt hvad der kan måles, og hvad der 21 ikke kan måles skal gøres målbart. Det som måles skal analyseres, hvorefter der udarbejdes en metode, der kan argumentere for at begrebet kan måles på en bestemt måde. Et andet nøgleord er verificerbarhed, hvilket betyder at gøre noget sandt eller at bekræfte en hypotese. Måden at tilstræbe objektivitet på, er ved gentagende gange at efterprøve det videnskabelige resultat, som skal kunne reproduceres af andre forskere, før der er tale om objektivitet. I denne case rapport anvendes det positivistiske paradigme ved at benytte fire dynamiske stabilitetstests, PSFS, RMQ-Patrick og NRS. Modpolen til positivismen og den naturvidenskabelige metode er fænomenologien med en humanistisk tilgang. I fænomenologien er det ikke selve objektet der er interessant, men det relationelle forhold til verden. Målet er at indfange og forstå den menneskelige erfaring som den viser sig i den konkrete verden. Forskeren bestræber sig på at beskrive og forstå den menneskelige erfaring på en troværdig måde. Metoden anvendes som en kvalitativ analyse af hvad der opfattes af et andet menneske. En beskrivelse af patientens oplevede erfaringer må ikke farves af forskerens fordomme, og fokus er at essensen i oplevelsen fremhæves. I fænomenologien søges der ikke efter årsager, men efter sammenhænge og at finde en strukturel sammenhæng i bevidsthedsfænomenerne. Målet er at forstå strukturen og sammenhængen i patientens oplevede verden. Fænomenologien udtrykkes i denne case rapport ved at redegøre for patienternes reaktioner og tanker omkring interventionen, samt deres udtalelser om JOBA Core Trainer som trænings – og behandlingssupplement. 3.3. Litteratursøgning Formålet med litteratursøgning var at finde litteratur omhandlende kroniske smerter i lumbalcolumna, motorisk kontrol af lumbalcolumna og evidens for træning af patienter med CLBP. Ved søgning af litteratur anvendtes søgedatabaserne PubMed, PEDRO og Cochrane Library. Databaserne blev valgt, da de er højest rangerende inden for fysioterapeutiske forskningsartikler. I søgningen benyttedes fritekstsøgning, emnesøgning og frasesøgning. I fritekst - og frasesøgning blev der søgt på physioterapy, physical therapy, LBP, CLBP, chronic low back pain, pain, motor control, motor control exercise, RCT, systematic reviews, reviews, core stability exercise, movement control impairment, lumbar stabilization, transversus abdominis, multifidi, evidence. 22 Søgeordene blev kombinerede med boolske operatorer AND/OR og der blev søgt med forskellige begrænsninger for at få et overblik over ny og gammel litteratur. Søgningen forløb kontinuerligt under hele projektet. Eksempel på søgematrix findes i bilag 1. Artikelsøgningen blev afgrænset til engelsk og dansksproget litteratur, som er publiceret inden for de sidste 20 år. Det var nødvendigt at søge litteratur af ældre dato, idet den nyere litteratur stadig refererer til denne. Målgruppen er afgrænset til personer med LBP eller CLBP. Der blev søgt specifikt på forfatterne O’sullivan, Panjabi og Janda. Litteraturlister i artikler, skrevet af ovenstående forfattere samt forfattere fra Queenslandgruppen og Kinetic control, blev gennemgået for primære kilder med relevans for denne case rapport. I PubMed blev funktionen ”Related Articles” benyttet. Litteratursøgningen ansås for dækkende, da der ved søgning i de tre ovenstående databaser, blev fundet de samme artikler ved søgning af samme emneord og fraser. Af faglige links og websteder blev anvendt www.fysio.dk, www.sst.dk, www.spoergeskemaer.dk, www.si-folkesundhed.dk . Artikler blev valgt ud fra evidenshierarkiet, hvor metaanalyser er af højeste evidens. Det har ikke været muligt at inddrage disse, da der ingen tilgængelige var omkring emnet på nuværende tidspunkt. Udover systematic reviews har vi inddraget RCT – studier og studier af lavere evidens. Sundhedsstyrelsens vurderingskriterier af kvantitative artikler blev anvendt i læsning og vurdering af de artikler som blev inddraget. På baggrund af dette har vi forholdt os kritiske i udvælgelsen af reviews, hvilket gør vurderingen mere valid. 3.4. Udvælgelse af patienter og forsøgssted Patienterne i denne case rapport blev rekrutteret fra og modtog interventionen på en fysioterapeutisk klinik i Københavns Amt. Patienterne deltog på ryghold eller modtog individuel rygbehandling og træningsvejledning på klinikken. De blev rekrutteret ved, at kontaktpersonen på forsøgsstedet individuelt adspurgte patienter fra klinikken. De fik uddelt en samtykkeerklæring og et informationsbrev angående undersøgelsens forløb (bilag 2 & 3). Interesserede patienter rettede telefonisk henvendelse til projektgruppen, som arrangerede et tidspunkt for samtale og starttests. 23 3.5. Kriterier for valg og fravalg Fem patienter med CLBP blev valgt. I udvælgelsen blev der taget udgangspunkt i følgende kriterier for valg og fravalg: Kriterier for valg: Patienterne skulle være mellem 18 og 75 år gamle og have LBP, med eller uden refererede bensmerter, i minimum 12 uger. De skulle i forvejen modtage behandling eller træningsvejledning for deres lændesmerter. Ydermere skulle patienterne være instrueret i aktivering af TA. Minimum en af de fire tests for dynamisk stabilitet skulle være positiv, for at indikere nedsat motorisk kontrol af lumbalcolumna. Alle patienter skulle have forstået formålet med undersøgelsen og underskrive informeret samtykke. Kriterier for fravalg: Patienterne i undersøgelsen blev ekskluderet ved spinal patologi eller mistanke herom, rumopfyldende processer, cancer, infektion, fraktur, inflammatoriske sygdomme, graviditet, tidligere spinal operation eller enhver form for kontraindikation for fysisk træning. Derudover blev de ekskluderet ved tilstedeværelse af røde flag så som nedsat sensibilitet, nedsat kraft, nedsat refleks, akut tegn på prolaps og cauda equina. De blev ligeledes ekskluderet ved akut og subakut LBP med varighed under 12 uger, alkohol og stofmisbrug, manglende forståelse for formålet med undersøgelsen og hvis patienterne stod til mulig operation. Kontaktperson rekrutterede patienterne til undersøgelsen. Hun gik ud fra de opstillede kriterier for valg og fravalg. Da vi mødte patienterne var de allerede screenede. Af de rekrutterede patienter, blev ingen ekskluderet efter anamnese og starttests. 3.6. Etiske overvejelser Helsinki deklarationen (2008) har ligget til grund for vores etiske overvejelser, både før og under studiet. Disse overvejelser bygger på patienternes velbefindende, ved at sikre deres sikkerhed, viden, forståelse, information og samtykke (WMA Declaration of Helsinki, 2008). Et grundigt forarbejde sikrede at patienterne blev informeret om, og fik den nødvendige viden omkring undersøgelsen. Der blev udarbejdet deltagerinformation og samtykkeerklæring, som patienterne fik udleveret inden undersøgelsens start (bilag 2 & 3). Heri blev det tydeliggjort, at de til hver en tid havde mulighed for, og uden at afgive årsag, at trække sig fra undersøgelsen. Dette sikrede, at patienterne forstod formålet med undersøgelsen, samt kendte konsekvenserne ved deltagelse i undersøgelsen. 24 Ved første møde med projektgruppen, blev undersøgelsens formål og forløb gennemgået og patienterne havde mulighed for at stille yderligere afklarende spørgsmål. I de etiske retningslinjer for fysioterapi beskrives det at fysioterapeuten har tavshedspligt, og at patienterne har ret til at deres data behandles fortroligt (Klenz, 2010, ¶Fysioterapeuten respekterer patientens rettigheder og værdighed). Deltagerinformation beskriver derfor, at al data og information omkring patienten bearbejdes fortroligt, anonymiseret og makuleres ved afslutningen af undersøgelsen (bilag 2). Ifølge punkt 23 i Helsinki Deklarationen, er det vigtigt at sikre anonymiseringen (WMA Declaration of Helsinki, 2008, s. 3), hvorfor patienterne fik tildelt et bogstav som identifikation. Patienterne fik udleveret sikkerhedsregler, for at undgå skade ved brug af JOBA Core Trainer (bilag 5). For størst mulig sikkerhed under træningen, blev patienterne grundigt introduceret til træningsmaskinen og træningsprotokollen. De blev gjort opmærksom på, at progression i træningsprogrammet kun måtte ske under supervision. Da patienterne blev udvalgt i samarbejde med klinikken ud fra kriterier for valg og fravalg vurderes det, at der ikke var risiko for fysisk skade ved brug af træningsmaskinen. Patienterne havde altid mulighed for at kontakte en fysioterapeut ved evt. ubehag. Eftersom de var instrueret i brug af JOBA Core Trainer, blev det vurderet at der ikke var nogen risiko, ved at træne på træningsmaskinen uden supervision to gange ugentligt. 3.7. Resultatmål 4 forskellige resultatmål blev inddraget i vurderingen af JOBA Core Trainer; Patient Specifik Functional Scale (PSFS), Roland Morris Questionnaire Patrick (RMQ-Patrick), Numerisk Rang Skala (NRS) og 4 dynamiske stabilitetstest (DST). Det er tests der understøtter hinanden og de blev anvendt som start - og sluttest. NRS blev brugt ugentligt for at teste patienternes smerteniveau undervejs i undersøgelsen. Netop disse fire resultatmål er valgt for at komme omkring og kunne vurdere patienterne på alle niveauer i ICF – klassificeringen. 3.7.1. Patient Specific Functional Scale PSFS er et valideret kvalitativt spørgeskema, der bygger på patientens egen vurdering af hvad hun har svært ved at udføre i hverdagen (Spørgeskemaer om columnas funktion, u.å). Patienten udvælger 3 hverdagsaktiviteter. Disse aktiviteter bliver patienten bedt om at score på en skala fra 0-10. 0 betyder at patienten er ude af stand til at udføre aktiviteten, og 10 betyder at patienten kan 25 udføre aktiviteten som før problemet opstod. For at der kan påvises en ændring i forhold til patientens funktion, skal der være en minimum scoringsændring på 3 for en enkelt aktivitet, eller på mindst 2 for gennemsnittet af samtlige aktiviteter (Westaway, Stratford, Binkley, 1998, s. 336.). I et studie, der har til formål at vurdere resultatmål ift. kroniske lænderygpatienter, vurderes PSFS at have god reliabilitet, med intraclass correlation coefficient (ICC) på 0.92 (Maughin & Lewis, 2010, s. 1488). Ifølge et systematisk review fra 2011 er PSFS reliabel og sensitiv i forhold til patienter med LBP (Donnelly & Carswell, 2002, s. 84-94). Endvidere vurderedes det i studier, at PSFS er et validt, reliabelt og sensitivt måleredskab ifht. patienter med kroniske tilstande (Kowalchuk et. Al., 2011, Abstract). Ud fra ICF – klassificering beskriver PSFS patientens funktioner på både aktivitets – og deltagelsesniveau. Spørgeskemaet er udarbejdet til patienter med muskuloskeletale problemer. 3.7.2. Roland Morris Questionnaire-Patrick RMQ-Patrick beskriver patientens aktivitetsniveau. Det er den danske udgave af det oprindelige spørgeskema, Roland Morris Questionnaire (RMQ). RMQ er udarbejdet til patienter med LBP og er et reliabelt og valideret måleredskab. Ifølge fysio.dk er RMQ-Patrick vurderet til at være en reliabel og valid oversættelse (Maribo, 2004, s. 12). I denne vurdering er inddraget 5 studier, der viser god (ICC) for test-retest reliabiliteten. 4 af disse viser ICC >0.9, og det femte ICC på 0.89, som alle disponerer for god reliabilitet (Maribo, 2004, s. 6). Også i intertesterreliabiliteten vises ICC på 0.95 (Maribo, 2004, s. 7). Formålet med spørgeskemaet at vurderes patientens funktionsnedsættelse pga. LBP. Der findes 23 spørgsmål, og de der besvares med ”ja”, tildeles 1 point. Besvares spørgsmålet med ”nej” tildeles 0 point. 0 point vurderes til at være ”ingen funktionsnedsættelse”, mens 23 points er “svær funktionsnedsættelse” (Hansen, 2011, ¶ Beskrivelse). En ændring på 3 point vil vise en klinisk relevant forskel (Hansen, 2011, ¶ Uddrag af vurderingen). RMQ-Patrick beskriver patientens aktivitetsniveau ud fra ICF – klassificeringen. 3.7.3. Numerisk Rangskala Hverken PSFS eller RMQ-Patrick angiver patientens smerteniveau. Det anbefales at man samtidig med RMQ-Patrick bruger et måleredskab til smerte. NRS er blevet vurderet til at være en reliabel (Sindhu, Scechtman, Turkey, 2011, s. 331-338). I samme artikel, som vurderer PSFS, vurderes NRS at have god reliabilitet, med ICC på 0.9 (Maughin & Lewis, 2010, s. 1488). 26 I en vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) er det anbefalet, at smertens intensitet vurderes som et gennemsnit af nedenstående tre spørgsmål. Disse tre spørgsmål også kan benyttes ved brug af NRS (Hansen, 2011, ¶ Formål og beskrivelse). - Hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens? - Hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn? - Hvordan vurderer du din smerte lige nu? (Hansen, 2011, ¶ Formål og beskrivelse) I NRS angiver patienten deres smerter på en 0-10 skala, hvor 0 er ”ingen smerter” og 10 er ”værst tænkelige smerter”. Ifølge Kovacs et al. (2008) er en scoringsforskel på 1 i NRS skemaet nok til at udgøre en klinisk relevant forskel for patienten, mens en score på 2 eller derover anses for at være en stor forbedring (Kovacs et. al., 2008, s.1-9). 3.7.4. Dynamiske stabilitetstests DST måler ændringer hos patienten på KFA - niveau. Netop disse tests er valgt til måling af den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna, da de dagligt anvendes på klinikstedet. De valgte dynamiske stabilitetstests er specifikt designet til at måle stabiliteten i lumbalcolumna. I denne undersøgelse blev testene udvalgt for at se, om der skete en ændring hos patienterne fra før til efter interventionsforløbet. De fire udvalgte tests for dynamisk stabilitet er beskrevet i testprotokollen i bilag 4. Ifølge Flemming Enoch (2004) har testene en god intertester reliabilitet (Enoch, 2004, s. 43), men er endnu ikke validerede (Enoch, Kjaer, Elkjaer, Remvig, Juul-Kristensen, 2001, s. 2-12). Han beskriver, at man kan bruge testene til at ”skelne de raske fra de syge” men ikke til at påvise mindre ændringer i den dynamiske stabilitet (Enoch, 2004, s. 43). Testene er under stadig udvikling og er i undersøgelsen ikke præcist udført som beskrevet i Flemming Enochs afhandling og artikel pga. efterfølgende ændringer. Af denne årsag er der til undersøgelsen blevet udformet en testprotokol (bilag 4). 3.8. Begrundelse for valg af JOBA Core Trainer En af udfordringerne ved træning af motorisk kontrol af lumbalcolumna, er at det for mange patienter er svært at aktivere de lokale stabiliserende muskler isoleret. Processen kræver ofte ydre feedback i form af ultratralydsscanning af TA under aktivering, biofeedback og anden form for terapeutisk guidning (Hides, Richardsen, Hodges, 2004, s.208-219). Behovet for øget feedback kan resultere i at træningsintensiteten falder og det kan have betydning for aktiveringen af og rekruttering til de lokale stabiliserende muskler. 27 Vi har læst artikler om personer med LBP som oplevede smertelindring ved ridning (Haurum, Rasmussen, Brodda, Andresen, 1999, s. 18-24). Vores diskussion gik på, at bevægelserne rytteren bliver udsat for gennem ridning, aktiverer de stabiliserende muskler i trunkus, og at de gentagende bevægelser har indvirkning på mobilisering og muskelaktivering omkring columna. Vi søgte derfor en træningsmaskine der efterlignede hestens bevægelser. Vi kontaktede en dansk forhandler af JOBA Core Trainer med henblik på at låne en maskine og indgik et samarbejde (Bilag 7). Forhandleren stillede to JOBA Core Trainer af modeltypen EU6441 til rådighed for undersøgelsen. Ligeledes blev der indgået et samarbejde med en fysioterapeutisk klinik (bilag 8) hvor træningsmaskinerne blev placeret og hvor interventionen foregik. Træningsmaskinen bevæger sig i 8 – tals bevægelser. Vi antog at træningen på maskinen forbedrede den motoriske kontrol i lumbalcolumna gennem øget aktivitet og proprioception af de lokale stabiliserende muskler. 3.9. Udarbejdelse af testprotokol og træningsprotokol Forud for interventionen blev der udarbejdet en grundigt beskrivende testprotokol, som dannede baggrund for udførelse af start- og sluttests. Testprotokollen tog udgangspunkt i en afhandling (Enoch, 2004, s. 43) og en artikel (Enoch et.al., 2001, s. 2-12) skrevet af Flemming Enoch, to bachelorprojekter omhandlende de dynamiske stabilitetstest(Andersen, Björnsson, Gad, 2011; Andersen, Markvardsen, Vestergaard, 2008) samt instruktion og undervisning af kontaktpersonen (bilag 4). Derudover blev der udarbejdet en træningsprotokol ud fra best practise, som blev udleveret til patienterne (bilag 5). Denne træningsprotokol tog udgangspunkt i litteraturen og den nyeste viden omkring træning af motorisk kontrol af lumbalcolumna. Hver øvelse er illustreret med billeder, som viser pro - og regression af øvelser for kontrol af fleksion, ekstension og rotation. På baggrund af den biomekaniske analyse, antog vi at bevægelserne i de forskellige planer, ville bidrage til øget motorisk kontrol, som ville kunne udfordres gennem progressionsøvelserne. Alle øvelser i træningsprotokollen tog udgangspunkt i at patienterne skulle kunne opretholde neutralstillingen under træningen. Træningsprotokollen indeholder sikkerhedsvejledning, betjeningsvejledning og beskrivelse af neutralstilling. Ligeledes indeholder træningsprotokollen en træningsdagbog, hvor patienterne skulle dokumentere træningen og notere hvordan de havde det før og efter træningen (Bilag 6). 28 3.10. Præsentation af patienter Tabel 3. Af tabellen fremgår de 5 patienters køn, alder, beskæftigelse, rygdiagnose og hvad de modtager af anden sideløbende behandling. Patient A Patient B Patient C Patient D Patient E Køn Kvinde Kvinde Kvinde Kvinde Kvinde Alder 64 år 48 år 73 år 71 år 63 år Pensionist Tidligere: kontor arbejde Arbejdsløs Tidligere: sygeplejerske Pensionist Tidligere: Økonom + vikar i børnehave Pensionist Tidligere: Laborant Rygdiagnose Osteoporose sammenfald Discus prolaps L4L5 Artrose i lumbal columna Artrose i lumbal + cervikal columna Førtidspensionist Tidligere: kontor arbejde Osteoporose Muskelgigt Anden sideløbende behandling Osteoporosehold Træning på ryghold og trænings maskiner Behandling af hø. knæ Træning efter apopleksi + balancehold Arbejde Osteoporosehold 3.10.1. Patient A A er en kvinde på 64 år kendt med osteoporose siden 2007. Hun er pensioneret og bor med sin mand. Tidligere arbejdede hun på kontor. I vinteren 2005 gled hun på isen. Hun slog sit haleben og mærkede et smæld i ryggen. Siden da har hun døjet med smerter og ubehag i lænden. Hun har ingen kognitive forstyrrelser og har en god forståelse for sin egen situation, hvor hun gør meget for at mindske smerterne. De seneste måneder har hendes primære problem været udstrålende smerter til højre balle og lyske. Hun har tidligere modtaget individuel behandling for netop disse problemer. I dag selvtræner hun på træningsmaskiner, går på pilates- og osteoporosehold, samt svømmer og går ture. Til dagligt er hun ikke voldsomt påvirket af smerterne, men er besværet ved enkle ADL-aktiviteter som kan ses i PSFS. Hendes mål med deltagelse i interventionen er mindskede smerter. 29 3.10.2. Patient B B er en 48-årig kvinde som har haft tiltagende smerter i lænden siden december 2010 og i april 2011 fik hun en discus prolaps under et løft, med let afficering af venstre sides 5. nerverod L4 – L5. Hun har tidligere haft paræstesier anteriort på crus samt nedsat styrke. Hun har på nuværende tidspunkt smerter i højre balle og føler træthed i lænden. Derudover har hun en fornemmelse af, at have mistet styrke i underekstremiteterne. Hendes gener forværres ved trappegang, rengøring og er værst ved støvsugning. B har været sygemeldt fra sit arbejde som sygeplejerske siden april 2011. I forbindelse med sin sygemelding er hun, sideløbende med den fysiske træning, begyndt hos en psykolog. B er yderst motiveret for at slippe af med hendes gener og vende tilbage til arbejde. Hun svømmer, deltager på ryghold og træner i motionscenter flere gange ugentligt. 3.10.3. Patient C C er en 73årig pensioneret kvinde, der tidligere har arbejdet som økonom og efterfølgende som vikar i en børnehave og på et fritidshjem. Af fritidsinteresser har hun håndarbejde og træning, hvor hun i fem år har gået til zumba, pilates og trænet i klinikkens træningscenter. Rygsmerterne er kommet gradvist gennem årene og diagnosen artrose i lumbalcolumla er stillet af egen læge. Cs rygsmerter er lokaliseret lumbalt og thorakolumbalt med overvejende smerter i venstre side. Ud over hendes rygsmerter har hun for 3 – 4 mdr. siden fået fjernet menisk og brusk i højre knæ. C får sideløbende fysioterapeutisk behandling af højre knæ samt ryg, og har modtaget behandling for ryggen gennem de sidste 5 år. Som et led i behandling af hendes rygsmerter modtog hun i starten individuel træning, men træner nu på hold og alene i træningscenteret. Hendes rygsmerter er kommet gradvist med årene, og hun har lært at leve med det. Hun føler sig ikke begrænset i hverdagen, og hun har ingen forventning om, at interventionen vil bedre hendes rygsmerter. Hun tager smertestillende medicin enkelte gange løbet af ugen i form af panodiler. 30 3.10.4. Patient D D er en 71årig pensionist der tidligere har haft job som laborant. Hun fik for ca. fem år siden stillet diagnosen artrose i lumbal - og cervikalcolumna på baggrund af røntgen. Rygsmerterne begyndte for otte år siden og startede med smerter ved foroverbøjninger og når hun skulle rejse sig. I februar 2011 fik D en apoplexi med venstresidig udfald. Ydermere lider hun af søvnapnø. Af individuel behandling modtager hun opfølgende træning hos fysioterapeuten og træner på balancehold pga. apoplexi. Som led i rygbehandlingen styrketræner og cykler hun i klinikkens træningscenter. Sideløbende går hun som nævnt ovenfor til dans og vandgynmastik 2 gange ugentligt. Hun vil gerne kunne stå op i længere tid og vaske op uden at få ondt i ryggen. Hendes forventninger til JOBA Core Trainer er at maskinen laver en jævn bevægelse og er mindre belastende for ryggen end cykling. D tager ikke smertestillende medicin mod hendes rygsmerter, men modtager kolesterol – og blodtrykssænkende medicin. 3.10.5. Patient E E er en 63-årig kvindelig efterlønsmodtager, men har arbejdet som kontorassistent hele livet. Hun er diagnosticeret med muskelgigt og har været i prednisolonbehandling for dette. Som følge heraf har hun siden 2008 også været i behandling for osteoporose. E angiver at have haft tiltagende smerter i lænden over mange år og røntgenundersøgelse viser moderate artroseforandringer thorakolumbalt med let degeneration af 5. discus intervertebrale. Hun har indtil for 1 måned siden modtaget fysioterapeutisk behandling og deltager nu på ostoporosehold. Hendes hverdag er besværet under husligt arbejde, samt når hun skal ud af sengen. Derudover lider hun af igangsætningssmerter tidligt på dagen og natlige smerter. I sin fritid nyder hun havearbejde og gåture. E er medicineret i forhold til muskelgigt og tager desuden NSAID. Ved deltagelse i interventionen håber E at opleve smertedæmpning. 31 3.11. Fælles forløbsbeskrivelse Ved 1. møde blev patienterne introduceret til interventionen. Hver patient fik optaget anamnese og udfyldte NRS, RMQ-Patrick og PSFS. Efterfølgende blev de testet i de 4 dynamiske stabilitetstests. Til slut blev de introduceret grundigt til JOBA Core Trainer ud fra trænings- og sikkerhedsprotokollen. Denne træning blev noteret som 1. træningsgang i træningsdagbogen. Hver træningssession varede 15 minutter. Hastighed og træningsøvelser blev løbende proeller regredieret individuelt i forhold til patients niveau. Den studerende var til stede ved 1. og 2. træningssession. De efterfølgende 2 træningssessioner trænede patienterne alene på JOBA Core Trainer, med de udvalgte øvelser. Derefter fulgte den studerende patientens træning hver mandag i 4 uger. Her afprøvede de i fællesskab pro- og regressionsøvelserne fra træningsprotokollen så øvelserne passede til den enkelte. Den studerende observerede og nedskrev løbende feltnotater (bilag 9), hvori patientens udsagn om træningen indgik. 3.12. Individuelle forløbsbeskrivelser I det følgende beskrives de individuelle forløbsbeskrivelser for de 5 patienter. 3.12.1. Patient A Gennem hele forløbet har A haft et højt niveau af kompliance, og hun har været villig til at afprøve mange træningsøvelser. Ved hver supervision afprøvede A nye øvelser hvor hensigten var at afprøve træningsøvelserne. Hun trænede med øvelserne minimum 3 træningssessioner i træk. Tabel 4. Skematisk fremstilling af patient As pro- og regression gennem interventionsforløbet Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Session 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hastighed 2 3 3 3-4 4 4 4 Antal forskellige øvelser (variation) 0 3 3 3 3 3 3 3 og 5 3 3 og 5-6 3 3 og 6 3 3 og 6 3 3 og 6-7 3 32 Tilvænningsfase A brugte enkle træningssessioner på at vænne sig til træningsmaskinens bevægemønster. Den 1. træningssession var en introduktion til maskinen, hvor hun startede på en lav hastighed. Hun angav at sidde skævt mod højre, og blev instrueret i at kunne mærke begge sædeknogler mod træningsmaskinen. Det observeredes at A hyperlordoserede, og det blev besluttet at hun skulle træne med sædet tiltet bagud, for at skabe neutralstilling i columna. Feedback fra et rullespejl hjalp hende til at sidde korrekt. Hendes rygsmerter kunne mærkes, men hun fortalte at det var på en ”behandlende måde”. Efter den 1. træningssession, mærkede A at de kendte udstrålende smerter var mindsket og A sagde at træningen havde en ”positiv effekt” i lænden. Ved 2. træningssession havde A vænnet sig til maskinen. Efter et par minutter blev hastigheden øget fra 2 til 3 da det, ved observation, vurderedes at hun kunne arbejde indenfor neutralzonen ved øget hastighed. Den studerende vurderede, at hun kunne klare en let progression i træningen, hvor tre af de letteste øvelser blev gennemgået. Progressionsfase Gennem resten af interventionsforløbet blev træningen kontinuerligt progredieret enten i hastighed eller øvelsesvalg. Hun fortalte efter hver træning at kunne mærke ”positiv effekt”, men følte 2 gange ubehag og smerter. Kun ved en enkelt øvelse måtte hastigheden regredieres fordi der blev fremkaldt kendte udstrålende smerter. Hastigheden fremgår af skemaet ovenfor. Under interventionen nedjusterede A anden træning. Ved den superviserede træning i uge 3 angav A, efter at have trænet med øvelse 3, at hendes smerter i højre balle og lyske var tilbagevendende. Det blev besluttet at beholde øvelsen endnu en uge, men at regrediere hastigheden fra 5 til 3, for at finde ud af om tilvænning og nedsat tempo ville mindske smerterne. Ugen efter beskrev A at de udstrålende smerter stadig blev fremkaldt, men at de var ikke lige så markante. Ved sidste superviserede træning i uge 4, blev øvelse 3 skiftet ud med øvelse 4, da øvelse 3 fortsat fremkaldte smerter. De sidste træningssessioner med øvelse 4, beskrev hun som værende ”behageligere” og ”lettere” at udføre. I slutningen af uge 3, begyndte A at mærke ubehag omkring hendes sædeknogler. Hun var steget fra 5-6 i hastighed og hastigheden blev sat ned til 5, for at finde ud af om det var den øgede friktion mod sædet der fremkaldte ubehaget. A angav at det hjalp. 33 3.12.2. Patient B B har været engageret i træningen og har forholdt sig kritisk til interventionen og træningsøvelserne. Hun angav at træningsformen er monoton og kedelig og havde et behov for udfordring ved at variere træningsøvelserne ofte. Bs første reaktion ved afprøvning af maskinen var at træningen ”ser sjov og akavet ud”. Tabel 5. Skematisk fremstilling af patient Bs pro- og regression gennem interventionsforløbet Uge 1 Uge 2 Uge 3 Session 1 2 3 4 5 6 7 8 Hastighed Antal forskellige øvelser (variation) 1-3 3 3-5 3 5-6 3 5-7 3 5 4 5 4 5-7 2 5-7 4 Uge 4 9 10 11 12 5 5-7 6 5-7 4 5-7 4 5 Tilvænningsfase Den første uge af træningsforløbet øgede B gradvist hastigheden fra 1 – 7. Ved 1. træningssession angav B at sædet på maskinen var skævt. Det bemærkedes, at hun sad skævt på maskinen således, at hun i frontalplanet hældte til venstre side. Ved brug af et rullespejl blev hun korrigeret så hun sad korrekt på træningsmaskinen. B angav at stigbøjlerne generede hendes skinneben hvorfor hun gennem hele interventionsforløbet trænede uden stigbøjler. Træningsmaskinens sæde blev tiltet bagud idet hun sad med et forøget lændesvaj. Efter 1. session angav B at have smerter i højre side af lænden, svarende til 2 på NRS. Den studerende vurderede at smerterne var muskulær træthed pga. korrektionen i frontalplanet. Efter 2. og 3. session noterede B i træningsdagbogen at hun følte sig træt i lænden og fik hovedpine efter træningen. B fortalte at hun op til interventionsstart gradvist havde øget hendes træningsmængder, for at slippe ud af sygdomsforløbet. Den øgede træningsmængde lindrede dog ikke Bs smerter. I samråd med hendes fysioterapeut blev den øvrige træning nedjusteret under interventionsforløbet. Allerede ved den efterfølgende supervision var hendes score på NRS faldet fra 1 til 0. Hun fortalte endvidere at hun havde det bedre i ryggen. Progressionsfase Ved supervision i uge 2 havde B fundet, at en hastighed omkring niveau 5 føltes tilpas. 34 Der blev eksperimenteret med hastighederne. Hastigheder under 5 føltes for langsomme og ved hastigheder over 7, bevægede maskinen sig rykvis fremfor i en glidende bevægelse, når den nåede ud i den forreste position. Ved 2. supervision var hendes siddestilling i frontalplanet forbedret, men hun hældte stadig en anelse til venstre side. Ved hjælp af et spejl og anvisning om at have lige meget vægt på sædeknuderne, korrigerede hun sin siddestilling. Ved udførsel af øvelse 1 (bilag 5) måtte hastigheden nedjusteres for at sikre kvalitet i øvelsen. Under progressionsfasen angav B 3 gange, at have en murrende fornemmelse i hendes venstre gluteal region efter endt træning. Hun angav også, at når hun havde trænet på JOBA Core Trainer, ved hastigheder hurtigere end 5, fik hun ondt i sæderegionen bilateralt af at sidde på maskinen. Generelt savnede B noget målbart i træningen. Hun syntes at træningsformen var kedelig. Hun fornemmede ingen smertelindring efter træningen men syntes at hun ved ADL aktiviteter var blevet bedre til at kontrollere lænden. 3.12.3. Patient C C var motiveret for træningen, og nysgerrig efter hvad JOBA Core Trainer kunne. Hun havde ingen forventninger til at træningsmaskinen kunne fjerne hendes smerter. Cs reaktion på træningsmaskinen var, at bevægelsen var ”underlig men en sjov træningsform”. Tabel 6. Skematisk fremstilling af patient Cs pro- og regression gennem interventionsforløbet Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Session 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hastighed Antal forskellige øvelser (variation) 1 2 1 2 1 2 1 3 1 3 1 3 1-2 3 1-2 3 1-2 3 2 3 11 12 3 2-3 3 2 Tilvænningsfasen C havde en tilvænningsfase på 3 uger, hvorefter træningen og hastigheden blev progredieret. C valgte ved første træningssession at placere fødderne i underlaget, da hun følte sig usikker på træningsmaskinen. Hun følte at hun var ved at falde af, og det var tydeligt at hun var anspændt i kroppen. Ved anden træningssession følte C sig mere sikker på maskine og tog stigbøjlerne i brug. 35 I starten af træningsforløbet følte C, at hun sad skævt på træningsmaskinen. Det observeredes at C sad skævt til venstre, men efter at have korrigeret siddestillingen, fornemmede C stadig at sidde skævt. Den studerendes overvejelser gik på, at Cs venstre side var mindre stærk da smerterne var værst i ve. side af columna. Ligeledes sad C med en hyperlordoseret lumbalcolumna, og da sædet tiltes tilbage beskrev hun straks at dette føles bedre for ryggen. Den studerendes overvejelser gik på, at da columna placeres inden for neutralzonen, kan C i denne position bedre opretholde neutralstillingen. I starten af interventionen beskrev hun, at hendes ryg inden træning føles som den plejede, med moderat smerte. Efter træningen følte hun at have mere ondt i ryggen end inden træningen. C havde i starten svært ved at kontrollere øvelserne da hun fulgte maskinens rykvise bevægelser i stedet for at udføre dem langsomt, primært gældende for fleksion. C fortalte i uge 2 at hun gennem de sidste to døgn havde haft voldsomme smerter i ryggen, og mente dette skyldtes en forkert bevægelse udført i pilatestræning. Smerterne var værst hen over lænden og gik ned i hø. lår. Træningen på JOBA Core Trainer forværrede ikke smerterne. Inden træning havde C smerter i hø. side af ryggen og hen over lænden. Efter træningen beskrev C at have det bedre i ryggen, men rygsmerterne vendte efterfølgende tilbage. Progressionsfasen C progredierede træningen gradvist gennem interventionen, og beskrev at hun havde færre smerter under træningen. Dette vedblev kort efter træningen, men smerterne kom igen efter et stykke tid. C fik større kontrol under udførelse af øvelser. Hun udførte ikke længere fleksionsøvelserne rykvist i takt med maskinens bevægelser, hvilket var mindre belastende for columna. Under træningsforløbet øgede C hastigheden, og beskrev at hun kunne mærke en større belastning i columna. Det krævede mere muskelkraft og bevidsthed for at holde ryggen ret. Progressionen medførte ikke smerter eller ubehag. 36 3.12.4. Patient D D var gennem hele interventionen meget glad for træningen på JOBA Core Trainer. Hendes apoplexi med venstresidig udfald gjorde det svært at inddrage øvelser med venstre overekstremitet (OE). Tabel 7. Skematisk fremstilling af patient Ds pro- og regression gennem interventionsforløbet Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Session 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hastighed Antal forskellige øvelser (variation) 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 2 3 2 3 2 3 Tilvænningsfasen D havde ved de første træningssessioner svært ved at holde balancen på træningsmaskinen. Hun havde svært ved at sidde i neutralstilling og holde trunkus oprejst, idet hun faldt sammen i fleksion. Hun blev instrueret i at sidde korrekt ift. lodlinjen. Hun skulle lade sig bevæge af træningsmaskinen og samtidig stabilisere lumbalcolumna og opretholde neutralstillingen. Under 2. træningssession observerede den studerende, at D sad med en hyperlordose i lumbalcolumna, og valgte at tilte sædet bagud, således at D sad i neutralstilling. Denne stilling føltes bedre i ryggen, og gav hende en bedre siddende balance. Ligeledes oplevede hun ”en mindre svien i ryggen” efter justering af sædet. D angav at hun sad skævt, og ved observation bagfra så den studerende, at D sad med vægtfordeling mod venstre. Overvejelser gik på, at vægtfordelingen kunne skyldes rygsmerterne eller hendes apoplexi med venstresidig udfald. D blev gentagende gange instrueret i lige vægtfordeling ved repositionering. D havde en tendens til at spænde op i arme, ryg og skulder pga. den nedsatte balance. Det øgede rygsmerterne og hun benyttede sig derfor af håndtaget. Hun blev instrueret i at placere hænderne på låret hvorefter hun slappede mere af og fik mindre ondt i ryggen. Den studerendes overvejelser gik på, at den opspændte muskulatur omkring columna øgede rygsmerterne og hun holdt derfor igen for bevægelserne. 37 Progressionsfasen I tredje træningsuge udtrykte D at hun oplevede at have fået en bedre siddende balance og sad mere lige. Ved 7. og 12. træningssession øgede D træningsmængden til 30 min. og havde mod slutningen af disse to sessioner skruet hastigheden op på 7 – 9. D fortalte at den øgede træningsmængde og hastighed gav hendes god og behagelig fornemmelse i ryggen. Generelt gennem hele træningsforløbet havde D en træthedsfornemmelse i ryggen efter træningen på JOBA Core Trainer. Træningen forværrede ikke Ds rygsmerter. Hun havde oftest en behagelig fornemmelse og mindre svien i ryggen under og efter træningen. De gange D trænede på JOBA Core Trainer uden anden supplerende træning, vendte smerterne i ryggen først tilbage da hun kom hjem. D havde svært ved at udføre øvelserne for rotation gennem hele interventionsforløbet. Det vurderedes at kunne skyldes hendes apoplexi med venstresidig udfald. D havde et meget begrænset bevægeudslag over venstre OE. Det gjorde, at hun kompenserede med rotation af columna når venstre arm f.eks. skulle føres frem og tilbage. 3.12.5. Patient E E udtrykte at træning på JOBA Core Trainer var ”afslappende og rar for ryggen” både under og efter træningen. Hun inddrog bevidst mange øvelser for at variere træningen. E trænede under interventionsforløbet 3 gange mindre end de andre deltagere. Fraværet var oplyst fra begyndelsen. Tabel 8. Skematisk fremstilling af patient Es pro- og regression gennem interventionsforløbet Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Session 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hastighed Antal forskellige øvelser (variation) 2 3 2 4 2 7 2 8 2 10 2 10 2 11 - 2-4 11 2-4 11 - - Tilvænningsfase Tilvænningsfasen varede lidt over en uge og var karakteriseret ved, at E gradvist øgede sværhedsgraden af øvelserne. Hun blev instrueret i øvelse 4, 8 og 14 pga. øvelserne enkelthed. Ved 1. og 2. supervision sad E og lænede sig mod højre og måtte korrigeres ved brug af et spejl. 38 I denne periode følte hun sig ”træt i lænden” både før og efter træningssessionerne. Ved 2. supervision fokuserede den studerende på at E skulle udføre øvelserne med kvalitet, idet hun selvstændigt havde progredieret antallet af træningsøvelser fra 3 til 7. Progressionsfase Ved 3. supervision blev det vurderet, at E kunne udføre de tidligere instruerede øvelser med kvalitet. Hun havde på egen hånd inddraget flere øvelser fra træningsprotokollen og kunne udførte de fleste af øvelserne med korrekt kontrol af ryggen. Hun udførte mange af øvelserne for hurtigt, og blev instruerede i at udføre dem langsommere for at øge hendes bevidsthed om at arbejde indenfor NZ. Progressionsfasen var karakteriseret ved at E havde en korrekt siddestilling i frontalplanet, og at hun kunne kontrollere lænden under et stort antal af øvelserne. Endvidere angav E at være træt i lænden før træningen, men efter endt træning havde hun det rart i lænden. E fortalte at den smertelindrende effekt aftog kort tid efter træningen. 39 4. Resultater I dette afsnit præsenteres resultaterne PSFS, RMQ-Patrick, NRS og DST. Resultaterne er præsenteret enten i skemaer eller i søjlediagrammer, der indeholder patienternes resultater samlet. 4.1. Patient Specific Functional Scale PSFS er opstillet i tabellen nedenfor, for at sammenholde resultaterne ud fra hver patients 3 selvvalgte aktiviteter. Tabel 9. Tabellen skal læses horisontalt fra venstre mod højre. Under hver aktivitet er angivet to tal adskilt af ”/”. Det første tal angiver scoren ved starttest og det sidste tal angiver scoren ved sluttest. Patient Aktivitet 1 Aktivitet 2 Aktivitet 3 A Sidde ved PC i 60 min Score start/slut 2/7 Løfte balje med vasketøj 5/5 Klippe hæk i 1 meters højde 6/6 B Cykle Støvsugning Trappegang Score start/slut 7/7 5/8 5/7 C Stå i 30 min Sove på ryggen Score start/slut 2/5 0/2 Foroverbøjning ex mad i ovnen 4/2 D Cykle i 1. gear Løbe til bussen Stå ud af sengen Score start/slut 8/8 0/0 6/5 E Støvsugning Ligge på ryggen Komme ud af sengen Score start/slut 5/3 2/3 2/3 Ud fra skemaet ses det, at alle patienter har problemer med aktiviteter i fleksion såsom støvsugning, cykling, komme ud af sengen og at klippe hæk i 1 meters højde. Sammenlignes scorerne fra start- og sluttests ses der overordnet ingen markante forbedringer. Dog ses der forbedringer i nogle af aktiviteterne og ved andre ses der forværring. Eksempelvis ses det at C har forbedret sig i aktivitet 1 og 2, hvorimod aktivitet 3 er forværret. A og B viser ingen forværring, hvorimod der hos de øvrige patienter ses forværring i én aktivitet. 40 4.2. Roland Morris Questionnaire – Patrick RMQ-Patrick Patrick er opstillet i et søjlediagram, for kunne sammenligne ændringer i resultaterne, hos den enkelte patient. Generelt ses RMQ-Patrick Patrick der ingen markant forbedring eller forværring hos nogle aaf patienterne. 20 15 15 forværring, og 13 12 10 10 5 5 D er den der har oplevet størst 17 16 5 6 Resultater ved starttest Resultater ved sluttest 2 0 A er den der har oplevet størst forbedring. En ændring på 3 point vil vise en klinisk relevant forskel, hvorfor det kun er hos A og D der kan måles en reel ændring i deres funktionsniveau. Fig. 3. Søjlediagram over spørgsmål i RMQ-Patrick RMQ Patrick besvaret med ”ja”. Tallene over søjlerne viser antal spørgsmål besvaret med ”ja”. Y-aksen aksen angiver antal spørgsmål besvaret med ”ja”, og X – aksen angiver patienten. 4.3. Numerisk Rangskala NRS er opstillet i et søjlediagram hvor patienternes smerter ved start – og sluttest er angivet. Resultaterne er et gennemsnit af de tre spørgsmål, jævnfør beskrivelsen af NRS under materiale og metodeafsnittet. Resultaterne viser en generelt 10 NRS mindre smerteintensitet ved scori scoring 8 på NRS. A har oplevet størst 6 smertelindring. Diagrammet viser 4 2 Smerte ved starttest 0 Smerte ved sluttest at ingen af patienterne i interventionen har oplevet forværrede smerter. Fig. 4. Søjlediagram over resultaterne af NRS. Y – aksen angiver smertens intensitet fra 0 – 10, og X – aksen angiver iver patienten. 41 4.4. Dynamiske stabilitetstests Som det fremgår af diagrammet er der sket en forbedring af den dynamiske stabilitet hos 3 ud af 5 patienter. Ud fra resultaterne er Ds 5 4 3 2 1 0 DST før og efter intervention stabilitet forringet, hvor hun ved starttest har to positive tests og ved sluttest tre. Positive tests før intervention Hos A ses den største forbedring. Hun Positive tests efter intervention kun at have en ved sluttest. går fra at have 4 positive ved starttest til Fig. 5. Søjlediagrammet viser antallet af positive tests for DST ved start – og sluttest. Y – aksen angiver antal af positive test, og X – aksen angiver patienten. Nedenstående tabel uddyber resultaterne for hver enkelt patients test af DST ved start – og sluttest. Tabellen viser en gennemsnitlig beregning af 5 udførte forsøg for genfinding af neutralstilling, prone knee flexion (PKF), backward rocking (BR) og bent knee fall out (BKFO). Tabel 10. Skematisk fremstilling af resultaterne for DST. ”+” angiver at testen er positiv, ”-” angiver at testen er negativ og ”XX” betyder at testen ikke kunne gennemføres pga. smerte eller udtrætning. Testperson A B C D E Starttest 3/11 Sluttest 5/12 Starttest 3/11 Sluttest 5/12 Starttest 4/11 Sluttest 5/12 Starttest 3/11 Sluttest 5/12 Starttest 7/11 Slut-test 2/12 + (0.64) (0.38) + (1.12) (0.48) + (0.5) (0.28) + (1.08) + (1.02) + (0.66) (0.38) PKF (0.26) (0.32) + (1.14) + (0.56) + (0.6) (0.4) (0.4) (0.34) + (1.5) + (0.96) + (0.62) (0.42) (0.2) (0.46) + (1.9) + (1.98) + (1.26) (0.46) - (0.36) BR + (0.64) BKFO (højre) + (0.84) + (0.52) xx + (0.64) + (0.84) + (1) (0.32) + (0.52) + (1.52) + (1.76) BKFO (venstre) + (1.1) (0.36) + (1.06) + (0.64) xx + (0.56) (0.24) + (0.74) + (1.34) + (1.44) Test-dage DST (>0,5) Genfinde Neutralstilling 42 I tabellen nedenfor er patienternes udsagn og notater fra feltnotaterne opsat i kategorier. Kategorierne er opstillet ud fra vores forskningsspørgsmål, og er inddelt således at deres udtalelser kan sammenlignes. Patienternes udsagn og notater fra feltnotaterne diskuteres under resultatdiskussionen. Tabel 11. Skematisk fremstilling af patienternes udsagn og notater opsamlet gennem feltnotater. A Tvivler på at det mindsker smerterne. Syntes det var en dejlig træningsform. Har det godt efter træningen. Er blevet opmærksom på sin egen holdning B B mangler noget målbart med træningen kedelig, monoton træningsform. Patienten synes at man ser ”lidt sjov og akavet ud” ved træningen. C Har ikke fået flere smerter i ryggen Giver fokus på holdningen under og efter træning Mærker træningsømhe d. Bedst med træning i centeret. Sjovt at prøve D Det har været godt. Behagelig træningsfor m, E Rart/afslappende under og umiddelbart efter træningen. Vurdering af trænings – øvelserne Man skulle koncentrere sig for at lave dem korrekt. Lettilgengængelige. Benøvelser var sværest – krævede balance Trænet i for kort tid til at kunne beskrive ændringer Gode øvelser. Svære at udføre pga. apoplexi. Fokus på at rette sig op Øvelse 5,6 og 7 er farlige fordi man kan falde af maskinen hvis man har problemer med balancen. Mange af øvelserne er de samme Trænings – maskinen som supplement i beh. og træning Bør bruges ved individuel behandling eller selvtræning For mange træningsøvelser at forholde sig til. Øvelserne ligner hinanden (eks. Er øvelse 1-3 den samme bare progressionen af samme øvelse) B bryder sig ikke om øvelse 10 fordi hun tænker at den kan være skadelig for ryggen. B føler ikke at der er en effekt i ryggen ved at skulle sidde på maskinen og udføre armøvelserne. B tænker at maskinen passer bedre til ældre, svage eller handicappede. Ja, kan ikke skade. Flere øvelser ellers bliver det kedeligt. Ja, kan anvendes i behandling. Godt pga. maskinens bevægelser for ryggen og muskulaturen. Kan anvendes til børn Fordele og ulemper ved Træner koncentrationen Stigbøjlerne generer skinnebenene Ved hastigheder over Fordele: Fokus på holdningen Ulemper: ikke Fordele: Dejligt at sidde på E tænker at maskinen passer fint til personer med LBP men synes ikke at hun selv har følt en ændring gennem interventionen. E får ondt/bliver muskeltræt de dage hvor hun også styrketræner på hold. Maskinen er nem og simpel at betjene. Træningen på JOBA Core Trainer i interventionsforløbet 43 maskinen niv. 7 bliver bevægelsen ikke flydende i sædets forreste position. Maskinen er nem at betjene. alle øvelser er gode, især benøvelser er svære maskinen, behagelig træning Ulemper: Hård sadel, håndtag irriterende det klaprer ved højere hastighed Trænings – instruktion God og forståelig. Kunne godt bruge ekstra supervision i starten. Kunne ikke have gjort det uden træningsprotokol. Fint med forklaring om lodlinie. Instruktion hver uge eller hver 14. dag for at tjekke og supervisere træning., mest i starten Godt med instruktion i starten – finde rytmen, undgå at træne forkert, godt at blive rette, inspiration til nye øvelser Selvstændig træning Svært at vide om A gjorde det korrekt. Spejl var en god hjælp. kedelig, monoton træningsform. B synes at man ser ”lidt sjov og akavet ud” ved træningen. Brugte spejl og så lige frem Brugte bogen ved tvivl om udførelse af øvelserne, mærker efter om hun sidder korrekt. Pro – og regression af træningen Progredierede når hun følte sig klar og det gik godt, samt ved vurdering fra studerende. Ændrede selvstændigt på hastighed og prøvede forskellige øvelser for at få udfordring og variation. Efter få træningssessioner føltes hastighed 1-3 for langsomme. Progression efter 3. gang pga. balancen og efter tilvænning. For at udfordre sig selv Andet Ideelt kun at bruge denne maskine, eller skrue ned for anden træning ved siden af. Tilpas. Ændrede hastigheden for at få mere variation i træningen. Inddragede mange øvelser – ellers blev det for ensformigt. 44 5. Diskussion 5.1. Metodediskussion 5.1.1. Diskussion af resultatmål Vi har valgt at benytte PSFS, RMQ-Patrick og NRS, som alle er standardiserede tests og vurderede til at være både reliable og valide målemetoder. PSFS og RMQ-Patrick er spørgeskemaer til patienter med muskuloskeletale problemer og RMQ-Patrick er udarbejdet specifikt til patienter med LBP. Det gør spørgeskemaerne anvendelige og relevante for vores patienter. Udover RMQ-Patrick, PSFS og NRS, valgte vi at benytte de DST, for at iagttage en eventuel ændring på KFA-niveau. Disse tests er nogle af de få kendte test der måler den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna og benyttes dagligt i praksis. I Flemming Enochs afhandling (2004) viser resultaterne at testene har acceptabel intertesterreliabilitet, og en rimelig intratesterreliabilitet. Den blot rimelige intratesterreliabilitet beskrives at kunne skyldes en unøjagtig testprocedure (Enoch, 2004, s.41). Testene blev i samme afhandling forsøgt validerede. I afhandlingen beskrives at testene ”bør korreleres med andre parametre for yderligere test af validiteten” (Enoch, F. 2004 s.2). Der bliver dog beskrevet at testene, trods den manglende validitet, kan ”skelne de raske fra de syge” (Enoch, F. 2004 s.43), og vi er bevidste om at validiteten af DST skal underbygges med nye studier. De oprindelige testprotokoller for DST er under stadig udvikling, og testene som anvendes i praksis er modificeret i forhold til de oprindelige. Det gør at intertesterreliabiliteten forringes. Vi er ikke rutinerede i at udføre DST hvorfor vi har prøvet at højne reliabiliteten ved at udarbejde en testprotokol, der viser den præcise udførsel af DST (bilag 4). Den er sammensat på baggrund af klinikkens udførsel og undervisningen vi fik af vores eksterne kontaktperson. Derudover har vi inddraget elementer fra to tidligere bachelor projekter som arbejdede med dele af testene (Andersen, Björnsson, Gad, 2011; Andersen, Markvardsen, Vestergaard, 2008). DST har været brugbar i vores case rapport, for at se om der skete en individuel ændring i løbet af interventionen. Trods den manglende validitet og vores beskedne kliniske og praktiske erfaring, valgte vi at inddrage DST, men forholder os kritiske til resultaterne. Hvis der var mulighed for et længere projektforløb, kunne vi have opnået mere erfaring gennem afprøvning af vores testprotokol i et pilotprojekt. Dette ville styrke reliabiliteten markant. 45 5.1.2. Diskussion af kildemateriale I vores opgave anvendes og refereres der primært til litteratur skrevet af en mindre gruppe forskere, Panjabi, O’Sullivan, Hides, Hogdes, Richardson og Jull. Under søgning af materiale sås et mønster hvor forskerne refererer til egne og andre studier, der teoretisk underbygger deres forskning. Den omfattende mængde af litteratur omhandlende neuromotorisk kontrol er skrevet af relativ få forskere og teoretikere. Trods omfattende forskning inden for området, benyttes og refereres der stadig til ældre viden, det vil sige viden tilbage fra 1992. Det kan diskuteres om forskerne forholder sig kritisk til egne og andres studier, og vi har stillet os kritiske overfor litteraturen. Få andre forskere som f.eks Lederman (2008) har forholdt sig kritisk til og udfordret teorigrundlaget og træningskoncepterne som er udarbejdet af Queenslandgruppen (Lederman, 2008. s. 84-98). Trods dette har vi valgt at benytte teorierne bag konceptet om dynamisk stabilitet som baggrund for denne case rapport, pga. den brede accept og anvendelse i fysioterapien. 5.1.3. Diskussion af træningsprotokol Det var en fordel at have udarbejdet en detaljeret træningsprotokol, således at patienterne kunne se illustrationer af øvelserne ved selvtræning. Træningsprotokollen satte ligeledes en ramme for interventionsforløbet, der betød at patienterne trænede ud fra et fælles udgangspunkt, og gjorde det overskueligt at foretage ændringer. Samtidig satte træningsprotokollen også visse begrænsninger ift. variation af øvelser. Forslag til ændringer i træningsprotokollen beskrives i resultatdiskussionen side 47. 5.1.4. Diskussion af materialet Ofte diagnosticeres og klassificeres patienter med CLBP udelukkende ud fra tegn og symptomer. Den bagvedliggende årsag til de kroniske rygsmerter identificeres ikke. Derfor er behandlingen eller træningen af diagnoserne ofte upræcis, hvilket resulterer i ringe outcome (Elvey, O’Sullivan, 2004, s. 482-483). Vi ønskede at vurdere JOBA Core Trainer som supplement i behandling og træning til personer med CLBP. Vi havde begrænset indflydelse på udvælgelsen af patienterne til interventionen, idet den eksterne kontaktperson stod for udvælgelsen. Vores kriterier for valg og fravalg tillod at inddrage patienter med forskellige diagnoser inden for CLBP. Variationen og antallet af patienter gør at vi ikke kan udtale os om hvilken type patient, der ville have størst gavn af træning på JOBA Core Trainer. Det kræver en mere fokuseret gruppe, hvor 46 patienterne er klassificerede i subgrupper. Ud fra vores intervention kan vi kun komme med anvisninger ud fra best practise, der viser hvordan man kan træne på JOBA Core Trainer. 5.2. Resultatdiskussion 5.2.1. Diskussion af resultatmål Som tidligere beskrevet skal der ved PSFS være en minimumscore på 3 i en enkeltstående aktivitet eller på mindst 2 for gennemsnittet af samtlige aktiviteter, før der er tale om klinisk relevant ændring (Westaway, Stratford, Binkley, 1998, s. 336). Ud fra resultaterne fremgår det at A oplevede en forbedring på 4 point ved aktivitet 1, hvor aktiviteten er stillesiddende arbejde foran computeren i 60 min. Ændringerne kan ikke tilskrives træningen på JOBA Core Trainer, idet A under interventionsforløbet fik ny kontorstol ved computeren. Vi mener derfor at ændringen i funktionen skyldes forskellige faktorer deriblandt kontorstolen frem for interventionen. En anden patient som udviser klinisk relevant ændring i PSFS er C. Hun angiver forbedring ved aktivitet 1, stillestående aktivitet i mere end 30 min. C har ikke angivet at have foretaget ændringer ift. træning eller anden aktivitet under interventionsforløbet. Det kan tænkes at træningen på JOBA Core Trainer har øget udholdenheden og rekrutteringen af den lokale stabiliserende muskulatur omkring lumbalcolumna (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14). Samtidig udtrykker C at træningsforløbet har givet hende et øget fokus på holdningen, hvilket kan overføres til den stående aktivitet. Ved RMQ-Patrick er der tale om klinisk relevant ændring, når der kan beskrives en ændring på 3 points. A havde en klinisk relevant ændring på 3 points. Sideløbende med interventionsforløbet begyndte A at svømme 1 gang ugentligt ved siden af den vanlige træning. Den ændrede træningsform og – mængde kan være medvirkende til at hun oplevede en forbedring ved aktiviteterne angivet i RMQ-Patrick. En anden årsag til forbedringen kan skyldes hendes positive syn på træningsformen, som har bidraget til et højt niveau af kompliance. Den information A har fået, kan derfor have givet hende en bedre forståelse for træning af ryggen, med øget fokus på hendes holdning. Det kan tænkes at A har overført det øgede fokus på holdningen til hverdagsaktiviteterne. Dette kan også have haft indflydelse på hendes ændring i RMQ-Patrick. Ud fra resultaterne ses det at D havde en forværring på 5 point. Ved starttesten bad D om at få spørgeskemaet læst op. Den studerende måtte under oplæsningen lægge vægt på at spørgsmålene var relateret til hendes kroniske rygsmerter og ikke hendes hemiplegi. Ved 47 sluttest udfyldte D selv spørgeskemaet. Den mulige årsag til forværring kan skyldes en målefejl, idet D kan have forstået spørgeskemaet anderledes, og kan have inddraget hendes konkurrerende lidelse, i stedet for udelukkende at relatere spørgsmålene til rygsmerterne. Ifølge Kovacs (2008) er en minimums scoringsforskel i NRS på 1 klinisk relevant. En scoringsforskel på 2 anses for at være en stor forbedring. Vi vælger i vores case rapport at patienterne skal have en ændring på minimum 2, før vi anser det som en reel ændring i smerteniveau. I skemaet over NRS i resultatafsnittet ses det at A er den eneste, hvor der ses en reel ændring i angivelse af smerte. A angiver en forbedring på 3 points. Hendes øgede funktionsniveau, ud fra PSFS og RMQ-Patrick, kan tænkes at hænge sammen med den positive ændring i smerteniveau. Idet smerteinhibering på sigt siges at nedsætte tværsnitsarealet af mm. Multifidi (Richardson, Hodges, Hides, 2004, s. 122), tænker vi at smertenedsættelsen kan have påvirket patientens øgede fyring af motor units og øget tværsnitsareal, gennem øget aktivitet. A er den patient der viser størst forbedring ved DST. Hun startede med at være instabil ved 4 positive tests ud af 5, og endte med at være positiv i 1 ud af de 5 tests. Forbedringen af den motoriske kontrol kan skyldes øget proprioception (O’sullivan, 2004, s. 312) og aktivering af de dybe lokale stabiliserende muskler (Comerford & Mottram, 2001, s. 3-14; Comerford & Mottram, 2001, s. 15-26 ). Dette kan betyde at hun under udførelse af DST er blevet bedre til at kontrollere neutralstillingen i fleksion og rotation. Hos C ses ligeledes en forbedring i DST, hvor hun er gået fra 4 til 2 positive tests. Hun beskriver i feltnotaterne at hun er blevet mere opmærksom på sin holdning, og sørger for en mere opret holdning i hverdagen. Derfor tænker vi at Cs forbedring i DST også skyldes øget proprioception. D er den eneste af de 5 patienter, hvor der ses forværring i DST. Af resultaterne fremgår det, at den største forværring ses ved BKFO venstre. Idet hun har venstresidig hemiplegi, antager vi at hendes muskler i venstre side udtrættes hurtigere. Inden sluttest benyttede D JOBA Core Trainer. Det kan have medført udtrætning af den venstresidig lokale stabiliserende muskulatur, da hun gennemførte sluttestene. Flemming Enoch beskriver i sin afhandling, at DST ikke er valide nok til at opfange små ændringer i den dynamiske stabilitet ((Enoch, 2004, s. 42). De ændringer som fremgår i resultatskemaet for DST, er alle ændringer på 0,5 cm eller under, og vi mener derfor at det er 48 svært at vurdere en reel ændring i den dynamiske stabilitet hos patienterne. Sideløbende med interventionen har patienterne modtaget vanlig træning og behandling, hvilket betyder at vi ikke kan tilskrive ændringerne interventionen. 5.2.2. Diskussion af patienternes siddestilling på JOBA Core Trainer Ud fra feltnotaterne ses et mønster hvor alle patienter under tilvænningsfasen sad skævt i frontalplanet på træningsmaskinen. A, B, C og D havde alle forinden forsøget unilateralt symptomudfald. Det tænkes, at det kan hænge sammen med en ændret proprioception, et kompensatorisk bevægemønster eller en kombination af begge pga. de unilaterale symptomudfald. Ds siddestilling er ydermere påvirket af hendes hemiplegi, hvilket kan være en anden årsag til at hun sad skævt på træningsmaskinen. E angav at hendes rygsmerter var placeret centralt. Hun har gennem flere år været påvirket af smerter. Det kan ligeledes være medvirkende til at mm. multifidi er atrofieret, hvilket har betydning for proprioception (O’sullivan, 2004, s. 312). Proprioceptionen er vigtig for at kunne opretholde en siddende neutralstilling. 5.2.3. Diskussion af øvelsesprogression Progressionen blev justeret ift. patienternes formåen og de havde forskellige fysiske udgangspunkter forud for interventionen. B progredierede hurtigst i hastighed. Det kan sammenholdes med at hun var den yngste af alle patienterne og havde forud for interventionen et højt aktivitetsniveau. Derfor mener vi at hun havde et højere udgangspunkt end de andre patienter. Sideløbende trænede hun på ryghold som involverede træning af den motoriske kontrol, og var aktiv inden for svømning og styrketræning. B var også den der havde haft smerter i kortest tid, i alt ca. 7 måneder, og angav laveste smerteniveau på NRS ved starttest. Dette kan være en anden årsag til den hurtige progression i hastighed. Derfor antager vi at hun ikke er påvirket af central sensitivering i samme grad som de øvrige patienter (Moseley & Hodges, 2004, s. 215-218). C og D gennemgik den mindste progression i hastigheden og antallet af øvelser per session. Hos D kan den langsomme progression skyldes balanceproblemer og nedsat koordination pga. hendes apopleksi med venstresidig udfald. C havde ligeledes nedsat balance. Begge patienter var undersøgelsens ældste deltagere på 71 og 73 år, hvilket kan være en forklaring på deres nedsatte balance (Beyer, 2008, s.249). C og D var også dem der havde mindst samlet ændring i DST. Det kan tænkes at det lille antal af progressionsøvelser der blev inddraget, samt en langsom hastighed på maskinen, medførte en tilsvarende lille fremgang i den motoriske kontrol. Dog er det vigtigt at tage i betragtning at C under interventionen fik justeret sin træning pga. 49 tilbagefald i smerter. Derudover var D yderligere udfordret ved træningen, pga. hendes apopleksi med venstresidig udfald samt nedsat balance. 5.2.4. Patienternes vurdering af træningen på JOBA Core Trainer Patienterne angiver at træningen er kedelig og savner variation i øvelserne. B beskrev at træningen var monoton og kedelig og manglede noget målbart. C beskrev at træningen bliver kedelig når der kun blev trænet med tre øvelser pr. træningssession. E syntes at mange af øvelserne lignede hinanden, og inddrog i træningen flere øvelser for at den ikke blev ensformig. I dag er en fysioterapeutisk intervention karakteriseret ved at patienterne forventer at blive inddraget i beslutningsprocessen (Hagen, Herbert, Jamtvedt, Maed, 2008, s. 20). Rammerne for træningsprotokollen betød, at patienterne ikke havde meget indflydelse på træningen. Gennem deres udsagn og vurderinger blev de inddraget i beslutningsprocessen omkring pro - og regression. Træningen kunne have været mere varieret hvis det var tilladt for patienterne at modificere og tilpasse øvelserne. En større variation kunne have gjort træningen mere spændende og derigennem skabe øget motivation for træning på JOBA Core Trainer. Det er vigtigt at inddrage motiverende elementer, hvis JOBA Core Trainer skal fungere som supplement i rygtræning. Vi fokuserede på at patienterne skulle kontrollere bevægelsen ved at holde lumbalcolumna i neutralstillingen. At tillade kombinerede og dynamiske bevægelser af ryggen kunne tænkes at have gjort træningen mere varieret og overførbar til hverdagsaktiviteter. En anden måde hvorpå vi kunne have progredieret træningen er øget vægtbelastning (Lund, Bjørnlund, Sjöberg, 2010, s. 183). Et eksempel herpå er øvelse 4 for rotationen hvor man kan inddrage elastikker. Elastikken er placeret mellem hænderne og armene holdes strakt foran kroppen. Når den ene arm føres tilbage udspændes elastikken og den ydre belastning øges. Dette stiller større krav til de stabiliserende lokale muskler for at kunne stabilisere lumbalcolumna i rotation. Producenten af JOBA Core Trainer kunne videreudvikle træningsmaskinen og gøre det muligt at vælge mellem forskellige bevægemønstre og bevægeudslag. Dette ville være en anden måde at tilgodese ønsket om variation og udfordring. 50 5.2.5. JOBA Core Trainer som supplement i træning og behandling Hvis man tænker at JOBA Core Trainer skal anvendes som supplement i almen rygbehandling, kan det diskuteres om det skal være før eller efter anden træning. Patient A, C og D angav at de fik øget fokus på at opretholde neutralstillingen efter træningen. Vi søger ikke at udtrætte den lokale stabiliserende muskulatur men i stedet at øge den motoriske kontrol og fokus på neutralstillingen. Ud fra vores tanker om at JOBA Core Trainer træner den motoriske kontrol i lumbalcolumna, skulle træningen på JOBA Core Trainer forefinde inden anden træning. Dette tænkes at kunne øge fokus på neutralstillingen, som kan overføres til efterfølgende træning. Hos A og B erfarede vi at deres øvrige træning måtte nedjusteres under interventionen for at undgå overtræning. C og E oplevede en øget træthed i ryggen efter træningen på JOBA Core Trainer. C pointerede derfor at man bør nedjustere anden træning. På baggrund af disse erfaringer, bør det ved implementering af JOBA Core Trainer overvejes om den øvrige træningsmængde skal ændres, for at undgå overtræning (Larsson, 2008, s. 108-110). 6. Perspektivering Ud fra best practise har vi følgende anvisninger til hvordan træning på JOBA Core Trainer til patienter med CLBP kan se ud. På nuværende tidspunkt er der ift. udviklingen af JOBA Core Trainer og dertilhørende træningsprogram ikke udført tilstrækkelig arbejde til at vi vil anbefale at inddrage træningsmaskinen som supplement i træning og behandling til personer med CLBP. Det kræver yderligere arbejde der kan påvise en større ændring eller effekt ved anvendelse af træningsmaskinen. Vi er bekendt med et enkelte studie (Wolkodoff, u.å) og et enkelt bachelorprojekt (Christensen, Dam, Schrøder, Sørensen, 2008) der afprøver træningsmaskinen på to patienter med apoplexi. Der er således lavet udviklingsarbejde, der endnu ikke er færdigudviklet. Ønsker klinikstedet at anskaffe sig en JOBA Core Trainer er vores anbefalinger: - Kan anvendes til patienter hvor fokus er opretholdelse af neutralstilling i lumbalcolumna - Træningsprogram der giver mulighed for variation af øvelser - Før træning bør patienten modtage en grundig instruktion og undervisning i lodlinjen - Nedjustering af anden træning bør overvejes - Løbende fysioterapeutisk supervision mhp. korrekt pro – og regression samt øvelsesvalg 51 Inden for fysioterapi er det vores pligt at forholde os kritiske til de mange træningsredskaber der løbende bliver produceret og markedsført. Det kræver en lang udviklingsproces for at kunne dokumentere effekten og fastsætte evidensen af en ny træningsmaskine. I forlængelse af denne case rapport, foreslår vi en større serie af case rapporter hvor patienterne subklassificeres og udelukkende er diagnosticeret med motor control impairment, hvor patienten har nedsat motorisk kontrol (O’Sullivan, 2005, s. 245). Interventionsforløbet skal foregå over længere tid for derved bedre at kunne påvise en eventuel ændring. Efterfølgende kunne det være interessant at udføre et RCT – studie for derigennem at påvise effekt og evidens. Andre patientgrupper der kunne tænkes at have gavn af JOBA Core Trainer kan være personer med svære balanceproblemer, dissemineret sklerose, børn med cerebral parese og patienter med apoplexi der har nedsat core stability. Vores overvejelser omkring fremtidig anvendelse til rygpatienter er gået på patienter med movement impairment, hvor patienterne er bange for at bevæge ryggen. Denne patientgruppe skal lære at turde bevæge ryggen normalt igen, hvor fokus gennem træning med JOBA Core Trainer kunne være bevægelighedstræning. Det kunne tænkes at JOBA Core Trainer ville være hensigtsmæssig idet bevægelserne er forudsigelige og patienten selv kan justere hastigheden. 52 7. Referenceliste Airaksinen, O., Hildebrandt, J., Mannion, A. F., Ursin, H., Brox, J. I., Klaber-Moffett, J.,... Staal, J. B. (2004). European Guidelines for the management of Chronic Non-specific Low Back Pain (s.1-207). Lokaliseret d.6. november 2011 på: http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A., Sørensen, L. V. (2005). Case rapport: En grundbog i praksisformidling (1. udg.) København: Munksgaard Danmark Andersen, B., Hovmand, B. (2010). Motorisk udvikling, kontrol og læring. I: Lund, H., Bjørnlund, I. B., Sjöberg, N. E. Basisbog i Fysioterapi (s. 123-149) København: Munksgaard Danmark Andersen, A.S., Markvardsen, J., Vestergaard, M. S. (2008). Neutralstilling i lumbalcolumna hos raske personer: et intertester reliabilitetsstudie af to fysioterapeutstuderendes evne til at finde neutralstillingen hos raske personer & undersøgelse af raske personers evne til at reproducere en stilling i lumbalcolumna. Sjælland: CVU Øresund. Bachelorprojekt i fysioterapi. Andersen, P. J., Björnsson, J. A., Gad, K. P. (2011) Neuromotorisk kontroltest Bent Knee Fall Out korreleret med isoleret aktivering af m. transversus abdominis – en tværsnitsundersøgelse. Sjælland: University College Sjælland. Bachelorprojekt i fysioterapi Beyer, N. (2008). Problemstillinger i forbindelse med aldring. I: Beyer, N., Lund, H., Klinge, K. Træning; i forebyggelse, behandling og rehabilitering (249-261). København: Munksgaard Danmark Birkler, J. (2005). Videnskabsteori: En grundbog (1. Udg.) København: Munksgaard Danmark Bojsen – Møller, F. (2008). Bevægeapparatets anatomi. (12. udg). København: Munksgaard Danmark Christensen, L. B., Dam, J., Schrøder, T., Sørensen, M. D. (2008, 19. August) Lav-intensitets vibrationstræning. Nordjylland: University College. Abstrakt af bachelorprojekt Lokaliseret d. 24. Oktober 2011 på: https://jsvpbl.ch/for/stud/Opgavebank/Bachelorprojekter/2009/University-College-Nordjylland/Lavintensitets-vibrationstraning/. Comerford, M. J., Mottram, S. L. (2001). Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy, vol. 6(1), 3-14. 53 Comerford, M. J., Mottram, S. L. (2001). Movement and stability dysfunction – contemporary developments. Manual Therapy, vol. 6(1), 15-26. Costa, L. O. P., Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Herbert, R. D., Refshauge, K. M., McAuley, J. H., Jennings, M. D. (2009). Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Physical Therapy, vol 89(12), 1275-1286 Donnelly, C., Carswell, A. (2002). Individualized outcome measures: A review of the literature. The Canadian Journal og Occupational therapy, vol. 69, 84-94 Elvey, R., L., O’Sullivan, P., B. (2004). A contemporary approach to manual therapy. I: Boyling, J. D., Jull, G. A. Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 471-493). England: Churchill Livingstone. Enoch, F. (2004). Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af Lumbalcolumna. Odense: Syddansk Universitet. Afhandling i master i rehabilitering Enoch, F., Kjaer, P., Elkjaer, A., Remvig, L., Juul-Kristensen, B. (2011). Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control. BMC Musculoskeletal Disorders, 12, 1-11 Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G, Herbert, R. D., Refshauge, K. (2006). Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: A systematic review. Australian Journal of Physiotherapy, vol 52, 79-88 Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, R. D., Refshauge, K., Herbert, C. G, Hodges, P. W. (2009). Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. Lokaliseret d. 17. november 2011: http://bjsm.bmj.com/content/early/2009/05/26/bjsm.2009.061515 Hagen, K. B., Herbert, R., Jamtvedt, Mead, J. (2008) Evidensbaseret praksis (1. udg). København: Munksgaard Danmark Hansen, H. (2011, 7. december). Numerisk Rangskala. Lokaliseret d. 6. december 2011 på: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala/ 54 Hansen, H. (2011, 7. december). Roland Morris Questionnaire – Patrick. Lokaliseret d. 5. december 2011 på: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Roland-MorrisQuestionnaire-/RMQ-Patrick-/). Hansen, H. (2011, 7. december). Vurdering. Lokaliseret d. 5. december 2011 på: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Roland-Morris-Questionnaire/RMQ-Patrick-/Vurdering/ Haurum, M., Rasmussen, J. O., Brodda, F., Andresen, P. N. (1999). Et intensivt stabilitetstræningsprogram, inklusiv rideterapi, ved kroniske lænderygsmerter: En pilotundersøgelse. Nyt om forskning, vol. 8(2), 18-24 Hides, J. (2004). Joint injury. I: Richardson, C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 119-127). England: Churchill Livingstone Hides, J., Richardson, C., Hodges, P. (2004). Local segmental control. I: Richardson, C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 185-220). England: Churchill Livingstone Hides, J., Stanton, W., Mendis, M., Sexton, M. (2011). The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus clinical muscle tests in patients with chronic low back pain. Manual Therapy, vol 16, 573-577. Hodges, P. (2004). Abdominal mechanism and support of the lumbar spine and pelvis. I: Richardson, C., Hodges, P., Hides, J. Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 40-46). England: Churchill Livingstone Kjøller, M., Juel, K., Kamper-Jørgensen, F. (2007), Muskel- og skeletsygdomme I: Kjøller, M., Juel, K., Kamper-Jørgensen, F. Folkesundhedsrapporten 2007 (s. 101-115) Odense: Statens institut for folkesundhed Klenz, H. (2010, 23. august). Etiske retningslinjer: Relationen mellem fysioterapeut og patient. Lokaliseret d. 3. December 2011 på: http://fysio.dk/org/Hovedbestyrelse/Udvalg/EtiskUdvalg/Etiske-retningslinjer/Relationen-mellem-fysioterapeut-og-patient/ 55 Koch, M. B., K, Davidsen, M., Juel, K. (2011). DE SAMFUNDSMÆSSIGE OMKOSTNINGER VED RYGSYGDOMME OG RYGSMERTER I DANMARK. København: Statens institut for folkesundhed. Folkesundhedsrapport. Lokaliseret d. 7. November 2011 på: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/de_samfundsmæssige_omkostninger_ved_rygsygdom_og_rygsmert er_i_danmark.pdf Kovacs, F. M., Abraira, V., Royuela, A., Corcoll, J., Alegre, L., Tomás, M.,…Mufraggi, N. (2008). Minimum detectable and minimal clinically important changes for pain in patients with nonspecific neck pain. BMC Musculoskeletal Disorders vol. 9(43), 1-9 Kowalchuk, H. K., Jennings, S., Richardson, G., van Vliet, D., Hefford, C., Abbott, J. H. (2011) The Patient-Specific Functional Scale: Psychometrics, Clinimetrics, and Application as a Clinical Outcome Measure. J Orthop Sports Phys Ther. (Abstract). Lokaliseret d. 15. November 2011 på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22031594 Larsson, B., (2008). Konsekvenser af overtræning inden for idræt. I: Beyer, N., Lund, H., Klinge, K. Træning; i forebyggelse, behandling og rehabilitering (s.107-115). København: Munksgaard Danmark Lederman, E. (2008) The myth about core stability. Journal of Bodywork & Movement Therapies, vol. 14, 84-98 Lund, H., Bjørnlund, I. B., Sjöberg, N. E. (2010) Basisbog i Fysioterapi (1. udg). København: Munksgaard Danmark Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K. (2010). Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen – en medicinsk teknologivurdering (s. 1-160). København. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 7. November 2011 på: http://www.sst.dk/publ/Publ2010/EMM/Ondt_i_ryggen/MTV_ondt_i_ryggen.pdf Macedo, L. G., Maher C. G., Latimer, J., McAuley, J. H. (2009). Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. American Physical Therapy Association, vol 89(1), 9-25. Maribo, T. (2004, marts). Vurdering af Roland Morris Spørgeskema til vurdering af funktionsniveau hos patienter med Low Back Pain. København: Danske fysioterapeuter: Projekt Måleredskaber. Lokaliseret d. 5. december 2001 på: http://fysio.dk/upload/graphics/PDFfiler/Maaleredskaber/RMQ_vurdering.pdf). 56 Maughin, E. F., Lewis, J. S. (2010). Outcome measures in chronic low back pain. EUR Spine J, vol. 19, 1484-1494 Moseley, G. L., Hodges, P. W., (2004). Chronic pain and motor control. I: Boyling, J. D., Jull, G. A. Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 215-239). England: Churchill Livingstone. O’Sullivan, P. (2005), Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy vol 5., 242-255. O’Sullivan, P. B. (2004). ‘Clinical instability’ of the lumbar spine: its pathological basis, diagnosis and conservative management. I: Boyling, J. D., Jull, G. A. Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 311-331). England: Churchill Livingstone. Panasonic (u.å). Den nye måde at opnå et stærkt muskelkorset. Lokaliseret d. 10. November på: http://www.carerelax.dk/picture/upload/JOBAdansklille.pdf Panjabi, M. M. (1992). The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 5(4) 383-389. Panjabi, M. M. (1992). The Stabilizing System of the Spine. Part II. Neutral Zone and Instability Hypothesis. Journal of Spinal Disorders & Techniques, vol 5(4), 390-396. Panjabi, M. M. (2003). Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, 13. 371-379. Richardson, C., Hides, J. (2004). Principles of the ´segmental stabilization´ exercise model. I: Richardson, C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 175-184) . England: Churchill Livingstone. Richardson, C., Hides, J. (2004). Stiffness of the lumbopelvic region for load transfer. I: Richardson, C., Hodges, P., Hides, J., Therapeutic Exercise for lumbopelvic stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (s. 77-92). England: Churchill Livingstone 57 Shephard, H. J., og Carr, R. B. (2010) Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance (2.udg.). England: Churchill Livingstone Sindhu, B. S., Shechtman, O., Tuckey, L. (2011). Validity, Reliability, and Responsiveness of a Digital Version of the Visual Analog Scale. Journal of hand therapy, vol. 24, 356-364. Spørgeskemaer om columnas funktion (u.å). Lokaliseret 10.oktober 2011 på: http://www.spoergeskemaer.dk/spoergeskemaer-om-columnas-funktion Sundhedsstyrelsen (1999). MTV om ondt i ryggen. Lokaliseret d.7. november på: http://www.sst.dk/publ/Publ2010/EMM/Ondt_i_ryggen/MTV_ondt_i_ryggen.pdf Vlaeyena, J. W. S., Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, vol. 85, 317-332. Wallwork, T. L., Stanton, W. R., Freke, M., Hides, J. A. (2008). The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Manual Therapy, 14, 496-500 Westaway, M. D., Stratford, P. W., Binkley, J. M. (1998). The Patient-Specific Functional Scale: Validation of lts Use in Persons With Neck Dysfunction. Journal fg orthopeadic & Sports Physical Therapy, vol 27(5), 331-338 WHO (2003). The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium. Lokaliseret d.17. November 2011 på: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_919.pdf WMA Declaration of Helsinki (2008). Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects (1-5). Finland: Helsinki. Lokaliseret d. 8. December 2011 på: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ Wolkodoff, N. (u.å) The Fitness Effects of A Horseback Riding Machine Combined with A Dietary Modification Program: An Eight-Week Study. Lokaliseret d. 28. Oktober 2011 på: http://ftp.amtsoftware.com/Joba-Core-Trainer-Study.pdf Wright, A., Zusman, M. (2004). Neurophysiology of pain and pain modulation. I: Boyling, J. D., Jull, G. A. Grieve’s modern manual therapy: The Vertebral Column (s. 155-174). England: Churchill Livingstone 58 Bilag 1 Eksempel på søgematrix i litteratursøgningen: Hvem Hvad Low Back Pain Core Stability Chronic Low Back Pain Motor Control Nonspecific low back pain Dynamic Stability Multifidus Transversus Control impairments Movement impairments Intervention Exercise Training Physiotherapy Physical therapy Manual therapy Virkning Pain Disability Studier RCT CT Review Functional outcome Limits: Engelsk, dansk, norsk, svensk Eksempel på søgning hvor følgende artikel blev lokaliseret: Macedo, L. G., Maher C. G., Latimer, J., McAuley, J. H. (2009). Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys Ther. 2009; 89(1):9-25. Nedenstående kombinationssøgning på www.pubmed.com gav et resultat på 14 artikler. Af de 14 artikler blev 1 valgt til gennemlæsning. 59 Bilag 2: Deltagerinformation Vi vil spørge, om du vil deltage i vores forstående bachelorprojekt, der udføres af fysioterapeutstuderende fra Professionshøjskolen Metropol. Vi ønsker at foretage en undersøgelse, i samarbejde med fysioterapeutisk klinik XXX. Før du beslutter, om du vil deltage, skal du fuldt ud forstå, hvad undersøgelsen går ud på, og hvorfor vi gennemfører det. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation grundigt. Undersøgelsen går ud på at afprøve en ny træningsmaskine som et muligt træningssupplement i behandling af patienter med langvarige smerter i ryggen. Ønsker du at deltage i undersøgelsen, bedes du underskrive og aflevere vedlagte samtykkeerklæring til din fysioterapeut. Husk, at du har ret til betænkningstid, før du beslutter, om du vil underskrive samtykkeerklæringen. Du er velkommen til at kontakte et familiemedlem, en ven eller en bekendt inden du træffer beslutning om deltagelse i undersøgelsen. Efterfølgende vil du blive kontaktet af en af de fysioterapeutstuderende. Det er frivilligt at deltage i undersøgelsen. Du kan når som helst, og uden at give en grund, trække dit samtykke tilbage, og det vil ikke få konsekvens for din videre behandling. I projektet vil vi teste JOBA – Core Trainer, på patienter med langvarige smerter i lænden. JOBA – Core Trainer er en træningsmaskine som efterligner hestens bevægelser og får musklerne omkring lænden til at arbejde under bevægelsen. Formålet med undersøgelsen er, at vurdere træningsmaskinen, JOBA – Core Trainer, som et supplement i behandlingen af personer med kroniske lænderygsmerter. Deltagelse i undersøgelsen er gratis og et supplement til din nuværende træning og behandling. Du vil blive tilbudt 15 minutters træning 3 gange ugentligt i 4 - 6 uger. Deltagelsen vil indebære: Oplysninger op relevant persondata: alder, køn, arbejde, diagnose, medicin, mm. Udfyldelse af spørgeskema omhandlende evt. begrænsninger i forbindelse med dine rygsmerter. Fysioterapeutisk test af lænderyg før og efter undersøgelsen. Testen foregår ved, at du bliver bedt om at udføre bestemte bevægelser, hvor fysioterapeuten observerer, hvordan du bevæger lænderyggen. 15 min. træning 3 gange ugentligt i 4 – 6 uger. Udfyldelse af trænings - og medicindagbog med få spørgsmål efter hver træningssession, ca. 5 min. Til undersøgelsen søger vi i alt 6 personer. Du vil være tilknyttet en fysioterapeutstuderende, der sammen med dig vil planlægge din træning de første par gange. Derefter vil den studerende supervisere din træning minimum 1 x ugentligt. Alle oplysninger omkring dig og dine resultater i projektet vil være anonymiseret gennem hele forløbet, og vi er som fysioterapeut studerende underlagt tavshedspligt. Du vil modtage træning som supplerer din behandling på klinikken, og afprøvningen af dette træningsredskab vil give fysioterapien viden om redskabets eventuelle plads i rygtræningen. Nytten af træning på JOBA – Core Trainer er endnu ikke kendt. Der er ikke fra producenten oplyst evt. bivirkninger af træningen. Vi beder dig derfor om at fortælle, hvis du oplever problemer med dit helbred/ din ryg, mens undersøgelsen står på. Hvis du mod forventning får øgede smerter i ryggen, kan du til en hver tid stoppe din deltagelse. Undersøgelsens resultater vil blive offentliggjort på Vidensportalen PURE. Alle data vil blive slettet efter bachelor eksamen jan 2011. Projektet forventes endeligt afsluttet d. 05.01.2012. Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i undersøgelsen, og at du føler dig rustet til at tage beslutningen om din eventuelle deltagelse. Vi beder dig også om at læse det vedlagte materiale ”Forsøgspersonens rettigheder i et biomedicinsk forskningsprojekt”. Hvis du vil vide mere om projektet, er du meget velkommen til at kontakte Sarah Christiansen, Email: [email protected], Tlf.nr.: 61378090 Med venlig hilsen Michael Dalsgaard, Tine Kjær Mortensen og Sarah Christiansen Modul 14 studerende, Professions Højskolen Metropol Den/de studerendes underskrift 60 Bilag 3 Informeret samtykke til deltagelse i bachelorprojekt Undersøgelsens titel: Vurdering af JOBA – core trainer i træning og behandling af patienter med langvarige rygsmerter Erklæring fra forsøgspersonen: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at deltage i undersøgelsen og har fået en kopi at dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Forsøgspersonens navn:________________________________________________________ Dato:______________ Underskrift: ______________________________________________ Ønsker du at blive informeret om undersøgelsens resultat samt eventuelle konsekvenser for dig?: Ja_______ (sæt x) Nej_______ (sæt x) Erklæring fra den forsøgsansvarlige: Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Den forsøgsansvarliges navn:___________________________________________________ 61 Bilag 4 Testprotokol Roland Morris Questionnaire – Patrick Patient Specific Functional Scale Numerisk rangskala Dynamiske stabilitetstests Fysioterapeutstuderende: Michael Dalsgaard Tine Kjær Mortensen Sarah Christiansen Pt. Id.: Under indsamling af persondata angiver patienterne deres smerte ud fra numerisk rangskala. Efterfølgende udfylder de Roland Morris Questionnaire – Patrick og Patient Specific Functional Scale. Der afsluttes med tests at patienternes dynamiske stabilitet af lumbalcolumna. Testprotokollen gennemføres ved undersøgelsens start og slut. Under træningsforløbet udfylder patienterne en personlig træningsdagbog. Persondata Alder:________________________ Køn: Sæt (x) Mand ___ Kvinde___ Arbejder som:______________________________________________________________________ Fritidsinteresse:_____________________________________________________________________ Hvad er din/dine rygdiagnoser:_________________________________________________________ Hvornår fik du stillet din rygdiagnose:___________________________________________________ Hvor lang tid har du haft ondt i ryggen:__________________________________________________ Hvordan begyndte din rygsmerte:_______________________________________________________ Fejler du andet:_____________________________________________________________________ Har du andre kroniske lidelser:_________________________________________________________ Anden sideløbende behandling:_________________________________________________________ Hvor lang tid har du modtaget individuel behandling hos din fysioterapeut:______________________ Må vi indsamle information omkring hvilken behandling du har modtaget hos din fysioterapeut? Sæt x: Ja ___ Nej ___ Hvilken form for træning laver du som led i din rygbehandling? Sæt (x) Holdtræning ___ Individuel træning ___ Hvad vil du gerne kunne som du ikke kan nu:_____________________________________________ Hvad vil du gerne være bedre til:________________________________________________________ Hvad forventer du med JOBA-træning:___________________________________________________ Modtager du smertestillende medicin mod dine lænderygsmerter? (Sæt x) Ja___ Nej___ Hvilken medicin modtager du?_________________________________________________________ Daglig dosis:_______________________________________________________________________ 62 Numerisk rangskala ”På en skala fra nul til 10 hvor stærk er din smerte så lige nu? Nul betyder, at du ingen smerte har, ti er værst tænkelig smerte”. Ingen Værst tænkelige smerter smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Afkryds kun ét felt. ”På en skala fra nul til 10, hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn? Nul betyder, at du ingen smerte har, ti er værst tænkelig smerte”. Ingen Værst tænkelige smerter smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Afkryds kun ét felt. ”På en skala fra nul til 10, hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens? Nul betyder, at du ingen smerte har, ti er værst tænkelig smerte”. Ingen Værst tænkelige smerter smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Afkryds kun ét felt. Roland Morris-spørgeskemaet Når du har ondt i ryggen eller benene, er nogle af de ting, du plejer at gøre, måske blevet mere vanskelige. Dette skema indeholder nogle sætninger, som folk med rygsmerter eller bensmerter (iskias) har brugt til at beskrive sig selv med. Nogle af sætningerne skiller sig måske ud, fordi de netop beskriver dig, som du har det i dag. Efterhånden som du læser listen, skal du tænke på dig selv i dag. Når du læser en sætning, der beskriver, hvordan du har det i dag, skal du sætte kryds ved Ja. Hvis den pågældende sætning ikke beskriver din tilstand i dag, sætter du et kryds ved Nej. Ja Nej 1. Jeg bliver hjemme det meste af tiden på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 2. Jeg skifter ofte stilling i et forsøg på at gøre det behageligt for ryg og ben 3. Jeg går langsommere end sædvanligt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 4. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) foretager jeg mig ikke nogle af de ting, som jeg sædvanligvis gør i og omkring huset 5. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) bruger jeg gelænderet, når jeg skal op ad trappen 6. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er jeg nødt til at holde ved noget, når jeg skal op fra en lænestol 7. Jeg kommer langsommere i tøjet end sædvanligt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 8. Jeg står kun op i kort tid på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 9. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) prøver jeg at undgå at bukke mig eller at gå ned i knæ 10. Jeg synes det er vanskeligt for mig at komme op fra en lænestol på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 11. Jeg har næsten hele tiden ondt i min ryg eller ben 63 12. Jeg synes det er svært at vende mig i sengen på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) Ja Nej 13. Jeg har vanskeligt ved at tage mine sokker eller strømper på, på grund af smerterne i ryg eller ben 14. Jeg spadserer kun korte afstande på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 15. Jeg sover mindre godt på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 16. Jeg undgår tungt arbejde i og omkring huset på grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) 17. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er jeg mere irritabel og i dårligt humør overfor folk end ellers 18. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) går jeg langsommere op ad trapper end ellers 19. Jeg bliver i sengen det meste af tiden på grund af mine rygeller bensmerter (iskias) 20. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) er min seksuelle aktivitet faldet 21. Jeg bliver ved med at gnide på eller holde på de steder på min krop, hvor det gør ondt eller er ubehageligt 22. På grund af mit rygproblem eller bensmerter (iskias) laver jeg mindre af det daglige arbejde i og omkring huset end, hvad jeg ellers ville gøre Jeg giver overfor andre folk ofte udtryk for bekymring over, hvad der måske er ved at ske med mit helbred 23. Patient Specifik Funktionel Status Dato:______________ Instruktion Kiropraktor/behandler læser op og udfylder spørgeskemaet. Efterfølgende overføres de 3 aktiviteter til ”Patient Specifik Funktionel Status” på side 2 i Spørgeskemahæfte 2, der skal udfyldes af patienten den efterfølgende dag. Information til patienten ”Jeg vil bede dig finde 3 vigtige aktiviteter, som du ikke kan udføre, eller som du har vanskeligt ved at udføre på grund af dit aktuelle problem”. ”Vurdér herefter, hvor vanskeligt du har ved at udføre disse aktiviteter på en skala på 0-10, hvor 0 er at være ude af stand til at udføre aktiviteten, og 10 er at være i stand til at udføre aktiviteten, som før problemet opstod”. • AKTIVITET 1:________________________________________________________________ Ude af stand til at udføre aktiviteten I stand til at udføre aktiviteten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 • AKTIVITET 2:________________________________________________________________ Ude af stand til at udføre aktiviteten I stand til at udføre aktiviteten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 • AKTIVITET 3:________________________________________________________________ Ude af stand til at udføre aktiviteten I stand til at udføre aktiviteten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 64 Dynamisk stabilitetstest Anvendte tests: Neutralstilling, Prone knee flexion (PKF), backward rocking (BR) og bent knee fall out (BNFO) Formål med testene: For at kunne deltage i vores undersøgelse skal patienterne med kroniske lændesmerter testes positiv i mindst en af de fire udvalgte tests for neuromotoriske kontrol. Der testes for evnen til at opretholde en neutralstilling i lumbalcolumna. Undersøgere: Modul 14. studerende; Michael Dalsgaard, Tine Kjær Mortensen og Sarah Christiansen Testpersoner blev fundet ud fra følgende kriterier for valg og fravalg: Kriterier for valg: Patienterne skulle være mellem 18 og 75 år gamle, og skulle have LBP, med eller uden refererede bensmerter, i minimum 12 uger. De skulle i forvejen modtage behandling eller træningsvejledning for deres lændesmerter. Ydermere skulle patienterne være instrueret i aktivering af TA. Minimum en af de fire tests for dynamisk stabilitet skulle være positiv, for at indikere nedsat motorisk kontrol af lumbalcolumna. Alle patienter skulle have forstået formålet med undersøgelsen og underskrive informeret samtykke. Kriterier for fravalg: Patienterne i undersøgelsen blev ekskluderet ved spinal patologi eller mistanke herom, rumopfyldende processer, cancer, infektion, fraktur, inflammatoriske sygdomme, graviditet, tidligere spinal operation eller enhver form for kontraindikation for fysisk træning. Derudover blev de ekskluderet ved tilstedeværelse af røde flag så som nedsat sensibilitet, nedsat kraft, nedsat refleks, akut tegn på prolaps og cauda equina. De blev ligeledes ekskluderet ved akut og subakut LBP med varighed under 12 uger, alkohol og stofmisbrug, manglende forståelse for formålet med undersøgelsen og hvis patienterne stod til mulig operation. Redskaber: Der benyttes laser, kuglepen, cm-målebånd, pude, computer og briks. Der er benyttet et selvnivellerende LASER-vaterpas af mærket Toolmate (type DT-905102) produceret af DT Logistics. LASER-stregen producerer både en vertikal og horisontal linje. LASER-vaterpasset er stående på trefod med justerbar højde og indbygget vaterpas. Som aflæsningsparameter benyttes markeringer med kuglepen. Test af neutralstilling Introduktion af neutralstilling ”Neutralstilling er en hensigtsmæssig stilling for din lænd og din ryg. Det er en midterposition i ryggen, hvor der er lav belastning på ryghvirvlerne, og muskelaktiviteten er mest hensigtsmæssig. Neutralstillingen er et sted midt i dit totale bevægeudslag i lænden, hvor du ingen eller færrest stramninger mærker. ” Udførelse:Patienten siddende på briks, med begge fødder i underlaget og en knytnævebreddes afstand fra knæhase til briks. Patienten instrueres i at udføre maksimal fleksion og ekstension af columna. Efterfølgende findes neutralstilling. Behandler placerer hænderne på crista iliaca og mærker bevægeligheden af fleksion og ekstension. Tommelfingrene føres vandret ind mod columna og processus spinosi, dette niveau afmærkes med en vandret streg, svarende til L4 niveau. Dette er 0 – punktet i PKF og BR. Behandleren instruerer i og forklarer testen til patienten. Behandler placerer patientens lænd i neutralstilling. Patienten instrueres i at huske denne stilling mellem hvert forsøg. Derefter indstilles LASER-vaterpasset, så stregen går horisontalt igennem 0punktet. Patienten udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg. Deviationen fra 0-puktet noteres i scoringsskema og gennemsnittet regnes ud. Instruktion ”Du skal sidde på briksen så dine fødder har kontakt med gulvet.” ”Jeg hjælper dig med at placere din lænderyg i neutralstilling og sætter en streg med en kuglepen på din ryg.” ”Du skal først indtage en slapsiddende stilling, dvs. du skal falde sammen i rygsøjlen” ”Du skal nu indtage en overkorrigeret retsiddende stilling, hvor du svajer i lænden.” ”Disse er dine yderpunkter. Imellem disse to yderpunkter ligger din neutralstilling. Det er i den position hvor du mærker mindst stramning, og om muligt skal du sidde med et let lændesvaj.” ”Den stilling du er i nu, skal du huske. Du skal genfinde denne stilling imellem hvert forsøg.” ”Når du mener du har fundet stillingen, skal du sige ”Nu er jeg i stillingen.”” Der måles ”Vi øver det 5 gange, derefter gentages det 5 gange hvor vi foretager en måling.” ”Husk stillingen. Er du klar?” 65 Test af PKF: Udførelse: Fremliggende knæfleksion. Patienten er fremliggende med lænden i neutralstilling med armene ned langs siden. Behandler fikserer let patientens pelvis med den ene hånd på os sacrum. Derefter flekteres knæene, der mærkes efter medbevægelighed af pelvis. Behandleren instruerer i og forklarer testen til patienten. Patienten instrueres i at holde neutralstillingen ved at spænde op i m. transversus. Lasermarkeringen skal kunne ses hen over ryggen. LASER-vaterpasset indstilles, så det går vertikalt igennem 0-punktet. Knæfleksion skal udføres uden anteriort tilt af pelvis. Behandler stopper med sine hænder TPs knæfleksion ved ca. 110 grader. Patienten udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg der noteres. Deviationen fra 0-punktet noteres i scoringsskema og gennemsnittet regnes ud. Instruktion: ”Du skal ligge på maven med benene let adskilte og armene ned langs siden.” ”Prøv at bøje begge ben så langt op du kan.” ”Du skal nu lave samme bevægelse uden at svaje i lænden, ved at spænde op i den nederste del af maven.” ”Den stilling du har i lænden nu, skal du holde, mens du bøjer knæene.” ”Du kan mærke på forsiden af dit bækken med dine fingre, hvis det bliver trykket ned i briksen.” ”Vi øver det 5 gange, derefter gentages det 5 gange hvor vi foretager en måling.” ”Når du mener du har fundet stillingen, skal du sige ”Nu er jeg i stillingen.”” ”Jeg vil foretage en måling, mens du holder din stilling.” Der måles ”Husk stillingen. Er du klar?” Test af BR: Udførelse: Patienten er knæfirestående med 90 graders fleksion i knæ-, hofte- og skulderled. Hænderne placeres fladt i underlaget med skulderbreddes afstand, og knæene i hoftebredes afstand. Patienten instrueres i at udføre maksimal fleksion og ekstension af columna. Efterfølgende findes neutralstilling. Ved brug af målebånd og kuglepen markeres der 10 cm kranielt for 0-punktet. Patienten instrueres i at bevæge sig tilbage til 120 graders hoftefleksion uden at bevæge columna i fleksion. Behandler stopper med sine hænder patientens hoftefleksion ved ca. 120 grader. Patienten udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg der noteres og gennemsnittet regnes ud. Deviationen fra 0-punktet noteres i scoringsskema og gennemsnittet regnes ud. Instruktion: ”Du skal stå på alle 4 på briksen.” ”Du skal nu runde din ryg mest muligt.” ”Prøv at svaje mest muligt i lænden.” ”Disse er dine to yderpunkter. Neutralstillingen er ca. i midten af disse yderpunkter der hvor du mærker mindst mulig spænding. ”Find neutralstillingen og hold den.” ”Prøv at bevæge dig bagover, som hvis du skal sætte sig på dine hæle.” ”Du skal holde neutralstillingen under bevægelsen.” ”Gentag bevægelsen 5 gange.” ”Udfør nu samme bevægelse 5 gange, jeg måler nu mellem hvert forsøg.” ”Husk stillingen. Er du klar?” 66 Test af BNFO: Udførelse: Patienten er rygliggende med det ene ben bøjet så foden er ud for modsatte knæ. Behandler fikserer bækkenet ved at lægge en hånd på modsatte spina iliaca anterior superior (SIAS). Derefter lader patienten benet falde ud til siden og der mærkes efter medbevægelighed. Behandler finder SIAS og sætter en horisontal kuglepensmarkering kranielt for SIAS. Dette er 0 - punktet. Patienten udfører transversusspænding, hvorefter LASER-vaterpasset indstilles, så det går horisontalt igennem 0punktet.Behandleren instruerer i og forklarer testen til patienten. Patienten instrueres i rygliggende at spænde m. transversus abd. og lade det ene ben falde kontrolleret ud til siden uden at der sker medbevægelse af bækkenet. Patienten udfører 5 læringsforsøg med feedback og 5 testforsøg der noteres og gennemsnittet regnes ud. Deviationen fra 0-puktet noteres i scoringsskema og gennemsnittet regnes ud. Instruktion: ”Du skal ligge på ryggen med det ene ben bøjet så hælen er ud for det modsatte knæ.” Spænd op i m. transversus” ”Prøv at sænke knæet ud til siden uden at modsatte side af dit bækken bevæger sig op.”.” ”Du kan holde på dit bækken, så du kan mærke om det begynder at bevæge sig. Gentag bevægelsen 5 gange.” ”Udfør nu samme bevægelse 5 gange uden at mærke på dit bækken, jeg måler nu mellem hvert forsøg.” ”Husk stillingen. Er du klar?” Scoringsskema: 1 2 3 4 5 Gennemsnit Siddende nutralstilling PKF BR BKFO HØ BKFO VE Instruktion i spænding af m. transversus abdominus: ”Træk den nederste del af maven ind” ”Tag et par stramme bukser på” ”Træk navlen ind mod rygsøjlen” Fortolkning af resultater. For hvert forsøg laves 5 målinger. Målingerne indtastes i et excel ark og gennemsnittet udregnes. En test anses for at være positiv hvis laserens projektion forskydes mere end 5 mm fra kuglepennens markering. En test anses for at være negativ hvis laserens projektion forskydes under 5 mm fra kuglepennens markering. 67 Bilag 5 Betjening af JOBA Core Trainer Justering af hastighed Tænd/sluk Træningsprotokol Vælg manuel kontrol Justering af tilt frem/tilbage Udarbejdet af: Michael Dalsgaard, Tine Mortensen, Sarah Christiansen Sikkerhedsprotokol - for anvendelse af JOBA Core Trainer - Indholdsfortegnelse: Gravide bør kontakte egen læge før anvendelse af JOBA Core Trainer JOBA Core Trainer er beregnet til brug af voksne. JOBA bør derfor aldrig benyttes af børn uden direkte opsyn af en voksen Side 1 Sikkerhed for anvendelse af JOBA Core Trainer - Inden bruge af JOBA Core Trainer skal der gives nøje instruktion og vejledning i anvendelse og træning på maskinen - Inden start skal der sikres at brugeren har fuld fodkontakt med underlaget. Hvis ikke, sættes en stepbænk, måtte eller lignende på hver side af JOBA Core Trainer - Påstigning sker uden anvendelse af stigbøjler Begge fødder tages ud af stigbøjlerne og placeres i underlaget før afstigning Side 3 Udgangsstilling på træningsmaskinen - Ingen på – afstigning når maskinen er tændt Side 4 Træningsøvelser for kontrol af rotation Ved øgede smerter og/eller ubehag i forbindelse med træning, stoppes maskinen. Kontakt øjeblikkeligt kontaktfysioterapeutstuderende eller en fagprofessionel på stedet Side 5 Træningsøvelser for kontrol af rotation - Progression af træning på JOBA Core Trainer skal foregå efter aftale med fysioterapeut Side 6 Træningsøvelser for kontrol af fleksion - Der skal anvendes fodtøj med skridsikre såler Træningstøj er påkrævet Anvisning om 15 min. træning bør ikke overskrides Side 2 Betjening af JOBA Core Trainer Side 2 Siddende udgangsstilling Side 7 Træningsøvelser for kontrol af fleksion Side 8 Træningsøvelser for kontrol af ekstension Side 9 Træningsøvelser for kontrol af ekstension 69 Inden du går i gang: - Betjening af maskinen 1. Tag fat i håndtaget og sving det ene ben over træningsmaskinen. OBS brug ikke stigbøjlerne ved påstigning! 2. Placer dig så du sidder behageligt på træningsmaskinen 3. Tryk på tænd-/slukknappen 4. Vælg manuel indstilling 5. Udstyret slukker automatisk efter 15 min. 6. Håndtag: Særligt brugbart for begyndere og de, der har problemer med balancen 7. Justerbare stigbøjler: 4 forskellige højder kan tilpasses brugeren. Siddende neutralstilling: Korrekt siddestilling: - Sid ret op - Krum og svaj i ryggen og find midten - Den røde linje skal gå lige gennem øre, skulder og hofte. - Du sidder nu korrekt ift. den røde lodlinje. Ukorrekt siddestilling: - Sid ikke med for stort et svaj i lænderyggen - Du sidder ikke korrekt ift. den røde lodlinje Siddende udgangsstilling: - Siddende med neutralstilling i ryggen Fødder placeret i underlaget Hænderne placeret på lårene Kig lige frem Ukorrekt siddestilling - Sid ikke med for stort et krum i lænderyggen - Du sidder ikke korrekt ift. den røde lodlinje 70 Kontrol af lænderotation Øvelse 1 - Sid i neutralstilling - Den ene fod placeres i underlag, modsatte fod løftes lige frem - Stræk skiftevis langsomt hø. og ve. fod lige frem - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 2 - Sid i neutralstilling - Den ene fod placeres i stigbøjlen, modsatte fod løftes lige frem - Før skiftevis langsomt hø. og ve. fod lige frem - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Kontrol af rotation Øvelse 3 - Sid i neutralstilling - Begge fødder ud af stigbøjlerne - Stræk skiftevis langsomt hø. og ve. fod lige frem Kontrol af lænderotation - Kig lige frem hold hovedet samme Kontrol af og lænderotation sted Kontrol af lænderotation Øvelse 4 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Træk skiftevis hø. og ve. arm tilbage - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 5 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Løft skiftevis hø. og ve. knæ op - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 6 - Sid i neutralstilling - Begge fødder ud af stigbøjlerne - Armføring og benføring skiftevis hø. og ve. - Kig lige frem og hold hovedet samme sted 71 Kontrol af fleksion i lænden Kontrol af fleksion i lænden Øvelse 7 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Hænderne føres ned til knæene og tilbage igen. Hænderne bliver på lårene - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 10 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Begge arme føres samlet frem foran kroppen i en robevægelse - Bøj dig samtidig fremover - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 8 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Armene føres samlet op og ned foran kroppen - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 11 - Sid i neutralstilling - Begge ben ud af stigbøjlerne - Stræk begge ben lige frem, fødderne løftes fra underlaget - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 9 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Armene føres samlet frem foran kroppen i robevægelse af fleksion i lænden - Kontrol Kig lige frem og hold hovedet samme sted 72 Kontrol af svaj i lænden Øvelse 12 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Armene strækkes ud til siden i skulderhøjde - Bevæg armene strakt op og ned til skulderhøjde - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Kontrol af svaj i lænden Øvelse 15 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Begge arme føres op over hovedet - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 13 - Sid i neutralstilling - Armene strækkes ud til siden i skulderhøjde - Bøj i albuerne så hænderne rører skuldrene - Skiftevis bøj og stræk i albuerne - Kig lige frem og hold hovedet samme sted Øvelse 14 - Sid i neutralstilling - Begge fødder placeres i stigbøjlerne - Stræk skiftevis hø. og ve. arm op over hovedet Kontrol af svaj i lænden - Kig lige frem og hold hovedet samme sted 73 Bilag 6 Træningsdagbog - Dokumentation af træning på JOBA Core Trainer Af Michael, Tine og Sarah rah Tilhører: Træningsnummer: __________ 74 UGE 1 Dato: Tid 1. gang 15 min 2. gang 15 min 3. gang 15 min Hastighed 2. gang: Hvordan føltes din ryg inden træningen? _________________________________________________________ Øvelse 1. gang: Hvordan føltes din ryg inden træningen? _________________________________________________________ _________________________________________________________ Hvordan føles din ryg efter træningen? _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Hvordan føles din ryg efter træningen? _________________________________________________________ _________________________________________________________ 3. gang: Hvordan føltes din ryg inden træningen? _________________________________________________________ _________________________________________________________ Hvordan føles din ryg efter træningen? _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anden træning i denne uge: _________________________________________________________ _________________________________________________________ 75 Bilag 7 Samarbejdsaftale Mellem XXXX og Modul 14 studerende på Fysioterapeutuddannelsen i København Sarah Christiansen Jagtvej 120, -724 2200 København N Tine Kjær Mortensen Stærevej 43, 3. sal 2400 København NV Michael Brigsted Dalsgaard. Skrædderpladsen 18 2635 Ishøj indgår d. 17.10.2011 aftale om udarbejdelse af et fysioterapeutisk bachelorprojekt i samarbejde med XXX. Bachelorprojektet udarbejdes i perioden fra d. 17.10.2011 til d. 24.01.2012. 1. Kontaktperson hos XXX er XXX. 2. Kontaktpersonen hos XXX har ikke vejleder funktion, men står til rådighed mht. praktiske spørgsmål omkring udstyret. Kontakt personen hos XXX aflønnes ikke af Metropol for denne ydelse. 3. De studerende forpligter sig til at følge de anvisninger og instruktioner, der gives af kontaktpersonen i forhold til brug, vedligeholdelse og transport af udlånt træningsudstyr. 4. Alle data brugt i udviklingsarbejdet skal anonymiseres i det endelige bachelorprojekt, medmindre XXX efter skriftlig aftale ønsker at blive nævnt. 5. De studerende skal ved udførelse af studier i praksis være medlemmer af Danske Fysioterapeuter og er i den forbindelse dækket af deres forsikring med henblik på: ”Projektarbejde i forhold til medstuderende, brugere/patienter i eller uden for institutionen i den kliniske undervisning og Praksisstudier i forhold til brugere/patienter på eller uden for institutioner”. En papir udgave samt en pdf fil af det færdige, tilrettede bachelorprojekt tilsendes 6. efter eksamen til XXX. 7. Den/de studerende forpligter sig til mundtligt at formidle/fremlægge bachelorprojektets resultater for relevante samarbejdsparter hos XXX efter aftale med kontaktpersonen. 8. Det forventes at den/de studerende afleverer kopier af eller links til relevante artikler, der er brugt til bachelorprojektet til kontaktpersonen. 9. De, af de studerende, genererede data fra bachelorprojektet tilhører som udgangspunkt projektstedet. Dette kan kun fraviges, hvis der udfærdiges en skriftlig kontrakt om det modsatte. De parter, der overtager data, har ansvaret for datasikkerheden og anonymiteten. Datas sikkerhed skal ved bachelor projektets påbegyndelse aftales. 10. De studerende har som udgangspunkt ret til at gå videre med udarbejdelse af formidling /artikelskrivning på basis af projektet (eks. De Studerendes Pris ved Danske Fysioterapeuter). Ved udfærdigelse af en artikel eller andre publikationer på baggrund af bachelorprojektet, skal dette aftales mellem XXX (XX) og de studerende. Professions Højskolen Metropol, København d. 14.10.2011 ______________________ Den/de studerende ____________________________ Samarbejdspartner Bilag 8 Samarbejdsaftale Mellem Klinik XXXX og Modul 14 studerende på Fysioterapeutuddannelsen i København Sarah Christiansen Tine Kjær Mortensen Michael Brigsted Dalsgaard. Jagtvej 120, -724 Stærevej 43, 3. sal Skrædderpladsen 18 2200 København N 2400 København NV 2635 Ishøj har d. 17.10.2011 indgået aftale om udførelse af udarbejdelse af et fysioterapeutisk bachelorprojekt i XXX. Bachelorprojektet udarbejdes i perioden fra d. 17.10.2011 til d. 24.01.2012. 1. Den/de studerende får tildelt en kontaktperson tilknyttet ved bachelorprojektets start. Kontaktpersonen er enten en fysioterapeut i relevante speciale, en klinisk underviser eller udviklingsfysioterapeut på projektstedet. 2. Kontaktpersonen skal ikke betragtes som vejleder men står til rådighed mht. praktiske gøremål vedr. projektet. Kontaktpersonen aflønnes af Metropol med 6 timer. Se ”Kontaktpersonaftale” udarbejdet af Fysioterapeutuddannelsen. 3. De studerende forpligter sig til at følge de anvisninger og instruktioner, der gives af kontaktpersonen og ledelsen på projektstedet. 4. De studerende kan få udleveret uddrag fra patientjournaler fra kontaktpersonen såfremt der foreligger tilladelse fra patienten. Journal uddrag kan læses men indgår ikke som dokument i bachelor opgaven. Efter læsning gives dette tilbage til fysioterapeuten. 5. De studerende har tavshedspligt i forbindelse med helbredsoplysninger. 6. Alle data brugt i udviklingsarbejdet skal anonymiseres i det endelige bachelorprojekt. Ligeledes skal projektstedet anonymiseres, medmindre projektstedet efter skriftlig aftale ønsker at være kendt. 7. De studerende skal ved udførelse af studier i praksis være medlemmer af Danske Fysioterapeuter og er i den forbindelse dækket af deres forsikring med henblik på: ”Projektarbejde i forhold til medstuderende, brugere/patienter i eller uden for institutionen i den kliniske undervisning og Praksisstudier i forhold til brugere/patienter på eller uden for institutioner”. 8. En papir udgave samt en pdf. fil af det færdige, tilrettede bachelorprojekt tilsendes efter eksamen projektstedet(kontaktpersonen). 9. Den/de studerende forpligter sig til mundtligt at formidle/fremlægge bachelorprojektets resultater for relevante samarbejdsparter på projektstedet efter aftale med kontaktpersonen. 10. Det forventes at den/de studerende afleverer kopier af eller links til relevante artikler, der er brugt til bachelorprojektet til kontaktpersonen. Evt. kopiering af artikler kan foregå på projektstedet. 11. De, af de studerende, genererede data fra bachelorprojektet tilhører som udgangspunkt projektstedet. Dette kan kun fraviges, hvis der udfærdiges en skriftlig kontrakt om det modsatte. De parter, der overtager data, har ansvaret for datasikkerheden og anonymiteten. Datas sikkerhed skal ved bachelor projektets påbegyndelse aftales. 12. De studerende har som udgangspunkt ret til at gå videre med udarbejdelse af formidling /artikelskrivning på basis af projektet (eks. De Studerendes Pris ved Danske Fysioterapeuter) med mindre andet aftales. Ved udfærdigelse af en artikel eller andre publikationer på baggrund af bachelorprojektet, skal dette aftales mellem uddannelsesstedet metodevejleder og de studerende, samt projektstedet. Her skal bl.a. aftales hvor og hvilken form for publikation, forfatterskab og rækkefølge samt behov/omfang og hvem der forestår evt. vejledning i skriveprocessen. 13. Vælger de studerende ikke at gå videre med projektet, således at det kan publiceres/formidles, bør det aftales mellem samarbejdsparterne og fysioterapeutuddannelse, om og evt. af hvem processen kan/skal videreføres. 14. Det skal eksplicit aftales, om hele bachelorprojektet må offentliggøres i fuld længde på Vidensportalen PURE. 15. Informationer fra det endelige bachelorprojekt må kun videreformidles af firmaet XXX såfremt der foreligger skriftlig tilladelse fra XXX. (se ”aftale om publikation”) Professions Højskolen Metropol, København d. 14.10.2011 ____________________________ Den/de studerende ____________________________ Projektstedet 77 Bilag 9 Feltnotater Dato og sted: mandag den 14. oktober 2011. (2. supervision). Klinik for fysioterapi xxx Tidspunkt:10.00 Varighed:15 minutter Patient A og fys identifikation: xxx/xxx Objektivet Subjektivt -Instruktion og behandling - Dosering og tid - Patientens reaktion Patienten sidder skævt i frontalplanet således at hun hælder mod sin højre side. Hun gør selv opmærksom på at det føles som om at ”maskinen står skævt”. Ved hjælp af et rullespejl instrueredes patienten i at sidde lige på træningsmaskinen. - Tanker, overvejelser og refleksion Hvad skal jeg huske. Skæv siddesstilling pga. afværgende bevægemønster? Ændret proprioception pga. central sensitivering? Opmærksomhed på at skabe indre feedback. Patienten trænede i 15 minutter på hastighed 3-4 Der kan progredieres med sværere øvelser. Patienten udførte øvelse 4,10 og12 og demonstrerede god kontrol af lumbalcolumna. Umiddelbar smertedæmpende effekt pga. gate kontrol Teori? Aktiv mobilisering gennem Patienten fortalte at hun under og umiddelbart træning JOBA Core Trainers indvirkning på efter sidste træningssession havde det ”rart” i lumbalcolumna ryggen. 78
© Copyright 2024