Tung, langsom styrketræning til behandling af achillessene
Tung, langsom styrketræning til behandling af achillessenetendinopati - En case rapport Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Titelblad En paratriatlets vej til de Paralympiske Lege Tung, langsom styrketræning til behandling af achillessenetendinopati - En case rapport How a Paratriathlete qualifies to the Paralympic Games Heavy, slow resistance training as treatment of Achilles tendinopathy – A case report Opgaven er udarbejdet af: Maja Stage Nielsen Bengta Caroline Büchner Antal tegn med mellemrum: 83.075 Antal bilag: 11 stk. af 19 sider University College Lillebælt, Odense Fysioterapeutuddannelsen Hold 112, 7. semester, Bachelorprojekt Afleveringsdato: 11.06.2015 Intern vejleder: Peter Dirch Jørgensen Ekstern vejleder: Heidi Klakk Denne opgave – eller dele heraf – må kun Offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse Jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010 1 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Resumé Baggrund Det kræver hård og intensiv træning at komme til Paralympics, og en skadespause kan have store konsekvenser for atleterne. Derfor har vi valgt at undersøge og beskrive, hvordan skadesforebyggelse kan se ud for en dansk paratriatlet, der har mål om deltagelse. Formål I dette projekt redegør vi for hvilke biomekaniske ændringer, der opstår hos en person med proximal fecoral femur defekt (PFFD), samt hvilke konsekvenser dette har for belastningen af bevægeapparatet. Vi har identificeret overbelastningsskader og, med formål om at mindske disse, sat et behandlingsforløb i gang. Metode Med udgangspunkt i det naturvidenskabelige paradigme bruger vi i denne case rapport den fysioterapeutiske undersøgelse og klinisk ræsonnering til at belyse problemfeltet. Praksisforløbet sammenholdes med teoretisk baggrund om personer med unilateral transtibial amputation (TTA). Dette studiedesign gør det muligt at beskrive et praksisforløb samt foretage løbende klinisk ræsonnering og refleksion, hvilket giver indblik i, og inspiration til, at arbejde med målgruppen. Resultater Vi konkluderer, at atleten har achillessene tendinopati, og at tung, langsom styrketræning kombineret med udstrækning har nedsat atletens subjektive vurdering af smerte. Desuden fandt vi, at atleten har en asymmetrisk belastning af benene under løb, hvilket gør ham ekstra disponeret for overbelastningsskader. Diskussion Selvom der i forløbet har været små komplikationer med bl.a. løbetesten og atletens ressourcer til udførelse af den igangsatte intervention, har det vist positive resultater. Atletens travle hverdag har sat begrænsninger, og bekræftet at enhver intervention skal tilpasses den enkelte person, så den passer ind i netop dennes livssituation. Perspektivering Nøglen til generalisering ligger, i denne rapport, i muligheden for at reproducere forløbet. Atleten er én af de få med diagnosen PFFD, men da han er protesebruger og har intakt knæ- og hofteled, kan han sidestilles med atleter med TTA. Nøgleord Paratriatlet; transtibial amputation; overbelastningsskade; achillessene tendinopati; tung, langsom styrketræning. Antal ord: 295 2 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Abstract Background It requires a lot of training to reach the level that is needed to go to the Paralympics. An injury will often cause a break and can have serious consequences for the athletes. To help a Danish paratriathlete fulfill his goal of participation in the Games we have started treatment to prevent overuse injuries. Purpose We explain the biomechanical changes that occur for a person with proximal femur fecoral defect (PFFD) and the consequences this may have on the musculoskeletal system. We identify overuse injuries and start treatment with the aim to reduce these. Method The case report is based on the scientific paradigm and we use the physiotherapyexamination and clinical reasoning to identify the problem, and to inspire other physiotherapists to work in the area. Literature and tests have been used to confirm or invalidate hypotheses, and establish the foundation for evidence-based intervention. We have used studies based on athletes with unilateral transtibial amputation (TTA) as theoretical background. Results We found that the athlete has an achilles tendinopathy and that heavy, slow resistance training combined with stretching has reduced his experience of pain. We also found that the athlete has an asymmetrical loading of the legs while running. Discussion Despite complications, the project has shown positive results. The athlete has a busy lifestyle; which didn’t allow him to complete the intervention as recommended. This confirms that any intervention/treatment should be adjusted to the individual to make it fit into this very persons situation of life. Perspectives This report is not about generalization but will allow reproduction of the process. The athlete is one of the few diagnosed with PFFD, but as he uses a prosthesis and has intact knee joints he can be related to athletes with TTA. Key Words Paratriathlon; paratriathlete; transtibal amputation; overuse injury; heavy, slow resistance training. Antal ord: 304 3 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Forord Indledningsvis vil vi gerne sige tak til alle dem, der på forskellig måde, har bidraget til opgaven med deres kompetencer – vi er meget taknemmelige for jeres hjælp. En særlig tak til Atleten, der har gjort det muligt at lave dette projekt, for godt samarbejde. Peter Dirch Jørgensen, for intern vejledning. Heidi Klakk, for ekstern vejledning. mO2tion technology Her specielt Allan Steen Olesen, Business Development, for at vise interesse for projektet, da vi præsenterede det for firmaet. Samt til Kresten Juel Jensen, CEO, for at gen-analysere data og svare på spørgsmål. Mads Højer fra Kaiser Sport, for at hjælpe med at lave testen. Jonathan Raill, Paratriathlon Programe Manager, British Triathlon Union. For at svare på spørgsmål og hjælpe med at finde data. Peter Kock Hansen, Udviklingskonsulent, Dansk Handicap Idræts-Forbund. For at hjælpe med udvælgelsen af deltager samt svare på spørgsmål. Glenna Rath, for at læse korrektur. Bela og Ralf Büchner, for vejledning og at læse korrektur. John Molloy, for forsidebillede af atleten 4 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Indholdsfortegnelse Titelblad ........................................................................................................................................ 1 Resumé .......................................................................................................................................... 2 Abstract ......................................................................................................................................... 3 Forord ........................................................................................................................................... 4 Indholdsfortegnelse ...................................................................................................................... 5 Indledning og baggrund .............................................................................................................. 7 Overbelastningsskader og ekstremitets-tab ......................................................................................... 8 Formål ......................................................................................................................................... 11 Problemformulering .................................................................................................................. 11 Metode ......................................................................................................................................... 11 Studiedesign .......................................................................................................................................... 11 Litteratursøgning .................................................................................................................................. 13 Udvælgelse af deltager .......................................................................................................................... 16 Præsentation af deltager ...................................................................................................................... 17 Etiske overvejelser ................................................................................................................................ 17 Teori ............................................................................................................................................ 18 Ekstremitets-tab og biomekanik ......................................................................................................... 18 Overbelastning ved løb ......................................................................................................................... 19 Achillessenen, -tendinopati og tung, langsom styrketræning (TLS) ................................................ 22 Fysioterapeutisk løbestilsanalyse ........................................................................................................ 24 Undersøgelsesmetode ................................................................................................................. 26 Undersøgelsesbeskrivelse ..................................................................................................................... 26 Holdningsundersøgelse ................................................................................................................................... 27 Funktionsundersøgelse .................................................................................................................................... 28 Valg af måleredskaber ......................................................................................................................... 28 Victorian Institute of Sports Assessment- Achilles Questionnaire (VISA-A) ................................................ 28 Visuel Analog Skala (VAS)/Numerisk Rang Skala (NRS) ............................................................................ 29 mO2tion technology ........................................................................................................................................ 30 Case forløb .................................................................................................................................. 31 1. møde: Undersøgelse og test .............................................................................................................. 31 Undersøgelsesfund .......................................................................................................................................... 31 Anamnese............................................................................................................................................... 32 Delundersøgelser............................................................................................................................................. 34 Funktionsundersøgelser .................................................................................................................................. 35 Klinisk ræsonnering (KR) og konklusion af undersøgelsesfund .................................................................... 35 Mål for intervention ........................................................................................................................................ 37 Elektronisk kontakt: Formidling af intervention 17+20/04/15 ......................................................... 37 Plan og undersøgelse ....................................................................................................................................... 37 KR/diskussion ................................................................................................................................................. 38 2. Møde: Løbestilsanalyse 27/04/15 ..................................................................................................... 38 Plan og undersøgelse ....................................................................................................................................... 38 Resultater af VISA-A spørgeskema ................................................................................................................ 39 KR/diskussion til VISA-A .............................................................................................................................. 39 5 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Resultater af mO2tion technology løbetest ..................................................................................................... 40 KR/diskussion til mO2tion technology løbetest ............................................................................................. 41 Øvrige resultater.............................................................................................................................................. 42 KR/diskussion af øvrige resultater .................................................................................................................. 42 Elektronisk Kontakt: Opfølgning 04/05/15 ........................................................................................ 42 Plan og undersøgelse ....................................................................................................................................... 42 Resultater ........................................................................................................................................................ 43 KR/diskussion ................................................................................................................................................. 43 3. Møde: Kvalitetssikring af øvelser 13/05/15 .................................................................................... 43 Plan og undersøgelse ....................................................................................................................................... 43 KR/diskussion ................................................................................................................................................. 44 Elektronisk kontakt: 25/05/15 ............................................................................................................. 46 Plan og undersøgelse ....................................................................................................................................... 46 KR/diskussion ................................................................................................................................................. 46 Diskussion ................................................................................................................................... 46 Samlet klinisk ræsonnering/diskussion af case forløbet ................................................................... 46 Metodediskussion .................................................................................................................................. 47 Design ............................................................................................................................................................. 47 Litteratursøgning ............................................................................................................................................. 48 Test og resultater samt intervention ................................................................................................... 48 Fysioterapeutisk undersøgelse ........................................................................................................................ 48 Numerisk rang skala (NRS) ............................................................................................................................ 48 The Victorian Institute of Sports Assesment - Achilles questionnaire ........................................................... 49 mO2tion technology ........................................................................................................................................ 49 Intervention ..................................................................................................................................................... 50 Samlet konklusion for forløbet ................................................................................................. 51 Perspektivering .......................................................................................................................... 52 Referencer ................................................................................................................................... 54 Bilagsliste ...................................................................................................................................... 1 Bilag 1- International Triathlon Union´s (ITU) pararangliste ........................................................... 2 Bilag 2- Søgematrix ved litteratursøgningen ........................................................................................ 5 Bilag 3- Informeret samtykke til atleten ............................................................................................... 6 Bilag 4- Detaljeret beskrivelse af resultaterne af et studie om TLS................................................... 7 Bilag 5- Anamneseguide ......................................................................................................................... 8 Bilag 6- VISA-A spørgeskema ............................................................................................................. 10 Bilag 7- Retningslinjer og øvelsesbeskrivelse for tung, langsom styrketræning ............................. 13 Bilag 8- Billeder og beskrivelse af udstrækningsøvelser for m. triceps surae ................................. 15 Bilag 9- Skitsering af mo2tion technology løbetest-resultater .......................................................... 16 Bilag 10- ................................................................................................................................................. 19 Billeder af “the stick” og en “foam roller”, der bruges til selvmassage .......................................... 19 Bilag 11- Oversigt over overkroppens rotationer .............................................................................. 20 6 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Indledning og baggrund Der er ikke tradition for registrering af handicap i Danmark, men ifølge SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, har 30 % af danskerne i alderen 16-64 år et selvvurderet fysisk eller psykisk handicap (1;10). Verdenssundhedsorganisationen, WHO, benytter et begreb, de kalder det relationelle handicapbegreb. Her defineres handicap som en funktionsnedsættelse kombineret med samfundsskabte barrierer. De understreger, at det ikke er en egenskab ved mennesket selv, men snarere samfundet der skaber handicappet (2). Der findes forskellige typer af handicap f.eks. kognitive handicap og bevægelseshandicap. Et bevægelseshandicap defineres som nedsat evne til at bruge arme og/eller ben. Ifølge SFI selvvurderer 26%, at de har et bevægelseshandicap (1;10). Der er stor forskel på at være født med et bevægelseshandicap og have fået det tilført senere i livet f.eks. som følge af et traume. Når man er født med et handicap, ved man ikke, hvordan det er at leve uden handicap. Dog vil der, uanset hvornår man er blevet handicappet, opstå ekstra udfordringer undervejs i livet. En sådan udfordring er f.eks. deltagelse i idræt. Det kræver psykisk styrke og de rigtige hjælpemidler såsom protese eller kørestol, samt faciliteter der tillader brug af dette. Et hollandsk studie (3) fokuserer især på, at personer med bevægelseshandicap føler sig mere normale og inkluderet i samfundet, når de dyrker idræt. Desværre er der også risikofaktorer såsom skader (akutte og overbelastning) forbundet med idræt. Denne case rapport handler om en ung paratriatlet med et medfødt bevægelseshandicap. Han har ikke blot overkommet udfordringerne i at være fysisk aktiv, men dyrker sin idræt på eliteplan. Atletens mål er at deltage ved de Paralympiske Lege 2016. Dette kræver et langt og intensivt forløb med træning og konkurrencer. For at kunne opnå målet forebygges skader så vidt muligt - skulle de alligevel opstå, må der hurtigt sættes ind med målrettet behandling. For at tydeliggøre opgavens fokus og skabe forståelse for den udvalgte teori har vi valgt at indlede opgaven med et metodeafsnit, som præsenterer design og deltager. Herefter følger teoriafsnittet, der giver indblik i de teoriemner, der danner baggrund for opgaven. Undersøgelsesmetoden, der redegøres for 7 efter teoriafsnittet, skal sikre Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 reproducerbarheden af opgaven og beskrive undersøgelser samt de valgte måleredskaber. Herefter følger det egentlige caseforløb, hvor hvert møde er delt op efter: Undersøgelse og plan, resultater og klinisk ræsonnering/diskussion. De emner, der ikke diskuteres i caseforløbet, diskuteres i det efterfølgende diskussionsafsnit. Opgaven rundes af med en samlet konklusion, inden der gives ideer til fortsat arbejde samt perspektiveres til en bredere målgruppe. I projektets forløb vælger vi bevidst at arbejde helhedsorienteret. Overbelastningsskader og ekstremitets-tab Vores atlet er en af de få med diagnosen proximal fecoral femur defekt (PFFD). Epidemiologiske studier viser at prævalensen for PFFD er 2:100.000 (4). For at ramme en bredere gruppe, har vi derfor valgt at relatere ham til atleter med transtibial amputation. Desuden sætter kombinationen af elitesport og protesebrug atleten i højrisiko for overbelastningsskader. Derfor redegøres der for disse emner i det følgende afsnit. Overbelastningsskader ses efter konstant eller gentagne påvirkninger, hvor hver enkelt skade ikke er kraftig nok til at ødelægge vævet, men de mange repetitioner udløser skaden. Overbelastning kommer ofte til udtryk via en irritations-/inflammationstilstand i vævsovergange eller som træthedsbrud. Modsat overbelastning kan man få en akut skade, hvilket er en skade, der udløses af én enkelt påvirkning, der er så hård, at den skaber vævsskade (5;10). Disse kaldes også energirige skader, mens overbelastningsskader betegnes energisvage skader, da den egentlige skadesreaktion kan være flere måneder eller år undervejs (5;28). Der har været en generel forestilling om at man i triathlon, hvor træningsloaden1 er fordelt på 3 sportsgrene (og belastningen dermed er varierende), har færre overbelastningsskader end atleter, der dyrker én af de 3 sportsgrene. Men fordi triatleter gennemsnitligt træner flere timer totalt set (i 2010 1014 timer om ugen), er det hos dem, at incidensen for overbelastningsskader er størst (6). Studier har vist, at 90% af alle triatleter, i løbet af ét år, vil have min. én skade. Det er et 1 En kombination af træningsmængde og træningsbelastning 8 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 samlet tal for akutte- og overbelastningsskader, men 75-80% menes at være overbelastning (6). Nogle skader provokeres i mere end en af de tre discipliner. Løb er den med højest risiko, og selvom en skade, i studierne, er defineret som en situation, hvor man er nødsaget til at afbryde træning eller konkurrence og holde en ufrivillig pause, vil atleten ofte have mulighed for at træne mindst en af de øvrige discipliner (6). Her er det vigtigt ikke at sætte mængden så meget op, at det skaber en ny overbelastningsskade. Selvom træningsmotivation er stor, har kroppen brug for restitution til at hele (5;60). Der er grundlæggende to årsager til en skade; belastningen kan være for stor, eller bevægeapparatets modstandskraft kan være for lille (5;28). I begge tilfælde kan dårlig teknik være den fremprovokerende faktor (5;135). PFFD er en medfødt sygdom, der rammer den proximale del af femur samt hofteleddet og kan komme til udtryk med forskellig sværhedsgrad. Hos nogle er femur blot en smule forkortet, mens den hos andre mangler fuldstændig. Sygdommen er ofte associeret med andre deformiteter, som bl.a. er lokaliseret i hofteleddet. De kan også vise sig som patellaaplasi eller instabilitet i knæleddet (7). Dette er dog ikke tilfældet for atleten, der danner baggrund for denne rapport. Derfor har vi valgt at relatere ham til atleter med transtibial amputation, som er en amputation af underbenet, da denne gruppe, ligesom atleten, har intakt hofte- samt knæled og er protesebrugere. Transtibial amputerede/PFFD paratriatleter er afhængige af deres proteser og ved præcis hvilken slags protese, der bruges i de enkelte discipliner. De svømmer uden, men skal tage en på, så snart de kommer op af vandet. Til cykling bruges der oftest forholdsvis stive proteser, da en sådan tillader størst mulig kraftoverførsel fra ben/protese til pedal. Ved løb er protesebrugere derimod afhængige af en vis spændstighed og elasticitet. Hertil er især karbon-fiber-proteser egnet, da disse har vist sig at kunne lagre og generere stor kraft i standfasen, som så frigives ved afsættet. Altså en protese lavet, så den ligner muskel-sene apparatet mest muligt. Med sådan en lykkedes det en mand med unilateral, transtibial amputation at løbe 100 m på 10,97 sek., kun 1 sek. langsommere end den (på det tidspunkt) officielle verdensrekord for ikke-handicappede (8). 9 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Incidensen af skader stiger med intensitet og mængde af træning. Derfor ses der større forekomst hos eliteudøvere end motionister (5;31). Som nævnt er incidensen højest i løb, og teknikken kan være en udløsende faktor. For at nedsætte denne skadesrisiko har man forsket i- og udarbejdet forskellige sports-specifikke proteser (8)(9). På trods af stigende kvalitet i proteser, ses der asymmetri, når benamputeredes løbestil analyseres (10). Derfor kan det forventes, at skadesrisikoen er større end hos ikke-amputerede. Kombinationen af at være eliteatlet og have benprotese placerer altså vores atlet i højrisikogruppen for overbelastningsskader. Dette bachelorprojekt er en case rapport og skal beskrive et skadesforebyggende praksisforløb med en eliteparatriatlet. Siden paratriathlon er kommet med på programmet til Paralympics 2016, er der kommet større fokus på sporten samt en stor tilvækst af udøvere2. Andre lande har allerede tilknyttet fysioterapeuter i trænerteamet, hvilket har haft positiv effekt på atleternes niveau. Da der trods udvikling i sporten findes sparsom litteratur om emnet, mener vi, at det netop nu er oplagt at lave et projekt, så interessen for sporten kan spredes til fysioterapeuter, og emnet kan blive udforsket dybere. Herved kan de danske atleter få den bedst mulige hjælp og de bedste betingelser for at præstere på samme niveau som deres internationale konkurrenter. 2 I 2012 som er året hvor det blev offentliggjort, at paratriathlon skal være med ved Paralympic i 2016, var der ialt 169 atleter registreret på ITU ranglisten (11) (dette var inden det nye klassifikationssystem). Den 02. juni 2015 er der ialt 410 atleter registreret på ranglisterne (12). Ranglisten for atletens konkurrencegruppe er på bilag 1. 10 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Formål Vores overordnede formål er: • At øge fysioterapeuters, træneres og forbundets bevidsthed om, hvordan fysioterapeutisk arbejde kan være med til at udvikle bevægelseshandicappede, især paratriatleterne, og sporten. Med henblik på vores case ønsker vi: • At identificere overbelastningsskader, der er kommet som følge af ændret biomekanik, hos en paratriatlet med PFFD samt beskrive og reflektere over en behandling til samme paratriatlets overbelastningsskade/-r. Problemformulering Hvilke ændringer sker der i en paratriatlets biomekanik når atleten, grundet transtibial amputation eller proximal fecoral femur defekt, ved løb/gang må gøre brug af unilateral underbensprotese? Kan tung, langsom styrketræning, kombineret med udstrækning, bruges som behandling til achillessene tendinopati og nedsætte smerteopfattelsen hos netop denne gruppe atleter? Metode I denne del af opgaven beskrives opgavens design, litteratursøgning og søgestrategi. Den afslører hvordan atleten er udvalgt og inkluderer de etiske overvejelser, der har været i forløbet. Studiedesign Metoden, der er brugt for at belyse vores problemformulering, er en prospektiv, forsknings forberedende case rapport (13;21+25). Fordelen ved at skrive prospektivt er, at man kan planlægge forløbet og forbedre det undervejs. I modsætning til et retrospektivt forløb, kan der fra starten fokuseres på de faktorer, der skal undersøges, hvormed kvaliteten af f.eks. dataindsamling og effektmåling sikres. Metoden egner sig særligt godt, når man har med små grupper at gøre, og er derfor oplagt i dette tilfælde, hvor casen er en unik atlet. 11 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 En case rapport er en detaljeret beskrivelse af et særligt forløb, der har til formål at beskrive og diskutere problemfeltet, således at professionen kan få større indsigt i netop dette emne. Samtidig ligger der ofte et ønske om at skabe øget fokus og interesse, så der bliver taget initiativ til yderligere forskning, bag(13;21). En case rapport bygger på et beskrivende undersøgelsesdesign, der har som formål at studere én eller flere personer nøjagtig for således systematisk at kunne beskrive det praktiske forløb samt de teoretiske overvejelser, der ligger bag (14;199). Da det er en meget begrænset målgruppe, er generalisering ikke vigtig, men det er udviklingen af praksis. Derfor ligger der vigtighed i bevisførelsen og reproducerbarheden. Som J.P. Vandenbroucke allerede skrev i 1999: “Før en idé kan blive bekræftet eller kvantificeret, må den først opdages” (15). Da det er den enkelte rapports deltager og dennes ressourcer/begrænsninger, der er afgørende for hvilken videnskabsteoretisk metode, der kan bruges, er dette åbent inden praksisforløbets start. Projektet tager aftag i anamnese, observation samt undersøgelse, dvs. at atleten og problemformuleringen belyses med det naturvidenskabelige- og det humanistiske paradigme. Kombinationen sikrer et naturligt praksisforløb og benyttes derfor hyppigt i case rapporter. Rapportens naturvidenskabelige fokus ligger i de kvantitative værdier fra bl.a. løbestilsanalyse og kliniske undersøgelser, mens den løbende dialog med atleten samt forståelse for hans livsverden er humanistisk. Et af hovedelementerne og formålet med en case rapport er, at terapeuten beskriver og deler sin kliniske ræsonnering (KR) for derved at videregive erfaringer fra forløbet og udvikle faget. Med KR forstås; at man, efter at have set, undersøgt og snakket med borgeren, kritisk kan vurdere og reflektere over fund, samt hvad der er blevet sagt i undersøgelsen. Fysioterapeuten gør altså brug af diagnostisk samt narrativ tilgang (16) og må sammenholde alle informationer for at kunne vurdere, diagnosticere og planlægge det videre forløb. En sådan ræsonnering kræver en vis erfaring, viden og et godt teoretisk grundlag. Det er vigtigt at være kritisk overfor sine fund og deres betydning samt at evaluere, justere og revidere løbende i et patientforløb. En artikel i Fysioterapeuten fra juni 2009 omhandler netop KR. Den har titlen: “Fra tanker til handling” (16), der beskriver præcis, hvad KR skal bruges til. Det er ikke blot en 12 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 beskrivelse af overvejelser, men vejen til at finde netop den behandling/intervention der skal sættes i gang i den aktuelle situation. Litteratursøgning Da litteraturen er sparsom, nåede vi i projektets opstartsfase at tvivle på, om det ville lykkes at skrive om det valgte emne. Men da motivationen var stor, og forarbejdet med at finde case-person samt ideer var lavet, lykkedes det at bryde søge-koden. Vi gik fra at have søgninger næsten uden hits til at få så mange, at vi kunne tillade os at være kritiske i udvælgelsen. Litteraturen er primært søgt på søgedatabaserne Medline (PubMed), Cinahl, Cochrane og PEDro. Desuden er Danske Fysioterapeuters hjemmeside, lægehåndbogen samt landspatientregisteret og Google brugt. Endvidere bruges trykt litteratur fra studiets obligatoriske litteraturliste samt supplerende fagbøger. Formålet med søgningen er at finde videnskabelige artikler med studier, der afkaster viden inden for problemfeltet. I det følgende beskriver vi to søgninger, der har haft stor betydning for dette projekt. 13 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Figur 1 Søgeord der blev brugt i litteratursøgningen Locomotion Motivati on Injury Amputee s Paratriathlese s Physiotherapy OR OR OR OR OR OR Sports Barriers Injuries Lower limb Athletes Physicaltherapy OR OR OR OR Sport Overuse injuries Lower extremity Treatmen t OR Physical acitivity OR A N D A N D A N D Transtibial amputees A N D A N D OR Triathlon OR Training OR Biomechanic s Én søgning på transtibial amputerede og ændret biomekanik så ud som denne: Søgeordene (amputees OR lower limb amputees OR lower extremety OR transtibial amputees) AND (locomotion OR sports OR sport OR physical activity OR triathlon OR training OR biomechanics) med filterne abstract; published in the last 10 years; danish; english; german giver 11800 hits. Ved at fjerne en del ord er vi nået frem til søgningen: Transtibial amputees AND biomechanics hvilket giver 33 hits. Ved gennemlæsning af titlerne udvælges 6 artikler med følgende in- og eksklusionskriterier: 14 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Deltagerne skal være benamputerede. Deltagerne som er diabetikere. Deltagerne skal helst være crusamputerede. Deltagerne der går med hjælpemidler (udover protese). Artikler der omhandler psykologiske faktorer samt test af forskellige proteser. Deltagerne skal være unilateral amputerede. Deltagerne skal være protesebrugere. Deltagerne skal have fuld gangfunktion. Artiklen skal omhandle biomekanikken hos målgruppen. Artiklen skal have gang eller løb som udgangspunkt. Der skal hovedsageligt undersøges mænd. Tabel 1 In- og eksklusionskriterier i litteratursøgning Ved gennemlæsning af disse artiklers abstract vælges to artikler til dette emne: Amputees and sports- a systematic review (Bragaru et al. 2011 (17)) og Thorax, pelvis and hip pattern in the frontal plane during walking in unilateral transtibial amputees: biomechanical analysis (Molina-Rueda et al. 2014 (18)). Søgematrix findes på bilag 2. Vi har også søgt på overbelastningsskader hos atleter med transtibial amputation. Her bruges søgeordene (injury OR injuries OR overuseinjuries) AND (amputees OR lower limb amputees OR lower extremety OR transtibial amputees) AND (paratriathletes OR athletes), hvilket giver 634 hits. Med filtrene abstract; published in the last 10 years; danish; english; german samt udtagelse af lower extremety nedbringes det til 5 hits. Disses titler og abstracts læses og sammen med in- og eksklusionskriterier vælges to. 15 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Løbe eller triathlon-specifikke skader Overbelastningsskader i OE Overbelastningsskader Akutteskader Tabel 2 In- og eksklusionskriterier i litteratursøgning De to artikler er: Barriers and facilitators of participation in sports: a qualitative study on Dutch individuals with lower limb amputation (3) og Amputees and sports: a systematic review.(17) fra henholdsvis 2013 og 2011. Begge har Bragaru som hovedforfatter. Søgematrix findes på bilag 2. Herudover har vi fundet artikler via kædesøgning. Her har vi brugt referenceliste fra de valgte artikler samt titles with your search terms foreslået af PubMed. (Se bilag 2) Udvælgelse af deltager Rapporten tager udgangspunkt i én atlet. Udvælgelsen er sket i samarbejde med Dansk Handicap Idræts-Forbund. Vi henvendte os med en forespørgsel, der lød på en motiveret paratriatlet med interesse i at samarbejde i et bachelorprojekt. Forbundet foreslog denne atlet, da han er én af de to atleter, de satser på til de Paralympiske Lege. Inden første møde har der været elektronisk kommunikation. Her blev atleten introduceret til projektets emne og rammer. Desuden er han i forvejen blevet præsenteret for samtykkeerklæringen (bilag 3). Dette gav ham tid til gennemlæsning og overvejelser, inden han skrev under ved første møde. (Mere om samtykkeerklæringen under afsnittet etiske overvejelser). Vi havde ganske få kriterier til deltageren: • Han/hun skulle dyrke paratriatlon på eliteniveau. • Han/hun skulle have handicap unilateralt i benet. • Han/hun skulle være motiveret for sin sport samt deltagelse i projektet. 16 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Præsentation af deltager Atleten er en 20-årig mand, han er født med PFFD, hvilket gør at hans højre (hø) femur er 25 cm kortere end venstre (ve). Han dyrker triathlon på eliteplan. Kombinationen af handicap og den høje trænings- og konkurrencemængde har resulteret i flere større og mindre overbelastningsskader primært lokaliseret i det raske ben. Atleten bor fortsat hos sine forældre, og ved siden af sportskarrieren arbejder han som lærervikar på den lokale skole. En travl hverdag gør, at der ikke her tid til meget socialt samvær uden for sporten, men da træningskammeraterne også er gode venner, føler han ikke behov for yderligere socialt samvær. Etiske overvejelser Lige fra projekters begyndelse har der været etiske overvejelser i gang, fordi en komplet anonymisering af atletens profil ikke er mulig. Dette løses etisk, ved at tydeliggøre det i samtykkeerklæringen samt ved samtale. Via erklæringen introduceres atleten også til en foreløbig plan og informeres om, at interventionens varighed vil være 4-5 uger med ca. ét møde per uge. Ved at skrive under på samtykkeerklæringen d.13/04/2015 viser han, at han accepterer vilkårene. Erklæringen indeholder desuden skriftlig samtykke til optagelse og brug af foto/video i projektet samt tilladelse til brug af personlige oplysninger (samtykkeerklæring på bilag 3). Inden første møde har vi overvejelser om, hvordan de to ben og atleten skal omtales. I åben dialog med atleten snakker vi det igennem. For at tage hensyn og vise respekt er det atleten, der afgør, at benene kaldes ”det raske/intakte ben” og ”protesebenet”. I samarbejde beslutter vi, at han skal kaldes “atleten”, da det er det, han er, og navnet associeres med noget stærkt og positivt. Under selve undersøgelsen og i videre behandling tager vi hensyn til sikkerhedsmæssige foranstaltninger. Studier af denne art indberettes ikke til Den Videnskabsetiske Komité (VEK) eller datatilsynet. 17 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Teori Med afsæt i atleten, vil vi i det følgende afsnit gøre rede for teorier ift. transtibial amputation, overbelastning ved løb og achillessene tendinopati samt tung, langsom styrketræning. Desuden beskrives den fysioterapeutiske løbestislanalyse for at give et overblik over denne undersøgelse, der også er anvendt i case forløbet. Udvælgelsen af disse fire områder begrundes med at de er af stor betydning for atleten samt vores undersøgelse samt interventionsforløb med ham. Ekstremitets-tab og biomekanik Her redegøres for hvilke konsekvenser et ekstremitets-tab kan have. Man hører næsten dagligt, hvor vigtig det er at være aktiv. Det er vigtigt for ens fysiske formåen, men i høj grad også for ens psykiske velvære. Der er dog grupper i vores samfund, der, pga. visse faktorer, har sværere ved at være fysisk aktive og deltage i sport. Herunder hører bl.a. transtibial amputerede personer, der, som følge af mistet underben, skal overkomme fysiske og psykiske barrierer, som personer uden handicap, ikke tænker over for at være fysisk aktive. Nogle faktorer er f.eks. den ændrede biomekanik, der opstår som følge af ekstremitets-tabet og dermed afhængigheden af proteser, samt den store motivation og vilje der skal til, for at den amputerede når sit mål. Da vores case er en ung mand, der dyrker idræt på eliteniveau, tager dette afsnit hovedsageligt afsæt i unge, aktive personer, der ikke har fået amputationen som følge af en vaskulær sygdom, men f.eks. efter et traume. I Danmark udføres der omkring 1.000-1.200 benamputationer om året (19;412), og der findes nogle generelle principper og retningslinjer, som bør følges. Amputationsniveauet er i høj grad afgørende for det postoperative forløb og vurderingen af, om patienten skal proteseforsynes. Ved unilaterale transtibiale amputationer (UTA) genvinder omkring 60% (19;414) deres gangfunktion. Selvom gangfunktion kan opnås, er ændret biomekanik en af ekstremitets-tabets følger. Der er begrænset litteratur på området, men nogle studier viser, hvordan især thorax, bækken, hofte og knæ påvirkes, når der sker ændring i bevægemønstret. Vi har udvalgt 18 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 to studier med fokus på gangfunktionen og ændringer i frontalplanet hos en person med UTA. Molina-Rueda et al. (18) har lavet en biomekanisk analyse med det formål at analysere thorax-, bækken- og hofte-kinematikken samt hoftens interne momentum3 i frontalplanet. Studiet inkluderer 25 personer med UTA og har 25 ikke-amputerede personer i kontrolgruppen. Ud fra resultaterne konkluderer Molina-Rueda et al. (18) at hofteleddets interne momentum i frontalplanet var lavere i protese-siden end i den raske side. Derudover konkluderer de, at thorax- og bækken-kinematikken var ændret under standfasen på protese-siden, formentlig fordi der er mekanismer, der påvirker den posturale kontrol af UTA under gang. Dette uddybes dog ikke yderligere. Royer et al. (20) underbygger Molina-Rueda et al. (18)’s konklusion om nedsat intern momentum i protesesiden, da de i analyser af hofte- og knæmomentum i frontalplanet på personer med UTA finder resultater, der viser, at den raske sides knæ- og hofte intern abduktions momentum er hhv. 46% og 39% højere i forhold til protesesiden. Desuden viser Royer et al. (20), at den raske sides knæ- og hofte intern abduktions momentum er hhv. 17% og 6% højere i forhold til personer uden handicap. Udfra dette tydeliggør de, at jo større momentet er i et led (her i den raske sides knæ- og hofteled), jo større er belastningen i disse led, hvilket kan være prædisponerende for tidlig degeneration i leddet og medfølgende skader som osteoarthrose kan forekomme. Med udgangspunkt i disse analyser vil vi i arbejdet med vores atlet have opmærksomhed på netop disse ændringer i biomekanikken og eventuelle skader, der er eller kan være opstået som følge af dette. Overbelastning ved løb Løb bliver betragtet som den disciplin, der har størst betydning for afgørelsen af et triathlonstævne, men også den del, hvor flest må afbryde konkurrencen pga. en overbelastningsskade (6). Derfor beskrives teori om overbelastningsskader, særligt ved løb, i dette afsnit. 3 Dvs. Bevægelsen i selve leddet 19 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Skader kan have både indre og ydre udløsende faktorer, tilsammen beskrives de risikofaktorer, men skaden udløses først ved en begivenhed, der her forstås som en trænings- eller konkurrencesituation (5;11). Løb er den sidste af de 3 discipliner i triathlon, hvilket betyder, at atleten allerede er udtrættet. Trætheden forringer teknikken, og når dårlig teknik kombineres med de store impact kroppen gentagne gange udsættes for under løb, øges risikoen for skader. Det er dog ikke kun i konkurrencesituationer, atleterne pådrager sig flest skader ved at løbe. Det gælder også, når de træner (6). I et studie på australske atleter med niveauforskel fra motionist til elite (21), kigges der på årsager til triatleternes overbelastningsskader. Det viser, at incidensen for overbelastningsskader i stævnesæsonen vokser med 12% for hver ekstra time, der er blevet løbet per uge i pre-sæsonen (vinter/forår) og afslører dermed, at der er signifikant højere (p<0,05) skadesincidens i stævnesæsonen, for de atleter, der har løbet mange km i pre-sæsonen. Samme studie viser, at skadesforekomsten er størst hos de atleter, der tidligere har haft en skade (p<0,026), og at det ikke er alder, men år i sporten der er afgørende for risikoen. Symptomerne, man kigger efter ved en overbelastningsskade, er smerte ved fysisk aktivitet, afbrudt nattesøvn pga. smerte, ledhævelse, tiltagende stivhed i kroppen om morgenen samt ledinstabilitet (5;68). Ved at være opmærksom på kroppens signaler, kan overbelastningsskaden muligvis stoppes i opløbet og længerevarende pause fra sporten kan undgås (5;68). Når overbelastningsskaden er opstået, er det en vurderingssag om smertelindrende og/eller inflammationsdæmpende medicin skal tages i brug. Det kan være en fordel i tilfælde, hvor inflammation skal bekæmpes, men da det kan give et sløret billede af smertetilstanden, der ellers bruges som reference for træningsmængden, må atleten holdes under tæt observation, eller holde helt pause i den periode behandling står på (5;69). Kroppens modstandskraft er vigtig når man snakker skadesforebyggelse, og den er afhængig af den helingstid vævet har efter fysisk belastning (5;60). Vævet tilpasser sig belastningsgraden (5;81), men giver man det ikke tid til at restituere, vil belastning/træning virke degenererende. Nedbrydes der mere, end der opbygges vil konsekvensen ofte være en overbelastningsskade. Times det derimod, så træningen 20 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 udføres, når vævet er parat, vil der ske en forstærkning af dette og dermed modstandskraften (5;60). Altså kan man med fordel begynde at træne vævet stærkere, når skaden er lokaliseret og under kontrol. Løberens teknik er, som tidligere nævnt, en afgørende faktor for udvikling af overbelastningsskader, og det samme gælder for udstyret (5;135). Derfor arbejder vi i dette projekt også på at optimere løbestilen og har været i dialog med atleten om hans proteser. Waetjen et al. (22) har demonstreret, at belastningen i det intakte ben kan reduceres via en forfodsløbestil, sammenlignet med en løbestil med hæl-landing. Studier (10) har også vist, at belastningen, som det intakte ben udsættes for, forøges forholdsmæssigt mere end det med protese, når man sætter løbehastigheden op. Ved forsøget viste det sig, at vertical impact peak4 havde signifikant forøgelse (p<0,01) i både det intakte ben og protese-benet, når farten blev sat op. Samme resultat blev fundet, når man kigger på vertical average loading rates5, dog med den tilføjelse at der ved enhver hastighed også er signifikant forskel (p<0,01) på det intakte ben og det med protese (10). Altså er ben uden protese mere disponibelt for overbelastningsskade, hvilket også er erfaringen fra vores atlet. Det kræver fortsat mere research, for at finde en måde hvorpå den ujævne belastningsfordeling kan nedsættes. Skader kan være associeret til specifikke discipliner. Vores atlet oplever achillesseneproblemer, hvilke udgør ca 5% af alle triathlonskader (6). Han generes under løb, men netop denne skade kan have vedligeholdende faktorer i både løb og cykling. Ved cykling provokeres den af de gentagne plantarfleksioner, der udføres mod modstand, når pedalen trykkes ned. Hvis symptomerne opleves på cykel, kan sadlen med fordel hæves en smule, hvilket vil nedsætte dorsalfleksionen og trækket i achillessenen (6). 4 Kraft avler modkraft, altså sender jorden samme mængde energi op i kroppen som denne sender ned i jorden. Vertical impact peak er den kraft, der af foden og underbenet, påføres jorden ved første hælkontakt (ved en løbestil med hællanding). Fuld kropsvægt anvendes ikke på dette tidspunkt af løbecyklusen. 5 Hvor hurtigt kraften overføres, måles fra 20-80% af Vertical impact peak 21 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Den generelle anbefaling for at undgå skader er, at man træner regelmæssigt, og at mængde samt intensitet øges gradvis, mens der lyttes til kroppens signaler. Er smertestillende medicin nødvendig for at træne, er det bedre at lade være. Varieret træning uden ensidig belastning er at foretrække, og langsigtet træningsplanlægning med tilhørende træningsdagbog anbefales (5;70). Achillessenen, -tendinopati og tung, langsom styrketræning (TLS) Da vores atlet er ramt af en overbelastningsskade i achillessenen (mere herom i afsnittet ”case forløb”), redegør vi i dette afsnit for de forskellige overbelastningsskader, der kan opstå i senen samt præsenterer forskellige behandlingsmuligheder til achillessene tendinopati. Sener forbinder muskler til knogler og er dermed ansvarlige for, at musklernes kraftudvikling bliver overført til bevægeapparatet, og der sker en bevægelse. Sener består af kollagene bindevævsfibre, der, i ubelastet tilstand, er let bølgede, hvilket gør dem i stand til at støddæmpe og generere kraft (23). Achillessenen er på trods af dets lille tværsnitsareal på 1-2 cm² kroppens stærkeste sene og kan tåle en belastning på over 500 kg (5;413). M. triceps surae (M. gastrocnemius og M. soleus) insererer i achillessenen og hæfter derefter på calcaneus. Smertetilstande og skader i og omkring achillessenen er meget udbredt blandt idrætsudøvere og i særdeleshed hos langdistanceløbere, da de, via deres løb, lægger høj belastning på underekstremiteternes led (5;413). Desuden bruges achillessenen som en ”elastik”, hvori der lagres energi, som frigives ved hvert afsæt. De hyppigste smertetilstande i achillessenen kaldes for tendinose (degeneration af senen), tendinitis (inflammation i senen) og peritendinitis (inflammation i peritendon), men der kan også opstå blandingstilstande af disse (5;413). I hverdagstale kaldes overbelastningsskader i achillessenen ofte for tendinitis, selvom der ikke nødvendigvis er en inflammation til stede. En anden mere korrekt, men mindre specifik betegnelse, der bruges for smertetilstande i achillessenen, er tendinopati. En tendinopati, som reaktion på en overbelastning, viser sig ofte med en klassisk smertetriade og tiltagende smerter i området (tit 3-6 cm proximalt for senens tilhæftning 22 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 på calcaneus). Anamnese vil afsløre, at smerten er værst om morgenen (morgenstivhed) og efter længerevarende inaktivitet, men at symptomerne lindres ved let aktivitet og forværres igen efter for meget belastning. Man har i dag flere hypoteser om, hvorfor der opstår smerte i forbindelse med en tendinopati. Én af hypoteserne antager, at den midterste del af senen er så dårligt ernæret, at den er prædisponeret for degenerative forandringer og dermed skader. En anden mulig årsag er flere partielle rupturer i senen, der ikke er ophelet fuldstændig (5;414). Behandlingsforløbet for en tendinopati er afhængig af udviklingsgraden, dvs. om den er forholdsvis akut < 3 mdr. eller kronisk >3 mdr (5;415). Da vores atlet har haft smerter i over 3 måneder, redegøres her for behandlingsprincipper ved kronisk tendinopati. Som det første er det vigtigt at se på prædisponerende faktorer, der til dagligt øger belastningen og irritationen i achillessenen. Dette kunne f.eks. være en meget supineret stilling i foden eller stramheder i m. triceps surae (5;414). Findes dette i den fysioterapeutiske undersøgelse, er det vigtigt at instruere patienten i at strække ud og evt. kombinere dette med tværmassage af det afficerede væv for at bryde eventuelle adhærencer i vævet (5;416). Herudover har excentrisk træning i de seneste år været en vigtig del af genoptræningsforløbet. Man antog, at musklen skulle kontraheres med samtidig forlængeles for at styrke senevævet mest muligt. I dag har man fundet, at tung, langsom styrketræning (TLS) med både koncentriske og excentriske kontraktioner i musklerne har endnu bedre effekt på overbelastningsskader af sener (24)(25). Princippet bag TLS ligner hypertrofitræning (her af m. triceps surae) og er en form for styrketræning, der bygger på få gentagelser (6-15 RM6), der skal udføres med meget vægt/belastning og i et langsomt tempo. Kombinationen af den langsomme kraftudvikling, tunge vægte og få gentagelser har vist at have en positiv effekt på styrken og modstandskraft i sener. Kongsgaard et al. 2009 (24) har undersøgt effekten af hhv. corticosteroide injektioner (CORT), excentrisk squat træning (ECC) og tung, langsom styrketræning (TLS) på personer med patella-tendinopati. Som del af studiet opstilles hypotesen om at tung, langsom styrketræning vil være fordelagtig til behandling af patella-tendinopati. 6 RM= Repetition maximum. Én RM er den maksimale vægt man kan løfte kun én gang i en bestemt øvelse. 10 RM er således den maksimale vægt, man kan løfte præcis 10 gange og ikke oftere (26). 23 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Hypotesen er grundlaget for, at Kongsgaard et al. (27) allerede i 2007 videnskabeligt beviste, at tung styrketræning kan resultere i både sene-hypertrofi og øge senens mekaniske egenskaber. Resultaterne bliver målt via VISA-p questionnaire (Visentini et al. (28), Frohm et al.(29)) og VAS skalaen, som blev udfyldt i starten af forløbet, efter 12 uger og efter 6 mdr. Ifølge Kongsgaard et al. 2009 (24) viser resultaterne, at alle tre behandlingsformer har god korttidseffekt, men at behandlingen med TLS har den bedste langtidseffekt. Desuden konkluderes der, at der udover de gode VISA-p og VAS resultater i TLS træning også har været gode kliniske effekter. I studiets afsluttende undersøgelse fandt man, at der var reduceret abnormalitet i senerne samt ændringer i sammensætningen af den ekstracellulære matrix, hvilket indikerer en øget omsætning af det kollagene væv i senen. Patienttilfredsheden blev også målt. Efter 12 uger var 75% i CORT gruppen, 42% i ECC gruppen og 70% i TLS gruppen tilfredse. Efter 6 måneder var 36% i CORT gruppen, 22% i ECC gruppen og 73% i TLS gruppen tilfredse med behandlingen (detaljeret beskrivelse af resultater på bilag 4). Ud fra disse fund har vi valgt at sætte et interventionsforløb med TLS i gang fremfor at vælge excentrisk styrketræning. Fysioterapeutisk løbestilsanalyse Rigtig løbestil afhænger af løberen. Derfor har vi i dette teoriafsnit valgt at kigge på teorien bag en god fysioterapeutisk løbestilsanalyse frem for at vælge én løbestil og redegøre for teorien bag denne. Der findes lige så mange løbestile, som der findes løbere. Naturligt nok er der nogle, der er mere energiøkonomiske end andre, og nogle principper der kan være værd at følge for en løber. Anamnese samt kendskab til løberens træningsmængde er en vigtig del af den samlede undersøgelse, da det er her atletens subjektive billede kombineres med fysioterapeutens mere objektive fund af ressourcer og begrænsninger hos atleten. 24 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 En af fysioterapeutens hovedkompetencer er bevægelsesanalyse (30), hvilket også er nøgleordet i en god løbestilsanalyse. Løb er en kompleks bevægelse, hvor analysen både kan have en kinetisk eller en kinematisk tilgang. Det er skabt af et samspil mellem bl.a. dynamisk stabilitet og mobilitet. Når der samtidig kigges på bevægekvaliteten, er objektive og kvantitative observationer til tider umulige i praksis (30). MO2tion technology (31) er et dansk udviklet redskab, der kan give overblik over kvantitative data i en løbestilsanalyse. Løb består af en standfase, en svingfase samt en dobbelt svingfase, der tilsammen betegnes løbecyklus. Denne påvirkes af løbehastighed, således at tiden for en løbecyklus falder, når hastigheden stiger (31). Dette er bl.a. noget af det, mO2tion technology kan måle. Samtidig fortæller det, hvor lang stand- og svingfasen er. Forholdet mellem de to faser afhænger af frekvensen og teknikken (31). Den kinematiske del af en løbestilsanalyse er den mere praktisk orienterede undersøgelse, der inkluder analyse af stillinger og bevægelser samt en vurdering af neuromuskulær kontrol. Det er observationerne herfra, der, sammen med anamnesen, skaber hypoteser og grundlag for at fortsætte analysen/undersøgelsen med mere eller mindre standardiserede-tests af de regioner, eller strukturer, der tænkes at sætte begrænsninger. Dog er det ofte spørgsmålet om, hvilke kræfter der er på spil ift. belastning og effektivitet, der er målet med en løbestilsanalyse. Det er her, den kinetiske analyse inddrages, da den kan give et overblik over, hvilke strukturer der belastes, hvor stor belastningen er, hvilken betydning det har for effektiviteten, samt hvad en evt. ændring vil have af konsekvenser for både belastning og effektivitet. Til den overordnede kinematiske analyse bruges metoder, der ligger tæt op ad fysioterapeutens vanlige praktiske og mekaniske analyser af holdning og funktion. Samspillet mellem mobilitet og stabilitet vurderes, ligesom der også kigges på alignment. Desværre er det svært at kvantificere disse værdier i forskning, dels fordi der er store individuelle forskelle, og dels fordi det er behæftet med metodiske svagheder (31). 25 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Med det overordnede kinematiske billede kan en række spørgsmål besvares ift. hvordan løberens tyngdepunkt flytter sig i løbet af en cyklus, inklusiv hvordan det er ift. understøttelsesfladen, hvordan energidynamikken i absorption (slutning af svingfasen) og propulsion (starten af svingfasen) er, samt sige noget om alignment og bevægeudslag. Alt dette samles til en delkonklusion og giver en overordnet funktionsanalyse sammenbragt af subjektive og kvalitative vurderinger af en række komplekse parametre. Det kvalitative perspektiv er vigtigt, da der arbejdes med store individuelle forskelle og et bredt normalområde. Det er derfor heller ikke til at sætte navn på hver enkelt løbers løbestil, men delkonklusionen kan være med til at karakterisere stilen og derudfra bestemme interventionen, der kan have optimerende effekt for netop denne løber. Kinetisk er der store kræfter på spil. Den nedadgående og fremadrettede kraft fra løberens tyngde udløser en reaktionskraft mod underlaget svarende til 3-5 gange løberens tyngde. Dette repeteres tusindvis af gange i løbet af en løbetur og skal hver gang absorberes af løberen i løbet af millisekunder inden kraften skal rettes fremad og opad igen (31). Kraften, de enkelte strukturer belastes med, kan gennemgås led for led og sammenholdes med kinematikken for tilsammen at give en forståelse for den egentlige belastning. For at skabe reliabilitet i en analyse der er sammensat af kvantitative data, kvalitative observationer og subjektive vurderinger, er der et krav til praktikken om at præcisere indfaldsvinkler, metoder samt resultater (30). Undersøgelsesmetode I dette afsnit beskrives delelementerne i den fysioterapeutiske undersøgelse, vi har lavet af atleten samt redegørelse for de anvendte måleredskaber. Undersøgelsesbeskrivelse Anamnesen er brugt, så atleten har en chance for selv at komme med en beskrivelse og vurdering af problemet. Her fortæller han om sin forhistorie, om skadesforløb, om sine 26 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 mål, samt hvad det har af betydning for hans liv (32;29). Terapeuten guider samtalen så alle relevante emner afdækkes v.hj.a. International Classification of Function (ICF). Se bilag 5. Holdningsundersøgelse Stående: Atleten kigger lige frem, står med ca. hoftebreddes afstand mellem fødderne og armene hængende ned langs siden. Ud fra disse simple retningslinjer indtager atleten sin spontanstilling, der laves observationer af symmetri, vægtfordeling, balance, alignment samt vurdering af afbalancering af de enkelte kropsdele (32;34). Der tages billeder, som gemmes til senere brug. Liggende: Med fokus på hø fod observeres atletens spontanstilling, så snart han lægger sig på briksen. Han bliver herefter bedt om at lade foden hænge afslappet ud over kanten. Palpation Mens atleten ligger på briksen, palperes underekstrimeternes (UEs) muskler. Fund registreres og noteres sammen med smertesvar, som er angivet på NRS. Akillessenen palperes for at undersøge, om der skulle være opstået vævsforandringer gennem skadesforløbet, samt for at få et smertesvar der kan bruges som baseline inden interventionen starter (37;58). Musklestyrketest (0-5) Til test af muskelstyrke i UE er atletens udgangsstilling liggende og siddende. Disse er valgt for ikke at have balance som en begrænsende faktor. Ved udførsel holdes der øje med evt. medbevægelser og anden kompensation. Der pålægges modstand i hele bevægebanen ved niveau 4 + 5, og der registreres forandringer i ansigtsudtryk ved de bevægelser, der scorer lavest. På trods af de anatomiske forskelle testes og sammenlignes der bilateralt (32;48). Vi har udført palpation og muskelstyrketest uafhængigt af hinanden. Efterfølgende sammenligning af fund afslører, at vi har samme resultat. Den resterende del af undersøgelsen har vi udført i samarbejde. Denne fremgangsmåde er valgt for at gøre resultatet så pålideligt som muligt. 27 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Funktionsundersøgelse Da casens fokus er løb, vælges dette naturligt som funktionsundersøgelse. Ved første møde laves der en screening. Her observeres atleten, mens han løber i valgfrit tempo frem og tilbage på parkeringspladsen ved testlokalet. Der laves endvidere en mere detaljeret test på løbebånd, hvor mO2tion technology inddrages med henblik på kvantitative data. Løbet filmes, så mO2tion technologys data efterfølgende kan sammenholdes med mere kvalitative fund. Ved testen løber atleten 45 sek. med 4 givne hastigheder: Én hvor han provokeres til at løbe langsomt, én som svarer til selvvalgt roligt tempo, én lidt hurtigere og én med konkurrencefart. Valg af måleredskaber Victorian Institute of Sports Assessment- Achilles Questionnaire (VISA-A) VISA-A er i 2001 udviklet til at vurdere sværhedsgraden af skader i achillessenen. Spørgeskemaet (udarbejdet som en ordinalskala) bruges hovedsageligt til personer, der over en periode har haft smerter i achillessenen, dvs. personer der evt. har en kronisk overbelastningsskade. Først bruges skemaet til, at identificere om der er tale om en skade, herefter vurderes sværhedsgraden. I den kliniske praksis bruges spørgeskemaet som guideline for den behandling, der skal sættes i gang samt som dokumentation og måleredskab for behandlingens effekt (28)(33). VISA-A består af 8 spørgsmål. 1-3 handler om smerte og stivhed, 4-6 handler om funktion og 7-8 er om aktivitet. Spørgsmål 1-7 besvares med score fra 0-10, hvor 10 er slet ingen smerte. Spørgsmål 8 er delt i 3 under spørgsmål. Det der passer bedst til situationen besvares, og spørgsmålet har en max score på 30. (Se bilag 6). Således kan en helt rask achillesene score 100, og en vurdering af hvor skadet senen er kan laves ud fra patientens score. I 2011 blev spørgeskemaet oversat fra engelsk til dansk af Jonas Vestergård Iversen, Else Bartel og Henning Langberg og er blevet godkendt af VISA-A’s originale forfattere (34)(35). Validiteten og reliabiliteten af spørgeskemaet er ikke videnskabelig vurderet i Danmark, men testet i udenlandske studier. Robinson et al. 2001 (28) har undersøgt validiteten og reliabiliteten af VISA-A. Reliabiliteten blev målt i test-retest, intra- og interreliabilitet. 28 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Validiteten er målt af to omgange og som konstruktionsvaliditet. I første omgang bliver den sammenlignet med to andre måleredskaber, der bruges til vurdering af seneproblematikker. I anden omgang sammenlignes scorene på tværs af 4 forskellige testgrupper: 1) Non-surgical patients n=45 2) Presurgical patients n=14 3) University students n=63 4) Members of a running club n= 24 Den viser følgende reliabilitets- og validitetsresultater (der er ikke oplyst mål for reliabiliteten i studiet): Reliabilitet r God test-retest reliabilitet 0,93 Signifikant korrelation i validitet sammenliget med Percy and Conochie's (36) <0,01 God intearelibilitet 0,90 Signitifikant korrelation i validitet sammenlignet med Curwin and Stanish's (37) <0,01 Validitet P (3 tests) God interrelibilitet God stabilitet sammenliget med test en uge senere 0,90 0,81 Tabel 3 Skitsering af reliabilitets og validitets-værdier til VISA-A(36)(37) Robinson et al. 2001 (28) konkluderer således at VISA-A spørgeskemaet har en god validitet og reliabilitet, er ukompliceret i brug og nemt at gennemføre for deltagere. Visuel Analog Skala (VAS)/Numerisk Rang Skala (NRS) Vi bruger smertevurdering gentagne gange; under anamnese og undersøgelse samt som en vigtig del af feedbacken fra interventionen. Smerte er en subjektiv størrelse, men kan alligevel måles med et standardiseret måleredskab. Dette gøres simpelt med en skala fra 0-10. Målingen kan laves ved at 29 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 sætte et mærke på en 10 cm linje, hvor yderpunkterne har betydningen “ingen smerte” og “værst tænkelig smerte”. Skalaen kaldes VAS (38). Laves smertemålingen ofte kan NRS benyttes. Her oplyses smertetilstanden blot som et tal fra 0-10, igen med 0 som “ingen smerte og 10 svarede til “værst tænkelig smerte” (39). VAS er testet til at være reliabel og valid, når den bruges på voksne mennesker uden kognitive problemer. Men da smerte, som sagt, er en subjektiv vurdering, kan VASscoren blot afsløre smerteændring ved den enkelte og ikke bruges til at sammenlige smerteoplevelse hos forskellige personer. For at opnå præcise målinger må skalaen forklares grundigt inden første angivelse af smerten. Der skal spørges præcist og på samme måde hver gang. Mest sigende svar opnås ved at vurdere smerten i 3 faser: Når den er mindst, når den er værst samt et gennemsnit for de seneste 2 døgn. Der er ikke lavet reliabilitets- og validitetstests af NRS, men der er heller ikke fundet evidens for, at denne ikke er lige så god som VAS (38)(40). Begge skalaer kan altså bruges til at vurdere smerteændring, og ved systematisk anvendelse kan de bruges som effektmål på både langt og kort sigt. I vurderingen er det vigtigt at skelne mellem udbredelsesgraden, intensitet og gene (40). mO2tion technology Det højteknologiske løbestilsanalysefirma mO2tion technology er skabt af 5 danske mænd (41). Produktet er udviklet i samarbejde med eksperter i Sports Science og kan indsamle testpersonens mest interessante data ifm. løb (eller gang) inkl. personens kinetiske energiforbrug. Systemet har været igennem tests og validering, inden softwaren (algoritmerne) blev klar. Hardwaren (IMU sensor, Inertial Measurement Unit) er udviklet med størrelse som en klassiske HR-monitor (pulsmåler) og placeres på brystet som en sådan. Denne er valideret af robotstyrede bevægelser (41). Det bærende punkt i systemet er en avanceret algoritme, der, ud fra IMUs målinger af overkroppens bevægelser, kan klarlægge resten af kroppens bevægelser. Denne algoritme er skabt ud fra klassisk fysik og menneskets biomekanik7. For at udføre en test skal der bruges: 7 Ved telefonisk kontakt, har vi fået oplyst, at menneskets biomekanik er bestemt ud fra, hvordan legemsdele med gennemsnitslængde (data fra obduktions studier) bevæger sig ift. hinanden. 30 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Hardware: IMU-sensor og computer/tablet der kommunikerer via internet samt et løbebånd. Software: mO2tion Studio, som er et computerprogram, der let og overskueligt fremlægger alle de data, algoritmen har beregnet i en rapport med grafer. Da al data transporteres via internet, krypteres det af hensyn til diskretion af personlige oplysninger, når det sendes mellem server og computer. Den endelige rapport afslører et præcist “fingeraftryk” af løbemønsteret og inkluder: Mekanisk løbeøkonomi (afslører også kilder til energispild), G-kraft ved landing, vertikal bevægelse, hø/ve asymmetri, kontakttid med underlaget, kadence samt mængde og hastighed af rotationen i overkroppen. Der er udviklet to testprotokoller: Én til en Endurance-test som har til formål at fortælle, hvad der sker med testpersonens løb, når han/hun bliver træt. Den anden er en trappetest, der afslører hvordan løberens bevægelse og energi ændrer sig ved forskellige hastigheder. Systemet er udviklet til at hjælpe atleter på alle niveauer, der ønsker at optimere deres løb, finde eller genfinde symmetri i løbestilen, evt. efter skade, eller blot vil have dybere indblik i hvad der sker, når han/hun løber (42)(41). Case forløb Dette afsnit beskriver selve case forløbet, hvor hver møde er delt ind i plan og undersøgelse, resultater og klinisk ræsonnering/diskussion. Vi har valgt at tage et kort diskussions-afsnit med til hver møde, da dette giver en forklaring på det videre forløb. 1. møde: Undersøgelse og test Undersøgelsesfund Første møde med atleten starter med anamnese (se bilag 5 for anamneseguide). Undervejs laves der inspektion af proteser, og den leder naturligt over til en holdningsinspektion samt nærmere inspektion af fødder og underekstremiteter. Endvidere laves en muskelstyrketest (0-5), test af ledbevægelighed (active range of motion (AROM)/passive range of motion (PROM)), palpation af underekstremiteterne (UE) samt to standardiserede balancetest. 31 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Anamnese På trods af sine skadesperioder er atletens motivation stor. Han får massage én gang om ugen, hvilket løsner muskelspændingerne især i benene. Han angiver, at det største aktuelle problem er ve bens lægmuskel og achillessene. Her har han konstante smerter. Har i sommeren ’14 haft en periode med stærke smerter i achillessenen, hvilket han afhjalp med udstrækning. Der er fortsat en konstant smerte og træthedsfornemmelse, men han oplever ingen begrænsninger i bevægelighed. Hans mål er at komme med til de Paralympiske Lege i 2016. Det kræver, at han præsterer ved internationale kvalifikationsstævner i løbet af året. Disse skal sikre ham deltagelse ved VM i Chicago i efteråret og være springbræt til 2016 kvalifikationen. Han er tidligere elitesvømmer og var med ved de Paralympiske Lege i London 2012. I hans tid som svømmer var han ved dagligdags aktiviteter generet af smerter fra protesebenet. Folk omkring ham tvivlede på, om han ville kunne holde til at lave triathlon, men efter træningen er kommet i system, oplever han kun at være blevet stærkere og kunne holde til større træningsload. Begrænsningen for træningen er nu flyttet fra protesebenet og sættes i stedet af grænsen for, hvor stor en belastning ve ben kan klare. Han træner 18-22 timer/uge, fordelt som 6-7 timers svømning, 6-8 timers cykling, ca. 3 timers løb og ca. 3 timers styrke- og coretræning. Desuden arbejder han omkring 30 timer/uge som lærervikar. Han konkurrerer på triathlons sprint distance, 750m svømning, 20km cykling og 5km løb. De væsentligste fund, sammenholdt med atletens anamnese, præsenteres i kronologisk rækkefølge her: 32 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Tabel 4 Skitsering af fund i holdningsinspektionen Columna Tydelige sinister konveks i lumbalcolumna med toppunkt omkring L2, hvorefter columna rette jævnt ind i set forløb crinialt Underekstremiteter Hø ben samlet 25cm kortere end ve Knæ Hø ben 25cm længere proximalt end ve Lårmuskler God muskelfylde af m. qudraceps bilat., dog nedsat volumen af hø m. vastus medialis obliquus (VMO) sammenlignet med ve Underbensmuskler Ingen synlige underbensmuskler på hø dog m. soleus og m. gastrocnemius meget let synlig i proximal del af underbenet Subtalarled Let supination i ve Øvrig inspektion Lodlinje bagfra er forskudt til ve, center of mass (COM) projekteres ned i ve side af base of support (BOS) Billede 1 Billede 2 Billede 3 Holdning forfra uden Holdning bagfra uden Holdning bagfra med protese protese protese Inspektion af fødderne: I spontanstilling indtager hø fod en supinationsposition, hvilket får den laterale malleol til at fremstå mere prominent end den mediale. Der ses slidmærker på det mest fremtrædende punkt. Derudover ses en vabel på ve basis af 5 metatarsal samt en stor vabel på fascia plantaris. 33 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Atleten informerer, at disse er kroniske og må være et tegn på slid. Der findes ikke meget hård hud under fødderne, blot en tendens på den laterale kant, hvilket formodes at være pga. den supinerede fodstilling. Billede 4 fodstilling i hhv. hø og ve fod Delundersøgelser Højre Venstre Udgangsstilling Dorsalfleksion i ankelled /m. Tibialis ant. Grad 4 Grad 5 Siddende M. Vastus medialis obliquus Grad 0* * Rygliggende Grad 3-4** Grad 5 Maveliggende Grad 3 Grad 3 Rygliggende Ekstension af hoften /m. gluteus maximus Pronation i subtalarled / mm. peronei * Kan ikke måles isoleret, dog er der ingen synlig aktivitet i hø ** Har svært ved aktivering af musklen, men kan holde mod let modstand, når bevægelsen er startet Tabel 5 Skitsering af resultater i Muskelstyrketest (0-5) 34 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 M. qudrariceps femoris Muskelbugen mærkes uhomogen og spændt, der registreres palpationsømhed (NRS 4-5). Uhomogeniteten mærkes i form af mange knudelignende ujævnheder i den underliggende struktur M. soleus og m. Gastrocnemius, ve Musklerne føles uhomogene og spændte. Palpationsøm især i medial del af m. gastrocnemius (NRS 6) Den myotendinøse overgang og achillessenen, ve M. tibialis post. ve Stor ømhed (NRS 7-8) Palpationsømhed (NRS 5) Tabel 6 Skitsering af fund ved palpation af UE. Funktionsundersøgelser Da anamnesen tydeliggør, at atletens problemer fremprovokeres ved løb, vælger vi netop løb som funktionsundersøgelse. Atleten har løbeprotese og træningssko på. Vi observerer: • Længere skridtlængde med ve • Øget fleksion i ve knæ ift. hø • Ved standfase på hø (protesebenet) ses let lateral fleksion i columna til hø • Forfods-løbestil En løbestilsanalyse med mO2tion technology udføres senere. Klinisk ræsonnering (KR) og konklusion af undersøgelsesfund Da det allerede under anamnesen var tydeligt, at atleten har flest gener ved løb, og at de er lokaliseret i UEs raske side, rettes fokus hovedsageligt på dette i undersøgelsen. Dog afslører holdningsinspektionen et bækkentilt til hø, som forårsager sinister konveks krumning af lumbalcolumna med toppunkt omkring L2. Dette får os til at lave en grov 35 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 screening af overkroppen samt test af AROM/PROM. Disse viste intet abnormt, hvorfor vi ikke valgte at redegøre for dem i foregående afsnit. Holdning Holdningsundersøgelsen viser, at atletens lodlinje bagfra er forskudt til ve. Dette kan betyde, at der er øget vægtbæring på atletens ve UE, og skaber en hypotese om, at foden tvinges i en supinationsstilling, for at atleten kan holde balancen. For at undgå pes planus i ve fod og dermed valgus i akillessenen bliver atleten således nødt til at supinere i foden for at holde neutralstilling i ankelleddet. Palpation Kombinationen af stor træningsmængde og det øgede krav til den forkortede hø m. quadriceps kan være forklaringen på, at der bilateralt findes ømhed i m. quadriceps. Da spændingerne ses som en naturlig reaktion og ikke begrænser atleten i hans hverdag eller træning sætter vi ikke særligt ind mod denne. Dog informeres han om at udstrækning og selvmassage muligvis vil kunne mindske spændingen og reducere ømheden og der derved evt. kan forebygges en skade. Efter undersøgelsen kan der opstilles en hypotese om, at strukturerne (især de aktive) er mere belastet i det raske ben, da dette overtager en stor del af hø bens vægtbæring og dermed bliver mere disponibelt for overbelastningsskader. Da atleten rapporterer at lægmusklerne og achillessenen på ve ben er den begrænsende faktor for hans aktivitetsniveau, og der i undersøgelsen findes stor ømhed, svarende til NRS 7-8, i den myotendinøse overgang fra m. triceps surae til achillessenen, kan der opstilles hypotese om achillessene tendinopati. Hypotesen skal undersøges nærmere og underbygges med standardiserede tests. Ifølge litteraturen (5;414) kan en spændt m. triceps surae være en vedligeholdende faktor for achillessene tendinopati, da senen bliver irriteret af et konstant træk, og litteraturen anbefaler udstrækning som behandling. Søges der efter artikler med ordene ”achilles tendinopathy” AND ”stretching” på PubMed, findes der både artikler for og imod udstrækning (43)(44). Vi vælger at afprøve kombinationsinterventionen af udstrækning og TLS. Atletens supinationsstilling fører til en varusstilling i foden. En stilling der, ifølge litteraturen, (5;415) skaber yderligere stress på achillessenen. Stillingen tyder på at være 36 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 forårsaget af en overaktiv m. tibialis post. og svag mm. peronei. Selvom fodstillingen kan være en vedligeholdende faktor for achillessene tendinopatien, starter vi ikke et træningsforløb til korrigering af denne, da samlet intervention ikke må blive for tidskrævende. Mål for intervention Atletens hovedmål er deltagelse ved de Paralympiske Lege i 2016, hvilket desværre ligger uden for projekts tidshorisont. Men da kvalifikation kræver, at han præsterer i stævner over en længere periode, kan vi indirekte højne hans chancer for deltagelse. Dette kræver konkrete interventioner, der nedsætter skadesrisikoen og dermed muliggør træning og bedst mulig forberedelse til konkurrence. Målet med intervention bliver derfor: At nedsætte smerterne i atletens raske bens achillessene i løbet af 4 uger. Målet nås ved: • Instruktion og igangsættelse af et træningsforløb med tung, langsom styrketræning til achillessenen, hvilket skal udføres 3x/uge i mindst 4 uger. • Instruktion i udstrækning af m. triceps surae, for at mindske spændingen i disse muskler og dermed nedsætte strækket på achillessenen. • Analyse af atletens løbestil og eventuel rådgivning til ændring af denne hvis det viser sig, at løbestilen er en prædisponerende faktor for overbelastningsskader. Elektronisk kontakt: Formidling af intervention 17+20/04/15 Plan og undersøgelse Søgning på evidensbaseret behandling til overbelastningsskader er lavet, og den videre plan deles med atleten d.17/04/15. Planen inkluderer, at der elektronisk sendes: • VISA-A spørgeskema, så sværhedsgraden af atletens achillessene problematik kan vurderes. (Atleten bedes udfylde skemaet i løbet af ugen, så opfølgning kan ske i den efterfølgende uge). 37 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 • Øvelsesbeskrivelse (24) til tung, langsom styrketræning (TLS) mod achilles tendinopati. • Retningslinjer til TLS mod achilles tendinopati (45). (Se bilag 7 for beskrivelse og retninslinjer) • Udstrækning af ve m. triceps surae (billeder og beskrivelse på bilag 8) (43)(44). KR/diskussion Da træningsprogrammet ikke er speciallavet til atleter med handicap, vil der kunne opstå vanskeligheder ved udførelsen af øvelserne. Primært ligger udfordringen i, at der i protesen ikke kan laves hhv. aktiv plantar- og dorsalfleksion. Dermed bliver belastningen unilateral, og bevægelsen samt arbejde sker udelukkende i det raske ben. Belastningen, i form af vægt, må tilpasses kapaciteten af ét ben, så øvelserne virker skadesforebyggende. Uanset om man udfører dette program med ét- eller to ben, er det vigtigt at fysioterapeuten, i samarbejde med atleten, finder den vægt, der passer til det anbefalede antal RM, og at der løbende kommer feedback fra udøveren. Han/hun skal have fornemmelse af, at øvelsen kan udføres med kvalitet, men alligevel være på grænsen af maximal ydelse. Som instruktion til øvelserne fik atleten tilsendt videoer med demonstration (46) samt stilbilleder med tekst (45). Vi mener, at han har kompetencer til at starte forløbet, og vi er ikke til stede, første gang han udfører øvelserne, selvom det kunne have været en fordel, da vi som fysioterapeuter kan være kritiske over for belastningen, hastigheden og kvaliteten i udførelsen af øvelserne. Hvis øvelserne ikke bliver udført med den rette belastning og hastighed, kan det muligvis få konsekvenser for det endelige effektsvar. 2. Møde: Løbestilsanalyse 27/04/15 Plan og undersøgelse En kvantitativ løbestilsanalyse via mO2tion technology er på programmet, og vi mødes i Kaiser Sport’s lokaler. Siden sidst er der elektronisk blevet fulgt op på styrkeøvelser, svar på spørgeskemaet samt udstrækning. Her informerer atleten om, at han reelt kan udføre én af de 3 øvelser korrekt (plantarfleksion i benpres), han kan få én til at fungere (hælhævninger i maskine) dog ikke med optimal kvalitet, og at den sidste er umulig 38 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 (hælhævninger med squatstang). Herudover er han usikker på ét af spørgeskemaets spørgsmål og vil gerne instrueres i udstrækning af m. triceps surae igen. Plan for dagen: • Evaluering af spørgeskema og gennemgang af evt. spørgsmål • Opfølgning, afprøvning og regradiering af TLS øvelserne (plantarfleks. i benpres, hælhævninger i maskine og hælhævninger med squatstang) • Gennemgang af udstrækning af m. triceps surae • Palpation af m. triceps surae • mO2tion technology løbetest Resultater af VISA-A spørgeskema Atleten har i besvarelsen af VISA-A spørgeskemaet scoret 83/100, 83%. I evaluering af spørgeskemaet har Langberg et al. 2012 (33) konkluderet, at man skal have en score på min. 96% for at være helt rask. KR/diskussion til VISA-A Selvom atleten scorer højt i spørgeskemaet, fortsætter vi træningen med TLS, da der ikke er vist kontraindikationer for denne intervention. En forudsætning for at atleten kan nå sit mål er kontinuerlig træning og udvikling. Derfor finder vi det relevant at skadesforebygge. Vi ved, at den største risiko for en skade er, at man tidligere har haft en skade (5;11), og da TLS ikke blot har en god behandlende, men også har en forebyggende effekt (24), vurderer vi denne træningsform for passende. 39 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Resultater af mO2tion technology løbetest G-force Den kraft, foden rammer underlaget med. Vertical oscillation Højdeforskel Contact time Meget konstant og lav kraft gennem hø ben*. Meget mere kraft gennem ve i alle hastigheder, mindst kraft ved 12 km/t, det er hans naturlige hastighed. Bevægeudslaget i hø ben falder når hastigheden stiger. I gennemsnittet er bevægeudslaget 4-5 cm større i ve ben. Tid for standfase Jo hurtigere han løber, jo kortere er kontakttiden med ve fod. Hø fod har i gennemsnittet længere kontakttid end ve men falder også med øget tempo. Canence Stiger når hastigheden stiger, er høj ift. normalen*. Skridt/minut Max rotation speed Hastighed for overkropsbevægelse Rotationen sker hurtigst til ve og stiger med hastigheden. Sideforskellen er konstant ved alle hastigheder. Rotationshastigheden er lav ift. normalen*. Rotation amplitude Stiger fra 10 til 14 km/t men holdes konstant til 16km/t. Vertical work Størst ved 10 km/t, falder gradvist. Horisontal work Stiger gradvis med øget hastighed. Rotationsbevægelsen /bevægeudslag Horisontal svingning Acceleration/ opbremsning Internal work Stiger gradvist med øvet hastighed. Core stabilitet og ben/arm-sving Kinematic economy Dårligst energiøkonomi ved 10 og 16 km/t, Bedst energiøkonomi ved 12 km/t. Total arbejde *Sammenligent med studie lavet på Københavns Universitet: 20 mænd blev, på løbebånd, testet ved min. 3 forskellige hastigheder, ud fra resultaterne er kvartiler udregnet til at bestemme normalområdet (inklusionskriterie: løb 10 km på 35-50 min). Resultater inkl. grafer på bilag 9 Tabel 7 Opsamling af løbetestresultater. 40 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Kvalitativ: Atleten flytter sig mest vertikalt i venstre bens afsæt. Overkroppen holdes i, hvad der ligner en spændt position med arytmisk rotation. Armene arbejder asymmetrisk, på hø holdes fleksionen i albuen næsten konstant, mens der på ve ses cirkumduktionsbevægelse i håndleddet samt kontinuerlig bevægelse i albueleddet. Han har landing på mellemfoden, og det er primært lateralsiden af foden, der har kontakt med underlaget. Han tager så lange skridt, at han flere gange er ved at træde ud over den kørende del af løbebåndet (fremadrettet). Billede 5 Atleten bagfra under løbetesten KR/diskussion til mO2tion technology løbetest Overordnet ses at ve ben er mest belastet under atletens løb. Dette vises i form af den høje G-force og det store vertikale bevægeudslag. Desuden viser kontakttiden, at ve fod har kortere standfase end hø, hvilket er ensbetydende med, at ve ben har en længere svingfase og kan samtidig være tegn på, at det har længere skridtlængde. Kadencen afslører, at atleten tager mange skridt per minut, sammen med den vertikale bevægelse i ve tyder det på, at en stor del af energien, der gerne skulle bruges til at skabe fremdrift, i stedet “spildes” på vertikale bevægelser og internal work der opstår, når arme og ben arbejder med høj frekvens. Sammenholder man de kvantitative data med den kvalitative analyse, ses det tydeligt, at atletens hø side bevæges meget lidt. For alligevel at kunne løbe på det niveau atleten gør, tvinges kroppens ve side til at overtage en stor del af arbejdet. Med denne løbestil kan det ikke undgås, at atletens ve ben bliver udsat for en stor belastning og dermed er prædisponeret for overbelastningsskader. Desuden kan den supinerende fodstilling ved landing på ve fod være årsagen til, eller en vedligeholdende faktor for, achillesseneproblemerne. Som tidligere nævnt prioriteres TLS i dette forløb. Dog er vi opmærksomme på fodens stilling, og det foreslås, at man i forløb med større tidshorisont behandler denne. 41 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Øvrige resultater Palpation af m. triceps surae: Musklerne er mindre ømme og spændte end ved første møde. Dog stadig uhomogene (NRS 4). KR/diskussion af øvrige resultater Som nævnt er det ikke muligt for atleten at udføre alle øvelser. De to øvelser, der skaber problemer, er begge øvelser, der skal udføres stående. I modsætning til plantarfleks i benpres. Dvs. atletens egen kropsvægt spiller en rolle, og den tilførte vægt skal tilpasses dette. Ved hælhævninger i maskine er atleten i close-chain og har mulighed for at støtte sig til maskinen. Problemerne ved denne øvelse er løst, da han bekræftes i, at dette er tilladt. Med squatstang sættes der derimod yderligere krav til balancen. For at regradere får atleten vægtskiver i hænderne, der skal holdes ned langs siden. Dette gør udførsel mulig, dog føler atleten sig fortsat ikke tryg ved øvelsen. I gennemgang af øvelserne finder vi ikke forskel i træningsudbyttet ved hælhævninger i maskine og hælhævninger med squatstang. For at undgå floor effect tager vi derfor øvelsen ud. Vi ønsker dog ikke at gå på kompromis med volumen af træningen, derfor udfører atleten i stedet dobbelt set af én af de øvrige øvelser. Da han føler sig mest tryg ved øvelsen i benpresmaskinen, er det denne, der vælges. Atletens ve m. triceps surae er mindre spændt end ved første møde, hvilket kan være tegn på, at udstrækning har positiv effekt. Samlet set har det personlige møde bidraget til mere klarhed omkring øvelserne og udstrækningen. Elektronisk Kontakt: Opfølgning 04/05/15 Plan og undersøgelse Elektronisk opfølgning og feedback fra atleten: Øvelserne er nu lavet 3 gange, hvilket svarer til én uges træning. Atleten beskriver at træningen er hård, men fungerer. Han har haft muskelømhed svarende til NRS 4-5 i 12-24 timer efter træning og har herudover oplevet den kendte smerte et par gange. Den konstant smerte er forsvundet. Han fortæller også, at han er kommet ind i en god rytme med udstrækning, og at dette giver ham en følelse af, at de spændte muskler slapper lidt mere af. Som supplement til 42 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 udstrækning og massage har han, på opfordring, forsøgt sig med selvmassage af lår og læg vha. en kagerulle. Resultater Atleten er gået fra at have en konstant NRS 4 til nu at angive NRS 4-5 i de tilfælde, hvor smerten i achillessenen er værst. Hyppigheden af smerteoplevelser er også nedsat. Motivation til at lave udstrækningsøvelserne er vokset, efter han har oplevet den lille effekt, og han har lavet en mere regelmæssig rutine. KR/diskussion På trods af opstartsvanskeligheder er det godt at høre, at træningen nu forløber efter planen. Tilførslen af selvmassage med en kagerulle bygger på egen praksiserfaring og er et billigt alternativ til at bruge “the stick” (Billede på bilag 10), der har haft god effekt blandt atleterne på det danske ungdoms- og seniorlandshold i triathlon. Her er det mere reglen end undtagelsen, at den bruges. 3. Møde: Kvalitetssikring af øvelser 13/05/15 Vi mødes i atletens træningscenter. Her er der også et rum, hvor undersøgelse samt samtale uforstyrret kan foregå. Plan og undersøgelse Opfølgning på øvelserne med mulighed for hands-on, fokus på at de tilpasses og udføres med kvalitet, så atleten selv kan fortsætte forløbet. • Gentage undersøgelserne fra 1. møde og sammenligne evt. udvikling. • Samtale om hvordan det generelt går. Resultater Atleten har udført træningsprogrammet 2 uger (3x/uge) og oplever, at det har god effekt. Plantarfleks. i benpres: 40 kg Hælhævninger i maskine: 10 kg 43 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Begge øvelser udføres i roligt tempo, der noteres en lille supination og dermed indadføring af ve hæl, hvilket korrigeres. Ellers udføres øvelserne med god kvalitet, og der er ikke behov for yderligere korrigering. Palpation: Der opleves fortsat høj tonus i ve m. triceps surae og enkelte punkter med palpationsømhed (NRS 4). Antallet af knudelignende strukturer er faldet, hvilket gør muskelbuen mere homogen. Achillessenen: Den myotendinøse overgang fra achillessenen til m. triceps surae er stadig palpationsøm (NRS 3). Smerter: Atleten oplyser, at de generelt er mindre. Den konstante smerte og træthedsfornemmelse er forsvundet. Den kan fremprovokeres efter længere gåture (NRS 4), og er der når han går i seng, men er væk når han vågner næste morgen. Øvrig træning: Atletens træner har ændret løbetræningen. Nu løber han 3x/ugen (én gang off-bike8, én gang med intervaller, én længere basistur). Tidligere var det 4x. En basistur er blevet taget ud, men den totale mængde er ca. den samme, da turene nu er lidt længere. Udstrækning: Positiviteten og den gode udvikling ift. at få lavet udstrækning fortsætter. Han har også oplevet effekt af brug af kagerullen. KR/diskussion Det er positivt at se, hvor god kvalitet øvelserne udføres med og tydeligt, at atleten har fundet den passende belastning til de anbefalede RM. Evidensen for TLS er lavet over træningsforløb på 4 uger (24), derfor er det positivt, at atleten allerede oplever effekt efter 2 uger. Det gælder nu om, at han fortsætter træningen, så den også kan have forebyggende effekt. De hurtige resultater kan muligvis skyldes, at TLS bliver kombineret med udstrækning, hvilket teorien anbefaler når lægmusklerne er stramme. 8 Løb direkte efter en cykeltur 44 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Mens vi ser atleten udfører øvelserne, påmindes vi korrigering af supinationsstilling i ve fod. Men af hensyn til træningsload, motivation og tidsforbrug ønsker vi fortsat ikke at implementere flere øvelser og vælger, at atleten blot skal holde fokus på fodstilling i udførsel af de allerede kendte øvelser. Ændringen fra 4 til 3 løbeture kan også have haft en betydning for smerteoplevelsen, selvom kilometer antallet er ca. det samme. Det opfattes som værende acceptabelt, at NRS stiger under og i timerne efter træning, så længe den falder igen, og den samlede smerteopfattelse er mindre. Teorien siger at cykling kan være en vedligeholdende faktor for achillesseneproblemer, og at sadelhøjden her kan være det afgørende (6). Atleten er opmærksom på dette og har fået lavet et bikefit. Her kommer den ændrede biomekanik virkelig i spil. Fleksionen skal ske i knæleddet, men selvom han har en protese, der gør benene lige lange, sker fleksionen ikke i samme højde på de to ben. Da der skal være plads til, at overkroppen kan være i en fremadlænet cykelposition, og protesebenet stadig skal kunne arbejde under, uden låret rammer overkroppen, sætter dette begrænsningen for justeringsmulighederne af sadelhøjden. Dog ligger begrænsningen i god forlængelse af, at man som intervention anbefaler at sætte sadlen op for dermed at minimere dorsalfleksionen og strækket i den belastede achillessene. Atleten virker begejstret for effekten og motiveret for træningen samt udstrækning. Han udviser også stor positivitet over brug af kagerullen og udtrykker: ”Efter selvmassage er blevet så let, sammenligt med da jeg brugte foam roller9, er det intet problem at få det gjort. Før var det for besværligt, så jeg gad ikke”. Det er forventeligt, at kagerulle/udstræknings-kombinationen har været med til at genskabe homogeniteten i m. triceps surae. Fra nu og til forløbets afslutning vil det være via elektronisk kontakt, der følges op på udførsel samt effekt. 9 Et rør man ruller på for at give sig selv massage. Billeder af dette på bilag 10 45 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Elektronisk kontakt: 25/05/15 Plan og undersøgelse • Besvarelse af VISA-A spørgeskemaet. Atleten har nu udført TLS i 4 uger. • Opfølgning på udførsel af TLS og udpændingsøvelser. Resultater Siden sidste møde har atleten, bl.a. grundet stævneaktivitet ikke udført TLS de anbefalede 3x/uge, men blot 2x/uge. Han har følt sig tidspresset og derfor også fraprioriteret at lave udstrækning. VISA-A spørgeskemaet afslør en score på 78%, hvilket er 5 point mindre, end ved den første besvarelse. KR/diskussion Atleten har gennem hele forløbet meddelt, at han oplever bedring i form af smertereducering. Derfor overrasker det os, at hans VISA-A ”follow-up score” (efter 4 uger) er dårligere end hans ”start score”. Dette kan hænge sammen med, at han i den sidste uges tid ikke har lavet øvelserne og udstrækning i samme omfang som i de foregående. Kunne vi lave det om, ville vi have bedt ham udfylde et spørgeskema efter 2 uger for at have haft et mål på, hvad scoren var, da han havde det bedst. Det er primært smerter efter gåtur, der får VISA-A scoren til at falde. En forklaring på den lavere score kan være, at han i forløbets start havde konstante smerter og derfor ikke registrerede ekstra smerte efter en gåtur. Nu er de konstante smerter væk, og han er mere sensitiv for at mærke smertefrembrud end smerteforøgelse. Diskussion I dette afsnit vil vi delagtiggøre vores tanker gennem processen. Det skal sammenholdes med KR/diskussion fra case forløbet, og vil indeholde de overvejelser vi har haft, inden valg er blevet truffet, samt dem der er er opstået efter. Samlet klinisk ræsonnering/diskussion af case forløbet Gennem den kliniske ræsonnering opstiller vi hypoteser om årsagen til supinationsstillingen i atletens ve fod. De aktive og passive strukturer er mere belastede 46 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 i det raske ben end i protesebenet, og vi har en hypotese om, at atleten har fået achillessene tendinopati som følge af denne overbelastning. I forløbet beskriver vi, hvorfor netop TLS og udstrækning er valgt. Vi beskriver også, at vi ikke har prioriteret at behandle supinationsstillingen i ve fod og de spændte mm. quadriceps, fordi vi vil højne compliance, og sikre at de allerede igangsatte interventioner udføres. Desuden bliver der i forløbet justeret på styrketræningsøvelserne, så de er tilpasset atleten, og stadig kan udføres med anbefalet volumen. At atleten, efter at have udført interventionen i 4 uger, har en lavere VISA-A score end i begyndelsen, forklares med, at kombinationsbehandlingen ikke blev udført som anbefalet i uge 3 og 4, og at formen for smerte har ændret sig fra at være en konstant smerte (NRS 4-5) til sjældne smerteperioder med NRS <5. Metodediskussion Design Ved valg af design var et interventionsstudie vores første indskydelse. Det var dog ikke muligt at finde et tilstrækkeligt antal deltagere, hvorfor denne metode ikke blev aktuel. Da en case rapport tager udgangspunkt i en lille gruppe eller en enkelperson, er dette design derimod oplagt. Fordelen ved dette valg er, at vi har fået mulighed for at beskrive et fysioterapeutisk relevant praksisforløb. Desuden kan der gennem klinisk ræsonnering og kritisk refleksion løbende laves justeringer, og forløbet kan på denne måde tilpasses, så netop den valgte atlet får optimalt udbytte. Ulempen ved en case rapport er, at man er afhængig af én person. Skulle samarbejdet med denne person vise sig ikke at fungere, vil det have alvorlige konsekvenser for projektet. Selvom der er stor geografisk distance mellem den travle atlet og os, er det lykkedes at fastholde løbende kontakt. Vi har haft fornemmelse af god compliance undervejs, men hvis vi havde været mere til stede, særligt i den sidste uge, ville den muligvis have været endnu bedre. Udstræknings rygte om tvivlende effekt kan være en del af forklaringen på, at atleten ved tidspres som det første fravælger denne del af interventionen. Som mandlig eliteatlet kan det også tænkes, at han går mest op i styrketræning, og føler han får størst udbytte af denne. 47 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Litteratursøgning Der er sparsom litteratur på området, og vi måtte udvikle vores søgestrategi undervejs i processen. I starten var vi meget optagede af at søge på selve ordet paratriathlon AND f.eks. injuries, hvilket dog ikke gav brugbare resultater. Ved at ændre ordet til paratriatlet kom der ikke flere hits. Derfor troede vi, at vi ville være nødsagede til at søge bredere og evt. udelukkende arbejde med litteratur omhandlende ikkehandicappede atleter. Men med udvikling af projektet fik vi større basisviden relateret til emnet, hvilket gjorde det muligt at præcisere MeSH-termerne og således finde de første få, men gode, artikler, der har skabt grundlag for kædesøgning samt inspiration til nye søgeord. Selvom vi synes, at denne kædesøgning har givet gode resultater, er den begrænset af, at referencelisten ikke indeholder studier, nyere end publikationen af selve studiet. Test og resultater samt intervention Fysioterapeutisk undersøgelse Vi har fravalgt den klassiske rækkefølge, hvor funktionsundersøgelserne typisk leder til delundersøgelser. Da vi allerede under anamnesen fik svar på, hvilke delundersøgelser der skulle laves, gik vi direkte til disse. Desuden virkede det mest naturligt at fortsætte med de undersøgelser, hvor atleten kunne have sin hverdagsprotese på, fremfor at skulle skifte frem og tilbage mellem løbe- og hverdagsprotese. Numerisk rang skala (NRS) Da vi under forløbet flere gange gør brug af smerteangivelse på NRS, er det vigtigt at tydeliggøre, at selvom testen kan sammenlignes med VAS, der er valideret og har en god reliabilitet, er dette en subjektiv angivelse af smerte. Angivelsen af værdi på NRS er afhængig af personens smertetærskel, der kan påvirkes af mange forskellige faktorer, fysiske som psykiske. Det er altså vigtig at se på hele mennesket og dets livssituation når smerteintensiteten vurderes samt ikke at sammenligne værdier angivet af forskellige personer. I atletens tilfælde kan man forestille sig, at hans smerteopfattelse påvirkes af den store opmærksomhed, vi pludselig tilfører ham og hans sport. Derudover kan vores rolle som eksperter give ham tiltro til vores behandling og resultere i en form for placeboeffekt. 48 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Desuden har atleten fået forståelse for årsagen til hans smerter, hvilket kan bidrage til bedre copingstrategier. The Victorian Institute of Sports Assesment - Achilles questionnaire VISA-A spørgeskemaet er udviklet specielt til personer med achillesseneproblematikker som f.eks. tendinopati. Det er valideret og har en god reliabilitet og er derfor med til at sikre kvalitet i opgaven. Selvom måleredskabet ikke er udviklet til personer med handicap, har det ikke en betydning for resultatet, da spørgeskemaet relateres til atletens raske ben. Dog kan der i forbindelse med besvarelse af spørgeskemaet opstå bias, hvis testpersonen har forståelsesproblemer med spørgsmålene. For at eventuelle usikkerheder kan afklares og fejl kan forebygges, er det en fordel, at testeren er til stede mens testpersonen udfylder spørgeskemaet. Dette var desværre ikke muligt for os, i stedet hjalp og svarede vi i samarbejde på tvivlsspørgsmålene tre dage efter, atleten havde fået tilsendt spørgeskemaet. Den fælles gennemgang sikrer, at atleten ikke længere har forståelsesproblemer, og han udfylder det selv ved 4 ugers follow-up. Det kan dog diskuteres, om vi alligevel bude have været hos ham ved denne udfyldelse, da hans smerteopfattelse har ændret sig og nye tvivlstilstande kan opstå, selvom han har kendskab til spørgeskemaet. mO2tion technology Vi har alle individuel strategi til opgaveløsning, og det kan være svært at forstå, hvordan man ud fra en standartalgoritme kan kvantificere løbestil. MO2tion technology oplyser dog på deres hjemmeside, at systemet er valideret. Efter at have haft direkte kontakt med dem, har vi fået adgang til data om sensorernes præcision (47), hvilket afslører en måleusikkerhed på <0,01 (selv med temperaturændring). Sensorens kalibreringsusikkerhed er også testet til <0,01 men er ikke aktuel, da vi har brugt samme sensor hele testen igennem. Det vigtigste for præcise data er placering af sensoren. Hvis den sidder skævt eller for højt, kan det have betydning for den målte rotation. Hvis den placeres ovenpå meget støddæmpende tøj (f.eks. en sweater), kan dette i kombination med meget skæv placering give en måleusikkerhed på 0,05 i G-force. Da vi havde hjælp fra uddannet 49 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 personale, og atleten blot havde en t-shirt på ved testen, tænkes dette dog ikke at være aktuelt. Vores atlet fik lavet test den 27.04.2015, formålet var bl.a. at afsløre, hvor stor den forventede sideforskel i virkeligheden er. Det viste sig, at den er så stor, at systemet havde svært ved at holde styr på dataene, og at der ved en fejl undervejs blev byttet om på hø og ve ben. Vi undrede os over, at atletens ben påvirkedes omvendt af, hvordan det beskrives i teorien. Vi drøftede det derfor med folkene bag mO2tion technology, der gennemgik data, opdagede fejlen og rettede rapporten, hvorefter vi fik de rigtige resultater. Atleten gav allerede inden testen udtryk for, at han ikke løber ret meget på løbebånd, da det larmer meget, og han har svært ved at styre protesebenet, når det er båndet og ikke ham, der bestemmer hastigheden. Dette kan muligvis også være med til at forklare de store belastningsudsving. Testen er normalt en omkostningsfuld affære, men da vi fremlagde ideen, om at teste atleten, for mO2tion technology, fangede vi deres interesse. For dem er han en spændende profil at udfordre systemet med og kan sammen med øvrige eliteatleter bruges til markedsføring af produktet. Intervention TLS er som tidligere nævnt en ny træningsform, der bruges mere og mere i behandling, forebyggelse og genoptræning af overbelastede sener. Programmet er udviklet til personer uden handicap, som ifølge litteraturen har haft stor effekt af træningen. I opgaven henvises til et studie lavet på deltagere med patella-tendinopati og ikke achillessene tendinopati. Selvom disse to sener er udsat for forskellig kraftpåvirkning, har forskellig bevægelsesretning samt tværsnit, kan resultaterne fra studiet alligevel overføres til personer med achillessene tendinopati, da den fysiologiske og patologiske opbygning af de to sener er ens. En alternativ, men fortsat evidensbaseret, intervention kunne have været et træningsprogram med excentrisk træning. Denne træning skal udføres 2 gange dagligt alle ugens 7 dage, hvilket realistisk set ikke ville kunne passes ind i atletens hverdag. Da 50 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 de brugte studier (24) samtidig viser, at TLS har bedre langtidseffekt end excentrisk træning, valgte vi TLS. I og med at vi har indført udstrækning samtidig med TLS, kan vi ikke komme med isolerede effektresultater for hverken TLS eller udstrækning, hvilket ellers kunne have været spændende at afsløre. Men pga. begrænset tid samt ønsket om at atleten hurtigst muligt oplevede effekt af behandlingen, valgte vi at kombinere disse interventioner. Med bevidstheden om at atleten har en travl hverdag, og der var risiko for, at interventionen evt. ikke ville blive udført regelmæssigt, har vi fra forløbets begyndelse gjort det klart for ham, at vi hellere vil have ærlige svar om, at han ikke har udført træningen, frem for at han forsøger at please os. Det samme gør sig gældende, når vi snakker om effekten af behandlingen, hvilket vi fremhæver flere gange under forløbet. Ved forløbets afslutning huskes han på, hvor vigtigt det er at fortsætte træningen, selvom det allerede har haft effekt. Med implementering af intervention åbner der sig altid et spørgsmål om, hvad der ville være sket, hvis blot tiden havde fået lov at gå. Vi mener dog, at hans gener har stået på så længe inden forløbets start, at det ikke kan være naturlig heling af senen, der pludselig er startet og har reduceret atletens smerter, men at det er intervention. Samlet konklusion for forløbet Dette afsnit sammenholder case-forløbets fund med den anvendte teori og diskussionen. Løbestilsanalysen viser, at det intakte ben udsættes for størst kraftpåvirkning. Påvirkningen sker, når benet, ved landing, skal støddæmpe og absorbere al den kraft, som fremtvinges af de store vertikale bevægelser. Gennemgang af litteraturen bekræfter, at der også ses asymmetri ved gang og løb hos transtibial amputerede personer. I atletens tilfælde resulterer denne belastning i kronisk achillessene tendinopati. Vi kunne have nedsat hans træningsload for at afhjælpe smerterne, men valgte at tilføre en kombinationsbehandling af tung, langsom styrketræning (TLS) og udsænding. Udførsel af intervention er nødvendig, for at opnå effekt og for at skabe compliance til udførsel, må interventionstype samt mængde tilpasses den enkeltes livsverden. Atleten er, i perioder, meget tidspresset. Vi vurderer alligevel, at han som eliteatlet vil have mere 51 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 gavn af, og større compliance til, denne intervention end hvile. Det er dog vigtigt for os, at han fik et program med få øvelser, der bliver udført korrekt og med sikkerhed. VISAA spørgeskema og NRS er brugt som effektmål. Atleten oplever stor effekt af TLS/udstræknin-kombinationen i forløbes første uger. Compliance faldt i den sidste uge, og VISA-A er ved follow-up lavere end ved start. Vigtigst er det, at atleten subjektivt vurderer, at der er forbedring, og at NRS er faldet både i intensitet og hyppighed. Perspektivering Dette afsnit skal give inspiration til yderligere forskning og arbejde på dette felt og med denne målgruppe. Denne case rapport er udarbejdet for at belyse konsekvenserne af den asymmetriske belastning, der opstår hos en person med proximal fecoral femur defekt (PFFD) ved gang og løb. Vi fandt at tung, langsom styrketræning kombineret med udstrækning har kunnet mindske smerterne i en overbelastet achillessene hos en paratriatlet med PFFD. Gennem uddannelsen har vi fået indblik i, hvor stort arbejdsfeltet for fysioterapeuter er, dog viser denne rapport ét af muligvis mange uopdagede felter, der har fysioterapeutisk relevans og giver faget mulighed for fortsat at udvikle sig. Da incidensen af atleter med denne diagnose er meget lille, ønsker vi ikke at lave en bred generalisering af resultaterne, men i stedet fremhæve praksisforløbet, der vil kunne reproduceres af andre fysioterapeuter med intension om at lave et lignende forløb med en målgruppe, der kan relateres til vores, f.eks. transtibial amputerede personer. Vores rapport belyser blot én problemstilling samt tilhørende intervention i forbindelse med løb. Den er ikke udtømmende indenfor dette område. Samtidig er der andre problemstillinger ikke blot ifm. løb, men også relateret til cykling og svømning, der kan udforskes og analyseres for at skabe interventioner, der på sigt kan være med til at fremme atleternes niveau. Folkene bag mO2tion technology gjorde os opmærksomme på, at det er atletens atypiske bevægelser i overkroppen, (se bilag 11) der skaber problemer for det standardiserede måleudstyr. Det samme gjorde sig gældende da de, i firmaets 52 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 opstartsfase, samarbejdede med Center for hjerneskader og lavede ganganalyse af personer med hemiplegi. Denne episode fremhæver vigtigheden i at være helhedsorienteret og skaber idé til at analysere videre på atletens atypiske bevægelser i overkroppen. Det kunne være spændende at finde ud af, om de er årsag til hans løbestil eller symptomer fra den. Selvom vi har brugt en evidensbaseret intervention, som har haft god effekt hos netop denne atlet, er det ikke ensbetydende med, at den kan bruges på alle atleter med lignende symptomer, da hvert menneske responderer individuelt. Afsluttende har projektet vist os, at bevægelseshandicap ikke er en begrænsning for at opnå sportslig succes, men at fysioterapeuten spiller en vigtig rolle ift. at forebygge skader gennem rådgivning og målrettet fysioterapeutisk behandling og træning. 53 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Referencer 1. Damgaard M, Steffensen T, Bengtsson S, f. 1941. Hverdagsliv og levevilkår for mennesker med funktionsnedsættelse : en analyse af sammenhæng mellem hverdagsliv, samliv, udsathed og type og grad af funktionsnedsættelse. Kbh.: SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd; 2013. 193 sider, illustreret p. 2. Danskhandicapforbund :: Hvad er et handicap? [Internet]. [cited 2015 Jun 9]. Available from: http://danskhandicapforbund.dk/da/presse/presserum/fakta-om-handicap/hvad-er-ethandicap/ 3. Bragaru M, van Wilgen CP, Geertzen JHB, Ruijs SGJB, Dijkstra PU, Dekker R. Barriers and Facilitators of Participation in Sports: A Qualitative Study on Dutch Individuals with Lower Limb Amputation. Di Russo F, editor. PLoS ONE. 2013 Mar 22;8(3):e59881. 4. Rogala EJ, Wynne-Davies R, Littlejohn A, Gormley J. Congenital limb anomalies:frequency and aetiological factors. Data from the Edinburgh Register of the Newborn (1964-68). J Med Genet. 1974 Sep;11(3):221–33. 5. Ingemann Hansen T, Krogsgaard M. Idrætsskadebogen. Kbh.: FADL; 2007. 488 sider, illustreret i farver p. 6. Tuite MJ. Imaging of Triathlon Injuries. Radiol Clin North Am. 2010 Nov;48(6):1125–35. 7. Proximaler Femurdefekt [Internet]. Wikipedia. 2015 [cited 2015 May 5]. Available from: http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Proximaler_Femurdefekt&oldid=140736394 8. Nolan L. Carbon fibre prostheses and running in amputees: A review. Foot Ankle Surg. 2008 Jan;14(3):125–9. 9. Gailey R, Harsch P. Introduction to triathlon for the lower limb amputee triathlete. Prosthet Orthot Int. 2009 Jan;33(3):242–55. 10. Hobara H, Baum BS, Kwon H-J, Linberg A, Wolf EJ, Miller RH, et al. Amputee locomotion: Lower extremity loading using running-specific prostheses. Gait Posture. 2014 Jan;39(1):386–90. 11. Rankings Archive | Triathlon.org [Internet]. [cited 2015 May 11]. Available from: http://www.triathlon.org/rankings/archive#archive-paratriathlon 12. Rankings | Triathlon.org [Internet]. [cited 2015 May 11]. Available from: http://www.triathlon.org/rankings 13. Albert H. Case rapport : en grundbog i praksisformidling. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005. 170 sider, illustreret p. 14. Lindahl M, Juhl C, f. 1958-06-04. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 216 sider, illustreret p. 15. Vandenbroucke JP. Case reports in an evidence-based world. J R Soc Med. 1999 Apr;92(4):159–63. 54 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 16. Ris I, Dalsgaard K, Knudsen HK. Fra tanker til handling- vejen til en klinisk beslutning. Fysioterapeuten. 11th ed. 2009 Jun; 17. Bragaru M, Dekker R, Geertzen JHB, Dijkstra PU. Amputees and sports: a systematic review. Sports Med Auckl NZ. 2011 Sep 1;41(9):721–40. 18. Molina-Rueda F, Alguacil-Diego IM, Cuesta-Gómez A, Iglesias-Giménez J, MartínVivaldi A, Miangolarra-Page JC. Thorax, pelvis and hip pattern in the frontal plane during walking in unilateral transtibial amputees: biomechanical analysis. Braz J Phys Ther. 2014 Jun;18(3):252–8. 19. Krogsgaard M, Rheinlænder P, Enemark Larsen A, editors. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2009. 584 sider, illustreret p. 20. Royer TD, Wasilewski CA. Hip and knee frontal plane moments in persons with unilateral, trans-tibial amputation. Gait Posture. 2006 Apr;23(3):303–6. 21. Factors Associated With Triathlon-Related Overuse Injuries. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 Apr 1;33(4):177–84. 22. Waetjen L, Parker M, Wilken JM. The effects of altering initial ground contact in the running gait of an individual with transtibial amputation. Prosthet Orthot Int. 2012 Sep;36(3):356–60. 23. medi: Sener / ledbånd [Internet]. [cited 2015 Apr 22]. Available from: http://www.medidanmark.dk/sundhed/sener-ledbaand.html 24. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790–802. 25. Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 2001 Aug;11(4):197–206. 26. RM - Repetition Maximum [Internet]. Henning Langberg. [cited 2015 May 28]. Available from: https://henninglangberg.wordpress.com/traening/styrketraening/rm-repetitionmaximum/ 27. Kongsgaard M, Reitelseder S, Pedersen TG, Holm L, Aagaard P, Kjaer M, et al. Region specific patellar tendon hypertrophy in humans following resistance training. Acta Physiol Oxf Engl. 2007 Oct;191(2):111–21. 28. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2001 Oct;35(5):335–41. 29. Frohm A, Saartok T, Edman G, Renström P. Psychometric properties of a Swedish translation of the VISA-P outcome score for patellar tendinopathy. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:49. 30. Larsen LH. Den fysioterapeutiske løbeanalyse. Dansk Sportsmedicin. 2010(2):6–17. 55 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 31. Novacheck TF. The biomechanics of running. Gait Posture. 1998 Jan;7(1):77–95. 32. Hingebjerg P, Pallesen H, Riss B. Den fysioterapeutiske undersøgelse [Internet]. Januar 98 [cited 2015 Dec 5]. Available from: http://www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20 undersøgelse.pdf 33. Iversen JV, Bartels EM, Langberg H. The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2012 Feb;7(1):76–84. 34. VISA-A – monitorering af Achillessene problemer | Henning Langberg [Internet]. Available from: https://henninglangberg.wordpress.com/science/maling-af-achillessenesymptomer-visa-a/ 35. Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles Questionnaire - Danske Fysioterapeuter [Internet]. [cited 2015 Apr 27]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Victorian-Institute-of-SportsAssessment--Achille/ 36. Percy EC, Conochie LB. The surgical treatment of ruptured tendo achillis. Am J Sports Med. 1978 Jun;6(3):132–6. 37. Tendinitis: its etiology and treatment. : William D Stanish, Sandra Curwin and Scott Mandell. (Pp 140; £34.95) - ResearchGate [Internet]. [cited 2015 May 5]. Available from: http://www.researchgate.net/publication/246145002_Tendinitis_its_etiology_and_treatme nt.__William_D_Stanish_Sandra_Curwin_and_Scott_Mandell._%28Pp_140_34.95%29 38. Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Visuel Analog Skala (VAS) [Internet]. Danske Fysioterapeuter. 2013 [cited 2015 May 5]. Available from: (http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS-/ 39. Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Numerisk Rangskala (NRS) [Internet]. Danske Fysioterapeuter. 2013 [cited 2015 May 5]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala/ 40. Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Vurdering VAS [Internet]. Danske Fysioterapeuter. 2013 [cited 2015 May 5]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS/Vurdering/ 41. Kaiser Sport og ortopædi. mO2tion technology - avanceret løbetest [Internet]. Kaiser Soprt og ortopædi. [cited 2015 May 5]. Available from: http://www.kaisersport.dk/mo2tion-technology--avanceret-loebetest/ 42. Home - mO2tion technology : mO2tion technology [Internet]. [cited 2015 May 11]. Available from: http://www.mo2tion.com/ 43. Verrall G, Schofield S, Brustad T. Chronic Achilles Tendinopathy Treated With Eccentric Stretching Program. Foot Ankle Int. 2011 Sep;32(09):843–9. 56 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 44. Miners AL, Bougie TL. Chronic Achilles tendinopathy: a case study of treatment incorporating active and passive tissue warm-up, Graston Technique, ART, eccentric exercise, and cryotherapy. J Can Chiropr Assoc. 2011 Dec;55(4):269–79. 45. Programmer til behandling af seneskader | Henning Langberg [Internet]. [cited 2015 Jun 7]. Available from: https://henninglangberg.wordpress.com/seneskadertendons/programmer-til-behandling-af-seneskader/ 46. Video af senebehandling | Henning Langberg [Internet]. [cited 2015 May 28]. Available from: https://henninglangberg.wordpress.com/seneskader-tendons/video-afsenebehandlings%c3%b8velser/ 47. Site under maintenance | YEI Technology [Internet]. [cited 2015 May 28]. Available from: http://www.yeitechnology.com/yei-3-space-sensor 57 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilagsliste Bilagsliste .................................................................................................................. 1 Bilag 1-‐ International Triathlon Union´s (ITU) pararangliste ............................................... 2 Bilag 2-‐ Søgematrix ved litteratursøgningen ...................................................................... 5 Bilag 3-‐ Informeret samtykke til atleten ............................................................................ 6 Bilag 4-‐ Detaljeret beskrivelse af resultaterne af et studie om TLS ..................................... 7 Bilag 5-‐ Anamneseguide .................................................................................................... 8 Bilag 6-‐ VISA-‐A spørgeskema ........................................................................................... 10 Bilag 7-‐ Retningslinjer og øvelsesbeskrivelse for tung, langsom styrketræning ................ 13 Bilag 8-‐ Billeder og beskrivelse af udstrækningsøvelser for m. triceps surae .................... 15 Bilag 9-‐ Skitsering af mo2tion technology løbetest-‐resultater .......................................... 16 Bilag 10-‐ .......................................................................................................................... 19 Billeder af “the stick” og en “foam roller”, der bruges til selvmassage ............................. 19 Bilag 11-‐ Oversigt over overkroppens rotationer ............................................................. 20 1 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 1- International Triathlon Union´s (ITU) pararangliste ITU Paratriathlon Points List | PT4 Men Published on 01/06/2015 14:50 Rank +/- First Name Last Name YOB Country Events Previous Points Current Points Previous 1. - Martin Schulz 1990 GER 1550.00 3 1 1450.00 100.00 2. - Stefan Daniel 1997 CAN 1547.50 3 1 1397.50 150.00 3. - Chris Hammer 1986 USA 1431.44 3 1 1292.69 138.75 4. - Jairo Ruiz Lopez 1988 ESP 1417.11 3 2 1239.05 178.06 5. - Jack Swift 1985 AUS 1302.26 3 2 1071.01 231.25 6. +1 Yannick Bourseaux 1975 FRA 1286.25 3 3 993.75 292.50 7. +1 Péter Boronkay 1981 HUN 1187.92 3 2 1045.42 142.50 8. -2 José Abraham Estrada Sierra 1995 MEX 1175.84 3 1 1047.50 128.34 9. - Alexander Yalchik 1988 RUS 1119.25 3 1 1051.53 67.72 10. +1 David Hill 1989 GBR 1065.12 3 2 906.35 158.77 11. -1 Marcelo Collet 1980 BRA 1049.30 3 1 930.58 118.72 12. - Maarten Peters 1972 NED 1028.07 3 2 869.30 158.77 13. - Jamie Brown 1979 USA 895.82 3 0 895.82 0.00 14. - Tony Scoleri 1980 AUS 893.62 3 2 695.76 197.86 15. - Stan Andrews 1979 RSA 888.29 3 1 749.54 138.75 16. +11 George Peasgood 1995 GBR 869.70 3 2 758.16 111.54 17. -1 Stephane Leroy 1972 FRA 863.55 3 2 733.19 130.36 18. +1 Zoltán Balogh 1987 HUN 858.43 3 2 744.46 113.97 19. -1 Chris Frost 1977 GBR 831.70 3 2 689.91 141.79 20. -3 Joel Rosinbum 1981 USA 825.93 3 2 666.54 159.39 21. - Lasse Andersen 1994 DEN 820.03 3 2 682.94 137.09 22. -2 Maxime Maurel 1985 FRA 798.86 3 0 798.86 0.00 23. +2 Sjaak Van Den Berg 1984 NED 775.85 3 2 676.70 99.15 24. -2 Keiichi Sato 1979 JPN 773.99 3 1 731.57 42.42 25. -2 Yan Guanter 1992 FRA 750.82 3 0 750.82 0.00 26. -2 Antonio Franco Salas 1974 ESP 742.58 3 1 663.43 79.15 27. +1 Rafael Solis Torres 1970 ESP 718.77 3 2 633.68 85.09 28. +6 Sebastian Jensen 1987 DEN 668.96 3 2 584.12 84.84 29. - Nicholas Newman 1981 RSA 663.31 2 1 544.59 118.72 30. - JP Theberge 1972 USA 658.87 3 0 658.87 0.00 2 Events Current Points Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 31. - Carlos Rafael Viana 1999 BRA 651.98 3 0 651.98 0.00 32. -6 Jose Ramos 1980 USA 646.49 3 1 552.53 93.96 33. -1 Michael Johnston 1983 USA 622.08 3 1 553.29 68.79 34. +1 Volodymyr Stepanenko 1994 UKR 600.50 3 1 554.25 46.25 35. +1 Ross Mason 1971 AUS 570.06 1 2 356.15 213.91 36. +1 Jussi Lotvonen 1981 FIN 559.24 3 0 559.24 0.00 37. +1 Dale Grant 1978 AUS 523.78 2 0 523.78 0.00 38. +3 Toshio Furuhata 1962 JPN 477.27 1 2 254.06 223.21 39. +1 Sergio Silva 1966 BRA 461.64 3 1 398.01 63.63 40. +2 Nico Nel 1970 RSA 448.73 2 1 298.73 150.00 41. -8 José Elias De Oliveira 1969 BRA 428.25 2 1 326.67 101.58 42. +11 Aidan McGlynn 1980 IRL 406.32 2 0 406.32 0.00 43. -4 Matthew Emmerson 1986 GBR 400.09 2 2 279.51 120.58 44. +1 Nelson Flamand 1962 CAN 363.95 2 0 363.95 0.00 45. +1 Michael Lyddiard 1977 AUS 329.44 1 0 329.44 0.00 46. +19 Peter Bacon 1976 GBR 326.67 2 0 326.67 0.00 47. -3 Leandro Machado 1977 BRA 306.65 2 1 256.29 50.36 48. -1 Justin Godfrey 1974 AUS 303.60 0 3 0.00 303.60 49. -6 Thomas Cain 1996 USA 260.74 1 1 173.83 86.91 50. +1 Nobuyuki Domon 1970 JPN 256.46 1 1 117.71 138.75 51. +26 Stefan Hoggan 1992 GBR 245.98 2 0 245.98 0.00 52. +7 Gianluca Cacciamano 1971 ITA 223.73 2 0 223.73 0.00 53. -5 Adrian Heathfield 1975 GBR 202.80 1 2 117.71 85.09 54. - Thomas Giannettino 1968 USA 192.48 2 0 192.48 0.00 55. -5 Koen Reyserhove 1971 BEL 186.29 1 1 150.00 36.29 56. - Yuval Carmel 1976 ISR 163.33 1 0 163.33 0.00 57. +2 Lars Hansen 1980 GER 150.00 1 0 150.00 0.00 57. +2 Denton Howard 1970 IRL 150.00 1 0 150.00 0.00 57. +2 Thomas Richard BEL 150.00 1 0 150.00 0.00 60. +3 Teocidelo Fajardo Pardo 1984 COL 148.73 1 0 148.73 0.00 61. +4 Simone Ciulli 1986 ITA 138.75 1 0 138.75 0.00 61. +4 Olaf Kohn 1972 GER 138.75 1 0 138.75 0.00 61. +4 Rob Noordzij 1958 NED 138.75 1 0 138.75 0.00 61. +4 Mark Phillips 1972 IRL 138.75 1 0 138.75 0.00 61. +4 Andrey Tolstikov 1993 RUS 138.75 1 0 138.75 0.00 66. +5 Denis Batalov 1986 RUS 128.34 1 0 128.34 0.00 66. +5 Sixto Ducay 1968 PHI 128.34 0 1 0.00 128.34 66. +5 Allan Eriksen 1980 DEN 128.34 1 0 128.34 0.00 66. +5 Joshua Kassulke AUS 128.34 1 0 128.34 0.00 3 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 66. +5 Janpeter Lassen 1974 GER 128.34 1 0 128.34 0.00 66. +5 Chris Wagner 1977 RSA 128.34 0 1 0.00 128.34 72. -23 Marcelo Silvano Paradiso 1975 ARG 124.36 0 2 0.00 124.36 73. +4 Ulrich Hinnenthal 1967 GER 118.72 1 0 118.72 0.00 73. +4 Jun Ha Lee 1976 KOR 118.72 0 1 0.00 118.72 73. +4 Miguel A Ubeda Salmeron 1969 ESP 118.72 1 0 118.72 0.00 73. +4 Savva Zhuravlev 1993 RUS 118.72 1 0 118.72 0.00 77. +5 Steven Crowley 1977 GBR 109.81 1 0 109.81 0.00 77. +5 Barry Davids 1976 GBR 109.81 1 0 109.81 0.00 77. +5 Modesto Vicente Pascual Valls 1978 ESP 109.81 1 0 109.81 0.00 77. +5 Matthew Stark 2000 AUS 109.81 1 0 109.81 0.00 77. +5 Florian Szawlowski 1983 GER 109.81 1 0 109.81 0.00 82. NEW Pascal Armand 1981 FRA 108.88 1 0 108.88 0.00 82. +5 Gabriel Kurtansky 1969 AUT 108.88 1 0 108.88 0.00 84. +4 Takaharu Abe 1969 JPN 100.72 1 0 100.72 0.00 84. +4 Martin Falch 1967 AUT 100.72 1 0 100.72 0.00 86. -28 Ioannis Chatzimpeis 1968 GRE 83.57 0 2 0.00 83.57 87. -35 Jonathan Disbro 1971 USA 80.39 0 1 0.00 80.39 88. +4 Andre Cilliers 1983 USA 75.00 1 0 75.00 0.00 89. +4 Chris Tate 1985 USA 64.17 1 0 64.17 0.00 90. +4 James Ortiz 1984 USA 59.36 1 0 59.36 0.00 91. -36 Craig Vogtsberger 1974 USA 58.86 0 1 0.00 58.86 92. -36 Jeffrey Nolan 1982 USA 54.44 0 1 0.00 54.44 93. +2 Benjamin Landier 1973 FRA 53.60 0 1 0.00 53.60 94. +2 Oleg Leshishin 1984 UKR 50.00 0 1 0.00 50.00 94. +2 Russell Watts 1966 NZL 50.00 0 1 0.00 50.00 96. -32 José Enrique Guerrero Gámez 1990 MEX 46.58 0 1 0.00 46.58 97. +1 Emiliano Ducatenzeiller 1970 ARG 46.25 0 1 0.00 46.25 97. +1 Peter Mcsweeney 1980 NZL 46.25 0 1 0.00 46.25 99. +1 David Travadon 1977 FRA 45.86 0 1 0.00 45.86 100. +1 Denis Graniuk 1990 UKR 42.78 0 1 0.00 42.78 100. +1 Claudio Olijavetsky 1972 ARG 42.78 0 1 0.00 42.78 102. +1 Oleg Krivchenko 1961 UKR 39.57 0 1 0.00 39.57 103. +1 Ben Jones 1996 GBR 39.24 0 1 0.00 39.24 104. +1 Vladyslav Korogoda 1994 UKR 36.60 0 1 0.00 36.60 105. +1 Norihide Inui 1972 JPN 36.29 0 1 0.00 36.29 106. -16 Giovanni Titolo 1978 ITA 31.05 0 1 0.00 31.05 107. -16 José Luis Fernández 1973 ESP 28.73 0 1 0.00 28.73 4 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 2- Søgematrix ved litteratursøgningen Søgning på transtibial amputerede og ændret biomekanik Søgning på overbelastningsskader hos atleter med TTA Udfra de artikler, der er anført i det tidligere beskrevet ”litteratursøgning”s afsnit, har vi via kædesøgning i referencelisterne bl.a. fundet følgende artikler: • Physical activity, functional capacity, and step variability during walking in people with lower-limb amputation, Lin et al. 2014 • Hip and knee frontal plane moments in persons with unilateral, trans-tibial amputation, Royer et al. 2006 • Carbon fibre prostheses and running in amputees: A review, Lee Nolan 2008 • Amputees and sports: a systematic review, Bragaru et al. 2011 5 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 3- Informeret samtykke til atleten Kære …………………. Som aftalt henvender vi os til dig i ønsket om at du vil deltage i denne case rapport. En case rapport er en detaljeret beskrivelse af et behandlingsforløb, der har til formål at beskrive og diskutere et patientforløb, således at professionen kan få indsigt i problemfeltet. Herved bliver det muligt for andre fysioterapeuter at få uddybet deres viden om den fysioterapeutiske behandling på netop dette område. Case rapport forløbet vil foregå i foråret 2015 og have skadesforebyggelse og deraf følgende præstationsoptimering som tema. Det vil inkludere interviews og bevægelsesanalyse, her tænkes primært på løbestilsanalyse, og kræver at terapeut og atlet mødes ca 4 gange og løbende kan have skriftlig samt evt telefonisk kontakt. Alle informationer vil naturligvis blive behandlet fortroligt og under tavshedspligt. Når case rapporten foreligger i sin endelige form, vil man som udgangspunkt ikke kunne genkende dig, dog er din personkarakteristik så unik, at personer med interesse for dig og din sport vil kunne se igennem den anonymitet vi vil forsøge at skabe. Denne case rapport indgår som del af uddannelsesforløbet på fysioterapeutskolen, University College Lillebælt, og vil danne udgangspunkt for den afsluttende mundtlige eksamination, der foregår i juni måned 2015. Efter eksamen vil alle oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med case rapporten blive destrueret. Giv dig god tid til at læse beskrivelsen igennem, inden du tager den endelige beslutning og skriver under. Har du yderlige spørgsmål er du velkommen til at kontakte os: Med venlig hilsen Bengta Caroline Büchner og Maja Stage Nielsen Fysioterepurstuderende, UCL Tlf.: 81 73 20 11 eller 22 59 72 12 Mail: [email protected] eller [email protected] Hvis du har interesse i at deltage i case rapport forløbet, vil vi bede dig underskrive vedlagte informerede samtykkeerklæring. Jeg bekræfter herved, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtligt som skriftligt indvilger i at deltage i den beskrevne undersøgelse og behandling. Jeg giver hermed tilladelse til at optagelse af foto/video under forudsætning af, at disse optagelser i endelige skriftlige case rapport fremstår anonyme. Jeg er dog klar over og indforstået med, at min situation er speciel og personer med kendskab/interesse til sporten vil kunne identificere mig. Dato: Underskrift: Navn: 6 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 4- Detaljeret beskrivelse af resultaterne af et studie om TLS Kongsgaard et al. 2009 (24) havde 39 subjekter, der via et computerprogram tilfældigt blev delt ind i tre forsøgsgrupper. To deltagere i gruppen der blev behandlet med corticosteroide injektioner, valgte dog at forlade undersøgelsen hhv. pga planlagt ferie og et traume i anklen. Således var der 13 deltagere i gruppen, der 3x ugentligt udførte TLS, 13 deltagere i gruppen der 2 gange om dagen udførte excentrisk træning og 11 i gruppen der i starten af forløbet og 4 uger inde i forløbet fik en injektion med corticosteroider. Resultaterne blev målt via VISA-p questionnaire (Visentini et al. (28), Frohm et al.(29)) og VAS skalaen, der blev udfyldt i starten af forløbet, efter 12 uger og efter 6 mdr. Resultaterne har vist at VISA-p og VAS var signifikant forbedret (P<0.05) i alle tre grupper fra baseline til 12. uge. Derefter er VISA-p ved ”follow-up” efter 6 mdr. i CORT gruppen igen faldet til baseline, ECC var uændret og TLS gruppen steg let. Alle tre grupper faldt signifikant på VAS skalaen fra 0-12 uger, herefter steg CORT gruppens VAS let igen mens ECC og TLS gruppernes VAS faldt yderligere. Figur 1. VISA-p og VAS score ved baseline (0 uger), efter interventionsforløbet (12 uger) og et halvt år efter (follow up) for de tre interventions-grupper [3]. (HSR=heavy slow resistance training= TLS) 7 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 5- Anamneseguide Briefing Som aftalt, er vi her for at snakke om dig og paratriathlon. Interviewet skal bruges som data til vores bachelorprojekt. Projektet er en case rapport med dig som hovedperson. Vi optager interviewet på bånd, så vi er sikre på at få det hele med, men du skal ikke være nervøs for, at det skal blive misbrugt og vi sletter det, når det er udskrevet. Vi forventer at snakken kommer til at tage en times tid. Først har vi behov for at få lidt basisviden om dig, herefter vil vi gerne høre om dine triathlon-erfaringer. På et tidspunkt, vil vi også skulle lave en fysioteraputeisk undersøgelse som inkluder en løbestilsanslyse. Du vurdere selvfølgelig, om der skulle være spørgsmål, du ikke har lyst til at svare på og så skal du endelig bare sige fra, hvis du på noget tidspunkt har lyst eller behov for at afbryde. Anamnese Stamdata/præsentation • • • • Alder Køn Social status Diagnose(r) (Baggrundsoplysninger) • • Sygehistorie Tidligere behandling - har du haft noget der er dækket af sygeforsikringen og ikke sportsrelateret Kropsniveau • • • Det aktuelle problem og øvrige kliniske faktorer, der kan påvirke effekten af behandlingen o Vedligeholdende faktorer o Ønske om at præstere NU, så der trænes igennem smerte Årsag til tidligere fysioterapi og effekten af denne o Efter en skade? o Evt noget der ikke har med sporten at gøre Anden sideløbende behandling (træning) Aktivitets- og deltagerniveau • Atleten i sit daglige miljø o Hvor meget træner du? o Hvad laver du ved siden af træningen? o Hvordan går træningen? 8 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Personlige faktorer • Atletens forståelse af egen situation o Mål o Motivation Evt. klassificering af atleten • • Ifht ITU Ifht til DK sundhedsvæsen Hjælpemidler • Beskrivelse af proteser o Til hverdagsbrug o Til træning o Til konkurrence Fortsat forløb • Hvad er dine planer de næste 4 uger? o Hvornår kan vi mødes igen. Generelt om paratriatlon • • Hvornår er det besluttet at det skal med til RIO? Har du kunnet mærke udvikling på: o Niveauet o Antal deltager o Opmærksomheden omkring sporten Debriefing • • • • Lav en opsummering Er der noget du gerne vil tilføje (noget vi ikke har med) Tusind tak fordi du tog dig tid. Vi er spændte på næste møde. 9 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 6- VISA-A spørgeskema 10 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 11 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 12 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 7- Retningslinjer og øvelsesbeskrivelse for tung, langsom styrketræning 13 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 14 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 8- Billeder og beskrivelse af udstrækningsøvelser for m. triceps surae 15 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 9- Skitsering af mo2tion technology løbetest-resultater 16 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 17 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 18 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 10Billeder af “the stick” og en “foam roller”, der bruges til selvmassage https://www.thestick.com Fundet på www.google.dk 19 Bengta Büchner og Maja Stage Nielsen BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Bilag 11- Oversigt over overkroppens rotationer Figur 1. Typisk rotation i overkroppen ved løb Figur 2. Atletens rotation i overkroppen under løb. 20
© Copyright 2024