FAGLIG VEJLEDNING - Center for Kræft & Sundhed København
Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning 1 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning KVALITETSDOKUMENTER I CKSK Forløbsbeskrivelse for rehabilitering i CKSK Tildeling af rehabiliteringsindsatser i CKSK – en faglig vejledning Indsatskatalog CKSK Instruks for dokumentation og registrering i CKSK •Til politikere, ledere, medarbejdere, samarbejdspartnere •Indeholder definitioner, lovgrundlag, teori, evidens •Carina Nees og Karen Trier er ansvarlige for revision •Til sundheds- og socialfaglige medarbejdere •Anbefalinger ifm. vurdering og tildeling af indsatser •Carina Nees og Karen Trier er ansvarlige for revision •Til sundheds- og socialfaglige medarbejdere •Beskrivelse af alle indsatser i CKSK •Fagpersoner er ansvarlige for revision •Til sundheds-, socialfaglige og adm. medarbejdere •Konkret anvisning til dokumentation •Michelle Olsson og Karen Trier er ansvarlige for revision Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Ansvarlig: Karen Trier og Carina Nees Godkendt: Januar 2015, Centerchef Jette Vibe-Petersen Næste revision: Januar 2016 2 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning INDHOLD Formål med faglig vejledning ....................................................................................................... 4 Målgruppe ................................................................................................................................... 4 Problemstilling ............................................................................................................................. 4 Tildeling af rehabiliteringsindsatser.............................................................................................. 4 Kontaktperson.......................................................................................................................... 4 Tildeling af kontaktperson ........................................................................................................ 5 Kontaktpersonens opgave ....................................................................................................... 5 Anbefalinger ved behovsvurdering .............................................................................................. 6 Første kontakt .......................................................................................................................... 6 Forgæves kontakt .................................................................................................................... 6 Visitationssamtale .................................................................................................................... 6 Opfølgende samtale(r) ............................................................................................................. 7 Afsluttende samtale ................................................................................................................. 7 Telefonsamtaler ....................................................................................................................... 7 Mål og handleplan.................................................................................................................... 8 Samtykke ................................................................................................................................. 8 Eksterne samarbejdspartnere .................................................................................................. 8 Pårørende og efterladte ........................................................................................................... 8 Kram ........................................................................................................................................ 9 Seksualitet ............................................................................................................................... 9 Det tværfaglige rehabiliteringsteam.......................................................................................... 9 Sårbare borgere..................................................................................................................... 10 Rehabilitering i palliativ fase ................................................................................................... 10 Epikrise .................................................................................................................................. 10 Anbefalinger ved tildeling af rehabiliteringsindsatser ................................................................. 10 Holdaktiviteter ........................................................................................................................ 10 Individuelle ydelser ................................................................................................................ 11 Afbud og udeblivelser ............................................................................................................ 11 Øvrige aktiviteter .................................................................................................................... 11 Kræftrådgivningen - kræftens bekæmpelses tilbud ................................................................ 11 Kørsel .................................................................................................................................... 11 Tolk ........................................................................................................................................ 11 Dokumentation og registrering ............................................................................................... 12 Kvalitetsmåling .......................................................................................................................... 12 Tabel 1. Kontaktpersonens opgaver .......................................................................................... 13 Tabel 2. Diagnosespecifikke opmærksomhedspunkter .............................................................. 14 Bilag 1. ’Støtte til livet med kræft’ .............................................................................................. 15 Bilag 2. Oplysningsskema ......................................................................................................... 17 Bilag 3. Samtaleguide for kontaktpersoner ................................................................................ 19 Bilag 4. Huskeliste for kontaktpersoner ved brystkræftpatienter ................................................ 24 Bilag 5. Huskeliste for kontaktpersoner ved mundhule-halskræft patienter ................................ 26 3 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning FORMÅL MED FAGLIG VEJLEDNING Denne faglige vejledning er handlingsanvisende i forbindelse med tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København (CKSK) og skal anvendes af medarbejdere og ledere, når der træffes beslutninger om fremgangsmåde ved iværksættelse og gennemførelse af rehabiliteringsforløb for henviste borgere. Formålet med vejledningen er at være beslutningsgrundlag for tildeling af indsatser til den enkelte borger samt bidrage til kvalitetssikring og en hensigtsmæssig koordinering af det samlede tværfaglige rehabiliteringsforløb i CKSK. Den faglige vejledning skal skabe tydelighed og gennemsigtighed i forhold til det faglige råderum ved tildeling af indsatser i CKSK, således at medarbejderne selvstændigt kan vurdere og prioritere rehabiliteringsindsatsen i deres daglige arbejde. Vejledningen er udarbejdet af medarbejdere og ledere fra centret på baggrund af erfaringer med gennemførelse af individuelt tilrettelagte rehabiliteringsforløb for kræftramte borgere og ud fra den foreliggende evidens på området. Endvidere er der taget udgangspunkt i Region Hovedstadens ’Samlet plan for implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft’. Det teoretiske og evidensmæssige grundlag, de sundhedspædagogiske tilgange og metoder samt definitioner af væsentlige begreber er beskrevet i ”Forløbsbeskrivelse for rehabilitering i Center for Kræft & Sundhed København”. Vejledningen suppleres med et Indsatskatalog over alle rehabiliteringsindsatser i CKSK samt Instruks for dokumentation og registrering i CKSK med tilhørende navigationssedler. MÅLGRUPPE Målgruppen for den faglige vejledning er alle sundhedsprofessionelle og socialfaglige medarbejdere i CKSK, der har borgerkontakt og dermed varetager vurdering af kræftramte borgeres rehabiliteringsbehov. PROBLEMSTILLING I Center for Kræft og Sundhed København tilknyttes alle henviste borgere en sundhedsprofessionel kontaktperson, som har til opgave i samråd med borgeren at vurdere behov for og tildele rehabiliteringsindsatser samt koordinere borgerens samlede tværfaglige rehabiliteringsforløb i CKSK. TILDELING AF REHABILITERINGSINDSATSER Tildeling af rehabiliteringsindsatser i CKSK varetages af kontaktpersonen og skal ske på et ensartet tværfagligt grundlag, der tager udgangspunkt i International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (ICF). Hensigten med anvendelsen af ICF er, at alle henviste borgere modtager en helhedsorienteret vurdering af samme høje kvalitet og får tilbudt rette intervention på rette tidspunkt i forløbet. Kontaktperson Alle sundhedsprofessionelle medarbejdere fungerer som kontaktpersoner for henviste borgere og tildeler dermed rehabiliteringsindsatser. Medarbejderne har uddannelsesmæssig baggrund som sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut eller klinisk diætist. 4 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Kontaktpersonen skal gennem individuelle samtaler og tildeling af indsatser understøtte udvikling af den enkelte borgers egenomsorg1, empowerment1 og helbredsrelaterede handlekompetence 1, så vedkommende bliver bedre rustet til at opstille personlige mål og realisere disse gennem kvalificeret og motiveret handling. Kontaktpersonen opfylder dermed centrets overordnede formål: ”at kræftramte borgere og deres pårørende oplever størst mulig tilpasning til et aktivt hverdagsliv med eller efter kræftsygdom og behandling”. Tildeling af kontaktperson Samme dag som CKSK modtager en henvisning, visiterer de administrative medarbejdere borgeren til det team, som har specialviden om borgerens kræftdiagnose. På førstkommende teammøde er teamkoordinatoren ansvarlig for, at borgeren tildeles en kontaktperson. Ved tildelingen skal der, i det omfang det er muligt, tages hensyn til diagnose samt særlige behov eller ønsker, som måtte være anført på henvisningen. Skift af kontaktperson kan ske, hvis borgeren ønsker det eller problemstillingen kræver det samt, hvis den primære kontakt er til en anden end den tildelte kontaktperson. Der skiftes kun kontaktperson efter aftale med borgeren. Kontaktpersonens opgave Kontaktpersonens opgave er, med udgangspunkt i ICF’s forståelsesramme, at foretage en systematisk afdækning, uddybende udredning og kvalificeret vurdering af borgerens rehabiliteringsbehov. I samspil med borgeren afdækkes ønsker og mål for rehabiliteringsforløbet, og gennem tildeling af rehabiliteringsindsatser tilrettelægges og koordineres borgerens tværfaglige forløb i CKSK. Borgeren vurderes individuelt ud fra den enkeltes livssituation, herunder livshistorie, sygdomserfaringer, hverdagsliv og fremtidsperspektiv. Kontaktpersonen skal være opmærksomhed på sammenhængen mellem kropslighed (kroppens formåen og ydeevne), forskellige typer af aktiviteter og de sociale relationer, som krop og aktiviteter involverer. Det er afgørende, at kontaktpersonen bringer sin ekspertviden om kræft, forebyggelse og sundhedsfremme i spil, da det er en forudsætning for udfoldelse af handlekompetence, at borgeren har den nødvendige viden. Kontaktpersonen skal derfor løbende vurdere, hvornår det er nødvendigt at fremlægge faktuel viden om betydning af livsstil (KRAM) i forhold til kræftsygdom og behandling. Vurderingen foregår i tæt samspil med borgeren, og kontaktpersonen skal tage udgangspunkt i Den Motiverende Samtale, således at den enkeltes ressourcer og behov understøttes bedst muligt med fokus på at bevare eller øge funktionsevne og deltagelse i hverdagslivet. Et kræftrehabiliteringsforløb i CKSK består af individtilpassede rehabiliteringsindsatser, da kræftramte borgere fremstår vidt forskellige, hvad angår alder, diagnose, sygdomsstadium og behandling, bivirkninger, komorbiditet samt fysisk-, psykisk- og social funktionsevne. Kontaktpersonens indsats leveres gennem minimum tre planlagte samtaler med borgeren i forløbet: visitationssamtale, opfølgningssamtale(r), afslutningssamtale samt evt. telefonsamtaler (tabel 1). Kontaktpersonen er ansvarlig for at indhente samtykke, udarbejde handleplan og sende epikrise til praktiserende læge samt ved behov inddrage pårørende og øvrige samarbejdspartnere. 1 For beskrivelse se ”Forløbsbeskrivelse for rehabilitering i Center for Kræft & Sundhed København” 5 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Kontaktpersonens tilgang Kontaktpersonen skal i mødet med borgeren tage afsæt i følgende: • En professionel tilgang og attitude med anvendelse af sundhedsprofessionel viden og erfaring samt klinisk skøn • En nærværende, fordomsfri og ligeværdig kommunikation med anvendelse af ikke-fagligt sprog • En nysgerrig og anerkendende tilgang • En ICF-baseret vurdering af borgerens funktionsevne og rehabiliteringsbehov med fokus på deltagelse i hverdagslivet • Viden om kræftdiagnoser og kræftbehandling samt bivirkninger og følger hertil - såvel fysiske, psykiske, sociale som åndelige • Anvendelse af sundhedsfremmende principper med fokus på den enkeltes og pårørendes ressourcer og muligheder • En motiverende og coachende tilgang med udgangspunkt i Den Motiverende Samtale1 • Anvendelse af kommunikations- og kriseteorier ANBEFALINGER VED BEHOVSVURDERING I det følgende beskrives anbefalinger til brug for kontaktpersonen ved vurdering af borgerens behov for rehabiliteringsindsatser i CKSK. Anbefalingerne omhandler dels indholdet af de planlagte samtaler og dels særlige fokusområder for kontaktpersonens vurdering. Samtalerne understøttes af en Samtaleguide (bilag 3), der kan anvendes i de konkrete samtalesituationer som støtteredskab ved vurdering af rehabiliteringsbehov. Samtaleguiden indeholder spørgsmål, der sikrer en ICF-baseret vurdering af borgerens funktionsevne og rehabiliteringsbehov med fokus på deltagelse i hverdagslivet. Kontaktpersonen kan tildele alle indsatser i henhold til Indsatskataloget. Første kontakt Første kontakt til borgeren er telefonisk, hvor kontaktpersonen aftaler tid for en visitationssamtale. Herefter fremsendes indkaldelsesbrev og ”Støtte til livet med kræft” (bilag 1) med Digital Post. Den første telefonsamtale med kontaktpersonen skal altid være booket via borgerens forløb i Sundhedsportalen. Forgæves kontakt Hvis kontaktpersonen efter tre forsøg ikke har opnået kontakt med borgeren, fremsendes brev ’Forgæves kontakt. 1. gang’. Hvis der herefter ikke er opnået kontakt med borgeren fremsendes ’Forgæves kontakt. 2. gang’, hvoraf det fremgår, at borgerens forløb i CKSK lukkes, såfremt borgeren ikke har kontaktet centret inden en angivet tidsfrist. Visitationssamtale Kontaktpersonen foretager ved visitationssamtalen en uddybende udredning samt vurdering og afklaring af borgerens fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle rehabiliteringsbehov og ønsker. Den uddybende udredning foretages med udgangspunkt i ICF’s forståelsesramme og ved hjælp af forberedelsesskema ’Støtte til livet med kræft’ (bilag 1), ’Oplysningsskema’ (bilag 2) samt ud fra ’Samtaleguide for kontaktpersoner i CKSK’ (bilag 3). Til borgere diagnosticeret med brystkræft eller mundhule-halskræft anvendes desuden ’Huskeliste for kontaktperson ved brystkræftpatienter’ (bilag 4) og ’Huskeliste for kontaktpersoner ved mundhule-halskræft patienter’ (bilag 5). Huskelisterne er kontaktpersonens arbejdsredskab til et hurtigt overblik over en række væsentlige forhold, når man skal identificere, vurdere og visitere. 6 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Sammen med borgeren identificeres og prioriteres indsatsområder for rehabiliteringsforløbet, og der udarbejdes en tværfaglig handleplan. Der kan være situationer, hvor det ikke er muligt eller hensigtsmæssigt at udarbejde en plan for forløbet allerede ved visitationssamtalen, men hvor det udsættes til en senere planlagt samtale. Det kan fx dreje sig om forløb, hvor kræftbehandling er uafklaret eller under samtalesituationer, hvor borgeren fremtræder særligt krisepræget. Ved visitationssamtalen aftaler kontaktpersonen og borgeren, hvorledes den løbende kontakt skal foregå under forløbet. For nogle borgere er det hensigtsmæssigt og meningsfuldt, at der allerede ved visitationssamtalen aftales tid for opfølgningssamtale. For andre borgere kan der være behov for, at der i stedet aftales en telefonkontakt med henblik på planlægning af opfølgningssamtale på et senere tidspunkt. Opfølgende samtale(r) Handleplanen danner udgangspunkt for efterfølgende opfølgningssamtaler. Det er kontaktpersonens faglige vurdering, sammenholdt med borgerens ønsker og behov, der afgør, hvornår og hvor ofte der er behov for opfølgende samtaler. Under samtalerne skal der kontinuerligt foretages evaluering og evt. justering af handleplanen. Opfølgningssamtalerne kan, hvis det skønnes mest hensigtsmæssigt, foregå telefonisk. Kontaktpersonen skal ved samtalerne undervejs i rehabiliteringsforløbet præsentere borgeren for relevante tilbud, eftersom borgerens behov og ønsker kan være foranderlige gennem forløbet. Kontaktpersonen skal også informere om, hvor borgeren selv kan opsøge viden om tilbuddene. Afsluttende samtale Ved den afsluttende samtale evalueres det rehabiliteringsforløb, borgeren har gennemgået i CKSK. Evalueringen skal tage udgangspunkt i handleplanen og skal berøre borgerens fremtidige handlinger samt evt. forslag til fastholdelse af livsstilsændringer. I forbindelse med afslutning i CKSK skal kontaktpersonen være opmærksom på at informere om og evt. henvise borgeren til andre tilbud, hvis der måtte være behov for dette. Det kan fx dreje sig om henvisning til motionsvejleder, kontakt til visitator med henblik på hjælp i hjemmet, kontakt til palliativ afdeling eller hospice (via hospitalet eller praktiserende læge). Enkelte borgere kan have behov for en periode, hvor kontakten til CKSK holdes åben, således at vedkommende kan ringe til kontaktpersonen ved tvivlsspørgsmål. Der aftales i disse tilfælde en specifik dato for lukning af borgernes forløb, hvis der fra borgerens side ikke er taget kontakt. Forløb, hvor borgeren ikke benytter centrets tilbud, lukkes efter maksimalt 3 måneder. Telefonsamtaler Telefonkontakter varetages primært af kontaktpersonen og aftales individuelt mellem borger og kontaktperson. Der skal som minimum være booket en fremtidig telefonsamtale via borgerens forløb hos kontaktpersonen. Dette er gældende uafhængigt af, om vedkommende er tilknyttet en aktuel rehabiliteringsindsats i CKSK, eller der af forskellige årsager er en pause i forløbet. I de tilfælde, hvor en henvist borger grundet kræftsygdom/behandling ikke kan møde frem til visitationssamtale og/eller deltage i et forløb i centret, kan kontaktpersonen tilbyde et samtaleforløb bestående af telefonsamtaler. Formålet med et tele-samtaleforløb kan være at yde rådgivning i forhold til hverdagsliv, fremme borgerens muligheder/motivation for senere deltagelse i centrets aktiviteter og/eller skabe tryghed og håb i en kompleks situation. Sådanne samtaler skal være booket via borgerens forløb. 7 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Mål og handleplan I handleplanen angives borgerens mål for rehabiliteringsforløbet med fokus på borgerens deltagelse i hverdags- og arbejdslivet. Handleplanen skal beskrive, hvorledes de tildelte indsatser i centret, og borgerens egne tiltag uden for centret, kan understøtte målet med borgerens rehabiliteringsforløb. At opstille mål for et rehabiliteringsforløb til kræftramte borgere kan være vanskeligt, da kræftsygdom, behandling og følger hertil kan være meget uforudsigelige og omskiftelige. Formålet med rehabiliteringsindsatsen kan derfor skifte mellem at være af forebyggende, genoptrænende og/eller vedligeholdende karakter. Samtykke Ved visitationssamtalen indhentes samtykke. Kontaktpersonen skal sikre sig, at borgeren er indforstået med handleplanen for forløbet og har givet samtykke til, at CKSK med relevante samarbejdspartnere må udveksle oplysninger om helbredsforhold, der har relation til kræftsygdom og -behandling. Ved genhenvisning eller forløb ud over et år skal kontaktpersonen indhente nyt samtykke. Ifølge Sundhedslovens § 15 må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Det betyder, at borgeren altid skal informeres om indsatsens indhold samt hvor, hvornår og hvor hyppigt indsatsen foregår. Eksterne samarbejdspartnere Ved udarbejdelse af handleplan og tildeling af rehabiliteringsindsatser kan det være nødvendigt, at kontaktpersonen indhenter oplysninger om borgerens aktuelle sygdoms- og behandlingssituation via behandlende kræftafdeling eller egen læge. Særligt hvis der er behov for vurdering af restriktioner og/eller kontraindikationer i forhold til tildelte indsatser. Kontaktpersonen skal efter visitationssamtalen, og med borgerens accept, kort informere den praktiserende læge om borgerens rehabiliteringsplan i CKSK. Kontakt med praktiserende læge og evt. med behandlende afdeling sker via elektronisk korrespondancemeddelelse jvf. Instruks Ekommunikation. Såfremt der skal udarbejdes forløbsnotat til Jobcenter eller tages kontakt til borgerens arbejdsplads, drøfter kontaktpersonen sagen med centrets socialrådgiver, og der lægges ud fra den konkrete situation plan for, hvem der tager kontakt og hvornår. Det samme kan gøre sig gældende ved behov for kontakt med øvrige instanser i kommunen fx vedr. behov for hjemmepleje. Pårørende og efterladte Pårørende inviteres altid med til visitationssamtalen, hvor kontaktpersonen sammen med borgeren og den/de pårørende afdækker ønsker og behov for den pårørendes deltagelse i borgerens rehabiliteringsforløb. Pårørende har altid mulighed for at deltage i individuelle ydelser, men som udgangspunkt ikke i holdtilbud. Kontaktpersonen er ansvarlig for løbende at informere om de muligheder, pårørende og efterladte har for at modtage rådgivning via Kræftens Bekæmpelse. Kontaktpersonen kan også selv tilbyde individuelle samtaler med såvel pårørende som efterladte, hvis de ønsker det. Kontaktpersonen skal have særlig fokus på børn og unge, der er pårørende til kræftpatienter og skal i samråd med borgeren vurdere, om der er behov for en særlig indsats, hvor der ud over tilbud i Kræftens Bekæmpelse kan henvises til ’Børn, Unge og Sorg’. 8 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning KRAM Da CKSK arbejder både forebyggende og sundhedsfremmende, skal kontaktpersonen sikre, at borgerens helbredsrelaterede livsstil i forhold til Kost, Rygning, Alkohol og Motion (KRAM) indgår i vurderingen af borgerens rehabiliteringsbehov. Vurderingen foretages af kontaktpersonen enten ved visitationssamtalen og/ eller fortløbende ved opfølgningssamtalerne. Kontaktpersonen afdækker borgerens KRAM risikoprofil gennem dialog, oplysningsskemaet og ”Støtte til livet”. I samråd med borgeren afdækkes behov, ønsker og motivation for ændring af livsstil i en sundhedsfremmende retning. Kontaktpersonen skal tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger og tildele de nødvendige indsatser. KRAM risikoprofil Sundhedsstyrelsens anbefalinger BMI over 25 eller under 19 BMI mellem 19-25 Rygning Rygestop Alkoholindtag udover 7/14 genstande pr. uge For hhv. kvinder og mænd er der lav risiko for sygdom ved 7/14 genstande pr uge og høj risiko for sygdom ved 14/21 genstande pr uge Max 5 genstande ved samme lejlighed Fysisk aktivitet mindst 30 minutter dagligt med moderat til høj intensitet. Mindst 2 gange om ugen fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed. Aktiviteter der øger knoglestyrke og ledbevægelighed. Manglende fysisk aktivitet Rehabiliteringsindsatser • • • • Diætvejledning individuelt Kogeskole Deltagelse i fysisk aktivitet Rygeafvænningsforløb individuelt i CKSK • Gruppetilbud i Københavns Kommune • Samtale om alkoholvaner individuelt i CKSK • Vejledning om Københavns Kommunes tilbud • Fysisk træning på hold • Vejledning ved fysioterapeut • Motivation til / rådgivning om fysisk aktivitet i hverdagen • Henvise til Motionsvejleder Seksualitet Alle kontaktpersoner skal indbyde til en samtale om seksualitet, der som minimum skal omhandle, hvorvidt patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer i forhold til seksualitet. Ved behov er der mulighed for at henvise til en individuel samtale med nøgleperson med spidskompetence på området. Det tværfaglige rehabiliteringsteam Det tværfaglige rehabiliteringsteam skal inddrages, når beslutninger vedrørende borgerens forløb nødvendiggør inddragelse af flere eller andre fagkompetencer end de, kontaktpersonen besidder. Inddragelsen kan ske på de daglige mini-teammøder, ved den månedlige patientkonference eller i supervisionsforum. Det kan både dreje sig om at få en uddybende fagspecifik vurdering af borgeren og dennes problemstillinger ved fx en individuel vurdering af borgeren, eller det kan være med henblik på faglig vejledning/sparring for medarbejderen selv. For at borgeren skal opleve kontinuitet, koordination og sammenhæng i rehabiliteringsforløbet, skal det tværfaglige team have afsat tid til sparring, sikre at der er et højt indbyrdes informationsniveau og anvende ICF som fællessprog. Kontaktpersonen skal inddrage teamet ved sårbare borgere og borgere i livsforlængende palliativ behandling. I team 3 skal alle borgere med hjerne- og mundhule-halskræft vurderes på tirsdagsteamkonference, hvor socialrådgiver deltager, og der anvendes tværfaglig tjekliste til borgere med mundhule-halskræft. 9 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Sårbare borgere Kontaktpersonen skal have skærpet opmærksomhed på borgere, der er særligt sårbare. Det kan fx dreje sig om borgere, der har multisygdom og komplekse problemstillinger relateret hertil eller borgere med komplekse sociale problemstillinger, arbejdsløshed, psykisk sygdom, manglende netværk, tidligere eller nuværende misbrug af alkohol eller stoffer. Derudover kan der forekomme særlig sårbarhed hos unge under uddannelse, enlige forældre eller andre, der i forbindelse med kræftsygdom eller behandling er kommet ud i en arbejds- eller familiemæssig krise. Sårbare borgere kan have komplekse problemstillinger med behov for særlig støtte og rådgivning undervejs i rehabiliteringsforløbet. Derfor skal kontaktpersonen inddrage det tværfaglige rehabiliteringsteam, centrets socialrådgiver og evt. andre samarbejdspartnere med det formål, at borgeren sikres bedst mulig hjælp. Rehabilitering i palliativ fase Borgere kan på henvisningstidspunktet være diagnosticeret med uhelbredelig kræftsygdom og være i tidlig eller sen palliativ fase, eller kræftsygdommen kan progrediere undervejs i rehabiliteringsforløbet. Kontaktpersonen skal derfor gennem hele borgerens forløb være opmærksom på udvikling af eller tilbagefald af kræftsygdommen, hvilket kan medføre behov for kontakt til det specialiserede palliative niveau eller behov for information om orlov i relation til alvorlig sygdom og terminale forløb. Afhængigt af borgerens behov og ønsker kan kontaktpersonen tildele alle indsatser i CKSK. Formål med indsatsen i den palliative fase vil ofte være dels vedligeholdelse af funktionsniveau eller udskydelse af en uundgåelig funktionsnedsættelse, dels at give borgeren håb og tryghed, således at aktiviteter og deltagelse i hverdagslivet bevares i det omfang, det er muligt. Epikrise Efter endt rehabiliteringsforløb skal kontaktpersonen udarbejde en epikrise, som efter aftale med borgeren sendes til egen læge (evt. til behandlende afdeling, hvis det skønnes hensigtsmæssigt). Epikrisen skal orientere om de rehabiliteringsindsatser, der er igangsat under forløbet, og aftaler, der er lavet for fremtiden, skal beskrives. Det skal også fremgå, om der er ting, som praktiserende læge bør følge op på (se Instruks E-kommunikation). Hvis borgeren er afgået ved døden, eller kontaktpersonen grundet særlige omstændigheder vælger ikke at sende epikrise, skal dette dokumenteres i journalen. ANBEFALINGER VED TILDELING AF REHABILITERINGSINDSATSER Rehabiliteringsindsatser i CKSK består af holdaktiviteter og individuelle ydelser. Formål, indhold og evt. kriterier for deltagelse fremgår af Indsatskataloget. Kontaktpersonen kan tildele forskellige rehabiliteringsindsatser under hensynstagen til, at kriterier for deltagelse overholdes. Tildeling af indsatser sker ved, at kontaktpersonen booker borgeren på holdaktiviteten eller booker en individuel ydelse via borgerens forløb i Sundhedsportalen. Tilmelding fortages altid efter aftale med borgeren og med udgangspunkt i dennes behov og opstillede mål for rehabiliteringsforløbet. Holdaktiviteter Kontaktpersonen skal inden tilmelding til en holdaktivitet vurdere, hvorvidt borgeren er egnet til og vil få udbytte af deltagelse på hold. Ved tildeling af patientundervisning skal kontaktpersonen grundigt afdække borgerens behov og ønsker, så vedkommende tilmeldes rette tilbud. Ved tildeling af fysisk aktivitet på hold er det vigtigt, at kontaktpersonen gennem dialog afdækker borgerens egnethed til at deltage i fysisk aktivitet. Der skal samtidigt være fokus på borgerens 10 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning interesse for at lære at træne, da det - afhængigt af sygdomsstatus - kan være en vigtig komponent i forhold til at opretholde et aktivt hverdagsliv fremover. Individuelle ydelser Individuelle ydelser tilbydes, når kontaktpersonen vurderer, at borgerens behov og ønsker ikke kan dækkes af holdaktiviteterne, eller når der er et særligt behov for en individuel vurdering eller behandling. Ved tildeling af individuelle ydelser skal kontaktpersonen udarbejde et oplæg til den medarbejder, der skal forestå den individuelle indsats. Oplægges skrives i et forløbsnotat i Sundhedsportalen og skal indeholde en beskrivelse af borgerens problem samt formål med den individuelle ydelse. Afbud og udeblivelser Kontaktpersonen er ansvarlig for, at borgeren bliver bekendt med proceduren for afbud og udleverer visitkort og mødekort med oplysninger om mailadresse og telefonnummer til den medarbejder, der er booket en aftale hos. Ved introduktion til træning informeres borgeren om, at evt. afbud til træning skal gives til kontaktpersonen via telefon, sms eller mail. Kontaktpersonen er ansvarlig for, at vedkommende slettes fra den pågældende aftale. Ved kontaktpersonens fravær skal han/hun ved tilbagevenden til arbejdet være opmærksom på mails og beskeder med afbud og ændre registreringerne bagud i den angivne periode. Mere end tre udeblivelser i løbet af en måned medfører, at borgerens fremtidige bookinger på holdet slettes. Kontaktpersonen skal i den forbindelse kontakte borgeren med oplysning om dette og invitere til en opfølgningssamtale omkring plan for fremtidigt træningsforløb. Øvrige aktiviteter Ud over holdaktiviteter og individuelle ydelser tilbyder CKSK en række foredrag, ungeaftener mv., hvor alle kan tilmelde sig. Det gælder både borgere med et forløb i CKSK og borgere, der ikke er tilknyttet CKSK. Desuden har pårørende også mulighed for at deltage. Tilmelding til de forskellige aktiviteter foregår via centrets administrative personale. Kræftrådgivningen - Kræftens Bekæmpelses tilbud Alle borgere henvist til forløb i CKSK kan benytte Kræftrådgivningens tilbud i overensstemmelse med beskrivelse i indsatskatalog. Ligeledes kan familie og øvrige pårørende, uafhængigt af deres bopælskommune, altid kontakte rådgivningen for tilbud. Kørsel Alle henviste borgere, der er bosat i Københavns Kommune, og som har behov for kørsel, kan tilbydes dette. Det er kontaktpersonen, der ved første telefonkontakt afdækker behovet. Under visitationssamtalen og videre gennem borgerens forløb skal der følges op på, hvorvidt der fortsat er behov for kørsel, eller om borgeren bliver i stand til selv at varetage transport til/fra centret. Hos borgere, der deltager i et fysisk træningsforløb, bør det i dialog mellem borger og kontaktperson vurderes, om træningsindsatsen kan målrettes, så vedkommende bliver i stand til at klare transporten selvstændigt på et aftalt tidspunkt i rehabiliteringsforløbet. Tolk Behov for tolkebistand kan være anført på henvisning til CKSK. Kontaktpersonen revurderer dette ved første telefonkontakt og afdækker ved visitationssamtalen det fremadrettede behov. Alle henviste borgere med anden etnisk baggrund, hvor sprogbarrierer kan være bremsende i forhold til udbyttet af en individuel samtale, skal tilbydes tolkebistand. Afhængigt af den planlagte samtales karakter kan dansktalende pårørende alternativt bistå. Det er den samme individuelle ydelse på 11 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning samme antal minutter, der tildeles uafhængigt af, om der medvirker tolk eller ej. Ved tildelingen noteres på selve ydelsen, hvorvidt der er bestilt tolk, ligesom det noteres i journalen. For bestilling af tolk se Instruks Tolkebistand (bilag 6). Dokumentation og registrering De faglige vurderinger samt oplysninger fra borgeren eller samarbejdspartner, der gennem hele borgerens rehabiliteringsforløb danner baggrund for kontaktpersonens tildeling af indsatser, skal dokumenteres i borgernes elektroniske patientjournal i Københavns Kommunes Omsorgssystem (Sundhedsportalen). Alle tildelinger af indsatser dokumenteres ved at booke borgeren til holdaktivitet eller individuel ydelse. Samtaler med pårørende og efterladte dokumenteres ligeledes i borgerens journal. Kontaktpersonen skal i forbindelse med visitationssamtalen dokumentere alle oplysninger fra ’Oplysningsskema’ (bilag 2) i Sundhedsportalen i henhold til Instruks for dokumentation og registrering. Det tjekkes, at alle stamdata er udfyldt (fx mobilnummer og mailadresse), og om der er angivet oplysninger på pårørende. KVALITETSMÅLING Den faglige vejledning skal følges, og et succeskriterium er, at de faglige vurderinger samt oplysninger fra borgeren eller samarbejdspartnere er udfyldt i 95 % af tilfældene, hvilket er centrets tidligere fastlagte overordnede mål for kvalitet i arbejdet. Der vil blive foretaget tre typer af ”kontrol”/kvalitetssikring: • • • Ledelsen gennemgår tre gange årligt dokumentation/registrering ud fra ”Instruks for dokumentation og registrering i Center for Kræft og Sundhed København”. Dette vil finde sted i april, august og december måned. For hver kontaktperson udvælges 4 vilkårlige borgere, og den enkelte kontaktperson får efterfølgende en tilbagemelding. To gange om året skal alle kontaktpersoner have en kollega med til en visitationssamtale. Kollegaen skal være fra en anden faggruppe end den, medarbejderen tilhører. Fokus er på, om kontaktpersonen følger de udstukne retningslinjer i den faglige vejledning. To gange om året skal hver kontaktperson gennemgå en af sine mere komplekse patienter med teamet, og fokus skal her være på overholdelse af den faglige vejledning og opfyldelse af indsatskatalogets angivelse af, hvem der kan tildeles indsatsen. For at sikre, at den enkelte medarbejder har de nødvendige kompetencer til at foretage de faglige vurderinger, beskrevet i den faglige vejledning, vil der i løbet af 2015 blive udviklet et kompetenceudviklingsskema til anvendelse ved den årlige MUS samtale. 12 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning TABEL 1. KONTAKTPERSONENS OPGAVER Hvornår Første kontakt Telefonisk 2-5 hverdage efter modtagelse af henvisning Visitationssamtale Tilstræbes afholdt en uge efter første kontakt Varighed* 15 minutter 1 time Formål (hvorfor) Oplyse om, at CKSK har modtaget henvisningen og etablere kontakt. Vurdere og afklare behov for og ønsker til rehabilitering. Mål (hvad) Aftale tid til visitationssamtale og informere om mulighed for at have pårørende med til samtalen. Fremsende med digital-post: • Indkaldelsesbrev • Støtte til livet med kræft Udarbejde handleplan med mål og tildele indsatser for forløb i CKSK Indhold Evt. rekvirering af tolk / kørsel Vurdering skal tage udgangspunkt i: • Kræftsygdom • Kræftbehandling • Bivirkninger/følger • Psykosocial status • Livsstil (KRAM) • Oplevede behov • Ønsker og motivation • Oplysningsskema • ‘Støtte til livet med kræft’ Indhente samtykke Borgeren måles og vejes Opfølgningssamtale Minimum én samtale afholdt max. tre måneder efter første samtale. Gerne flere samtaler efter behov ½-1 time Vurdere det samlede rehabiliteringsforløb indtil aktuelle, herunder status for kræftsygdom og behandlingsforløb Evaluere og justere handleplan, herunder opnåelse af mål og behov for yderligere interventioner Evaluering og justering af mål og handleplan i forhold til opnåelse af kortsigtede delmål og langsigtede mål samt vurdering af behov for yderligere intervention fx viderehenvisning til motionsvejleder Afslutningssamtale 1 time Evaluere det samlede rehabiliteringsforløb samt plan for fremtiden Telefonsamtaler Aftales individuelt, men der skal som minimum være booket en fremtidig telefonsamtale hos kontaktpersonen 15 minutter Rådgivning og/eller skabe motivation, tryghed, håb Evaluere handleplan og opnåelse af mål, samt tale om mål og handlinger for fremtiden Evaluering skal tage udgangspunkt i: • Handleplan • Tilrettelæggelse • Gennemførelse • Forslag til ændringer • Fastholdelse af livsstilsændringer • Fremtidige handlinger Evt. henvise til motionsvejleder Epikrise til egen læge og evt. behandlende afdeling Kort meddelelse til egen læge om rehabiliteringsstart * Den angivne tid er den maximale ATA-tid, dvs. kun den tid, der bruges sammen med borgeren ved selve samtalen. Tidsforbrug til forberedelse, administration mv. er ikke inkluderet. 13 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning TABEL 2. DIAGNOSESPECIFIKKE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Kræftdiagnose Opmærksomhedspunkter Kræft i hals/mundhule Borgere diagnosticeret med kræft i hals og mundhule skal som udgangspunkt ses individuelt af fysioterapeut eller ergoterapeut med specialviden på området (team 3). Der foretages vurdering af dysfagi samt instruktion i øvelser, inden borgeren kan tilmeldes træningshold. Obs at borgere med kræft i hals/mundhule også skal ses af diætist. Kontaktpersonen er ansvarlig for oprettelse af tværfaglig ’Huskeliste ved mundhule-halskræft patienter’ (bilag 5). Borgere behandlet for underlivskræft kan have behov for at blive set individuelt af fysioterapeut med specialviden om følgevirkninger til behandlingen (team 1). Kontaktpersonen bør spørge ind til problemer omkring kontinens, tørhed, seksuelt samvær, hedeture, infektion, smerter samt funktion af mave/tarm. Kræft i underlivet Kræft i testikel, blære og prostata (sidstnævnte ofte med knoglemetastaser) Ved problemer med vandladning eller afføring kan patienten tilbydes tid til individuel fysioterapi mhp. samtale, rådgivning eller træningsinstruktion. Ved problemer i forhold til seksuel funktion kan borgeren tilbydes tid til dialog om muligheder og evt. bækkenbundstræning. Dette varetages af fysioterapeut med specialviden på området (team 1). Kræft i CNS Ved problemer med hukommelse, koncentration, planlægning mv. kan patienten tilbydes individuel ergoterapeutisk vurdering, evt. hjemmevurdering, hvis dette skønnes nødvendigt. Kræft i pancreas Borgere diagnosticeret med kræft i pancreas skal som udgangspunkt altid ses af diætist med henblik på vurdering af kostindtag og mulige fordøjelsesproblemer. Der indhentes oplysninger om: Højde, vægt og vægtudvikling. Omfang af operation: ingen op., fjernelse af hele pancreas, den distale del, caput, del af ventriklen, tolvfingertarm, galdeblære eller øvrige organer Symptomer på eller kendt behandling af diabetes; diarre, fedtmalabsorption, dumping Er borgeren i behandling med insulin, Enzymer(creon), B12, D vitamin? Navn og telefonnummer på kontaktsygeplejerske skal være oplyst. Kræft i bryst. Borgeren spørges ind til operationstype (mastektomi, lumpektomi eller evt. onkoplastik) samt indgreb i axil (sentinel node eller axildissektion dvs. mere end 3 lymfeknuder). Postoperative problemer afdækkes, såsom seromdannelse, bevægeindskrænkning, infektion eller smerter. Notaterne skrives under visitation i SP, og overføres som notat ved booking til hold for brystopererede. Der kan ved særlige problemstillinger være behov for individuel fysioterapeutisk vurdering/behandling inden tildeling af vanlig intervention (dvs. hold for brystopererede og screening). Kontaktpersonen er ansvarlig for oprettelse af tværfagligt ’Huskeliste ved brystkræft patienter’ (bilag 4). Kræft i oesophagus/cardia Ved problemer med spisning, vægttab, dumping skal der tilbydes individuel diætistvejledning. 14 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning BILAG 1. ’STØTTE TIL LIVET MED KRÆFT’ 15 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning 16 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning BILAG 2. OPLYSNINGSSKEMA 17 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning 18 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning 19 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning BILAG 3. SAMTALEGUIDE FOR KONTAKTPERSONER Kontaktpersonens ansvar Tidsramme for samtale overholdes En god start/åbning har positiv effekt på hele samtalen Professionel og empatisk tilgang gennem hele samtalen Anerkendelse af borgerens oplevede behov, holdninger, tanker og ønsker for samtalen Støtte borgeren i at prioritere ud fra, hvad han/hun synes er vigtigst Hjælpe borgeren til at være realistisk Undgå konfrontation og modstand i samtalen Holde pauser undervejs, så borgeren får tid til selv at komme på banen Uddybende spørgsmål kan indledes med: ”Hvem, Hvornår, Hvordan og Hvad…” Selve samtalen Tager udgangspunkt i: Den motiverende samtale Borgerens oplevede behov Kontaktpersonens ekspertviden om forebyggelse og sundhedsfremme Kontaktpersonen præsenterer sig selv og rammerne for samtalen, fx: Jeg hedder xx og er xx her. Jeg vil gennem dit rehabiliteringsforløb være din kontaktperson i centret Formålet med vores samtale i dag er at afklare, hvilke tilbud her i centret, du kunne få gavn af i dit kræftrehabiliteringsforløb Kontaktpersonen fortæller kort om indhold i samtalen: At den tager udgangspunkt i dét, borgeren har været igennem/skal igennem i sit sygdoms-/behandlingsforløb, med inspiration fra oplysningsskema og ’Støtte til livet med kræft’ At den kommer omkring de ting, centret kan tilbyde, når og hvis det bliver aktuelt At der afslutningsvis udarbejdes en plan for forløbet i centret Indledende spørgsmål kan være: Jeg vil gerne høre lidt om, hvordan dit forløb har været indtil nu? Hvad har du eventuelt af forventninger til denne samtale? Hvad tænker du, at vi kan gøre for dig? Hvad kunne du tænke dig, at vi støtter dig i? Hvordan var det at udfylde skemaet? Spørgsmål i samtalen Følgende spørgsmål kan være nødvendige for kontaktpersonen at stille undervejs i samtalen, for at kunne danne sig et indtryk af borgerens rehabiliteringsbehov. Sygdomsspecifikt (ICF: Kroppen funktioner og anatomi) Er din nuværende kræftsygdom ny eller har du tilbagefald af samme kræftsygdom? Hvilken behandling har du modtaget indtil nu? Hvad er der planlagt fremover? Oplever du problemer eller særlige udfordringer i hverdagen i forbindelse med kræftsygdom og behandling? Er der noget, der i særlig grad bekymrer dig, og som du kunne have brug for støtte til? Lider du af andre sygdomme? Får du nogen medicinsk behandling for andre sygdomme? Socialt (ICF: Omgivelsesfaktorer / Deltagelse) Hvad er din uddannelsesmæssige baggrund? Hvad er din beskæftigelse før sygdom / beskæftigelse nu? Hvilke fritidsinteresser har du / hvad kan du lide at bruge din tid på? 20 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Netværk (ICF: Omgivelsesfaktorer/personlige faktorer) Hvordan er din familiemæssige situation? Hvad har du af omgangskreds? Hvem kan du tale med, hvis du fx er ked af det, eller noget er svært? Hvis der er noget, du er meget glad for eller ked af, hvem kan du så dele det med? Hvem har du brug for støtte og hjælp fra, og får du det? Børn som pårørende (ICF: Omgivelsesfaktorer) Er der hjemmeboende børn i familien? Hvad hedder børnene, og hvor gamle er de? Hvad ved børnene om dit sygdoms- og behandlingsforløb? Hvordan fungerer børnene i hverdagen, i skolen, sammen med vennerne osv.? Hvilken information har du/I givet til skole/institution mv? Hvad er der af netværk/ressourcepersoner til barnet (fx bedsteforældre, lærer, pædagog, andre familiemedlemmer/venner)? Psykisk (ICF: Kroppen funktioner og anatomi / Personlige faktorer) Hvordan har du det? Hvordan har du reageret på denne situation? Hvad har været særligt vanskeligt? Eller er der noget, du bekymrer dig særligt om? Eksistentielt (ICF: Personlige faktorer) Hvad er vigtigt for dig? Og evt. hvad er det vigtigste? Kost (ICF: Personlige faktorer) Har sygdom eller behandling påvirket din appetit eller spisevaner? Hvordan? Har din vægt ændret sig indenfor det sidste halve år? Hvordan? Rygning (ICF: Personlige faktorer) Nogle borgere ved ikke, at jo flere gange man har forsøgt at stoppe, jo større er chancen for, at det lykkes. Mange tror, at det modsatte gør sig gældende – men hvert forsøg på at nedsætte eller stoppe bærer nogle erfaringer med sig i forhold til, hvad der var svært og mindre svært. Ryger du? Hvor længe har du røget? Hvor meget ryger du om dagen? Er der andre i din omgangskreds/familie/venner, der ryger? Har du nogensinde prøvet at stoppe med at ryge? Hvilke erfaringer gjorde du dig? Hvad er den vigtigste grund for dig til at gøre et forsøg med et rygestop? Hvilke overvejelser har du i forhold til at fastholde et rygestop? Alkohol (ICF: Personlige faktorer) Nogle borgere har den opfattelse, at alkohol kun dækker over spiritus, og ikke over øl, vin og cider. Det er derfor en god idé at være opmærksom på borgerens forståelse heraf og spørge ind, hvis der opstår tvivl. Hvor mange genstande drikker du ugentligt? Hvor ofte drikker du mere end 5 genstande ved samme lejlighed? I hvilke situationer drikker du alkohol? Og hvad gør alkoholen for dig i de situationer? Hvad ville gøre det svært i forhold til at undvære alkohol i de situationer? Har dit alkoholforbrug betydning for din partner/børn/venner/kolleger osv.? Hvad er den vigtigste grund til, at du overvejer at ændre på dine alkoholvaner? Hvilke overvejelser har du gjort dig i forhold til at fastholde ændringen? 21 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Motion (ICF: Personlige faktorer) Spørgsmål, der kan afdække patientens fysiske aktivitetsniveau. Hvor meget bevæger du dig i hverdagen? Laver du regelmæssigt motion, hvor du bliver forpustet/får pulsen op? Hvor ofte? Hvordan har du det med at svede og blive forpustet? Hvilke former for fysisk aktivitet synes du er sjove? Hvordan kunne du tænke dig, at dine motionsvaner skulle være? Hvis du skulle bevæge dig mere i din hverdag, hvad kunne du så selv forestille dig at gøre? Hvad tror du, der skal til, for at det lykkes? Det kan opleves motiverende, hvis man spørger ind til, om borgeren har erfaring med at ændre vaner på andre områder end dér, hvor vedkommende har et ønske nu. Herefter kan man anerkendende sige: ”Hvordan ændrede du den vane?” Enten kan eksplicitering af sådanne erfaringer inspirere borgeren til kommende vaneændringer, eller det kan styrke borgerens tro på egne ressourcer og evner til at forandre noget. Seksualitet (ICF: Personlige faktorer) Generelle spørgsmål, der kan afdække om kræftsygdom eller behandling har haft betydning for patientens seksualitet: • Der er mange, der oplever, at det at få en kræftsygdom og behandling påvirker samlivet/sexlivet/intimiteten. Er det noget, du har tænkt på? • Når man bliver ramt af kræft, bliver man også ofte ramt på sin seksualitet, er det også sådan for dig / er det noget, du kan genkende? • Der kan ofte opstå forandringer med fysisk samvær/nærhed – er det noget vi skal tale om i dag? • Har du oplevet, at du og din partners samliv, sexliv eller intimitet har ændret sig, efter du har fået stillet din diagnose eller er påbegyndt behandling? • Vi ved, at fx antihormonbehandling kan påvirke sex-lysten - hvordan oplever du det? Og hvordan oplever din partner/ægtefælle det? (Spørgsmål specifikt til mænd og kvinder, der er i antihormonbehandling) • Har du været på date, eller er du på nogle dating hjemmesider? (Spørgsmål til enlige, afhængigt af sygdomsstatus, hvis ovenstående spørgsmål ikke er passende) Afslutning og handleplan (ICF: Afhænger af konklusion, men ofte aktivitet og deltagelse) Efter samtalen oprettes en overordnet handleplan for borgerens forløb i CKSK. Følgende spørgsmål kan stilles i forbindelse med udformning af handleplan: Du har talt om, at du gerne vil xxx, hvad kan så være dit første skridt til det? Hvordan og hvornår skal det ske? Hvad skal vi iværksætte her fra centret? Er der andre, du skal involvere/have støtte fra? Mht. xxx : Hvornår mener du, at det vil være rette tidspunkt at gøre noget ved det? Kan der dukke forhindringer op, og hvordan kan du håndtere dem? Hvis borgeren ønsker handleplanen udskrevet, tilbydes dette. 22 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Spørgsmål til brug for vurdering af behov for fagspecifikke rehabiliteringsinterventioner Sygeplejerske Spørgsmål, der kan afdække behov for patientundervisning: Nogle har brug for at tale med andre, som er i samme situation – gælder det også for dig? Nogle har brug for viden og inspiration til, hvordan de lever livet bedst muligt med en kræftsygdom – gælder det også for dig? Mange kan have glæde af et tilbud om patientundervisning først i deres forløb – kunne det være noget for dig? Brug gerne opsummering: Det jeg har hørt dig fortælle er…. Det får mig til at tænke på, om patientundervisning eller en samtale med en sygeplejerske kunne være noget for dig? Jeg kan høre, du har mange spørgsmål til XX. Det får mig til at tænke på, om patientundervisning /en samtale med en sygeplejerske kunne være noget for dig? Socialrådgiver Spørgsmål, der kan afdække behov for samtale med socialrådgiver: Bor du alene? Har du en i nærheden, som du kan tale med om sygdommen og om, hvordan du har det? Hvem hjælper dig, når du har det dårligt? Var du i arbejde, inden du fik kræft? Hvad er grunden til, at du ikke var? Har du kontakt med andre i Københavns Kommune: Jobcentret, socialforvaltningen m.v.? Har du bekymringer i forhold til dit studie? Hvilke? Hvordan er kontakten til din arbejdsplads? Har du bekymringer ift. arbejdspladsen? Hvilke? Kunne du have brug for sparring eller coaching ift. hverdagsstruktur eller tilbagevenden til arbejdsmarkedet? Diætist Spørgsmål, der kan afdække behov for samtale med diætist: Har din vægt ændret sig som følge af din diagnose og behandling? Er din appetit, som den plejer at være? Har du problemer med diarre, forstoppelse, kvalme eller mavesmerter? Er du begyndt at spise anderledes som følge af din diagnose og behandling? Hvor meget mere eller mindre spiser du i forhold til, hvad du plejer. Er du bekymret over dette? Ergoterapeut Spørgsmål, der kan afdække behov for ergoterapeutisk vurdering: Oplever du aktivitetsproblemer i din dagligdag fx i forhold til egenomsorg, hjemlige gøremål eller arbejdsmæssige situationer? Oplever du i forbindelse med din kræftsygdom eller behandling, at du har fået problemer i forhold til strukturering af fx tid eller gøremål? Har du brug for strategier til at forsøge at løse disse problemer? Fysioterapeut Spørgsmål, der kan afdække behov for træning/fysioterapeutisk intervention? Er der aktiviteter, du ikke længere kan, efter du har fået kræft eller været i behandling? Er der noget, som er særligt svært? Og er du bekymret på grund af dette? Oplever du smerter, hævelse, bevægeindskrænkninger eller andet som følge af din kræftsygdom eller behandling? Kunne du have brug for at få en fysioterapeut til at undersøge, hvad disse problemer evt. skyldes, og hvad du kan gøre ved dem? 23 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning BILAG 4. HUSKELISTE FOR KONTAKTPERSONER VED BRYSTKRÆFTPATIENTER Navn: Fødselsdato: Kontaktperson: Dato Involverede faggrupper Diætist, fysioterapeut, sygeplejerske og socialrådgiver Vægt og vægtudvikling – Noteres i SP ”Visitation – livsstil” Vægt før sygdom Vægt i centret (v/start og slut BMI Højde % vægttab Kostvaner Dato: Intialer: Anamnese Operationstype Mastektomi Operationsdato Lumpektomi Rekonstruktion (ekspander, statrice) Aksilrømning Sentinel node Onkoplastik Komplikationer – post operativt Blødning Re-operation Funktionsnedsættelse Serumtømning Lymfødem Smerter KRAM(S) Rygning (Rygestop) Alkohol Dato: Søvn Komorbiditet Intialer: Body Image Har du set dit ar? Har du rørt ved dit ar? Kropsopfattelse Sexualitet Dato: Har din samlever set/rørt dit ar? Fertilitet Protese Intialer: Forebyggende efterbehandling Antihormon Antistof Kemoterapi Strålebehandling 24 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Behandlingsrelaterede gener Dato: Intialer: Socialsituation Jobsituation Børn, Familie, social trivsel Dato: Hverdagen, praksis, struktur Økonomi Intialer: Centrets tilbud & netværk Screening (før) Screening (efter stråler) Lymfødem Café KB Rådgivning Hold for brystopererede Selvdrænage Netværk Andre tilbud Look Good Feel Better Dato: Intialer: 25 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning BILAG 5. HUSKELISTE FOR KONTAKTPERSONER VED MUNDHULE-HALSKRÆFT PATIENTER Navn: Fødselsdato: Kontaktperson: Dato Involverede faggrupper Diætist, ergoterapeut, fysioterapeut, sygeplejerske og socialrådgiver Vægt og vægtudvikling – Noteres i SP ”Visitation – livsstil” Vægt før sygdom Vægt i centret (v/start og slut) BMI Højde % vægttab Sonde Dato: Initialer: Mund- og tandpleje Tandlæge Tandpasta Ansøgning om tilskud Spyterstatning Spytstimulering Tale (logopæd v/CSV) Dato: Mundhygiejne Initialer: Anamnese Smerter Hørelse Medicin Komorbiditet Dato: Tarmfunktion (diarré/obstipation) Rygning (rygestopinstruktør) Søvn Alkohol Initialer: Socialsituation Jobsituation Børn, Familie, social trivsel Dato: Hverdagen, praksis, struktur Økonomi Initialer: Fysioterapi & Ergoterapi Ledbevægelighed Sensibilitet ADL Dato: Vævsbehandling Mundåbning (terabites ROM skala) FOIS Skala* Lymfødem Tungefunktion Siddestillinger Dysfagi Pjece om mundøvelser Initialer: 26 Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København – en faglig vejledning Spisning Smagsændringer Konsistens af mad Dato: Initialer: Centrets tilbud & netværk Synk Let kursus Andre tilbud Dato: Synk Let kogebog KB rådgivning Netværk hals- og mundhule Initialer: 27
© Copyright 2024