En kort introduktion til satspuljeprojektet ’Min sidste tid’ ’Min sidste tid’ ”En dag skal vi dø. Men alle de andre dage skal vi leve” Per Olov Enquist Baggrund: Døden er en begivenhed som strækker sig over tid - fra erkendelsen af dens snarlige komme til den sidste tid inden døden indtræffer, selve døden og tiden umiddelbart efter. Denne definition af døden er en central forudsætning for at sikre, at borgerne oplever det, der kan beskrives som en værdig død. Erfaringer viser, at mennesker med uhelbredelige livstruende sygdomme ønsker at være længst muligt i hjemmet og eventuelt at dø der, men at mange hindres i dette pga. manglende organisatoriske rammer i kommunen. Erfaringer viser også, at ønsket om at dø hjemme kan ændre sig undervejs i et sygdomsforløb og at dette ønske formindskes, jo mere kompleks og progressiv sygdomsforløbet bliver. Vision og mål: Visionen for projektet ”Min sidste tid” er derfor ikke, at alle borgere skal dø hjemme, men at døden skal foregå der, hvor den enkelte borger ønsker det. Borger, pårørende og personale skal således tidligt i borgerens sygdomsforløb og løbende frem til den sidste tid have mulighed for at afstemme forventninger til borgerens død, så de bedst mulige rammer for denne kan etableres. Konkret er visionen, at alle døende med tilknytning til Svendborg Kommunes hjemmepleje kan dø i rammer, som så vidt muligt stemmer over ens med deres og deres pårørendes forestilling om hvor og hvordan, de bedst forlader livet. Det overordnede mål med projektet er at sikre, at flest mulige borgere og pårørende oplever, at rammerne omkring borgerens død så vidt muligt er i overensstemmelse med borgerens ønsker. Og det er projektets konkrete målsætning at 80 % af borgerne i hjemmeplejen og på plejecentrene dør i rammer der er i overensstemmelse med deres ønske. Projektet er et samarbejdsprojekt mellem: Hospice Sydfyn – Palliativt team Fyn – Palliativt Frivilligt Netværk – University College Lillebælt, Sygeplejerskeuddannelsen i Svendborg – Afdeling G, Svendborg Sygehus, OUH – Kræftrådgivningen, Odense – Almen praksis i Svendborg Kommune v/ praksiskonsulent Per Pedersen og praktiserende læge Cees Stavenuiter og ældreområdet i Svendborg Kommune Vejen frem mod målet går via 6 indsatsområder: 1. Tidlig og kontinuerlig afklaring En tidlig og kontinuerlig afklaring af borgerens og de pårørendes ønsker, og forventningsafstemning i relation til rammerne for borgerens død er et centralt udgangspunkt for planlægningen af borgerens forløb. Indsatsen omfatter følgende overordnede aktiviteter: - Redskaber til identifikation af de borgere hvor det er relevant at afklare ønsker i forhold til døden - Redskaber til afdækning af borgerens og de pårørendes ønsker og behov. - Redskaber til at sikre en kontinuerlig vurdering og justering. - Arbejdsgange der sikrer en kontinuerlig brug af redskaberne. 1 En kort introduktion til satspuljeprojektet ’Min sidste tid’ ’Min sidste tid’ ”En dag skal vi dø. Men alle de andre dage skal vi leve” Per Olov Enquist 2. Pårørende Erfaringer viser, at mange indlæggelser omkring dødstidspunktet sker fordi de pårørende er utrygge ved, at borgeren er hjemme. Mange oplever at stå meget alene med det, også efter deres pårørende er afgået ved døden. Indsatsen omfatter følgende overordnede aktiviteter: - Skriftligt informationsmateriale. - Mestrings tilbud. - Metoder der sikrer at pårørende bliver tilgodeset efter dødsfaldet. - Arbejdsgange der sikrer at de pårørende tilgodeses efter dødsfaldet. 3. De sidste dage/timer En del indlæggelser i de sidste dage af den døendes liv sker fordi plejepersonalet omkring borgeren ikke er trygge og fortrolige med kompleksiteten i denne del af det palliative forløb – og når man ikke er tryg og fortrolig med det der sker, så kan det være vanskeligt at spørge ind til og efterkomme borgerens ønsker. Indsatsen omfatter følgende overordnede aktiviteter: - Etablering af de rette muligheder for sparring og inddragelse af andre faggrupper. - Adgang til og fortrolighed med de nødvendige redskaber til monitorering og lindring af borgerens tilstand – ’Værktøjskasse’. - Støtte skræddersyet til medarbejderne. 4. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Der er mange tilbud til borgere og pårørende i det palliative forløb, men disse tilbud er ikke altid målrettede og koordinerede, og de involverede parter er ikke altid bevidste om mulighederne ’hos hinanden’. Mange borgere og pårørende oplever, at de selv skal være koordinatorer for deres eget forløb, og det er en yderligere belastning i det palliative forløb. Indsatsen omfatter følgende overordnede aktiviteter: - Afdække mulighederne for samarbejde fra tidlig afklaring frem til døden. - Nye tiltag der understøtter udarbejdelse og afprøvning af samarbejdsformer. - Arbejdsgange der understøtter samarbejdsformer. 5. Kompetenceudvikling En væsentlig årsag til at borgernes ønske om at dø i hjemmet ikke imødekommes er, at plejepersonalet ikke har de fornødne kompetencer til at forstå og håndtere et palliativt forløb frem til døden i eget hjem, og det skaber utryghed hos borgere og pårørende, og øger sandsynligheden for indlæggelse. Indsatsen omfatter følgende overordnede aktiviteter: - Kompetenceudviklingsforløb for sygeplejersker – at kunne forstå og håndtere palliative forløb. - Evt justering i kompetenceudviklingsforløb for basispersonale. 6. Tovholder Erfaringer viser, at forløb, hvor der er udpeget en tovholder for tilrettelæggelse og kontinuerlig opfølgning sammen med borger og pårørende, er kendetegnet ved en højere grad af tryghed hos borgeren, de pårørende og hos personalet. Indsatsen omfatter følgende overordnede aktiviteter: 2 En kort introduktion til satspuljeprojektet ’Min sidste tid’ - Specifikation af funktionens indhold. En præcisering af hvornår funktionen er relevant? Formalisering af tovholderfunktion og rolle. Tydeliggørelse til samarbejdspartnere. ’Min sidste tid’ ”En dag skal vi dø. Men alle de andre dage skal vi leve” Per Olov Enquist Organisering: Der er etableret en styregruppe med repræsentanter for alle samarbejdsparterne i projektet. Styrgruppen skal sikre at projektet holder sig på rette spor, og være sparringspartner for projektlederen. Arbejdet med indsatsområderne er organiseret i 6 projektarbejdsgrupper der på workshops skal redskaber og metoder i forhold til de enkelte aktiviteter indenfor det enkelte indsatsområde. Afprøvning: De redskaber og metoder der udvikles af projektarbejdsgrupperne, skal testes og afprøves i i alt 3 pilotforløb for til slut at ende med en overordnet generisk model for tilrettelæggelse og gennemførelse af palliative forløb der sikrer at flest mulige borgere og pårørende oplever at rammerne omkring borgerens død så vidt muligt er i overensstemmelse med borgerens ønsker. Øvrige aktiviteter i projektperioden:  Forud for hver af de 3 pilotafprøvningsperioder afholdes et kick-off arrangement for de involverede sektioner.  Én gang om året – i alt tre gange – afholdes et tværsektorielt arrangement for medarbejdere fra projektets samarbejdspartnere. Her orienteres om projektets fremdrift – og sigtet er også at styrke det tværsektorielle kendskab til hinanden og mulighederne for at samarbejde om borgernes palliative forløb. Arrangementerne kan også anvendes til at sætte fokus på ny viden indenfor palliation og borger og pårørende inddragelse. Yderligere information om projektet kan fås ved henvendelse til projektleder Mejse Holstein, tlf 2159 1070 og mail [email protected] 3