1. No category

Kinesiotape til behandling af lymfødem hos
patienter med mammacancer
Bacheloropgave udarbejdet på baggrund af 3 case rapporter
Kinesiotape for the treatment of lymphedema in
patients with breast cancer
Bachelorthesis written on the basis of 3 case reports
Juni 2015, modul 14
Udarbejdet af:
Mica V. Framvig 62085474
Maria Sabroe 62085531
Vejleder:
Rikke Steen Krawcyk
I samarbejde med:
Lymfødemterapeuterne på et Hospital i Region Hovedstaden
78.602 antal tegn uden mellemrum
”Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Professionshøjskolen Metropol som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter” ”Dette projekt -­‐ eller dele heraf -­‐ må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt” Bacheloropgave forår 2015 Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer – en serie af 3
case rapporter
Forfattere: Mica Vibeke Framvig, Maria Sabroe
Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol
Internvejleder: Rikke Steen Krawcyk
Kontakt: Maria Sabroe, [email protected]
Baggrund: Mammacancer er den mest almindelige cancerform blandt danske kvinder og
udgør ca. 26 % af alle cancertilfælde. Incidensen for cancerbetinget lymfødem er uvist i
Danmark, dog formodes det at 21 % af de postopererede patienter med mammacancer får
senfølger i form af sekundær lymfødem i armen. Hævelse, uro spændings- og
tyngdefornemmelse samt eventuelle smerter i armen er kendte komplikationer ifm. sekundær
lymfødem.
Formål: Formålet med denne case rapport er at beskrive, afprøve og diskutere et
behandlingstiltag med kinesiotape (KT) anlagt med drænerende teknik på patienter med
mammacancer og lymfødem.
Materiale og metode: 3 patienter med mammacancer (43-68 år) i den postoperative fase med
lymfødem deltog i interventionen. Interventionsforløbet strakte sig over 14 dage fordelt på 4
sessioner samt en interventionsstart. Ved to af sessionerne fik patienterne anlagt KT med
lymphatic correction fan taping teknik på den lymfødemramte arm. KT sad på over 5 dage.
Patienterne svarede på spørgeskema med lukkede spørgsmål ved hver session. Endvidere blev
de målt ift. NRS og omfangsmålinger ud fra fem anatomiske punkter.
Resultat: Der ses små ændringer i omfangsmålingerne hos alle 3 patienter. Samlet set, ses der
ingen entydig ændringer af omfangsmål hos de 3 patienter. Spørgeskema indikerer, at
afficerede arm generelt ikke er invaliderende i patienternes hverdag. Generelt er
smertescoringen på NRS gennem interventionsforløbet lavt.
Diskussion: Resultaterne indikerer, at der ikke er nogen umiddelbar målbar ændring af
lymfødem ved behandling med KT. Dette kan skyldes, at der er mange faktorer som har
indflydelse på lymfødemet. Endvidere blev det erfaret, at patientoplevede gener er den
primære problematik for denne målgruppe.
Perspektivering: Forfatterne af denne caserapport anbefaler, at der i fremtidige studier er
fokus på patientoplevede gener ved at anvende interviews. Endvidere anbefales det at
anvender DEXA scanning som målemetode af lymfødemets omfang. Ifølge forfatteren gør
caserapporten det muligt at gentage og lære af vores erfaringer til et fremtidigt studie.
Nøgleord: mammacancer, lymfødem, kinesiotape, caserapport
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 2 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Kinesiotape for the treatment of lymphedema in patients with breast cancer - a series of
three case reports
Authors: Mica Vibeke Framvig, Maria Sabroe
Physiotherapy, Metropolitan University College
Internal Supervisor: Rikke Steen Krawcyk
Contact: Maria Sabroe, [email protected]
Background: Breast cancer is the most common cancer among Danish women and make up
about 26 % of all cancer cases. The occurrence of conditional lymphedema cancer in
Denmark is unknown, however, it is assumed that 21 % of post-operated breast cancer
patients have long-term effects in the form of secondary lymphedema in the arm. Swelling,
restless tension and feeling of heaviness as well as pain in the arm are known complications
connected to secondary lymphedema.
Purpose: The purpose of this case report is to describe, test and discuss treatment initiatives
with kinesiotape (KT) applied using draining technique on breast cancer patients with
lymphedema.
Material and method: Three breast cancer patients (ages 43-68) in the post-operative phase
with lymphedema participated in the intervention. The intervention stretched over 14 days
and included 4 sessions and an intervention introduction. In two of the sessions, patients had
KT applied with lymphatic correction fan taping technique on arm. The KT remained on for 5
days. The patients answered questionnaires with closed questions after each session. The
patients were measured by NRS scale and circumference measurement on five anatomical
points.
Discussion: The result indicate that there are no immediate or measureable changes of
lymphedema when using KT. This can be caused by many factors that influence the
lymphedema. In addition, it was learned that the patient experienced discomfort is the primary
problem for this group.
Perspective: The authors of this casereport recommends that future studies focus on patient
experienced discomfort using interviews. Furthermore, it is recommended to use DEXA
scanning as a method for measuring the extent of the lymphedema. According to the authors,
the case report makes it possible to learn from our findings and use these in future studies.
Keywords: breast cancer, lymphedema, kinesiotape, case report
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 3 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Forord
Interessen og motivationen for at lave et bachelorprojekt omhandlende patienter med
mammacancer i den postoperative fase opstod, da vi begge har nær familie, som har været
ramt af mammacancer. Vi har erfaret, at lymfødem kan være en kronisk og invaliderende
senkomplikation til sygdommen.
Da vi i efteråret 2014 gennemførte kinesiotape kursus 1 og 2, blev vi bl.a. undervist i den
lymfedrænerende teknik, som har til formål at reducere lymfødem og hævelse.
På baggrund af vores relation til mammacancer, problematikken med lymfødem samt
kendskab til den lymfedrænerende teknik med kinesiotape, fandt vi det interessant at afprøve
det i praksis. Vi har derfor valgt at skrive et bachelorprojekt omhandlende behandling med
kinesiotape af lymfødem hos patienter med mammacancer i den postoperative fase.
Takkeord
En stor tak til de tre lymfødemterapeuter på det hospital i Region Hovedstaden, som
patienterne blev rekrutteret fra. Tak for jeres imødekommenhed og hjælpsomhed gennem hele
processen med denne bacheloropgave. Endvidere en stor tak til fysioterapeut og instruktør i
kinesiotape, Torben Blenstrup, for hans hjælpsomhed i forbindelse med teori og
tilrettelæggelse af behandlingen med kinesiotape. Tak til de 3 kvinder for deres deltagelse og
samarbejde i interventionen. Til sidst vil vi gerne takke vores vejleder, Rikke Steen Krawcyk,
for et stort engagement, godt samarbejde samt hendes indsats for at vejlede os bedst muligt.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 4 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Indholdsfortegnelse 1.0 BAGGRUND (FÆLLES) ........................................................................................................................ 8 2.0 FORMÅL (FÆLLES) ........................................................................................................................... 10 3.0 FORSKNINGSSPØRGSMÅL(FÆLLES) ........................................................................................... 10 3.1 DEFINITION AF NØGLEORD I FORSKNINGSSPØRGSMÅL(FÆLLES) ............................................................ 10 4.0 TEORI (FÆLLES) .................................................................................................................................... 11 4.1 MAMMACANCER .................................................................................................................................................... 11 4.1.1 Epidemiologi ....................................................................................................................................................... 11 4.1.2 Ætiologi ................................................................................................................................................................ 11 4.1.3 Patologi ................................................................................................................................................................ 12 4.1.4 Diagnosticering, behandling og komplikationer .................................................................................. 12 4.2 LYMFESYSTEMET OG UDVIKLING AF LYMFØDEM ....................................................................................... 13 4.2.1 Lymfesystemets opbygning og fysiologiske egenskaber. ................................................................... 13 4.2.2 Udvikling af lymfødem .................................................................................................................................... 14 4.2.3 Fysioterapeutisk behandling af lymfødem .............................................................................................. 15 4.3 KINESIOTAPE (KT) ................................................................................................................................................ 16 4.3.1 Idéen bag KT ...................................................................................................................................................... 16 4.3.2 KT’s egenskaber ................................................................................................................................................ 16 4.3.3 Teknikker ved KT .............................................................................................................................................. 17 4.3.4 Lymfødembehandling med KT ..................................................................................................................... 18 4.3.5 Evidens af KT til behandling af lymfødem .............................................................................................. 19 5.3.6 Risikofaktorer ved KT ..................................................................................................................................... 21 5.0 METODE OG MATERIALE .............................................................................................................. 21 5.1 CASERAPPORT SOM METODE (MICA FRAMVIG) .......................................................................................... 21 5.2 VIDENSKABSTEORETISK TILGANG (MARIA SABROE) ............................................................................... 22 5.3 LITTERATURSØGNING (FÆLLES) ......................................................................................................................... 22 5.4 MÅLEMETODER ...................................................................................................................................................... 25 5.4.1 Spørgeskema (Mica Framvig) ..................................................................................................................... 26 5.4.2 Omfangsmåling af under- og overarm (Maria Sabroe) ..................................................................... 27 5.4.3 Numerisk Rangskala (Maria Sabroe) ....................................................................................................... 28 5.4.4 Feltnotater og patientsamtale(Mica Framvig) ...................................................................................... 29 5.5 ETISKE OVERVEJELSER (FÆLLES) ..................................................................................................................... 29 5.6 MÅLGRUPPE (FÆLLES) .......................................................................................................................................... 30 5.6.1 Inklusions- og eksklusionskriterier (Maria Sabroe) ............................................................................ 30 5.7 PILOTUNDERSØGELSE (MARIA SABROE) ........................................................................................................... 32 5.8 FORUNDERSØGELSE (FÆLLES) ............................................................................................................................ 32 5.9 INDIVIDUEL PATIENTBESKRIVELSE .................................................................................................................. 32 5.9.1 Patient A (Mica Framvig) ............................................................................................................................. 32 5.9.2 Patient B (Maria Sabroe) .............................................................................................................................. 34 5.9.3 Patient C (Mica Framvig) ............................................................................................................................. 36 5.10 FYSISKE RAMMER (FÆLLES) .............................................................................................................................. 37 5.11 KINESIOTAPE (FÆLLES) ....................................................................................................................................... 37 5.12 INTERVENTIONSFORLØB (FÆLLES) .................................................................................................................. 38 5.13 INDIVIDUELLE INTERVENTIONSFORLØB ...................................................................................................... 39 5.13.1 Patient A (Mica Framvig) ........................................................................................................................... 39 5.13.2 Patient B (Maria Sabroe) ............................................................................................................................ 41 5.13.3 Patient C (Mica Framvig) ........................................................................................................................... 43 6.0 PRÆSENTATION AF PATIENTRESULTATER ......................................................................... 45 Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 5 af 89
Bacheloropgave forår 2015 6.1 PATIENT A (MICA FRAMVIG) ............................................................................................................................ 46 6.1.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 46 7.1.2 Omfangsmålinger af under- og overarm ................................................................................................. 47 6.1.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 48 6.2 PATIENT B (MARIA SABROE) ............................................................................................................................ 49 6.2.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 49 6.2.2 Omfangsmålinger af under- og overarm ................................................................................................. 50 6.2.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 51 6.3 PATIENT C (MICA FRAMVIG) ............................................................................................................................. 52 6.3.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 52 6.3.2 Omfangsmålinger af under- og overarm ................................................................................................. 53 6.3.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 54 7.0 DISKUSSION (FÆLLES) ....................................................................................................................... 55 7.1 METODE DISKUSSION ........................................................................................................................................... 55 7.1.1 Sammendrag ....................................................................................................................................................... 55 7.1.2 Design og metode ............................................................................................................................................. 55 7.1.3 Materiale .............................................................................................................................................................. 57 7.1.4 Målemetoder ....................................................................................................................................................... 58 7.2 RESULTATDISKUSSION ......................................................................................................................................... 60 7.2.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 60 7.2.2 Omfangsmåling under- og overarm .......................................................................................................... 61 7.2.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 62 8.0 PERSPEKTIVERING (FÆLLES) ........................................................................................................ 62 9.0 REFERENCER (FÆLLES) .................................................................................................................... 65 BILAG ............................................................................................................................................................. 71 BILAG 1. LITTERATURSØGNING I MEDLINE VIA SØGEMASKINEN PUBMED .......................................... 72 BILAG 2. SPØRGESKEMA ............................................................................................................................................ 73 BILAG 3. BEREGNING AF GENNEMSNIT UD FRA DUPLIKERET OMFANGSMÅLINGER. .............................. 77 BILAG 4. SKEMA FOR FELTNOTATER ...................................................................................................................... 79 BILAG 5. SKRIFTLIG DOKUMENTATION FRA REGIONAL VIDENSKABSETISK KOMITÉ ........................... 80 BILAG 6. SKRIFTLIG INFORMATION TIL DELTAGERNE ...................................................................................... 82 BILAG 7. SAMTYKKEERKLÆRING ............................................................................................................................ 84 BILAG 8. KURSUSBEVIS I KINESIOTAPE ................................................................................................................. 86 BILAG 9. SAMMENFATNING AF PATIENTBESKRIVELSE .................................................................................... 87 Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 6 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Begrebsafklaring for opgaven
Mammacancer: En malign lidelse udgående fra samtlige væv i brystet. Den hyppigste form for
malign tumor udgår fra kirtelepitelet og kaldes karcinom. En malign tumor kan også udgå fra
brystets bindevæv og kaldes sakrom.
Patienter med mammacancer: Postopererede kvinder uden malign cancer og metastaser. Ordineret
kompressionsbehandling, herunder kompressionsærme og/eller nat-kompression, af lymfødem
grundet stråling og/eller kirurgisk indgreb.
Anker: Den ende af kinesiotapen (basen), som anlægges på huden uden stræk.
Lymphatic correction fan taping: Kinesiotape er ved denne teknik klippet op i flere longitudinelle,
4-8 faner. Teknikken påvirker lymfesystemet og nedsætter derved hævelse i et område.
Recoil effect: Når KT bliver anlagt ≤ 50 % af tapens maksimale stræk. Tapen vil dermed trække
væsken tilbage mod ankeret.
Convolutions: Når KT bliver anlagt med 15-25 % stræk og med vævet på stræk. Hermed dannes
convolutions som åbner for lymfekanalerne og nedsætter trykket fra lymfødemet.
Lymfestation: Større samling af lymfeknuder.
Vedligeholdende fase: Omfatter hudbehandling, behandling med kompressionsærme og
regelmæssige øvelser. Patienter får i denne fase lejlighedsvis behandling og går evt. til kontrol hos
fysioterapeuten.
Englehud: Papirtape til følsom hud.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 7 af 89
Bacheloropgave forår 2015 1.0 Baggrund
I dette bachelorprojekt sætter vi fokus på behandling med kinesiotape (KT) af sekundært
lymfødem hos patienter med mammacancer.
Mammacancer er den mest almindelige cancerform blandt danske kvinder og udgør ca. 26 %
af alle cancertilfælde [1].
I perioden 2008-2012 er der blandt kvinder i Danmark registreret ca. 5.000 nye tilfælde pr. år
af mammacancer [2].
Incidensen for cancerbetinget sekundært lymfødem er uvis i Danmark. Dog formodes det, at
ca. 21 % af de postopererede patienter med mammacancer får senfølger i form af sekundært
lymfødem i armen [3]. Ifølge et canadisk review rammes ca. 10 % af de
mammacanceropererede kvinder af sekundært lymfødem. Med supplerende strålebehandling
øges incidensen med 20-30 % [4, s. 5]. Denne incidens understøttes af et engelske studie. Her
viser resultatet, at 25-30 % af de britiske kvinder, der får diagnosticeret mammacancer, får
lymfødem [5].
Lymfødem kan opstå lige efter operationen eller strålebehandlingen. I nogle tilfælde udvikler
lymfødem sig dog først op til 20 år efter endt behandling [6, s. 50-57].
Daglige gener som hævelse, uro, spændings- og tyngdefornemmelse samt eventuelle smerter i
armen kan medføre fysisk ubehag, være invaliderende samt forringe livskvaliteten. Det er
derfor vigtigt, at anvende den bedste behandling af lymfødem [7]. Der findes ingen nationale
retningslinjer for behandlingen af lymfødem. Den standardiserede fysioterapeutiske
behandling er udarbejdet af Fysioterapeuternes Faggruppe for Lymfødembehandling [8].
Grundelementerne i behandlingen er manuel lymfedrænage, bandagering og
kompressionsærme, øvelser samt hudpleje [8, 6, s. 67-90].
Efter endt behandling er kvinderne afhængige af dagligt at gå med kompressionsærme,
således at de bevarer den opnåede reduktion af ødemet og kan genoptage deres daglige
gøremål. Patienterne giver udtryk for, at kompressionsærmet kan virke generende, da det kan
nedsætte bevægeligheden i armen, skabe unødig varme, forårsage kløe samt påvirke
forfængeligheden og seksualiteten. Ydermere kan kvinderne i nogle tilfælde være afhængig af
at skulle sove med en speciel nat-kompression, hvilket kan have indflydelse på deres
søvnkvalitet.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 8 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Man kan med fordel skifte kompressionsærme ud med KT. Kvinderne slipper for gener ved
ærmet samtidig med at de bevarer reduktionen af lymfevæske i den afficerede arm.
KT er en speciel udviklet tape, der har eksisteret i Japan i mere end 30 år, men først indenfor
de seneste år er det, blevet anvendt som et supplerende behandlingstilbud i Danmark. KT
kendetegnes blandt den danske befolkning ved at være en farvestrålende tape. Mest kendt er
det fra sportsverdenen, hvor tapen bliver anvendt til ligament- og muskelskader. Blandt
fagpersoner bliver KT ikke kun brugt til ligament- og muskelskader, men også i andre
fysioterapeutiske henseender bl.a. ødemramte områder.
Der findes få studier, som har undersøgt effekten af KT’s virkning på lymfødem, og
evidensen er derfor sparsom.
Dr. Kenzo Kase, udvikleren af KT, har vist, at den drænerende teknik, lymphatic correction
fan taping, kan være med til at reducere symptomer på et lokalt område præget af smerter og
ødem [9, s. 74].
Ifølge Dr. Kenzo Kase kan KT, anlagt med drænerende teknik, løfte huden og skabe plads, så
trykket over det lymfødemramte område reduceres [9, s. 74]. Ved at anlægge KT med et
bestemt træk på tapen ledes væsken gennem det superficielle væv og videre til et mindre
belastet område.
Med Dr. Kenzo Kase’s ovenstående påstand, samt det faktum, at KT er en forholdsvis ny
behandlingsmetode i Danmark, øjner vi muligheden for at undersøge dets virkning hos
patienter med mammacancer og lymfødemproblematik. Der findes få studier omhandlende
KT behandlingen af sekundært lymfødem hos patienter med mammacancer. Disse studier er
af generel lavere metodisk kvalitet. Det mest anvendt studie, som der bliver refereret til i
internationale artikler, er et pilotstudie fra 2009 af Tsai et. al. Outcomet af studiet viser en
positiv effekt ved brugen af KT sammenlignet med bandagering [10].
I denne caserapport tager vi udgangspunkt i kvinder, som på nuværende tidspunkt er i den
vedligeholdende fase i behandlingen af sekundært lymfødem. Vi ønsker at undersøge,
hvorvidt KT kan afhjælpe patientoplevede gener og medføre en målbar ændring af
lymfødemet. Ved at afprøve en ny behandlingsmetode, som KT, er vi som fysioterapeuter
moralsk og etisk forpligtede til at imødekomme kravet om klinisk evidens [11].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 9 af 89
Bacheloropgave forår 2015 2.0 Formål
Formålet med denne case rapport er at beskrive, afprøve og diskutere et behandlingstiltag med
kinesiotape anlagt med drænerende teknik på patienter med mammacancer og lymfødem i den
postoperative fase.
3.0 Forskningsspørgsmål
At undersøge om kinesiotape kan afhjælpe patientoplevede gener samt undersøge om
anvendelsen af kinesiotape umiddelbart medfører en målbar ændring af lymfødem i den
afficerede arm.
For at afklare ovenstående forskningsspørgsmål, anvendes følgende outcomes:
•
En subjektiv undersøgelse af patienternes brug af den afficeret arm i hverdagen samt
patientoplevede gener i form af et spørgeskema med lukkede spørgsmål.
•
Omfangsmålinger af under- og overarm
•
Numerisk Rang Skala (NRS)
3.1 Definition af nøgleord i forskningsspørgsmål
Kinesiotape (KT): Kinesio Tex Tape Gold
Umiddelbart: Når tapen fjernes af fysioterapeuten efter 2x 5 dages intervention.
Interventionen strækker sig over 14 dage.
Målbar ændring: Patientoplevede gener samt omfangsmål opgjort i cm. af afficeret arm.
Lymfødem: Unilateralt sekundært diagnosticeret lymfødem, stadie 1, i overekstremiteten
(OE) efter beskadigelse af lymfesystemet, som følge af mammacancer behandling. Kvinderne
er i den vedligeholdende fase i lymfødembehandlingen.
Afficeret arm: Armen hvor lymfødem er lokaliseret, samme side som hvor patienten er
behandlet for mammacancer.
Patientoplevede gener: Uro, tyngde-, spændings- og trykkende fornemmelse, hævelse samt
smerter.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 10 af 89
Bacheloropgave forår 2015 4.0 Teori
4.1 Mammacancer
I følgende afsnit defineres og beskrives mammacancer. Ydemere beskrives diagnosticering,
behandling samt komplikationer heraf.
4.1.1 Epidemiologi
Mammacancer defineres som en malign lidelse udgående fra samtlige væv i brystet. Den
hyppigste form for malign mammacancer tumor udgår fra kirtelepitelet og kaldes karcinom.
En malign tumor kan ligeledes udgå fra brystets bindevæv og kaldes sarkom [12, s. 302].
Mammacancer er den hyppigste kræftlidelse blandt kvinder og rammer ca. hver 10. danske
kvinde. Der er siden 1940’erne ca. sket en fordobling i incidensen og i dag diagnosticeres der
ca. 5.000 nye tilfælde pr. år. Prævalensen og incidensen stiger med alderen og forekomsten af
mammacancer hos kvinder under 30 år er sjælden [12, s. 302].
4.1.2 Ætiologi
De hormonelle forhold har en afgørende rolle for udviklingen af mammacancer. Faktorer som
tidlig menarche1, ingen eller sene fødsler, sen menopause og hormonelle behandlinger i form
af prævention øger risikoen. Dermed har lange perioder med ægløsninger og
østrogenpåvirkning betydning for udviklingen af mammacancer. Ydermere stiger risikoen for
mammacancer, med et stigende alkohol forbrug, fedme og inaktivitet [12, s. 302]. Af
mammacancer tilfældene er det kun 5-10 % af kvinderne, der er arveligt disponeret. Af disse
5-10 % kan tilskrives mutation i BRCA1 og BRCA22. Endvidere kan der opstå mistanke om
genetisk disposition ved [12, s. 302];
•
Forekomst af flere tilfælde af mammacancer i familien
•
Ung debutalder
•
Dobbeltsidig cancer
•
Forekomst af ovariecancer i familien
•
Mammacancer hos mænd.
1 Første menstruation 2 Gener, som producerer proteiner, der hjælper med at reparere beskadiget DNA. Bliver generne muteret forringes proteinproduktion og DNA’et kan ikke repareres korrekt, hvilket øger risikoen for udvikling af cancerceller [13]. Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 11 af 89
Bacheloropgave forår 2015 4.1.3 Patologi
Mammacancer opstår som mutationer i epitelvævet, som ødelægger cellernes originale DNA.
Over længere tid begynder cellen at dele sig, og dermed opstår der en knude i brystet.
Der findes to typer af mammacancer, non–invasive og invasive;
Non-invasive
•
Duktalt karcinom in situ
•
Lobulært karcinom in situ
Invasive
•
Duktat karcinom
•
Lobulært karcinom
•
Kolloidt karcinom
•
Medullært karcinom
•
Tubulært karcinom
Den non-invasive type, også kaldet carcinoma in-situ, er de maligne celler som udelukkende
er lokaliseret inden for basalmembranen. Den invasive mammacancer inddeles i en række
undertyper, hvor de mest almindelige er duktale og lobulære. Denne inddeling har betydning
for den fremadrettede prognose.
Duktalt karcinom in-situ opfattes som en forløber for den invasive cancer, da ca. hver anden
til hver femte tilfælde udvikler sig til den invasive cancertype. Et lobulært vækstmønster er
hyppigere multifokale3 og bilaterale [14, s. 418-425].
4.1.4 Diagnosticering, behandling og komplikationer
Diagnosticeringen af mammacancer sker ved en ”trippel diagnostik”, som omfatter klinisk
undersøgelse, billeddiagnostik og finnålsbiopsi. Diagnosen er sikker, hvis alle tre
undersøgelser vurderer knuden til at malign [12, s. 304].
Behandling af mammacancer omfatter; kirurgi, strålebehandlingen og medicinsk behandling.
Kirurgi er den primære behandlingsform, hvor cancerknuden og om nødvendigt hele brystet
fjernes (mastektomi). Mammacancer metastaserer sig hyppigst til, knogler, lunger og lever via
lymfesystemet [14, s. 418-425]. Ved konstatering af spredning til lymfekirtlerne, bliver der
3 Sygdomsudbrud eller sygdomstegn flere steder i kroppen eller i vævet.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 12 af 89
Bacheloropgave forår 2015 ligeledes fjernet lymfeknuder, hvilket kan resultere i postoperative komplikationer, såsom
sekundært lymfødem.
Afhængigt af sygdomsstadiet behandles der med strålebehandling og/eller medicinsk
behandling efter det kirurgiske indgreb [15].
Strålebehandling slår de cancerceller ihjel, der evt. måtte være tilbage efter operationen.
Behandlingen nedsætter recidiv i det opererede bryst og forbedrer overlevelsesmulighederne.
Af mulige kroniske bivirkninger ved strålebehandling kan bl.a. nævnes, udvikling af
sekundært lymfødem samt hudgéner. Den sekundære lymfødem skyldes arvævsdannelse som
blokerer lymfebanerne [15].
En strålebeskadiget hud kan være tynd, sart og overfølsomt for ydre påvirkninger. Derfor kan
der nemt forekomme sårdannelse og infektioner, hvilket kan have alvorlige konsekvenser for
patienten [16].
For at undgå recidiv af cancer tilbydes medicinsk behandling efter operationen. Den
medicinske behandling inddeles i følgende [17];
•
Kemoterapi
•
Anti-hormon-behandling
•
Biologisk behandling
4.2 Lymfesystemet og udvikling af lymfødem
I følgende afsnit beskrives lymfesystemets opbygning og fysiologiske egenskaber. Ydermere
beskrives diagnosticering og behandling af lymfødem samt komplikationer heraf.
4.2.1 Lymfesystemets opbygning og fysiologiske egenskaber.
Lymfesystemet består af over 600 lymfeknuder, som er forbundet af lymfekar [6, s. 23-36].
Kroppens celler får ilt og næring gennem vævsvæske, som diffunderer fra blodkarrene.
Lymfesystemets funktion er at optage, rense og transportere overskydende vævsvæske tilbage
til blodbanen [6, s. 23-36].
Det er et envejssystem, som ligger superficielt og profund i kroppen. Superficielt ligger
lymfekarrene lige under epidermis, mens de profunde løber langs blodårer og vener.
Lymfesystemet starter som lymfekapillærer i det yderste, superficielle lag af kroppens væv,
som er permeable. Lymfekapillærerne bliver til større lymfekar og samler sig i de to store
lymfekar ductus thoracicus og ductus lymphaticus dexter. Disse udmunder i henholdsvis
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 13 af 89
Bacheloropgave forår 2015 højre og venstre nøglebensvene, v. subclavia [18]. Det er den glatte muskulatur i
lymfekarvæggene samt ydre tryk på karrene, fra bl.a. skeletmuskulaturen og respirationen,
som får væsken til at bevæge sig igennem systemet [18, s. 341-342]. Lymfestrømmen
ensrettes med klapper i retning mod v. subclavia, og passerer undervejs gennem en eller flere
lymfeknuder. Ydermere vil de store pulserende blodkar, som lymfesystemet ligger tæt opad,
påvirke lymfestrømmen [18, s. 341-342].
Lymfeknudernes funktion er at rense lymfevæsken for affaldsstoffer, inden den vender tilbage
til blodbanen, samt at udvikle forsvarsceller som bekæmper infektioner [18, s. 341-342].
Lymfeknuderne er placeret forskellige steder i lymfebanen og varierer i størrelse.
Lymfesystemet findes overalt i kroppen og er pga. dets funktioner en vigtig del af kroppens
immunsystem [6, s. 31-36].
4.2.2 Udvikling af lymfødem
Ordet ødem betyder opsvulmning eller hævelse. Lymfødem betyder, at hævelsen skyldes
ophobet lymfevæske. Der skelnes mellem primær- (medfødt) og sekundær lymfødem.
Sekundært lymfødem er en erhvervet tilstand som fx kan relateres til behandlingen af
mammacancer, hvor lymfesystemet bliver beskadiget ved kirurgisk indgreb og/eller
strålebehandling [19].
Lymfødem kan være ubehageligt og generende i hverdagen. Det er en kronisk lidelse, som
kan opstå lige efter en operation og/eller strålebehandling og i op til 20 år efter behandling [6,
s. 50-57].
Typiske symptomer for lymfødem er [6, s. 58-59]:
•
Hævelse
•
Uro
•
Spændingsfornemmelser
•
Tyngdefornemmelser
•
Evt. smerter
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 14 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Lymfødem kan inddeles i 5 stadier; [6, s. 58-59]
Stadie 0
Ingen synlig hævelse. Der kan dog være spændings- og tyngdefornemmelser.
Stadie 1
Hævelse, som opstår i løbet af dagen. Hævelsen aftager i løbet af natten eller
hvis arm/ben er højt hævede. Der ses trykmærke ved palpation.
Stadie 2a
Konstant hævelse og vævet føles blødt. Hævelsen mindske kun lidt eller ikke
i løbet af natten.
Stadie 2b
Konstant hævelse og vævet føles hårdt, grundet bindevævsdannelse.
Hævelsen mindske kun lidt eller ikke i løbet af natten.
Stadie 3
Voldsom hævelse. Huden er hård og fortykket.
Jf. afsnit 4.2.1, vil blodtrykket i kapillærerne, under normale forhold, filtrere væsken fra
blodkarrene ud i interstitielrummet. Da kapillærerne ikke er permeable overfor
plasmaproteiner4, indeholder vævsvæsken ikke proteiner [18, s. 371]. Plasmaproteinerne
suger derfor væsken ind i kapillærerne, og danner derved det kolloidosmotiske tryk [18, s.
371]. Lymfødem opstår når der filtreres mere væske ud end der suges tilbage. Dermed sker
en ophobning af overskydende vævsvæske mellem kapillærer og celler.
Ved lymfødem er afstanden mellem kapillærer og celler øget pga. den ophobede væske og
diffusionsafstanden bliver længere. Dette betyder en forringet stofudveksling mellem blod og
væv. Vævet får dermed dårligere næring og der ophobes affaldsstoffer. Ved længerevarende
lymfødem kan der endvidere dannes bindevæv i området [18, s. 373].
Overordnet er der tre forhold, som forårsager lymfødem: stigende tryk i kapillærerne,
reducering af det kolloidosmotiske tryk og nedsat lymfestrøm [18, s. 371].
4.2.3 Fysioterapeutisk behandling af lymfødem
Den fysioterapeutiske behandling har til formål at mindske lymfødemet.
Behandlingsforløbene er individuelle og der tages udgangspunkt i lymfødemets stadie.
Behandling af lymfødem inddeles i 2 faser, den intensive- og den vedligeholdende fase [6, s.
67-90]. I den intensive fase er målet at opnå bedst mulig reduktion af lymfødemet. I denne
fase tilbydes patienten daglig manuel lymfdrænage (MLD) samt bandagering, øvelser og
hudplejebehandling [6, s. 67-90].
4 proteinmolekyler som transportere ikke vandopløselige stoffer Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 15 af 89
Bacheloropgave forår 2015 MLD øger lymfestrømmen. Teknikken stimulerer lymfesystemet og har en positiv effekt på
væskefjernelsen [18, s. 373].
Det er vigtigt at reagere på tidlige symptomer af lymfødem, da behandlingsresultatet er
afhængig af, hvor hurtigt den fysioterapeutiske behandling initieres. Behandlingen i den
intensive fase varer typiske 2-6 uger til ødemet er reduceret maksimalt. Herefter tages der
omfangsmål af armen til en kompressionsærme, som er den vigtigste komponent i den
vedligeholdende fase. Udover kompressionsærme består den vedligeholdende behandlingen
af regelmæssig kontrol, for at undgå lymfødem progression [6, s. 67-90].
4.3 Kinesiotape (KT)
I det følgende afsnit beskrives KT og dets egenskaber - hvordan det kan anvendes i
behandlingen af lymfødem samt evidensen herfor.
4.3.1 Idéen bag KT
KT blev oprindeligt udviklet af kiropraktor og akupunktør, Dr. Kenzo Kase i 1973. Metoden
har været anvendt i Japan i mere end 30 år, men er først for nylig kommet til den vestlige
verden [20].
Tankegangen bag udviklingen af KT var at skabe en tape, der i modsætning til anden rigid
tape, ikke begrænsede patienternes bevægelighed, men derimod fremmede musklernes
arbejdsbetingelser. Tapen efterligner hudens kvalitet og elasticitet pga. dens strækbarhed,
tykkelse og adhæsion til huden.
Principperne i tapningen skal anskues på samme måde, som den manuelle vævsbehandling.
Fordelen ved KT er, at patienten ikke er afhængig af fysioterapeuten og manuelle
behandlinger. Patienten kan dermed bedre leve en uafhængig hverdag [20].
4.3.2 KT’s egenskaber
KT’s tykkelse er bestemt ud fra tykkelsen af epidermis, for dermed at minimere det
sensoriske stimuli fra tapen [21, s. 13].
I følge Kase et. al. vil patienten generelt ikke mærke KT efter ca. 10 minutter.
Tapen er fremstillet af 100% bomuld hvilket gør, at kropsfugtighed fordamper og tapen tørre
hurtigt. Elasticiteten i tapen er designet til at kunne strække sig 40% - 60% af dets
hvilelængde i en longitudinel retning, og tillader fuld bevægelighed hos patienten. Tapen kan
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 16 af 89
Bacheloropgave forår 2015 ikke strække sig i bredderetningen [21, s. 13-14]. KT har en recoil effect, hvilket skaber et
retningstræk i tapestrækket mod ankeret. De elastiske kvaliteter af tapen har en virkning på 35 dage [9, s. 31]. For at undgå irritation af huden, skal den herefter have ro i minimum 24
timer, før en ny behandling påbegyndes [21, s. 12. 9, s. 70].
Limen på KT er 100% akryl, som aktiveres ved varme, og bliver mere adhærent desto
længere tapen sidder på huden. Ifølge Dr. Kenzo Kase er limen påsat på tapen i bølgelignende
mønstre, som efterligner menneskets fingeraftryk. Dette bidrager til at kunne løfte huden [21,
s. 13-14].
KT’s generelle egenskaber [20]:
•
Aktivering af det neuromuskulære system
•
Reducering af smerte
•
Forbedring af præsentation
•
Forebyggelse af skader
•
Fremme cirkulation og opheling
4.3.3 Teknikker ved KT
Afhængig af den ønskede effekt af behandlingen, samt hvilke strukturer der behandles, bruges
forskellige teknikker. Overordnet bliver teknikkerne delt op i to, muskel- og
korrektionsteknik. Ifølge Dr. Kenzo Kase anvendes 6 forskellige korrektionsteknikker;
•
Mekanisk korrektion
•
Fascie korrektion
•
Ligament/sene korrektion
•
Funktionel korrektion
•
“Space” korrektion
•
Lymfe korrektion
Teknikkerne varierer alt efter hvordan tapen klippes og hvor meget stræk, der lægges på tapen
ved anlæggelsen.
Ved behandling af ødemer kan “space”- såvel som lymfe korrektion anvendes, alt afhængig af
ødemets karakter. I denne intervention anvendes lymfe korrektionsteknikken.
Denne teknik kaldes lymphatic correction fan taping, se figur 1 [9, s. 70].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 17 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Formålet med lymphatic correction fan taping er at øge lymfestrømmen i det beskadigede
område og dermed reducere lymfødemet [9 s. 70].
Figur 1 Lymphatic correction fan taping.
4.3.4 Lymfødembehandling med KT
Den eksakte fysiologiske baggrund for KT med lymfødemdrænerende teknik kendes ikke.
Ifølge Dr. Kenzo Kase anvendes lymfekorrektions teknikken til at flytte det overskydende
væske fra en distal region til lymfeknuderne som ligger proximalt herfor. Tapen klippes i
longitudinel retning af 4-8 faner og med et anker i den ene ende af tapestykket. Ankeret
placeres ved nærmeste lymfestation og i den retning, hvor det overskydende lymfevæske skal
ledes hen. Ankeret placeres uden stræk på hverken tape eller væv. Fanerne placeres over det
lymfødemramte område med et tapestræk estimeret til 15-25 % [9, s. 143]. Fanernes funktion
er at danne convolutions (løfte huden) og danne kanaler, så der sker en fascilitering af
lymfestrømmen og dermed en bortledning af væsken [9, s. 42]. Convolutions er afgørende for
tapens drænerende virkning [9, s. 42]. Ved at løfte det superficielle væv reduceres trykket i
lymfekarrene og åbner lymfekapillærene. Dermed skabes recoil effekt og lymfevæsken ledes i
ankerets retning til nærmeste lymfestation [9, s. 32,52]. Ydermere har KT en masserende
effekt under aktivitet, hvilket ligeledes stimulerer lymfesystemet. Når KT anvendes på
omkringliggende muskler aktiveres den profunde del af lymfesystemet, da KT giver
musklerne mulighed for maksimal kontraktion og afslapning. For at opnå bedst muligt
resultat, skal tapen sættes på det symptomramte området såvel som på det forårsaget område
(i denne caserapport brystmuskulaturen) [9, s. 31].
Lymphatic correction fan taping prøver at efterligne teknikken som anvendes ved MLD. Ved
MLD anvendes manuelle teknikker til at stimulere sammentrækningen af lymfekarrene, for
dermed at øge cirkulationen [8].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 18 af 89
Bacheloropgave forår 2015 4.3.5 Evidens af KT til behandling af lymfødem
Litteraturen omkring KT er sparsom, og der findes ikke konkret evidens for dets virkning.
Ved en PICO søgning i MEDLINE, har vi fundet 3 hits, jf. afsnit 5.3 (se bilag 1),
omhandlende mammacancer, KT og lymfødem. Endvidere er der søgt i PEDro, hvilket gav 19
hits, jf. afsnit 5.3. Efter gennemgang af litteraturen, har vi valgt at se nærmer på et pilotstudie
af Tsai et al. [10] samt et pilotstudie af Smykla et al. [22]. Begge studier ligger tæt op ad
vores intervention, hvorfor vi har valgt at se nærmere på disse.
4.3.5.1 Pilotstudie af Tsai et al.
Et pilot studie af Tsai et al. fra 2009 [10] har undersøgt om KT kunne erstatte bandagering i
behandlingen af mammacancer relateret lymfødem. Studiet bygger på et randomiseret enkeltblindede og kontrolleret design. Studiet omfatter 41 forsøgspersoner, som blev randomiseret i
2 grupper. En gruppe modtog behandling med decongestive lymfatisk terapi (DLT)5,
intermitterende pnuematisk kompression (PC)6 og bandagering (multilayer bandage). Den
anden gruppe blev behandlet med modificeret DLT indebærende KT samt PC. Studiet forløb
over 16 uger, 4 ugers kontrolperiode uden intervention, 4 ugers interventionsperiode, samt en
opfølgning efter 3 måneder.
Studiet beskriver ikke hvad de 4 ugers kontrolperiode indebar. I interventionsperioden
modtog patienterne i begge grupper 2 timers behandling 5 gange om ugen. Behandling i
bandagegruppen bestod af hudpleje, 30 min. manuel lymfødem drænage, 1 times PC,
anlæggelse af bandage samt 20 min. træning. KT gruppen modtog samme behandling, dog
med anlæggelse af tape frem for bandage.
I opfølgningsfase blev patienter i begge grupper instrueret i at forsætte hudpleje, selvdrænerende-massage, øvelser samt selv at anlægge bandage/KT.
Der var fire evalueringer som lå før og efter kontrolperioden, efter interventionsperioden samt
efter 3 måneders opfølgning.
I studiet måles 11 følgesymptomer, spænding-, tyngdefornemmelse, smerter,
hårdhedsfornemmelse samt volumen. Volumenberegningerne blev foretaget ud fra
omfangsmål i cm. med målebånd.
5 En samlet betegnelse for lymfødembehandling med massage, kompression, hudpleje og øvelser. 6 En terapeutisk teknik, som omfatter en luftpumpe og oppustelig ærme og handske. Teknikken skal forbedre venøs cirkulation i arm, hos patienter med ødem eller dybvenetrombose Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 19 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Resultatet af intervention viste ikke statistisk signifikant forskel på de to grupper. Pilotstudiet
konkluderede, at KT kun kunne erstatte bandagering, hvis patienterne, havde dårlig
compliance overfor denne efter 4 ugers behandling [10].
Ifølge powerberegningen skulle de have inkluderet 228 forsøgspersoner for, at de kunne have
vist et evt. signifikant resultat.
4.3.5.2 Et pilotstudie af Smykla et al.
I et studie af Smykla et al. (2013) [22], er formålet at vurdere effektiviteten af KT til
behandling af mammacancerrelaterede lymfødem.
I studiet indgik 75 kvinder med unilateral lymfødem svarende til stadie 2 og 3.
Inklusionskriterierne var: lymfødem i mindst 1 år, ingen kemo- og strålebehandling i mindst 6
måneder, god compliance og motiveret for at deltage i forsøget. Eksklusionskriterierne var:
malign cancer, sygdomme som øger risikoen for ødem, hudsygdomme, markant nedsat
bevægelighed i OE, pacemaker, hjertesygdomme, graviditet, epilepsi og nedsat sensibilitet.
Kvinderne blev randomiseret-grupperet i to grupper.
Ydermere blev interventionsgruppen delt i to: en med KT behandling og en placebogruppe,
som fik anlagt tape uden virkning (Quasi K-tape). Den anden gruppe fik bandagering
(multilayer compression therapy). Begge grupper fik endvidere behandling bestående af
hudpleje, 45 min., pnuematisk kompression (PC) og en times manuel lymfedrænage terapi.
Alle grupper fik behandling 3 gange om ugen (mandag, onsdag og fredag) i en måned.
Behandlingsperioden med KT varede 3 dage. Tapen blev anlagt med 5-15 % stræk.
Perimeter7 blev anvendt som målemetode. 6 kvinder i KT gruppen faldt fra. 4 af disse havde
allergi over for tapen, en fik et hjerteanfald og en ud gik grundet personlige årsager. 3
patienter fra gruppen med bandagering fik alvorlige komplikationer og blev ekskluderet. En
patient i placebogruppen blev ekskluderet pga. for høj BMI.
Resultatet fra KT gruppen og placebogruppen viste ingen signifikant forskel. Smykla et al.
konkluderer, at undersøgelsen har vist, at KT er ineffektiv og ikke kan erstatte bandagering.
7 Apparat til måling af ekstremitets volumen. Vha. af lys og skygger beregnes arealet af ekstremiteten. Volumen beregnes herefter ud fra arealberegningerne [6]. Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 20 af 89
Bacheloropgave forår 2015 5.3.6 Risikofaktorer ved KT
Der er få risikofaktorer ved behandling med KT. Bivirkninger til KT er allergi over for tapen.
Det er derfor altid vigtigt at teste patienternes tolerance for tapen før anvendelse.
Før anlægning af tapen skal der tages forbehold for visse kontraindikationer [21, s. 23]; tapen
må ikke anlægges på steder med aktive maligne områder, da der er risiko for at sprede cancer
til andre områder i kroppen. Ydermere må der ikke anlægges tape på områder med infektion
og åbne sår.
Af forholdsregler må KT ikke anlægges på sart og skrøbelig hud, idet limen kan medføre
irritation af vævet samt evt. sår ved aftagning af tapen [21, s. 23].
5.0 Metode og materiale
I følgende afsnit beskrives caserapport som metode, den videnskabsteoretiske tilgang,
litteratursøgning samt anvendte målemetoder. Herefter etiske overvejelser samt målgruppe,
forundersøgelse, individuelle patientbeskrivelser, KT og individuelle interventionsforløb.
5.1 Caserapport som metode
Det overordnede mål med en caserapport er en systematisk og detaljeret beskrivelse af den
praksis, som tager udgangspunkt i et eller flere patientforløb [23].
I den sundhedsfaglige verden bruges en caserapport til at beskrive behandlingspraksis, gøre
opmærksom på og/eller formulere hypoteser. Denne caserapport tager udgangspunkt i den
fysioterapeutiske praksis. Det er en gennemgang af fysioterapeutens overvejelser,
undersøgelser af patienten, samt fysioterapeutens ræsonnement som er grundlag for
behandlingen. Metoden bestræber sig på at dokumentere forløbet i en klinisk praksis samt den
kliniske ræsonnering heraf [23, s. 15-23].
”…forudsætning for evidens er forskning, og forudsætningen for relevant forskning er
kundskab om praksis…” [23, s. 15-23]. En betydelig forudsætning for at opnå kvalitet i den
fysioterapeutiske praksis er at dokumentere effekten af det, vi som fysioterapeuter gør med
vores patienter. Er den fysioterapeutiske praksis ikke beskrevet, er det vanskeligt at blive
bekendt med de ideer, som opstår i praksis og dermed udvikle evidensbaseret forskning. En
caserapport kan ikke levere evidens for en bestemt praksis, da metoden befinder sig langt
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 21 af 89
Bacheloropgave forår 2015 nede i evidenshierakiet. I stedet kan den danne grundlag for evidensbaserede studier og gøre
forskningen mere praksisrelevant [23, s. 15-23].
Forfatterne af denne caserapport benytter sig af den prospektive caserapport. Med en
prospektiv caserapport bliver hovedpointen samt detaljeringsgraden bedre end ved en
retrospektiv caserapport [23].
Denne caserapport bygger på kvantitative data, som er indsamlet over en periode på 14 dage
og omhandler tre patienter med mammacancer og lymfødem.
5.2 Videnskabsteoretisk tilgang
En caserapport kan indeholde både kvalitative og kvantitative metode [23]. Kvalitative
metode anvendes til humanistisk forskning og bruges til at opnå en forståelse af andre
mennesker eller kulturer. Den kvantitative metode anvendes til den naturvidenskabelige
forskning og bruges til at forklare årsagssammenhænge via statistisk bearbejdelse af tal. Den
kvantitative metode bygger på en positivistiske tilgangsvinkel, da den tilstræber at indsamle
konkret og målbar data.
Positivismen bygger på, at der kun findes én objektiv virkelighed, der udelukkende arbejder
med objekter som kan måles og vejes [24]. Den positivistiske tilgangsvinkel ønsker sikker
viden - så hellere en lille kerne af sikker viden end en stor mængde af antagelser.
Denne caserapport tager udgangspunkt i den kvantitative metode og den positivistiske
tilgangsvinkel, hvor spørgeskemaer, NRS og omfangsmål bliver anvendt.
Formålet med dette, er at sammenligne sessionerne imellem og dermed se om behandling med
KT medfører en målbar ændring.
5.3 Litteratursøgning
Vi har foretaget en litteratursøgning i MEDLINE. Vi har søgt litteratur omhandlende KT
afprøvet på patienter med mammacancerrelateret lymfødem. Der blev foretaget kontinuerlig
litteratursøgning gennem hele forløbet. Den sidste søgning er foretaget d. 22. maj 2015, hvor
der er søgt ud fra følgende PICO:
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 22 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Patients Intervention Outcome Breast cancer Kinesiotape Lymphedema [MeSH] [MeSH] ”Breast cancer” ”Kinesio tape” Lymphedema ”Elastic ”Secondary arm therapeutic lymphoedema” OR ”Mamma cancer” tape” Mastectomy ”Elastic tape” ”Lymphatic drainage” Lumpectomy ”Kinesiology Drainage taping” AND Tabel 1. Søgematrix anvendt i MEDLINE. Under ”patients” blev der fundet synonymer for patienter med mammacancer, under
”intervention” blev der fundet synonymer for KT og under ”outcome” blev der fundet
synonymer for lymfødem (se tabel 1).
Søgeordene i hver kolonne blev først kombineret med boolsk operator OR, hvilket gav
nedenstående hits:
-­‐
Patients: 86.323
-­‐
Intervention: 52
-­‐
Outcome: 30.206
Efterfølgende blev alle tre kolonner kombineret med AND, hvilket gav 3 hits.
Til sidst blev søgningen begrænset vha. følgende limits; 10 years, human, engelsk og
skandinavisk. Dette gav 3 hits (se bilag 1), omhandlende mammacancer, KT og lymfødem. Vi
fandt to enkelt-blindede og kontrolleret pilotstudier samt en caserapport. Artiklerne blev læst
kritisk vha. Sundhedsstyrelsens checkliste [25].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 23 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Endvidere blev der foretaget en avanceret søgning i den fysioterapeutiske database ”PEDro”,
se fig. 2. Den seneste søgning blev foretaget d. 20. maj 2015.
Figur 2. Avanceret søgning i Pedro
Søgningen gav 19 hits. De 19 hits blev først vurderet ud fra overskrifter og herefter abstract.
17 ud af 19 hits inkluderede ikke KT som behandling. Vi endte op med de samme 2 hits, som
ligeledes var at finde i MEDLINE søgningen. Figur 3 viser et flowchart, som visualiserer
gennemgang af litteratur fra MEDLINE og PEDro.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 24 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Figur 3. Flowchart over gennemgang af litteratur fra MEDLINE og PEDro
Der blev foretaget kædesøgning i de tilfælde, hvor databasen henviste til en anden relevant
kilde. Desuden blev der anvendt kaskadesøgning, en søgning i referencelister fra relevante
artikler [26, s. 36-46].
Vi fandt sparsom litteratur, og tilmed litteratur fra den nederste del af evidenshierakiet [27, s.
184].
5.4 Målemetoder
Følgende målemetoder er anvendt i denne caserapport;
•
Spørgeskema
•
Omfangsmålinger af under- og overarm
•
Numerisk Rangskala (NRS)
•
Feltnotater
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 25 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Målemetoderne er valgt på baggrund af læst litteratur fra tidligere studier samt erfaringer fra
anvendt klinisk praksis i Region Hovedstaden (RH).
Udover de kvantitative målinger har vi i interventionsperioden løbende taget feltnotater samt
foretaget løbende anamnese og dermed suppleret med udsagn fra patienterne. Dette for at få et
nuanceret billede af patienten.
5.4.1 Spørgeskema
Der er forskellige spørgetyper, som kan bruges i spørgeskema; åbne, lukkede samt en
kombination af disse.
Spørgeskema med åbne spørgsmål giver forskeren et dybdegående og deltaljeret indblik i
respondentens verden [28]. Et spørgeskema bestående af lukkede spørgsmål giver forskeren
specifikke svar. Dette giver forskeren en mulighed for at sammenligne og lave
databearbejdning på svarene [28].
Fordelen ved et spørgeskema med åbne spørgsmål er, at forskeren kan få nogle svar som
han/hun ikke selv havde tænkt på, samt at opnå nuancerede information. Ulempen er, at det er
svært at sammenligne svarene [28].
Fordelen ved et spørgeskema med lukkede spørgsmål er, at der er begrænsede
svarmuligheder, og at der kan nemt skabes overblik over indsamlede data. Det indsamlede
data kan blive omsat i tal og kan efterfølgende visualiseres i kurver, figurer og diagrammer
[28].
Ulempen ved et spørgeskema bestående af lukkede spørgsmål er, at informationen er
begrænset, hvilket medvirker til en manglende indsigt i respondenternes verden. Endvidere
kan det ikke udelukkes, at der kan opstå misforståelser og uklarheder ved brugen af
spørgeskema [28].
Et spørgeskema er validt, hvis det reelt måler det, som ønskes at blive målt. Desuden er det
væsentligt for validiteten, at respondenten forstår spørgsmålene samt hvorledes forskeren
tolker svarene. Et spørgeskema er reliabelt, hvis spørgeskemaet giver samme resultat ved
gentagne målinger under identiske forhold. Endvidere afhænger reliabiliteten af, om anvendte
begreber der måles, er kendte og forstået ens af alle parter [29].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 26 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Der findes et standardiseret spørgeskema med lukkede spørgsmål, som udelukkende
omhandler livskvaliteten hos lymfødemramte patienter, LYMQOL [30]. Forfatterne valgte
ikke at anvende LYMQOL, da de ønskede at belyse patienternes hverdag, patientoplevede
gener samt patienternes oplevelse af KT behandlingen. I denne caserapport er der udarbejdet
et spørgeskema med lukkede spørgsmål (se bilag 2). Spørgeskemaet består af svarmuligheder,
præsenteret i bokse, som respondenten skal afkrydse i. Ydermere er der ved et enkelt
spørgsmål benyttet en rangskala fra 0-10 for dermed at få et mere nuanceret billede af
respondenternes opfattelse.
Inden interventionens start har vi testet spørgeskemaet af på personer med lymfødem, men
som ikke deltager i studiet. Dette for at undersøge forståelsen af spørgsmålene.
5.4.2 Omfangsmåling af under- og overarm
Omfangsmålinger og volumenberegning heraf, bliver ofte sammenlignet med bl.a. vand
volumetri. Forfatterne har ikke fundet enkeltstående studier som udelukkende omhandler
reliabilitet og validitet af omfangsmål med målebånd uden volumenberegninger. Forfatterne
af denne caserapport er ved litteratursøgning kommet frem til nedenstående studie, hvor
målebånd indgår. Studiet sammenholder forskellige målemetoder anvendt til lymfødem.
Ifølge Tewari et al. er anvendelsen af målebånd og beregninger ud fra disse målinger mere
nøjagtigt til vurdering af armens volumen frem for brugen af et vand volumeter8 [31].
Forfatterne af denne caserapport er opmærkesom på, at Tewari et al. anvender omfangsmål
med målebånd som et led i volumenberegning af afficerede arm.
I Sverige er der udarbejdet nationale retningslinjer for lymfødembehandlingen. Her fremgår
det, at omfangsmål såvel som volumenberegning begge viser tilfredsstillende reliabilitet og
validitet, men de anbefaler, at der anvendes pletysmografi9 [32].
På nuværende tidspunkt er målebånd det eneste måleredskab som er til rådighed til objektiv
vurdering af lymfødem i den kliniske praksis i RH. Med dette for øje samt manglende
ressourcer til mere avanceret målinger, er det derfor denne metode som er anvendt i
caserapporten.
8
Et instrument til måling af volumen vha. et vandkar
Pletysmografi, metode til måling af volumændringer i en legemsdel som udtryk for variationer i
blodcirkulationen.
9
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 27 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Omfangsmåling er relevant for at se, om der er sket ændringer under interventionen. For at
styrke målemetodens reliabilitet og validitet blev der foretaget duplikeret måling10. Ved
bearbejdning af resultaterne blev gennemsnittet af de to målinger anvendt (se bilag 3). For at
undgå bias, blev målingerne foretaget af samme person hver gang [33].
I denne caserapport er der foretaget omfangsmålinger på følgende anatomiske punkter:
•
Processus styloideus
•
8 cm proksimalt for art. carpi, på palmar side
•
Fossa cubitialis
•
10 cm proksimalt for fossa cubitalis
•
M. deltoideus ved fossa aksillaris
Et studie af Taylor, R. et al. fra 2006 viser, at udregningen af armens volumen ud fra
anatomiske punkter er mere reliabel og valid end beregning af armens volumen ved fast
afstandsmåling med start fra fingerspidserne [34].
Omfangsmålingerne blev i denne caserapport foretaget i en siddende udgangsstilling, som
satte få krav til skulderens bevægelighed, og som ikke satte krav til styrke eller udholdenhed i
arm og skulder. Patienterne var siddende på en stol med ryglæn uden armstøtte ved briks.
Patienten skulle sidde med neutralstilling i columna (ryglæn måtte ikke anvendes). Brachium
skulle holdes afslappet langs siden. Palmar side af manus skulle lægges på briksen med
antebrachium fri fra briksen. Briksen blev justeret således, at der i art. cubiti var en vinkel på
0
900. De 90 blev vurderet ved øjemål, da et goniometer ikke er valideret til led i OE [35].
Ovenstående målinger bliver sammenholdt med spørgeskema og NRS.
5.4.3 Numerisk Rangskala
Numerisk Rangskala (NRS) er en standardiseret skala til smertemåling, og en metode til at få
en gradueret svar på smerteintensiteten. Downie beskriver NRS som en 11-punktsskala fra 010, hvor 0 svarer til ingen smerte og 10 svarer til den værst tænkelige smerte [36]. Det er en
reproducerbar målemetode og er vurderet til at være valid blandt voksne patienter uden
kognitive forstyrrelser [37]. For at skalaen kan være valid, er det nødvendigt med en grundig
10
Målingerne er blevet foretaget 2 gange for dermed at undgå bias.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 28 af 89
Bacheloropgave forår 2015 instruktion ved første måling. Efterfølgende målinger kan foretages uden yderligere forklaring
[38].
I denne caserapport er den verbale version af NRS anvendt til at vurdere patienternes
smerteintensitet og benyttes ved interventionsstart samt ved hver session. For at opnå bedst
mulig reliabilitet og validitet er det samme spørgsmål som er anvendt ved samtlige sessions
målinger [33]. Følgende NRS skala er brugt til at graduere patientens egen vurdering af sin
smerte:
”På en skala fra 0-10, hvor slemt oplever du smerterne? 0 = ingen smerter og 10 = værst
tænkelige smerte”
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5.4.4 Feltnotater og patientsamtale
Af anden datamateriale har forfatterne af denne caserapport taget feltnotater, som er en
beskrivelse af de handlinger og interaktioner som er foregået under interventionen [39]. Den
indsamlede data om behandlingsforløbet er nedskrevet i et feltnotatskema, hvor der skelnes
mellem det neutralt observerede samt forfatternes refleksioner over det observerede [39] [23,
s. 75-89]. Feltnotaterne består dermed af objektive data om selve behandlingen samt
subjektive observationer, herunder klinisk ræsonnering (se bilag 4) [23, s. 75-89].
5.5 Etiske overvejelser
De etiske overvejelser i denne caserapport tager udgangspunkt i Helsinki-deklarationen. Inden
interventions start blev Det Regionale Videnskabsetisk Komité kontaktet, for at undersøge om
interventionen var anmeldelsespligtig. Det blev bekræftet, at interventionen ikke var
anmeldelsespligtigt (se bilag 5).
Endvidere kontaktede vi Datatilsynet, hvor vi blev henvist til §2 stk. 5 på deres hjemmeside:
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 29 af 89
Bacheloropgave forår 2015 § 2 Anmeldelsespligten i lov om behandling af personoplysninger § 48 omfatter ikke:
5) Behandling af personoplysninger, som foretages af studerende under
arbejdet med projekt- og specialeopgaver mv. som led i deres
erhvervsakademi-, professionsbachelor-, bachelor- eller
kandidatuddannelse eller uddannelse på tilsvarende niveau, når
behandlingen sker med udtrykkeligt samtykke fra den registrerede [40].
Forud for interventionen fik alle patienterne skriftlig og mundtlig information om
interventionens baggrund, formål, metode og omfang (se bilag 6) [41, kap. 32]. Endvidere
blev der indhentet samtykkeerklæring fra alle 3 patienter (se bilag 7).
Patienterne blev sikret anonymitet samt at data ville blive behandlet fortroligt og destrueret
efter projektets afslutning [42].
Forud for studiet har begge forfattere gennemført KT kurser, og opfylder dermed anvisninger
for World Medical Association (2008) [43] om, at medicinsk forskning udelukkende må
udføres af personer med passende videnskabelig uddannelse og kvalifikationer (bilag 8).
5.6 Målgruppe
Forud for interventionen opstillede forfatterne af denne caserapport, i samarbejde med 3
lymfødemterapeuter på et hospital i RH, inklusions- og eksklusionskriterier for valg af
målgruppe.
Målet var at finde 3-6 patienter. Patienterne måtte gerne være i forskellige stadier i deres
sygdomsforløb, fordi det generelt er meget individuelt hvornår lymfødem opstår
postoperativt. Alle patienter blev rekrutteret fra et hospital i RH.
5.6.1 Inklusions- og eksklusionskriterier
Inklusionskriterier
•
Kvinder i alderen 40 – 65 år
•
Kvinder med mammacancer i den postoperative fase
•
Lymfødem svarende til stadie 1
•
Være i den vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 30 af 89
Bacheloropgave forår 2015 •
Patientoplevede gener i form af tyngde-, spænding-, snurrende- og/eller
træthedsfornemmelse
•
Motiveret for afprøvning af KT
Eksklusionskriterier
•
Lymfødem over stadie 1
•
Malign cancer
•
Allergi over for KT
•
Sart hud på behandlingsområdet
•
Nedsat sensibilitet
•
Nyre- / hjerteproblematik
For at medvirke i studiet, skulle kvinderne være 40-65 år. Incidensen for mammacancer er
stigende i aldersgruppen 45+, og vi forventede derfor at kunne finde målgruppen i denne
alderskategori [1]. Yderligere skulle kvinderne være i den postoperative fase og have udviklet
lymfødem svarende til stadie 1. De skulle være i den vedligeholdende fase af
lymfødembehandlingen. Vi ønskede ikke, at kvinderne havde større lymfødem end stadie 1.
Det ville ikke være etisk korrekt at udføre interventionen på større lymfødemer, da vi bad dem
om ikke at anvende kompressionsærme og endnu ikke kendte virkningen af KT.
For at se om behandlingen med KT kunne medføre en ændring af patientoplevede gener,
skulle kvinderne have tyngde-, spænding-, snurrende- og/eller træthedsfornemmelse, som
kunne opleves invaliderende i hverdagen. Kvinderne måtte ikke have malign cancer, da KT
øger blodgennemstrømningen, og kunne dermed give en evt. spredning [9, s. 36]. Grundet KT
teknikkens øgede belastning på lymfesystemet og dermed nyre og hjerte, måtte kvinderne
ikke have nyre- eller hjerteproblemer [9, s. 37]. Endvidere måtte kvinderne ikke have nedsat
sensibilitet, da der var øget risiko for sår eller vabler under tapen. Kvindernes hud måtte ikke
være sart og skrøbelig efter strålebehandling. Dette for at undgå komplikationer ved aftagning
af KT. Ydermere måtte de ikke vise allergiske tegn på KT.
For at undgå frafald under interventionen skulle kvinderne være motiverede for at blive
behandlet med KT, samt være villige til ikke at bruge kompressionsærme og/eller
natkompression i interventionsperioden.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 31 af 89
Bacheloropgave forår 2015 5.7 Pilotundersøgelse
Forud for interventionen, blev der udført en pilotundersøgelse ift. den anvendte KT teknik.
Formålet med denne undersøgelse, var at finde ud af hvordan KT skulle placeres, hvor mange
fancuts, som ville være acceptabelt at arbejde med samt hvordan tapen ville reagere i en
behandlingsperiode på 5 dage. Pilotundersøgelse blev udført på en kvinde med lymfødem
samt på en af forfatterne af denne caserapport.
5.8 Forundersøgelse
3 dage inden interventionens start blev der optaget anamnese på alle patienter, som blev
suppleret med oplysninger fra patientjournaler.
Ved forundersøgelsen blev der foretaget følgende baselinemålinger: Spurgt ind til
patientoplevede gener, NRS samt målinger af anatomiske punkter11. De anatomiske punkter
blev anvendt til individuelt tilpasning af KT.
5.9 Individuel patientbeskrivelse
I følgende afsnit præsenteres hver enkelte patient. Beskrivelserne bygger på anamnesen ved
forundersøgelsen, informationer fra patientjournalen samt løbende samtaler med patienten
under interventionen. En overordnet præsentation af alle patienterne er sammenfattet i bilag 9.
5.9.1 Patient A
5.9.1.1 Præsentation
A er en 68 årig kvinde. Hun er pensionist og tidligere regnskabsfører i Forsvaret.
5.9.1.2 Socialt
A bor med sin ægtefælle i et-plansrækkehus med have. Hun har to voksne børn samt 4
børnebørn. Årligt rejser A og ægtefællen på weekendture til de europæiske storbyer med
venner. Desuden kan A godt lide at lave mad og bruger mange timer i køkkenet.
11
Længden fra processus styloideus til olecranon, fra olecranon til caput humeri, fra processus coracoideus til
modsatte coracoideus og 10 cm. Distalt for acromion til modsatte side, 10 cm. distalt for acormion.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 32 af 89
Bacheloropgave forår 2015 5.9.1.3 KRAMS
A er ikke-ryger og drikker sjældent alkohol. Hun spiser sund og varieret kost. Hun sover
normalt ca. 8-9 timer hver nat, og føler sig ikke stresset. Hun holder af at gå lange ture
dagligt, gerne 1-2 timer, fordelt over 2 gåture.
5.9.1.4 Sygdomshistorie
A blev i juni 2011 opereret for mammacancer i venstre bryst. Her blev der fortaget
lumpektomi12 samt aksilindgreb, efterfulgt af strålebehandling.
5.9.1.5 Postoperativ behandling
I dag er A i hormonbehandling, for at nedsætte risikoen for recidiv. Hormonbehandlingen
havde i starten mange bivirkninger i form af hedeture, træthed og almen ubehag i kroppen.
A har inden for det sidste år udviklet lymfødem svarende til stadie 1, og er nu i den
vedligeholdende fase af behandlingen. Hun opdagede første gang, at venstre arm hævede efter
en flytning i 2014. Under flytningen havde hun båret mange tunge kasser og havde været
mere fysisk aktiv end normalt. Dagene efter flytningen var armen hævet, tung og uanvendelig.
Hun kontaktede herefter hospitalet og blev henvist til behandling hos lymfødemterapeuterne,
som vurderede, at A skulle anvende kompressionsærme alle døgnets 24 timer. En reduktion i
lymfødemet betød, at A i dag anvender ærmet i dagtimerne. Derudover har hun fået udleveret
en kompressionshandske, som hun skal anvende, når hun er fysisk aktiv.
A har modtaget flere forskellige behandlingstiltag for at reducere lymfødemet: zoneterapi,
kinesisk akupunktur samt massage uden effekt.
5.9.1.6 Bi-diagnoser
A har type II diabetes som hun er medicineret for.
5.9.1.7 Postoperative gener og funktionsniveau
A er ikke præget af smerter i afficerede arm, men føler nedsat styrke. Hun mener, at
manglende styrke skyldes, at hun ikke inddrager afficerede arm i dagligdagen. Hun undgår
konsekvent tunge løft, da armen efterfølgende hæver, bliver tung samt føles svag. Dog kan
der opstå situationer som fx løft af børnebørn, hvor hun glemmer at skåne armen, hvilket
12 En brystbevarende operation Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 33 af 89
Bacheloropgave forår 2015 giver gener. Tidligere har A stået for rengøring i hjemmet (støvsugning, gulvvask mm.), men
har måtte opgive dette, pga. efterfølgende gener. Ligeledes er havearbejde et problem, da A
frygter at stikke sig/få sår på venstre hånd og dermed øge risikoen for infektion. A har to
gange haft rosen13 og har efter andet udbrud fået penicilinbehandling, som efterfølgende har
givet bivirkninger i form af hedeture og hævelse.
Der er intet at bemærke ved huden over bryst og i det ødemramte område.
5.9.1.8 Motivation og mål
A er motiveret for at deltage i interventionen. Hun håber, at KT har en positiv virkning på
lymfødemet, så hun fremadrettet kan anvende det som et supplement til kompressionsærmet.
Hun giver udtryk, for at kompressionsærmet kan være generende i hverdagen, da det er varmt
og strammer. Hendes behandlingsmål er at have en hverdag uden kompressionsærme og igen
kunne udføre daglige gøremål uden, at armen hæver.
5.9.2 Patient B
5.9.2.1 Præsentation
B er en 43 årig kvinde. Hun arbejder som hospitalssekretær 35 timer ugentligt.
5.9.2.2 Socialt
B bor alene i lejlighed med to teenage børn. Hun bruger fritiden på træning, børnene samt på
at læse bøger.
5.9.2.3 KRAMS
B er ikke-ryger og drikker sjældent alkohol. Hun spiser sundt. Hun sover ca. 7 timer hver nat,
og føler sig ikke stresset. B cykler dagligt på arbejde og styrketræner 3 x ugentligt.
5.9.2.4 Sygdomshistorie
B blev i 2009 opereret for mammacancer i højre bryst. Der blev foretaget lumpektomi samt
aksilindgreb, efterfulgt af strålebehandling.
I 2010 blev hendes lymfødem opdaget ifm. projektet Krop & Kræft. B har lymfødem
svarende til stadie 1, og er i den vedligeholdende fase af behandlingen. Lymfødemet er mest
13
Rosen skyldes en akut infektion i huden. Typisk er streptokok bakterien, som er skyld i infektionen.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 34 af 89
Bacheloropgave forår 2015 udtalt i brystregionen, hvor hun har gener i form af tyngde- og sovende fornemmelse. B har
fået udleveret et kompressionsærme samt natkompression. Grundet hygiejneprocedure på
arbejdet må hun ikke anvende kompressionsærmet i arbejdstiden og bruger det derfor primært
hjemme. Endvidere bruger hun natkompression.
5.9.2.5 Postoperativ behandling
I dag er B i hormonbehandling, for at nedsætte risikoen for recidiv. Hun har skiftet præparat
undervejs, da bivirkninger har været meget invaliderende for hendes hverdag. Nuværende
præparat har medført, at hendes knogler er begyndt at afkalke og går derfor til udredning for
osteoporose. B er i løbet af interventionsperioden kommet i tabletbehandling for osteoporose.
En behandling hvor bivirkninger bl.a. er ødem.
5.9.2.6 Postoperative gener og funktionsniveau
B har ingen smerter, men er præget af gener som tyngde- og sovende fornemmelse. Hun føler
desuden, at det ”spænder op” og at hun har snurrende/syrende fornemmelse i hele armen.
Desuden har B brændende fornemmelse i overarm og skulder. Til behandlingen af lymfødem
går B hver tredje uge til behandling på en fysioterapeutklinik. I ugen op til fysioterapi er
generne værst. For at dæmpe generne tager hun ibuprofen samt anvender kompressionsærmet
hyppigere. Generne aftager efter fysioterapeutisk behandling, bestående af 30 minutters
MLD, men tiltager så igen over de følgende tre uger. Postoperativt er der generelt ikke sket en
ændring i B’s funktionsniveau. Hun står alene for alle de huslige pligter. Dog føler hun nedsat
styrke i den lymfødemramte arm og inddrager derfor venstre arm mere end førhen. Det
mærker hun bl.a. ved tunge løft, samt når hun står i køkkenet og snitter grøntsager. Der er
intet at bemærke ved huden over bryst og i det ødemramte område.
5.9.2.7 Motivation og mål
B er motiveret for behandlingen med KT og synes det er fantastisk, hvis det har en positiv
virkning. Hendes behandlingsmål er, at have en hverdag uden natkompression. B ser frem til
at stoppe hormonbehandlingen i 2020.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 35 af 89
Bacheloropgave forår 2015 5.9.3 Patient C
5.9.3.1 Præsentation
C er en kvinde på 53 år. Hun er uddannet indenfor eksportbranchen og er pt. jobsøgende.
5.9.3.2 Socialt
C bor i hus med ægtefælle, deres to teenagebørn og hund. Hun bruger sin fritid på at gå ture,
læse og er aktiv i bestyrelser.
5.9.3.3 KRAMS
C spiser sundt og varieret. Hun er ikke-ryger og drikker sjældent alkohol. Grundet stivhed i
ben og ankler bliver hendes søvn jævnligt afbrudt, da hun skal ud af sengen og bevæge sig.
Præoperativt var hun aktiv med fitness og løb, men har måtte opgive dette pga. manglende
energi efter sygdom og operation. C går i dag dagligt en time med hunden og 2x om ugen er
hun på cancerhold. Foruden træner hun på crosstrainer hjemme ca. 3x ugentligt.
5.9.3.4 Sygdomshistorie
C blev i oktober 2014 opereret for mammacancer i højre bryst. Der blev foretaget
mastektomi14 samt aksilindgreb, efterfulgt af strålebehandling og kemoterapi.
5.9.3.5 Postoperativ behandling
C er indenfor den seneste måned påbegyndt hormonbehandling. Hun har udviklet lymfødem
svarende til stadie 1. Hendes lymfødem i armen blev konstateret i marts 2015, da C blev
opmærksom på, at hun havde taget på i vægt.
Lymfødemet blev reduceret efter en uge med vanddrivende piller, men der er stadig
patientoplevede gener i form af spændinger og en konstant irritation. C er i den
vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen, men går ikke med kompressionsærme.
5.9.3.6 Postoperative gener og funktionsniveau
C har ingen smerter. Dog beskriver hun stivhed i musklerne, en konstant irritation samt
spændinger ved skulderen når hun løfter afficerede arm over 90o. Hendes muskelstivhed, som
14
Fjernelse af brystet
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 36 af 89
Bacheloropgave forår 2015 er mest udtalt i fingrene, gør at hun har svært ved at skrive på computeren samt fx at åbne en
mælkekarton. C har flere gange opsøgt læge grundet prikkende fornemmelse og stivhed i
fingrene, da hun er bekymret for hendes fremadrettede arbejdsliv. Lægerne har ikke kunne
forklare hendes symptomer. Endvidere føler C, at stivheden har medført en nedsat styrke i
armen. Hun skåner afficerede arm, bl.a. ved tunge løft. Hun oplever ingen bivirkninger ved
hormonbehandlingen og har ikke været ramt af infektioner. Huden på armen er fin, men
grundet strålebehandlingen, er der varme og rødme i området ved det fjernede bryst.
5.9.3.7 Motivation og mål
Person C er meget motiveret for at forbedre armens nuværende funktion og håber på, at KT
virker på hendes problematik.
5.10 Fysiske rammer
Rekruttering og interventionen fandt sted på et hospital i RH. Anlægning og aftagning af KT
samt omfangsmåling blev foretaget samme sted hver gang: i fysioterapien, i et åbent
behandlingsområde hvor hver briks/rum er afskærmet med gardiner.
5.11 Kinesiotape
I interventionen blev der anvendt lymphatic correction fan taping med standard bredde på 5
cm. Forud for interventionen afprøvede patienterne et mindre stykke KT på underarmen.
Dette for at undersøge om de kunne tåle tapen samt for at sikre at huden ikke var for medtaget
efter strålebehandlingen. Alle patienterne tolererede KT.
Tapens længden blev individuelt tilpasset. Under- og overarm var 20-30 cm., hvor længden på
tapen over bryst og ryg var 30-45 cm. KT blev klippet i 5 faner i længdeaksen. Tapen blev
anlagt ud fra de afmålte anatomiske punkter med fanerne over det lymfødemramte område (se
figur 4). Ankeret blev anlagt i neutral udgangsstilling. De 5 faner blev anlagt med 15-25 %
stræk på tapen, svarende til ”tension of paper15”. Endvidere skulle der her være stræk på
vævet. Anlæggelse af lymphatic correction fan taping tog ca. 18-20 minutter. Over
interventionsperioden på 14 dage, havde patienterne KT på i fem dage (mandag til fredag)
efterfulgt af to dage (lørdag og søndag) uden KT.
15
Man anlægger tapen samtidig med at man i et glidende flow tager papiret af tapens bagside. Hermed er der
ifølge Dr. Kenzo Kase et estimeret stræk på 15-25 %.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 37 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Figur 4. Lymphatic correction fan taping anvendt i interventionen
5.12 Interventionsforløb
I det følgende afsnit gives en overordnet beskrivelse af interventionsforløbet.
Interventionen forløb over 14 dage og var opdelt i 4 sessioner. Sessionerne blev udført på
samme sted 2 dage om ugen (mandag og fredag) og i samme tidsrum. Patienterne fik samme
tid til hver behandling og blev oplyst, at de skulle kontakte os, hvis de blev forhindret. Hver
session havde en varighed på 30-60 min. afhængig af om der skulle anlægges eller aftages
KT. Tabel 2 viser et skema over interventionsforløbet. Teknikken der blev anvendt; lymphatic
correction fan taping er en tidskrævende teknik, hvor der desuden var udfordringer med at få
tapen til at sidde fast på huden. Grundet udfordringerne med tapens adhærence blev der
anvendt englehud distalt på tapen, så den ikke rev sig løs. Hver patient fik udleveret en rulle
med englehud således, at de selv kunne forstærke KT, hvis den løsnede sig fra huden.
Ved alle tre patienter, blev der observeret mangel på convolutions ved KT ca. 1 cm. distalt fra
fossa cubitialis til art. radiocarpalis (palmarside), samt ca. 1 cm. distalt fra olecranon til
styloideus. Det blev observeret ved patient A og B, at det var svært at skabe convolutions med
KT fra proc. coracoideus (rask side) til proc. coracoideus (afficerede side).
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 38 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Dato for besøg på hospital (RH)
Torsdag
Intervention
Anamnese
Opstart
Tilpasning af tape
13.00– 15.30
Sammentrykkeerklæring
Mandag
Anlægning af tape
Session 1
Spørgeskema
Kl. 13.00-15.30
Omfangmålinger
Fredag
Aftagning af tape
Session 2
Spørgeskema
Kl. 13.00-15.00
Omfangsmålinger
Mandag
Anlægning af tape
Session 3
Spørgeskema
Kl. 13.00-15.30
Omfangsmålinger
Fredag
Aftagning af tape
Session 4
Spørgeskema
Kl. 13.00-15.00
Omfangsmålinger
Tabel 2. Skema over interventionsforløbet
Under interventionen stod én tester for omfangsmålinger mens en anden stod for anlægning
og aftagning af KT. Testeren var ikke blindet fra tidligere måleresultater. Arbejdsfordelingen
var den samme under hele interventionen. Omfangsmålinger blev ved 1. og 3. session
foretaget inden anlægning af KT. Ved 2. og 4. session blev målingerne foretaget efter
aftagning af KT.
5.13 Individuelle interventionsforløb
I følgende afsnit beskrives de individuelle interventionsforløb for hver af de tre patienter samt
de kliniske ræsonneringer, der er opstået undervejs i forløbet.
5.13.1 Patient A
A har deltaget i samtlige sessioner under interventionsforløbet. Fra 1. til 3. session blev A
testet som den første af alle 3 patienter. Ved Session 4 kunne A ikke deltage grundet
udlandsophold. Ægtefælle var tilstede under hver session. A var diagnosticeret med diabetes
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 39 af 89
Bacheloropgave forår 2015 inden interventionens start, hvorfor der ved forundersøgelsen blev udført sensibilitetstest16
bilateralt på OE. Sensibilitetstesten viste i.a.
Session 1; A fik anlagt lymphatic correction fan taping. A fik anlagt 6 stk. KT (se fig. 5):
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra fossa cubitialis til art. radiocarpalis (palmarside),
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra olecranon til styloideus
1 stk. KT med anker fra proksimalt på m. deltoideus til olecrenon
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. fra fossa aksillaris til olecrenon samt fossa cubitialis
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. fra proc. coracoideus (rask side) til proc. coracoideus
(afficerede side)
1 stk. KT med anker fra angulus lateralis (rask side) til margo scapulae lateralis (afficerede
side)
Der var god kontakt mellem KT og epidermis, dog valgte tester at anlægge englehud distalt
ved fancuts som en forstærkning. Herefter blev det undersøgt om forstærkningerne var
generende for A’s bevægelighed.
Figur 5. Lymphatic fan cut taping patient A
Session 2; Tester observerede, at KT havde løsnet sig specielt ankeret ved fossa aksillaris, og
at patienten havde repareret det med engelhud. Endvidere havde tapen en tendens til at løsne
sig i områder hvor der var stor friktion. A fortalte, at KT på ryggen havde kløet lidt den sidste
dag inden aftagning.
16
Følgende tests blev foretaget; berørings-, temperatur- samt smertesansen [44].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 40 af 89
Bacheloropgave forår 2015 A evaluering: A var generelt positiv ved behandlingen med KT. Hun fortalte, at hun følte, at
armen var mere fri til bevægelse og angav at kunne støvsuge, ælte dej og gå ture uden armen
hævede.
Session 3: Inden anlæggelse af KT udtalte A, at hun følte, at armen havde været hævet i
weekenden, fordi hun ikke havde gået med kompression eller KT. A fik anlagt lymphatic
correction fan taping, samme udgangspunkt som ved session 1. For at undgå, at KT ville
løsne sig, var tester opmærksom på at ankeret ved fossa aksillaris skulle anlægges med en
minimal forskydning. Endvidere blev der forstærket med englehud på anker- og fancutenderne, da der ved session 2 var blevet observeret, at KT havde en tendens til at løsne sig.
Da A ikke kunne være tilstede ved session 4, blev ægtefælle instrueret i og afprøvede at tage
KT af samt at foretage omfangsmål. Endvidere fik de en skriftlig manual om omfangsmål,
målebånd, spørgeskema, ekstra KT samt englehud med på rejsen. Tester gjorde opmærksom
på, at KT skulle aftages fredag.
Session 4 blev flyttet fra fredag til mandag. Formålet med denne session var, at høre om
oplevelserne med KT under udlandsopholdet, få indhentede omfangsmålinger samt
spørgeskemaer. A fortalte, at KT denne gang sad bedre fast, men havde været nød til at klippe
en enkelt fane fra det stk. KT, som sad fra fossa aksillaris til olecrenon. Hun havde foretaget
flere tunge løft, været ude og flyve samt siddet i solen uden armen hævede op.
A evaluering: A fortalte, at hun var overbevist om, at KT kunne erstatte kompressionsærme.
Hun angav desuden, at KT var mere behagelig, mindre varmt samt gav mulighed for mere
bevægelighed. A angav én negativ egenskab ved KT: KT var for omstændigt at anlægge.
Sluttelige fortalte A, at KT absolut havde forbedret livskvaliteten, og at hun havde været glad
for at deltage i interventionen.
5.13.2 Patient B
B har deltaget i samtlige sessioner under interventionsforløbet. Fra 1. frem til 3. session blev
B testet som den tredje af de 3 patienter.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 41 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Session 1; B fik anlagt lymphatic correction fan taping – 6 stk. KT, jf. patient A (se fig. 6).
Der var god kontakt mellem KT og epidermis, dog valgte tester at anlægge englehud distalt af
fan cuts som en forstærkning. B fortalte, at hun følte snurren i armen og smerter i skulderen,
lokaliseret i art. glenohumerale, inden anlægning af KT.
Figur 6. Lymphatic fan cut taping patient B
Session 2: Tester observerede, at dele af KT, fra angulus lateralis til margo scapulae lateralis,
havde løsnet sig samt ankeret ved fossa aksillaris. B’s børn havde forstærket det med
engelhud.
B evaluering: B fortalte, at hun ikke havde følt ubehag i arm og skulder, og at det var
befriende at sove uden natkompression. Desuden havde hun været til træning uden, at KT
generede og løsnede sig.
Session 3: B fik anlagt lymphatic correction fan taping, med samme udgangspunkt som ved
session 1. For at undgå, at KT ville løsne sig, var tester opmærksom på, at ankeret ved fossa
aksillaris skulle anlægges med en minimal forskydning. Endvidere blev der forstærket med
englehud på anker- og fan cut-enderne, da der ved session 2 blev observeret, at KT havde en
tendens til at løsne sig. B angav, at hun hen over weekenden havde haft kendte smerter i
skulderen.
Session 4: KT havde ikke løsnet sig. Tester observerede, at der var blevet anvendt mere
englehud end ved forrige session. B fortalte, at hun havde udfordret armen mere: hun havde
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 42 af 89
Bacheloropgave forår 2015 haft mere vægt på under træning og inddraget armen mere ved køkkenaktiviteter. I denne KT
periode fornemmede hun ingen hævelse, men oplevede kortvarige smerter svarende til NRS 3.
B evaluering: B fortalte, at hun fremadrettet ville foretrække at anvende KT frem for
kompressionsærmet. Hun oplevede, at KT virkede mindre voldsomt end kompressionsærmet
og hun undgik kommentarer fra folk.
5.13.3 Patient C
C har deltaget i samtlige sessioner under interventionsforløbet. Fra 1. frem til 3. session blev
C testet som den anden af de 3 patienter. Session 4 blev foretaget en dag tidligere end
planlagt.
Session 1: C fik anlagt lymphatic correction fan taping. 6 stk. KT (se fig. 7).
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra fossa cubitialis til art. radiocarpalis (palmarside),
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra olecranon til styloideus
1 stk. KT med anker fra proksimalt på m. deltoideus til olecrenon
1 stk. KT med anker ca. 1 cm. fra fossa aksillaris til olecrenon samt fossa cubitialis
1stk. KT blev anlagt fra den posterior del af christa iliaca til spinae scapula.
1 stk. KT blev anlagt fra den anterior del af christa iliaca til aksil
Grundet sart hud på bryst og ryg som følge af strålebehandling fik C anlagt 2 stk. KT
longitudinelt på ryggen. Således blev lymfevæsken dræneret ned til lymfestation i lysken. Der
var god kontakt mellem KT og epidermis, dog valgte tester at anlægge englehud distalt af fan
cuts som en forstærkning. C fortalte, at hun kom direkte fra fysioterapi og styrketræning.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 43 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Figur 7. Lymphatic fan cut taping patient C.
Session 2: C fortalte, at hun havde taget et stk. KT af aftenen før, da det havde løsnet sig. Det
stk. KT som var anlagt fra den posterior del af christa iliaca til spinae scapula.
Som ved A og B havde KT en tendens til at løsne sig i områder som var udsat for mere
friktion. Tester observerede, at dele af KT var blevet forstærket med englehud.
C evaluering: C fortalte, at hun følte, at hendes bevægelser blev mere stive med KT, men at
det ellers ikke havde været generende.
Session 3: C fik anlagt lymphatic correction fan taping, med samme udgangspunkt som ved
session 1. Tester var opmærksom på at forstærke de longitudinelle fancuts på midten med
englehud på tværs. Endvidere blev der anlagt englehud på både anker- og fan cut-enderne.
Session 4: Tester observerede, at de longitudinelle fancuts havde løsnet sig, og sad kun fast
ved anker og enderne. Endvidere blev det observeret, at der var anvendt mere englehud end
ved forrige session.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 44 af 89
Bacheloropgave forår 2015 C Evaluering; C fortalte igen, at hun følte bevægelserne var mere stive med tape på. C
fortalte, at hun forinden havde været til 1 times træning, hvor hun havde roet meget. Hun
angav, at hun synes, at KT var besværligt.
6.0 Præsentation af patientresultater
I det følgende afsnit præsenteres indsamlet data fra session 1-4.
Det var ikke muligt at finde 3-6 kvinder, som opfyldte alle inklusions- og eksklusionskriterier.
De fleste kvinder med stadie 1 lymfødem i den vedligeholdende fase var færdigbehandlede på
hospital og havde derfor mindre kontakt til lymfødemterapeuterne. Ydermere er det en
målgruppe, som oftest er påvirket fysisk og psykisk, og som derfor kan være forbeholdende
overfor afprøvning af nye behandlingsmetoder.
De 3 kvinder, som medvirkede i interventionen var i alderen 43-68 år. De havde alle fået
foretaget kirurgisk indgreb, herunder fjernelse af lymfeknuder i aksillen, samt
strålebehandling og/eller kemoterapi (se bilag 9).
Kvinderne havde fået foretaget operation for ½ - 7 år siden. Alle kvinderne var vurderet til at
have lymfødem svarende til stadie 1 og var i den vedligeholdende fase af
lymfødembehandlingen.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 45 af 89
Bacheloropgave forår 2015 6.1 Patient A
6.1.1 Spørgeskema
Patient A
Session 2
Daglige gøremål
Nogle problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
Over 4 timer
Session 3
(minus KT)
Nogle problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
Over 4 timer
Alle ugens dage
Alle ugens dage
Alle ugens dage
Nej
Ved ikke
Nej
Gener i hævede arm
Hvor ofte i løbet af
dagen oplever du
gener
I hvilken forbindelse
oplever du gener
Hvordan
karakteriseres gener
Nej
-
Ja
0-2 timer
Nej
-
-
I aktivitet og hvile
-
-
Trykkende / overtryk
-
Gennemsnitlig timer
søvn pr. nat
Nattesøvn generet
eller forstyrret af
hævede arm
Ligge på den
opererede side
Nattelige gener
6-7 timer
6-7 timer
6-7 timer
Slet ingen problemer
med at sove
Slet ingen problemer
med at sove
Slet ingen problemer
med at sove
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Anvendelse af
kompression
Indtag af
smertestillende
Følesen af anlagt KT
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Acceptabelt at have
på
Nej
-
Acceptabelt at have
på
Ja
Nej
-
Nej
Nej
8
8
Nej
8
Timer ugentlig
motion
Hvilke ugedage med
fysisk aktivitet
Ændringer i hævede
arm ifm. fysisk
aktivitet
Subjektiv vurdering
for virkningen af KT
Kommentarer pga.
KT
Hvilke kommentarer
Tøjvalg ift. KT
Rangering af
nuværende
livskvalitet (0-10)
Session 4
Over 4 timer
Tabel 3 Patient A besvarelse af spørgeskema
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 46 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Ud fra spørgeskemaet (se tabel 3, bilag 2), som blev besvaret 3 gange under
interventionsperioden ses det, at A har nogle problemer med afficerede arm i de daglige
gøremål. Hun har dyrket motion over 4 timer ugentligt og har generelt haft en fysisk aktiv
hverdag. Af spørgeskemaet fremgår det, at A ikke har oplevet ændringer i afficerede arm ifm.
fysisk aktivitet. Ved session 3 angav A at have gener i afficerede arm 0-2 timer dagligt. A
oplevede generne i aktivitet og hvile. Hun karakteriserede dem som trykkende. Generelt sover
A 6-7 timer pr. nat. Hun er ikke generet af armen i løbet af natten og kan ligge på afficerede
side. A har under forløbet ikke anvendt kompression eller indtaget smertestillende medicin. A
angiver at KT er acceptabelt at have på. A svarer både ja og nej til, hvorvidt hun oplever at
KT har en virkning på hendes afficerede arm. Hun får ikke kommentarere omkring KT, og
tapen påvirker ikke hendes tøjvalg. Gennem hele forløbet har hun rangeret sin livskvalitet til
at være 8 på en skala fra 0-10.
7.1.2 Omfangsmålinger af under- og overarm
Omfangsmålinger
Processus
Styloideus
8 cm. proksimalt for
art. carpi
Fossa cubitialis
10 cm. proksimalt
for fossa cubitialis
M. deltoideus ved
fossa aksillaris
Session 1
16,3 cm
Session 2
16,0 cm
Session 3
16,5 cm
Session 4
16,0 cm
17,5 cm
18,8 cm
18,5 cm
18,5 cm
25,8 cm
25,8 cm
26,5 cm
26,6 cm
26,4 cm
26,2 cm
26,6 cm
26,6 cm
31,3 cm
32,0 cm
32,3 cm
32,8 cm
Tabel 4 Gennemsnitlig omfangsmål i cm. ud fra 5 anatomiske punkter på afficerede arm, patient A.
Ud fra tabel 4 ses der minimale forskelle imellem omfangsmålingerne i sessionerne. Mest
udtalte ændring ses ved m. deltoideus ved fossa aksillaris, hvor der er sket en forøgelse af
omkredsen på 1,5 cm. Endvidere er der ved 8 cm. proksimalt for art. carpi på palmar side, en
difference på ca. 1 cm. Generelt er omkredsen af armen ikke mindre efter perioder med anlagt
KT end ved perioder uden KT. Dog ses der ved måling af omkredsen, ved processus
styloideus, en reduktion på 0,3-0,5 cm., i perioder med anlagt KT. Fig. 8 viser et diagram over
resultaterne af omfangsmålinger af afficerede arm hos patient A.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 47 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Omfangsmål af arm i cm.
35 Processus
stydoideus
30 25 8 cm. proksimalt
for art. carpi
20 Fossa cupitialis
15 10 cm. proksimalt
for fossa cupitialis
10 M. deltoideus ved
fossa aksillaris
5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Figur 8. Diagram over omfangsmål ud fra anatomiske punkter på afficerede arm hos patient A
6.1.3 NRS
NRS
I hvile
I aktivitet
Baseline
0
0
Session 1
0
0
Session 2
0
0
Session 3
2
2
Session 4
0
0
Tabel 5. Smertescoring på NRS for patient A
Ud fra tabel 5 ses det, at A generelt gennem interventionsforløbet ikke har været præget af
smerter. Ved baseline målingen angav A ingen smerter, svarende til 0 på NRS og ved
interventionens afslutning angiver A ”ingen” smerter. Ved 3. session, hvor A har haft en
periode uden KT, har hun haft smerter svarende 2 på NRS. A oplevede smerterne i hvile og
under fysisk aktivitet. Smerterne var aftaget, svarende til 0 på NRS, ved den efterfølgende
måling.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 48 af 89
Bacheloropgave forår 2015 6.2 Patient B
6.2.1 Spørgeskema
Patient B
Session 2
Daglige gøremål
Nogle problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
1-2 timer
Session 3
(minus KT)
Nogle problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
1-2 timer
Torsdag
Søndag
Nej
Nej
Mandag, tirsdag,
torsdag eller søndag
Nej
Gener i hævede arm
Hvor ofte i løbet af
dagen oplever du
gener
I hvilken forbindelse
oplever du gener
Hvordan
karakteriseres gener
Nej
-
Nej
-
Ja
0-2 timer
Tyngde/tunge
Trykkende / overtryk
Smerter
Uro og træthed
Uro
Trykkende / overtryk
Gennemsnitlig timer
søvn pr. nat
Nattesøvn generet
eller forstyrret af
hævede arm
Ligge på den
opererede side
Nattelige gener
6-7 timer
7-8 timer
6-7 timer
Slet ingen problemer
med at sove
Slet ingen problemer
med at sove
Slet ingen problemer
med at sove
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Anvendelse af
kompression
Indtag af
smertestillende
Følesen af anlagt KT
Subjektiv virkning af
KT
Kommentarer pga.
KT
Hvilke kommentarer
Tøjvalg ift. KT
Rangering af
nuværende
livskvalitet (0-10)
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Godt at have på
Nej
-
Godt at have på
Ja
Ja
-
Ja
Positive
Nej
7
8
Positiv
Nej
8
Timer ugentlig
motion
Hvilke ugedage med
fysisk aktivitet
Ændringer i hævede
arm ifm. fysisk
aktivitet
-
Session 4
Nogle problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
3-4 timer
Aktivitet
Tabel 6. Patient B besvarelse af spørgeskema.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 49 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Ud fra spørgeskemaet (se tabel 6, bilag 2), som blev besvaret 3 gange under
interventionsperioden, ses det at B har haft nogle problemer med afficerede arm i de daglige
gøremål. Hun har dyrket motion 1-4 timer om ugen. Af spørgeskemaet fremgår det, at B ikke
har oplevet ændringer i afficerede arm ifm. fysisk aktivitet. Generelt fremgår det af
spørgeskemaet, at B ikke har oplevet gener gennem interventionsperioden. B giver dog udtryk
for, at hun har været præget af patientoplevede gener i form af tyngde/tunge, smerter,
trykkende/overtryk, træthed og uro. Hvor ofte B har oplevet disse gener har hun ikke svaret
på. Ved session 4 angav B at have gener i afficerede arm 0-2 timer dagligt. B oplevede
generne under aktivitet. Hun karakteriserede dem som uro, trykkende/overtryk. B har sovet 68 timer pr. nat. Hun er ikke generet af armen i løbet af natten og kan ligge på afficerede side.
B har under forløbet ikke anvendt kompression eller indtaget smertestillende medicin. B
angiver at det føles godt at have KT på. B svarer både ja og nej til, hvorvidt hun oplever, at
KT har en virkning på hendes afficerede arm. Hun har fået positive kommentarer omkring KT
i de perioder hun har haft det på. KT påvirker ikke hendes tøjvalg. Gennem hele forløbet har
hun rangeret sin livskvalitet på en skala fra 0-10, hvor der er sket en stigning fra 7 til 8.
6.2.2 Omfangsmålinger af under- og overarm
Omfangsmålinger
Processus
styloideus
8 cm. proksimalt for
art. carpi
Fossa cubitialis
10 cm. proksimalt
for fossa cubitialis
M. deltoideus ved
fossa aksillaris
Session 1
15,6 cm
Session 2
16,0 cm
Session 3
16,0 cm
Session 4
16,0 cm
19,0 cm
18,6 cm
19,6 cm
19,5 cm
25,2 cm
29,5 cm
25,1 cm
28,6 cm
25,0 cm
28,7 cm
25,0 cm
28,3 cm
32,9 cm
32,0 cm
32,9 cm
32,4 cm
Tabel 7. Gennemsnitlig omfangsmål i cm. ud fra 5 anatomiske punkter på afficerede arm, patient B.
Tabel 7 viser, at der er minimale forskelle i omfangsmålingerne af armen i session 1-4.
Generelt er omkredsen ved de anatomiske punkter efter perioder med anlagt KT mindre end
efter perioder uden KT.
Reduceringen er mest udtalt 8 cm. proksimalt for art. carpi på palmar side, hvor der er en
samlet reduktion på ca. 1 cm fra session 2-3. Endvidere ses der en difference ved m.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 50 af 89
Bacheloropgave forår 2015 deltoideus ved fossa aksillaris, hvor der er sket en reduktion af omkredsen på 0,9 cm. fra
session 1-2, hvor der er anlagt KT. Ved samme anatomiske punkt, ses der i perioden uden KT,
mellem session 2 og 3 en øgning i omkredsen på 0,9 cm. Fig. 9 viser et diagram over
resultaterne af omfangsmålinger af afficerede arm hos patient B
Omfangsmål af arm i cm.
35 Processus
stydoideus
30 25 8 cm proksimalt
for art. Carpi
20 Fossa cubitalis
15 10 cm proksimalt
for fossa cubitalis
10 M. deltoideus ved
fossa aksellaris
5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Figur 9. Diagram over omfangsmål ud fra anatomiske punkter på afficerede arm hos patient B
6.2.3 NRS
NRS
I hvile
I aktivitet
baseline
0
4
Session 1
0
4
Session 2
0
4
Session 3
0
3
Session 4
0
3
Tabel 8. Smertescoring på NRS for patient B
Ved baseline målingen angav B ingen smerter i hvile, svarende til 0 på NRS. Ved baseline af
smerter ved aktivitet angav B at have smerter svarende til 4 på NRS. Fra 2. til 3. session sås et
fald i aktivitetssmerter fra 4 til 3 på NRS. B afsluttede interventionsforløbet med hvilesmerter
svarende til 0 på NRS samt smerter ved aktivitet svarende til 3 på NRS (se tabel 8).
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 51 af 89
Bacheloropgave forår 2015 6.3 Patient C
6.3.1 Spørgeskema
Patient C
Session 2
Daglige gøremål
Slet ingen problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
Over 4 timer
Session 3
(minus KT)
Slet ingen problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
Over 4 timer
Alle ugens dage
Alle ugens dage
Nej
Nej
Mandag, tirsdag,
onsdag og torsdag
Nej
Gener i hævede arm
Hvor ofte i løbet af
dagen oplever du
gener
I hvilken forbindelse
oplever du gener
Hvordan
karakteriseres gener
Nej
-
Nej
-
Nej
-
-
-
-
-
-
-
Gennemsnitlig timer
søvn pr. nat
Nattesøvn generet
eller forstyrret af
hævede arm
Ligge på den
opererede side
Nattelige gener
6-7 timer
6-7 timer
5-6 timer
Slet ingen problemer
med at sove
Nogle problemer
med at sove
Slet ingen problemer
med at sove
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Anvendelse af
kompression
Indtag af
smertestillende
Følesen af anlagt KT
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Acceptabelt at have
på
Nej
-
Acceptabelt at have
på
Nej
Nej
-
Nej
Nej
8
8
Nej
8
Timer ugentlig
motion
Hvilke ugedage med
fysisk aktivitet
Ændringer i hævede
arm ifm. fysisk
aktivitet
Subjektiv virkning af
KT
Kommentarer pga.
KT
Hvilke kommentarer
Tøjvalg ift. KT
Rangering af
nuværende
livskvalitet (0-10)
Session 4
Slet ingen problemer
med at bruge armen i
dagligdagsgøremål
Over 4 timer
Tabel 9. Patient C besvarelse af spørgeskema.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 52 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Ud fra spørgeskemaet (se tabel 9, bilag 2), som blev besvaret 3 gange under
interventionsperioden ses det, at C ikke har haft nogle problemer med afficerede arm i de
daglige gøremål. Hun har dyrket motion over 4 timer ugentligt og har generelt haft en fysisk
aktiv hverdag. C har ikke haft patientoplevede gener i løbet af interventionsperioden. Generelt
sover C 5-7 timer pr. nat. Under session 2 angiver C, at hun har haft nogle problemer med at
sove. Hun er ikke generet af armen i løbet af natten og kan ligge på afficerede side. C har
under forløbet ikke anvendt kompression eller indtaget smertestillende medicin. C angiver, at
KT er acceptabelt at have på. Dog føler hun ikke, at KT har en virkning på hendes afficerede
arm. Hun oplever ikke at få kommentarere omkring KT, og tapen påvirker ikke hendes
tøjvalg. Gennem hele forløbet har hun rangeret sin livskvalitet til at være 8 på en skala fra 010.
6.3.2 Omfangsmålinger af under- og overarm
Omfangsmålinger
Processus
styloideus
8 cm. proksimalt for
art. carpi
Fossa cubitialis
10 cm. proksimalt
for fossa cubitialis
M. deltoideus ved
fossa aksillaris
Session 1
15,9 cm
Session 2
15,9 cm
Session 3
16,1 cm
Session 4
16,0 cm
18,7 cm
18,4 cm
18,4 cm
18,4 cm
25,6 cm
29,5 cm
25,7 cm
29,0 cm
25,4 cm
29,1 cm
25,0 cm
28,9 cm
30,1 cm
30,1 cm
32,1 cm
31,5 cm
Tabel 10. Gennemsnitlig omfangsmål i cm. ud fra 5 anatomiske punkter på afficerede arm, patient C.
Tabel 10 viser minimale forskelle i omfangsmålingerne af armen i session 1-4. Generelt er
omkredsen ved de anatomiske punkter efter perioder med anlagt KT mindre end efter perioder
uden KT.
Differencen er mest udtalt ved m. deltoideus ved fossa aksillaris, hvor der i perioden uden
KT, session 2-3, ses en øgning af omkredsen på 2 cm. Ved samme anatomiske punkt ses der i
perioden med KT, session 3-4, en reduktion af omkredsen på 0,6 cm. Der ses ved målinger af
omkredsen ved 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis en reduktion på 0,2-0,5 cm. i perioder
med anlagt KT. Fig. 10 viser et diagram over resultaterne af omfangsmålinger af afficerede
arm hos patient C.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 53 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Omfangsmål af arm i cm.
Processus
stydoideus
35 30 8 cm proksimalt
for art. Carpi
25 Fossa cubitalis
20 15 10 cm proksimalt
for fossa cubitalis
10 M. deltoideus ved
fossa aksellaris
5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Figur 10. Diagram over omfangsmål ud fra anatomiske punkter på afficerede arm hos patient C.
6.3.3 NRS
NRS
I hvile
I aktivitet
Baseline
0
0
Session 1
0
0
Session 2
0
0
Session 3
0
0
Session 4
0
0
Tabel 11. Smertescoring på NRS for patient C
Ved baseline målingen angav C ingen smerter, svarende til 0 på NRS, i hvile og ved aktivitet.
Gennem interventionsforløbet sås ingen stigning i smertescoringen og C afsluttede
interventionsforløbet med smerter svarende til 0 på NRS (se tabel 11).
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 54 af 89
Bacheloropgave forår 2015 7.0 Diskussion
7.1 Metode diskussion
I følgende afsnit diskuteres design af studiet, metoder samt materiale, som er anvendt i denne
caserapport. I afsnittet vil der blive diskuteret de valg som er taget under forløbet.
7.1.1 Sammendrag
De tre patienter havde mammacancer i den postoperative fase og var diagnosticeret med
lymfødem svarende til stadie 1. De blev alle behandlet med KT, lymfedrænerende teknik.
Ingen havde smerter og to ud af tre patienter oplevede forbedring i patientoplevede gener
undervejs i interventionen.
7.1.2 Design og metode
7.1.2.1 Caserapport som metode
Caserapport som metode er en grundig og detaljeret beskrivelse af praksis og danner grundlag
for undersøgelser, som kan levere evidens. Forudsætningen for evidens er, at nogen
undersøger hvorvidt én metode er bedre end en anden. Ulempen er, at man ikke kan drage en
endelig konklusion og metoden ligger lavt i evidenshierakiet [24]. En caserapport kan ikke
anvendes som dokumentation for effekt, men som dokumentation for en given praksis [23, s.
18-19].
Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvorfor det er relevant at udforme et studie på
baggrund af en caserapport, når en klinisk kontrolleret undersøgelse har langt større
gennemslagskraft [23, s. 18-19].
Forfatterne valgte at udarbejde en caserapport, da denne ligger tæt op ad den fysioterapeutiske
praksis. Idet vi valgte at tage udgangspunkt i en forholdsvis ny behandlingsmetode i
Danmark, hvor litteraturen er sparsom, så vi en fordel i at lave en deltaljeret beskrivelse af
praksis indenfor denne behandlingsmetode.
7.1.2.2 Litteratursøgning
Årsagen til den sparsomme litteratur på området kan være, at KT er en ny behandlingsmetode,
som endnu ikke er udbredt til denne patientgruppe. Ydermere kan det skyldes, at der i
tidligere studier kun er fundet negative resultater, hvorfor litteraturen ikke er publiceret.
Endvidere kan studierne ligger lavt i evidenshierakiet og er derfor ikke publiceret.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 55 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Smykla et al. diskuterer ligeledes i sit studie, at der er manglende velgennemførte
randomiserede og kontrollerede studier omhandlende KT som behandling til
mammacancerrelaterede lymfødem [22].
Litteraturen til omfangsmål med målebånd, uden volumenberegning, til lymfødem i OE er
begrænset. De fleste studier anvender volumenberegning samt mere ressourcekrævende
målemetoder. På baggrund af, at der i dag anvendes målebånd i klinisk praksis og at KT er en
ny behandlingsmetode, har vi valgt at anvende målebånd til omfangsmål.
7.1.2.3 Intervention
Interventionsforløbet blev delt op i sessioner med og uden KT. Formålet var at beskrive hvad
der skete ift. resultatmålene efter perioder med og uden KT. Med udgangspunkt i Dr. Kenzo
Kase’s anbefalinger [9] var længden af perioderne med og uden KT ikke ens. Vi valgte at
anvende tapen i fem dage. Erfaringer fra pilotundersøgelse jf. afsnit 5.7 viste, at fancuts havde
en tendens til at løsne sig efter et par dage. Vi vurderer derfor, at det optimale ville være 3
dage med KT efterfulgt af en pause på 2 dage. Dette var ikke muligt, da der ikke var adgang
til hospitalets behandlingslokaler i weekenderne. Endvidere kunne det være en udfordring at
lave aftaler med patienterne i weekenderne. Det kan ikke udelukkes, at resultaterne havde set
anderledes ud, hvis KT havde siddet på i 3 dage.
Ydermere kan det ikke udelukkes, at en længere interventionsperiode ville have haft
indflydelse på resultaterne. Dette ville dog sætte større krav til patienterne, idet de skulle
afsætte flere dage til at deltage i interventionen samt undvære kompression i en længere
periode, hvilket kunne medføre, at de evt. fravalgte interventionen.
Sessionerne fandt sted på de samme ugedage og i samme tidsrum, om eftermiddagen. Dermed
var der en risiko for, at patienterne havde været fysisk aktive op til målingerne og derfor ikke
havde samme udgangspunkt fra session til session. Af samme grund blev der ved hver session
spurgt ind til dette. I et fremadrettet studie ville det være at foretrække, at målingerne lå om
morgenen - vi havde dog ikke rammerne til dette.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 56 af 89
Bacheloropgave forår 2015 7.1.2.4 Målgruppe
Vi erfarede, at det var udfordrende at finde patienter som levede op til alle inklusions- og
eksklusionskriterierne. Dette kunne bl.a. skyldes en manglende viden om mammacancer og
lymfødem hos forfatterne samt en begrænset tidsramme for projektet. Vi erfarede, at der ikke
var mange patienter i den vedligeholdende fase, som stadig var i behandling i hospitalsregi,
hvorfor det var en udfordring med rekrutteringen.
Fordelen ved at rekruttere patienter i hospitalsregi var, at hospitalet dækkede over flere
kommuner og havde derfor flere patienter med mammacancer i behandling. Ydermere så vi
en tryghed og sikkerhed, for patienterne, i at have professionelle lymfødemterapeuter som var
supervisors på projektet og interventionen foregik under kendte rammer. Skulle rekrutteringen
være sket hos privatpraktiserende fysioterapeuter, kunne vi være nødsaget til at kontakte flere
klinikker, for at finde 3-6 patienter med mammacancer i den vedligeholdende fase.
Af etiske hensyn valgte vi at inkludere patienter med mammacancer og lymfødem svarende til
stadie 1. Det kan diskuteres om denne målgruppe var optimal for intervention, da lymfødemet
var så lille, at det var svært at se en målbar ændring
Endvidere erfarede vi, at lymfødem i dette stadie ikke havde en invaliderende effekt på
patienternes hverdag. Fordelen ved at inddrage patienter med lymfødem stadie 1 var, at skulle
der ske en øgning af lymfødemet, ville det være mindre tidskrævende og mere håndgribeligt
at reducere igen.
7.1.3 Materiale
Vi erfarede, at KT med drænerende teknik er tidskrævende og kan derfor være
ressourcekrævende at implementere i klinisk praksis. Ydermere var det svært at anlægge
tapen således, at der blev dannet convolutions. Det kan diskuteres om der reelt har været nok
convolutions, da det var udfordrende at opnå optimal stræk på tape og væv ved anlæggelsen
af KT samt at tapen havde en tendens til at løsne sig [9, s. 60,70]. Ovenstående faktorer kunne
være årsag til, at der ikke sås ændringer i lymfødemet ved målingerne.
Vi erfarede, at det var udfordrende at anlægge KT med et stræk på 15-25 %. Ydermere er
strækprocenten afhængig af bredden på fancuts [21, s. 13]. Teknikken er dermed forbundet
med en del usikkerhed. For at opnå ensartet behandling, var det samme person, som klippede
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 57 af 89
Bacheloropgave forår 2015 og tilpassede KT samt anlagde den ved hver session. Det kan diskuteres om det kunne være
en fordel at anvende præfabrikeret fancuts frem for selv at klippe KT. Fordelen ved
præfabrikeret fancuts er, at disse er samme bredde, hvilket vil bidrage til at højne
reproducerbarheden og sikre et ensartet tryk i vævet. Ulempen er, at disse kun findes i én
standardiseret udgave, som vi vurderede ikke var egnede til vores intervention, da vi fandt det
nødvendigt med individuel tilpasning.
7.1.4 Målemetoder
Vi har i denne caserapport anvendt kvantitative målemetoder, da vi forventede at opnå
målbare ændringer med KT behandling. Vi erfarede, at patienternes lymfødem, var så
minimalt, at det var svært at se en målbar ændring. Idet vi erfarede, at patientoplevede gener
var patienternes største problem, ville en kvalitativ metode med fokus på dette være at
foretrække. Derfor ville det have været interessant at anvende kvalitative målemetoder som
interview eller spørgeskema med åbne spørgsmål for at få uddybet de patientoplevede gener.
Ved at anvende kvalitative målemetoder havde vi fået et mere dybdegående kendskab til
patienterne og deres lymfødemproblematikker i hverdagen.
Kvantitativ forskning ses ofte i sammenhæng med reliabilitet, da der tages udgangspunkt i
reproducerbarhed og pålidelighed [39]. Med henblik på at øge reliabiliteten blev de
individuelle resultatmålingerne foretaget af samme tester [33, s. 46-47]. For at undgå bias vil
det være optimalt at blinde testeren17 [33, s. 51).
7.1.4.1 Spørgeskema
Der blev udarbejdet et spørgeskema med lukkede spørgsmål omhandlende patienternes
velbefindende (se bilag 2). Et alternativ var at benytte et standardiseret spørgeskema som fx
LYMQOL - et spørgeskema som er specifikt udviklet til at belyse livskvaliteten hos patienter
med lymfødem [30]. Fordelen ved et standardiseret spørgeskema er, at det er testet af på en
større population. Hermed er der blevet taget højde for om spørgsmålene er forståelige for
respondenterne. Med standardiserede svarmuligheder er det mere enkelt at gruppere data.
Endvidere er der ved standardiserede spørgeskema udformet en score ift. de enkelte svar.
Dette giver forskeren mulighed for at lave en specifik og sammenlignelig dataanalyse.
17
At en fysioterapeut, som ikke har kendskab til interventionen, foretager målingerne.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 58 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Dermed er et standardiseret spørgeskema mere reliabelt og validt. Ulempen ved et
standardiseret spørgeskema er, at det kan indeholde spørgsmål som er irrelevante for
interventionen.
7.1.4.2 Omfangsmåling under- og overarm
Der findes på nuværende tidspunkt ingen standardisering eller nationale retningslinjer for
omfangsmål af lymfødem i arm. Lymfødem er individuelt lokaliseret, hvorfor det kan være
svært at lave standardiserede og troværdige omfangsmål. Ydermere kan det være en
udfordring at tage stilling til målemetode samt antal af anatomiske punkter. I litteraturen er
der uenighed om hvilke anatomiske punkter som anvendes [10, 34], hvorfor det også var
udfordrende at vælge de anatomiske punkter til denne caserapport. Ved omfangsmåling
anvender Tsai et al. målinger fra håndleddet og herefter gentagne målinger hver tredje cm.
proksimalt til fossa aksillaris. Dette gør, at Tsai et al. har mange anatomiske punkter med i sit
studie. I denne caserapport anvendte vi fem anatomiske punkter, hvorfor det kan diskuteres,
om vi har anvendt nok og de rigtige anatomiske punkter. Det kan ikke udelukkes, at antallet af
anatomiske punkter samt lokaliseringen af disse har haft indflydelse på måleresultatet.
Målebånd som målemetode er økonomisk, nem tilgængelig og stiller ingen fysiske krav til
patienterne. Der kan dog stilles spørgsmålstegn ved om metoden er reliabel. Det er afgørende,
at samme person foretager hver måling. Målinger med volumenmeter eller DEXA scanning
højner reliabiliteten og giver et mere præcist resultat af lymfødemets omfang [45]. I praksis
vil det kræve flere ressourcer end omfangsmål med målebånd. Vi har ikke haft ressourcer til
dette, men det ville være at foretrække i fremtidige studier.
7.1.4.3 NRS
Ifølge studier af Stratford [46] og Good [38] er smertescoring ud fra NRS et reliabelt
måleredskab. Good fremhæver i sit studie vigtigheden af en fyldestgørende introduktion til
NRS, da dette højner målemetodens reliabilitet og validitet. Endvidere styrkes målemetodens
reliabilitet og validitet ved at lade samme person foretage alle målinger med en standardiseret
spørgemetode [33, s. 16, 105-106]. Introduktionen til NRS blev fortaget under
anamneseoptagelsen og blev foretaget af forskellige personer. Det kan derfor diskuteres, hvor
brugbar patienternes svar på NRS målingerne har været. I stedet burde samme person have
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 59 af 89
Bacheloropgave forår 2015 foretaget introduktionen til NRS, idet patienterne her ville få samme forståelse af
smertescoringen.
7.2 Resultatdiskussion
I følgende afsnit diskuteres udvalgte resultatmål for sessionerne i interventionsforløbet.
7.2.1 Spørgeskema
Spørgeskemaet blev udformet med den hensigt at indsamle information om patienternes
velbefindende samt deres oplevelse med KT. På trods af pilottest forud for interventionen,
blev det efterfølgende erfaret, at spørgeskemaet indeholdte udfordringer. Nogle af
spørgsmålene var fremstillet således, at forfatterne indirekte fik det svar, som det de søgte. Fx
”Oplever du kinesiotape mindsker hævelsen i din arm”. Ordet ”mindsker” ledte respondenten
i den retning forfatterne ønskede svaret. Spørgsmålet skulle i stedet være udformet ”Oplever
du, at kinesiotape har en effekt på din hævede arm”. Hermed ville spørgsmålet fremstå mere
neutralt.
Af besvarelserne fremgår det, at der har været en manglende forståelse for nogle af
spørgsmålene [28]. Fx ved spørgsmålet omkring gener i den afficerede arm. Her svarede B, at
hun ikke havde oplevede gener, men tilføjede i efterfølgende spørgsmål, at hun følte uro og
træthed i afficerede arm. Havde spørgsmålet været formuleret mere klart, ville B måske have
svaret anderledes. Dette kunne også have været hindret ved at ændre på rækkefølgen af
spørgsmålene samt grafisk design af spørgeskemaet [28].
Definitionen på motion/fysisk aktivitet fortolkes individuelt, hvilket har haft indflydelse på
patienternes svar på ”Hvor mange timers ugentlig motion har du udført”. Et alternativ til dette
spørgsmål kunne være, ”Hvor mange timers ugentlig motion har du udført. Herunder
hverdagsaktiviteter, transport, gåture mm.”. Dette ville medføre en mere ensartede tolkning
af spørgsmålet.
På baggrund af forfatternes manglende erfaring med udarbejdelse af spørgeskema vurderes
det, at der ikke kan foretages dataanalysering af svarene. For at indsamle målbart og
sammenlignelig data skulle forfatterne have anvendt LYMQOL [30].
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 60 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Forfatterne erfarede, at hvis vi skulle belyse patienterne velbefindende samt de
patientoplevede gener, ville en kvalitativ målemetode være at foretrække. Dette ville give en
mere nuanceret og dybdegående viden om patienterne [28].
7.2.2 Omfangsmåling under- og overarm
Der findes ingen nationale referenceværdier for omfangsmålinger af lymfødem og dermed
manglende værdier til at sammenligne med. Det er derfor svært at udtale sig om, der reelt er
sket en målbar ændring i omfangsmålingerne af patienternes under- og overarm.
Ændringer fra session til session var små, hvorfor omfangsmålene må tilskrives
tilfældigheder. Her tænkes på aktivitetsniveau, måleusikkerheder (varians af anatomiske
punkter, placering af målebånd, udgangsstilling) samt evt. anden medicinsk- og/eller
fysioterapeutisk behandling.
Alle tre patienter var fysisk aktive inden målingerne, hvilket kunne have haft indflydelse på
resultatet.
B fortalte ved session 4, at hun havde øget træningsintensiteten. Det fremgik af målingerne
ved session 4, at der var sket en reduktion af lymfødemet. Dette kunne evt. tilskrives den øget
træningsintensitet. A fortalte ved session 2, at hun havde udfordrede den afficerede arm mere
i hverdagen. I modsætning B var der ved A’s omfangsmålinger, sket en øgning af
lymfødemet ved session 2.
Ovenstående kan indikere, at fysisk aktivitet kan have en indflydelse på lymfødemets omfang.
Målingen omkring m. deltoideus var svær at udføre. Dette kunne skyldes, at der er stor forskel
på størrelsen af muskelbugens fylde - en lille afvigelse fra det anatomiske punkt vil give et
udfald på målebåndet. Endvidere er målingen afhængig af hvorledes målebåndet placeres ift.
aksillen. Der sås måledifference hos alle tre patienter ved dette anatomiske punkt. Særligt ved
C fremkom en stor difference på 2 cm. i målingen fra session 2 til 3. Forfatterne tilskriver
denne difference en måleusikkerhed.
A var på ferie i udlandet ved session 4, hvorfor ægtefællen skulle aftage KT samt foretage
omfangsmålingerne. Ægtefællen havde deltaget og observerede ved hver session og havde
fået udleveret en manual vedr. målinger. På trods af dette kan vi ikke udelukke, at de små
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 61 af 89
Bacheloropgave forår 2015 ændringer ved session 4 skyldes måleusikkerhed. Ydermere var ægtefællen ikke behandler og
uerfaren. Det vides derfor ikke hvor meget målebåndet er strammet samt om de anatomiske
punkter er målt op på præcis samme måde som ved session 1-3.
Forfatterne har erfaret, at der er mange faktorer som har indflydelse på lymfødemet.
Yderligere er det erfaret, at det er svært at foretage omfangsmålinger, da der skal tages højde
for mange bias.
7.2.3 NRS
En forskel i NRS-score på ≥ 3 points på NRS, er ifølge Stratford & Spadoni [46] påkrævet,
før en reel ændring i smerteniveau er opnået. Det kan ikke udelukkes, at der forekom en vis
usikkerhed ved NRS målingerne, da patienterne ved hver session skulle angive
smerteintensitet for dagene op til den givende session. Det kunne være svært for patienterne at
huske den eksakte smerteintensitet, da smerter ofte kan varierer [47] [48].
Forfatterne må erkende, at NRS har fået en mindre betydning i caserapporten end først
antaget, idet der ikke ses nogle reelle ændringer hos de 3 patienter under
interventionsforløbet. Ved en lignende intervention, vil NRS stadig blive anvendt, men vi vil
undlade at have fokus på NRS som målemetode.
8.0 Perspektivering
Denne caserapport sammenholder teori med praksis. Der er udarbejdet en deltaljeret
beskrivelse af den kliniske praksis med KT til behandling af lymfødem til patienter med
mammacancer, hvilket gør, at caserapporten er brugbar for andre fysioterapeuter.
Denne caserapport burde gøre det muligt for andre fysioterapeut med samme interesse at
gentage eller lære af vores erfaringer. Intentionen var at belyse en mulig behandlingsmetode
til patienter med mammacancer og lymfødem.
Under interventionen har vi gjort os erfaringer og overvejelser ift. KT som
behandlingsmetode:
På baggrund af resultaterne vurderer vi, at interventionsperioden i et fremtidige studie, bør
forløbe over længere tid. Ved forlængelse af perioden bør der foretages ændringer af
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 62 af 89
Bacheloropgave forår 2015 interventionens design og metode såsom rekruttering af patienter, inddragelse af interview
med fokus på patientoplevede gener samt brug af DEXA scanning som målemetode.
Vi erfarede, at det var en udfordring at rekruttere patienter, som levede op til inklusions- og
eksklusionskriterier, i hospitalsregi. Patienter i den vedligeholdende fase af
lymfødembehandlingen er typisk tilknyttet privatpraktiserende fysioterapeuter, da de i denne
fase er færdigbehandlet i hospitalsregi. Ved en gentagelse af interventionen ser vi derfor en
fordel i at rekruttere patienter fra privatpraksis. Endvidere vurdere vi, at et fremtidigt studie
bør indeholde en målgruppe med lymfødem over stadie 1, da det er svært at se målbare
ændring i dette stadie. Dette ville dog kræve flere ressourcer, herunder tid og forberedelse, da
ændring af målgruppe er anmeldelsespligtig til Regional Videnskabsetisk Komité.
Ud fra vores målinger tyder det ikke på, at KT havde en målbar ændring på lymfødem og
smerter. Patienternes udsagn indikerer, at de patientoplevede gener er den primære
problematik og ikke selve hævelse og smerter. Ved en gentagelse af studiet bør der sætte
fokus på patientens subjektive følelse af afficerede arm gennem en kvalitativ metode.
Vi erfarede endvidere, at omfangsmåling med målebånd er udfordrende, og der skal tages
højde for mange bias.
Der findes ingen nationale retningslinjer for lymfødem, hvorfor det på landsplan ikke er
muligt for lymfødemterapeuter at udføre en standardiseret behandling. I denne intervention
blev der anvendt målebånd som målemetode. Fremadrettet ville DEXA scanning være at
foretrække. På et hospital i RH er der udarbejdet et studie, som sammenligner tre forskellige
målemetoder til at vurdere omfanget af lymfødem hos patienter med mammacancer [45]. De
tre målemetoder er: volumenberegning ud fra omfangsmål med målebånd, volumeter og
DEXA scanning. I studiet konkluderes det, at DEXA scanning er en stærk kandidat til at blive
”golden-standard” indenfor måling af lymfødem hos patienter med mammacancer.
Sammenlignet med volumenberegning og volumenmeter, har DEXA scanning bedre
reproducerbarhed og giver et mere pålideligt resultat. I klinisk praksis er omfangsmål med
målebånd acceptabelt til beregning af volumen, men målemetoden er mindre reliabel og
afhængig af, at det er den samme fysioterapeut, som foretager målingerne.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 63 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Fremadrettet håber vi, at denne caserapport vil danne grundlag for et pilotstudie til et RCT
studie. I det tilfælde, at studiet viser god effekt af behandling med KT på
lymfødemproblematikker, foreslår vi behandling med KT som supplement til behandlingen
med kompressionsærme.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 64 af 89
Bacheloropgave forår 2015 9.0 Referencer
[1] Statens Serum Institut [Internet]. København: Cancerregisteret 2012 Tal og analyse; [cited
d. 7. april 2015]. Available from: http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Cancerregisteret/Cancerregisteret%2020
12.ashx
[2] Vigild, P. & Kejs, A. M. T. [Internet]. København: Statistik om brystkræft; 2015. [cited d.
7. april 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/brystkraeft-mammacancer/statistikbrystkraeft/
[3] DiSipio, T., Rye, S., Newman, B. & Hayes, S. Incidence of unilateral arm lymphoedema
after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Onocology 2013; 14:50015.
[4] Kligmann, L., Wong, R., Johnston, M., Laetsch, N. and members of the Supportive Care
Guidelines Group. The Treatment of Lymphedema Related to Breast Cancer. Cancer Care
Ontario, 2003.
[5] Honnor, A. Understanding the management of lymphoedema for patients with advanced
disease. International Journal of Palliative Nursing 2009;15(4):162-169.
[6] Engeset, A. & Petlund, C. F. Lymfødem, Klinikk og behandling. 1st. ed. Oslo: Gyldendal
Akademisk A/S, 2000.
[7] Jakobsen, A. S. & Kjems, E. [Internet]. København: Behandling af lymfødem. 2015.
[cited d. 7. april 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/hjaelpviden/kraeftbehandling/bivirkninger-senfolger/lymfoedem/behandling/
[8] Sundhedsstyrelsen [Internet]. København: Rehabilitering efter brystkræft, tyk- og
endetarmskræft og prostatakræft – en medicinsk teknologivurdering; 2010. [cited d. 16. april
2015]. Available from:
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 65 af 89
Bacheloropgave forår 2015 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2010/EMM/Rehabilitering/MTV_kraefthabilitering_%2
0net_final.pdf/
[9] Kase, K., & Stockheimer, K. R. Kinesio taping for lymphoedema an chronic swelling,
USA: Kinesio Taping Association International, 2006.
[10] Tsai, H-J., Hung, H-C., Yang, J-L., Huang, C-S., Tsauo, J-Y. Could Kinesio tape replace
the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot
study. Support Care Cancer. 2009;17(11):1353-60.
[11] Christensen, R. & Bartels, E. M. [Internet]. København: Evidensbaseret behandling af
bevægeapparatet. [cited d. 7. april 2015]. Available from:
http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDFfiler/Metodeartikler/2006/Evidensbaseret_behandling_bevaegeapparatet.pdf
[12] Christiansen, J. S. & Christiansen, P. Mamma og indokrine sygdomme. In; Basis bog i
sygdomslære, København: Munksgaard, 2013. p. 302, 304.
[13] National Cancer Institute [Internet]. USA: BRCA1 and BRCA2; Cancer Risk and
Genetic Testing. [cited d. 13. april 2015]. Available from:
http://www.cancer.gov/cancertopics/causes-prevention/genetics/brca-fact-sheet
[14] Christiansen, P. & Garne, J. P. Mammasygdomme. In: Basisbog i medicin og kirurgi.
København: Munksgaard, 2004. p. 418-425
[15] Ammundsen, I. N. & Kjems, E. [Internet]. København: Behandling af brystkræft. [cited
d. 26. marts 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/brystkraeftmammacancer/behandling-brystkraeft/
[16] Sengeløv, L., Hansen, B. L. & Rørth, M. [Internet]. København: Strålebehandling,
bivirkninger. [cited d. 16. marts 2015]. Available from:
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 66 af 89
Bacheloropgave forår 2015 https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-aaa/kraeft/sygdomme/behandlingsmetoder/straalebehandling-bivirkninger/
[17] Ammundsen, I. N. & Kjems, E. [Internet]. København: Medicinsk behandling efter
operationen. [cited d. 16. marts 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/brystkraeftmammacancer/behandling-brystkraeft/medicinsk-efterbehandling/
[18] Schiebye, B. & Klausen, K. Kredsløbet. In: Menneskets fysiologi. København: FADL’s
Forlags, 2007. p. 340-342, 371-373
[19] Center for kliniske retningslinjer [internet]. København: Behandling af sekundært
lymfødem hos voksne patienter med fokus på den palliative fase. [cited d. 14. April. 2015].
Available from: http://kliniskeretningslinjer.dk/retningslinjer/godkendteretningslinjer/respiration-og-cirkulation/lymfoedem-behandling.aspx
[20] Kinesio taping Association International [internet]. USA. About Kinesio. [cited d. 16.
marts 2015]. Available from: http://www.kinesiotaping.com/about
[21] Kase, K., Wallis, J., & Kase, T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping
method, 3rd ed. USA. Kinesio Taping Association International, 2013.
[22] Smykla, A., Walewicz, K., Trybulski, R., Halski, T., Kucharzewski, M., Kucio, C.,
Mikusek, W.,
Klakla, K., Taradaj, J. Effect of Kinesiology Taping on Breast Cancer-Related Lymphedema:
A Randomized Single-Blind Controlled Pilot Study. Poland: BioMed Reseach Interational.
2013;2013:767106
[23] Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A. & Sørensen, L. W. Case rapport – en
grundbog i praksis formidling, København, 1st ed. København: Munksgaard, 2005
[24] Thurén, T. Positivismen – stræben efter sikker viden. In: Videnskabsteori for
begyndere, 2nd ed. København: Rosinante, 2008.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 67 af 89
Bacheloropgave forår 2015 [25] Sundhedsstyrelsen. [Internet]. København: Systematiske oversigtsartikler og
metaanalyser. [cited d. 22. april 2015]. Available from:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=metaanalyse
[26] Hørmann, E. Litteratur søgning. In: Glasdam, S. (red), Bachelorprojekter inden for
det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk
forlag Arnold Busk, 2013. p. 36-46.
[27] Juhl, C., Lund, H. Evidensbaseret praksis. In: Lund, H., Bjørnlund, I. B., Sjöberg, N. E.
Basisbog i Fysioterapi. København: Munksgaard Danmark, 2011. p. 184.
[28] Bjørndal, C. R. P. Det vurderende øje – observation, vurdering og udvikling i
undervisning og vejledning, 1st ed. Århus: Forlaget Klim, 2007
[29] Hansen, M. M, Nørregård-Nielsen, E., Hansen, N. H. M., Marckmann, B. & Nørregård
Nielsen, E. Spørgeskemaer i virkeligheden. 1st ed. Frederiksberg: Forlaget
Samfundslitteratur, 2008.
[30] Keeley, V., Crooks, S., Locke, J., Veigas, D., Riches, K., Hilliam, R. A Quality of life
measure for limb lymphoedema (LYMQOL). Journal of Lympheodema, 2010;5(1):26-37.
[31] Tewari, N., Gill, P. G., Bochner, M. A. & Kollias, J. Comparioson of volumen
displacement versus circumferential arm measurements for lymphedema; implications for the
snac trail. The Authors Journal compilation, 2008;78:889-893.
[32] Riksplaneringsgruppen mot lymfödem [Internet]. Lund: Lymfödem – nationellt
Vårdprogram. [cited d. 28. april 2015]. Available from:
http://www.skane.se/upload/Webbplatser/UMAS/VERKSAMHETER%20UMAS/Plastikkirur
gisk%20klinik/Plastik/Vardprogram_lymfodem.pdf
[33] Beyer, N. & Magnusson, P. Målemetoder i fysioterapi. København. 1st ed. København:
Munksgaard, 2003.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 68 af 89
Bacheloropgave forår 2015 [34] Taylor, R., Jayasinghe, U. W., Koelmeyer, L., Ung & O., Booyages, J. Reliability and
Validity of Arm Volume Measurements for Assessment of Lymphedema. Physical Therapy,
2006;86(2):205-214.
[35] Wesselhof, M. [Internet]. København: Ledmåling. [cited d. 28. april 2015]. Available
from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Ledmaling/
[36] Downie, W. W., Leathman, P. A., Rhind, V. M., Wright, V., Branco & J. A., Anderson,
J. A.
Studies with pain rating scales. Anmal of the Rheumatic Diseases. 1978;37(4):378-381.
[37] Wesselhoff, M. [Internet]. Købehavn: Numerisk Rangskala. [cited d. 8. maj 2015].
Available from: http://fafo.fysio.dk/sw5243.asp
[38] Good, M., Stiller, C., Zauszniewski, J. A., Andersson, G. C., Stanton-Hicks, M., Grass, J.
A.
Sensation and Distress of Pain Scalaes: Reliability, Validity, and Vensitivity. Journal of
Nursing Measurement. 2010;9(3):219-238.
[39] Havman, B. & Præstegaard, J. Kvalitative forskningsmedtoder i fysioterapi – en
introduktion. Nyt om forskning, 2002;2:40-57.
[40] Datatilsynet. [Internet]. Købehavn: Sammenskrevet udgave af
undtagelsesbekendtgørelsen. [cited d. 8. maj 2015]. Available from:
http://www.datatilsynet.dk/lovgivning/bekendtgoerelser/sammenskrevet-udgave-afundtagelsesbekendtgoerelsen/
[41] Præstegaard, J. Etiske overvejelser ved behandling af den reumatologiske patient.
In: Klinisk Reumatologi, København: Munksgaard, 2011.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 69 af 89
Bacheloropgave forår 2015 [42] Rendtorff, J. D. [Internet]. København: Hen mod en europæisk bioetik. [cited d. 8. maj
2015]. Available from: http://etiskraad.dk/upload/publikationer/optimering-afmennesket/fremtidens-krop/kap12.htm.
[43] World Medical Association [Internet]. World Medical Association declaration of
Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [cited d. 8.
maj 2015]. Available from: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf.
[44] Jørgensen, H. S., Jensen, J., Petersen, L. Den neurologiske undersøgelse. In: Neurologi
og neurorehabilitering. Købehavn: Munksgaard, 2013.
[45] Gjorup, C., Zerahn, B. & Hendel, H. W. (2010). Assessement of Volume Measurement
of
Breast Cancer-Related Lymphedema by Three Methods; Circumference Measurement, Water
Displacement, and Duel Energy X-Ray Absorptiometry, Lymphatic Research and Biology,
2010;8(2).
[46] Stratford, P. W., & Spadoni, G. The reliability, consistency, and clinical application
of a numeric pain rating scale. Physiotherapy Canada, 2001;53(2):88-91.
[47] Ståhl, M., Kautianien, H., El-Metwally, A., Häkkinen, A., Ylinen, J., Salminen, J. J.,
Mikkelson,
M. Non-specifik neck pain in schoolchildren: prognosis and risk factors for occurrence and
persistence. A 4-year follow-up study. Pain, 2008;137(2):316-322.
[48] Bennet, G. J. What is spontaneous pain and who has it? The Journal of Pain,
2012;13(10):921-929.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 70 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag
Bilag 1: Litteratursøgning
Bilag 2: Spørgeskemaer
Bilag 3: Beregning af gennemsnit ud fra duplikeret omfangsmålinger
Bilag 4: Skema over feltnotater
Bilag 5: Anmeldelsespligt Regional Videnskabsetisk Komité
Bilag 6: Skriftlig information om interventionen
Bilag 7: Samtykkeerklæring
Bilag 8: Kursusbeviser for kinesiotape
Bilag 9: Sammenfatning af individuelle patientbeskrivelser
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 71 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 1. Litteratursøgning i MEDLINE via søgemaskinen PubMed
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 72 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 2. Spørgeskema
Kinesiotape til behandling af lymfødem hos
patienter med mammacancer
Spørgeskema
Oplysningerne herunder skal give et indtryk af hvilken indvirkning kinesiotapen har på dit
lymfødem, samt få et indblik i din velbefindende.
Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, du synes passer bedst
Patient A
B
C
Alder____________________
Dato______________________
Fysisk aktivitet
Involverer du din hævede arm i dagligdagsgøremål?
(sæt kun ét kryds)
Jeg har slet ingen problemer med at bruge min arm i dagligdagsgøremål……………………☐
Jeg har nogen problemer med at bruge min arm i dagligdagsgøremål……………………….
Jeg har store problemer med at bruge min arm i dagligdagsgøremål …………………...........
Jeg kan slet ikke udføre mine dagligdagsgøremål med min arm………………….…………..
Hvor mange timers ugentlig motion udført siden sidste besøg hos os?
(sæt kun ét kryds)
0-1 time…………..
1-2 timer…………
2-3 timer…………
3-4 timer………....
over 4 timer……...
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 73 af 89
Bacheloropgave forår 2015 På hvilke ugedage har du været fysisk aktiv?
Mandag……………
Tirsdag…………....
Onsdag……………
Torsdag…………...
Fredag…………….
Lørdag…………….
Søndag…………….
Har du mærket eller kunne se ændringer i din hævede arm i forbindelse med fysisk
aktivitet siden sidste besøg?
(sæt kun ét kryds)
Ja…………………...
Nej……………….....
Ved ikke……………
Gener
Har du oplevet gener i din hævede arm siden sidste besøg?
(sæt kun ét kryds)
Ja…………………….
Nej…………………...
Hvis ja, hvor ofte, i løbet af en dag, og i hvilken forbindelse har du oplevet gener?
0-2 timer
2-4 timer
4-6 timer
Over 6 timer
I aktivitet……………………………………..
Ved hvile……………………………………..
Både i aktivitet og i hvile…………….............
Hvordan vil du karakterisere dine gener?
Uro…………………………………………….
Tyngende/tunge……………………………….
Træthed………………………………………..
Trykkende/overtryk………….………………..
Smerter………………………………………..
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 74 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Søvn
Siden sidste besøg, hvor mange timers søvn har du fået i gennemsnit pr. nat?
(sæt kun ét kryds)
Under 4 timer……..
4-5 timer…………..
5-6 timer…………..
6-7 timer…………..
7-8 timer…………..
Over 8 timer……....
Er din nattesøvn generet eller forstyrret af din hævede arm?
(sæt kun ét kryds)
Jeg har slet ingen problemer med at sove…………………………………………………......
Jeg har nogen problemer med at sove………………………………………………………....
Jeg har store problemer med at sove…………………………………......................................
Jeg kan slet ikke sove………………………………………….………………………………
Kan du ligge på den side hvor armen er hævet?
(sæt kun ét kryds)
Ja…………………...
Nej……………….....
Oplever du gener i den hævede arm i løbet af natten?
(sæt kun ét kryds)
Ja…………………...
Nej……………….....
Generelt
Har du brugt kompression siden sidst? (sæt kun ét kryds)
Ja…………………
Nej………………..
Har du taget smertestillende siden sidste besøg?
(sæt kun ét kryds)
Ja…………………
Nej………………..
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 75 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Hvordan føles det med kinesiotape?
(sæt kun ét kryds)
Det føles godt at have det på…………………………………………………………………..
Det føles acceptabelt at have det på………………………………………………………...…
Det føles nogenlunde at have det på………………………………………………………......
Det føles lidt ubehageligt at have det på……………………………………………………....
Det føles ulideligt at have det på……………………………………………………………...
Oplever du, at kinesiotapen mindsker hævelsen i din arm?
(sæt kun ét kryds)
Ja………………….
Nej………………...
Har du siden sidste besøg hos os fået kommentarer fra andre personer på kinesiotapen?
(sæt kun ét kryds)
Ja………………….
Nej………………...
Hvis ja, har kommentarerne været
(sæt kun ét kryds)
Positive………………….
Negative…………………
Vælger du tøj i forhold til, at du har kinesiotape på?
(sæt kun ét kryds)
Ja………………….
Nej……..………….
Generelt, hvordan vil du rangere din nuværende livskvalitet?
(sæt ring om det tal som kategoriserer din livskvalitet bedst muligt.
0 = ringe og 10 = fremragende )
0
1
2
3
Mica V. Framvig
Maria Sabroe 4
5
6
7
8
9
10
Side 76 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 3. Beregning af gennemsnit ud fra duplikeret omfangsmålinger.
Patient A
Session 1
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 2
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 3
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 4
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Patient B
Session 1
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 2
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 3
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 4
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Processus
styloideus
8 cm.
Fossa
proksimalt cubitialis
for art.
carpi
10 cm.
proksimalt
for fossa
cubitialis
M.
deltoideus
ved fossa
aksillaris
16 cm
16,5 cm
0,5 cm
17 cm
18 cm
1,0 cm
25,5 cm
26 cm
0,5 cm
25,5 cm
26 cm
0,5 cm
31,4 cm
31,2 cm
0,2 cm
16 cm
16 cm
0 cm
18,7 cm
18,8 cm
0,1 cm
26,5 cm
26,4 cm
0,1 cm
26,6 cm
26,5 cm
0,1 cm
32 cm
32,1 cm
0,1 cm
16,5 cm
16,5 cm
0 cm
18,4 cm
18,6 cm
0,2 cm
26,5 cm
26,2 cm
0,3 cm
26,2 cm
26,2 cm
0 cm
32,3 cm
32,3 cm
0 cm
16 cm
16 cm
0 cm
18,4 cm
18,5 cm
0,1 cm
26,6 cm
26,6 cm
0 cm
26,6 cm
26,6 cm
0 cm
33 cm
32,6 cm
0,4 cm
Processus
styloideus
8 cm.
Fossa
proksimalt cubitialis
for art.
carpi
10 cm.
proksimalt
for fossa
cubitialis
M.
deltoideus
ved fossa
aksillaris
15,6 cm
15,5 cm
0,1 cm
19 cm
19 cm
0 cm
25,3 cm
25 cm
0,3 cm
29,7 cm
29,2 cm
0,5 cm
33 cm
32,8 cm
0,2 cm
15,9 cm
16,1 cm
0,2 cm
18,6 cm
18,5 cm
0,1 cm
25,1 cm
25 cm
0,1 cm
28,6 cm
28,5 cm
0,1 cm
32 cm
32 cm
0 cm
16 cm
16 cm
0 cm
19,6 cm
19,5 cm
0,1 cm
25,2 cm
24,9 cm
0,3 cm
28,7 cm
28,6 cm
0,1 cm
32,9 cm
32,8 cm
0,1 cm
16 cm
16 cm
0 cm
19,8 cm
19,2 cm
0,6 cm
25 cm
25 cm
0 cm
28,3 cm
28,3 cm
0 cm
32,2 cm
32,6 cm
0,4 cm
Side 77 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Patient C
Session 1
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 2
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 3
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Session 4
Måling 1
Måling 2
Måledifference
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Processus
styloideus
8 cm.
Fossa
proksimalt cubitialis
for art.
carpi
10 cm.
proksimalt
for fossa
cubitialis
M.
deltoideus
ved fossa
aksillaris
15,7 cm
16 cm
0,3 cm
18,5 cm
19 cm
0,5 cm
25,5 cm
25,7 cm
0,2 cm
30 cm
29 cm
1 cm
30 cm
30,2 cm
0,2 cm
15,8 cm
16 cm
0,2 cm
18,2 cm
18,5 cm
0,3 cm
25,6 cm
25,8 cm
0,2 cm
28,9 cm
29 cm
0,1 cm
30,2 cm
30 cm
0,2 cm
16,1 cm
16 cm
0,1 cm
18,5 cm
18,2 cm
0,3 cm
25,5 cm
25,2 cm
0,3 cm
29 cm
29,2 cm
0,2 cm
32 cm
32,3cm
0,3 cm
16 cm
16 cm
0 cm
18,4 cm
18,4 cm
0 cm
25 cm
25 cm
0 cm
29 cm
28,8 cm
0,2 cm
31,7 cm
31,2 cm
0,5 cm
Side 78 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 4. Skema for feltnotater
(Albert et al., 2005, s. 76)
Objektivt
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Subjektivt
Side 79 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 5. Skriftlig dokumentation fra Regional Videnskabsetisk Komité
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 80 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 81 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 6. Skriftlig information til deltagerne
Kinesiotape til behandling af lymfødem hos
patienter med mammacancer
Kære deltager
Vi er to fysioterapeutstuderende fra PH Metropol i København, som i foråret 2015 skal i gang
med vores afsluttende bachelorprojekt.
Formålet med bachelorprojektet er at undersøge hvorvidt kinesiotape har en positiv
indvirkning på lymfødem. Kinesiotapen bliver anlagt med en drænerende teknik, for dermed
at undersøge om der kan opnås nedsat ødem hos brystopererede kvinder med lymfødem i arm.
Projektet foregår i samarbejde med lymfødemterapeuterne, som vi er i løbende kontakt med.
Behandlingen med kinesiotape, har været anvendt i Japan i mere end 30 år, men er en
forholdsvis ny behandlingsmetode i Danmark. Flere studier peger på at kinesiotape fjerner
ophobning af lymfe og blodansamlinger under huden via blodgennemstrømningen, for
dermed at fremme den naturlige strøm af væske imellem vævslag.
Den drænerende teknik har den effekt, at den løfter huden og dermed giver mere plads til at
lymfevæsken kan ledes væk. Desuden reduceres trykket i symptomområdet, således at
smerter og inflammation nedsættes.
Behandling med kinesiotape anses ikke for at have nogle bivirkninger, dog kan der i sjældne
tilfælde opstå en allergisk reaktion, hvilket vil komme til udtryk ved kløe og rødme. Opleves
dette bør tapen fjernes omgående.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 82 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bachelorprojektet kommer til at foregå på XX Hospital, Fysioterapien lokale XX.
Det første møde vil foregå torsdag d. 9. april i tidsrummet 14.30 – 17.00, hvor der foretages
indledende målinger, som vil bestå af omfangsmåling med målebånd og anamnese. Herefter
skal du som deltager møde op på XX Hospital 2x ugentlig i ugerne16 og 17 i tidsrummet 1315, hvor kinesiotape bliver anlagt. Dette aftales nærmere ved første møde.
Udover at blive tapet vil du ved hver konsultation få målt omfanget af afficeret arm, således, at
vi kan følge virkningen af tapen.
Det er frivilligt om du vil deltage i projektet, og du kan til hver en tid trække dig fra projektet
uden, at det har konsekvenser for dit fremtidige behandlingsforløb. Vi gør opmærksom på, at
deltagelse i projektet er ulønnet.
For at opnå det mest pålidelig resultat, forventer vi, at du som deltager i behandlingsforløbet
ikke benytter andre behandlingsformer (manuel behandling, kompressionsærme, Jovi Pak
mm.)
Oplever du en allergisk reaktion på tapen, vil du selvfølgelig blive taget af projektet.
Forværres ødem i den afficeret arm, skal dette oplyses og herefter vil der i samråd med dig og
lymfødemterapeuterne blive taget stilling til om hvorvidt du skal fortsætte med
behandlingsforløbet.
Som sundhedsprofessionelle er vi underlagt tavshedspligt. ALLE oplysninger bliver behandlet
anonymt og fortroligt. Alt data vil blive destrueret efter studiets afslutning.
Er du interesseret i at deltage eller i første omgang høre nærmere om projektet, er du
velkommen til at kontakte os.
Vi håber du vil hjælpe os videre med vores bachelorprojekt og ser frem til at høre nærmere fra
dig.
De bedste hilsner
Fys. stud. Mica Framvig og fys. stud. Maria Sabroe
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 83 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 7. Samtykkeerklæring
Kinesiotape til behandling af lymfødem hos
patienter med mammacancer
Informeret samtykke
Jeg bekræfter hermed, at jeg har modtaget såvel skriftlig som mundtlig information om
studiet ”Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer”. Jeg er
informeret om at deltagelsen i interventionen er frivillig, og jeg til hver en tid kan afstå fra
denne uden angivelse af årsag eller uden at det kommer til at påvirke min nuværende eller
fremtidige behandling med XX Hospital.
Jeg er informeret om, at data er fortrolig, og at det kun er vejleder og de to studerende på
projektet som har adgang til disse. Dette betyder, at ingen udefrakommende personer vil få
adgang til data og alle data kun vil blive bearbejdet af de to studerende og deres vejleder.
Resultatet vil blive præsenteret således, at ingen enkeltpersoner vil kunne identificeres. Jeg er
ligeledes informeret om, at resultater fra denne intervention skal anvendes i en caserapport.
Jeg er vidne om at der ikke vil blive betalt nogen form for erstatning.
Jeg giver hermed tilladelse til eventuelle foto og lydoptagelse, såfremt disse bliver
præsenteret anonymt i den skriftlige caserapport.
Jeg giver hermed samtykke til, at de forsøgsansvarlige må få adgang til at læse min journal.
Jeg giver hermed min samtykke til at deltage i interventionen.
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 84 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Deltagers underskrift
___________________________________________________________________________
Navn
By, dato
Projektansvarliges underskrift
Mica Framvig
Maria Sabroe
Navn
___________________________________________________________________________
By, dato
Dato for besøg på XX hospital
Torsdag
Intervention
Anamnese
14.30 – 17.00
Tilpasning af tape
Sammentrykkeerklæring
Mandag
Anlægning af tape
Kl. 13.00-15.30
Fredag
Aftagning af tape
Kl. 13.00-15.00
Mandag
Anlægning af tape
Kl. 13.00-15.30
Fredag
Aftagning af tape
Kl. 13.00-15.00
Du skal forvente at afsætte ca. 1 time pr. besøg.
Ved eventulle spørgsmål, er du velkommen til at kontakte os på telefon eller e-mail.
Mica V. Framvig
+45 20662231
[email protected]
Maria Sabroe
+45 60855785
[email protected]
Med venlig hilsen
Mica og Maria
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 85 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 8. Kursusbevis i kinesiotape
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 86 af 89
Bacheloropgave forår 2015 Bilag 9. Sammenfatning af patientbeskrivelse
Patient A
Patient B
Patient C
Køn
K
K
K
Alder
68
43
53
Dato for operation
Juni 2011. Venstre
2009. operation i
8. okt. 2014. Hø.
bryst. Mastektomi
højre side.
side. Lumpektomi
samt fjernelse af
Mastektomi samt
samt fjernelse af
lymfeknuder.
fjernelse af
lymfeknuder.
lymfeknuder.
Bolig situation
Rækkehus med have
Lejlighed
Hus
2 børn på 19 og 15
Ægtemand og 2
og trappe
Familie
Ægtemand, 2 voksne
børn, 4 børnebørn
Arbejde
børn på 18 og 15
Tidligere
Sekretær 35 timer
Pt. uden job.
regnskabsmedarbejder
om ugen
Uddannet indenfor
indenfor Forsvaret
Fritidsinteresser
2 hunde og går meget
eksportbranchen
Bøger og sine børn
med ægtemanden
Går ture, læser,
aktiv i bestyrelser
Fysisk aktivitet (antal
2 x gåtur dagligt
3x styrketræning
2x cancerhold
timer pr. uge)
sammenlagt ca. 2
om ugen.
3x crosstrainer
timer
Cykler på job
hjemme.
Går 1 time dagligt
med hunden
Smerter
i.a
Gener: Spænder op,
Gener: Spændinger
Hvornår
Gener: Mærker varme
snurren/syrende
i skulder ved lateral
NRS
når armen hæver op.
fornemmelse.
fleks. over 90
Type af smerte
Føler
Brændende
grader, manglende
tyngdefornemmelse og
fornemmelse i
følelse i 4. og 5.
nedsat kraft ved tunge
overarm og skulder.
finger hø. side –
løft
Oplever gener ugen
forværret efter
op til fysioterapi.
operation. Kunne
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 87 af 89
Bacheloropgave forår 2015 ikke klassificere
graden af smerter,
men sagde at der
var en konstant
irritation.
Konkurrerende lidelser
Type II diabetes (mild) Afkalker knogler
grundet
Har aldrig været
syg.
hormonpiller.
Medicin
Behandling for
Hormonpiller,
diabetes samt
ibuprofen når arm
hormonpiller
gener er slemme
Rygning
Nej
Nej
Nej
Alkohol
Nej
Nej
Nej
Søvn
Ingen klager over søvn
Ca. 7 timer
Sover et par timer,
Antal timer pr. nat
Hormonpiller
hvorefter hun bliver
stiv i ben/ankler, så
hun står op og går
rundt.
Kost
Spiser varieret. Spiser
Synes selv hun
Sundt og varieret
som man gør når man
spiser sundt
(meget frugt,
er oppe i alderen
mindre grønt og 1x
ugentlig fisk)
Nuværende
Manden laver de
Føler nedsat styrke i Stivhed i muskler
funktionsniveau
daglige gøremål.
hø. arm, bruger
gør, at hun er
venstre arm til
begrænset i brugen
meget.
af computer. Skåner
armen bl.a. ved ikke
at løfte tungt med
armen. Kan have
svært ved at åbne
mælkekartoner.
Habituel
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Deltaget i al
Har kunne alt med
Side 88 af 89
Bacheloropgave forår 2015 funktionsniveau
husarbejde og andre
armen før
gøremål. Armen var
operationen.
helt velfungerende
inden operation.
Forfængelighed ift.
Mere forfængelig om
arm
sommeren når man
skal have kortærmede
bluser på.
Andre
Har fået zoneterapi for
Privat fysioterapeut
2x holdtræning
behandlingsformer af
hævelse i armen.
hver 3. Uge -
myofaciel release
afficerede arm
Kinesisk akupunktur
drænage behandling behandling omkring
pga. hedeture ifm.
ar.
hormonpiller
Kendskab til KT
Nej. Fået forklaret at
Har ikke selv prøvet Har hørt om det
det er noget lignende
det. Datter har brugt
sportstape.
det ifm.
skulderproblematik
Tiltro til behandling
Glæder sig, er
med KT
interesseret og spændt
Tror på at det virker
på interventionen
Mica V. Framvig
Maria Sabroe Side 89 af 89