1. No category

Smertebehandling – i relation til anæstesi
og den umiddelbare postoperative fase
FSAIO, Vejle, marts 2015
Lone Nikolajsen
Forskningsoverlæge
Klinisk lektor, dr.med.
Aarhus Universitetshospital
Anæstesiologisk afdeling & Dansk Smerteforskningscenter
Aarhus
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Agenda
▪
▪
▪
Enhed for Akut Smertebehandling
Præmedicin (PCM, NSAID, dexametason, gabapentin)
Forskellige medikamina:
– Opioider, omregning, herunder metadon og Subutex
▪
▪
▪
– Ketamin
Evt. lidt om neuropatiske smerter
Cases undervejs
Spørgsmål
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Organisering af ”Enhed for Akut Smertebehandling”
Anæstesiologisk
afdeling, AUH
THG:
NBG:
SKS:
1 overlæge
½ overlæge
2(3) sygeplejersker
1 sygeplejerske
?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Arbejdsopgaver:
 Patienter i 2014:
487 patienter, 1274 tilsyn.
 Telefonisk rådgivning (sygeplejersker, læger,
andre sygehuse, praktiserende læger).
 Undervisning.
 Udarbejdelse af artikler, retningslinjer etc.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på telefon konsultation:
Kl. 15.20 eftermiddag opkald fra nyremedicinsk afdeling:
75-årig kvinde overflyttet fra akutmodtagelsen, hvor hun har
fået naloxone og lanexat pga. overdosering af opioid (kodein,
morfin?) og evt. benzodiazepiner.
Ang. misbrug pga. meget svære smerter efter helvedesild
(postherpetisk neuralgi).
Netop dialyseret. Råbende, urolig, hallucineret ”3 personer til
at holde hende i sengen.” Har fået serenase i.v. – uden effekt.
?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Perioperativ S-ketamin
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Præmedicin
Paracetamol:
Hurtig og næsten fuldstændig absorption, max. plasmakonc.:
30-60 min, t1/2 :1.5-3 timer.
SPM: 1 eller 2 g? Depotparacetamol?
NSAID:
Eks. ibuprofen: Hurtig og næsten fuldstændig absorption,
max. plasmakonc.: 1-2 timer, t1/2 : 2 timer.
SPM: COX1/COX2?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Præmedicin
Dexametason:
Analgetisk ved doser over 0.1mg/kg
(Oliveira et al. Anestesiology 2011).
Gabapentin:
Max. plasmakonc. efter 2-3 timer. Halveringstid 5-7 timer.
Dosis: oftest 600 mg.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, Ortopædkir. afd., 2015
Gabapentin, eksempel på brug
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, Ortopædkir. afd., 2015
Ung kvinde, har fået gabapentin i få dage (i alt 900 mg)
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
HUSK VANLIG SMERTESTILLENDE!
&
ØG DOSIS POSTOPERATIVT!
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på patient
42 årig mand. Smerteproblemer efter rygkirurgi. Tilsyn andet
postop. dag.
På afd. i behandling med t contalgin 20 mg x 2, t vilan 5 mg
pn.
Pt. har ondt, er meget utilfreds og vil udskrives.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på patient
fortsat
Behandling derhjemme:
 dolol 100 mg x 4
 kodein 50 mg x 4
 ketogan pn.
Hvad så?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på patient
fortsat
Behandling derhjemme:
 dolol 100 mg x 4 ~ 60 mg morfin peroralt/døgn
 kodein 50 mg x 4 ~ 20 mg mofin peroralt/døgn
 ketogan pn. ~ Antal?
Behandling efter kirurgi:
 t contalgin 20 mg x 2, t vilan 5 mg pn.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Ækvipotente doser, opioider
Præparatets navn
Inj. morfin
10 mg i.v.
Tbl. morfin
30 mg p.o.
Tbl. Contalgin/Malfin
30 mg p.o.
Inj. Oxynorm
8 mg i.v.
Caps. Oxynorm
15-20 mg p.o.
Tbl. Oxycontin
15-20 mg p.o.
Tbl. Tramadol
300 mg p.o. (Usikker)
Inj. Vilan
10 mg i.v.
Tbl. Vilan
30 mg p.o.
Inj. ketogan
5-7,5 mg i.v.
Tbl. ketogan
15 mg p.o.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Nina Strange, Smertesygeplejerske
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Fentanylplaster:
25 mikrogr. svarer til 60-90 mg morfin po./døgn
25 μg svarer til 60-90 mg morfin po./døgn.
Indsættende effekt efter 12-17 timer.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på patient
50-årig mand indlagt akut.
I behandling med metadon 110 mg mane. Sidemisbrug?
Planlagt amputation af ve. crus og + sår revision af hø. tå.
Overvejelser omkring anæstesi og smertebehandling?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på patient
fortsat
110 mg metadon svarer til mindst 660 mg morfin po./døgn.
Pn. 10-15% af døgndosis ~ 100 mg po. ~ 33 iv.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Behandling med Subutex/Suboxone
Indholdsstof: Buprenorphin, som er en partiel antagonist.
Pt. med hovedhals cancer. Planlagt plastikkirurgisk indgreb.
I substitutionsbehandling med 8 mg Subutex.
Overvejelser omkring anæstesi og smertebehandling?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Buprenorfin
En partiel agonist med høj affinitet for µ-receptorer, kan i høje
doser blokere for effekten af andre opioider. –
Er det et problem med plastre?
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Ækvipotente doser
Buprenorfin



Norspan 10 μg/time ~ 10 - 20 mg morfin po/døgn
Norspan 20 μg/time ~ 20 - 30 mg morfin po/døgn
Transtec 35 μg/time ~ 30 - 60 mg morfin po/døgn

Subutex 8 mg ~ ca. 150 mg morfin po/døgn
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Perioperativ S-ketamin
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på patient, som fik S-ketamin perop.
62-årig mand, prostatacancer med knoglemetastaser.
Blev opereret pga. akut tværsnits-syndrom.
Var præoperativt i behandling med:
 t. Saroten 50 mg x 1
 t. gabapentin 600 mg x 3
 fentanylplaster 50 μg x 1
 t. metadon 20 mg x 3
 t. Morfin 60 mg pn.
 inj. Morfin 20 mg sc pn.
 t. pamol 1g x 4
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Perioperativ S-ketamin, fremgangsmåde
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel på anden patient, som fik S-ketamin
33-årig kvinde, indlagt sent aften med voldsomme
lænderygsmerter. Tidl. blandingsmisbrug, ADHD.
Får ritalin 30 mg x 2 og seroquel 50 mg x 2.
Rtg. og akut MR, obs infektion.
Fra kl. 3 nat til 10 morgen er der givet 115 mg morfin iv. Pt.
er enten meget urolig og højt klagende eller dybt sovende
med resp. fr. på 4-7.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Eksempel fortsat
Overflyttet til observationsafsnittet.
Opsætning af lav-dosis S-ketamin infusion, contalgin 50 mg x
2 (senere 60 + 40 + 70 mg).
Tillæg af gabapentin.
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
S-ketamin, aktiv metabolit
(norketamin – derfor
nedsat infusionshastighed ved længerevarende behandling)
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Neuropatiske smerter
Spontane smerter
 Konstante eller anfaldsvise
 Brændende, jagende, stikkende
Objektive fund

Øget følesans:



Allodyni (smerte udløst af ikke-smertefuldt stimulus)
Hyperalgesi (øget smerterespons på smertefuldt stimulus)
Nedsat følesans:


Hypoæstesi (nedsat følsomhed)
Hypoalgesi (nedsat smerterespons på smertefuldt stimulus)
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Kvantitativ sensibilitetstest (QST)
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland
Lone Nikolajsen, FSAIO 2015
Aarhus Universitetshospital
Aarhus Universitetshospital
Region Midtjylland