Oplysninger om øvrige indtægter
Blanketten indeholder et skema med en oversigt over mulige indtægter, som du kan have ved siden af den løn, du modtager fra din arbejdsgiver. Det
er vigtigt, at du udfylder skemaet så udførligt som muligt. Sker der på et tidspunkt ændringer i dine indtægter i forhold til, hvad du oplyser i skemaet,
er det vigtigt, at du kontakter os igen.
Personlige oplysninger
Navn:
CPR-nummer:
Sådan gør du
I kolonnen ’Før første sygedag’ noterer du årlige indtægter, du har haft ud over din løn, før du blev sygemeldt.
I kolonnen ’Efter sygemelding’ noterer du årlige indtægter, du har haft ud over din løn, efter du blev sygemeldt. Hvis der er sket en ændring i den angivne indtægt,
så skal du også notere datoen, hvor indtægten er blevet ændret.
Send det udfyldte skema retur i den vedlagte svarkuvert.
Du er velkommen til at kontakte os på 3688 6445, hvis du spørgsmål.
Oplys indtægter
Indtægter - årlig
Indtægt fra
Før første sygedag
Efter sygemelding/ eventuel dato for
ændring
Før første sygedag
Efter sygemelding/ eventuel dato for
ændring
Honorar fx for bestyrrelsesarbejde
Overskud fra virksomhed (Virksomhedens årsresultat)
Bonusordning
Overskud fra udlejningsejendomme
Udbetaling fra forsikring ved tab af erhvervsevne fra andet selskab
Løn under flexjob
Andet (fx løn fra andet arbejde)
Indtægter fra det offentlige - årlig
Indtægt fra
Sygedagpenge/barselsdagpenge
Revalidering
Løntilskud
Flexlønstilskud
Førtidspension
Tabt arbejdsfortjenelse jf. serviceloven
Andre indtægter fra det offentlige
2015-04-07 14:09:59
Skandia A/S, CVR-nr.: 27192319 / Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR-nr.: 20952237
Skandia Livsforsikring A A/S, CVR-nr.: 29637873
Skandia Forsikring, filial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), Sverige
CVR-nr.: 24203239 - Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 502017-3083
Skandia Asset Management Fondsmæsglerselskab A/S, CVR-nr.: 31613876
022015
Side 1 af 2
Underskrift
Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet.
Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted.
Dato:
Underskrift:
2015-04-07 14:09:59
Side 2 af 2