Tværsektoriel demensstyregruppe
Referat fra møde den 10.06.2015, Kl. 9.00- 12.00
Referent: Jette Kallehauge
Deltagere: Formand, vicedirektør Søren Rask Bredkjær, Psykiatrien;
KSS Holbæk: Charlotte Petersen, deltog som suppleant for KSS Holbæk (og som medlem af arbejdsgruppen); KSS Roskilde: Centerleder
Marianne Mouritsen Jensen, Greve Kommune; KSS Slagelse: Distriktschef Sonja Müller, Næstved Kommune; KSS Nykøbing F.: Ældre- og
Sundhedschef Grete Breinhild, Lolland Kommune; Kommunale, faglige repræsentanter: Demenskonsulent Liza Brinks, Guldborgsund Kommune,
Demenskonsulent Birgitte Meisner, Kalundborg Kommune;
Almen praksis: Praksiskonsulent, praktiserende læge Anna Marie Bak; Geriatriledende oversygeplejerske Gitte Sonne (suppleant); Neurologi: Ledende
overlæge Jesper Gyllenborg; Ældrepsykiatri: Ledende oversygeplejerske Sussi Heidi Bratbjerg, Afdelingssygeplejerske Lone Bjørg Hansen, (suppleant;)
Alzheimerforeningen: Formand Aase Stær; Regionsældrerådet: Kirsten Feld; Kvalitet og udvikling, Sund: konsulent Esben Frederiksen; Sekretær for
styregruppen: demensfaglig koordinator Jette Gerner Kallehauge
Afbud: Overlæge Lars Laugesen, ledende oversygeplejerske Helle Auerbach (suppleant), Afdelingsleder Anette Rise, Odsherred Kommune.
Punkt 1
Punkt 2.
Det reviderede
kommissorium for
den Tværsektorielle
Demensstyre
gruppe.
Hvad skal vi udrette
Tid*
Beslutninger (hvem, hvad, hvornår)
Præsentation af nye styregruppe medlemmer.
Godkendelse af dagsorden. Tilføje punkter hvis det
ønskes
5.
Dagsorden blev godkendt.
Søren R. Bredkjær præsenterer kommissoriet, som
er tilpasset den nye sundhedsaftale og godkendt af
20
min
Styregruppen for Sundhedssamarbejdet (SAM)
Den tværsektorielle demensstyregruppe drøfter det
fremtidige samarbejde, herunder om kommunerne
ønsker at udpege en næstformand.
De 4 kommunale ledelsesrepræsentanter
repræsenterer hver især flg. kommuner:
KSS Holbæk: Kalundborg, Odsherred, Holbæk og
Lejre.
KSS Roskilde/Køge: Køge, Stevns, Lejre, Faxe,
Solrød, Greve og Roskilde.
Beslutning:
Det nye kommissorie blev taget til efterretning med flg.
bemærkninger:
De kommunale repræsentanter drøfter om de ønsker at
udpege en kommunal næstformand og meddeler deres
beslutning.
De kommunale repræsentanter drøfter med deres bagland,
hvordan de sikrer samarbejdet med de kommuner de hver især
repræsenterer. (Jette K. hjælper gerne med at få sat navn på
nogle kontaktpersoner)
KSS Slagelse/Næstved/Ringsted: Sorø, Slagelse,
Ringsted, Kalundborg, Næstved, Vordingborg og
Faxe.
KSS Nykøbing F.: Vordingborg, Guldborgsund og
Lolland.
KSS= Kommunale Samarbejdsfora Somatik.
De 2 faglige kommunale repræsentanter er valgt af
og bindeled til Det Regionale Demensnetværk.
De regionale repræsentanter og suppleanter er
udpeget af de 3 sundhedsfaglige råd for geriatri,
neurologi og psykiatri.
Punkt 3.
1. udkast til revideret
Forløbsprogram for
Demens:
Kort præsentation af programmet v. Jette K:
Der er flg. begrundelser for revision:
 Sundhedsstyrelsen har udgivet den Nationale
Kliniske Retningslinje for Demens i 2013
 Ny evidens
 Iflg. ”Bedre sundhed til flere”. Sundhedsaftale
2015-18.
 I efteråret 2015 vil Sundhedsstyrelsen
arbejde på nationale kliniske retningslinjer for
forebyggelse og behandling af delir
 Fordi de andre gør det? Region H og N har
planer om at revidere deres Forløbsprogram for
Demens i 2015/2016. Region S og M har ikke
taget stilling.
 Dialogmøde 17.04.2015: Der skal fokus på
håndtering af demens/delir –patienter
 Der er fortsat udfordringer ved (elektronisk)
kommunikation
Hvad er det nye?
 Forløbsprogrammet er tilpasset ny
sundhedsaftale
 Ny struktur følger patientforløbet
 Lovstof er revideret og samlet
 Stratificering –modellen er revideret
 Organisering samlet i et kapitel for sig
 Forslag: Den kliniske retningslinje NKR
Demens, SST (2013) erstatter den regionale
retningslinje D4- dokument 306238, hvor der
er sammenfald
Beslutning:
Styregruppens overordnede bemærkninger som søges
indarbejdet i 2. udkast:
Den nye struktur er godkendt.
Det er meget omfattende skal søges forkortet til ca. 50 sider og
gøres lettere at læse.
Arbejdsgruppens skal tage stilling til om der er nogle kapitler
der kan undværes.
Det skal være et opslagsværk, der beskriver uklarheder og det
som er særligt – ikke en fuld beskrivelse af alt. Balancen er
vigtig: at noget tekst medtages for at give fælles forståelse.
(Sundhedsaftalen er rammen)
Vi skal tænke elektronisk ikke på papir.
Afsnit om udredning og henvisning i almen praksis kan
forkortes, da instruksen for udredning og henvisning ligger et
andet sted.
Stratificering er et værktøj, som skal indarbejdes i praksis i
begge sektorer, og er fortsat under udvikling. Stratificering har
betydning for dimensionering. Vi skal vide hvordan vi bruger
vores ressourcer bedst og om der er behov for at tilføre
ressourcer. Bør derfor ikke udelades.
Afsnit om kommunernes organisering redigeres og forkortes.
Da det er meget forskelligt i kommunerne.
Overgangene er vigtige – en plan.



Punkt 4.
Flg. punkter
uddybes:
1. Parternes
kommunikation)
kap. 7 og 13.
2.
3. Rehabilitering
ved demens –
afs. 1.8 og
afs.10.2..
4. Patientuddannel
se – nyt afsnit er
indføjet som
oplæg
Det kommunale afsnit er forsøgt forkortet
Afsnit om sårbare patientgrupper er
indarbejdet i teksten i øvrige afsnit.
Indkomne forslag til rettelser er indarbejdet
Beslutning;
Kommunikation:
Der ønskes svar på om den nye struktur, giver mere
overblik og vil være mere anvendelig i praksis?
Ny struktur: Al tekst om kommunikation er samlet i
2 kapitler, og den fælles skabelon for
kommunikation fra Sundhedsaftalen er taget i brug.
Kommunikation:
Ved høring spørge til om de 2 kapitler om kommunikation (7
og 13) er praktisk anvendeligt.
Opsætningen skal være mere læsevenlig.
Tænke i elektronisk formidling
Rehabilitering:
Teksten er uddybet med henblik på præcisering
Er der sket en udvikling på området i kommunerne
i Region Sjælland, som bør beskrives? Mangler vi,
at beskrive det tværsektorielle samarbejde med
borgere med demens og pårørende om en
rehabiliteringsplan?
Rehabilitering:
Udviklingen i kommunerne mht. rehabilitering ved demens
skal beskrives. Kommunerne har fokus på rehabilitering pga.
den ny lovgivning på området. Skal synliggøres.
Det er et fælles ansvar at udarbejde en plan.
Sygehuse anvender ikke begrebet rehabiliteringsplan, men
udelukkende genoptræningsplaner. Kan også anvendes ved
demens. Genoptræningsplan indgår som en del af en
rehab.plan. Det skal fremgå hvad definitionen for en
rehab.plan er.
Patientuddannelse:
Drøftelse af flg. spørgsmål: Hvordan skal den
fremtidig rolle- og opgavefordeling være og hvilken
anbefaling har vi til indhold? Hvordan skelner vi
mellem patientuddannelse og psyko-edukation?
(Skal være i overensstemmelse med
Sundhedsaftalen 2015-18, s. 36)
Patientuddannelse:
Der skal indføjes et afsnit om patientuddannelse,
Kommunerne har gode erfaringer fra pilotprojektet i 2013-14.
Overordnet opgavefordeling skal beskrives, herunder
regionens ansvar. Regionen skal definere
rådgivningsforpligtelsen.
Håndteres som andre patientuddannelser.
Kommunerne har ansvaret, men ønsker at det skal foregå i et
samarbejde (f.eks. om undervisere)
Kommunerne afgør hvilke visitationskriterier der anvendes.
Ens visitationskriterier er ønskeligt. Der skal henvisning til.
Beskrivelse af indhold er vejledende. Indhold bør være ens.
Der skal være plads til andre emner ud fra deltagernes ønsker
og behov.
Der skal skabes overblik over hvilke tilbud om ptt.uddannelse
der findes, så vi undgår dobbelt initiativer.
Koordinering og planlægning bør finde sted.
5.
Ledsagelse –
Patienter med
demens har
behov for
ledsagelse.
6. Indlæggelse og
udskrivning Kap.
12
Punkt 5.
Opsamling – hvad
mangler vi og den
videre proces
Punkt 6.
Gensidig orientering
Ledsagelse:
Skal vi skrive et afsnit om anbefaling vedr.
ledsagelse? Anbefaling til SAM vedr. finansiering af
ledsagelse til borgere med demens? (gælder kun
borgere som ikke har en pårørende, som kan eller
overkommer at tilbyde ledsagelse)
Indlæggelse og udskrivning:
Nyt kapitel indarbejdet iflg. dialogmødet
17.04.2015. Arbejdsgruppen har ikke
færdigbearbejdet udkastet.
Endelig bearbejdning af programmet.
Bearbejdning af bilag
Afsnit om:
Monitorering af data
Kompetenceudviklingsplan – Demens Skolebænk
på Tværs
Implementeringsplan
Styregruppens medlemmer orienterer om nyheder,
udviklingstiltag og ændringer i egen
organisation(er) på demensområdet.
Ledsagelse:
Handler både om ledsager og om modtagelsen
Den skriftlige kommunikation skal fungere.
Der kan i nogle kommuner søges om individuel ledsagelse.
(Greve)
Kognitivt svækkede kan ikke finde rundt på vore sygehuse. Det
er et patientsikkerhedsmæssig aspekt, som sygehusene har
fokus på.
Konklusion:
Der skal være et afsnit omkring ledsagelse.
Indlæggelse og udskrivning:
Det er for langt. Afspejler at der er uløste problemer. Der skal
henvises til relevant faglig viden.
Beslutning:
Implementeringsplan via KSS’erne
Fokus på det nye
Beslutning:
Søren B. Regionen:
Sundhedsplatform: Ny EPJ(elektronisk patientjournal)
implementeres i Region Sjælland 2017. Skal gennem MedCOM(elektronisk meddelelsessystem) kommunikere med
kommunerne.
Der pågår en samordning mellem Region Hovedstaden og
Region Sjælland.
Psykiatriledelserne i de 5 regioner har drøftet indsats for
demens ptt.
Udtræk på data for indlæggelse i Psykiatrien i Region Sjælland
viser at i 2009 var 14 senge belagt året rundt med patienter
med demensdiagnose. I 2014 var kun 8 senge belagt. Tolkes
som at regionen og kommunerne bedre håndterer borgere med
svær demens og adfærdsændringer. Det skyldes ikke
nedskæring, da der er ubrugt kapacitet. Det er en positiv
ændring.
Kirsten Feld: Regionsældrerådet holder temadag om demens
den 17.09.2015.
Få indtryk af udvikling fra 1. til 2. forløbsprogrammet. (status
og visioner)
Aase Stær, Alzheimerforeningen: Fortsat behov for at fortælle
pårørende om, hvordan man kommer rundt i systemet. Der
bør være mere ensartede tilbud i kommunerne.
Pårørendegrupper er der stort behov for.
Marianne M. J: Fokus på demens i kommunerne i vores
område. Undervisning, og patient uddannelse.
Sonja M: Udlicitering pågår i Næstved Kommune mhp
besparelse. Rehabilitering og det tværfaglige samarbejde er i
fokus.
Udvidelse med flere plejeboliger, som er skærmede afsnit.
Generelt er vi blevet bedre, hvis vi måler på
magtanvendelsessager! Fokus på hvorfor vi kun har få
indberetninger. Netværksdannelse blandt pårørende via fælles
aktiviteter (og erfaringsudveksling)
Lone B: Ældrepsykiatrien arbejder for at bruge
stratificeringsredskabet. Hvordan bliver det modtaget i almen
praksis og kommunen? Forsøg med kognitiv
stimulationsprogram v. neuropsykolog.
Birgitte M.: Kalundborg har fokus på demensvenlig indretning
af gamle plejeboliger. Samarbejde med misbrugskonsulenter
om samordning af forløbsprogrammer. Demenskurser på
sosu-skolen. Nye tiltag? Kompetenceudvikling af
sygeplejersker til at varetage den koordinerende funktion.
Liza Brinks: Guldborgsund kommune fik løft via ældrepuljen:
Øge livskvalitet for demensramte i plejeboliger. Aktivitet,
stimulation, ud af huset. Aktiverer frivillige. Fitness for yngre
med demens.
Grethe B.: I Lolland kommune blev ældrepuljen blev brugt til
at dække hul i budget! Der er mangel på praktiserende læger.
Socialudvalget har været i Holland for at se em
demenslandsby. Tilpasning af boliger. Hvilke boliger har vi
brug for til borgere med demens. Også rehabilitering er i
fokus.
Jesper G: Neurologien har fokus på mangel på læger i de 3
specialer. Lige sundhed for alle. Specialfunktioner forpligter
overfor hele regionen. Daglig udfordring af fastholde kapacitet.
Ny speciallæge tilknyttet RVD. Vi har etableret forskning. Ikke
professorat endnu, men forskningslektorat.
Sussi B: Ældrepsykiatrien vil have fokus på flow i
patientforløbet. Lederseminar i efteråret. Hvornår afsluttes
patienten. Det skal være mere ens.
Flytter et sengeafsnit(G1) til Slagelse. 30.09.2015.
Jette K:
Evaluering af de 3 ABC-demens kurser er gennemført. Resumé
af evalueringen blev udleveret til styregruppens medlemmer.
Vedhæftets referatet. Erfaringer kan med fordel inddrages i
Demensskolebænk på Tværs.
Har været på studietur til Skotland:
Masteruddannelse i demens på Stirling University, forskning i
demensvenlig indretning og uddannelsesprogram for
håndtering af delir.
Punkt 7.
Mødeplan for
efteråret 2015
Evt.
Møde i arbejdsgruppen 24.08.2015
Møde i styregruppen den 4.09.2015
Høring 3 uger i september
Møde i SAM den 22.10.2015
Møde i styregruppen den 6.11.2015
Grethe Breinhild Lolland K.:
Notat om lang sagsbehandlingstid ved
værgemålssager. Hvad skete med den sag?
Jette K. oplyser, at sagen endnu ikke er bragt videre
som lovet pga. tidnød. Det er mere kompliceret end
først antaget. Jette K. forslår at vi indskriver i
forløbsprogrammet, at det er et problem på den
måde at få sagen taget op i
Sundhedskoordinationsudvalget.
De kommunale repræsentanter holdt møde i pausen
ang. valg af næstformand.
Arbejdsgruppen: Ændret til den 26.08.2015.
5
min
Ny beslutning:
Der er ny lovgivning på vej, som dog intet har med
sagsbehandlingstid eller tilførsel af ressourcer at gøre. Det er
et kapacitetsproblem der ikke hører hjemme i et
forløbsprogram. Det skal via Styregruppe for
Sundhedssamarbejde og Sundhedskoordinationsudvalget.
Jette K. sender oplægget til de kommunale repræsentanter.
Marianne samler eksempler til at begrunde henvendelsen.
Næstformand er: Centerleder Marianne M. Jensen, Greve
Kommune.