Mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes af Mette Kæstel Larsen
Kandidatspeciale Mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes -en kvalitativ metasyntese af Mette Kæstel Larsen ________________________________________________________________________________________________ Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet nr. 290/2015 KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE Navn: Mette Kæstel Larsen Speciale: Kandidatspeciale Måned og år: Juni 2015 Vejleder: Merete Bjerrum Anslag: 108.088 Mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes -en kvalitativ metasyntese af Mette Kæstel Larsen Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6A Bygning 1633 8000 Aarhus C Copyright © Mette Kæstel Larsen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Elektronisk udgivelse på http://www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer ISSN 1602-1541. ISBN 978-87-93117-24-2 Dette kandidatspeciale har i 2015 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus Universitet Resumé Undersøgelser peger på at der er kønsforskelle i varetagelsen af diabetes. Formålet med specialet er at undersøge: Hvilke udfordringer oplever mænd i varetagelsen af diabetes? Den kvalitativ metasyntese, inspireret af Sandelowski og Barroso, er anvendt til identificering og integration af 9 kvalitative forskningsartikler. Fund fra artiklerne blev analyseret ved hjælp af Corbin og Strauss konstant komparativ analyse, hvilket frembragte syntesen: ’Distancen mellem manden og diabetes’. Tre underkategorier relateres til den distance, der er mellem diabetes og mand: ’At føle sig som mand’, ’Ægtefællen som omdrejningspunkt’ og ’Når virkeligheden presser sig på’. Det konkluderes, at mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes ofte består af den maskuline identitet, som medfører en distancering i forhold til varetagelsen af diabetes. Denne distancering er ikke nødvendigvis usund idet mænd derved undgår at opsluges af sygdom, men distanceringen kan opfattes som problematisk når traditionelle maskuline værdier vægtes højere end varetagelsen af diabetes. Syntesen kan i praksis bidrage med en større forståelse af mænds varetagelse af diabetes. Yderligere forskning inden for emnet anbefales. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen Title: A metasynthesis of the challenges men experience in diabetes self-‐care. Summary Studies indicate that there are gender differences regarding diabetes self-‐care. This thesis examines the problem: Which kind of challenges do men experience in diabetes self-‐care? The qualitative meta-‐synthesis, inspired by Sandelowski and Barroso, is used for identification and integration of nine published qualitative research articles. Findings from the included articles were analysed by Corbin and Strauss constant comparative analysis, producing the synthesis: The distance between man and diabetes. Three subcategories relate to the distance between diabetes and man: To feel like a man, The spouse as focal point and When reality kicks in. Finally, it is concluded that men's challenges in diabetes self-‐care is heavily influenced by masculine identity, which leads to a distancing in regard to managing diabetes. This distance is not necessarily unhealthy because men can avoid being engulfed by disease, but distance can be perceived as problematic when traditional masculine values are weighted higher than self-‐care. The synthesis may, in practice, contribute to a greater understanding of men's diabetes self-‐care and further research is recommended. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen Indholdsfortegnelse Indledning ................................................................................................................................................... 5 Baggrund ...................................................................................................................................................... 6 Diabetes i Danmark ............................................................................................................................................. 6 Diabetes Mellitus .................................................................................................................................................. 7 Type 1-‐diabetes ...................................................................................................................................................................... 7 Type 2-‐diabetes ...................................................................................................................................................................... 7 Sendiabetiske komplikationer ......................................................................................................................................... 8 Behandling af diabetes ........................................................................................................................................................ 8 Mænds sundhedsadfærd .................................................................................................................................... 9 Sygeplejefaglig relevans .................................................................................................................................. 11 Sammendrag af problemindkredsning ...................................................................................................... 11 Problemformulering .............................................................................................................................. 12 Metode ........................................................................................................................................................ 12 Valg af metasyntese som metode ................................................................................................................. 13 Metasyntesens videnskabsteoretiske position ....................................................................................... 13 Metasyntesens metodologi .................................................................................................................. 15 Metasyntesens faser ......................................................................................................................................... 16 Audit trail ............................................................................................................................................................. 16 Litteratursøgning .................................................................................................................................... 16 Inklusionskriterier ........................................................................................................................................... 17 Eksklusionskriterier ........................................................................................................................................ 17 Søgeord ................................................................................................................................................................. 18 Den systematiske søgning .............................................................................................................................. 19 Valg af databaser ................................................................................................................................................ 20 Søgning i PubMed ............................................................................................................................................................... 20 Søgning i CINAHL ............................................................................................................................................................... 20 Søgning i PsycINFO ............................................................................................................................................................ 20 Søgning i Scopus ................................................................................................................................................................. 21 Søgning i Embase ................................................................................................................................................................ 21 Reference og kædesøgning ............................................................................................................................................. 21 Individuel vurdering og komparativ vurdering af artikler ................................................................. 23 Inkluderede artikler .......................................................................................................................................................... 23 Ekskludering af artikler ................................................................................................................................................... 25 Komparativ vurdering af artikler ................................................................................................................................ 26 Identificering af fund ........................................................................................................................................ 30 Analyse ....................................................................................................................................................... 31 Åben kodning ...................................................................................................................................................... 32 Aksial kodning .................................................................................................................................................... 33 Selektiv kodning ................................................................................................................................................ 38 Syntese .................................................................................................................................................................. 38 At føle sig som mand ......................................................................................................................................................... 38 Ægtefællen som omdrejningspunkt ........................................................................................................................... 40 Når virkeligheden presser sig på ................................................................................................................................. 41 Sammenfatning af syntesen ........................................................................................................................... 42 Diskussion ................................................................................................................................................. 45 Diskussion af syntesens kategorier ............................................................................................................. 45 Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen Distancerings/fokuserings-‐model og nøglebegreber ......................................................................................... 45 Hvilken indvirkning har diabetes på mænds oplevelse af den maskuline identitet? ........................... 47 Hvilken rolle spiller ægtefællen/partneren i mænds varetagelse af diabetes? ...................................... 49 Hvorledes oplever mænd risikoen for diabetes komplikationer? ................................................................ 51 Diskussion af metoden og validitet ................................................................................................... 52 Diskussion af metode ....................................................................................................................................... 52 Diskussion af validitet ...................................................................................................................................... 53 Deskriptiv validitet ............................................................................................................................................................ 53 Fortolkende validitet ........................................................................................................................................................ 54 Teoretiske validitet ............................................................................................................................................................ 54 Pragmatisk validitet .......................................................................................................................................................... 55 Konklusion ................................................................................................................................................ 55 Perspektivering ....................................................................................................................................... 57 Litteraturliste ........................................................................................................................................... 59 Bilagsfortegnelse ..................................................................................................................................... 65 Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen Indledning Dette speciale tager afsæt i egne oplevelser som primærsygeplejerske, hvor jeg ofte har visiteret sygeplejeydelser til både mænd og kvinder med diabetes. I flere tilfælde har jeg oplevet, at hjemmeplejen er blevet kontaktet, fordi hustruer til mænd med diabetes har opgivet at hjælpe deres mænd med varetagelsen af diabetes. Dette er hustruer som konstant må minde manden om blodsukkermålinger og insulin injektioner. De har prøvet at omlægge kosten for mandens skyld og har endvidere forsøgt at opmuntre dem til fysisk aktivitet, men uden held. Det er aldrig sket, at jeg har oplevet det modsatte. Det undrer mig, at det er hustruen som opgiver, eftersom det er manden, der har diagnosen diabetes. Dette giver anledning til spørgsmålet; ignorerer mænd bevidst de tiltag, der er nødvendige i en diabetesbehandling og i så fald hvorfor? Den indledende litteratursøgning viser, at problemstillingen ikke er ukendt. I artiklen ”Min mand passer ikke på sig selv” forklarer Diabetesforeningens rådgivere, at de ofte oplever selvsamme problem (1). I artiklen beskriver en hustru, hvor bekymret hun er over sin ægtefælles ligegyldighed i forbindelse med hans diabetesbehandling. Ægtefællen, som er en veluddannet mand i starten af 50’erne, mener ikke der er grund til bekymring, eftersom han ikke fejler noget og intet kan mærke, og derfor er der ingen grund til at besøge lægen. Hustruen mener, at det er en mandeting. Så længe der ikke er blod eller smerter, så er man rask (1). Svend Aage Madsen, chefpsykolog, klinikchef og forskningschef ved Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning på Rigshospitalet, forklarer i artiklen ”Kvinden skal trække næsen til sig”, at mænd har sværere ved at forholde sig til en diabetesdiagnose, hvor konsekvenserne først ses mange år frem i tiden end ved akut opstået sygdom (2). Dette findes interessant af flere grunde. Mænd har måske svært ved at forholde sig til en diabetesdiagnose, men hvis anbefalinger angående varetagelsen af diabetes bevidst ignoreres, vil der på sigt indtræffe sendiabetiske komplikationer, hvilket formentlig indebærer en forringelse af oplevet livskvalitet. Ligeledes må det formodes, at sendiabetiske komplikationer er dyrt for det danske samfund. Som sygeplejerske vil man oftere og oftere møde diabetespatienten i både primær og sekundær praksis, og en forståelse af mænds reaktion på diagnosen diabetes, vil formentlig gavne både patienten og sygeplejersken. Formålet med dette speciale er derfor at undersøge, hvorledes mænd håndterer varetagelsen af diabetes. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 5 Baggrund I dette afsnit beskrives type 1 og type 2-‐diabetes, sendiabetiske komplikationer, behandling af diabetes samt mænds sundhedsadfærd. Afslutningsvist sammenfattes og afgrænses problematikkerne, hvorefter specialets problemformulering opstilles. Diabetes i Danmark I december 2012 var 320.545 danskere diagnosticeret med diabetes, hvoraf type 2-‐diabetes udgør ca. 80 procent. Deraf er 49 procent kvinder og 51 procent mænd. Fra 2002 til 2012 er der sket en voldsom stigning i forekomsten af diabetikere i aldersgruppen 30 år og opefter, hvor det skønnes, at gruppen primært består af type 2-‐ diabetes. Det er primært type 1-‐ diabetes, der bliver diagnosticeret hos mennesker under 30 år (3). Ifølge Det Nationale Diabetesregister, som blev etableret af Sundhedsstyrelsen (SSI) i 2006, var incidensen af nye diabetestilfælde i 2012 på 26.057 (3,4). Den Internationale Diabetesorganisation (IDF) skønner endvidere, at ca. 40 procent af alle mennesker i alderen 20 – 79 år i Danmark endnu ikke er diagnosticeret. Det betyder ifølge IDF, at ca. 200.000 lever med en endnu ikke opdaget diabetes. IDF estimerer, at op mod 600.000 danskere vil have diagnosen diabetes i 2025 og heri er ikke medregnet de ca. 200.000, der endnu ikke er diagnosticeret. Dette vil afstedkomme en betydelig udgift for det danske samfund. De direkte udgifter i 2001 var på 13,1 mia. kr. Heraf gik ca. 2,7 mia. kr. til ydelser i sundhedsvæsnet og ca. 10,4 mia. kr. til plejesektoren (5). I 2006 var udgifterne til diabetes 22 mia. kr., hvilket svarer til 15 procent af de samlede udgifter til sundhed og pleje. Ydermere kostede diabetes dansk økonomi 9,5 mia. kr. i produktionstab på grund af uarbejdsdygtighed og for tidlig død (6). I 2008 kostede det 86 mio. kr. om dagen at behandle diabetikere (3). I takt med den stigende incidens af nye diabetestilfælde er der ingen tvivl om, at udgifterne til diabetesbehandling vil være en belastning for det danske sundhedsbudget i fremtiden. Diabetes vil blive en diagnose, man som sygeplejerske oftere og oftere vil møde i praksis, og jo bedre man som sygeplejerske kan formidle de behandlingsmæssige tiltag, som kræves ved denne diagnose, jo bedre vil det formentlig være for både samfundet og ikke mindst den enkelte patient. Ydermere antages det, at en dybere forståelse af mænds sundhedsmæssige reaktion i mødet med en kronisk sygdom som diabetes, vil hjælpe den enkelte sygeplejerske til en mere målrettet indsats i både primær og sekundær praksis. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 6 Diabetes Mellitus Diabetes, også kendt som sukkersyge, er en kronisk livslang lidelse, som forekommer ved at pankreas ikke producerer nok af hormonet insulin, eller ved at kroppen ikke effektivt kan anvende den insulin, der bliver dannet (7). Insulin produceres af beta-‐cellerne i de langerhanske øer i pankreas. Ved faste ligger blodglukosen normalt mellem 4 – 6 mmol/l. Efter et måltid stiger blodglukosen til op mod 8 mmol/l, hvilket stimulerer til udskillelse af insulin. Insulinen fremmer cellernes optagelse af glukose, som dels bliver deponeret som glykogen og dels bruges til cellernes øvrige arbejde (5). Der findes to hovedgrupper af diabetes; type 1 og type 2. Type 1-‐diabetes Ved type 1-‐diabetes er de insulinproducerende beta-‐celler i de langerhanske øer i pankreas ødelagt. Symptomerne udvikles normalt dramatisk over få uger. Diagnosen stilles som regel i barndommen, men det er muligt at få sygdommen hele livet. Selve årsagen til type 1-‐diabetes er endnu uklar og man kan i skrivende stund ikke blive helbredt. Behandlingen er daglige insulininjektioner resten af livet (3,8). Type 2-‐diabetes Ved type 2-‐diabetes er kroppens evne til at optage insulin nedsat, eller der produceres ikke nok insulin. Man kan være symptomfri i lang tid endda op til flere år, hvilket betyder at mange mennesker med type 2-‐diabetes allerede har tegn på begyndende sendiabetiske komplikationer ved diagnosetidspunktet. Type 2-‐diabetes er også kendt som gammelmandssukkersyge. Dette er dog misvisende, eftersom den i stigende grad rammer yngre mennesker. Sygdommen er multifaktorielt udløst, hvilket betyder, at der både er genetiske faktorer som bl.a. alder, køn, arvelighed og etnicitet samt ydre påvirkninger som blandt andet kost, fysisk aktivitet og fedme i spil (5). Ifølge flere undersøgelser er type 2-‐ diabetes især udløst af en usund livsstil. En kohorte undersøgelse af Hu et al. fra 2001 af 84.941 sygeplejersker fra 1980 til 1995 viser, at faktorer som især overvægt derefter rygning, manglende motion og et større indtag af alkohol drastisk forøger risikoen for type 2-‐diabetes (9). Den øgede risiko for type 2-‐diabetes ved overvægt understøttes ligeledes af endnu en kohorte undersøgelse af Kaneto et al. af 13.700 mennesker over 5 år (10). Behandlingen omfatter ændret livsstil og medicin i form af enten insulin tabeletter eller injektioner. Omkring 50 procent vil få suppleret behandlingen med insulin 10 – 15 år efter sygdommens Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 7 debut (3,5,8). Et af de vigtigste tiltag i behandling af diabetes er kostomlægning og fysisk aktivitet for at regulere blodsukkeret og derved undgå sendiabetiske komplikationer. Sendiabetiske komplikationer Jo dårligere reguleret blodsukkeret er, jo højere er risikoen for sendiabetiske komplikationer i øjne, nyrer og det perifere nervesystem. Forekomsten af hjerte-‐kar-‐sygdomme er markant øget ved diabetes, hvor ca. en tredjedel af diabetikere har hjerte-‐kar-‐sygdomme, hvorimod det kun er 14 procent for resten af befolkningen. 1.1 procent af diabetikere har fået foretaget amputation i perioden 1996-‐2008 typisk på grund af nerve-‐ og hjertekarsygdom (3,5). Flere undersøgelser påpeger, at det særligt er mænd, som er i fare for amputationer og at de ydermere udvikler perifere nerveskader tidligere end kvinder (11,12). Disse ovennævnte sendiabetiske komplikationer kan forringe livskvaliteten betydeligt for diabetikere. Ved diabetes er det derfor nødvendigt med en vedvarende behandlingsmæssig indsats fra diabetespatienten og ligeledes fra sundhedsvæsnets primære og sekundære sektor. Men ifølge Madsen er sundhedsvæsnet reelt ikke i stand til, at tilbyde en service eller de informationer der skal til, for at øge mænds levetid, mindske deres sygelighed og dødelighed. Grunden hertil er, at mænds sundhed ikke er et emne, der indgår i lægers og sygeplejerskers uddannelser i Danmark (13). Behandling af diabetes Diabetikere lever i dag længere med sygdommen end i 1997, hvor overdødeligheden var på 90 procent mod 49 procent i 2012. Der er dog en markant kønsforskel. Kvinders overdødelighed ligger på 40 procent mod 57 procent for mænd (3). For at undgå eller minimere sendiabetiske komplikationer er det yderst vigtigt, at diabetikeren passer sin behandling, hvilket som førnævnt blandt andet omfatter livstilsændringer som fysisk aktivitet og kost, den medicinske behandling som injektioner/tabeletter, blodsukkermåling og ligeledes konsultationer hos sundhedsfagligt personale. Dette er dog ikke altid ligetil. Wilkinson et al. (2014) påpeger i et systematisk review ”Factors influencing the ability to self-‐ manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes”, at faktorer som diabetikerens omstillingsevne og praktiske-‐ og psykologiske forhold er vigtige med hensyn til evnen til selv at varetage behandlingen af diabetes (14). Ligeledes kan faktorer som kommunikationen mellem det sundhedsfaglige personale og diabetikeren opfattes som værende paternalistisk. Undervisningen er måske ikke individuelt rettet mod det niveau, som diabetikeren befinder Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 8 sig på, eller støtte fra ens pårørende er muligvis ikke eksisterende (14). Liburd et al. (2007) vurderer i undersøgelsen ”Understanding ’Masculinity’ and the Challenges of Managing Type-‐ 2 Diabetes among African-‐American Men” at alle mennesker med type 2-‐diabetes oplever, at der er udfordringer i varetagelsen af diabetesbehandlingen, men at der mangler viden omkring de adfærdsmæssige, psykosociale og kulturelle kontekster, hvorved mænd oplever og varetager type 2-‐diabetes (15). Dette bekræftes ligeledes af Gomersall et al. i metasyntesen ”A Metasynthesis of the Self-‐Management of Type 2 Diabetes”, hvor det angives, at forskning har haft en tendens til at fokusere på kvindelige diabetikere (16). De påpeger, at der eksisterer kønsforskelle i den måde diabetikere varetager deres diabetesbehandling. Kvinder modtager generelt ikke lige så meget opbakning i hjemmet af de pårørende, som mænd gør, når det handler om ændringer i kosten. Typisk skildrer kvinderne, at diabetesbehandling opfattes som deres eget ansvar, som forhandles indenfor den familiære kontekst. Kvinder undertrykker ofte deres egne behov til fordel for andre familiemedlemmer, som mænd og børn, der foretrækker ikke-‐diabetisk kost (16). Derimod opfatter mænd i undersøgelsen kostforandringer som et anliggende for deres ægtefælle eller partnere, som derefter får til opgave at servere de rigtige fødevarer. Hvilket ifølge Gomersall et al. betyder, at disse mænd ikke former deres egen identitet i forhold til kravet om diabetes management. Ansvaret bliver i stedet placeret andetsteds, og derved positionerer de sig udenfor en sundhedsrelateret kontekst (16). Dette understreges ligeledes i artiklen ”Mænd dør som fluer – men siger, de er sunde” af Madsen. Han skriver, at manden holder fast i sin ikke-‐syge identitet fordi rollen som patient, er lig med et tab af selvbestemmelse og handlemuligheder (13). Mænds sundhedsadfærd Et muligt svar på mænds manglende varetagelse af diabetesbehandling kan måske forklares ved at undersøge mænds sundhedsadfærd. Ifølge rapporten ”Mænds Sundhed” fra 2010 rapporterer mænd en større helbredsrelateret livskvalitet samt mental sundhed end kvinder. Ligeledes rapporterer de mindre sygelighed end kvinder og mindre kontakt til deres praktiserende læge (17). Dette til trods for at mænd ifølge Madsen har 30 procent flere diabetesrelaterede indlæggelser end kvinder og at dødeligheden med hensyn til diabetes er næsten dobbelt så høj hos mænd end hos kvinder (18). Madsen mener, at dette tyder på, at mænd opsøger egen læge for sent og derfor ikke får viden om forebyggelse og-‐eller tidlig diagnosticering samt behandling. Det vil sige mænd reagerer ikke på de symptomer, som Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 9 måske allerede er der tidligt i forløbet. Ligeledes anses mænd for at passe deres behandling dårligt (18). Dette understreges endvidere i undersøgelsen ” Medication non-‐adherence and poor glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus” som peger på, at mænd generelt passer den diabetiske behandling dårligere end kvinder, særligt når de er yngre, på arbejdsmarked og ugifte (19). Madsen opsummerer ved at pege på, at ved en ubehandlet diabetes øges risikoen for følgesygdomme. Den tidlige diagnose er afgørende for at få den relevante behandling og derved undgå sendiabetiske komplikationer. Ligeså vigtigt er det at være velreguleret, hvilket stiller krav til ens livsførelse (18). Grundlæggende mener Madsen, at mænds sundhedspsykologi udarter sig sådan, at de fleste mænd foretrækker ikke at beskæftige sig med forhold, der vedrører deres egen fysiske eller psykiske tilstand, hvilket betyder, at de undgår at søge hjælp eller i det hele taget benytte sundhedsvæsnet (18). Dette uddybes af Madsen i artiklen ”Mænd dør som fluer – men siger, de er sunde”, hvor han forklarer, at når mænd lider af en forkølelse eller influenza så giver mænd sig hen til sygdommen og svagheden -‐ endda så meget, at kvinder finder dem ynkelige. Men når sygdommen er alvorlig, som kræft eller diabetes, trækker manden sig. Det skal helst ikke italesættes, og han foretrækker, at sorgerne ikke skal tages på forskud. I det hele taget foretrækker manden ikke at befinde sig ret længe i ”sundhedsmodus” (13). Nogle helt andre indlærte mekanismer træder i kraft, som handler om mænds og drenges socialisering igennem århundrede. Mænd og drenge skal ikke være alt for optaget af deres fysiske og psykiske tilstand (13). Will Courtenay, ph.d., beskriver i ”Construction of masculinity and their influence on men’s well-‐being: a theory of gender and health” at mænd og kvinder har forskellig sundhedsadfærd ud fra de forskellige teorier om femininitet og maskulinitet fra den kultur de befinder sig i (20). Endvidere hævder han, at samfundet er præget af kønsstereotyper omkring hvilken opførelse, der anses som maskulint eller feminint, og det er i denne kontekst, at menneskers kønsidentitet opstår (20). En af de måder, hvorpå mange mænd konstruerer deres maskulinitet, er ved at ignorere deres sundhed. Når en mand siger, at han ikke har været til læge i årevis, så beskriver han både en sundhedsadfærd og han positionerer sig selv i forhold til andre mænd og kvinder. Det vil sige, at brugen af sundhedsvæsnet og endvidere positiv sundhedsopfattelse fremstilles som feminint (20). Han beskriver derefter en episode, med en diabetisk mand i kørestol, som fandt det svært både at navigere kørestolen og en bakke med Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 10 mad, men som hellere ville risikere koma end at spørge om hjælp, fordi det kunne opfattes som et tab af maskulinitet (20). Courtenay peger endvidere på, at mænd anses for mindre omsorgskrævende end kvinder, hvilket betyder, at mænd ser kvinder som det mere svage og syge køn, hvorimod mænds anses for det sunde og raske køn. Courtenay konstaterer, at det formentlig ville være sundere for mænd ikke at have denne holdning, men i stedet gøre mere brug af sundhedsvæsnet (20). Madsen peger dog på at kvinder, i langt højere grad end mænd, er rede til at give sig hen i patientrollen og høste goderne i sundhedssystemet (13). Dette har Madsen udledt efter egen bearbejdning af data fra rapporten ”Kræftens verden” af Mogens Grønvold fra 2006. Han hævder, at kvinderne er mest utilfredse vedrørende det, der foregår i patientrollen, hvilket blandt andet indbefatter kommunikation, vejledning, støtte og rådgivning, hvorimod mænd hyppigst er utilfredse omkring emner som sygdommens betydning for egen livskvalitet, genoptræning, kontakt med andre patienter, kollegaers forståelse og information om hjælp uden for hospitalet. Det vil sige, at kvinders utilfredshedsområder omhandler det som sker i patientrollen, hvorimod mænds utilfredshedsområder omhandler det som ligger uden for patientrollen (18). Groft sagt mener Madsen, at kvinder bliver patienter, hvorimod mænd gør patientrollen så lille som muligt for at lade den ikke-‐syge identitet være dominerende. Derfor mener han, at sundhedspersonalet skal holde sig disse forskelle for øje, når mænd og kvinder behandles i primær og-‐eller sekundær sektor (18). Sygeplejefaglig relevans Som førnævnt er incidensen af diabetes kraftigt stigende, og som sygeplejerske vil man møde mandlige diabetikere i både primær og sekundær praksis. Mødet med diabetikeren vil ikke kun foregå i diabetesambulatoriet eller hos egen læge, men finde sted på alle afdelinger i sekundær praksis og af primærsygeplejersken i kommunerne. Ikke alle diabetikere vil være velregulerede og man vil i mødet med den mandlige diabetiker også træffe mænd, som ikke tager sygdommen alvorligt. Det er derfor vigtigt for sygeplejersken at have en forståelse for, hvorledes mænd anvender maskuline strategier i håndtering af sygdom og hvilke udfordringer de oplever i livet med diabetes. Sammendrag af problemindkredsning Ud fra ovenstående baggrundsafsnit er emnet omkring diabetes og mænds sundhedsadfærd blevet udfoldet. Diabetes er en livslang kronisk sygdom, som kræver en livsstilsændring Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 11 særligt med hensyn til kost. Undersøgelserne, som er anvendt i baggrundsafsnittet peger på, at ansvaret for kostomlægning hovedsageligt er placeret hos ægtefællen. Ligeledes tyder det på, at mænds maskuline identitet har betydning for den måde de håndterer sygdom på. Mænd undgår at beskæftige sig overdrevent meget med eget helbred, særligt med en sygdom som diabetes, hvor risikoen for senkomplikationer ofte befinder sig ude i fremtiden. Flere undersøgelser peger ydermere på, at der er kønsforskelle i varetagelsen af diabetes, og at der mangler forskning inden for området. Derudover antages det at viden omkring mænds varetagelse af diabetes, kan hjælpe den enkelte sygeplejerske med at tilpasse plejen til den mandlige diabetikere. Problemformulering På bagrund af ovenstående lyder specialets problemformulering således: Hvilke udfordringer oplever mænd i varetagelsen af diabetes? Derudover er følgende underspørgsmål konstrueret for at uddybe problemformuleringen: • Hvilken indvirkning har diabetes på mænds oplevelse af den maskuline identitet? • Hvilken rolle spiller ægtefællen/partneren i mænd varetagelse af diabetes? • Hvorledes oplever mænd risikoen for diabetes komplikationer? De tre underspørgsmål vil blive inddraget i diskussionsafsnittet. Metode I dette afsnit præsenteres valg af metode, specialets videnskabsteoretisk position, metodologien bag den kvalitative metasyntese samt en kort beskrivelse af metasyntesens fremgangsmåde. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 12 Valg af metasyntese som metode Jeg har i specialet valgt at anvende metasyntesen som metode til besvarelse af problemformuleringen ”Hvilke udfordringer oplever mænd i varetagelsen af diabetes?”. Den kvalitative metode er valgt på baggrund af ønsket om, at undersøge mænds subjektive oplevelser omkring udfordringer i varetagelsen af diabetes (21). Valget af metasyntese er taget ud fra ønsket om, at kvalitative studier lige såvel som kvantitative studier skal være synlige i den evidensbaserede praksis. Kvalitative studier er placeret lavt i evidens hierarkiet mod randomiserede kliniske forsøg (RTC) eller metaanalyser, som ligger i toppen af hierarkiet (22,23). Dog er det ikke altid, at den bedste evidens kan eller bør kvantificeres. I dette tilfælde er manden, der oplever udfordringer i forhold til varetagelse af diabetes, eksperten og denne form for evidens er ifølge Pearson ”god og solid menneskelig videnskab”, som bør have en plads i den evidensbaserede praksis (23,24). Ved at samle og syntetisere allerede publicerede kvalitative undersøgelser omkring mænd og diabetes undgår man, at enkeltstående undersøgelser ender som små øer af viden, der sjældent bliver læst eller brugt, men bidrager med øget forståelse og viden indenfor emnet i den evidensbaserede praksis (25,26). Metasyntesen som metode synes derfor oplagt i forhold til problemstillingen eftersom den kan bidrage med en uddybning af viden og en dybere forståelse af mænds problemstillinger i forhold til udfordringer i varetagelsen af diabetes ved at bygge på tidligere kvalitative forskningsresultater. Metasyntesen kan eksempelvis fungere som et indlæg for sygeplejersker til at opnå en dybere forståelse af de områder, som mænd finder særligt svære at håndtere i forhold til diabetes. Metasyntesens videnskabsteoretiske position Metasyntesen er en omdiskuteret metode, hvor forskere på den ene side argumenterer for metodens bidrag til evidensbaseret forskning og på den anden side argumenteres der for, at metoden er et forsøg på at generalisere kvalitative undersøgelser, hvilket i sidste ende vil gøre mere skade end gavn for kvalitativ forskning (25). Sandelowski og Barroso nævner ikke selv metasyntesens videnskabsteoretiske position, men de forklarer, at hvor kvalitative synteser på den ene side bliver trukket hårdt mod den generaliserende evidensbaserede praksis, så bliver den ligeledes trukket mod den modsatte side, hvor synspunktet er, at kvalitative undersøgelser ikke kan generaliseres. Det vil sige, at metasyntesen befinder sig i Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 13 spændingsfeltet mellem postmoderne relativisme og evidensbaseret praksisrealisme (25)(p. 9). Ved evidensbaseret praksisrealisme forstås, at ”verden” i praksis er underbygget af teorier, mens der ved relativisme forstås at "alt er relativt". Dette betyder, at alt skal sættes i et forhold før det har nogen værdi, sandhed eller betydning (27). Herved forstås at metasyntese ikke er en metode, som skaber evidensbaseret viden som en endegyldig sandhed, men ej heller at der ingen sandhed findes overhovedet. Jeg har valgt at uddybe min videnskabsteoretiske position i dette speciale, eftersom min videnskabsteoretiske position er det erkendelsesmæssige grundlag for, hvorledes viden erkendes ved hjælp af den eller de analysemetoder, der er redskabet for videnserkendelse (28). Min videnskabsteoretiske position i dette speciale tager afsæt i den tyske filosof Hans Georg Gadamers filosofiske hermeneutik, idet viden indenfor den hermeneutiske erkendeposition dannes ved, at udsagn forstås i deres sammenhæng. Det er sammenhængen, der giver udsagnet eller ytringen mening. Denne betydning udtrykkes i ordet hermeneutik, der er udledt af det græske ord for at tolke og forstå (28). Gadamer pointerer, at forforståelsen altid er en tilstedeværende og nødvendig betingelse for at kunne forstå. Forforståelse og forståelse er begreber, der er gennemgående i hermeneutikken. Forforståelse er i forskningsprocessen de antagelser, som er baseret på egne erfaringer, studier eller teorier omkring emnet (29,30). Mine forskningsspørgsmål udspringer af min forforståelse. I dette tilfælde min undren omkring mænds manglende varetagelse af diabetes, og at ægtefællen fremstår som den opgivende part, hvilket ledte til spørgsmålet: ignorerer mænd bevidst de tiltag, der er nødvendige i en diabetesbehandling og i så fald hvorfor? Hvilket igen ledte til problemformuleringen og så fremdeles gennem specialet. Dette er min horisont, hvorfra jeg anskuer verden. Gadamer mener, at denne forforståelse er essentiel i udformningen af spørgsmål, og uden forforståelse ville man ikke vide, hvilke forskningsspørgsmål man skulle stille (29). Min forforståelse udvikler sig således i takt med inddragelsen af litteratur, som tolkes, hvorefter der fremkommer en ny forståelse også betegnet som en horisontsammensmeltning. Dette sker uendeligt i den hermeneutiske cirkel, hvor man kun kan forstå delene ud fra helheden og helheden ud fra delene (29). Jeg sætter min forforståelse i spil igennem hele processen ved at være åben og ydmyg overfor, at min forforståelse kan ændres, og derved udvides min forståelseshorisont. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 14 Metasyntesens metodologi I dette speciale anvendes ”Handbook for synthesizing qualitative research” af Margarete Sandelowski og Julie Barroso1 til udarbejdelsen af metasyntesen (25). I bogen beskrives ydermere metasummary, der i modsætning til metasyntese er en kvalitativ orienteret aggregering af kvalitative fund såsom tematiske sammendrag eller undersøgelser af data. Metasummary behandler resultaterne på tværs af undersøgelser indenfor et område af interesse og afspejler en kvantitativ logik. Det vil sige at der skelnes mellem hyppigheden af hvert fund, og man forsøger at finde gentagelser i en højere frekvens, hvilket er grundlæggende for gyldigheden i kvantitativ forskning og hører med til kravet om have opdaget et mønster, tema eller en overvægt af beviser (25). Kvalitativ metasyntese derimod defineres som en videnskabelig undersøgelse, hvor fund fra kvalitative undersøgelser integreres og synteseres. Selve syntetiseringen kaldes den fortolkende integration af fund. Formålet er at integrere fortolkede fund fra kvalitative studier omkring mænd og de udfordringer, de oplever i varetagelsen af diabetes, hvorved der skabes en større fortolkende forståelse af de inkluderede artiklers fund (25). Metasyntese er integrationer og mere end en sammenfatning, idet der fremlægges nye fortolkninger af de resultater, som er udarbejdet i den originale undersøgelse (25). Ifølge artiklen ”Qualitative Metasynthesis: Reflections on Methodological Orientation and Ideological Agenda” er metasyntese en metode der i sig selv, har til formål at fremme udvikling af viden. Som sådan kan den forstås som en form for diskurs, der bidrager til en bedre forståelse af fænomenets interesse (31). Ifølge Thorne et al. ses alle metasynteser, uanset deres terminologiske etiketter, som en repræsentation for en familie af metodiske tilgange til at udvikle ny viden baseret på stringent analyse af eksisterende kvalitative forskningsresultater (31). I dette speciale anvendes kun metasyntese. Valget om at undlade metasummary er taget ud fra den betragtning, at der gennem analysen fremkommer kategorier, som er forbundet med de fund, der hentes fra de inkluderede artikler. Derved er det muligt at se, hvor mange artikler samt fund, der danner fundament for hver enkelt kategori. Derudover påpeger Sandelowski og Barroso, at hensigten med ”Handbook for synthesizing qualitative research” er at bidrage med en metodologisk 1 Margeret Sandelowski og Julie Barasso er begge professorer på hhv. The University of North Carolina, Chapel Hill School of Nursing og Duke University School of Nursing. Sandelowski er principal investigator og Barroso co-‐ principal investigator på ”The Qualitative Metasynthesis Project” (25). Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 15 værktøjskasse, hvoraf man som forsker kan vælge det som passer til ens formål. Hensigten er ikke, at man som forsker skal følge bogen slavisk (25). Metasyntesens faser Metasyntesen består af fire faser; litteratursøgningen, vurderingen og komparativ vurdering af artiklerne som bliver inddraget, analyse og integration af fund samt diskussion og validitet. Disse fire faser vil blive uddybet nærmere under de enkelte afsnit. Audit trail Ifølge Sandelowski og Barroso er audit trailen en vigtig del af metasyntesens gennemsigtighed og højner validiteten af syntesen (25). Audit trailen i metasyntesen er en slags rapport eller i dette tilfælde en særskilt computer mappe, der skal indeholde dokumentation for ens søgestrategier, arbejdsprocesser samt valg. Audit trailen kan ved forespørgelse udleveres, hvorved andre forskere har mulighed for at se den bagvedliggende arbejdsproces i syntesen. Den synlige del af audit trailen i dette speciale er dannet af bilagene. Det er dog uhensigtsmæssigt at vedhæfte hele audit trailen, eftersom den blandt andet består af søgehistorikken i alle databaser, CASP instrumentet, individuelle vurderinger af alle de inkluderede artikler samt hele analysen og derved ville fylde for meget. Jeg har derfor kun vedlagt eksempler på min dokumentation, som jeg henleder til undervejs i specialet. Litteratursøgning Første fase i metasyntesen er litteratursøgningen. Ifølge Sandelowski og Barasso er den største trussel mod syntesens validitet manglen på en omfattende og udtømmende litteratursøgning (25). De fremlægger seks måder at søge litteratur på; citationssøgning, referencesøgning, manual journalsøgning, bøger om emnet, forfattersøgning det vil sige, andre artikler fra samme forfatter og til sidst søgning i databaser. Udenfor disse seks søgemåder er der også søgning efter undersøgelser, som endnu ikke er publiceret (25). I dette speciale er der på grund af tidsbegrænsning kun gjort brug af citations samt forfattersøgning og søgning i databaser, hvilket betyder, at litteratursøgningen ikke kan anses at være udtømmende, og dette udgør derfor en trussel mod validiteten. Validiteten af metasyntesen behandles i et særskilt afsnit i diskussionsafsnittet. Søgehistorikken i diverse databaser er som før nævnt vedlagt en del af audit trailen. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 16 I det følgende afsnit redegøres der for den systematiske litteratursøgning, hvor formålet er at identificere publiceret kvalitativ forskning. Ligeledes beskrives litteratursøgningens fremgangsmåde, søgningerne i de enkelte databaser samt inklusion-‐og eksklusionkriterier. Inklusionskriterier For at kunne svare på problemformuleringen er det ifølge Sandelowski og Barroso vigtigt inden den systematiske litteratursøgning, at begrunde valg af parameter. Disse parameter udgør emne (what), population (who), tidsramme (when) og metodologi (how) (25). Parametrene konstituerer ligeledes inklusionskriterierne, som skal sikre relevansen af de inkluderede artikler til problemformuleringen. Søgningen vil dog, ifølge Sandelowski og Barroso, ændre sig i takt med, at den bliver mere specifik (25). Emne og population omhandler voksne mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes. Med hensyn til diabetes har jeg valgt, at inddrage både type 1 og type 2-‐diabetes eftersom behandlingen for begge typer omfatter livsstilsændringer og jeg antager derfor, at udfordringerne for begge typer opleves på samme vis. Tidsrammen er sat til at inkludere alt for at undgå at udelade artikler, som kunne belyse problemformuleringen. Metodologien er kvalitative undersøgelser idet metasyntesen er baseret på kvalitative fund. Det er dog også muligt at anvende mixed metoder, så længe de kvalitative fund kan skilles fra de kvantitative fund, eftersom metasyntesens resultatet er bygget på kvalitative fund (25). De foreløbige inklusionsparametre er indsat i nedenstående tabel 1. Tabel 1. Emne (what) Population (who) Tidsramme (when) Metodologi (how) Udfordringer i Mænd. Ingen. Kvalitative forhold til undersøgelser og varetagelsen af mixed metoder. diabetesbehandling. Eksklusionskriterier Den indledende litteratursøgning frembragte mange undersøgelser omkring køn og diabetes eller mænd og diabetes. En del af disse er dog specifikt rettet mod etniske grupper såsom spansktalende i USA, asiatiske i England eller somaliske flygtninge. Undersøgelser fra vestlige Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 17 lande med specifik fokus på immigrantgrupper fra ikke-‐vestlige lande blive ikke inkluderet. Disse etniske grupper adskiller sig kulturelt for meget i forhold til resten af samfundet i det land informanterne bor i, og jeg mener ikke, at jeg har de kulturelle kompetencer til at vurdere dette. Ligeledes må det formodes, at de har andre problemstillinger i form af eksempelvis sproglige barrierer eller religiøse kutymer som faste. Dette betyder dog ikke, at undersøgelser med et bredt udsnit af befolkningen, som inkluderer mennesker med anden etnisk herkomst, bliver ekskluderet. Undersøgelser fra ikke-‐vestlige lande bliver ekskluderet eftersom styrken af generaliserbarheden vil falde, hvis undersøgelsen er udført i ikke-‐vestlige lande. Dette er valgt eftersom diabetes er en sygdom, som kræver patientuddannelse og regelmæssig kontrol hos sundhedspersonale, udgifter til insulin og diverse remedier til blodsukkermålinger samt omfattende kostændringer. Disse områder kræver, at landet har et sundhedsvæsen der fungerer, sundhedspersonale med viden omkring diabetes og at den almindelige borger i landet har råd til diabetesmedicin (32). Undervisningsministeriet definerer vestlige lande som EU-‐lande plus Andorra, Island, Liechtenstein, Monaco, Norge, San Marino, Schweiz, Vatikanstaten, Canada, USA, Australien og New Zealand. Alle øvrige lande betegnes som ikke-‐vestlige (33). Søgeord I søgningerne bruges ordene; diabetes, mænd og varetagelse af diabetes behandling. Nedenstående tabel 2 illustrerer, hvorledes ordene er oversat til engelsk. Tabel 2 Danske ord Engelske ord Mænd Den direkte oversættelse er ’men’. Eftersom det næsten ingen resultater frembringer bruges ordet ’gender’, hvilket oversættes til det danske ord kønsforskel. Gender vælges fordi der i mange kvalitative undersøgelser fremkommer et kønsforskelligt perspektiv omkring varetagesen af diabetes behandling, hvor det er muligt at udlede, hvilke problemstillinger mænd har i diabetesbehandling. Diabetes Diabetes Varetagelse af Her bruges ordene compliance, self-‐care, self-‐management og self-‐ behandling efficacy. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 18 Den systematiske søgning I litteratursøgningen er der benyttet Tesaurus og derfra tilhørende MeSH termer (MH)/CINAHL-‐headings (MesH). Søgeordene er sammensat med de boolske operatorer AND, som afgrænser søgningen og OR, der udvider søgningen, hvilket gerne skulle bidrage til en mere specifik søgning. Der er ikke gjort brug af den boolske operatør NOT, eftersom det kunne frasortere artikler, som kunne anvendes. Databasernes emneord er opbygget forskelligt, hvilket betyder at nogle søgeord optræder forskelligt fra database til database (34). Litteratursøgningen afsluttes efter at have opnået en høj grad af genfinding, hvilket peger på, at der formentlig er foretaget en udtømmende søgning (34). Den systematiske søgning afsluttes med en usystematisk kædesøgning af de artiklers referenceliste, som vurderes egnede til fuldtekstlæsning og en citationssøgning på relevante titler og forfattere (34). Referencehåndteringsprogrammet Refworks er anvendt for at bevare overblik og orden på de fundne referencer. Når der søges på ordet ’self care’ kommer der generelt i alle databaserne artikler med ordene ’self-‐manegement og self-‐efficacy’. Der er derfor ikke altid søgt på disse ord. Der er, som anbefalet af Sandelowski og Barroso, gjort brug af en bibliotekar inden selve litteratursøgningen med hensyn til MeSH termer og selve sammensætningen af disse (25). Den originale søgehistorik i alle databaser er som før nævnt placeret i audit trailen. Et bearbejdet eksempel af søgehistorikken for SveMed+ og CINAHL er vedlagt som bilag 1. Den indledende litteratursøgning i specialet omkring mænd og diabetes blev udført i forbindelse med en tidligere opgave på studiet. Opgaven omhandlede kønsforskelle i varetagelsen af diabetes og denne søgning er derfor udført i november/december 2014. Litteratursøgningen starter i dette speciale med en bred søgning i Bibliotek.dk og SveMed+ for at afdække den nordiske litteratur omkring emnet. Ved en søgning i Bibliotek.dk kan man se, hvad der er udgivet omkring emnet i Danmark. Der søges på ordene ’mænd og diabetes’, ’kønsforskelle og diabetes’ og til sidst ’egenomsorg og diabetes’, hvilket i alt giver 41 hits og 1 artikel til fuldtekstlæsning, som dog ikke findes egnet til vurdering. På SveMed+ søges der både enkeltvis og med Mesh termer på ordene; gender, self care, self management, compliance og diabetes, hvilket ikke frembringer brugbare undersøgelser til inkludering. Se bilag 1 for bearbejdet søgehistorik i SveMed+. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 19 Valg af databaser Der søges først bredt og efterfølgende specifikt i de fem databaser; CINAHL, PubMed, Scopus, PsycINFO og EMBASE. De fem databaser er valgt på grund af deres relevans i forhold til problemstillingen. PubMed indeholder mere end 24 millioner referencer til artikler og er valgt på grund af dens størrelse samt dens tilhørsforhold til medicin og sundhedsforhold (35). CINAHL har mere end 4.5 millioner referencer til artikler. Den er valgt primært på grund af dens størrelse og dens tilknytning til sygepleje-‐ og sundhedsvidenskab (36). Databasen PsycINFO er valgt, fordi den har mere end 3 millioner referencer, der omhandler psykologi og emner som har tilknytning til medicin og sygeplejevidenskab (37). Scopus er anvendt fordi den omfatter 55 millioner referencer, der omhandler sundheds-‐ læge-‐ og samfundsvidenskabelige emner (38). Slutteligt er der søgt i den sundhedsvidenskabelige database EMBASE, eftersom den indeholder flere henvisninger til europæisk litteratur end PubMed generelt (39). Søgning i PubMed Der blev først udført en fritekst søgning på ordene diabetes, self-‐care og gender. Derefter blev der søgt ved hjælp af bloksøgning og MeSH termer. I alt er der læst titel/abstracts på 1.164 artikler, hvoraf 8 artikler blev gemt til fuldtekstlæsning. Fire artikler blev sendt videre til vurderingsfasen. Søgning i CINAHL Der blev udført en fritekst søgning på ’gender AND diabetes AND self-‐care’, som frembragte 100 artikler. Derefter blev der søgt både med og uden MH termerne ’diabetes AND self-‐care AND gender’ og en kombination af ordene diabetes, self-‐management, compliance, men, gender og qualitative. I alt blev der læst titel/abstracts på 762 artikler. Herefter blev der udført fuldtekstlæsning på 9 artikler, hvoraf 3 blev sendt videre til vurdering. Se bearbejdet søgehistorik bilag 1. Søgning i PsycINFO Fritekst søgningen på ordene ’diabetes AND self care AND gender’ frembringer 188 artikler. Derefter tilføjes ’qualitative studies’, hvilket giver 16 artikler, hvorefter artikler omhandlende børn ekskluderes. Derefter fortages der søgninger på en kombination af ordene diabetes, self-‐ care, compliance, living with diabetes, gender, men og qualitative study’. I alt læses der Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 20 titel/abstracts på 977 artikler, hvoraf der bliver udført fuldtekstlæsning af 10 artikler og 2 sendes videre til vurdering. Søgning i Scopus I Scopus starter søgningen ligeledes med en fritekstsøgning af ’diabetes AND self care AND gender’. Der fremkommer så mange artikler, at der gøres brug af limitters som lande hørende til de vestlige-‐lande. Ligeledes tilføjes ordet ’qualitative’. I alt gennemgås der 433 titler/abstracts, hvoraf 8 fuldtekstlæses og 2 sendes videre til vurdering. Søgning i Embase Der søges på ordene ’gender AND diabetes AND 'self care' AND 'qualitative'’. Hvilket frembringer 25 hits. Af disse er der flere gengangere fra søgninger i de tidligere databaser og derudover ingen artikler til vurdering. Derefter søges der på ’ gender AND diabetes AND compliance AND qualitative’, hvilket frembringer 10 artikler men ingen brugbare. Der søges endvidere på ’'gender differences' AND 'diabetes care'’ som frembringer 22 hits, hvoraf en bliver fuldtekstlæst. I alt bliver 57 titler/abstracts læst, hvoraf 1 fuldtekstlæses. Ingen artikler vurderes egnede til individuel vurdering. Reference og kædesøgning Der foretages kædesøgning på de inkluderede artikler ud fra funktionerne: Find Similar Results, Cited References, Times Cited in this Database, Related citations, Cited by og Related Articles i henholdsvis CINAHL og PubMed. Hvilket resultere i flere gengangere, men ikke frembringer artikler, som vurderes egnede til individuel vurdering. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 21 For overskuelighedens skyld er der, med inspiration fra Vibeke Krølls skabelon til søgestrategi, udarbejdet en søgeprotokol nedenfor (40). Tabel 3. Søgeprotokol Problemformulering: Hvilke udfordringer oplever mænd i varetagelsen af diabetes? Danske søgeord: Diabetes, mænd og varetagelse af diabetes behandling Engelske søgeord: Diabetes, men, gender, self-‐care, self-‐manegement, self-‐efficacy, compliance. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Emne: • Undersøgelser fra Databaser (søgeperiode: 5 -‐ 28 marts 2015). Databaser: Udfordringer i forhold til vestlige lande, hvor • Bibliotek.dk varetagelsen af populationen kun • SveMed+ diabetesbehandling. består af immigranter. • PubMed • CINAHL • PsycINFO • Scopus • EMBASE • Undersøgelser fra ikke-‐ vestlige lande. • Population: Undersøgelser hvor populationen er en Mænd. • Diabetes.dk • Google Artikler som ikke er • Sundhedsstyrelsen etnisk gruppe. • Internetsider: Tidsramme: skrevet på enten Ingen tidsramme sat. engelsk, dansk, svensk • Referencelister Metodologi: Kvalitative eller norsk. • Databasernes studier og mixed metode, funktioner til hvis den kvalitative del kan skilles fra den kvantitative del. Håndsøgning: relaterede kilder samt referencer. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 22 Individuel vurdering og komparativ vurdering af artikler Anden fase i metasyntesen er først selve vurderingen af de enkelte artikler og derefter den sammenlignede vurdering af artiklerne, der foreløbigt er inkluderet til syntesen. Sandelowski og Barroso beskriver, at formålet med vurderingen af den enkelte artikel er, at afgøre om artiklen befinder sig inden for de inklusions-‐ og eksklusionskriterier, som er fastsat i litteratursøgningen og ydermere vurdere om disse skal justeres. Sidst men ikke mindst får man i denne fase mulighed for at gå i dybden med artiklen (25). Sandelowski og Barroso har udarbejdet en ”Vurderingsguide til kvalitative undersøgelser”, hvor det anbefales, at den bruges dynamisk i samspil med den enkelte artikel (22, p. 83-‐128). De forklarer, at formålet ikke er at kvalitetsvurdere, men at klassificere fund, som er metasyntesen primære data. I dette speciale gøres der ikke brug af Sandelowski og Barroso’s vurderingsguide til at kvalitetsvurdere. I stedet anvendes det internationale Critical Appraisal Skills Programme (CASP), som Center for Kliniske Retningslinjer anbefaler, at man anvender til bedømmelse af kvalitative studier (41). Dette gøres for at kunne vurdere undersøgelsernes troværdighed samt generaliserbarhed og derved ekskludere undersøgelser af tvivlsom kvalitet, hvorved evidensniveauet af de fund, som bruges i syntesen gerne skulle højnes (40). Dog har Sandelowski og Barroso i deres vurderingsguide et afsnit dedikeret til fund og der vil derfor, hvis undersøgelserne vurderes egnet efter CASP vurderingen, blive tilføjet et mindre afsnit med fund fra undersøgelserne (25). Selve CASP instrumentet og de individuelle vurderinger er vedlagt i audit trailen. Et eksempel på en kvalitativ vurdering kan findes i bilag 2. Den komparative vurdering af artiklerne sker ved, at artiklerne sammenlignes i et skema, hvor det efterfølgende er muligt at observere tendenser og mønstre, som vil bidrage med at forklare eller placere resultaterne fra artiklerne i kontekst. Inkluderede artikler Efter fuldtekstlæsning af 36 artikler og den individuelle vurdering af elleve artikler med CASP instrumentet fremkom der ni artikler, som kan inkluderes i metasyntesen. Disse er præsenteret i nedenstående tabel 4. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 23 Tabel 4. Præsentation af inkluderede artikler. Forfatter Udgivelsesår Titel Wong et al. (42). 2005 Gender and Nutrition Management in Type 2 Diabetes. Dorothy H. Broom, H. D 2010 og Lenagh-‐Maguire, A. Gendered configurations of diabetes: from rules to exceptions. (43). Mathew et. al. (44). 2012 Self-‐management experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis. O’Hare et al. (45). 2013 ’It’s not a disease, it’s a nuisance’: Controlling diabetes and achieving goals in the context of men with Type 1 diabetes. Kock et al. (46). 2000 Men living with diabetes: minimizing the intrusiveness of the disease. Hjelm et al. (47). 2002 Gender influences beliefs about health and illness in diabetic subjects with severe foot lesions. Peel et al. (48). 2005 Taking the Biscuit? A Discursive Approach to Managing Diet in Type 2 Diabetes. Chlebowy et. al. (49). 2013 Gender Differences in Diabetes Self-‐Management Among African American Adults. Liburd et al. (15). 2007 Understanding “Masculinity” and the Challenges of Managing Type-‐2 Diabetes among African-‐ American Men. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 24 Artiklen Kock et al. (46) er inkluderet i metasyntesen til trods for, at antal informanter og selve rekrutteringen af informanter ikke beskrives. Ligeledes er etik ikke nævnt i artiklen. Det er dog muligt, at tælle sig frem til antal informanter i artiklen og eftersom undersøgelsen blev finansieret med et legat fra South Australien Health Commission, må det formodes, at de etiske aspekter var på plads og at informantrekruttering enten er udeladt af artiklen på grund af pladsmangel eller forglemmelse. Derudover har forfatterne nøje beskrevet metoden og analysen. Artiklen af Chlebowy et al. (49) omhandlende afrikansk amerikanske voksne er inkluderet på baggrund af deres tilknytning til landet. Denne etniske gruppe har været en del af USA i mere eller mindre lige så mange generationer som resten af befolkningen. Ekskludering af artikler Følgende fire artikler er et eksempel på ekskludering i henhold til de førnævnte inklusions-‐ og eksklusionkriterier. Syvogtyve artikler blev ekskluderet efter fuldtekstlæsning, hvoraf fire artikler læses to gange. Ponzo et al. ’Gender, Ethnocultural, and Psychosocial Barriers to Diabetes Self-‐Management in Italien Women and Men with Type 2 Diabetes’ som er en mixed metode undersøgelse, lød umiddelbart lovende, men blev ekskluderet fordi den kvantitative og kvalitative del ikke kunne skilles ad, og det var derfor umuligt at vide, om fund var funderet i den kvantitative del eller den kvalitative del. Ferrand et al. ’Motives for regular physical activity in women and men: a qualitative study in French adults with type 2 diabetes, belonging to a patients’ association’ blev ekskluderet eftersom den ingen fund indeholdt. Et spørgeskema og statisk analyse blev anvendt i Enzlin et al. ’ Gender differences in the psychological adjustment to type 1 diabetes mellitus: an explorative study’. Et review af Wilkinson et al. ’ Factors influencing the ability to self-‐manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes’ viste sig at være en metasyntese. Nedenstående figur 1 illustrer udvælgelsesprocessen af artikler til metasyntesen. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 25 Figur 1. 3.435 artikler fundet i alt, hvor title/abstract er læst. 3.399 artikler er ekskluderet iht. inklusions og eksklusionskriterier. 36 artikler er fuldtekstlæst 27 artikler ekskluderes efter fuldtekstlæsning 9 artikler vurderes egnet til metasyntesen Komparativ vurdering af artikler I den komparative vurdering fremgår det, at artiklerne er publiceret mellem 2000 og 2013. To af artiklerne har anvendt en Grounded Theory tilgang til analyse af data. En artikler har anvendt diskurs analyse og de resterende har anvendt tematisk analyse af fund. Artiklerne stammer fra Australien, Canada, England/Skotland, Sverige og USA. Der er ikke fundet kvalitative undersøgelser omkring emnet i Danmark, og man kan sætte spørgsmålstegn ved, om metasyntesen er overførbar til danske forhold. Flere af artiklerne peger på, at det er ægtefællen/partneren som står får kostomlægningen hos mænd med diabetes. I Danmark kunne man forledes til at tro, at kønsrollemønstret i husholdningen er knapt så rigidt, når det kommer til forberedelse af mad, men ifølge rapporten ”Sundhed og trivsel i et kønsperspektiv” er andelen, der har et usundt kostmønster mindst blandt gifte, hvilket gælder Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 26 for både mænd og kvinder (50). Der er dog en større andel, der har et usundt kostmønster blandt mænd end blandt kvinder på tværs af samlivsgrupper (50). Ligeledes viser en undersøgelse fra Madkulturen, at 58 procent af kvinder er hovedansvarlig, og at 17 procent af kvinder er eneansvarlig for madlavningen i hjemmet (51). Hvilket kunne tyde på, at kvinder generelt styrer slagets gang i forhold til madlavning, og at mænd generelt spiser sundere, når de befinder sig i et forhold. Jeg antager derfor, at eftersom undersøgelserne af de inkluderede artikler er udført i vestlige lande med en kultur, som ikke ligger langt fra den danske kultur, vil metasyntesen i højere grad være overførbar til danske mænd. Undersøgelsen fra Chlebowy et al. (49) er en sekundær analyse af data fra en mixed metode, men de kvalitative og kvantitative fund kan adskilles, og derfor er den stadig egnet til metasyntesen. Informanterne i samme undersøgelse er alle afroamerikanske, hvilket kunne påvirke resultatet. Det vurderes dog, at dette ikke er et problem, eftersom de fleste afroamerikanske mennesker er født og opvokset i USA. Ligeledes er der i henholdsvis Broom & Lenagh-‐Maguire (43) og Matthew et al. (44) inkluderet informanter med anden etnisk baggrund, samt informanter der er født i et andet land. Data i de inkluderede artikler er indsamlet ved hjælp af fem individuelle interviews og fire fokusgruppeinterviews fra 174 -‐1752 mandlige informanter, hvilket øger sandsynligheden for, at fundene er repræsentative for mænd med diabetes. Ligeledes er brugen af interview relevant for dette speciales problemformulering, eftersom man ved interview får et indblik i, hvordan mennesker forstår bestemte begivenheder, situationer eller fænomener i deres liv (52). Fokusgruppeinterview er derimod data på gruppe niveau, hvilket betyder, at man vha. gruppens interaktion kan erhverve en større og mere varieret mængde data (53). Dog kan man som Chlebowy et al. (49) påpeger i deres artikel, ende i den situation, hvor de overvejer om mændene i fokusgruppen følte et vist gruppepres og derfor talte overvejende positivt omkring varetagelsen af diabetes af frygt for at virke mindre maskuline foran de resterende mænd. Alle artikler er peer reviewed, hvilket gerne skulle sikre kvaliteten i artiklerne og derved kvaliteten af fund, der inkluderes i metasyntesen. Nedenstående tabel 5 viser den komparative vurdering. 2 Det var i artiklen af Broom og Lenagh-‐Maguire ikke muligt, at se om der var en ekstra mand eller kvinde i procent betegnelsen, hvilket betyder, at jeg ikke ved om der er 174 eller 175 mænd. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 27 Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 28 Australien& Canada& England& Australien& Mathew& et.&al.& 2012.& O’Hare&et& al.&2013.& Kock&et&al.& 2000& Canada& Wong&et.& al.&2005.&& Broom,&& H.D&&og& LenaghE Maguire,& A.&2010.&& Land(( Forfatter( og(årstal( Sygepleje& Psykologi& Læge?& Epidemiologi& Faglig( tilknytning( ( ( Diætist& Formålet&var&at&forstå& hvordan&livet&med&diabetes& med&type&1&diabetes&for& mænd.& & Formålet&med& undersøgelsen&var&at&give& mænd&muligheden&for& fortælle&om&styrkerne&ved&at& leve&med&diabetes.& Forfatterne&har&førhen&lavet& samme&undersøgelse&med& kvinder&og&er&nu& interesseret&i&at&se&om&der&er& kønsforskelle.& & Bedre&forståelse&af&forskelle& i&diabetes&selvledelse,& specifikke&behov,&barrierer& og&udfordringer&blandt& mænd&og&kvinder&med&type& 2Ediabetes&.& Formålet&med& undersøgelsen&var&at& undersøge&hypotesen&om&at& der&eksistere&kønsforskelle& mht.&forberedelse&og& indtagelse&af&diabetes&kost.& & At&undersøge,&hvordan& køn&påvirker&oplevelsen&af&at& leve&med&type&2&diabetes& Formål( Tabel&5.&Komparativ&vurdering&af&inkluderede&artikler.& & & Kvalitativt& design& Kvalitativt& design.&& Kvalitativt& design.&& Kvalitativt& design.&& Mixed& metode.&& Design( Fokusgrupper,&hvor& der&blev&anvendt& PAR&(Participation& Research&Approach)& inspireret&af& Stringer&(1996).&& SemiEstrukturet& interview.& Fokusgruppe&samt& individuelle&telefon& interviews&med&de& personer,&som& havde&svært&ved&at& deltage&i& fokusgrupper.& Ustrukturerede& interview.&Narrativ.& Den&kvalitative&del& bestod&af&telefonE interviews&med& henholdsvis&åbne&og& lukkede&spørgsmål.& Data( indsamling( Analyseret&vha.&en& deskriptivE udforskende&tilgang.& Fundene&temaer& blev&præsenteret&til& informanterne,& hvilket&if.&forfatterne& validerede&analysen.& Tematisk&analyse,& hvor&&referenceE rammen&er& inspireret&af&R.W.& Conell..&Ethnograph& & Induktiv&tematisk& analyse,&hvor& referenceErammen& til&interviewguiden& er&inspireret&af& BrewerELowry&et.& al.Nvivo&2.0.& & Analyseret&med&en& forkortet&udgave&af& Grounded&Theori.& Tematisk&analyse.& Grounded&Theroy.& Data( Analyse( Informanterne&har&type&2&diabetes,& men&ingen&oplysning&omkring&antal& eller&rekruttering.&6&navne& fremkommer&i&undersøgelsen.& 15&mandlige&informanter&med&type&1& diabetes.& Informanterne&bestod&af&17&mænd&og& 18&kvinder.&Alle&med&diabetes.& 119&informanter&ligeligt&fordelt&på& begge&køn.&Hovedsageligt&type&2& diabetes.& Der&blev&udført&19&interview&med&12& type&2&diabetikere&(6&kvinder&og&6& mænd)&samt&7&ægtefæller&(3&kvinder& og&4&mænd).& Informanter( Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 29 USA& USA& Chlebowy& et.&al.& 2013.& Liburd&et& al.&2007& & Skotland& Sverige& Peel&et&al.& 2005& Hjelm&et& al.&2002.& Sygepleje& Sygepleje& Psykologi& Sygepleje& Formålet&med& undersøgelsen&var&at& undersøge&overbevisninger& omkring&sundhed&og&sygdom& blandt&patienter&med&svære& diabetiske&fodsår.&Disse&kan& påvirke&deres& selvrapporterede& egenomsorg&praksis& og&plejesøgende&adfærd.& Undersøgelsen&havde&særligt&& fokus&på&køn&og&alder.& & Formålet&med& undersøgelsen&var&at& undersøge,(hvordan&folk& med&en&ny&diagnosticeret& type&2(diabetes&’konstruer’& administrationen&af&deres& kost.&Med&særlig&fokus&på& beretninger&om&manglende& overholdelse&af&den& foreskrevne&sunde&diæt.& & At&finde&køns&specifikke& facilitatorer&og&barrierer&i&& selvforvaltning&af&type&2&& diabetes&blandt& afroamerikanere.& & Oplevelsen&af&livet&som& afroamerikansk&diabetisk&& mand&og&maskulinitet&i& forhold&til&at&varetage& diabetesbehandling.& Kvalitativ& Kvalitativ& Kvalitativ&& Mixed& metode.& Interview& Fokusgruppe& interview.& Interview& Den&kvalitative&del& bestod&af& fokusgruppeE interview.& Tematisk&analyse& Induktiv&tematisk& indholdsanalyse.& Diskurs&analyse& Tematis&analyse& inspireret&af& Krueger&(1994).& 16&afroamerikanske&mænd&med&type& 2&diabetes.& 38&informanter.&27&kvinder&og&11& mænd&med&type&2&diabetes.& Informanterne&bestod&af&&19&kvinder& og&21&mænd&med&type&2&diabetes.& Informanterne&bestod&af&10&kvinder& og&11&mænd&under&65&samt&6& kvinder&og&&12&mænd&over&65&år&med& type&1&eller&2&diabetes.& Identificering af fund Sandelowski og Barroso definerer fund som forskerens udtalelser, vurderinger og fortolkninger, der er funderet i data. Dette betyder, at integrationen af fund i dette speciale er fjernet tre gange fra den oprindelige oplevelse. Det vil sige første gang er oplevelsen af varetagelse af diabetes som fortalt til forskeren af mændene i de inkluderede artikler. Derefter analyserer og fortolker forskeren disse data, hvilket nu er fund fjernet to gange. Disse fund bliver efterfølgende syntetiseret til nye fund i denne metasyntese, og er derved fjernet tre gange (25). Som før skrevet er artiklen af Wilkinson et al. ’ Factors influencing the ability to self-‐manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes’ en metasyntese og kan derfor ikke inkluderes, eftersom fund i dette tilfælde ville være fund fjernet fire gange fra den oprindelige oplevelse. Ydermere er fundene nu fortolket sammen med fund fra andre artikler. Ifølge Sandelowski og Barroso er det vigtigt ikke at udelade fund, som findes i undersøgelser, hvor metoden ikke stemmer med det som forfatterne selv har beskrevet. De mener, at hvad der for nogen forskere eksempelvis konstituerer Grounded Theory kan for andre forskere være indholdsanalyse. De har derfor i artiklen ”Finding the Findings in Qualitative Articles” produceret et redskab til at finde fund. Fund i artiklerne placeres på et kontinuum, hvor fund i den ene ende er tæt på de rå data, hvorimod de i den anden ende er fortolket og har derved bevæget sig væk fra rå data (54). Se figur 2 nedenfor (25,54). Figur 2. Typologi of Qualitative Findings Exclude ß Qualitative Metasummary à ß Qualitative Metasynthesis à (25) (p.134). Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 30 Otte af artiklerne vurderes til at ligge inden for det konceptuelle/tematiske beskrivende område. Konceptuelle/tematiske, beskrivende undersøgelser er kendetegnet ved fortolkende brug af begreber eller temaer til at integrere og dermed omarbejdede dele af data (25). Ingen artikler vurderes til at ligge indenfor det fortolkende forklarende område, hvor fortolkende integrationer frembringer en sammenhængende model, en teori eller argumentation, som omhandler årsagssammenhængen af den grundlæggende karakter af en hændelse eller oplevelse (25). Artiklen af Wong et al. (42) vurderes til at befinde sig i den tematiske undersøgelse. Den tematiske undersøgelse er karakteriseret ved den nominelle brug af begreber eller temaer til mærkning af eller organisering af dele af data og befinder sig tættere på data (25). Grænserne mellem de forskellige områder er flydende og undersøgelser, der befinder sig i grænseområderne kaldes ’borderline studies’. Artiklen har få fund i forhold til de andre artikler, men eftersom der trods alt er fund, vurderes den som et ’borderline study’ og er derfor medtaget i metasyntesen. En oversigt af oversatte fund findes i bilag 3 og kan endvidere ses i den aksiale kodning i figur 4, 5, 6 og 7. Analyse Tredje fase i metasyntesen omhandler analyse af fund. Sandelowski og Barroso anbefaler ikke en bestemt metode til analysen, fordi metoden afhænger af metasyntesens formål, produktet man vil skabe, og karakteren af de fund som er hentet i artiklerne (25). De beskriver kortfattet forskellige anvendelige analyseformer heriblandt konstant målrettet sammenligning, hvor man bevidst søger efter ligheder eller forskelle mellem fænomener (25). Denne analyseform har ifølge Sandelowski og Barroso en vis lighed med Strauss og Corbins konstant komparative analyse, som anvendes i Grounded Theory, hvor den analytiske proces ligeledes består i at finde ligheder og forskelle når data sammenlignes (25). Grounded Theory befinder sig ydermere som analysemetode indenfor den hermeneutisk erkendeposition (28). Fælles for analysemetoderne indenfor den hermeneutisk erkendeposition er at de er reduktionistiske, eftersom tekstdelene udtrækkes fra den hele tekst og konstruktivistisk ved at tekstdelene tages ud af deres oprindelige sammenhæng og forstås i sammenhæng med min problemformulering (28). På baggrund af ovenstående har jeg derfor valgt, at anvende Strauss og Corbins analysemetode til kodning af fund. Selve analysen omfatter tre trin; åben kodning, aksial kodning og selektiv kodning (55). Selve kodningen af data er både induktiv og Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 31 deduktiv ifølge Strauss og Corbin (55). Når data udvikles fra det specifikke til det generelle, er analysen induktiv. Den induktive del kommer særligt til udtryk i den åbne kodning, hvor jeg udvikler en kategori på bagrund af et fund. Eksempelvis er kategorien ”Diabetes komplikationer” udledt fra fundet ”komplikationer inddeles i grader af alvorlighed – det var kun en storetå”. Når data efterfølgende bliver begrebsliggjort, eller der udvikles hypoteser, fortolkes der til en vis grad, hvilket gør analysen deduktiv (55). Den deduktive del kommer blandt andet til udtryk i aksial kodningen, hvor udviklingen af eksempelvis kategorien ”At føle sig som mand”, blev ilagt mindre kategorier som blandt andet ”maskulinitet” og ”identitet” og derefter deskriptivt fremlagt med citater fra de inkluderede artikler, som det fremgår i syntese afsnittet. Hele analyseprocessen er en konstant sammenlignende bevægelse mellem mine fund, underkategorier, kategorier og kernekategorien. Den konstant komparative analysemetode er valgt, fordi problemformuleringen i dette speciale ligger op til at afdække områder, der bidrager til forståelsen af mænds udfordringer i varetagelse af diabetes. Ved anvendelsen af den konstant komparative analyse funderes den viden, der afdækkes omkring mænds varetagelse af diabetes i de inkluderede artiklers fund og stammer således ikke fra den forståelse jeg selv måtte mene at have omkring emnet. Dette øger sandsynligheden for, at den viden, der tilvejebringes er mere virkelighedstro (55). Selve analysen vil blive beskrevet i de tre trin nedenfor. Åben kodning Første trin i kodningen er åben kodning. Processen i den åbne kodning er at klassificere fundene, der opstår ved, at jeg stiller følgende spørgsmål til mine fund; ”hvad handler teksten om?” og ”hvilke begreber fremkommer i teksten?” (55). I praksis har jeg lavet en tabel med fund, hvorefter jeg kategoriserer fundet og stiller spørgsmålene som før nævnt, hvilket frembringer de begreber, som knytter sig til fundet. Eksempelvis er fundet ”På arbejdspladsen er barren af ens resultater og ens evner konsekvent fastsat af ikke-‐diabetiske mandlige kolleger og ønsket om at blive identificeret som en "normal" mand kan tvinge diabetikere til, at skubbe diabetes anbefalingerne til grænserne for at stræbe efter at opnå en lige status i forhold til maskulinitet” fra O’Hara et al. (45) kategoriseret ”Maskulinitet” det vil sige teksten omhandlede maskulinitet, hvorefter begreberne ”Identitet, Normalitet, Non-‐compliance, Arbejde” tilknyttet. Derefter udarbejdes underkategorien ”Maskulinitet måles i forhold til andre mænd, hvilket kan tvinge den diabetiske mand til at skubbe grænserne i forhold til Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 32 varetagelsen af diabetes”. Dette er ligeledes illustreret i bilag 4. Der fremkom elleve kategorier i den åbne kodning. Igennem hele den åbne kodning er kategorier, underkategorier og begreber løbende blevet sammenlignet for at finde gentagelser og mønstre. På den måde har det ligeledes været muligt at se, om to kategorier har mindet så meget om hinanden i forhold til begreber og underkategorier, at de kunne grupperes under een kategori i stedet for to. Aksial kodning I det andet trin af kodningen er formålet, at finde et mønster gennem gentagelser i de inkluderede artikler i form af de samme kategorier og underkategorier (55). Underkategorierne stammer i denne kodning fra alle de inkluderede artikler, og er i den aksiale kodning blevet forbundet med en overordnet kategori. Derefter kodes der med kæden; problem, årsag og konsekvenser, hvilket bidrager til, at jeg opnår en dybere forståelse af kategorien. Dog skal man være opmærksom på, at det ikke er kæden, som er betydningsfuld i denne kodning, men derimod de indbyrdes relationer mellem kategorierne (55). Herefter bliver de enkelte kategorier samlet i mere abstrakte kategorier ved at finde relationerne til hinanden (55). Som før nævnt fremkom der elleve forskellige kategorier i den åbne kodning. De elleve kategorier blev i den aksiale kodning forbundet med underkategorierne. Dette illustreres i nedenstående figur 3, hvor tre underkategorier er forbundet til kategorien ”Eksperimenterende”. Ligeledes er der kodet med kæden; problem, årsag og konsekvens. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 33 Figur 3. Problem: Mænd eksperimentere i forhold til diabetes varetagelse. Årsag: Ved at eksperimentere i forhold til varetagelse af diabetes oplever mænd en vis grad af autonomi og ejerskab over egen krop og behandling. Konsekvens: At eksperimentere med anbefalinger for varetagelsen af diabetes kan lede til helbredsmæssige komplikationer. Ved at eksperimentere i varetagelsen af diabetes beholder mænd en vis grad af autonomi over krop, tiltag og sygdom. Eksperimenterende Mænd er mere villige til at tage sagen i egen hånd og eksperimentere med medicinen eller erstatte medicin. Friheden til selv at kunne vælge, på hvilken måde man varetager diabetes ved ikke blindt at følge anbefalinger. Kategorien ”Eksperimenterende” har kun tre underkategorier, hvorimod andre kategorier som eksempelvis ”Kost” har fjorten underkategorier. Dette er illustreret i figur 4, 5, og 6. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 34 Figur&4.& Kategori:&At&føle&sig&som&en&mand.& Maskulinitet& • Særlige&fødevarer&forbindes&med&maskulinitet.& • Indtagelse&af&alkohol&i&venners&lag&forbindes&med&maskulinitet.& • Tab&af&de&traditionelle&mandlige&værdier&forbindes&med&diagnosen.& • Omvendt&maskulintet&vises&ved&at&varetage&sin&diabetes&for&at&passe&på&sine&nærmeste.& • Mænd&forbinder&personlig&frihed&med&til&tider,&at&kunne&bryde&med®lerne&ifm.&diabetes.& • De&maskuline&værdier&balancere&på&et&knivsæg.&Mindre&komplikationer&kan&reduceres,&men&større& komplikationer&kan&true&identiteten&som&’god’&diabetiker.& • Maskulinitet&måles&ift.&andre&mænd,&hvilket&kan&tvinge&den&diabetiske&mand&til&at&skubbe&grænserne&ift.& varetagelsen&af&diabetes.& • Diabetes&er&en&’usynlig&Ijende’&som&mænd&har&svært&ved&at&’visualisere’,&hvilket&kan&erodere& maskuliniteten.&& • Maskulinitet&er&foranderlig&gennem&livet.&At&passe&på&sig&selv&for&ens&families&skyld&kan&erstatte&evnen&til& at&kunne&arbejde&hårdt&til&trods&for&begrænsninger.& Identitet& • Forsørgerrollen&prioriteres&over&sygdommen.& • Ansvaret&for&andre&mennesker&vægtes&højt.& • Et&positivt&livssyn&kan&kun&Iindes&indefra.& • Egen&identitet&er&adskilt&fra&diabetes.&Diabetes&er&et&problem&som&skal&kontrolleres.& • At&bevæge&sig&fra&sund&til&syg&kan&påvirke&en&mands&selvopfattelse.& • Identiteten&er&tæt&knyttet&til&arbejdet.& • Identiteten&forbliver&’intakt’&ved&at&undlade&at&fortælle&om&diagnosen.& • Varetagelsen&af&diabetes&i&familien&er&forbundet&med&de&traditionelle&kønsroller.& • Bearbejdning&af&diabetesdiagnosen&sker&i&det&private&rum.& • Diagnosen&kan&udløse&en&midlertidig&identitetskrise&hos&mænd.& Fornægtelse& • Lever&i&nuet&ved&at&reducere&alvoren&af&diabetes&og&opfatter&anbefalinger&som&overdramatiserede.& • Diabetes&er&en&irritation&ikke&en&sygdom.& • Demonstrationen&af&maskulinitet&på&arbejdspladsen&kan&betyde&en&negligering&af&varetagelsen&af&diabetes.& • Når&diabetes&reduceres&til&mindre&alvorlig&giver&det&den&enkelte&tilladelse&til&egen&tilgang&til&varetagelse.& Arbejde& • Arbejde&er&en&barrier&for&varetagelsen&af&diabetes.& • Frygt&for&at&varetagelse&af&diabetes&kan&fører&til&fyring.& • Diabetes&tilsidesættes&pga.&stolthed&og&ansvar&ift.&arbejde&og&kollegaer.&& • Evnen&til&at&arbejde&hårdt&forbindes&med&maskulinitet.& • Manglende&tid&på&arbejdet&betyder&at&varetagelsen&af&diabetes&bliver&nedprioriteret.& Autonomi& • Kontrollen&af&blodsukker&ved&at&følge®lerne.& • Diabetes&kontrollere&livet.& • Friheden&til&egne&valg&indskrænkes&af&diabetes.& • Varetagelse&af&diabetes&udgør&også&en&form&for&kontrol&for&at&opnå&personlige&mål.& • Ved&at&prioritere&sundhed&undgår&man&aIhængighed&af&andre.& • Grænser&kan&opstilles&for&koner,&familie&og&venner&for&at&bevare&kontrollen&over&egen&pleje.& • Selvbestemmelse&over&egen&krop&vægter&højere&end&diabetesvaretagelse.& Eksperimenterende& • Ved&at&eksperimenter&i&varetagelsen&af&diabetes&beholder&mænd&en&vis&grad&af&autonomi&over&krop,&tiltag& og&sygdommen.& • Friheden&til&selv&at&kunne&vælge,&hvilken&måde&man&varetager&diabetes&ved&ikke&blindt&at&følge& anbefalinger.& • Mænd&er&mere&villige&til&at&tage&sagen&i&egen&hånd&og&eksperimenter&med&medicinen&eller&erstatter& medicin.& & Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 35 Figur&5.& Kategori:&Ægtefællen&som& omdrejningspunkt.& Ansvar& • Undgåelse&af&ansvar&ved&betegner&kostændringer&som&et&familiemæssigt& anliggende.& • Placering&af&ansvar&for&kosten&placeres&hos&ægtefælle.&Traditionelt& kønsrollemønster,&hvor&kvinder&ses&som&omsorgsgivende.& • Problematisk&hvis&ægtefælle&dør&eller&ved&skilsmisse.& • Ægtefællen&kan&ende&i&en&’morTrolle’&overfor&manden.& • Overførelse&af&ansvar&til&ægtefælle.& • Undgår&eget&ansvar&omkring&diabetesvaretagelsen.& • Det&er&sundt&for&manden&når&ægtefællen&påtager&sig&ansvaret&for& varetagelsen&af&diabetes.&& Kost& • Ændringer&af&kost&er&svært&særligt&i&sociale&situationer.& • Mænd&kan&isolere&sig&for,&at&undgå&at&spise&ifm.&sociale&situationer.& • Undgår&individuelt&ansvar&ved&at&omtale&kost&som&et&fælles&anliggende& i&familien.& • Mænd&forbinder&ikke&følelser&med&mad.&& • Ved&at&skære&ned&på&mængden&af&mad,&der&indtages&kan&man&bevare& kontrol.& • Primærstøtte&fra&ægtefælle.&Ægtefælle&har&stor&rolle&i&kostomlægning.& • Ansvar&fordeles&når&kostændringer&bliver&et&fælles&projekt.& • Ved&at&lade&den&kvindelige&partner&organisere&kosten&svækkes&mænd& individualisme.& • Mænds&fortælling&om&egen&evne&til&at&spise&den&rette&kost&er&kun&mulig& fordi&det&er&ægtefællens&ansvarsområde.& • Manglende&evner&omkring&tilberedning&og&kost&påtvinger&aIhængighed.& • Mad&og&sundhed&er&ægtefællens&domæne.& • Undgår&at&tage&ansvar&for&egen&diabeteskost.& • Minimere&ændringerne&i&kosten.& • Det&er&ægtefællens&ansvar,&at&forbedrede&maden.& Social&støtte& • Hjælp&fra&familie&og&venner&kan&føles&som&en&overvågning.& • Det&er&ikke&altid&muligt&at&varetage&diabetes&pga.&manglende& familiestøtte.& • Passivitet&ifm.&med&komplikationer&får&mænd&til&at&trække&på&social& støtte&fra&ægtefælle&og&professionelle&sektore&som&hjemmeplejen& • Ægtefællen&er&den&primære&støtte&når&mænd&har&diabetes&særligt&mht.& kostændringer.& • Primærstøtte&fra&ægtefælle.& & Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 36 Figur&6.& Kategori:&Når&virkeligheden&presser&sig&på.& Diabetes&Komplikationer& • Moralsk&identitet&iIh.&komplikantioner:&den&gode&eller&den&dårlige&diabetikere.& • Vendepunkt&kommer&i&form&af&tegn&på&komplikationer.& • Vendepunkt&i&compliance&når&tegn&på&komplikationer&bliver&til&virkelighed.& • Komplikationer&inddeles&i&grader&af&alvorlighed.&”Kun&en&storetå”.& • Manglende&omsorgserfaring&og&en&overvældelse&af&sygdomsbyrde&Iik&mænd&til&at& kompensere&for&svagheder&ved&at&tækker&på&sociale&netværk.& • Fremtiden&anskues&mere&pessimistisk&hos&mænd&med&komplikationer.&& • Undgåelsen&af&diabetes&komplikationer&kan&opfattes&som&en&kamp.&Man&ved&først&om& 15T20,&hvem&der&vandt.&& • Manglende&viden&om&diabetes&kan&være&en&barriere.&& Vendepunkt& • Varetagelse&af&diabetes&forandres&gennem&livet.& • Varetagelse&af&diabetes&er&foranderlig.& • Sund&livsstilsændring&pga.&diabetes.& • Den&gamle&livsstil&blev&udskiftet&til&en&ny&og&sundere&livsstil.& • Normalisering&af&diabetes&vha.&sortering&i®lerne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 37 Selektiv kodning Det sidste trin af kodningen omhandler integrationen af kategorierne til en kernekategori, hvilket udgør syntesen. Kernekategorien skal kunne omfatte de kategorier, som er knyttet til den og ligeledes skal der i mine fund være hyppige indikatorer som kan relateres til kernekategorien (55). Kernekategorien bliver her ”Distancen mellem manden og diabetes” eftersom alle kategorier kan relateres til den distance, der er mellem diabetes og mand i form af de forskellige temaer som ”At føle sig som mand”, hvor mændene har en tendens til at prioritere arbejde og evnen til at arbejde hårdt over diabetes. Kategorien ”Ægtefællen som omdrejningspunkt” viser ligeledes, at mænd generelt fralægger sig ansvaret for den diabetiske kost og derfor kun i kraft af deres ægtefælle spiser den anbefalede kost. Den sidste kategori ”Når virkeligheden presser sig på” er det punkt i livet, hvor mange mænd oplever, at diabetes ikke kan reduceres i alvorlighed eller ignoreres længere. Strauss og Corbin anbefaler ligeledes, at en måde at integrere data er ved at skrive en ’storyline’ (55). Jeg har valgt, at den deskriptive beskrivelse af kategorierne er min storyline. Hvilket i praksis betyder, at mine fund med kildeangivelse præsenteres, hvorefter de tre kategorier integreres til en syntese. I det efterfølgende afsnit fremstilles de tre kategorier enkeltvis i form af en storyline. Derefter præsenteres kernekategorien som ligeledes er illustreret i figur 8. Syntese Efter analysen af de ni inkluderede artikler fremkom tre kategorier: ”At føle sig som mand”, ”Kvinden som omdrejningspunkt” og ”Når virkeligheden presser sig på”. De fremanalyserede kategorier uddybes i dette afsnit enkeltvis i form af en ’story line’. At føle sig som mand Et gennemgående tema i alle artikler var oplevelsen af den maskuline identitet og hvordan denne påvirker varetagelsen af diabetes i en hovedsagelig negativ retning (15,43-‐45,49). Den maskuline identitet er især tæt knyttet til arbejdet, hvilket kan illustrere ved et citat fra O’Hara et al.: ”Within the workplace, the bar of achievement and ability is consistently set by non-‐diabetic male colleagues and the desire to be identified as a ‘normal’ man may compel those with diabetes to push it to the boundaries of medical recommendations and strive to reach an equal status of masculinity”. (45)(p. 1240). Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 38 Samme fund går igen i flere artikler og viser med al tydelighed, at arbejdet generelt vægtes højere end varetagelsen af diabetes af flere forskelige grunde. Mænd måler deres maskulinitet i forhold til andre mænd og det er vigtigt, at kunne udføre arbejdet på samme niveau som ikke diabetiske mænd. Det at kunne tage fat, evnen til at arbejde hårdt og ansvaret over for andre mennesker, det være sig kollegaerne eller i rollen som forsørger, er tæt forbundet med den maskuline identitet (43-‐45,49). Varetagelsen af diabetes på arbejdet tilsidesættes ikke kun på grund af ovenstående, men også af frygt for diskrimination og frygten for at miste arbejdet, hvis diabetes varetagelse såsom blodsukkermålinger eller hyppige måltider tager tid fra arbejdet (43,49). Indtagelsen af særlige fødevarer og af alkohol er ligeledes forbundet med maskulinitet. At man kan spise tunge og til tider usunde måltider, nyde alkohol og ikke mindst være den, der køber den næste runde øl når man er i venners lag er ligeledes forbundet med maskulinitet, hvilket illustreres ved følgende citat og beskrivelse: ”How can I be a real man if I don’t drink beer and eat hamburgers? Several others felt that if they went to the pub, they had to conform to norms governing buying rounds of drinks and ‘keeping up’ with the drinking of their friends” (43) (p. 204). Diagnosen diabetes opleves derfor ofte af mænd som en begrænsning i forhold til egne valg i dagligdagen og kan udløse en midlertidig identitetskrise og at egen selvopfattelse skal revurderes (15,44). Diabetes er ligeledes ikke synlig, hvilket kan gøre det svært for mænd, at forstå alvoren med hensyn til diagnosen, hvilket tydeliggøres i følgende beskrivelse: ”Diabetes is an invisible but formidable foe. Men are rarely taught how to fight an enemy that they cannot see or touch, and thus must engage in a performance of masculinity that diabetes can erode”. (15) (p. 557). Bearbejdningen og accepten af diagnosen foregå oftest i det private rum, hvorved identitet i det offentlig rum forbliver intakt (44). For at bevare de traditionelle mandelig værdier er der en tendens til, at mænd opfatter diabetes som en irritation ikke en sygdom, reducere alvorligheden af diabetes og finder anbefalingerne fra sundhedspersonale som overdramatiserede. De lever i nuet og kan ved at skille identitet fra diabetes og ved til tider, at bryde reglerne bevare en vis grad af personlig frihed, som forbindes med den maskuline identitet (44,45,49). Diabetes opfattes generelt som et tab af frihed og betegnes som et kontrollerende element i livet, hvor selvbestemmelse over egen krop vægter højere end varetagelsen af diabetes (15,45). Ved at eksperimentere med hensyn til varetagelsen af diabetes beholder mænd til en vis grad autonomien over egen krop og de tiltag sundhedspersonalet anbefaler (15,44,46). Dog vælger andre mænd, at følge anbefalingerne og Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 39 opnår på den måde kontrol over blodsukker eller også er formålet at undgå at være afhængige af andre, det være sig både sundhedspersonale og familie (15,45,49). Imidlertid er den maskuline identitet foranderlig gennem livet og hvor det måske tidligt i livet var vigtigt, at kunne arbejde hårdt på bekostning af eget helbred eller bryde reglerne kan det ændre sig til, at manden tage vare på sit helbred ved at følge diabetesanbefalingerne for ægtefælle og børns skyld (45). Ægtefællen som omdrejningspunkt Mange mænd beskriver deres ægtefælle som deres primære støtte både når det gælder bearbejdningen af diagnosen som diabetiker, men også når det kommer til kostomlægning (42,44,46,47). Der er en klar tendens til at ægtefællen er omdrejningspunktet for diabetiske mænds evne til at spise den anbefalede kost, hvilket tydeliggøres i dette citat ”… the female partner is normally ’the captain of the team’ in diabetes management, whether she is the client or the spouse” (42) (p. 219). Mænd fortæller generelt, at den diabetiske kost ikke volder de store problemer, at ændringerne er minimale og at kostomlægningen er et fælles projekt (43,44,46,48). Det er dog kun muligt, at anskue anbefalinger for den diabetisk kost som ikke problematiske når man som mand har en ægtefælle/partner. I næsten alle artikler placeres ansvaret for kosten hovedsagligt hos ægtefællen til mænd med diabetes, hvilket beskrives ved følgende: ”Women, in the traditional role as nurturers, are charged with the responsibility that their partners consume `healthy' food” (46) (p. 253). Samme fund ses i andre artikler, hvor kvinder betegnes som naturligt omsorgsfulde, ansvarlig for madlavning og familiens sundhed (42-‐44,46,48). Hvilket tyder på at det traditionelle kønsrollemønster, hvor kvinder hovedsageligt er ansvarlig for madlavning lever i bedste velgående. At ægtefællen er ansvarlig for den diabetiske kost er uden tvivl sundt for den diabetiske mand, men i tilfælde af skilsmisse eller sygdom og-‐eller ægtefællens død kan den diabetiske mand efterlades uden evner til at forberede egen mad (43,49). Ligeledes kan det medfører problemer i ægteskabet, hvis kvinden placeres i en rolle, hvor hun skal agere ’mor’ for sin mand ved konstante påmindelser omkring diæten eller at manden føler, at han konstant overvåges (15,43). I den foregående kategori ’At føle sig som mand’ ses det, at mænd vægter de værdier som de forbinder med maskulinitet højt det være sig autonomi, frihed og personlig uafhængighed, men mænds individualisme svækkes til en vis grad ved at frasige sig ansvaret for kosten og i stedet placere ansvaret hos ægtefællen, hvilket beskrives i følgende citat: ”Individualism was Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 40 attenuated, to an extent, in men’s accounts through their emphasis on (female) partners organizing their diet” (48) (p. 788). I artiklen af Chlebowy et al. beskriver mændene, at varetagelsen af diabetes er vanskelig, når man ikke har familiens støtte – dette er dog ikke et fund, der er gennemgående i andre artikler, hvor mænd generelt støttes af familien medmindre der eksempelvis er andre problemstillinger såsom en alkoholisk ægtefælle eller en voldelig ægtefælle (43,49). Dette er dog atypisk for de inkluderede artikler. Nogen mænd finder sociale situationer svære på grund af den diabetiske diæt og kan i den forbindelse isolerer sig selv ved at undgå disse (44). Når virkeligheden presser sig på Selve varetagelsen af diabetes er foranderligt gennem livet som det også ses omkring mænds maskulinitet (15,45). Der kommer generelt et vendepunkt i opfattelsen af alvorligheden af diabetes, men for det meste indtræffer dette vendepunkt imidlertid sent i livet. Diabetes kan, som førnævnt beskrives som en usynlig fjende, hvor komplikationer først viser sig mange år senere, hvilket beskrives i dette fund: ”The participants in this study appeared at times to approach diabetes self-‐ management like "shadow boxing"-‐ jabbing and shuffling but never really knowing if they were defeating this opponent. Later, when they developed complications of uncontrolled diabetes, the outcome of a match that lasted for 15-‐20 years became clearer”. (15) (p. 557). Vendepunktet kan komme i form af tegn på diabetes komplikationer, mens den for mange andre mænd først kommer når diabetes komplikationer bliver til virkelighed (45). Diabetes komplikationer kan ligeledes inddeles i grader af alvorlighed det vil sige en amputation af en storetå er knap så alvorlig som en amputation af en fod (45). Hvilket tyder på, at selv komplikationer såsom mindre amputationer kan reduceres i alvorlighed i lighed med diagnosen, der også kunne reduceres i alvorlighed, hvilket er beskrevet i den første kategori ”At føle sig som mand”. Når først komplikationerne viser sig har nogen mænd en større tilbøjelig til anskue fremtiden pessimistisk (47). Ligeledes tyder det på, at når mænd overvældes af sygdomsbyrden kompensere de for deres manglende omsorgserfaring ved at trække på det sociale netværk som illustreres i følgende beskrivelse: ”To handle the burden of disease and lack of caring experience and training, men tended to compensate for weaknesses by mobilizing their informal and formal social network” (47) (p. 682). Når komplikationerne, som Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 41 eksempelvis en amputation sker kan den moralske identitet med hensyn til diabetes varetagelse blive truet det vil sige har man været en ’god’ eller ’dårlig’ diabetikere – har man passet på sig selv og fulgt anbefalingerne (45). Dog er der mænd, som anvender diabetesdiagnosen som en grund til en sund livsstilsændring og formår derved at vende diagnosen til noget positivt (46). Sammenfatning af syntesen I dette afsnit præsenteres specialets syntese som omfatter mænds oplevelse af udfordringer i varetagelsen af diabetes: ”Distancen mellem manden og diabetes”. Selve kernekategorien er fremkommet på baggrund af de tre kategorier ”At føle sig som mand”, ”Ægtefællen som omdrejningspunkt” og ”Når virkeligheden presser sig på” som blev uddybet i det forgående afsnit. Alle tre kategorier beskriver, hvordan mænd har en tendens til at distancere sig fra deres sygdom diabetes. I kategorien ”At føle sig som mand” skabes distancen både af egen fri vilje og af nødvendighed. De traditionelle mandlige værdier såsom frihed og autonomi over egen krop vægtes højt og disse kan bevares ved at reducere alvorligheden af diabetes. Distancen opstår dog også på grund af frygt for diskrimination i forbindelse med arbejdet, hvis varetagelsen af diabetes, af arbejdsgiver eller kollegaer betragtes som en belastning. Mænd kan dog også vælge at følge anbefalingerne fra de sundhedsprofessionelle og derved passe deres diabetes, men der er en tendens til at den bagvedliggende grund er for at slippe for afhængighed og indblanding af familie, venner og fagfolk eller fordi de føler et ansvar overfor ægtefælle og børn. Dette kan dog stadig opfattes som en distancering eftersom de ikke varetager diabetesbehandlingen for deres eget helbreds skyld. I kategorien ”Med ægtefællen som omdrejningspunkt” dannes distancen mellem mand og diabetes ved at placere ansvaret for den nødvendige kostomlægning og den daglige tilberedning af mad hos ægtefællen (42-‐44,46,48). Den diabetiske kost er en anselig del af varetagelsen af diabetes og ved at fralægger sig dette ansvar er mænd til en vis grad afhængig af deres ægtefæller. Dette synes dog ikke som et problem for de fleste mænd, hvilket tyder på at de maskuline værdier ikke forringes ved at opgive selvbestemmelse over mad. Muligvis fordi madlavning i den familiære kontekst forbindes med et traditionelt kønsrollemønster (43,46,48). Dette tyder på, at mænd i kraft af deres ægtefælle er i stand til bevare følelsen af være mand og distancere sig selv i forhold til varetagelsen af diabetes, men dette er kun muligt ved at den daglige diabetiske kost, som er en nødvendighed i varetagelsen af diabetes, Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 42 faciliteters af mandens ægtefælle. I den nedenstående figur 7 skildres de to ovennævnte kategorier, som begge er direkte forbundet med kernekategorien ”Distancen mellem manden og diabetes” men ligeledes er forbundet med hinanden i kraft af ægtefællens bidrag indenfor varetagelsen af mandens diabetes. Den sidste kategorien ”Når virkeligheden presser sig på” omhandler et vendepunkt i forhold til varetagelsen af diabetes. Dette vendepunkt kommer dog sent og enten ved tegn på komplikationer, men oftest når de sendiabetiske komplikationerne er blevet til virkelighed. Selv der er det dog muligt for nogen mænd, at nedtone alvorligheden af diabetes ved at inddele sendiabetiske komplikationer i grader og derved er det muligt at skabe en distance imellem manden og diabetes. Denne distance er dog ikke så udpræget som i de to foregående kategorier og ofte er det for manden øjeblikket, hvor resultatet af ens egen varetagelse af diabetes bliver til virkelighed. Andre mænd er meget pessimistiske omkring fremtiden, når først de bliver ramt af komplikationer. Dette er illustreret i figur 7 med en stiplet pil. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 43 Figur 7. Syntesen: ”Distancen mellem manden og diabetes”. ! ! ! ! ! At!føle!sig!som!mand! Ægtefællen! som!! facilitator! ! ! Ægtefællen!som!omdrejningspunkt! ! Distancen!mellem!manden! og!diabetes! ! Når!virkeligheden!presser!på! Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 44 Diskussion I det følgende diskussionsafsnit vil de konstruerede spørgsmål, som blev udfærdiget til at sikre en uddybningen af problemformuleringen blive diskuteret. Derefter vil anvendelsen af metasyntesen som metode til besvarelse af problemformulering og metasyntesens validitet blive diskuteret. Diskussion af syntesens kategorier Diskussionen af centrale fund i syntesen diskuteres ved at inddrage de følgende underspørgsmål, som blev konstrueret til problemformuleringen: • Hvilken indvirkning har diabetes på mænds oplevelse af den maskuline identitet? • Hvilken rolle spiller ægtefællen/partneren i mænds varetagelse af diabetes? • Hvorledes oplever mænd risikoen for diabetes komplikationer? I diskussionen omkring mænds maskulinitet inddrages særligt litteratur af Simon Sjørup Simonsen3 , som er valgt på baggrund af hans forskning i mænd, sundhed, sygdom og maskulinitet. Ligeså finder jeg det vigtigt, at inddrage dansk litteratur, hvilket vil bidrage til at højne generaliserbarheden eftersom det ikke var muligt, at finde danske kvalitative undersøgelser omkring mænd og deres udfordringer i varetagelsen af diabetes, der kunne inkluderes i metasyntesen. For læsevenlighedens skyld skitseres Simonsens distancerings/fokuserings-‐model og nøglebegreber kort, hvorefter det inddrages i den efterfølgende diskussion. Distancerings/fokuserings-‐model og nøglebegreber Simon Sjørup Simonsen udgav i 2006 sin ph.d. afhandling omskrevet i bogform ”Mænd, Sundhed og Sygdom – Ronkedorfænomenet” hvor formålet var, at belyse hvordan sundhed, sygdom og maskulinitet konstrueres i mænds livsverden. Udgivelsen af bogen er blandt andet tiltænkt at indgå i vurderingen af muligheden for at forbedre det kliniske arbejde i relation til mænds sundhed og sygdom, hvilket gør den interessant for dette speciales problemformulering, hvor formålet er, at producere evidensbaseret viden til gavn for klinisk praksis omkring mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes (56). 3 Simon Sjørup Simonsen er cand.phil. i filosofi og ph.d. i sundhedsvidenskab. Han er forskningsprogramleder på UCC professionshøjskolen og har derudover blandt andet været næstformand i ’Selskabet for Mænds Sundhed’ og medlem i ’Netværk for forskning i Mænd og Maskulinitet’. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 45 Ronkedorfænomenet er en metafor for hanelefantens tilbagetrækning fra resten af flokken ved sygdom. En metafor fordi elefanter lever i martialske samfund og hanelefanten derfor ikke trækker sig, men i stedet går alene. Denne distancering af mænd i forhold til sygdom var det primære træk som Simonsen fandt i sine interviews med 13 mænd fra 30 år og opefter (56). Simonsen beskriver endvidere tre forskellige former for distancering; social, verbal og mental distancering (56). Social distancering omfatter uviljen mod eksempelvis at opsøge klinikere og undgåelse af besøg af familie og venner mens man er syg. Kendetegnet er at den tidligere social kontakt er ændret. Verbal distancering er den mest fremtrædende og denne bruges både i forhold til familie, venner, kollegaer og sundhedsprofessionelle, hvor mænd undgår at tale om sygdom eller i det hele taget emner som kunne lede i den retning. Mental distancering omhandler evnen til at undgå at beskæftige sig med sygdom (56). I Simonsens distanceringsbegreb indgår elementerne autonomi og isolation, hvor autonomi anses som positivt mens isolation anses som negativt. I kontrast til distancering er fokusering, som indeholder begreberne engagement og overreaktion. Engagement defineres som en sundhedsmæssigt positiv social, verbal og-‐eller mental praksis, hvorimod overreaktion defineres som en negativ social, verbal og-‐eller mental praksis. Overreaktion forbindes med det at være pylret eller hypokonderagtig opførelse (56). Ovenstående illustreres i Simonsens distancerings/fokuseringsmodel figur 8. Figur 8. (56) (p. 96). Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 46 Simonsen beskriver endvidere svag, middelstærk og stærk hegemonisk maskulinitet, hvoraf faktorerne, der forbindes med disse tre er arbejdsmæssig relation, selvopfattelse i forhold til kvinder og fokus på evnen til at styre sit liv – jo stærkere hegemonisk maskulinitet jo større distancering fra sygdom (56). I den efterfølgende diskussion af syntesen inddrages blandt andet Simonsens distancerings/fokuserings-‐ model og de konstruerede underspørgsmål til uddybningen af problemformulering. Hvilken indvirkning har diabetes på mænds oplevelse af den maskuline identitet? Som det fremgik af henholdsvis baggrundsafsnittet og af fund, der dannede syntesen ”Distancen mellem manden og diabetes” er der en tendens til at mænd, har evnen til at adskille diabetes fra den maskuline identitet. Madsen og Courtenay beskriver i baggrundsafsnittet, at mænd fortrækker, at lade den ikke syge-‐identitet være dominerende og at beskæftige sig med sygdom i det hele taget kan opfattes som feminint (18,20). Dette kan ifølge Simonsen belyses ved hjælp af mænds opfattelse af sundhed og sygdom samt maskulinitet. Han skriver: ”Et element i mænds livsverden er dels en særlig opfattelse af det at være mand (maskulinitet) i forhold til kvinder, børn og andre mænd og dels en særlig opfattelse af sundhed og sygdom” (56)(p. 9). Hvilket ligeledes beskrives i de fund, der indgik i syntesen, hvor mænd skildrer, at det er vigtigt at kunne føle sig som en mand på arbejdspladsen i forhold til andre mænd, i forhold til familien, i venners lag og med hensyn til autonomi (15,43-‐ 46,49). Distancering til sygdom knyttes ifølge Simonesen til den hegemoniske maskulinitet, hvilket kan defineres som de former for maskulinitet, som er dominerende på et given tidspunkt i et givent samfund (56,57). I syntesen fremgår det, at mænd vægter evnen til at kunne arbejde hårdt, at have lange arbejdsdage og at de i den forbindelse måler sig med ikke-‐ diabetiske mænd. Hvilket ligeledes er et gennemgående tema i artiklen”Doing masculinity, not doing health? a qualitative study among dutch male employees about health beliefs and workplace physical activity” af Verdonk et al., hvor maskulinitet måles i forhold til andre mænd på arbejdspladsen-‐ en ‘rigtig mand’ er en vinder og under ingen omstændighed en mand, der piver (58). Dette tyder på at hegemonisk maskulinitet i denne syntese er knyttet til arbejdsmarkedet og i den forbindelse til ikke-‐diabetiske mænds arbejdsindsats. Ved at anvende verbal og mental distancering er det muligt at reducere alvorligheden af diabetes og Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 47 opretholde en ikke-‐syg identitet og derved bevare autonomi, hvilket ligeledes angives i andre studier (56,59). Distancering i forbindelse med mænd og diabetes kan opfattes negativt i forhold til varetagelsen af diabetes, hvilket også fremgik af syntesen, men ifølge Simonsen kan denne distancering også opfattes som sund. Hvilket vil sige, at man som mand bearbejder sygdom ved at opretholde den ikke syge-‐identitet og ikke opsluges af sygdom (56). Madsen påpeger ligeledes, at mænd efter en diagnose søger autonomi og selvbestemmelse og at de formentlig ikke har brug for at tale om diagnosen nu og her eller at udforske langtidsudsigterne for den pågældende sygdom (18). Dette ses i syntesen, hvor flere mænd foretrækker at bearbejde diagnosen i det private rum for derved at bevare den ikke-‐syge identitet og i denne proces involverer ægtefællen som primærstøtte (42,44,45). Hvilket understøttes i en undersøgelse af Enzlin et al., som beskrive at mænd ikke har samme behov som kvinder for at opsøge social støtte udover ægtefællen (59). Det er dog problematisk og tolkes negativt, hvis man i samme proces isolerer sig selv og derved ikke beder om hjælp, hvis man har brug for det, hvilket blandt andet ses omkring mænds frygt for diskrimination og fyring på arbejdsmarked (56). I syntesen fremkom det at mænds opfattelse af maskulinitet var foranderlig gennem livet, hvilket Simonsen også påpeger, men han har dog ingen videre forklaring på dette (56). Det er dog vigtigt at bemærke, at alle mænd er forskellige og at ansvaret for eksempelvis egne børn kan betyde, at maskulinitet ikke som før måles mod andre mænd i samme grad, men i evnen til at passe på sit eget helbred for andres skyld (45). Andre mænd vælger, at følge sundhedsanbefalingerne for at undgå afhængighed og indblanding fra andre (15,45,49). Dette er interessant eftersom det ikke tyder på, at det gøres for eget helbreds skyld, men for at bevare autonomi og derved distancere mændene sig både mentalt, socialt og verbalt fra diabetes (56). Denne distancering i forhold til sundhed beskrives ligeledes af Sloan et al. i artiklen ”Healthy masculinities? How ostensibly healthy men talk about lifestyle, health and gender” hvor mænd, der vælger en sund livsstil i forhold til kost, alkohol og sport forklarer eller retfærdigøre det med betegnelser som konkurrence, kontrol og autonomi, men ikke sundhed. Derved formår de, at bevare de maskuline værdier og samtidig lægge afstand til de mere feminine værdier, som ofte forbindes med sundhed (57). Sammenfattende tyder det på, at mænd formår eller i det mindste aktivt forsøger, at adskille diabetesdiagnosen fra deres maskuline identitet ved hjælp af social, verbal og mental distancering. Dette er i mange tilfælde en sund reaktion, hvor de både er i stand til at bearbejde selve diagnosen og ydermere undgår at opsluges af sygdom. Dog kan det lede til Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 48 isolation, hvis selvsamme mænd ikke er i stand til at søge eller bede om hjælp. Hvilken rolle spiller ægtefællen/partneren i mænds varetagelse af diabetes? At mad og sundhed forbindes med feminine værdier illustreres tydeligt i syntesen, hvor mænd primært placerer ansvaret for henholdsvis kosten og den diabetiske kostomlægning hos ægtefællen/partneren og at den primære sociale støtte endvidere findes samme sted (44,46-‐48,60). Som tidligere nævnt viser danske undersøgelser, at kvinden i et forhold er mere tilbøjelig til at være enten eneansvarlig eller i det mindste hovedansvarlig for madlavningen ligeledes tyder det på, at mænds sundhedstilstand forbedres når de befinder sig i et forhold (50,51). Hvilket antyder, at i ægteskabet er kvinden generelt ansvarlig for begges sundhed. Dette understreges ligeledes i undersøgelsen ”Gender, Health Behavior, and Intimate Relationships: Lesbian, Gay, and Straight Contexts”, hvor fyrre personer i tyve ægtepar bestående af mand/kone, tredive personer i femten homoseksuelle samlevende par og tredive personer i femten lesbisk samboende par, hvoraf alle havde været sammen mellem 8 og 52 år interviewet omkring hvem i forholdet, der var hovedansvarlig for begges sundhedsadfærd (61). Af resultatet fremkom det, at en af partnerne/ægtefælle havde en mere usund livsstil end den anden, hvilket gjorde den som levede sundt eksperten i sundhed, men i mand/kvinde forholdet var dette mønster systematisk kønsspecifikt i og med, at mænd blev betegnet som ikke i stand til at træffe sunde valg, og derfor overgik ansvaret for sundhed automatisk til kvinden. Derudover viste det sig, at mens kun én partner typisk blev identificeret som sundhedseksperten i alle typer par, blev kvinden næsten udelukkende identificeret som eksperten i sundhed i de forhold, som bestod af mand/kvinde (61). Ydermere anvendte informanterne i mand/kvinde forholdet et kvalitativt anderledes sprog når de beskrev sundhedseksperten i deres forhold; udtryk som "health nut", "health person" og "health protector" blev anvendt til at beskrive, hvorfor lige kvinden var ekspert i sundhed. På intet tidspunkt blev det af, hverken mand eller kvinde i ægteskabet nævnt, at denne opdeling var på grund af køn, men forfatteren påpeger selv, at den bagvedliggende grund til denne fordeling er de traditionelle kønsroller (61). I analysen viser denne kønsforskel sig tydeligt, hvilket også forklarer, hvorfor mændene i de inkluderede artikler generelt ikke finder kost og kostomlægning som noget større problem medmindre de ikke støttes af familien eller bor alene. Hvilket tydeliggøres i den inkluderede artikel af Broom og Lenagh-‐ Maguire, hvor en diabetisk enkemand efter sin første ægtefælles død udtaler: ”I let myself go … Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 49 Well I lived on my own and I ate when I ate and I didn’t particulary care what I was having. I was drinking too much” (43) (p.202). Efterfølgende bliver han gift igen og ægtefællen overtager ansvaret for varetagelsen af hans diabetes ”Everything was regimented” (p. 202), hvorefter nummer to ægtefælle dør og hans varetagelse af diabetes endnu engang er nedadgående. Hans synspunkt er endvidere, at alle reglerne angående varetagelsen af diabetes er overvurderede og overdramatiske, medmindre ægtefællen faciliteter det (43). At ægtefællen har ansvaret for den diabetiske kost er ikke et problem som sådan og hvordan ægtepar vælger, at indrette sig med de huslige pligter er naturligvis op til hvert ægtepar, men det giver dog mænd muligheden for at distancere dem selv mentalt til diabetes når det kun er ægtefællen, som er hovedansvarlig for kosten og mænd kan derved være i stand til at reducere alvorligheden af diabetes (56). Ligeledes kan der senere opstå problemer i varetagelsen af diabetes, hvis ægtefællen af den eller den anden grund ikke kan varetage denne opgave længere og manden derefter ikke er i stand til selv at stå for denne opgave. I syntesen er ægtefællen placeret som facilitator både når det angår kategorien ”At føle sig som mand” og ”Ægtefællen som omdrejningspunkt” eftersom analysen peger på, at mænd kan bevare de maskuline værdier i kraft af deres ægtefælle idet de generelt har ansvaret for kosten, som er en vigtig bestanddel af diabetesvaretagelsen. Dette er tydeliggjort i ovenstående citat, ligeledes i det efterfølgende citat som illustrere denne formodning: ” Well I just realised . . . that if I want to keep going, if I want to stay on this planet, righto, just do as I’m told, do what the doctor tells me. And I did. (…)” (43)(p. 199). Forfatterene forklarer dog efterfølgende, at denne udtalelse, som illustrer maskulin selvbestemmelse og vilje kun var mulig eftersom informantens ægtefælle organiserede hans mad og madpakker til arbejdet som lastbilchauffør. Broom og Lenagh-‐Maguire skriver: ”(…) Those decisions had always been made by his wife, whose enthusiasm and dedication facilitated his adopting a diabetic regime. Mark’s case was an exception to the rule that work complicates diabetes management but conformed to the gender rule that health and food are the province of women” (43)(p. 199). At den maskuline identitet i en vis grad er afhængig af ægtefællen beskrives ligeledes i artiklen af Verdonk et al. i citatet ”Outsourcing self-‐care, hence outsourcing femininity, to female partners allows some men to take care of their health without harming their masculinity ideals” (58) (p. 8). Afslutningsvis findes det interessant at samme mønstre ses hos Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 50 teenagedrenge. I en undersøgelse af piger og drenge mellem 15 og 18 år viser drenge de selvsamme tendenser som voksne mænd; de foretrækker at varetagelsen af diabetes ikke foregår offentligt ej heller taler de om diabetes i det offentlige rum, deres mødre er langt mere involveret i varetagelsen af sønnens diabetes end de ville være med døtre og de foretrækker at adskille diabetes fra egen identitet (62). Hvorledes oplever mænd risikoen for diabetes komplikationer? Analysen viser at varetagelsen af diabetes er foranderlig gennem livet. Det tyder på at jo yngre mænd er ved diagnosen af diabetes, jo mere afvisende var de omkring varetagelsen af diabetes, hvor de senere enten i form af ægteskab, ankomsten af børn eller i form af komplikationer bliver mere interesseret i at tage vare på sig selv (15,45). Som før nævnt har mænd en tendens til at leve i nuet og de reducere alvorligheden af diabetes, hvilket antyder at mænd generelt ikke bekymre sig om diabetes komplikationer her og nu. Dette viste sig ligeledes i analysen, hvor nogen mænd generelt først oplevede et vendepunkt i varetagelsen af diabetes enten ved tegn på komplikationer eller når komplikationer blev til virkelighed (45). I forbindelsen med diabetiske komplikationer var reaktionerne fra nogen mænd en distancering ved at verbalt at nedtone alvorligheden af komplikationen, mens andre mænd i kontrast hertil betragtede fremtiden langt mere pessimistisk end før (45,47). Nedtoningen af diabetes komplikationer og pessimisme angående fremtiden illustreres tydeligt i de to følgende citater: ‘When I saw it I didn’t think at all, I just got mad…I felt sick…it begins with a little ulcer and in the end it will be a whole toe…it will never heal…I’m in pain…’ (47) (p. 676) samt: ”Yeah yeah, I can cope with that, I can cope with losing other toes, I don’t think I will cos I’m careful. Oh I had a blip, I missed out there em and nobody told me this would happen. They told me it happens to bad diabetics but I’m a good diabetic or I was until that happened anyway. Em, I still think that I’m a good diabetic but em if they were to say ‘you’re going to lose both your legs’, well I think that could well be the end of me. I don’t think I could manage, I wouldn’t want to manage”. (45) (p. 1238). Dette pessimistiske syn omkring fremtiden er ikke ualmindeligt. I en undersøgelse af Beattie et al. fortæller både mænd og kvinder, at uanset hvad de gør efter det første diabetiske fodsår så er undgåelsen af flere fodsår eller senere amputation en håbløs kamp, som man ikke selv har indflydelse på. Dette til trods for at informanterne i undersøgelsen ikke har et fodsår i den periode, hvor de bliver interviewet i forbindelse med undersøgelsen (63). I Simonsens Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 51 distancerings/fokuseringsmodel optræder fokusering som en kontrast til distancering. Hvor fokuseringsbegrebet indeholder begreberne engagement og overreaktion. Engagement defineres som en sundhedsmæssigt positiv social, verbal og-‐eller mental praksis, hvorimod overreaktion defineres som en negativ social, verbal og-‐eller mental praksis. Overreaktion forbindes med det at være pylret eller hypokonderagtig opførelse (56). Ifølge Beattie et al. medførte komplikationer enten en overdreven vagtsomhed i forbindelse med fodpleje for at undgå flere diabetiske fodsår, hvilket kan tolkes som en overreaktion. Det pessimistiske syn på fremtiden med hensyn til diabetes komplikationer behøves ikke nødvendigvis tolkes som pylret eller hypokonderagtig i denne kontekst, men kan dog minde om en overreaktion i form af håbløshed. Beattie et al. peger selv på, at håbløsheden er en reaktion på den manglende oplevede kontrol i forbindelse med diabetiske fodsårs komplikationer (63). I samme undersøgelse forekom der ligeledes skyldfølelse hos informanterne omkring den tidligere varetagelse af diabetes, hvilket også sås i analysen, hvor den moralske identitet kan være truet på grund af diabetes komplikationer (45,63). I analysen beskrives den ’gode’ og den ’dårlige’ diabetiker når man som mand senere oplever komplikationer ydermere beskrives det som en kamp mod diabetes, hvoraf resultatet først viser sig 15-‐20 år senere (15,45). Diskussion af metoden og validitet I det efterfølgende afsnit diskuteres først metoden og derefter undersøgelsens validitet. Diskussion af metode Metasyntesen er en omdiskuteret metode, hvor forskere på den ene side argumentere for metodens bidrag til evidensbaseret forskning og på den anden side argumenteres der for at metoden er et forsøg på at generalisere kvalitative undersøgelser, hvilket i sidste ende vil gøre mere skade end gavn for kvalitativ forskning (25). Jeg har i specialet valgt, at anvende metasyntese som metode velvidende, at ikke alle anbefaler, at novicer udfører metasynteser. Thorne et al. skriver ligefrem, at kvalitative metasynteser desværre også er tiltrækkende for nybegynder/novice forskere i den naive tro, at sådanne tilgange kan tillade dem at komme ind i en verden af induktive analyse uden at skulle engagere sig i det tidskrævende og rodede område med indsamling af data fra menneskelige deltagere (31). I dette speciale er anvendelsen af metasyntese dog ikke taget for at slippe for menneskelige informanter, men fordi metoden er interessant i og med at man ikke behøver, at undersøge det samme fænomen Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 52 igen og igen, men kan gøre brug af allerede publicerede artikler omkring samme emne (26). Mit valg af metasyntesen er endvidere uddybet i metodeafsnittet. Ligeledes er det muligt på baggrund af metasyntesen at pege på områder, hvor der muligvis mangler forskning indenfor emnet. Jeg er dog enig i, at udarbejdelsen af en metasyntese bør foretages af flere end en person og at man bør være en del af et research team (25,31). Bondas og Hall anbefaler eksempelvis brugen af en forsker, som har erfaring med køn/kønsforskelle, som uden tvivl ville have været en fordel for denne undersøgelse. De skriver endvidere, at ved anvendelsen af en bibliotekar i litteratursøgen frembringes der generelt 50 procent flere referencer end hvis opgaven er udført af en forsker (26). Dog håber andre forskere, at flere vil udfører metasynteser og der er endvidere udformet en guide for novicer til udarbejdelse af metasynteser (64). Diskussion af validitet Sandelowski og Barroso beskriver vigtigheden af at sikre den deskriptive, fortolkende, teoretiske og pragmatiske validitet af metasyntesen, hvilket bliver uddybet i dette afsnit (25). Deskriptiv validitet Den deskriptive validitet vedkommer den faktuelle nøjagtighed af data, hvorved menes, at alle relevante undersøgelser er inkluderet i metasyntesen (25). På grund af specialets tidsbegrænsning var det kun muligt, at søge i databaser og derfor er der ikke søgt manuelt efter artikler som ikke fandtes i databaserne. Der er i søgeprocessen gjort brug af en bibliotekar i forhold til konstruktionen af søgeord og brugen af disse i diverse databaser. Formålet med søgeordene, som var dannet ud fra Sandelowski og Barroso’s parametre: emne, population, tidsramme og metodologi var at ramme bredt, hvilket gerne skulle frembringe alle artikler, som var relevante i forhold til problemformuleringen. Sandelowski og Barroso vægter recall over præcision i litteratursøgningen, hvorved en udtømmende søgning sikres, hvilket betød at der i søgeprocessen er blevet læst titel/abstract på 3.435 artikler og at 37 artikler blev fuldtekstlæst (25). Jo flere søgninger og databaser, der var blevet anvendt jo højere blev graden af gengangere indtil der til sidst i databasen EMBASE ikke blev fundet nye artikler omkring emnet. Sandelowski og Barroso anbefaler, at man er mindst to personer om litteratursøgningen og vurderingen af de inkluderede artikler (25). Dette er dog ikke muligt i specialet, eftersom det er en individuel opgave. Ud fra ovenstående vurderes det, at søgningen Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 53 ikke har været udtømmende på grund af de begrænsninger som specialet er underlagt og at den deskriptive validitet er forringet i forhold til Sandelowski og Barroso krav. Fortolkende validitet Den fortolkende validitet omhandler den fulde og retfærdige fremstilling af forfatternes fund, forståelser og synspunkter, som fremkommer i de inddragende artikler (25). Som førnævnt anbefaler Sandelowski og Barroso, at to eller flere vurdere artiklerne, hvilket ikke har været muligt i specialet. Jeg har dog valgt efter drøftelse med min vejleder, at anvende CASP instrumentet i vurderingen af artikler fremfor Sandelowski og Barroso’s vurderingsguide. Sandelowski og Barroso mener som før nævnt, at formålet ikke er at kvalitetsvurdere, men at klassificere fund (25). Jeg er dog ikke enig med Sandelowski og Barroso og mener, at fund fra de inkluderede artikler, som danner fundamentet for syntesen skal være kvalitetsvurderet for derved at sikre troværdigheden og overførbarheden af syntesen. Flere artikler peger ligeledes på, at validiteten af en metasyntese forbedres ved at ekskludere undersøgelser af tvivlsom karakter (23,24,65). CASP instrumentet er valgt på baggrund af Center for Kliniske Retningslinjer anbefaling af brugen af denne til kvalitetsvurderinger. Hannes et al. anbefaler derimod brugen af Joanna Briggs Institute (JBI) redskabet til vurdering af kvalitative artikler og forklarer endvidere, at selvom CASP redskabet er et populært vurderingsinstrument, sandsynligvis fordi det er et brugervenligt alternativ til novice forskere, så scorer det ikke specielt godt i evalueringen af den intrinsiske metodologisk kvalitet af en original undersøgelse sammenlignet med andre instrumenter (66). I denne metasyntese er der inkluderet ni artikler, hvilket ligger indenfor Sandelowski og Barroso anbefalede grænse af ti artikler, eftersom flere kan forhindre en dybdegående analyse af fund (26). Derudover har jeg været meget bevidst om ikke at klassificere informanternes beskrivelser som fund, men kun trække fund som er fortolket af forfatterne (25,67). Teoretiske validitet Den teoretiske validitet omhandler troværdigheden af egne fortolkninger. De primære data i syntesen består af fundene i de inkluderede undersøgelser. Derfor referer teoretisk validitet til troværdigheden af metoden, der er anvendt til integration af fund og endvidere egne fortolkninger af fund (25). Sandelowski og Barroso anbefaler, at metoden samt fund diskuteres i et forskningsteam, hvilket ikke har været muligt dog har jeg diskuteret valg af metode til analysen med min vejleder (25). Jeg har valgt, at anvende åben, aksial og selektiv Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 54 kodning fra Grounded Theory som analysemetode, hvor kodningen løbende er blevet forklaret samt illustreret i analyseafsnittet. Derudover er min søgehistorik, kvalitetsvurderinger af alle de inkluderede artikler samt alt kodning placeret i audit trailen, hvilket bidrager til denne undersøgelses gennemsigtighed og derved styrker den teoretiske validitet. Audit trailen er for omfattende, til at indsætte som bilag, derfor har jeg valgt kun at vedhæfte eksempler på søgehistorik, kvalitetsvurdering samt udtrækning af fund. Ligeledes er det vigtigt, at påpege, at denne syntese er opstået på bagrund af mine udtrækninger samt fortolkninger af fund og derfor kunne resultat af syntesen have været anderledes, hvis den var udført af en anden person (25). Pragmatisk validitet Den pragmatiske validitet omhandler overførbarheden og anvendeligheden af syntesen for praksis (25). Syntesen er dannet af fund fra ca. 174 mandlige informanter, hvilket øger sandsynligheden for, at fundene er repræsentative for mænd med diabetes. Dog er det et begrænset udsnit af det samlede antal mandlige diabetikere og viser derfor kun en lille del af virkeligheden. I denne syntese anvendes undersøgelser fra engelsktalende vestlige lande, som er meget lig Danmark. Ligeledes er der inddraget dansk litteratur omkring mænd, sundhed, sygdom og maskulinitet, som gerne skulle bidrage med at højne den pragmatiske validitet i det danske mænd og deres reaktion på sygdom ifølge Simonsen og Madsen synes meget lig de mandlige informanter i de inkluderede artikler (13,18,56,68). Det antages derfor at syntesen er anvendelig og overførbar i forhold til danske mænd med diabetes. Konklusion På baggrund af min undren angående hustruers opgivenhed i forhold til deres mænds varetagelse af diabetes, rejste der sig to spørgsmål i indledningen af specialet; ignorerer mænd bevidst de tiltag, der er nødvendige i en diabetesbehandling og i så fald hvorfor? Disse to spørgsmål blev i baggrundsafsnittet forsøgt belyst ved hjælp af litteratur omkring behandling af diabetes, hvor der blev peget på, at der i varetagelsen af diabetes eksisterer kønsforskelle. Litteraturen viser endvidere, at forskning indenfor varetagelse af diabetes har haft en tendens til, at fokusere på kvinders oplevelse i forhold hertil. I beskrivelsen af mænds sundhedsadfærd fremkom det, at maskulinitet har en stor indvirkning på mænds adfærd angående sygdom, hvor de generelt opsøger læge for sent og derudover passer deres Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 55 behandling dårligere end kvinder. Ydermere konstruerer mænd deres maskulinitet, ved at positionere sig i forhold til andre mænd og kvinder. Derudover blev der peget på, at mænd foretrækker, at lade den ikke-‐syge identitet være dominerende. Hvilket ledte til problemformuleringen: Hvilke udfordringer oplever mænd i varetagelsen af diabetes? For at sikre en uddybning af problemformuleringen i forhold til min tidligere undren, blev der endvidere konstrueret tre underspørgsmål: Hvilken indvirkning har diabetes på mænds oplevelse af den maskuline identitet? Hvilken rolle spiller ægtefællen/partneren i mænds varetagelse af diabetes? Hvorledes oplever mænd risikoen for diabeteskomplikationer? Udfra antagelsen om, at der allerede eksisterede kvalitative artikler omkring samme emne samt problemformuleringens fokus på oplevelser, blev metasyntesen valgt som undersøgelsesmetode. Metasyntese egner sig til en uddybning af emnet og kan implementeres og-‐eller være retningsgivende for praksis eller fremtidig forskning. I dette speciale blev dele af ”Handbook for synthesizing qualitative research ” af Sandelowski og Barroso anvendt (25). Første trin i metasyntesen bestod af en systematisk søgning efter artikler, som omhandlede mænds oplevelser i forbindelse med diabetesvaretagelse. Databaserne blev valgt efter deres relevans i forhold til emnet, og søgeordene blev drøftet med en bibliotekar. Den systematiske søgning vurderes ikke som udtømmende på grund af tidsbegrænsning i forhold til specialet. Ligeledes anbefales det, at søgningen udføres af flere personer, hvilket heller ikke var muligt. De ni inkluderede artikler, som blev fundet ved hjælp af de opstillede in-‐ og eksklusionskriterier, blev efterfølgende vurderet ved hjælp af vurderingsinstrumentet CASP (41). Endvidere anbefales det, at vurderingen af artiklerne udføres af mere end en person, dog vurderes anvendelsen af CASP instrumentet som en styrke i denne metasyntese, eftersom fund fra de inkluderede artikler danner fundamentet for denne synteses validitet. Selve analysen blev udført ved hjælp af Strauss og Corbins konstant komparative analyse (55). Dette valg blev taget ud fra betragtningen om, at ved anvendelsen af den konstant komparative analyse, funderes den viden, der afdækkes omkring mænds varetagelse af diabetes udfra de inkluderede artiklers fund, og stammer således ikke fra den forståelse, jeg selv måtte mene at have omkring emnet. Analysen er ligeledes fortaget af en person, hvilket svækker styrken af analysen, men selve analyseprocessen er både beskrevet og illustreret grundigt, hvilket styrker validiteten. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 56 Selve syntesen består af kernekategorien ”Distancen mellem manden og diabetes” som er fremkommet på baggrund af de tre kategorier ”At føle sig som mand”, ”Ægtefællen som omdrejningspunkt” og ”Når virkeligheden presser sig på”. De tre kategorier beskriver, hvorledes mænd distancerer sig fra diabetes. De traditionelle mandlige værdier vægtes højt, og disse bevares ved at reducere alvorligheden af diabetes. Ansvaret for den diabetiske kost placeres generelt hos ægtefællen. Det tyder dog ikke på, at de maskuline værdier forringes ved at opgive selvbestemmelse over mad, hvilket kan forbindes med et traditionelt kønsrollemønster. Mænd er derved i kraft af deres ægtefælle i stand til bevare følelsen af at være mand og distancere sig selv i forhold til varetagelsen af diabetes, fordi den daglige diabetiske kost faciliteters af ægtefællen. Den sidste kategori ”Når virkeligheden presser sig på” omhandler vendepunktet i forhold til varetagelsen af diabetes. Dette vendepunkt kommer dog ofte sent og er præget af enten håbløshed eller evnen til at nedtone alvorligheden af komplikationerne. Slutteligt konkluderes det på baggrund af problemformuleringen, at mænds udfordringer i varetagelsen af diabetes ofte består af den maskuline identitet, som medfører en distancering i forhold til varetagelsen af diabetes. Denne distancering er ikke nødvendigvis usund, idet mænd derved undgår at blive opslugt af sygdom, men distanceringen kan også opfattes som problematisk, når de maskuline værdier vægtes højere end varetagelsen af diabetes. Perspektivering I artiklen ”Using Qualitative Research” af Sandelowski beskrives vigtigheden i at tydeliggøre anvendelsesmulighederne af ens kvalitative undersøgelse. I den forbindelse nævnes tre former for anvendelse; instrumentel, symbolsk og begrebsmæssig anvendelse (69). Den instrumentelle anvendelse referer til en direkte overførelse af evidens i form af eksempelvis kliniske retningsliner. Metasyntesen kan som før nævnt implementeres i praksis, men i denne syntese er der dog ingen handleanvisninger, hvorved den ikke kan overføres direkte i form af en klinisk retningslinje. Derimod bidrager den via syntesen af ni kvalitative forskningsartikler med en dybere fortolket viden omkring mænds udfordringer i varetagesen af diabetes. Denne viden kan blandt andet danne baggrund for sygeplejerskens måde at anerkende mandens måde at anskue sin tilstand på. Den symbolske og begrebsmæssige anvendelse omhandler kvalitative undersøgelsers evne til at forstå, ændre eller bygge videre i form af forskning (69). Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 57 Flere artikler i dette speciale peger på, at der mangler undersøgelser omkring mænds oplevelser i livet med diabetes (15,16,43,44). I den systematiske litteratursøgning har det kun været muligt at finde tre kvalitative artikler, som udelukkende undersøgte mænds oplevelser omkring diabetesvaretagelse. De resterende artikler omhandlede både kvinder og mænds oplevelser i varetagelsen af diabetes, hvor kønsforskellene enten blev belyst eller der blev i undersøgelserne konstateret kønsforskelle, som derefter blev drøftet. Derudover var alle de inkluderede artikler udenlandske, hvilket tyder på, at mænds subjektive oplevelser omhandlende diabetesvaretagelse er et underbelyst område særligt i Danmark, men ligeledes i udlandet. Ifølge Alan White, sygeplejerske og professor på Leeds Beckett University, har forskning omkring sundhed haft en tendens til at fokusere på den hvide middelklassemand med den antagelse, at forskning fra denne gruppe kunne generaliseres til eksempelvis kvinder, alle aldersgrupper og etniske grupper (70). Denne forskning har ikke været fordelagtig for hverken kvinder eller mænd. Mænd blev i denne sammenhæng opfattet som en homogen gruppe uden at medtænke køn, kønsforskelle eller mænds oplevelser af sygdom eller deres sygdomsadfærd. Hvilket bidrog med at gøre mænd lige så usynlige som kvinder. Han pointerer endvidere, at det er overraskende, hvor lidt forskning der rent faktisk er udført omkring mænd i forhold til deres helbred, og påpeger at der blandet andet er brug for forskning omkring mænds livsstil, arbejdsmæssige relationer og det sociale pres mænd er underlagt for at leve livet på en bestemt måde (70). På baggrund af ovenstående anbefales det, at der bør udføres ydereligere forskning omkring mænd, diabetes og oplevelsen af denne diagnose, samt hvorledes varetagelsen af diabetes påvirker mænds liv. Ifølge Madsen er der brug for, at der på de sundhedsfaglige grund-‐ og videreuddannelser undervises i, hvordan man kommunikerer med mænd omkring eksempelvis behandling, varetagelse af behandling og rehabilitering (18). Syntesen kan derfor også anvendes som undervisningsmateriale i forhold til mænds maskulinitet, og den indvirkning selvsamme har på mænds opfattelse af varetagelse af en kronisk sygdom som diabetes. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 58 Litteraturliste (1) Diabetes.dk -‐ Min mand passer ikke på sig selv. Available at: http://diabetes.dk/emag/diabetes/diabetes_februar_2014_2/index.html#/18/. Accessed 12-‐ 02-‐14, 2014. (2) Diabetes.dk -‐ Kvinden skal trække næsen til sig. Available at: http://diabetes.dk/emag/diabetes/diabetes_februar_2014_2/index.html#/20/. Accessed 12-‐ 02-‐15, 2015. (3) Diabetesforeningen. Diabetes i Danmark. Available at: http://diabetes.dk/presse/diabetes-‐i-‐tal/diabetes-‐i-‐danmark.aspx. Accessed 24-‐11-‐14, 2014. (4) Det Nationale Diabetesregister. Tabel 3: Incidens -‐ Nye diabetikere 1997 -‐ 2012. Available at: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Sundhedsvaesenet%20i%20tal/Specifikke%20omraa der/Diabetes.aspx. Accessed 24-‐11-‐14, 2014. (5) Hilsted J, Borch-‐Johnsen K, Sandahl Christiansen J. Diabetes : sygdom, behandling og organisation. København: Gyldendals Bogklubber; 2011. (6) Diabetesforeningen. Diabetes og økonomi. Available at: http://www.diabetes.dk/presse/diabetes-‐i-‐tal/diabetes-‐og-‐oekonomi.aspx. Accessed 24-‐11-‐ 14, 2014. (7) WHO. Diabetes. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed 26-‐11-‐14, 2014. (8) Steno diabetes center. Om diabetes. Available at: https://steno.dk/da/pages/patienter/omdiabetes/omdiabetes.aspx. Accessed 26-‐11-‐14, 2014. (9) Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. New England Journal of Medicin 2001;345(11):790-‐797. (10) Kaneto C, Toyokawa S, Miyoshi Y, Suyama Y, Kobayashi Y. Long-‐term weight change in adulthood and incident diabetes mellitus: MY Health Up Study. Diabetes research and clinical practice 2013;102(2):138-‐146. (11) Aaberg ML, Burch DM, Hud ZR, Zacharias MP. Gender differences in the onset of diabetic neuropathy. Journal of Diabetes and Its Complications 2008;22(2):83-‐87. (12) Peek ME. Gender Differences in Diabetes-‐related Lower Extremity Amputations. Clinical Orthopaedics and Related Research 2011;469(7):1951-‐1955. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 59 (13) Madsen SA. Mænd dør som fluer -‐ men siger, de er sunde. Available at: http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/sygdom/ECE2297088/chefpsykolog-‐ maend-‐doer-‐som-‐fluer-‐-‐-‐men-‐siger-‐de-‐er-‐sunde/. Accessed 9-‐12-‐14, 2014. (14) Wilkinson A, Whitehead L, Ritchie L. Factors influencing the ability to self-‐manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes. International Journal of Nursing Studies 2014;51(1):111-‐122. (15) Liburd LC, Namageyo-‐Funa A, Jack Jr. L. Understanding "masculinity" and the challenges of managing type-‐2 diabetes among African-‐American men. Journal of the National Medical Association 2007;99(5):550-‐558. (16) Gomersall T, Madill A, Summers LKM. A metasynthesis of the self-‐management of type 2 diabetes. Qualitative Health Research 2011;21(6):853-‐871. (17) Sundhedsstyrelsen.dk -‐ Mænds Sundhed – en oversigt over mænds sundhedstilstand og en gennemgang af effektive forebyggelsesmetoder. Available at: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2010/CFF/MaendsSundhed/MaendsSundhed.pdf. Accessed 15-‐2-‐15, 2015. (18) Madsen SA,f.1950. Mænds sundhed og sygdomme. 1. udgave ed. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2014. (19) Raum E, Krämer H, Rüter G, Rothenbacher D, Rosemann T, Szecsenyi J, et al. Medication non-‐adherence and poor glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice 2012 09;97(3):377-‐384. (20) Courtenay WH. Constructions of masculinity and their influence on men's well-‐being: a theory of gender and health. Social Science & Medicine 2000;50(10):1385-‐1401. (21) Vallgårda S, Koch L. Metoder og erkendelsesteori.Kap 2. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave ed. København: Munksgaard Danmark; 2011. (22) Stoltz P, Willman A, Bahtsevani C, Spliid Ludvigsen M. Kap 2. "Evidens -‐ et omdiskuteret begreb".i: Stoltz P, Willman A, Bahtsevani C, Spliid Ludvigsen M. Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed. København: Gads Forlag; 2007. (23) Korhonen A, Hakulinen-‐Viitanen T, Jylhä V, Holopainen A. Meta-‐synthesis and evidence-‐ based health care -‐ a method for systematic review. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2013;12;27(4):1027-‐1034. (24) Pearson A. Balancing the evidence: incorporating the synthesis of qualitative data into systematic reviews. International Journal of Evidence-‐Based Healthcare 2004;2(2):45-‐64. (25) Sandelowski M, Barroso J. Handbook for synthesizing qualitative research. New York, NY: Springer Pub. Co.; 2007. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 60 (26) Bondas T, Hall EOC. Challenges in approaching metasynthesis research. Qualitative Health Research 2007;17(1):113-‐121. (27) Birkler J. Nye veje til sygepleje : en filosofisk vejviser. København.: Munksgaard Danmark; 2007. (28) Bjerrum M. Fra problem til færdig opgave. København: Akademisk Forlag; 2005. (29) Vallgårda S, Koch L. Hermeneutisk analyse -‐ forståelse og forforståelse. Kap. 7. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København.: Munksgaard Danmark; 2011. (30) Birkler J. Videnskabsteori : en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2005. (31) Thorne S, Jensen L, Kearney MH, Noblit G, Sandelowski M. Qualitative Metasynthesis: Reflections on Methodological Orientation and Ideological Agenda. Quallitative Health Research 2004;14(10):1342-‐1365. (32) Beran D. The impact of health systems on diabetes care in low and lower middle income countries. Current diabetes reports 2015;15(4):20. (33) Undervisningsministeriet. Danskuddannelse i tal. Bilag A. Available at: http://www.uvm.dk/Service/Publikationer/Publikationer/Uddannelse-‐og-‐undervisning-‐for-‐ voksne/2012/Danskuddannelse-‐i-‐tal/Bilag-‐A?allowCookies=on. Accessed 6-‐3-‐15, 2015. (34) Buus N, Munch Kristiansen H, Tingleff E, Rosen C. Litteratursøgning i praksis: begreber -‐ strategier -‐ modeller. Sygeplejersken 2008;10. (35) PubMed. PubMed. 2015; Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed 6-‐3-‐15, 2015. (36) CINAHL. Nursing Resources from EBSCO Health<br />. 2015; Available at: http://www.ebscohost.com/nursing/products/cinahl-‐databases/cinahl-‐complete. Accessed 16-‐3-‐15, 2015. (37) American Psychological Association. PsycINFO. 2015; Available at: http://www.apa.org/pubs/databases/psycinfo/index.aspx. Accessed 16-‐3-‐15, 2015. (38) Elsevier. Scopus. 2015; Available at: http://www.elsevier.com/online-‐tools/scopus. Accessed 16-‐3-‐15, 2015. (39) Embase. Embase FAQ's. 2015; Available at: http://www.elsevier.com/online-‐ tools/embase/training-‐and-‐support. Accessed 30-‐3-‐15, 2015. (40) Krøll V editor. Kliniske retningslinjer : hvordan og hvorfor. København: Munksgaard Danmark; 2011. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 61 (41) Center for Kliniske Retningslinjer. CASP Instrumentet. Available at: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-‐og-‐skabeloner/casp-‐instrumentet.aspx. Accessed 17-‐12-‐14, 2014. (42) Wong M. Gender and nutrition management in type 2 diabetes. Canadian journal of dietetic practice and research 2005 -‐12-‐01;66(4):215; 215-‐220. (43) Broom DH, Lenagh-‐Maguire A. Gendered configurations of diabetes: From rules to exceptions. Journal of Gender Studies 2010;19(2):195-‐209. (44) Mathew R, Gucciardi E, De Melo M, Barata P. Self-‐management experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: A qualitative analysis. BMC Family Practice 2012;13; 122-‐133. (45) O'Hara L, Gough B, Seymour-‐Smith S, Watts S. 'It's not a disease, it's a nuisance': controlling diabetes and achieving goals in the context of men with Type 1 diabetes. Psychology & health 2013;28(11):1227-‐1245. (46) Koch T, Kralik D, Taylor J. Men living with diabetes: minimizing the intrusiveness of the disease. Journal of Clinical Nursing 2000;9(2):247-‐254. (47) Hjelm K. Gender influences beliefs about health and illness in diabetic subjects with severe foot lesions. Journal of Advanced Nursing 2002;12(6):673-‐684. (48) Peel E. Taking the Biscuit? A Discursive Approach to Managing Diet in Type 2 Diabetes. Journal of health psychology 2005;12(6):779-‐791. (49) Chlebowy DO, Hood S, LaJoie AS. Gender differences in diabetes self-‐management among African American adults. Western Journal of Nursing Research 2013;35(6):703-‐721. (50) Pedersen, P.V.: Johansen, K. B. H.: Ekholm, O.: Juel, K. Sundhed og trivsel i et kønsperspektiv. 2014; Available at: http://www.si-‐ folkesundhed.dk/upload/sundhed_og_trivsel_i_et_k%C3%B8nsperspektiv.pdf. Accessed 3-‐1-‐ 15, 2015. (51) Madkulturen.dk -‐ Hvem står i køkkenet? Available at: http://madkulturen.dk/servicemenu/nyhed/nyhed/hvem-‐staar-‐i-‐koekkenet/. Accessed 27-‐ 4-‐15, 2015. (52) Brinkmann S, Tanggaard L. Interviewet: samtalen som forskningsmetode. Kvalitative metoder : en grundbog. København.: Hans Reitzel; 2015. p. 29. (53) Brinkmann S, Tanggaard L. Fokusgrupper. Kvalitative metoder : en grundbog. 2. København: Hans Reitzel; 2015. p. 137. (54) Sandelowski M, Barroso J. Classifying the findings in qualitative studies. Qualitative Health Research 2003;13(7):905-‐923. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 62 (55) Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research : techniques and procedures for developing grounded theory. 2. edition ed. Thousand Oaks, Calif.: Sage; 1998. (56) Sjørup Simonsen S. Mænd, sundhed og sygdom : ronkedorfænomenet. Århus: Klim; 2006. (57) Sloan C, Conner M, Gough B. Healthy masculinities? How ostensibly healthy men talk about lifestyle, health and gender. Psychology & Health 2010;25(7):783-‐803. (58) Verdonk P, Seesing H, de Rijk A. Doing masculinity, not doing health? A qualitative study among Dutch male employees about health beliefs and workplace physical activity. BMC Public Health 2010;10(1):712-‐712. (59) Enzlin P, Mathieu C, Demyttenaere K. Gender differences in the psychological adjustment to type 1 diabetes mellitus: an explorative study. Patient Education and Counseling 2002;48(2):139-‐145. (60) Brooks RJ. Gender differences in the effect of the subjective experience of diabetes and sense of control on distress. Health (London, England : 1997) 1999;3(4): 399-‐420. (61) Reczek C, Umberson D. Gender, health behavior, and intimate relationships: Lesbian, gay, and straight contexts. Social Science & Medicine 2012;74(11):1783-‐1790. (62) Williams C. Gender, adolescence and the management of diabetes. Journal of Advanced Nursing 1999; 30(5):1160-‐1166. (63) Beattie AM, Campbell R, Vedhara K. ?What ever I do it?s a lost cause.? The emotional and behavioural experiences of individuals who are ulcer free living with the threat of developing further diabetic foot ulcers: a qualitative interview study. Health Expectations 2014;17(3):429-‐439. (64) Finlayson KW, Dixon A. Qualitative meta-‐synthesis: a guide for the novice. Nurse researcher 2008;15(2):59-‐71. (65) Finfgeld-‐Connett D. Generalizability and transferability of meta-‐synthesis research findings. Journal of Advanced Nursing 2010; 02;66(2):246-‐254. (66) Hannes K, Lockwood C, Pearson A. A Comparative Analysis of Three Online Appraisal Instruments’ Ability to Assess Validity in Qualitative Research. Qual Health Res 2010;20(12):1736-‐1743. (67) Sandelowski M. “Meta-‐Jeopardy”: The crisis of representation in qualitative metasynthesis. Nursing Outlook 2006;54(1):10-‐16. (68) Madsen SA. Mænd hader at være patienter. 2014; Available at: http://www.psoriasis.dk/psoriasis-‐nyheder/m-‐hader-‐at-‐v-‐patienter. Accessed 5-‐1-‐15, 2015. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 63 (69) Sandelowski M. Using Qualitative Research. Qualitative Health Research 2004;14(10):1366-‐1386. (70) White A. Men’s Health in the 21st Century. International Journal of Men’s Health 2006;5(1):1-‐17. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 64 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Bearbejdet eksempel af søgning i SveMed+ og CINAHL. Bilag 2: Eksempel på individuel vurdering med CASP instrumentet. Bilag 3: Oversigt af fund. Bilag 4.: Eksempel på kodning af fund. Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 65 Bilag 1. Bearbejdet eksempel af søgning i SveMed+ og CINAHL. Søgning&i&Svemed+&5.3.2015& Søgning& Søgeord& 1& Gender&AND&diabetes&AND&self?care& 4& gender&and&diabets&AND&exp:"Self&Care"& 5& exp:"self&mangement"& 6& exp:"Diabetes&Mellitus&"& 7& exp:"Gender&Identity"& 8& exp:"compliance"& 9& Søgning&på&5,&6&og&7& 10& Søgning&6&og&7& 12& men&and&diabetes& 13& gender&and&diabetes& Ingen&brugbare&artikler&til&inkludering&& & Søgning&i&CINAHL&5&og&10.3.2015& 1)& Gender&and&diabetes&and&self?care& 1& (MH&“Gender&identity”)&OR&(MH&“sex&role”)& 2& (MH&“Diabetes&Mellitus”)& 3& (MH&“self&care”)& 4& S1&AND&S2&AND&S3& 5& Diabetes&AND&self&care&AND&gender&& 6& Diabetes&AND&self&care&AND&qualitative& 7& Diabetes&AND&gender&AND&&qualitative& 8& Diabetes&AND&gender&AND&qualitative&AND& compliance& 9& Diabetes&AND&gender&AND&qualitative&AND&self& management& 10& Diabetes&AND&men&AND&qualitative& 11& (Diabetes&AND&men&AND&qualitative)&AND&(S1&AND& S2)& & Antal&artikler& 0& 0& 29& 2.520& 203& 0& 0& 0& 12& 4& 100& 5.000& 29.692& 19.716& 2& 108& 412& 48& 8& 13& 71& 0& Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 66 Bilag 2. Eksempel på individuel vurdering CASP%Instrument% % Artikel:%O’Hare'et'al.'“It’s not a disease, it’s a nuisance’: Controlling diabetes and achieving goals in the context of men with Type 1 diabetes”. Screening%Questions% % 1.%Was%there%a%clear%statement%of%the%aims%% % Yes% %No% %of%the%research?% % % % % %%%x% % % 2.%Is%a%qualitative%methodology%appropriate?%% % Yes% %No% % % % % % % %%%x% % % Is%it%worth%continuing?%Ja.' % % % Detailed%questions% % Appropriate)research)design) ' 3.%Was%the%research%design%appropriate%to%address%the%aims%of%the% research?% Forfatterne'beskriver,'at'undersøgelse'forsøger'at'få'en'forståelse'af,'hvordan' mænd'oplever'livet'med'type'1'diabetes'ved'at'anvende'af'Grounded'Theory.'De' ønskede'at'give'mænd'muligheden'for'at'dele'deres'erfaringer'med'livet'med' diabetes'uden'at'være'begrænset'til'parametrene'for'en'bestemt' problemstilling.'Dette'muliggøres'ved'at'anvende'Grounded'Theory.'Ligeledes' forklares'det'at'var'vigtigt,'at'GTFmetoden'inddrager''forskernes'rolle'i'hele' forskningsprocessen'eftersom'hovedforfatteren'lever'med'type'1Fdiabetes' og'dermed'havde'en'forforståelse'af'livet'med'diabetes.' % Sampling' ' 4.%Was%the%recruitment%strategy%appropriate%to%the%aims%of%the%research?% Femten'mænd'blev'rekrutteret'som'informanter.'Fem'af'disse'deltagere' kontaktede'første'forfatteren'efter'et'radiointerview'i'England'og'en'anden'fra' Irland.'I'hvert'tilfælde'blev'karakteren'af'forskning'beskrevet'og'informanterne' Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 67 blev'gjort'opmærksom'på'hovedforfatterens'status'som'en'person'med'type'1F diabetes.'De'resterende'10'deltagere'blev'rekrutteret'via'en'snebold'effekt.''Alle' deltagere'skulle'være'over'18'år.'Rekruttering'er'designet'til'at'give'en'god' spredning'af'aldre'og'dette'blev'opnået'ved'at'sikre,'at'der'var'mindst'én' deltager'i'hvert'tiår'(f.eks.'20F30,'30F40,'40F50,'50F60,'60F70).'Alle'deltagerne' var'enten'hvid'irer'eller'hvid'engelsk,'og'observeret'til'at'være'heteroseksuelle' baseret'på'udsagn'som'»kæreste«'eller'»hustru«'under'interviewene.'(De' erkender'dog,'at'det'muligvis'ikke'er'en'nøjagtig'afspejling'af'seksualitet).'Der' var'ingen'krav'til'længden'af'tid'informanten'skulle'have'været'diagnosticeret' med'diabetes.' ' Data)collection' ' 5.%Were%the%data%collected%in%a%way%that%addressed%the%research%issue?% Data'blev'indsamlet'vha.'semiFstrukturerede'interview'i'enten'eget'hjem'eller'i' et'universitetetslokale.'Interviewene'varede'mellem'30'min'til'2'timer'' (gennemsnit:'1'time'og'15'minutter)'og'blev'optaget.'DataFmætning'bliver'ikke' nævnt.' % Reflexivity)(research)partnership)relations/recognition)of)researcher)bias)' ' 6.%Has%the%relationship%between%researcher%and%participants%been% adequately%considered?% Som'før'nævnt'har'første'forfatterene'selv'type'1'diabetes'og'der'gøres' opmærksom'på'dette.'Første'forfatteren'brugte'også'denne'oplysning'aktivt'i' interview,'hvis'hun'følte,'at'informanter'blev'en'smule'tilbageholdene.'Hun'var' dog'samtidig'forsigtig'med'ikke,'at'fortælle'for'meget'for'ikke'at'gøre'brug'af' ledende'spørgsmål.'Informanterne'følte,'at'det'var'nemt'at'tale'med'hende'fordi' hun'forstod'sygdommen.' % Ethical)Issues' ' 7.%Have%ethical%issues%been%taken%into%consideration?' Undersøgelsen'blev'gennemført'i'overensstemmelse'med'de'etiske' retningslinjer'i'det'British'Psychological'Association'og'etisk'godkendelse'blev' tildelt'fra'universitetet,'hvor'forskningen'blev'gennemført.'Deltagerne'fik' mulighed'for'at'diskutere'karakteren'af'forskningen'og'alle'andre'spørgsmål,'de' måtte'have'inden'undersøgelsen.'De'fik'også'mulighed'for'at'se'interviewguide' og'tidsplan.'Ligeledes'kunne'informanterne'meddele'om'der'var'nogen'særlige' emner,'de'ville'foretrække'ikke'at'tale'om.'Deltagerne'blev'gjort'bekendt'med,'at' Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 68 de'kunne'stoppe'interviewet'til'enhver'tid'og'at'de'kunne'tilbagetrække'deres' data'fra'undersøgelsen.'Alle'deltager'fik'yderligere'kontaktinformationer'til' faglig'støtte/hjælp'efter'interviewet,'hvis'de'mente'at'have'brug'for'dette.' ' Data)Analysis' ' 8.%Was%the%data%analysis%sufficiently%rigorous?' Data'blev'kodet'linje'for'linje'vha.'åben'kodning'og'blev'derefter'grupperet'med' lignende'koder'til'at'danne'klynger'og'derefter'metaFklynger'som'omfatter'en' række'beslægtede'klynger.'Disse'metaFklynger'ender'til'sidst'som'begreber.'Der' blev'taget'notater'gennem'hele'processen'for'at'muliggøre'undersøgelser'af' relationerne'mellem'klynger,'begreber'og'kategorier'og'lette'dannelsen' af'den'endelige'teori.'Forskerholdet'samarbejdede'omkring'analysen'i'hele' processen'og'der'blev'derved'sikret'konsensus'på'hvert'trin'før'progression'til' den'næste.' ' Findings' ' 9.%Is%there%a%clear%statement%of%findings?' Resultaterne'er'listet'tematisk'og'der'er'citater'fra'informanterne'i'hvert'tema.' Der'bliver'gjort'brug'af'anden'litteratur'inden'for'området'i'selve'diskussionen' både'for'og'imod'undersøgelsens'resultater.'Forfatterene'peger'selv'på'at' undersøgelsen'af'mænds'oplevelse'ikke'fuldgyldigt'peger'på'kønsforskelle' mellem'mænd'og'kvinder'eftersom'resultaterne'ikke'er'sat'op'mod'kvinders' oplevelse'af'livet'med'diabetes.' ' Value)of)the)research' ' 10.%How%valuable%is%the%research?' Forfatterne'peger'på,'at'trods'stigende'interesse'inden'for'mænds'sundhed,'er' der'stadig'relativt'lidt'viden'om'mænds'oplevelse'af'livet'med'diabetes'at'denne' undersøgelse'giver'en'indsigt'i'mænds'erfaringer'med'diabetessygdommen.' ' ' Fund%if.%Sandelowski%&%Barroso:% Ved'at'reducere'alvoren'af'diabetes'har'mændene'i'denne'undersøgelse'et'billede'af,'at'den'af'lægen' anbefalede'varetagelse'af'diabetes'er'unødigt'uoverkommelig.' Det'er'ikke'en'alvorlig'sygdom'bare'irriterende.' Rollen'som'forsørger'er'ofte'kompromisløst'prioriteret'over'varetagelsen'af'deres'diabetes.'' Når'engagement'i'arbejdet'og'demonstration'af'maskulin'identitet'er'målet'for'den'enkelte'med' diabetes,'er'afvisningen'af'deres'sygdom'undertiden'nødvendigt.' Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 69 Ansvar'i'forhold'til'andre'fx'ægtefælle'og'derved'passe'sin'diabetesbehandling.'En'omvendt'form'for' maskulinitet.' Advarselstegn'udgør'for'mange'mænd'et'vendepunkt'i'varetagelsen'of'diabetes.'' Mens'andre'mænd'først'ændre'adfærd'når'komplikationerne''bevæger'sig'fra'trussel'til'virkelighed.' For'andre'er'tilstedeværelsen'af'komplikationer'en'udfordring'i'forhold'til'deres'moralske'identitet' som'en'diabetiker.' Aktiv'minimering'af'komplikationer'–'det'var'en'kun'en'amputation'af'en'storetå.' Ved'at'reducere'alvorligheden'af'diabetes'giver'mænd'sig'selv'’lov’'til'bevæge'sig'væk'fra'den' anbefalede'varetagelse'af'diabetes'og'derved'bestemme'sig'for'en'personlig'tilgang'til'varetagelsen' af'diabetes,'som'giver'plads'til'forfølgelsen'af'personlige'mål.' Det'differentierede'selv'er'resultatet'af'en'proces'med'forandring,'hvor'den'enkelte'med'diabetes' lærer,'at'adskille'sig'fra'sygdommen'og'samtidig'føle'sig'i'stand'til'at'kontrollere'diabetes'snarere' end'at'blive'styret'af'det.' Manglende'frihed'til'egne'valg'pga.'diabetes.' Diabetes'er'kontrollerende.' Varetagelsen'af'diabetes'kan'ændre'sig'gennem'livet'alt'efter'ens'omstændigheder'og'hvor'i'livet' man'er.' At'udøve'personlig'kontrol'over'diabetes'på'en'måde'som'fremmer'opnåelsen'af'personlige'mål.' Evnen'til'at'kontrollere'blodsukker'ved'at'følge'reglerne.' Friheden'til'at'være'en'mand'og'derved'lade'være'med'altid'at'følge'reglerne.' Evnen'til'at'kunne'arbejde'hårdt.' Ansvaret'for'andre'mennesker.' Ansvar'og'stolthed'i'forhold'til'kollegaer,'man'skal'kunne'arbejde'hårdt'og'ikke'lade'diabetes' komme'i'vejen.' Identifikationen'som'en'god'diabetiker'og'ens'evne'til'at'klare'en'mindre'amputation'kan'være' symbolsk'for'traditionelle'maskuline'værdier'som'beherskelse'og'styrke,'men'disse'træk'befinder' sig'i'en'skrøbelig'position'og'vil'uden'tvivl'være'truet,'hvis'en'yderligere'amputation'af'lemmer' forekommer.' På'arbejdspladsen'er'barren'af'ens'resultater'og'ens'evner'konsekvent'fastsat'af'ikkeFdiabetiske' mandlige'kolleger'og'ønsket'om'at'blive'identificeret'som'en'"normal"'mand'kan'tvinge'diabetikere' til'at'skubbe'diabetes'anbefalingerne'til'grænserne'for'at''stræber'efter'at'opnå'en'lige'status'i' forhold'til'maskulinitet.' Den'typiske'mandlige'maskulinitet'rykker'sig'gennem'livet.'Hvad'der'var'typisk'maskulint'så'som'at' arbejde'hårdt'kan'ændre'sig'til'at'det'er'nødvendigt'at'passe'på'sig'selv'pga.'af'familien'som'er' afhængig'af'én.' ' % ' *%Undersøgelsen%vurderes%egnet%til%syntese.% Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 70 Bilag 3 Oversigt af fund. ! Forfatter( Wong!et!al.! Dorothy!H.!Broom,! H.!D!og!Lenagh= Maguire,!A.!2010.! Mathew!et.!al.!2012.! Fund( Mænd!fik!en!mere!aktiv!støtte!fra!deres!ægtefælle!og!er!mindre!tilbøjelig!til!at!søge!støtte!udefra.! Kvinden!er!normalt!kaptajnen!i!ægteskabet!når!det!kommer!til!diabetes=behandling!uanset!om!det!er!hende! eller!ægtefællen,!der!har!diabetes.! Mænd!var!tilbøjelig!til!at!spise!den!samme!mad!som!resten!af!familien!og!knap!så!tilbøjelig!til!at!spise!mindre! portioner.! Mænd!var!langt!mere!tilbøjelig!til!at!betegner!ændringer!i!kosten!som!minimale!eller!nemme.! Mænd!havde!svært!ved!varetagelsen!af!diabetes!mens!de!var!på!arbejde!både!mht.!blodsukkermåling,!mad!og! motion!pga.!fysisk!hårdt!arbejde,!lange!arbejdsdage!eller!frygt!for!diskrimination!af!arbejdsgiver.!!! Arbejde!og!selv=identitet!hang!sammen!for!mænd.!! Frygt!for!fyring,!hvis!deres!diagnose!bliver!kendt!på!arbejdet!eller!hvis!de!tager!sig!tid!til!at! diabetesvaretagelse!på!arbejde.! Ofte!er!det!ægtefælle!eller!partnerens!!’ansvarsområde’!at!forberede!mad!til!manden.!! Sundhed!og!mad!tilhører!kvindens!ansvarsområde!i!forholdet.!! Mad!og!maskulinitet!=!tung!mad.! Alkohol!og!maskulinitet!er!et!vigtigt!element!i!mandlig!selskabelighed,!som!kan!medføre!et!overdrevent!og! skadeligt!forbrug!af!alkohol!til!tider.! Diskret!overførelse!af!ansvar!fra!diabetisk!mand!til!ægtefælle/partner!omkring!diabetes!varetagelsen.!! Når!ægtefælle!havde!ansvaret!var!det!godt!for!blodsukkerniveauet.! Når!ægtefælle!havde!ansvaret!kunne!der!opstå!spændinger!i!ægteskabet.!! Når!ægtefælle!har!ansvaret!for!diabetesvaretagelse!er!det!dårligt!for!mandens!helbred!hvis!ægtefælle!døde! eller!i!tilfælde!af!skilsmisse.! Kønsspecifikke!relationer!og!identiteter!bliver!udspillet!gennem!den!daglige!udøvelse!af!varetagelse!af! diabetes,!og!i!mange!tilfælde!er!disse!måder!en!gengivelse!af!traditionelle!kønsbestemte!normer.! Mænd!er!mindre!åbne!omkring!deres!diagnose.!!Vælger!ikke!altid!at!fortælle!venner!og!familie!om!diagnosen.!! Mænd!foretrækker!at!bevare!deres!før!diabetes!identitet!i!det!offentlige!rum,!mens!de!bliver!vant!til! diagnosen!i!det!private.!! At!skjule!diabetesdiagnosen!kan!muligvis!hjælpe!mænd!med!at!bevare!de!traditionelle!mandlige!værdier!som! selvstændighed,!autonomi!og!ejerskab!i!forhold!til!beslutningstagning! Mænd!eksperimenter!mht.!kost,!motion!og!medicinering.!! Mænd!får!primært!støtte!fra!ægtefælle!særligt!mht.!kost.!! Tanker!om!snarlig!død,!følelse!af!skam,!og!at!være!flov!i!forbindelse!med!diagnosen.! ! 1! Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 71 O’Hare!et!al.!2013.! Svært!ved!at!varetage!kostindtagelse!særligt!i!sociale!situationer.! Undgåelse!af!sociale!situationer!pga.!særlig!diæt.!! Mænd!omtaler!ændringer!af!kost!som!et!fælles!anliggende.! Mænd!’sørger’!ikke!over!mad!som!de!skal!undgå.!! Mænd!taler!om!moderation!i!forhold!til!kost.! Ved!at!reducere!alvoren!af!diabetes!har!mændene!i!denne!undersøgelse!et!billede!af,!at!den!af!lægen! anbefalede!varetagelse!af!diabetes!er!unødigt!uoverkommelig.! Det!er!ikke!en!alvorlig!sygdom!bare!irriterende.! Rollen!som!forsørger!er!ofte!kompromisløst!prioriteret!over!varetagelsen!af!deres!diabetes.!! Når!engagement!i!arbejdet!og!demonstration!af!maskulin!identitet!er!målet!for!den!enkelte!med!diabetes,!er! afvisningen!af!deres!sygdom!undertiden!nødvendigt.! Ansvar!i!forhold!til!andre!fx!ægtefælle!og!derved!passe!sin!diabetesbehandling.!En!omvendt!form!for! maskulinitet.! Advarselstegn!udgør!for!mange!mænd!et!vendepunkt!i!varetagelsen!of!diabetes.!! Mens!andre!mænd!først!ændre!adfærd!når!komplikationerne!!bevæger!sig!fra!trussel!til!virkelighed.! For!andre!er!tilstedeværelsen!af!komplikationer!en!udfordring!i!forhold!til!deres!moralske!identitet!som!en! diabetiker.! Aktiv!minimering!af!komplikationer!–!det!var!en!kun!en!amputation!af!en!storetå.! Ved!at!reducere!alvorligheden!af!diabetes!giver!mænd!sig!selv!’lov’!til!bevæge!sig!væk!fra!den!anbefalede! varetagelse!af!diabetes!og!derved!bestemme!sig!for!en!personlig!tilgang!til!varetagelsen!af!diabetes,!som!giver! plads!til!forfølgelsen!af!personlige!mål.! Det!differentierede!selv!er!resultatet!af!en!proces!med!forandring,!hvor!den!enkelte!med!diabetes!lærer,!at! adskille!sig!fra!sygdommen!og!samtidig!føle!sig!i!stand!til!at!kontrollere!diabetes!snarere!end!at!blive!styret!af! det.! Manglende!frihed!til!egne!valg!pga.!diabetes.! Diabetes!er!kontrollerende.! Varetagelsen!af!diabetes!kan!ændre!sig!gennem!livet!alt!efter!ens!omstændigheder!og!hvor!i!livet!man!er.! At!udøve!personlig!kontrol!over!diabetes!på!en!måde!som!fremmer!opnåelsen!af!personlige!mål.! Evnen!til!at!kontrollere!blodsukker!ved!at!følge!reglerne.! Friheden!til!at!være!en!mand!og!derved!lade!være!med!altid!at!følge!reglerne.! Evnen!til!at!kunne!arbejde!hårdt.! Ansvaret!for!andre!mennesker.! Ansvar!og!stolthed!i!forhold!til!kollegaer,!man!skal!kunne!arbejde!hårdt!og!ikke!lade!diabetes!komme!i!vejen.! ! 2! Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 72 Kock!et!al.!2000! Hjelm!et!al.!2002.! ! Peel!et!al.!2005! ! ! Identifikationen!som!en!god!diabetiker!og!ens!evne!til!at!klare!en!mindre!amputation!kan!være!symbolsk!for! traditionelle!maskuline!værdier!som!beherskelse!og!styrke,!men!disse!træk!befinder!sig!i!en!skrøbelig! position!og!vil!uden!tvivl!være!truet,!hvis!en!yderligere!amputation!af!lemmer!forekommer.! På!arbejdspladsen!er!barren!af!ens!resultater!og!ens!evner!konsekvent!fastsat!af!ikke=diabetiske!mandlige! kolleger!og!ønsket!om!at!blive!identificeret!som!en!"normal"!mand!kan!tvinge!diabetikere!til!at!skubbe! diabetes!anbefalingerne!til!grænserne!for!at!!stræber!efter!at!opnå!en!lige!status!i!forhold!til!maskulinitet.! Den!typiske!mandlige!maskulinitet!rykker!sig!gennem!livet.!Hvad!der!var!typisk!maskulint!så!som!at!arbejde! hårdt!kan!ændre!sig!til!at!det!er!nødvendigt!at!passe!på!sig!selv!pga.!af!familien!som!er!afhængig!af!én.! Mændene!satte!spørgsmålstegn!ved!de!anbefalede!tiltag!til!varetagelsen!af!diabetes!og!eksperimenterede!i! stedet!med!de!tiltag!som!virkede.! Diagnosen!diabetes!var!et!vendepunkt!mod!en!sundere!livsstil.!! Ved!at!bevæge!sig!ud!af!deres!sygdom!forløb!nåede!mændene!et!kritisk!punkt,!da!de!opdagede,!at!den!gamle! livsstil!ikke!længere!virkede.!Deres!opgave!var!at!finde!ud!af!den!nye!livsstil,!hvorved!de!kunne!overskrider! begrænsningerne!i!gamle!vaner.!! At!finde!en!ny!måde!fik!dem!til!føle!sig!trygge!og!"sundere",!som!blev!opnået!ved!at!sortere!i!reglerne!og! derved!fik!de!'normaliseret'!diabetes!i!deres!liv.! Mændene!fik!støtte!fra!deres!ægtefæller!og!selvsamme!ægtefæller!spillede!en!stor!rolle!i!kostomlægningen.! Kvinder!med!den!traditionelle!rolle!som!omsorgsgivende,!får!tildelt!ansvaret!omkring!deres!partners!indtag!af! 'sunde'!fødevarer.! Mænd!er!mere!passive!og!mere!tilbøjelig!til!at!bruge!supplerende!pleje!og!social!støtte!fra!den!populære! sektor!(kone),!eller!den!professionelle!sektor!(distrikt!sygeplejerske!eller!hjemmeplejen)!i!højere!grad!end! kvinder.! For!at!håndtere!sygdomsbyrden!og!mangel!på!omsorgserfaring!og!uddannelse,!havde!mænd!en!tendens!til!at! kompensere!for!deres!svagheder!ved!at!mobilisere!deres!uformelle!og!formelle!sociale!netværk.! Mænd!er!mere!pessimistiske!omkring!fremtiden!og!udtrykte!mere!frygt!for!fremtidig!sundhed.! ! Mænd!har!en!tendens!til!at!se!kostomlægning!som!et!fælles!projekt!i!familien!og!derved!var!kosten!ikke!kun! deres!eget!ansvar.! Mænds!individualisme!bliver!i!et!vist!omfang!svækket!pga.!fortællinger,!hvor!der!er!fokus!på!at!deres! (kvindelige)!partnere!organiserer!deres!kost.! Generelt!har!mændene!konstrueret!deres!evne!til!at!opretholde!en!diabetisk!kost,!som!er!betinget!af!og! fremmes!af,!at!deres!kvindelige!partnere!giver!dem!de!"rigtige"!fødevarer!og!"organisere!en!form!for! fødevareforsyning".!! ! 3! Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 73 ! Chlebowy!et.!al.! 2013.! ! ! ! ! ! ! Liburd!et!al.!2007! ! ! ! ! ! ! ! De!undgår!deres!eget!individuelle!ansvar!ved!at!fremstille!administrationen!af!deres!kost!som!et! familiemæssigt!spørgsmål.! Positivt!livssyn!som!kom!indefra!ikke!udefra.! Prioritering!af!sundhed!og!uafhængighed.! Manglende!tid!på!arbejdet.! Manglende!støtte!fra!familien.!! Manglende!viden!omkring!diabetes.! For!mænd!repræsentere!diabetes!et!problem,!som!skal!forvaltes,!men!ikke!noget,!som!fortærer!dem!som! individer.! Manglende!forståelse!af!ernæring!og!utilstrækkelige!kulinariske!færdigheder!tvinger!mænd!til!at!være! afhængig!af!andre.! Diagnosen!diabetes!kan!have!en!dybtgående!indvirkning!på!en!mands!selvopfattelse.!På!tidspunktet!for! diagnose!er!patienten!rystet!ved!bevidstheden!om,!at!have!bevæget!sig!fra!en!opfattelse!af!en!fysiske!tilstand! af!"sundhed"!til!en!af!"sygdom".! I!ønsket!om!at!bevare!kontrollen!over!deres!egen!pleje,!i!det!omfang!som!det!er!muligt,!opsatte!mændene!i! denne!undersøgelse!!grænser!for,!hvor!meget!social!støtte,!de!var!villige!til!at!acceptere!fra!koner,! familiemedlemmer!og!venner.! De!var!generelt!modtagelige!for!håndsrækninger,!der!hjalp!dem!med!at!kontrollere!deres!diabetes,!men!de! modsatte!sig!blive!"overvåget"!af!selv!velmenende!kære!og!venner.! Det!syntes!vigtigt!for!dem,!at!de!til!enhver!tid!opretholder!kontrol!over!deres!kroppe!uden!hensyn!til!de! kliniske!implikationer.! Jo!yngre!mændene!var!på!tidspunktet!for!diagnosen,!jo!mere!afvisende!opførte!de!sig!i!forhold!til!varetagelsen! af!sygdommen.! I!stedet!for!at!tale!med!lægen!omkring!bivirkninger!tog!de!ofte!!!”sagen!i!egen!hånd"!og!justerede!selv! medicindosering!eller!erstattet!receptpligtig!medicin!med!naturmedicin!eller!andre!ikke!receptpligtige! produkter.! Diabetes!er!en!usynlig,!men!formidabel!fjende.!Mænd!er!sjældent!undervist!i,!hvordan!man!bekæmper!en! fjende,!som!ikke!kan!ses!eller!rører!–!man!indgå!i!en!optræden!af!maskulinitet!som!diabetes!kan!erodere.! Deltagerne!i!denne!undersøgelse!viste!sig!til!tider!at!opfatte!diabetes!varetagelse!som!"skyggeboksning"!men! vidste!aldrig!rigtig!om!de!ville!besejre!denne!modstander.!Når!de!senere!udviklede!komplikationer!af!pga.! ukontrolleret!diabetes!blev!resultatet!af!en!kamp!som!havde!varet!i!15=20!år!tydeligt.! ! ! 4! Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 74 Bilag 4. Eksempel på kodning af fund. ! ! ! Oversættelse:* På!arbejdspladsen!er! barren!af!ens! resultater!og!ens!evner! konsekvent!fastsat!af! ikke6diabetiske! mandlige!kolleger!og! ønsket!om!at!blive! identificeret!som!en! "normal"!mand!kan! tvinge!diabetikere!til,! at!skubbe!diabetes! anbefalingerne!til! grænserne!for!at! stræber!efter!at!opnå! en!lige!status!i!forhold! til!maskulinitet”! Kategori:! Maskulinitet! Begreber:! Identitet! Normalitet! Non6compliance! Arbejde! Underkategori:! Maskulinitet! måles!ift.!andre! mænd,!hvilket! kan!tvinge!den! diabetiske!mand! til!at!skubbe! grænserne!ift.! varetagelsen!af! diabetes.! Kandidatspeciale 2015 – Mette Kæstel Larsen 75
© Copyright 2024