1. No category

Nedre toilette
– En ufravigelig nødvendighed?
Intimate hygiene – a fundamental necessity?
Et kvalitativt semi-struktureret interview med fem geriatriske
sygeplejersker.
Uddannelse sted:
University College Sjælland, Sygeplejerskeuddannelsen
Sygeplejestuderende:
Ida Dyhrberg Jensen, stud.nr. 039
Cathrine Christiansen, stud.nr. 020
Hold: Sn11s
Modul: 14 – bachelorprojekt
Antal tegn: 66.057
Vejleder: Karen Margrethe Maglekær
Dato for aflevering: 5/1-2015
Undertegnede bekræfter hermed, at ovennævnte projekt er udfærdiget uden uretmæssig
hjælp.
Dato: 5.1.2015
Studerendes underskrift:
_______________________________
_______________________________
Cathrine Christiansen
Ida Dyhrberg Jensen
Denne opgave er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen.
Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven
er udtryk for de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ
Sygeplejerskeuddannelsen.
Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med
forfatternes tilladelse.
Resumé
Nedre toilette er en grundlæggende plejeopgave på geriatrisk afd. Afsøgning på nedre toilette
viser, at det er uklart om udførelsen har en bakterielt effekt, endvidere forbinder patienterne
plejen med lidelse. Spørgsmålet er, om nedre toilette er evidensbaseret samt om denne har en
bakteriel eller svampeforbyggende effekt, eller om denne udføres grundet rutiner og gamle
normer.
Formålet er at undersøge, hvilke argumenter der ligger til grund for at udføre nedre toilette
dagligt på geriatriske patienter, samt at lave en forsøgsprotokol til videnskabsetisk komité, til
opstart af nyt forskningsprojekt, om den bakterielle påvirkning samt svampeforbyggende
effekt.
Det videnskabsteoretiske afsæt er en tilnærmet metodetriangulering, da projektet indeholder
samfunds- og naturvidenskabelige problematikker. Der er fortaget semistruktureret interviews
af sygeplejersker. Dette er udarbejdet i et samfundsvidenskabeligt perspektiv, i en Bourdieu
inspireret teoretisk ramme, hvor sygeplejerskernes bevæggrunde for udførelsen af nedre
toilette ses i lyset af habitus- og feltbegrebet.
Analysen er opdelt i 3 temaer som udmunder i selektiv kodning, der belyser baggrunden for
sygeplejerskernes handlings- og tankemønstre.
Disse 3 temaer er fortolket og diskuteret i et historisk perspektiv, herunder er relevante
forskningsprojekter, undersøgelser og teorier inddraget.
Undersøgelsens fund viser, at nedre toilette knyttes til sygdomsforebyggelse, øget velvære og
anses som procedureorienteret sygepleje samt en ufravigelig nødvendighed. Argumenterne er
i højere grad historisk, kulturelt og sygeplejeprivat betinget, da ingen videnskabelig empiri
understøtter disse. Nedre toilette praktiseres på baggrund af et sparsomt personligt, etisk og
æstetisk videnskabeligt grundlag og denne sygepleje er hermed ikke evidensbaseret.
Endvidere understøttes tesen om, at nedre toilette ikke mindsker bakterievæksten og at nedre
toilette i højere grad praktiseres på baggrund af rutiner og gamle normer.
Projektet rejser nye spørgsmål vedr. samfundsøkonomiske og menneskelige aspekter, og
fremhæver nødvendigheden af en kritisk refleksion af den grundlæggende sygepleje.
Abstract
Intimate hygiene is a basic part of health care in a geriatric ward. Research suggests that it is
unclear if intimate hygiene care has any anti-bacterial benefits, furthermore the patients
associate intimate hygiene care with discomfort. The questions are, is intimate hygiene care
based on empirical evidence, does it have any bacterial or antifungal effects, and is the
procedure carried out based on old routines and norms.
The purpose is to investigate which arguments are used to justify the intimate hygiene care
performed on patients, and to develop a trial protocol for a scientific committee. The purpose
of this is to get a scientific research project about the bacterial effects of intimate hygiene care
approved.
The epistemological view is approximate method triangulation, as the project includes
questions of both social- and scientific character. The methodology involves semi-structured
interviews of nurses. This is seen in the perspective of social science, and is based on a
Bourdieu inspired framework. The underlying reasons, of why the nurses perform intimate
hygiene care are seen in the light of habitus and the concept of field.
The analysis consists of 3 central themes, which are processed through selective coding,
which depict the background for the nurses’ actions and thought patterns. These three themes
are interpreted and discussed in a historical perspective, where relevant scientific projects,
research and theory are applied.
We conclude that intimate hygiene care is perceived to be connected with disease prevention,
increased well-being, and as a procedure orientated healthcare, and a fundamental necessity.
Furthermore the arguments for daily intimate hygiene care are significantly historical, cultural
and based on personal preferences by the nurses, as empirical evidence does not suggest any
health benefits.
This form of health care is done on the basis of an unsound personal, ethical and aesthetical
foundation. And not based on evidence. Prior research supports the hypothesis that intimate
hygiene care does not decrease bacterial growth, and that the nurses’ behavioral patterns and
understanding of health care, is based on the field within which they work, which is likewise
also influenced by a socio-historical perspective.
This project raises new questions about socioeconomics and human aspects. And lastly
emphasizes a critical reflective approach to basic health care.
Indholdsfortegnelse
1.0
Indledning................................................................................................................................... 7
1.1
Formål......................................................................................................................................... 8
1.1.1
Patient karakteristik ................................................................................................................... 8
2.0
Problembaggrund....................................................................................................................... 8
2.1
Problematisering ........................................................................................................................ 8
2.1.1
Sammenfatning af problematisering........................................................................................ 13
2.2
Begrebsafklaring....................................................................................................................... 14
3.0
Afgrænsning ............................................................................................................................. 14
4.0
Problemformulering................................................................................................................. 14
5.0
Hypoteser ................................................................................................................................. 15
6.0
Litteratursøgning...................................................................................................................... 15
6.1
Bevidst tilfældig søgning .......................................................................................................... 15
6.2
Kædesøgning ............................................................................................................................ 15
6.3
Søgeprotokol – internationale databaser ................................................................................ 16
6.3.1
Søgeord .................................................................................................................................... 16
6.3.2
Systematisk søgning i databaser .............................................................................................. 16
6.3.3
Inklusions- og eksklusionskriterier ........................................................................................... 17
6.4
Søgeprotokol – nordiske databaser ......................................................................................... 17
6.4.1
Inklusion og eksklusionskriterier.............................................................................................. 17
6.5
Evaluering af søgning og udvælgelse af referencer ................................................................. 18
7.0
Metode afsnit ........................................................................................................................... 18
7.1
Metode..................................................................................................................................... 19
7.1.1
Etiske og juridiske overvejelser ................................................................................................ 21
7.2
Design af semistruktureret interview....................................................................................... 21
7.3
Semistruktureret interview ...................................................................................................... 21
7.3.1
Bias ........................................................................................................................................... 23
8.0
Analyse af empiri...................................................................................................................... 24
8.1
Analyse af interview ................................................................................................................. 24
8.2
Argumenter knyttet til daglig udførelse af nedre toilette........................................................ 24
8.2.1
Nedre toilette forbindes med sygdomsforebyggelse samt velvære........................................ 24
8.3
Prioritering af nedre toilette i praksis ...................................................................................... 25
8.3.1
Nedre toilette er en ufravigelig nødvendighed........................................................................ 26
8.4
Faglig viden bag udførelsen af nedre toilette .......................................................................... 27
8.4.1
Nedre toilette er en procedureorienteret sygepleje ............................................................... 27
8.5
Informanternes handlingsmønstre i henhold til nedre toilette ............................................... 28
8.5.1
Hvorfor nedre toilette vægtes højt i sygepleje ........................................................................ 28
9.0
Fortolkning og diskussion......................................................................................................... 29
9.1
Nedre toilette – en sundhedsforbyggende pleje?.................................................................... 29
9.2
Nedre toilette - øget velvære?................................................................................................. 30
9.3
Nedre toilette – en ufravigelig nødvendighed? ....................................................................... 31
9.4
Teknikken overskygger menneskelige aspekter....................................................................... 32
10.0
Diskussion af projektets kvalitative forskningstilgang ............................................................. 33
11.0
Forsøgsprotokol – videnskabsetisk komité .............................................................................. 33
11.1
Formål....................................................................................................................................... 34
11.2
Metode..................................................................................................................................... 34
11.3
Design ....................................................................................................................................... 34
11.3.1 Inklusions og eksklusions kriterier............................................................................................ 35
11.3.2 Antal af deltagere..................................................................................................................... 35
11.3.3 Bias ........................................................................................................................................... 36
11.3.4 Confounding ............................................................................................................................. 36
11.4
Analyse af prøvemateriale ....................................................................................................... 36
11.5
Andre praktiske forhold ........................................................................................................... 36
12.0
Konklusion ................................................................................................................................ 37
13.0
Perspektivering......................................................................................................................... 38
14.0
Referenceliste........................................................................................................................... 39
15.0
Bilagsoversigt............................................................................................................................ 46
1.0 Indledning
Nedre toilette1 er en grundlæggende og essentiel plejeopgave på geriatrisk afdeling, en
plejeopgave som er fast forankret i dagvagtens tidlige morgentimer, og som har en høj
prioritet. En erfaring som udspringer af egne tidligere kliniske ophold på en geriatrisk
afdeling i modul 11 og 12. Det særligt bemærkelsesværdige var, at nedre toilette i den
pågældende afdeling ofte også var gældende for de patienter, som takkede nej, og ligeledes
også gældende for dem, som selv kunne varetage deres hygiejne. På de såkaldte røde dage2 er
nedre toilette endvidere i denne afdeling højere prioriteret end eksempelvis mundhygiejne.
Det forekommer tankevækkende, da det er veldokumenteret, at mundhygiejne forbygger
svamp i mund og svælg og modvirker udviklingen af pneumoni (Borchersen 2010:3). Nedre
toilette var ligeledes en central del af den kliniske eksamen på modul 11, trods
modulbeskrivelsens formidling af læringsudbyttet (UCSJ 2014:3), herunder at beherske
sygeplejehandlinger i komplekse patientsituationer, medicinadministration, dokumentation
samt at kunne vurdere sygeplejefaglige problemstillinger på baggrund af praksisudvikling og
forskningsbaseret viden etc. jf. bilag 2. De nævnte læringsmål udgjorde kun en lille del af den
kliniske eksamen, hvis overhovedet nogen.
En række undersøgelser af plejeopgaven nedre toilette viser, at det er uklart, om udførelsen
bakterielt set har en forebyggende effekt jf. 2.1. Ydermere tyder det på, at patienter forbinder
nedre toilette med ubehag. I kandidatspecialet ”Nedre toilette i et livsfilosofisk perspektiv”,
udarbejdet af sygeplejerske og lektor Pia Lysdal Veje, påpeges det, at et civiliseret
renlighedsideal legitimerer lidelse ved hjælp til nedre toilette (Veje 2007:39-41). I ph.d.afhandlingen ”Nurse-patient interactions in assisted personal body care: A qualitative study
in people hospitalized with severe chronic pulmonary disease”, udarbejdet af
sygeplejeforsker Kirsten Lomborg, påpeges det, at patienterne oplever hjælpen som en
rutineopgave med forholdsvis fast struktur og et fast ritual, alle skal i gennem (Lomborg
2004:265).
På den baggrund mener vi, det er relevant at stille spørgsmålet: Hvorfor gør vi så, som vi gør?
Den iagttagne praksis viser et behov for en stillingstagen til, hvilke argumenter der ligger til
grund for dagligt at udføre nedre toilette på indlagte patienter, til trods for at nogle af disse
1
Definition på nedre toilette fremgår i afsnit 2.2.
Røde dage fremgår af en prioriteringstrappe udarbejdet internt på afdelingen jf. bilag 1. Rød tilstand er en
arbejdssituation, som kræver særlig fokusering og prioritering. Her varetages sygeplejemæssige opgaver som
skal udføres, og som ikke kan vente.
2
7
patienter takker nej, at nogle selv kan, at det ikke entydigt har en bakterielt forebyggende
effekt, og at patienterne forbinder nedre toilette med lidelse. Denne problemstilling er således
aktuel for vidensudvikling. Det er dog væsentligt at understrege, at nedre toilette i dette
projekt ikke skal opfattes som værende unødvendigt i alle henseender, eller et behov der ikke
skal dækkes, hvis patienten ønsker det.
1.1 Formål
Formålet med projektet er at undersøge, hvilke argumenter geriatriske sygeplejersker lægger
til grund for at udføre nedre toilette dagligt på indlagte patenter, der hverken er urin- eller
fækalinkontinente eller kateterbrugere, samt om nedre toilette praktiseres på et evidensbaseret
grundlag. I forlængelse af undersøgelsen er der udarbejdet en forsøgsprotokol, der
efterfølgende vil blive forelagt videnskabsetisk komité med henblik på at få godkendt
opstarten af et nyt forskningsprojekt, omhandlende den bakteriologiske virkning samt
svampeforbyggende effekt i forbindelse med daglig udførelse af nedre toilette, jf. 11.
1.1.1 Patient karakteristik
Den geriatriske patient ligger inden for en ældre alderskategori end øvrige patienter, men der
forekommer ingen specifik aldersgrænse. Patientgruppen er dog almindeligvis over 65 år og
er typisk præget af komorbiditet, hyppigst medicinske diagnoser. Den geriatriske
patientkategori er desuden ofte kendetegnet af aldersforandringer samt påvirket funktionsevne
(Regionsjælland 2014).
2.0 Problembaggrund
I det følgende afsnit er der redegjort for, hvorvidt denne plejeopgave er funderet på et
evidensbaseret grundlag. Der reflekteres over patienternes grad af velvære i forbindelse med
nedre toilette samt graden af patientinddragelse, dette forsøgt sat op imod patientens
integritet. For at øge forståelsen af sygeplejerskens kultur og måde at agere på, har afsnittet
også et historisk afsæt. Ydermere stilles der spørgsmål ved, om nedre toilette har en bakterielt
forbyggende effekt.
2.1 Problematisering
En forskergruppe ledet af Christel Bahtsevani, lektor i sundhedsvidenskab på Malmø
Universitet, har udarbejdet rapporten ”In search of evidence-based practices”. Denne er et
review, hvor 305 artikler er undersøgt. Formålet var at undersøge, hvordan evidensbaseret
praksis fremmes. Resultatet af den systematiske gennemgang viser, at for få studier
8
underbygger de daglige behandlinger og plejeopgaver, som udføres i sygehusvæsenet. I
rapporten påpeges det, at praksis forbedres, når evidensbaserede retningslinjer er udarbejdet.
Dog fandt man, at kliniske retningslinjer ofte ikke er baseret på et evidensbaseret grundlag,
hvorfor megen pleje udføres på et svagt videnskabeligt fundament. Undersøgelsen
konkluderer hermed, at der bør igangsættes yderligere forskning, som kan understøtte de
handlinger, der dagligt udføres i sygehusvæsenet (Bahtsevani et al. 2008:43-49). Det må siges
at være tankevækkende og styrker midlertidigt antagelsen om, at nedre toilette kan være en af
mange plejeopgaver, som udføres uden videnskabeligt fundament. Desuden forekommer der
ingen kliniske retningslinjer omhandlende nedre toilette, trods dets generelle høje prioritering
i sygeplejen. Således er det vanskeligt at vurdere, hvilke faglige belæg der ligger til grund for
at udføre dette dagligt, ligesom man kan undre sig over, om der i så fald forekommer faglige
belæg for denne plejeopgave. Sygeplejersken skal arbejde evidensbaseret, hvilket betyder, at
sygeplejen praktiseres med anvendelse af den bedste viden, frem for på et grundlag af rutiner
og traditioner (Harding 2006:11). Dette ideal kan sidestilles med den empiriske
videnskabelige tilgang, som er en forudsætning for at udøve evidensbaseret pleje, hvor viden
fremmes af engageret og systematisk afsøgning af undersøgelsesfeltet samt en kontrollerbar
faktuel evidens (Carper 1978:24-25). Spørgsmålet er, om man overhovedet kan tale om en
evidensbaseret tilgang til plejeopgaven, nedre toilette, da litteraturen bag er sparsom. Som
nævnt ovenfor findes der ingen kliniske retningslinjer om nedre toilette, dog er der udarbejdet
et sæt retningslinjer kaldet D43, der omhandler personlig hygiejne samt sengebad, som også
omfatter nedre toilette (D4 2013; 2014:1-5). Her er det gennemgående formål at fremme
patienternes følelse af velvære og dét at føle sig velsoigneret. Dette kan siges, at være i
modstrid med patienternes udtalelser om negative følelser, i forbindelse med personlig
hygiejne (Veje 2007:39-41). Modsætningen er bemærkelsesværdig, da patientinddragelse og
forståelse af patientens præferencer vægtes højt i det danske sundhedsvæsen i dag, for netop
at fremme patientorienteret pleje (Jacobsen, Pedersen, Albeck 2008:63).
Ifølge den norske sygeplejeforsker, filosof og teoretiker Kari Martinsen, kan man som
sygeplejerske anskue patienten på forskellig vis. Patienten kan objektiviseres og registreres
uden indblanding af følelser, hvilket let fører til en følelse af fremmedhed og
uvedkommenhed mellem sygeplejerske og patient. En anden mulighed er at se patienten i
dens integritet, uden nødvendigvis at have et kendskab til vedkommende, men hvor
sansningen bevirker, at patienten til stadighed ses som fremmed, men samtidig
3
D4 er en regional procedureanvisning til sygeplejersker samt andet personale. Retningslinjerne er ikke
nødvendigvis evidensbaseret, endvidere er de ikke offentligt tilgængelige. Jf. bilag 3.
9
vedkommende. Integritet er et sårbart fænomen, som indebærer en grad af urørlighed
omkring det enkelte menneske - en urørlighedszone der netop bør forblive urørt.
Objektivisering af patienten vil udviske denne integritet, således at der ikke er noget område,
der ikke ”tilhører” sygeplejersken, og herved brydes der med urørlighedszonen.
Ydermere påpeger Martinsen, at professionalisme også er at vove at være et menneske med en
vis tilbageholdenhed, som dermed tillader patienten at træde frem. Denne professionalisme er
ifølge Martinsen en personorienteret professionalisme (Martinsen 2001:12-20). Som nævnt
ovenfor bliver nedre toilette ofte udført trods at patienterne takker nej eller selv kan. Således
får patienten ”ikke lov til” at træde frem, og den personorienterede professionalisme er
hermed ikke tilstede. Den manglende personorienterede professionalisme gør sig ligeledes
gældende ved at der generelt er en forudantagelse om, at personlig hygiejne fremmer velvære
hos patienterne (D4 2013; 2014:1-5). Antagelsen bryder således med den personlige
videnskabelige tilgang, som er kompleks, men som ikke desto mindre er vigtig for at fremme
bedst mulig pleje til det enkelte individ (Carper 1978:27-29). I betragtning af, hvor
betydningsfuld integritet er for mennesket (Martinsen 2001:14) – og sammenholdt med
patienternes udtalelser (Veje 2007:39-41) - står det klart, at der er en uoverensstemmelse
mellem dét, patienter oplever i praksis, og dét sygeplejersker skal efterleve. I De
Sygeplejeetiske Retningslinjer fremgår det, at:
”Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og
integritet” (Dansk Sygeplejeråd 2007).
Hermed brydes den etiske videnskabelige tilgang, hvor sygeplejen planlægges ud fra
patientens perspektiv. Således skal sygeplejen hele tiden sammenholdes både med dét, vi er
forpligtet til, og dét vi bør gøre (Carper 1978:29-30). Mange patienter indvilliger i at få udført
nedre toilette, særligt hvis de har været indlagt før, trods det at det er forbundet med lidelse
(Veje 2007:42). Patienterne reagerer med resignation som en forsvarsmekanisme for at kunne
bevare deres ”indre” (Pedersen et al. 1997:78). I overensstemmelse med den australske
sygeplejerske og sociolog Jocalyn Lawlers formulering af en ”føjeligheds- og kontrolregel”,
har sygeplejersker en tendens til at forvente, at patientens stiltiende føjelighed er en accept af,
at overgive sin krop til sygeplejerskens varetægt under indlæggelsen, og denne forstilling kan
i særdeleshed også tænkes at være gældende under sygeplejeopgaver såsom nedre toilette
(Lawler 1991:146-147). Sygeplejen skal indeholde den æstetiske videnskabelige tilgang,
således at sygeplejersken er i stand til at tolke det usagte. Kunsten er at tyde patienternes
10
behov, uden at det nødvendigvis siges højt (Carper 1978:27-28). Målet er, at patienterne ikke
tilpasser sig sygeplejen, men at sygeplejen tilpasses patienterne.
For at øge forståelsen af sygeplejerskens virke er det væsentligt at have et historisk kendskab.
Hvornår nedre toilette blev en fundamentalt del af sygeplejen er ikke præcist beskrevet, men
den daglige vask kan føres tilbage til den engelske sygeplejereformator, Florence Nightingale.
Nightingale skrev bogen ”Notes on Nursing”, som udkom første gang i 1859. Heri fremgår
det, at sygeplejersker, som ikke vasker patienterne, ligeså vel kan give dem en dosis
langsomvirkende gift at drikke. Opfattelsen stammer fra antagelsen om, at hudens normale
funktioner forstyrres ved sygdom, og at de såkaldte sygdomsstoffer udelukkende udskilles
gennem huden og vedbliver at være sygdomsfremkaldende, hvis ikke de vaskes væk. Dette
var en kendsgerning, enhver sygeplejerske skulle holde sig for øje (Nightingale 1995:189192). Set i lyset af nutidens viden om sygdom, er denne tankegang ikke længere gyldig. Dog
er den personlige hygiejne stadig fast forankret i sygeplejen og kan således siges at have været
det gennem de sidste 156 år. Heraf uden reflekterende overvejelser over, hvorfor det stadig er
altafgørende i sygeplejen, og til trods for at vi har opnået større viden siden da.
Nightingale beskæftigede sig også med patienternes oplevelse i forbindelse med personlig
hygiejne og beskriver ligeledes det velbehag, patienten oplever efter omhyggelig vask.
Nøjagtigt som det fremgår i nutidens retningslinjer (D4 2013; 2014:1-5), men som
ovenstående nævnt strider imod patienternes udtalelser (Veje 2007:35-52). Således kan visse
elementer i sygeplejen paralleliseres med datidens sygepleje. Dette er ikke uhensigtsmæssigt i
alle henseender, men i konteksten af dette projekt, må det siges at være tankevækkende. Heraf
kan der stilles spørgsmålstegn ved, om der således ikke er forekommet en udvikling af
sygeplejen indenfor dette område de sidste 156 år, trods det at udvikling i sygeplejen har højt
prioritet i det danske sundhedsvæsen i dag (Dansk Sygeplejeråds 2011:4-10).
Det andet spørgsmål, vi beskæftiger os med, er om nedre toilette har en bakteriel påvirkning
eller ej? Det er ikke muligt at finde videnskabelige studier, som kan understøtte den
bakterielle påvirkning af daglig udførelse af nedre toilette. Projektet tillader således at søge på
andre patientgrupper og hvis muligt, at ekstrapolere til projektets patientgruppe. Amerikanske
professorer, herunder Margaret Willson og Mary Wilde, har udarbejdet rapporten ”EvidenceBased Report Card” med titlen ”Nursing Interventions to Reduce the Risk of CatheterAssociated Urinary Tract Infection”. Denne er et review, hvor en sammenfatning af RCTstudier udgør rapportens endelige konklusion. Der er undersøgt flere parametre, bl.a. har
11
Willson og Wilde taget udgangspunkt i et RCT-studie, om hvorvidt rutinemæssig intimpleje
til kateterpatienter har en bakteriologisk forbyggende effekt. Inspirationskilden til rapporten
udsprang blandt andet fra, at der internationalt forekommer 3 retningslinjer med 3 forskellige
anbefalinger.
Der er udvalgt et studie fra rapporten, som er vurderet ekstrapolerbart i henhold til projektet. I
et RCT-studie fra 1983 udarbejdet af professor John Burke et al. blev 846 patienter med
kateter randomiseret til henholdsvis at modtage intimpleje to gange dagligt, omfattende
rensning med en jodholdig salve, eller én gang dagligt med vand og sæbe eller ingen særlig
udførelse af intimpleje. Det vigtigste effektmål var bakteriuri. Mod forventning fandtes
signifikant højere bakteriuri hos patientgruppen, der fik udført intimpleje med jodholdig salve
samt i patientgruppen som fik udført intimpleje med vand og sæbe, end hos patientgruppen
som ikke fik udført intimpleje i nogen særlig grad (Willson et al. 2009:43-45, Burke et al.
1981:655). Undersøgelsens resultat rejser spørgsmålet, hvad der ligger til grund for antagelsen
om, at nedre toilette kan have en bakterielt gavnlig effekt hos patienter uden kateter, da det
tyder på at dette ikke har effekt hos patienter med kateter?
Den amerikanske professor og sygeplejerske Elaine Larson, har ligeledes fortaget et RCTstudie med crossover design, hvor fire parametre blev undersøgt, heriblandt optælling af
mikroorganismer før og efter et sengebad. Der blev fortaget podning fra navle samt lyske før
og efter. Det skal hermed understreges, at Staphylococcus aureus ikke blev undersøgt, som
ellers også forårsager nosokomielle infektioner. Det fremgår i artiklen ”Comparison of
traditional and disposable bed baths in critically ill patients”, at der ikke er en signifikant
forskel på antallet af mikroorganismer før og efter et sengebad (Larson 2004: 239-240).
Projektets design tillader os at gøre brug af denne undersøgelse, selvom det omhandler
sengebad, da vask af lysken ligeledes er en del af proceduren i udførelsen af nedre toilette (D4
2013:5). Det skal dog medtænkes, at denne undersøgelse ikke har gjort brug af engangsklude,
som er daglig praksis på geriatrisk afdeling.
Med udgangspunkt i faglig viden vil en række aldersbetingede urogenitale gener forekomme.
Hos kvinder forekommer endokrinologiske ændringer som følge af menopausen, herved
nedsættes østrogenproduktionen og vaginalslimhinden udtørrer og bliver tynd som følge
heraf. Glykogenindholdet i cellerne reduceres ligeledes, og dette bevirker at Lactobacillus
döderlein ikke kan omdanne glukose til laktat. Således bliver det vaginale miljø basisk, og der
er hermed øget risiko for urinvejsinfektioner (Tønnes, Skauby 2005:265, Larsen 2000:20).
Mænd er ikke i tilsvarende risiko for urinvejsinfektioner som kvinder, dog forekommer
12
ligeledes en øget risiko ved aldersforandringer i form af reduktion af slimhindernes
modstandsdygtighed (Palnæs 2011:309). Ydermere har omtrent 70-80 % (Thorpe, Neal
2003:1359) mænd i alderen 60+ forstørret prostata, som ligeledes øger risikoen for
urinvejsinfektioner, hvis bakteriuri forekommer (Dahl, Renvik 1999: 728-732). Kan det
således tænkes, at daglig udførelse af nedre toilette yderligere vanskeliggør opretholdelsens af
slimhindens flora og hermed er kontraindiceret?
2.1.1 Sammenfatning af problematisering
Vi har i problematiseringen forsøgt at fremhæve væsentlige elementer i sygeplejen, som er en
forudsætning for evidens- samt
personorienteret pleje. Forholdet mellem
disse faktorer illustreres i
figur 1, som er udarbejdet af ledende
oversygeplejerske, Birgit Villadsen i
rapporten ”Strategi for udviklingen af en
evidensbaseret klinisk sygepleje på
Bispebjerg og Frederiksberg hospitaler”.
Som tidligere beskrevet skal sygeplejen have forskningsbaserede kundskaber, således at
sygeplejefaglige procedurer ikke sker på baggrund af vaner og traditioner (Harding 2006:11).
Ydermere skal sygeplejen indbefatte patientens præferencer, den såkaldte personorienterede
professionalisme (Martinsen 2001:13), og disse skal relateres til de empiriske, personlige,
etiske og æstetiske kundskaber (Carper 1978:23-33). Som nævnt ovenfor, er det tvivlsomt om
den daglige udførelse af nedre toilette er funderet på et empirisk videnskabeligt grundlag.
Endvidere er den ekstrapolerbare litteratur af ældre dato og fordrer hermed til nærmere
undersøgelse. Derfor har vi i forbindelse med projektet indgået et samarbejde med
bioanalytikerstuderende med henblik på at undersøge, om daglig udførelse af nedre toilette
har en bakteriologisk påvirkning og/eller har en svampeforbyggende effekt. Dette forsøg vil
omfatte menneskeligt biologisk materiale og i følge lov om videnskabsetisk behandling af
sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter § 14 stk. 2 er en godkendelse af videnskabsetisk
komité påkrævet (Retsinformation 2011:5). Der er derfor udarbejdet en forsøgsprotokol i
samarbejde med bioanalytikerstuderende, hvor begge bachelorprojekter skal anses som
argumentgrundlag for, at udarbejde et nyt forskningsprojekt, jf. 11. Behandlingstiden for
videnskabsetisk komité er 60 dage, således er der tidsmæssige udfordringer, hvorfor selve
forsøget ikke indgår i dette projekt.
13
2.2 Begrebsafklaring
Nedre toilette omfatter vask af lyske, genitalier, nates samt anus.
Andre synonymer for nedre toilette er intim pleje, nedre hygiejne, meatus vask etc.
Dette projekt gør brug af begrebet nedre toilette, da det er det mest anvendte begreb i klinisk
praksis.
Professor Charles A. Rapp definerer det at arbejde evidensbaseret, som at arbejde
videnskabeligt (Rapp 2008:214). At arbejde videnskabeligt er ifølge den amerikanske
sygeplejerske og teoretiker Barbara Carper, at arbejde ud fra empiriske, personlige, etiske og
æstetiske grundprincipper (Carper 1978). Vores forståelse og brug af begrebet evidensbaseret
pleje er i dette projekt knyttet til ovenstående principper, som en forudsætning for at arbejde
evidensbaseret i en sygeplejefaglig kontekst.
3.0
Afgrænsning
Projektet er afgrænset til sekundær sektor og omhandler patienter på en geriatrisk afdeling, jf.
1.1.1. Fokuspunktet er ikke patientperspektivet, da sådanne undersøgelser allerede er foretaget
(Lomborg 2004; Veje 2007). Således er projektet afgrænset til at omhandle geriatriske
sygeplejerskers argumenter i forbindelse med daglig udførelse af nedre toilette til indlagte
patienter, samt om denne sygepleje er funderet på et evidensbaseret grundlag. Som skrevet
ovenfor retter projektet sig ikke mod patienter med kateter, da det forud for projektet blev
antaget, at daglig udførelse af nedre toilette til disse patienter var funderet på et
evidensbaseret grundlag, dog tyder det på ikke at være tilfældet, jf. 2.1 (SSI 2014:20), der er
alligevel afgrænset for yderligere undersøgelse på dette problemfelt. Projektet omhandler ej
heller patienter med urin- eller fækalinkontinens.
4.0 Problemformulering
-
Hvilke argumenter lægger geriatriske sygeplejersker til grund for, at udføre nedre toilette
dagligt på indlagte patienter på geriatrisk afdeling?
-
Er der videnskabelig evidens for systematisk udførelse af nedre toilette på geriatrisk
afdeling?
14
5.0 Hypoteser
-
Den daglige udførelse af nedre toilette er i højere grad betinget af sygeplejekollektivets
rutiner og gamle normer.
-
Der forekommer ingen bakteriologisk- og/eller svampeforbyggende effekt, ved daglig
udførelse af nedre toilette.
6.0 Litteratursøgning
I følgende afsnit redegøres for den metodiske tilgang til litteratursøgningen. Dernæst er der
opstillet en søgeprotokol over den systematiske søgning i internationale bibliografiske
databaser og dens værktøjer. Endvidere er der udarbejdet en søgeprotokol over den
systematiske søgning, der er foretaget i nordiske databaser. Afslutningsvis redegøres der for
evalueringen af søgningen samt for udvælgelsen af referencer.
6.1 Bevidst tilfældig søgning
Der er fortaget litteratursøgning på UCSJs bibliotek. Der er desuden foretaget en søgning efter
sygeplejeteoretikere, regionale retningslinjer, sygeplejeetiske retningslinjer, samt søgning
efter et historisk materiale, som ligeledes kunne understøtte projektets problematik. Den
bevidst tilfældige søgning indsamlede inspiration forud for projektets opstart (Hørmann
2012:37). Heraf foregik en del som kædesøgning af dele af det fundne materiale, jf. 6.2, for på
den måde at opnå en mere nuanceret søgning i forhold til problemfeltet. Endvidere tog vi
forud for projektet kontakt til overlæge Claus Østergaard med bachelorgrad i mikrobiologi
samt overlæge og adjungeret professor Morten Frisch, da det forekom vanskeligt at indhente
materiale vedrørende nedre toilettes bakteriologiske påvirkning, jf. 6.5.
6.2 Kædesøgning
Kædesøgningen tog udgangspunkt i den anvendte litteratur fra kandidatspecialet ”Nedre
toilette i et livsfilosofisk perspektiv” (Veje 2007), samt fra Ph.d.- afhandlingen ”Nurse-patient
interactions in assisted personal bodycare” (Lomborg 2004) og yderligere fra master
projektet ”Traditionelt versus engangsbad” af ledende oversygeplejerske Lis Horstmann
Nøddeskou (Nøddeskou 2010). Der er en vis kvalitetskontrol i at gøre brug af tidligere
anvendt litteratur, uagtet at referencerne som hovedregel bliver ældre for hver søgning
(Hørmann 2012:37). Som udgangspunkt er der søgt videre på de nyeste referencer, dog fandt
vi det fordelagtigt, i forhold til projektet, også at få et historisk perspektiv belyst, hvorfor
15
ældre litteratur også forekommer. Nyere referencer er fundet vha. bibliografiske databaser, jf.
6.3 og 6.4.
6.3 Søgeprotokol – internationale databaser
I følgende afsnit er der opstillet en liste over søgeord samt en kombination af disse. Ydermere
er der taget stilling til, hvilke databaser der er tilstrækkeligt brugbare i relation til projektet.
6.3.1 Søgeord
I forbindelse med søgningen i internationale databaser har vi udarbejdet følgende oversigt
over søgeord, se figur 2. For at kombinere disse er der anvendt booleske søgeoperatorer,
således blev søgningen indkredset, og mængden af data blev overskuelig og relevant
(Fabricius 2010:41). Der er benyttet or/eller for at udvide søgningen og and/og for at
begrænse og afgrænse søgningen til emnet. Der er bevidst ikke brugt booleske søgeoperatorer
som not/ikke eller but not/men ikke, da relevante artikler hermed kunne eksluderes fra
projektet (Hørmann 2012:39).
6.3.2 Systematisk søgning i databaser
For at opnå et tilstrækkeligt stort søgegrundlag blev litteratursøgningen foretaget i
internationale databaser, herunder PubMed, The Cochrane Library og Cinahl. PubMed er
primært medicinsk funderet, men dækker også sygepleje (Hørmann 2012:40-42). Cochrane
Library indeholder systematiske reviews, samt metaanalyser over sundhedsvidenskabelig
litteratur. Cinahl indeholder sygeplejefagligt materiale, herunder studier med kvalitativ
forskningsmetodologi (Fabricius 2010:37). Databaserne indeholder således elementer, som er
grundlæggende for evidensbaseret søgning. Figur 3 illustrerer inklusions- og
eksklusionskriterierne, som indgik i søgningen.
16
6.3.3 Inklusions- og eksklusionskriterier
6.4 Søgeprotokol – nordiske databaser
I forbindelse med søgning i nordiske databaser har vi udarbejdet følgende oversigt over
søgeord, se figur 4. Herunder er der søgt på organisatoriske hjemmesider, tidsskrifter samt
databaser, herunder Sundhedsstyrelsen og heriblandt standarter på hygiejneområdet,
Sygeplejersken, SweMed, Norart samt forskningsbaseret databaser på Aarhus universitet,
Infektionshygiejniske standarter samt NSF. Der er således udarbejdet en liste over nordiske
søgeord på henholdsvis dansk, svensk og norsk. Figur 5 illustrerer inklusions- og
eksklusionskriterier, som indgik i søgningen.
6.4.1 Inklusion og eksklusionskriterier
17
6.5 Evaluering af søgning og udvælgelse af referencer
Den udvalgte litteratur blev inddraget ud fra en vurdering af, hvilke der bedst kunne
legitimere projektets problemformulering, samt be- eller afkræfte de respektive hypoteser. Det
har vist sig problematisk at finde litteratur omhandlende nedre toilette, og der forekommer
ingen forskning omhandlende den bakteriologiske påvirkning af denne, i henhold til
projektets patientkategori. Begrebet nedre toilette har desuden ikke givet tilstrækkelige
resultater i de nordiske databaser. Det er tilsyneladende ikke et anerkendt begreb og er således
kun kendt inden for det danske sygehusvæsens regi. Når der søges i lærebøger, fremkommer
alene litteratur vedrørende proceduren bag udførelsen af nedre toilette, hvilke må siges at
være tankevækkende, men ikke relevant i henhold til projektet. Det kan tyde på, at dette ikke
anses for at være et interessant område at beskæftige sig med, eller at denne sygepleje blot
betragtes som en selvfølgelighed.
Det forekom relevant at indhente retningslinjer fra andre regioner, for på denne måde at
udbrede søgningen, og hermed opnå større perspektiv på problemfeltet. Dog er retningslinjer
fra andre regioner ikke tilgængelige, hvorfor det ikke indgår i projektet.
Med udgangspunkt i ovenstående søgeprotokol er der dog fremfundet 3 artikler på PubMed
og Cinahl, der er forelagt søgematrix i bilag 4.
Som ovenfor nævnt er overlæge Claus Østergaard samt Morten Frisch blevet kontaktet i et
forsøg på at opnå indsigt i, hvad man rent videnskabeligt ved om den bakteriologiske
påvirkning af nedre toilette. Korrespondancen bekræftede, at forskning på dette område ikke
er eksisterende og nødvendiggjorde derved en ekstrapolering til undersøgelser med andre
patientgrupper end projektets målgruppe.
7.0
Metode afsnit
Projektets videnskabsteoretiske tilgang er en tilnærmet metodetriangulering, da projektets
problemformulering samt hypoteser henholdsvis har et samfunds- og naturvidenskabelig
afsæt. Således kan empirien ikke afdækkes ved brug af blot en enkelt videnskabsteori. Der er
udarbejdet kvalitative interviews af enkeltpersoner for at undersøge sygeplejerskernes
argumenter i forhold til udførelsen af nedre toilette, jf. 7.1. Endvidere er der udarbejdet en
forsøgsprotokol, jf. 11. I de følgende afsnit vil det kvalitative forskningsinterviews metodiske
og teoretiske rammer samt vores eget videnskabsteoretiske ståsted yderligere blive
anskueliggjort. De geriatriske sygeplejersker som medvirkede i interviewet vil efterfølgende
blive omtalt som ”informanter”.
18
7.1 Metode
Det kvalitative forskningsinterview er udarbejdet ud fra en samfundsvidenskabelig
forståelsesramme. Kvalitative forskningsinterviews er velegnet som middel til at opnå
forståelse af informanternes intentioner, motiver og handlinger i forhold til nedre toilette,
samt velegnet når vi efterstræber evaluering af ovenstående specifikke intervention
(Christensen, Nielsen, Schmidt 2012:61). Det semistrukturerede interview er tilrettelagt med
henblik på, at de valgte temaer rettede interviewet hen imod det ønskede genstandsfelt.
Hensigten var at indsamle informanternes egen fortælling med deres egne ord og at kortlægge
deres egen forståelse, hvorfor yderligere opfølgende spørgsmål tog udgangspunkt i
informanternes fortælling.
Interviewet blev udformet ud fra en teoretisk ramme inspireret af den franske sociolog Pierre
Bourdieu (1930-2002) (Bourdieu et al. 1999:61). De mest centrale begreber i Bourdieus
sociologiske filosofi er henholdsvis felt, habitus og kapital. Tanken med at anvende disse
begreber som metodeværktøj er, at hvis man har kendskab til informanternes habitus, hvilke
kapitalformer de har, samt hvilket felt de forsøger at begå sig i, kan man forstå og forklare
deres handlinger og bevæggrunde for at gøre som de gør (Ibid:62), hvilket gør den egnet i
forhold til projektets problemfelt. Vi vil i dette projekt ikke gå dybere ind i en diskussion af
kapitalbegrebet, da ressourcer og kilder til indflydelse, som sociale agenter, ifølge Bourdieu,
kæmper om at få adgang til og kontrollere, ikke forekom relevant at undersøge i henhold til
problemformuleringen.
Den sociologiske tradition bygger endvidere på opfattelsen af, at social handlen foregår
ubevidst, idet den sociale praktik ikke er eksplicit for agenterne selv (Ibid:63-65). Således
tilegnes en række måder at handle på, ud fra værdisæt, normsystemer, kulturelle vaner og
holdningssystemer, der kendetegner og afgrænser en bestemt social sammenhæng. Det
enkelte individs habitus giver sig udtryk i et ikke-bevidst handlingsmønster, som er tilegnet
gennem bestemte sociale forhold. Den grundlæggende antagelse er altså, at vores informanter,
fordi de er sociale agenter i et bestemt felt, vil handle i overensstemmelse med feltets krav og
normer. Feltbegrebet skal i projektet forstås som et arbejdsmarkedsfelt, konkret som den
undersøgte afdeling som arbejdsplads, der – betragtet som felt – er kendetegnet ved og skabt
gennem et netværk af sociale relationer (Bourdieu 1994:83). Dette er de såkaldt objektive
betingelser for produktionen af måden at handle på. Informanternes handlinger kan således
godt være betinget af de objektive strukturer, dog uden at være begrundet af dem (Bourdieu
2003:283). Måden at forstå den sociale virkelighed på vil være forskellig afhængig af måden,
19
man forstår på. Det kan være vanskeligt for informanten på egen hånd at klarlægge
baggrunden for sin måde at handle på. Således blev det under interviewet tilstræbt at forstå
det sagte ud fra informantens standpunkt og adskilt fra den sociale position, i et forsøg på at
forstå informanternes subjektive forståelse af virkeligheden, hvilke valget af, interview af
enkeltpersoner, muliggjorde. Herunder blev egen forståelse forud for interviewet gjort bevidst
og sat i parentes, således at vi kunne bryde med den og tænke os ind i informantens sted, heraf
blev indsigt af informanternes forståelse opnået (Bourdieu et al. 1999:67). Det er afgørende
for udarbejdelsen af relevante spørgsmål, at have et indgående kendskab til det valgte tema,
samt en forståelse af den kultur der findes i det forum, der undersøges (Ibid:67-68). Dette er
baggrunden for den strukturerede litteratursøgning, vi foretog forud for interviewet, jf. 6.
Ydermere blev undersøgelsen foretaget på en afdeling, som vi selv har været en del af, således
at vi kunne trække på et vist kulturelt kendskab forud for interviewet. Inden for kvalitative
undersøgelsesformer er opfattelsen, at dybdegående interview af et lille antal informanter er
tilstrækkeligt til at indhente signifikant viden, som i dette projekt, er omhandlende adfærden i
en større gruppe (Christensen, Nielsen, Schmidt 2012:71). Udvælgelsen af informanter
foregik ud fra en betragtning af, hvem der var bedst egnet til at svare på den givne
problemstilling, jf. 7.3 (Bourdieu et al. 1999:61). Der forekom sideløbende med interviewet,
en kritisk refleksion over for den praktiske videnskabelige sans, da vi som projektansvarlige
ligeledes er sociale agenter, hvis forståelse også er objektivt betinget, hvilke spiller en rolle i
vores forståelse af projektets problemfelt. Ydermere er vi som projektansvarlige i denne
kontekst en del af det akademiske felt, hvor der indirekte kæmpes om anerkendelse og
indflydelse, hvorfor en kritisk tilgang til vort eget ståsted var nødvendig, jf. 7.3.1 (Bourdieu
1992:42-44).
Den analytiske tilgang er baseret på Grounded Theory, en metode som er udviklet af
sociologerne Barney Glaser og Anselm Strauss (Glaser, Strauss 1967:19). Metoden er
velegnet til at opnå teoretisk viden om sociale fænomener samt handlingsmønstre. Grounded
Theory’s analytiske form er åben, aksial og selektiv kodning, jf. 7.3 (Strauss, Corbin 1998:7980). Designet af interviewets form er anskueliggjort, jf.7.3.
Det er centralt at supplere et fokus på informanternes subjektive forståelse med en mere
objektiv tilgang, for at opnå indsigt i, hvorfor informanterne handler som de gør (Bourdieu
1993:616). Analysen er fortolket og diskuteret ud fra et historisk perspektiv for således at
opnå en forståelse af dels de objektive betingelser, som danner rammen for det felt,
informanterne begår sig i, dels bevæggrundene for de handlingsmønstre som ligger bag den
20
daglige udførelse af nedre toilette. Endvidere gøres brug af den finske sygeplejerske, filosof
og teoretiker, Katie Erikssons plejelidelsesbegreb samt Martinsens teorier om formynderi og
undladelsessynd. Sygeplejens tanke- og handlemønstre er fortolket ud fra et
samfundssociologisk kulturelt perspektiv. Herunder er relevante forskningsprojekter og
undersøgelser ligeledes inddraget, jf. 9.
7.1.1 Etiske og juridiske overvejelser
Der er forud for interviewet indhentet tilladelse fra afdelingssygeplejersken, jf. bilag 5
(Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk 2013:3). Sygeplejerskerne har forinden interviewet
modtaget mundtlig såvel som skriftligt information, jf. bilag 6. Den skriftlige information
beskrev sparsomt interessen for arbejdsrutinen omkring den daglige udførelse af nedre
toilette. Dette blev gjort for ikke at påvirke informanternes udsagn (Andersen 2009:196), dog
blev der informeret i det omfang, at det ikke brød med de etiske og juridiske retningslinjer jf.
informationskravet (Sygepleiernes samarbejde i Norden 2003:7). I den skriftlige
samtykkeerklæring fremgik at deltagelsen var frivillig, og at informanterne til enhver tid
kunne tilbagetrække deres udsagn uden konsekvenser jf. kravet om samtykke. Desforuden
blev informanterne, såvel som afdeling, anonymiseret ved bearbejdning af materialet jf.
kravet om fortrolighed. Informanterne fik tilsendt det transskriberede materiale inden
analysen, for derved at sikre konsensus mellem deres udsagn og det transskriberede. Da
personfølsomme data ikke var relevante i denne sammenhæng, blev Datatilsynets
godkendelse ikke indhentet (Glasdam 2012:25). Interviewene fandt sted på afdelingen i
arbejdstiden. Tidspunktet for interviewene var fastsat af afdelingssygeplejersken og
informanterne, for at reducere gener og stress hos informanterne og kollegaer. Placeringen af
interviewet bevirkede at informanterne var i vant miljø, som neutraliserede magtrelationen
imellem informant og interviewer (Bourdieu et al. 1999:61).
7.2 Design af semistruktureret interview
I de følgende afsnit er der redegjort for designet samt bias af det semistrukturerede interview.
Herunder vil undertegnede blive omtalt som ”interviewere”.
7.3 Semistruktureret interview
Som tidligere beskrevet blev informantudvælgelsen foretaget ud fra en overbevisning om,
hvem der bedst kunne svare på den givne problemstilling (Ibid). Informanterne blev udvalgt
for at finde mønstre og sammenhænge og ikke bevisførelse af disse mønstre. Heraf ansås fem
informanter som værende tilstrækkeligt. Under planlægningen af interviewet, udvalgte
21
afdelingssygeplejersken to sygeplejersker, som let kunne forlade praksis og hermed indgå
som informanter til interviewet. Dette syntes ikke værende tilstrækkeligt, da disses primære
opgaver er af administrativ karakter, hvorfor disse alene, ikke blev anset som bedst egnet til at
svare på den givne problemstilling (Ibid:62). Derfor blev der ansøgt tilladelse om yderligere
tre informanter, som har større patientkontakt og derigennem udfører nedre toilette dagligt.
Informanterne, som forinden blev udvalgt af afdelingssygeplejersken, blev dog inddraget i
interviewet, da disse har mange års erfaring som sygeplejersker. Heraf blev udvælgelsen af
informanterne af en bred spændvidde indenfor alder og erfaring, derved var informanterne
differentieret og herved opstod et mere nuanceret materiale af informanternes udsagn. Da et
kulturelt kendskab til afdelingen og informanterne var fordelagtigt, gennemførte vi selv
interviewet jf. 7.1. Endvidere bidrog den fælles position i samfundet til at reducere distancen
mellem interviewere og informanter, end hvis anden interviewer deltog med anden
samfundsmæssig position. Herved blev en bedre forståelse af informanternes udsagn opnået
(Ibid:610-612). Rollefordelingen mellem interviewere var opdelt således, at én påtog sig
rollen som primærinterviewer og den anden som sekundærinterviewer. Primærintervieweren
havde som opgave at lede interviewet, mens sekundærintervieweren havde sit fokus på
kropssprog, tonefald, mimik etc., samt notere andre væsentlige elementer undervejs, som
selvsagt ikke kan tydeliggøres på en diktafons lydoptagelser. Interviewet foregik på
afdelingen i så uforstyrret omgivelser som muligt. Placeringen af interviewet fremmede
neutraliseringen af den magtrelation der måtte være (Ibid:71). Interviewet berørte syv på
forhånd udarbejdede temaer, jf. bilag 7, hvor primærinterviewer vekslede mellem at stille
spørgsmål, være stille og aktiv lyttende, mens primær- og sekundærinterviewerens viden blev
sat i parentes, således blev informanternes synspunkter og individualitet synliggjort
(Ibid:621). Som nævnt ovenfor er interviewene optaget med diktafon. Dels for at aflaste både
primær- og sekundærinterviewer, og dels for at undgå løbende notering og derved minimere
risikoen, om muligt, for at indlejre en fortolkning af informanternes udsagn. Endvidere var
diktafonens ringe størrelse afgørende for, at opmærksomheden på denne hurtigt forsvandt.
Desforuden blev ordret transskribering af materialet muligt. Transskriberingen blev
udarbejdet af interviewerne og udført samme dag, for at bevare et kritisk perspektiv på
materialet og derved øge validiteten (Alsvåg 1993:126-140). Ydermere blev materialet
transskriberet ud fra en systematisk viden om de objektive tænknings- og
handlingsbetingelser som informanterne er betinget af (Bourdieu et al. 1999:621). Analysen af
det transskriberede materiale har gennemgået tre trin; åben, aksial og selektiv kodning. Under
22
bearbejdelsen af den åbne kodning, blev fænomener identificeret ud fra informanternes
udsagn, jf. skema 1,2 og 3. Fænomenerne blev emnekategoriseret, hvorefter en aksial kodning
knyttede emnekategorierne sammen, herigennem blev mønstrene bag informanternes udsagn
fundet. Disse mønstre blev tematiseret og anført i tre skemaer sammen med den øvrige
kodningsproces, jf. 8.1. Sidste del af analysen bestod af selektiv kodning, heraf blev én
hovedtematisering udvalgt og relateret til de øvrige tematiseringer, således blev baggrunden
for informanternes handlingsmønster fundet (Strauss, Corbin 1998:80), den selektive kodning
er illustreret i figur 6, jf. 8.5. Hovedtematiseringen blev valgt på baggrund af dennes relevans
i henhold til projektets problemformulering og hypotese, jf. 4 og 5 stk. 1.
7.3.1
Bias
Transskriberingen af interviewene er nødvendig for analysen. Velvidende at konteksten aldrig
vil blive fuldkommen ved transskribering, da mundtlige udsagn ikke med nøjagtighed kan
præsenteres i en skriftlig form (Glasdam 2012:106). De visuelle aspekter, som har betydning
for konteksten af interviewet, er forsøgt fremsat, således at nonverbale udtryk blev noteret
undervejs af sekundær interviewer. Efter transskriberingen vil udsagnene alligevel indeholde
en vis fortolkning og oversættelse (Ibid:107). Trods forsøg på objektivitet, kan det ikke
undgås at interviewene i en vis grad er konstrueret, da stemme, udtale, tone og kropslig
attitude, som modificerer det verbale indhold, ej heller med nøjagtighed kan nedskrives.
Endvidere er ledende spørgsmål forsøgt undgået, således at informanternes udsagn ikke blev
farvet af interviewernes egen forståelse af projektets problematik. Trods informanterne, forud
for interviewet, kun sparsomt blev informeret om interessen for arbejdsrutinen omkring den
daglige udførelse af nedre toilette, jf. 7.1.1, stod det klart at informanterne i en vis grad havde
en forudantagelse af, hvad undersøgelsen måtte omhandle. Heraf var et fælles træk, at
informanterne forud for interviewet, til dels genopfriskede nedre toilettes praktiske procedure.
Derfor kan det diskuteres om disse udsagn er på baggrund af, at det forekom ønskværdigt for
informanterne ”at fortælle det rigtige svar”, hvorfor det fremgik af stor betydning under
interviewet. Dog er disse udsagn alligevel vurderet valide, da nedre toilette tilsyneladende
ubevidst blev knyttet til den praktiske procedure som en væsentlig udenadslære, uagtet at
dette ikke fremgik af det informerede samtykke. Afslutningsvis er det forsøgt at øge
validiteten af det transskriberede materiale ved at sende de bearbejdede udsagn til
informanterne (Witt, Thorsen 2010:195). Alle informanter godkendte og tilkendegav deres
transskriberede udsagn.
23
8.0
Analyse af empiri
I følgende afsnit er analysen af det transskriberede materiale fremlagt.
8.1
Analyse af interview
Analysen er systematiseret i henholdsvis skema 1, 2 og 3 samt figur 6. Informanternes udsagn
er skrevet i kursiv, mens relevante udsagn i henhold til analysen er skrevet med underlagt
linje. Alle udsagn er kodet med nummer, således at adskilte udsagn til hver en tid kan spores
tilbage til den oprindelige kontekst.
8.2
Argumenter knyttet til daglig udførelse af nedre toilette
Tematisering af åben og aksial kodning.
Åben kodning
fænomener/emnekategorier
fra interview udsagn
Bakterier osv.
De fleste (patienter) har
nedsat immunforsvar.
Mindske UVI og svamp
At kunne observere evt.
rødme, svamp etc.
Velvære for patienterne
Aksial kodning mønstre
1. Tematisering
Nedre toilette knyttes til
forebyggelse af UVI og
svamp.
Nedre toilette muliggøre
observerende sygepleje.
Nedre toilette knyttes til
øget velvære hos
patienterne.
Nedre toilette knyttes til
sygdomsforebyggelse
samt velvære.
Skema 1.
8.2.1
Nedre toilette forbindes med sygdomsforebyggelse samt velvære
Der forekommer en lang række tilsyneladende faglige argumenter i forbindelse med den
daglige udførelse af nedre toilette. Det er gennemgående i interviewene, at nedre toilette
knyttes sammen med sygdomsforebyggelse samt velvære hos patienterne. Dog er
informanternes argumentation ikke nødvendigvis stringent eller i tale sat ensartet i alle
henseende.
(1)”Det er selvfølgelig at mindske urinvejsinfektioner, som er et… kæmpe problem…(…) der
har man også lavet mange undersøgelser… hvordan man gør… altså bedst… forebygger det
ik’”. (2)”Jamen det er jo rent øh… bakteriemæssigt ik’ øh… så kommer der en masse
bakterier dernede ik’ (…) og så er det noget velvære ik’(…) det at man har været på toilettet
og har tørt sig... selvfølgelig er man ren… men helt ren er man jo ikke”. (3) ”Jamen altså det
(nedre toilette) er jo ligeså vigtigt som alt muligt andet, som kost og medicin osv.(…) ja
altså... det kunne være urinvejsinfektion fx (…) ja... svamp og hvad ved jeg… der kan komme
hvis man ikke har ordentlig hygiejne”. (4) ”Jeg ved hvor ubehageligt det er hvis man kan
24
lugte sig selv(…)Jeg ved jo selv hvordan det er (…) det vil jeg helst ikke byde andre heller
(…) Er der noget rødme, er der noget svamp, er der noget øh... udflåd er der noget...(…) man
skal jo også lære og… og observere...”. (5) ”Er det okay jeg lige vasker dig forneden? (…) og
de ikke vil acceptere det, så må man jo prøve at forklare... om de konsekvenser der ville
være(…) bakterier og så videre ik’(…) – og de fleste, som er her, har også et nedsat
immunforsvar”.
Trods manglende stringent og ensartethed i argumentationen, forekommer en fælles opfattelse
af, at nedre toilette har en vigtig værdi i sygeplejen. Endvidere henviser én til undersøgelser,
som understøtter nedre toilettes nødvendighed, i forbindelse med forebyggelse af
urinvejsinfektioner. Dette kan siges at være tankevækkende, da ingen forskning er fortaget på
området, desforuden bliver nødvendigheden af nedre toilette tydeliggjort, da en anden
informant ligestiller det med kost og medicinsk behandling.
Ydermere er udførelsen også et argumentgrundlag for, at kunne udføre observerende
sygepleje, således at forebygge hudproblematikker, rødme, svamp etc. Sygeplejersken må
desuden gå pædagogisk til værks, således at informere om de bakteriologiske konsekvenser,
hvis patienten ikke ”accepterer” udførelsen af nedre toilette. Endvidere forekommer
argumenter med reference til informanternes egen private hygiejnestandarder, som overføres
til patienterne.
8.3
Prioritering af nedre toilette i praksis
Tematisering af åben og aksial kodning.
Åbenkodning –
fænomener/emnekategorier
fra interview udsagn
Jeg vil starte med at vaske
dig forneden.
Prioriterer det (nedre
toilette), selvom der er
travlt.
Jeg vælger det ikke fra.
Aksialkodning mønstre
2. Tematisering
Nedre toilette knyttes
sammen med høj
prioritering.
Nedre toilette knyttes med
”jeg vil” (sygeplejerske)
og ikke ”vil du” (patient).
Nedre toilette er en
ufravigelig nødvendighed,
i et sygeplejefagligt
perspektiv.
Nedre toilettes høje
prioritering stammer fra
sygeplejersken.
Skema 2.
25
8.3.1
Nedre toilette er en ufravigelig nødvendighed
Der blev under interviewet refereret til de såkaldte røde dage4, men kun et fåtal kendte til
begrebet, hvorfor ”rød dag” i nogle situationer blev omformuleret til ”travl dag”, således gav
det mening for de informanter, som umiddelbart ikke kendte betegnelsen. Nedre toilette er
tilsyneladende en ufravigelig nødvendighed, hvor prioriteringen fremstår som sygeplejerskens
og ikke patientens.
(1)”Jeg synes ikke, at der er nogle dage (hverken travle eller mindre travle dage), der bliver
sprunget over med noget... altså hygiejnemæssigt”(…) og så ville jeg have det rigtigt dårligt
med at vedkommende ikke var blevet vasket forneden(…) den prioritering... jeg vælger det
ikke fra... på nogen måde”. (2) ”Jeg vil starte med at vaske dig forneden, og så kan du komme
over til håndvasken (…) jeg synes at, vi her er gode til at få prioriteret... alligevel den nedre
hygiejne (toilette), selvom at der er travlt (…) og det er en rød dag, så er vi alligevel øh... går
ind til patienterne... og i skal stadigvæk have målt bos’ og smertescores og øh... vaskes
forneden. (…) Vaske på ryggen og vaske... ben og tæer... og det ene og det andet, det bliver
ikke prioriteret (…) jeg har ikke oplevet det sådan, at... også hvad jeg har snakket med mine
kollegaer om… altså, at man har sagt, så bliver de ikke vasket forneden”. (3) ”... og hvis det
er et bad så... stadigvæk nedre øh... toilette i sengen, inden han kommer ud til øh... til badet
ik´ (…) hvis patienten ikke er særlig mobil, kan det være svært at få vasket ordentligt... så
derfor vælger jeg og udføre det i sengen inden (…) nedre toilette... det er en prioritet... altså
det skal gøres... ved en rød dag ik´... så kan der måske slækkes lidt på den øvre del (…)
intimzoner... det synes jeg er vigtigere, at det i hvert fald er i orden ik´ (…) der er stort set
ikke en dag, hvor jeg ikke har en patient, der skal... have lavet nedre hygiejne (toilette)”. (4)
”Hvis der ikke er så meget personale... hvis der ikke er så meget tid... så kunne det godt være,
at den hygiejne kun er nedre hygiejne (…) hvis de kan selv... at de så får lov til det og måske
bare står og støtter og vejleder dem, men det tager også nogle gange lang tid... og så er det
altså hurtigere at gøre for... end at gøre med”. (5) ”Vi kan give dig en hånd er... er det okay?
(…) hvad siger du til, hvis jeg hjælper dig? (…) kun hjælpe med det, som er nødvendigt at
hjælpe med... så vi ligesom ikke... tager initiativet fra dem, de skal jo også kunne klare sig...
når de kommer hjem igen”.
Nedre toilette bliver tilsyneladende anset som værende nødvendig i sygeplejen og fremgår
som en ufravigelig opgave. Det er gennemgående, at sygeplejekollektivet anser nedre toilette
som værende af højt prioritet selv på travle dage og på dage, hvor personalet er i sit minimum.
4
Vedlagt bilag 1.
26
På travle dage bliver andre sygeplejehandlinger desuden nedprioriteret, såsom øvre hygiejne.
Udførelsen af nedre toilette er ofte knyttet sammen med følgende sætninger, ”jeg ville have
det dårligt med...”, ”jeg vil starte med...”, ”I skal stadigvæk...” eller ”jeg synes, det er vigtigt
at...”, og sjældent benævnes ”hvad siger du til...” eller ”er det ok, at...”. Sygeplejerskens
behov for den daglige udførelse af nedre toilette er i højere grad tydelig, mens patienternes
behov, perspektiv og inddragelse ikke på samme måde er gennemgående i informanternes
udsagn.
8.4
Faglig viden bag udførelsen af nedre toilette
Tematisering af åben og aksial kodning.
Åbenkodning –
fænomener/emnekategorier
fra interview udsagn
Ren og uren hånd.
Vask den rigtige vej.
Vask indefra og ud.
Vigtigt at kommer over
blufærdighedsgrænsen (for
den studerende).
Aksialkodning mønstre
3. Tematisering
Nedre toilette er knyttet til
procedure.
Nedre toilette er knyttet til
blufærdighed (for den
studerende).
Nedre toilette er en
procedureorienteret
sygepleje.
Skema 3.
8.4.1
Nedre toilette er en procedureorienteret sygepleje
Der blev under interviewet spurgt ind til, hvilken faglig viden informanterne syntes var
væsentlig at få angående udførelsen af nedre toilette, f.eks. i forbindelse med vejledning af
studerende. Dog bliver den faglige viden ikke benævnt i alle fem interviews, således refereres
der kun til tre af informanternes udsagn. Nedre toilette er tilsyneladende en
procedureorienteret sygepleje, hvor den tekniske del overskygger de menneskelige aspekter.
(1) ”Ja man kan sige, om man vasker indefra og ud… det fuldstændig grundlæggende... og så
tænker jeg, så er det også bare, at den studerende får lov at prøve selv (…) så de aldrig
nogensinde kommer i tvivl om, de tør eller om, de gør det godt nok... (…) der kan også være
meget om den der grænse... at du (sygeplejestuderende) er blufærdig (…) for mig har det ikke
været noget problem”. (2) ”Altså at man... øh gør det den rigtige vej (…) altså man har styr
på øh... ren og uren hånd”. (3) ”Den rene og den urene hånd, der er øh… det er vigtigt... lige
præcis i nedre hygiejne (toilette) (…) at man ikke får blandet tingene sammen øh... og at man
holder de rene klude for sig ik’… så man ikke får den beskidte hånd ned i det rene vand... (…)
alt det I lærer fra start af”.
Det er gennemgående, at der en fælles opfattelse af, hvilken faglig viden der er væsentlig i
27
henhold til udførelsen af nedre toilette. Nedre toilette er tilsyneladende knyttet sammen med
et godt kendskab til proceduren, hvor patientens præferencer ikke benævnes. Blufærdigheden
omtales i forhold til den studerende, som skal tilegne sig de håndværksmæssige kundskaber i
forbindelse med nedre toilette. Således anses patientens blufærdighed ikke som værende
central under udførelsen af nedre toilette.
8.5
Informanternes handlingsmønstre i henhold til nedre toilette
Figur 6 illustrerer den selektive kodningsproces. Tematisering 2 og 3 relateres til udvalgt
hovedtematisering.
8.5.1
Hvorfor nedre toilette vægtes højt i sygepleje
I lyset af, at nedre toilette anses som værende sygdomsforebyggende samt give velvære til
patienterne, er det ikke bemærkelsesværdigt, at den daglige udførelse af nedre toilette vægtes
højt og anses som værende en ufravigelig nødvendighed i sygeplejen.
Fordi der forekommer en fælles opfattelse af, at nedre toilette bidrager til øget velvære samt
sygdomsfravær, yder informanterne, i overensstemmelse med feltets krav og normer, en
meningsfyldt sygepleje.
Når man udfører nedre toilette i betragtningen af, at det er for patientens eget bedste, er den
manglende patientinddragelse og accept devalueret i forhold til patientens helbredstilstand.
Dette kan være bevæggrunden for, at nedre toilette har udviklet sig til en procedureorienteret
sygepleje.
28
9.0
Fortolkning og diskussion
Som tidligere beskrevet er analysen fortolket og diskuteret ud fra et historisk perspektiv,
Erikssons plejelidelsesbegreb samt Martinsens teorier om formynderi og undladelsessynd.
Ligeledes er informanternes tanke- og handlemønstre fortolket i et samfundssociologisk
kulturelt perspektiv. Der er endvidere inddraget relevant forskning samt undersøgelser.
9.1
Nedre toilette – en sundhedsforbyggende pleje?
Set i lyset af renlighedens historie stammer ligheden mellem renlighed og sygdomsfravær
tilbage fra slutningen af 1800-tallet. I denne tid forekom stor interesse for renlighed, og denne
blev direkte koblet til sundhed. I slutningen af 1800-tallet revolutionerede lægevidenskaben,
og den naturvidenskabelige bakteriologiske udvikling resulterede i renhedsfanatisme. Alt,
som kunne udslette bakterierne, blev inddraget. Således blev lys, luft og renlighed et samlet
feltråb for socialhygiejnen (Jørgensen 1994:99-102). Endvidere var personlig hygiejne en
pligt i det sygeplejefaglige kollektiv, da udeblivelse af vask medvirkede til indtrængen af
sygdomsstoffer gennem huden og vedblev sygdomsfremkaldende (Nightingale 1995:189192). Opdragelsesprojekter blev endvidere indført i datidens samfund. Hensigten var, at
introducere renligheden som et ideal, som i takt hermed skulle øge sundheden i befolkningen.
Opdragelsen var primært rettet mod kvinder, som skulle indarbejde en ny sans for hygiejne.
Kvinderne skulle ligeledes tillære børnene en forståelse af renlighedens betydning, således at
opfattelsen af hygiejnens vigtighed, i henhold til sygdomsfravær, vedblev i generationer
(Jørgensen 1994:103).
At udøve personlig hygiejne kan således siges at være historisk, kulturelt og personligt
betinget. Oprindelsen af vor tids renlighedsopfattelse rækker langt tilbage og har
tilsyneladende ikke ændret sig signifikant. Daglig udførelse af nedre toilette begrundes af
informanterne som værende antibakterielt samt forebyggende for urinvejsinfektioner og
svamp, jf. 8.2.1. Herunder refereres til ikke nærmere definerede undersøgelser, som må siges
at være bemærkelsesværdigt og kan tolkes som værende en styrkemarkør af deres udsagn og
måde at handle på, frem for et empirisk videnskabeligt grundlag (Carper 1978). Endvidere er
det paradoksalt, da et RCT-studie viser, at den daglige udførelse af nedre toilette til patienter
medfører signifikant højere bakteriuri sammenlignet med patienter, som ikke får udført nedre
toilette i nogen særlig grad5, jf. 2.1 (Willson et al. 2009:43-45). Den daglige vask kan således
diskuteres og heraf antages som værende uhensigtsmæssig i betragtning af, at nedre toilette
5
Patientkategorien i denne undersøgelse er kateterpatienter, men anses som værende ekstrapolertbart.
29
tilsyneladende ikke opnår det forud antaget formål. Ydereligere viser et RCT-studie med
crossover design, at der ikke forekommer en betydelig bakteriologisk ændring på huden før
og efter et sengebad6, jf. 2.1 (Larson 2004: 239-240).
Dette må siges at være tankevækkende og fordrer til spørgsmålet om, hvorfor denne opfattelse
til stadighed er fast forankret i sygeplejen i dag? Kan det såvel siges at være betinget af et
samfundshistorisk tankemønster og socialt betingede handlingsmønstre, hvor opfattelsen af
hygiejne er lykkedes at vedblive i generationer? (Ibid).
9.2
Nedre toilette - øget velvære?
Nightingale beskæftigede sig med patienters velvære i forbindelse med hygiejnisk pleje og
beskriver det velbehag, patienten oplever efter omhyggelig vask. Det har således været et
centralt element i sygeplejen siden 1800-tallet (Nightingale 1995:189-192). Renlighed blev
sågar ligestillet med at være en betingelse for at opnå et lykkeligere liv (Panduro 1913:63).
Set i nutidens lys bliver renlighed stadig knyttet til velvære (D4 2013, 2014:1-5), det er en
fælles opfattelse, som har indtaget en stor plads i sygeplejens virke. Velvære blev ligeledes
ofte nævnt blandt informanterne i interviewet, men må siges at være tankevækkende, da det
strider imod patienternes egne udtalelser i et kvalitativt forskningsstudie, hvor nedre toilette
bliver ligestillet med en følelse af smerte og lidelse (Veje 2007:39-41). Det er selvsagt ikke
uvæsentligt at forholde sig til patienternes oplevelse i forbindelse med udførelsen af nedre
toilette. Det kan dog tyde på, at det ubevidst udelades, idet der er en forud antaget opfattelse
af, at nedre toilette fremmer velvære.
”Kun den, der fornægter lidelse, kan forårsage lidelse”
(Eriksson 1994:39)
Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om sygeplejersker ubevidst påfører patienterne lidelse,
hvor værdigheden og integriteten i stedet sættes på spil? En misforstået omsorg, fordi lidelse
ikke anses som en mulig konsekvens af denne sygeplejeydelse (Ibid:43).
At påføre en anden lidelse vil implicit medføre krænkelse af den lidende (Ibid:39). At føle sig
krænket medfører, at patienterne ofte viger tilbage med en form for resignation overfor deres
lidelse, for at bevare deres ”indre”, særligt i det øjeblik de befinder sig i den (Pedersen et al.
1997:78; Eriksson 1994:39). Som tidligere beskrevet har sygeplejersker en tendens til at
forvente, at patienternes stiltiende tilstand betyder at overgive sin krop til sygeplejerskernes
6
I denne undersøgelse er der gjort brug af andre redskaber i udførelsen af sengebad, end dem der bruges i
dansk praksis. Desuden inddrages denne, da nedre toilette er en del af et sengebad.
30
varetægt (Lawler 1991:146-147). Dette handlingsmønster medvirker til plejelidelse (Eriksson
1994:39). Plejelidelse kan hindres, hvis sygeplejerskerne er i stand til at tyde patienternes
usagte behov (Carper 1978:27-28), når patienterne er sygeplejerskerne vedkommende
(Martinsen 2001:12-20), og når der skabes en sygeplejekultur, hvor patienten føler sig
velkommen og respekteret (Eriksson 1994:90). Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om dette
er en ubevidst overset sygeplejefaglig tilgang, som et resultat af, at sygeplejersker i højere
grad er præget af et sygdomscentreret tankemønster? (Ibid:91) I så fald kan der siges at være
en uoverensstemmelse mellem dét, man udfører i praksis og dét, sygeplejersker reelt set skal
efterleve (Sygeplejeetiske retningslinjer 2007). Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer er
velvære en etisk grundværdi i sygeplejen, og velvære betragtes som et overordnet mål med al
sygepleje (Sygeplejeetiske retningslinjer 2014:5). Personlig hygiejne begrundes ligeledes med
velvære (D4 2013; 2014:1-5), trods det strider imod patienternes egne udtalelser (Veje 2007).
Velvære må siges at være et subjektivt fænomen, men tyder på at blive objektiviseret og
generaliseret, som værende gældende for alle i forbindelse med personlig hygiejne (D4 2013;
2014:1-5). Kan det således siges, at være et ureflekteret argument for daglig udførelse af
nedre toilette?
9.3
Nedre toilette – en ufravigelig nødvendighed?
Projektets kvalitative undersøgelse viser, at nedre toilette anses som værende nødvendig i
sygeplejen, og fremstår som en ufravigelig opgave, jf. 8.3.1.
En kvalitativ interviewundersøgelse viser ligeledes, at når ældre får hjælp til nedre toilette
grundet nedsat funktionsniveau, i en periode med eksempelvis sygdom, fortsætter denne
hjælp tilsyneladende ukritisk og på trods af, at den ældre har genvundet sin habituelle tilstand7
(Vasegaard 1998:45). Heraf underbygges, at sygeplejerskens behov for den daglige udførelse
af nedre toilette degenererer patienternes behov, perspektiv og inddragelse, jf. 8.3.1.
Herved møder sygeplejersken ikke patienten med afsæt i en personorienteret
professionalisme, som er en forudsætning i sygeplejen (Martinsen 2001:12-20). Kan det
således tænkes, at sygeplejersker udfører nedre toilette ud fra egne værdisæt og
holdningssystemer? Herunder en sygeplejefaglig opfattelse af, hvad der bedst gavner
patienten? Altså generaliserende værdisæt og holdningssystemer, der ikke modificeres til
patienternes individuelle behov (Martinsen 2005: 157-159). Denne faste strukturelle sygepleje
fordrer således ikke til refleksion, og hermed bliver ensartede handlingsmønstre aflejret i
7
Undersøgelse udarbejdet af Lone Vasegaard, udviklingssygeplejerske på geriatrisk afdeling, Odense
Universitetshospital.
31
sygeplejen.
Når ideologien om sygdomsforebyggelse vægtes højere end patienten i den sociale relation,
passiviseres patienten, og interaktionen præges af ligegyldighed. Der vil herved opstå
undladelsessynd i den manglende sociale relation og formynderi i interaktionen (Ibid: 58).
Den manglende sociale relation udspringer fra den systemorienterede tankegang, hvor
sprogets logiske præcished, som ideal, erobrer det tavse kundskabsfelt (Ibid:161). Denne kan
paralleliseres med den æstetiske videnskabelige tilgang, hvor kunsten er at tyde patientens
usagte behov (Carper 1978:27-28). Når det tavse kundskabsfelt udelades, degenereres
patientens usagte behov, og undladelsessynden opstår.
Formynderi opstår ligeledes i takt med en manglende personorienteret professionalisme som
heraf bevirker, at en stærk paternalisme styrer sygeplejen (Martinsen 2005:58). Dette må siges
at være tankevækkende og stiller således spørgsmålstegn ved, om sygeplejersker under
udførelsen af nedre toilette, ubevidst objektiviserer patienten grundet en positivistisk
tankegang, hvor patientinddragelse herved bliver sekundær? (Overgaard 1997:18-19) Det står
i så fald i strid med den opfattelse, at sundhedsvæsenet har udviklet paradigmeskifte, hvor
patientsynet er ændret fra behandlingsmodtagere til samarbejdspartnere (Pedersen 2012:6-7).
Der hersker ingen tvivl om, at nedre toilette udføres med de bedste intentioner, men
tilsyneladende medvirker til modsatte effekt. Man kan undres over, hvordan den manglende
respons i den sociale relation er opstået? Det tyder i midlertidig på at være en proces og et
produkt af den sociale interaktion, som er samfundsmæssig og historisk betinget. Der skete en
ændring i kvaliteten af de sociale relationer i overgangen til industrisamfundet (Asplund
1987:141). Som en reaktion på afgrænsede arbejdspladser og standardiserede arbejdstider
blev den sociale relation flygtig og samværet overfladisk. Set i dette lys kan tankemønsteret
forstås på baggrund af ændringer i samfundet og være historisk betinget (Ibid:145-147), træk
som kan ses i sygeplejens arbejdssituation i dag, hvor strukturen i omsorgen vanskeliggør, at
være den andens tillid værdig (Martinsen 2005:161).
9.4
Teknikken overskygger menneskelige aspekter
Ovenstående struktur fremmer opgaveorienteret sygepleje (Ibid), hvorfor det kan tænkes, at
procedureorienteret sygepleje bliver fremtrædende og anses som værende essentielt i
udførelsen af nedre toilette, jf. 8.4.1.
I begyndelsen af 1700-tallet blev synet på personlig hygiejne ændret. Dette skete i takt med, at
den personlige hygiejne gik fra at foregå i offentlige badeanstalter til private og mindre
installationer, hvoraf privatpersonen opstod, som et produkt af den socialhistoriske udvikling
32
(Vigarello 1988:156-160). Nedre toilette betragtes tilsyneladende som værende en
procedureorienteret pleje, jf. 8.4.1. Er der således fare for, at patientens privathed glemmes og
igen henføres som værende en offentlig person, hvor urørlighedszonen udviskes, og
autonomien bliver betydningsløs? (Martinsen 2001:12-20; Henriksen, Vetlesen 2000:41)
Dette risikerer i så fald en objektivisering af patienten og en håndhævelse af
apparatfejlsmodellen (Karniala 1992:10). Endvidere er det tankevækkende, at personlig pleje
hovedsagligt præsenteres i sygeplejelærebøgerne som en beskrivelse af proceduren, hvilke
bevirker en stadig biomedicinsk prægning i sygeplejefeltet i dag.
10.0 Diskussion af projektets kvalitative forskningstilgang
Validiteten i kvalitativt forskningsarbejde er hyppigt omdiskuteret. Denne forskningsmetode
anses oftest som værende i højrisiko for forskerbias særligt i den henseende, at undersøgeren
nemt påvirker forskningsresultaterne, på baggrund af den personlige informationsindsamling
og behandling, hvori der indgår væsentlige tolkningselementer (Andersen 2009:209).
Herunder er projektet i selvfølgelighed udarbejdet med en særlig kritisk tilgang i henhold til
det indsamlede materiale, fremgangsmåde samt egen ståsted, jf. 7.1 (Bourdieu et al. 1999).
Således at undgå at fremfinde handlingsmønstre, som ikke er aktuelle i praksis (Bernard
1988:331). Den mest centrale og omdiskuterede problematik ved brugen af kvalitativ
forskning er, at analysemetoderne ikke er tilstrækkelig eller præcist formuleret modsat
kvantitativ forskning, hvori klare retningslinjer er udarbejdet. Herunder menes, at
forskningsresultaterne i kvalitativ forskning ikke vil opnå tilstrækkelig validitet, trods kritisk
tilgang (Miles 1979:591). Herunder kan det diskuteres, om videnskaben ikke altid vil
indeholde en vis usikkerhed i henhold til dét forskere og undersøgere kommer frem til. I så
fald må siges, at kvalitativ forskning kan fremme resultater som kvantitativ forskning ikke
kan, hvorfor det måske i højere grad er væsentlig at supplere disse forskningstilgange frem for
at selektere dem (Andersens 2009:210-211). Dog er det ikke uvæsentlig at forholde sig til den
kritik, kvalitativ forskning besidder, da det bevidstgøre nødvendigheden af at være projektets
svagheder og styrker bevidst, jf. 7.3.1.
11.0 Forsøgsprotokol – videnskabsetisk komité
Projektet er et argumentgrundlag for opstart af et nyt forskningsprojekt. Som skrevet ovenfor,
findes ingen forskning vedrørende den bakteriologiske påvirkning og/eller
svampeforbyggende effekt ved daglig udførelse af nedre toilette. Således er der udarbejdet en
33
forsøgsprotokol, som forelægges videnskabsetisk komité. I følgende afsnit beskrives kort
nogle af de nødvendige overvejelser i forbindelse med forsøget. Forsøgsprotokollens resumé
er vedlagt bilag 8.
11.1 Formål
Forsøgets formål er at undersøge om daglig meatusvask8 øger risikoen for bakteriuri. Forsøget
målrettes mod geriatriske patienter, jf. 1.1.1.
11.2 Metode
Forsøget er et parallelt RCT-studie med enkelt blinding. Bioanalytikeren, som udfører
analysen af prøvematerialet, er blindet, da disse er anonymiseret ved kodning. Således er
denne forsøgsudfører uvidende om hvilket prøvemateriale, der tilhører interventionsgruppen,
samt hvilket, der tilhører kontrolgruppen. Dette er fordelagtigt, da særlige forventninger til
forsøget kan påvirke dets effektmål. Dog er det ikke muligt at blinde forsøgsdeltagere og/eller
andre forsøgsudførere, da kontrolgruppen ikke modtager nogen form for intervention, hvorfor
denne ikke kan blindes fra interventionsgruppen. (Andersen, Matzen 2010:63).
Patienterne randomiseres i henholdsvis kontrol- og interventionsgruppe (Polit, Beck
2008:252). Formålet med randomisering er at sikre, at grupperne som udgangspunkt er
sammenlignelige (Ibid:287), således at forsøgets effektmål alene kan tilskrives interventionen
(Andersen, Matzen 2010:62). Kontrolgruppen vil blive vasket dagligt som vanligt, hvorimod
interventionsgruppen vil blive vasket hver 3. dag. Forsøget er en longitudinal undersøgelse,
da målinger gentages over syv dage på samme forsøgsdeltagere (Petersen, Muckadell
2014:127).
Der indhentes skriftlig såvel som mundtligt informeret samtykke, forud for forsøgets opstart.
11.3 Design
Undersøgelsens varighed er syv dage pr. patient. Der indgår podninger samt urinprøver i
forsøget, og disse vil foretages på henholdsvis 1., 4. og 7. døgn om morgenen forud for
meatusvask (Hovig 2008:736).
Prøvemateriale: Genitaliasekret podes fra labia minora og glans med steril kulpodepind.
Podningen svarer trykmæssigt til, når huden aftørres med en spritswap forud for en
blodprøvetagning. Vatpinden stryges og roteres én gang henover et område svarende til 1 cm.
8
Nedre toilette omtales i forsøgsprotokollen som meatusvask, da dette indskrænkes til kun at vedrøre vask af
slimhinder omkring urinrørsåbning.
34
Podningerne monteres i Stuarts transportmedie, hvor patientens data anføres i skrivefeltet
(vilkårlig patientkode og dato). Prøvematerialet opbevares på køl og sendes til Slagelses
mikrobiologiske afdeling, hvor materialet analyseres.
Prøvemateriale: Patienten ekstraherer selv egen urinprøve eller får hjælp, hvis nødvendigt.
Urinprøven tages ved midtstråleurin, for således at minimere risikoen for falsk positiv
bakteriuri. Urinen opsamles i gul monovette svarende til 10 ml. Patientens data anføres i
skrivefeltet (vilkårlig patientkode og dato). Prøvematerialet opbevares på køl og sendes til
Slagelses mikrobiologiske afdeling, hvor materiale analyseres.
11.3.1 Inklusions og eksklusions kriterier
Figur 7 illustrerer hvilke patienter, der vil inddrages i forsøget og hvilke, der ikke findes
fagligt og etisk korrekte at inddrage.
Det er væsentligt at ekskludere patienter med kognitivt påvirket funktion, da disse kan have
vanskeligheder med at forstå forsøgets baggrund og evt. mulige konsekvenser, jf. Etiske
retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (Sygeplejernes samarbejde i Norden 2003:7).
Dog forventes ingen risiko ved deltagelse i forsøget. Forsøget vil afbrydes omgående i
tilfælde af helbredsmæssige eller generende konsekvenser.
Endvidere er det uetisk at inddrage patienter, som almindeligvis selv varetager personlig
hygiejne, da ingen forsvarlige eller faglige argumenter ligger til grund for at fratage dem deres
egenomsorg (Petersen, Muckadell 2014:198).
11.3.2 Antal af deltagere
Der er foretaget struktureret søgning på PubMed for at fastsætte den nedre grænse for antal af
forsøgsdeltagere. Ud fra dette vurderes 80 deltagere tilstrækkeligt for at opnå signifikante
resultater.
35
11.3.3 Bias
Forsøget er i højrisiko for informationsbias, da mange forskellige forsøgsudførere vil være
involveret, eksempelvis er forsøgsdesignerne forskellige fra forsøgsudførere.
Endvidere er forsøget i særlig risiko for selektionsbias i form af frafald, da forsøgets
eksklusionskriterier ofte opstår under indlæggelse på geriatriske afdelinger.
11.3.4 Confounding
For at mindske risikoen for confounding, er det altafgørende med nøjagtig dataoprensning
samt procedurehåndtering. Endvidere må det tilstræbes, at et vist antal sygeplejersker
tilknyttes forsøget og har ansvaret for ensartede udførte meatusvask hos deltagergrupperne,
for ikke at skævvride resultater på baggrund af forskellige fremgangsmåder i udførelsen af
meatusvask. Ydermere skal begge grupper vaskes med samme produkt.
11.4 Analyse af prøvemateriale
Analyse af prøverne foregår ved klassisk fænotypisk bakteriologi. Det gøres ved hjælp af en
række agarplader, hvor bakterierne udsås på forskellige vækstmedier samt antibiotikadiscs
(Degré et al., 2008:676). Disse henstilles i varmeskabe, således at bakterierne har optimale
vækstbetingelser. Dette gør, at bioanalytikerne efterfølgende kan artsbestemme bakterierne.
Bemærkning: Når Lactobacillus döderlein er aftagende, vil skedens miljø være mere basisk,
herunder vil bakterien Gardnerella vaginalis typisk være tilstede. Således bør forsøget
ekskludere dyrkning for Gardnerella vaginalis, da påvisning af denne bakterie har ringe
diagnostisk værdi. Påvisning af andre potentielt patogene bakterier kan fortsat foretages ved
almindelig dyrkning på samme prøvemateriale (Müller 2010:491).
11.5 Andre praktiske forhold
I forsøgsprotokollen er der endvidere udarbejdet statistiske procedure i forbindelse med
forsøgets resultatopgørelser. Ydermere er tidsplaner, arbejdsopgaver, kvalitetskontrol,
dataopbevaring samt budgetter og finansiering planlagt. Der er udarbejdet informeret
samtykke til patienterne samt indhentet folderne ”patientens rettigheder i forbindelse med
forsøg” og ”før du beslutter dig”. Der er ligeledes udarbejdet en ansøgning til Datatilsynet,
da journaloptag i forsøget er nødvendig. Således er praktiske forhold afdækket forud for
forsøgets opstart jf. retningslinjer fra den nationale videnskabsetiske komité (Den nationale
videnskabsetiske komité 2014:5-118).
36
12.0 Konklusion
Nedre toilette er tilsyneladende ikke et anerkendt begreb, og er således kun kendt indenfor det
danske sygehusvæsens regi. Endvidere er den empiriske videnskabelige tilgang til nedre
toilette yderst sparsomt. Således kan nedre toilette tilskrives en lav status, uagtet dennes høje
prioritet i det sygeplejefaglige kollektiv.
Undersøgelsens fund viser, at nedre toilette knyttes til sygdomsforebyggelse, øget velvære og
anses som procedureorienteret sygepleje og ligeledes en ufravigelig nødvendighed. Nedre
toilettes høje prioritering fremstår endvidere som sygeplejerskens og ikke patientens. Således
er denne sygepleje i højere grad værdiskabende for sygeplejerskerne, hvor patientens behov,
perspektiv og inddragelse degenereres.
Fordi der forekommer en fælles opfattelse af, at nedre toilette bidrager til øget velvære samt
sygdomsfravær, ydes en meningsfyldt sygepleje i overensstemmelse med feltets krav og
normer. Således udfører sygeplejersker nedre toilette med bedste intentioner, uagtet at denne
sygepleje praktiseres på baggrund af et sparsomt empirisk, personligt, etisk og æstetisk
videnskabeligt grundlag. Endvidere er argumenterne, i henhold til daglig udførelse af nedre
toilette, i højere grad historisk, kulturelt og sygeplejeprivat betinget, da ingen videnskabelig
empiri understøtter disse, hvorfor det herunder kan tænkes, at informanternes argumentation
ikke er stringent eller ensartet jf. 8.2.1. Således bliver denne sygepleje ikke praktiseret på et
evidensbaseret grundlag, men nærmere på baggrund af rutiner og gamle normer.
Den forudantagede bakteriologiske og/eller svampeforbyggende effekt kan ligeledes
diskuteres i henhold til tidligere forskningskonklusioner, som antyder, at daglig vask ikke er
signifikant sundhedsfremmende. Tværtimod tyder det på, at bakterievæksten forbliver
uændret eller øges ved daglig vask. Herved kan der stilles spørgsmålstegn ved, om
sygeplejerskernes gode intentioner overskygger handlingernes konsekvens? Altså at nedre
toilette ikke opnår det forudantagede formål. Det kan således tænkes, at disse
handlingsmønstre og måder at forstå sygeplejen på udspringer fra det felt, sygeplejerskerne
begår sig i, som ligeledes er præget af et samfundshistorisk perspektiv, hvilket er grundlaget
for deres handlinger og måde at tænke på. Herunder fordres til yderligere forskning
vedrørende den bakterielle og svampeforbyggende effekt, i henhold til projektets
patientkategori, hvorfor en forsøgsprotokol er udarbejdet.
37
13.0 Perspektivering
Ovenstående projekt kan ikke alene be- eller afkræfte hypotesen om, at nedre toilette ikke har
en bakteriologisk og/eller svampeforbyggende effekt. Herunder må det siges at være
væsentligt at gennemføre ovenstående RCT-studie for at opnå signifikante resultater, men
som ikke var muligt at udføre grundet tidsbegrænsede udfordringer. På nuværende tidspunkt
kan det således kun formodes, at daglig udførelse af nedre toilette ikke har den
forudantagende gavnlige effekt. Hvis RCT-studiet senere bekræfter denne tilbøjelighed, kan
det tænkes at have betydning for både planlægning og prioritering af sygeplejens
fremadrettede virke, både på det operationelle-, taktiske- samt strategiske niveau og herunder
ligeledes have betydning for økonomi- samt tidsbesparelser og effektivitet.
Udover indvirkning på det samfundsøkonomiske aspekt, får det ligeledes konsekvenser for
patienterne. Hvis daglig udførelse af nedre toilette til patienter uden kateter på samme vis
associeres med øget bakteriuri, vil tilstanden medføre øget indlæggelsestid og hermed
medvirke til samfundsøkonomiske problematikker i form af øgede hospitalsudgifter. For
patienternes vedkommende associeres bakteriuri med øget morbiditet og mortalitet under
indlæggelsen. Under udarbejdelsen af projektet og under bearbejdelsen af interviewet har nye
spørgsmål rejst sig, da informanterne tilsyneladende også tillægger stor værdi i at udføre
nedre toilette dagligt til patienter med kateter, ligeledes med den opfattelse at mindske
risikoen for urinvejsinfektioner, uagtet at forskning viser modsatte virkning. Således
forekommer megen sygepleje på baggrund af gode intentioner, hvor troen på at gøre det
rigtige danner rammen for sygeplejen frem for faktuel evidens.
Endvidere må det siges at være tankevækkende, at kvalitative forskningsstudier påviser, at
sygeplejersker har tendens til at fortsætte udførelsen af nedre toilette uagtet, at patienterne har
opnået deres habituelle tilstand. Dette understøttes i projektets kvalitative
forskningsinterview, hvor en informant udtrykker ”så er det altså hurtigere at gøre for… end
at gøre med”. Hvilket rejser spørgsmålet om sygeplejerskernes gode intentioner begrænser
patienternes rehabilitering og hermed degenerer patientens egenomsorg, som herved
fastholder dem i den passive patientrolle.
Projektet må siges at åbne for yderligere problematikker samt er en øjenåbner for vigtigheden
af at have en kritisk refleksiv tilgang i henhold til den grundlæggende sygepleje, der udføres i
hverdagens praksis. Det er ønskværdigt at inspirere andre sygeplejestuderende, således at
opnå fokus på den grundlæggende sygepleje – for hvad indbefatter det, og hvorfor handler vi,
som vi gør, måske fordi vi altid har gjort det?
38
14.0 Referenceliste
Alsvåg, H. 1993. Kvalitativ forskning – et eksempel i Ramhøj, P. (Red.) Overvejelser og
metoder i sundhedsforskning. Akademisk forlag, A/S.
s. 126-140
Andersen, B.I. Matzen, P. 2010. At skelne skidt fra kanel – kritisk udvælgelse og læsning af
evidens i Evidensbaseret medicin – 3. udgave. Gads Forlag, København.
s. 53-74
Andersen, I. 2009. Den skinbarlige virkelighed – 4. udgave i Analyse og tolkning af data,
Narayana Press, Gylling.
s. 185-211
Asplund, J. 1987. Det sociala livets elementära former. Göteborg, Korpen.
s. 139-153
Bahtsevani, C. 2008. In search of evidence-based practices exploring factors influencing
evidence-based practice and implementation of clinical practice guidelines, Malmö
University Faculty of Health and Society Doctoral Dissertation.
s. 9-95
Bernard, H.R. 1988. Research Methods in Cultural Anthropology. Sage London.
s. 319-345
Borchersen, J. et al. 2010. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og
udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienterne. Center for kliniske
retningslinjer.
s. 1-26
Bourdieu, P. Accardo, A. Balazs, G. et al. 1993. The weight of the world – social suffering in
contemporary society, Cambridge: Polity Press.
s. 607-627
Bourdieu, P. Accardo, A. Balazs, G. et al. 1999. The weight of the world – social suffering in
contemporary society, Cambridge: Polity Press.
s. 60-76
Bourdieu, P. 1992. Thinking about limits i Theory, Culture and Society i Journal of the Royal
Anthropological Institute, 9 (1).
s. 37-49
39
Bourdieu, P. 1994. Practical Reason on the theory of action. Stanford: Stanford University
Press.
s. 35-124
Bourdieu, P. 2003. Participant Objectivation: The Huxley Medal Lecture i Journal of the
Royal Anthropological Institute, 9 (2).
s. 281-294
Burke, J.P. et al 1981. Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. The
American journal of Medicine (70).
s.655-663
Carper, B.A. 1978. Fundamental patterns of knowing in nursing, ANS 1 (1) Aspen Publisher
Inc.
s. 23-32
Christensen, U. Nielsen, A. Schmidt, L. 2012. Det kvalitative forskningsinterview i
Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 4. udgave, Munksgaard, København.
s. 61-89
Dahl, H.A. Rinvik, E. 1999. Menneskets funksjonelle anatomi. Cappelens Forlag, AS, Oslo.
s. 721-731
Dansk Sygepleje råd, 2011. Viden udvikler sygeplejen - til gavn for patienter, borgere,
profession og samfund. Dansk Sygeplejeråds forskningsudspil. Dansk Sygepleje Råd.
s. 4-10
Degré, M. et al. 2008 Diagnostiske metoder i Medisinsk mikrobiologi 3. udgave Gyldendal
Akademisk, Oslo
s. 673-686
Den nationale videnskabsetiske komité. 2014. Vejledning om anmeldelse, indberetningspligt
mv. (sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter) 2014
s.5-118
Dokumentations nr. 251889, Version (5), 2014. Personlig hygiejne, D4 retningslinje,
Slagelse, Kirurgi.
s. 1-2
Dokumentations nr. 260251, Version (4), 2013. Sengebad, D4 retningslinje, Næstved Geriatri.
s. 1-4
Dokumentations nr. 263480, Version (3), 2013. Personlig hygiejne til patienter, D4
retningslinje, Næstved, Geriatri.
s. 1-3
40
Dokumentations nr. 346899, Version (3), 2013. Sengebad, D4 retningslinje, Alle geografer
(psykiatri), Alle geografer (somatik).
s. 1-5
Dokumentations nr. 346903, Version (3), 2013. Personlig hygiejne til patienter, D4
retningslinje, Nykøbing, Geriatri.
s. 1-3
Eriksson, K. 1994. Det lidende menneske. Munksgaard Danmark, København.
s. 36-50, 76-93
Fabricius, M. 2010. ”Tal siger ikke alt” – evidens fra kvalitativ forskning i Evidensbaseret
medicin, 3. udgave. Gads Forlag.
s. 185-197
Fabricius, M. 2010. Litteratursøgning – eller “at finde en nål I en høstak” i Evidensbaseret
medicin, 3. udgave. Gads Forlag.
s. 33-50
Glasdam, S. 2012. 2. Jura og etik – ved studier af og på mennesker indenfor
sundhedsområdet i Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i
videnskabelige metoder, Dansk Sygeplejeråd, Arnold Busck.
s. 24-32
Glasdam, S. 2012. 3.2.1 Semistrukturerede interview af enkeltpersoner i Bachelorprojekter
inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder, Dansk
Sygeplejeråd, Arnold Busck.
s. 94-108
Glaser, B.G. Strauss, A.L. 1967. The discovery of grounded theory - strategies for qualitative
research. Chicago: Aldine.
s. 1-19
Harding, S.T. New strategies in evidence based practice. Klinisk sygepleje.
s. 3-11.
Henriksen, J. Vetlesen, A.J. 2000. Omsorgens etik – grundlag, værdier og etiske teorier i
arbejdet med mennersker. Nyt nordisk forlag, København.
s. 31-46
Hovig, B. 2008. Urinveisinfeksjoner i Medisinsk mikrobiologi 3. udgave Gyldendal
Akademisk, Oslo
s.732-741
Hovig, B. Rollag, H. 2010. Normalflora i Medisinsk mikrobiologi. Gyldendal Akademisk,
Oslo.
s. 470-479
41
Hørmann, E. 2012. Litteratursøgning i Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige
område – indblik i videnskabelige metoder, Dansk Sygeplejeråd, Arnold Busck.
s. 35-46
Jacobsen, C.B. Pedersen, V.H. Albeck, K. 2008, Patientinddragelse mellem ideal og
virkelighed, Sundhedsstyrelsen Dansk Sundheds institut.
s. 24-73
Jørgensen, G.A. 1994. Ren i skind er ren i sind i Folk og kultur, Årbog for Dansk etnologi og
folkesundhedsvidenskab. Foreningen af Danske folkeminder.
s. 98-111
Karniala, A. 1992. Patientvask – renlighed eller »ren« teknik? Klinisk sygepleje, årgang 6 (1)
s. 16-24
Larsen, J.F. 2000. Obstetrik/gynækologi: Basisbog, Munksgaard 6. udgave.
s. 13-32
Larson, E. et al. 2004. Comparison of Traditional and disposable bed baths in critically ill
patients. American journal of critical care, Maj 2004 vol 13(3).
s. 235- 242
Lawler, J. 1991. Behind the Screens, Nursing, Somology, and the Problem of thee Body,
Churchill Livingstone.
s.135-154
Lomborg, K. 2004. Nurse-patient interactions in assisted personal body care: A qualitative
study in people hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease. Institut for
Folkesundhed, Aarhus Universitet.
s. 262-270
Martinsen, K. 2001. At se med hjertets øje i Øjet og kaldet, Munksgaard København.
s. 20-26
Martinsen, K. 2001. Personorienteret professionalitet i Livsgerning som kaldsgerning i Øjet
og kaldet, Munksgaard København.
s. 12-20
Martinsen, K. 2005. Omsorg i sykepleien – en moralsk ufordring i Samtalen, skjønnet og
evidensen, A/SO. Fredr. Arnesens Bok- og Akcidenstrykkeri, Oslo.
s. 135-166
Miles, M.B. 1979. Qualitative data as an attractive nuisance i Administrative Science
Quarterly. Vol. 24.
s. 590-601
42
Müller, F. 2010. Infeksjonsimmunologi i Medisinsk mikrobiologi. Gyldendal Akademisk,
Oslo.
s. 480-500
Nightingale, F. 1995. Notes on Nursing. Munksgaard, København.
s. 188-198
Nøddeskou, L.H. 2010. Traditionelt versus engangssengebad- et klinisk kontrolleret studie.
Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet.
s. 5-62
Overgaard, A. 1997. Kari Martinsen – sanselig sygepleje, Sygeplejersken (7).
s. 18-22
Palnæs, C. 2011. Kønsorganerne i Anatomi og fysiologi, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.
s. 309-332
Panduro, E. 1913. Det seksuelle spørgsmaal og Vore Drenges og Yngling, Seksuelle
opdragelse, Nordisk sundhedsforlag, København.
s. 30-54
Pedersen, E. et al. 1997. Trivselsteorien i Livskvalitet, Resignation og overlevelser, Den
Juridiske Faggruppes Trykkeri, Aarhus Universitet.
s. 70-97
Pedersen, L. 2012. Paradigmeskift – patienter bliver klogere. Tidsskrift for dansk
sundhedsvæsen, februar 1.
s. 5-10
Petersen, E.N. Muckadell, C.S.D. 2014. Etiske hensyn i sundhedsfaglig forskning I
Videnskabsteori. Gads forlag
s. 195-204
Petersen, E.N. Muckadell, C.S.D . 2014. Videnskabelig metoder I Videnskabsteori. Gads
forlag
s. 105-150
Polit, D.F. Beck, C.T. 2008. Designing Quantitantive Studies i Nursing research. 8. udgave,
Lippencott Willams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
s. 248-285
Polit, D.F. Beck, C.T. 2008. Enhancing Rigor in Quantitative Reserch i Nursing research. 8.
udgave, Lippencott Willams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
s. 286-308
43
Rapp, A.C. 2008. Evidence-based Practice Implementation Strategies: Results of a
Qualitative Study. Community Ment health.
s. 213-224
Regionsjaelland.dk
http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/naestvedsygehus/Afdelinger/GeriatriskAfdeling/Sider/default.aspx
[2014-29-10-2014]
Retsinformation.dk, Bekendtgørelse 410.
https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=141758
[2014-20-10-2012]
s. 1-2
Retsinformation.dk, lov nr. 593
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=137674
[2014-17-11-2011]
s. 1-15
SSI. 2014. National infektionshygiejniske retningslinjer- Til forebyggelse af urinvejsinfektion
i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler, Central enhed for
infektionshygiejne 1.udgave 2014.
s. 2-91
Strauss, A. Corbin, L. 1998. Basics of qualitative research. Techniques and procedures for
developing grounded theory. 2nd edition. London: Sage Publications.
s. 65-86
Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af
patientdata til brug i opgaver og projekter.
s. 1-12
Sykepleiernes Samarbeid i Norden
www2.dsr.dk/dsr/upload/3/0/813/SSN_etiske_retningslinjer.pdf
[20-10-14-2003]
s. 5-8
Thorpe, A. Neal, D. 2003. Benign prostatic hyperplasia. The Lancet vol. 361.
s. 1361-1367
Tønnes, A. Skauvy, O. 2005. Klimakteriet og menopausen in Gynækologi, Munksgaard
Danmark, København.
s. 250-276
44
UCSJ, 2014. Sygeplejeuddannelsen, Næstved. Modulbeskrivelse Modul 11– Kompleks klinisk
virksomhed, Forårssemester.
s. 2-8
Vasegaard, L. 1998. Hjælp og pleje til de 100 årige, Sygeplejersken (13).
s. 42-47
Veje, P. L. 2007. Nedre toilette i et livsfilosofisk perspektiv – en kvalitativ undersøgelse af
indlagte patienters oplevelser ved at få udført nedre toilette, Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet.
s. 7-104
Vigarello, Georges. 1988. Concepts of Cleanliness – Changing Attitudes in France since the
Middle ages. Cambrigde University Press, Cambrigde.
s. 142-165
Wilson, M. et al. 2009. Nursing Interventions to reduce the Risk of Catherter-Associated
Urinary Tract Infection- Part 2.Wound, Ostomy and Continence Nurse Society March/April.
s. 137-154
Witt, K. Thorsen, T. 2010. Tal siger ikke alt – evidens fra kvalitativ forskning i
Evidensbaseret medicin. Gads forlag, København.
s. 177-195
I alt 1548 sider.
45
15.0 Bilagsoversigt
Bilag 1. Oversigt over prioriteringen på røde dage.
Bilag 2. Modulbeskrivelsen 2014, modul 11.
Bilag 3. D4 retningslinjer.
Bilag 4. Søgematrix.
Bilag 5. Tilladelse til at foretage dataindsamling.
Bilag 6. Skriftlig informeret samtykke.
Bilag 7. Interviewguide.
Bilag 8. Forsøgsprotokol.
46
Bilag 1. Oversigt over prioriteringen på røde dage.
47
Bilag 2. Modulbeskrivelsen 2014, modul 11.
48
Bilag 3. D4 retningslinjer.
49
50
51
52
Bilag 4. Søgematrix.
PubMed:
Figur 1. illustrerer søgematrix af artiklen “Nurse-patient interactions in assisted personal body
care”.
PubMed:
Figur 2. illustrerer søgematrix af artiklen ”Nursing Interventions to Reduce the Risk of
Catheter-Associated Urinary Tract Infection”.
53
Chinahl:
Figur 3. illustrerer søgematrix af artiklen ”Comparison of traditional and disposable bed baths
in critically ill patients”.
54
Bilag 5. Tilladelse til at foretage dataindsamling.
55
Bilag 6. Skriftlig informeret samtykke.
En undersøgelse om personlig hygiejne hos geriatriske patienter
Informeret samtykke
Vi vil gerne invitere dig til at deltage i et interview omhandlende udførelse af personlig
hygiejne på indlagte patienter på geriatrisk afdeling. Interviewet skal bruges til udarbejdelsen
af vores bachelorprojekt i sygepleje.
Vi ved at personlig hygiejne er en arbejdsopgave som vægtes højt på afdelingen og som
kræver mange ressourcer, og vores interview tager udgangspunkt i sygeplejerskens rolle.
Interviewet vil foregå i arbejdstiden og på afdelingen. Det tager ca. 20-30 min og vil blive
båndoptaget. Du vil, såvel som afdelingen, blive anonymiseret i bearbejdningen af interviewet
og vil indgå i større eller mindre grad i bachelorprojektet.
Deltagelse i interviewet er naturligvis helt frivilligt og du kan på ethvert tidspunkt trække dit
udsagn tilbage uden nogen konsekvenser for dig. Derudover vil vi tilbyde dig at gennemse det
transskriberede materiale forud for videre forarbejdning, hvis du ønsker dette.
Skulle du have nogen spørgsmål nu eller senere, er du velkommen til at kontakte os.
Med venlig hilsen
Ida og Cathrine
Bachelorstuderende ved uddannelsen til professionsbachelor i Sygepleje
UCSJ – Parkvej 180, 4700 Næstved
Ida: Tlf. nr. og mail.
Cathrine: Tlf. nr. og mail.
Jeg bekræfter hermed at jeg indvilliger i at deltage i ovennævnte interview. Jeg har modtaget
såvel mundtlig som skriftlig information om at deltagelsen er frivillig, og jeg kan trække mit
tilsagn om deltagelse tilbage når som helst.
56
Bilag 7. Interviewguide.
Præsentation af deltager:
-
Hvor længe har du været på afdeling?
Hvornår blev du uddannet sygeplejerske?
Hvordan forløber dagen på afdelingen? (Gerne med afsæt i en konkret dag)
–
Måske morgentimernes forløb?
Kender du til valget af netop denne prioritering?
Røde dage – hvordan forløber sådan en dag?
Kender du til valget af netop denne prioritering?
Hvor ofte udfører du nedre toilette til dine patienter?
-
Hvad er indikationen for udførelse af nedre toilette?
Hvornår udfører du ikke nedre toilette til dine patienter?
Hvad synes du er væsentligt at vide, ved udførelsen af nedre toilette?
57
Bilag 8. Forsøgsprotokollens resumé.
Protokolresumé (lægmandsresumé)
Projekttitel:
Klinisk interventionsstudie om intimvask med henblik på forebyggelse af urinvejsinfektioner
Forsøgsansvarlig:
● Thomas Lausten, akademi ingeniør; cand polyt; ph.d molekylær mikrobiologi
● Helle Hammer Witthøfft, Afdelingssygeplejerske, Næstved sygehus geriatrisk
afd.
● Anne Bonde Jensen, Bioanalytikerunderviser, klinisk mikrobiologisk afdeling
Forsøgssted:
● Geriatrisk afd., Næstved Sygehus
● Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus
Formålet med forsøget er at undersøge om daglig intimvask øger risikoen for bakterier i
urinen. Både mænd og kvinder får taget en urinprøve og podes ved urinvejsåbningen, således
at sikre at eventuelle bakterier i urinen, ikke skyldes forurening fra slimhinderes bakterieflora.
Forsøgsdeltagerne opdeles tilfældigt i henholdsvis kontrol- og interventionsgruppe.
Kontrolgruppen får udført intimvask dagligt, på vanligvis, hvorimod interventionsgruppen får
udført intimvask hver 3. dag. Urinprøve samt podning tages hver 3. dag forud for vask.
Prøverne sendes til mikrobiologisk afd. hvor prøverne analyseres og resultaterne bearbejdes.
Patienterne over 65 år skal vurderes til en indlæggelsestid på geriatrisk afd., som muliggør
deltagelse i forsøget. Dette vurderes af afdelingssygeplejersken. Patienter der er fækal- eller
urininkontinente, modtager antibiotikabehandling eller har en kognitiv påvirket funktion
ekskluderes fra projektet. Det samme er gældende for patienter, der gerne vil stå for deres
egen hygiejne under deres sygehusophold. Det forventes ikke at der er nogen bivirkninger ved
hverken prøvetagelse eller ved den udsatte intimvask. Skulle der mod forventning opstå
komplikationer med forsøgsdeltageren, udgår denne straks fra forsøget og dennes læge
informeres.
UCSJ og Klinisk Mikrobiologisk Afd. på Slagelse Sygehus samarbejder om de økonomiske
udgifter.
Alle resultater – såvel positive som negative – vil blive søgt publiceret i peer reviewed
tidsskrift.
De udvalgte patienter får udleveret skriftlig og mundtlig information, hvor de har ret til en
bisidder. Projektet er frivilligt og forsøgsdeltageren kan til enhver tid fravælge yderligere
58
medvirken uden at det får betydning for deres behandling. Der indhentes derefter informeret
samtykke fra de patienter, der kunne have lyst til at deltage i projektet.
59