1. No category

Katrine Thybo Pedersen
Thomas Klarskov Christensen
Effekten af ShockWave-Terapi til
Apopleksiramte med Spastisk Hemiparese
Effekten af ShockWave-Terapi til
Apopleksiramte med Spastisk Hemiparese
Bachelorprojekt
Fysioterapeutuddannelsen Roskilde
Januar 2015
Udarbejdet af:
Katrine Thybo Pedersen (KP)
Fr11s045
Sider i alt
Ord
Tegn (uden mellemrum)
Tegn (med medllemrum)
Afsnit
Linjer
Thomas Klarskov Christensen (TC)
Fr11s049
88
12.921
70.829
83.946
108
1.382
”Denne opgave er udarbejdet af (en) fysioterapeutstuderende
ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen,
Campus Næstved/Roskilde, som et led i et uddannelsesforløb.
Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens
side, og er således et udtryk for de(n) studerendes egne
synspunkter”
”Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres
med de(n) studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af
27.02.2010.”
Tak til
Center for Hjerneskade for at stille lokaler til rådighed. Tak til personalet for at støtte om
projektet.
Pernille Schrøder for lån og oplæring af shockwave-apparat og for materiale herom.
Jakob Madsen og Kresten Juel Jensen for lån af Mo2tion udstyr og for oplæring og hjælp til
indsamling og udregning af resultater.
Deltagerne for at stille op og støtte op om projektet.
Lektor og vejleder Annette Jørgensen.
Isabella Frank for hjælp til layout.
3
Abstract
Formål
Ny forskning inden for behandling af spasticitet hos apopleksiramte med hemiparese er ved at vinde indpas
inden for fysioterapien. Studier viser, at shockwave-terapi virker spasticitetsdæmpende og har en gavnende
effekt på funktionsevne.
Projektets formål er at undersøge om shockwave-behandling af m. triceps surae kan nedsætte spasticitet
og forbedre gangfunktionen hos apopleksipatienter med hemiparese. Desuden undersøges den kortsigtede
effekt umiddelbart efter behandlingen og den langsigtede effekt 1 og 3 uger efter.
Metode
Projektet er et kvantitativt case-serie-studie baseret på tre individuelle cases. De tre deltagere er i alderen
53-58 år med spasticitet i m. triceps surae. Deltagerne behandles med shockwave-terapi på mm. triceps
surae én gang ugentligt i tre uger, samt en opfølgende test tre uger efter sidste interventionsdag. Desuden
udføres placebotest på én deltager.
Deltagerne måles med modified tardieu scale (MTS), passiv range of motion (PROM), 6 minute walk test (6
mwt) og en detaljeret ganganalyse med brug af Mo2tion-udstyr, samt videoanalyse.
Resultater
Resultaterne for MTS viser ingen sammenhæng. Deltagerne scorer mellem 2 og 4.
I resultaterne for PROM viser alle deltagerne en gennemsnitlig stigning i efter-testene svarende til 4,67°,
10° og 1,67° for henholdsvis deltager 1, 2 og 3. Den skridtstående ledmåling viser gennemgående en
stigning i efter-testene hos alle deltagerne svarende til gennemsnitlig 0,97cm, 0,97cm og 1,3 cm for
henholdsvis deltager 1, 2 og 3.
Resultaterne for 6 mwt viser, at deltagerne går længere efter interventionen svarende til et gennemsnit på
10,5m, 29m og 11,33 m for henholdsvis deltager 1, 2 og 3.
Resultaterne for ganganalysen viser, at deltagerne i gennemsnit tager færre skridt svarende til 2,6-, 1,02- og
3,0 skridt/min for henholdsvis deltager 1, 2 og 3. G-kraften viser ingen klar sammenhæng i efter-testene og
videoanalysen viser ingen synlig effekt.
Konklusion
Effekten af shockwave-terapi viser ingen umiddelbar ændring i spasticiteten, dog ses tendens til øget
bevægelighed i ankelleddet hos deltagerne. I gangfunktionen har deltagerne opnået øget PROM og en lille
effekt i 6mwt og kadence.
På grund af projektets lave deltagerantal og lave placering på evidenshierakiet, bør yderligere forskning på
området foretages.
4
Abstract
Purpose
New research in treatment of spasticity in patients with apoplexia with hemiparesis, is gaining ground in
physiotherapy. Studies show that shockwave-therapy reduces spasticity and has beneficial effect on
functional abilities. The purpose of this project is to examine if shockwave-treatment of triceps surae can
reduce spasticity and enhance gait for patients with apoplexia with hemiparesis. Moreover the short-term
effect is examined immediately after treatment, and the long-term effect is examined one and three weeks
after.
Method
This project is a quantitative case-serie-studie based on three individual cases. Three participants in the age
of 53-58 years, whom all have spasticity in triceps surae, are examined and treated with shockwavetherapy on triceps surae once every week for three weeks and a following test three weeks after last
intervention. Moreover a placebo test is made on one participant. The participants are measured, using
modified tardieu scale (MTS), passive range of motion (PROM), 6-minute-walk-test (6mwt) and a detailed
gaitanalysis using Mo2tion-equipment and video-analysis.
Results
The results for MTS show no context. The participants get a score between 2 and 4. The results for PROM
show an average increase corresponding to 4,67o ,10o and 1,67o for participant 1, 2 and 3. The standing
measuring of joints shows an increase in the after-tests corresponding to an average of 0,97cm, 0,97cm,
and 1,3cm for participant 1, 2 and, 3 respectively. The results of 6mwt show that the participants walk
longer after the intervention corresponding to an average of 10,5m 29m and 11,33m for participant 1, 2
and 3 respectively. The results of the gaitanalysis show an average of fewer steps corresponding to
2,6steps/min, 1,02steps/min and 3.0steps/min for participant 1, 2 and 3 respectively. The g-force shows no
obvious context in the after-tests and the video-analysis shows no visible effect.
Conclusion
The effect of shockwave-treatment shows no immediate change in spasticity, yet tendency for enhanced
movement in the ankle is seen. Compared to gait, the participants achieved increased PROM and minor
effect in gait measured in 6mwt and cadence. Few participants and lack of evidence complicates a final
conclusion and further research is necessary.
5
Indholdsfortegnelse
1.0
Problembaggrund
1.1
1.2
1.2.1
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5
1.3.6
Formål
Problemformulering
Problemstillinger
Betydningsbærende ord
Shockwave-terapi
Spasticitet
M. Triceps Surae
Gangfunktion
Apopleksi
Hemiparese
10
10
10
11
11
11
11
11
11
11
2.0
Teori
2.1
2.2
2.2.1
2.3
2.4
2.4.1
2.4.2
Spasticitet hos apopleksiramte
Gangfunktion hos raske uden spasticitet
Gangens cyklus
Gang med spasticitet
Behandling af spasticitet
Generel behandling
ESWT
12
13
13
14
15
17
17
18
3.0
Metode
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.4
3.4.1
3.4.2
3.5
3.6
3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4
Videnskabsteori
Design
Litteratursøgning
Søgematrix
Flowchart over indsamling af artikler
Kontakt til deltagere
Udvælgelse af deltagere
Karakteristika for deltagere
Etik
Dataindsamling
Valg af måleredskaber
Modified Tardieus spasticitetstest (MTS)
Ledmåling
6 minute-walk-test (6 mwt)
Detaljeret ganganalyse
(KP) (TC)
(KP)
(TC)
(KP)
(TC)
(KP)
(TC)
(TC)
(KP)
(KP) (TC)
(KP)
(TC)
8
20
20
20
21
22
22
23
23
24
25
26
28
28
28
30
31
6
4.0
Resultater
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.2.1
4.3.3
Ledmåling
Passive Range of Motion (PROM)
Skridtstående ledmåling
Delkonklusion ledmåling
Gangdistance
Delkonklusion gangdistance
Gangmønster
Videoanalyse af gang
Mo2tion ganganalyse
Kadence
Delkonklusion gangmønster
5.0
Diskussion
44
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.4.5
Kort sammenfatning
Diskussion af resultater
Spasticitet
Gangfunktion
Diskussion af metode
Design
Kvantitativ og kvalitativ metode
Deltagere og forløb
Valg af måleudstyr
MTS
PROM og Ledmåling
6 mwt
Mo2tion udstyr
Videoanalyse
44
45
45
48
50
50
50
51
52
52
53
53
54
54
6.0
Konklusion
(KP)(TC)
55
7.0
Perspektivering
(KP)(TC)
56
8.0
Referenceliste
57
9.0
Indholdsfortegnelse Bilag
61
33
(KP) (TC)
(KP)
(TC)
(KP)
(TC)
(KP) (TC)
33
34
35
36
37
38
39
39
40
42
43
7
1.0
Problembaggrund
Det er vores erfaring, at mange apopleksiramte med spastisk hemiparese har et
ønske om at opnå en forbedret gangfunktion, da det begrænser deres livsførelse.
Ofte ses gangfunktionen ændret grundet ukontrollerbare og rigide bevægelser som
følge af det spastiske mønster. Specielt spasticitet i m. triceps surae har en
invaliderende indvirkning på gangfunktionen, da musklen er essentiel for fremdrift og
fodafvikling. Dette kan have betydelige konsekvenser for den apopleksiramtes
hverdag, som besværliggøres i de mest almene funktioner i hjemmet. Derudover
kommer følgerne af tabt arbejdsevne og manglende evne til at færdes udenfor
hjemmet, som kan gå ud over det sociale liv.
Apopleksi er en af de mest omkostningsrige og avancerede sygdomme at behandle
(1). Behandlingen af apopleksiramte med spastisk hemiparese er et omtalt emne,
som har inspireret os til at søge viden indenfor netop dette område. Nyere forskning
viser, at spasticitet kan hæmmes ved brug af shockwave-terapi (Extracorporeal Shock
Wave Therapy – ESWT) i behandlingen (2). Da ESWT allerede er implementeret i flere
aspekter af det sundhedsfaglige felt, er det interessant at se på behandling af netop
apopleksiramte med hemiparetisk spasticitet og virkningen heraf.
Der lever ca. 30-40.000 personer i Danmark, som har fysiske eller psykiske følger
efter en apopleksi (1). Langt de fleste af disse personer kræver behandling af
forskellig art og omfattende samfundsmæssige ressourcer sættes af til behandlingen
af dem. Økonomisk set er sygdommen en stor omkostning for den danske stat. I 2011
estimeredes udgifterne til hospitalsindlæggelser, genoptræning og medicinering af
apopleksipatienter til 2,7 milliarder kroner (3). Hertil kommer den økonomiske
omkostning i tabt arbejdskraft af dem, der ikke har været i stand til at arbejde under
sygdomsperioden samt dem, der er nødsaget til at (førtids)pensionere sig.
Én af følgerne af apopleksi er hemiparese. Hemiparese er en af de hyppigste
symptomer forbundet med apopleksi og rammer ca. 80 % af alle tilfælde (4), hvoraf
cirka 35 % rammes af spasticitet i enten over- eller underekstremiteterne eller begge
dele (5). Spasticitet kommer til udtryk i det spastiske mønster som reflektorisk
opspænding af armens fleksorer og benets ekstensorer. Hertil kommer ufrivillige
8
bevægemønstre, som kan påvirke kropslige funktioner, såsom gangfunktionen. Da
spasticitet er så begrænsende i forhold til funktion og livsførelse, bør man mene, at
det er væsentligt at behandle på (6).
Nuværende behandling af spasticitet retter sig mod at vedligeholde eller øge
ledbevægeligheden, da spasticitet kan føre til kontrakturer og nedsat bevægelighed
samt fjerne eventuelle gener forbundet med spasticiteten. Behandlingen kan bestå af
fysioterapi og-eller spasticitetsnedsættende medicin. Medicinen har dog ofte nogle
bivirkninger såsom muskelafslapning, som kan have yderligere konsekvenser for
deres gangfunktion, da musklerne i forvejen er inhiberet (7).
Nyere forskning viser, at ESWT til neurologiske sygdomme har en gavnende effekt på
spasticitet (8). Årsagen til virkningen er endnu uklar. Grunden til at ESWT som
behandling af spasticitet bør undersøges nærmere er, at det er en non-invasiv
behandlingsform, der både er hurtig, sikker og nem at bruge samt, at det i
modsætning til spasticitetsnedsættende medicin ikke har bivirkninger i forhold til
gangfunktionen (9). Desuden er der kun fundet et enkelt studie, som sammenholder
spasticiteten og gangfunktionen efter ESWT, hvilket vi mener både er en relevant og
vigtig faktor at undersøge.
ESWT er endnu ikke i anvendelse som anerkendt behandlingsform til apopleksiramte
med spastisk hemiparese, da det stadig er på forskningsbasis.
I studierne Moon SW et. al. (5), Amelio E. og Manganotti P. (10) samt RCT studiet ElShamy SM., Eid MA og El-Banna FM (11) ses en signifikant reduktion af spasticiteten
umiddelbart efter behandlingen med ESWT på underekstremiteten hos subakutte
apopleksipatienter. Der ses altså en kortvarig effekt på spasticiteten og den passive
range of motion (PROM). Studiet Moon SW et. al. (5) har endvidere testet den
længerevarende effekt på spasticiteten 4 uger efter, men fundet, at denne ikke er
signifikant, mens studiet Amelio E. og Manganotti P. (10) finder en signifikant
reduktion af spasticitet 1, 4 og 12 uger efter baseline.
Der er altså flere studier der viser, at ESWT har en hæmmende effekt på
spasticiteten. Som et af de eneste studier omhandlende ESWT til spasticitet, ser
9
studiet El-Shamy SM., Eid MA. og El-Banna FM. (11) på hvordan det påvirker
gangmønstret hos børn med hemiplegisk cerebral parese. Studiet viser, at der også er
en signifikant bedring i gangfunktionen og at parametre som skridtlængde, kadence
og hastighed bliver forbedret hos børnene.
Disse studier har inspireret os til at måle både på spasticiteten, PROM og
gangfunktionen og hvilken virkning ESWT på m. triceps surae har på disse, da det er
tre faktorer, der kan have stor betydning for funktionsniveauet hos en
apopleksipatient med spastisk hemiparese.
1.1
Formål
Formålet med case-serien er at undersøge om shockwave-terapi på m. triceps surae
kan nedsætte spasticitet og forbedre gangfunktionen hos apopleksipatienter med
spastisk hemiparese. Desuden har case-serien til formål at undersøge og belyse både
den kortsigtede effekt umiddelbart efter behandlingen og den langsigtede effekt en
og tre uger efter behandlingen.
1.2
Problemformulering
Hvilken effekt har shockwave-terapi på spasticitet i m. triceps surae og
gangfunktionen hos apopleksiramte med spastisk hemiparese?
1.2.1
Problemstillinger
1. Kan brug af shockwave-terapi mindske spasticiteten i m. triceps surae?
2. Kan brug af shockwave-terapi på m. triceps surae føre til øget gangdistance?
3. Kan brug af shockwave-terapi på m. triceps surae føre til forbedret
gangmønster?
10
1.3
Betydningsbærende ord
1.3.1
Shockwave-terapi (ESWT)
ESWT defineres som en sekvens af enkeltstående pulsslag karakteriseret som massivt
tryk og hurtig trykforøgelse over kort tid. Behandlingsformen blev udviklet til
behandling af nyresten, og er siden da brugt til behandling af muskuloskeletale
sygdomme, typisk tendinopati (12).
1.3.2
Spasticitet
Der findes flere definitioner af spasticitet. I denne case-serie er valget faldet på
definitionen af Lance fra 1980: “spasticity is a motor disorder characterized by a
velocity dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated
tendon jerks, resulting from hyper-excitability of the stretch reflexes, as one
component of the upper motor neuron syndrome” (13).
Det vil sige, at spasticitet er kraft- og hastighedsafhængig udløst af den myotatiske
refleks.
1.3.3
M. Triceps Surae
Er en trehovedet muskel inkluderende m. gastrocnemius (to hoveder, lateralis og
medialis) og m. soleus (et hoved), som har fælles insertion i achillessenen og
tilsammen udgør plantarfleksion af art. talocruralis (14).
1.3.4
Gangfunktion
Gangfunktionen er et koordineret samspil af det muskuloskeletale system, hvis
formål er at transportere kroppen i en given retning.
Gangcyklussen inddeles i standfase og svingfase (15).
1.3.5
Apopleksi
Apopleksi er en fællesbetegnelse for et infarkt eller en blødning i hjernen (16).
1.3.6
Hemiparese
Hemiparese er en følge af apopleksi og kommer til udtryk som lammelse i den ene
side af kroppen (16).
11
2.0
Teori
I følgende afsnit vil relevant teori i forhold til problemformuleringen gennemgås,
herunder teorien bag apopleksi og definitionen af spasticitet. Dernæst vil der tages
udgangspunkt i gangfunktionen til at beskrive hvilke konsekvenser spasticitet kan
have for funktionsniveauet. Dette sammenholdes med teorien bag ESWT for at skabe
en øget forståelse af den kliniske relevans.
Apopleksi er en fællesbetegnelse for et infarkt eller en blødning i hjernen, som ofte
skyldes forhøjet blodtryk, misdannede blodkar eller som følge af en ulykke (16).
Infarkterne dannes grundet manglende blodforsyning til dele af hjernen, enten på
grund af åreforkalkning eller i forbindelse med atrieflimren fra hjertet (16). Dette vil
føre til celledød i den del af hjernen som blodkarret forsyner. Døde hjerneceller vil
kun i mindre grad erstattes af nye celler. Der kan skabes nye forbindelser mellem de
hjerneceller, der har taget skade, men ikke dem der er døde efter skaden. Det er dog
i begrænset omfang, at andre celler kan overtage de døde cellers funktioner, hvilket
er grunden til, at apopleksiramte ofte har varige mén (17). Det anslås, at apopleksi er
den hyppigste årsag til handicap i voksenalderen i Danmark. Omkring halvdelen af de
mennesker, der bliver ramt af apopleksi, har varige mén, som kommer til udtryk ved
ændring i det fysiske og- eller psykiske plan (18).
Alt efter hvor i hjernen skaden opstår, kan der være forskellige symptomer efter en
apopleksi. Der kan eksempelvis forekomme: Halvsidig lammelse, spasticitet, dystoni,
ændret taktil sans, ændret synssans, talevanskeligheder, kognitive dysfunktioner og
psykiske lidelser som angst eller depression (19).
Det mest almindelige tegn på apopleksi er hemiparese, som oftest kommer til udtryk
i modsatte side af den hjernehalvdel infarktet eller blødningen opstår (16).
Lammelsen kan være slap eller spastisk og er oftest en følge af beskadigelse af
pyramidebanerne eller en læsion af nervebanerne fra hjernestammen, som er det
system af motoriske nervebaner i hjernen og rygmarven, som sender impulser fra
hjernebarken ud til musklerne. Hvis disse baner er beskadiget, vil musklerne ikke
aktiveres hensigtsmæssigt som følge af impulserne, som vil komme til udtryk i form
af hemiparese (20).
12
2.1
Spasticitet hos apopleksiramte
Definitionen på spasticitet er meget omdiskuteret. Der findes flere forslag til
definitionen, men vi har valgt at tage udgangspunkt i Lances definition fra 1980 (13).
Ved at tage udgangspunkt i denne definition er spasticitet hastighedsafhængig og det
er når senetenen bliver udsat for hurtigt stræk, at der sker en reflektorisk
opspænding af musklen. Denne definition er valgt på baggrund af, at det er den mest
anvendte på grund af dens kliniske relevans. Definitions overførbarhed til denne
case-serie handler om de kliniske undersøgelsesmetoder hvor Modified Tardieu Scale
(MTS), der har en hastighedsafhængig komponent, er benyttet.
Spasticitet er en kraftig stigning i den myotatiske refleks og det er blandt andet her
spasticitet adskiller sig fra tilstande som dystoni, som er konstant og involuntær
muskeltonus. Dog kan det være svært at skelne mellem spasticitet og dystoni i
praksis (7), men Lances definition tydeliggør forskellen i den hastighedsafhængige
komponent.
Spasticitet ses oftest hos dem, der er ramt i den del af hjernen, der hedder capsula
lentis interna og kan medføre stor funktionel invaliditet hos den ramte.
Bevægelserne bliver rigide og ukontrollerbare og det har oftest stor indflydelse på
gangfunktionen. Graden af spasticitet afhænger meget af søvn, udtrætning, tid på
dagen, larm og belysning. Spasticiteten er altså generelt meget individuel.
Bevægeligheden kan ses gradvist formindsket på grund af kontrakturer i de spastiske
muskler. Dette kan både være smertefuldt og føre til fejlstillinger som kan
vanskeliggøre mobilitet og føre til besværliggjort gangfunktion (21).
2.2
Gangfunktion hos raske uden spasticitet
Mennesker lærer at gå fra helt små og det er en af de vigtigste grovmotoriske
funktioner vi har. Formålet med gangen er at transportere os fra et sted til et andet
så energiøkonomisk som muligt. Det sker ved, at tyngdepunktet, som er der hvor
vægten centreres inden for understøttelsesfladen, forflyttes stabilt og koordineret.
Gangfunktionen er essentiel for individets livsførelse og muliggør selvstændighed.
Det er en kompliceret handling, hvor alle kropsdele tages i brug i et koordineret
samspil (22). Gangen bør foregå symmetrisk hvad angår skridtlængde og med en
13
ligevægtig g-påvirkning af begge ben. Kadencen bør hænge sammen med det
naturlige gangmønster og ikke forceres uhensigtsmæssigt. Bevægelserne i gangen
skabes af det muskuloskeletale system som tilsammen danner den mekaniske støtte
(15).
For at kunne bevæge os, er centralnervesystemet en vigtig faktor. Her skaber det
neuromuskulære system grundlag for bevægelse. Centralnervesystemet består af
hjernen og rygmarven og modtager konstant information fra resten af kroppen. For
at bevægelsen bliver koordineret skal relevant muskulatur benyttes, på rette tid med
rette kraft. Dette kræver, at innervationen til musklerne hele tiden skal justeres til
gangfunktionen (for eksempel op ad bakke eller på ujævnt underlag). Denne justering
bygger på informationer fra sanseceller, proprioceptorer, trykreceptorer under
fødderne og synet, hvor primært lillehjernen er ansvarlig. Det er blandt andet derfor,
at skader i lillehjernen kan give rigid og arytmisk gang (23).
2.2.1
Gangens cyklus
En gangcyklus inddeles i en standfase og en svingfase og er fra hælisæt til hælisæt på
samme ben (15). Standfasen deles yderligere op i hælisæt, fladfod, midtstand,
hælafsæt og tåafsæt. Svingfasen deles op i acceleration, midtsving og deceleration.
Standfasen begynder med hælisæt, hvor m. quadriceps og m. tibialis anterior
arbejder excentrisk og fungerer som støddæmpere. Efter støddæmpningen strækkes
knæet, og benet fungerer som en passiv støttende søjle for kroppen, der bevæger sig
fremad i et kontrolleret fald, fremkaldt af det modsatte bens afsæt. Standfasen
afsluttes med afsættet, hvor m. triceps surae arbejder koncentrisk og plantarflekterer
ankelleddet. Benet føres nu frem i svingfasen, som medfører en passiv fleksion i
knæet. Underbenet bringes frem ved knæekstension udført af m. quadriceps
koncentriske arbejde. Inden fodens anslag opbremses underbenets fremsving ved, at
hasemusklerne arbejder excentrisk. Foden dorsalflekteres ved koncentrisk arbejde af
primært m. tibialis anterior, så hælisæt igen kan opnås (24). Disse parametre vil ses
ændret hos apopleksiramte med spasticitet i m. triceps surae grundet det spastiske
mønster, som besværliggør tåafsæt, hælisæt og deceleration.
14
2.3
Gang med spasticitet
Deltagerne i denne caseserie har alle spasticitet i m. triceps surae. For at tydeliggøre
den invaliderende konsekvens heraf, har vi i det følgende taget udgangspunkt i
studiet Berger W., Hortsmann G. og Dietz V., som har lavet nedenstående figur over
spasticitetens betydning for forskellige parametre i gangen (25).
Figur (1). Aktivitet i achillessene, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius og ledbevægelighed i ankel
under gang med- og uden spasticitet. Figuren er målt på afficeret side og rask side på samme patient.
I achillessenen ses en øgning i trækkraften fra m. triceps surae fra standfasen til
svingfasen på det raske ben. På det spastiske ben ses en større trækkraft i
achillessenen lige fra standfasens begyndelse, hvilket kan forklares med, at
hælisættet udløser spasticiteten i m. triceps surae på grund af kraftig g-påvirkning fra
15
kontakten med underlaget. Figuren viser også, at dorsalfleksionen i standfasen er
mindre i det spastiske ben. Her er der taget udgangspunkt i, at fibula er 0-punktet for
ledmålingen. Ud fra studiet kan man se, at en normaliseret gang-funktion kræver
omkring 80 graders dorsalfleksion i ankelleddet i standfasen. Den nedsatte
bevægelighed i det afficerede ben vil altså medføre nedsat skridtlængde i den
hemiparetiske side, og dette vil komme til udtryk i asymmetrisk gang. Der ses
desuden øget aktivitet i m. gastrocnemius i spastisk side, hvilket medfører en relativ
plantarfleksion i svingfasen som kræver, at m. tibialis anterior skal aktiveres mere for
at løfte foden. Hvis m. tibialis anterior i forvejen er inhiberet, vil dette føre til
dropfod, hvilket kan øge faldrisikoen. Derfor får apopleksiramte med spasticitet i m.
triceps surae og slap m. tibialis anterior ofte en dropfodsskinne (ortose), som er en
skinne, der afstiver ankelleddet i ca. 90 grader, da dette kan minimere faldrisikoen
betydeligt.
Deltagerne i denne case-serie har alle ortose, som de bruger hver gang de skal uden
for hjemmet. Der findes mange forskellige former for ortoser, som er lavet af
forskelligt materiale, og som afstiver leddet mere eller mindre. Jo mere inaktiv m.
tibialis anterior er samt jo mere spasticitet i m. triceps surae, des mere bør ortosen
afstive leddet (26). Fordelen ved en ortose er, at dropfoden ikke længere er en
hindring for gangfunktionen, som gør det mere sikkert at gå og færdes på ujævnt
terræn. Ulempen er, at gangfunktionen bliver rigid og asymmetrisk, da ankelleddet er
relativt ubevægeligt (26). Desuden får patienten ikke aktiveret og trænet musklerne i
underbenet og i særdeleshed m. tibialis anterior, og denne vil altså blive mere og
mere inhiberet. Gangtræning uden ortosen er derfor vigtig at holde ved lige, så de
kan færdes i hjemmet eller over korte afstande uden ortosen. Behandlingen hos
apopleksiramte bør derfor omhandle styrketræning af relevant muskulatur, hæmning
af spasticitet, samt træning af gangfunktion både med og uden ortose (27).
16
2.4
Behandling af spasticitet
2.4.1
Generel behandling
Den generelle behandling af spasticitet har til formål at nedsætte spasticiteten,
forebygge kontrakturer og øge- eller vedligeholde bevægeligheden samt at mindske
de smerter der måtte være forbundet med muskelspændingerne via medicinsk eller
fysioterapeutisk behandling. Den medicinske behandling består af forskellige
muskelafslappende præparater (21). Disse præparater har dog en lang række
bivirkninger såsom kvalme, træthed, muskelsmerter eller muskelsvækkelse. Specielt
den sidstnævnte bivirkning kan være uhensigtsmæssigt hos de i forvejen
muskelsvækkede apopleksiramte. En nyere og invasiv form for medicinsk behandling
er botox, som kan injiceres direkte ind i de spastiske muskler som derefter afslappes
(28). Her ses også muskelsvækkelse som en bivirkning (29).
Den fysioterapeutiske behandling af spasticitet er bestående af generel
styrketræning, for at forøge muskelstyrke og koordination af de lammede muskler,
samt eventuel udspænding af kontrakt muskulatur (7). Netop muskelstyrke og
koordinationstræning er ikke med henblik på at mindske spasticiteten, men derimod
at lære at leve med spasticiteten med bedst mulige forudsætninger. Nyere forskning
tyder desuden på, at udspænding ikke har nogen effekt på spasticiteten (2) da
spasticitet som nævnt er refleksbetinget. Mange af de nuværende behandlinger af
spasticitet er altså enten forbundet med uhensigtsmæssige bivirkninger eller viser sig
effektløse. Ny forskning viser, at ESWT har en reducerende effekt på spasticitet. Dog
ESWT ses som supplement til den nuværende behandling. Denne behandlingsform er
interessant at se på, da det er en non-invasiv behandlingsform med minimale
bivirkninger (9). Der forskes mere og mere på området, men få har undersøgt hvilken
indvirkning spasticiteten har på gangfunktionen. Dette element mener vi dog er
vigtigt, da gangfunktionen hører sammen med selvstændiggørelse og dermed
forbedrede livsbetingelser.
17
2.4.2
ESWT
ESWT defineres som en sekvens af enkeltstående pulsslag karakteriseret som massivt
tryk, hurtig trykforøgelse over kort tid. Shockwave-apparatet producerer, via et
projektil der bevæger sig i et rør med mange slag i minuttet, en stor mængde energi
ned i relevant væv.
Figur (2) - ESWT. Her ses mekanismen bag ESWT hvor et projektil bevæges hurtigt frem og
tilbage i en cylinder. Projektilet rammer transmitteren og genererer energi til underliggende
struktur (30).
ESWT er altså en non-invasiv behandlingsmetode, som gør det til en relativ
håndterbar behandlingsmetode, hvis udbredning er stigende.
ESWT inddeles i to typer: Focused ShockWave (FSW) og Radial Pressure Wave (RPW).
Forskellen er metoden hvorpå der udsendes soniske impulser. FSW er fokuserede
impulser, der behandler på et begrænset og specifikt område, som henvender sig til
profunde strukturer, hvor RPW er mere generel og behandler på et større område og
mere superficielt (31).
Vi har i denne case-serie valgt at anvende RPW grundet en relativt stor
behandlingsflade, som befinder sig superficielt. Behandlingsformen er desuden mild
sammenlignet med FSW og da behandlingen skal foretages på apopleksiramte med
spasticitet bør dette, af hensyn til etiske overvejelser, være at foretrække.
Teorien bag ESWT er, at det er:
1. smertereducerende. De intense pulsslag påvirker gate-control, altså ved at
aktivere nociceptorer af a-beta-fibre, som påvirker interneuroner og hæmmer
eventuelle smertesignaler. (12)
2. forøgelse af metabolisme. Shockwave påvirker vævet på celleniveau. Der sættes
gang i inflammatoriske processer som er med til at øge helingsprocessen. (12)
3. forøgelse af vaskularisering. Gentagne pulsslag til det afficerede område er med til
18
at øge blodtilførelsen til området, som igen er med til at øge regenereringen. (12)
4. nedsættelse af muskelspændthed. Smerte hænger ofte sammen med
muskelspændthed. ESWT kan give en reflektorisk afspænding af muskulatur som
følge af de intense pulsslag (12).
ESWT til spasticitet efter apopleksi er en relativ ny behandlingsmetode, og effekten
kan hænge sammen med punkterne ovenfor. For eksempel er det dokumenteret, at
smerte øger spasticitet, og dermed bør reducering af smerte betyde reducering af
spasticitet (21).
Dokumenteret årsag til virkningen af ESWT til spasticitet er stadig ukendt på
mennesker, men et studie af Kenmoku et al (32) forårsaget på 70 rotter viser en
neuromuskulær effekt. Studiet viser, at ESWT kan sidestilles med
spasticitetshæmmende præparater. Effekten fremkommer på grund af degeneration
af acetylkolin receptorer i de frie nerveender, som hæmmer muskelaktiviteten og
dermed mindskes spasticiteten og de ukontrollerbare bevægelser. Dette vil
forventeligt have en effekt på gangfunktionen, hvilket vil være interessant at
undersøge.
19
3.0
Metode
I det følgende afsnit beskrives den videnskabsteoretiske baggrund, der er benyttet i
dette studie samt studiedesign og litteratursøgning. Hernæst vil der komme en
beskrivelse af deltagerne og udvælgelsesprocessen heriblandt inklusions- og
eksklusionskriterier. Afslutningsvis gennemgås de etiske overvejelser, der er gjort i
forbindelse med dette projekt.
3.1
Videnskabsteori
For at få svar på problemformuleringen, som omhandler effektmål, arbejdes der i
dette projekt primært ud fra naturvidenskabelige paradigme. Dette paradigme
beskæftiger sig i høj grad med objektive, målbare data, som er fremstillet ud fra den
kvantitative metode. I projektet er der anvendt beskrivende statistik, hvor dataene er
regnet sammen med gennemsnitlig ændring for hver af deltagerne. Ud fra dataene
kan der analyseres og fortolkes på dem ud fra relevante beregninger. Vi benytter
altså tal til at beskrive sammenhænge for til sidst at kunne vurdere på den målbare
effekt. Dette ville ikke kunne lade sig gøre ud fra et humanvidenskabeligt paradigme,
da det i højere grad beskæftiger sig med egenoplevelsen af den givne intervention.
Case-serien bygger desuden på den positivistiske videnskabsopfattelse, hvor
empiriske kvantificerbare egenskaber måles og bygges på et objektivt grundlag.
Resultatet forsøges verificeret ud fra empiriske data, men vi er bevidste om at for få
deltagere og manglende midler, vil give usikkerhed i den endelige konklusion.
3.2
Design
Projektet er en case-serie, som har til formål at belyse emnet ud fra enkeltstående
eksempler. Case-serien er velegnet til at studere komplekse fænomener som i dette
tilfælde er ESWT til apopleksiramte med spastisk hemiparese. Studiet er baseret på
en dybdegående forståelse, som opnås ved en omfattende beskrivelse, analyse og
fortolkning af fænomenet.
Vi har valgt case-serien, da det er inden for det eksperimenterende forskningsdesign,
20
hvilket er fordelagtigt i forhold til problemformuleringen. Det beskæftiger sig med
årsag og virkning, og kan derfor besvare problemformuleringen som omhandler et
effektmål. Samtidig har det den fordel, at deltagerne kan beskrives enkeltvis og der
kan derfor observeres sammenhænge, som for eksempel alder, køn og
apopleksidebut, som ikke gøres med mange deltagere. Vi har valgt at lave et lille
ABA-studie med tre deltagere1. Der undersøges ud fra et parret design, hvor
deltagernes funktionsniveau er undersøgt både før og efter interventionen. Denne
studieform ligger lavt på evidenshierakiet og betegnes som af ringe kvalitet (33).
Det er os bevidst, at en konklusion ikke kan blive tilstrækkelig, på grund af studiets
lave kvalitet samt, at studiet kun inkluderer tre deltagere.
Projektet skal ses som en forløber for et højereliggende projekt på evidenshierakiet,
som eksempelvis kunne være et RCT-studie med et højere deltagerantal.
3.3
Litteratursøgning
I følgende afsnit redegøres der for metoden for litteratursøgning, herunder
søgestrategi, søgeprofil og systematisk søgning i databaser. Formålet med
litteratursøgningen er at undersøge relevant viden om virkningen af ESWT på
spasticitet i m. triceps surae.
I case-serien anvendes to forskellige søgestrategier. For at få et overordnet overblik
anvendes kaskadesøgning for at finde ud af om der er viden på det relevante
område. Dernæst indsnævres søgningen og gøres mere specifik via søgning på
relevante databaser med brug af MeSH-termer.
Litteratursøgningen foretages systematisk med brug af søgematrix. Der søges i
Pubmed, PEDro og Cochrane Library. Derudover foretages håndsøgning i bibliotek.dk
og fysio.dk. De udvalgte søgeord fremgår af nedenstående matrix.
I case-serien benyttes en søgematrix med udgangspunkt i PIO-systemet (Population,
Intervention, Outcome).
Der søges litteratur på Pubmed med brug af MeSH-termer, som har til hensigt at
ensrette søgningen imod at finde forskningsbaseret litteratur. Der søges litteratur ud
1
Hvor A=baselineperiode og B=interventionsperiode
21
fra de betydningsbærende ord fra problemformuleringen, som:
- Apopleksi (MeSH stroke)
- Spasticitet (spasticity)
- Gangfunktion (MeSH Gait)
- Shockwave (Extracorporeal Shock Wave Therapy)
I dette projekt er PubMed mest anvendt, da det er her de fleste videnskabelige
artikler er samlet i den største database indenfor relevant fysioterapeutisk viden.
3.3.1
Søgematrix
Figur (3). Søgematrix fra PubMed.
3.3.2
Flowchart over indsamling af artikler
Figur (4). Flowchart over hits fra pubmed.
22
Yderligere er én artikel fundet ud fra kaskadesøgning/håndsøgning.
I alt har vi fundet frem til fem artikler:
1. Moon SW. et. al. (5)
2. El-Shamy SM., Eid MA., El-Banna MF. (11)
3. Amilio E., Manganotti P. (10)
4. Kenmoku T. et. al. (32)
5. Berger W., Horstmann G., Dietz V. (25)
3.4
Kontakt til deltagere
Kontakten til deltagerne blev formidlet gennem et hjerneskadecenter, hvor én af
forfatterne til denne case-serie har gennemgået et praktikforløb.
Hjerneskadecenteret er et genoptræningscenter for apopleksiramte med mulighed
for at kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet. Det vil sige, at det er patienter, som
enten ikke er så hårdt ramt af deres hjerneskade, eller som er kommet så langt med
deres genoptræning, at der er mulighed for at vende tilbage på arbejdsmarkedet.
Deltagerne har eller har haft en tilknytning til hjerneskadecenteret for at være med i
vores projekt og derfor blev dette et af inklusionskriterierne.
3.4.1
Udvælgelse af deltagere
Udvælgelsen af deltagere foretages ud fra inklusions- og eksklusionskriterier.
Inklusion:

Apopleksipatienter med spastisk hemiparese.

Skal have gennemgået/være i et forløb på hjerneskadecenteret.

Have spasticitet i m. triceps surae.

Kunne gennemføre en 6 minute-walk-test (mwt).

Skal kunne tale og forstå.

Skal kunne forstå hvad projektet går ud på og forstå instruktioner.
23
Eksklusion:

Patienter med afasi eller andet talebesvær.

Patienter som sidder i kørestol.

Haft/fået kortison (blokade).

På antikoagulerende medicin.

Pacemaker.

Manglende forståelse for projektets formål og instruktioner.
På hjerneskadecenteret finder vi deltagere, der lever op til inklusions- og
eksklusionskriterierne. Vi lagde ud med syv deltagere i tankerne.
Udvælgelsesprocessen foregår i form af en kort samtale med deltagerne, screening af
gangfunktion med en ganganalyse samt en spasticitetstest af deltagernes ankelled.
Ud fra tanken bag definitionen på spasticitet af Lance som værende
hastighedsafhængig, udføres en hurtigt dorsalfleksion for at se om deltagerne
reagerer med reflektorisk opspænding. Én ekskluderes, da der ikke observeres
tilstrækkelig spasticitet over fodleddet. En anden fravælges, grundet tidsmangel fra
deltagerens side. En tredje ekskluderes, idet der observeres afasi og fordi
kommunikationen ikke vil kunne gennemføres på det nødvendige niveau. Under
interventionen ekskluderes endnu en deltager på grund af sygdom. Vi ender derfor
med at have tre deltagere.
3.4.2
Karakteristika for deltagere
Figur (5) - deltagere. Tabellen viser fordeling af deltagere, deres alder, apopleksidebut og i
hvilken side de er paretiske.
24
Alle de valgte deltagere benytter ortose. Desuden har de nedsat sensibilitet svarende
til underbenet.
Deltagerne modtager den samme træning på hjerneskadecenteret. Det omhandler
vægtaflastende gangtræning på gangbånd, konditionstræning og styrketræning i
maskiner á 1,5 time pr. træningspas. D1 træner to gange om ugen på hold for
vedligeholdende træning, da denne ifølge hjerneskadecenteret betegnes som
kronisk. D2 og D3 træner tre-fire gange om ugen individuelt med en fysioterapeut.
3.5
Etik
Det er vigtigt, at vi som undersøgere har etiske dilemmaer i vores overvejelser under
udarbejdelse af case-serien. Ifølge Helsinkideklarationen går patienternes sikkerhed
forud for eksperimentet og det beskrives, at patientens outcome skal være neutralt
eller større end ubehaget. Derudover er det vigtigt, at deltagerens integritet ikke
overskrides (34).
Der er i case-serien udarbejdet informationsbrev (bilag 1) og skriftligt samtykke (bilag
2), som sikrer, at patienten har muligheden for at sige fra til projektet hvis der
opleves komplikationer, ubehag eller grundet personlige årsager. Hvis patienten har
svært ved at vurdere på sit eget helbred, er ansvaret altid hos forsøgsleder og bør
derfor træffe den endelige beslutning ud fra vurdering af ovennævnte, hvis dette
findes relevant.
Der er i informationsbrevet beskrevet formål for projektet, plan for udførelse samt
eventuelle risici forbundet med interventionen. I sammenhæng med
informationsbrevet er der udarbejdet en samtykkeerklæring, som er accept og
forståelse for projektet. Netop fordi projektets målgruppe er apopleksipatienter, som
kan have forståelsesvanskeligheder, er der yderligere givet mundtlig tilkendegivelse
af, at informationsbrev og samtykkeerklæring er læst og forstået.
Der er i projektet anvendt videooptagelse af gangfunktion, hvilket der er givet
tilladelse til via mundtligt samtykke.
Netop fordi denne patientgruppe kan have nedsat sensibilitet, vurderes eventuelle
risici ved interventionen og om disse kan påføre skade på deltageren. Det vurderes
25
dog, at behandlingsformen er uden bivirkninger og varige mén. Under interventionen
henledes opmærksomheden på deltagernes vegetative reaktioner samt smertesvar.
Deltagerens personlige integritet har ligeledes været i fokus i henseender som af- og
påklædning, udtrætning og deltagerens generelle behov (35). Interventionen er gjort
i et selvstændigt lokale, hvor det kun er forsøgsledere, der er til stede ud over
deltageren under af- og påklædning.
3.6
Dataindsamling
Der er i denne case-serie benyttet standardiserede protokoller i alle
undersøgelserne. Derudover udføres de af samme undersøger hver gang. De tests
der ikke var standardiserede protokoller til, har vi udarbejdet vores egne. Alle
protokoller kan ses i bilag 3-7. Desuden udarbejdes skemaer, så der nemt og hurtigt
kan skrives tal og resultater ind fra undersøgelsen.
Interventionen med ESWT foregår over tre gange med en uges mellemrum.
Behandlingen er på m. triceps surae på det hemiparetiske ben og varer ca. 5 minutter
og slår med 4000 slag/behandling. Frekvensen er på 11 Hz og intensiteten på 3 bar.
Udførelsen vælges ud fra producentens anvisninger, da denne intensitet ikke er
skadelig og vil resultere i målbar effekt. Inden første intervention finder en oplæring
sted, hvor brug af udstyr gennemgås. Apparatet flyttes langsomt ved hjælp af en gel
og hele m. triceps surae berøres. Under behandlingen er der kommunikation deltager
og behandler imellem og eventuelle ømme punkter får længere behandlingstid. Alle
deltagere modtager samme behandling hver gang, hvilket gør behandlingen
overførbar. Den generelle opfattelse af ESWT er, at det er en smertefuld
intervention, men ud fra egne erfaringer opleves ESWT på muskelvæv som diffust og
der ses ingen tydelige smertesvar hos nogle af deltagerne, som kan skyldes deres
nedsatte sensibilitet.
26
Udgangspositionen er maveliggende med fødder ud over brikskanten.
Figur (6) viser udgangsstillingen for ESWT.
Både før og efter behandlingen foretages undersøgelser, for at se om behandlingen
har en umiddelbar effekt. Desuden foretages en opfølgende undersøgelse tre uger
efter sidste behandling for at teste om behandlingen har en længerevarende effekt.
Undersøgelsen består af:

Spasticitetstest (modified tardieu scale - MTS)

Ledmåling (passive range of motion - PROM og skridtstående ledmåling)

6 minute-walk-test (mwt)

Detaljeret ganganalyse foretaget på løbebånd
Undersøgelsen udføres ud fra en protokol og foretages på samme måde før og efter
behandlingen. De specifikke dele af undersøgelsen foretages altså af samme person
på samme måde under alle undersøgelser for at sikre reliabiliteten bedst muligt.
Vi bør også være opmærksomme på, at der er en confounder forbundet med at lave
testen to gange på samme dag, da der her kan ske opvarmning og tilvænning af
vævet, hvilket gør at det reelle billede af interventionens effekt udebliver. Dette er
svært at undgå, men for at imødekomme det, udføres en placebotest for at teste
hvor stor betydning denne confounder har.
Spasticiteten er også en usikkerhed i sig selv, da denne afhænger meget af søvn,
udtrætning, tid på dagen, larm, temperatur og belysning. Disse er dog forsøgt
minimeret ved at lave målingerne på samme tid af dagen og med samme belysning
og temperatur i et lukket lokale. Dette gælder for alle undersøgelserne, som udføres
på briks.
27
3.7
Valg af måleredskaber
3.7.1
Modified Tardieus spasticitetstest (MTS)
MTS måler graden af spasticitet. Det er svært at give en klar definition på spasticitet,
ligeledes er det også svært at måle det. Der er overordnet to tests til at måle
spasticitet, som er accepteret inden for fysioterapien. Her er der tale om MTS (Se
bilag 3) (36) og Modified Ashworth Scale (MAS) (37) Tardieu spasticitetstest er i følge
Mehrholz J. et. al. (38) den mest valide og reliable af de to tests. I forhold til interreliabiliteten er de begge ringe. Desuden er valget faldet på MTS, da denne stemmer
bedst overens med Lance’s definition på spasticitet, eftersom den måler spasticiteten
ud fra det respons musklen giver når der sættes hurtigt stræk på en specifik sene.
Under udførelse af testen vil en standardiseret protokol og et testskema blive
benyttet, hvor forskellige variabler udfyldes. Tardieu skalaen måler fra 0-5, hvor 0 er
ingen modstand og 5 er hvor leddet er immobilt. For at øge reliabiliteten, benyttes
samme undersøger under alle testene.
Tardieus spasticitetstest har interventionsbias i forhold til, at det er
terapeutens subjektive vurdering, der afgør graden af spasticiteten. Det
kommer an på hvor kraftigt og hurtigt terapeuten udfører trykket og det er
blandt andet her, at inter-reliabiliteten falder.
3.7.2
Ledmåling
Spasticitet er som nævnt øget muskeltonus, som kan nedsætte den passive
bevægelighed i ankelleddet. Derfor testes PROM med et goniometer før og efter
behandlingen (se bilag 4). PROM bliver normalt ikke brugt til spasticitet og dette kan
give nogle usikkerheder i forhold til udførelsen. For eksempel er vi opmærksomme
på, at trykket ikke må være for hårdt, eftersom det vil udløse spasticiteten yderligere.
Under hver måling lægges knæet i 30 graders fleksion og den samme undersøger
foretager ledmålingerne hver gang. Målingerne foretages desuden i et lukket
brikslokale, hvor kun undersøgeren og deltageren er tilstede, og uhensigtsmæssige
forstyrrelser ikke kan få indflydelse på resultatet. For at gøre målingerne så
standardiseret som muligt og dermed øge reliabiliteten, tegnes der referencepunkter
28
på lateralsiden af deltagernes paretiske ben. Referencepunkterne placeres på: midt
på caput fibula, midt på den laterale maleol på fibula, tuberositas på 5. metatars og
caput på 5. metatars.
Figur (7) og (8) viser optegning af referencepunkter samt placering af goniometer.
Målene foretages på samme måde som protokollen (se bilag 4) fra www.fysio.dk
(39), hvor graderne beregnes ud fra, at 90 grader i ankelledet er 0-punktet. På den
måde vil leddet være i relativ dorsalfleksion hvis målingen er positiv, men i relativ
plantarfleksion hvis målingen er negativ.
Ledmåling er generelt et usikkert mål for spasticitet og PROM og er forbundet med
en del bias. Blandt andet er det et mål for terapeutens subjektive vurdering af
målingen og kan resultere i interventionsbias. Det er desuden vanskeligt at optegne
referencepunkterne ens hver gang, at placere goniometeret samt at benytte den
præcist samme udgangsstilling på trods af en lejringspude under knæene. Alle disse
målingsbias har stor betydning for reliabiliteten. De er dog forsøgt minimeret ved, at
samme tester udfører testen hver gang.
Ledmåling er generelt svært at standardisere og gøre overførbar, da alle har deres
måde at måle på. Ifølge Thomas Linding Jakobsen, som har forsket i ledmåling, anses
ledmåling ikke som et reliabelt måleredskab (40).
Der foretages ud over PROM derfor endnu en test som måling for den passive
dorsalfleksion. Denne måling (benævnes som skridtstående ledmåling - se bilag 5)
foretages med deltageren stående med front mod en væg i skridtstående afstand
29
med paretisk fod forrest. Deltageren placerer knæet på væggen uden at løfte hælen
fra underlaget. Når deltageren finder den stilling, hvor foden er så langt fra væggen
som muligt uden, at hælen løfter sig, måles der antal cm fra storetå og ind til
væggen. Dette giver et mere objektiv og klart billede af ændringen i den passive
dorsalfleksion.
Figur (9) viser udgangsstillingen for skridtstående ledmåling.
Med to tests for den passive ledmåling af ankelleddet, bør resultatet blive mere
validt, hvis resultaterne viser det samme.
3.7.3
6 minute-walk-test (6 mwt)
Spasticiteten kan begrænse fodafvikling og rytme i gangen. Vi benytter derfor 6 mwt
til at se om denne er kvantitativt ændret. Testen er en del af senior-fitness-test som
et måleredskab for funktionsniveau hos ældre. Vi har dog valgt at benytte den som et
mål for den almene funktionstilstand hos deltagerne og vurderer både kredsløbets
tilstand og bevægeapparatets tilstand som helhed. Testens formål er, at deltageren
skal gå så langt- og sikkert som muligt på 6 minutter. Den udføres ud fra protokollen
(bilag 6) fra www.fysio.dk (41) for at standardisere testen og øge reliabiliteten.
Testen udføres før og efter interventionen for at teste den umiddelbare effekt efter
behandlingen. Det er den samme undersøger, der udførte testen hver gang. Givende
instruktioner er neutrale, og testen udføres så præcist som muligt efter protokollen
for at øge reliabiliteten og reproducerbarheden. Det anbefales, at der benyttes en
bane på 30 meter, men på hjerneskadecenteret er der 40 meter mellem hver kegle.
For at øge sikkerheden går undersøgeren umiddelbart i nærheden af deltageren.
30
Disse parametre bør ikke have en betydning for resultatet, da testen udføres på
samme måde hver gang.
D3 har lov til at udføre testen med stok, da det vurderes, at der er for stor faldrisiko
uden. Efter hver test skrives resultaterne ned i et skema for hver af deltagerne.
6 mwt kan være forbundet med bias. Der er ydre påvirkninger, som kan forstyrre, så
deltagerne mister koncentrationen eller bliver usikre. Disse parametre gør, at testen
reduceres i validitet.
En sidste men betydningsfuld confounder er, at deltagerne udfører testen med
ortose. Dette har stor betydning for resultatet, men det vurderes, at det er en
nødvendighed af sikkerhedsmæssige årsager.
3.7.4
Detaljeret ganganalyse
For at få et overblik over kvalitet og afvigelser i gangfunktionen benyttes
ganganalysen som måleredskab (se bilag 7)(42). Den foretages ud fra videooptagelse
med brug af Übersense, som er en applikation til at måle og vurdere funktioner i
nedsat hastighed. Übersense er relevant når der skal vurderes på eksempelvis
gangfunktion som er en kompleks funktion sammensat af mange delelementer.
Optagelser i ned til ⅛ hastighed muliggør en mere synlig og præcis analyse og
vurdering af eventuelle afvigelser.
Ganganalysen foretages på gangebånd, hvorved deltageren spændes op i en litegait.
Litegaiten indstilles til at give en vægtaflastning på 8 kg af deltagerens kropvægt.
Samtidig har litegaiten den funktion, at deltageren føler sig tryg, idet den “griber”
dem, hvis de skulle falde. Det har dog visse ulemper i forhold til målebias i
ganganalysen. Blandt andet må vi formode, at g-påvirkningen bliver lavere.
Deltagerne får besked på, at de så vidt muligt ikke må holde i noget, men af
sikkerhedsmæssige årsager har deltager 3 fået lov til at holde fast i gangbåndet.
Optagelserne er standardiseret, så kameraet placeres samme sted under alle
optagelserne.
I ganganalysen vurderes på:
- de symmetriske forhold i UE.
- skridtlængden.
31
- standfasen.
- fodstilling i svingfasen.
- knæet og hoftens evne til at flektere og ekstendere.
Ydermere vurderes kvalitet af gang med brug af Mo2tion udstyr. Udstyret blev
oprindeligt udviklet til løb, men er videreudviklet til gangfunktion. Systemet bygger
på YEI-teknologi (Yost Engineering, Inc.), som kort fortalt registrerer bevægelser fra
en sensor. Sensoren bliver sat fast omkring sternum på deltageren, hvorved den via
en anden sensor samt en computer, kan måle på forskellige parametre.
Mo2tion udstyret måler blandt andet på g-påvirkning i kontakten med underlaget,
vertikal oscillation, rotationshastighed i overkroppen, energi målt i kilojoule og
kadence. Vi har valgt at fokusere på g-kraften og kadencen, da vi finder disse
parametre mest relevant og med størst betydning i forhold til mindskelse af
spasticitet i m. triceps surae.
Ved al teknologisk udstyr kan der være bias forbundet med brug. Ved brug af
mo2tionudstyr som ganganalyseredskab, er den vigtigste bias placeringen som kan
komme til at udgøre målebias. Udstyret kan afvige i resultater hvis sensoren placeres
forskelligt. Et eksempel er, at g-kraften kan ændre sig i takt med placeringen eller
underliggende tøj. Tøjet kan virke "støddæmpende", som vil kunne give udfald i gkraften.
En sidste bias, som er svær at vurdere på, er hvis testpersonerne er meget
asymmetriske i forhold til skridtlængde. Her kan man fejlagtigt overse et skridt, da
systemet kan have svært ved at uddifferentiere skridtene fra hinanden, som igen
giver udslag på det overordnede billede af analysen. Her er der ligeledes tale om
målebias, som vi som undersøgere ikke har indflydelse på. Dog vurderes det, at ingen
af deltagerne er så asymmetriske i deres gang, at det har nogen betydning.
Grunden til at der er gjort brug af gangbånd frem for gang på gulv er, at det er en
fordel i forhold til videoanalysen samt mo2tion udstyret og det muliggør brugen af
litegait.
For at mindske bias og øge reliabiliteten gøres brug af samme gangbånd med samme
vægtaflastning til alle deltagerne.
32
4.0
Resultater
I det følgende vil resultaterne for MTS, ledmålinger, 6 mwt og ganganalyser blive
gennemgået i forhold til problemformuleringen og de tilhørende problemstillinger.
Problemstillingerne vil danne overskrift for hvert afsnit. Her vises både resultaterne
før og efter behandlingen på interventionsdagene, samt opfølgende tests efter tre
uger og placebotest for D1. For at forenkle diagrammerne er der ikke sat
tendenslinjer for deltagerne, men hældningskoefficienten er udregnet for at give et
overblik over om der er stigende eller faldende tendens.
Resultaterne vises i diagrammer og tabeller for at få et overblik over deltagerne
enkeltvis og sammenholdt. Alle resultaterne vises desuden i tabeller i bilag 8. Efter
hvert afsnit vil være en delkonklusion som opsummering af de foregående
resultater.
4.1
Ledmåling
1. Kan brug af shockwave mindske spasticiteten i mm. triceps surae
Figur (10) - Modificeret tardieu skala. Diagrammet viser de tre deltageres score i MTS før og
efter ESWT fordelt på de tre dage samt opfølgende test og placebo test for D1.
På diagrammet ses det, at D1 er meget svingende i graden af spasticitet. Scoren
ligger mellem 2 og 4 på MTS og han scorer for det meste højere efter behandlingen
33
end før. Placebo testen viser samme score både før og efter placebobehandlingen.
D2 scorer 3 på MTS alle dagene samt den opfølgende test.
D3 scorer 2 de første to dage både før og efter behandlingen, hvorefter der i uge 3
scores 3 både før og efter samt på den opfølgende test.
Sammenfattende kan man se, at det ikke umiddelbart er nogen sammenhæng i
forhold til effekten af ESWT og spasticitet.
4.1.1
Passive Range of Motion (PROM)
Tabel (11) - dorsal PROM. Tabellen viser før og eftermåling af den dorsale PROM i ankelledet
målt i grader. Deltagerne er rygliggende og 30° knæfleksion.
Tabellen viser den passive ledbevægelighed mod dorsalfleksion. Der er målt PROM
på tre dage samt en opfølgning. Yderligere har D1 gennemgået en placebotest.
D1 opnår øget ledbevægelighed i uge 1 (-38°til -34°) svarende til en stigning på 4°.
Uge 2 ses en stigning (-22° til -15°) svarende til 7°. I uge 3 ses en reduktion (-12° til
-15°) svarende til 3°. Gennemsnitlig stigning måles til 4,67°. I den opfølgende test ses
ingen ændring fra uge 3, hvor ledbevægeligheden tilsvarende er -15°.
I placebotesten ses en reduktion i bevægeligheden (-10° til -12°) svarende til 2°.
D2 opnår øget bevægelighed i alle eftertestene. Uge 1 ses en forøgelse (-9° til 0°)
svarende til 9°. Uge 2 ses en forøgelse (-15° til 1°) svarende til 16°. Uge 3 ses en
forøgelse (0° til 5°) svarende til 5°. Gennemsnitlig stigning måles til 10°. I den
opfølgende test måles den største ledbevægelighed på 15°.
D3 får mindre bevægelighed i eftertesten i uge 1 (-2° til -8°) svarende til 6°. Uge 2
opnås mere bevægelighed (-10° til 1°) svarende til 11°. Uge 3 er uændret (-8° til -8°)
svarende til 0°. Gennemsnitlig stigning måles til 1,67°. I den opfølgende test måles
den største ledbevægelighed på 5°.
34
4.1.2
Skridtstående ledmåling
Skridtstående ledmåling
Afstand fra tå til væg i cm
14
12
10
8
Deltager 1
6
Deltager 2
4
Deltager 3
2
0
Figur (12) - Skridtstående ledmåling. Diagrammet viser ledmålingen, hvor deltageren skal stå
i skridtstående stilling mod en væg, hvor knæet skal ind at røre væggen. Afstanden måles fra
storetå til væg.
Her ses alle deltagernes resultater af testen alle dagene både før og efter
behandlingen, samt opfølgende test og placebotest for D1.
Hos D1 ses det, at der er en tendens til øgning af dorsalfleksoinen i alle ugerne fra før
til efter behandlingen. Målingerne af D1 ligger på 0 cm til 2 cm og der ses en
nedadgående kurve. Dog har D1 mindre dorsalfleksion i forhold til de andre
deltagere.
Uge 1 viser en stigning på 1 cm.
Uge 2 viser en stigning på 1 cm.
Uge 3 viser en stigning på 0,9 cm.
Dette giver en gennemsnitlig stigning på 0,97 cm.
Opfølgningen viser 0 cm.
Ved placebotesten er der en stigning på 0,1 cm.
Hos D2 ses der også en stigning i afstanden fra før til efter behandlingen alle dagene,
og D2 ligger på 3,5 til 6 cm og der ses en opadgående kurve.
Uge 1 viser en stigning på 1,3 cm.
35
Uge 2 viser en stigning på 1,2 cm.
Uge tre viser en stigning på 0,4 cm.
Dette giver en gennemsnitlig stigning på 0,97 cm.
Opfølgningen viser samme resultat som i eftertesten i uge 2 og 3 svarende til 6 cm.
Hos D3 ses der ligeledes en stigning i afstanden fra før til efter behandlingen alle
ugerne. Deltageren ligger på 5,6 cm til 11,9 cm og er ifølge denne test deltageren
med størst dorsalfleksion. Der ses en opadgående kurve.
Uge et viser en stigning på 0,3 cm.
Uge to viser en stigning på 2,8 cm.
Uge tre viser en stigning på 0,8 cm.
Dette giver en gennemsnitlig stigning på 1,3 cm.
Opfølgningen viser højere resultat end i undersøgelsesugerne svarende til 11,9 cm.
4.2.1
Delkonklusion ledmåling
Der ses ingen sammenhæng mellem brug af ESWT på m. triceps surae og mindsket
spasticitet, dog ses en tendens til, at ledbevægeligheden øges efter brug af ESWT.
Resultaterne af PROM og skridtstående ledmåling peger i samme retning, men viser
ikke samme øgning i ledbevægeligheden.
36
4.2
Gangdistance
2. Kan brug af shockwave-terapi på m. triceps surae føre til øget gangdistance
6 MWT
360
340
Meter
320
300
280
260
240
220
Deltager 1
Deltager 2
Deltager 3
200
Figur (13) - 6 minutters gangtest. Diagrammet viser resultaterne af 6 MWT for deltagerne alle
dagene både før og efter behandlingen samt opfølgende test og placebotest for D1.
Hos D1 ses det, at der er en gennemgående tendens til længere gang fra før til efter
behandlingen alle dagene (bortset fra placebotesten).
Uge 1 går deltageren 1,5 m længere.
Uge 2 går deltageren 11 m længere.
Uge 3 går deltageren 19 m længere.
Dette giver en gennemsnitlig stigning på 10,5 m.
Den opfølgende test har samme resultat som den sidste test i uge 3. For D1 er
hældningskoefficienten 1,46 og der er altså en opadgående tendens.
Hos D2 mangler der en efter-test i uge 1 på grund af manglende tid fra deltagerens
side. Diagrammet viser, at gangdistancen falder fra uge 1 til uge 2 fra 305 m til 242 m.
Derefter ses resultaterne stigende fra gang til gang. Her ses det, at deltageren bliver
bedre fra før- til eftertesten alle ugerne.
Uge 2 går deltageren 39 m længere.
Uge 3 går deltageren 19 m længere.
Dette giver i gennemsnit en stigning på 29 m. Den opfølgende test viser også, at
37
deltageren kan gå længere end den foregående.
Hældningskoefficienten er beregnet til 9,47 og der er altså en opadgående tendens.
Hos D3 ses en gennemgående tendens til at kunne gå længere fra før- til eftertesten i
alle ugerne.
Uge 1 går deltageren 4 m længere.
Uge 2 går deltageren 18 m længere.
Uge 3 går deltageren 12 m længere.
Dette giver en gennemsnitlig stigning på 11,33 m.
Den opfølgende test viser, at D3 går kortere end den foregående eftertest, men
længere end den foregående førtest.
Hældningskoefficienten er beregnet til -1,39 og der er altså en nedadgående
tendens.
4.2.1
Delkonklusion gangdistance
Der ses en stigning af gangdistancen umiddelbart efter brug af ESWT på m. triceps
surae på alle tre deltagere, men ingen længerevarende effekt. Især hos D2 ses en stor
øget gennemsnitlig stigning.
38
4.3
Gangmønster
3. Kan brug af shockwave-terapi på m. triceps surae føre til forbedret
gangmønster
4.3.1
Videoanalyse af gangfunktion
Hos D1 er gangen præget af asymmetri med bred understøttelsesflade. Der ses
tydeligt kortere skridtlængde på højre ben sammenlignet med rask side. Knæet er i
relativ fleksion gennem hele gangcyklussen og der ses udpræget hofteopdrag i
afficerede side i svingfasen.
Den gennemsnitlige skridthastighed på afficerede side er målt til 1,147 sek. i uge 1
før interventionen og 1,190 sek. efter interventionen. I uge 2 er den målt til 1,160
sek. før og 1,150 sek. efter. I uge 3 er den målt til 1,167 sek. før og 1,210 sek efter. I
den opfølgende test er den målt til 1,173 sek.
Placebotesten viser 1,153 sek. før interventionen og 1,193 sek. efter.
Sammenfattende ses der ingen tydelige ændringer i gangmønstret fra før til efter
interventionen.
Hos D2 er gangen præget af asymmetri med bred understøttelsesflade. Der ses en
smule kortere skridtlængde på venstre ben sammenlignet med rask side. Knæet er i
relativ flekteret stilling (ca. 4-5°) under hælisæt, men deltageren har tendens til at
hyperekstendere i midtstand. Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes mod rask side.
Den gennemsnitlige skridthastighed på afficerede side er målt til 1,083 sek. første
uge før interventionen og 1,123 sek. efter interventionen. I uge 2 er den på målt til
1,097 sek. før og 1,093 sek. efter. I uge 3 er den målt til 1,123 sek. før og 1,120 sek.
efter. I den opfølgende test måles det til 1,133 sek.
Sammenfattende ses der ikke tydelige ændringer i gangmønstret fra før til efter
interventionen.
Hos D3 er gangen præget af asymmetri med bred understøttelsesflade. Der ses en
smule kortere skridtlængde på venstre ben sammenlignet med rask side. Der ses
udpræget fleksion i knæleddet under hele gangcyklussen samt tydelig hofteopdrag i
39
afficerede side i svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes mod rask side.
Den gennemsnitlige skridthastighed på afficerede side er målt til 1,35 sek. første uge
før interventionen og 1,387 sek. efter interventionen. I uge 2 er den på målt til 1,35
sek. før og 1,36 sek. Efter. I uge 3 er den målt til 1,327 sek. før og 1,367 sek. efter.
Den opfølgende test viser 1,217 sek.
Der ses en lille sammenhæng mellem intervention og forlænget skridtlængde. Ud
over dette ses ingen tydelige ændringer i gangmønstret fra før til efter
interventionen.
4.3.2
Mo2tion ganganalyse
Figur (14) - G-påvirkningen. Diagrammet viser den gennemsnitlige g-kraft og asymmetrien i
deres gang hos alle deltagerne. Gennemsnittet er beregnet ud fra g-kraften på højre og
venstre ben, og ligeledes er asymmetrien forskellen mellem højre og venstre ben.
På en 45 sek. gangtest på gangbånd måler Mo2tion udstyret g-påvirkningen på begge
ben hos deltagerne. De øverste resultater viser gennemsnittet af højre og venstre
bens g-kraft, mens de nederste resultater viser asymmetrien mellem højre og venstre
ben. For at gøre diagrammet så overskueligt som muligt, har vi valgt ikke at vise
tendenslinjer for deltagerne. Dog er hældningskoefficienten udregnet.
Hos D1 ses en generelt stor asymmetri i forhold til g-kraften af højre og venstre ben,
men at gennemsnittet af begge ben er forholdsvist lavt og ligger mellem 1,36 G og
40
1,46 G. Det laveste gennemsnit er placebotesten før placebobehandlingen.
Hos D1 er der en gennemgående tendens til, at eftertesten er lavere end førtesten i
forhold til gennemsnittet alle ugerne, bortset fra placebotesten.
Hældningskoefficienten for gennemsnittet er på -0,000000005. Tendensen er altså
meget lineær for D1. Asymmetrien ligger på 0,25 G til 0,45 G, og D1 har den højeste
asymmetri af deltagerne. De to første uger ses det, at eftertesten er lavere end førtesten. I uge 3 og placebotesten er asymmetrien højere i førtesten i forhold til
eftertesten. Hældningskoefficienten for asymmetrien er på -0,008. Den opfølgende
test viser den laveste asymmetri svarende til 0,31 G.
Hos D2 ses en relativ asymmetri i gangfunktionen, men et højt gennemsnit.
Gennemsnittet ligger mellem 1,49 G og 1,65 G. Hældningskoeficienten for
gennemsnittet er på -0,0126. Der ses ingen sammenhæng i målingerne.
Asymmetrien ligger på tal mellem 0,12 G og 0,32 G. Her er hældningskoeficienten
0,0113. Den opfølgende test viser ingen sammenhæng og gennemsnittet ligger på
1,62 G og asymmetrien på 0,22 G.
Hos D3 ses en relativt lav asymmetri sammenlignet med højre og venstre side som
ligger på mellem 1,29 G og 1,37 G. Her er hældningskoefficienten -0,0063. Også
gennemsnittet er lavt og ligger mellem 0,0004 G og 0,06 G. Her er
hældningskoefficienten på 0,0074. Der ses ingen sammenhæng i målingerne som
viser både positiv og negativ asymmetri svarende til, at g-kraften ændrer sig fra at
være mest på venstre ben i uge 1 og uge 2, til at være på højre ben i uge 3 og i den
opfølgende test.
41
4.3.2.1
Kadence
Figur (15) - Kadence. Tabellen viser kadencen (antal skridt/min.) for D1, 2 og 3.
Uge 1 går D1 med 0,28 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Uge 2 går D1 med 4,94 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Uge 3 går D1 med 2,59 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Dette giver et gennemsnitlig fald på 2,60 skridt/min fra før til efter behandlingen.
Placebotesten viser, at D1 går med 0,02 færre skridt/min fra før til efter
behandlingen.
Den opfølgende test viser en af de højeste kadencer for D1 svarende til 107,54
skridt/min.
Uge 1 går D2 med 8,34 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Uge 2 går D2 med 0,02 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Uge 3 går D2 med 5,3 flere skridt/min fra før til efter behandlingen.
Dette svarer til et gennemsnitligt fald på 1,02 skridt/min fra før til efter
behandlingen.
Den opfølgende test viser den laveste kadence for D2 svarende til 100,2 skridt/min.
Uge 1 går D3 med 3 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Uge 2 går D3 med 3 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
Uge 3 går D3 med 3 færre skridt/min fra før til efter behandlingen.
42
Dette svarer til et gennemsnitligt fald på 3 skridt/min fra før til efter behandlingen.
Den opfølgende test viser den højeste kadence for D3 svarende til 91 skridt/min.
Desuden viser resultatet for D3 en meget lavere kadence end for D1 og D2.
4.3.3
Delkonklusion gangmønster
Der ses ingen tydelig sammenhæng mellem brug af ESWT på m. triceps surae og
forbedret gangmønster. Dog ses en forbedring i forhold til kadencen i eftertestene
hos alle deltagerne sammenlignet med førtesten. D3 har meget lav kadence og gkraft sammenlignet med D1 og D2.
43
5.0
Diskussion
Videnskabelige data og resultaters troværdighed er et sammensat forhold mellem
validitet og reliabilitet. Validiteten og reliabiliteten kan påvirkes i modsat retning af
forskellige fejlkilder (bias). Her er der både tale om systematiske fejl og fejl i forhold
til måleudstyret. Disse vil i det følgende afsnit blive gennemgået i en diskussion om
resultaternes troværdighed samt en diskussion og sammenholdelse af den eksterne
og den interne validitet.
5.1
Kort sammenfatning
Studiet er en undersøgelse af hvorvidt ESWT på m. triceps surae er anvendeligt til at
reducere spasticitet og forbedre gangfunktionen hos apopleksiramte. For at
undersøge dette benyttes måleredskaber som MTS, passiv ledmåling, 6 mwt samt en
detaljeret ganganalyse med præcist og nyt teknologisk udstyr før og efter
intervention.
Dette projekts studiedesign ligger lavt på evidenshierakiet, da der er gjort brug af en
lille gruppe, hvor det ikke er muligt at konkludere endeligt ud fra resultaterne. Dog
kan vi se eventuelle tendenser der tegner sig for gruppen.
Efter tre ugers intervention samt en opfølgende test blev der fundet at:
1. Der er ingen sammenhæng mellem brug af ESWT på m. triceps surae og
mindsket spasticitet, dog ses der en gennemsnitlig øget bevægelighed hos
alle deltagerne i eftertestene.
2. Der ses en stigning af gangdistancen umiddelbart efter brug af ESWT på m.
triceps surae på alle tre deltagere, men ingen længerevarende effekt målt
efter tre uger.
3. Der ses ingen sammenhæng mellem brug af ESWT på m. triceps surae og
forbedret gangmønster. Dog ses der en forbedring i forhold til kadencen i
eftertestene hos alle deltagerne sammenlignet med førtesten.
44
5.2
Diskussion af resultater
5.2.1
Spasticitet
Hvis man tager fat i 1. problemstilling, som omhandler brugen af ESWT og hvorvidt
det kan mindske spasticiteten hos apopleksiramte, så er svaret umiddelbart, at der
ikke ses nogen klar sammenhæng. Dog er resultaterne tvetydige, hvilket gør det
svært at give et klart endeligt svar.
MTS viser forskellig udvikling for alle deltagerne. D1 scorer mellem score 2 og 4,
mens D2 ligger konstant på en score på 3. D3 scorer to indtil uge 3 hvorefter der
scores 3. Der er altså en forskellig udviklingskurve for alle deltagerne og der ses
derfor ingen sammenhæng mellem interventionen og MTS.
Studierne Moon SW. et. al.(5), Amelio E. og Manganotti P. (10) samt El-Shamy SM.,
Eid MA. og El-Banna MF. (11) viser alle, at der er en signifikant reducering af
spasticiteten efter brug af ESWT. De har dog målt spasticiteten med MAS, hvor vi har
valgt at bruge MTS. Som nævnt har Mehrholz J. et. al. (38) lavet et studie der påviser,
at MTS er den mest valide test af disse to til at måle spasticiteten. Der kan derfor
stilles spørgsmålstegn ved, at resultaterne ikke viser en sammenhængende tendens,
da den benyttede målemetode er den mest valide. Dog kan det hænge sammen med
manglende erfaring i forhold til at teste. Desuden er spasticitet som nævnt meget
tilfældig og man kan formode, at D1 i højere grad lader sig påvirke af ydre stimuli end
D2 og D3 og derfor indtræder spasticiteten på tilfældige tidspunkter. Dette er svært
at tage højde for, da testen er udført på et hjerneskadecenter, men vi har forsøgt at
imødekomme dette ved at udføre de liggende tests i et lukket brikslokale. Dog kan
der stadig være forstyrrelser og ydre påvirkninger som kan have betydning.
For at teste på spasticiteten har vi ligeledes valgt at teste PROM mod dorsalfleksion
med goniometer som testredskab, da vi forudsætter, at mindsket spasticitet i m.
triceps surae vil give øget bevægelighed. Her viste resultaterne, at D1 opnåede en
gennemsnitlig forøgelse i eftertestene på 4,67°, hvor placebotesten viste en
bevægeindskrænkning på 2°. Deltager 2 opnåede en gennemsnitlig forøgelse på 10°
og D3 opnåede en gennemsnitlig forøgelse på 1,67°. Som beskrevet i Berger W.,
Hortsmann G. og Dietz V., kræver det 10° (nævnt som 80° i studiet) eller mere i
45
ankelledet for at have en normaliseret gangfunktion. Det er kun D2 der i den sidste
og opfølgende test, der har over 10° dorsalfleksion. D1 har eksempelvis mellem -38°
og -12°, hvilket svarer til, at der gås med en relativ plantarfleksion, som kan være
forårsaget af kontrakturer. Ifølge Jacob Lorentzen er kontrakturer en
uhensigtsmæssig udvikling som kan komme til udtryk over længere tids spasticitet
eller dystoni (7). Det hænger derfor sammen med, at resultaterne for ledmåling viser,
at D1, som betegnes som en kronisk apopleksipatient, har mindre bevægelighed end
D2 og D3. Ifølge Jacob Lorentzen bør kontrakturer undgås, da det nødvendigvis vil
påvirke gangfunktionen og komme til udtryk i asymmetri med nedsat fodafvikling.
Da PROM ikke anses for et validt måleredskab, vælger vi at supplere med
skridtstående ledmåling. Her finder vi, at alle deltagerne fik en øget dorsalfleksion i
eftertestene. D1 har en gennemsnitlig forøgelse på 0,97 cm. Placebotesten viser en
stigning på 0,1 cm, hvilket er relativt lavt i forhold til de andre målinger.
D2 har en gennemsnitlig forøgelse på 0,97 cm og deltager 3 har en gennemsnitlig
forøgelse på 1,3 cm.
Også i denne test, ses det, at D1 har mindre passiv bevægelighed end D2 og D3
grundet den tidligere apopleksidebut.
Ledmålingstests med goniometer og skridtstående ledmåling bør i teorien vise det
samme resultat, da det er de samme strukturer, der bliver udsat for stræk.
Overordnet ses positive resultater for begge tests, men graden af stigningen er
usammenhængende. Dette ses eksempelvis på D3, hvis resultater viser mindst
stigning i PROM sammenlignet med D1 og D2, men den største stigning i
skridtstående ledmåling. Der er umiddelbart ingen forklaring på hvorfor D3 stiger så
kraftigt i skridtstående ledmåling. Vi må dog forudsætte, at så kraftig en stigning bør
kunne ses i en ganganalyse og 6 mwt hos D3 i højere grad end hos D1 og D2 i form af
længere skridt og øget gangdistance. Da dette ikke er tilfældet, må vi forholde os til,
at de usammenhængende resultater kan hænge sammen med de bias, der er
forbundet med ledmålingen, samt tilfældigheden af spasticiteten. Derudover må vi
forudsætte, at validiteten af resultaterne ville forhøjes ved udførelse af en erfaren
tester. Ingen af de to tests har en høj grad af validitet, men da de begge viser en
gennemsnitlig øgning af bevægeligheden i eftertestene, anser vi resultaterne for at
46
være troværdige sammenlignet med brug af én test. Dette skal selvfølgelig tages med
forbehold, deltagerantallet taget i betragtning.
Moon SW. et. al. (5) har ligeledes benyttet PROM som et mål for spasticiteten, og har
fundet at interventionen giver øget ledbevægelighed. Lige som os har de benyttet et
goniometer og dermed målt vinklen når foden passivt presses i maximal
dorsalfleksion. I deres resultater ses dog en signifikant øget dorsalfleksion fra
56±15,42 til 59±14,59 lige efter interventionen. Der ses også en øget dorsalfleksion i
PROM i studiet Amelio E. og Manganotti P. (10) som ligeledes har lavet det som mål
for spasticiteten. Her ses en stigning fra 20(6) til 50(6) lige efter interventionen.
Sammenlignes disse to studier med vores case-serie, stemmer det godt overens. Der
ses en øget ledbevægelighed efter brug ESWT, men om det skyldes interventionen
eller tilvænning af vævet efter flere tests på samme dag, kan være svært at afgøre.
Dog har vi udført en placebotest til det formål. Denne fortæller os, at ledbevægeligheden bliver en smule mindre i forhold til PROM (fra -10 til -12), og en smule større i
ledmåling op ad væg (fra 0,3 til 0,4 cm). Dette er minimale ændringer, som er
ubetydelige i forhold til D1’s øvrige resultater som er mere tydelige. Dette kan altså
tyde på at confounderen som kan skyldes tilvænning og opvarmning af vævet har
minimal betydning. Dog skal det tages med forbehold, da placebotesten er udført på
én deltager og, at denne deltager betegnes som kronisk. Desuden har studiet Amelio
E. og Manganotti P. ligeledes udført en placebotest, som også viste uændrede
resultater fra baseline.
Ud over den kortvarige effekt, som er målt umiddelbart efter interventionen, er der
ligeledes målt på den langvarige effekt. Førmålingerne for uge 2 og uge 3 har
indikeret den langvarige effekt på én uge. Der er yderligere foretaget opfølgende
tests tre uger efter sidste interventionsdag. Ser man på den første måling til den
opfølgende test, ses der en øget passiv dorsalfleksion i ankelleddet svarende til
gennemsnitlig stigning på 23° for D1, 24° for D2 og 7° for D3 i PROM. Dette tyder
altså på, at der er en længerevarende effekt. Hvis man ser på skridtstående ledmåling
ses en stigende kurve for D2 og D3, mens kurven for D1 er faldende. Dette viser, at
interventionen for D2 og D3 umiddelbart har en stigende effekt.
Studiet Amelio E. og Manganotti P. (10) undersøger ligeledes den langvarige effekt,
47
som i dette studie svarer til 4 og 12 uger efter interventionen. Her viser resultaterne,
at den langvarige effekt er signifikant i forhold til MAS og PROM. Et andet studie
Moon SW. et. al. (5) måler ligeledes på effekten 4 uger efter interventionen, men
finder, at den langvarige effekt ikke er signifikant, men også at spasticiteten stadig
ses reduceret i forhold til baseline. Den langvarige effekt kan altså diskuteres, da der
både er for og imod i litteraturen samt i vores resultater.
5.2.2
Gangfunktion
Gangfunktionen udgør projektets problemstilling 2 og 3. Resultaterne heraf viser en
gennemgående tendens til, at deltagerne generelt kan gå længere i eftertestene på 6
mwt. Her er der en gennemsnitlig stigning i gangdistancen på 10,5 m for D1, 1,29 m
for D2 og 11,33 m for D3. Grunden til at D2 har en meget højere øgning i gangdistancen, kan hænge sammen med apopleksidebuten, som er senere end D1 og D3.
D2 er derfor stadig under stor udvikling sammenlignet med D1, som er kronisk. D2 er
også den eneste, der har øgning i den opfølgende test, hvilket hænger sammen med
den konstante udvikling. Dette er sandsynligvis nærmere et resultat af den daglige
træning end interventionens effekt.
Der er ikke fundet andre studier, som har brugt 6 mwt som måleredskab i forhold til
at vurdere effekten af ESWT. Vi mener dog at det giver god mening teorien taget i
betragtning. Øget ledbevægelighed må nødvendigvis også betyde, at der kan tages
længere skridt, hvilket bør resultere i en hurtigere og mere symmetrisk gang. Dette
kan blandt andet også ses i resultaterne for kadencen, hvor der er tendens til at
deltagerne tager færre skridt/min. D1 har et gennemsnitligt fald på 2,60 skridt/min,
hvor placebotesten kun falder med 0,02 skridt/min. D2 falder med 1,02 skridt/min og
D3 falder med 3 skridt/min. Færre skridt/min må betyde, at deltagerne tager længere
skridt, da hastigheden er uændret, hvilket kan sammenholdes med studiet Berger W.,
Horstmann G. og Dietz V (25). I studiet (se figur 1), tydeliggøres det, at spasticitet
fører til bevægeindskrænkning (se figur 1), som derfor betyder kortere skridtlængde.
På figur 15 ses der desuden, at D3 har en lavere kadence end D1 og D2 på trods af
samme ganghastighed som D1. Dette kan hænge sammen med, at D3 har fået lov til
at holde fast ved gangbåndet og derved formår at svinge benet længere frem uden at
falde. Dette har dog ikke den store betydning for resultatet, da det er foretaget på
48
samme måde hver gang og der mere ses på ændring hos den enkelte deltagers
udvikling frem for sammenligningen af deltagerne. Kun ét andet studie, som måler
både på spasticitet og gangfunktionen kunne findes. Studiet El-Shamy SM., Eid MA.
og El-Banna MF. (11) måler på spasticitet via MAS og PROM samt måler på
gangfunktionen via tredimensionel ganganalyse. Studiet viser en signifikant
reducering af spasticiteten samt signifikant forbedring af gangens parametre hos
børn med cerebral parese. Studiet har målt på skridtlængde, kadence, hastighed,
tidscyklus og standfaseprocent. Her ses der blandt andet, at skridt-længden øges fra
0,5 m til 0,74 m og en kadence fra 125 skridt/min til 119 skridt/min efter
interventionen. Da deltagerne i dette studie er børn i gennemsnitsalderen 6,93 (0,8)
år med cerebral parese, bør studiet ikke være sammenligneligt. Dog kan vi udlede, at
ESWT har en nedsættende effekt på kadencen hos spasticitetsbetingede sygdomme.
Resultaterne for g-kraften viser usammenhængende resultater. Der ses både stigning
og reducering af g-kraften i eftertestene hos alle deltagerne. Dog ses en generel
tendens til, at både gennemsnittet og asymmetrien mellem højre og venstre ben er
faldende. Dette ses på hældningskoefficienterne som hovedsageligt er negative. En
lavere g-kraft vil resultere i en lavere energiomsætning i gangen. Dette er fordelagtigt, da målet med gang bør være at gå så energibesparende som muligt. Det kan
dog ikke udelukkes, at denne udvikling ville være sket som en effekt af træningen
sammenholdt med tid.
Videoanalysen viser ingen målbar effekt af ESWT. Deltagerne har uændret gang alle
ugerne. Dette kan forklares med, at de ændringer der måles ved brug af mo2tion er
af så minimal karakter, at det ikke er til at se med det blotte øje, på trods af brug af
übersense, som muliggør temponedsættelse. Vi kan derfor ikke benytte
ganganalysen som resultat for effekten af ESWT.
For at opsummere, kan vi se både ud fra egne data og læst litteratur, at bevægeligheden i ankelleddet er øget umiddelbart efter interventionen. Deltagerne formår at
gå længere på en 6mwt og at kadencen er nedsat. De opfølgende tests tre uger efter
sidste intervention, viser ikke umiddelbart nogen effekt, på nær hos D2, hvilket formentlig hænger sammen med den sene apopleksidebut. Dog blev der ikke fundet
sammenlignelige resultater i MTS sammenlignet med litteraturen, samt at g-kraften
ikke viser en reduktion i eftertestene.
49
5.3
Diskussion af metode
I det følgende vil den valgte metode diskuteres. Her vil vi komme ind på design,
forløbet, deltagerne samt valg af måleudstyr og hvad disse valg har haft af betydning
for det endelige resultat.
5.3.1
Design
Vi har valgt at benytte en case-serie. Det denne type studiedesign kan er, at den
tillader en dybdegåen med enkelte deltagere. Eksempelvis er der i denne case-serie
anvendt flere måleredskaber som mål for både spasticitet, ledbevægelighed og
gangfunktion end man kan med et større antal deltagere. Studiet er af relativt lav
værdi i forhold til evidenshierakiet samt at få deltagere besværliggør en endelig
konklusion. Dette kunne have været undgået hvis vi havde haft adgang til
ubegrænsede midler i form af deltagerantal, måleudstyr, økonomi og tid. Her vil et
RCT studie være ideelt at benytte. Ud fra målinger i et RCT studie vil man kunne se på
signifikansen af interventionens effekt.
5.3.2
Den kvantitative metode
I denne case-serie er gjort brug af kvantitativ metode via indsamling af målbare data.
Grunden til brug af den kvantitative metode er for at få reelle tal at arbejde ud fra.
Havde vi valgt en mere kvalitativ tilgang til projektet, havde fokus været på den
enkeltes oplevelse af forløbet og brugen af ESWT på spasticitet. Her havde vi fået
svar på om interventionen var smertefuld og den individuelle oplevelse af en
eventuel bedring eller forværring.
Fokus på det kvantitative studie har medført reelle tal og udregninger i forhold til
resultatet og her kan der ses på tendenser og sammenhænge i forhold til
problemformuleringen.
Det kvalitative studie kan være interessant at supplere med det kvantitative studie
for at holde de målbare data op imod egenoplevelsen af forløbet. Et eventuelt
negativt resultat fra de målbare data kan opvejes med et positivt resultat fra
egenoplevelsen af interventionen og omvendt.
En videreudvikling af dette studie, kan altså være, at kombinere disse to metoder og
derved opnå et mere dybdegående kendskab til effekten af interventionen.
50
5.3.3
Deltagere og forløb
I dette projekt er der interveneret på tre deltagere med spastisk hemiparese. Netop
denne målgruppe er meget forskelligartet, da graden af spasticitet er meget
individuel samt hvor og hvornår spasticiteten kommer til udtryk. Vi har dog valgt en
målgruppe med meget ens karakter i forhold til alder og sygdomshistorie. Der er dog
få forskelle som bør tages højde for. For eksempel defineres D1 af
hjerneskadecenteret som værende kronisk, da dennes udviklingskurve er affladet
grundet tidligere sygdomsdebut end de resterende deltagere. Dette gør, at
træningen er vedligeholdende i modsætning til de to andre, som stadig progredierer i
genoptræningen. Vi skal derfor have for øje, at resultaterne for denne kan vise en
anden tendens end for de andre deltagere. Vi har derfor valgt at se på deltagerne
hver for sig og sammenholdt resultaterne med hinanden. Det lave deltagerantal
besværliggør en endelig og valid konklusion. Havde der været flere deltagere
inkluderet ville man have kunnet se på en eventuel signifikans i interventionen.
Som nævnt strækker interventionen sig over tre uger med én interventionsdag
ugentligt. Ydermere foretages der opfølgende test tre uger efter sidste
interventionsdag og en placebotest efter fire uger på D1.
I den læste litteratur er der ofte kun en enkel interventionsdag samt en opfølgende
test. Grunden til valget af intervention tre gange fordelt på tre uger, er for at se den
løbende udvikling og om flere interventioner vil vise en øget effekt. En ønskelig effekt
af den valgte fremgangsmåde er at se en stigende effekt fra gang til gang.
Placebotesten blev udelukkende udført på D1, som må formodes at gennemgå
mindre udvikling end de resterende deltagere på grund af et længerevarende forløb.
Dette valg er baseret på manglende tid og det at deltageren havde mulighed for at
stå til rådighed, i modsætning til D2 og D3. Vi er bevidste om at D1 ikke er
repræsentativ for alle tre deltagere, men det kan give et billede af om resultaterne er
meget eller lidt placeboafhængige og om opvarmning og tilvænning af vævet kan
være en confounder for resultatet.
En anden og betydningsfuld confounder for denne case-serie er deltagernes brug af
ortose under gangtestene. Det vurderes, at faldrisikoen er for stor uden ortosen, da
51
deltagerne har en for svag m. tibialis anterior, som kommer til udtryk i dropfod.
Deltagernes brug af ortose kan dog have betydning for resultaterne, da fodens
afvikling bliver mindre synlig, men i og med, at ortosen er lavet af et bøjeligt
materiale, bør man stadig kunne vurdere på en eventuel effekt.
Vi er bevidste om at resultaterne eventuelt kan tydeliggøres med tests uden ortose,
men dette kræver deltagere med bedre gangfunktion og styrke i m. tibialis anterior
end deltagerne i denne case-serie.
5.4
Valg af måleudstyr
Vi har i denne case-serie udarbejdet protokoller for undersøgelse og intervention,
som blandt andet udgør reliabiliteten. Protokollerne er overførbare og kan anvendes
af andre. For at kunne stole på resultaterne, bør man anvende pålidelige og gyldige
måleredskaber. Det er dog som nævnt begrænset, økonomi og tid taget i
betragtning, hvor reliable og valide måleredskaberne er i dette studie. Dog er der
anvendt triangulering til at indsamle data, hvilket kan øge validiteten hvis
resultaterne peger i samme retning. I det følgende kommer en gennemgang af bias
og usikkerheder i forbindelse med måleredskaberne i dette studie og hvad dette har
haft af betydning for det endelige resultat.
5.4.1
MTS
Det at vi har valgt MTS frem for MAS må formodes at give et mere reliabelt svar
ifølge Mehrholtz et.al (38). Der bør dog tages højde for usikkerhed i den subjektive
måling og de tilfældigheder der er som følge af spasticitet.
Som nævnt er der bias forbundet med MTS, men ud fra vores vurdering, er det bias,
der ikke kan undgås. En af de mest væsentlige bias er, at MTS vurderes ud fra
testerens subjektive holdning, som en mere erfaren tester vil kunne minimere.
Ydermere vil måling af spasticitet kunne foretages med et dynamometer, som giver
en mere direkte måling af spændthedsgraden i muskulaturen. Grunden til fravalg af
dynamometer ligger til grund for manglende økonomi og leje/lånemuligheder.
Da vi var bevidste om bias i forhold i MTS samt spasticitetens tilfældighed, vælger vi
yderligere at foretage ledmålinger som et mål for graden af spasticitet. Der bør være
52
en sammenhæng mellem spasticitetstest og ledmålinger, da det omhandler samme
strukturer. Dog ses resultaterne for MTS og ledmålingerne meget forskellige, hvilket
kan hænge sammen med reliabiliteten for MTS. Vi er bevidste om nødvendigheden af
at forholde os kritiske til resultaterne af både tests og ledmåling.
5.4.2
PROM og Ledmåling
Selvom Thomas Linding Jakobsen ikke anser ledmåling som et reliabelt måleredskab
(7), har vi valgt at benytte det i case-serien i mangel på fordelagtige alternativer. Vi er
bevidste om de bias, der er forbundet med ledmåling, men de er forsøgt minimeret
ved brug af samme tester og samme udgangsstilling hver gang. Hvis vi yderligere skal
minimere bias, kan en mere erfaren tester være benyttet. Vi har valgt at benytte os
af to ledmålinger (PROM og skridtstående ledmåling), da udfaldet heraf, kan være
med til at forstærke reliabiliteten. I case-serien, har det vist sig at have en
forstærkende effekt, da begge ledmålinger viste en gennemsnitlig forøgelse i højere
eller mindre grad. På grund af confoundere, kan det ikke afgøres om resultatet
skyldes interventionens effekt eller tilvænning eller opvarmning af vævet. Det der
taler for effekten er placebotesten, som viser begrænset fremgang i forhold til de
foregående dage, hvilket tyder på, at interventionen har haft en effekt.
5.4.3
6 mwt
Ud fra de beskrevne bias og confoundere, er det udelukkende de ydre påvirkninger,
der kan ændres ved i projektet. Målingen foretages på en befærdet gang, hvor
muligheden for forstyrrelser er til stede. Reliabiliteten af testen, kan sikres hvis den
foretages på en lukket gang uden mulighed for ydre påvirkninger. Også her kan
testen medføre confoundere i forhold til opvarmning eller tilvænning, som kan være
afgørende for resultatet af effekten af interventionen. For at sikre dette, udføres
placebotest. Da testen udføres på samme måde, med samme instruktioner hver gang
mener vi, at resultaterne for denne test er pålidelige.
53
5.4.4
Mo2tion udstyr
Mo2tion udstyret faciliterer til en mere objektiv analyse af gangfunktionen målt ud
fra computerteknologi. Vi udstyres med målbare data, som ikke opnås ved en
subjektiv ganganalyse. Vi bør være kritiske over for dataene, men det vurderes, at
udstyret er troværdigt og at validiteten er høj. For yderligere at hæve validiteten, kan
en 3D analyse benyttes, men grundet økonomi, låne/lejemuligheder kan det ikke
lade sig gøre. Vi benytter videoanalyse som yderligere forstærkning af validiteten.
5.4.5
Videoanalyse
Videoanalyse blev benyttet for subjektivt at vurdere gangfunktionen. Netop fordi
denne analyseform er subjektiv, bør vi forholde os kritisk til resultaterne. Derimod
kan analysen fungere som supplement til mo2tionudstyret til at forstærke
validiteten, hvis resultaterne er entydige.
Under videooptagelserne har deltagerne været vægtaflastet med 8 kg, som
besværliggør et reelt billede af en naturlig gangfunktion. Dette har været
uundgåeligt, da en ganganalyse ellers havde været uforsvarlig og da deltagernes
sikkerhed har gået forud for projektet.
For at opsummere i forhold til de valgte måleredskaber, er der her en del bias og
confoundere forbundet, som kan have større eller mindre betydning for resultatet.
Dog har vi, økonomi og tid taget i betragtning, gjort hvad vi kunne for at opnå så
valide resultater som muligt. Der er benyttet flere forskellige måleredskaber til at
måle det samme, samt udført alle tests ud fra protokoller med samme undersøger.
Dette gør resultaterne mere valide og reproducerbare.
54
6.0
Konklusion
Case-seriens formål er at undersøge effekten af shockwave-terapi på spasticitet i m.
triceps surae og gangfunktion hos apopleksiramte med spastisk hemiparese. Da caseserien har et begrænset deltagerantal, kan vi ikke sige med sikkerhed, at shockwaveterapi har en effekt på spasticitet og gangfunktion hos apopleksiramte, dog kan vi se
på tendenser ud fra case-seriens tre deltagere.
Hos deltagerne ses øget ledbevægelighed i ankelleddet umiddelbart efter brug af
shockwave-terapi. Dog ses ingen sammenhæng mellem brugen af shockwave-terapi
og mindsket spasticitet målt ud fra Modified Tardieu Scale. I forhold til deltagernes
gangfunktion ses en tendens til, at deltagerne kan gå længere samt tage færre
skridt/min med samme hastighed umiddelbart efter behandlingen. Der ses dog ingen
synlig effekt på videoanalysen, da ændringerne er så små, at de ikke kan ses med det
blotte øje. En opfølgende test tre uger efter sidste intervention viser, at effekten
aftager både i forhold til spasticitet og gangfunktion. Kun hos deltager 2 kan ses en
tendens til bedring i de opfølgende tests, hvilken kan hænge sammen med sin sene
apopleksidebut i forhold til deltager 1 og deltager 3.
55
7.0
Perspektivering
For at se dette projekt i et større perspektiv, kan det være interessant at lave et
større og mere omfattende studie med flere deltagere, eksempelvis et RCT-studie.
Det vil være ideelt at foretage forsøg med randomiserede deltagere i forhold til alder,
køn, apopleksidebut og spasticitetsgrad. Disse randomiserede deltagere deles op i to
grupper - en kontrolgruppe og en testgruppe. Begge grupper bør være blindede,
samt testene bør udføres af blindede undersøgere.
I forhold til resultaterne, vil det være interessant at se på brugen af bedre og mere
reliabelt måleudstyr som for eksempel 3D analyse til analyse af gang-funktionen og
dynamometer til måling af spasticitetsgraden. Et studie med bedre måleudstyr og
flere deltagere vil muliggør udregning af p-værdi og herved signifikansen af resultatet
af interventionen.
ESWT er en nem og hurtig behandlingsform, som ikke kræver invasiv indgriben.
Desuden kræver det ikke den store oplæring, og det vil derfor være nemt at implementere i praksis. Vi har dog erfaret gennem et praktikforløb, at behandling direkte
på spasticitet ikke har højeste prioritet på hjerneskadecenteret. De beskæftiger sig
derimod i højere grad med gangfunktionen og kvantiteten heraf. Behandlingen
målretter sig mere imod at mestre den funktion man har sammen med spasticiteten.
Afhængig af effekten af ESWT målt ud fra mere udførlige studier, bør
implementeringen i praksis derfor ses som et supplement til nuværende fysiske
træning. Hvis denne viser sig effektfuld, bør det være en del af den daglige
genoptræning for at optimere udbyttet af træningen. Vi har en hypotese om, at
ESWT bør gives umiddelbart før den fysiske træning for at give de bedste
forudsætninger for træning med mere ledbevægelighed og øget funktionsevne. Den
øgede ledbevægelighed muliggør mere bevægefrihed, som kan være med til at
afhjælpe det rigide bevægemønster i forhold til fodafvikling. Desuden må vi formode,
at træning i forøget yderstilling kan forebygge kontrakturer som alt i alt kan forbedre
funktionsniveauet.
Yderligere og mere udførlige studier bør foretages for at finde frem til den mest
optimale løsning.
56
9.0
Referenceliste
(1) Sundhedsstyrelsen.dk – Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Set september,
2014, tilgængelig fra
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2010/Andre/ReferenceprogramApopleksiDSFA.pdf
(2) Ugeskrift for Læger - Intro - Fører spasticitet til kontrakturer? Set december 26, 2014, tilgængelig fra
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/Artikelvisning?pUrl=/UGES
KRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2013/UFL_2013_9/UFL_2013_175_9_600_1
(3) Helsefonden.dk - Optimering af rehabiliteringsforløb for apopleksipatienter. Set september 2014,
tilgængelig fra http://www.helsefonden.dk/media/1.%20pr%C3%A6mie.pdf
(4) Naturlig.dk - Apopleksi - et hjernesygt tabu. Set september 2014, tilgængelig
fra http://www.naturli.dk/naturli-viden/behandling/8280-apopleksi---et-hjernesygt-tabu
(5) Moon, S. W., Kim, J. H., Jung, M. J., Son, S., Lee, J. H., Shin, H., … Oh, M.-K. (2013). The effect of
extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in subacute stroke patients. Annals of
Rehabilitation Medicine, 37(4), 461–70.
(6) Kissow A., Lisby H., Læssøe U., 1. udg, 1. oplag. Munksgaard Danmark. København 2011. Bevægelse en
grundbog s. 68
(7) Fysio.dk - Spasticitet – hvad er det nu lige det er. Set februar 2009, tilgængelig fra
http://fysio.dk/Upload/Graphics/Fag/2007/Neurologi/Spasticitet_hvad_er_det_Fys2009.pdf
(8) Wang, C.-J. (2012). Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. Journal of Orthopaedic
Surgery and Research, 7, 11.
(9) Amelio, E., Manganotti, P., & Cugola, L. (2005). SHOCK WAVES: A NEW WEAPON FOR TREATMENT OF
SPASTICITY. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 87-B(SUPP II), 171–172. Tilgængelig fra
http://www.bjjprocs.boneandjoint.org.uk/content/87-B/SUPP_II/171.4.abstract
(10) Amelio, E., & Manganotti, P. (2010). Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles
in patients with cerebral palsy: a placebo-controlled study. Journal of Rehabilitation Medicine, 42(4), 339–
43.
(11) El-Shamy, S. M., Eid, M. A., & El-Banna, M. F. (2014). Effect of extracorporeal shock wave therapy on gait
pattern in hemiplegic cerebral palsy: a randomized controlled trial. American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 93(12), 1065–72.
(12) Bannuru, R. R., Flavin, N. E., Vaysbrot, E., Harvey, W., & McAlindon, T. (2014). High-energy extracorporeal
shock-wave therapy for treating chronic calcific tendinitis of the shoulder: a systematic review. Annals of
Internal Medicine, 160(8), 542–9.
(13) Spasticity | SCIRE Project. Set september, 2014, tilgængelig fra
http://www.scireproject.com/rehabilitation-evidence/spasticity
57
(14) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12 udg. 12. oplag. Munksgaard Danmark København 2001,
2011. s. 366.
(15) Gross J., Fetto J., Rosen E. Musculoskeletal Examination, 3. udg (2009). Wiley-Blackwell 2009, side 433.
(16) Schulze S., Schroeder V. Basisbog i sygdomslære. 2. udg. 3. oplag. Munksgaard København 2010, 2011 s.
399.
(17) Apopleksi -blodprop eller blødning i hjernen - sundhed.dk, set september, 2014, tilgængelig fra
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/hjerte-og-blodkar/sygdomme/apopleksi/apopleksiblodprop-eller-bloedning-i-hjernen/
(18) Fakta om apopleksi| Hjerteforeningen. Set september 2014, tilgængelig fra
http://www.hjerteforeningen.dk/hjertestatistik/fakta_om_apopleksi/
(19) Sundhedsguiden.dk - Apopleksi - blodprop eller blødning i hjernen | slagtilfælde, symptomer, hjerneskade,.
(n.d.). set september 2014, from http://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-temaer/hjernen-ognerverne/sygdom-i-hjernen-og-nervesystemet/sygdomme-i-hjernens-blodkar/apopleksi-blodprop-ellerblodning-i-hjernen/
(20) hemiparese | Gyldendal - Den Store Danske. Set september 2014, tilgængelig fra
http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Medicinske_nervesygdom
me/hemiparese
(21) Spasticitet - sundhed.dk. Set september 2014, tilgængelig fra https://www.sundhed.dk/borger/sygdommea-aa/hjerne-og-nerver/sygdomme/diverse/spasticitet/
(22) Lund H., Bjørnlund I.B., Sjöberg N.E. Basisbog i fysioterapi 1. udgave, 1. oplæg, Munksgaard Danmark,
København 2010, s. 246-247
(23) Schibye B., Klausen K. Menneskets fysiologi - hvile og arbejde. 3. udg. FADL’s forlag (2011). s. 41-46.
(24) Gross J., Fetto J., Rosen E. Musculoskeletal Examination, 3. udg (2009). Wiley-Blackwell 2009, side 435-438.
(25) Berger, W., Horstmann, G., & Dietz, V. (1984). Tension development and muscle activation in the leg during
gait in spastic hemiparesis: independence of muscle hypertonia and exaggerated stretch reflexes. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 47(9), 1029–33. Tilgængelig fra
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1028009&tool=pmcentrez&rendertype=abstr
act
(26) Lund H., Bjørnlund I.B., Sjöberg N.E. Basisbog i fysioterapi 1. udgave, 1. oplæg, Munksgaard Danmark,
København 2010, s. 313-315.
(27) Høj intensitet er nødvendig i genoptræningen efter en apopleksi - Danske Fysioterapeuter. (n.d.). Set
september 2014, tilgængelig fra http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2012/Hoj-intensitet-er-nodvendig-igenoptraningen-efter-en-apopleksi/#.VJ_crF4AMA
(28) Botox mod spasmer | Scleroseforeningen. Set september 2014, tilgængelig fra
https://scleroseforeningen.dk/netraadgivningen/botox-mod-spasmer
58
(29) Botox®. (n.d.). Set september 2014, tilgængelig fra http://min.medicin.dk/Medicin/Praeparater/1840
(30) Djo Global. Shockwave - trykbølge. Set september 2014, tilgængelig fra
Sethttps://www.dropbox.com/s/dnj91uuz3bpnoy1/Shockwave%20Dansk%20pr%C3%A6sentation.pptx?dl=
0
(31) Chattanooga. RPW shockwave therapy - clinical guide. Set september 2014, tilgængelig
fra http://www.htherapy.co.za/user_images/shockwave/Intelect_RPW_Clinical_Guide_COMPLETE_LR.pdf
(32) Kenmoku, T., Ochiai, N., Ohtori, S., Saisu, T., Sasho, T., Nakagawa, K., Takahashi, K. (2012). Degeneration
and recovery of the neuromuscular junction after application of extracorporeal shock wave therapy.
Journal of Orthopaedic Research : Official Publication of the Orthopaedic Research Society, 30(10), 1660–5.
(33) Lindahl M., Juhl C. 2. udg (2011). Munksgaard Danmark, København (2010). Den sundhedsvidenskabelige
opgave - vejledning og værktøjskasse. s. 19
(34) Helsinki-deklarationen. Set september 2014, tilgængelig fra
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning og
regler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN
(35) Skriftlig deltagerinformation - dnvk.dk. Set oktober, 2014, tilgængelig fra
http://cvk.sum.dk/forskere/vejledning modul/kapitel 4_0/kapitel 4_1/kapitel 4_1_3/kapitel 4_1_3_2.aspx
(36) Tardieu scale. Set september 2014, tilgængelig fra
http://www.health.qld.gov.au/pahospital/biru/docs/tardieu_scale.pdf
(37) Modifies ashworth scale introduktions. Set september 2014, tilgængelig fra
http://www.rehabmeasures.org/PDF%20Library/Modified%20Ashworth%20Scale%20Instructions.pdf
(38) Mehrholz, J., Wagner, K., Meissner, D., Grundmann, K., Zange, C., Koch, R., & Pohl, M. (2005). Reliability of
the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a
comparison study. Clinical Rehabilitation, 19(7), 751–9. Tilgængelig fra
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16250194
(39) Danske Fysioterapeuter. Set september 2014, tilgængelig fra
http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/Ledmaaling_Ankel_Dorsalfleksion20.05.pdf
(40) Danske Fysioterapeuter. Set september 2014, tilgængelig fra
http://fysio.dk/fafo/Nyhedsarkiv/2009/Maj/Manualer-for-ledmaling-af-ankler-og-kna/#.VJ1-PF4AMC
(41) Danske Fysioterapeuter. Set september 2014, tilgængelig fra
http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/2012%20Manual%206MWT.pdf
(42) Lund H., Bjørnlund I.B., Sjöberg N.E. Basisbog i fysioterapi 1. udgave, 1. oplæg, Munksgaard Danmark,
København 2010, s. 246-248.
Forside: Brain cancer in social media. Set December 2014, tilgængelig fra
http://www.webicina.com/brain-cancer/
59
j
60
8.0
Indholdsfortegnelse Bilag
8.1
8.1.1
8.1.2
8.2
8.3
8.3.1
8.4
8.4.1
8.4.2
8.5
8.5.1
8.6
8.6.1
8.7
8.7.1
8.7.1.1
8.7.1.2
8.7.1.3
8.7.1.4
8.7.2
8.7.2.1
8.7.2.2
8.7.2.3
8.7.2.4
8.7.3
8.7.2.1
8.7.3.2
8.7.3.3
8.7.3.4
8.8
8.8.1
8.8.2
8.9
8.9.1
8.9.2
8.9.3
Bilag 1
Informationsbrev
Shockwave-terapi som supplerende behandling til apopleksiramte
Bilag 2 – samtykkeerklæring
Bilag 3 – testprotokoller
Modified Tardieu Scale (MTS)
Bilag 4 – ledmåling
Passive Range of Motion (PROM)
Skridtstående ledmåling
Bilag 5 – gangfunktion
6 minute-walk-test (mwt)
Bilag 6 – ganganalyse
Protokol for ganganalyse
Bilag 7 – resultater
Deltager 1
MTS
PROM
Skridtstående ledmåling
6 mwt
Deltager 2
MTS
PROM
Skridtstående ledmåling
6 mwt
Deltager 3
MTS
PROM
Skridtstående ledmåling
6 mwt
Resultater fra Mo2tion udstyr
G-påvirkning
Kadence
Bilag 8 - videoanalyse
Deltager 1 - videoanalyse
Deltager 2 - videoanalyse
Deltager 3 - videoanalyse
62
62
62
64
65
65
66
66
67
68
68
70
70
71
71
71
71
71
72
72
72
72
73
73
73
73
74
74
74
75
75
75
76
76
81
85
61
8.1
Bilag 1
8.1.1
Informationsbrev
8.1.2
ShockWave-terapi som supplerende behandling til apopleksiramte
Vi er to studerende fra University College Sjælland Campus Roskilde, som er i opstartsfasen til det
afsluttende bachelorprojekt på professionsbacheloruddannelsen i fysioterapi.
Vi har valgt at arbejde på et projekt, der går ud på at måle og vurdere på gangfunktionen hos personer, som
har haft blødning eller blodprop i hjernen. Vi vil intervenere med brug af shockwave-behandling i
kombination med fysisk træning og måle på effekten heraf i forhold til gangfunktionen. Vi vil i projektet
arbejde hen imod et resultatet, der bør være et mere normaliseret gangmønster.



Projektet udarbejdes under vejledning af en underviser på fysioterapeutuddannelsen.
Projektet blev sat i stand af os som fysioterapeutstuderende i samarbejde med Center for
Hjerneskade.
Interventionen vil foregå på Center for Hjerneskade
Vores kriterier er tre patienter med spasticitet* i underbenene efter den erhvervede hjerneskade, som
kommer til udtryk ved forringet gangfunktion.
* Spasticitet er en eller flere mekanismer, der fører til forøget stivhed (hypertoni), som ofte forekommer hos personer
med skader eller sygdomme i centralnervesystemet.
Spasticitet defineres som forøget strækrefleks og kommer til udtryk ved ukontrollerbar muskelopspænding ved ydre
påvirkninger.
- FYSIOTERAPEUTEN
05, maj 2012 / 94. udgave
Du skal være med i tre shockwave-behandlinger fordelt på tre uger som supplement til fysisk træning, samt
en opfølgning efter seks uger. Det vil sige i alt fire usammenhængende dage.
Vi vil ved interventionens start foretage en undersøgelse af dit nuværende fysiske funktionsniveau
inkluderende ledbevægelighed, ganganalyse og udholdenhed. Samme undersøgelse vil blive foretaget både
før og efter vores intervention, samt efter seks ugers opfølgning. Desuden vil vi undervejs stille spørgsmål
til udredning af behandlingens effekt.
Uge 41
Interview
Introduktion/Undersøgelse*
Shockwave-behandling
Undersøgelse
- 15 min
- 35 min
- 10 min
- 35 min
Nærmere information omkring dato og
tidspunkt planlægges i samarbejde mellem
patient og undersøgere/studerende
Uge 42
Undersøgelse
Shockwave-behandling
Undersøgelse
- 35 min
- 10 min
- 35 min
Nærmere information omkring dato og
tidspunkt planlægges i samarbejde mellem
patient og undersøgere/studerende
Uge 43
Undersøgelse
Shockwave-behandling
Undersøgelse
- 35 min
- 10 min
- 35 min
Nærmere information omkring dato og
tidspunkt planlægges i samarbejde mellem
patient og undersøgere/studerende
Uge 46
(opfølgning)
Interview
Undersøgelse
- 15 min
- 35 min
Nærmere information omkring dato og
tidspunkt planlægges i samarbejde mellem
patient og undersøgere/studerende
62
* Undersøgelsen omhandler:
 Måling af spasticitet/dystoni (muskelspændthedsgrad).
 Måling af passiv og aktiv ledbevægelighed i underbenene og fodleddet.
 Udholdenhed ved gang vurderet med 6 minutters gangtest.
 Kvalitetsvurdering af gang set ud fra videooptagelse, samt brug af MO2tion analyseredskab.
Som beskrevet vil vi intervenere ved brug af shockwave-behandling af relevant muskulatur. Vi har valgt at
fokusere på lægmuskulaturen. Målet med behandlingen er at opnå en forbedret gangfunktion og øget
kontrol af underbenets muskulatur under gang.
Shockwave-behandling er en relativt ny behandlingsform i Danmark og bruges primært til behandling af muskel- og
seneskader hos idrætsudøvere. Nyere forskning viser dog, at denne form for behandling har en signifikant bedrende
effekt på fysiske gener og hyperton muskulatur efter en erhvervet hjerneskade.
Shockwave-behandling er chokbølger, der påføres på huden, som har til hensigt at påvirke de underliggende
strukturer, som efterfølgende regenereres med bedrende udgang.
Shockwave-behandling kan være en relativt smertefuld intervention, men bør have en lindrende effekt på
sigt. Har man let ved at få blå mærker, kan dette forekomme umiddelbart efter behandlingen, samt en
relativ muskelømhed, som bør fortage sig igen.
Brugen af shock wave bør ikke kunne forhindre dig i at deltage i træning efterfølgende.
Du bør inden forløbets start informere om regelmæssig brug af medicin, herunder specielt marevan
(blodfortyndende), kortisol (blokader) og hvis du har fået indsat en pacemaker. Disse vil være afgørende for
videre deltagelse i forløbet.
Der kan være risici ved projektet, som vi endnu ikke kender. Vi beder dig derfor om at fortælle, hvis
du oplever problemer med din tilstand, mens projektet står på. Hvis vi opdager bivirkninger, som vi ikke
allerede har fortalt dig om, vil du naturligvis blive orienteret med det samme, og du vil skulle tage stilling til,
om du ønsker at fortsætte i projektet.
Før du beslutter, om du vil deltage i projektet er det vigtigt, at du fuldt ud forstår, hvad projektet går ud på,
og hvorfor vi gennemfører projektet. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation grundigt.
Hvis du beslutter dig for at deltage i projektet, vil vi bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring.
Husk, at du har ret til betænkningstid, før du beslutter, om du vil underskrive samtykkeerklæringen.
Det er frivilligt at deltage i projektet. Du kan når som helst og uden at give en grund trække dit samtykke
tilbage.
Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i
projektet, og at du føler dig rustet til at tage beslutningen om din eventuelle deltagelse.
Hvis du vil vide mere om projektet samt en endelig konklusion efter endt forløb, er du meget velkommen til
at kontakte:
Fysioterapeutstuderende
Katrine Thybo Pedersen
Thomas Klarskov Christensen
[email protected]
[email protected]
Tlf: 22 80 37 52
Tlf: 29 92 52 08
Med venlig hilsen
Thomas og Katrine
63
Bilag 2 - samtykkeerklæring
Informeret samtykke til deltagelse i et fysioterapeutisk udviklingsprojekt
Informeret samtykke til deltagelse i et bachelorprojekt gennem fysioterapeutuddannelsen University
College Sjælland, i peroden 08-10-14 – 04-12-14.
Projektet omhandler shock wave behandling af lægmusklerne hos personer med erhvervet hjerneskade.
Vi har en hypotese om, at behandlingen vil mindske spasticitet og forbedre gangfunktionen.
Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at
sige ja til at deltage.
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine
nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.
Jeg giver samtykke til at deltage i udviklingsprojektet og har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi
af den skriftlige information om projektet til eget brug.
Deltagerens navn: ________________________________________________________
Dato: _______________ Underskrift: _________________________________________
Ønsker du at blive informeret om bachelorprojektets resultat?:
Ja _____ (sæt x) Nej _____ (sæt x)
Må vi benytte anonyme billeder af dig, til dokumentation af træningssituationer?
Ja _____ (sæt x) Nej _____ (sæt x)
Erklæring fra den Bacheloransvarlige:
Jeg erklærer, at deltageren har modtaget mundtlig og skriftlig information om projektet.
Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om
deltagelse i projektet.
Den studerendes navn: ________________________________________________________
Dato: _______________ Underskrift: _________________________________________
64
8.3
Bilag 3 - testprotokoller
8.3.1
Modified Tardieu Scale (MTS)
65
8.4
Bilag 4 - ledmåling
8.4.1
Passive Range of Motion (PROM)
DORSALFLEKSION I ANKELLEDDET
Udgangsposition
Patienten er rygliggende med hofterne i 0° udadrotation og 0° adduktion. Der placeres en fast pølle/
pude under knæleddet, så knæet er mindst 30° flekteret. Foden hænger frit ud over kanten på en
briks eller lignende. Terapeuten stiller hælen i neutralstilling i fht. eversion og inversion. Det anbefales,
at der anvendes en stor ledmåler, eksempelvis 30 cm.
Ledmålerens placering
Ledmålerens centrum placeres ud for laterale malleol. Vinkelmålerens proximale arm følger laterale
midtline af crus og peger mod caput fibulae. Vinkelmålerens distale arm er parallel med 5. metatars.
Terapeuten beder patienten om at placere sin pegefinger på caput fibulae.
Testbevægelse
Aktiv ledbevægelighed
Patienten dorsalflekterer så meget som muligt. Terapeuten guider bevægelsen, hvorved der tilstræbes
korrekt alignment.
Passiv ledbevægelighed
Terapeuten udfører den sidste del af bevægelsen. Terapeuten placerer den ene hånd omkring crus, og
den anden hånd udfører et manuelt pres under foden. Undgå at lægge pres på laterale fodrand og
tæerne. Ankelen dorsalflekteres, indtil patienten siger stop, eller terapeuten ikke kan presse leddet
yderligere.
Stabilisering
Den ene hånd fatter om underbenet og ledmålerens proksimale arm. Den anden hånd holder om
ledmålerens distale arm og foden. Når ankelen er dorsalflekteret maksimalt, bliver stillingen bibeholdt,
samtidig med at ledmålingen udføres.
Registrering
Der udføres to testforsøg, hvor det største bevægeudslag registreres.
Gradantallet angives til nærmeste 1°.
Udgangspunktet for registreringen er, når vinkelmåleren viser 90°. Denne måling betegnes som 0°.
Eksempler:
6°/28° (dorsalfleksion/plantarfleksion): Bevægeudslag fra 6° dorsalfleksion til 28° plantarfleksion. --4°/12° (dorsalfleksion/plantarfleksion): Ankelen mangler 4° dorsalfleksion for at komme i neutralstilling
(0°) og plantarflekterer 12°.
66
Hvis terapeuten fraviger fra manualen beskrives dette.
Referencer:
Norkin & White 2003. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. 3rd. Ed.. Philadelphia: F. A. Davis.
American Association of American Surgeons 1965. Joint Motion: Method of Measuring and Recording. 1st Ed..
Edinburgh and London: E. & S. Livingstone Ltd.
8.4.2
Skridtstående ledmåling
Udgangsstilling: Skridtstående med front mod væggen (se billede ovenfor)
Instruktion: Knæet skal ind og ramme væggen uden at hælen løftes fra underlaget.
Når stillingen er fundet, måles afstanden fra spidsen af storetåen ind til væggen.
67
8.5
Bilag 5 - gangfunktion
8.5.1
6 minute-walk-test (mwt)
Formål
6-minutters gangtest (6MWT) anvendes som et mål for den almene funktionstilstand. Testens
resultat vurderer både kredsløbsfunktionen samt bevægeapparatets tilstand som helhed.
Testen er specielt egnet til fysisk svage personer samt måle ændringer over tid hos patienter
med et kunstigt knæ. Formålet med testen er, at forsøgspersonen skal gå så langt som muligt på 6 minutter
uden at falde.
Opstilling af testbane
Testen udføres indendørs på en gang med et jævnt underlag uden forstyrrelser. Banen er 29
meter lang og afmærkes med én kegle i hver ende. Der skal minimum være en afstand på 1½
meter fra keglen til endevæggen, så forsøgspersonen ubesværet kan dreje rundt om keglerne.
Hver 3. meter af banens længde markeres med et ca. 3 meter langt stykke tape. Der opstilles
to stole på hver side af banen.
Måleudstyr
1 stopur, 1 omgangstæller, 2 kegler, 2 stole, målebånd, tape eller kridt, 1 kuglepen,
testskema, adgang til førstehjælpskasse, telefon samt VAS (Visuel Analog Skala) og Borgs
Skala for anstrengelse.
Udgangsposition
Startposition: Forsøgsperson
Forsøgspersonen står med rank ryg med skosnuderne lige bag startlinjen uden, at fødderne
rører startlinjen. Hvis forsøgspersonen vurderer, at han/hun går hurtigst med et gangredskab,
skal dette anvendes.
Startposition:
Testeren står ved siden af forsøgspersonen. Testeren bliver stående ved startlinjen under hele
testen.
Instruktion
Inden testen starter, gennemgår testeren banens udformning og følgende
standardinstruktioner oplæses for forsøgspersonen:
”Du skal GÅ SÅ LANGT SOM MULIGT på 6 minutter rundt om keglerne, fra jeg siger start til
jeg siger stop. Du skal gå i et så hurtigt som muligt tempo, som du samtidigt skal kunne
holde i 6 minutter. Hvis du har behov for en pause undervejs, kan du holde pausen stående,
ved at læne dig op ad væggen eller ved at sætte dig på de opstillede stole. Du skal holde
pause, hvis du oplever åndenød, svimmelhed eller anden ubehag, men tiden vil stadig
fortsætte. Så snart du er klar igen, skal du fortsætte med testen og gå i den samme retning,
som da du startede. Du må ikke løbe, og der må ikke tales under testen. Du vil løbende få
opgivet den resterende tid.
Når jeg siger stop, er det vigtigt, du bliver stående, hvor du er, indtil jeg kommer hen til dig.
Når testen er slut, vil jeg spørge dig om, hvor anstrengende testen var og hvor ondt det gjorde
under testen”.
”Har du nogen spørgsmål?”
”Er du klar?”
”Når jeg siger start skal du gå.”
”Klar parat start!”
68
Procedure
Der må ikke samtales eller bruges opmuntrende ord under testen. Samme stemmeleje skal
anvendes under hele testen.
Undervejs gives følgende tidsangivelser til forsøgspersonen:
Efter 1 minut fortæl forsøgspersonen: ”Du gør det godt. Du har 5 minutter igen”.
Efter 2 minutter fortæl forsøgspersonen: ”Fortsæt det gode arbejde. Du har 4 minutter igen”
Efter 3 minutter fortæl forsøgspersonen: ”Du gør det godt. Du er nu halvvejs igennem testen.”
Efter 4 minutter fortæl forsøgspersonen: ”Fortsæt det gode arbejde. Du har kun 2 minutter
igen.”
Efter 5 minutter fortæl forsøgspersonen: ”Du gør det godt. Du har kun 1 minutter igen.”
15 sekunder før tiden udløber fortæl forsøgspersonen: ”Forsæt med at gå, der er kun 15
sekunder igen”.
Efter 6 minutter er testen færdig. På kommandoen stop, skal forsøgspersonen stoppe.
Forsøgspersonen skal blive stående, og der placeres et stykke tape foran skosnuden, hvorefter
han/hun stiller sig til side, indtil testeren har noteret den tilbagelagt distance. Forsøgspersonen
tilbydes vand.
Der udføres 2 testforsøg med mindst 15 minutters pause imellem testforsøgene.
Registrering
Stopuret startes på kommandoen ”start”. Hver gang forsøgspersonen passerer en kegle
registreres dette i testskemaet. Når de 6 minutter er gået, stopper forsøgspersonen på
kommandoen ”stop”. En kridtstreg eller et lille stykke tape placeres foran forsøgspersonens
skosnude. Den ekstra tilbagelagte afstand (på den sidste 29-meter bane) registreres til
nærmeste centimer med hjælp fra markeringsstriberne på gulvet. Den samlede tilbagelagte
distance udregnes og registreres i testskemaet.
Antal banelængder 14 x 30 meter = 420,00 meter
Supplerende antal meter = 11,33 meter
I alt = 431,33 meter
Det kan være en fordel at spørge ind til og registrere smerter med en Visuel Analog Skala
(VAS) og anstrengelsesgraden med en Borg Skala under udførelse af testen. Derudover er det
yderst relevant at notere, hvilket gangredskab forsøgspersonen eventuelt. anvendte og hvor
ofte og hvor lang tid forsøgspersonen holdte pause(r).
Forberedelse
To dage inden testforsøget skal udføres, opfordres forsøgspersonen til at foretage to
prøveforsøg derhjemme. Forsøgspersonen skal på testdagen være iført komfortabel tøj og sko
som forsøgspersonen kan bevæge sig i . Det tilstræbes, at forsøgspersonen anvender det
samme fodtøj, hvis flere testforsøg udføres. Én time inden testen opfordres til at
forsøgspersonen ikke indtager mad, væske, alkohol, koffein eller ryger cigaretter.
Forsøgspersonen må ikke have trænet to timer før testudførelse
Hvis terapeuten fraviger fra manualen beskrives dette.
69
8.6
Bilag 6 - ganganalyse
8.6.1
Protokol for ganganalyse
Udgangsstilling
Deltagerne indstalleres i en litegait og placeres på gangbånd.
Placering for Mo2tionudstyr
Sensoren placeres på sternum. Det er ikke nødvendigt at afklæde deltageren, da den kan placeres uden på
tøjet. Modtageren placeres på gangbåndet, maksimum 1 meter fra sensoren.
Hastighed
Hastigheden måles ud fra deres første 6 MWT. Her udregnes deltagernes hastighed i km/t. Gangtesten har
en varighed på ca. 45 sekunder.
Instruktion
“Du skal gå som du plejer, men gerne uden at holde. Når du har fundet en rytme, begynder vi at filme og
starte Mo2tionudstyret. Det tager ca. 45 sekunder”.
Placering af kamera
Kameraet placeres så deltageren er i fokus både bagfra, fra højre side og venstre side. Kameraet placeres
100 cm fra gangbåndets bagkant, 34 cm fra forreste kant og 135 cm ud. Alle målingerne foretages i 92 cm
højde.
70
8.7
Bilag 7 - resultater
8.7.1
Deltager 1
8.7.1.1
MTS
Uger
Før
Efter
Uge 1
2
4
Uge 2
2
2
Uge 3
3
2,5
Opfølgning 4
Placebo
8.7.1.2
3
3
PROM
Uger
Før
Efter
Uge 1
-38°
-34°
Uge 2
-22°
-15°
Uge 3
-12°
-15°
Opfølgning -15°
Placebo
8.7.1.3
-10°
-12°
Skridtstående ledmåling
Uger
Før
Efter
Uge 1
1 cm
2 cm
Uge 2
1 cm
2 cm
Uge 3
0 cm
0,9 cm
Opfølgning 0 cm
Placebo
0,3 cm
0,4 cm
71
8.7.1.4
6 mwt
Uger
Før
Efter
Uge 1
262 m
263,5 m
Uge 2
248 m
259 m
Uge 3
251 m
270 m
Opfølgning 270 m
Placebo
269 m
8.7.2
Deltager 2
8.7.2.1
MTS
266 m
Uger
Før
Efter
Uge 1
3
3
Uge 2
3
3
Uge 3
3
3
Opfølgning 3
8.7.2.2
PROM
Uger
Før
Efter
Uge 1
-9°
0°
Uge 2
-15°
1°
Uge 3
0°
5°
Opfølgning 15°
72
8.7.2.3
Skridtstående ledmåling
Uger
Før
Efter
Uge 1
3,5 cm
4,8 cm
Uge 2
4,8 cm
6 cm
Uge 3
5,6 cm
6 cm
Opfølgning 6 cm
8.7.2.4
6 mwt
Uger
Før
Efter
Uge 1
305 m
-
Uge 2
242 m
281 m
Uge 3
301 m
320 m
Opfølgning 345 m
8.7.3
Deltager 3
8.7.2.1
MTS
Uger
Før
Efter
Uge 1
2
2
Uge 2
2
2
Uge 3
3
3
Opfølgning 3
73
8.7.3.2
PROM
Uger
Før
Efter
Uge 1
-2°
-8°
Uge 2
-10°
1°
Uge 3
-8°
-8°
Opfølgning 5°
8.7.3.3
Skridtstående ledmåling
Uger
Før
Efter
Uge 1
5,6 cm
5,9 cm
Uge 2
7,6 cm
9,7 cm
Uge 3
10,4 cm
11,2 cm
Opfølgning 11,9 cm
8.7.3.4
6 mwt
Uger
Før
Efter
Uge 1
256 m
260 m
Uge 2
248 m
266 m
Uge 3
245 m
257 m
Opfølgning 246 m
74
8.8
Resultater fra Mo2tion udstyr
8.8.1
G-påvirkning
8.8.2
Kadence
75
8.9
Bilag 8 - videoanalyse
8.9.1
Deltager 1 - videoanalyse
Analysen er et sammendrag af målinger fra tre forskellige vinkler.
Deltageren går med dropfodsskinne og med 2,6 km/t på gangbånd.
H = Højre
V = Venstre
Uge 1
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,10 sek, 1,18 sek, 1,16 sek.
Gennemsnit 1,147 sek
V: 1,19 sek,1,15 sek,1,13 sek
Gennemsnit 1,157 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,11 sek, 1,28 sek, 1,18 sek
Gennemsnit 1,190 sek
V: 1,18 sek, 1,29 sek, 1,13 sek
Gennemsnit 1,200 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (H), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (H), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på H ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på H ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Knæ
Knæet på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 21 grader, midtstand 18
grader og ved tåafsæt 153 grader.
Maksimalt 33 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 32 grader.
Knæet på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 29 grader, midtstand 25
grader og ved tåafsæt 154 grader.
Maksimalt 33 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 32 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
76
Uge 2
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,09 sek, 1,18 sek, 1,21 sek.
Gennemsnit 1,160 sek
V: 1,19 sek,1,11 sek,1,17 sek
Gennemsnit 1,157 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,04 sek, 1,20 sek, 1,21 sek
Gennemsnit 1,150 sek
V: 1,14sek, 1,24 sek, 1,15 sek
Gennemsnit 1,177 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Knæ
Knæet på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 23 grader, midtstand 20
grader og ved tåafsæt 154 grader.
Maksimalt 33 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader.
Knæet på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 20 grader, midtstand 26
grader og ved tåafsæt 24 grader.
Maksimalt 32 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 33 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
77
Uge 3
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,15 sek, 1,18 sek, 1,17 sek.
Gennemsnit 1,167 sek
V: 1,12 sek,1,11 sek,1,17 sek
Gennemsnit 1,133 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,20 sek, 1,26 sek, 1,17 sek
Gennemsnit 1,210 sek
V: 1,11 sek, 1,29 sek, 1,20 sek
Gennemsnit 1,200 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Knæ
Art. genus på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 24 grader, midtstand 19
grader og ved tåafsæt 26 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader.
Art. genus på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 21 grader, midtstand 21
grader og ved tåafsæt 24 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 32 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
78
Uge 4
Opfølgning
Ingen
intervention
Før intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,21 sek, 1,16 sek, 1,15 sek.
Gennemsnit 1,173 sek
V: 1,13 sek,1,13 sek,1,17 sek
Gennemsnit 1,143 sek
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor understøttelsesflade. Vægtfordelingen er forskudt
mod afficerede side, som ses ved at overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre ben sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke eksisterende deceleration.
Talocruralleddet er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der ses et svagt
tåafsæt. Under midtstand er vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen, hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen. Svingfasen bærer præg af tydelig
indadrotation og supination i første ½ og fører til let udadrotation og pronation
indtil hælisæt.
Knæ
Art. genus på afficerede side findes i en relativ fleksion gennem hele
gangcyklussen. Ved hælisæt ses knæet i 24 grader, midtstand 19 grader og ved
tåafsæt 26 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i svingfasen, som ses ved, at vægten
forskydes mod rask side.
Efter
intervention
79
Placebo
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt
H: 1,11 sek, 1,19 sek, 1,16 sek.
Gennemsnit 1,153 sek
V: 1,10 sek,1,13 sek,1,17 sek
Gennemsnit 1,133 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,18 sek, 1,22 sek, 1,18 sek
Gennemsnit 1,193 sek
V: 1,08 sek, 1,20 sek, 1,19 sek
Gennemsnit 1,157 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Knæ
Art. genus på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 24 grader, midtstand 19
grader og ved tåafsæt 26 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader.
Art. genus på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 21 grader, midtstand 21
grader og ved tåafsæt 24 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 32 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
80
8.9.2
Deltager 2 - videoanalyse
Analysen er et sammendrag af målinger fra tre forskellige vinkler.
Deltageren går med dropfodsskinne og med 3,0 km/t på gangbånd.
Uge 1
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,04 sek, 1,10 sek, 1,11 sek.
Gennemsnit 1,083 sek
H: 1,09 sek,1,04 sek,1,16 sek
Gennemsnit 1,096 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,10 sek, 1,18 sek, 1,09 sek
Gennemsnit 1,123 sek
H: 1,07 sek, 1,11 sek, 1,13 sek
Gennemsnit 1,103 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (V), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (V), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses let kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er vægten
på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i svingfasen
indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Knæ
Der ses fleksion af art. genus på 5 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i
hyperekstension på 3 grader. Ved tåafsæt er
art. genus i alignment på 0 grader.
Maksimal fleksion på 44 grader ved tåafsæt.
I svingfasen holdes art. genus i 35 grader
fleksion.
Der ses fleksion af art. genus på 4 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i
hyperekstension på 3 grader. Ved tåafsæt er art.
genus i alignment på 0 grader.
Maksimal fleksion på 45 grader ved tåafsæt.
I svingfasen holdes art. genus i 36 grader fleksion.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
81
Uge 2
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,07 sek, 1,11 sek, 1,11 sek.
Gennemsnit 1,097 sek
H: 1,08 sek,1,06 sek,1,15 sek
Gennemsnit 1,097 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,04 sek, 1,13sek, 1,11sek
Gennemsnit 1,093 sek
H: 1,07sek, 1,11sek, 1,13sek
Gennemsnit 1,103 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (V), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (V), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses let kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er vægten
på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i svingfasen
indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Knæ
Der ses fleksion af art. genus på 5 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i
hyperekstension på 3 grader. Ved tåafsæt er
art. genus i alignment på 0 grader.
Maksimal fleksion på 45 grader ved tåafsæt.
I svingfasen holdes art. genus i 34 grader
fleksion.
Der ses fleksion af art. genus på 5 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i
hyperekstension på 2 grader. Ved tåafsæt er art.
genus i alignment på 0 grader.
Maksimal fleksion på 44 grader ved tåafsæt.
I svingfasen holdes art. genus i 36 grader fleksion.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
82
Uge 3
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,10 sek, 1,16 sek, 1,11 sek.
Gennemsnit 1,123 sek
H: 1,08 sek,1,09 sek,1,15 sek
Gennemsnit 1,107 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,16 sek, 1,09 sek, 1,11 sek
Gennemsnit 1,120 sek
H: 1,04 sek, 1,11 sek, 1,14 sek
Gennemsnit 1,097 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (V), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side (V), som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses let kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er vægten
på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i svingfasen
indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Knæ
Der ses fleksion af art. genus på 5 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i
hyperekstension på 3 grader. Ved tåafsæt er
art. genus i alignment på 0 grader.
Maksimal fleksion på 45 grader ved tåafsæt.
I svingfasen holdes art. genus i 33 grader
fleksion.
Der ses fleksion af art. genus på 5 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i
hyperekstension på 4 grader. Ved tåafsæt er art.
genus i alignment på 0 grader.
Maksimal fleksion på 43 grader ved tåafsæt.
I svingfasen holdes art. genus i 34 grader fleksion.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
83
Uge 4
Opfølgning
Ingen
intervention
Før intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,16 sek, 1,18 sek, 1,21 sek.
Gennemsnit 1,183 sek
V: 1,12 sek,1,13 sek,1,15 sek
Gennemsnit 1,133 sek
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor understøttelsesflade. Vægtfordelingen er forskudt
mod afficerede side, som ses ved at overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre ben sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke eksisterende deceleration.
Talocruralleddet er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der ses et svagt
tåafsæt. Under midtstand er vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen, hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen. Svingfasen bærer præg af tydelig
indadrotation og supination i første ½ og fører til let udadrotation og pronation
indtil hælisæt.
Knæ
Art. genus på afficerede side findes i en relativ fleksion gennem hele
gangcyklussen. Ved hælisæt ses knæet i 24 grader, midtstand 19 grader og ved
tåafsæt 26 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i svingfasen, som ses ved, at vægten
forskydes mod rask side.
Efter
intervention
84
8.9.3
Deltager 3 - videoanalyse
Analysen er et sammendrag af målinger fra tre forskellige vinkler.
Deltageren går med dropfodsskinne og med 2,6 km/t på gangbånd.
Deltager 3 har fået tilladelse til at støtte med hånden på gangbåndet, da der vurderes større faldrisiko uden
støtte.
Uge 1
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,40 sek, 1,36 sek, 1,29 sek.
Gennemsnit 1,350 sek
H: 1,35 sek,1,31 sek,1,28 sek
Gennemsnit 1,313 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,42 sek, 1,39 sek, 1,35 sek
Gennemsnit 1,387 sek
H: 1,36 sek, 1,40 sek, 1,30 sek
Gennemsnit 1,353 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade.
Vægten forskydes mellem V og H side stort set
ens.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade.
Vægten forskydes mellem V og H side stort set
ens.
Skridtlængde
Der ses let kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er vægten
på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en kraftig udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en kraftig udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Knæ
Der ses fleksion af art. genus på 26 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i flekteret 33
grader. Ved tåafsæt er art. genus flekteret 29
grader.
Maksimal fleksion på 40 grader ved primo
midtstand.
I svingfasen holdes art. genus i 30 grader
fleksion.
Der ses fleksion af art. genus på 26 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i flekteret 33
grader. Ved tåafsæt er art. genus flekteret 29
grader.
Maksimal fleksion på 40 grader ved primo
midtstand.
I svingfasen holdes art. genus i 30 grader fleksion.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
85
Uge 2
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,39 sek, 1,36 sek, 1,30 sek.
Gennemsnit 1,350 sek
H: 1,35 sek,1,29 sek,1,32 sek
Gennemsnit 1,320 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,42 sek, 1,38 sek, 1,28 sek
Gennemsnit 1,360 sek
H: 1,31 sek, 1,40 sek, 1,30 sek
Gennemsnit 1,337 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade.
Vægten forskydes mellem V og H side stort set
ens.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade.
Vægten forskydes mellem V og H side stort set
ens.
Skridtlængde
Der ses let kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er vægten
på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en kraftig udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en kraftig udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Knæ
Der ses fleksion af art. genus på 24 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i flekteret 32
grader. Ved tåafsæt er art. genus flekteret 30
grader.
Maksimal fleksion på 41 grader ved primo
midtstand.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader
fleksion.
Der ses fleksion af art. genus på 26 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i flekteret 33
grader. Ved tåafsæt er art. genus flekteret 29
grader.
Maksimal fleksion på 39 grader ved primo
midtstand.
I svingfasen holdes art. genus i 30 grader fleksion.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
86
Uge 3
Før intervention
Efter intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,25 sek, 1,31 sek, 1,42 sek.
Gennemsnit 1,327 sek
H: 1,28 sek,1,29 sek,1,32 sek
Gennemsnit 1,297 sek
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
V: 1,41 sek, 1,34 sek, 1,35 sek
Gennemsnit 1,367 sek
H: 1,33 sek, 1,40 sek, 1,37 sek
Gennemsnit 1,367 sek.
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade.
Vægten forskydes mellem V og H side stort set
ens.
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade.
Vægten forskydes mellem V og H side stort set
ens.
Skridtlængde
Der ses let kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på V ben
sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med ikke
eksisterende deceleration. Talocruralleddet er
rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor der
ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er vægten
på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en kraftig udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en kraftig udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
V side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Talocruralleddet er relativt udadroteret og
supineret i hele svingfasen indtil hælisæt.
Knæ
Der ses fleksion af art. genus på 25 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i flekteret 33
grader. Ved tåafsæt er art. genus flekteret 30
grader.
Maksimal fleksion på 42 grader ved primo
midtstand.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader
fleksion.
Der ses fleksion af art. genus på 25 grader ved
hælisæt. I midtstand ses art. genus i flekteret 34
grader. Ved tåafsæt er art. genus flekteret 29
grader.
Maksimal fleksion på 40 grader ved primo
midtstand.
I svingfasen holdes art. genus i 30 grader fleksion.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side
87
Uge 4
Opfølgning
Ingen
intervention
Før intervention
Symmetri
Der ses udpræget asymmetri i gangen, dog i
jævnt tempo.
Skridthastighed hælisæt til hælisæt:
H: 1,16 sek, 1,21 sek, 1,21 sek.
Gennemsnit 1,193 sek
V: 1,19 sek,1,20 sek,1,26 sek
Gennemsnit 1,217 sek
Vægtfordeling
Gangen er bred og med stor
understøttelsesflade. Vægtfordelingen er
forskudt mod afficerede side, som ses ved at
overkroppen flyttes ud over afficerede ben.
Skridtlængde
Der ses tydeligt kortere skridtlængde på højre
ben sammenlignet med rask side.
Fodafvikling
På afficerede side ses kun svagt hælisæt med
ikke eksisterende deceleration. Talocruralleddet
er rigidt under fra midtstand, til tåafsæt, hvor
der ses et svagt tåafsæt. Under midtstand er
vægten på afficerede ben.
Symmetri i
fødder
Talocruralleddet holdes stabilt i standfasen,
hvorimod der ses en let udadrotation i
svingfasen indtil hælisæt.
H side ses stabil fodafvikling i standfasen.
Svingfasen bærer præg af tydelig indadrotation
og supination i første ½ og fører til let
udadrotation og pronation indtil hælisæt.
Knæ
Art. genus på afficerede side findes i en relativ
fleksion gennem hele gangcyklussen. Ved
hælisæt ses knæet i 24 grader, midtstand 19
grader og ved tåafsæt 26 grader.
Maksimalt 31 grader i primo standfase.
I svingfasen holdes art. genus i 31 grader.
Hofte
Der ses tydelig hofteopdrag i afficerede side i
svingfasen, som ses ved, at vægten forskydes
mod rask side.
Efter intervention
88