Maiken Jensen og Jeanine Olrik - Opgave
2015 Brug af EOS til vinkeludmåling af varus og valgus på AP articulatio genus optagelser Maiken Robstad Jensen & Jeanine Olrik Radiografuddanelsen, University College Lillebælt, RAD112, Bachelor Projekt. Antal anslag: 82.418 Vejleder: Christian Arbjerg Gøttsch Hansen 05-06-2015 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Abstract Title The use of EOS to measure the angle of varus and valgus on AP articulatio genus examinations. The projects issue The purpose of this bachelor is to deal with the possibility to measure varus or valgus angles approximately on an AP art. genus examination rather than on an AP full lower limb examination. Hereby, a topic is created, which is concerning radiation dose, in the form of the DAP-value for the two mentioned examinations. It will be evaluated whether an AP art. genus examination can replace an AP full lower limb examination. In this way, we could reduce radiation dose to the patients lower extremities and to the pelvis. Method We have chosen to perform a pilot study ahead of a quantitative audit, and after that, we will do an experimental study. We chose to produce a scientific project. For our pilot study and the quantitative audit, we used previous examinations from AP full lower limb recordings. We pruned these pictures into AP art. genus pictures. We measured varus and valgus angles on both kinds of pictures with a manual protractor, and after that, we compared the results to each other. For the experimental study, we likewise used former examinations of AP full lower limb and an anthropomorphic knee phantom for comparison. We read the DAP-value from the previous examinations and executed an exposure to our knee phantom. At last, we compared the results to each other. Conclusion Based on the materials, which we had available, from our studies, we can verify our H1 hypothesis. We could measure approximately the same angles, varus or valgus, by using a manual protractor. We compared the 1st and the 2nd measuring, on AP full lower limb and the AP art. genus images, to each other, which once again support our verifying of the H1 hypothesis. We achieved even a reduction of dose, in the form of the DAP-value, in EOS, by using an AP art. genus examination instead of an AP full lower limb examination. Furthermore, this is a reason to verify the H1 hypothesis. Since this is a scientific project, we used statistical calculations, which we on this basis could conclude on, as this is necessary to maintain the objectivity in the project. The results gave the reasons for us to be able to verify the H1 hypothesis. Side 1 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Contact information You can contact the bachelor’s authors on e-mail. Jeanine Olrik, [email protected] Maiken Robstad Jensen, [email protected] Abstrakt Titel Brug af EOS til vinkeludmåling af varus og valgus på AP articulatio genus optagelser. Projektets problemstilling Formålet med vores bachelorprojekt omhandler muligheden for at måle tilnærmelsesvise varus eller valgus vinkler på en AP art. genus optagelse frem for på en AP full lower limb optagelse. Hermed skabes endnu et omdrejningspunkt ang. dosis, i form af DAP-værdien, til de to nævnte optagelser. Der undersøges om et AP art. genus billede vil kunne erstatte et AP full lower limb billede, for på den vis at mindske stråledosis til patienternes underekstremiteter samt pelvis. Metode Vi har valgt, at udføre et pilotprojekt forud for en kvantitativ audit og dernæst foretage et eksperimentelt forsøg. Vi valgte dermed at fremstille et naturvidenskabeligt projekt. Til pilotforsøget samt den kvantitative audit anvendte vi tidligere foretagede undersøgelser fra AP full lower limb optagelser. Disse billeder beskar vi tilmed ind til et AP art. genus billede. Varus eller valgus vinklerne måltes på begge slags billeder med en manuel vinkelmåler, og resultaterne blev sammenlignet. Til det eksperimentelle forsøg anvendte vi ligeledes forhenværende optagelse af AP full lower limb samt et antropomorft knæfantom til sammenligning. Vi aflæste DAP-værdien fra de tidligere undersøgelsers dosisrapporter og udførte en eksponering til vores knæfantom. Resultaterne blev til sidst sammenlignet. Konklusion Ud fra de materialer, som vi har haft tilgængelige under vores forsøg, kan vi verificere vores H1 hypotese. Varus og valgus målingerne kunne måles tilnærmelsesvis ens, ved brug af en manuel vinkelmåler. Vi sammenlignede 1. og 2. måling, af AP full lower limb med AP art. genus billederne, med hinanden, som igen understøtter verificeringen af H1 hypotesen. Ved brug af AP art. genus optagelser frem for AP full lower limb opnåede vi tilmed en reducering af dosis, i form af DAP-værdien, i EOS. Dette er ydermere en grund til, at H1 hypotesen verificeres. Eftersom dette er et naturvidenskabeligt Side 2 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 projekt benyttede vi statistiske beregninger, som vi herudfra konkluderede på, da dette er en nødvendighed for at opretholde objektiviteten i projektet. Resultaterne herfra begrundede, at vi kunne verificere H1 hypotesen. Kontaktoplysninger Bachelorprojektets forfattere kan kontaktes på e-mail. Jeanine Olrik, [email protected] Maiken Robstad Jensen, [email protected] Side 3 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Indholdsfortegnelse Abstract ................................................................................................................................................... 1 Title...................................................................................................................................................... 1 The projects issue................................................................................................................................ 1 Method ................................................................................................................................................ 1 Conclusion ........................................................................................................................................... 1 Contact information ............................................................................................................................ 2 Abstrakt ................................................................................................................................................... 2 Titel...................................................................................................................................................... 2 Projektets problemstilling ................................................................................................................... 2 Metode ................................................................................................................................................ 2 Konklusion ........................................................................................................................................... 2 Kontaktoplysninger ............................................................................................................................. 3 Indledning................................................................................................................................................ 6 Problemfelt.............................................................................................................................................. 6 Problemstillinger ................................................................................................................................. 6 Problemafgrænsning ........................................................................................................................... 8 Hypotese ................................................................................................................................................. 9 Forskningsspørgsmål ............................................................................................................................... 9 Design ...................................................................................................................................................... 9 Valg af litteratur .................................................................................................................................... 10 Artikel .................................................................................................................................................... 11 Artikelsøgning.................................................................................................................................... 11 Præsentation af artikel...................................................................................................................... 12 Vurdering af artikel ....................................................................................................................... 13 Metode .................................................................................................................................................. 15 Videnskabsteori ................................................................................................................................. 15 Undersøgelsesmetode ...................................................................................................................... 16 Etiske og juridiske overvejelser ......................................................................................................... 17 Teori ...................................................................................................................................................... 18 Opbygningen og funktionen af EOS .................................................................................................. 18 Stråledosis ......................................................................................................................................... 21 DAP-værdi ..................................................................................................................................... 22 Osteoartrose ..................................................................................................................................... 23 Side 4 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Varus og valgus.................................................................................................................................. 24 Full lower limb optagelse i EOS ......................................................................................................... 25 Empiri .................................................................................................................................................... 28 Knæfantom........................................................................................................................................ 28 Pilotforsøg ......................................................................................................................................... 28 Kvantitativ audit ................................................................................................................................ 30 Eksperimentelt forsøg ....................................................................................................................... 31 Statistik .................................................................................................................................................. 32 Statistisk metode............................................................................................................................... 32 Valg af statistiske tests ...................................................................................................................... 33 Resultater .............................................................................................................................................. 35 Pilotforsøg ......................................................................................................................................... 35 Kvantitativ audit ................................................................................................................................ 36 Eksperimentelt forsøg ....................................................................................................................... 37 Tests .................................................................................................................................................. 38 Bias ........................................................................................................................................................ 41 Pilotforsøg og kvantitativ audit ......................................................................................................... 41 Eksperimentelt forsøg ....................................................................................................................... 42 Diskussion.............................................................................................................................................. 43 Konklusion ............................................................................................................................................. 46 Perspektivering...................................................................................................................................... 47 References............................................................................................................................................. 48 Bilagliste ................................................................................................................................................ 53 Bilag 1: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 2: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 3: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 4: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 5: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 6: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 7: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 8: ............................................................................................................................................... 53 Bilag 9: ............................................................................................................................................... 53 Side 5 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Indledning I løbet af de seneste 10-15 år, inden for sundhedssektoren, er behovet for udførelse af nye projekter, angående kvalitetssikring og -udvikling, steget (1). Røntgenstråler anvendes inden for flere modaliteter, såsom Computer Tomografi (CT), konventionel røntgen samt et nyere system kaldet EOS. Disse har hver deres måde at fremstille røntgenbilleder eller scanninger på (2). Man har, på sygehus X, investeret i en EOS 2D/3D X-ray imaging system (EOS), som er et nyudviklet lavdosis røntgenapparat. En scanningsteknik, vha. et biplan røntgenapparatur, som EOS er indehaver af, muliggør, at man både i AP/PA – samt lateralt plan kan scanne større anatomiske områder kontinuerligt (Bilag 1, p. 1). Gennem et praktikophold på sygehus X har vi erfaret, at der foretages vinkeludmålinger på underekstremiteter (UE) i EOS scanneren (Bilag 2), hvilket var inspirationskilde til projektet. Vinklerne, som benævnes varus eller valgus, måles på en hel AP benlængdeoptagelse (full lower limb) (Bilag 2). Alt efter, hvor meget varus eller valgus vinklen afviger fra normalen, laves målingerne mhp., hvilken behandlingsform patienterne skal igennem (4). Aldersgruppen, for de patienter som får foretaget varus eller valgus målinger af UE, er en omfattende faktor. Børn kommer oftest med indikation om at udvikle evt. osteoartrose (OA), eftersom deres knæ kan være fejlstillet fra fødslen. Den ældre generation henvises almindeligvis med kendt OA, hvor der henstilles en opmærksomhed på behandlingsformen heraf (3). Selvom EOS i forvejen er et lavdosis røntgenapparat, foretages der stadig AP full lower limb optagelser til måling af varus og valgus. Vores spørgsmål er, hvorvidt det er muligt at udføre tilnærmelsesvise målinger af varus og valgus på en AP articulatio (art.) genus optagelse frem for den nuværende AP full lower limb. Desuden er det væsentligt at undersøge ligheder eller forskelle angående dosis til de 2 ovenstående undersøgelser. Problemfelt I det følgende vil vi fremstille en række problemstillinger vedrørende brugen af EOS til vinkeludmålinger af varus eller valgus. Herunder vil vi afgrænse de problemstillinger, som angår det pågældende emne. På den vis er vi i stand til at komme frem til en konkret hypotese. Problemstillinger Symptomer på OA afviger fra de kliniske fund på røntgenbilleder. Hos hver anden 50-årig samt hos næsten hver 80-årig kan OA påvises på røntgen, men kun halvdelen af patienterne har symptomer herpå. Dvs. de radiologiske fund tiltager med alderen, hvilket kan skyldes de manglende symptomer (5). Flere kilder underbygger at knæprotese-operationer er stigende. I 2008 foretoges der ca. 8300 Side 6 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 indgreb (6), hvor der i 2010 udførtes over 10.000 (4). Overvægt og traumer er sikre risikofaktorer, hvoraf hårdt erhverv med manuelt arbejde kun er en mulig risikofaktor for at udvikle OA, dette har epidemiologiske studier påvist. Desuden giver fejlstilling i knæet tilmed anlæg for sygdommen (6). Eftersom overvægt er en af de sikre risikofaktorer for udviklingen af OA, er det væsentligt, at især den yngre del af Danmarks befolkning bliver bevidste om deres livsstil. Dette skaber interesse, da patogenesen for overvægt, især hos den yngre generation, er steget markant (7). EOS er i stand til at scanne et større anatomisk område kontinuerligt. Denne scanning er brugbar til at opnå præcis information af et objekt i 2 på hinanden vinkelrette planer, eftersom man kan scanne AP og lateralt samtidigt (Bilag 1, p. 1). EOS besidder en fordel angående bevægelsesartefakter, da man ikke skal flytte på patienten mellem de 2 planer (Bilag 2). Herved sikres en vinkel på 90 grader, hvilket mindsker risikoen for at overse evt. forandringer. En ulempe ved EOS er, at det ønskede anatomiske område bliver bestrålet med konstante parametre til den kontinuerlige scanning. Det kan give en udfordring angående stråledosis til patienten samt billedkvalitetsmæssigt. En AP full lower limb optagelses billeder ses oftest som værende overeksponeret i UE frem for i pelvis (3). På sygehus X scannes hele UE samt pelvis fra crista iliaca til og med art. talo-curalis mhp. måling af varus eller valgus vinkler. Eftersom hele UE bestråles i den direkte stråling, vil gonaderne automatisk indgå i eksponeringen under scanningen, da de er placeret i pelvisregionen (8). Ved kvinder skaber dette yderligere interesse, da en ovariebeskytter kun dækker for den direkte stråling på AP billedet. Det skal nævnes, at en lateral optagelse kun bør foretages, hvis det bedes om i henvisningen (Bilag 2). Bekendtgørelse 975, kap. 13, § 72 siger: ”Ved røntgenundersøgelser skal der altid foretages omhyggelig indblænding af strålefeltet til det område der har diagnostisk interesse” (9). Dvs., at jo større anatomisk område, der bestråles, jo højere dosis vil patienten modtage. Derfor er en grundig indblænding en nødvendighed. Men det er væsentligt at være kritiske over for en bekendtgørelses paragraffer, da disse er en fortolkning af sundhedsloven. Der mangler entydighed i beskrivelserne, hvilket bl.a. ses i ovenstående paragraf, som ligger op til en række spørgsmål, såsom: ”hvad er en omhyggelig indblænding? ” eller ”hvornår er et billede opfyldt til at være af diagnostisk interesse? ”. Bekendtgørelserne åbner for flere fortolkninger, hvilket kan være en ulempe, hvis paragrafferne forstås forskelligt. Trods forannævnte, åbner den nævnte paragraf en særlig interesse for at kollimere et AP full lower limb til et AP art. genus billede, da dosis til patienten vil mindskes ifølge bekendtgørelsen. Dermed er det centralt at undersøge, om man kan foretage sammenlignelige målinger af varus eller valgus på en AP art. genus optagelse, frem for på en AP full lower limb, eftersom det er tiltænkt at mindske dosis til patienterne. Side 7 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 En etisk problemstilling kan opstå i forbindelse med at udføre undersøgelser i EOS. Det kan være en udfordring for f.eks. pædiatriske, immobile og/eller klaustrofobiske patienter, da EOS er formet som en smal brusekabine. Kabinen er halvlukket og har et smalt gantry, se figur 11. Patienterne kan specielt have problematikker angående støtteredskaber til at stå eller sidde stille under scanningen. Det kan resultere i bevægelsesartefakter. Det etiske aspekt spiller en væsentlig rolle for at skabe tryghed hos patienterne. Her er kommunikation betydningsfuld for undersøgelsens forløb, da det kan mindske bevægelsesartefakter samt utrygheden. Patienten kan tilmed få påført yderligere stråledosis, hvis denne evt. skal have gentaget undersøgelsen. Problemafgrænsning Dette afsnit fører os frem til en hypotese, hvor vi herunder vil afgrænse ovenstående problemstillinger til et konkret fokusområde. Vi vil undersøge muligheden for at måle varus og valgus vinkler på en AP art. genus optagelse frem for på en AP full lower limb optagelse, hvor vinklerne opnår tilnærmelsesvise samme gradmålinger. Hvis forannævnte opnås vil stråledosis have en forbindelse hertil, som dermed bliver et omdrejningspunkt i vores bachelorprojekt vedrørende dosisforskelle til de to optagelser. Grunden til valget af dette fokusområde munder ud i et ønske om at mindske stråledosis til patienterne. Vi vælger at anvende gamle billeder fra AP full lower limb optagelser og herefter kollimere billederne ind til, hvad der svarer til et AP art. genus billede. Varus eller valgus måles på begge billeder. Det er en væsentlig etisk overvejelse angående strålebeskyttelse, da vi ikke yder unødvendig stråling til patienter, som ellers kunne benyttes til projektet. Vi kigger ydermere på dosis til en AP full lower limb optagelse samt til en AP art. genus optagelse, hvor begge aflæses fra EOS i form af et dosis areal produkt (DAP-værdi). Eksponeringen vil foregå på et mindre anatomisk område, hvis varus og valgus vinklerne kan måles på et AP art. genus billede. På nuværende tidspunkt, på sygehus X, foretages vinkelmålingerne på en AP full lower limb, hvor scan range går fra crista iliaca til og med underkanten af art. talo-curalis (Bilag 2). EOS systemet anvender konstante parametre hele vejen ned gennem patienterne, hvilket resulterer i en suboptimal billedkvalitet (3). Billederne af hele UE, hvor pelvis indgår, vil fremstå overeksponeret i specielt art. genus samt crus. Der ses alligevel en forbedret billedkvalitet i pelvisregionen, med bl.a. synlige trabekeltegninger, en god rumlig opløselighed, hvor detaljeskarpheden fremtræder (3). Dette resulterer i, at anatomien ikke fremstilles diagnostisk korrekt. Vi har dog fravalgt, at fokusområdet skal omhandle billedkvalitet, da vi til vores projekt finder et overeksponeret billede anvendeligt til måling af varus og valgus vinkler. Vi skal kunne se femur samt tibias længdeakser for at måle på vinklerne. Det Side 8 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 er derfor ikke en nødvendighed at fokusere på støj, lavkontrast, rumlig opløselighed osv., som alle har indvirkning på billedkvalitet, da vi blot skal kunne se omridset af knoglerne. Vi vælger tilmed at fokusere på dosisforskelle eller – ligheder på hhv. en AP art. genus optagelse samt en AP full lower limb optagelse udført i EOS. De resultater, som fremkommer, vil man være i stand til at anvende med en intention om at udarbejde en ny protokol mhp. måling af varus eller valgus i knæet. Mere herom følger under perspektiveringsafsnittet. En sidste problematik omhandler, at EOS er formet som en smal kabine, hvori det er mest praktisk at stå op til undersøgelsen. De patientgrupper, som kan have problematikker angående optagelser i EOS, er hhv. klaustrofobiske, immobile eller retarderede patienter. Vi har fravalgt dette område, da patientkomfort ikke er et centralt omdrejningspunkt i forhold til udførelse af vores projekt. Desuden ligger denne problemstilling op til en humanvidenskabelig tilgang med en kvalitativ forskningsmetode. Hypotese H1: Det er muligt, ved hjælp af EOS optagelser, at måle tilnærmelsesvise varus eller valgus vinkler samt mindske dosis, til hele UE, på en AP art. genus optagelse frem for på en hel AP full lower limb. H0: Det er ikke muligt, ved hjælp af EOS optagelser, at måle tilnærmelsesvise varus eller valgus vinkler samt mindske dosis, til hele UE, på en AP art. genus optagelse frem for på en hel AP full lower limb. Forskningsspørgsmål Resten af operationaliseringen kan ses i bilag 3. - Hvorledes er EOS bygget op, og hvordan fungere EOS? - Hvilke slags stråledosis kan måles i EOS, og hvorledes kan DAP-værdi aflæses? - Hvorledes manifesterer osteoartrose sig på røntgenbilleder, og hvilke behandlingsmuligheder er der heraf? - Hvilke forskelle har varus og valgus vinklerne? - Hvordan foretages en AP full lower limb i EOS? Design Vi har valgt at gøre brug af 2 forskningsmetoder til udførelse af projektet. Disse udspringer fra vores overvejelser, der bl.a. ses i problemafgrænsningen. Begge metoder er med en naturvidenskabelig og positivistisk tilgang, hvor der er tale om en kvantitativ audit samt et kvantitativt eksperimentelt forsøg. Side 9 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Den kvantitative audit indledes med et pilotforsøg, hvoraf selve auditten udformes. Til det eksperimentelle forsøg anvendes et knæfantom. Her er hensigten at aflæse DAP-værdien. Ved hjælp af ovenstående kan vi i en konklusion enten verificere eller falsificere vores hypoteser. Valg af litteratur Herunder fremstilles vores valg af den primære litteratur, som er anvendt til besvarelse af forskningsspørgsmålene. Valget af metodelitteratur samt teori ang. den kvantitative audit og statistik kan ses i bilag 9. Vi har gjort brug af 2 EOS manualer samt 2 PowerPoint præsentationer til beskrivelse af forskningsspørgsmålet ang. opbygningen af EOS og funktionen heraf. Materialet er udleveret af en fysiker på sygehus X, som ligger inde med litteraturen i forbindelse med køb af EOS. Eftersom EOS endnu betragtes som et nyt apparatur, har der begrænset teori på emnet, hvilket er grunden til hjælpen fra fysikeren. Manualerne er udarbejdet af EOS producenten og kan dermed være præget af positivitet, i form af reklamer, eftersom firmaet gerne vil sælge deres apparatur, hvilket reducerer materialets validitet. EOS’ opbygning samt brugeroverflade er beskrevet i både manualerne og PowerPoints. Til beskrivelse af forskningsspørgsmålet ang. OA har vi gjort brug af bogen ”Ortopædisk kirurgi” af Otto Sneppen (Sneppen) m.fl.. Bogen indeholder beskrivelser af ortopædiske sygdomme samt illustrationer, hvilket hjælper til et overblik over stoffet, eftersom det er med til at understøtte formidlingen af sygdommene. Der gennemgås bl.a. lidelser i bevægeapparatet, hvilket vi har fundet brugbart til vores forskningsspørgsmål. Sneppen er fhv. ledende overlæge på en ortopædkirurgisk afdeling og er i dag professor (6). Vi har anvendt 2 bekendtgørelser fra Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS), som hhv. er nummereret med 823 og 975. SIS fungerer som en strålebeskyttelsesmyndighed vha. røntgenloven. Ved udførelse af bekendtgørelserne sørger SIS bl.a. for beskyttelse af patienter mod ioniserende stråleskader (15). 823 indeholder paragraffer ang. dosisgrænser for ioniserende stråling. Vi har benyttet den som belæg, til besvarelse af et forskningsspørgsmål ang. stråledoser. 975 omhandler medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter. Vi har anvendt denne som belæg for, at man skal udføre en omhyggelig indblænding, da det er essentielt i forhold til vores eksperimentelle forsøg. Men dette har vi dog taget kritisk stilling til i problemstillingsafsnittet. DAP-værdien er beskrevet ud fra en fysikers noter, som lå tilgængelig på nettet (16). Vi finder hans noter for validt materiale, da stoffet er sponsoreret af CRCPD, som er et partnerskab, der er dedikeret Side 10 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 til beskyttelse af røntgenstråler (17). Vi anvendte materialet til besvarelse af et forskningsspørgsmål, som omhandler DAP-værdien. Ved brug af EOS protokollen fra sygehus X, har vi været i stand til at udføre en fremstilling af vores forskningsspørgsmål, som drejer sig om AP full lower limb optagelser i EOS. Desuden har vi anvendt denne som belæg for vores udtagelser i indledningen, problemstillingerne samt problemafgrænsningen. Protokollen er udviklet af superbrugere, i samarbejde med ortopædkirurgisk afdeling, på sygehus X. Den er stadig i udvikling, da EOS endnu er et nyt produkt. Den primære videnskabelige artikel, artikel 2, er anvendt som litteratur. Den er publiceret på hjemmesiden www.plos.org. PLOS står for Public Library of Science, som er en fortalervirksomheds1 organisation, hvilken er grundlagt for at fremskynde udviklingen af videnskab og medicin (19). På www.plos.org forefindes et af deres tidsskrifter, benævnt PLOS|ONE, hvori vores artikel kan hentes. Det er verdens første tværfaglige tidsskrift, hvor der er fri adgang til artiklerne. På PLOS|ONE bliver der accepteret artikler med en stringent forskning uanset nyhed. PLOS|ONE udgiver artikler med primær forskning, herunder tværfaglige undersøgelser, men samtidigt kan negative resultater frembringes her. Deres kriterier for udgivelse af artiklerne er baseret på høje etiske standarder (20). Tidsskriftets impact factor (IF) ligger på 3534 i 2014 (21). Jo højere IF for tidsskrifter er, jo højere fagligt niveau samt anerkendelse opnår de. IF fortæller, hvor ofte andre har citeret fra tidsskriftets artikler (22). Vi finder derfor vores artikel for relevant litteratur. Derudover finder vi den anvendelig til bl.a. en diskussion, eftersom vi har taget artiklen over i et radiograffagligt perspektiv. Mere herom under artikelanalyse og – vurdering. Artikel I de følgende beskrives artikelsøgning, artikelanalyse samt en vurdering af denne. Vi gør brug af en læseguide til analyse af forskningsartikler (Bilag 4). Artikelsøgning Radiografiens fag er i stigende udvikling, og vha. videnskabelige artikler er vi i stand til at finde frem til den nyeste viden inden for det pågældende område. Videnskabelige artikler kan bl.a. findes på databasen pubmed.com (24). Inden artiklerne bliver publiceret på pubmed.com, er der blevet læst en såkaldt peer-review på dem. Læsningen foretages af eksperter inden for det område, som den pågældende artikel omhandler. En peer-review er ensbetydende med, at eksperterne læser artiklerne 1 En fortalervirksomhed ”handler om at flytte en holdning, ændre eller påvirke en beslutning hos beslutningstagere, meningsdannere og den brede offentlighed.” (23) Side 11 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 igennem flere gange forinden publiceringen heraf (25). National Institutes of Health (NIH) har frembragt pubmed.com. NIH er et medicinsk forskningsbureau, hvor der fokuseres på opgaver som at forbedre sundhed og redde liv. Den medicinske forskning, som udføres af tusindvis af forskere i verden, er NIH i stand til at finansiere (26). Eftersom pubmed.com har denne baggrund, finder vi databasen valid til søgning af vores anvendte videnskabelige artikler. For at finde frem til en hovedartikel, til vores projekt, startede vi vores søgning med ”EOS 2D and 3D imaging” på pubmed.com, hvilket frembragte 21 resultater. Det begrænsede sig til 20 artikler, efter vi reducerede vores søgning til maksimum 5 år. Eftersom vi gerne ville have den nyeste viden på området. Men da 20 artikler var en del at gennemgå, valgte vi at tilføje et søgeord ”knee”. Vi skrev ”knee”, da det er den anatomidel, som anvendes i vores projekt. Vores søgning hed nu ”EOS 2D and 3D imaging knee”, hvilket resulterede i 5 artikler. Vi læste abstract på artiklerne og fandt ”Assesment of Prothesis Alignment after Revision Total Knee Arthroplasty Using EOS 2D and 3D imaging: A Reliability Study” for relevant til projektet. Præsentation af artikel Den primære artikel er skrevet af Marrigje F. Meijer (Meijer) et al., som alle arbejder på University of Groningen, University Medical Center Groningen, som ligger i byen Groningen i Holland. Alle arbejder på ortopædisk afdeling undtaget en, som arbejder på afdelingen for traumekirurgi (Bilag 5). Meijer har en ekspertise i knæalloplastik (27). Artiklen er modtaget af pubmed d. 4. marts 2014, hvor der er læst peer-review herpå, blev accepteret d. 15. juli 2014, og publiceret d. 23. september 2014. Artiklens type er empirisk, hvilket underbygger, at artiklen undersøger et klinisk forsøg. Deres empiriske forsøg strækker sig reelt over mange år. De har udvalgt patienter fra januar 1998 til november 2009 med det krav, at alle skulle have en knæalloplastik. Selve scanningerne af disse blev foretaget i EOS fra november 2009 til maj 2010 (Bilag 5). Formålet med studiet var at bestemme pålideligheden mellem to observatørers målinger af varus og valgus vinkler på hhv. 2D og 3D billeder foretaget i EOS. De blev introduceret til, at man både kunne bestemme justeringsgraden af UE på 2D billeder samt 3D billeder. Eftersom man endnu ikke havde testet, om det var muligt at få tilnærmelsesvise ens målinger, valgte forfatterne at udføre studiet med en intra observatør og en inter observatør (Bilag 5). Intra observatør vil sige, at kun én person måler på data, og måler flere gange på samme måde på forskellige tidspunkter, hvorefter forskellene og/eller lighederne sammenlignes for den enkeltes resultater (28). Inter observatør har den betydning, at man gør brug af to forskellige personer, som udfører målingerne af de samme fænomener og sammenligner deres resultater med hinandens (29). I alt var der inkluderet 37 patienter og gjort brug af 40 AP og Side 12 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 laterale billeder, hvor de to observatører målte varus og valgus vinkler individuelt to gange på 2D og 3D billederne. For at finde frem til, hvor pålidelige deres målinger var, gjorde de brug af ”Bland and Altmans” metode og samtidigt anvendte de en t-test, som vil være i stand til at redegøre for eventuelle differencer i deres målinger. Både individuelt og til sammenligning af observatørernes 1. og 2. måling var vinklerne tilnærmelsesvise ens. Der var ingen bias ift. dette, dog havde begge observatører en forskel i deres resultater, når de målte på 2D sammenlignet med 3D billederne, som lå på 1° og 1,61°. Til sidst konkluderede de, at EOS viste pålidelige varus og valgus målinger på 2D og 3D billederne, når der måltes på en hel benlængde med indopereret knæalloplastik. De gør tilmed læseren opmærksom på variationen fra 2D billedernes målinger sammenlignet med 3D billedernes. Forfatterne gør opmærksom på, at de har belæg for at teste deres studie. Forfatterne henviser til andre artikler, som bl.a. har foretaget studier med knæalloplastikker og EOS. Dette højner validiteten af deres påstande. Vurdering af artikel Artiklen opnår systematik, eftersom de har valgt at opstille deres artikel ved hjælp af overskrifter (10). Overskrifterne opfylder de emner, som har relevans for en empirisk artikel. Den besidder repræsentativitet, eftersom forfatterne har gjort sig nogle overvejelser omkring deres stikprøve (10). De har valgt at anvende patienter, som har fået indopereret knæalloplastikker, hvilke er væsentlige i deres projekt. Problemstillingen drejer sig om at kunne måle varus og valgus efter en justering af knæene med alloplastik. Patienterne skulle alligevel have foretaget kontrol af deres knæalloplastik, hvilket gør projektet etisk korrekt, hvis patienterne vel at mærke giver samtykke hertil. Det er en nødvendighed for projektet, da man skal kunne sammenligne varus og valgus målingerne fra før patienterne fik indopereret knæalloplastikker vs. efter indoperering af knæalloplastikker. Valget af patienter frem for fantomer øger projektets generaliserbarhed (10). De vil kunne generalisere deres resultater til praksis, så man fremadrettet kan forholde sig til disse. Patienternes ID ville evt. blive anvendt til forskning. Hvis patienterne havde nogle indvendinger omkring dette, gjorde forfatterne ikke brug af disse i studiet. Vi vil mene, at forfatterne kan stå inde for det sygeplejeetiske princip ang. autonomi, da de anonymiserer patienter, som ikke ønsker deres data fremvist (30). Dette kan højne antallet af patienter, som vil medvirke i projektet. Kontrol opnås i artiklen, da de anvender skemaer til at holde styr på data. De indsamlede data er i form af tal, hvilket styrker kvantificerbarheden for forsøget. Derudover refererer forfatterne til anden litteratur gennem deres artikel, hvilket er med til at skabe præcision for deres projekt og udtalelser. En ulempe ved artiklen er, at forfatterne ikke beskriver deres forsøgsopstilling udførligt under afsnittet med materiale og metode. De henviser til en manual for, hvorledes varus og valgus vinklerne måles. Denne manual er ikke tilgængelig for os, Side 13 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 hvilket svækker deres naturvidenskabelige, empiriske projekt i form af reliabiliteten. Dog oplyser de deres ændringer fra denne manual. De var ikke i stand til at følge retningslinjerne i manualen slavisk, da proteserne i patienterne fik billederne til at være overeksponeret. Dermed manifesterede deres billeder sig mørke, hvor kun protesen samt få af de store knogler kunne visualiseres. For at udføre deres projekt, var observatørerne nødsaget til at udføre nogle ændringer i manualen. Da andre forskere ikke vil kunne udføre samme forsøg, grundet manglende beskrivelse af forsøgsopstillingen, svækkes reliabiliteten. For at øge reliabiliteten for deres projekt, gentager de to observatører deres målinger individuelt, som herefter bliver sammenlignet med hinanden. Forfatterne argumenterer for deres undersøgelse af problemstillingen gennem et prædikativt sprog, hvilket styrker artiklens objektivitet. De anvender forskellige tests, bl.a. en t-test samt en såkaldt Bland and Altman test, til at beregne dataenes validitet. De har skabt validitet ifm., at de har opnået deres formål med projektet. Desuden gør de opmærksom på, at der ses en lille afvigelse fra målingerne af varus og valgus på hhv. 2D og 3D billeder, hvilket tilmed styrker artiklens troværdighed, da de fremstiller deres bias i diskussionsafsnittet (10). En anden ulempe ved artiklen er, at forfatterne ikke beskriver, hvorfor de netop har anvendt den litteratur, som de har listet i referencer. Det svækker artiklens troværdighed, da læserne ikke kan vide sig sikre på, hvorvidt den anvendte litteratur er valid. Forfatterne har kontinuerligt opstillet deres diskussion, hvilket gør den overskuelig. De gennemgår teori, problemformulering, resultater samt en uddybelse af disse, bias og endeligt med et uddrag som konklusion. Generelt finder vi mange styrker i artiklens diskussionsafsnit, eftersom det er essentielt at diskutere forsøgets resultater. Forfatterne har ikke haft mulighed for at diskutere deres resultater op imod andres resultater, da studiet ikke er undersøgt på denne vis tidligere. Vi har anvendt denne artikel som inspirationskilde til vores bachelorprojekt, hvor vi har trukket nogle elementer ud af artiklen og ført dem over i et radiograffagligt perspektiv. I artiklen har de fremstillet deres forsøgsopstilling af, hvorledes varus og valgus måles. Vi har ud fra deres forsøg fået idéen til, hvorledes vi selv skulle udføre målingerne af varus og valgus vinklerne på hhv. en AP full lower limb samt en kollimering af disse til AP art. genus billeder. Dog kan vi ikke sammenligne vores resultater med artiklens, da vi ikke anvender samme målemetode og vores problemstilling er tilmed anderledes. På trods af dette, har vi valgt at knytte os til artiklen, og bragt det i et radiograffagligt perspektiv, som passer til, hvad vi ønsker undersøgt ang. målinger af varus og valgus vinkler. I artiklen har de brugt deres fikspunkter til at kunne måle samme varus eller valgus vinkler på 2D og 3D billederne. Vi bruger vores fikspunkter til at måle tilnærmelsesvise vinkler på en AP full lower limb vs. en AP art. genus. Vores forsøgsopstilling, til den kvantitative audit, kan læses under Empiri / dataindsamlingsafsnittet. Side 14 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Vi kigger derudover på eventuelle ligheder eller forskelle i DAP-værdien til de 2 optagelser, hvilket samtidigt bidrager til radiograffaglig videnskab. Metode Det videnskabsteoretiske paradigme vil vi i dette afsnit argumentere for. Her begrundes og redegøres for valg af forskningsmetodernes position i projektet. Videnskabsteori Når man omtaler begrebet videnskabsteori findes der en række retninger her indenfor (31), hvor vi finder det relevant at komme ind på det naturvidenskabelige paradigme. Vi nævner tilmed det humanvidenskabelige paradigme kort. Hermeneutik og fænomenologi er begge videnskabsteoretiske metoder inden for den humanvidenskabelige tilgang. Essentielle karakteristika for den humanvidenskabelige tilgang beskæftiger sig med at forstå det enkelte menneske, f.eks. en patient (31,32). Uddybelse heraf kan læses i bilag 8. Metoden er fravalgt, da den ikke har relevans for projektet. I 1839 dukkede ordet positivisme op. Herved mentes, at naturfagene arbejdede med de mest avancerede videnskaber. Disse var positive i den sammenhæng, hvor man eksperimenterede og observerede frem for kun at spekulere. Positivismen tog ved lære af naturvidenskaberne. I dag drejer positivisme sig ikke kun om at undersøge samfundsforhold videnskabeligt, det omhandler tilmed, hvorledes tingene hænger sammen. I naturvidenskaberne havde man en central optimistisk tillid til, at man vha. et evt. eksperiment kunne foretage tilstrækkeligt med iagttagelser, som ville resultere i, hvordan fænomener hænger sammen. Man var bevidst om at indsamle rigeligt og samtidigt gode data, som gøres på en teoretisk, ordentlig og logisk måde (31). Positivismen arbejder i dag med begrebet objektivitet. Vha. en grundig metodisk indsamling af data kan man, gennem årsagsforbindelser, beskrive samt forklare ethvert forhold i naturen. Observationer skal identificeres ud fra logisk struktur, hvilket er gældende for positivismen. Det kan enten svække eller styrke videnskabelige hypoteser, eftersom der kan være ligheder eller forskelle mellem de erfaringer, som man har gjort sig. Et videnskabeligt udsagn, ved brug af positivisme, betragtes som meningsløst, hvis det ikke kan føres tilbage til tidligere observationer og/eller erfaringer (32). I den videnskabelige stræben efter objektivitet, kan et positivistisk projekt beskrives via dens 4 nøgleord, målbarhed, analyse – syntese, årsagssammenhæng og verificerbarhed. Før vi kan tale om objektivitet, skal en forskers resultater fra et projekt kunne verificeres af andre forskere. Ydermere er det væsentligt at efterprøve et Side 15 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 videnskabeligt resultat gentagende gange, hvor det finder sted under andre tidspunkter, steder og personer (32). I den naturvidenskabelige forskning anvendes kvantitative metoder, hvor man eksempelvis kan foretage et eksperimentelt forsøg eller gøre brug af en test til beregning af ens datasæt. Her drejer det sig om at forklare årsagssammenhænge vha. talmæssige resultater, også benævnt som kvantificerbare data, der kan bearbejdes statistisk. Dette er en nødvendighed inden for den naturvidenskabelige forskning, ellers fratages et projekt at være af kvantitativ karakter. Med andre ord kan man angive, at mennesker gøres til en genstand, hvor der enten kan måles, observeres eller udregnes statistiske test på. Det klinisk kontrollerede forsøg er en naturvidenskabelig forskningsmetode, som i de senere årtier har medvirket til en revolutionerende udvikling. Forholdet mellem de variabler, som indgår i en kvantitativ forskningsmetode, spiller en væsentlig rolle, når man ønsker at nå frem til forklaringer. Variablerne, der her omtales, er benævnt den uafhængige – samt den afhængige variabel (31). En nærmere uddybelse ses i citatet herunder: ”- uafhængige variable, dvs. den eller de faktorer, der danner baggrund for det, der iagttages eller måles, - afhængige variable, dvs. det, der anses for at være resultat af de uafhængige variables indvirkning.” (31, s. 56) Undersøgelsesmetode Ift. vores projekt vil det være anvendeligt, at benytte den naturvidenskabelige positivistiske tilgang med kvantitative forskningsmetoder. Vi har valgt at gøre brug af metodetriangulering, hvor flere metoder anvendes til at belyse en hypotese (31). Det første vi vil udføre er en kvantitativ audit. Inden dens rammer kan formes, har vi valgt at foretage et pilotforsøg, som kan være behjælpelig med dette. I empiriafsnittet uddybes pilotprojektet. En audit er en brugbar metode til udarbejdelse af kvalitetsmål eller standarder for et patientforløb. Herefter kan nogle handlingsplaner implementeres i praksis, hvor det igen er muligt vha. en audit at revurdere kvaliteten heraf. Det er generelt en metode til vurdering af sundhedsvæsnets ydelser, hvilket fagligt passer til udarbejdelse af vores projekt med en hensigt om at verificere H1 hypotesen. Auditten er ekstern, da den foretages af os, som kommer udefra. En intern audit foretages af fagpersoner, som er tilknyttet den praksis, der vurderes. Vi anvender tilmed en kvantitativ audit med klinisk kvalitet som perspektiv (14). Det er med disse redskaber tiltænkt at måle varus og valgus vinklerne i knæet på en AP full lower limb samt på en AP art. genus optagelse. Vi vil strukturere vores audit vha. af kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, hvilket uddybes i empiriafsnittet. Side 16 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Den anden del af vores projekt omhandler et eksperimentelt forsøg. Karakteristisk for naturvidenskabelig, forklarende forskning er eksperimenter. Her undersøges, hvorledes en uafhængig variabel har en indvirkning på en afhængig variabel. (31). For, endeligt, at verificere eller falsificere vores hypoteser, finder vi det relevant at foretage et eksperimentelt forsøg. For at skabe kontrol i forsøget, omtales 2 variabler, som er benævnt den uafhængige – samt den afhængige variabel. Det er tiltænkt, at forskeren varierer den uafhængige variabel for at kunne måle på den afhængige variabel (31). I vores eksperimentelle projekt vil den uafhængige variabel agere som indblændingen af AP full lower limb billederne til AP art. genus billeder. Den afhængige variabel fremstår som den aflæste DAPværdi. Da vi kan identificere vores variabler, er vi i stand til at skabe kontrol gennem vores projekt. Det er med disse redskaber tiltænkt at aflæse en DAP-værdi på AP full lower limb billeder samt en AP art. genus optagelse, hvorefter resultaterne sammenlignes. Etiske og juridiske overvejelser Vi kan stå inden for de sygeplejeetiske retningslinjer i Norden, eftersom vi har gjort os nogle etiske overvejelser til projektets forskningsmetoder. Retningslinjerne lyder således; princippet om autonomi, princippet om at gøre godt, princippet om ikke at gøre skade og princippet om retfærdighed (30). Til vores kvantitative audit gør vi brug af gamle billeder fra AP full lower limb optagelser i EOS. På den vis undgår vi at udsætte patienter for unødvendig stråling. Data, på patienterne, er ikke anvendelige til vores projekt, og vi vælger derfor at se bort fra dem. Oplysninger om ID på patienternes billeder vil hermed slettes. Anonymitet sikres på de anvendte billeder, da identificerbare data hverken kommer til at indgå i projektet eller til formidlingen heraf. Princippet om at gøre godt og ikke at gøre skade bliver fremover opfyldt, hvis det viser sig, at en AP art. genus optagelse i EOS er brugbar til måling af varus og valgus vinkler frem for en AP full lower limb optagelse. Dette vil samtidigt medføre en reducering af dosis i form af DAP-værdien. Til vores anden del af projektet benyttes et antropomorft knæfantom, hvilket giver os en mulighed for at kunne generalisere til praksis. Et fantom tager ikke skade af røntgenstråler, og da vi skal eksponere vil det være uhensigtsmæssigt at anvende patienter. Resultater, fra den kvantitative audit samt det eksperimentelle forsøg, vil blive offentliggjort i vores opgave, hvilket vi har med i vores juridiske overvejelser omkring projektet. Vi er opmærksomme på, at opgaven bliver publiceret på en webside, hvor andre studerende kan tilegne sig viden gennem. Derudover vil resultaterne medbringes til formidlingen af projektet. Side 17 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Teori Der følger en præsentation af besvarelser på de opstillede forskningsspørgsmål vha. litteratur. Opbygningen og funktionen af EOS Som vist på figur 1, indeholder EOS 2 røntgenrør, som er fastmonteret på en C-bue. Der sidder tilmed 2 detektorplader, hvilket gør det muligt at foretage laterale samt AP billeder, over et ønsket anatomisk område, samtidigt. Ved at afkoble det ene rør er det muligt at optage fra kun et plan. C-buen indrammer en kabine, hvori patienterne kan stå eller sidde til røntgenoptagelserne. EOS scanner kontinuerligt over det ønskede areal, dvs. dosis er konstant til hele området, eftersom alle parametrene er fast forudindstillet (33). Selve scanningen foregår ved tynde horisontale strålebundter, hvor patienten scannes en linje ad gangen, kaldet for en slot-scaninngsteknik (Bilag 1). Røntgenrøret indeholder 2 kollimatorer, som er en horisontal – samt en vertikal kollimator, hvis materiale er af messing. Den horisontale er den eneste kollimator i brug. Når strålebundtet sendes ud af røntgenrøret, vil denne ikke være kegleformet, som det ellers forholder sig i andre modaliteter. Den vertikale divergens bliver således kollimeret fra af den horisontale kollimator, hvilket skaber en lige linje af røntgenstråling, når der eksponeres. Dette har sine fordele ift. spredt stråling, eftersom den vertikale del kollimeres væk. Spalteåbningen på den horisontale kollimator er 500 mikrometer (µm) og er ligeledes identisk med detektorens egen kollimatorspalte, på tilsvarende 500 µm, da de er tilpasset hinanden (34). Side 18 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Fysikeren George Charpak, har opfundet en såkaldt partikeldetektor, også benævnt som et trådekammer, som indeholder en gasfyldt beholder, betegnet som en xenonflaske, hvilken EOS benytter. Denne modtog han, i 1992, en nobelpris for (35). Selve gassen kaldes for xenon, denne oprenses med oxysorb2 og har et tryk på 6 bar3. Hvis detektortrykindikatoren, se figur 2, på brugeroverfladen skifter farve, har det den betydning, at xenonflasken skal udskiftes. Gassen er brugt op, og hermed vil trykket i detektoren falde (36). Selve detektoren har 1764 katodeelementer, hvor hvert element repræsenterer en pixelstørrelse på 254 µm. Dette svarer til 1,8 lp/mm4 (33). På selve katodeelementerne befinder sig tætliggende parallelle anodetråde, som er monteret vinkelret. En højspændingskilde, hvorpå anodetrådene er tilkoblet, danner et elektrisk felt mellem anodetrådene og katoderne. Herefter vil elektroner løsrives, når en partikel ioniserer xenongassen. De frie elektroner vil nu søge hen mod de nærmeste anodetråde. Der henvises til figur 3. Elektrontætheden øges hermed omkring anodetrådene, hvilket fremprovokerer en ændring i spændingen, som kan måles (34). 2 Oxysorb fjerner urenheder, som kan finde sted i xenongassen (37). Bar er en måleenhed for tryk (38). 4 Rumlig opløselighed (RO) måles i linjepar pr. millimeter (lp/mm). En god RO er evnen til at se meget små tætliggende strukturer. Jo flere linjepar der kan adskilles fra hinanden, jo bedre RO. (39). 3 Side 19 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Jævnførende ovenstående figur 4 følger en beskrivelse heraf. Dataindsamlingen foregår ved at detektorkammeret, under tryk med xenongassen, får røntgenstråler fra patienten, hvor dette variere grundet de anatomiske strukturer. Jo højere stråling, jo større vil ioniseringen af xenongassen være. Her opstår det analoge signal, som sendes gennem katodeelementerne fra detektoren til et elektronisk buskort. Dette indeholder 14 integrationskort, som tilsammen kan modtage 1764 kanaler, altså én fra hvert katodeelement. Et enkelt integrationskort kan hermed rumme 128 kanaler. Her bringes ADC5 konverteringen ind i billedet. Det analoge signal omsættes til et digitalt signal, hvilket finder sted i integrationskortene. Rådata vil her frembringes, hvilket leder os videre til næste trin, hvor rådata bliver sendt til den såkaldte detektor amp box fra buskortet. Detektor amp boxen sørger for, at der sker en forstærkning af signalet, som bliver sendt videre til en computer. Inden originalbilledet kan fremstilles 5 ADC står for Analog til Digital konverter, som er i stand til at omsætte et analogt signal til binære tal, som kan aflæses af et digitalt system, f.eks. en computer (40). Side 20 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 foretager softwaren en præprocessing af rådata, hvor der påbegyndes en korrektion af defekte pixels samt rettelser af forskydninger og størrelser. Herefter fremkommer røntgenbilledet på computerskærmen (34). Stråledosis Radioaktivitet udgør 3 former for stråling, hvoraf alfa (α) – og beta (β) stråling er betegnet som partikelstrålinger og gamma (γ) stråling beskrives som værende en elektromagnetisk stråling. γ-stråling opfører sig som en bølgebevægelse og er modsat de andre ikke en fysisk partikelstørrelse. γ-stråling er en mængde energi med en bestemt masse svarerende hertil. Alt afhængig af γ-strålingens energi, kan strålingen trænge langt ind i et materiale, og sommetider gennemtrænge materialet helt. Hele vejen Side 21 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 gennem materialet vil skaden fra strålingen ses, dog bringer γ-stråling skade i mindre omfang end αog β-stråling (42). Røntgenstråling betegnes som ioniserende elektromagnetisk stråling, dvs. at den besidder den samme struktur som den radioaktive γ-stråling. Den elektromagnetiske stråling, inden for billeddiagnostik, frembringes manuelt i form af røntgenstråling i et røntgenrør. Røntgenstrålingen anvendes i dag til konventionelle røntgenoptagelser, gennemlysning samt CT (42). EOS anvender ligeledes røntgenstråling. Her frembringes der røntgenbilleder, dog er teknikken anderledes i EOS end de andre modaliteter. EOS’ beskrives under teoriafsnittet. Når der tales om røntgenstrålingen, betragtes 3 dosisbegreber. Disse er hhv. benævnt som værende absorberet –, ækvivalent – samt effektiv dosis. Den absorberede dosis kommer til udtryk, når en stråling har medført ionisering, og derefter har afsat sig i et vævsområde. Dvs., at energien fra strålingen overføres til vævet og hermed absorberes en dosis. Det er desuden væsentligt at være opmærksom på, hvilket væv energien fra røntgenstrålingen er afsat i for at beregne den absorberede dosis på det ønskede område. Knogler, muskler, fedt, organer osv. besidder hver deres absorptionskoefficienter, hvilket medfører, at de forskellige væv, vil optage en individuel absorberet dosis (43). SI-enheden for absorberet dosis betegnes som Gray (Gy), hvilket svarer til 1 joule (J) pr. kilo gram (kg) (44). Den ækvivalente dosis er strålepåvirkningen til et enkelt organ. Man kan beregne et gennemsnit for flere absorberede doser i et organ eller væv, hvoraf den ækvivalente dosis kan beregnes ud fra, hvis blot man kender type og kvalitet af den stråling, som er påført objektet. Den absorberede dosis kommer fra røntgenstråling, hvilken besidder en kvalitetsfaktor på 1 (42). Herved skal den absorberede dosis ganges med 1, hvis man ønsker at finde frem til den ækvivalente dosis. Dvs., at den absorberede dosis og den ækvivalente dosis er den samme, når vi tager udgangspunkt i røntgenstråling med en kvalitetsfaktor på 1. Den ækvivalente dosis måles i sievert (Sv) (44). Summen af de ækvivalente doser ud fra et organ eller væv ganget med vævsvægtningsfaktoren for det pågældende organ eller væv benævnes som den effektive dosis. Den effektive dosis tager hermed højde for, at ikke alt bestrålet væv er lige følsomt overfor ioniserende stråling. (44). SI-enheden for effektiv dosis er, tilsvarende den ækvivalente dosis, Sv (43). DAP-værdi Hele det indblændede strålefelts luftdosis udtrykkes som værende et dosis areal produkt, bedre kendt som DAP-værdien. Enheden for DAP er mGy*cm2. Hvis luftdosis ganges med strålefeltets størrelse, i det plan dosismåleren er placeret, fås DAP-værdien. DAP-værdien er uafhængig af afstand, og vil dermed være konstant så længe hele strålefeltets areal inkluderes. Dvs., at den målte DAP-værdi til patienten vil være lig den DAP-værdi, som kan måles under lysvisiret i røntgenrøret. Hvis man skal Side 22 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 udtale sig om patientdosis efter en undersøgelse, vil DAP-værdien dermed være effektiv. I dag kan DAP-værdien aflæses direkte fra de fleste røntgensystemer på betjeningsplatformen efter eksponering (16). I EOS forholder det sig netop således. Den beregner DAP-værdien, når man har fastsat sin start og end location samt foretaget sin fulde indblænding, til det ønskede område, se figur 15. Osteoartrose OA, også benævnt slidgigt, kan ramme alle ægte led. Lidelsen kan karakteriseres i 3 stadier. I det tidlige stadie vil der, pga. mekanisk belastning, ske en nedbrydning af cartilago articularis (hyalin brusken). På røntgenbilleder vil dette stadie fremstå med en afsmalning af ledspalten. I den underliggende knogle ses der ingen, eller kun beskedne forandringer. I det næste stadie vil der, i den lednære knogle, ske en række forandringer i form af subcondrale skleroseringer samt osteofytdannelse. Når leddet begynder at tiltage i dette stadie, vil det efterhånden deformeres. Dette stadie vil fremstå med knoglekontakt, eftersom ledspalten er væsentligt afsmallet. Der vil evt. kunne ses betydelige forandringer i form af sklerosering samt cystedannelser i den underliggende knogle. Randosteofytter er almindelige på det radiologiske billede, når der mistænkes OA, dog er det nødvendigvis ikke en identifikation herfor. På det sene stadie nedslides knoglen, hvor der vil ske en knogledeformering eller – destruktion. Dette medfører en total belastning af leddet, hvor slutstadiet bl.a. er præget af subluksation samt indskrænket bevægelighed. Der vil, på røntgenbilledet, illustreres en destruktion af knoglen. Randosteofytter samt sklerosering ses tydeligere i de senere stadier. Subluksation vil tilmed fremtræde på det radiologiske billede. Det er ikke alle patienter, hvor røntgenbillederne påviser OA, som har symptomer herpå. Dog bliver ca. en tredjedel af de patienter, som lider af symptomer på OA, i hhv. hoften eller knæet, behandlet. Derudover vil der ses fejlstilling samt ustabilitet for et hængselsleds vedkommende, f.eks. art. genus (6). OA forekommer hyppigst hos den ældre generation, hvoraf flest kvinder er ramt. De led som ofte er medtaget er art. coxae samt art. genus (6). Begge led er ægte led, hvor art. coxae er navngivet som et kugleled, og art. genus betegnes som et hængselsled (46). OA kan opstå, når der er en abnormt stor belastning af hyalin brusken. Derudover kan overvægt samt hårdt arbejde være indikationer for at udvikle OA, men der er ikke nogle reelle faktorer, som ligger til grund for denne proces. Risikoen, for at udvikle OA, øges 2-5 gange, hvis det foreligger i familien. I knæet kan være tale om varus – eller valgus fejlstilling (6). Behandlingsformene for OA strækker sig vidt. En konservativ behandlingsmetode vil oftest være den første, som patienterne bliver introduceret for. Her aflastes det syge led. Hvis patienterne oplever inflammation i synovialis, kan man med fordel injicere noget medicin, som bringer betændelsen i ro. Det er tilmed blevet en fremherskende operationsmetode at indsætte alloplastik. Af de patienter som Side 23 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 har symptomer på OA, bliver ca. en tredjedel behandlet med proteser, hvoraf 20 % er dobbeltsidige. For indsættelse af alloplastik er den symptomomgivende patient den hyppigste indikation herfor. Når patienten oplever en uacceptabel smerte samt en dysfunktion af leddet, og tilmed ikke kan afhjælpes, tages beslutningen om en evt. alloplastik er aktuel (6). Varus og valgus Varus og valgus er betegnelser for vinkler som måles i art. genus ved brug af AP full lower limb optagelser i EOS. Alt efter om vinklerne hælder lateralt eller medialt vil de have hver deres navn. Den vinkel, hvor benet hælder lateralt og udgør, at UE vil få en hjulbenet form, kaldes for varus. Den modsatte vinkel, hvor benet hælder medialt og udgør, at UE vil simulere kalveknæ, kaldes for valgus (5). Ved varus vinklen vil der være mest belastning på den mediale del af hyalin brusken, hvor valgus vinklen giver anledning til belastning af den laterale del af hyalin brusken. Ud af de patienter som får foretaget alloplastik operationer, i knæ, er varus-fejstillinger hovedparten heraf. Kun 10 % af disse udgør valgus-fejlstillinger. Forinden en evt. operation bør der overvejes en valgiserende firepunkts knæbandage, hvilken er i stand til at aflaste det mediale ledkammer. Derudover kan et operativt indgreb i nogle tilfælde være en nødvendighed. Til behandling af varus-fejlstillinger anvendes overvejende i dag osteotomi (6). Dette indgreb har til hensigt at korrigere fejlstillingen, hvor man udtager en kile. Derefter rettes vinklen af UE op, og der fikseres med kramper, herved opnås en lige fordelt belastning af leddet (5). Der henvises til figur 6. Side 24 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Full lower limb optagelse i EOS Denne protokol er udformet af superbrugere i EOS på sygehus X i februar 2015. Full lower limb optagelser kan foretages i 2 planer på samme tid, men som udgangspunkt udføres optagelsen kun i 1 AP plan. Hvis optagelsen skal udføres i de 2 planer, skal lateraloptagelsen bedes om i henvisningen (Bilag 2). Kriterierne for en full lower limb optagelse i 2 planer er, at fødderne skal placeres AP stående på hver sin side af kabinens isocenter, tilsvarende optagelsen i 1 plan, med en fods bredde imellem fødderne. Der skal kunne trækkes en lodret linje fra trochanter major til den laterale fodrand på begge sider. Det er væsentligt, at patella peger ligefrem, men her skal fødderne forskydes ca. ½ fods længde, således at højre UE er længere fremme end venstre i forhold til kabinens isocenter. Barren placeres ligesom ved optagelsen i et plan, se figur 11. Øvre og nedre grænse er ligeledes tilsvarende 1 plans optagelsen. På det laterale billede skal art. coxae, femur, art. genus samt art. talo-curalis fremstilles. Side 25 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Hvis full lower limb optagelsen kun foretages i et AP plan, skal patienten lejres stående AP langs med bagvæggen af kabinen, hvor ryggen skal vende mod bagvæggen. Der henvises til figur 9. Her skal patienten stå med en fods bredde imellem fødderne, som skal placeres til hver sin side af kabinens isocenter. Det er et krav, at patella skal pege ligefrem, herved ses den reelle vinkel i art. genus. Det er desuden væsentligt, at patienten opretholder en naturlig kropsholdning, hvor denne hverken må læne sig for – eller bagover. Her anvendes barren i kabinen, hvor hænderne holdes let adskilte, se figur 8. Scanningsområdet er indblændet fra den øvre grænse ved crista iliaca til og med den nedre grænse, som er underkanten af art. talo-curalis. Trochanter major skal visualiseres på begge sider af billedet. Der henvises til figur 10 (Bilag 2). Side 26 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt Side 27 af 53 D. 05/06-2015 Modul 14 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Empiri Vi vil under dette afsnit redegøre for det anvendte knæfantom til det eksperimentelle forsøg. Dernæst beskrives vores pilotforsøg, hvoraf den kvantitative audit udspringer. I beskrivelsen af auditten gøres der brug af PDSA-cirklen. Endvidere følger en gennemgang af det eksperimentelle forsøg. Knæfantom Knæfantomet er produceret af det tyske firma Erler-Zimmer. Fantomet er håndlavet og består af gennemsigtig plastic med indlejret reelle menneskeknogler. Dette kan derfor kaldes for et antropomorf fantom. Størrelsen på fantomet er tilnærmelsesvis naturligt anatomisk, men da det er håndlavet kan det variere i størrelse og form fra fantom til fantom (46). Placering af knæfantomet til det eksperimentelle forsøg er beskrevet under bias. Pilotforsøg Vi vælger at udføre et pilotforsøg, som er en mindre undersøgelse, hvor man afprøver forskningsprojektet, forud for et større empirisk forsøg (47). Pilotstudiet anvendes eftersom det i sidste ende danner rammen for vores audit. Dette er med til at øge validiteten for projektet. Forsøget foretoges på sygehus X, vha. PACS, som kan vise tidligere røntgenoptagelser. Vi fastsatte en søgeramme for vores pilotforsøg, hvorved der kun fremvistes billeder på patienter, mhp. varus eller valgus deformiteter. Her kiggede vi på gamle AP full lower limb billeder i PACS tilbage fra april måned 2015 fra EOS optagelser. Grunden til vi valgte april mundede ud i, at vi var interesseret i at få den nyeste viden inden for emnet. Pilotforsøget skulle afprøve vores H1 hypotese. Vi undersøgte forsøget ved først og fremmest at udføre målinger af varus eller valgus på billederne, som fremstillede hele UE samt pelvis. Til dette anvendte vi en vinkelmåler6, som var udlånt af en forskningsradiograf på sygehus X. Vi printede billederne ud og målte vinklerne manuelt. Forinden havde vi sørget for, at omridset af femur samt tibia kunne visualiseres, da det var disse knoglers akser, som vi målte vinklerne efter. Dette blev gjort ved at ændre i lysstyrken på billederne i et Word dokument. Vi tilføjede derudover en rød cirkel på begge knæ, som indrammede eminentia intercondylaris. Denne blev brugt som fokuspunkt til placeringen af vinkelmåleren på billederne. Herefter måltes vinkler på alle billederne, hvor tibias akse var nulpunktet, og midt femur udgjorde selve vinklen, der henvises til figur 12. Dataene blev skrevet ind i skemaer, hvilke illustreres under resultatafsnittet. 6 Vinkelmåleren var af plastmateriale, bestående af to dele, som var fastmonteret omkring en ring af metal. På den måde kunne vi dreje den øverste del, mens den nederste del holdtes fast. Se figur 12 og 13. Side 28 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 I Word kopierede vi AP full lower limb billederne med de røde cirkler på. Herved fik vi 2 ens billeder printet ud, hvor vi var sikre på de røde cirkler lå nøjagtigt samme sted på knæene. Det ene lod vi være som det var, det andet klippede vi ind til et AP art. genus billede. Øvre grænse på AP art. genus billederne gik fra eminentia intercondylaris og 2 cm cranielt. Nedre grænse gik fra emninentia intercondylaris og 2 cm caudalt. Grænserne blev målt med en lineal på de udprintede billeder. De 2 cm, er dermed reelle 2 cm, og ikke 2 cm på patientens ben. Dette øgede præcisionen i udførelsen af vores pilotforsøg, da vi sikrede, at kollimeringen af de gamle billeder foretoges ens. Herefter måltes varus eller valgus igen med samme målemetode, som blev anvendt til AP full lower limb optagelserne, der henvises til figur 13. Vinklerne fra begge målinger blev sammenlignet og data kan forefindes under resultatafsnittet. Side 29 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Kvantitativ audit Ud fra hvorledes vores pilotforsøg forløb, har vi valgt at anvende den samme fremgangsmåde til auditten, da målingerne påviste tilnærmelsesvise ens data. Med auditten ønskede vi at skabe kvalitetsudvikling (14). Vi har både til pilotforsøget samt den kvantitative audit benyttet sygehus X’s kliniske databaser i form af PACS, fordi vi anvender gamle billeder til målingerne. Dette er med til at sikre os, at vi kan stå inde for etiske principper, eftersom vi ikke udsætter patienter for unødvendig stråling. Vi har valgt at anvende audit som metode, da man hermed kan kontrollere om ”kvaliteten af sundhedsvæsnets ydelser er i overensstemmelse med den eksisterende evidens på området…” (14, s. 182). For at bibeholde en strukturering af vores audit, har vi benyttet kvalitetscirklen eller forbedringsmodellen, også benævnt som PDSA-cirklen, som er en metode til systematisk, kontinuerlig kvalitetsudvikling. Denne model tester ideer, hvor man fremadrettet kan skabe en forbedring. PDSA står for Plan, Do, Study, Act. Der henvises til figur 14. Man starter ud med Plan, hvor mål og formål med projektet skal afklares. Derudover skal der kunne beskrives, hvorfor dette emne vælges, samt skal der foreligge en plan for hvem, hvad, hvor og hvornår elementerne i forsøget udføres (14). Foreløbig tages AP full lower limb optagelser i EOS på sygehus X, men vores mål er at nøjes med et AP art. genus billede, såfremt det er muligt at måle de samme vinkler på begge billeder. Vi havde en klar plan for, hvorledes forsøget skulle udføres, hvilket kan findes under pilotforsøget. Det næste skridt i cirklen er Do, hvor forberedelser fra planlægningsfasen gennemføres. Her indsamles data (14). Vores udførelse af den kvantitative audit står beskrevet under pilotforsøget, da vi har anvendt samme fremgangsmåde. Side 30 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Vi havde faste roller, hvor den samme person udførte målingerne, mens den anden nedskrev data. Dette øger tilmed præcisionen. Herefter når man frem til den tredje del i cirklen, benævnt Study, hvor data analyseres og der reflekteres samtidigt over resultaterne. De vurderes op imod målet, og der beskrives om evt. positive eller negative opdagelser under forsøget (14). Ud fra vores indsamlede data kan resultaterne vurderes til, at vi har nået vores mål, da det er muligt at måle tilnærmelsesvise vinkler på hhv. et AP full lower limb billede sammenlignet med et AP art. genus billede. I den sidste del af cirklen, kaldet Act, skal der konkluderes om forsøget kan anvendes til videre forskning eller om det skal opgives. Hvis man under sit forsøg har fundet ændringer løbende, tager man dette med videre i en ny PDSA-cirkel. Den ophører aldrig, den går i ring (14). Den måde Act spiller en rolle i vores projekt, drejer sig om en evt. ny protokol i EOS til målinger af varus eller valgus deformiteter på et AP art. genus billede frem for en AP full lower limb optagelse. Mere herom under perspektiveringen. Vores kvantitative audit vil, med resultaterne, danne baggrund for en verificering eller falsificering af vores H1 hypotese. Alle indsamlede data og erfaringer, som vi har gjort os fra pilotforsøget samt auditten, bringer os videre til at udføre et eksperimentelt forsøg. Eksperimentelt forsøg Vi har valgt at fremføre et eksperimentelt forsøg, hvilket giver os en mulighed for enten at verificere eller falsificere vores hypoteser. Formålet, med det eksperimentelle forsøg, er at undersøge dosisforskelle eller – ligheder i DAPværdien på AP full lower limb optagelser samt AP art. genus optagelser i EOS. DAP-værdierne til AP full lower limb optagelserne aflæses på 4 dosisrapporter fra tidligere undersøgelser af børn i maj måned. EOS giver ikke mulighed for at se dosisrapporter længere tilbage end 1 måned, hvilket er grunden til denne udvælgelse. På AP art. genus optagelserne bestemmes start og end location, og derved aflæses DAP-værdierne. Start og end location fastsættes ud fra vores voksne, antropomorfe fantoms faktiske størrelse. Dvs., at vi scanner fra fantomets top til fantomets bund, hvilket svarer til 29 cm. Når Side 31 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 fantomet er placeret, vil scanneren beregne sig frem til en DAP-værdi ud fra den start og end location, man har angivet. Her medregner den også det luft, som er med på scanfeltet. Der henvises til figur 15. Vi foretager et scanplot, også kaldet oversigtsbillede, som kan hjælpe os til at blænde ind til anatomien på vores knæfantom. Da et knæ ikke er fuldstændig firkantet, kan det ikke undgås, at der kommer noget luft med på billedet. EOS er i stand til at beregne DAP værdien forinden scanningen ud fra det valgte areal. Vores højre grænse til indblændingen var 8,5 cm, hvor venstre grænse var 6,0 cm. Efter indblændingen har EOS igen beregnet sig frem til den DAP-værdi, som det ønskede areal får. Da scanneren vil angive den samme DAP-værdi fra før eksponering til efter eksponering, kan vi anvende DAP-værdien for én scanning. Statistik Herunder forklares statistisk metode samt anvendelsen heraf i vores projekt. Dernæst formuleres valget af statistiske tests. Statistisk metode Indsamling, organisering og fortolkning af data, er alle begreber som statistik indebærer. Vha. statistik kan gennemsnit for nogle grupper beregnes. Derudover er man i stand til at finde frem til størrelsen af Side 32 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 en evt. variation mellem grupperne. Statistik er behjælpelig til at vurdere variationen af data, eftersom disse kan variere. Gør man brug af statistik kan det sikres, at data ikke er tilfældige (49). For at højne objektiviteten i et naturvidenskabeligt, kvantitativt, positivistisk projekt er det væsentligt at benytte statistiske tests til beregning af data fra eksperimenter. Kendte ændringer af faktorer, som forskeren har foretaget, kan spille ind på variationen af data. En ukendt faktor, benævnt som stokastisk variation, kan tilmed påvirke data. Ved brug af statistiske tests vil den stokastiske variation kunne undgås, såfremt testene viser en signifikant forskel i data. Siden begyndelsen af 1900-tallet har man traditionelt fastsat et niveau, kaldet signifikansniveau, til 5 %. Data afhænger af dette niveau for at være statistisk signifikante. (49). Eksperimenter er karakteristisk for en naturvidenskabelig forskning. Her er det essentielt at teste årsagsforhold mellem en uafhængig – og afhængig variabel (31). Variationen af data skal beregnes, hvilket medfører en afklaring på, om dataenes forskelle er opstået grundet den uafhængige variabel, som forskeren har ændret. Man skal kunne konkludere, at forskellen i data skyldes en ændring af den uafhængige variabel, som forskeren har udført, hvilket gør data signifikante (49). Valg af statistiske tests Vi vælger at fremstille vores data deskriptivt, hvilket illustreres via grafer og tabeller. Her er vi opmærksomme på, at det er en subjektiv fremgangsmåde. For at bibeholde objektiviteten finder vi det centralt at beregne vores data vha. flere statistiske tests. Disse afbilder vores resultater for at opnå evidens på projektet. Dermed vil det være testene, og ikke os selv, som beskriver, om der er en signifikant forskel i data (49). De 3 forhold; skalaniveauer, 2 eller flere grupper og parret eller uparret design, har betydning for valget af signifikanstest (49). Vi har, ud fra figur 16, fundet frem til de to statistiske test, som vi skal anvende til beregning af vores data fra den kvantitative audit, samt fra det eksperimentelle forsøg. Side 33 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Begge test ligger inden for ratio/interval skalaen, da vores data entydigt defineres i mGy*cm2, hvilket er et kendetegn for radio/interval skalaen, som er den stærkeste form for måleskala (49). I kolonnen benævnt 2 grupper/målinger, forefindes vores beregning af data, eftersom 2 gruppers data sammenlignes i begge forsøg. Dernæst udvælges, hvorvidt dataene skal beregnes som en parret – eller uparret t-test til den statistiske test. En parret t-test anvendes til sammenligning af de samme patienter dog under 2 forskellige omstændigheder. Desuden kan man tillade sig at trække en ”efter”-værdi fra en ”før”-værdi. I forbindelse med vores kvantitative audit, udvælges parret t-test, da det er de samme billeder, som vi anvender til måling af varus eller valgus vinklerne. Forskellen er blot, at målingerne foretages på en AP full lower limb og en AP art. genus optagelse. En uparret t-test anvendes, når man sammenligner middelværdierne mellem 2 grupper. Til det eksperimentelle forsøg har vi gjort brug af en uparret t-test, da vi sammenligner DAP-værdien fra 2 forskellige grupper. Den ene gruppe er gamle billeder af AP full lower limb optagelser i EOS, og den anden gruppe er et billede af knæfantomet taget i EOS. Side 34 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Resultater Nedenstående repræsenteres resultater fra projektet. Derudover vil de statistiske tests blive kommenteret. Pilotforsøg Side 35 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt Kvantitativ audit Side 36 af 53 D. 05/06-2015 Modul 14 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Eksperimentelt forsøg Jævnførende ovenstående figur 19 har vi udført en procentregning, for på den måde at finde frem til, hvor mange procent vi har reduceret DAP-værdien ved brug af AP art. genus optagelser frem for AP full lower limb optagelser. Dette illustreres i nedenstående figur 20. Side 37 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Tests Herunder vil vi fremstille grafer, i figur 21 til 24, over 1. og 2. måling på hhv. AP full lower limb og AP art. genus billederne. Derudover beskriver vi vores valg af f-tests, parret t-tests samt en uparret t-test. Side 38 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt Side 39 af 53 D. 05/06-2015 Modul 14 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Alle graferne illustrerer, hvor tilnærmelsesvise målingerne var. Vi har valgt at forholde os til det traditionelle fastsatte signifikansniveau, på 0,05, hvilket svarer til 5 % (49), når vi fortolker resultaterne fra de statistiske tests. Vi gør brug af en f-test forinden t-testene beregnes. F-testen vil enten vise en høj eller en lav p-værdi, som anvendes til bestemmelse af t-test (50). Vi har udført 4 f-tests til beregning af vores data fra vores kvantitative audit, eftersom vi sammenligner følgende: - 1. måling af højre ben på AP full lower limb vs. AP art. genus. - 1. måling af venstre ben på AP full lower limb vs. AP art. genus. - 2. måling af højre ben på AP full lower limb vs. AP art. genus. - 2. måling af venstre ben på AP full lower limb vs. AP art. genus. Vores p-værdi fra de 4 f-tests fremviste alle høje to-halet p-værdier, hvilket ledte os til at benytte en parret t-test med ens varians. Når denne vælges, er en høj p-værdi ønsket som resultat af t-testene. Herved opnås, at data ikke er statistisk signifikante, hvilket betyder at data er ens. Alle t-testene påviste høje to-halet p-værdier, langt over signifikansniveauet, hvor vi hermed kan konkludere, at det er muligt at måle tilnærmelsesvise varus og valgus vinkler på et AP art. genus billede, som det tilsvarende gøres på et AP full lower limb billede. Resultaterne fra alle testene forefindes i bilag 6. Vi udførte en lignende f-test for vores data fra det eksperimentelle forsøg. Denne påviste en væsentligt lav to-halet p-værdi, hvilket ledte os til at vælge en uparret t-test med forskellig varians. Når denne vælges, er en lav p-værdi ønsket som resultatet af den efterfølgende t-test. Vores p-værdi viste sig at Side 40 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 ligge under signifikansniveauet, hvor p < 0,05. Herved optræder data, i vores eksperimentelle forsøg, som værende statistisk signifikante. Dermed kan vi konkludere, at dosis til en AP full lower limb optagelse er højere end dosis til en AP art. genus optagelse. Resultaterne fra f-testen og t-testen hertil, er vedlagt i bilag 7. Vores t-tests giver både en en-halet og en to-halet p-værdi. Vi ved ikke med sikkerhed, om det vi måler stiger eller falder, hvilket resulterer i, at vi vælger at betragte den to-halet p-værdi (51). Bias Fejlkilder, fra projektet, vil vi herunder belyse. Vi har taget stilling til de handlinger, som vi har udført under forsøgene, hvilket er med til at højne vores projekts validitet. Pilotforsøg og kvantitativ audit Under udførelse af vores kvantitative audit opstod en ulempe, hvilken beror på, at én person skulle foretage målingerne af varus eller valgus. Personen var en af os selv. Man kunne, ved brug af en anden observatør, højne reliabiliteten samt validiteten af vores resultater, hvis denne udførte tilsvarende målinger. Disse målinger kunne anvendes til sammenligning, hvilket styrker en mulighed for at gentage projektet. Denne ulempe førte til flere bias, som herunder listes. Der var ingen ortopædkirurger, der normalt foretager målinger af varus og valgus på sygehus X, som vi kunne drage nytte af. Disse har erfaring hermed, hvilket ellers ville have øget vores projekts validitet. Eftersom dette scenarie ikke kunne lade sig gøre, ledte det os til den næste ulempe. Vi anvendte en manuel vinkelmåler på billeder fra PACS på sygehus X. Den manuelle vinkelmåler var udlånt af en forskningsradiograf på sygehus X. Dermed er det væsentligt, for at opnå reproducerbarhed, at andre forskere kan få fat i en vinkelmåler magen til den, som vi benyttede. Dette kan være en hindring for reliabiliteten af vores projekt, hvis andre forskere ikke er i stand til at udføre et identisk forsøg. Desuden fandt vi endnu en fejlkilde i forbindelse med dette. Vi har ikke haft mulighed for at få fat på en ortopædkirurg, og dermed heller ikke den korrekte målemetode til måling af varus og valgus vinkler. Vi placerede vinkelmåleren efter øjemål og opsatte nogle fikspunkter på billederne, hvilket var vores bedste mulighed for at udføre vores forsøg. Placeringen af vinkelmåleren på AP full lower limb og AP art. genus billederne kan have varieret, til trods for fikspunkter, da vinklerne er manuelt målt. I den anledning havde vi ikke noget at sammenligne vores resultater med, udover 1. og 2. måling, som en af os selv udførte. I vores forsøg målte vi ikke på samme måde som ortopæderne formentlig gør. Vi fandt vores egen metode til at udføre forsøget på. Vi sammenlignede tilmed ikke vores resultater med data fra vores primære artikel, da de har udført målingerne anderledes, eftersom Side 41 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 de undersøgte en anden problematik. Her kan det forsvares, at vi valgte at trække vores projekt over i et radiograffagligt perspektiv. Det eneste vi kan diskutere på er, hvorledes forfatterne fra artiklen har målt på varus og valgus, men denne metode finder vi ikke udførligt beskrevet. Vi har dermed ingen retningslinjer at gå ud fra angående, hvorledes målingerne bør foretages. Men vha. statistiske beregninger kan vi konkludere, at data er valide, hvilket højner vores objektivitet, da det er testene, som konkludere på vores data og ikke os selv. Eksperimentelt forsøg Vi forsøgte, på bedst mulig vis, at placere vores knæfantom i EOS, som hvis der foretoges en almindelig AP full lower limb optagelse, for at sammenligne DAP-værdien fra AP full lower limb optagelser med vores opstillede AP art. genus billede. Vi fulgte anvisningerne på EOS protokollen, men eftersom det er umuligt at få alle patienter til at stå nøjagtigt ens, har vi gjort vores bedste med placeringen af vores knæfantom. Selve placeringen burde ikke have den store betydning for DAP-værdien, som vi netop skulle bruge eksponeringen til. DAP-værdien er bl.a. beregnet ud fra det areal på patientens anatomi, som ønskes undersøgt. Dette resulterer i, at værdien havde været den samme, hvis vi havde indblændet til samme areal, hvor fantomet muligvis stod længere til højre eller venstre ved brug af samme protokolindstillinger. Herved gik vi ud fra at vores placering af knæfantomet var acceptabelt til dette projekt. Under selve indsamlingen af data, var vi nødsaget til at anvende dosisrapporter fra tidligere udførte AP full lower limb optagelser. Grunden til valget af tidligere undersøgelser munder ud i, at vi fortsat ville arbejde etisk korrekt med vores projekt, herved undgik vi endnu engang at benytte patienter til projektets udførelse. Ulempen ved dette var, at EOS kun har dosisrapporter og undersøgelser liggende fra 1 måned tilbage. Dette resulterede i, at vi fik DAP-værdien til 4 patienter. Da der ikke var andre tilgængelige, måtte vi nøjes med dette. De 4 patienter, vi kunne aflæse DAP-værdien fra, var alle børn i forskellige aldre, hvilket kan have indflydelse på DAP-værdien, eftersom indblændingen netop har været forskellig til de 4 børn. Ovenstående leder os videre til en anden ulempe. Vores knæfantom er bygget ud fra et voksent menneske. Derfor sammenlignede vi DAP-værdierne fra tidligere udførte undersøgelser af AP full lower limb optagelser, foretaget på børn, med vores DAP-værdi, som vi fik til det voksne knæfantom. Vi har valgt at acceptere denne fejlkilde, eftersom vores data viser, at DAP-værdien til knæfantomet er reduceret med over 80 %. Hvis vi derimod havde sammenlignet med en voksen optagelse af AP full lower limb, ville DAP-værdien sandsynligvis være højere end til børnene, da voksne oftest er større, både i højden og bredden, hvilket resulterer i en større udblænding, og dermed endnu højere DAPværdi. Side 42 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Diskussion Vi vil i det følgende afsnit diskutere, hvorvidt det er muligt at måle tilnærmelsesvise vinkler på AP art. genus optagelser frem for AP full lower limb optagelser i EOS. Her vil resultaterne og anvendte metoder blive sammenholdt med den videnskabelige artikel og teorien. Vi kan diskutere, hvorvidt det er en nødvendighed at foretage en AP full lower limb optagelse, som sygehus X i dag anvender, til diagnosticering af varus eller valgus vinkler. Dette har vi problematiseret på baggrund af vores projekt. Resultaterne, fra både auditten og det eksperimentelle forsøg, understøtter en verificering af vores H1 hypotese. Vi har udført en AP art. genus optagelse, som er forskellig fra det som sygehus X foretager og fundet denne optagelse anvendelig til måling af varus og valgus vinkler. Ud fra vores resultater kan en AP full lower limb optagelse erstattes med en AP art. genus optagelse. For at undersøge ovenståendes problematik bliver der, i dag på Sygehus X, scannet fra crista iliaca til og med art. talo-curalis ved brug af EOS. I vores projekt, med de tilgængelige materialer, var det muligt at måle tilnærmelsesvise vinkler på et art. genus billede. Det er hermed både dosisbesparende, ressource - samt tidsbesparende, hvis man fremover valgte at anvende denne optagelse frem for en AP full lower limb, der ellers havde samme formål, nemlig at måle varus og valgus vinkler. Ud fra vores kvantitative audits resultater påvises der tilnærmelsesvise målinger af varus og valgus, hvis målingerne på begge optagelser sammenlignes. Her er det væsentligt at nævne, at der kun er én, som har udført målingerne, hvilket svækker reliabiliteten for projektet. For at højne reliabiliteten yderligere, ville det være en nødvendighed at benytte en anden observatør til at udføre målingerne af vinklerne og dernæst sammenligne målingerne, som er udført af en af os med den anden observatørs målinger. Her spiller placeringen af den manuelle vinkelmåler en essentiel rolle. Vi har fastsat nogle fikspunkter på billederne, men eftersom det er et menneske, som udfører målingerne, kan placeringen være tilfældig, trods fikspunkter. Dette kan være grund til en variation på maksimum 2° fra målingerne i den kvantitative audit. Da de anvendte målemetoder, som ortopædkirurgerne på sygehus X benytter, ikke var tilgængelige for os, var vi nødsaget til at forholde os anderledes til udførelse af målingerne af varus og valgus vinkler. Ud fra vores pilotforsøgs resultater fandt vi det muligt at anvende denne form for manuelle målemetode. Vi er bekendt med ovenstående usikkerhedsfaktorer, men de endelige resultater kan benyttes til at ortopædkirurgerne, eller andre, der har interesse for projektet, kan udføre lignende forsøg, hvor de benytter deres egen målemetode og evt. sammenligner børns hele benlængder med børns knæoptagelser til det eksperimentelle forsøg. Vores resultater viste en reducering af DAP-værdien på over 80 %, hvilket er et belæg for yderligere undersøgelse af projektet. Der skal hertil oplyses om, at vores resultater fra det eksperimentelle forsøg er sammenlignet mellem Side 43 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 børn, der har fået foretaget AP full lower limb optagelser, og et knæfantom, hvilket indeholder voksne komponenter. Bekendtgørelse 975 hævder, at indblænding har stor indflydelse på dosis til patienterne, hvilket det eksperimentelle forsøgs resultater understøtter. I den primære artikel, artikel 2, har de under afsnittet med materiale og metode, ikke beskrevet forsøgsopstillingen udførligt og de henviser til en manual for, hvorledes varus og valgus vinklerne måles. Grunden til ovenstående, hænger sammen med, at den anvendte manual ikke er tilgængelig for læseren af artiklen. De har derudover ikke oplyst alle punkter fra denne manual, men kun dem, som de har udført ændringer på, hvilket svækker reliabiliteten for deres projekt. Observatørerne så sig nødsaget til at udføre nogle ændringer i målemetoden fra manualen, da patienterne alle havde alloplastik, hvilket udgjorde en overeksponering af samtlige optagelser. Observatørerne gentog målingerne individuelt, som herefter blev sammenlignet med hinanden, hvilket øger reliabiliteten. Reliabiliteten øges i vores projekt, da målingerne på de to optagelser, blev målt af 2 omgange og herefter sammenlignet. Dog kan disse målinger ikke holdes op imod en andens målinger, hvilket nedsætter reliabiliteten. Hermed er artiklen stærkere, dog er vores målemetode og generelt forsøgsopstillingen udførligt beskrevet. Artikel 2 er en videnskabelig artikel, som gør brug af de 10 positivistiske videnskabelighedskriterier. Ved at benytte videnskabelighedskriterierne i deres forsøg, kan andre forskere forsøge at udføre et tilnærmelsesvist forsøg. Men da forfatterne ikke beskriver deres forsøg udførligt, er andre ikke i stand til at opnå de samme resultater og derfor nedsættes reliabiliteten af deres projekt. Ud fra deres beskrivelse, af de ændringer som de foretager, på baggrund af en henvisende manual, kunne vi tilrettelægge en målemetode til vores projekt. Derudover finder vi artiklen anvendelig, da EOS er et nyt røntgenapparat, hvilken de gør brug af i artiklen. De måler desuden på vinkler i art. genus, hvilken vores hensigt ligeledes var. På trods af den beskrevede fremgangsmåde af forfatterne, har vores projekt rygdækning vha. artiklen, grundet ovenstående. Artiklens validitet styrkes, eftersom de anvender statistiske test til beregning af deres data. Disse bekræfter deres resultater og artiklen opnår tilmed objektivitet. I vores naturvidenskabelige positivistiske projekt, har vi, ligesom artikel 2, ved brug af statistiske tests, formået at opretholde objektiviteten. Gennem flere t-tests har vi været i stand til at bevare validiteten af vores data, som har fremstillet både signifikante og ikke signifikante forskelle. Til vores eksperimentelle forsøg søgte vi en signifikant forskel i data, da DAP-værdien, ifølge teorien, afhænger af indblændingsfeltet. Vi opnåede den signifikante forskel, eftersom DAP-værdien var langt højere til en AP full lower limb optagelse sammenlignet med en AP art. genus optagelse. Til den kvantitative audit ønskede vi en ikke signifikant forskel i data, da målingerne af varus og valgus vinklerne på de to forskellige optagelser skulle være ens. Vha. statistiske test opnåede vi en ikke Side 44 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 signifikant forskel. Dermed har vi fravalgt den humanistiske tilgang, da vores resultater er kvantificerbare data. Vi arbejder med målbare data. EOS er i stand til at scanne i to planer på samme tid. Dog er det muligt at afkoble det ene rør, således der kun bliver scannet i ét plan. Ved hjælp af en såkaldt slot-scanningsteknik, scanner EOS kontinuerligt over det ønskede anatomiske område. EOS besidder to kollimatorer, en horisontal og en vertikal, hvoraf den horisontale er den eneste, der bliver sat i spil. Dette har sine fordele i forhold til spredt stråling, eftersom den vertikale divergens kollimeres fra. Den horisontale kollimator sørger for, at EOS scanner i en lige linje, hvilket er en ulempe for patienten i form af dosis, da hele det bestrålede område bliver scannet med konstante parametre. De forudindstillede parametre skyldes, at dosis bliver den samme til hele det bestrålede område, hvilket er essentielt for vores forsøg, da vi kan mindske dosis til bl.a. bækkenet. Trods fordele og ulemper anvendes EOS i dag til bl.a. AP full lower limb optagelser, hvor der er mistanke om varus eller valgus fejlstillinger. EOS er et lavdosis apparat, hvilket kan have indflydelse på billedkvaliteten. EOS kan fordelagtigt bruges til denne form for undersøgelse, da bl.a. trabekeltegninger ikke er en nødvendighed for at måle varus eller valgus vinkler, blot omridset af de store knogler, femur og tibia. Grundet førnævnte har vi fravalgt, at projektet skal omhandle billedkvalitet. Teorien, bekendtgørelse 975, stemmer overens med vores resultater ang. mindre DAP-værdi ved indblænding fra AP full lower limb til AP art. genus. Organer, muskler, fedt, luft osv. besidder hver deres absorptionskoefficienter, som er fremkommet efter hvor strålefølsomt det pågældende væv er, hvilket medfører en individuel dosis til hver anatomisk struktur. Her bliver absorberet dosis omtalt. Ækvivalent og effektiv dosis angiver begge strålepåvirkningen af en anatomidel. Vi valgte at fokusere udelukkende på DAP-værdien, da denne omfatter hele det indblændede strålefelts luftdosis. Dette er essentielt i vores eksperimentelle forsøg, hvor indblændingen af et strålefelt var fokusområdet. På den vis var vi i stand til at se dosisforskelle eller – ligheder, når vi kollimerede fra en AP full lower limb optagelse til et AP art. genus billede. Teorien, ang. DAP-værdien, hævder, at jo mindre et areal, der bliver bestrålet, jo mindre vil DAP-værdien være. Dette stemmer overens med vores resultater, som påviste en reducering af DAP-værdien på over 80 %. Det kan diskuteres, hvorvidt DAP-værdien er valid til bestemmelse af dosis til patienten, eftersom DAP-værdien er uafhængig af afstand. DAP-værdien fremtræder dermed ens ved patienten og under lysvisiret på røntgenrøret. Dosis fra DAP-værdien er ikke en afsat dosis i patienten, men en dosis til det indblændede strålefelts areal. Vi gør i projektet opmærksom på, at vi med vores eksperimentelle forsøg, ikke er i stand til at sige, hvilken dosis patienten har fået. Vha. resultaterne kom vi frem til en reducering i DAP-værdien i form af det indblændede strålefelts areal. Side 45 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Vores projekt underbygger tilmed patientkomforten. Hyalin brusken nedslides på patienter, der lider af OA, hvilket kan medfører smerter og nedsat bevægelighed i leddet. Det kan være en fordel, for patienter med symptomer på OA i knæet, at scanne med en AP art. genus optagelse, da det er et mindre scanningsområde, og dermed tidsbesparende ift. en AP full lower limb optagelse. Hvis patienternes smerter er tiltagende i styrke, og hvis der ses en dysfunktion af leddet, kan en knæalloplastik være behjælpelig hermed. EOS udfører optagelser, hvorpå varus eller valgus kan måles. Disse vinkler er medbestemmende til, hvor meget art. genus skal rettes op. Desuden er det også børn, som scannes i EOS mhp. varus eller valgus deformiteter. Ved brug af AP art. genus optagelser, som vores resultater understøtter, vil vi hermed påføre mindre dosis. Konklusion Vi kan forkaste vores H0 hypotese, som lød således: Vores H1 hypotese, lød således: Den kan verificeres ud fra de materialer, som vi har haft tilgængelige under projektet. Vi var i stand til måle tilnærmelsesvise varus eller valgus vinkler, med en manuel vinkelmåler, når vi sammenlignede målingerne fra AP full lower limb billederne med AP art. genus billederne samt 1. måling med 2. måling. Derudover opnåede vi en reducering af dosis i form af DAP-værdien, til hele UE, ved brug af AP art. genus billeder frem for AP full lower limb optagelser. Vi er i stand til at verificere H1 hypotesen, eftersom vores t-tests fra den kvantitative audit påviste en ikke signifikant forskel i data. Dette resultat søgte vi, da målingerne på AP full lower limb og AP art. genus billederne gerne skulle stemme overens. Dog ses der få variationer i data, hvilket skyldes en manuel måling af vinklerne. Tilmed fremstillede vores t-test, ang. det eksperimentelle forsøg, en signifikant forskel i data, hvilket er endnu en grund til verificeringen af hypotesen. Vi er kommet frem til, at patienter, som er i risikogruppen for at udvikle OA, grundet varus eller valgus deformiteter, får mindre dosis, i form af DAP-værdien, på en AP art. genus optagelse i EOS. Vores data til det eksperimentelle forsøg påviste en reducering på over 80 % af DAP-værdien fra AP full lower limb Side 46 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 optagelser til AP art. genus billeder. Dette stemmer overens med bekendtgørelse 975, som hævder, at indblændingen har en effekt på dosis til patienten, hvilket i den grad kan ses under vores resultater fra det eksperimentelle forsøg. Perspektivering Vi er ikke selv i stand til at generalisere vores resultater til praksis, eftersom målemetoden, af varus og valgus vinklerne, er formet af os selv. I et videre studie ville det være en idé at udføre den kvantitative audit med tilsvarende måleretningslinjer, som ortopædkirurgerne ligger inde med. Dette er væsentligt at udføre for på den måde at implementere resultaterne i praksis. Når dette forsøg er udført er en anden idé at følge PDSA-cirklen igen. Resultaterne fra den kvantitative audit, med retningslinjer fra ortopædkirurgerne, kunne anvendes med intention om udarbejdelse af en ny protokol i EOS. Hvis det antages, at den fiktive kvantitative audit påviste resultater, der fremstillede sammenlignelige varus eller valgus vinkler på en AP art. genus optagelse frem for en AP full lower limb optagelse, og tilmed en reducering i dosis fra det eksperimentelle forsøg, kunne en ny protokol udvikles. PDSAcirklen ville være anvendelig til opretholdelse af strukturering under udviklingen af protokollen. P = Planen er at udvikle en ny protokol til en AP art. genus optagelse i EOS, hvor det er muligt at udføre varus og valgus målinger, med hensigten om at mindske dosis til patienten. D = I udførelsesfasen kunne der undersøges og sammenlignes forskellige kriterier, som f.eks. for billedkvalitet og dosis. S = Vurderingen og undersøgelsen af kvaliteten af den nye protokol vil ske i samarbejde med ortopædkirurger og superbrugere på EOS. A = Protokollen skal endeligt vurderes, om den er velegnet til videre brug i praksis. Hvis der skulle opstå evt. ændringer heri, gennemgås PDSA-cirklen endnu engang, og sådan vil det fortsætte. Et helt andet studie kunne omhandle billedkvaliteten på en AP full lower limb optagelse vs. en AP art. genus optagelse. Her ville det være essentielt at fokusere på EOS konstante parametre til hele det scannede område. Det er påvist, at AP full lower limb billederne ofte er overeksponeret i UE frem for i pelvis, da de anatomiske strukturer arter sig forskelligt, hvilket kunne være grundlaget for denne problemstilling. AP art. genus billeder indeholder anatomi, som besidder ensartet strukturer, og herved vil billedkvaliteten f.eks. fremstille trabekeltegninger tydeligere end på et AP full lower limb billede. Side 47 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 References 1. Kousholt C, Kousholt HB. Kvalitetsudvikling I Sundhedsvæsnet. 5. udg., Center for Offentlig Kompetenceudvikling, 2012. 2. Bushberg JT, Seibert A, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging. 2 udg., Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 3. Udtaget af RIS/PACS på sygehus X. 4. Hindsø K, Sachs C, Klamer F. Artrose, Knæ [Internet], 2015, [citeret 18. marts 2015]. Hentet fra https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-ogsygdomme/knae/artrose-knae/ 5. Schulze S, Schroeder TV. Basisbog i Sygdomslære. 2. udg., Munksgaard København, 2013. 6. Sneppen O, Bünger C, Hvid I, Søballe K. Ortopædisk Kirurgi. 7. udg., FADL’s Forlag København, 2010. 7. Sundhedsstyrelsen. Overvægt [Internet], 2015, [citeret 18. marts 2015]. Hentet fra http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/overvaegt 8. Netter FH. Atlas der Anatomie. 4. udg., Saunders an imprint of Elsevier Inc, 2006. 9. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter [Internet], 1998, [citeret 18. marts 2015]. Hentet fra https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21071#K13 10. Kruuse E. Kvantitative forskningsmetoder – i psykologi og tilgrænsende fag. 6. udg., Dansk Psykologisk Forlag A/S, 2013. 11. Gyldendal, Den Store Danske. Anne Lise Salling Larsen [Internet], 2009-2014, [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Sygepleje/A nne_Lise_Salling_Larsen 12. Gads Forlag. Hans Vejleskov [Internet], [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://gad.dk/hans%20vejleskov Side 48 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 13. Birkler J. Jacob Birkler [Internet], [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://www.dialektik.dk 14. Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen KM, Krøll V, Rhode P. Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udg., Munksgaard Danmark, København, 2011. 15. Sundhedsstyrelsen. Røntgen [Internet], 2011, [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/straalebeskyttelse/roentgen 16. CRCPD. Dose-Area Product (DAP) [Internet], 2008, [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://www.crcpd.org/Pubs/QAC/DAP.pdf 17. CRCPD. An Introduction to CRCPD [Internet], [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://www.crcpd.org/about/about.aspx 18. Lund H. Kandidatuddannelse i fysioterapi en realitet ved Syddansk Universitet [Internet], 2015, [citeret 18. maj 2015]. Hentet fra http://www.sdu.dk/om_sdu/fakulteterne/sundhedsvidenskab/nyt_sund/kandidat_i_fysioter api 19. Public Library of Science (PLOS). About [Internet], [citeret 29. april 2015]. Hentet fra https://www.plos.org/about/ 20. PLOS. Journal Information [Internet], [citeret 29. april 2015]. Hentet fra http://journals.plos.org/plosone/s/journal-information 21. ResearchGate. PLoS ONE Journal Impact Factor & Information [internet], 2008-2015, [citeret 29. april 2015]. Hentet fra http://www.researchgate.net/journal/1932-6203_PLoS_ONE 22. Svensson DS, Larsen AV. Citationer [Internet], 2013, [citeret 29. april 2015]. Hentet fra http://startpublicering.nu/baggrundsartikler/citationer/ 23. Fagligt Fokus. Hvad er fortalervirksomhed – eller advocacy? [Internet], [citeret 29. april 2015]. Hentet fra http://fagligtfokus.ngoforum.dk/index.php/tema-advocacy/manual-tiladvocacy/1-for-i-gar-i-gang/1-1-redskaber-i-vaerktojskassen Side 49 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 24. Michelsen L. PubMed – tips til søgning, En vejledning fra UCL Biblioteket [Internet], 2013, [citeret 7. april 2015]. Hentet fra https://bib.ucl.dk/sites/default/files/pubmed__tips_til_soegning_2013_09_0.pdf 25. Wallin JA. Peer review [Internet], 2011, [citeret 7. april 2015]. Hentet fra http://www.sdu.dk/bibliotek/fag/medicin/vejledning/peer+review 26. NIH. About NIH [Internet], 2015, [citeret 7. April 2015]. Hentet fra http://www.nih.gov.ezvas.statsbiblioteket.dk:2048/about/ 27. Expertscape. Expertise in Knee Replacement Arthroplasty: Marrigje F. Meijer [internet], 2005, [citeret 23. april 2015]. Hentet fra http://www.expertscape.com/au/arthroplasty,+replacement,+knee/Meijer,+Marrigje+F 28. The Free Dictionary. Intraobserver error [Internet], 2012, [citeret 23. april 2015]. Hentet fra http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/intraobserver+error 29. The Free Dictionary. Interobserver error [Internet], 2012, [citeret 23. april 2015]. Hentet fra http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/interobserver+error 30. Dansk Sygeplejeråd. Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Northern Nurses ́ Federation [Internet], 1995, [citeret 23. april 2015]. Hentet fra http://www2.dsr.dk/dsr/upload/3/0/813/SSN_etiske_retningslinjer.pdf 31. Salling A-L, Vejleskov H. Videnskab og forskning – En lærebog til professionsuddannelser. 1. udg., Gads Forlag, 2002. 32. Birkler J. Videnskabsteori – en grundbog. 1. udg., Munksgaard Danmark, København, 2006. 33. EOS producent, PP, (2007). Module: 1 Introduction and Big Picture. 34. EOS producent, PP, (2006), Module: 7 Data Acquisition Detectors & Xenon Gas Minimizedcorrected. 35. Charpak G. ELECTRONIC IMAGING OF IONIZING RADIATION WITH LIMITED AVALANCHES IN GASES [Internet], 1992, [citeret 21. maj 2015]. Hentet fra http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/1992/charpak-lecture.pdf Side 50 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 36. EOS manual, (2010), EOS-DAS-Manuel_Utilisateur-G-DK 37. Pepato A. CARDIAC IMAGER PROJECT - Mechanical Design [Internet], 1999, [citeret 21. maj 2015]. Hentet fra http://wwwsis.lnf.infn.it/pub/INFN-TC-99-26.pdf 38. Gyldendal, Den Store Danske. Bar [Internet], 2009-2014, [citeret 21. maj 2015]. Hentet fra http://www.denstoredanske.dk/It%2c_teknik_og_naturvidenskab/Mål_og_vægt/bar 39. Kusk MW. Multislice CT- billedkvalitet, dosis og teknik. 1. udg., Radiografiens forlag, 2011. 40. Wikipedia. Analog-til-digital-konverter [Internet], 2015, [citeret 21. maj 2015]. Hentet fra http://da.wikipedia.org/wiki/Analog-til-digital-konverter 41. EOS manual, (2012), EOS-DAS-Addendum_Manuel_UtilisateurRevG-D-DK 42. Outzen C. Grundbog I Radiologisk Røntgenfysik. 1. udg., Radiografiens forlag, 2013. 43. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om dosisgrænser for inoserende stråling [Internet], 1997, [citeret 30. marts 2015]. Hentet fra https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=85966 44. Carlton RR, Adler AM. Principles of Radiographic Imaging – An Art and a Science. 4. udg., Delmar, Cengage Learning, 2006. 45. Nielsen O, Springborg A. Ind under huden: Anatomi og Fysiologi. 2. udg., Munksgaard Danmark, København, 2011. 46. Erler-Zimmer. X-Ray Phantom Knee, transparent [Internet], 2012, [citeret 19. maj 2015]. Hentet fra http://www.erler-zimmer.de/rontgenphantom-knie-transparent.html 47. Gyldendal, Den Store Danske. Pilotstudie [Internet], 2009-2014, [citeret 28. april 2015]. Hentet fra http://www.denstoredanske.dk/Samfund,_jura_og_politik/Sociologi/Sociologisk_metodologi /pilotstudie 48. Center for Kvalitet. Forbedringsmodellen [Internet], 2015, [citeret 28. april 2015]. Hentet fra http://www.centerforkvalitet.dk/wm350426 49. Lund H, Røgind H. Statistik i ord, 1. udg., Munksgaard Danmark, 2010. Side 51 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 50. Vejrup-Hansen P. Statistik med Excel. 1. udg., Samfundslitteratur, 2001. 51. Bjerrum M. Fra problem til færdig opgave. 1. udg., Akademisk Forlag, 2010. 52. Forsidebilledet. [Internet], [citeret 16. marts 2015]. Hentet fra http://pixshark.com/varusvalgus.htm Side 52 af 53 Maiken Robstad Jensen Jeanine Olrik Bachelorprojekt University College Lillebælt D. 05/06-2015 Modul 14 Bilagliste Bilag 1: Artikel 1. ”The EOSTM imaging system and it suses in daily orthopaedic practice”. Bilag 2: EOS – protokol. Bilag 3: Operationalisering. Bilag 4: Artikelguide. ”Læseguide til analyse af forsknings- og udviklingsartikler”. Bilag 5: Artikel 2. ”Assessment of Prosthesis Alignment after Revision Total Knee Arthroplasty Using EOS 2D and 3D Imaging: A Reliability Study”. Bilag 6: Resultater af f- og t-tests fra den kvantitative audit. Bilag 7: Resultaterne af f- og t-testen fra det eksperimentelle forsøg. Bilag 8: Uddybelse af den humanvidenskabelige tilgang. Bilag 9: Valg af metodelitteratur samt teori ang. kvantitativ audit og statistik. Side 53 af 53
© Copyright 2024