2015 Bachelor Kamilla og Stine
En kvalitativ undersøgelse af patienternes oplevelse efter en benamputation Opgave: Bachelorprojekt i sygepleje Udarbejdet af: Kamilla Lintrup Pedersen, 153681 Stine Lindholt Dal, 172776 Vejleder: Anne Seebach, Lektor, Sygeplejerske Hold/Modul: Tegn: 79.972 Afleveringsdato: 08.06.2015 ____________________________________________________________________________________________________________ VIA university College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Kraghs Plads 3, 8900 Randers Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Dato: 08.06.2015 ________________________________________________________________________________ Kamilla Lintrup Pedersen _______________________________________________________________________________ Stine Lindholt Dal Resumé “Hvordan oplever patienterne i alderen 55-75 år, deres livssituation, den første måned efter benamputation?” Problemstillingen udsprang fra klinisk praksis og gennem litteratursøgninger, hvor det tyder på at målgruppen er i risiko for en psykisk negativ oplevelse. Derfor er det relevant for os som fremtidige sygeplejersker, at undersøge hvordan patienterne oplever deres livssituation. Flg. inklusionskriterier: 55-75 år, max en måned postoperativt. Lavet ud fra den kvalitative tilgang vha. interviews. Vi transskriberede og analyserede empirien, jf. Kvale & Brinkmann. De fundne temaer blev livskvalitet, mestring og autonomi/værdighed. Resultatet viser en påvirket livskvalitet, autonomi og værdighed under indlæggelse, ifb. med hjælp til personlig hygiejne. Efter udskrivelsen fik de positiv livskvalitet, høj autonomi og værdighed. De benyttede i forløbet den problem-og emotionel fokuseret mestringsstrategi. Vi ved ikke om undersøgelsens resultater er generelle eller enestående. Abstract “How do patients in the age 55-75 years, experience their situation in life, the first month after a leg amputation?” The issue arose from clinical practice and through literature studies, where it’s indicated that the target group is in danger of having negative psychological experiences. This is why the topic is relevant for us as future nurses, to examine how the patients experience their situation in life. The criteria of inclusion: 55-75 years, with a maximum of a month after surgery. Made from the qualitative approach through interviews. We transcribed and analysed the empiricism, as we see Kvale and Brinkmann. The themes found, were quality of life (QOL), autonomy, and dignity during hospitalization is linked to getting help with personal hygiene. After being discharged they had a positive QOL, heightened autonomy and dignity, and during this course they used problem-and emotionally focused coping. We do not know if the results of the research are exclusive or more overall. Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning .................................................................................................................................................................................. 5 2.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling .......................................................................................................................... 5 2.1 Årsager til benamputation .................................................................................................................................................. 6 2.2 Benamputationer årligt ................................................................................................................................................... 6 4.0 Type 1 Diabetes: ...................................................................................................................................................................... 7 4.3 Behandling: ........................................................................................................................................................................... 7 4.4 Symptomer: .......................................................................................................................................................................... 7 5.0 Type 2 Diabetes: ...................................................................................................................................................................... 8 5.1 Årsager: .................................................................................................................................................................................. 8 5.2 Diagnose: ............................................................................................................................................................................... 8 5.3 Behandling: ........................................................................................................................................................................... 8 5.4 Symptomer: .......................................................................................................................................................................... 9 6.0 Senkomplikationer:................................................................................................................................................................ 9 6.1 Retinopati:............................................................................................................................................................................. 9 6.2 Nefropati:............................................................................................................................................................................... 9 6.3 Neuropati: .......................................................................................................................................................................... 10 7.0 Aterosclerose:........................................................................................................................................................................ 11 7.1 Årsager: ............................................................................................................................................................................... 11 7.2 Patogenese:........................................................................................................................................................................ 11 7.3 Risikofaktorer: ................................................................................................................................................................. 12 7.4 Inddeling af underekstremitets aterosklerose: .................................................................................................. 12 7.5 Forekomst: ......................................................................................................................................................................... 12 7.6 Behandlingen:................................................................................................................................................................... 12 7.7 Undersøgelser: ................................................................................................................................................................. 13 8.0 Psykologiske komplikationer efter benamputation .............................................................................................. 13 8.1 Livskvalitet: ....................................................................................................................................................................... 13 8.2 Depression ......................................................................................................................................................................... 15 8.3 Body image/identitet: ................................................................................................................................................... 16 9.0 Krise: ......................................................................................................................................................................................... 18 10.0 Sygeplejen efter benamputation ................................................................................................................................. 20 11.0 De sygeplejeetiske retningslinjer ............................................................................................................................... 21 12.0 Problemafgrænsning ....................................................................................................................................................... 22 13.0 Problemformulering ........................................................................................................................................................ 22 14.0 Metode ................................................................................................................................................................................... 23 14.1 Litteratursøgning ......................................................................................................................................................... 23 14.2 Videnskabsteoretisk tilgang .................................................................................................................................... 24 14.3 Kvalitativt interview ................................................................................................................................................... 25 14.3.1 Interviewguide: ......................................................................................................................................................... 26 14.4 Etiske overvejelser....................................................................................................................................................... 27 14.5 Kontakt til afdeling og patienter ............................................................................................................................ 28 14.6 Præsentation af informanter ................................................................................................................................... 29 14.7 Præsentation af interviewene ................................................................................................................................. 30 15.0 Analyse af empiri ............................................................................................................................................................... 31 15.1 Transskription ............................................................................................................................................................... 32 15.2 Meningskondensering ................................................................................................................................................ 32 16.0 Diskussion ............................................................................................................................................................................ 36 16.1 Livskvalitet ...................................................................................................................................................................... 36 16.2 Mestring ........................................................................................................................................................................... 40 17.0 Metodekritik ........................................................................................................................................................................ 47 17.1 Reliabilitet ....................................................................................................................................................................... 47 17.2 Validitet ............................................................................................................................................................................ 48 17.3 Datamætning .................................................................................................................................................................. 48 17.4 Overførbarhed/Generaliserbarhed ...................................................................................................................... 49 18.0 Konklusion ........................................................................................................................................................................... 49 19.0 Perspektivering .................................................................................................................................................................. 51 20.0 Referenceliste: .................................................................................................................................................................... 54 20.1 Bøger: ................................................................................................................................................................................ 54 20.2 Artikler: ............................................................................................................................................................................ 59 20.3 Internetsider: ................................................................................................................................................................. 60 1.0 Indledning Formålet med undersøgelsen er, at undersøge hvordan patienter oplever deres nye livssituation, efter en benamputation. I undersøgelsen er vi nysgerrige på, at opnå forståelse af patienters oplevelse af den første måned, efter en benamputation. Vores undren udspringer fra klinisk praksis, hvor der på Ortopædkirurgisk afd. er observeret, at sygeplejerskerne i en travl hverdag, har en udfordring med at nå rundt om hele sygeplejerskens virksomhedsområde. Indenfor de sygeplejefaglige interventioner som fx ernæring, mobilisering, smertedækning og psykisk omsorg, hvor det ofte er den psykiske omsorg, som bliver nedprioriteret, grundet tidspres. Det er derfor relevant for os som sygeplejersker, at undersøge hvordan patienterne oplever dette forløb. For os som sygeplejersker, er ovenstående problemstilling relevant at undersøge, da vi med vores litteratursøgning ikke fandt frem til undersøgelser eller forskningsartikler, som omhandlede den først måned efter benamputationen. 2.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling I nedenstående afsnit har vi valgt, at fokusere på arteriosklerose og diabetes, da disse er de hyppigste årsager til benamputation (Reg. Sjælland, 2015, p. 1). Ydermere vil vi belyse mulige psykologiske komplikationer, som benamputerede patienter kan opleve postoperativt samt Krise jf. Johan Cullberg. Til sidst vil vi, beskrive instruksen: Benamputation, samt sygeplejen til benamputations patienter og de sygeplejeetiske retningslinjer. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 2.1 Årsager til benamputation I følgende afsnit beskrives kort antallet af benamputationer årligt, årsager til benamputation, som sygdommen diabetes - statistik, årsagerne til sygdommen og senkomplikationer. Efterfølgende beskrives én af de andre hyppige årsager til benamputation: Arterosklerose - Årsager, statistik, patogenese, behandling og forekomst. 2.2 Benamputationer årligt I år 2013 blev 1742 benamputeret, hvoraf de 1096 var femuramputationer og de 646 var crusamputationer. Deraf var 1052 mænd og 690 kvinder (Landspatientregisteret, 2013). 3.0 Diabetes: Diabetes er en udbredt sygdom blandt den danske befolkning og er én af de 8 folkesygdomme (Christensen, 2005, p. 22). Prævalensen er stigende, i 2010 var der 286.944 og i 2014 var der 337.390 patienter med diabetes. Det skønnes at ca. 114.730 har Diabetes uden at være diagnosticeret (Statens serums institut, Det nationale diabetesregister, 2014, The international diabetes federation, 2014). Gennemsnitsalderen er 40-59 år (IDF Diabetes Atlas, 2013, p. 30). Diabetes opdeles i to forskellige typer, Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM) og Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM). Ca. 90% har T2DM, og ca. 10% har T1DM (Diabetesforeningen, Diabetes i Danmark, 2014). Grundet det øgede antal T2DM patienter, er der udarbejdet et forløbsprogram af Region Midt i 2012, for at sikre en ensartet, evidensbaseret, kontinuerlig og tværfaglig behandling til denne målgruppe og for at forebygge prævalensen (Region Midt, 2012, p. 4). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Nedenstående beskrives T1DM og derefter T2DM. 4.0 Type 1 Diabetes: 4.1 Årsager T1DM er en autoimmun lidelse, som ofte opstår fra 0-29 års alderen (Diabetesforeningen, Diabetes i Danmark, 2014). Der sker en immunologisk proces med destruktion af de insulinproducerende celler - beta-cellerne i langerhandske øerne i pancreas. Dette medfører ophør af insulin produktion (Christiansen & Christiansen, 2011, p. 308). 4.2 Diagnose Diagnosticering af T1DM sker ofte, når patienten har tydelige symptomer på at insulinproduktionen er ophørt. Derfor indlægges patienten ofte akut på sygehuset (Diabetesforeningen, Diagnose T1DM, 2014, Diabetes foreningen, forskellen på diabetes 1 og 2, 2014). For at bekræfte T1DM diagnosen, udtages blodprøver på blodglukose. Hvis patienten er fastende og har en blodglukose på >7,0 mmol/l, eller hvis patienten har spist indenfor 2 timer og blodglukosen er på >11,1 mmol/l, kan patienten diagnosticeres med T1DM (WHO, International Diabetes Federation, 2006, p. 3). 4.3 Behandling: Behandlingen ved T1DM vil være insulinbehandling livslangt. Oftest i form af langsomtvirkende insulin, for at stabilisere blodglukose døgnet rundt og derudover en hurtigtvirkende insulin som ved hyperglykæmi (Christiansen, Hansen & Lauritzen, 2011, p. 136). 4.4 Symptomer: Symptomerne ved patienterne med T1DM, udvikles ret dramatisk, grundet ophør af insulinproduktion. Symptomerne er: øget tørst, tørre slimhinder, polyuri, energiforladthed, ekstrem træthed, konstant sult, pludselig vægttab, gentagne infektioner, sløret syn og ketoacidose (IDF Diabetes Atlas, 2013, p.22). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 5.0 Type 2 Diabetes: 5.1 Årsager: T2DM er livsstilsbetinget og har 40% arvelighed fra hver forældre. Risikofaktorer ved denne målgruppe er ofte BMI >30, hypertension, fysisk inaktivitet, hyperglykæmi ved graviditet, (Borch-Johnsen, Lauritzen & Sandbæk, 2011, p 49). 5.2 Diagnose: Oftest bliver T2DM patienter diagnosticeret senere end T1DM patienterne, da deres symptomer ikke er så tydelige og specifikke som ved T1DM. T2DM patienter bliver primært diagnosticeret, i alderen 45-60 år (Diabetesforeningen, diagnose, T2DM, 2014 & IDF Diabetes Atlas, 2013, p. 23). Hvis patienterne er i risikogruppen eller er begyndt at have symptomer/senkomplikationer på sygdommen, bliver der udtaget to blodprøver uafhængig af hinanden. Der tages blodprøver på patienternes HbA1c, for at vurdere deres gennemsnitlige blodsukker over 3 måneder. Hvis blodprøven er 48mmol/mol, kan dette diagnosticeres som T2DM (Diabetesforeningen, diagnose, T2DM, 2014). 5.3 Behandling: Behandlingen til T2DM patienter er livsstilsændringer, fx diabetesvenlig ernæring og motion. Livsstilsændringer er dog sjældent tilstrækkelige, for at opnå en normaliseret blodglukose, derfor benyttes farmakologisk peroral behandling. For at øge cellernes insulinfølsomhed, som fx Metformin (Rungby & Vaag, 2011, p 157). I nogle tilfælde kan der være behov for insulinbehandling, hvis patienten er svær regulerbar (Rungby & Vaag, 2011, p 155). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 5.4 Symptomer: Patienter med T2DM kan opleve nogle af nedenstående senkomplikationer ved diagnosetidspunktet, da de formentlig har haft sygdommen i 5-10 år inden diagnosticeringen (IDF Diabetes Atlas, 2013, p. 23). 6.0 Senkomplikationer: I nedenstående afsnit nævnes kort senkomplikationer. Vores fokus er de vaskulære og neurogene senkomplikationer, som i værste tilfælde kan medføre benamputation. Senkomplikationerne opstår hos næsten alle diabetes patienter i størrer eller mindre grad. Det er dog meget forskelligt hvornår i forløbet patienterne får senkomplikationerne og hvor påvirket de bliver af dem (Green & Ohm Kyvik, 2011, p 36). Risikoen for senkomplikationer øges ved patienter, som ryger, har dyslipidæmi, hypertension og dysreguleret diabetes (Ibid). Det anslås at ca. 10% af T2DM patienterne har senkomplikationer ved diagnosetidspunktet, som skyldes at patienten ofte, har levet med sygdommen i nogle år, uden at være diagnosticeret og dermed uden diabetisk behandling (Ibid). Kort gennemgang af senkomplikationer: 6.1 Retinopati: Hovedårsagerne til Retinopati er følgende: hyperglykæmi, hyperkolesterol og hypertension. De små arterier i retina beskadiges ved at blive okkluderet og kan springe i værste tilfælde, dette medfører nedsat syn og i værste tilfælde blindhed. Kan forebygges ved årlig kontrol, ved en øjenlæge og forsøge at normalisere blodglukose niveauet (IDF Diabetes Atlas, 2013, p. 24) . 6.2 Nefropati: Ved nefropati ses progressionen gradvist, med tiltagende mængder Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 albuminuri, nedsat Glomerulær filtrationsrate (GFR), stigende serum kreatinin og øget blodtryk (BT). Dette medfører at patienten får følgende kliniske tegn: ødemdannelse, pga. manglende tryk i det parakapillære kredsløb (Holt & Kumar, 2010, p. 86-87). 6.3 Neuropati: Neuropati er én af de hyppigste senkomplikationer, og ses ved ca. 70% af alle patienter med diabetes (Holstein & Yderstræde, 2013, p. 232). Neuropati kan medføre diabetiske fodsår og i værste tilfælde medføre benamputation. Ved neuropati sker en nedbrydning/ødelæggelse af nervecellerne og myelinskederne i det autonome nervesystem, samt det sensoriske nervesystem, hvilket påvirker smertesansen, pga. bl.a. nociceptorerne svækkes (Dejgaard, Hilsted & Jakobsen, 2011, pp 223-226). Patienten kan derfor ikke mærke sten i skoen eller hvis skoene klemmer. Det kan medfører tryk og på længere sigt et diabetisk fodsår. Ligeledes påvirker det patientens sensibilitet og reflekser (Ibid). Neuropati inddeles i somatisk og autonom neuropati. Den somatiske neuropati er den hyppigste tilstand og forekommer ved 8090% af patienterne. I denne tilstand har patienten paræstesier, allodyni og spontane smerter, tilstanden er ofte placeret i fødderne (Dejgaard, Hilsted & Jakobsen, 2011, p. 230-233). Den autonome neuropati er oftest tilstødende, efter den somatiske neuropati er debuterede. Symptomerne ved den autonome neuropati ses ved at det påvirker det autonome nervesystem (Ibid, Holstein & Yderstræde, 2013, p. 232). 6.4 Diabetiske fodsår: Prævalensen af diabetiske fodsår blandt alle diabetes patienter er ca. 20%. Derudover er prævalensen højere hos patienter, som tidligere har haft diabetiske fodsår. Hovedårsagerne er arterosklerose og neuropati (Holstein & Yderstræde, 2013, p 230). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Patienten kan anvende flg. profylaktiske tiltag: fodformede sko, sikre ingen vulker i strømperne, undersøge sine fødder dagligt for evt. forandringer. Til klassificering af sværhedsgraden af fodsåret, benyttes “Wagners klassifikationsgrad”, hvor patienten kan score fra 0-5, på den måde kan sygeplejersken vurdere hvilken sårbehandling der skal benyttes (Holstein & Yderstræde, 2013, p 241). Til anden klassificering af fodsårets sværhedsgrad samt iltningen til vævene omkring såret, kan benyttes distal blodtryksmåling. 7.0 Aterosclerose: I dette afsnit beskrives aterosklerose, med fokus på underekstremitets aterosklerose, da dette er én af årsagerne til benamputation. Ligeledes beskrives årsager, patogenese, risikofaktorer, symptomer, forekomst og behandling. 7.1 Årsager: Aterosklerose er forkalkning af årerne, symptomerne kommer grundet blod/ilttilførslen er insufficient, de organer man oftest får symptomer fra er hjernen, hjertet og benene (Seibæk, Torp-Pedersen og Schroeder, p. 331). 7.2 Patogenese: Aterosklerose forekommer i de store/mellemstore arterier, ofte i de områder hvor arterierne deler sig, aflejringen i arterien består af kolesterol, lipid, kalk og fibrose, denne plak fortykker intima. Ved aterosklerose mister væggene i arterierne deres elasticitet, de bliver stive og deforme, og der opstår inflammation. Karret bliver mindre, her kan følgende komplikationer opstå: stenose, okklusion, karvæggen kan give efter og der dannes en aneurisme. Plakken kan briste og dette sætter koagulationssystemet i gang, hvilket kan resulterer i en trombedannelse der helt eller delvist kan lukke af for arterien og på denne måde danne iskæmi, hvis forsyningen ikke genoprettes vil dette resulterer i nekrose (Seibæk, Torp-Pedersen og Schroeder, p. 331-332). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 7.3 Risikofaktorer: Er: Rygere, mænd, genetisk arv, inaktivitet, hyperkolesterol, T1DM, T2DM og hypertension (Seibæk, Torp-Pedersen og Schroeder, p. 331). 7.4 Inddeling af underekstremitets aterosklerose: Iskæmi kan inddeles efter sværhedsgrad ved hjælp af Fontaine klassifikation (Seibæk, Torp-Pedersen og Schroeder, p. 377). 1. grad: Er symptomfri. 2. grad: Kronisk iskæmi, hvor der er smerter i forbindelse med aktivitet og overanstrengelse, da musklerne får et større iltbehov og forsyningen er nedsat pga. forsnævringen af arterien, dette kaldes vindueskiggerben Claudicatio intermittens. 3. grad: Smerter i hvile. 4. grad: Der udvikles iskæmiske sår eller nekrose (Weinberg, 2010, Sundhed, Underekstremitets Iskæmi, 2014). 7.5 Forekomst: Man skønner at der i Danmark er 50.000 mennesker med aterosklerose uden symptomer og 50.000 mennesker med kronisk underekstremitetsiskæmi. Der er halvt så mange kvinder som mænd der for underekstremitetsiskæmi, afhængig af risikofaktorerne: aldersgruppe, rygning og diabetes (Sundhed, Underekstremitets Iskæmi 2014). 7.6 Behandlingen: Asymptomatisk aterosklerose behandles ikke. Claudicatio intermittens behandles medicinsk, samt med fokus på risikofaktorerne, rygning, hypertension, hyperlipidæmi og motion. Der revurderes efter 3-6 måneder med evt. kirurgisk behandling. Ved symptomer for kronisk iskæmi sendes patienten videre til en karkirurgisk vurdering. Ved kirurgisk behandling kan benyttes en Percutan Transluminal Angioplastik ballon i arterien, den bruges til at udvide arterien så blodet kan strømme igennem (Region Midt, PTA, 2013). I nogle tilfælde laves en bypass, hvis det ikke er muligt og der er nekrose vil man amputerer ved fødderne, crus eller Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 femur, afhængig af det distal blodtryk (Seibæk, Torp-Pedersen og Schroeder, 379-380). 7.7 Undersøgelser: Ved iskæmi i underekstremiteterne tjekkes pulsen, da denne kan være svækket eller ophørt. Der palperes i a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea og a. femoralis. Hud og kapillærrespons observeres, huden vil være bleg, cyanotisk, kølig og hvid ved ophørt cirkulation. Kapillær responsen er forlænget yderligere end de 2-3 sekunder man normalt tager for at få fyldt hudområdet med blod. Der måles et distalt blodtryk, til at vurderer graden af den periferer iskæmi, er ankel blodtrykket under 50 mmHg og tå blodtrykket under 20-30 mmHg, er dette et tegn på dårlig sårheling og amputationsniveau (Seibæk, TorpPedersen og Schroeder, 377-378). 8.0 Psykologiske komplikationer efter benamputation I nedenstående afsnit belyses nogle af de psykologiske konsekvenser, som patienter kan opleve efter en benamputation. Ligeledes beskrives kort definitionen af livskvalitet og identitet/body image samt symptomerne på depression. Videnskabelige forskningsartikler, viser at patienter efter en benamputation er i risiko for at få nedsat livskvalitet, angst og depression, forandret identitet og body image. Nedenstående illustreres de forsknings artiklernes resultater. 8.1 Livskvalitet: I nedenstående afsnit beskrives en teori om livskvalitet, ud fra den norske psykolog Siri Næss (Næss). Efterfølgende præsenteres resultaterne af vores forskningsartikler. Ud fra forsknings artiklerne kan vi se en tendens til, at patienter efter Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 benamputation får påvirket deres livskvalitet. Livskvaliteten er mest påvirket lige efter operationen (De Godoy et al, 2002). Den Norske psykolog Næss definerer livskvalitet: “En persons livskvalitet er høy i den grad personens bevisst kognitive og affektive opplevelser er positive, og lav i den grad personens bevisst kognitive og affektive opplevelser er negative.” (Næss, p.18) I en af vores fundne forskningsartikler (De Godoy et al, 2002) undersøgte man livskvalitet i en gruppe bestående af 30 testpersoner. I tidsrummet 1-6 måneder efter deres amputation. I kontrolgruppen var der tilsvarende 30 mennesker, hvor der blev taget hensyn til køn, arbejde, uddannelse og bosted. I undersøgelsen benyttede de WHO’s spørgeskema til evalueringen af livskvalitet (SF-36). I undersøgelsen konkluderedes det at patienternes livskvalitet bliver meget påvirket af benamputation og de påvirkes på 6 ud af de 8 områder inden for WHO’s spørgeskema til evaluering af livskvalitet. Ydermere blev angst og depression sporet ved 40% af patienterne og man understreger i artiklen, at det er vigtigt at der omkring denne patientgruppe er et tværfagligt team, med blandt andet en psykolog til, at hjælpe patienterne igennem forløbet (Ibid). I et systematisk review fra 2010 (Van Den Heuvel & Sinha, 2010) er der inkluderet 42 artikler, kommer man ikke frem til en generalisering omkring livskvalitet efter benamputation, da der i de forskellige artikler i reviewed er benyttet forskellige redskaber til at bedømme patienternes livskvalitet. Det vægtes at det ville være spændende at lave en række undersøgelser, ud fra ét bedømmelses værktøj, da dette ville gøre det muligt, at udlede noget der var generaliserbart. Konklusionerne fra det systematiske review er, at der ses en øget risiko for at få en depression, patienterne bliver angst og indenfor en ikke klart afgrænset periode ses en lavere livskvalitet. I mange af artiklerne ses at der efter nogle Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 år, ikke er stor forskel på livskvaliteten i kontrolgruppen og i den gruppe man undersøger. Der peges på immobilitet og den evt. manglende evne til at udfører ADL, som en stor del af grunden til den nedsatte livskvalitet (Ibid). 8.2 Depression: I nedenstående afsnit beskrives symptomerne på depression ud fra WHO’s ICD-10. Efterfølgende gøres rede for resultaterne af vores forskningsartikler omhandlende dette. Der konkluderes, at patienter efter benamputation er i stor risiko for at udvikle angst og eller en depression. Det er indenfor de første 2 år postoperativt, at patienterne er i størst risiko. Symptomer ved depression: I det danske sundhedsvæsen benyttes International Classification of Diseases (ICD), ICD-10 til at vurdere graden af depression, alt efter hvor mange symptomer på depression patienten har (WHO ICD, 2015). Symptomerne ved en depression er fx: nedsat selvfølelse/selvtillid, skyldfølelse, selvbebrejdelse, suicidale tanker, koncentrationsbesvær, langsommere/agiteret motorik, appetit- og vægtændring og afbrudt nattesøvn (Vestergaard & Sørensen, 2005, p. 109-110, Sundhed, Depression, 2012). Artiklen viser at patienter efter benamputation er i størrer risiko for at udvikle en depression og eller angst (Senra, 2013) I undersøgelsen var inddraget 42 testpersoner, i alderen 22-82 år. Følgende inklusionskriterier: Alle var i den rehabiliterende fase, på en genoptræningsafdeling, minimum 20 år og ingen kognitive problemer. Undersøgelsen blev udarbejdet ud fra den kvalitative metode vha. semistruktureret interviews samt ud fra skemaet: Centre for Epidemiologic studies Depression Scale. Spørgsmålene i interviewene omhandlede: “Oplevelsen af en benamputation og at være en amputationspatient”, “selvbevidsthed”, “netværk”, og “velvære”. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Resultaterne af undersøgelsen viste, at der ingen sammenhæng er mellem køn, alder eller amputationsniveau ift. hvilke patienter der udvikler en depression. Dog var der sammenhæng ved de patienter, som havde et minimalt netværk og en forringede selvfølelse/selvidentifikation, de var alle i størrer risiko for depression. Risikoen for at få en depression, er størst de første 2 år postoperativt (Ibid). I en anden forskningsartikel bekræftes det, at patienter efter benamputation er i størrer risiko for angst eller depression end resten af befolkningen (Singh, et al, 2009) I denne undersøgelse var inddraget 68 testpersoner, alderen var ikke indikeret. Undersøgelsen er et længerevarende studie, som forløber over 3-4 år. Den er udarbejdet ud fra den kvantitative tilgang vha. spørgeskemaer - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Hvor patienterne udfyldte disse spørgeskemaer, 2-3 år postoperativt efter benamputation. Resultaterne af undersøgelsen viste, at risikoen for at udvikle angst og depression blev øget efter udskrivelsen, da patienterne følte sig utrygge ved at være hjemme,da sygeplejerskerne ikke var omkring dem. Hvis patienternes fysiske formåen forbedres under indlæggelsen og de er mere selvhjulpne, kan dette reducere risikoen for depression. Ligesom det ovenstående studie viser, er der ingen sammenhæng mellem køn, alder og amputationsniveau. Ligeledes ses en størrer risiko for depression, som komorbiditet ved patienter med diabetes. Dog viste undersøgelsen, at flere af patienterne som havde haft angst og depression tidligere, var i størrer risiko for at få det igen (Ibid) 8.3 Body image/identitet: I nedenstående afsnit beskrives teorien body image, jf. sygeplejersken Bob Price (Price) og teorien om identitet jf. socialpædagog Michael Husens (Husen). Efterfølgende gøres rede for resultaterne af vores forskningsartiklen. Det konkluderes i artiklen, at patienterne efter en Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 benamputation ikke kun får påvirket deres body image, men også deres identitet. If. Price hører der under body image 3 kategorier: Body reality (Måden man ser sin krop, fx arme, ben, vægt og højde) Body presentation ( fx hvilket tøj man tager på og hvilken holdning man stiller sig i) Body ideal (den krop man ud fra samfundets normer og idealer gerne vil have, proportioner, hvilke konturer, dufte/lugte, kropsstørrelse, vægt) (Price, 1990). If. Husen defineres identitet: “(...) Identitet betyder bevidsthed om, hvem man er, hvor man hører til, eller bevidstheden om at tilhøre en bestemt kultur, eller en bestemt social gruppe. At have en identitet vil sige at være den samme som sig selv, både i forhold til forskellige situationer og personer og i forhold til tiden, dvs. at være den samme i dag som man var i går (...)” (Husen p. 1). Nedenstående belyses resultater fra forskningsartiklen (Senra, et al, 2011). Formålet med undersøgelsen, var at udforske voksnes oplevelse af benamputation med fokus på ændringer i identiteten, relateret til den nye forandring. Studiet var kvalitativ, med et semistruktureret interview, patienterne skulle være over 20 og amputeret som voksne, man fandt 42 patienter. Ud fra interviewet kom man frem til 8 temaer. 1: Følelser omkring amputationen: Vrede, suicidale tanker, chok, overraskelse, de var kede af det og havde svært ved at accepterer situationen. 2: Forandringer i ens liv: forandringer ift deres indre liv,relationelle liv, problemer med ADL, nedsat selvstændighed, mindreværd, nedsat velvære, negative forandringer i følelsesliv og identitet. 3: Selvopfattelse: Nogle accepterede det fysiske handicap og ændrede deres liv efter dette, de var mindre isolerede og klarede situationen bedre. Andre virkede ikke til at accepterer den nye situation og havde det svært. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 4: Forhold til protesen: Nogle havde smerter, andre større autonomi ift. at de bedre kunne klarer sin ADL selv. 5: Mål for fremtiden og rehabilitering: Nogle ønskede at komme tilbage på arbejdsmarkedet, andre ønskede at bruge protesen. 6: Problemer med velvære: Nogle oplevede smerte, var triste, depressive, havde søvnforstyrrelser, var angst og irritable. 7: Social netværk og støtte: Over halvdelen af forsøgspersonerne mente de havde en god støtte fra deres familie og venner og at det helt klart havde hjulpet dem med at tilpasse sig til deres nye situation, de gav udtryk for at deres familie var hovedårsagen til de kom sig så godt. De resterende havde ikke følt en tilstrækkelig støtte og gav udtryk for de følte sig alene. 8: Forhold til rehabilitationen: Størstedelen af patienterne var tilfreds med rehabiliteringen (Ibid). 9.0 Krise I nedenstående afsnit beskrives kort kriseteorien jf. Johan Cullberg (Cullberg). Vi forklarer kort de to kriser og de 4 krisefaser. Denne teori synes relevant at belyse, da patienterne efter en benamputation befinder sig i en ny livssituation. Definition af en psykisk krise: ”Man kan siges at befinde sig i en psykisk krisetilstand når ens tidligere erfaringer og indlærte reaktionsmønstre ikke er tilstrækkelige til at man kan forstå og psykisk beherske den livssituation man er havnet i” (Cullberg p. 19). If. Cullberg inddeles kriser i to slags: En traumatisk krise, som ofte er fra noget udefrakommende der truer ens eksistens, identitet eller tryghed. En livskrise/udviklingskrise kommer fra oplevelser der forekommer i de fleste Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 menneskers liv, som f. eks. at få et barn, blive skilt eller pensioneret (Cullberg p. 19, pp. 116-131) Krisens fire faser: De fire faser er ikke nødvendigvis adskilt efter hinanden, de kan hænge sammen eller der kan mangle en af faserne (Cullberg p. 139). Chokfasen: Chokfasen varer fra et øjeblik til nogle døgn. I denne fase holdes virkeligheden på afstand (Cullberg pp. 139-140). Reaktionsfasen: Den akutte krise (Chokfasen og reaktionsfasen) varer typisk 4-6 uger, herefter er den ikke akut længere, man begynder at åbne øjnene for det skete. Forsvarsmekanismerne mobiliseres, det er en stor omstilling for psyken, man prøver at finde mening med det skete (Cullberg pp. 140-141). If. Cullberg skal forsvarsmekanismerne hjælpe en person i krise, med gradvist at konfronterer virkeligheden, mekanismerne kan forlænge og vanskeliggøre processen og besværliggøre bearbejdning af det skete. If. Cullbergs teori kan det være nemmere, at bære den justerede virkelighed som vores psykiske strategier viser, men det er et skrøbeligt grundlag at bygge sit liv videre på (Cullberg pp. 141-148). Bearbejdningsfasen: Den kommer et halvt til et helt år efter traumet, det kommer an på hvilken betydning traumet har haft (Cullberg pp.148-149). Ved kronisk sygdom/kropsskade: Man begynder at bearbejde og afprøve at leve med et handicap og man begynder at finde sin nye sociale rolle. De mekanismer man har brugt til at fornægte bliver gradvis mindre, symptomer og adfærdsforstyrrelser aftager gradvist, man begynder at genoptage gamle eller nye aktiviteter, man er åben overfor nye oplevelser (Cullberg pp.149-150). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Nyorienteringsfasen: I denne fase har man kunne forsone sig med det skete og traumet herfra, der er kommet nye relationer og interesser i stedet for (Cullberg pp. 150-151). 10.0 Sygeplejen efter benamputation I denne opgave fokuseres på patienternes oplevelse af deres livssituation, efter benamputation. Nedenstående beskrives sygeplejen til patienten ud fra instruksen: “Benamputation” og sygeplejerskens virksomhedsfelt. For at kvalitetssikre, optimere og accelerere indlæggelsesforløbet, er der udarbejdet en instruks: Benamputation (Valén, E-dok, 2011). Sygeplejersken benytter instruksen, til at tilrettelægge sygeplejen til patienterne og for at sikre en helhedspleje under indlæggelsesforløbet (Ibid). Der vil fokuseres på sygeplejerskens opgaver i instruksen, da dette er relevant for os som sygeplejersker. I instruksen beskrives at sygeplejersken skal varetage følgende sygeplejefagligeopgaver: Smertevurdering, Ernæring, Aktivitet, Hud og væv og Psykosocialt (Ibid). Grundet undersøgelsens problemstilling omhandler patienternes oplevelse, af deres livssituation efter benamputationen, har vi valgt at fokusere på “den psykosociale del”. Her forventes at patienten får regelmæssige samtaler med sin tildelte kontaktsygeplejerske, hun er den primære omkring patienten. I samtalerne med patienten er det væsentlig at få talt om: Sociale forhold - For at undersøge patientens netværk, boligsituation og dermed få forståelse for patientens situation. Body image/Identitet - Vi ved der er en risiko for, at patienterne får forandret deres body image og kan føle en ændret identitet (Senra, et al, 2011). Det er derfor relevant at få patienten til at tale om tanker og følelser omkring dette. Evt. Livsstilsændring - Få talt med patienten om hvad en uhensigtsmæssig Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 livsstil kan medfører, som fx arterosclerose (Seibæk, Torp-Pedersen og Schroeder, 331). Støttegrupper - Informerer patienten om støttegrupper fx Dansk handicapforbund. Ifb. med at yde psykisk omsorg over for patienten, er sygeplejersken opmærksom på patientens psykiske tilstand, ift. depressionssymptomer og om der er behov for psykiatrisk/geriatrisk tilsyn (Rasmussen, Hamilton scale, 1997, p. 15, Valén, E-dok, 2011). 11.0 De sygeplejeetiske retningslinjer Nedenstående belyses de sygeplejeetiske retningslinjer og de værdier/områder, som har relevans til vores undersøgelse. Som sygeplejerske benytter vi de sygeplejeetiske retningslinjer, hvilket kan have indflydelse på patienternes oplevelse. Som sygeplejersker arbejder vi ud fra de sygeplejeetiske retningslinjer, som dækker over flere forskellige værdier/områder, her nævnes et udpluk af dem, med relevans for arbejdet med patienter efter benamputation. I sygeplejen til patienterne arbejdes ud fra flg.: Sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og forebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2014). Ift. patienter efter benamputation er alle ovenstående tiltag relevant, da vi som sygeplejersker skal forsøge at forebygge infektion, immobilisations- og smerteproblematikker. Ligeledes skal vi arbejde sundhedsfremmende og sundhedsbevarende ift. beriget kost, evt. livsstilsændringer fx rygestop og fedtfattig kost. Derudover skal vi arbejde rehabiliterende i form af genoptræning efter benamputation. Ligeledes lindre den psykiske smerte, vha. samtaler (E-dok, 15.1.1. 2011). Når vi som sygeplejersker yder sygepleje som ovenstående, benytter vi de fire virksomhedsområder: Udføre, formidle, lede- og udvikle sygepleje (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2014). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 12.0 Problemafgrænsning Ud fra ovenstående problembeskrivelse jf. forskningsartiklerne og Cullbergs kriseteori, konkluderes at der er en øget risiko for nedsat livskvalitet, forandret bodyimage, udvikle angst, depression og krise hos patienter efter en benamputation. Vi finder det derfor interessant, at undersøge hvordan patienterne oplever deres livssituation, den første måned efter benamputation. Problemstillingen er ligeledes valgt, da der ikke ligger lignende undersøgelser på de forskellige søgte databaser. De undersøgelser vi har fundet, har været benamputations patienters oplevelse senere i forløbet. Ligeledes er problemstillingen valgt, da der i klinisk praksis er observeret, en mulig mangel på den psykiske sygepleje til amputations patienterne, derfor er det relevant og interessant, for os som sygeplejersker, at vide hvad patienterne har oplevet. I undersøgelsen ønsker vi at benytte den hermeneutiske tilgang, hvor vi har valgt interview som dataindsamlingsmetode, for at opnå forståelse for patienternes oplevelse. Inklusionskriterierne for informanterne er målgruppen fra 55-75 år, da det er denne aldersgruppe som hyppigst får foretaget benamputationer (Landspatientregisteret, 2013). 13.0 Problemformulering Hvordan oplever patienter, i alderen 55-75 år, deres livssituation, den første måned efter benamputation? Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 14.0 Metode I nedenstående afsnit illustreres én af vores litteratursøgninger. Vi beskrives hvilken videnskabsteoretisk tilgang vi bruger i undersøgelsen og baggrunden for vores valg. Derudover præsenteres vores interview, de etiske overvejelser omkring at interviewe patienter, det opsøgende arbejde til afdelingen og til sidst information om informanterne. 14.1 Litteratursøgning I nedenstående afsnit demonstreres én af vores litteratursøgninger skematisk, fra Cinahl Complete. Databasen er udvalgt, da der primært kun findes peerreviewed materialer, ligeledes er den relevant for sundhedsprofessionelle, da der findes forskning inden for sundhedsområdet. Sidste årsag er, at det er en af de største sundhedsfaglige databaser, med ca. 4,3 mio. forskellige materialer (Bibliotekerne.via, 2015). I forbindelse med udarbejdelsen af problembeskrivelsen, startede vi med en indledende bred søgning, på Cinahl Complete, for at vurdere problemstillingens omfang (Hørmann, 2013, pp. 36-46). Vi startede med ét enkelt søgeterm, derefter specificerede vi søgningen, ved at tilføje flere søgetermer, samt inklusionskriterier og eksklusionskriterier (Se figur A). Figur A illustrere hvilke søgetermer, inklusions- og eksklusionskriterier vi valgte, hvor mange hits der blev fundet og hvilke artikler vi udvalgte til undersøgelsen. Udvælgelsen af artiklerne foregik ved at inkludere de artikler, som var peer reviewed og opsat efter IMRAD strukturen, med flg. indhold: Introduktion, metode, resultater, analyse og diskussionsafsnit. Derefter gennemlæste vi artiklernes abstract og vurderede om de omhandlede patienternes oplevelse efter benamputation, dette var relevant for undersøgelsen, for at opnå forforståelse af problemstillingens omfang. Vi har ydermere benyttet flg. databaser: Tripdatabase, Swemed, Psychinfo, Pubmed, hvor vi har benyttet samme inklusions og eksklusionskriterier, som Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 nævnt i Figur A. Ligeledes har vi benyttet kædesøgning på bibliotekerne.dk, fra nogle af de udvalgte artikler. Nedenstående illustreres i Figur A, én af søgningerne fra Cinahl Complete: Søgetermer Inklusionskriterier Eksklusionskriterier “Lower limb amputation” “Lower limb amputation” AND “Psychosocia” Hits Udvalgte hits 383 0 udvalgte resultater Årstal: 2005-2015 Tidsskrift type: Akademiske journaler IMRAD struktur Geografisk: Europa: og USA Sprog: Dansk, svensk, norsk eller engelsk Målgruppe: 45-75 år Årstal: Fra 2000 Sprog: Tysk, fransk, spansk og andre sprog, som vi ikke har kundskaber til at forstå. 32 4 udvalgte: resultater - Couture, M., Desrosiers, J., Caron, D.,C., 2009. - Senra, H., 2013. - Senra, H., et al. 2011. - Singh, R., et al. 2007. 14.2 Videnskabsteoretisk tilgang I nedenstående afsnit beskrives den hermeneutiske tilgang overordnet. Ligeledes beskrives den filosofiske hermeneutiske tilgang, jf. den tyske filosof Hans-Georg Gadamers (Gadamar) teori. Til sidst beskrives baggrunden for valget af denne videnskabsteoretiske tilgang. Hermeneutikken hører under den humanvidenskabelige tradition, her arbejdes ud fra en fortolkende tilgang. Hermeneutik er fra det græske ord Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 hermenuein, som betyder at tolke eller at fortolke. Gennem den fortolkende tilgang, ønskes at opnå en forståelse af de menneskelige livssammenhænge (Gadamar, 2007, p. 253-359, Thisted, 2013, p.48). Indenfor hermeneutikken arbejdes ud fra den kvalitative metode, med fx tekstanalyse, observationsstudier eller interviews. Vi har valgt at benytte det kvalitative semistrukturerede interview, som dataindsamlingsmetode, for at få forståelse og mulighed for at fortolke patienternes oplevelse. I hermeneutikken benyttes den hermeneutiske cirkel, som det grundlæggende fortolkningsprincip. Det skal ses som en cirkulær proces, i konstant forandring. Den hermeneutiske cirkel inddeles i tre faser: Forforståelse, Forståelse og Efterforståelse. Nedenstående præsenteres de tre faser: Vi har vores forforståelse fra klinisk praksis og fra vores fundne empiri i forskningsartiklerne, som kan ses i problembeskrivelsen. Vores forståelse er vores nye data, som vil fremkomme, når vi har fortolket vores resultater af interviewene, fra patienterne. Vores efterforståelse opnås når vi har indarbejdet den nye viden/erkendelse af dataindsamlingen, ligeledes ses en forandret og udvidet forforståelse og herved er der sket en horisontsammensmeltning og dannet en ny forforståelse (Thisted, 2013, p.62-63). If. Gadamer ser han ikke forståelsen som en endelig destination, da vi konstant får nye forståelser fra de mennesker, miljø og omgivelser vi bevæger os imellem. Han beskriver det, som i den hermeneutiske cirkel, som en ny eller udvidet forforståelse, som vi benytter når vi skal forstå patienten (Gadamar, 2007, p. 183 & 253-359, Dahlager & Fredslund, 2011 p.164). 14.3 Kvalitativt interview Ud fra Jens Thisteds (Thisted) teori omkring metoden til det kvalitative interview, beskriver vi hvordan vi vil arbejde med vores interviewguide. If. Thisted er meningen med et kvalitativt interview, at transskribere sit interview for at analysere og fortolke sig frem til kernen af dette. Samtalen i et kvalitativt interview styres ud fra spørgsmålene. Interviewguiden udarbejdes for at sikre, at intervieweren kommer omkring Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 de temaer/områder man gerne vil have fokus på i undersøgelsen. Efter interviewet laves en transskription af dataen således denne kan analyseres og fortolkes (Thisted, 2013, pp. 168-183, Kvale & Brinkmann, pp. 227-230). Fleksibilitet i kvalitativ forskning vægtes højt og derfor er et kvalitativt interview en ideel løsning, i vores undersøgelse, da vi kan holde fokus og skabe nogle retningslinier omkring interviewet. Kvalitative interview har åbne spørgsmål og ofte fleksible rammer, der findes tre metoder til et kvalitativt forskningsinterview: Det strukturerede interview, Det semistruktureret interview og Det ustrukturerede interview (Thisted, 2013, pp. 183-184). I vores undersøgelse benytter vi det semistruktureret interview: Kort præsentation af det semistruktureret interview: I dette interview nedskrives temaer og spørgsmål som intervieweren gerne vil omkring under interviewet. Dog behøves ikke at følge en stringent rækkefølge, der kan tilføjes eller fjernes spørgsmål (Thisted, 2013, p. 184, Glasdam, 2013, p. 98). 14.3.1 Interviewguide: Nedenstående beskrives hvordan vi har udarbejdet vores interviewguide. Interviewguiden illustreres i Bilag 1. Vi vil benytte Thisteds teori, til at udarbejde interviewguiden (Thisted, 2013, p. 184). I udarbejdelsen af interviewguiden, har vi fundet temaerne og de dertilhørende hovedspørgsmål samt uddybende spørgsmål. Disse er fundet ud fra vores problemformulering og de forskellige problemstillinger, som er beskrevet i problembeskrivelsen. Ligeledes har vi benyttet vores forforståelse fra klinisk praksis og vores litteratursøgninger, til at udarbejde interviewguiden. Under udarbejdelsen er vi opmærksomme på, hvilke spørgsmål informanten kan besvarer og om det er en problemstilling informanterne har en holdning til, vi tænker over hvilken motivation informanterne har til, at udtale sig om Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 problemstillingen. Vi vil ligeledes tænke over, hvilke svar informanten kan give og hvilke nye uddybende spørgsmål vi evt. kan stille efterfølgende (Thisted, 2013 pp. 185-186). Til sidst gennemser vi vores temaer, hovedspørgsmål, uddybende spørgsmål og ser om de har relevans til problemformuleringen, samt belyser de forskellige problemstillinger fra problembeskrivelsen (Ibid). 14.4 Etiske overvejelser I nedenstående afsnit beskrives vores etiske overvejelser ift. at indhente personfølsomme data via interview, fra patienterne. Dette belyses ud fra de sygeplejeetiske retningslinjer i samspil med samtykkeerklæringen, til patienterne og ud fra Kvales etiske retningslinjer. Som nævnt tidligere, bliver semistruktureret interview af patienter, benyttet som dataindsamlingsmetode. Dette bliver karakteriseret som et moralsk foretagende if. Kvale og Brinkmann (K&B), hvilket betyder at vi gennem hele forløbet forholder os til de etiske overvejelser, som fx: At der ikke er udarbejdet lignende undersøgelse før, hvilket vi har undersøgt vha. litteratursøgninger (Kvale & Brinkmann, 2009, pp. 79-114). Ligeledes vil vi sikre at patienterne ikke bliver udsat for skade under interviewet - set ud fra et nytteetisk perspektiv: “Om en handling er moralsk rigtig eller forkert, afhænger udelukkende af dens positive eller negative konsekvenser for de berørte personer” (Husted, 2013, p.259). Vi ønsker at patienten får det bedste udbytte, af interviewet og ikke vil føle sig misbrugt. Vi vil under det semistrukturerede interview, være opmærksomme på de fire grundlæggende sygepleje etiske principper: At have respekt for patienternes selvbestemmelsesret, anerkendelse af værdighed, tage hensyn til patienternes integritet og yde omhu for det sårbare liv (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2013). Vi vil bevare patienternes selvbestemmelsesret, ved at orientere dem om, at Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 interviewet er frivilligt og patienten kan sige fra hvis de ikke ønsker at deltage, jf. samtykkeerklæring til patienterne (Bilag 2). Vi vil bevare patientens værdighed, vha. at skabe en tryg relation i form af, at udvise anerkendelse og respekt (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2013). Vi vil bevare patienternes integritet ved at have respekt for patienternes værdier, normer og dennes forforståelse og ikke være styrende i interviewet (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 92). Til sidst vil vi være opmærksomme på at yde omhu for det sårbare liv, ved at orientere patienten om at de data vi får, bliver anonymiseret og makuleret 14 dage efter aflevering af bacheloren, jf. samtykkeerklæring til patienterne (Bilag 2). 14.5 Kontakt til afdeling og patienter I nedenstående afsnit beskrives hvordan vi foretog kontakt til Ortopædkirurgisk afd. og hvordan patienterne blev udvalgt. Vi startede med at kontakte afdelingslederen, fra Ortopædkirurgisk afd. mhb på at få hendes samtykke, ift. at benytte patienter fra ovenstående afdeling til interview (Bilag 3). Derefter aftalte vi at sende en mail, hvor vi skrev vores problemformulering, formålet med undersøgelsen og inklusionskriterierne for patienterne: “Formålet med bacheloren er at undersøge, hvordan patienterne oplever deres livssituation, den første måned efter benamputation?” Dette vil vi undersøge vha. interviews med 2-3 patienter. Nedenstående ses inklusionskriterierne til patienterne”. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Inklusionskriterier til patienterne: - Målgruppe: Alderen 55-75 år - Amputationsniveau: Crus eller femuramputeret - Årsag: Senkomplikationer fra diabetes eller Arterosklerose - Tidspunkt for interviews: Skal kunne afholdes, ca. 2-3 uger postoperativt. - Kognitivt: Patienterne skal være klare og relevante - Så de er bevidst om oplevelsen efter benamputationen. Efter en uge fik vi svar og samtykke fra afdelingslederen, med tilladelse til at udvælge patienter fra Ortopædkirurgisk afd. Vi fik hjælp fra én sygeplejerske på afdelingen til at udvælge patienter, som var inden for vores inklusionskriterier. Patienterne er mundtlig informeret omkring undersøgelsens problemformulering, formål og kriterier for patienter, ligeledes er de præsenteret for de 5 punkter i samtykkeerklæringen (Se bilag 2): “Deltagelse er frivillig og uden konsekvenser at sige nej til deltagelse”, “På hvilket som helst tidspunkt kan de trække sig fra deltagelse”, “Patienten er anonym”, “Oplysninger fra interviewene slettes/makuleres 14 dage, efter prøven er afsluttet” og “Der er ingen risici ved deltagelse”. Vi aftalte med patienterne, at vi ville kontakte dem efter et par dage, for at følge dem indtil de blev udskrevet. Da patienterne var udskrevet aftalte vi, at vi besøgte dem til interview, nogle dage efter. Det passede med vi besøgte dem ca. 3 uger postoperativt. 14.6 Præsentation af informanter Nedenstående præsenteres vores to informanter, med en kort dataindsamling: Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Informant A: - Køn: Mand - Alder: 65 år - Civilstatus: Ungkarl Netværk: Søster, bror, svigerinde, veninde og kammerat - Årsag til benamputation: Diabetiske senkomplikationer - Indlæggelsens varighed: ca. 3 uger - Bolig: Nylig flyttet i ny handicapvenlig bolig efter benamputation Informant B: - Køn: Mand - Alder: 70 år - Civilstatus: Bor sammen med sin hustru, gennem de sidste 50 år - Netværk: Hustru, søn, datter, svigersøn og 2 børnebørn - Årsag til benamputation: Aterosklerose, hvor der opstod et gangræn. Under indlæggelsen, var informant B i narkose 8 gange, pga. revidering af sår og PTA ballonudvidelse og efterfølgende amputation - Indlæggelsens varighed: ca. 4 uger - Bolig: Bor i et to-plans hus, som han selv har bygget for ca. 40 år siden 14.7 Præsentation af interviewene Nedenstående præsenteres begge interviews, samt vores fordeling af roller under interviewene og hvordan det forløb. De to interviews varede henholdsvis 1 time, med informant A og 50 min. med informant B + hustru. Vi havde ikke forestillet os, at Informant B’s hustru skulle deltage under interviewet, da vi i undersøgelsen var interesseret i, at få oplevelsen fra patienten, som var benamputeret og ikke de pårørendes oplevelse. På trods af hendes tilstedeværelse blev interviewet brugbart, faktisk har vi valgt at benytte hustruens udtalelser i diskussionen, som Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 supplement til Informant B’s udtalelser. Vi havde forestillet os ca. 1 times varighed, men havde ikke fastlåst en tidsramme, da vi havde valgt det semistruktureret interview, hvilket gjorde at vi var åbne for hvad informanterne havde på hjertet og ikke var stringente med, at overholde en tidsramme (Thisted, 2013, p. 184). Inden interviewene havde vi fordelt vores roller, med inspiration fra K&B’s “interviewkvalitet” (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 186), samt inspiration fra Thisted. Som Thisted beskriver, skal vi være opmærksomme på, hvad patienten siger og om der er kongruens mellem det verbale og nonverbale, for på den måde at opnå en forståelse af patienternes oplevelse (Thisted, 2013, p. 58, pp.79-102). På baggrund af dette, valgte vi ved begge interviews, at Kamilla var tovholder og Stine var interviewperson. Tanken bag vi havde samme roller ved begge interviews, var for at sikre validiteten, så der blev interviewet på samme måde. 15.0 Analyse af empiri Nedenstående illustreres analysen af vores empiri. I analysen ses transskription og meningskondensering af vores semistrukturerede interview med informant A og B. Som tidligere nævnt arbejder vi ud fra K&B og er bevidste om den hermeneutiske tilgang. “Al rigtig fortolkning må beskytte sig imod vilkårlige indfald og mod de begrænsninger, der skyldes upåagtet vanetænkning, og rette blikket mod selve sagen” (Gadamer, 2007, p.254). Som Gadamar beskriver det, skal vi være opmærksomme på at vi får det meningsfulde frem, ift. hvordan patienterne oplever deres nye livssituation Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 efter benamputationen, så vi på den måde får det frem som “de siger” og ikke det “vi tror de siger”. 15.1 Transskription I nedenstående afsnit beskrives hvordan vi har forvandlet vores interviews til skreven tekst, dette med udgangspunkt i K&B’s transskription (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 199). Begge transskriptioner illustreres under bilag 4 og 5. Vores interviews fra Informant A og B, blev optaget med diktafon, fra begge vores mobiltelefoner. Varigheden af interviewet med Informant A var 1 time og varigheden af interviewet med informant B var 50 min. Vi besluttede at dele interviewene til transskription, for at effektivisere arbejdet. På den måde transskriberede vi halvdelen hver. Dog var vi opmærksomme på, at vi kunne opfatte noget forskelligt, ligeledes ses vores transskriptionsmetode lidt forskellig. Den ene af os transskriberede alt hvad der blev sagt og den anden af os undlod nogle sætninger, i de tilfælde hvor det sagte var usammenhængende, f. eks. i situationer hvor Informant A eller B gentog sig selv eller benyttede fyldord, som ikke havde relevans til sætningens betydning Efter endt transskription inddelte vi de forskellige spørgsmål og svar i nummererede afsnit, dette for at tydeliggøre i meningskondenseringen, hvor de forskellige citater er uddraget fra, ligeledes for at lette arbejdet og forståelsen for læseren, når der refereres til det pågældende citat. 15.2 Meningskondensering Nedenstående beskrives hvordan vi har benyttet K&B’s model for meningskondensering i analysen af vores interviews, ligeledes præsenteres de centrale temaer, som er gennemgående fra vores interview med informanterne. Vores meningskondenseringer illustreres under bilag 6 og 7. Vi har gennem arbejdet med meningskondenseringen fulgt “De 5 trin”, jf. K&B Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 (Kvale og Brinkmann, 2009, p. 227). Det første trin: Vi gennemlæste transskriptionerne, for at danne et overblik over helheden af teksten. Det andet trin: Frasorterede vi det åbenlyst uvæsentlige, som ikke havde relevans for informanternes oplevelse af deres livssituation. Derefter identificerede vi naturlige meningsbærende enheder, hvilket efterfølgende trækkes sammen til kortere udsagn. Det tredje trin: Her gennemlæste vi de udvalgte meningsenheder og derefter formulerede vi centrale temaer, som kort og præcist beskrev meningen i udtalelserne. Det fjerde trin: Her stillede vi spørgsmål til meningsenhederne ud fra undersøgelsens formål og problemformulering, jf. “Hvordan patienter oplever deres nye livssituation en måned efter benamputation?” I nedenstående figur A, illustreres arbejdet med meningskondenseringen, fra Informant A og B, jf. K&B’s Trin 2-4: Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Naturlig enhed Centrale temaer Informant A: 22.0: “Jeg har sku haft det sjovt, et dejligt liv, mange venner. jeg gad bare ikke mere” Livskvalitet efter benamputation Informant A: 24.0: “Efter det her er jeg sku livsglad, nu skal jeg fandenme vise dem at jeg er 65 og jeg er sku livsglad” Informant A: 16.4: “Jeg bor jo på en lokal vej og jeg kan godt kører en tur, jeg har sku venner der bor lige her omkring, så det er ikke noget problem - Jeg vil lige være mig selv lidt og finde mig selv” Mestring af ny livssituation Informant B: 32.0: “(...) Så kan jeg selv flytte mig over på toilettet, gøre det jeg nu skal, vaske mig, børste tænder også kan jeg flytte tilbage igen” Informant B: 10.1: “Du skal ik få nogen til at lave det arbejde du selv kan - Men det måtte jeg godt nok ændre 180 grader” Autonomi og værdighed Informant B: 32.2: “Jeg sætter pris på at jeg selv kan tørre mig, det gjorde de jo inde på sygehuset, men det var jo lidt nedværdigende (...)” Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Informant A: 16.1: “(...) det der med at vi skal ud, jeg har fandenme os set nogle blive opereret om morgenen også hjem om aftenen, det går godt nok for stærkt” Travlhed i sundhedssektoren Informant A: 28.0: “(...) kommunikationen mellem lægerne og afdelingerne, synes jeg er for ringe, (...) det er ventetiden for patienten - den er edder pokkerme lang” Informant A: 11.2: “Ja der er jeg rigtig heldig, i forhold til så mange der bare sidder og kukkelurer, det gør jeg ikke - så er det min egen skyld i hvert fald” Netværkets betydning Informant B: 9.0: “Så har vi en søn, som er på arbejdsmarkedet (..) han er også sådan en der gerne vil hjælpe andre” Figur A. I det femte trin: Blev de centrale temaer udvalgt til diskussionen. Vi har udvalgt 3 temaer som dels var de gennemgående både for informant A og B og ligeledes synes relevant ift. vores problemformulering. De 3 centrale temaer illustreret i figur B.: Tema 1 Livskvalitet Tema 2 Mestring Tema 3 Autonomi og værdighed Figur B. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 16.0 Diskussion I nedenstående afsnit diskuteres vores 3 temaer: Livskvalitet, Mestring og Autonomi og værdighed. Vi har valgt at benytte flg. teoretikere til at diskutere vores temaer: Siri Næss, Richard Lazarus, Ghislaine Van Thiel, Johannes Van Delden og Lennart Nordenfelt. Årsagen til udvalget af de enkelte teoretikere, findes under de pågældende temaer. Det skal bemærkes, at vi i flere af temaerne har benyttet de samme udtalelser fra informanterne, da vi gennem fortolkningen vurderede, at meningen havde flere betydninger. 16.1 Livskvalitet I nedenstående afsnit belyses vores Tema 1: “Livskvalitet”, jf. den norske psykolog Siri Næss (Næss) livskvalitets teori. Vi har valgt Næss teori, fordi den er meget konkretiseret, dette gør at den giver et klart overblik ift. god/dårlig livskvalitet og på denne måde er overførbar. Vi har valgt at bruge Næss definition af livskvalitet: ”En persons livskvalitet er høy i den grad personens bevisst kognitive og affektive opplevelser er positive, og lav i den grad personens bevisst kognitive og affektive opplevelser er negative” (Næss et al. p. 18). Næss forklaring på kognitive og affektive oplevelser: ”Med kognitive opplevelser forstår vi opplevelser som inneholder vurderinger, tanker og oppfatninger” (Næss et al. p.18). ”Med affektive opplevelser forstår vi følelsesmæssige tilstander” (Næss et al. p. 18) Eks. på positive følelser er: Glæde, kærlighed og engagement, eksempler på negative følelser er ensomhed, angst og træthed. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Eks. på positive vurderinger er: Selvtillid, tilfredshed og oplevelsen af selvrealisering, eksempler på negative vurderinger er skuffelse, skyldfølelse og oplevelse af meningsløshed (Næss et al. p. 18-19). Vi tager udgangspunkt i Næss definition af livskvalitet: At man har en god livskvalitet, når en persons bevidste kognitive vurderinger og bevidste affektive oplevelser er positive. For at afdække disse har vi benyttet nogle af Næss spørgsmål til vores empiri: ”Mener vi at vi får brukt evnene våre?” (Næss p. 18). De affektive oplevelser definerer Næss som bevidste følelsesmæssig oplevelser. For at afdække disse har vi brugt følgende spørgsmål ud fra Næss teori: ”Er vi glade, engasjerte, snarere enn engstelige og nedstemte?” (Næss et al. pp. 18-19). Når vi lægger disse perspektiver ned over vores empiri, ser vi at vores informanter har oplevet at være negativt kognitivt påvirket, da de ikke kunne bruge deres evner. De var også negativt affektivt påvirket, da begge informanter ikke følte de havde det godt og det var en nedværdigende oplevelse. Informant A udtaler: 15.1: ”Når man skider i bukserne og jeg ved ikke hvad, jeg havde det ikke ret godt. ” Informant A giver udtryk for en negativ kognitiv og affektiv påvirkning, da han ikke mestrede at bruge sine evner som han ønskede og han gav udtryk for at dette gik ham på. Supplerende udtalte Informant B: 32.2: ”Jeg sætter pris på at jeg kan tørre mig. Det gjorde de jo inde på sygehuset…. Det er stadigvæk nedværdigende, men nu kan jeg jo selv.” Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Begge informanter havde behov for hjælp til personlig hygiejne i forbindelse med indlæggelsen. Den oplevelse de på det tidspunkt havde, gjorde at deres livskvalitet blev negativt påvirket, fordi deres kognitive og affektive oplevelser var negative. Livskvalitet er ifølge Næss en tilstand der er i forandring, da begrebet er knyttet til det enkelte menneskes oplevelse. Den psykiske tilstand (livskvaliteten) kan påvirkes af gode eller dårlige livshændelser eller omskiftelige levekår (Næss p. 20). Denne nuance oplevede vi via vores empiri, da vi igen spurgte ind med følgende spørgsmål fra Næss teori: For at afdække kognitive oplevelser: ”Mener vi at vi får brukt evnene våre?” For at afdække affektive oplevelser: ”Er vi glade, engasjerte, snarere enn engstelige og nedstemte?” (Næss p. 18). Et andet sted i vores empiri fandt vi frem til eksempler på, at vore informanter har været positivt kognitivt påvirket, da de kunne bruge deres evner og de oplevede en positiv affektiv påvirkning. Dette fordi begge informanter følte de godt kunne selv og det var det de helst ville og satte pris på. Informant B udtaler: 32.3: “(...) Så kan jeg selv flytte mig over på toilettet og gøre det jeg nu skal og vaske mig og børste tænder også kan jeg flytte tilbage igen.” 32.2: “Jeg sætter pris på at jeg selv kan.” Informant A udtrykker: 5.0: “Ja jeg klarer alt selv. Det VIL jeg altså også så vidt muligt.” Informant A og B er gået fra at have behov for hjælp til personlig pleje, ikke have det godt og have en nedværdigende oplevelse til at opleve at de nu kan selv igen og være mere uafhængige og det er det de helst vil. Den oplevelse af at de igen kan selv har givet dem en positivt påvirket livskvalitet, fordi deres kognitive og affektive oplevelse nu er positiv. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 For at afdække andre kognitive oplevelser, brugte vi spørgsmålet rettet til vores empiri fra Næss teori: ”Liker vi… familielivet vårt?”. Andre indikatorer på positive kognitive oplevelser er, at man føler sig selvtilfreds og tilfredshed. Andre indikatorer på positivt affektive oplevelser er glæde, kærlighed og engagement (Næss et al. pp 18-19). Da vi kom disse perspektiver ned over vores empiri, kunne vi se at vore informanter er positivt kognitivt påvirket på et punkt mere, da de oplevede de var tilfredse med familielivet og havde positive affektive oplevelser i form af en fantastisk hjælp/støtte herfra. Informant A udtaler: 7.0: “Jeg har et godt netværk med god familie og masser af venner” 24.0: “Jeg har en fantastisk hjælp” 11.1: “Hende kan jeg ringe til, stort set døgnet rundt” Informant B udtaler: 17.0: “Det gamle håndboldhold og vi kommer jo stadig sammen” Hustru: “De er søde til både at ringe og komme på besøg” 9.1: “Støtten den har været fantastisk” 9.0: “Ja jeg har jo min hustru…. Så har vi en søn… han er også sådan en der gerne vil hjælpe andre” Både informant A og B havde begge en god støtte, fra deres familie og venner og den oplevelse de havde i forbindelse hermed gjorde, at deres livskvalitet blev positivt påvirket fordi deres kognitive og affektive oplevelser var positive. De norske forskere Ragnhild Nes og Kristian Tambs slår bl.a. fast at de fleste mennesker føler mere glæde i en situation hvor de er sociale end i en situation hvor de ikke er sociale (Næss et al p. 105). Dette understøttes af Tom Sørensen der fandt at social støtte har betydning for livskvaliteten og Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 hvor meget man får påvirket livskvaliteten af en belastende hændelse, ved en god social støtte påvirkes livskvaliteten mindre og af Arne Mastekaasa og Næss der fandt at ægteskab kunne forbindes med højere livskvalitet (Næss et al. pp. 170-183 og 202-203). Dette understøttes af Næss og John Eriksen der har skrevet om funktionshæmning og livskvalitet. De fortæller at der er en stor sammenhæng med vores forhold til andre mennesker og hvor godt vi har det, og at ved tab af arbejdsevne at det ikke nødvendigvis kun tab af arbejde, men også det sociale der betyder noget for livskvaliteten (Næss et al. p. 132). Ud fra ovenstående perspektiv og informanternes udtalelser mener vi, at det har haft en betydelig rolle for begge informanternes oplevelse af at have det godt og en positiv livskvalitet, at de har haft en god støtte i familie og venner og at de har følt de fik brugt deres evner. 16.2 Mestring I nedenstående afsnit, diskuteres Tema 2: “Mestring”, ud fra professor og psykolog Richard Lazarus (Lazarus). Lazarus har udarbejdet en teori om mestring, i bogen Stress og følelser - En ny syntese, samt Stress, appraisal and coping, som vi vil benytte til diskussionen. Vi har udvalgt Lazarus’ teori, om mestringsstrategier: Emotionelt fokuseret og problemfokuseret mestring, da disse er relevant og med fordel kan benyttes til at diskutere hvordan Informant A og B har mestret deres livssituation. If. Lazarus defineres mestring som: “Kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som er under konstant forandring og søger at håndtere specifikke ydre og/eller indre krav, der vurderes at være plagsomme eller at overskride personens ressourcer” (Lazarus, 1984, p.141) Med ovenstående definition mener Lazarus, at mestring benyttes for at håndtere psykologisk stress, han mener at mestring skal opfattes i relation/sammenhæng med stress og følelser, da disse har indvirkning på hinanden og skal ses som en helhed (Lazarus, 2006, p.55). Når han henviser til psykologisk stress, er det fx når en patient bliver udsat for nogle Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 krav/stressorer, som overstiger patientens ressourcer, som fx sygdom, dødsfald eller en ny livssituation (Lazarus, 2006, p. 78). Mht. ny livssituation, kan det fx være efter en benamputation, som i denne undersøgelses tilfælde. If. Lazarus kan stressoren mestres ud fra to forskellige mestringsstrategier: Den emotionelle fokuseret mestring og den problemfokuseret mestring. Det er ikke et bevidst valg, hvilken mestringsstrategi, som benyttes. De to mestringsstrategier supplerer hinanden godt og afhængig af hvilken sygdom eller livssituation der er tale om, kan den ene mestringsstrategi være mere eller mindre hensigtsmæssig (Lazarus, 2006, p. 140). Nedenstående diskuteres vores empiri fra Informant A og B, ud fra Lazarus teori: If. Lazarus er de typiske tegn ved problemfokuseret mestring: Problemløsende tankegang, i form af at finde alternative og nye løsninger, søge information om evt. sygdom, er handlings bevidst, analyserende og kæmper for at komme igennem sygdommen (Folkman & Lazarus, 1984, pp. 150-154). Den problemfokuseret mestring kan være gavnlig, ved patienter, som ønsker at se muligheder i deres nye livssituation (Ibid). Gennem vores analyse, jf. meningskondensering af interviewene, med informant A og B, ses tydeligt en udpræget problemfokuseret mestringsstrategi, ved dem begge. Dog ses også enkelte steder med den emotionelt fokuseret mestring, samt en variation af begge. Eks. fra Informant A og B: Informant A udtaler: 4.0: “Lige i øjeblikket når jeg går i bad (...) har jeg fundet en snedig måde” Informant B udtaler: 32.0: “(...) Så kan jeg selv flytte mig over på toilettet, gøre det jeg nu skal, vaske mig, børste tænder også kan jeg flytte tilbage igen” Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 If. Lazarus teori om den problemfokuseret mestring, tyder ovenstående udtalelser på, at begge informanter befinder sig i den problemfokuseret mestring. Dette ses i form af: En stærk vilje, øget selvstændighed og motivation, til at kunne mestre deres nye livssituation ift. at klare personlig hygiejne og selvstændigt forflytte sig/komme rundt i huset. Ligeledes ses alternative løsninger og den handlings bevidste tankegang ved begge Informanter: Informant A, har “fundet en snedig måde” til at forflytte sig og klare bad selvstændigt og Informant B forflytter sig fra kørestol til bækkenstol og klarer personlig hygiejne selvstændigt. I det følgende afsnit diskuteres, hvordan begge informanter mestre deres livssituation emotionelt fokuseret, ud fra Lazarus’ teori. If. Lazarus er de typiske tegn ved den emotionelt fokuseret mestring: Undgåelse, distancering og eller revurdering af problemet/sygdommen, selektiv opmærksomhed, indsluttethed og tavs, selvbebrejdelse, fornægtelse, fortrængning (Folkman & Lazarus, 1984, pp.150-154). Den emotionelt fokuseret mestring kan være gavnlig, ved patienter, for at bevare håbet og optimismen i svære livssituationer, fx sygdomsforløb eller pludselig forandring af deres livssituation. Ligeledes benyttes den til at benægte virkeligheden, hvis den synes for uhåndterbar (Ibid) Nedenstående ses, at begge informanter kommer med lignende udtalelser, om deres nye livssituation: Informant A udtaler: 17.1: “Vi kan jo ikke gøre noget ved det, vi kan jo ikke bare lime et nyt på”. Informant B udtaler: 33.0: “Det har jeg indset, at det kan sku ikke sættes på igen.” If. Lazarus teori om den emotionelt fokuseret mestring, tyder ovenstående udtalelser på, at begge Informanter distancerer sig fra følelserne omkring, at de er benamputeret, ser deres krop som noget materielt og agere som om, at dét som er sket ikke har betydning for dem. Det virker dog til, at de har Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 revurderet deres nye livssituation og accepteret dette, de ser den ikke som en trussel, eftersom de udtaler “Vi kan jo ikke gøre noget ved det” og “Det har jeg indset”. Det er meget individuelt hvad den enkelte patient opfatter som stressorer: “Føler man sig utilstrækkelig, vil man lettere opleve noget som trussel” (Lazarus, 2006, p. 100) Nedenstående illustreres et eksempel, fra Informant A, hvor der ses en variation af både den problemfokuseret samt den emotionelt fokuseret mestringsstrategi: Informant A udtaler: 16.4: “Jeg bor jo på en lokal vej og jeg kan godt kører en tur, jeg har sku venner der bor lige her omkring, så det er ikke noget problem - Jeg vil lige være mig selv lidt og finde mig selv” Ovenstående citat illustrerer, at Informant A, er problemfokuseret ift. hans motivation til selvstændigt at geberde sig i hans nærområde og socialisere sig. Han ser det ikke som en udfordring at komme rundt, på trods af sin nye livssituation i kørestol. Han er ikke urolig for hvad andre tænker om ham, efter han er blevet benamputeret. Dog ses en lille snert af emotionelt fokuseret mestring, hvor han udtrykker “Jeg vil lige være mig selv lidt og finde mig selv”. Citatet tyder på, at han har behov for at bearbejde hans nye livssituation alene, så han holder sig for sig selv og er lidt indesluttet. 16.3 Autonomi og værdighed I nedenstående afsnit, diskuteres vores Tema 3: “Autonomi og værdighed”, ud fra professor Ghislaine Van Thiel (Van Thiel) og professor Johannes JM Van Deldens (Van Delden), samt filosoffen Lennart Nordenfelt. Van Thiel og Van Delden har udarbejdet en teori, om de fire forståelser af autonomien. Egentlig er deres teori udarbejdet, ift. ældre beboere på Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 plejehjem, men vi har vurderet at teorien kan overføres til vores undersøgelses målgruppe. De fire forståelser: Det liberale syn, Det kantianske ideal af moralsk autonomi, Den narrative opfattelse og Den etiske forståelse (Van Thiel & Van Delden, 2001, pp. 421422). Ift. vores undersøgelse findes det relevant, at diskutere vores empiri ud fra: Det liberale syn og Det kantianske ideal af moralsk autonomi, da disse giver nogle interessante perspektiver på Informant A og B’s oplevelser af deres livssituation. Nordenfelt har udarbejdet en teori om værdighed, hvor han belyser værdighed ud fra fire forskellige perspektiver: Meritværdighed, Den moralske dyds værdighed, Menneskeværd og Den personlige identitets værdighed. Vi har her udvalgt dét af perspektiverne, som findes mest relevant ift. vores undersøgelses problemformulering. Definition af Autonomi: “Autonomi kommer af græsk og består af to termer: Auto, som betyder selv og nomos, som betyder lov, styring eller regulering. Autonomi refererer derfor til en ret til at styre og bestemme over sig selv” (Gyldendal, Den store danske, autonomi, 2011) Ud fra ovenstående definition skal forstås at autonomien udtrykker det helt unikke, at patienten har en selvstændig beslutningskapacitet, hvilket intet andet levende væsen formodes at have (Høy & Kloppenborg, 2012, p. 6). Autonomi inden for vores undersøgelses relevans, henledes mod patienternes selvbestemmelse, hvilket vi som sygeplejersker skal sikre bliver respekteret, under behandlingen og indlæggelsen på Hospitalet (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2013). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 I Sundhedsloven kap. 1, §2 er beskrevet: “Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet mhp. at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (...)” (Sundhedsloven, 2014, kap. 1, §2) I flg. afsnit diskuteres vore Informanters autonomi var påvirket, den første måned efter benamputationen, ud fra Van Thiel og Van Deldens teori om autonomi. I Det liberale syn, er det en essentiel del for patienten, at være uafhængig og fri til at træffe sine egne beslutninger. Patientens ønsker og beslutninger respekteres, medmindre patienten ikke er i stand til dette, pga. kognitive skader (Van Thiel & Van Delden, 2001, pp. 421-422). Eks. på det liberale syn fra Informant A: Informant A udtaler: 2.0: “Jeg kan køre ind og ud, selv lave mad, jeg kan det hele selv og VIL også helst selv” 5.0: “Ja jeg klarer alt selv. Det VIL jeg altså også så vidt muligt og bliver der noget, må jeg ringe derned” I ovenstående udtalelser ses Det liberale syn, ved Informant A, ift. én tydelig selvstændighed og selvbestemmelsesret. Han er bevidst om at være uafhængig og selvhjulpen, ved at han lægger tryk på, at han “VIL også helst selv”. Dog er han også bevidst om egne kompetencer, ved at han kan ringe efter plejepersonalet, hvis han får behov for det. Som Høy og Kloppenborg beskriver i Klinisk sygepleje “En værdigheds støttende ældreomsorg”: “I vores vestlige kultur tillægges det en positiv værdi at klare sig selv og være uafhængig af hjælp fra andre” (Høy & Kloppenborg, 2012, p. 7). Ovenstående værdi er noget vi ligeledes ser ved Informant B: Informant B udtaler: Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 10.1: “Du skal ik få nogen til at lave det arbejde du selv kan - Men det måtte jeg godt nok ændre 180 grader” Med ovenstående citat mener Informant B, at han vil klare personlig hygiejne selvstændigt, medmindre han er nødsaget til at få hjælp fra sygeplejersken. Her ses ligeledes Det liberale syn ift. at det er en essentiel del for ham, at være selvstændig og uafhængig af andre. I nedenstående diskuteres vores fund, omhandlende patienternes oplevelse af værdighed den første måned efter benamputationen, ud fra Nordenfelts teori om værdighed - Den personlige identitets værdighed. Definition af værdighed: “Værdighed stammer fra det latinske dignitas, som refererer til én persons egenskaber - Én indre værdi og intersubjektiv værdi relateret til det at være menneske” (Gyldendal, Den store danske, Værdighed, 2011) If. Nordenfelts teori om den personlige identitets værdighed, kan denne betegnes som patientens identitet, selvstændighed og den autonome tilværelse. Denne værdighed kan påvirkes, hvis patienten udsættes for en operation, sygdom eller ved alderdom, hvor der ofte opstår en afhængighed for hjælp, til fx personlig hygiejne. Disse faktorer vil påvirke patientens værdighed, identitet og autonomi (Nordenfelt, 2004, p. 75). Under indlæggelsen, hvor Informant A og B fik hjælp til nedre hygiejne, ses en påvirkning af deres “Personlige identitets værdighed”: Informant A udtaler: 15.1: “Jeg havde det ikke ret godt med det, altså forstået på den måde, når man har skidt i bukserne og jeg ved ikke hvad, jeg havde det ikke ret godt” Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Informant B udtaler: 32.2: “Jeg sætter pris på at jeg selv kan tørre mig, det gjorde de jo inde på sygehuset, men det var jo lidt nedværdigende (...)” If. Nordenfelts teori, ses i ovenstående citater, at begge Informanternes værdighed og autonomi er blevet påvirket midlertidigt under indlæggelsen, jf. Informant B, som selv udtrykker at det var “nedværdigende” og Informant A, som udtrykker “Jeg havde det ikke ret godt”. Det påvirkede deres autonomi og værdighed, fordi begge Informanter normalvis er selvstændige og selvhjulpne mænd, men pludselig var de afhængige af sygeplejerskens hjælp til nedre hygiejne, pga. de var afkræftet efter operationen. 17.0 Metodekritik Nedenstående diskuteres vores styrker og svagheder i arbejdet med den kvalitative metode. Ligeledes vil vi kritisk reflektere over opgavens resultater. Dette gøres ud fra begreberne validitet, reliabilitet, generaliserbarhed og overførbarhed, beskrevet af K&B (Kvale & Brinkmann, 2009, p 270). 17.1 Reliabilitet Når vi taler om reliabilitet henvises til troværdigheden af undersøgelsens resultat, ligeledes vurderes undersøgelsens reproducerbarhed, ift. om andre ville kunne udforme samme resultater (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 271). Ift. vores undersøgelses reliabilitet er det tvivlsomt, om andre vil få samme resultat, da vi ud fra vores hermeneutiske tilgang, har sat vores forforståelse i spil og været åbne for patienternes udtalelser. Da vores og patienternes forforståelse er individuel og vil få indflydelse på interviewets indhold, ville det højst sandsynlig være andre meningsenheder og temaer, som andre forskere ville komme frem til. Ift. reliabiliteten af vores transskription, besluttede vi at dele interviewet Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 imellem os, dette for at effektivisere arbejdet. Dette påvirkede reliabiliteten af resultatet, da vi ved gennemlæsning af transskriptionen kunne konkludere, at vi transskriberede forskelligt, den ene af os har udeladt fyldord, som fx “øøøøh” eller gentagelser og den anden af os har medtaget alt fra informantens udtalelser. Vi har reflekteret over betydningen af dette og har vurderet, at det ikke har betydning for kvaliteten af interviewets meningsindhold. Dog har vi overvejet, til et andet studie at vi med fordel kan aftale hvilket i interviewet som skal medtages eller fravælges, jf. K&B (Kvale og Brinkmann, 2009, p.202). 17.2 Validitet Når vi taler om validitet henledes til sandheden, rigtigheden og styrken af undersøgelsen. Ligeledes vurderes hvorvidt vores metode har undersøgt, det ønskede ud fra problemformuleringen (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 272, Thisted, 2013 p.141). Vi har vurderet validiteten af vores semistruktureret interviews, med inspiration fra K&B (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 186). Vi har ubevidst stillet ledende spørgsmål, under interviewet, hvilket kan have indvirket på validiteten af undersøgelsens fund, da vi kan have påvirke informanterne i en positiv eller negativ retning (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 194). Dog har vi primært benyttet de ledende spørgsmål, for at få patienten til at gentage noget han nævnte tidligere, for at bekræfte eller afkræfte dette. Hvilket vi kan formode ikke påvirkede validitets niveauet, da vi ikke stillede ledende spørgsmål omkring “nye temaer”. Under meningskondenseringen af begge interviews, valgte vi at sidde hver for sig, for at undgå vores fortolkning og fund i analysen blev påvirket af hinanden. Dette har betydet at vi har set flere meningsenheder og på den måde opnået flere valide fund (Gadamer, 2007, p. 254). 17.3 Datamætning If. Kvale er det ikke mængden af interviewpersoner, som er afgørende for datamætning, men mere relevant at være opmærksom på hvad formålet er i undersøgelsen (Kvale & Brinkmann, 2009, p. 134). Vi har i denne Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 undersøgelse været interesseret i patienternes oplevelse af deres livssituation, hvilket vi synes vi har opnået. Det kunne derfor tyde på, at vi har fået en tilstrækkelig datamætning, da vi ud fra begge informanter har fundet ens klingende temaer og oplevelser. Ligeledes har vores to informanter, været meget lignende hinanden, ift. alder, netværk og deres udadvendte væsen. 17.4 Overførbarhed/Generaliserbarhed Da vi arbejder ud fra den kvalitative metode, kan vi ikke tale om generaliserbarhed, da dette bruges kvantitativ. Vi har via den kvalitative metode opnået oplevelser og følelser fra hver enkelt informant, hvilket ikke kan generaliseres, da hvert enkelt individ har forskellige oplevelser og følelser omkring sin livssituation (Gadamar, 2007, pp. 254-259). Vi kan dog tale om undersøgelsens overførbarhed. Vores informanter har ved tilfældighed mindet meget om hinanden, ift. alder, godt netværk og deres udadvendte væsen, hvilket muligvis kan være årsagen til de meget lignende resultater. Vi kan derfor overføre vores resultater til lignende målgruppe. Vi kan dog ikke udtale os om andre målgrupper, fx. kvinder eller anden aldersgruppe af mænd, da de sandsynligvis vil opleve og mestre deres livssituation anderledes ift. vores informanter. 18.0 Konklusion Nedenstående præsenteres vores konklusion, af pågældende undersøgelse, med inspiration til opsætningen af en konklusion ift. Merete Bjerrums (Bjerrum) teori (Bjerrum, 2005, p. 132). Bjerrum er udvalgt, da vi ved denne model kan give en overskuelig præsentation af hele undersøgelsen. Vi har i undersøgelsen arbejdet ud fra flg. problemformulering: Hvordan oplever patienter, i alderen 55-75 år, deres livssituation den første måned efter benamputation? Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Vores undren udsprang, fra klinisk praksis, på en ortopædkirurgisk afd. Ud fra problemformuleringen, startede vi en indledende litteratursøgning, for at afdække problemstillingens omfang. Vi udvalgte nogle artikler, som handlede om patienternes oplevelse efter en benamputation og efterlevede vores inklusions og eksklusionskriterier. Gennem research fra forskningsartiklerne gav det os en forforståelse: At de fleste patienter som blev benamputeret oplevede nedsat livskvalitet, milde depressioner, ændret identitet og body image (De Godoy, J. M. P. et al., 2002, Senra, H, et al, 2011, Senra, H., 2013, Singh, R. et al. 2007). Vores formål med opgaven var at undersøge, hvordan patienter efter benamputation oplevede deres livssituation op til en måned efter operationen. Vi havde i undersøgelsen valgt at benytte den humanvidenskabelige tilgang, i form af den hermeneutiske cirkel, for at få indsigt i patienternes oplevelse. Som dataindsamlingsmetode valgte vi det semistrukturerede interview, ud fra den kvalitative metode, hvor vi fandt 2 informanter. Efter interviewene udførte vi en transskription og derefter en meningskondensering, hvor vi fandt flere meningsenheder. Vi udvalgte tre centrale temaer: Livskvalitet, mestring, autonomi og værdighed. Til at diskutere temaerne, benyttede vi flg. teoretikere: Siri Næss, et al., Richard Lazarus, Ghislaine Van Thiel, Johannes Van Delden og Lennart Nordenfelt. Gennem analyse af vores empiri, kunne vi konkludere at begge informanters udtalelser ift. hvordan de oplevede deres livssituation, var overraskende ens. I udarbejdelsen af pågældende undersøgelse, havde vi en forforståelse, som ikke stemte overens med de fund, som vi gjorde os. Præsentation af undersøgelsens fund: Ift. livskvalitet: Kan vi konkludere at begge informanternes livskvalitet var påvirket negativt, under indlæggelsen, grundet de fik hjælp til personlig pleje og fandt dette nedværdigende. Efter udskrivelsen har begge informanter været selvhjulpen og dette har påvirket deres livskvalitet positivt, ydermere har begge informanter haft en god støtte fra netværket, hvilket også har påvirket deres livskvalitet positivt. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Ift. mestring: Kan vi konkludere at begge informanter, primært mestrede deres livssituation ud fra den problemfokuseret mestring, i form af de finder alternative løsninger og har en problemløsende tankegang omkring deres nye livssituation. Dog ses også emotionelt fokuseret mestring ved dem begge, i form af de har svært ved at tale om deres nye livssituation. Ift. autonomi og værdighed: Kan vi konkludere, at de fik påvirket deres autonomi, under indlæggelsen, grundet de fik hjælp til personlig hygiejne, hvilket de fandt nedværdigende. Derudover ses en let påvirkning af deres værdighed, af samme grundlag. Ud fra ovenstående har vi fået en efterforståelse, dermed en ny forandret forforståelse. Vores nye forforståelse er at: Der er ikke tegn på nedsat livskvalitet, mild depression, ændret identitet og body image, ved vores informanter - Faktisk tværtimod. Afslutningsvis kan vi nævne, som Informant A siger, efter benamputationen: “Efter det her er jeg sku livsglad, nu skal jeg fandenme vise dem at jeg er 65 år og livsglad” 19.0 Perspektivering I nedenstående afsnit belyses en perspektivering, omkring hvordan sygeplejerskerne kan anvende vores fund, ift. at patienterne oplever, at deres autonomi og værdighed bliver negativt påvirket da de var afhængige af sygeplejerskernes hjælp i forbindelse med personlig hygiejne under indlæggelsen efter amputationen. Det er et vilkår når en patient ikke selv kan varetage personlig hygiejne, at man i sådanne situationer som sygeplejerske, skal støtte patienten til det vedkommende ikke selv kan. Det er derfor interessant at reflekterer over, hvilke perspektiver sygeplejersken kan inddrage for at støtte patienternes autonomi og værdighed, så meget så muligt. Til dette vil vi inddrage de sygeplejeetiske retningslinjer hvor vi specifikt vil fokuserer på: Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 “Have respekt for deres selvbestemmelse” og “Anerkende deres værdighed”, (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2013). De sygeplejeetiske retningslinjer definerer, at have respekt for selvbestemmelse vil sige at patienten, hvis det kan lade sig gøre, bevarer magten over sit liv og retten til at træffe sine egne valg (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2013). Når vi sætter dette perspektiv ned over vores fund og situationen med hjælp til personlig hygiejne, kan vi se det er vigtigt, at sygeplejersken kigger patienten i øjnene og snakker med ham om, at han trænger til at blive vasket forneden og om han selv ønsker at gøre dette. I stedet for at sige, nu skal jeg lige vaske dig, også gøre det, uden patientens samtykke. På denne måde spørger vi patienten, hvad han ønsker i situationen og om det er i orden at vi hjælper i stedet for at fratage patientens ret til at udfører handlingen selvstændigt. Ovenstående kan hjælpe patienten til, at føle at han selvstændigt tager beslutningen omkring hvordan den personlige hygiejne skal foregå og på den måde selv være med til at bevarer magten over sit eget liv. Ligeledes viser sygeplejersken, at hun har respekt for patientens selvbestemmelse. Ift. anerkendelse af værdighed beskrives det i de sygeplejeetiske retningslinjer, at man skal se patienten/den enkelte som en uendeligt værdifuldt og enestående person (Sygeplejeetiske retningslinjer, 2013). Her kan vi henvise til ovenstående eksempel, da man som sygeplejerske, ved at bruge den tid det tager at stoppe op og kigge patienten i øjnene og hører hvad han siger, viser vi patienten at han er værdifuld og at vi har brug for hans mening og ønske for at finde ud af lige præcis hvordan han ønsker at blive hjulpet, dette viser patienten at vi mener han er unik og giver ham en følelse af at blive anerkendt, dette giver en værdighed. Det kunne være interessant at undersøge, om det er et enestående resultat at vores informanter oplever, at få påvirket deres autonomi og værdighed i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne eller om det er en mere generel oplevelse patienter har i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne. Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 For at undersøge ovenstående, kunne det være spændende at udarbejde en større kvalitativ undersøgelse, for at få en indsigt i patienternes oplevelser i situationen med personlig hygiejne. Her ville det være godt med en større og mere repræsentativ gruppe af patienter, hvad angår alder, køn og social status. Hvis resultatet af ovenstående undersøgelse viser sig at være et generelt problem, kunne det være spændende at udfører en større randomiseret klinisk undersøgelse, med en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. I interventionsgruppen skal indføres tiltag hvor man i forbindelse med den personlige hygiejne udviser respekt for patienternes selvbestemmelse og for patientens værdighed under plejen (Thisted, 2013, p. 147, Vagner, H., Nyland, A., 2013, p. 225). Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 20.0 Referenceliste: 20.1 Bøger: - Bjerrum, M., 2005, “Sammenskrivning af undersøgelsen til et færdigt produkt”, in Fra problem til færdig opgave, Akademisk forlag, Kbh. pp. 116-137 (22) - Borch-Johnsen, K., Lauritzen, T, & Sandbæk, A., 2011, “Screening og tidlig behandlingseffekt”, Borch-Johnsen, K., Christiansen S., J., & Hilsted, J. in Diabetes - Sygdom, behandling og organisation, 2 eds., Munksgaard Danmark, Kbh. pp 45-56 (12) - Christiansen, S. J og Christiansen, P, 2011, “Mamma-og endokrine sygdomme” in “Basisbog i sygdomslærer” Schulze, S., Schoeder, V, T., 2 eds, Munksgaard Danmark pp. 299-229 (31) - Christiansen, S., J., Hansen, B., & Lauritzen, T., 2011, “Insulinbehandling”, Borch-Johnsen, K., Christiansen S., J., & Hilsted, J. in Diabetes - Sygdom, behandling og organisation, 2 eds., Munksgaard Danmark, Kbh. pp 131-144 (14) Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 - Cullberg, J., 2007, “Krisen set i lyset af samfundsforandringer” in Krise og udvikling, 5 eds, Hans Reitzels Forlag, KBH., pp. 15-23 (8) - Cullberg, J., 2007, “Begivenheder der udløser en traumatisk krise” in Krise og udvikling, 5 eds, Hans Reitzels Forlag, KBH., pp. 116-131 (16) - Cullberg, J., 2007, “Krisens forløb og symptomer” in Krise og udvikling, 5 eds, Hans Reitzels Forlag, KBH., pp. 137-152 (16) - Dahlager, L. & Fredslund, H. 2011, "Hermeneutisk analyse-forståelse og forforståelse" in Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, eds. S. Vallgårda & L. Koch, 4th edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp. 164181 (18). - Dejgaard, A., Hilsted, J., & Jakobsen, J., 2011, “Diabetisk neuropati”, Borch-Johnsen, K., Christiansen S., J., & Hilsted, J. in Diabetes - Sygdom, behandling og organisation, 2 eds., Munksgaard Danmark, Kbh. pp. 223-235 (13) - Gadamer, H., G., 2007. Sandhed og metode - grundtræk af en filosofisk hermeneutik. 2. eds. Århus: Academica, pp. 183, 253-359 (108) - Glasdam, S., 2013, “Semistruktureret interviews af enkeltpersoner” in Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder, 1.eds. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, Kbh., pp. 95-108 (14) - Green, A., & Ohm Kyvik, K., 2011, “Epidemiologi”, Borch-Johnsen, K., Christiansen S., J., & Hilsted, J. in Diabetes - Sygdom, behandling og organisation, 2 eds., Munksgaard Danmark, Kbh. pp 33-43 (11) - Holstein, E., P., & Yderstræde, K, 2013, Sår relateret til neuropati hos diabetikere, Gottrup, F, & Karlsmark, T, in Sår - Baggrund, diagnose og Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 behandling, Munksgaard, Kbh. 2. ed. pp. 230-264 (34) - Holt,T, & Kumar S., 2010, “Nyresygdomme og diabetes”, in Diabetes fra A-Z, FADL’s forlag, Kbh,. pp. 85-93 (9) - Husted, J., 2013, Etik og værdier i sygeplejen, Hans Reitzels Forlag, Latvia, 1.ed. pp. 259-274 (16) - Hørmann, E., 2013, “Litteratursøgning” in Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder, 1.eds. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, Kbh., pp. 36-46 (11) - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Etiske spørgsmål i forbindelse med interview”, in Interview - Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 79-114 (36) - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Tematisering og design af en interviewundersøgelse”, in Interview - Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 119-142 (23) - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Interviewkvalitet”, in Interview Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 183198 (16) - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Transskription af interview”, in Interview - Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 199-210 (12) - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Forberedelse til interviewanalyse”, in Interview Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 211-222 (12) Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Interviewanalyser med fokus på mening”, in Interview - Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 223-242 (20) - Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009, “Den sociale konstruktion af validitet”, in Interview - Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, Kbh. 2. ed. pp. 267-292 (26) - Lazarus, S., R., & Folkman, S., 1984, “The coping process: An alternative to traditional formulations” in Stress, Appraisal and Coping, Springer Publishing Company, New York, pp. 141-180 (40) - Lazarus, S., R., 2006, “Kap.3, Psykologisk stress og vurdering” in Stress og følelser - En ny syntese, Akademisk Forlag, Kbh., pp. 68-109 (42) - Lazarus, S., R., 2006, “Kap. 5, Mestring” in Stress og følelser - En ny syntese, Akademisk Forlag, Kbh., pp. 128-157 (30) - Næss et al. 2011, “ Språkbruk, definisjoner” in “Livskvalitet forskning om det gode liv”, Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke AS, Bergen, pp. 15-51 (41) - Næss et al. 2011, “Personlighet og livskvalitet” in “Livskvalitet forskning om det gode liv”, Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke AS, Bergen, pp. 103-110 (8) - Næss et al. 2011, “Funksjonshemning” in “Livskvalitet forskning om det gode liv”, Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke AS, Bergen, pp. 128-137 (10) - Næss et al. 2011, “Ekteskab og familie” in “Livskvalitet forskning om det gode liv”, Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke AS, Bergen, pp.170-183 Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 (14) - Næss et al. 2011, “Ekteskab og familie” in “Social støtte, lokalsamfunn”, Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke AS, Bergen, pp. 199-207 (9) - Price, B. 1990., Body image - nursing concepts and care, Kbh, Prentice Hall, pp. 4-63 (60) - Rasmussen, N, 1997, Hamiltons depressionsskala, forskningsafdeling for affektive sygdomme, Risskov, Hamilton, M., pp. 1-23 (23) - Rungby, J., & Vaag, A., 2011, “Peroral antidiabetika”, in Diabetes Sygdom, behandling og organisation, 2 eds., Munksgaard Danmark, Kbh. pp. 155-164 (10) - Seibæk, M. Torp-Pedersen, C og Schroeder, T, 2010, “Hjerte-karsygdomme”, Skogemann, L., in, Basisbog i sygdomslære, Munksgaard, Kbh., 2 eds. pp 331-333 og pp. 376-383 (11) - Thisted, J., 2013, “Den humanvidenskabelige tradition” in “Forskningsmetode i PRAKSIS”, Munksgaard, Kbh. pp.48-64 (17) - Thisted, J., 2013, “Forskning og forskningsmetoder” in “Forskningsmetode i PRAKSIS”, Munksgaard, Kbh. pp.79-102 (24) - Thisted, J., 2013, “Den kvantitative forskningsmetode 1” in “Forskningsmetode i PRAKSIS”, Munksgaard, Kbh. pp.103-143 (41) - Thisted, J., 2013, “Den kvantitative forskningsmetode 2” in “Forskningsmetode i PRAKSIS”, Munksgaard, Kbh. pp.144-166 (24) Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 - Thisted, J., 2013, “Den kvalitative forskningsmetode 1” in “Forskningsmetode i PRAKSIS”, Munksgaard, Kbh. pp.168-193 (26) - Vagner, H., Nyland, A., 2013, “Det klinisk kontrolleret førsøg” in Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder, 1.eds. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, Kbh., pp. 221-229 (9) - Vestergaard, P. and Sørensen, T. 2005, Psykiatri en lærebog om voksnes psykiske sygdomme, 2 eds., FADL, KBH. p. 108-114 (7) 20.2 Artikler: - De Godoy, J. M. P. et al., 2002, Quality of life after amputation, Psychology, health and medicine, vol 7, no. 4, pp. 397-400 (4) - Nordenfelt, L., 2004, The varieties of dignity, Health care analysis, vol. 12, no. 2, pp. 69-81 (13) - Senra, H. et al., 2011, Beyond the body image: a qualitative study on how adults experience lower limb amputation, Clinical Rehabilitation, 2011, 180-191 (12) - Senra, H., 2013, How depressive levels are related to adults’ experiences of lower-limb amputation: a mixed methods pilot study, International journal of Rehabilitation Research, vol. 36, no. 1 pp. 13-20 (8) - Singh, R. et al. 2007, Depression and anxiety symptoms after lower limb amputation: the rise and fall, Clinical Rehabilitation, pp 281-286 (6) - Van Den Heuvel, W. J. A. og Sinha, R., 2010, A systematic literature review of quality of life in lower limb amputees, Disability and Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Rehabilitation, 883-899. (17) - Van Thiel, G., & Van Delden, J., 2001, The principle of respect for autonomy in the care of nursing home residents, Nursing Ethics, vol. 8, no. 5, pp. 420-431 (12) 20.3 Internetsider: - Bibliotekerne, VIA. Beskrivelse af Cinahl Complete, 2015, p. 1 (1) Available: https://www.bibliotekerne.via.dk/da/page/cinahl-plus [D.11.05.2015] - Christensen, K, et al, 2005, “Otte folkesygdomme - Forekomst og udvikling”, Statens institut for folkesundhed, Kbh., pp. 1-146 (146) Available: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/otte_folkesygdomme_f%C3%A6rdig3.pdf [D.07.04.15] - Diabetes foreningen, 2014, Diabetes i Danmark, pp. 1-3 (3) Available: http://www.diabetes.dk/presse/diabetes-i-tal/diabetes-idanmark.aspx [D.13.04.15] - Diabetes foreningen, 2015, Diagnose Type 2, p. 1 (1) Available: http://www.diabetes.dk/diabetes-2/fakta-om-diabetes-2/om-diabetes2/diagnose.aspx [D.26.05.15] Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 - Diabetes foreningen, 2014, Diagnose Type 1, p. 1 (1) Available: http://www.diabetes.dk/diabetes-1/fakta-om-diabetes-1/omdiabetes-1/diagnose.aspx [D.26.05.15] - Diabetes foreningen, 2014, Forskellen på diabetes 1 og 2, pp. 1-2 (2) Available: http://www.diabetes.dk/presse/forskellen-paa-diabetes-1-og-2.aspx [13.04.15] - Gyldendal - Den store danske, 2014, “Autonomi”, pp. 1-2 (2) Available: http://www.denstoredanske.dk/Special:Opslag?q=autonomi&area= [29.05.15] - Husen, M., “Personlig og social identitet”, pp. 1-3 (3) Available: http://www.michaelhusen.dk/Identitet/personlig-og-social-identitet [02.06.15] - Høj, B., Kloppelborg, K,. 2012, En værdighedstøttende ældreomsorg værdighed. integritet og autonomi - fra abstrakte begreber til etiske omsorgsprincipper, pp.m 1-12 (12) Available: http://klinisksygepleje.munks.gyldendal-uddannelse.dk/klinisksygepleje-online/2012/2012-4/en-vaerdighedsstoettendeaeldreomsorg-vaerdighed-integritet-og-autonomi-fra-abstraktebegreber-til-etiske-omsorgsprincipper/ [21.05.15] - International Diabetes Federation, 2013, IDF DIABETES ATLAS, 6 eds., pp. 1-160 (160) Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 Available: http://www.idf.org/diabetesatlas/download-book [14.04.15] - International Diabetes Federation, 2014, Diabetes Atlas, pp 1-2 (2) Available: http://www.idf.org/diabetesatlas [14.04.15] - Landspatientregistret, 2013, operationer, esundhed.dk statens serum institut, pp. 1-9 (9) Available: http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/LPR/Sider/LPR03_Tabel .aspx [D.07.04.15] - Region Midt, 2012, Forløbsprogram for type 2 diabetes, 2.eds., pp 1-45 (45) Available: http://www.regionmidtjylland.dk/files/Sundhed/Sundhedsstaben/R egionalt%20Sundhedssamarbejde/KRONISK%20SYGDOM/kronikero mrådet/diabetes%20type%202/Forløbsprogram%20for%20diabetes %20-%20oktober%202012.pdf [D.15.04.15] - Region Midt, 2013, Forberedelse til ballonudvidelse/stentanlæggelse i benenes blodkar (PTA), Regionshospitalet Viborg, pp 1-2 (2) Available: http://edok.rm.dk/edok/editor/HOMIBI.nsf/vLookupUpload/ATTACHRMAP-9CHC7L/$FILE/Gennemlysn_us_Ballonudvidben_nr14_marts13.pdf Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 [05.06.15] - Region Sjælland, 2015, Amputation, 1 (1) Available: http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/sygdom-ogbehandling/Sider/Amputation.aspx [05.06.15] - Statens serum institut, 2014, Det nationale diabetesregister 1996-2012, p. 1 (1) Available: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Sundhedsvaesenet%20i%20tal /Specifikke%20omraader/Diabetes.aspx [D.10.04.15] - Sundhed, Depression, 2012, Sundhed, pp. 1-23 (23) Available: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/psykiatr i/tilstande-og-sygdomme/depressioner/depression/ [D.07.04.15] - Sundhed, Lægehåndbogen, 2014, Underekstremitets Iskæmi, pp. 1-14 (14) Available: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjertekar/tilstande-og-sygdomme/karsygdomme/underekstremitetsiskaemi/#1 [D.15.04.15] - Sundhedsloven, 2014, “Sundhedsvæsenet”, kap. 1, §2, p. 1 (1) Available: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap 5 Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 [D. 29.05.15] - Sygeplejeetisk råd, 2014, ”De sygeplejeetiske retningslinjer”, Kbh. pp. 1-12 (12) Available: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/Sygeplej eetiskeRetningslinier.aspx [D.02.03.15] - Valén, E., E-dok, 2011, “15.1.1 Benamputation”, Ortopædkirurgisk afdeling, Regions Hospitalet Randers, pp. 1-5. (5) Available: http://e-dok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open [D. 26.03.15] - Weinberg, I. Vascular Medicine, 2010, Fontaine Classification p. 1 (1) Available: http://www.angiologist.com/arterial-disease/fontaine-classification/ [D.15.04.15] - WHO & International diabetes federation, 2006, Definition & Diagnosis of diabetes mellitus & intermidiate hyperclycemia (report of a WHO/IDF consultation) pp. 1-50 (50) Available: http://www.who.int/diabetes/publications/Definition%20and%20di agnosis%20of%20diabetes_new.pdf - WHO, 2015, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, pp. 1-9 (9) Available: Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015 http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2014/en#/F32 [D.04.04.15] I alt 1522 sider Kamilla Lindtrup Pedersen & Stine Lindholt Dal Sygeplejerske uddannelsen i Randers, juni 2015
© Copyright 2024