Sygeplejeintervention til colorectalt opererede patienter
Kandidatspeciale Sygeplejeintervention til colorectalt opererede patienter med postoperativ paralytisk ileus - en klinisk retningslinje omhandlende anvendelsen af tyggegummi i evidensbaseret praksis af Tine Holmqvist-Larsen ________________________________________________________________________________________________ Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet nr. 285/2015 KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE Navn: Tine Holmqvist-Larsen Speciale: Kandidatspeciale Måned og år: Juni 2015 Vejleder: Annette de Thurah Anslag: 119.992 Sygeplejeintervention til colorectalt opererede patienter med postoperativ paralytisk ileus - en klinisk retningslinje omhandlende anvendelsen af tyggegummi i evidensbaseret praksis af Tine Holmqvist-Larsen Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6A Bygning 1633 8000 Aarhus C Copyright © Tine Holmqvist-Larsen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Elektronisk udgivelse på http://www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer ISSN 1602-1541. ISBN 978-87-93117-19-1 Dette kandidatspeciale har i 2015 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus Universitet Resumé Formålet med specialet er udvikling af en klinisk retningslinje om brug af tyggegummi til colorectalt opererede patienter med paralytisk ileus. Denne er udarbejdet vha. GRADE og har afsæt i det fokuserede spørgsmål: Hvad er effekten af tyggegummi på postoperativ paralytisk ileus hos indlagte voksne colorectalt opererede patienter indikeret ved reduceret tid til første flatus og afføring samt indlæggelsestid sammenlignet med standard postoperativ behandling? Systematisk litteraturgennemgang resulterede i inklusion af en systematisk oversigtsartikel. På baggrund af analyse og diskussion af evidenskvaliteten, tre adspurgte patienters værdier og præferencer, balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter samt ressourceforbrug er den svage anbefaling: Overvej at anvende tyggegummi til voksne indlagte colorectalt opererede patienter med postoperativ paralytisk ileus formuleret. Der er lagt vægt på, at evidensen er af meget lav kvalitet, og kendskabet til patienternes perspektiver er begrænset. Øvrig forskning i interventionseffekten og colorectalt opererede patienters præferencer er centralt for at styrke anbefalingen samt implementeringen af retningslinjen i evidensbaseret praksis. Title of master thesis Nursing intervention to colorectal operated patients with postoperative paralytic ileus – a clinical practice guideline concerning the use of chewing gum in evidence-based practice Summary The purpose of this master thesis is to develop a practice guideline regarding use of chewing gum for colorectal operated patients with postoperative paralytic ileus. It is composed via GRADE and is based on the question: What is the effect of chewing gum on postoperative paralytic ileus among adult colorectal operated inpatients indicated by reduced time to first flatus and bowel movement and length of hospital stay compared to standard postoperative care? A systematic literature review led to inclusion of a systematic review. Based on analysis and discussion of the quality of evidence, values and preferences of three questioned patients, balance between desirable and undesirable outcomes and resource use a weak recommendation is formulated: Consider using chewing gum for adult colorectal operated inpatients with postoperative paralytic ileus. It is emphasised that the quality of evidence is very low and knowledge of patients’ perspectives is limited. Further research into the effect of the intervention and the values and preferences of colorectal operated patients is essential for strengthening the recommendation and implementation of the guideline in evidence-based practice. 1. Indledning ............................................................................................................................. 6 2. Baggrund .............................................................................................................................. 6 2.1 Colorectalt opererede cancerpatienter i Danmark .................................................................. 6 2.2 Postoperativ paralytisk ileus...................................................................................................... 7 2.2.1 Symptomer og patientperspektiver ........................................................................................ 7 2.2.2 Konsekvenser ved postoperativ paralytisk ileus.................................................................... 8 2.3 Interventioner mod postoperativ paralytisk ileus ................................................................... 9 2.3.1 Tyggegummi – en sygeplejefaglig intervention .................................................................. 11 2.4 Evidensbaseret praksis og kliniske retningslinjer ................................................................. 12 2.5 Sammenfatning af problemstilling og problemformulering ................................................. 13 3. Metode ................................................................................................................................. 14 3.1 Valg af GRADE-metoden ........................................................................................................ 14 3.2 Metoderedegørelse .................................................................................................................... 15 3.2.1 Det fokuserede spørgsmål ................................................................................................... 15 3.2.1.1 Det fokuserede spørgsmål i dette speciale .................................................................................. 16 3.2.2 Systematisk litteratursøgning: Identificering af body of evidence ...................................... 17 3.2.2.1 Generelle aspekter af systematisk litteratursøgning ................................................................... 18 3.2.2.2 Søgning efter eksisterende retningslinjer ................................................................................... 18 3.2.2.3 Søgning efter systematiske oversigtsartikler .............................................................................. 19 3.2.2.4 Søgning efter primære studier .................................................................................................... 20 3.2.2.5 Søgestrategien i dette speciale .................................................................................................... 21 3.2.3 Vurdering af kvaliteten af body of evidence ....................................................................... 23 3.2.4 Udarbejdelse af anbefalinger ............................................................................................... 24 3.2.4.1 Undersøgelse af patienternes værdier og præferencer samt sygeplejerskernes praksisperspektiver ................................................................................................................................. 25 4. Resultatet af den systematiske litteratursøgning ............................................................ 26 4.1 Resultatet af søgning efter eksisterende retningslinjer ......................................................... 26 4.2 Resultatet af søgning efter systematiske oversigtsartikler .................................................... 28 4.2.1 AMSTAR-vurdering af Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function ......................................................................................................................................... 29 4.3 Resultatet af søgning efter primære studier ........................................................................... 33 4.4. Præsentation af body of evidence ........................................................................................... 35 5. Analyse og diskussion ........................................................................................................ 37 5.1 Kvaliteten af body of evidence ................................................................................................. 37 5.1.1. Risk of Bias ........................................................................................................................ 37 5.1.1.1 Selection bias .............................................................................................................................. 37 5.1.1.2 Performance bias ........................................................................................................................ 38 5.1.1.3 Detection bias ............................................................................................................................. 39 5.1.1.4 Attrition bias ............................................................................................................................... 40 5.1.1.5 Reporting bias............................................................................................................................. 41 5.1.1.6 Other bias ................................................................................................................................... 41 5.1.2 Inconsistency ....................................................................................................................... 42 5.1.3 Indirectness.......................................................................................................................... 44 5.1.4 Imprecision .......................................................................................................................... 44 5.1.4.1 Tid til første flatus ...................................................................................................................... 45 5.1.4.2 Tid til første afføring .................................................................................................................. 46 5.1.4.3 Indlæggelsestid ........................................................................................................................... 47 5.1.5 Publication bias ................................................................................................................... 48 5.1.6 Sammenfatning af kvalitetsvurderingen af body of evidence ............................................. 49 5.2 Patienternes værdier og præferencer ..................................................................................... 49 5.3 Balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter ................................................................. 51 5.4 Ressourceforbrug...................................................................................................................... 52 5.5 Sammenfatning af retning og styrke af anbefalingen............................................................ 53 5.6 Metodediskussion...................................................................................................................... 54 5.6.1 Valget af GRADE ............................................................................................................... 54 5.6.2 Valget af outcomes .............................................................................................................. 55 5.6.3 Validiteten af den kliniske retningslinje .............................................................................. 56 6. Konklusion .......................................................................................................................... 57 7. Perspektivering .................................................................................................................. 58 8. Referenceliste...................................................................................................................... 60 9. Bilagsfortegnelse ................................................................................................................ 73 Kommentar til referencehenvisninger: Indledningsvist vil jeg gøre opmærksom på, at henvisninger til referencer af større omfang end 20 sider samt bogkapitler forsynes med sidetal. Dette for at øge transparensen af referencehenvisningerne i specialet. 1. Indledning Inspirationen til dette speciale har udgangspunkt i klinisk praksis på et mavetarmkirurgisk sengeafsnit for voksne fortrinsvis colorectal cancerpatienter. Jeg har erfaret, at mange patienter er særdeles generede af den postoperative komplikation paralytisk ileus. Flere patienter anvendte tyggegummi til at mindske ubehagelig smag i munden ifm. kvalme og opkastning. Disse patienter oplevede samtidig en lettelse i generne relateret til den ophævede tarmperistaltik. Dette gav anledning til refleksion over, om tyggegummi har effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos denne patientgruppe. Formålet med dette speciale er på baggrund heraf udvikling af en sygeplejefaglig klinisk retningslinje med anbefalinger for brugen af tyggegummi til colorectalt opererede med paralytisk ileus i evidensbaseret praksis. Forudsætningen for udarbejdelsen af denne kliniske retningslinje er viden om bl.a. patientgruppen, postoperativ paralytisk ileus og tilhørende interventioner, hvorfor nedenstående er en introduktion hertil. 2. Baggrund Følgende afsnit er inddelt i underafsnit mhp. nuancering af problemstillingen. Slutteligt sammenfattes disse perspektiver for at føre til specialets problemformulering. 2.1 Colorectalt opererede cancerpatienter i Danmark Coloncancer er den tredje hyppigste cancerformer hos både mænd og kvinder i Danmark (1). If. den nordiske cancerregistreringsdatabase NORDCAN var prævalensen for colorectal cancer i Danmark 30.122 personer i slutningen af 2012, og incidensen var i perioden 2008 til 2012 4416 tilfælde pr. år (2). Antallet af nytilkomne tilfælde af coloncancer er større end rectumcancer med hhv. 2829 nye tilfælde pr. år mod 1586 tilfælde i ovennævnte periode (3,4). Antallet af patienter med colorectal cancer er således omfattende, og det tilkomne antal er betydeligt. Colorectal cancer forekommer hyppigst efter 60 års alderen (2) med ligelig kønsfordeling ved coloncancer, mens rectumcancer er almindeligst blandt mænd (3,4). Befolkningssandelen af personer over 65 år forventes if. Danmarks statistik at stige (5), hvorfor det fremtidige antal colorectal cancer patienter ligeledes ventes at tiltage. Behandling af colorectal cancer indebærer fortrinsvis kirurgiske indgreb af forskellig karakter (6 s. 128129,7 s. 308-309). Den seneste opgørelse fra Dansk Kolorektal Cancer Database viser, at andelen af opererede patienter pr. aldersgruppe, med undtagelse af de 40 til 50-årige, generelt 6 er faldet siden 2001. Operativ behandling er dog fortsat inkluderet i 83,5 % af alle behandlingsforløb i 2013 (8 s. 83-85). Kirurgiske indgreb indebærer for patienten imidlertid uundgåeligt en risiko for postoperative komplikationer (9 s. 5). 2.2 Postoperativ paralytisk ileus En særdeles hyppig umiddelbar postoperativ komplikation til alle abdominalkirurgiske indgreb er paralytisk ileus (10 s. 52,11 s. 48). Operationsindikationen har således ikke betydning for ileustilstanden, denne forekommer efter både maligne tilstande som colorectal cancer og benigne tilstande såsom divertikulit og inflammatoriske tarmsygdomme. En amerikansk undersøgelse fra 2010 viser, at op mod 25 % af kolektomerede patienter udvikler postoperativ paralytisk ileus (12). Det faktiske antal kan dog være langt højere. Forfatterne bag undersøgelsen problematiserer, at paralytisk ileus ofte opfattes som en uundgåelig og ikke-livstruende følge af kirurgiske indgreb, hvorfor registreringen af forekomsten kan være mangelfuld og således afspejle en underestimering af problemet (12). Dette perspektiv støttes af andre amerikanske forskere (13,14). Danske opgørelser over hyppigheden af paralytisk ileus efter kirurgisk behandling af benigne årsager har ikke været mulige at identificere, men i Dansk Kolorektal Cancer Database er der i perioden 2009 til 2013 registreret mellem 110 og 527 tilfælde af postoperativ ileus pr. år (8 s. 99,15 s. 36,16 s. 33,17 s. 85,18 s. 69). Usikkerheden beskrevet ovenfor kan ligeledes forekomme i disse registreringer, hvilket betyder, at antallet af danske patienter, der får postoperativ paralytisk ileus, sandsynligvis er højere end angivet. Omfanget af postoperativ paralytisk ileus vurderes at være væsentligt hos colorectalt opererede patienter. En anden forklaring på, hvorfor klarlægning af prævalensen er vanskelig, er international uklarhed omkring betegnelsen for ileustilstanden (19). I danske lærebøger beskrives postoperativ paralytisk ileus som en tilstand karakteriseret ved ophævet tarmperistaltik, hvor årsagen hertil ikke er mekanisk (7 s. 295,20 s. 174,21 s. 167-168). Varigheden af ileustilstanden er relateret til placeringen af det kirurgiske indgreb. Colonoperationer medfører den længste periode med ileus, sædvanligvist op til 72 timer postoperativt (22). Perioden med paralytisk ileus kan dog vare længere end fire dage efter det operative indgreb (10 s. 52-53,19). 2.2.1 Symptomer og patientperspektiver Patienter med postoperativ paralytisk ileus kan opleve følgende symptomer: Ingen flatus og afføring, kvalme og opkastninger, opdrevet abdomen samt mavesmerter grundet ophobning af luft og væske i tarmene (7 s. 296,20 s. 174). Patienterne har som følge heraf påvirket almenvelbefindende, og symptomerne er til stor gene for patienterne i den postoperative 7 periode. Klinisk erfaring viser, at abdominalkirurgiske patienter ofte beskriver perioden med ileus som den mest ubehagelige del af det postoperative forløb (23). Det har på baggrund af søgning i forskningsdatabaserne CINAHL, PubMed, PsycINFO og Embase ikke været muligt at identificere studier, der omhandler colorectalt opererede eller andre kirurgiske patienters oplevelser af postoperativ paralytisk ileus samt tilhørende pleje og behandling. Nedenstående studier belyser colorectalt opererede patienters oplevelser af den postoperative periode og af de symptomer, der kan være forbundet med ileustilstanden. En spørgeskemaundersøgelse blandt colonopererede patienter viser, at 20 % af disse er plaget af kvalme og opkastning i den postoperative periode på trods af behandling med antiemetika (24). I andre spørgeskemastudier påpeges, at det er vigtigt for patienterne at undgå postoperativ kvalme og opkastninger (25,26). Allvin m.fl. har i en interviewundersøgelse fundet, at oplevelse af ubehagelige fysiske symptomer som smerter og kvalme er en central del af den postoperative periode for abdominalkirurgiske patienter. Genvindelse af bl.a. mavetarmfunktionen er ligeledes væsentlig, og patienterne er overraskede over, hvor generende ophævet mavetarmfunktion er (27). Worster og Holmes finder i et fænomenologisk interviewstudie, at colorectalt opererede patienter i den postoperative periode er optaget af manglende mavetarmfunktion og frygter at have flatus og defækation offentligt (28). I et kvalitativt interviewstudie finder forfatterne at kvalme, opkastning og mavesmerter giver mavetarmkirurgiske patienter en oplevelse af at være nede i dybet i den postoperative periode (29). Det beskrives ligeledes i et fænomenologisk studie med patienter opereret for colorectal cancer, at de fysiske symptomer påvirker patienterne psykisk. Patienterne oplevede usikkerhed, ubehag og en følelse af svaghed forbundet med symptomerne (30). Studierne understøtter den kliniske erfaring colorectalt opererede patienter er plaget i perioden med postoperativ paralytisk ileus. 2.2.2 Konsekvenser ved postoperativ paralytisk ileus Symptomerne på postoperativ paralytisk ileus er ikke alene ubehagelige for patienterne. En tilstand med postoperativ paralytisk ileus kan have konsekvenser for både patienterne og sundhedsvæsenet. Postoperativ paralytisk ileus forsinker patienterne ift. mobilisering og oralt fødeindtag, hvilket samlet kan resultere i, at patienterne kommer sig langsommere fysisk (22). Dette, og den som følge heraf forlængede indlæggelse, kan påvirke patienternes psyke negativt og vanskeliggøre forløbet for patienterne (31). Et forlænget indlæggelsesforløb kan desuden øge risikoen for tilkomst af andre komplikationer såsom nosokomielle luftvejsinfektioner (22). Forlænget indlæggelsesforløb medfører derudover øgede 8 hospitalsomkostninger (31). Danske opgørelser har ikke været mulige at identificere, men en sammenligning mellem estimerede og aktuelle varigheder af colorectalkirurgiske indlæggelsesforløb viser, at postoperativ paralytisk ileus er den hyppigste årsag til forlænget indlæggelse i USA (32). Kolektomerede patienter med postoperativ paralytisk ileus er if. en amerikansk undersøgelse indlagt ca. 13 dage mod ca. 8 dage for patienter uden ileus. Omkostningerne stiger samtidig med 15,5 % (33). Det anslås, at der i USA årligt anvendes 750 millioner amerikanske dollars på behandlingen af postoperativ ileus (12). Sygeplejersker varetager plejen af postoperative patienter (34 s. 597, 600) og således også patienter med postoperativ paralytisk ileus. I den postoperative sygepleje er der fokus på at reducere patienternes gener relateret til det kirurgiske indgreb samt at forebygge komplikationer (34 s. 597-603). Det er på denne baggrund relevant at fokusere på interventionerne rettet mod ileustilstanden, særligt de sygeplejefaglige interventioner. 2.3 Interventioner mod postoperativ paralytisk ileus Det er anerkendt, at ætiologien bag postoperativ paralytisk ileus er multifaktoriel, men det komplekse samspil er endnu ikke fuldt klarlagt. Postoperativ paralytisk ileus forårsages af forstyrrelser i kroppens neuro-endokrinologiske og inflammatoriske funktioner (31,35,36). Disse forstyrrelser opstår som følge af det traume, som det kirurgiske indgreb forårsager og betegnes det kirurgiske stressrespons (31,35). Overordnet set resulterer responset i en øget katabol tilstand i kroppen samt igangsættelse af inflammatoriske kaskadesystemer, der indvirker på funktionen af alle organsystemer. Mavetarmsystemet er påvirket, idet tarmperistaltikken reduceres. Behandling med bl.a. opioider og intravenøs væske tilskrives herudover at influere på tarmperistaltikken (31,35,36). Tidligere blev det kirurgiske stressrespons opfattet som kroppens naturlige forsvarsmekanisme mod et udefrakommende traume. Aktuelt opfattes det imidlertid potentielt skadeligt pga. den medfølgende organbelastning og forøgede komplikationsrisiko (37 s. 9). Accelererede colorectalkirurgiske patientforløb er udviklet mhp. reduktion af postoperative komplikationer bl.a. paralytisk ileus (38). Hypotesen er, at multimodale interventioner mod reduktion af det kirurgiske stressrespons kan føre til reduktion i postoperative komplikationer, herunder paralytisk ileus. Komponenterne i accelererede operationsforløb er illustreret i figur 1. 9 Figur 1: Komponenterne i accelererede operationsforløb (39 s. 7) Interventionerne i disse patientforløb, rettet mod reduktion af postoperativ paralytisk ileus, præsenteres i Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurdering fra 2005 (40 s. 19). Det anbefales, at patienterne behandles med kontinuerlig epidural analgesi samt restriktiv postoperativ intravenøs væsketerapi, idet randomiserede studier har påvist klar effekt af disse interventioner. Anvendelse af laksantia og NSAID-præparater samt mobilisering som intervention mod postoperativ ileus indgår ikke i anbefalingerne, da randomiserede kliniske undersøgelser hhv. ikke er udført eller har vist begrænset eller ingen effekt heraf. Mobilisering anbefales dog ift. reduktion af anden postoperativ morbiditet. Tidlig oral ernæring anbefales, men ikke i relation til behandling af ileus. Det pointeres, at tidlig oral ernæring bl.a. forudsætter dækkende behandling med antiemetika mhp. at undgå kvalme og opkastninger. Trods små randomiserede studier anbefales laparoskopisk kirurgi til reduktion af det kirurgiske stressrespons og er dermed en intervention mod postoperativ paralytisk ileus (40 s. 17-19, s. 21). I 2013 udgav Enhanced Revocery After Surgery Society (ERAS Society) (41,42), en europæisk organisation, der arbejder for udvikling af kirurgisk praksis (43), anbefalinger for colorectalkirurgiske forløb, herunder interventioner mod postoperativ paralytisk ileus. Disse er overvejende i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det beskrives dog, at laksantia kan inkluderes i behandlingen af postoperativ ileus, men anbefalingerne er baseret på studier af lav kvalitet. Anbefalinger for anvendelse af NSAID-præparater relateret til ileus-behandling forefindes ikke, men NSAID anbefales ift. smertebehandling (41 s. 269-273,42 s. 295-297). Anbefalingerne vedr. laparoskopisk kirurgi er delte. Ved colonoperationer anbefales denne operationsform kraftigt (41 s. 269), mens laparoskopisk teknik ikke anbefales ved rectumpatienter grundet divergerende forskningsresultater (42 s. 293). I en systematisk oversigtsartikel fra 2014 angives, at accelererede patientforløb samlet set reducerer varigheden af postoperativ ileus og resulterer i 10 kortere indlæggelsesforløb for colorectalt opererede patienter (44 s. 37). Trods dette fremhæves i en oversigtsartikel et vedvarende behov for optimering af interventioner mod postoperativ paralytisk ileus (45). 2.3.1 Tyggegummi – en sygeplejefaglig intervention Ovennævnte interventioner har fortrinsvis karakter af lægefaglige handlinger, dvs. kirurgiske indgreb samt anæstesi eller kræver lægelig ordination, dvs. antiemetika, analgesi og væsketerapi før sygeplejersker kan varetage interventionerne. Tyggegummi anbefales kraftigt af ERAS Society til behandling af postoperativ ileus i colorectalkirurgiske patientforløb (41 s. 269,42 s. 295). Intervention er ikke-medikamentel og kan varetages selvstændigt af sygeplejersker, hvorfor denne er relevant at fokusere på i en sygeplejefaglig sammenhæng. Kendskab til tyggegummis virkningsmekanisme relateret til mavetarmsystemet er en forudsætning for anvendelse af interventionen. Brug af tyggegummi, dvs. at tygge uden indtagelse af mad1, stimulerer bearbejdningen af føde i mavetarmsystemet ved en komplekst neuro-endokrint reaktion. Nervus vagusaktiviteten, spyt- og sekretionen af hormoner fra bugspytkirtlen samt frigivelsen af hormoner fra mavetarmkanalen øges, hvilket resulterer i igangsættelse af peristaltiske bevægelser i mavetarmsystemet (46-49). Tyggegummi til behandling af postoperativ paralytisk ileus er en simpel og skånsom intervention med lave omkostninger (50). Sygeplejersker skal ved anvendelsen af interventionen dog tage højde for patienternes risiko for aspiration af tyggegummiet og følgende obstruktion af luftvejene (50). Dette kan betyde, at interventionen er kontraindiceret ift. patienter med f.eks. dysfagiproblematikker og kognitivt påvirkede patienter, idet disse patienter kan have svært ved at administrere tyggegummi. Anbefalingerne af tyggegummi fra ERAS Society er alene baseret på to systematiske oversigtsartikler (41 s. 269,42 s. 295) fra hhv. 2007 (51) og 2009 (52). Det kan formodes, at ny viden på området er tilkommet som følge af generelt øget informationstilstrømning og stigende antal publicerede artikler (53 s. 17). Derudover viser kvalitetsvurdering af oversigtsartiklerne (bilag 1), at disse kan kritiseres for metodiske mangler i form af bl.a. utilstrækkelige litteratursøgninger. Det er således relevant, at undersøge evidensen af effekten af tyggegummi som intervention mod paralytisk ileus yderligere. På baggrund heraf kan anbefalinger i en klinisk retningslinje udarbejdes, hvorved colorectalt opererede patienter kan sikres den bedste behandling af postoperativ paralytisk ileus. 1 Dette betegnes også sham feeding (49). 11 2.4 Evidensbaseret praksis og kliniske retningslinjer Udviklingen af en klinisk retningslinje er i overensstemmelse med generelle tendenser i det danske sundhedsvæsen. Her tilstræbes høj kvalitet af de leverede ydelser (54 s. 23). Patienterne tilsigtes at modtage den bedste pleje og behandling, hvorfor evidensbaseret praksis er centralt i sundhedsvæsenet. Evidens stammer fra det latinske evidentia og betyder klarhed og tydelighed (55). Evidensbaseret viden omhandler den på et givent tidspunkt og område bedste forskningsbaserede viden (56 s. 40). Evidensbaseret praksis, nærmere bestemt evidensbaseret medicin, opstod i Canada i 1990’erne. Fortalerne herfor introducerede et paradigmeskifte, der indebar, at klinisk praksis fremadrettet funderes i forskning fremfor usystematisk klinisk erfaring (57). David Sackett, en af foregangsmændene, definerer evidensbaseret medicin således: “Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.” (58 s. 1). Dvs. evidensbaseret medicin indebærer, at klinikeren på en tydelig og velovervejet måde anvender den aktuelt bedste forskningsviden i samspil med klinisk erfaring ved stillingstagen til pleje og behandling i konkrete patientsituationer. Sackett m.fl. beskriver videre, at den enkelte patients værdier og præferencer endvidere inddrages i evidensbaseret praksis (58). Denne opfattelse af evidensbaseret praksis kan genfindes indenfor sygeplejen (59 s. 35,60 s. 92-95). Komponenten ressourcer, der refererer til hensynstagen til rammerne for praksis, tilføjes i nogle sammenhænge (59 s. 35). De fire komponenter i evidensbaseret praksis ses sammenfattet i figur 2. Figur 2: Komponenterne i evidensbaseret praksis (56 s. 44) 12 Anvendelse af kliniske retningslinjer i sygeplejen er if. Krøll et udtryk for evidensbaseret praksis (61 s. 11-12). Kliniske retningslinjer defineres af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren som: ”Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer.” (62 s. 15). If. Krøll og Pedersen henviser ”systematisk” i definitionen til, at kliniske retningslinjer udspringer af bedste eksisterende forskningslitteratur og dermed er evidensbaserede (61 s. 11,63 s. 26). Kliniske retningslinjer, herunder anbefalinger for praksis, er et beslutningsstøtteredskab for kliniske sygeplejersker samt en kilde til ajourføring af viden, da disse udgør systematiske synteser af den kontinuerligt publicerede forskningslitteratur (63 s. 25, s. 27, s. 35). I Danmark arbejder flere aktører med udvikling af kliniske retningslinjer. Center for Kliniske Retningslinjer blev etableret i 2008 mhp. national koordinering af arbejdet med sygeplejefaglige kliniske retningslinjer (64). Herudover arbejdes der i Sundhedsstyrelsen med nationale kliniske retningslinjer (65). Aktørerne har hidtil anvendt forskellige metoder i udviklingen af kliniske retningslinjer, men i 2014 blev en ensretning iværksat (66). Arbejdet med kliniske retningslinjer prioriteres i sundhedsvæsenet, idet der på finansloven 2012 er afsat 80 mio. kr. til udvikling af nationale kliniske retningslinjer i perioden 2012 til 2015 (65). Udarbejdelse af en klinisk retningslinje om tyggegummi som intervention mod paralytisk ileus hos colorectalt opererede patienter er således i tråd med denne prioritering. 2.5 Sammenfatning af problemstilling og problemformulering Set i lyset af ovenstående perspektiver er postoperativ paralytisk ileus en væsentlig klinisk sygeplejefaglig problemstilling. Omfanget af colorectal cancerpatienter og andelen af disse med postoperativ paralytisk ileus er stort og potentielt større, end registreringerne indikerer. Hertil kommer et ukendt antal patienter med paralytisk ileus efter kirurgisk behandling af benigne årsager. Fra klinisk praksis er det kendt, at colorectalt opererede patienter ofte er særdeles generede af paralytisk ileus, og i kvalitative studier angives, at patienterne i den postoperative periode i høj grad er generede af ophævet mavetarmfunktion og dertilhørende symptomer. Konsekvenserne ved postoperativ paralytisk ileus er samtidig mærkbare for både patienterne og sundhedsvæsenet. Trods udvikling af accelererede forløb og dertilhørende interventioner angives fortsat behov for optimering af indsatsen mod postoperativ paralytisk ileus. Anvendelse af tyggegummi er en selvstændig sygeplejefaglig intervention, men yderligere søgning efter og vurdering af evidensen på området er nødvendig, før anbefalinger for brugen af tyggegummi kan fremsættes i en klinisk retningslinje. Denne er et redskab for 13 sygeplejersker til at sikre, at patienterne modtager den bedste pleje og behandling. Udvikling af en klinisk retningslinje omhandlende brugen af tyggegummi til colorectalt opererede patienter med paralytisk ileus er formålet med dette speciale, og på baggrund af ovenstående er følgende problemformulering udgangspunktet herfor: Er der evidens for, at anvendelse af tyggegummi har effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos voksne indlagte colorectalt opererede patienter? 3. Metode Udvikling af en klinisk retningslinje indebærer overordnet set identifikation af en problemstilling og efterfølgende præcisering af det spørgsmål, der søges besvaret. Herefter følger en fokuseret og systematisk litteratursøgning samt vurdering af evidensen på området. Slutteligt udarbejdes selve anbefalingerne for praksis (67 s. 58). Udarbejdelse af en klinisk retningslinje kan ske med udgangspunkt i en af flere metoder. Nedenfor argumenteres for valg af metode efterfulgt af en redegørelse for denne. 3.1 Valg af GRADE-metoden Flere institutioner og faglige netværk tilbyder metoder til udvikling af kliniske retningslinjer (68 s. 11,69 s. 2,70 s. 12,71). I dette speciale anvendes The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) metoden. Denne er udarbejdet i et internationalt samarbejde på baggrund af kritisk vurdering af eksisterende systemer mhp. at ensarte tilgangen til udvikling af kliniske retningslinjer (72). Metoden er valgt, da denne har flere fordele. GRADE tilbyder en transparent og struktureret proces (73). Eksplicit vurdering, dvs. tydelige belæg for bedømmelser, af f.eks. evidenskvaliteten vægtes højt (74). Dette kan bidrage til at sikre validiteten samt øge brugervenligheden af den kliniske retningslinje, idet grundlaget for retningslinjen er klart og overskueligt. En anden styrke ved metoden er fokus på outcomes2 eller som det udtrykkes i litteraturen: ”(…) GRADE is ”outcome centric” (…)” (73 s. 385). Alle outcomes, særligt de patient-relevante, skal overvejes forud for fastlæggelsen af outcomes i den kliniske retningslinje (75). Outcomes prioriteres herefter ift. tre kategorier: Kritiske, vigtige og begrænset vigtighed. Dette mhp. valg af de mest centrale outcomes for målgruppen i den kliniske retningslinje (75). Fokus på kritiske og vigtige outcomes er gennemgående i metoden. Kvalitetsvurderingen af de studier, som anbefalingerne i den kliniske retningslinje skal baseres på, foretages separat for kritiske og 2 Outcomes betyder effekter, og henviser i denne sammenhæng til interventionseffekter (80 s. 13). 14 vigtige outcomes (73), hvilket tydeliggør evt. kvalitetsforskelle i litteraturen relateret til de enkelte outcomes. Dette er af betydning for udarbejdelsen af anbefalinger, da disse formuleres svarende til den laveste kvalitet af evidensen relateret til kritiske outcomes (75). Kritiske outcomes trækker således anbefalingerne, hvilket er en sikring af, at de patientnære outcomes er grundlaget for anbefalingerne. En tredje fordel ved GRADE er, at det ikke alene er studiedesignet i de studier, som udgør evidensgrundlaget, der er afgørende for kvaliteten af dette. I metoden op- eller nedjusteres styrken af kvaliteten af evidensgrundlaget ud fra en samlet vurdering på tværs af studierne (76). Det er således studiernes kvalitet, der er afgørende for styrken af anbefalingerne. En anbefaling baseret på tre randomiserede kontrollerede studier (RCT’er) kan f.eks. formuleres svagt, hvis studierne er af ringe kvalitet. Formuleringen af anbefalinger vha. GRADE inkluderer dog ydermere overvejelser om patientpræferencer, ressourceforbrug samt balancen mellem tilsigtede og utilsigtede interventionseffekter (77). På denne måde søges alle komponenter i evidensbaseret praksis (jf. figur 2) medtaget i udarbejdelsen af den kliniske retningslinje. Flere af de nævnte institutioner tilslutter sig GRADE til udvikling af kliniske retningslinjer (78), lige såvel som retningsanvisende organisationer på sundhedsområdet f.eks. WHO og Sundhedsstyrelsen anvender metoden (79 s. 37,80 s. 12). GRADE er således nationalt og internationalt anerkendt. Sundhedsstyrelsens metodehåndbog for udarbejdelse af kliniske retningslinjer (80) benyttes som supplerende reference, da denne tager udgangspunkt i anvendelse af metoden under danske forhold. 3.2 Metoderedegørelse Udvikling af en klinisk retningslinje vha. GRADE følger den overordnede proces skitseret i afsnit 3, og følgende metoderedegørelse er struktureret ud fra disse faser. Metodiske valg ekspliciteres derudover. 3.2.1 Det fokuserede spørgsmål Udgangspunktet for udvikling af en klinisk retningslinje er et fokuseret spørgsmål formuleret på baggrund af den kliniske problemstilling. Spørgsmålet skal være præcist, da dette angiver retningen for litteratursøgningen, -udvælgelsen og -vurderingen samt udformningen af anbefalingerne (80 s. 13). Det fokuserede spørgsmål, også kaldet PICO-spørgsmålet, specificeres ud fra følgende parametre: Patient, intervention, comparator og outcomes (75). Udarbejdelsen af det fokuserede spørgsmål kræver således stillingstagen til en præcis definition af patientgruppen og interventionen. Derudover skal valget af den alternative intervention tydeliggøres, især hvis dette ikke er indlysende (75). Alle relevante outcomes 15 skal, som beskrevet i afsnit 3.1, overvejes, hvorefter valgte outcomes prioriteres som hhv. kritiske og vigtige. Anvendelse af surrogate outcomes dvs. outcomes, der ikke er helbredsmål (81 s. 173) bør undgås, da disse udgør indirekte mål for den effekt, der søges belyst. Det kan dog være uundgåeligt at anvende sådanne i tilfælde, hvor centrale outcomes f.eks. kun forekommer over lang tid (75). Ift. problemstillingen i dette speciale kan forekomst af tarmlyde betegnes et surrogat outcome. Tarmlyde kan være tegn på ophør af den paralytiske ileustilstand, men er det ikke nødvendigvis (82). 3.2.1.1 Det fokuserede spørgsmål i dette speciale En oversigt over PICO-parametrene i dette speciales fokuserede spørgsmål kan ses i tabel 1 udarbejdet med inspiration fra Sundhedsstyrelsens PICO-skema (83). Det fokuserede spørgsmål er udarbejdet på baggrund af problemstillingen præsenteret i baggrundsafsnittet, og patientgruppen består af indlagte voksne colorectalt opererede patienter med postoperativ paralytisk ileus. Et randomiseret klinisk studie indikerer, at laparoskopisk operation reducerer varigheden af postoperativ paralytisk ileus (84). På trods af dette forekommer tilstanden uanset operationsteknik (85), og op mod 10 % af de colorectalkirurgiske cancerindgreb blev i 2013 konverteret fra laparoskopiske til åbne indgreb (8 s. 90). Der skelnes på baggrund heraf ikke mellem laparoskopiske og åbne operationer. Interventionen, hvis effekt ønskes belyst, er anvendelse af tyggegummi. Medicinsk tyggegummi er ikke omfattet, da fokus er på tyggegummis effekt på peristaltikken i mavetarmsystemet og ikke anvendelse af tyggegummi som lægemiddeladministrationsform (86). Tyggegummi findes med og uden sukker. Sukkerfrit tyggegummi indeholder sødestoffer, som kan virke afførende (87). En metaanalyse, der sammenfatter resultaterne fra studier af tyggegummis effekt på ileus hos kolektomerede patienter, konkluderer, at det ikke er muligt at afgøre, om tyggegummiindholdet har betydning for varigheden af ileus (88). Interventionen omfatter i dette speciale derfor tyggegummi med og uden sukker. Effekten af tyggegummi sammenholdes med standard postoperativ behandling af paralytisk ileus, f.eks. smertebehandling, mobilisering, tidlig oral ernæring og seponering af aflastende nasalsonde. Den alternative intervention afgrænses ikke til udelukkende at være standard behandling, som følger protokollen i accelererede forløb. Dette som følge af, at implementeringsgraden heraf varierer internationalt set (89-91). Postoperativ paralytisk ileus er det primære outcome, da det er tyggegummis effekt herpå, der søges belyst. Det er dog vanskeligt at undersøge den direkte effekt af interventionen på ileustilstanden, idet denne ofte konstateres på baggrund af kliniske symptomer eftersom diagnosticeringsmulighederne er begrænsede (92). Derudover 16 er der, som nævnt i afsnit 2.2, international uklarhed om betegnelsen for ileus. Patientnære outcomes kan i stedet være: tid til første flatus og afføring, tålt oral ernæring, forekomst af tarmlyde, fravær af kvalme og opkastninger, fravær af abdominale smerter, indlæggelsestid og andre postoperative komplikationer (jf. afsnit 2.2.1, 2.2.2). Kritiske outcomes er i dette speciale tid til første flatus og afføring, da ophævet mavetarmfunktion, som beskrevet i afsnit 2.2.1, er til stor gene for patienterne i den postoperative periode. Flatus og afføring er i kliniske studier derudover de hyppigst anvendte kriterier for, hvornår perioden med postoperativ paralytisk ileus er overstået (19). Indlæggelsestid er et vigtigt outcome, da dette er af betydning for både patienterne og sundhedsvæsenet (jf. afsnit 2.2.2). De resterende outcomes er af begrænset vigtighed. Tabel 1: PICO-parametrene i det fokuserede spørgsmål Det fokuserede spørgsmål sammenfattes ud fra ovenstående som følger: Hvad er effekten af tyggegummi på postoperativ paralytisk ileus hos indlagte voksne colorectalt opererede patienter indikeret ved reduceret tid til første flatus og afføring samt indlæggelsestid sammenlignet med standard postoperativ behandling? 3.2.2 Systematisk litteratursøgning: Identificering af body of evidence I Sundhedsstyrelsens metodehåndbog opdeles den systematiske litteratursøgning efter body of evidence, dvs. summen af litteratur, der skal danne grundlag for den kliniske retningslinje (73) i tre faser illustreret ved figur 3. Indledningsvis søges efter eksisterende retningslinjer og systematiske oversigtsartikler efterfulgt af søgning efter primære studier (80 s. 15). Følgende indledes med et afsnit om generelle aspekter af systematisk litteratursøgning, da disse er aktuelle for alle faser af søgningen efter body of evidence. De tre faser præsenteres herefter. 17 Figur 3: Faser i den systematiske litteratursøgning (80 s. 16) 3.2.2.1 Generelle aspekter af systematisk litteratursøgning Identifikation af relevant litteratur afhænger af anvendte søgeord. Det er nyttigt endvidere at benytte kontrollerede emneord, da disse kan præcisere søgningerne (93 s. 74-76). Forskellige strategier for selve søgningerne kan anvendes. Bloksøgning med boolske operatorer og flere søgeordskombinationer benyttes f.eks. i forskningsdatabaser. Disse kan kombineres med manuelle søgninger som reference- og citationsøgninger. Herudover kan det være fordelagtigt at anvende databasernes funktion related articles mhp. grundig afsøgning (94 s. 74-75, s. 79,95 s. 23-24,96). In- og eksklusionskriterier skal endvidere opstilles, da disse bidrager til at fokusere søgningerne samt sikre systematik og struktur i udvælgelse af relevant litteratur (93 s. 77). If. Sundhedsstyrelsen kan søgningerne evt. afgrænses ift. relevant tidsperiode. Søgningerne begrænses videre til litteratur på engelsk, dansk, svensk og norsk. Kriterier fastsættes derudover svarende til PICO-parametrene i det fokuserede spørgsmål (80 s. 13), f.eks. ift. køn og alder på patientpopulationen. Søgeord og -kombinationer, søgestrategier samt in- og eksklusionskriterier anvendt i dette speciale omtales i afsnit 3.2.2.5 og ses endvidere i tabel 2 s. 22 og tabel 3 s. 23. 3.2.2.2 Søgning efter eksisterende retningslinjer Systematisk litteratursøgning indledes, som vist i figur 3, med søgning efter højst ti år gamle retningslinjer på hjemmesider tilhørende institutter, der udvikler kliniske retningslinjer. Sundhedsstyrelsen oplister følgende institutioner: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guideline Clearinghouse (NGC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), HTA Databasen, Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården (SBU), Socialstyrelsen i Sverige samt Kunnskapscenteret og Helsedirektoratet i Norge. Derudover søges i forskningsdatabaserne PubMed (MEDLINE), Embase, CINAHL, PsycINFO, The Cochrane Library samt evt. emnespecifikke databaser (80 s. 41-43). PubMed (MEDLINE) og Embase omfatter videnskabelige tidsskriftartikler indenfor medicin og 18 sygepleje. CINAHL indeholder bl.a. sygeplejevidenskabelige tidsskriftartikler, mens PsycINFO omfatter psykologisk forskning indenfor medicin og sygepleje. The Cochrane Library indeholder systematiske oversigtartikler over RCT’er indenfor mange områder (94 s. 74-77). Resultaterne af søgningerne screenes ift. relevans for det fokuserede spørgsmål, herunder om de kritiske og vigtige outcomes adresseres. Relevante eksisterende retningslinjer kvalitetsvurderes herefter mhp. i hvilket omfang, disse kan anvendes i udviklingen af den kliniske retningslinje (figur 4). Søgninger, estimater og evidensvurderinger fra en eksisterende retningslinje kan f.eks. benyttes, såfremt GRADE er anvendt, og retningslinjen er af høj kvalitet (80 s. 21). Figur 4: Trin i vurderingen af anvendeligheden af eksisterende retningslinjer (80 s. 21) Kvalitetsbedømmelsen af allerede eksisterende retningslinjer foretages vha. Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation (AGREE II) redskabet (80 s. 21). Dette validerede redskab er udviklet af internationale forskere til evaluering af kvaliteten af kliniske retningslinjer og består af seks vurderingsområder: Scope and purpose, Stakeholder involvement, Rigour of development, Clarity of presentation, Applicability og Editorial Independence. Disse og 23 tilhørende nøgleemner vurderes separat vha. en syvpunkts skala ift., hvor detaljeret og tydeligt informationerne herom er angivet i den kliniske retningslinje. Afslutningsvist vurderes den overordnede kvalitet af den kliniske retningslinje ud fra en syvpunkts skala på baggrund af vurderingen af hovedområderne. Der tages efterfølgende stilling til, om den kliniske retningslinje kan anbefales (97,98,99 s. 9-44). 3.2.2.3 Søgning efter systematiske oversigtsartikler Findes ingen relevante retningslinjer eller er disse af ringe kvalitet er næste fase i den systematiske litteratursøgning, som figur 3 illustrerer, søgning efter systematiske oversigtsartikler. Denne afgrænses til ti år tilbage og foretages i ovennævnte 19 forskningsdatabaser (80 s. 16, s. 42-43). Resultaterne af søgningerne screenes ligeledes ift. relevans for det fokuserede spørgsmål og vurderes mhp., hvordan disse kan anvendes (80 s. 24). Til kvalitetsbedømmelse af systematiske oversigtsartikler anvendes redskabet A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) (80 s. 23). Dette validerede redskab er udviklet på baggrund af to eksisterende redskaber kombineret med ekspertudsagn (100-102). Redskabet indeholder 11 spørgsmål vedrørende metodisk kvalitet. Spørgsmålene besvares ud fra kategorierne: Yes, No, Can’t answer og Not applicable. Herudfra foretages en samlet vurdering af den metodiske kvalitet i den systematiske oversigtsartikel (100). 3.2.2.4 Søgning efter primære studier Tredje fase af den systematiske litteratursøgning er søgning efter primære studier (jf. figur 3). I det omfang det fokuserede spørgsmål kan besvares vha. metalitteratur, dvs. eksisterende retningslinjer og systematiske reviews, opdateres søgningerne herfra. Der søges efter primære studier publiceret efter tidspunktet, hvor søgningerne i metalitteraturen er afsluttet og frem til i dag. Findes ingen relevant metalitteratur eller er denne af dårlig kvalitet søges efter primære studier i førnævnte forskningsdatabaser (80 s. 15). Det fokuserede spørgsmål afgør hvilke typer af originale studier, der er relevante at begrænse søgningerne til. Det er hensigtsmæssigt kun at medtage RCT’er, når effekten af en intervention ønskes belyst (80 s. 19). Disse er designet således, at deltagerne fordeles tilfældigt mellem interventions- og referencegrupperne mhp. at sikre, at interventionen er eneste forskel mellem grupperne (103 s. 34). På denne måde forebygges confounding, dvs. forveksling af årsager, hvilket muliggør tydelig evaluering af effekten af interventionen i studiet (81 s. 167,104 s. 142-143,105 s. 278). Resultaterne screenes som ved de foregående faser af litteratursøgningen ift. relevans for det fokuserede spørgsmål, særligt kritiske og vigtige outcomes. Umiddelbart inkluderede RCT’er kvalitetsvurderes efterfølgende vha. Cochrane’s Risk of Bias Tool (80 s. 26). Dette redskab indebærer vurdering af et studies risiko for bias, der betyder skævhed eller ensidighed og er udtryk for systematiske fejl, som resulterer i over- eller underestimering af estimaterne (105 s. 277). Følgende biastyper er omfattet: Selection bias, perfomance bias, detection bias, attrition bias, reporting bias og other bias (106 tabel 8.5a). Disse vurderes ift. kategorierne: Low risk of bias, High risk of bias og Unclear risk of bias og kan understøttes af en oversigt over kriterier for hver kategori (106 afsnit 8.5.3, tabel 8.5d). Systematisk litteratursøgning efter body of evidence forudsætter også søgning efter primære upublicerede studier, såkaldt grå litteratur, da identifikation af al relevant litteratur er væsentlig (93 s. 71, s. 77). Dette for at undgå publikationsbias, dvs. selektiv inklusion af 20 publiceret litteratur med positive resultater (105 s. 284-285,107 s. 382). I denne henseende er det relevant at søge i f.eks. ClinicalTrials.gov, et register over studieprotokoller og igangværende studier (108). Derudover kan det være hensigtsmæssigt at søge efter andre typer litteratur, f.eks. konferenceposters. I udviklingen af kliniske retningslinjer i Sundhedsstyrelsen afsøges omfanget af upubliceret litteratur mhp. at afklare potentielle publikationsbias. Upubliceret materiale er vanskeligt at inkludere, hvorfor kun publiceret litteratur som udgangspunkt medtages (80 s. 16). 3.2.2.5 Søgestrategien i dette speciale Søgestrategien for den systematiske litteratursøgning i dette speciale er sammenfattet i en søgeprotokol (tabel 2). Denne inkluderer dog ikke alle søgeord, og kontrollerede emneord er ikke markerede. En fyldestgørende søgeordsoversigt kan ses i bilag 2. De anvendte søgeord opdelt efter PICO-parametrene i det fokuserede spørgsmål er bl.a. identificeret ud fra baggrundslitteraturen. De systematiske søgninger udføres, hvor bloksøgning er mulig, ud fra fire søgeordskombinationer (tabel 3). Disse kombinationer er valgt mhp. omfattende afsøgning af området. Strategien for søgning efter retningslinjer følger ikke Sundhedsstyrelsens anvisninger fuldstændigt. Søgestederne SBU, HTA databasen og PsycINFO er fravalgt. Disse indeholder litteratur omhandlende sundhedsteknologi og psykologiske problemstillinger (80 s. 41-43), hvilket ikke er relevant ift. det fokuserede spørgsmål. Derudover søges ikke på Kunnskapscentret.no, da indholdet er sammenfaldende med det norske Helsedirektorats hjemmeside (80 s. 42). Ydermere er søgning efter kliniske retningslinjer i The Cochrane Library undladt, da denne database fortrinsvist indeholder systematiske oversigtsartikler (93 s. 73). I stedes afsøges TRIP databasen, hvori PICOsøgning er mulig, og der søges på tværs af internationale kilder til kliniske retningslinjer (95 s. 24-25). Endvidere søges på Sundhedsstyrelsens, Center for Kliniske Retningslinjers (CfKR) og Enhanced Revocery After Surgery (ERAS) Societys hjemmesider. Søgestrategien er ift. primære studier afgrænset til søgning efter RCT’er, da effekten af en intervention er i fokus (jf. afsnit 3.2.1.1). Af samme årsag afgrænses søgning efter metaanalyser og systematiske oversigtsartikler til, at disse udelukkende skal omfatte RCT’er. Grå litteratur inkluderes ikke i body of evidence, men søgning herefter foretages på ClinicalTrials.gov for at sikre grundig afsøgning af litteraturen og klarlægning af eventuelle publikationsbias. Den systematiske litteratursøgning er udført i februar og marts 2015 i samarbejde med bibliotekarer ved Aarhus Universitet. 21 Tabel 2: Søgeprotokol 22 Tabel 3: Søgeordskombinationerne3 3.2.3 Vurdering af kvaliteten af body of evidence Den systematiske litteratursøgning resulterer i identificering af body of evidence relateret til hvert outcome i det fokuserede spørgsmål. Litteraturen adresserer ofte forskellige outcomes, hvorfor body of evidence kan variere mellem outcomes (73). Body of evidence kan f.eks. for ét outcome udgøres af en systematisk oversigtsartikel og to primære studier, mens det for et andet outcome består af primære studier. Body of evidence for hvert outcome skal kvalitetsbedømmes før udarbejdelsen af anbefalinger (76). I GRADE findes fire kvalitetsniveauer: høj, moderat, lav og meget lav kvalitet. Body of evidence for et outcome er f.eks. af høj kvalitet, såfremt denne består af konsistente, præcise og metodisk veludførte studier (76). Body of evidence, der inkluderer RCT’er og systematiske oversigtsartikler baseret herpå, er som udgangspunkt evidens af høj kvalitet. Kvaliteten kan dog nedgraderes, såfremt bias eller andre forhold, som bevirker at kvaliteten af evidensen må nedgraderes, identificeres undervejs i den kritiske litteraturgennemgang (76). I det følgende præsenteres kort de fem domæner, der kan give anledning til nedgradering af kvaliteten: risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, publication bias (76). Vurdering af risk of bias indebærer bedømmelse af studiernes eventuelle metodiske begrænsninger i form af bias og foretages vha. Cochrane’s Risk of Bias Tool (74). Inconsistency omhandler heterogenitet, dvs. 3 Ikke alle anvendte søgeord er præsenteret ifm. med søgeordskombinationerne. Disse ses i bilag 2, der også indeholder en oversigt over kombinationerne illustreret ud fra PICO-parametrene. 23 variation mellem studierne. Denne bedømmes ud fra ligheden mellem effektestimaterne, omfanget af overlap mellem de tilhørende konfidensintervaller4 og resultaterne af tests for heterogenitet5 (109). Disse tests er vigtige ift. om, og i givet fald hvordan, et samlet effektestimat skal beregnes (107 s. 377-379). I vurderingen af indirectness fokuseres på, i hvor høj grad populationerne, interventionerne og outcomes i body of evidence svarer til selvsamme elementer i det fokuserede spørgsmål (110). Body of evidence er f.eks. indirekte, hvis denne omhandler evaluering af en interventionseffekt ift. børn, mens det fokuserede spørgsmål indbefatter voksne. Imprecision refererer til præcisionen af effektestimaterne i body of evidence. Denne vurderes bl.a. ud fra bredden af de tilhørende konfidensintervallerne (111). Vurdering af risikoen for publication bias omhandler sandsynligheden for, at al relevant publiceret og upubliceret original litteratur er identificeret. Dette bedømmes ud fra funnel plots6 og statistiske tests7 (112). Vurderingen af body of evidence afsluttes med en samlet vurdering af evidenskvaliteten pr. outcome, dvs. body of evidence for hvert outcome tildeles et af de fire kvalitetsniveauer (113). De endelige vurderinger af evidenskvaliteten pr. outcome præsenteres i en Summary of Findings (SoF) tabel. Dette er en oversigt over effektestimaterne af interventionen ift. de valgte outcomes samt kvalitetsniveauerne for den tilhørende evidens. En evidensprofil udarbejdes endvidere. Denne ekspliciterer kvalitetsvurderingen i form af bedømmelsen af de fem domæner. SoF-tabeller og evidensprofiler udformes vha. computerprogrammet GRADEpro (73). 3.2.4 Udarbejdelse af anbefalinger Kritiske outcomes er, som beskrevet i afsnit 3.1, afgørende for udarbejdelsen af anbefalinger i en klinisk retningslinje. I dette speciale baseres formuleringen af anbefalingerne derfor primært på følgende outcomes tid til første flatus og afføring og sekundært på indlæggelsestid. Det tilrådes iht. GRADE, at anbefalinger udarbejdes uanset evidensgrundlaget, da den kliniske retningslinje ellers ikke kan fungere som beslutningsstøtte i praksis. Udarbejdelsen af anbefalingerne implicerer stillingstagen til retning og styrke af disse (77). De mulige kombinationer visualiseres i figur 5. Et konfidensinterval er udtryk for: ”(…) den tilfældige usikkerhed ved et estimat.” Intervallerne beregnes ud fra effektestimaterne og de tilfældige usikkerheder, der knytter sig hertil (105 s. 286). 5 Test for heterogenitet henviser til test af variationen i effektestimaterne mellem studierne, f.eks. vha. Chi2-test (107 s. 377). 6 Et funnel plot er en grafisk oversigt over fordelingen af inkluderede studier ud fra de enkelte effektestimater og usikkerheden omkring disse (107 s. 382-383). 7 F.eks. Begg og Mazumdars Adjusted rank correlation test eller Eggers Linear regression test. Vha. testene undersøges om det enkelte studies estimat er relateret til størrelsen på studiet (107 s. 385). 4 24 Figur 5: Kontinuum over mulig styrke og retning af anbefalingerne (77 s. 720). Anbefalingerne formuleres enten for eller imod interventionen. Er anvendelse af interventionen f.eks. forbundet med flest tilsigtede effekter udformes anbefalingerne for interventionen (77). Styrken af anbefalingerne benævnes i GRADE stærk eller svag og afgøres vha. vurdering af fire områder: Kvaliteten af body of evidence, patienternes værdier og præferencer, balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter samt ressourceforbrug (80 s. 34,114). Vurdering af kvaliteten af body of evidence omfatter bedømmelse af tiltroen til effektestimaterne. At tage patienternes værdier og præferencer i betragtning indebærer kendskab til, i hvilket omfang patienterne prioriterer fordele og ulemper ved interventionen. Balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter ved interventionen bestemmes ud fra de to førnævnte områder. Overvejelser om ressourceforbrug indbefatter vurdering af interventionsomkostninger samt andre praksisovervejelser (80 s. 34,114). Anbefalingerne formuleres f.eks. stærkt for interventionen, hvis der foreligger stor overbevisning om overstigende effekter ved interventionen samt stor patienttilslutning hertil (77). Anbefalingerne skal formuleres vha. et klart sprogbrug for at sikre tydelighed (77). Stærke anbefalinger indeholder verber i bydeform som giv (ikke) og anvend (ikke), mens svage anbefalinger formuleres ud fra overvej eller anvend måske (77,80 s. 35-36). En stærk anbefaling kan for interventionen i dette speciale f.eks. kort lyde: anvend tyggegummi til colorectalt opererede patienter mod postoperativ paralytisk ileus. Angivelsen af retningen og styrken af anbefalingerne kan understøttes af retningsanvisende pile samt et symbol for kvaliteten af body of evidence (80 s. 35-36,114). 3.2.4.1 Undersøgelse af patienternes værdier og præferencer samt sygeplejerskernes praksisperspektiver Litteratur om patienternes perspektiver på postoperativ paralytisk ileus og behandling heraf har, som beskrevet i afsnit 2.2.1, ikke været muligt at identificere. Det beskrives i metodelitteraturen, at jo større kendskab til patienternes værdier og præferencer desto bedre grundlag for formuleringen af anbefalingerne ud fra dette område (114). Tre patienter i alderen 56 til 79 år blev ifm. udarbejdelsen af denne kliniske retningslinje derfor adspurgt om deres perspektiver på tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus. Undersøgelsen har efter tilladelse fra oversygeplejersken fundet sted på en 25 mavetarmkirurgisk sengeafdeling i Region Midt i løbet af en uge i april 2015. I perioden var det blot disse tre patienter, det var muligt at spørge ifm. med ambulant samtale forud for colorectal operation, hvorfor de er valgt. Undersøgelsen er i overensstemmelse med etiske retningslinjer for sygeplejeforskning (115). Patienterne er mundtligt og skriftligt informeret om undersøgelsen, og samtykkeerklæringer er indhentet (bilag 3). Resultatet af undersøgelsen præsenteres i afsnit 5.2. Endvidere er to mavetarmkirurgiske sygeplejersker fra ovennævnte afdeling med hhv. fire og ti års anciennitet adspurgt om deres perspektiv på og praksisovervejelser ift. interventionen. I afdelingen anvendes tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus ikke rutinemæssigt. Dette ligeledes mhp. at understøtte anbefalingerne i den kliniske retningslinje. Ovennævnte etiske foranstaltninger er tilsvarende gældende her (bilag 4). Resultatet af undersøgelsen præsenteres i afsnit 5.4. Afsnit 3 er bl.a. en redegørelse for faserne i udviklingen af en klinisk retningslinje vha. GRADE samt en præcisering af det fokuserede spørgsmål, søgestrategien og andre metodiske valg i dette speciale. Følgende afsnit er en præsentation af resultatet af den systematiske litteratursøgning samt body of evidence (afsnit 4). Dette efterfølges af analyse og diskussion af de fire områder, der skal overvejes før formuleringen af anbefalinger samt en metodediskussion (afsnit 5). I afsnit 6 fremstilles anbefalingerne i den kliniske retningslinje i specialets konklusion efterfulgt af en perspektivering (afsnit 7). 4. Resultatet af den systematiske litteratursøgning Følgende afsnit er struktureret iht. faserne beskrevet i afsnit 3.2.2. Body of evidence er ens for de tre outcomes tid til første flatus, tid til første afføring og indlæggelsestid, hvorfor den systematiske litteratursøgning gengives samlet. 4.1 Resultatet af søgning efter eksisterende retningslinjer I nedenstående flowchart sammenfattes udvælgelsen af eksisterende retningslinjer, der kan belyse tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos voksne colorectalt opererede patienter. 26 Flowchart 1: Søgning efter eksisterende retningslinjer Søgning efter eksisterende retningslinjer resulterede samlet set i identifikation af 513 retningslinjer fraregnet dubletter. Heraf blev 507 eksisterende retningslinjer sorteret fra på baggrund af titel eller abstract. Disse omhandlede bl.a. medicinske tarmsygdomme, mundhygiejne og tidlig opsporing af cancer. De resterende seks retningslinjer blev efter fuldtekstlæsning ekskluderet, da en af retningslinjerne omhandlede valg af kirurgisk og medicinsk behandling (116 s. 57-60), mens tre andre vedrørte diagnosticering og generel behandling af colorectal cancer (117 s. 54-88,118 s. 8,119 s. 10-11). Ingen af retningslinjerne omhandlede således tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus hos colorectalt opererede patienter. To retningslinjer omhandlede tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ ileus (41,42), men dette perspektiv var meget sparsomt belyst. Kvalitetsvurdering af eksisterende retningslinje vha. AGREE II (jf. afsnit 3.2.2.2) var ikke aktuelt, da ingen retningslinjer potentielt kunne inkluderes i body of evidence. 27 4.2 Resultatet af søgning efter systematiske oversigtsartikler Følgende flowchart illustrerer udvælgelsen af systematiske oversigtsartikler, der er relevante for besvarelsen af det fokuserede spørgsmål. Flowchart 2: Søgning efter systematiske oversigtsartikler Søgning efter systematiske oversigtsartikler resulterede i identifikation af 321 artikler fraregnet dubletter. Som følge af fokus på f.eks. gynækologiske eller urologiske operationspatienter blev 305 systematiske oversigtsartikler ekskluderet på titel- og abstractniveau. Seks oversigtsartikler blev efter fuldtekstlæsning ekskluderet, da en af 28 artiklerne var en studieprotokol (120), en anden et konferenceabstract (121 s. 241) og den tredje en ekspert litteraturoversigt (122). De resterende tre artikler inkluderede alle studietyper (51,123,124) og var dermed ikke udelukkende baseret på RCT’er, hvilket er et kriterium i søgeprotokollen (tabel 2). Ni systematiske oversigtsartikler (52,88,125-131) er, som flowchartet illustrerer, ekskluderet som følge af, at inkluderede RCT’er ligeledes indgår i den mest omfattende systematiske oversigtsartikel Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function fra 2015 udarbejdet af Short m.fl. fra The Cochrane Collaboration (132 s. 1). Populationen består i artiklen af abdominalkirurgiske patienter (132 s. 7) og er dermed bredere defineret end i det fokuserede spørgsmål (jf. afsnit 3.2.1.1). Artiklen er dog relevant, da effekten af tyggegummi på paralytisk ileus hos colorectalt opererede undersøges separat. Alle outcomes i det fokuserede spørgsmål adresseres derudover, og interventionen samt sammenligningsinterventionen er sammenfaldende med det fokuserede spørgsmål. Artiklen kvalitetsvurderes vha. AMSTAR-redskabet før endelig inkludering i body of evidence (jf. afsnit 3.2.2.3). 4.2.1 AMSTAR-vurdering af Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function Dette afsnit er opdelt efter de 11 spørgsmål, der indgår i AMSTAR-redskabet (100) og afsluttes med en samlet kvalitetsvurdering af den systematiske oversigtsartikel. 1. Was an 'a priori' design provided? Yes I oversigtsartiklen er der ikke henvist direkte til en studieprotokol, men hvilke afvigelser, der er foretaget ift. denne, er beskrevet (132 s. 217). Forskningsspørgsmålet, outcomes samt inog eksklusionskriterier er defineret før udarbejdelsen af den systematiske oversigtsartikel er påbegyndt, da formuleringerne er ens i hhv. studieprotokollen og oversigtsartiklen (132 s. 7,133). 2. Was there duplicate study selection and data extraction? Yes Første og anden forfatterne har screenet identificerede studier på titel- og abstract niveau, og tredje eller sjette forfatter er konsulteret ved uens vurderinger mhp. konsensus. Uenigheder opstået ifm. fuldtekstlæsning af foreløbigt inkluderede studier er ligeledes løst ved kontakt til medforfattere og evt. kontakt til forfatterne til de originale studier. Forfatterne har tilrettet det originale dataekstraktionsskema fra The Cochrane Collaboration mhp. at medtage yderligere 29 data af relevans for oversigtsartiklen. Dataekstraktion er foretaget af første og anden eller tredje forfatter uafhængigt af hinanden og blindet for den andens data. Data fra 16 af de i alt 81 inkluderede studier er sammenlignet mhp. overensstemmelse mellem dataekstraktionerne (132 s. 8, s. 10). 3. Was a comprehensive literature search performed? Yes Litteratursøgningen er foretaget i seks databaser: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via Ovid og PubMed, Embase, CINAHL og Web of Science. Søgestrenge for de enkelte databaser er tilgængelige i bilag, og det fremgår i hvilken periode, søgningerne er foretaget. Referencesøgning er foretaget ift. identificerede studier, og forskellige søgeordskombinationer er herudover anvendt i Google Scholar. Forfattere til originale studier er kontaktet, såfremt angivne referencer ikke har været mulige at identificere eller få adgang til (132 s. 7, s. 198-202). 4. Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion? Yes Hvorvidt litteratursøgningen har indbefattet alle publikationstyper beskrives ikke, men registrene Clinicaltrials.gov, WHOs International Clinical Trials Registry Platform og metaRegister of Controlled Trials er gennemsøgt mhp. identificering af igangværende studier. Forfatterne har ikke anvendt sprog- eller tidsbegrænsninger i litteratursøgningerne. Herudover er forsøgsledere kontaktet mhp. relevant upubliceret data. Af referencelisten over inkluderede studier ses, at upubliceret data også er anvendt (132 s. 7-8, s. 32-37). 5. Was a list of studies (included and excluded) provided? Yes Inkluderede og ekskluderede studier er markeret med en reference i oversigtsartiklen. Årsagen til eksklusion af studier beskrives kort. Separate referencelister over inkluderede og ekskluderede studier er herudover opgivet (132 s. 11-12, s. 28-32). 6. Were the characteristics of the included studies provided? Yes De inkluderede studier beskrives samlet ift. f.eks. den alternative intervention. Oversigter over karakteristika om studiedeltager, intervention og outcomes er opgivet for både inkluderede, ekskluderede og igangværende studier (132 s. 11-12, s. 41-171). En opsummering af fordelingen ift. f.eks. køn, alder og socioøkonomiske data i de inkluderede 30 studier fremgår ikke. Det er dog tvivlsomt, at f.eks. alder og køn influerer på postoperativ paralytisk ileus. Kriterierne for at kunne svare ja til dette spørgsmål er overvejende opfyldt. 7. Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? Yes Oversigtsartiklen omfatter kun RCT’er, og en tilpasset version af Cochrane’s Risk of Bias Tool er udviklet af forfatterne undervejs i dataekstraktionsprocessen til kvalitetsvurdering af disse. Konkrete cut-off punkter for f.eks. acceptabel andel af manglende data er tilføjet (132 s. 7, s. 10, s. 202-205). Dette styrker den metodiske kvalitet i oversigtsartiklen. Forfatterne viser, at de vurderer studierne ift. artiklens specifikke fokus, og vurderingen kan vha. det tilrettede redskab foretages mere konkret. Alle inkluderede studier er enkeltvis vurderet vha. redskabet, hvilket fremgår af oversigten over studierne, og kvalitetsvurderingen af studierne er præsenteret i en oversigt (132 s. 13, s. 41-162), hvilket øger transparensen af forfatternes vurderinger. 8. Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? Yes Forfatterne forholder sig til kvaliteten af de inkluderede studier i analysen og diskussionen af resultaterne samt i formuleringerne af implikationer for praksis. Sensitivitetsanalyse på baggrund af de inkluderede studiers metodologiske kvalitet viser, at evidenskvaliteten ikke påvirker retningen og omfanget af estimaterne af tyggegummis effekt ift. de tre outcomes. Forfatterne fremhæver endvidere, at endelige konklusioner om rutinemæssig anvendelse af tyggegummi i praksis ikke er mulig pga. den generelt lave evidenskvalitet (132 s. 29, s. 31). 9. Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? Yes Der er foretaget Chi2-tests og I2-beregninger for hvert outcome (132 s. 17, s. 19, s. 21). Ved Chi2-testen undersøges om variationen mellem studierne er større end, hvad der kan forklares med tilfældighed, og I2-beregningerne angiver den procentvise andel af variationen mellem studierne, der skyldes heterogenitet, og altså ikke kan forklares med tilfældige fejl (134 afsnit 9.5.2). På baggrund af identificeret heterogenitet er metaanalyser udført vha. random-effects modellen (132 s. 10). Dette er en egnet metode til at kombinere de enkelte studiers resultater, da der i modellen er taget højde for variation mellem studierne i form af en varianskomponent, som estimerer afvigelserne mellem studierne. De samlede effektestimater 31 beregnes på denne måde ud fra en mere ens vægtning af studierne. Dette betyder dog, at små studier tildeles en større relativ vægt, hvilket medfører øget usikkerhed forbundet med de samlede effektestimater (107 s. 377-379). 10. Was the likelihood of publication bias assessed? Yes Sandsynligheden for publikationsbias er vurderet vha. grafiske oversigter og statistiske tests. Funnel plots for hvert outcome er opgivet, og det beskrives, at publikationsbias mistænkes ift. outcomes tid til første afføring og indlæggelsestid ud fra visuel identifikation af asymmetriske plots. Forfatterne har som følge heraf tillige beregnet metaanalyserne vha. fixed-effect modellen (132 s. 11). I modellen er det antaget, at den sande interventionseffekt er den samme i alle studier, og variation mellem studierne skyldes stikprøveusikkerheder (107 s. 380). Metaanalyser udført vha. fixed-effect modellen sammenlignes efterfølgende med metaanalyser beregnet via random-effects modellen mhp. vurdering af, hvilken indflydelse effektestimaterne fra små studier har på metaanalyserne, altså om disse kan være årsag til asymmetriske funnel plots (135 afsnit 10.4.4.1). Dette har forfatterne tillige gjort (132 s. 30). 11. Was the conflict of interest included? Yes Interessekonflikter og økonomisk støtte er angivet for forfatterne til oversigtsartiklen. Seks af de ni forfattere er involverede i ét af de inkluderede studier. Interessekonflikter og kilder til økonomisk støtte er, hvor det er muligt, ligeledes noteret i gennemgangen af de inkluderede studier (132 s. 41-162, s. 217). Den systematiske oversigtsartikel Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function er af høj kvalitet, da alle 11 spørgsmål i AMSTAR-redskabet besvares ja. Artiklen inkluderes på denne baggrund i body of evidence. Søgninger, estimater og evidensvurderinger fra en systematisk oversigtsartikel kan anvendes i udviklingen af en klinisk retningslinje, såfremt artiklen benytter GRADE og er af høj kvalitet (80 s. 24). GRADE anvendes i oversigtsartiklen (132 s. 1, s. 11), og denne er af høj kvalitet, hvorfor søgninger, estimater og evidensvurderinger herfra anvendes i udviklingen af den kliniske retningslinje i dette speciale. 32 4.3 Resultatet af søgning efter primære studier Søgningen efter primær litteratur bestod som følge af inklusion af den systematiske oversigtsartikel af opdatering af dennes søgehistorie (jf. afsnit 3.2.2.4). Søgningerne i oversigtsartiklen blev afsluttet i juni 2014 (132 s. 7), hvorfor søgning efter primær litteratur er afgrænset til perioden 2014-2015. Artiklens søgeord relateret til gynækologiske, obstetriske og andre kirurgiske indgreb er ikke anvendt i opdateringen. Følgende databaser er gennemsøgt i oversigtsartiklen: CENTRAL, MEDLINE via Ovid og via PubMed, Embase via Ovid, CINAHL via EBSCO og Web of Science (132 s. 7). Søgningen fra MEDLINE via Ovid er ikke opdateret, da Aarhus Universitet ikke har adgang til databasen herigennem. Derudover er søgningen i Embase udført via Elsevier, da det er denne udbyder, Aarhus Universitet benytter (136). Søgestrengen for MEDLINE via PubMed (132 s. 199-200) er mangelfuld, hvorfor opdatering heraf ikke umiddelbart var mulig. Artiklens første forfatter blev kontaktet via e-mail mhp. uddybning af søgestrengen. Artiklens tredje forfatter tilsendte en revideret søgestreng, og opdatering af søgningen kunne gennemføres herudfra. Til forskel fra søgestrengen angivet i oversigtsartiklen er fritekstsøgeordene i den tilsendte søgestreng kun søgt på titel- og abstractniveau (bilag 5). Nedenstående flowchart gengiver udvælgelsesprocessen ift. nytilkomne RCT’er. 33 Flowchart 3: Søgning efter publicerede RCT’er Præcis tidsbegrænsning til perioden efter juni 2014 og frem til i dag var ikke mulig i alle databaser, hvorfor ti studier var dubletter fra den systematiske oversigtsartikel. I alt blev 42 studier fraset dubletter ekskluderet ud fra titel eller abstract. Studierne fokuserede bl.a. på effekten af tyggegummi ift. kapsel-endoskopier og obstetriske indgreb. Der er således ikke identificeret relevante nytilkomne RCT’er, og kvalitetsvurdering vha. Cochrane’s Risk of Bias Tool (jf. afsnit 3.2.2.4) var ikke aktuelt. Søgningen efter primær studier omfattede også grå litteratur, omend dette ikke inkluderes i body of evidence (jf. afsnit 3.2.2.5). I den systematiske oversigtsartikel fra The Cochrane Collaboration resulterede søgningen efter grå litteratur i identifikation af 16 igangværende studier, som ikke kunne inkluderes i artiklen (132 s. 12, s. 38). Af disse er tre relevante ift. det fokuserede spørgsmål, men to er 34 fortsat pågående (137,138), og det tredje endnu ikke publiceret (139). Yderligere et studie er potentielt relevant, men dette er på hollandsk (140). ClinicalTrials.gov er herudover afsøgt mhp. identifikation af grå litteratur i perioden 20142015. Søgningen resulterede i 22 ny tilkommende studier. Heraf blev 19 ekskluderet på baggrund af titel eller abstract. Tre studier er relevante ift. det fokuserede spørgsmål, men ét er ikke påbegyndt inklusion af patienter (141), og de to andre studier er ikke publiceret (142,143). Samlet set er seks upublicerede herunder tre ikke-afsluttede studier relevante og et studie eventuelt relevant for det fokuserede spørgsmål, og aktuel litteratur udelukkes potentielt. Ved opdatering af den kliniske retningslinje skal der i søgningen efter primær litteratur rettes opmærksomhed mod disse studier mhp. evt. revidering af anbefalingerne. 4.4. Præsentation af body of evidence Den systematiske litteratursøgning resulterede i inklusion af én systematisk oversigtsartikel. Ingen eksisterende retningslinjer var relevante og opdatering af den systematiske oversigtsartikels søgninger resulterede ikke i inklusion af yderligere relevant primær litteratur. Body of evidence for alle tre outcomes udgøres således af den systematiske oversigtsartikel Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function. Grundlaget for analysen af tyggegummis effekt på postoperativ paralytisk ileus indikeret ved tid til første flatus er 22 studier med i alt 1668 patienter. Tid til første afføring undersøges ud fra de samme studier fraset to og inkluderer 1470 patienter, mens indlæggelsestid er analyseret ud fra 18 af de 22 studier med i alt 1523 patienter (132 s. 17, s. 19, s. 21). Studierne er publiceret i perioden 2002 til 2014 og gennemført i adskillige lande. To studier er gennemført i Japan (144,145), seks i Kina (146-151), et i Australien (152), syv i USA (153-159), et i Mexico (160), tre i Storbritannien (161-163), et i Italien (164) og et i Schweiz (165) (132 s. 11-12). I SoF-tabellen (tabel 4) nedenfor ses en opsummering af kvalitetsvurderingen af evidensen for de tre outcomes. Denne udlægges i det følgende afsnit. Evidensprofilen ses i bilag 6. 35 Tabel 4: SoF-tabel for de tre outcomes 36 5. Analyse og diskussion Dette afsnit indeholder analyse og diskussion af de fire områder, som skal overvejes før udarbejdelsen af anbefalingerne i en klinisk retningslinje (jf. afsnit 3.2.4). Herefter sammenfattes retning og styrke af anbefalingerne i den kliniske retningslinje udviklet i dette speciale. Slutteligt følger en diskussion af metodiske valg samt validiteten af retningslinjen. 5.1 Kvaliteten af body of evidence Kvalitetsvurderingen af body of evidence består som beskrevet i afsnit 3.2.3 af vurdering af fem domæner. Disse udgør strukturen for dette afsnit. Evidensvurderingen af de inkluderede RCT’er i den systematiske oversigtsartikel er grundlaget for afsnittet, da oversigtsartiklen er af høj kvalitet (jf. afsnit 4.2.1). Evidensvurderingen er fortrinsvis foretaget på tværs af outcomes (132 s. 13), hvilket nedenstående afspejler. 5.1.1. Risk of Bias Vurderingen af risk of bias indebærer bedømmelser af eventuelle metodiske begrænsninger i form af bias i de inkluderede studier i body of evidence og foretages ud fra de seks biastyper anført i Cochrane’s Risk of Bias Tool (jf. afsnit 3.2.2.4, 3.2.3). 5.1.1.1 Selection bias Selection bias omhandler systematiske forskelle i karakteristika mellem interventions- og referencegrupperne ved studiernes start. Denne biastype vedrører sequence generation, dvs. randomiseringsmetoder samt allocation concealment, dvs. metoder til at forhindre at forsøgslederen gennemskuer randomiseringen, inden det besluttes, om patienterne skal indgå i studiet (106 afsnit 8.4). Overholdelse af randomisering er væsentligt i RCT’er, da confounding herved kan forebygges (jf. afsnit 3.2.2.4). Det er ligeledes centralt, at randomiseringen ikke kan gennemskues af forsøgslederen, da denne ellers kan ændres og selekterede grupper opstå. Dette kan resultere i overestimering af tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus, da interventionen typisk favoriseres (106 afsnit 8.10.1). Hensigtsmæssige metoder til randomisering af deltagerne, f.eks. et computerprogram, er anvendt i 11 af studierne, hvorfor disse er i lav risiko for selection bias (132 s. 13, s. 202). Det er sandsynligt, at confounding er forebygget i disse studier. Til gengæld har to studier høj biasrisiko, da deltagerne er fordelt ud fra indlæggelsestidspunkt eller eget ønske til 37 gruppering. Disse metoder inkluderer ikke randomisering, og confounding er dermed ikke forebygget. De resterende ni studier har uklar biasrisiko, idet informationen om randomiseringsmetoderne er utilstrækkelig (132 s. 14, s. 202). Confounding er således ikke med sikkerhed forebygget, hvilket betyder, at estimaterne potentielt ikke afspejler tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus indikeret ved de tre outcomes. I fem af de 22 studier er hensigtsmæssige metoder til forhindring af afsløring af deltagerrandomiseringen, f.eks. nummererede ugennemsigtige forseglede kuverter, anvendt og risikoen for selection bias er derfor lav (132 s. 13, s. 202). Randomiseringen er sandsynligvis overholdt og grupperne ikke selekterede. Dette betyder, at estimeringen af tyggegummis effekt er pålidelig. Biasrisikoen på dette område har i 16 studier ikke været mulig at vurdere (132 s. 13). Selekterede grupper kan således forekomme, hvilket potentielt medfører risiko for overestimering af tyggegummis effekt på varigheden af paralytisk ileus. Ét studie er i høj risiko for bias, da patienter pga. tandproblemer eller efter eget ønske er blevet flyttet til referencegruppen (132 s. 13, s. 134). Fordelingen af patienterne er kendt af forsøgslederen inden studiets start, og systematiske forskelle mellem deltagerne forekommer sandsynligvis. Der er derfor risiko for overestimering af effekten af tyggegummi. Generelt er selection bias ikke en udbredt metodisk begrænsning ved studierne i body of evidence. 5.1.1.2 Performance bias Performance bias omhandler blinding af studiedeltagere og personale, ift. hvilken intervention deltagerne modtager. Blinding kan reducere risikoen for, at viden omkring interventionen påvirker rapporteringen af outcomes samt sikre, at deltagerne modtager ligelig pleje (106 afsnit 8.4). Informationsbias, dvs. rapportering af forkert information om outcomes, og overestimering af interventionseffekten som følge heraf kan modvirkes vha. blinding (81 s. 170,106 afsnit 8.11.1,166 s. 106). Det er ikke muligt at blinde deltagerne for anvendelsen af tyggegummi, hvorfor alle studier er i høj risiko for performance bias på tværs af outcomes (132 s. 13). Manglende deltagerblinding kan medføre overestimeringen af effekten af tyggegummi til reducering af postoperativ paralytisk ileus indikeret ved tid til første flatus og afføring, da disse outcomes rapporteres af deltagerne (132 s. 15). Dette behandles i afsnit 5.1.1.3. Det kan synes påfaldende, at alle studier ligeledes vurderes i høj risiko for performance bias relateret til studiedeltagerne og indlæggelsestiden. Patienterne har ikke indflydelse på registreringen af dette outcome, da indlæggelsestiden rapporteres af personalet ud fra patienternes journaler (132 s. 15). Blinding af deltagerne er dog relevant 38 grundet Hawthorne-effekten, dvs. at patienterne reagerer anderledes end vanligt, da de er bevidste om deltagelse i et studie (81 s. 164). Vurdering af performance bias ift. deltagere og indlæggelsestid kunne i stedet have resulteret i uklar biasrisiko, da det kan antages, at deltagernes viden om interventionen potentielt kan påvirke personalets registrering af indlæggelsestiden. Der er herved risiko for at effekten af tyggegummi til reducering af ileus indikeret ved indlæggelsestid overestimeres. Alle studier har høj risiko for performance bias ift. blinding af personalet relateret til de tre outcomes (132 s. 13). Dette er en relevant vurdering ift. indlæggelsestid, da det er muligt, at personalets viden om deltagergrupperingen kan påvirke rapporteringen og således resultere i overestimering af tyggegummis effekt på indlæggelsestiden. Høj risiko for performance bias relateret til blinding af personale ift. tid til første flatus og afføring kan synes bemærkelsesværdigt. Personalet har som udgangspunkt ikke indflydelse på patienternes registrering af tid til første flatus og afføring. I nogle studier angives dog, at personalet spørger til eller hjælper deltagerne med registreringen af disse outcomes (132 s. 50-51, s. 71, s. 112). Personalets viden om interventionen kan således påvirke deltagernes opmærksomhed på og registrering af tid til første flatus og afføring og dermed potentielt føre til overestimering af tyggegummis effekt indikeret ved disse outcomes. Performance bias er et gennemgående metodisk problem i alle studierne i body of evidence. 5.1.1.3 Detection bias Detection bias omhandler blinding af de personer, der skal vurdere outcomes. Viden om hvilken intervention patienterne modtager, formodes også her at kunne påvirke vurderingen af outcomes (106 afsnit 8.4). Tid til første flatus og afføring er som beskrevet ovenfor patientrapporterede outcomes, det er således patienterne, der vurderer disse outcomes. Deltagerne i både interventions- og referencegruppen kan være tilbøjelige til at fejlvurdere tiden til første flatus og afføring, som følge af viden om, hvilken intervention de modtager. Dette kan medføre overestimering af effekten af tyggegummi ift. tid til første flatus og afføring. Der er således høj risiko for detection bias hvilket de studier, der adresserer disse outcomes, ligeledes er vurderet til at have (132 s. 13). Indlæggelsestiden er registreret af personalet, men vurderes af andre. Ét studie er i høj risiko for detection bias, da vurderingspersonerne ikke er blindede (132 s. 15, s. 154). Dette betyder, at vurderingspersonernes bedømmelse af indlæggelsestiden kan være påvirket af viden om interventionerne, hvilket kan resultere i overestimering af tyggegummis effekt på paralytisk ileus indikeret ved indlæggelsestid. Fem studier er vurderet til at have lav biasrisiko, da 39 fordelingen af deltagerne og dermed interventionerne er forsøgt hemmeligholdt for vurderingspersonerne. Patienter og personale er f.eks. bedt om ikke at afsløre fordelingen, patienterne må kun spise tyggegummi, når vurderingspersonerne ikke er tilstede, tyggegummiet skal gemmes, og patienterne har fået udleveret særlige skraldespande (132 s. 15, s. 203). Det kan problematiseres, hvorvidt disse tiltag reelt sikrer mod detection bias. Tiltagene kan være svære at overholde, hvorfor der er risiko for, at blindingen brydes. Disse studier vurderes i stedet at være i uklar risiko for detection bias. Overestimering af tyggegummis effekt på paralytisk ileus indikeret ved indlæggelsestid kan forekomme. De resterende 12 studier er vurderet til uklar risiko for bias, da metoder til at blinde vurderingspersonerne ikke fremgik (132 s. 15). Det er således usikkert om vurderingspersonerne har viden om interventionerne, hvilket kan medføre overestimering af effekten af tyggegummi indikeret ved indlæggelsestid. Detection bias er et gennemgående metodisk problem i alle studierne i body of evidence. 5.1.1.4 Attrition bias Attrition bias omhandler manglende data som følge af systematiske forskelle i frafald af studiedeltagere i interventions- og referencegrupperne (106 afsnit 8.4). Grupperne er således selekterede. Trods frafald bør effektberegningerne udføres vha. intention-to-treat-princippet for at forebygge confounding. Princippet indebærer, at data analyseres ud fra den oprindelige randomisering af deltagerne, uanset om deltagerne reelt er forblevet i den tildelte gruppe. Effekten af interventionen underestimeres dog som følge af medregning af ikke-deltagere (81 s. 168). På den anden side resulterer manglende intention-to-treat analyser i overestimering af interventionseffekten, da interventionen ofte favoriseres (106 afsnit 8.13.1). I oversigtsartiklen vurderer forfatterne, at risikoen for attrition bias er lav, hvis mindre end 10 % af data for den randomiserede population mangler. Dette er tilfældet i 13 studier, og effekten af tyggegummi er formentlig estimeret korrekt. Seks studier er i høj risiko for bias, da forskellen på manglende data mellem de to grupper er mere end 10 %, der mangler mere end 10 % data omkring outcomes eller intention-to-treat analysen ikke overholdes (132 s. 15, s. 203-204). I sidstnævnte tilfælde overestimeres effekten af tyggegummi som følge af den manglende analyse. Tre studier har uklar biasrisiko, da antallet af patienter inkluderet i analyserne ikke er angivet (132 s. 15). Det vides således ikke, om antallet af patienter inkluderet i studierne er lig antallet af patienter analyserne foretages over, hvorfor effektestimaterne potentielt er behæftet med fejl. Generelt er attrition bias ikke et metodisk problem i studierne i body of evidence. 40 5.1.1.5 Reporting bias Reporting bias omhandler selektiv udvælgelse af studieresultater. Typisk fravælges de resultater, som ikke viser effekt af interventionen. Dette kan resultere i overestimering af interventionseffekten (106 afsnit 8.4, afsnit 8.14.1). Ét studie har lav risiko for reporting bias, da outcomes præsenteret i studieprotokollen også fremgår af den publicerede artikel (132 s. 15), der er således ikke risiko for systematisk forskel mellem rapporterede og ikkerapporterede resultater. Syv studier er derimod i høj risiko for reporting bias. I to af studierne er studieprotokollen ift. fastsatte outcomes fraveget, mens resultater for valgte outcomes bl.a. ikke rapporteres fuldt ud i fem studier (132 s. 15). Dette kan medføre overestimering af effekten af tyggegummi. De resterende 14 studier har uklar risiko for reporting bias (132 s. 15). Det kan ikke afgøres, hvorvidt data er undladt, og om interventionseffekten evt. overestimeres. Reporting bias er gennemgående en potentiel metodisk begrænsning ved studierne i body of evidence. 5.1.1.6 Other bias Other bias kan f.eks. omhandle forskelle i karakteristika mellem grupperne ved studiernes start (106 afsnit 8.15.1.2). I oversigtsartiklen behandles denne biastype. To studier har høj risiko for bias grundet baseline-forskelle ift. hhv. alder og operationsvarighed samt BMI, stomianlæggelse og smertebehandling (132 s. 15-16). Dette kan resultere i overestimering af effekten af tyggegummi til behandling af postoperativ paralytisk ileus som følge af selekterede grupper (106 afsnit 8.15.1.2). Forfatterne diskuterer herudover stikprøvestørrelserne i studierne (132 s. 16). Få deltagere medfører større usikkerhed omkring estimaterne og risiko for type 2-fejl, dvs. at en faktisk interventionseffekt overses. Sandsynligheden for dette kan tydeliggøres vha. en styrkeberegning, dvs. udregning af det antal deltagere som studiet skal omfatte, for at dette har tilstrækkelig styrke til at påvise en faktisk effekt (167 s. 79). I oversigtsartiklen accepteres op til 10 % afvigelse mellem styrkeberegningerne og de reelle stikprøvestørrelser, mens stikprøver på max. 40 deltagere for begge grupper anses for at være små. Ét studie er i høj risiko for at overse en faktisk effekt af tyggegummi, da der er 10 % færre deltagere i studiet end styrkeberegningen foreskrev. Fire studier er i høj biasrisiko pga. mindre end 20 deltagere i hver gruppe. Fem studier er i lav risiko for at overse effekten af tyggegummi som følge af stikprøvestørrelsen (132 s. 16, s. 204-205). I studierne i body of evidence er other bias potentielt en metodisk begrænsning. 41 Kvaliteten af body of evidence nedgraderes to niveauer for alle tre outcomes pga. seriøse metodiske begrænsninger i studierne særligt i form af risiko for performance og detection bias. Studierne vil grundet karakteren af interventionen og outcomes i sagens natur være i høj risiko for bias på disse områder. Dertil tilskrives yderligere svagheder ved studierne f.eks. evt. overestimering af interventionseffekten som følge af generel uklarhed om risikoen for reporting bias. Body of evidence er aktuelt af lav kvalitet8. 5.1.2 Inconsistency Inconsistency omhandler variation mellem studierne i body of evidence (jf. afsnit 3.2.3). Denne bedømmes ud fra ligheden mellem effektestimaterne i studierne, omfanget af overlappende konfidensintervaller og resultaterne af Chi2-tests samt I2-beregninger. Konstateres heterogenitet bør det undersøges, om denne kan forklares med variationer i populationen, interventioner og/eller outcomes (109). Metaanalyserne viser (132 s. 17, s. 19, s. 21), at tyggegummi favoriseres fremfor standard behandling for alle tre outcomes, og at konfidensintervallerne overlapper i nogen til høj grad. Dette indikerer umiddelbart lav grad af heterogenitet mellem studierne. Statistisk heterogenitet forekommer imidlertid for alle tre outcomes, da både Chi2- og I2-værdierne er høje (tabel 5). Tabel 5: Chi2-tests og I2-beregninger (132 s. 17, s. 19, s. 21) I oversigtsartiklen er heterogeniteten undersøgt vha. meta-regression men udelukkende ift. det overordnede estimat for tyggegummis effekt på varigheden af ileus hos abdominalkirurgiske patienter (132 s. 11). Forklaringen på heterogeniteten mellem studierne, der fokuserer på colorectalt opererede patienter, kan derfor ikke udledes heraf. Følgende kan dog være kliniske årsager til variationen. Forskellige betegnelser for postoperativ paralytisk ileus anvendes som beskrevet i afsnit 2.2, og tilstanden kan være svær at skelne fra differentialdiagnoserne (168 s. 1130-1131). Derudover er diagnosticeringsmulighederne begrænsede, tilstanden konstateres ofte på baggrund af kliniske symptomer (92). Dette 8 Risikoen for detection bias ift. indlæggelsestid vurderes mere konservativt end i oversigtsartiklen (jf. afsnit 5.1.1.3), hvorfor kvalitetsvurderingen adskiller sig fra vurderingen i oversigtsartiklen. Body of evidence for indlæggelsestid vurderes her af moderat kvalitet (132 s. 4). 42 vanskeliggør korrekt klassifikation af patienter med og uden postoperativ paralytisk ileus. Deltagerne i studierne er derfor potentielt misklassificerede, hvilket kan introducere heterogenitet mellem studierne. Variation i administrationen af tyggegummi i studierne kan også være årsag til heterogeniteten. Hyppigheden og varigheden af tyggegummianvendelsen varierer fra fem til 45 min. mellem tre og seks gange dagligt (132 s. 41-162). Heterogeniteten kan endvidere muligvis forklares med forskelle i den alternative intervention. I fire studier følger den postoperative behandling af referencegruppen en ERAS-protokol (132 s. 26), hvilket f.eks. indebærer tidlig oralt ernæringsindtag (169), mens andre referencegrupper tilbydes traditionel behandling inkl. f.eks. faste indtil første flatus (132 s. 41-162). Tid til første flatus og afføring rapporteres som beskrevet i afsnit 5.1.1.2 af patienterne. Disse outcomes kan være vanskelige at registrere, og der kan således potentielt være variationer mellem studierne ift. rapporteringen af disse, hvilket kan medføre heterogenitet. Dette er også sandsynligt ift. registreringen af indlæggelsestid. I en systematisk oversigtsartikel undersøges hvilke udskrivelseskriterier, der anvendes i litteraturen om colorectalkirurgi. Der identificeres 14 kriterier og over 70 kombinationer heraf. Kriterierne for hvornår en indlæggelsesperiode ophører varierer således i vid udstrækning (170). Dette kan også gøre sig gældende i studierne i oversigtartiklen. Der kan på baggrund af den identificerede statistiske heterogenitet stilles spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt at udføre metaanalyser (134 afsnit 9.1.4). I oversigtsartiklen anvendes random-effects modellen til beregning af metaanalyserne (132 s. 10), hvorved der er taget højde for heterogeniteten (107 s. 377). En narrativ syntese, dvs. en beskrivende sammenfatning af studiernes effektestimater, kunne være overvejet, da denne kan være mere passende som følge af den markante statistiske heterogenitet (171 afsnit 11.7.2). På den anden side kan narrative synteser være behæftet med bias grundet selektiv vægtning af studiernes estimater (134 afsnit 9.1.2). Forfatterne argumenterer ikke for, hvorfor de har valgt at foretage metaanalyserne trods konstateret heterogenitet. De vurderer dog, at heterogeniteten er udtryk for variation i effektstørrelserne mellem studierne fremfor retning af effekten (132 s. 29). Kvaliteten af body of evidence nedgraderes ét kvalitetsniveau for de tre outcomes pga. identifikation af markant statistisk heterogenitet mellem studierne på trods af, at estimaterne i de enkelte studier overvejende viser effekt af tyggegummi, og de tilhørende 43 konfidensintervaller overlapper i nogen til høj grad. Body of evidence er aktuelt af meget lav kvalitet9. 5.1.3 Indirectness Indirectness henviser som beskrevet i afsnit 3.2.3 til, hvorvidt det fokuserede spørgsmål kan besvares direkte eller indirekte. Ved fuldstændig overensstemmelse mellem body of evidence og det fokuserede spørgsmål er der tale om direkte evidens, og nedgradering af kvaliteten af body of evidence er ikke relevant (110). Populationen i oversigtsartiklen inkluderer abdominalkirurgiske patienter uanset alder og operationsindikation (132 s. 7). I det fokuserede spørgsmål er populationen voksne colorectalt opererede patienter (jf. tabel 1), hvorfor der tilsyneladende er diskrepans. Effekten af tyggegummi på paralytisk ileus hos colorectalt opererede patienter analyseres dog separat, og ingen børn er inkluderet i de studier, analyserne foretages på baggrund af (132 s. 11-12). Body of evidence er derfor direkte evidens ift. populationen. Anvendelse af tyggegummi er den intervention, der ønskes belyst i oversigtsartiklen (132 s. 7), hvilket svarer til interventionen i det fokuserede spørgsmål. Body of evidence er ift. interventionen således også direkte evidens. Den alternative intervention i artiklen svarer til det fokuserede spørgsmål, da denne er postoperativ standard behandling, hvilket ofte indebærer smertebehandling og mobilisering. Aflastende nasalsonde og faste indtil flatus anvendes dog i nogle studier (132 s. 41-162), men da den alternative intervention ikke udelukkende er afgrænset til standard postoperativ behandling i accelererede forløb (jf. afsnit 3.2.1.1), er body of evidence direkte evidens. De tre outcomes i det fokuserede spørgsmål adresseres alle i oversigtsartiklen (132 s. 7), der er hermed tale om direkte evidens. Kvaliteten af body of evidence nedgraderes ikke for de tre outcomes ift. indirectness grundet direkte evidens. 5.1.4 Imprecision Imprecision omhandler som beskrevet i afsnit 3.2.3 nøjagtigheden af studiernes effektestimater vurderet ud fra de tilhørende konfidensintervaller. Disse vurderes ift. bredde og overlap med den mindste relevante effekt af interventionen (111). Vurderingen af imprecision er opdelt efter metaanalyserne for de tre outcomes. 9 Denne vurdering er ikke overensstemmende med vurderingen af inconsistency i oversigtsartiklen, da kvaliteten af body of evidence her ikke er nedgraderet som følge af inconsistency. Kvaliteten af evidensen for tid til første flatus og afføring samt indlæggelsestid er hhv. af lav og moderat kvalitet (132 s. 4). 44 5.1.4.1 Tid til første flatus Figur 6: Det samlede effektestimat ift. tid til første flatus (132 s. 17) I 12 af de 22 studier favoriseres tyggegummi tydeligt fremfor standardbehandling. De resterende studier indikerer, at der potentielt ikke er forskel i den gennemsnitlige tid til første flatus hos colorectalt opererede patienter, der hhv. anvender og ikke anvender tyggegummi, da nul er indeholdt i konfidensintervallerne. Metaanalysen (figur 6) viser imidlertidig, at varigheden af postoperativ paralytisk ileus indikeret ved tid til første flatus i gennemsnit reduceres med 12,5 time ved anvendelse af tyggegummi ift. standard behandling. Konfidensintervallet viser, at den sande effekt af tyggegummi indikeret ved tid til første flatus med 95 % sandsynlighed er mellem 8 og 17 timer. Metaanalysen er statistisk signifikant, dvs. det er ikke sandsynligt, at estimatet er fremkommet ved en tilfældighed, hvilket udtrykkes vha. p-værdien og konfindensintervallet (172 s. 72-74). 45 5.1.4.2 Tid til første afføring Figur 7: Det samlede effektestimat ift. tid til første afføring (132 s. 19) I 11 af de 20 studier favoriseres tyggegummi fremfor standardbehandling. I ni af de 20 studier er nul indeholdt i konfidensintervallet. Disse studier indikerer, at der potentielt ikke er forskel i den gennemsnitlige tid til første afføring hos colorectalt opererede patienter, der hhv. anvender og ikke anvender tyggegummi. Metaanalysen (figur 7) viser dog, at det er statistisk signifikant, at tyggegummi ift. standard behandling reducerer varigheden af postoperativ paralytisk ileus indikeret ved tid til første afføring. Patienter, der tygger tyggegummi, har i gennemsnit 18 timer hurtigere afføring end patienter, der ikke anvender tyggegummi. Konfidensintervallet viser, at den sande effekt af tyggegummi indikeret ved tid til første afføring med 95 % sandsynlighed er mellem 11 og 25 timer. 46 5.1.4.3 Indlæggelsestid Figur 8: Det samlede effektestimat ift. indlæggelsestid (132 s. 21) I fire ud af 18 studier favoriseres tyggegummi fremfor standardbehandling. De resterende studier indikerer, at der potentielt ikke er forskel i den gennemsnitlige indlæggelsestid hos colorectalt opererede patienter, der hhv. anvender og ikke anvender tyggegummi, da nul er indeholdt i konfidensintervallerne. Metaanalysen (figur 8) viser imidlertid, at tyggegummi ift. standard behandling i gennemsnit reducerer varigheden af postoperativ paralytisk ileus indikeret ved indlæggelsestid med én dag for colorectalt opererede patienter. Estimatet er statistisk signifikant. Konfidensintervallet viser, at den sande effekt af tyggegummi indikeret ved indlæggelsestid med 95 % sandsynlighed er mellem ca. en halv dag og knapt halvanden dag. Kvaliteten af body of evidence nedgraderes ikke for de tre outcomes ift. imprecision, da metaanalyserne viser statistisk signifikant effekt af tyggegummi på varigheden af postoperativ paralytisk ileus. Derudover er konfidensintervallerne relativt smalle. Fokus er på den generelle effekt af tyggegummi til postoperativ paralytisk ileus (jf. afsnit 3.2.1.1), og en grænse for den mindst relevante effekt er ikke fastsat. På trods af den beskedne effekt af tyggegummi, indikeret ved de tre outcomes, vurderes effekten at være klinisk relevant set i lyset af konsekvenserne ved postoperativ paralytisk ileus (jf. afsnit 2.2.2). Dette skal dog endeligt afgøres af patienterne. 47 5.1.5 Publication bias Publication bias omhandler, som beskrevet i afsnit 3.2.3, sandsynligheden for, at al relevant publiceret og upubliceret original litteratur er identificeret. Er dette ikke tilfældet, er der risiko for overestimering af interventionseffekten, da det oftest er studier med positive effektresultater, som publiceres (112). Funnel plots kan visualisere sandsynligheden for publikationsbias men bør suppleres med statistiske tests af sammenhængen mellem studiernes størrelse og deres effektestimater, idet plottene kan fortolkes forskelligt (107 s 382, s. 385). I oversigtsartiklen præsenteres en omfattende litteratursøgning inkl. grundig søgning efter upublicerede studier. Upubliceret materiale anvendes endvidere i metaanalyserne (132 s. 194197), hvilket kan minimere risikoen for publication bias. Forfatterne til oversigtsartiklen vurderer dog, at funnel plots for outcomes tid til første afføring og indlæggelsestid kan indikere publication bias (figur 9). Der er ikke tegn på publication bias ift. tid til første flatus (132 s. 16, s. 18, s. 20). Figur 9: Funnel plots for tid til første afføring og indlæggelsestid (132 s. 20, s. 22) Der er således risiko for, at effekten af tyggegummi på tid til første afføring og indlæggelsestid overestimeres. Ti ud af 20 studier, der adresserer disse outcomes, kan dog betegnes små (< 40 deltagere) (132 s. 41-162, s. 205), hvilket også kan være en forklaring på asymmetriske funnel plots (107 s. 384). Metaanalyser for alle outcomes er udover beregninger via random-effects modellen foretaget vha. fixed-effect modellen. Disse metaanalyser er tilnærmelsesvis tilsvarende metaanalyserne foretaget vha. random-effects modellen (132 s. 30, s. 205), hvorfor effektestimaterne fra små studier ikke kan siges at influere på plottene. Ved større samlede effektestimater fra random-effects modellen ift. fixed-effect modellen er det nødvendigt at undersøge årsagerne hertil yderligere mhp. at kunne udelukke sandsynligheden for publication bias (173 s. 66). 48 Kvaliteten af body of evidence nedgraderes ikke for de tre outcomes ift. publication bias grundet den omfattende systematiske litteratursøgning, anvendelse af upublicerede data i oversigtsartiklen samt undersøgelsen af forekomst af publication bias vha. funnel plots og statistiske beregninger. 5.1.6 Sammenfatning af kvalitetsvurderingen af body of evidence Body of evidence for de kritiske outcomes tid til første flatus og afføring samt det vigtige outcome indlæggelsestid vurderes at være af meget lav kvalitet grundet nedgradering af kvaliteten som følge af risk of bias samt inconsistency (jf. tabel 4). Domænerne indirectness, imprecision og publication bias har ikke givet anledning til kvalitetsnedgradering. Kvaliteten af body of evidence er som beskrevet i afsnit 3.2.4 et område, der har betydning for formuleringen af anbefalingerne i en klinisk retningslinje. Anbefalingerne baseres på den laveste evidenskvalitet for de kritiske outcomes. Kvaliteten af body of evidence er i dette tilfælde imidlertid ens for både kritiske og vigtige outcomes, hvorfor kun én anbefaling formuleres i denne kliniske retningslinje. Metaanalyserne for de tre outcomes viser, at anvendelsen af tyggegummi har effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos colorectalt opererede, hvorfor anbefalingen formuleres for anvendelsen af tyggegummi mod postoperativ paralytisk ileus (jf. afsnit 3.2.4). Iht. GRADE formuleres anbefalingen på baggrund af evidenskvaliteten svagt for interventionen, såfremt evidenskvaliteten er lav (77,80 s. 35). Det vurderes, at body of evidence på tværs af outcomes er af meget lav kvalitet, tiltroen til effektestimaterne er begrænset. Anbefalingen af tyggegummi bør på denne baggrund formuleres svagt. Der er behov for større, mere ensartede og bedre udførte RCT’er, dvs. studier af højere kvalitet, før en stærk anbefaling kan formuleres ud fra øget tiltro til evidensgrundlaget. Der kan dog stilles spørgsmålstegn ved, om det reelt er muligt at højne kvaliteten af RCT’er på dette område som følge af uundgåelig høj risiko for performance og detection bias grundet manglende blinding for anvendelsen af tyggegummi (risk of bias). På den anden side kan evidenskvaliteten øges, såfremt antallet af studiedeltagere øges (imprecision), og variationen mellem studierne reduceres (inconsistency). 5.2 Patienternes værdier og præferencer Styrken af anbefalingerne i en klinisk retningslinje baseres som beskrevet i afsnit 3.2.4 også på patienternes værdier og præferencer. Kilder hertil kan være forskningslitteratur, dialog med patienter samt praksiserfaringer (114). Patienternes tilfredshed med anvendelsen af tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus belyses kort i den 49 systematiske oversigtsartikel. Det angives, at alle patienter i de studier, der adresserer dette perspektiv, er tilfredse med interventionen (132 s. 25). Hvori tilfredsheden består uddybes ikke. Negative aspekter ved interventionen beskrives til gengæld. Studiedeltagere har oplevet, at tyggegummi kan give anledning til kvalme, og at dårligt tilpassede tandproteser kan besværliggøre anvendelsen af tyggegummi (132 s. 25). Positive aspekter ved anvendelsen af tyggegummi fremhæves fra studier af andre abdominalkirurgiske patienter. Disse peger på, at tyggegummi er appetitvækkende, forfriskende samt kan forebygge og reducere mundtørhed (132 s. 25). Tre patienters værdier og præferencer ift. anvendelsen af tyggegummi er som beskrevet i afsnit 3.2.4.1 undersøgt. To kvinder på 72 og 79 år, der skal have foretaget resektion af hhv. rectum og colon begge inkl. stomianlæggelse samt en 56-årig mand, der skal have fjernet colon, er adspurgt. Patienterne er imødekommende overfor anvendelsen af tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus og vil afgjort takke ja til interventionen. Dette trods den relativt beskedne effekt af tyggegummi. Patienterne sagde f.eks.: ”Alt er bedre end ingenting”, og ”det er altid en god idé at prøve”. Patienterne synes om at tygge tyggegummi. Den 79-årige kvinde anvender vanligt tyggegummi mod mundtørhed, mens den 72-årige kvinde tidligere hyppigt brugte tyggegummi pga. smagen. Den mandlige patient synes om tyggegummi pga. smagen og friskhed i munden men anvender det sjældent. Patienterne oplever umiddelbart ingen ulemper ifm. anvendelse af tyggegummi. Den 72-årige kvinde nævner imidlertid, at øget luftproduktion kan være en gene, når man har stomi, da flatusafgang ikke kan kontrolleres. Hun anser dog ikke dette for at være et stort problem. Til trods for at den 79-årige kvinde har bro i både over- og undermund, har hun ikke oplevet tandproblemer i relation til anvendelse af tyggegummi. Kvinden fortæller til gengæld, at ømhed i mund og kæber kan opstå ved anvendelse af tyggegummi over længere tid men finder ikke dette problematisk. Den mandlige patient har en tilsvarende oplevelse men anser ligeledes dette for en lille ulempe. Et bredt udvalg af tyggegummi er centralt for postoperativ anvendelse heraf, da patienterne har forskellige præferencer. Den 79-årige kvinde ønsker ikke stærke smage såsom pebermynte, mens dette er den 79-årige kvindes foretrukne smag. Den mandlige patient, og den 72-årige kvinde bryder sig ikke om tyggegummi med syntetisk smag. Herudover tilstræber den mandlige patient at undgå kunstige sødestoffer. Samlet set fremhæver patienterne fordelene fremfor ulemperne ved anvendelsen af tyggegummi samt dets potentielle effekt på varigheden af paralytisk ileus. Ovenstående viser, at patienterne er positive for anvendelsen af tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus. Anbefalinger af en intervention formuleres 50 iht. GRADE stærkt, såfremt patienternes værdier og præferencer er ensartede og velkendte, samt de fleste patienter forventes at ville ønske interventionen (80 s. 35,114). Patienterne er alle imødekommende overfor anvendelsen af tyggegummi, hvilket taler for formulering af en stærk anbefaling. Der kan dog stilles spørgsmålstegn ved, om perspektiverne er velkendte, da der skal tages forbehold for antallet samt udvælgelsen af patienter i undersøgelsen. Patientudvalget i kvalitativ forskning kan if. Polit og Beck vurderes ift. adequacy og appropriateness, dvs. om informationerne fra patienterne er tilstrækkelige ift. opnåelse af et mætningspunkt, og om patienterne er hensigtsmæssigt udvalgt (174 s. 288). Undersøgelsen omfatter blot tre patienter, og deres svar er ikke nødvendigvis gældende for den samlede patientpopulation, dvs. andre patientværdier og -præferencer kan forekomme. Informationen fra disse tre patienter er således ikke tilstrækkelig til at opnå et mætningspunkt i fremkomsten af perspektiver på anvendelsen af tyggegummi. Derudover er patienterne udvalgt vilkårligt. Dette kan have resulteret i en utilsigtet ensidig udvælgelse af patienterne. Patienterne i undersøgelsen er alle positivt stemte overfor anvendelsen af tyggegummi. Andrews m.fl. påpeger, at patienters værdier og -præferencer kan afhænge af, hvorvidt patienterne er optimister eller pessimister (114). Patienterne i undersøgelsen er adspurgt forud for kirurgisk behandling og har ikke erfaring med paralytisk ileus efter colorectale operationer, hvilket kan have medført deres positive svar. Patienterne kan betegnes optimister, da de mener interventionen er relevant, uanset hvor beskeden effekten er. Det er som følge af ovenstående ikke muligt, at afgøre om de fleste patienter vil foretrække interventionen, eller en væsentlig andel vil afslå. Anbefalingen af tyggegummi bør på denne baggrund formuleres svagt. Der er behov for yderligere undersøgelser af patienternes perspektiv på anvendelsen af tyggegummi mod postoperativ paralytisk ileus, hvori et større antal strategisk udvalgte patienter inkluderes mhp. styrkelse af kendskabet til patienternes værdier og præferencer. 5.3 Balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter I fastlæggelsen af styrken af anbefalingerne i en klinisk retningslinje indgår tillige vurdering af balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter ved interventionen (jf. afsnit 3.2.4). Denne afgøres ud fra vurderingen af patienternes værdier og præferencer samt evidenskvaliteten, herunder bl.a. estimaterne og konfidensintervallerne for tilsigtede og utilsigtede effekter af interventionen (114). I den systematiske oversigtsartikel angives, at utilsigtede effekter af tyggegummi er usandsynlige, men fordøjelsesproblemer og oppustethed kan forekomme (132 s. 6, s. 31). Det er i afsnit 2.3.1 påpeget, at tyggegummi er kontraindiceret til f.eks. bevidsthedspåvirkede og patienter med dysfagi. Forfatterne til 51 oversigtsartiklen forholder sig ligeledes til, at patienter med f.eks. tyggebesvær kan have risiko for at blive kvalt i tyggegummiet (132 s. 6). Otte af de studier, hvori colorectalt opererede patienter indgår, adresserer patienternes tolerance over for tyggegummi. Alle patienter i studierne kan tåle tyggegummi (132 s. 25). Tolerancen af tyggegummi er dog generelt utilstrækkeligt målt og rapporteret, og evidensen på området er vurderet af lav kvalitet (132 s. 27). Tilstedeværelsen af publikationsbias kan også influere på balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter. Der er risiko for, at utilsigtede effekter af en intervention overses, da positive resultater oftest publiceres (135 afsnit 10.1). Ét potentielt relevant og seks relevante studier er identificeret i søgningen efter grå litteratur (jf. afsnit 4.3). Den manglende inklusion af disse kan give anledning til, at utilsigtede effekter overses. Kvaliteten af body of evidence er ikke nedgraderet grundet publication bias (jf. afsnit 5.1.5), og det vurderes, at utilsigtede effekter ikke er overset. Anbefalingerne formuleres iht. GRADE stærkt, såfremt tilsigtede effekter af interventionen markant overstiger utilsigtede effekter (80 s. 34,114). Metaanalyserne for tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus indikeret ved tid til første flatus og afføring samt indlæggelsestid viser, som beskrevet i afsnit 5.1.4, statistisk signifikant effekt af interventionen. Denne tilsigtede effekt er dog umiddelbart beskeden (jf. afsnit 5.1.4), hvilket indikerer en svag anbefaling. Tyggegummi mod postoperativ paralytisk ileus hos colorectalt opererede patienter er på den anden side en skånsom intervention, der umiddelbart ikke ledsages af utilsigtede effekter. Anvendelse af interventionen skader ikke patienterne. Sygeplejersker skal dog være opmærksomme på f.eks. bevidsthedspåvirkede patienter. De adspurgte patienter fremhæver desuden, at en lille effekt er af betydning, og at fordelene ved tyggegummi opvejer de umiddelbare gener, der kan forekomme. Til trods herfor vurderes det, at balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter ikke kan understøtte en stærk anbefaling af tyggegummi. Dette set i lyset af meget lav kvalitet af body of evidence grundet risk of bias og inconsistency samt utilstrækkeligt kendskab til patienternes værdier og præferencer. 5.4 Ressourceforbrug Omkostningerne ved interventionen samt andre praksishensyn skal, som beskrevet i afsnit 3.2.4, overvejes forud for formuleringen af styrken af anbefalingerne i en klinisk retningslinje. Forfatterne til den systematiske oversigtsartikel vurderer, at evidensen omhandlende reduktion af hospitalsomkostninger som følge af anvendelse af tyggegummi til patienter med postoperativ paralytisk ileus er af meget lav kvalitet. Kun to studier adresserer dette perspektiv, og disse omfatter ikke colorectalt opererede patienter (132 s. 25, s. 27, s. 64, 52 s. 160). Lav økonomiske omkostninger forbundet med selve interventionen forventes dog (50,132 s. 6). Anvendelsen af tyggegummi til behandling af paralytisk ileus hos colorectalt opererede patienter vurderes ikke vanskeliggjort af andre praksishensyn. Interventionen er let tilgængelig, og anvendelsen heraf kræver f.eks. ikke investering i teknologi eller efteruddannelse af sygeplejersker. To mavetarmkirurgiske sygeplejersker er som beskrevet i afsnit 3.2.4.1 adspurgt om deres praksisovervejelser ift. anvendelsen af tyggegummi mod ileus. Sygeplejerskerne er positive og mener ikke, at interventionen kræver særlige praksishensyn. De fremhæver dog behovet for en struktureret indsats, for at implementering af retningslinjen og tilhørende anbefalinger for tyggegummi kan lykkes i praksis. En sådan indsats kræver if. sygeplejerskerne stillingstagen til, hvordan og af hvem tyggegummiet administreres samt afklaring af, hvordan sygeplejerskerne kan samtale med patienterne om interventionen. Anbefalingen bør på baggrund af ovenstående formuleres stærkt, da ressourceforbruget umiddelbart forventes lavt, og interventionen ikke forudsætter særlige praksishensyn. 5.5 Sammenfatning af retning og styrke af anbefalingen Anbefalingen i denne kliniske retningslinje formuleres for anvendelsen af tyggegummi som intervention mod postoperativ paralytisk ileus hos colorectalt opererede patienter, da metaanalyserne viser effekt af tyggegummi på tid til første flatus, afføring samt indlæggelsestiden (jf. afsnit 5.1.6). Grundlaget for styrken af anbefalingen er præsenteret i tabel 6 udarbejdet ud fra Sundhedsstyrelsens metodehåndbog (80 s. 34). Tabel 6: Grundlaget for styrken af anbefalingen 53 Det forventede lave ressourceforbrug samt fraværet af særlige praksishensyn understøtter en stærk anbefaling af tyggegummi. Herudover fremhæver de adspurgte patienter fordelene ved tyggegummi fremfor ulemperne, de ønsker interventionen. Der lægges dog vægt på, at body of evidence er af meget lav kvalitet. Det er derudover ikke muligt at afgøre, om de fleste patienter vil ønske interventionen, omend den gennemførte undersøgelse tyder på dette. Anbefalingen af tyggegummi som intervention mod paralytisk ileus hos voksne colorectalt opererede patienter formuleres derfor svagt. Selve anbefalingen præsenteres i afsnit 6. 5.6 Metodediskussion Forud for formuleringen af anbefalingen i den kliniske retningslinje diskuteres potentielle forbehold i form af metodiske valg og validiteten af retningslinjen. 5.6.1 Valget af GRADE Anvendelsen af GRADE problematiseres eksternt pga. manglende validering. Kavanagh påpeger, at anbefalinger fra en erfaren kliniker er ligeværdige anbefalinger udarbejdet vha. GRADE, så længe metodens validitet ikke er kendt (175). Ansari mfl. anfægter imidlertid Kavanaghs valideringskrav. De anser ikke metoden for at være et redskab, der kan reliabilitets- og validitetstestes men opfatter GRADE som en systematisk og transparent struktur for formulering af anbefalinger (176). Udviklerne af metoden er også opmærksomme på, at denne har flere begrænsninger, f.eks. omfatter GRADE ikke anvisninger for identifikation af relevante emner for og implementering af kliniske retningslinjer. Udviklerne fremhæver dog, at metoden kontinuerligt udvikles og forbedres (73). GRADE er herudover blevet kritiseret for at tilråde formulering af svage anbefalinger i tilfælde af lav evidenskvalitet. McGregor påpeger, at svage anbefalinger ikke støtter klinikeren i konkrete beslutningssituationer, hvorfor udviklere af retningslinjer bør undlade sådanne (177). Udviklerne af metoden pointerer i modsvaret på kritikken, at formulering af svage anbefalinger bl.a. signalerer, at patienternes værdier og præferencer forventeligt spiller en central rolle i beslutningstagningen (178). Anbefalingen i denne kliniske retningslinje formuleres svagt. Det kan overvejes om anvendelse af en anden metode havde været mere hensigtsmæssig, hvis denne kunne føre til stærk anbefaling af tyggegummi. Anvendelse af metoden fra Oxford Centre for Evidence-based Medicin (Oxford-metoden) ville kunne resultere i en stærk anbefaling af tyggegummi. I metoden er studiedesignet i body of evidence afgørende for styrken af anbefalingerne, systematiske oversigtsartikler og RCT’er medfører som udgangspunkt stærke anbefalinger (179). Betragtes figur 2, som viser komponenterne i evidensbaseret praksis, er det udelukkende forskningsevidens, anbefalingerne udarbejdet vha. 54 Oxford-metoden baseres på. Udvikling af den kliniske retningslinje i dette speciale vha. Oxford-metoden ville kunne have medført stærke anbefalinger, da body of evidence består af en systematisk oversigtsartikel baseret på RCT’er. Til gengæld ville de resterende komponenter af evidensbaseret praksis ikke være medtaget i udarbejdelsen. Valget af GRADE er trods ovennævnte kritikpunkter hensigtsmæssigt. Fordelen ved metoden er bl.a., at alle komponenter i evidensbaseret praksis, dvs. forskningsevidens, klinisk ekspertise, ressourcer og patienternes præferencer, tages i betragtning i udarbejdelsen af anbefalingerne. Lav kvalitet af body of evidence fører ikke nødvendigvis til svage anbefalinger, da patienternes værdier og præferencer, balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter samt ressourceforbrug ligeledes skal overvejes i formuleringen af styrken af anbefalingerne (77). Dette forudsætter dog stillingstagen til vægtningen af områderne i GRADE. Det kan diskuteres hvor stor vægt, der f.eks. bør lægges på kvaliteten af body of evidence, når denne er lav og kun i begrænset omfang kan øges ved yderligere forskning. Dette er til dels tilfældet i dette speciale, da studiedeltagere ikke kan blindes for brugen af tyggegummi (jf. 5.1.6), hvilket vilkårligt medfører nedgradering af kvaliteten af body of evidence som følge af risikoen for bias (106 tabel 8.5d). I sådanne situationer kan styrken af anbefalingerne i højere grad baseres på de øvrige områder, hvorved stærke anbefalinger om muligt kan formuleres. Bedford mfl. beskriver i en artikel om perspektiver på anvendelsen af GRADE, at denne er en solid ramme. Metoden adresserer f.eks. alle sandsynlige metodologiske problemstillinger relateret til evidensen (180), biasrisikoen vurderes f.eks. ikke kun, som det er tilfældet i Oxford-metoden (181). Herudover er transparens et grundprincip i GRADE, hvilket ligeledes er en styrke ved metoden. Eksplicitering af valg og bedømmelser tilskyndes som nævnt i afsnit 3.1, hvilket muliggør diskussion om valgene og vurderingerne foretaget i udviklingen af en klinisk retningslinje. 5.6.2 Valget af outcomes I det følgende diskuteres valget af outcomes, da disse er centrale for udviklingen af en klinisk retningslinje vha. GRADE. Outcomes styrer formuleringen af anbefalingerne (jf. afsnit 3.2.4). I dette speciale er tid til første flatus og afføring kritiske outcomes, mens indlæggelsestid er et vigtigt outcome til vurdering af tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus. Valget heraf kan anfægtes, eftersom disse outcomes kan betegnes surrogate. I et prospektivt kohortestudie, der undersøger sammenhængen mellem kliniske outcomes og ileustilstanden, angives at forekomst af flatus og afføring kan afspejle tømning af rectum og ikke nødvendigvis er indikatorer for ophævet ileustilstand (82). 55 Indlæggelsestid er ligeledes et surrogat outcome, da udskrivelse ikke ubetinget er ensbetydende med ophørt ileustilstand. Anvendelse af surrogate outcomes frarådes iht. GRADE, da sådanne er erstatninger for primære outcomes (75). Påvist interventionseffekt ift. surrogate outcomes hænger ikke nødvendigvis sammen med, at interventionen tillige har effekt på det primære outcome og modsat (182 afsnit 5.4.1). Anvendelse af surrogate outcomes kan således resultere i upræcise og misvisende estimater af interventionseffekten på det primære outcome (75). I dette speciale betyder det, at estimeringen af tyggegummis effekt på tid til første flatus, afføring og indlæggelsestid potentielt er misvisende for effekten af tyggegummi ift. reduktion af varigheden af postoperativ paralytisk ileus. Undersøgelse af tyggegummis effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus er imidlertid ikke muligt (jf. afsnit 3.2.1.1), hvorfor anvendelse af surrogate outcomes er uundgåelig. Forfatterne til ovennævnte studie foreslår, at tolerance af fast føde bør vælges som outcome, da dette er den bedste indikation på ophævet ileustilstand. Tid til første flatus og afføring er trods dette valgt, da disse er veletablerede i forskningslitteraturen samt anvendes i praksis som indikation på ileus-periodens ophør (19). Fremadrettet kan det overvejes at involvere patienter i udvælgelsen af outcomes fremfor at fastsætte disse på baggrund af litteraturen samt klinisk erfaring. I Australien eksisterer f.eks. positive erfaringer med workshops, hvor patienter bl.a. er med til at diskutere hvilke outcomes, de finder relevante. På denne måde sikres, at valgte outcomes er de mest centrale for patienterne (183). Denne tilgang er ikke i modstrid med GRADE men vil snarere understøtte fokus på patientnære outcomes, som kendetegner metoden (75). 5.6.3 Validiteten af den kliniske retningslinje Den systematiske ramme, GRADE tilbyder, medfører if. udviklerne ikke objektiv vurdering af f.eks. evidenskvaliteten. Bedømmelsen af kvaliteten af body of evidence er grundlæggende subjektiv. Bedømmere kan vurdere body of evidence forskelligt samt have varierende opfattelser af, hvilken styrke anbefalingerne bør tildeles (76). I Sundhedsstyrelsen tages hensyn hertil, da kliniske retningslinjer udvikles af arbejdsgrupper i samarbejde med fag- og metodekonsulenter. Der lægges vægt på opnåelse af konsensus ved uenighed omkring bedømmelsen af body of evidence (80 s. 9, s. 26). Validiteten af kliniske retningslinjer sikres herved. På denne baggrund kan der stilles spørgsmålstegn ved validiteten af den kliniske retningslinje i dette speciale. Denne er ikke udviklet af en arbejdsgruppe, hvorfor identificeringen og vurderingen af body of evidence samt formuleringen af anbefalingen ikke beror på konsensus. Relevant litteratur og betydningsfulde perspektiver kan være overset. 56 Den systematiske litteratursøgning er som beskrevet i afsnit 3.2.2.5 udført i samarbejde med bibliotekarer ved Aarhus Universitet, hvilket har bidraget til grundig afsøgning af litteraturen. Derudover har jeg solid klinisk erfaring med colorectalkirurgiske patienter med paralytisk ileus, og vurderingen af patienternes værdier og præferencer er hovedsageligt baseret på patientudsagn lige såvel som diskussionen af praksishensyn er suppleret med sygeplejerskers perspektiver herpå. Tilsammen udgør dette en udførlig og systematisk proces som i videst muligt omfang har medvirket til at sikre validiteten indenfor de givne rammer. 6. Konklusion Postoperativ paralytisk ileus er som beskrevet i baggrundsafsnittet en væsentlig problemstilling for colorectalt opererede patienter som følge af tilstandens plagsomme karakter kombineret med de potentielle konsekvenser herved. Formålet med dette speciale har været at udvikle en sygeplejefaglig klinisk retningslinje med anbefalinger for brugen af tyggegummi til colorectalt opererede med paralytisk ileus, og udgangspunktet herfor er problemformuleringen: Er der evidens for, at anvendelse af tyggegummi har effekt på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos voksne indlagte colorectalt opererede patienter? Problemformuleringen er som en del af udviklingen af retningslinjen vha. GRADE-metoden præciseret i det fokuserede spørgsmål: Hvad er effekten af tyggegummi på postoperativ paralytisk ileus hos indlagte voksne colorectalt opererede patienter indikeret ved reduceret tid til første flatus og afføring samt indlæggelsestid sammenlignet med standard postoperativ behandling? Den systematiske litteratursøgning foretaget mhp. identifikation af body of evidence resulterede i inklusion af den systematiske oversigtsartikel Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function. Herudfra konkluderes, at evidensen tyder på beskeden effekt af tyggegummi på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos voksne colorectalt opererede patienter. På baggrund af analyse og diskussion af kvaliteten af body of evidence, patienternes værdier og præferencer, balancen mellem tilsigtede og utilsigtede effekter samt ressourceforbrug formuleres følgende anbefaling i den kliniske retningslinje: Anbefalingen er for anvendelsen af tyggegummi, da estimaterne i body of evidence indikerer effekt af tyggegummi på varigheden af postoperativ paralytisk ileus. Anbefalingen er svag, 57 da vægten er lagt på, at body of evidence er af meget lav kvalitet. Derudover er det ikke muligt at afgøre, om de fleste patienter vil ønske interventionen. Anbefalingen er svag til trods for, at undersøgelsen af tre patienters værdier og præferencer tyder på, at patienterne ønsker tyggegummi, at anvendelsen af tyggegummi ikke ledsages af utilsigtede effekter, og interventionen umiddelbart ikke kræver særlige praksishensyn. Det skal tilføjes, at sygeplejersker særligt skal overveje anvendelsen af tyggegummi til kognitivt påvirkede patienter samt patienter med tandproblematikker. Den udførlige proces, der ligger til grund for den kliniske retningslinje, har medvirket til at sikre validiteten af denne. Der bør dog tages forbehold for, at udarbejdelsen ikke er foretaget af en arbejdsgruppe. 7. Perspektivering Målet med kliniske retningslinjer er at tilbyde patienter pleje og behandling af høj kvalitet baseret på den bedst mulige evidens. Kliniske retningslinjer er et middel til kvalitetsudvikling og -sikring. Forudsætningen herfor er implementering af kliniske retningslinjer i praksis (61 s. 19-20). Implementering af kliniske retningslinjer er herudover væsentlig for, at disse kan bidrage til ajourføring af sygeplejerskers viden samt fungere som beslutningsstøtte for sygeplejersker i konkrete patientsituationer (jf. afsnit 2.4). Implementering indebærer indarbejdelse af handleplaner i praksis (184 s. 234). Sundhedsstyrelsens implementeringshåndbog indeholder en model for processen samt konkrete evidensbaserede metoder til, hvordan de enkelte faser, f.eks. fastsættelsen af mål og valg af implementeringstiltag, kan håndteres (185). Vellykket implementering af evidensbaseret praksis herunder kliniske retningslinjer beror, ifl. Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARiHS) modellen udviklet af Kitson mfl., bl.a. på evidensstyrken. Implementeringen forventes succesfuld såfremt f.eks. forskningen på området består af velgennemførte RCT’er (186). Ift. den kliniske retningslinje i dette speciale peges i afsnit 5.1.6 på behovet for større, mere ensartede og bedre udførte RCT’er mhp. stærkere anbefaling af tyggegummi mod postoperativ paralytisk ileus hos colorectalt opererede. Fremtidige studier kan f.eks. indebære undersøgelse af effekten af tyggegummi på paralytisk ileus hos patienter, som udelukkende følger behandlingsprotokollen i accelererede forløb. Ensartet registrering af outcomes på baggrund af identiske kriterier kan endvidere øge kvaliteten. Studierne skal ydermere bl.a. anvende hensigtsmæssige metoder til randomisering og overholdelse heraf samt rapportere alle resultater. Dette vil if. modellen kunne bidrage til vellykket implementering af retningslinjen. Implementering af en klinisk retningslinje er en 58 omfattende proces (187 s. 133-134) og potentielt kompliceret. I en systematisk oversigtartikel omhandlende hindringer for implementering af bl.a. kliniske retningslinjer angives, at de fire hyppigste barrierer er: Manglende ressourcer i form af f.eks. utilstrækkelig institutionel støtte, utilstrækkelig tilgang til retningslinjerne såsom indviklede retningslinjer, manglende forandringsparathed samt klinikeres negative attituder overfor retningslinjer (188). Barriererne er af intern, dvs. iboende klinikerne og ekstern karakter. En interviewundersøgelse af sygeplejersker og sygeplejefaglige lederes erfaringer med implementering af kliniske retningslinjer viser ligeledes, at både interne og eksterne faktorer influerer på implementeringen. Succesfuld implementering kræver bl.a. ledelsesmæssigt ansvar for processen, engagerede medarbejdere, understøttende IT-systemer samt afklaring af forståelsen af anbefalingerne og anvendelsen af retningslinjen (189). Sidstnævnte faktor er potentielt af særlig betydning for implementeringen af den kliniske retningslinje udviklet i dette speciale. Retningslinjen indeholder en svag anbefaling, som indledes: Overvej at anvende. If. Laustsen skal anbefalinger i en klinisk retningslinje bl.a. være entydige (190 s. 95). ”Overvej at anvende” er ikke ubetinget entydigt. For at sikre anvendelsen af dette speciales kliniske retningslinje er det derfor nødvendigt med klarlægning af, hvad det i praksis vil sige at overveje. Afklaringen kunne f.eks. omhandle stillingstagen til, hvordan sygeplejersker kan samtale med patienterne om anvendelsen af tyggegummi til reduktion af varigheden af postoperativ paralytisk ileus. Dette perspektiv var bl.a. centralt for de adspurgte sygeplejersker ift. anvendelsen af tyggegummi i praksis (jf. afsnit 5.4). Indsigt i patienternes perspektiver på tyggegummi mod postoperativ paralytisk ileus ville kunne nuancere, hvordan samtalen med patienterne kan foregå. Herudover kan indsigt i patienternes værdier og præferencer kvalificere selve retningslinjen, da indgående kendskab til patienternes perspektiver som beskrevet i afsnit 5.2 kan lede til stærke anbefalinger. Behovet for yderligere indsigt i patienternes værdier og præferencer ift. anvendelsen af tyggegummi mod paralytisk ileus fremhæves mhp. styrkelse af anbefalingen i den kliniske retningslinje i dette speciale (jf. afsnit 5.2). Enkelt- eller fokusgruppeinterviews af strategisk udvalgte voksne colorectalt opererede patienter kan være en metode til at opnå indsigt i patienternes værdier og præferencer. Set i lyset af det øgede fokus på patientinvolvering i sundhedsvæsenet (191 s. 24-25,192 s. 26) er det imidlertidig også aktuelt at udviklere af kliniske retningslinjer tager stilling til, på hvilken måde patienter i fremtiden kan involveres i udviklingen af kliniske retningslinjer fra valg af indsatsområder og formulering af fokuserede spørgsmål til udarbejdelsen af anbefalinger. 59 8. Referenceliste (1) Engholm G, Kejs A, Christensen N. De hyppigste kræftformer. 30-04-2014; Available at: http://www.cancer.dk/hjaelp-viden/fakta-om-kraeft/kraeft-i-tal/de-hyppigste-kraeftformer/. Accessed 12-01-2015. (2) NORDCAN. Kræftstatistik: Nøgletal og figurer Danmark - Tyk- og endetarm. 17-02-2014; Available at: http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/StatsFact.asp?cancer=550&country=208. Accessed 12-01-2015. (3) NORDCAN. Kræftstatistik: Nøgletal og figurer Danmark - Tyktarm. 17-12-2014; Available at: http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/StatsFact.asp?cancer=110&country=208. Accessed 12-012015. (4) NORDCAN. Kræftstatistik: Nøgletal og figurer Danmark - Endetarm og anus. 17-12-2014; Available at: http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/StatsFact.asp?cancer=120&country=208. Accessed 12-01-2015. (5) Danmarks Statistik. En halv million flere ældre i 2044. 04-05-2011; Available at: http://www.dst.dk/nytudg/14607. Accessed 12-01-2015. (6) Hart Hansen O, Søltoft J. Colon og rectum. In: Hart Hansen O, Søltoft J, editors. Mave- og tarmsygdomme - Basisbog. 5th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008. p. 99-150. (7) Svendsen L, Nordling J, Dahl B, Hillingsø J. Abdominalkirurgi. In: Svendsen L, Nordling J, Dahl B, Hillingsø J, editors. Kirurgisk kompendium - kittelbog. 3rd ed. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; 2011. p. 259-346. (8) Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarm (DCCG). Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarm (DCCG) - National årsrapport 2013, 1. januar 2013 - 31. januar 2013. 2014:1-148. (9) Sundhedsstyrelsen. Alkohol, rygning og postoperative komplikationer. 2012:1-61. (10) Svendsen L, Nordling J, Dahl B, Hillingsø J. Alment. In: Svendsen L, Nordling J, Dahl B, Hillingsø J, editors. Kirurgisk kompendium - kittelbog. 3rd ed. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; 2011. p. 184. (11) Bisgaard T, Tønnesen E. Operationsforløbet. In: Schroeder T, editor. Basisbog i medicin og kirurgi. 5th ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 40-51. (12) Asgeirsson T, El-Badawi KI, Mahmood A, Barletta J, Luchtefeld M, Senagore AJ. Postoperative Ileus: It Costs More Than You Expect. J Am Coll Surg 2010;210(2):228-231. (13) Lubawski J, Saclarides TJ. Postoperative ileus: Strategies for reduction. Ther Clin Risk Manag 2008;4(5):913-917. (14) Barletta JF, Senagore AJ. Reducing the burden of postoperative ileus: Evaluating and implementing an evidence-based strategy. World J Surg 2014;38(8):1966-1977. (15) Dansk Kolorektal Cancer Database (DCCG). Landsdækkende database for kræft i tyktarm og endetarm - Årsrapport 2009. 2010:1-72. 60 (16) Dansk Kolorektalcancer Database (DCCG). Landsdækkende database for kræft i tyktarm og endetarm (DCCG) - Årsrapport 2010. 2011:1-103. (17) Dansk Kolorektalcancer Database (DCCG). Årsrapport 2011 - Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarm. 2012:1-138. (18) Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarm (DCCG). Landsdækkende database for kræft i tyk- og endetarm (DCCG) - National årsrapport 2012 - 1. januar 2012 - 31. december 2012. 2013:1-111. (19) Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining Postoperative Ileus: Results of a Systematic Review and Global Survey. J Gastrointest Surg 2013;17(5):962-972. (20) Christensen LA, Harling H, Qvist N. Gastroenterologi. In: Schroeder T, editor. Basisbog i medicin og kirurgi. 5th ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 111-180. (21) Lauritsen ML. Akutte abdominalkirurgiske sygdomme. In: Lauritsen ML, editor. Akutte kirurgiske tilstande. 2nd ed. Kbh.: FADL's Forlag; 2014. p. 129-193. (22) Kehlet H, Holte K. Review of postoperative ileus. Am J Surg 2001;182(5 SUPPL.):3S-10S. (23) Massey RL. A randomized trial of rocking-chair motion on the effect of postoperative ileus duration in patients with cancer recovering from abdominal surgery. Appl Nurs Res 2010;23(2):5964. (24) Wennström B, Stomberg MW, Modin M, Skullman S. Patient symptoms after colonic surgery in the era of enhanced recovery - a long-term follow-up. J Clin Nurs 2010;19(5-6):666-672. (25) Lee A, Gin T, Lau ASC, Ng FF. A comparison of patients' and health care professionals' preferences for symptoms during immediate postoperative recovery and the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2005;100(1):87-93. (26) Kerger H, Turan A, Kredel M, Stuckert U, Alsip N, Gan TJ, et al. Patients' willingness to pay for anti-emetic treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(1):38-43. (27) Allvin R, Ehnfors M, Rawall N, Idvall E. Experience of the Postoperative Recovery Process: An Interview Study. Open Nurs J 2008;2:1-7. (28) Worster B, Holmes S. A phenomenological study of the postoperative experiences of patients undergoing surgery for colorectal cancer. Eur J Oncol Nurs 2009;13(5):315-322. (29) Olsson U, Bergbom I, Bosaeus I. Patients' experiences of the recovery period 3 months after gastrointestinal cancer surgery. Eur J Cancer Care 2002;11(1):51-60. (30) Jonsson C, Stenberg A, Frisman G. The lived experience of the early postoperative period after colorectal cancer surgery. Eur J Cancer Care 2011;20(2):248-256. (31) Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: Mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol 2014;41(5):358-370. (32) Ahmed Ali U, MD., Dunne T, MD., Gurland B, MD., Vogel JD, MD., Kiran RP. Actual versus estimated length of stay after colorectal surgery: Which factors influence a deviation? Am J Surg 2014;208(4):663-669. 61 (33) Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Economic burden of postoperative Ileus associated with colectomy in the United States. J Manag Care Pharm 2009;15(6):485-494. (34) Nykjær V. Præ- og postoperativ sygepleje. In: Hundborg S, Lynggaard B, editors. Sygeplejens fundament. 2nd ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; Nyt Nordisk Forlag; 2013. p. 592-604. (35) Augestad KM, Delaney CP. Postoperative ileus: Impact of pharmacological treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways. World J Gastroenterol 2010;16(17):20672074. (36) Doorly MG, Senagore AJ. Pathogenesis and Clinical and Economic Consequences of Postoperative Ileus. Surg Clin North Am 2012;92(2):259-272. (37) Rosenberg J, Kehlet H. Det kirurgiske traumes patofysiologi. In: Stadil F, Lund B, Nordling J, editors. Kirurgisk kompendium. Bind 1. 3rd ed. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; 2003. p. 9-19. (38) Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. The Lancet 2008;371:791-793. (39) Enhed for Perioperativ Sygepleje. Accelererede operationsforløb - hvem, hvad, hvor. 2010:1-20. (40) Folkersen J, Andreasen J, Basse L, Jakobsen D, Kehlet H. Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb - en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2005:1-70. (41) Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced recovery after surgery (ERAS®) society recommendations. World J Surg 2013;37(2):259-284. (42) Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KCH, Norderval S, Lobo DN, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced recovery after surgery (ERAS®) society recommendations. World J Surg 2013;37(2):285-305. (43) Enhanced Revocery After Surgery Society. History of ERAS Society. Available at: http://www.erassociety.org/index.php/about-us/history. Accessed 13-02-2015. (44) Wallström A, Frisman GH. Facilitating early recovery of bowel motility after colorectal surgery: A systematic review. J Clin Nurs 2014;23(1-2):24-44. (45) Kehlet H. Fast-track surgery - An update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbecks Arch Surg 2011;396(5):585-590. (46) Kellow JE, Delvaux M, Azpiroz F, Camilleri M, Quigley EMM, Thompson DG. Principles of applied neurogastroenterology: Physiology/motility- sensation. Gut 1999;45(SUPPL. 2):II17-II24. (47) Soffer EE, Adrian TE. Effect of meal composition and sham feeding on duodenojejunal motility in humans. Dig Dis Sci 1992;37(7):1009-1014. (48) Stern RM, Crawford HE, Stewart WR, Vasey MW, Koch KL. Sham feeding - Cephalic-vagal influences on gastric myoelectric activity. Dig Dis Sci 1989;34(4):521-527. (49) Jepsen JM, Skoubo-Kristensen E, Elsborg L. Rectosigmoid motility response to sham feeding in irritable bowel syndrome: Evidence of a cephalic phase. Scand J Gastroenterol 1989;24(1):53-56. 62 (50) Keenahan M. Does gum chewing prevent postoperative paralytic ileus? Nursing 2014;44(6):1-2. (51) Chan MKY, Law WL. Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection: A systematic review. Dis Colon Rectum 2007;50(12):2149-2157. (52) Fitzgerald JE, Ahmed I. Systematic review and meta-analysis of chewing-gum therapy in the reduction of postoperative paralytic ileus following gastrointestinal surgery. World J Surg 2009;33(12):2557-2566. (53) Bak Andersen I, Matzen P. Introduktion til evidensbaseret medicin. In: Bak Andersen I, Matzen P, editors. Evidensbaseret medicin. 4th ed. Kbh.: Gad; 2014. p. 17-23. (54) Danielsen M, Lange LB. Sundhedsvæsenets udvikling, overordnede mål, partnere og struktur. In: Hjortbak BR, editor. Sundhedsvæsenet på tværs: opgaver, organisation og regulering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2013. p. 17-37. (55) Gyldendal Den Store Danske. evidens. Available at: http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Sprog/Fremmedord/es-eå/evidens. Accessed 11-02-2015. (56) Laustsen S. Evidensbaseret praksis. In: Krøll V, editor. Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor. 1st ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 39-49. (57) Guyatt G. Evidence-based medicine a new approach to teaching the practice of medicine. J Am Med Assoc 1992;268(17):2420-2425. (58) Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn't. It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. Br Med J 1996;312(7023):71-72. (59) Stoltz P, Willman A, Bahtsevani C. Evidensbaseret sygepleje. In: Stoltz P, Willman A, Bahtsevani C, editors. Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed. 2nd ed. Kbh.: Gad; 2007. p. 35-48. (60) Lyngaa J, Jørgensen BB. E. In: Lyngaa J, Jørgensen BB, editors. Sygeplejeleksikon. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012. p. 75-95. (61) Krøll V. Centrale begreber i arbejdet med kliniske retningslinjer. In: Krøll V, editor. Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 11-23. (62) Dansk selskab for kvalitet i sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner. 2003:1-25. (63) Pedersen PU. Hvorfor arbejde med kliniske retningslinjer i klinisk praksis? In: Krøll V, editor. Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 25-37. (64) Center for Kliniske Retningslinjer. Baggrund. Available at: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/om-centret/baggrund.aspx. Accessed 11-02-2015. (65) Sundhedsstyrelsen. Kvalitet og retningslinjer på sundhedsområdet. 19-09-2013; Available at: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer. Accessed 11-02-2015. 63 (66) Andersen HB, Pedersen PU. Center for Kliniske Retningslinjer - clearinghouse Nyhedsbrev. 2014; Available at: http://cfkr.dk/media/346902/nyhedsbrev_september_2014_nyt_layout.pdf. Accessed 11-02- 2015. (67) Horsbøl T. Udvikling af kliniske retningslinjer. In: Krøll V, editor. Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 51-61. (68) National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Developing NICE guidelines: The manual. 2014:1-247. (69) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50 - A guideline developer's handbook. 2014:1-56. (70) Vermeulen N, D'Angelo A, de Sutter P, Nelen WLDM. Manual for ESHRE guideline development - Version 2.0. 2014:1-81. (71) Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol 2011;64(4):380-382. (72) Atkins D, Briss PA, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations II: Pilot study of a new system. BMC Health Serv Res 2005;5:25. (73) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64(4):383-394. (74) Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence - Study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol 2011;64(4):407415. (75) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol 2011;64(4):395-400. (76) Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011;64(4):401-406. (77) Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: The significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol 2013;66(7):719-725. (78) GRADE working group. Organizations that have endorsed or that are using GRADE. Available at: http://www.gradeworkinggroup.org/society/index.htm. Accessed 15-02-2015. (79) World Health Organization. WHO Handbook for Guideline Development. 2012:1-56. (80) Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer, Metodehåndbogen version 2.0. 2014:1-56. (81) Juul S. Vurdering af behandlingseffekt. In: Juul S, editor. Epidemiologi og evidens. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 162-181. 64 (82) Van Bree SHW, Bemelman WA, Hollmann MW, Zwinderman AH, Matteoli G, El Temna S, et al. Identification of clinical outcome measures for recovery of gastrointestinal motility in postoperative ileus. Ann Surg 2014;259(4):708-714. (83) Sundhedsstyrelsen. Fokuserede spørgsmål (PICO) Nationale kliniske retningslinjer Interventioner version 2. Available at: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=fokuserede%20spørgsmål%20PICO. Accessed 15-02-2015. (84) Van Bree S, Vlug M, Bemelman W, Hollmann M, Ubbink D, Zwinderman K, et al. Faster recovery of gastrointestinal transit after laparoscopy and fast-track care in patients undergoing colonic surgery. Gastroenterology 2011;141(3):872-880. (85) Fesharakizadeh M, Taheri D, Dolatkhah S, Wexner S. Postoperative ileus in colorectal surgery: is there any difference between laparoscopic and open surgery? Gastroenterol Rep 2013;1(2):138-143. (86) Lunding N. Medicinsk tyggegummi. Available at: http://min.medicin.dk/Indledningsafsnit/Afsnit/3810. Accessed 20-02-2015. (87) Tandeter H. Hypothesis: Hexitols in chewing gum may play a role in reducing postoperative ileus. Med Hypotheses 2009;72(1):39-40. (88) Ho YM, Smith SR, Pockney P, Lim P, Attia J. A meta-analysis on the effect of sham feeding following colectomy: Should gum chewing be included in enhanced recovery after surgery protocols? Dis Colon Rectum 2014;57(1):115-126. (89) Kehlet H, Büchler MW, Beart Jr. RW, Billingham RP, Williamson R. Care after colonic operation - Is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J Am Coll Surg 2006;202(1):45-54. (90) Hasenberg T, Längle F, Reibenwein B, Schindler K, Post S, Spies C, et al. Current perioperative practice in rectal surgery in Austria and Germany. Int J Colorectal Dis 2010;25(7):855-863. (91) Ahmed J, Khan S, Lim M, Chandrasekaran TV, Macfie J. Enhanced recovery after surgery protocols - compliance and variations in practice during routine colorectal surgery. Colorectal Dis 2012;14(9):1045-1051. (92) Wu Z, Boersema GSA, Dereci A, Menon AG, Jeekel J, Lange JF. Clinical Endpoint, Early Detection, and Differential Diagnosis of Postoperative Ileus: A Systematic Review of the Literature. Eur Surg Res 2014:127-138. (93) Horsbøl T. Systematisk litteratursøgning og -gennemgang. In: Krøll V, editor. Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 71-90. (94) Forsberg C, Wengström Y. Den systematiska litteraturstudiens första steg. In: Forsberg C, Wengström Y, editors. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3rd ed. Stockholm: Natur & Kultur; 2013. p. 69-84. (95) Greenhalgh T. Searching the literature. In: Greenhalgh T, editor. How to read a paper - the basics of evidence-based medicine. 5.th ed. Chichester: Wiley; BMJ Books; 2014. p. 15-27. (96) Munch Kristiansen H, Buus N, Tingleff EB, Blach Rossen C. Litteratursøgning i praksis: begreber, strategier og modeller. Sygeplejersken 2008;108(10,Tillæg):2-8. 65 (97) Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. Development of the AGREE II, part 1: Performance, usefulness and areas for improvement. CMAJ 2010;182(10):1045-1052. (98) Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. Development of the AGREE II, part 2: Assessment of validity of items and tools to support application. CMAJ 2010;182(10):E472-E478. (99) The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal Of Guidelines for Research & Evaluation II AGREE II Instrument. 2013:1-59. (100) Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: A measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:Articel no. 10. (101) Shea BJ, Bouter LM, Peterson J, Boers M, Andersson N, Ortiz Z, et al. External validation of a measurement tool to assess systematic reviews (AMSTAR). PLoS ONE 2007;2(12):Article no. e 1350. (102) Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol 2009;62(10):1013-1020. (103) Greenhalgh T. Getting your bearings: what is this paper about? In: Greenhalgh T, editor. How to read a paper - the basics of evidence-based medicine. 5th ed. Chichester: Wiley; BMJ Books; 2014. p. 28-44. (104) Juul S. Effektmodifikation og confounding. In: Juul S, editor. Epidemiologi og evidens. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 138-161. (105) Juul S. Minileksikon. In: Juul S, editor. Epidemiologi og evidens. 2.th ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 277-288. (106) Higgins JPT, Altman DG, Sterne J.A.C. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT GS, editor. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0: The Cochrane Collaboration; 2011. Section 8.1-Section 8.17. (107) Kirkwood BR, Sterne JAC. Systematic reviews and meta-analysis. In: Kirkwood BR, Sterne JAC, editors. Essential medical statistics. 2nd ed. Malden, Mass.: Blackwell Science; 2003. p. 371387. (108) U.S. National Institutes of Health. ClinicalTrials.gov Background. 2014; Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/background. Accessed 16-02-2015. (109) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence - Inconsistency. J Clin Epidemiol 2011;64(12):1294-1302. (110) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence - Indirectness. J Clin Epidemiol 2011;64(12):1303-1310. (111) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE guidelines: 6. Rating the quality of evidence - Imprecision. J Clin Epidemiol 2011;64(12):1283-1293. 66 (112) Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence - Publication bias. J Clin Epidemiol 2011;64(12):1277-1282. (113) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2013;66(2):151-157. (114) Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation - Determinants of a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol 2013;66(7):726-735. (115) Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden. 2003:1-20. (116) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014 - stöd for styrning och ledning. 2014:1-184. (117) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline - Colorectal cancer: the diagnosis and management of colorectal cancer. 2011:1-186. (118) National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Addenum to clinical guideline 131, Colorectal cancer. 2014:1-128. (119) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 126 - Diagnosis and management of colorectal cancer - A national clinical guideline. 2011:1-63. (120) Griffiths P, Watson H. Chewing gum for postoperative ileus (Protocol). Cochrane Libr 2007(2):1-4. (121) European Society of Clinical Pharmacy (ESCP). ESCP 40th International Symposium on Clinical Pharmacy. Clinical Pharmacy: Connecting Care and Outcomes Dublin Ireland, 19-21 October 2011. Int J Clin Pharm 2012;34(1):143-258. (122) Gilbert G. INFOPOEMS. J Natl Med Assoc 2008;100(4):459-461. (123) Noble EJ, Harris R, Hosie KB, Thomas S, Lewis SJ. Gum chewing reduces postoperative ileus? A systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2009;7(2):100-105. (124) Hocevar BJ, Robinson B, Gray M. Does chewing gum shorten the duration of postoperative ileus in patients undergoing abdominal surgery and creation of a stoma? J Wound Ostomy Continence Nurs 2010;37(2):140-146. (125) De Castro SMM, Van Den Esschert JW, Van Heek NT, Dalhuisen S, Koelemay MJW, Busch ORC, et al. A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus. Dig Surg 2008;25(1):39-45. (126) Purkayastha S, Tilney HS, Darzi AW, Tekkis PP. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch Surg 2008;143(8):788-793. (127) Vásquez W, Hernández AV, Garcia-Sabrido JL. Is gum chewing useful for ileus after elective colorectal surgery? a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Gastrointest Surg 2009;13(4):649-656. 67 (128) Parnaby CN, MacDonald AJ, Jenkins JT. Sham feed or sham? A meta-analysis of randomized clinical trials assessing the effect of gum chewing on gut function after elective colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2009;24(5):585-592. (129) Li S, Liu Y, Peng Q, Xie L, Wang J, Qin X. Chewing gum reduces postoperative ileus following abdominal surgery: A meta-analysis of 17 randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol 2013;28(7):1122-1132. (130) Yin Z, Sun J, Liu T, Zhu Y, Peng S, Wang J. Gum chewing: Another simple potential method for more rapid improvement of postoperative gastrointestinal function. Digestion 2013;87(2):67-74. (131) Su'a BU, Pollock TT, Lemanu DP, MacCormick AD, Connolly AB, Hill AG. Chewing gum and postoperative ileus in adults: A systematic literature review and meta-analysis. Int J Surg 2015;14:4955. (132) Short V, Herbert G, Perry R, Atkinson C, Ness A, Penfold C, et al. Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function (Review). Cochrane Libr 2015(2):1-217. (133) Short V, Herbert G, Perry R, Atkinson C, Ness A, Penfold C, et al. Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function (Protocol). Cochrane Libr 2014(5):1-12. (134) Deeks J, Higgins J, Altman D. Chapter 9: Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT GS, editor. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0: The Cochrane Collaboration; 2011. Section 9.1-Section 9.9. (135) Sterne J.A.C., Egger M, Moher D. Chapter 10: Adressing reporting bias. In: Higgins JPT GS, editor. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0: The Cochrane Collaboration; 2011. Section 10.1-Section 10.6. (136) AU Library S. Titel: Embase. Available at: http://www.statsbiblioteket.dk/databaseliste/embase.com/database_popup. Accessed 19-05-2015. (137) Australian New Zealand Cinical Trials Register. Trial from ANZCTR. Available at: https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=347831. Accessed 03-03-2015. (138) Chinese Clinical Trial Register (ChiCTR). Randomized Controlled Trial of Chewing Gum on Postoperative Patients' Gastrointestinal Function Recovery. Available at: http://www.chictr.org/en/proj/show.aspx?proj=7736. Accessed 12-03-2015. (139) U.S. National Institutes of Health. The Effect of Gum Chewing on Bowel-Motility in PostOperative Colon Resection Patients. 2015; Available at: https://clinicaltrials.gov/show/NCT01613274. Accessed 12-03-2015. (140) van Leersum NJ, Bonsing BA, Kroon HM, van der Sijp JR, van Weel V. Kauwgom kauwen ter perventie van postoperatieve ileus. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156(22):1-2. (141) U.S. National Institutes of Health. Trial of Chewing Gum To Reduce Post Operative Ileus in Elective Colorectal Surgery. 2015; Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02372500?term=chewing+gum&cond=%22Colorectal+Neopla sms%22&rank=1. Accessed 15-03-2015. 68 (142) U.S. National Institutes of Health. Effect of Sugared Gum om Gastrointestinal Recovery After Major Colorectal Surgery. 2015; Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01559662?term=Fleshner&rank=12. Accessed 15-03-2015. (143) U.S. National Institutes of Health. Does Chewing Gum After Elective Laparoscopic Colectomy Surgery Decrease Ileus? 2015; Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00632801?term=chewing+gum&cond=%22Ileus%22&rank=1. Accessed 15-03-2015. (144) Asao T, Kuwano H, Nakamura J-, Morinaga N, Hirayama I, Ide M. Gum chewing enhances early recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy. J Am Coll Surg 2002;195(1):30-32. (145) Hirayama I, Suzuki M, Ide M, Asao T, Kuwano H. Gum-chewing stimulates bowel motility after surgery for colorectal cancer. Hepatogastroenterology 2006;53(68):206-208. (146) Cao R, Chen Y, Chen H, Zhu X, Kang Z. Colorectal cancer patients chewing gum on intestinal function (Chinese). Today Nurse 2008;11:45-46. (147) Fan Q, Geng X, Chen H, Yu J, Hu M, Yi J. Effects of chewing gum on recovery of gastrointestinal motility in patients undergoing total resection of colorectal cancer (Chinese). Medical Journal of National Defending Forces in Southwest China 2009;19(12):1240-1241. (148) Zhong Z, Ye F, Lin J. A study on how chewing action promotes gastrointestinal functions recovery after colorectal cancer surgery. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 2009;12(6):632633. (149) Wang S, Hou Y, Dong S. A randomized controlled trial of chewing gum to promote postoperative bowel recovery for patients with rectal cancer (Chinese). Sichuan Medical Journal 2011;23(12):1956-1958. (150) Li Y. Chewing gum on the impact of early postoperative gastrointestinal function in patients with colon cancer (Chinese). World Health Digest 2012;41:69-70. (151) Tian M. Effect of chewing gums on gastrointestinal function of rectal cancer patients undergoing surgical operations (Chinese). Modern Clinical Nursing 2013;12(2):45-47. (152) Lim P, Morris OJ, Nolan G, Moore S, Draganic B, Smith SR. Sham feeding with chewing gum after elective colorectal resectional surgery: A randomized clinical trial. Ann Surg 2013;257(6):10161024. (153) McCormick J, Garvin R, Caushaj P, Simmang C, Gregorcyk S, Huber P, et al. The effects of gum chewing on bowel function and hospital stay after laparoscopic vs open colectomy: a multiinstitution prospective randomized trial. Journal of the American College of Surgeons 2005;201(3):S66-S67. (154) Schluender S, Gurland B, Divino C, Horovitz J, Adler H, Chernobelsky L, et al. Gum chewing does not enhance the return of bowel function in patients undergoing elective colon resection in a randomized blinded pilot study. Colorectal Dis 2005;95(Suppl. 1):92. (155) Matros E, Rocha F, Zinner M, Wang J, Ashley S, Breen E, et al. Does Gum Chewing Ameliorate Postoperative Ileus? Results of a Prospective, Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll Surg 2006;202(5):773-778. 69 (156) Schuster R, Grewal N, Greaney GC, Waxman K. Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy. Arch Surg 2006;141(2):174-176. (157) Crainic C, Erickson K, Gardner J, Haberman S, Patten P, Thomas P, et al. Comparison of methods to facilitate postoperative bowel function. Medsurg Nurs 2009;18(4):235-238. (158) Zaghiyan K, Felder S, Ovsepyan G, Murrell Z, Sokol T, Moore B, et al. A prospective randomized controlled trial of sugared chewing gum on gastrointestinal recovery after major colorectal surgery in patients managed with early enteral feeding. Dis Colon Rectum 2013;56(3):328335. (159) Forrester DAT, Doyle-Munoz J, McTigue T, Dandrea S, Natale-Ryan A. The efficacy of gum chewing in reducing postoperative ileus: A multisite randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014;41(3):227-232. (160) Bahena-Aponte JA, Cárdenas-Lailson E, Chávez-Tapia N, Flores-Gama F. Usefulness of chewing gum for the resolution of postoperative ileus in left colon resections. Rev Gastroenterol Mex 2010;75(4):369-373. (161) Quah HM, Samad A, Neathey AJ, Hay DJ, Maw A. Does gum chewing reduce postoperative ileus following open colectomy for left-sided colon and rectal cancer? A prospective randomized controlled trial. Colorectal Dis 2006;8(1):64-70. (162) Watson H :GP, Lamparelli M., Watson M. Does chewing (gum) aid recovery after bowel resection? A randomized controlled trial (RCT). Colorectal Dis 2008;10(Supplement S 1):6. (163) Atkinson C, Penfold C, Ness A, Longman R, Thomas S, Hollingworth W, et al. LB024-MON: A Randomised Trial of Chewing Gum to Reduce Post-Operative Ileus. Clinical Nutrition 2014;33, Supplement 1:S260. (164) Bonventre S, Inviati A, Di Paola V, Morreale P, Di Giovanni S, Di Carlo P, et al. Evaluating the efficacy of current treatments for reducing postoperative ileus: A randomized clinical trial in a single center. Minerva Chir 2014;69(1):47-55. (165) Schweizer W, Häne R. Sham-feeding of patients with chewing gum after abdominal operations. Br J Surg 2012;97(S3):8. (166) Juul S. Information og informationsproblemer. In: Juul S, editor. Epidemiologi og evidens. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 106-125. (167) Juul S. Associationsmål. In: Juul S, editor. Epidemiologi og evidens. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2012. p. 60-82. (168) Fischer A. Ileus. In: Stadil F, Lund B, Nordling J, editors. Kirurgisk kompendium Bind 2. 3rd ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2003. p. 1114-1132. (169) Enhanced Revocery After Surgery Society. ERAS Protocol (EP). Available at: http://www.erassociety.org/index.php/eras-care-system/eras-protocol. Accessed 13-02-2015. (170) Fiore JF, Browning L, Bialocerkowski A, Gruen RL, Faragher IG, Denehy L. Hospital discharge criteria following colorectal surgery: A systematic review. Colorectal Dis 2012;14(3):270281. 70 (171) Schünemann HJ, Oxman AD, Higgins JPT, Vist GE, Glasziou P, Guyatt GH. Chapter 11: Presenting results and 'Summary of findings' tables. In: Higgins JPT GS, editor. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0: The Cochrane Collaboration; 2011. Section 11.1-Section 11.11. (172) Kirkwood BR, Sterne JAC. Using P-values and confidence intervals to interpret the results of statistical analyses. In: Kirkwood BR, Sterne JAC, editors. Essential medical statistics. 2nd ed. Malden, Mass.: Blackwell Science; 2003. p. 71-79. (173) Song F, Parekh S, Hooper L, Loke YK, Ryder J, Sutton AJ, et al. Dissemination and publication of research findings: An updated review of related biases. Health Technol Assess 2010;14(8):1-220. (174) Polit D, Beck C. Sampling and Data Collection in Qualitative Studies. In: Polit D, Beck C, editors. Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer; Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 283-299. (175) Kavanagh BP. The GRADE system for rating clinical guidelines. PLoS Medicine 2009;6(9):15. (176) Ansari MT, Tsertsvadze A, Moher D. Grading quality of evidence and strength of recommendations: A perspective. PLoS Medicine 2009;6(9):1-3. (177) McGregor M. The GRADE recommendations. Weak recommendations are unhelpful to decision makers. J Clin Epidemiol 2014;67(2):239-240. (178) Guyatt G, Montori V, Schunemann H, Alonso-Coello P, Dahm P, Brito Campana JP, et al. Letter reply to GRADE guidelines articles 14 and 15. J Clin Epidemiol 2014;67(2):240. (179) Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009). 2014; Available at: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidencebased-medicine-levels-evidence-march-2009/. Accessed 15-02-2015. (180) Bedford M, Pettersen K, Minhas R. Strength of evidence and handling uncertainty: Practical considerations and general observations. J Clin Epidemiol 2011;64(12):1272-1274. (181) Oxford Centre for Evidence-based Medicine. RCT Appraisal Sheets 2005. Available at: http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/04/RCT_Appraisal_sheets_2005_English.doc. Accessed 15-02-2015. (182) O'Connor D, Green S, Higgins J. Chapter 5: Defining the review question and developing criteria for including studies. In: Higgins JPT GS, editor. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0: The Cochrane Collaboration; 2011. Section 5.1-Section 5.9. (183) Tong A, Lopez-Vargas P, Howell M, Phoon R, Johnson D, Campbell D, et al. Consumer involvement in topic and outcome selection in the development of clinical practice guidelines. HEALTH EXPECT 2012;15(4):410-423. (184) Kristensen F, Kjærgaard J. Implementering og kvalitetsudvikling. In: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I, editors. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: en lærebog. 3rd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006. p. 234-248. 71 (185) Sundhedsstyrelsen. NKR Implementeringshåndbog. 2014; Available at: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/implementeringshaandbog#1.1.1. Accessed 27-04-2015. (186) Kitson A, Harvey G, McCormack B. Enabling the implementation of evidence based practice: A conceptual framework. Quality in Health Care 1998;7(3):149-158. (187) Stoltz P, Willman A, Bahtsevani C. Implementering. In: Stoltz P, Willman A, Bahtsevani C, editors. Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed. 2nd ed. Kbh.: Gad; 2007. p. 133-143. (188) Sadeghi-Bazargani H, Tabrizi JS, Azami-Aghdash S. Barriers to evidence-based medicine: A systematic review. J Eval Clin Pract 2014;20(6):793-802. (189) Bahtsevani C, Willman A, Stoltz P, Östman M. Experiences of the implementation of clinical practice guidelines - interviews with nurse managers and nurses in hospital care. Scand J Caring Sci 2010;24(3):514-522. (190) Laustsen S. Anbefalinger som en del af kliniske retningslinjer. In: Krøll V, editor. Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 91-99. (191) Jacobsen C, Pedersen V, Albeck K. Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed - en empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler. 2008:1-126. (192) Riiskjær E. Baggrund og spørgsmål. In: Riiskjær E, editor. Patienten som partner: en nødvendig idé med ringe plads Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2014. p. 13-30. 72 9. Bilagsfortegnelse Bilag 1: Kvalitetsvurdering af systematiske oversigtsartikler anvendt af ERAS Society s. 74 Bilag 2: Fyldestgørende søgeordsoversigt samt oversigt over PICO-blok kombinationerne s. 79 Bilag 3: Undersøgelse af patienters værdier og præferencer s. 82 Bilag 4: Undersøgelse af sygeplejerskers praksisovervejelser s. 84 Bilag 5: Søgestrengene for MEDLINE via PubMed-søgningen i den systematiske oversigtsartikel s. 86 Bilag 6: Evidensprofilen s. 88 73 Bilag 1: Kvalitetsvurdering af systematiske oversigtsartikler anvendt af ERAS Society Nedenfor præsenteres kvalitetsvurderingerne af de systematiske oversigtsartikler af hhv. Chan og Law fra 2007 samt Fitzgerald og Ahmed fra 2009. Vurderingerne er foretaget vha. AMSTAR-redskabet, og følgende er opdelt efter redskabets 11 spørgsmål (100). Use of Chewing Gum in Reducing Postoperative Ileus After Elective Colorectal Resection: A Systematic Review af Chan og Law: 1. Was an 'a priori' design provided? No Forskningsspørgsmålet samt in- og eksklusionskriterier er beskrevet i oversigtsartiklen (51 s. 2150), men der henvises ikke til en studieprotokol, etisk godkendelse eller forudgående publiceret materiale, hvorfor det ikke kan antages, at et a priori design er udformet. 2. Was there duplicate study selection and data extraction? Yes Udvælgelse af studier til oversigtsartiklen samt dataekstraktion er foretaget af de to forfattere uafhængigt af hinanden. Uoverensstemmelser i vurderingen eller dataekstraktionen er løst ved diskussion mellem forfatterne (51 s. 2151). 3. Was a comprehensive literature search performed? No Forfatterne har søgt i MEDLINE via OVID, Embase, CINAHL, CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Review samt Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Otte søgeord er beskrevet, men kontrollerede emneord eller søgestrenge er ikke angivet. Referencesøgning er herudover anvendt (51 s. 2150), mens søgning i specialiserede registre eller forespørgsler hos eksperter ikke er anført. Forfatterne beskriver herudover ikke, om de har søgt efter upubliceret litteratur. Oversigtsartiklen inkluderer ikke et flowchart, som ellers kunne have understøttet beskrivelsen af litteratursøgningen. 4. Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion No Det angives, at litteratur identificeret vha. referencesøgning blev begrænset til at være engelsksprogede publicerede artikler (51 s. 2150). Dog beskrives, at søgningerne i 74 databaserne også inkluderede møde-abstracts, men det specificeres ikke, at forfatterne tillige har søgt efter upubliceret litteratur i databaserne. 5. Was a list of studies (included and excluded) provided? Yes Referencer til de inkluderede studier i oversigtsartiklen er opgivet, og forfatterne angiver, at de ikke har identificeret andre relevante ikke-randomiserede kontrollerede studier (51 s. 2151, s. 2157). 6. Were the characteristics of the included studies provided? Yes De fem inkluderede studier beskrives ift. deltagere, intervention, outcomes samt demografiske karakteristika (51 s. 2151-2152). 7. Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? No Forfatterne har anvendt Jadad Score til at vurdere kvaliteten af de inkluderede randomiserede kontrollerede studier. Det beskrives, at tre ud af fem studier blev vurderet til tre eller mere på Jadad skalaen, og at disse er gode randomiserede kliniske forsøg (51 s. 2151). Det er dog ikke særlig tydeligt, hvad denne kategori indebærer. Hvilken score de resterende studier opnår angives ikke. 8. Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? No Dette spørgsmål besvares med nej som følge af, at svaret på spørgsmål syv er nej. 9. Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? Yes Der er foretaget Chi2-tests og I2-beregninger for hvert outcome, og metaanalyserne er udført vha. random-effects modellen (51 s. 2152-2155). 10. Was the likelihood of publication bias assessed? No Forfatterne beskriver, at sandsynligheden for publication bias er undersøgt vha. funnel plots (ikke vist i oversigtsartiklen), og at disse indikerer risiko for bias. Forfatterne angiver, at 75 asymmetrien i funnel plotsne kan skyldes de små inkluderede studier (51 s. 2151, s. 2154), men dette følges ikke op af statistiske tests, og forfatterne anfører ikke antallet af studier som årsag til den ufuldstændige undersøgelse af sandsynligheden for publication bias. 11. Was the conflict of interest included? No Interessekonflikter, herunder økonomisk støtte, beskrives hverken ift. forfatterne til oversigtsartiklen eller ift. de inkluderede studier. Den systematiske oversigtsartikel Use of Chewing Gum in Reducing Postoperative Ileus After Elective Colorectal Resection vurderes at være af lav kvalitet, da syv af de 11 spørgsmål i AMSTAR-redskabet besvares nej. Den mangelfulde litteratursøgning er problematisk, da relevant litteratur, som kan have betydning for metaanalyserne, kan være udeladt. Dette er særlig problematisk, da forfatterne ikke beskriver søgning efter upubliceret materialet, og undersøgelsen af sandsynligheden for publikationsbias er ufuldstændig. Derudover er det uvist, om forfatterne er støttet økonomisk i udarbejdelsen af oversigtsartiklen. Systematic Review and Meta-Analysis of Chewing-Gum Therapy in the Reduction of Postoperative Paralytic Ileus Following Gastrointestinal Surgery af Fitzgerald og Ahmed: 1. Was an 'a priori' design provided? No Forskningsspørgsmålet samt in- og eksklusionskriterier er beskrevet i oversigtsartiklen (52 s. 2558), men der henvises ikke til en studieprotokol, etisk godkendelse eller forudgående publiceret materiale, hvorfor det ikke kan antages, at et a priori design er udformet. 2. Was there duplicate study selection and data extraction? No Udvælgelsen af studier til inklusion beskrives ikke i oversigtsartiklen. Dataekstraktionen er foretaget af forfatterne, og de beskriver at have anvendt vha. en tjekliste. En konsensusprocedure ved uenighed om dataekstraktionen er ikke fremstillet (52 s. 2558). 3. Was a comprehensive literature search performed? No Forfatterne har søgt i MEDLINE, Embase og CENTRAL. Fem søgeord er angivet, men kontrollerede emneord eller søgestrenge er ikke anført. Forfatterne har ikke begrænset 76 søgningerne ift. tidsperiode eller sprog. Referencesøgning er herudover anvendt (52 s. 2558), mens søgning i specialiserede registre, eller forespørgsler hos eksperter ikke er angivet. Herudover beskriver forfatterne ikke om, de har søgt efter upubliceret litteratur. Oversigtsartiklen inkluderer ikke et flowchart, som ellers kunne have understøttet beskrivelsen af litteratursøgningen. 4. Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion Can´t answer Det beskrives ikke, hvorvidt søgning efter relevant litteratur omfattede al litteratur uanset publikationsstatus. Dog er et af de syv inkluderede studier et abstract (52 s. 2559). 5. Was a list of studies (included and excluded) provided? Yes Referencer er opgivet til både de inkluderede og ekskluderede studier i oversigtsartiklen (52 s. 2559, s. 2565). 6. Were the characteristics of the included studies provided? Yes De syv inkluderede studier beskrives ift. deltagere, intervention og outcomes (52 s. 2559). Der mangler en opsummering af fordelingen ift. f.eks. køn, alder, socioøkonomiske data i de inkluderede studier. Kriterierne for at kunne svare ja til dette spørgsmål er dog overvejende opfyldt. 7. Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? No I oversigtsartiklen er kun randomiserede kontrollerede studier inkluderet, og forfatterne har vurderet studiernes metodiske kvalitet vha. Jadad skalaen (52 s. 2558). Vurderingen af de enkelte studiers kvalitet beskrives ikke, og Jadad skalaen nævnes ikke yderligere. 8. Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? No Dette spørgsmål besvares med nej som følge af, at svaret på spørgsmål syv er nej. 77 9. Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? Yes Der er foretaget Chi2-tests og I2-beregninger, og metaanalyserne er udført vha. randomeffects modellen (52 s. 2158, s. 2560-2561). 10. Was the likelihood of publication bias assessed? Yes Forfatterne har undersøgt sandsynligheden for publication bias ift. to outcomes (tid til første flatus og tid til første afføring) vha. funnel plots. Disse indikerer risiko for bias. Forfatterne har herudover også beregnet de samlede effektestimater vha. fixed-effect modellen, hvilket antyder eventuelle publikationsbias. Forfatterne angiver, at dette dog skal sammenholdes med heterogeniteten mellem studierne. Der er ikke anvendt Egger’s test, da antallet af inkluderede studier er for lille (52 s. 2561, s. 2564). 11. Was the conflict of interest included? No Interessekonflikter, herunder økonomisk støtte, beskrives kun ift. forfatterne til oversigtsartiklen (52 s. 2565). Den systematiske oversigtsartikel Systematic Review and Meta-Analysis of Chewing-Gum Therapy in the Reduction of Postoperative Paralytic Ileus Following Gastrointestinal Surgery vurderes at være af moderat kvalitet, da fem af de 11 spørgsmål i AMSTARredskabet besvares nej. Det er problematisk, at forfatterne ikke beskriver udvælgelsen af studier, samt at det ikke er tydeligt, om søgning efter relevant litteratur også omfattede upubliceret materiale. Dette er særlig problematisk i lyset af sandsynligheden for publikationsbias. Derudover er det problemfyldt, at kvalitetsvurderingen af de inkluderede studier ikke er fremlagt. 78 Bilag 2: Fyldestgørende søgeordsoversigt samt oversigt over PICO-blok kombinationerne Nedenstående søgeordsoversigt præsenterer både kontrollerede emneord og fritekst søgeord for hver PICO-parameter. Der skal gøres opmærksom på, at der for patient-søgeordene er to blokke. Den første referer til ileustilstanden, mens anden blok omhandler typer af colorectalkirurgiske indgreb. Betegnelsen MeSH refererer til kontrollerede emneord i PubMed og The Cochrane Library, mens Emtree og Heading er betegnelsen for de kontrollerede søgeord i hhv. Embase og CINAHL. PATIENT: PATIENT: INTERVENTION: OUTCOMES: Ileus patienter Colorectalt operererede Tyggegummi Flatus, afføring og indlæggelsestid Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: patienter Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Ileus (MeSH) Colorectal surgery (MeSH) Chewing gum (MeSH) (Emtree) Defecation (MeSH) (Emtree) (Heading) OR (Emtree) OR (Heading) OR OR Digestive system surgical procedures (MeSH) Sham feeding (Emtree) Intestinal PseudoObstruction (MeSH) (Heading) OR Gastrointestinal motility Elective surgical procedures (MeSH) (Emtree) (Heading) OR (MeSH) OR Gastrointestinal transit Gastrointestinal surgery (Emtree) (MeSH) (Emtree) (Heading) OR OR Peristalsis (MeSH) OR OR OR Chewing-gum OR Sham-feeding OR Sham chewing OR Rectum surgery (Emtree) 79 (Heading) OR Length of stay (MeSH) (Emtree) (Heading) Fritekst ord: Abdominal surgery (Emtree) Flatulence (MeSH) (Emtree) OR Recovery of function (MeSH) OR Colon surgery (Emtree) Paralytic ileus (Emtree) OR OR Surgery, Digestive System Postoperative ileus (Emtree) (Heading) OR OR Gastrointestinal motility disorder (Emtree) OR Fritekst ord: Colorectal resection OR Fritekst ord: Ileus OR Postoperative paralytic ileus Colorectal resection OR Rectum surgery OR OR Paralytic ileus Colon surgery OR OR Adynamic ileus OR Impaired gastric motility Abdominal surgery OR Gastrointestinal surgery OR Gastrointestinal function OR Recovery of function AND AND AND 80 AND Nedenstående oversigt præsenterer søgekombinationerne ud fra PICO-parametrene. Kombination 1: Patient: ileus patienter AND Patient: colorectalt operererede patienter AND intervention AND outcomes Kombination 2: Patient: ileus patienter AND intervention Kombination 3: Patient: colorectalt operererede patienter AND intervention Kombination 4: Outcomes AND Intervention Kombinationerne ”Patient: ileus patienter AND Patient: colorectalt operererede patienter AND intervention”, ”Patient: colorectalt operererede patienter AND intervention AND outcomes” og ”Patient: ileus patienter AND intervention AND outcomes” er ikke anvendt, da sådanne søgninger er meget begrænsende. 81 Bilag 3: Undersøgelse af patienters værdier og præferencer Nedenfor præsenteres den skriftlige information samt samtykkeerklæringen til patienterne forud for undersøgelsen af deres værdier og præferencer ift. anvendelsen af tyggegummi. Herefter angives spørgsmålene til patienterne. Skriftlig information i forbindelse med deltagelse i interview: Aarhus april 2015 Tak fordi du vil deltage i min undersøgelse. Kort præsentation af mig: Jeg er sygeplejerske og aktuelt i gang med mit speciale på 4. semester af Kandidatuddannelsen i sygepleje på Aarhus Universitet. Den undersøgelse, du har sagt ja til at deltage i, er en del af dette speciale. Der er ikke tale om forskning. Formål med interviewet: Mit speciale er en gennemgang af forskningslitteraturen omkring effekten af tyggegummi til at sætte gang i tarmene efter en mavetarmoperation. Jeg gennemgår litteraturen for at kunne fremsætte anbefalinger for anvendelsen af tyggegummi, mens patienterne er indlagt. Jeg er interesseret i patienternes perspektiv på at tygge tyggegummi, da dette er af stor betydning for anbefalingerne. Selve interviewet: Interviewet varer max. 15 min., og jeg noterer dine svar. Det er vigtigt at understrege, at ingen svar er rigtige eller forkerte i denne sammenhæng, samt at du har ret til ikke at svare på mine spørgsmål, hvis ikke du har lyst. Lige såvel som du til en hver tid kan trække dig ud af min undersøgelse. Dine besvarelser vil fremgå anonymiseret i specialet. Med venlig hilsen Tine Holmqvist-Larsen Samtykkeerklæring: Aarhus april 2015 Jeg erklærer hermed, at jeg har modtaget mundtlig og skriftlig information om formålet med undersøgelsen og rammerne for interviewet. Jeg ved, at min anonymitet sikres. Jeg ved, at jeg til en hver tid, uden begrundelse, kan trække mig ud af undersøgelsen. Deltagelse omfatter, at jeg bliver interviewet om mine erfaringer med at tygge tyggegummi og holdninger til at blive tilbudt tyggegummi til at sætte gang i tarmene igen efter en operation i mave-tarmsystemet. 82 Undertegnede giver hermed samtykke til at deltage i et interview, der udgør en del af Tine Holmqvist-Larsens speciale på 4. Semester af kandidatuddannelsen i Sygepleje ved Aarhus Universitet. Deltagerens navn: Dato og underskrift: _______________________________________________________________ Spørgsmål til patienterne: Fakta: Dato: Alder: _____________________________ Køn: _____________________________ Operationstype: __________________________ Patientens værdier og præferencer: 1) Kan du lide at tygge tyggegummi? Hvorfor? Hvorfor ikke? 2) Hvordan vil du have det med at blive tilbudt tyggegummi til at sætte gang i tarmene efter din operation? 3) Kan du se fordele og/eller ulemper ved at tygge tyggegummi? 4) Ville du tygge tyggegummi, hvis forskning viser, at det måske hjælper på at sætte tarmene i gang, selvom der kan være ulemper ved tyggegummi? 5) Hvor få timer/dages effekt er minimum for at tilbuddet er relevant? 83 Bilag 4: Undersøgelse af sygeplejerskers praksisovervejelser Nedenfor præsenteres den skriftlige information samt samtykkeerklæringen til sygeplejerskerne forud for undersøgelsen af deres praksisovervejelser ift. anvendelsen af tyggegummi. Herefter angives spørgsmålene til sygeplejerskerne. Skriftlig information i forbindelse med deltagelse i interview: Aarhus april 2015 Tak fordi du vil deltage i min undersøgelse. Kort præsentation af mig: Jeg er sygeplejerske og aktuelt i gang med mit speciale på 4. semester af Kandidatuddannelsen i sygepleje på Aarhus Universitet. Den undersøgelse, du har sagt ja til at deltage i, er en del af dette speciale. Der er ikke tale om forskning. Formål med interviewet: Mit speciale er en gennemgang af forskningslitteraturen omkring effekten af tyggegummi til at sætte gang i tarmene efter en mavetarmoperation. Jeg gennemgår litteraturen for at kunne fremsætte anbefalinger for anvendelsen af tyggegummi, mens patienterne er indlagt. Jeg er interesseret i sygeplejerskernes perspektiv på at tilbyde tyggegummi samt deres praksisovervejelser i forbindelse hermed, da dette er af betydning for anbefalingerne. Selve interviewet: Interviewet varer max. 15 min., og jeg noterer de svar, du giver. Det er vigtigt at understrege, at ingen svar er rigtige eller forkerte i denne sammenhæng, samt at du har ret til ikke at svare på mine spørgsmål, hvis ikke du har lyst. Lige såvel som du til en hver tid kan trække dig ud af min undersøgelse. Dine besvarelser vil fremgå anonymiseret i specialet. Med venlig hilsen Tine Holmqvist-Larsen Samtykkeerklæring: Aarhus april 2015 Jeg erklærer hermed, at jeg har modtaget mundtlig og skriftlig information om formålet med undersøgelsen og rammerne for interviewet. Jeg ved, at min anonymitet sikres. Jeg ved, at jeg til en hver tid, uden begrundelse, kan trække mig ud af undersøgelsen. Deltagelse omfatter, at jeg bliver interviewet om mine holdninger til og praksisovervejelser omkring at tilbyde patienter tyggegummi til at sætte gang i tarmene igen efter en operation i mave-tarmsystemet. 84 Undertegnede giver hermed samtykke til at deltage i et interview, der udgør en del af Tine Holmqvist-Larsens speciale på 4. Semester af kandidatuddannelsen i Sygepleje ved Aarhus Universitet. Deltagerens navn: Dato og underskrift: _______________________________________________________________ Spørgsmål til sygeplejerskerne: Fakta: Alder: _____________________________ Køn: _____________________________ Anciennitet: _____________________________ Dato: Sygeplejerskens holdninger og overvejelser: 1) Hvad tænker du om at tilbyde patienter tyggegummi postoperativt som intervention mod paralytisk ileus? 2) Ville du tilbyde patienterne tyggegummi mod paralytisk ileus, hvis forskning viser, at det potentielt har en effekt? Fordele herved? Ulemper herved? 3) Hvad tror du, det vil kræve af de enkelte sygeplejersker og af afdelingen at implementere denne intervention? 4) Bør der tages nogle praksishensyn? 85 Bilag 5: Søgestrengene for MEDLINE via PubMed-søgningen i den systematiske oversigtsartikel Nedenfor er vist søgestrengen angivet i den systematiske oversigtsartikel af Short m.fl. efterfulgt af den tilsendte søgestreng fra artiklens tredje forfatter. Forskellene er markeret med blåt, mens fejl i søgestrengene er anskueliggjort med rødt. Søgestrengen angivet i den systematiske oversigtsartikel (132 s. 199-200): (((chew*[All Fields] AND gum*[Title/Abstract]) OR (sham*[All Fields] AND chew*[Title/Abstract]) OR (gum*[All Fields] AND chew*[Title/Abstract]) OR (sham*[All Fields] AND feed*[Title/Abstract]) OR (chewing gum[MeSH Terms]) OR (vagal*[All Fields] AND cholinerg*[All Fields] AND stimulat*[Title/Abstract]) OR (cephalic-vagal*[All Fields] AND stimulat*[Title/Abstract]) OR (gum*[Title/Abstract]))) AND and[All Fields] AND ((gastrointestinal motility[MeSH Terms]) OR (intestinal obstruction[MeSH Terms]) OR (intestinal pseudo-obstruction[MeSH Terms]) OR (ileus[MeSH Terms]) OR (duodenal obstruction[MeSH Terms]) OR (gastrointestinal transit[MeSH Terms]) OR (peristalsis[MeSH Terms]) OR (auscultation[MeSH Terms]) OR (ileus[Title/Abstract]) OR (gut motilit*[Title/Abstract]) OR ((caesarean[All Fields] OR cesarean[All Fields] OR csection[All Fields] OR cystectom*[All Fields] OR cholecystectom*[All Fields] OR appendectom*[All Fields] OR colon resection[All Fields] OR bowel resection[All Fields] OR surger*[All Fields] OR hospital stay[All Fields] OR anal exhaust*[All Fields]) AND title/abstract[All Fields]) OR (intestin*[All Fields] AND pseudo obstruct*[Title/Abstract]) OR ((postoperative[All Fields] OR post-operative[All Fields]) AND recover*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin*[All Fields] OR gastro-intestin*[All Fields]) AND function*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin*[All Fields] OR gastro-intestin*[All Fields]) AND dysmotilit*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin*[All Fields] OR gastrointestin*[All Fields]) AND motilit*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin*[All Fields] OR gastro-intestin*[All Fields]) AND transit*[Title/Abstract]) OR ((duoden*[All Fields] OR intestin*[All Fields]) AND obstruct*[Title/Abstract]) OR (gut motilit*[Title/Abstract]) OR (gut dysmotilit*[Title/Abstract]) OR (gut transit*[Title/Abstract]) OR (colorectal[All Fields] OR intestine*[All Fields]ORcolectom*[All Fields] OR ileostom*[All Fields] OR colonic*[All Fields] OR gynecologic*[All Fields] OR gynaecolog*[All Fields] OR auscultation*[All Fields]OR peristalis*[Title/Abstract]) OR ((postoperative[All Fields] OR post-operative[All Fields]) AND ileus[Title/Abstract])) Den tilsendte søgestreng: (((chew* AND gum*[Title/Abstract]) OR (sham* AND chew*[Title/Abstract]) OR (gum* AND chew*[Title/Abstract]) OR (sham* AND feed*[Title/Abstract]) OR (chewing gum[MeSH Terms]) OR (vagal* AND cholinerg* AND stimulat*[Title/Abstract]) OR (cephalic-vagal* AND stimulat*[Title/Abstract]) OR (gum*[Title/Abstract]))) AND and AND ((gastrointestinal motility[MeSH Terms]) OR (intestinal obstruction[MeSH Terms]) OR (intestinal pseudo-obstruction[MeSH Terms]) OR (ileus[MeSH Terms]) OR (duodenal obstruction[MeSH Terms]) OR (gastrointestinal transit[MeSH Terms]) OR (peristalsis[MeSH Terms]) OR (auscultation[MeSH Terms]) OR (ileus[Title/Abstract]) OR (gut motilit*[Title/Abstract]) OR ((caesarean OR cesarean OR c-section OR cystectom* OR 86 cholecystectom* OR appendectom* OR colon resection OR bowel resection OR surger* OR hospital stay) AND title/abstract) OR (intestin* AND pseudo-obstruct*[Title/Abstract]) OR ((postoperative OR post-operative) AND recover*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin* OR gastro-intestin*) AND function*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin* OR gastro-intestin*) AND dysmotilit*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin* OR gastro-intestin*) AND motilit*[Title/Abstract]) OR ((gastrointestin* OR gastro-intestin*) AND transit*[Title/Abstract]) OR ((duoden* OR intestin*) AND obstruct*[Title/Abstract]) OR (gut motilit*[Title/Abstract]) OR (gut dysmotilit*[Title/Abstract]) OR (gut transit*[Title/Abstract]) OR (colorectal OR intestine* OR colectom* OR ileostom* OR colonic* OR gynecologic* OR gynaecolog* OR auscultation* OR peristalis*[Title/Abstract]) OR ((postoperative OR post-operative) AND ileus[Title/Abstract])) I opdatering af søgestrengen for PubMed-søgningen er fejlen i den tilsendte søgning udklippet efter skriftlig aftale med oversigtsartiklens tredje forfatter. Forfatteren anbefalede, at den tilsendte søgestreng blev sammenlignet med søgestrengen for MEDLINE via OVID angivet i oversigtsartiklen (132 s. 200) mhp. kontrol for evt. manglende søgeord. Sammenligningen viste, at søgeordene Bowel function, Bowel motiliy, Bowel dysmotility og Bowel transit ikke forekommer i PubMed-søgestrengen. Yderligere sammenligning med søgestregene fra CENTRAL, Embase, CINAHL og Web of Science demonstrerede, at disse søgeord ikke er anvendt konsekvent. Søgeordene er ikke benyttet i opdateringen af PubMedsøgningen for ikke at ændre i søgestrengen. 87 Bilag 6: Evidensprofilen Det fokuserede spørgsmål: Hvad er effekten af tyggegummi på varigheden af postoperativ paralytisk ileus hos indlagte voksne colorectalt opererede patienter indikeret ved reduceret tid til første flatus og afføring samt indlæggelsestid sammenlignet med standard postoperativ behandling? Kvalitetsvurdering Antal patienter Antal Risk of Design Inconsistency Indirectness Imprecision studier bias Andre overvejelser Tyggegummi Standard postoperativ behandling (ingen tyggegummi) Effekt Kvalitet Prioritet Absolut Tid til første flatus (målt i timer) 22 RCT Meget Seriøs Ingen seriøs1 inconsistency2 seriøs indirectness Ingen seriøs imprecision Ingen seriøse publication bias Se desuden afsnit 5.2-5.4 830 838 MD* 12.46 timer KRITISK kortere (17.17 timer til MEGET 7.76 timer kortere) LAV Tid til første afføring (målt i timer) 20 RCT Meget Seriøs Ingen seriøs1 inconsistency3 seriøs indirectness Ingen seriøs imprecision Ingen seriøse publication bias Se desuden afsnit 5.2-5.4 747 723 MD* 18.09 timer (25.32 KRITISK timer til 10.85 timer MEGET kortere) LAV Indlæggelsestid (målt i dage) 18 RCT Meget Seriøs Ingen seriøs1 inconsistency4 seriøs indirectness Ingen seriøs imprecision Ingen seriøse publication bias Se desuden afsnit 5.2-5.4 764 759 MD* 1.01 dag kortere VIGTIG (1.61 dag til 0.41 dag MEGET kortere) LAV *MD = mean difference, som betyder gennemsnitlig forskel 1 Høj risiko for performance og detection bias samt uklar risiko for reporting bias 2 Chi2 = 189,51; I2 = 89 % 3 Chi2 = 214,73; I2 = 91 % 4 Chi2 = 57,57; I2 = 70 % 88
© Copyright 2024