Fast track / accelereret operationsforløb – et eksempel på evidensbaseret sygepleje Dorthe Hjort Jakobsen, klinisk oversygeplejerske Rigshospitalet, Danmark. 1997 Medicinske komplikationer: 20 % Udskrivelse dag 10-14 Turning point 1997 Surgical stress response Kehlet Kirurger Sygeplejersker Anæstesiologer Fast track program Fast track program 1997 Ingen dræn Ingen sonde KAD sep 1. POD Præoperativ forberedelse af pt. Epidural analgesi 48 timer Multimodal analgesi Fast track program 1997 Tidlig og øget mobilisering Daglige mål for mobilisering Almindelig kost fra operationsdagen Udskrivelse dag 3 Kolonopereret patient 1. postoperative dag 2 patientbilleder Accelereret pt Konventionel pt Accelereret operationsforløb • Hvad er et accelereret operationsforløb • Hvad betyder det for patienten ? Operationen gik godt, men……. z organ dysfunction (”kirurgisk stress”) z hypothermia z smerter z Kvalme og opkastning z overhydrering / dehydrering z hypoxaemia – søvnforstyrrelser z immobilisation z nedsat fødeindtag z træthed z traditioner (sonde, dræn, restriktioner) Kehlet & Dahl White, Kehlet et al Lancet 2003; 363: 1921 Anesth Analg 2007;104:1380 ”Accelereret” præoperativ information stress reduktion operationsforløb smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189-198 Eksempler på evidens, der overføres til fast track / accelererede operationsforløb Præoperativ forberedelse Formål: At opnå en tryg og aktiv patient og sikre patientcentreret praksis •Formidle den nødvendige viden til patienten og evt. pårørende •Identificere patientens ressourcer •Give patienten følelsen af, at der er tid til ham •Afstemme gensidige forventninger The nurse has time for me: the perioperative dialogue from the perspective of patients. Rudolfsson. J Advan Periop Care 2003;1:77-84 Hjort Jakobsen Velinformerede patienter i accelererede forløb Sygeplejersken 2008;19:36-38 regional vs general anaesthesi Kirurgisk stress response • endocrine-metabolic Ð • protein economy Ï • immune function Î • inflammatory resp Î • ileus Ð • pain (dynamic) Ð • autonomic reflexes Ð Kehlet in ”Neural Blockade” (eds Cousins & Bridenbaugh) 3rd ed. 1998;129-156 Holte and Kehlet Clin Nutr 2002;21:199 Effekt af lap vs åben kirurgi på kirurgisk stress respons • endocrine-metabolic Î(Ð) • proteolysis Î(Ð) • inflammatory (IL-6, leucocytosis, acute phase proteins) Ð • immunofunction Ï • pulmonary function Ï • paralytic ileus (Ð) Kehlet World J Surg 1999;23:801 Carli Arch Surg 2005; 140: 593 Wichmann Arch Surg 2005; 140: 693 Anesthesiology 2005; 102:1083-85 Postoperative opioid sparing to hasten recovery What are the issues ? Henrik Kehlet • morfika ineffektive på smerter ved mobilisation • bivirkninger • opioid-sparing: PONV og sedation Æ Non-opioid analgetika • • • • • • • • paracetamol NSAID/COX-2 hæmmer lokal anæstetika α2– agonist ketamin dextrometorfan gabapentin/pregabalin glukokortikoid Kehlet Tiippanna Kehlet Anesthesiology 2005; 102:1083 Anesth Analg 2007;104:1545 Acta Anaesth Scand 2007;51:1133 Klinisk vejledning til kolonopererede patienter 2 timer præoperativt gives: • • • Gabapentin 600 mg Panodil R 2 g / Panodil 1 g Brufen 600 mg Peroperativt gives PONV profylakse: • • Zofran 4 mg IV Dexametason 8 mg IV Postoperativt gives: • • • • Tbl Panodil 1 g x 4 dgl. Gabapentin 300 mg + 600 mg indtil POD 5 Ibuprofen 400 mg x 4 (eller 600 mg x 3) POD 2-5 Pn Tbl morfin 10 mg www.periopsygepleje.dk Postoperativ immobilisering • tab af muskelfunktion (10% om ugen) • hypoxæmi • hjerte-sår-cerebrale komplikationer • thrombo-emboliske komplikationer • træthed og forlænget konvalescens Harper et al., J Am Geriat Soc 1988; 36: 1047 Stilling og postop O2-saturation SpO2% * = p < 0.05 100 98 96 •• • 94 92 * • * • • • • • ••• • • • • • • stående siddende liggende 90 præ-op dag 1 dag 4 dag 7 Mynster Anaesthesia 1996;51:225 Faktorer, der påvirker varigheden af postoperativ ileus laxatives prokinetics Ð opioids Ï chewing gum Ð tubes, restrictions Ï ileus lap surgery (Ð) epi local anaesthetics Ð fluid excess Ï Mattei Kehlet early feeding (Ð) World J Surg 2006;30:1382 Nature Clin Gastro Hepatol 2008;5:552 Perioperativt væskeoverskud betydning for morbiditet • • • • • hjerte lunger gastrointestinal (ileus) sårheling koagulation Holte, Sharrock and Kehlet, Br J Anaesth 2002; 89: 622 Væsketerapi undgå væskeoverskud (bevare præoperativ vægt) Holte Br J Anaesth 2002; 89: 622 Brandstrup Ann Surg 2003; 238: 641 Accelererede operationsforløb – evidens overført til kliniske vejledninger Klinisk vejledning (accelereret forløb) til ovariecancer-opr. Operationsdagen • Restriktiv iv-væske • Mobiliseres 2 t • Fuldkost og 1 l per os 1.postop dag • Sep KAD mane • Mobiliseres 6 t • Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke 2. postop dag • Mobiliseres 8 t • Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke 3. postop dag • Sep epi-kath mane • Mobiliseres 8 timer • 4 protein drikke 4.postop dag • Udskrivelse Kliniske vejledninger •Højner kvaliteten af den udførte pleje- og behandling •Ensretter pleje og behandling •Forbedrer pleje- og behandlingsresultaterne Grimshaw & Russel Hunter Lancet 1993;342:1317-22 Internat J Nurs Studies 2008;45:608-625 Resultater mobilisering Ï • ernæring Ï • lunge-, hjerte-, muskel funktion Ï •”medicinske” komplikationer Ð • Basse Henriksen Hjort Jakobsen Basse Br J Surg 2002;89:446 Nutrition 2002;18:147 & 263 Scand J Surg 2004;93:24 Dis Colon Rectum 2004;47:271 Dis Colon Rectum 2004;47:271–8. fast track care conv. care p age epi (days) i.v. fluid > 24 h 74 72 2 3 8% nasogastric tube * 80% * Ï * defaecation day 2 4.5 * cardiac compl 2.3% 9% * pulm compl 0.8% 16% * 2 8 * hosp stay (days) Resultater zHurtigere genoptagelse af daglige aktiviteter zNedsat træthed og behov for søvn zUændret behov for primær sundhedstjeneste Hjort Jakobsen. Colorectal Disease 2006;8:683-687 EPS Nationale, evidensbaserede Kliniske vejledninger 2013 Hoftefraktur Knæ- og hoftealloplastik Hysterektomi Nefrektomi Kolonresektion Lap. Cholecystektomi Ovariecancer Aortaaneurisme Dagkirurgi Brystkirurgi Hernie Lungeresektion Pancreatectomi Amputation Cystectomi Prostatectomi www.periopsygepleje.dk Accelereret operationsforløb • Psykosociale forhold ? Accelereret operationsforløb somatisk rask psykisk rask Genindlæggelser og tilfredshed med udskrivelsestidspunktet Planlagt 2-dages indlæggelse Planlagt 3-dages indlæggelse Genindlæggelse % 21 10 Tilfredshed med udskrivelsestidspunktet 67 % 94 % Hjort Jakobsen, Sygeplejersken 2004;19:36-38 Fru Olsen – 75 år - kolonopereret sommeren 2012 Hvad gik galt?? Patientperspektivet •Standardiserede plejeplaner •Individuelle behov/hensyn •Omsorg Take home message: Kliniske retningslinjer er et redskab, der ikke bliver bedre end dem, der bruger det Can we justify early discharge after cancer surgery? Fast track program for patients undergoing breast cancer surgery Results from a qualitative study • LOS 5,0 days 1,6 days (mastectomy) • Nurse‐led outpatient clinic /telephone counselling • Nurses found it easier to provide undisturbed psychosocial support • Patient satisfaction • Slight pain 1‐2 days • Well‐being, wound management, psycho‐logical aspects Mertz, BG 'Fast-track surgery for breast cancer is possible' Danish Medical Bulletin 2013; 5, s. A4615. Implementering Vi ved, hvad vi skal gøre Men Hvordan gør vi det ?? Ændring af opgaver ændring af organisationen Hayes The Theory and Practice of Change Management. 2010 Palgrave Macmillian Fast operationsprogram -------Normering Undervisning: Evidens / fast track Take home message: Organisatoriske ændringer er nødvendige !! Sygeplejeambulatorie Standard plejeprogram essentielt Sygeplejeambulatorium og telefonopfølgning •Fysiske problemer •Psykosociale problemer •Dokumentation •Feed-back Eksempel på Fast ugeprogram for kirurgi Udvikling af standarder • anæstesi • smertebehandling • kvalmebehandling • laksansbehandling • udskrivelseskriterier • antibiotikaprofylakse • checkliste udskrivelse • råd og restriktioner Sygeplejeprogram program Mål for mobilisering 1 postop dag Mobilisering Ude af sengen > 8 timer Mobiliseret ved måltiderne mobiliseret 2 x 2 t i DV mobiliseret 2 x 2 t i AV gåture 120 meter x 2 etc. dato: _______ Opfyldt Hvis ikke opfyldt Hvorfor ikke? Faciliteter til den oppegående patient Kvalitetsmåling Accelererede operationsforløb konsekvenser for sygeplejen Totalt postoperativt tidsforbrug per patientforløb konv. beh. accel. beh. min. 1200 843 756 600 0 konventionel beh. accelereret beh. Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 tidsforbrug set i forhold til sygeplejeopgaver antal minutter konventionel (n=30) 600 accelereret (n=25) 400 200 0 fysiske opg. indirekte opg. information Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 Tidsforbrug per dag og postopr. indlæggelsestid konv. beh. accel. beh. postopr. indl. tid (dage) 7.5 min.tidsforbrug/dag 8 7 6 222 200 5 112 3.4 100 4 3 2 0 konv. beh. accel. beh. Konv. beh accel. beh. 1 0 Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 Konklusion – accelererede vs konventionelle forløb efter elektiv kolonresektion • Samlet postoperativ plejeindsats • Somatiske plejeopgaver • Undervisning / information • Indlæggelsestid • Plejeindsats per dag Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 Hvad gør de bedste bedre ? DK oversigt knæ/hofteledsudskiftning • hospitalisering gns 8 dage (4 - 12 dage) • afdelinger med kort liggetid karakteriseret ved • specialafsnit • kontinuitet • opdateret pat. information/ beh.principper • veldef. udskr.kriterier • morfinbesparende smertebeh. • tidlig mobilisering • samme pleje / fysioterapi-normering • højere / samme patienttilfredshed Husted Ugeskr Læger 2006;168:2139/2144/2148 Take home message: Fast track programmer: • fremskridt for patienter • udfordring for sygeplejersker • Kvalitet af sygeplejen Ï Konklusion Fast track is not a Destination It is a WAY OF LIFE.