Patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida RAPPORT Datum 2015-02-09 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Mörbylånga kommun Vård- och omsorgsverksamheten 2015-02-09, Anita Rosell, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 1(23) Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 2(23) Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING ................................................................................................. 4 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER ................................................................... 5 2.1 2.2 2.3 3 LEDNINGSSYSTEM .......................................................................................................... 4 VÄRDEGRUND ............................................................................................................... 4 ÅTERRAPPORTERING ”BÄTTRE VÅRD OCH OMSORG OM ÄLDRE 2007-2012” ............................ 4 FÖRBÄTTRINGSARBETE DEMENS........................................................................................ 4 OMVÅRDNADSLYFTET ..................................................................................................... 4 RISKFÖREBYGGANDE ARBETE, SENIOR ALERT ....................................................................... 4 RISK OCH HÄNDELSEANALYSER.......................................................................................... 4 MÄNNISKAN I FOKUS ...................................................................................................... 5 MÅL ........................................................................................................................... 5 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET ................................................. 5 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING ........................................................ 7 4 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET ................................................................... 8 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL ................................................................ 11 5.1 6 ÖPPNA JÄMFÖRELSER ................................................................................................... 11 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR ................................................ 12 6.1 6.2 7 LEDNINGSSYSTEM .......................................................................................................... 8 VÄRDEGRUND ............................................................................................................... 8 ÅTERRAPPORTERING ”BÄTTRE VÅRD OCH OMSORG OM ÄLDRE 2007-2012” ............................ 8 SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE ............................................ 9 GOD VÅRD VID DEMENSSJUKDOM ..................................................................................... 9 PREVENTIVT ARBETE, SENIOR ALERT .................................................................................. 9 PALLIATIV VÅRD ............................................................................................................ 9 E-HÄLSA ...................................................................................................................... 9 SMIDA VÅRDKEDJAN..................................................................................................... 10 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) ............................................................................. 12 FÖRBÄTTRINGSARBETE ÄLDRES PSYKISKA OHÄLSA ............................................................... 12 RISK OCH HÄNDELSEANALYSER ............................................................................. 13 7.1 7.2 7.3 7.4 HÄNDELSE 1, UNDER 2013 ........................................................................................... 13 HÄNDELSE 2, 2013-2014 ............................................................................................ 13 HÄNDELSE 3, 2013-2014 ............................................................................................ 13 HÄNDELSE 4, 2013-2014 ............................................................................................ 13 8 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET .................................... 15 9 KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER .............................................................................. 16 10 SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS ........................................................................ 17 11 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE ................................................. 18 11.1.1 11.1.2 11.1.3 Värdighetsgaranti 1 ................................................................................. 18 Värdighetsgaranti 2 ................................................................................. 18 Värdighetsgaranti 3 ................................................................................. 18 Mörbylånga kommun 11.1.4 11.1.5 11.1.6 12 Datum Sida 2015-02-09 3(23) Värdighetsgaranti 4 ................................................................................. 19 Värdighetsgaranti 5 ................................................................................. 19 Värdighetsgaranti 6 ................................................................................. 19 RESULTAT, ”BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE” .......................................................... 20 12.1 RESULTAT, OMVÅRDNADSLYFTET ..................................................................................... 20 12:2 RESULTAT, VÄRDIGHETSGARANTIER................................................................................... 21 12:3 RESULTAT, ÄLDRES BEHOV I CENTRUM, ÄBIC ...................................................................... 21 12:4 RESULTAT, LOV ............................................................................................................ 21 13 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR ............................... 22 13.1 OMVÅRDNADSPERSONALENS KOMPETENS ................................................................... 22 13.1.1 Riskbedömningar...................................................................................... 22 13.1.2 Palliativ vård ............................................................................................. 22 13.1.3 Läkarsamverkan ....................................................................................... 22 13.1.4 Diabetes ................................................................................................... 22 13.1.5 Bärbar dokumentation ............................................................................. 23 13.1.6 Gemensam MAS med Borgholms kommun .............................................. 23 Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 4(23) 1 Sammanfattning 1.1 Ledningssystem Ledningssystemet finns på kommunens intranät sedan juli 2013. 1.2 Värdegrund Verksamheten ska arbeta för att våra medborgare får ett bra bemötande och att våra verksamheter genomsyras av vår värdegrund. Vi arbetar för ”Människan i fokus”. Detta görs genom ett gott bemötande och en god service. Viktigt är samverkan med den enskilde, närstående, olika professioner och huvudmän samt förebyggande arbete och hälso- och sjukvård av god kvalitet. Återrapportering ”Bättre vård och omsorg om äldre 20072012” Utvecklingsarbete har pågått under 6 år för rehabilitering, kost/nutrition, socialt innehåll och demens. Arbetet har fortsatt med ”Bättre liv för sjuka äldre” och omvårdnadslyftet under 2014. 1.3 1.4 Förbättringsarbete demens I ett förbättringsarbete för personer med demens arbetar ett multiprofessionellt team för att implementera ”Program för omsorg och vård till personer med demenssjukdom i Kalmar län”, ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län. Programmet är antaget av Landstingsstyrelsen 2013 och kommunstyrelsen i Mörbylånga 2014-02-11. Arbetsgruppen har utvidgats och fått i uppgift arbeta för fortsatt utveckling. Arbetet ska redovisas till kommunstyrelsen årligen. 1.5 Omvårdnadslyftet Mörbylånga kommun har sedan 2011 deltagit i Omvårdnadslyftet, en nationell satsning som syftar till att stärka kompetensen inom äldreomsorgen och ge medarbetarna möjlighet att växa i sina yrkesroller. Kompetensnivån motsvarande ”undersköterskekompetens” hos omvårdnadspersonalen har ökat från 68 % till 89,9 %, vilket är en ökning med 21,9 procentenheter. För den enskilde som har hemtjänst och den som bor i äldreboende innebär det en ökad trygghet och säkerhet i vård och omsorg. 1.6 Riskförebyggande arbete, Senior alert Ett av målen i Mörbylånga kommun är att vi ska arbeta förebyggande. Vi har erbjudit alla personer i särskilt boende riskbedömningar för fall, tryck och undernäring och när risker identifieras erbjuder vi åtgärder. Arbetssättet sker genom ett nationellt kvalitetsregister Senior alert. Arbete är påbörjat för att alla patienter i hemsjukvården och som har hemtjänst ska bli erbjudna riskbedömningar. 1.7 Risk och händelseanalyser Det har gjorts fem händelseanalyser under 2014. Tre av dessa ledde till Lex Maria anmälan. Inspektionen för vård och omsorg var nöjda med de åtgärder vi har genomfört och har beslutat att avsluta ärendena. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 5(23) 2 Övergripande mål och strategier Mörbylånga kommun ska särskilt arbeta för • Utgå från en helhetssyn på människan för att tillgodose individens behov och erbjuda en stimulerande livsmiljö. • Utveckla verksamheten utifrån individens delaktighet, inflytande och behov. • Verka för ett samhälle som erbjuder medborgarna god hälsa och hög livskvalitet. • Mörbylånga kommuns värdegrund har processats fram under 2013, arbetet har fortsatt 2014 i verksamheterna. Vad betyder värdegrunden i min verksamhet? 2.1 Människan i fokus Vi ansvarar för att tillsammans utveckla Mörbylånga kommun på ett kreativt och jämlikt sätt. Det innebär att: • Vi ger ett gott bemötande och en god service. • Vi är öppna och tydliga och ser vår roll i större sammanhang. • Vi ansvarar för att hela verksamheten fungerar och når uppsatta mål. • Vi presterar mer när vi tillsammans tar tillvara våra erfarenheter och kompetenser. Ansvar-Tillsammans-Utveckling-Kreativitet 2.2 Mål Att vi förbättrar samverkan och prioriterar förebyggande arbete. 2.3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Mörbylånga kommun har en förvaltning där kommunchefen Monica Högberg är förvaltningschef. Sektionschef för M-verksamheten, Ann Willsund ansvarar för skola, vård och omsorg. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Anita Rosell har sektionschefen för M-verksamheten som chef. Verksamhetsområdeschef för Vård och Omsorg är Anna Lindquist. Hon är också verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29§. Verksamhetschef för medicintekniska produkter är Ingegerd Sjöstrand. Hon är också chef för rehab och dagverksamheter. Chef för sjuksköterskorna är Marion Rasmussen-Nilsson. Enhetscheferna för de olika verksamheterna har ansvar för personal, lokaler och verksamhet. I ansvaret ingår att informera sin personal om olika rutiner och att anställa personal med lämplig kompetens. Personal i vård och omsorg ska ha motsvarande ”undersköterskekompetens”, 1450 gymnasiepoäng i vård- och omsorgsprogrammet yrkesutgång äldreomsorg, hälso- och Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 6(23) sjukvård, funktionshinderområdet eller psykiatri beroende på vilken kompetens verksamheten behöver. Personal har ett eget ansvar för hur de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalen som delegerar arbetsuppgifter har ett ansvar för den information de ger. All hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. När man säger ”vård” leder tankarna hos många till den vård som bedrivs av landstingen och sjukhus. I verkligheten utförs allt mer vård i kommunal regi. Det gäller den kommunala hälso- och sjukvården, men även i de kommunala verksamheter som styrs av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och socialtjänstlagen (SoL). Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 7(23) 3 Struktur för uppföljning/utvärdering Vi följer upp verksamheten genom vårt internkontrollarbete och kvalitetshjulet och genom uppföljningar av beslutade nyckeltal. Internkontrollplanen: Kontroll av balanskonton två gånger per år. MAS har balanskonto för prestationsersättning för BPSD, Senior alert och Palliativa registret. Verksamhetschefen har ansvar för balanskonton på Värdegrundsgarantier, Omvårdnadslyftet, LOV (lagen om valfrihet), lärling, e-hälsa och palliativ analys. Uppföljning och utvärdering sker enligt projektplaner. Till Socialstyrelsen har MAS återrapporterat statsbidrag, värdegrundsarbetet, värdighetsgarantier, omvårdnadslyftet och LOV. Palliativ analys har återredovisats till Regionförbundet av MAS. E-hälsa har ansvarig samordnare Sune Carlsson återrapporterat. Kvalitetshjulet: Redovisning till Vård- och omsorgsutskottet av klagomål, synpunkter och avvikelser sker i mars och november. Redovisning Nationella kvalitetsregister görs i november och öppna jämförelser i februari. MAS har uppföljningsmöten två gånger per år för Vård- och omsorgsutskottet, enhetschefer och sjuksköterskor angående avvikelser. Vård- och omsorgsutskottet informerades om patientsäkerhetsberättelsen i januari. Patientsäkerhetsberättelsen finns på kommunens hemsida från sista februari. Mörbylånga kommuns verksamhetsområdeschef för vård och omsorg är med i Ledningskraft för ledning i samverkan gällande Kalmar läns kommuner och landsting ”Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre”. Denna organisation avslutades 2014. Arbetet kommer dock att fortsätta framöver och samordnas av den nybildade samordnande äldregruppen under Länsgemensam ledning i samverkan. Kommunen har dokumenterat hur det systematiska förbättringsarbetet bedrivs när det gäller vård och omsorg om äldre för riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering under 2013. Under 2014 har vi rapporterat hur det faktiska kvalitetsarbetet har skett till Socialstyrelsen Dialogmöten sker två gånger per år mellan sjukhusledningen, primärvårdens och kommunens ledning för hälso- och sjukvården. Hösten 2014 träffades vi på Äppelvägen. Lokala träffar mellan primärvårdens verksamhetschef, läkare, medicinskt ansvarig läkare och den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterskor och enhetschef samt MAS två gånger per år. Primärvårdens verksamhetschef, MAS och enhetschefen för sjuksköterskorna träffas några gånger per år. Lokala hemsjukvårdsgruppen träffas ca två gånger per år för att följa upp och utveckla samverkan mellan olika professioner inom kommunen. Efter varje dödsfall i det palliativa teamet görs en uppföljning med den personal som deltagit i vården. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 8(23) 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4.1 Ledningssystem Kommunens ledningssystem enligt kvalitetsföreskriften 2012:11 är fastslagen av fullmäktige i december 2012. Ledningssystemet finns på kommunens intranät sedan juli 2013. Information har hållits av MAS för enhetschefer, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Ledningssystemet uppdateras regelbundet när nya rutiner antas. 4.2 Värdegrund Verksamheten ska arbeta för att våra medborgare får ett bra bemötande och att våra verksamheter genomsyras av vår värdegrund. Vi arbetar för ”Människan i fokus”. Detta görs genom ett gott bemötande och en god service. Viktigt är samverkan med den enskilde, närstående, olika professioner och huvudmän. Att den enskilde ska känna värdighet och välbefinnande. Verktyg som vi använder är dialog, kontaktmannaskap, genomförandeplan (eller andra planer), levnadsberättelsen och teamsamverkan. Återrapportering ”Bättre vård och omsorg om äldre 20072012” Rehabilitering: Rehabiliterande arbetssätt hos all personal, teamsamverkan, hemrehabilitering och stöd till anhöriga. Förbättringsarbete vid stroke. Förflyttningsutbildning till personalen i hemtjänsten. Under 2014 har en uppföljning skett i hemtjänsten för personalen av förflyttningsutbildningen från 2013. Förflyttningsutbildning har getts till personalen i särskilt boende på Lindero och Villa Viktoria under 2014. Under 2015 får personalen på Rönningegården och Äppelvägen utbildning. Under 2015 har rehab ett uppdrag att ordna utbildning i rehabiliterande förhållningsätt till ny personal. 4.3 Kost/nutrition: Kostpärm har arbetas fram. Kostombud och sjuksköterskor har fått utbildning i specialkoster. 36 personal har fått gymnasiekompetens 2009 i ”Kost/nutrition”, via omvårdnadslyftet. I ”Kost, måltider och munhälsa” har 12 personal utbildats 2013 och 14 personal 2014. Pedagogiska måltider i äldreomsorgen infördes 2009 som skapar lugn och trivsel. Personalen börjar laga mat i hemtjänsten 2009. Personalen i särskilt boende fick utbildning av logoped hur man kan hantera sväljsvårigheter. Vi har sedan 2010 fortsatt med Senior alert där kosten är en viktig del. Sociala innehållet: Utbildning i värdegrunden, bemötande och kommunikation. Dagverksamheten ska vara individinriktad inte uppgiftsinriktad. Samverkansprojekt med museet och dagverksamheterna. Utbildning i genomförandeplanen. Detta arbete fortsätter sedan i värdighetsgarantier och värdegrundsarbete. Under 2014 har samverkan med museet och Kalmar kommun fortsatt. Vi har även en samverkan med Sydafrika. Vi har haft besök av Sydafrika under 2014 och två undersköterskor har varit i Sydafrika. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 9(23) Demensvård: Stöd till personer med demens och dennes anhöriga av kommunens demenssjuksköterska. Utbildning till Gårdbys och Mörbylångas hemtjänstpersonal om demens och information om BPSD-registret (beteendestörningar psykiska symtom demens) av kommunens demenssjuksköterska. Multiprofessionellt team bildas 2010 för implementering av de ”Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010”. På alla personer som bor på demensboende görs en bemötandeplan genom ett strukturerat arbetssätt med BPSD-registret, utbildning av administratörer i hemtjänsten/hemsjukvården har skett under 2014 och fortsätter 2015. Kommunens demenssjuksköterska har gått certifierad utbildning för BPSD och haft egen utbildning för administratörer i kommunen i december 2014 och i februari 2015. 4.4 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Överenskommelsen mellan Sveriges kommuner, landstingen och regeringen att satsa på utveckling av vård och omsorg om de mest sjuka äldre 20102014. I överenskommelsen ingår ”Bättre liv för sjuka äldre” där kommuner och landsting får prestationsersättning efter resultat. Den 10:e december firade vi goda resultat tillsammans med personalen och delade ut ”Värdecheckar” där man lyckats väl. Satsningen fortsätter men utan prestationsersättning 2015. Arbetet heter nu ”De mest sköra äldre” och sker med samverkan i länet genom verksamhetschefen för vård och omsorg och socialchefer. 4.5 God vård vid demenssjukdom Vi implementerar ”Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010”. I ett förbättringsarbete för personer med demens arbetar ett multi-professionellt team för: Tidiga, aktiva och situationsanpassade insatser under hela sjukdomstiden. Att implementera ”Program för omsorg och vård till personer med demenssjukdom i Kalmar län” är ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län. Programmet är antaget av landstingsstyrelsen 2013 och Mörbylångas kommunstyrelse 2014-02-11. Kommunens demenssjuksköterska har ansvar att driva arbetet vidare 2015. 4.6 Preventivt arbete, Senior alert Förebyggande arbete görs för personer i särskilt boende och hemsjukvård/hemtjänst för fall, undernäring och tryckskador samt munhälsa genom riskbedömning, åtgärder och uppföljning med Senior alert. 4.7 Palliativ vård Under 2013 och 2014 har de palliativa ombuden bedrivit ett utvecklingsarbete för att göra flera smärtskattningar och munhälsobedömningar. 4.8 E-hälsa Digitala trygghetslarm har installerats under 2013 för att ge en större trygghet i hemmet. Det har fungerat bra under 2014. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 10(23) 4.9 Smida vårdkedjan I ”Smida vårdkedja” arbetar man för att vårdens övergångar ska ske på ett säkert sätt. Några exempel är: En checklista att användas vid utskrivning från sjukhuset och man tittar på beslutsstöd för sjuksköterskorna och har då Örebro som förebild. Mörbylånga kommun deltar med en arbetsterapeut, Jennie La Fleur, och en distriktssköterska, Pia Gustavsson, i samverkan med länets kommuner. Sammankallande är Ann-Katrin Wilhelmsson, äldresamordnare i landstinget. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 11(23) 5 Uppföljning genom egenkontroll 5.1 Öppna jämförelser Resultat för Mörbylånga kommun 2014 som bygger på enkäter till omsorgstagare i hemtjänsten och i särskilt boende samt uppgifter ur Senior alert, Palliativa registret och BPSD. Där kan man se framför allt flera parametrar som är positiva. Det ena är lår och höftfrakturer mellan 2011-2013 där Mörbylånga ligger på första plats i Sverige med minst antal (535 stycken), antalet frakturer är hämtade från sjukhusets diagnosregister. Sedan är det funktionsförmåga 12 mån efter stroke 2011-2013 där Mörbylånga ligger på 6 plats i Sverige med 82 %. Ett stort resultat är gott bemötande. Negativa parametrar är maten på SÄBO och möjlighet att påverka tiden där. I Senior alert ser vi att vi bör öka antalet riskbedömningar i hemsjukvården/hemtjänsten. Kvalitetsansvarig Inga-Lena Herrmann kommer att ta fram mer resultat från Öppna jämförelse som ska analyseras och leda till förbättringsarbeten. MAS följer fall och läkemedelsavvikelser via Procapita (kommunens journalsystem). Andra avvikelser som gäller sjukvården i kommunen följs via dokumentation på papper. Ett arbete pågår 2015 för att få med dessa avvikelser i Procapita. Avvikelse mellan landstinget och kommunen sker sedan oktober 2014 genom landstingets avvikelsesystem LISA. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 12(23) 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6.1 Samordnad individuell plan (SIP) Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting vid behov ska upprätta en samordnad individuell plan. Den enskilde ska då kunna begära en samordnare som kallar till ett gemensamt möte för en ”Samordnad individuell plan”. Planen klargör vem som gör vad och vem som har ansvar för olika insatser. Utbildningen gavs våren 2012. Vid en information om äldres psykiska ohälsa den 24 oktober 2013 informerade Ingegerd Sjöstrand åter om SIP planen, 70 personal deltog. Fortsatta utbildningar under 2014 i länet men fortfarande görs det få SIP planer. Utvecklingsarbete behövs 2015 för att SIP ska användas mer i det praktiska arbetet. 6.2 Förbättringsarbete äldres psykiska ohälsa Vi arbetar för ett ökat stöd till äldre med psykisk ohälsa. Vi har bildat ett tvärprofessionellt team kring äldres psykiska ohälsa för patienter över 65 år i samarbete med primärvården. Projektets mål är att skapa ökad kunskap och kompetens kring dessa sjukdomar för att identifiera, förebygga, och stödja den enskilde. Ökad kunskap innebär större trygghet i vårt agerande mot patienter och våra samarbetsparter. Teamets uppdrag blir att identifiera problemet och vid behov lotsa vidare till rätt kompetens. Information om teamet den 24 oktober 2013 där 70 personal deltog, (verksamhetsområdeschef, enhetschefer, undersköterskor, biståndshandläggare och hälso- och sjukvårdspersonal). Under 2014 har teamet träffats ett par gånger under hösten. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 13(23) 7 Risk och händelseanalyser 7.1 Händelse 1, under 2013 En hemtjänstmottagare har fått morgonens insulin två gånger samt sin kvällsmedicin på förmiddagsbesöket. Rutinen för läkemedelshantering hade inte följts. Genomgång av rutiner för läkemedelshantering i hemtjänsten och avvikelsehantering/Lex Maria behöver gås igenom årligen. Händelsen har Lex Maria anmälts 2013. Mörbylånga kommun har fått svar 2014 från inspektionen för vård och omsorg (IVO) att tillräckligt utredning har gjorts och att ärendet avslutas. 7.2 Händelse 2, 2013-2014 Boende som har fått medboendes läkemedel. Den boende som normalt har mycket kramper fick mer kramper och vårdades ett dygn på intensiven. Uppmaning till övriga enheter i kommunen att följa gällande läkemedelsrutin, att medicinen inte ska ges i det gemensamma köket/matsalen. Sjuksköterskan ska informera om läkemedelsrutinen vid delegering. Enhetschefen har ansvar för att rutinen följs. Händelsen har Lex Maria anmälts. Beslut från IVO att tillräckligt är gjort och att ärendet avslutas. 7.3 Händelse 3, 2013-2014 På grund av att en vårdtagare hade MRSA (en multiresistent bakterie) så beslutas det efter en riskanalys av verksamhetsområdeschefen och MAS att verkställa korttidsbeslutet på ett äldreboende. Smittspridningen är lättare att begränsa där det finns tvättmaskin och torktumlare på rummet samt ett trinettkök att tillgå vid sondmatning. Personalen fick information av sjukhusets hygiensjuksköterskor. Extra personalkläder köptes in och rutiner för personals tvätt i boendet skapades. Anhöriga blev upprörda över att korttidens bedrivs på ett annat äldreboende, där alla andra hade fått beslut om särskilt boende. De anhöriga ifrågasätter personalens kompetens. Det var många delar i samverkansprocessen som inte fungerade. Sjukhusets läkare ville inte ansvara för patienten, den läkarkontakt som patenten valt, en privat vårdgivare i Kalmar tyckte inte att hon kunde ta ansvaret. Patienten hänvisas till hälsocentralen i Mörbylånga som inte hade någon information om patienten tidigare. Patienten försämrades och åkte in till sjukhuset. Sjuksköterskorna upplevde att de hade svårt att få till de läkarbesök som de ansåg behövdes. För framtiden: Säkerställ tydlig fast läkarkontakt. Händelsen har diskuterats vid samverkansträffarna med sjukhuset och primärvården i april 2014. 7.4 Händelse 4, 2013-2014 En boende har ramlat vid flera tillfällen under jul och nyårshelgen 2013. Tillståndet för patienten har varit omväxlande. Ena stunden kunde den Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 14(23) boende gå snabbt och lätt med sin rullator. Nästa stund bar inte benen. Det var oklar symtombild. Kommunens legitimerade personal och primärvårdsläkare har gjort bedömningar men först efter en kraftig försämring av allmäntillståndet och en veckas sjukhusvistelse upptäcks en fraktur i en nackkota. Det har varit svårt att få kontakt med hälsocentralens läkare. Kontakten med hälsocentralen har gått via hälsocentralens sjuksköterska eller via fax till läkaren. Läkarnas situation är ansträngd då de varit svårt överbelastade på grund av underbemanning. Händelsen har Lex Maria anmälts. Beslut från IVO att tillräcklig utredning har gjorts och att ärendet avslutas. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 15(23) 8 Hälso- och sjukvårdens rapporteringsskyldighet Två Lex Maria anmälningar har gjorts under 2014 se under rubrik 7. Två läkemedelsavvikelser bedöms som allvarliga, där förväxling av boende har skett. Genomgång med personalen om vikten av att få läkemedel i sin lägenhet och inte i den gemensamma matsalen. Det har varit totalt 439 läkemedelsavvikelser under 2014. I särskilt boende 226 stycken, inom hemtjänsten 202 stycken och funktionshindrade 4 stycken (Solängsskolan 7). En allvarlig avvikelse har skett i hemtjänst/hemsjukvård där en ask sömntabletter försvunnit, polisanmälan är gjord. 12 avvikelser bedömdes som lindrig skada, varav 9 personer inte fick ordinerad dos, 1 person fick för stor dos och 1 person för liten dos. Den vanligaste avvikelsen är ”glömt att ge medicin”. Mörbylånga kommun har skickat 11 avvikelser till sjukhuset, 4 gällde felaktigheter i Cosmic Link (där den samordnade vårdplaneringen mellan sjukhuset och kommunen hanteras), 2 läkemedelsrecept ej med och en pump till peg ej med efter sjukhusvistelse, 1 till hälsocentralen (HC) i Mörbylånga då sjuksköterskan inte fått information om läkemedelsordination, 1 psykakuten då begäran om läkemedelsansvar önskades utan information och möjlighet till delegering av personal, 1 venflon satt kvar på patientens fot efter sjukhusvistelse och 1 patient som ambulansen inte tog med till sjukhuset då de gjorde en annan bedömning. Till kommunen har 5 avvikelser kommit varav 3 prov inlämnat på felaktigt sätt till HC, 1 planerad provtagning missad men som uppmärksammas av HC. 1 där sjuksköterskan har återkopplat till avdelningen på sjukhuset först klockan13.45. Patienten skulle hem samma dag. Personer som fallit i särskilt boende och hemtjänsten/hemsjukvården. Det har varit totalt 619 fall under 2014, varav inom äldreomsorgen särskilt boende 286 fall där 13 personer har fått fraktur, 3 höftfrakturer, 6 arm/hand, 1 bäckenfraktur, 2 knä/underben och 1 huvud/hals. Inom hemtjänsten/hemsjukvården har det varit 320 fall varav 3 personer fått fraktur på 1 höft, 1 hand och 1 knä/underben. Fall inom LSS 13, ingen fraktur. Det har varit 34 olika avvikelser av varierande innehåll. Några exempel Infektioner ESBL och ESBL carba, Procapita avbrott 23 mars, prioritera bort HSV besök på grund av hög arbetsbelastning på kvällarna, strul med trygghetslarm 6/7 juni, stölder läkemedel, förväxlat telefoner sjuksköterska kväll-natt med nattpatrullens telefon, felvärde på kommunens HB apparat och leveranser av Apodos läkemedel utan kvittens. Vi har multiresistenta bakterier inom verksamheten. Vi har satsat på att personalen ska kunna byta och tvätta kläder på arbetsplatsen. Vi har köpt in extra kläder för att personalen ska kunna ta rena kläder varje dag, men behov av inköp av extra kläder finns på fler arbetsplatser. Vi behöver vara noga med hygienregler för att inte föra smitta vidare. Detta är ett arbete som måste fortsätta. Utbildning/fortbildning till hygienombuden har skett under 2014 där landstingets hygiensjuksköterska har hjälpt till med utbildningen, hon har även gjort hygienrond på Rönningegårdens äldreboende. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 16(23) 9 Klagomål och synpunkter Händelseanalys 5, 2014 Hustrun är trött, hon övertalade sin man att åka på växelvård en vecka. Hustrun hade delat dosetter som maken tog. Hon lägger dosetter och skriver en lapp med vilka mediciner som maken ska ta på sängbordet på rummet som hon brukar göra. Ingen signeringslista fanns för läkemedlen då maken hade ansvaret. Telefonsamtal från anhörig till MAS, maken har varit ”utslagen” i 3 dagar. Maken har läkemedel i en pump. När hon kom var sprutan inte tillräckligt fylld. När hustruns besöker maken på onsdagen var han pigg men vid besöket på torsdagen var maken försämrad. Maken var försämrad under tre dagar. Åtgärd: MAS har samtal med ansvarig sjuksköterska, enhetschef och personalen. Läkemedelsfirmans representant informerar 14 sjuksköterskor om pumpen. Sjuksköterskan övertar läkemedelsansvaret. MAS har samtal med hustrun. Vid nästa växelvårdstillfälle så glömmer personalen att ge ordinerat läkemedel vid ett tillfälle. Hustrun mister förtroendet och avslutar växelvården. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 17(23) 10 Sammanställning och analys Många av de avvikelser som sker beror på att det är svårt att få kontakt med läkare på Mörbylånga hälsocentral då det är vakans på läkartjänster. Läkarna gör allt vad de kan för att räcka till men deras tid är otillräcklig. När det inte finns tid för läkarbesök eller hembesök av läkare så blir det fler besök på sjukhuset. När sjuksköterskan beställt ambulans har det inträffat ett flertal gånger att ambulanspersonalen inte har tagit med patienten. Ambulanspersonalen har gjort en annan bedömning än sjuksköterskan. Detta skapar osäkerhet och frustration hos sjuksköterskorna, anhöriga och patienter blir förvirrade, vad gäller? En dialog kommer att föras mellan ambulansens första linjens chef och MAS. Det kommer att ske ett utvecklingsarbete i länet med beslutsstöd för sjuksköterskorna. Enhetschefen för sjuksköterskorna och MAS har sammankallat till en träff med primärvårdschefen och en av sjuksköterskorna på hälsocentralen och diskuterat tre händelseanalyser under punkt 7. Ett gemensamt problem i händelseanalyserna är att få kontakt med läkare. Det lokala avtalet för läkarkontakter har följts upp. Ett arbete har påbörjats för att informationen till läkaren om patientens hälsotillstånd ska förbättras. Under våren har sjuksköterskorna utbildas i SBAR (Situation-Bakgrund-Aktuellt tillstånd-Rekommendation). Ett team bestående av läkare och sjuksköterska från primärvården samt två sjuksköterskor i kommunen implementera SBAR. Ett utvecklingsarbete planerats för att förbättra tillgänglighet till sjukvården för äldre. Primärvårdschefen för Södra Öland och geriatrikens chef är med i styrgruppen för VINNOVAS ansökan. Ökad delaktighet och inflytande, trygghet och säkerhet för äldre och deras anhöriga med hälsostödjande etjänster. En annan ansökan via VINNOVA är tillsammans med kommunerna i Växjö, Kalmar, Mönsterås och Mörbylånga, ”Push the line” Där vi vill förbättra möjligheten till tillsynsbesök med stöd av e-tjänster samt möjlighet till mobil dokumentation. Detta är speciellt viktigt kväll och natt. Det är många avvikelser i läkemedelshanteringen. Det är framför allt att den enskilde inte får sin medicin. Under 2015 kommer vi att låta alla avvikelser gå till enhetschefen först för vidarebefordran till sjuksköterskan. Tidigare gick alla avvikelser till sjuksköterskan först och hon/han informerade chefen. Vi tänker att enhetschefen får ta ett större ansvar att lyfta ”glömd medicin” med personalen i sin verksamhet. När inspektionen för vård och omsorg intervjuar personal kommer det ofta fram att personalen inte har kännedom om Lex Maria och Lex Sarah. Därför har en ny rutin lagts in i kvalitetshjulet att enhetschefen ska informera personalen muntligt och skriftligt en gång per år om Lex Maria, Lex Sarah och Tystnadsplikten. Uppföljningen sker i november varje år. Sjuksköterskebemanningen utökas med en tjänst för att verksamheten ska vara bemannad med två tjänster kvällstid så att man inte prioriterar bort hemsjukvårdsbesök på grund av hög arbetsbelastning på kvällarna. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 18(23) 11 Samverkan med patienter och närstående I de Lex Maria-anmälningar som gjorts har anhöriga erbjudits att lämna synpunkter. Anhöriga som vill läsa sin närståendes journal erbjuds läsa och reflektera tillsammans med MAS som ett alternativ till att få journalen hemsänt med posten. Ny Patientlag träder i kraft 2015-01-01 med ökad delaktighet och valfrihet. Informationsguiden ”Guide till din vård” har spridits för att underlätta delaktighet för patienter och närstående. Pensionärsföreningar har använt häftet på sina studiecirklar. VINNOVA är Sveriges innovationsmyndighet. Med uppgift att främja hållbar tillväxt genom att förbättra förutsättningarna för innovation och att finansiera behovsmotiverad forskning. Linnéuniversitetet, Nationellt kunskapscentrum anhöriga, Landstinget, Kalmar, Borgholm och Mörbylånga kommuner har gjort en gemensam ansökan. PROJEKT: Ökad delaktighet och inflytande, trygghet och säkerhet för äldre och deras anhöriga med hälsostödjande e-tjänster. Beslut ges den 5 oktober 2015 om ansökan beviljas. Mörbylånga kommun vill stärka samverkan med den enskilde genom att utlova värdighetsgarantier. Värdighetsgarantier 1-3 gäller från den 1 september 2013 och gäller i särskilt boende och hemtjänst. 11.1.1 Värdighetsgaranti 1 Mörbylånga kommun garanterar äldre med individuellt beviljade insatser ett erbjudande om samtal varje år. Syftet med samtalet är att - utifrån den enskildes perspektiv – skapa förutsättningar för ett värdigt åldrande. Samtalet ska handla om hur, när och på vilket sätt insatserna genomförs samt den enskildes upplevelse av välbefinnande. Samtalet följs upp enligt överenskommelse som bestäms under samtalet. 11.1.2 Värdighetsgaranti 2 Mörbylånga kommun garanterar äldre med individuellt beslutade insatser ett samtal inom 2 veckor från det att den enskilde framfört klagomål eller efterfrågat samtal. Syftet med samtalet är att hitta en lösning på ett konkret problem som den enskilde upplever i samband med utförandet av insatser. Samtalet ska följas upp enligt överenskommelse som bestäms under samtalet. 11.1.3 Värdighetsgaranti 3 Mörbylånga kommun garanterar äldre som är beviljade särskilt boende att vi erbjuder förebyggande riskbedömning för fallskador, trycksår och undernäring årligen så att vi kan göra någonting åt dessa risker innan något hinner hända. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 19(23) Implementering av värdighetsgarantier som gäller från den 1 januari 2014. 11.1.4 Värdighetsgaranti 4 Mörbylånga kommun garanterar att all personal som kommer till ditt hem ska legitimera sig. 11.1.5 Värdighetsgaranti 5 Mörbylånga kommun garanterar att du inom 10 dagar från påbörjad insats ska få träffa din kontaktperson som har det huvudsakliga ansvaret för det stöd och den hjälp som du är beviljad. 11.1.6 Värdighetsgaranti 6 Mörbylånga kommun garanterar att den som inte själv förmår planera eller tillaga mat och har svårt att ta sig till en matservering samt har beslut på insatsen, kan få hjälp med att tillaga enklare måltid. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 20(23) 12 Resultat, ”Bättre liv för sjuka äldre” Bättre liv för sjuka äldre är en satsning av Regeringen, Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och Landsting (SKL), där kommuner och landsting får prestationsersättning efter resultat. Totalt 1 672 086:- i prestationsersättning fick Mörbylånga kommun för förbättringar inom vård och omsorg, vilket betyder 475: - i ersättning per individ över 65 år. Riksgenomsnitt var 311: -. Detta var prestationsersättning för: God vård i livets slutskede mer än 5 % förbättring från 2013: 195 349:Täckningsgrad 83,19 förbättringar i Mörbylånga var 8,34 %. Preventivt arbetssätt: Senior alert i SÄBO antal registrerade 132 brukare, täckningsgrad 100 % 175 000:Senior alert i HSV/Hemtjänst. Antal riskbedömningar 57 stycken 141 039:Munhälsobedömningar 45 341: God vård vid demenssjukdom BPSD antal bedömningar 285 stycken 580 448:God läkemedelsbehandling för äldre Ej så mycket olämpliga läkemedel 117 973: Ej så mycket läkemedel mot psykos 198 433:Ej så mycket antiinflammatoriska läkemedel 117 973:För sammanhållen vård och omsorg - med undvikbar slutenvård 100 510:Återinläggning inom 30 dagar 0 kr: Det palliativet teamet har haft 11 ärenden under 2014. Stödet från det palliativa teamet kan se lite olika ut beroende på den enskildes och familjens behov. 12.1 Resultat, Omvårdnadslyftet Mörbylånga kommun har sedan 2011 deltagit i Omvårdnadslyftet, en nationell satsning som syftar till att stärka kompetensen inom äldreomsorgen och ge medarbetarna möjlighet att växa i sina yrkesroller. Mörbylånga kommun har tagit del av 3 delpremier från Socialstyrelsen. Premie 1. 2011 var den grundläggande kompetensen över 60 %. Vi hade 68 %. Vi var en av 56 kommuner som fick ta del av premien. Premie 2. 2014 var den grundläggande kompetensen över 75 %. Vi hade 89,9 %, Vi var en av 43 kommuner som fick ta del av premien. Premie 3. Den grundläggande kompetensen hade höjts med mer än 10 procentenheter sedan läget 2011. Vi hade ökat med 21,90 % enheter. Vi var en av 26 kommuner som uppfyllde kriterierna. För detta resultat har Mörbylånga kommun fått prestationsersättning med 3 979 724:-. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 21(23) För den enskilde som har hemtjänst och den som bor i äldreboende innebär det en ökad trygghet och säkerhet. Sju undersköterskor går specialistundersköterskeutbildning för äldre och en palliativ vård, varav tre blev färdiga i juni 2014. 12:2 Resultat, värdighetsgarantier Med statsbidragshjälp stöds värdegrundsarbetet inom äldreomsorgen. Vi har genom uppföljning av 3 värdighetsgarantier fått 361 000:- i prestationsersättning. 12:3 Resultat, äldres behov i centrum, ÄBIC Verksamhetsområdeschefen har tillsammans med projektledare, processledare, biståndshandläggare och enhetschefer påbörjat arbetet 2013 med ICF i SoL och LSS, Äldres behov i centrum. En process med handläggning och dokumentation med ett gemensamt språk och strukturerad dokumentation (ICF). Det är ett långsiktigt arbete som tar några år att utveckla. Biståndshandläggarna har börjat dokumentation av nya ärenden enligt ÄBIC 2014. Under 2014 har undersköterskorna i särskilt boende och hemtjänst utbildats i att dokumentera genomförandeplanen enligt ICF. 2014 beslutade Kommunstyrelsen att införa ÄBIC, från Socialstyrelsen fick vi 293 501:- i prestationsersättning för detta. 12:4 Resultat, LOV Lagen om valfrihet har Mörbylånga kommun beslutat införa sedan september 2013. Under 2014 har vi inte haft något företag som uppfyllt kraven för att bedriva hemtjänst. LOV stimulansmedel är redovisat och förbrukat för åren 2011-2014 med 1 604 680:-. Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 22(23) 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 13.1 Omvårdnadspersonalens kompetens Vi arbetar för att öka omvårdnadspersonalens kompetens med grundläggande kunskaper i vård och omsorg motsvarande undersköterska kompetens på 1450 gymnasiepoäng, med utgång äldreomsorg, funktionhindersområdet, hälso- och sjukvård allt efter behov i verksamheten. Vid nyanställning fordras utbildning. Man kan börja arbeta utan utbildning vid till exempel en semesterperiod. Trivs personalen och vill fortsätta att arbeta med vård och omsorg så måste de påbörja en utbildning innan 300 arbetade dagar, annars avslutas anställningen. 13.1.1 Riskbedömningar Utvecklingsarbetet behöver ta fart i hemsjukvården och hemtjänsten för att fler riskbedömningar och åtgärder ska göras för fall, undernäring och trycksår så att vi ska kunna leva upp till värdighetsgaranti nummer 3. Utbildning har hållits för sjuksköterskor, munombud och omvårdnadspersonal i munhälsa. Från 2014 kan sjuksköterskan registrera munhälsobedömningen (ROAG) i Senior alert. Arbete behöver fortsätta, vi ser även i det palliativa registret att vi behöver förbättra dokumentationen av munhälsa vid vård i livets slutskede. Det är många brukare som har urininkontinens i kommunens verksamheter. Vi har påbörjat utbildning för personalen om att kvalitetssäkra lämpliga skydd vid inkontinens. Utredningen för inkontinens är möjlig att registrera i Senior alert. 13.1.2 Palliativ vård Under 2013 och 2014 har de palliativa ombuden bedrivit ett utvecklingsarbete för att göra flera smärtskattningar och munhälsobedömningar. Satsningen fortsätter 2015. Två av ombuden som är sjuksköterska/distriktssköterska går en utbildning i palliativ vård med 7,5 HP. Dessa två är med i ett team tillsammans med en sjukgymnast och undersköterska i kommunen och en läkare från primärvården. Deras uppgift är att förbättra vård och omsorg vid vård i livets slutskede. 13.1.3 Läkarsamverkan Läkarsamverkan: Vi har under 2014 arbetat för att förbättra samverkan mellan primärvården och kommunens hälso- och sjukvård. Ett arbete har påbörjats för att informationen till läkaren om patientens hälsotillstånd ska förbättras. Under våren har sjuksköterskorna utbildas i SBAR (SituationBakgrund-Aktuellt tillstånd-Rekommendation). Att kunna kommunicera på ett säkert sätt är en grundläggande förutsättning för en säker vård. Verktyget SBAR ger struktur åt dialogen i vården. Arbetet med SBAR sker i samverkan med hälsocentralen. Det kommer även att bli en satsning i hela länet under 2015 på SBAR och beslutstöd för sjuksköterskor. 13.1.4 Diabetes Nationella riktlinjer för diabetes 2010 implementeras i den sydöstra regionen, Jönköping, Östergötland och Kalmar län i ett gemensamt råd. Rådet har utarbetat ett vårdprogram som gäller för hela regionen. Under Mörbylånga kommun Datum Sida 2015-02-09 23(23) 2014 påbörjades en implementering ut i kommunerna. Mörbylånga kommun har haft en genomgång för sjuksköterskorna 2015. Sjuksköterskorna har nu i uppgift att utbilda undersköterskor enligt den webb-manual som är framtagen av rådet. 13.1.5 Bärbar dokumentation Dokumentationen behöver utvecklas för hälso- och sjukvården. Det är viktigt att sjuksköterskan speciellt under kväll och natt har tillgång till aktuell dokumentation om patienten för att göra kloka bedömningar. Det är en stor utmaning att få igång detta på ett säkert sätt. Här kan ansökningarna till VINNOVA ”Push de line” vara en framgångsfaktor om de behandlas positivt. 13.1.6 Gemensam MAS med Borgholms kommun Mörbylånga kommun och Borgholms kommun får en ny gemensam MAS under 2015, Anders Törnblom. MAS kommer då att vara under Vård och omsorgsverksamhets ansvar. Även en utvecklingsledare Josefine Johansson anställs på 50 %.
© Copyright 2024