Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Moa Nordlund Medicinskt ansvarig för rehabilitering Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Övergripande mål och strategier för kommande år Resultatdiskussion 2 3 4 4 4 5 6 6 6 7 7 7 8 Sammanfattning Den 1 januari 2011 började Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, att gälla. Enligt den nya lagen ska vårdgivaren dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar i vård- och omsorgsboende (SoL, LSS, psykiatriboenden), daglig verksamhet och hemsjukvård upp till och med legitimerad personal gällande sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist. Legitimerade sjuksköterskor ska finnas i tjänst dygnet runt. Under år 2012 har Omvårdnadsförvaltningen, Falu kommun arbetat för en patientsäker vård på olika nivåer och med olika yrkesgrupper. Vi är anslutna till nationella kvalitetsregister och arbetar utifrån deras rekommendationer. Dokumentationen sker enligt gällande lagar Vi har samverkat med andra vårdgivare och olika aktörer i aktuella ämnen. Vi strävar efter att ha en bred kompetens bland hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal. På kommunens intranät finns en Verksamhetshandbok som innehåller aktuella rutiner och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Vi gör riskbedömningar för undernäring, fall och tryckskador för alla vårdtagare som godkänner detta. Vid identifierad risk sätts åtgärder in och dessa följs kontinuerligt upp. Registrering sker i Senior Alert. Vid palliativ vård arbetar vi enligt LCP (Liverpool Care Pathway) vilket kan beskrivas som en standardvårdplan för att kvalitetssäkra vården under livets sista tid. Registrering sker i Palliativa registret. Läkemedelsgenomgångar genomförs regelbundet på alla vård- och omsorgsboende. Användandet av skyddsåtgärder utvärderas 2 g/år Infektioner och riskfaktor för infektioner mäts årligen under februari och mars månad. Samverkansavtal om läkarmedverkan utvärderas årligen. 3 Övergripande mål och strategier Mål Vårdtagarna i Falu kommuns vård- och omsorgsboende, ordinärt boende och dagverksamhet skall vara nöjda med den hälso- och sjukvård som erbjuds. 100 procent följsamhet till LCP (Liverpool Care Pathway). 100 procent följsamhet till registrering i Palliativa registret och Senior Alert. Minska andelen läkemedelsavvikelser. Öka följsamhet till basala hygienrutiner. Öka andelen rapporterade avvikelser för att utveckla det riskförebyggande arbetet. Strategi Några sjuksköterskor i vår verksamhet har i uppdrag att undervisa, följa upp och stödja i det fortsatta arbetet med LCP. Öka följsamheten till Senior Alert inom riskområden, fall, trycksår och undernäring genom att öka riskmedvetandet hos alla medarbetare. Öka kunskapen om allvarliga risker och händelser inom läkemedelsområdet genom följsamhet till lokala läkemedelsrutiner. Öka följsamheten till basala hygienrutiner genom egenkontroll av följsamheten till lokala hygienrutiner. Ökad information om vikten av att skriva avvikelser. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet och ska fastställa mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschef för hälso- och sjukvården har ett övergripande ansvar för att verksamheten tillgodoser hög patiensäkerhet och god kvalitet i vården. Kommunen har en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) med uppgift att utöva tillsyn och säkerställa rutiner för hälso- och sjukvården inom vårdoch omsorgsboende samt dagverksamhet. Kommunen har även en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) med övergripande ansvar för rehabilitering och hjälpmedel. Struktur för uppföljning/utvärdering MAS sammanställer avvikelserapportering och rapporterar årligen till nämnd. MAS sammanställer vårdrelaterade infektioner och riskfaktorer 1g/år och rapporterar till nämnd och övrig verksamhet. MAS ansvarar för att det finns tydliga rutiner inom hälso- och sjukvårdsområdet. MAS sammanställer statistik över vidtagna skyddsåtgärder inom vård- och omsorgsboende 2 ggr/år Årlig kontroll av att hälso- och sjukvårdsdokumentation innehåller anamnes, vårdplaner och uppdaterat status. 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Fortsatt utveckling och information om arbetet med LCP. Registrering sker i Svenska Palliativregistret. Under 2012 registrerades i Falu kommun, inklusive Landstingets registreringar, strax över 70 % av alla dödsfall i Svenska palliativregistret. Under 2012 har man arbetat med att förbättra framför allt indikatorn som rör erbjudet eftersamtal. Fortsatt utveckling av arbetet med riskbedömningar enligt Senior Alert. Flertalet enheter har fått individuella besök, stöd och hjälp under året för att komma vidare. Lokala koordinatorer har träffats för diskussion och inspiration vid två tillfällen under året. Under 2012 gjordes det riskbedömningar med registrering i Senior alert på 87,3 % av alla kunder på vård- och omsorgsboenden. Rutinen för teamträff i vård- och omsorgsboende har reviderats för att få med riskbedömningarna under teamträffen. Årlig inspektion av läkemedelshanteringen. Grundutbildning i demens erbjuds fortlöpande till vård och omsorgspersonal. Under 2012 utbildades ca 40 personer. Två personer har fått utbildning i arbetet med BPSD-registret (Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens). Omvårdnadsförvaltningens nutritionsriktlinjer har följts upp genom dygnsmätning, då också nattfastan kunnat beräknats. Man har arbetat fram lokala beskrivningar för måltidsarbetet på ett flertal avdelningar på vård- och omsorgsboenden. Mätning av riskfaktorer och vårdrelaterade infektioner. Utbildning i bl.a. hantering av personlyftar och förflyttningskunskap har genomförts av Kommunrehab. Ca 150 personer har fått utbildning under 2012. Utbildning av hjälpmedelsombud, ca 15 personer. 93 vårdbiträden har genomgått utbildning för att få kompetens som undersköterska. E-utbildning i basala hygienrutiner för omvårdnadspersonal. Införande av nytt verksamhetssystem, Treserva, samt införande av ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) som grund för hälso- och sjukvårdsdokumentation.. Införande av IT-stöd för läkemedel, Pascal. Planering för kommunaliseringen av hemsjukvården, 2013-01-07. Införande av nya delegeringsrutiner och nytt utbildningsmaterial. Kvalitetsuppföljning av intern och extern verksamhet utförs enligt en av ledningsgruppen beslutad plan. Kvalitetsuppföljningarna baseras på Omvårdnadsnämndens kvalitetskriterier för vård- och omsorgboende, Socialtjänstlagen samt Hälso- och sjukvårdslagen och har som syfte att genomlysa verksamheten utifrån dess ansvarsområden. 5 Uppföljning genom egenkontroll Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister. Jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare re-sultat. Granskning av journaler och annan dokumentation mm. Alla vård- och omsorgsboende får genomföra en egenkontroll om hur väl man uppfyller omvårdnadsförvaltningens kvalitetskriterier. Sektionschefen följer sedan upp svaren och i de fall där man inte uppfyller kraven görs en handlingsplan för hur man ska nå upp till dem. Några vård- och omsorgsboenden besöks varje år och där genomförs en fördjupad uppföljning Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkansdokument finns mellan landstinget Dalarna och kommunerna i Dalarna gällande ”Samordnad vårdplanering, rutin för samverkan mellan kommunerna och landstinget i Dalarna kring utskrivningsklara patienter”. Avtal har tecknats med sektionen för Vårdhygien, Falu lasarett där sektionen åtar sig att sig att tillhandahålla vårdhygenisk service. Samverkansavtal finns med landstinget Dalarna om läkarmedverkan i vårdoch omsorgsboende. Där beskrivs respektive vårdgivares ansvarsområde samt läkaransvar och tillgänglighet. Avtal har tecknats med Medicinsk teknik Falu lasarett för inköp och kontroll av medicintekniska produkter som finns ute i verksamheterna. Avtal finns med LD-hjälpmedel i Borlänge för råd och hjälp i alla hjälpmedelsfrågor. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal ska rapportera avvikande händelser i verksamheten och för detta finns fastställd rutin. Avvikelsen skall noteras i avvikelsesystemet och utredas, analyseras och åtgärdas i verksamheten. Vid arbetsplatsträffar ska avvikelser vara en stående punkt på dagordningen. Även händelser där ingen vårdskada skett men kunde ha skett ska rapporteras och analyseras. Statistik över avvikelser rapporteras till nämnd 2 ggr/år av MAS. När åtgärder vidtas och rutiner ändras som berör fler än den enhet där avvikelsen inträffat är det viktigt att det kommer hela vård- och omsorgsverksamheten till del. 6 Klagomål och synpunkter Syftet med synpunktshantering är att samla in och ta till vara synpunkter på de kommunala tjänsterna för att förbättra och utveckla verksamheten. Synpunkter ska hanteras snabbt och bör vara åtgärdad inom 14 dagar. Blanketten ”Säg vad Du tycker” ska finnas lätt tillgänglig för kund och närstående. Under året har Rutin för synpunkter och klagomål reviderats och en ny modul för digital hantering av synpunkter har tagits i bruk. Modulen, som är en del av LIS-systemet, benämns Synpunktshanteringen och möjliggör sammanställning och statistikuttag som förvaltningen tidigare fått göra manuellt. Sammanställning och analys Alla skriftliga synpunkter ska registreras i synpunktshanteringen och ska utredas, analyseras och åtgärdas enligt ovanstående rutin. Åtgärder, kontakter samt övriga handlingar registreras även de i Synpunktshanteringen. Rapportering och erfarenhetsåterföring ska ske fortlöpande av chefer på alla nivåer i samband med arbetsplatsträff och ledningsmöten. Kvartalsvisa sammanställningar görs av sektionschef och redovisas till ledningsgrupp. Årlig sammanställning till nämnd. Något utvalt principiellt ärende ska också redovisas till medborgarna på www.falun.se. Under 2012 har 28 synpunkter eller klagomål inkommit till förvaltningen. Övergripande mål och strategier för kommande år Systematiskt öka kunskapen om vikten av patientsäkerhet, vårdskada och avvikelserutin bland alla medarbetare. Journalgranskningar gällande anamnes, aktuell status och vårdplaner. Mätning av riskfaktorer och vårdrelaterade infektioner. Mätning av användandet av skyddsåtgärder. Öka kunskapen om basala hygienrutiner genom e-utbildning till all personal. Revidering av ”gamla” rutiner i samarbete med Kvalitetsrådet. All omvårdnadspersonal får under 2013 utbildning i och ska börja dokumentera i det nya verksamhetssystemet, Treserva. Utveckling av BPSD. Övertagande och utveckling av den kommunaliserade hemsjukvården. Införande och tillämpning av NPÖ (Nationell patientöversikt) Utveckling av Teamträffarna i ordinärt boende. Utveckling av riskbedömningsarbete utifrån Senior alert i ordinärt boende. 7 Resultatdiskussion Den kommunala hälso- och sjukvården har samma krav på sig som övrig hälso- och sjukvård, nämligen att erbjuda en god och säker vård. Orden trygghet, god och säker utgör grunden i den strävan som Omvårdnadsförvaltningen skall ha i sina möten med patienten/brukaren. I takt med att allt fler lever längre ökar också kraven på den kommunala vården. Kraven på att vi ska klara allt mer vårdkrävande personer inom våra verksamheter ställer också krav på att resurser finns för att klara av de hälso- och sjukvårdsinsatser som måste till för att kunna erbjuda en trygg, god och säker vård. Insatserna kräver många gånger specialkompetens. Utifrån verksamhetsåret 2012 har vi genom våra nuvarande kvalitetsinstrument kunnat påvisa att vi bedriver en verksamhet med god kompetens. Statistik från Svenska palliativregistret visar att under 2012 har 9 av 12 kvalitetsindikatorer förbättrats jämfört med resultaten från 2011. De indikatorer som ökat mest är eftersamtal erbjudet och uppfyllt önskemål om dödsplats. Riskbedömningsarbetet fortlöper på vård- och omsorgsenheterna. 87,3 % riskbedömningar på vård- och omsorgsboende är ett bra resultat. Vi strävar dock högre och önskar dessutom utveckla arbetet med förebyggande åtgärder och uppföljningar. Vad det gäller avvikelsehanteringen har vi inte nått det önskvärda resultatet. Det finns anledning att tro att det inträffar fler avvikelser än vad som noteras i avvikelsesystemet. Anledningen till detta kan vara att systemet upplevs som krångligt och att vårdpersonalen inte kan använda sig av systemet. Förhoppningsvis kan det nya verksamhetssystemet bli smidigare och åtkomligt för alla. Under 2012 anmäldes 2 Lex Maria. Vår verksamhet bygger i hög grad på att vårdpersonalen för att kunna utföra sitt arbete får en delegation för att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter t.ex. ge insulin, vid behovsläkemedel, överlämna läkemedel mm. Sjuksköterskorna upplever ibland att trycket är hårt på att ge delegering till vårdpersonal de inte riktigt känner för att verksamheten skall fungera dygnet runt. Vi har under året infört nya delegeringsrutiner till stöd för legitimerad personal och enhetschefer. Kunskapscentrum för kommunal vårdutveckling är en samverkan mellan kommunerna och högskolan i Dalarna. Där finns ett utbildningsmaterial framtaget som ska användas vid delegering. 8 Läkemedelshanteringen på vård- och omsorgsboende har fungerat bra men vi behöver se över rutinen kring narkotikahanteringen för att göra den ännu säkrare. För några år sedan infördes, på försök att hitta ett nyckeltal för hur många patienter/boenden en sjuksköterska som arbetar heltid kunde vara omvårdnadsansvarig för. Det pågår en utvärdering av detta försök och det man hittills kan läsa av, är att det i takt med ett ökat hälso- och sjukvårdsbehov behöver göra vissa justeringar i nyckeltalet. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har också ett nyckeltal för hur många de kan ha rehabiliterings/hjälpmedelsansvar för på vård- och omsorgsboende. Vi har under året arbetat fram en enkät för att få en uppfattning om bl.a. upplevd arbetsbelastning, patientsäkerhet, samverkan och samarbete. Utifrån de kvalitetsuppföljningar som utförts inom intern och extern verksamhet kan det konstateras att kunderna till allra största del är nöjda med den vård och omsorg de får. De upplever att de kan vara delaktiga och påverka insatserna och hur de genomförs vilket är ett tecken på att förvaltningen lyckats i ambitionen att främja kundernas självbestämmande, delaktighet och inflytande över insatserna. 9