Prövning i Sverige av insatser för våldsutsatta
barn som visat goda effekter i internationella
studier.
Kjerstin Almqvist
Specialist i klinisk psykologi, leg.psykoterapeut
Professor i medicinsk psykologi
KARLSTADsUNIVERSITET
Forskargruppen
Kjerstin Almqvist
Karlstads Universitet
Landstinget i Värmland
Helena Draxler
Karlstads Universitet
Petra Appell
Karlstads Universitet
Fredrik Hjärthag
Karlstads Universitet
Ett projekt
finansierat av
Socialstyrelsen
Åsa Källström Cater
Örebro Universityet
Karin Grip
Göteborgs Universitet
Ulf Axberg
Göteborgs Universitet
Att barn bevittnar och utsätts för våld är alltför vanligt!
• 10% av svenska barn uppger
att de varit med om att en
förälder blivit slagen av den
andre (Annerbäck et al, 2010).
• 5 % av svenska barn uppger
att det hänt ofta (SOU 2001:72).
• De flesta barn är med när
det förekommer våld mellan
de vuxna i familjen (Almqvist
& Broberg, 2004).
• > 63 % av barnen i familjer
där det förekommer våld
mot en förälder utsätts för
direkt misshandel (Almqvist &
Broberg, 2004, Broberg et al,
2011)
Många barn (40 – 60%) som utsätts för våld utvecklar
allvarliga symtom på psykisk ohälsa i olika former.
Låg självkänsla och depressivitet
(Grych, Jouriles m. fl, 2000)
Symtom på posttraumatisk stress
(Sternberg m. fl., 2006).
Aggressivitet, benägenhet att
använda våld mot andra,
irritabilitet, hyperaktivitet och
annat antisocialt beteende (Howell,
2011).
Försämrad förmåga till
emotionell reglering (Margolin, 2005).
Befintliga svenska insatser för våldsutsatta barn är uppskattade
med ger otillräcklig hjälp för barnens symtom på psykisk ohälsa.
Erfarenheterna från nationella utvärderingen av stödinsatser till barn som
bevittnat våld mot mamma (Broberg m. fl., 2011)
Symtom på psykisk ohälsa hos barnen (SDQ) (n = 315)
Andelen barn med symtom på klinisk nivå sjönk från 69% till 50%.
Uppdrag från Socialstyrelsen (baserat på
regeringsuppdrag) att
• Pröva internationella evidensbaserade metoder för
stöd/behandling av barn som utsatts för våld i familjen och
värdera metodernas implementeringsmöjligheter i
socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården.
• Utarbeta modeller för utbildningsstöd avseende de metoder
som bedömts lämpliga
Forskningsfrågor
•
•
•
•
Acceptans
Praktisk genomförbarhet
Behov av anpassning av metoden
Hållbarhet av effekter i den nya demografiska
kontexten.
Samtliga metoder prövades i samarbete med metodens
utvecklare.
8 verksamheter i
socialtjänsten prövade
Kid’s Club
Sandra GrahamBermann
4 verksamheter
Project
Support
Ernest Jouriles &
Renee McDonald
4 verksamheter
6 verksamheter i Barn- och
ungdomspsykiatrin och två
fristående verksamheter prövade
Child-Parent
Psychotherapy
(CPP)
Alicia Lieberman,
Patricia Van Horn
& Chandra Gosh
Ippen
5 verksamheter
TF-KBT
Judith Cohen
& James
Mannarino,
Laura Murray
3 verksamheter
Mixed-metod design
Kvalitativa analyser:
• >10 föräldrar och >10 behandlare intervjuas för varje metod.
Kvalitativ analys av föräldrars och behandlares syn på metodernas
genomförbarhet i svensk socialtjänst respektive Barn- och
ungdomspsykiatri.
Statistisk analys:
• Pre-and post mätningar för att utvärdera effekter baserat på
föräldrarnas skattningar av barnens symtom (SDQ-P,
YCPC/TSCYC/CRIES, ECBI, AAV), föräldrarnas utsatthet för våld i
nära relationer och symtom (CTS-2, SCL-25, IES-R) och
föräldraförmåga (APQ, PLOC, CHQ) (icke parametrisk statistik).
• Upprepade mätningar av barnens symtom (SDQ-P) och
föräldraförmågan (CHQ) från varje session för analys av förändring i
CPP och PS.
Verksamheter, behandlare samt familjer i prövning
av respektive metod.
.
Antal
CPP
Project Support Kid’s Club
TF-KBT
Totalt
Verksamheter
5
4
4
3
16
Utbildade behandlare
13
24
33
10
80
Aktiva behandlare
(varav intervjuade)
12
(12)
10
(9)
17
(16)
7
(7)
46
(44)
Familjer i behandling
24
13
35
23
95
Familjer i studien
(varav intervjuade)
18
(11)
13
(11)
24
(18)
7
(-)
62
(40)
Barnens symtom på psykisk ohälsa och utsatthet
för våld före insats.
Symtom på psykisk
ohälsa
CPP
Project
Kid,s Club
(n = 18)
Support
(n = 29)
(n = 13)
SDQ-Totalproblem
18.28 (8.60)
16.92 (7.15)
SDQ-Impact
2.50 (2.04)
2.31 (2.59)
SDQ-Prosocial förmåga
6.94 (1.63)
6.69 (2.10)
YCPC – Trauma Tot
24,44 (16,77)
15,57 (20,8)
YCPC – Återupprepande
5,11 (3,79)
4,86 (6,15)
YCPC – Funktionsneds.
6,8 (5,57)
6,88 (6,69)
Våldsutsatthet CTS2
10.20 (6.44)
7,10 (3,67)
15.39 (8,46)
8.18 (1.91)
11.62 (6.75)
Föräldrarnas
CPP
psykiska hälsa , föräldraförmåga och våldsutsatthet
(n = 18)
Project
Support
Kid,s Club
(n = 29)
(n = 13)
SCL-25
• CPP
1,78 (0,84)
1,55 (1,15)
IES-R
39,38 (16,4)
36,77 (28,48)
•PLOC(n = 18)
6.94 (1.63)
2,8 (0,68)
CHQ-hjälplöshet
14,72 (4,27)
17,42 (5,6)
CHQ-rädsla
11,83 (3,28)
13,23 (4,85)
APQ-Brister i kontroll
14,07 (3,11)
15,17 (3,38)
17,5 (5,41)
Våldsutsatthet - psyk CTS2
51,81 (54,03)
52,67 (49,24)
95,92 (67,3)
Våldsutsatthet - fys CTS2
9,13 (16,65)
9,09 (19,21)
41,54 (57,27)
8.18 (1.91)
Samtliga metoder beskrevs i övervägande positiva
ordalag av både behandlare och föräldrar.
TF-KBT
”Jämfört med många andra behandlingar så tycker jag att det är tydligare vad det är man
erbjuder och då är det tydligare för dom att acceptera det också att man kan erbjuda hopp på ett
annat sätt med mer tyngd bakom än annars.”
CPP
”Ja, jag tycker det är bra också att man får vara med och höra och förstå ens barns problem.
Istället för att sitta själv och vänta i väntrummet medan de är inne och pratar själva.”
”Jag tycker mycket om metoden. Jag tycker att den är tilltalande på många sätt. Jag tycker att
den platsar bra i vår verksamhet. Den fyller en lucka som jag tycker att vi har haft, för de små
barnen”.
Kids’ Club
Behandlarna upplevde också att mammor och barn uttryckt sig positivt om Kids’ Club-grupperna.
Alla behandlare trodde att Kids’ Club är en lämplig metod för de flesta barn som upplevt våld.
Project Support
”Jag tycker detta är roligt och så himla bra. Tycker alltså alla föräldrar borde göra detta, även om
man inte blivit utsatt för våld, för jag tror att barnen i sin tur blir bättre och det kanske inte blir så
mycket bråk på skolor och allt det här om alla föräldrar gör det här aktiv närvaro och berömma
Men behandlare och föräldrar beskrev även
(delvis olika) nackdelar med metoderna
TF-KBT
”Ja för mig kändes det ovant och svårt att det är bestämt innan liksom hur många gånger det ska
vara och exakt vad man ska göra varje gång och så, så det blev svårt för mig som liksom är mer
van att följa patienterna, anpassa mig efter vad som kommer upp så liksom”
CPP
”Trots att barnen har varit med om hemska saker får de ibland ändå ha umgänge med förövaren.
Det är ett problem, inte specifikt för CPP, utan det ställer till det när vi jobbar med andra metoder
också”.
Kids’ Club
Flera uttrycker dock att metoden nog inte passar för alla. Om ett barn exempelvis har
neuropsykiatriska svårigheter, är väldigt traumatiserat eller väldigt utåtagerande eller helt enkelt
inte fungerar särskilt bra i grupp …….svårt att använda tolk i samtalsgrupper….
Project Support
”…vi kan ju avdramatisera det här med rollspel och allt det här som vi inte är så förtjusta i själva
och absolut inte våra mammor.” behandlare
Införandemöjligheter
Samtliga metoder bedömdes vara
- Lämpliga för den målgrupp de prövades för
- Lämpliga att använda i den verksamhet där de
prövades
Men,
För samtliga metoder fanns även svårigheter att
genomföra projektet som planerat:
- Rekrytering
- Hållbarhet i verksamhetens satsning
- Personalomsättning
Praktisk genomförbarhet
Både i socialtjänsten och i barn- och
ungdomspsykiatrin hade man olika svårigheter
att genomföra insatserna enligt modellen:
- Intensitet och regelbundenhet i sessionerna
svår att upprätthålla.
- Komplikationer med arbetstid för behandlare
respektive föräldrar, särskilt i socialtjänsten.
- Gränssättande moment uppfattades negativt
av behandlarna och uteslöts.
Preliminära resultat tyder på god
hållbarhet av tidigare visade effekter
• TF-KBT: Sänkta symtomnivåer hos barnen
• CPP: Sänkta symtomnivåer hos barn och
föräldrar,
• Kids’ Club: Förändrade attityder och sänkta
symtomnivåer hos barnen
• Project Support: Förbättrad föräldraförmåga
TF-KBT: Effektberäkningar gjordes före och efter insats för en grupp på 35 barn i BUP
Gamlestaden utifrån sammanvägda symtom poäng från KSADS intervjuer med
mammorna och barnen.
Depressionspoäng vid T1 - Depressionspoäng
vid T2
Beteendepoäng vid T1 - Beteendepoäng vid
T2
Ångestpoäng vid T1 Ångestpoäng vid T2
PTSD poäng vid T1 PTSD-poäng vid T2
Totalscore K-SADS vid T1 - Totalscore K-SADS
vid T2
M
Sd
d
t
p
5,77
14,40
0,40
2,37
*
5,83
16,81
0,35
2,05
*
4,80
6,63
0,72
4,28
***
6,17
9,03
0,68
4,04
***
22,83
29,13
0,78
4,64
***
Förändringar hos barn och föräldrar avseende symtom
på psykisk ohälsa före och efter insats med CPP (n = 12)
Instrument
Skala
T1 M (SD)
T2 M (SD)
Sig. Wilcoxon
SDQ-P
Total score
18,28 (8,6)
8,14 (6,72)
ns
Impact
2,5 (0,75)
0,14 (1,2)
ns
Total score
24,44 (16,77)
9,43 (8,89)
ns
Increased
arousal
8,12 (6,23)
1,57 (2,15)
p < .05
Intrusion
16,35 (6,64)
6,75 (8,77)
p < .05
Increased
arousal
10,78 (5,8)
4,29 (6,78)
p < .05
Helplessness
14,72 (4,27)
7,86 (3,34)
p < .05
Fear
11,83 (3,28)
7,57 (1,72)
p < .05
YCPC
IES-R
CHQ
Kids’ Club: Förändringar i barnens problem (n = 29)
Fullf öljde ej
ef termätning
n=4
neg
0%
29%
Klinis k symtomnivå
n=14
För värrad
klinisk
symtomnivå
n=0
71%
Eftermätning
n=10
n.s.
50 %
Oförändr ad
klinisk
symtomnivå
n=5
52%
pos
0%
För bättrad
men klinisk
symtomnivå
n=0
pos
50%
För bättrad till
icke-klinisk
symtomnivå
n=5
SDQ-P
TOT-problem
Förmätning
n=29
neg
0%
För sämrad till
klinisk
symtomnivå
n=0
48%
neg
Icke-klinisk
symtomnivå
n=15
73%
0%
n=0
Eftermätning
n=11
n.s.
100%
27%
Fullf öljde ej
ef termätning
n=4
För värrad
icke-klinisk
symtomnivå
Oförändr ad
icke-klinisk
symtomnivå
n=11
pos
0%
För bättrad
icke-klinisk
symtomnivå
n=0
Project Support: En signifikant förbättring av föräldrarnas
självskattade föräldraförmåga på samtliga instrument
Cargiving Helplessness Questionnaire: Upprepade självskattningar av föräldrar före
varje behandlingssession (medelvärden, n = 8)
25
20
15
Hjälplöshet
Rädsla
Omvårdnad
10
5
0
Session 1
Session 2
Session 3
Session 4
Session 5
Session 6
Session 7
Session 8
Särskilda erfarenheter av de olika
metoderna:
TF-KBT:
Delstudien fungerade mindre väl p g a
• personalomsättning
• svårigheter att identifiera våldsutsatta barn och föräldrar
• Svårigheter att få båda vårdnadshavares tillstånd
CPP
• Svårt att rekrytera barn < 7 år till BUP
• Svårt med kontinuitet i behandlingsprocessen
• Problem med geografisk tillgänglighet
Kids’ Club
• Svårt rekrytera barn till grupper i mindre städer
• Svårt med kvällstider för behandlare
Project Support
• Oro hos behandlare och föräldrar gav tröskeleffekt – svårt komma igång
För att sprida metoderna krävs
utbildning och handledning på svenska
• Kids’ Club ges som utbildning vid Örebro Universitet
med stöd av Sandra Graham-Berman. Manual och
arbetsmaterial har översatts till svenska.
• Projekt Support ges som utbildning vid Karlstads
Universitet med stöd av Renée McDonald. Manual och
arbetsmaterial har översatts till svenska.
• CPP ges som utbildning vid Erica-stiftelsen i Stockholm
med stöd av Alicia Lieberman & Chandra Gosh Ippen.
Arbetsmaterial har översatts till svenska, översättning
av manual kommer.
Tack!