BUP-skrivning VT 2015 Fråga 1 Du arbetar som skolläkare. I årskurs 3 finns Kalle, en pojke som har svårt att nå målen i skolan trots begåvning inom normalområdet. Han har svårt att sitta still, går alltid runt i klassrummet och stör de andra. Vill ha allt på sitt eget sätt och har svårt att följa givna regler och strukturer. På rasterna blir det mycket bråk och stök runt Kalle. Kalle har också svårt med tidsuppfattningen. Kalle har alltid varit ett aktivt barn. Gick vid 10-månaders ålder och lärde sig cykla tidigt. Blev torr nattetid sent. Kalle har ofta blivit betraktad som busig och charmig, men nu har han blivit mer trulig och stökig. Hemma sitter han mest vid datorn eller är ute och cyklar. Har svårt att sitta still och äta och är alltid hungrig. Småäter. I skolan fungerar inte skollunchen. Kalle hinner inte äta, pratar med de andra och spiller mycket. Kalle har svårt att sova. Går upp ofta på kvällen eller ropar på mamma. Trött på mornarna. Det är stökigt i sängen. När han väl somnat händer det ibland att han pratar i sömnen och föräldrarna misstänker att han också går i sömnen ibland. Dagtrött. A. Vad tyder Kalles symtom på? (1 p) Svar: ADHD B. Hur kan man hjälpa Kalle så att han skall få lättare att somna? (1 p) Svar: Tydliga kvällsrutiner, mörkt på rummet, aktiviteter på dagen som gör honom tröttare på kvällen, Melatonin/Circadin. (Två rätta rimliga förslag för 0,5 p vardera) Fråga 2 Du arbetar på Vårdcentral. Stina 14 år kommer med mamma. Mamma är orolig för att Stina har börjat dra sig undan och stänger ofta in sig på sitt rum. Verkar leva i sin egen värld och går helt in för att lära sig om japansk kultur samt ritar mycket och är duktig på detaljer. Stina äter inte så bra. Vill ha maten på ett visst sätt både när det gäller utseende och smak. Det har alltid varit bekymmer med maten och mamma har anpassat mycket för att både mat och familjeliv skall fungera. Stina vill nu inte längre följa med när man skall träffa andra (som man träffat även tidigare), sitter hellre hemma. I anamnesen framkommer att Stina var sen språkligt, har fått träna på att se i ögonen och det har blivit många missuppfattningar och konflikter. Få vänner. Mamma vill ha hjälp för sin dotter, Stina tycker inte att det finns några större problem. 1 A. Vad tror du är Stinas största problemområde? (1p) Svar: Autismproblematik B. Hur går du vidare för att Stina skall få hjälp? (1p) Svar: Remiss till BUP för utredning. Fråga 3 16-årig flicka som du träffar på BUP-mottagningen på grund av farmakologisk antidepressiv behandling. Det framkommer stor oro från föräldrarnas sida på grund av patientens matvanor. Väsentligen somatiskt frisk. Vänner, aktivt idrottsligt fritidsintresse, fungerar väl i skolan. Ingen hereditet för psykiatrisk problematik. Har sedan två till tre år tillbaka dragit sig undan, varit nedstämd och haft besvär med ångest. Äter ganska dåligt. Känner sig tjock och klumpig och vill gå ned i vikt och har börjat räkna kalorier, äta mindre (dricker t.ex. enbart vatten till frukost, lämnar mat på tallriken för att inte känna sig för "mätt", äter mindre portioner) och tränar för att kompensera. Har aldrig kräkts. Efter insatt SSRI-behandling blir patienten inte förbättrad. Patienten har ett fortsatt problem med att hon äter dåligt. Upplever att hon inte känner någon hunger och därför inte äter, varken frukost eller lunch och kanske inte heller middag vissa dagar. Kontrollerar sin vikt. Har nog gått ned en del i vikt enligt föräldrarna. A. Kan flickans problem förklaras med enbart depressionen eller kan det finnas en annan förklaring? (0,5 p) Svar: Det kan finnas en annan förklaring; patienten har troligen kommit i en svältsituation och detta ger en depressivitet. B. Vilken kompletterande utredning bör göras? (0,5 p) Svar: Somatiskt status med fokus på vikt, längd och hjärtstatus C. Vilken annan diagnos kan patienten ha utvecklat? (1 p) Svar: Anorexia nervosa. 2 Fråga 4 Du träffar en 16-årig flicka som uppsökt BUP-akuten med sin mamma som i tjugoårsåldern behandlats mot panikångest. Patienten bor med sina föräldrar och två syskon. Modern berättar att flickan som liten hade svårt att skiljas från henne men att denna problematik efter hand avtog. Patienten beskriver att hon sedan två år tillbaka haft en ihållande ängslan med tankar kretsande kring familj och skola. Nattsömnen är orolig och en del kroppsliga symptom har dykt upp, framförallt från magen vilket om morgnarna medfört utdragna toalettbesök med ibland sen ankomst till skolan som följd. Efter undersökning på barnklinik har hon friats somatiskt. Patienten nämner att hon det senaste halvåret ofta känt sig lättirriterad, yr och ostadig på benen. A. Vilken diagnos är mest trolig? (0.5 p) Svar: Generaliserat ångestsyndrom, GAD B. Nämn två tänkbara behandlingsprinciper. (1 rätt = 0,5 p, 2 rätt = 1 p) Svar: Kognitiv beteendeterapi (KBT); SSRI-preparat C. Vilken samsjuklighet är det mest sannolikt att patienten kan drabbas av, nämn ett tillstånd? (≥ 1 rätt = 0,5 p) Svar: Annan ångestsjukdom; Depression Fråga 5 Du träffar en 16-årig flicka som börjat gymnasiet på ett musikprogram. Hennes mamma behandlas sedan ungdomsåren med antidepressiva. Mormor suiciderade 37 år gammal. Senaste månaden har patienten blivit tilltagande nedstämd, haft svårt att komma upp på morgnarna. Vidare koncentrationssvårigheter, ambivalent, självanklagande, slarvat med maten. Skolkat för första gången i sitt liv. Upplevt sig vara en belastning för omgivningen. Tilltagande självmordstankar utan att yppa något till föräldrar eller vänner. Läst på nätet om Alvedon och suicid. Inhandlade 40 tabletter som hon senare gömde på sitt rum. På förmiddagen när föräldrarna åkt till jobbet fem dagar efter Alvedoninköpet svalde patienten samtliga tabletter. Hon skrev ett avskedsbrev till sin mamma. När patienten skulle låsa ytterdörren kom en klasskompis förbi och frågade hur det stod till. Patienten berättade som det var. Kamraten ringde ambulans och tillsammans åkte de till MED AKUT. Där genomfördes en ventrikelsköljning med gott utbyte varefter patienten överflyttades till barnkliniken. Föräldrarna kontaktades. Tre timmar senare anlände modern. Hon ställde sig frågande till det inträffade och anklagade dottern för att inte ta ansvar. När du bedömer patienten tillbakavisar hon suicidförsök, hävdar att det rört sig om en impuls, ett misstag. I status noterar du att patienten sammantaget bjuder ganska god kontakt. Tankeinnehållet är gråfärgat med självförebråelser, dock utan vanföreställningskaraktär. Grundstämningen är sänkt. Det föreligger en viss svarslatens. Inget hallucinatoriskt. Tillbakavisar suicidtankar. 3 A. Vilken diagnos är mest trolig? (1 p) Svar: Depression B. Vilka riskfaktorer för suicid föreligger? Nämn minst två. (0,5 p) Svar: Hereditet för suicid (måste med); hereditet för depression; egen depression; bristande stöd från omgivningen. C. Hur handlägger du ärendet? (0,5 p) Svar: Fortsatt heldygnsvård. Barnpsykiatrisk slutenvård. 4