Ansökan/anmälan om inrättande av 1(4) avloppsanordning enligt 13 § eller 14 § förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet 4 och hälsoskydd Sökande Namn Postadress Postnummer Ortnamn Person-/Organisationsnummer E-post Telefon/Mobiltelefon Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsadress Postnummer Ortnamn Postnummer Ortnamn Fastighetsägare om annan än ovan Postadress Entreprenör Entreprenör (firmanamn) Ansvarig utförare Postadress Telefon/Mobiltelefon Ansvarig för injustering (endast vid minireningsverk) Namn (firmanamn) Ansvarig utförare Postadress Telefon/Mobiltelefon Ansökan/Anmälan om Ny avloppsanläggning med ansluten WC Ny avloppsanläggning utan ansluten WC (endast bad-, disk- och tvättvatten) Ändring av avloppsanläggning med ansluten WC – ändring av plats eller tekniskt utförande Ändring av avloppsanläggning utan ansluten WC – ändring av plats eller tekniskt utförande Ändring av avloppsanläggning som medför väsentlig ändring av avloppsvattnets mängd eller sammansättning Beskrivning av anläggningen Oktober 2015/TA Antal personer anläggningen skall betjäna Fastigheter som anläggningen skall betjäna Toalett/WC Postadress Box 74 264 21 KLIPPAN 5 personer eller färre Fler än 5 personer, antal: ………… Annat: ………………………………………………………………… Anläggningen skall betjäna endast ovan angiven fastighet Del av anläggningen är gemensam med följande fastighet/er: WC utan urinsortering Besöksadress Storgatan 50 C Klippan WC med urinsortering Telefon 0435-78 24 70 E-post [email protected] Ingen WC ansluten Hemsida www.smfo.se 2(4) Fabrikat och modell Slamavskiljare Slamavskiljning Våtvolym, m3 Befintlig slamavskiljare ska användas Infiltration Normal infiltration Förstärkt infiltration, förstärkningslagrets mäktighet……….m Fraktion i förstärkningslagret…………-……….mm Spridningsledningarnas placering i förhållande till befintlig markyta, …………………………..meter under mark eller…………………..meter ovan mark 2 Infiltrationsyta, m Antal spridningsledningar Spridningsledningarnas längd, m Vattnet pumpas ut i bädden Vattnet pumpas till fördelningsbrunnen Fosforrening (krav vid hög skyddsnivå) Kemisk fosforfällning, fabrikat doseringsenhet…………………………………… Annat, ……………………………………………………….. Markbädd Spridningsledningarnas placering i förhållande till befintlig markyta, …………………………..meter Infiltrationsyta, m2 Behandling/rening under mark eller…………………..meter ovan mark Utsläpp till Antal spridningsledningar Spridningsledningarnas längd, m Vattnet pumpas ut i bädden Vattnet pumpas till fördelningsbrunnen Markbädden förses med tätduk Fosforrening Kemisk fosforfällning, fabrikat doseringsenhet…………………………………… Fosforfälla, fabrikat……………………………… storlek………………….kg Annat, ……………………………………………………….. Minireningsverk Fabrikat Modell Avses serviceavtal upprättas: Utsläpp till ja nej Efterbehandling, beskriv:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Annan, beskriv:………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Till tanken leds vatten från: WC, spolvolym……………liter/spolning BDT (Bad/Disk/Tvätt) Sluten tank Volym, m3 Fabrikat och modell Larmbeskrivning Postadress Box 74 264 21 KLIPPAN Besöksadress Storgatan 50 C Klippan Telefon 0435-78 24 70 E-post [email protected] Hemsida www.smfo.se 3(4) Avstånd och förutsättningar Provgrop har grävts för att få reda på platsens förutsättningar för infiltration/markbädd: Grundvattnets nivå på infiltrationsplatsen har uppmätts och ligger ………...m under befintlig marknivå. Provgropen har grävts till ett djup av mer än 2 meter under planerat läggningsdjup men grundvattnet har ej påträffats. Uppgifter om grundvattennivån Datum för provgrävningen………………………………………………… Provgrop kommer att grävas efter att ansökan har skickats in. Grundvattennivån har uppmätts på annat sätt. Uppgifter om när och på vilket sätt, samt resultatet från mätningen redovisas på särskild bilaga till ansökan. (Tät del är t.ex. slamavskiljare, minireningsverk eller täta rör.) Uppgifter om avstånd från tät del av avloppsanläggningen till: Uppgifter om avstånd från infiltration eller markbädd till: Egen vattentäkt…………………………………………………………meter grävd borrad Närmaste grannes vattentäkt …………………………………meter grävd borrad Egen vattentäkt…………………………………………………………meter grävd borrad Närmaste grannes vattentäkt …………………………………meter grävd borrad Sjö/vattendrag………………………………………………………….meter (om avstånd mindre än 100 meter) Dräneringsledning ……………………………………………………meter (om avstånd mindre än 100 meter) Bergvärme…………………………………………………………………meter (om avstånd mindre än 100 meter) Jordvärme………………………………………………………………….meter (om avstånd mindre än 50 meter) Jordprovtagning med siktanalys har utförts på infiltrationsplatsen. Bifoga analysresultat. Jordprovtagning (vid infiltration) Perkolationstest har utförts på infiltrationsplatsen. Bifoga resultat. Jordprovtagning på infiltrationsplatsen har inte utförts. Siktkurvan bedöms dock med stor sannolikhet helt falla inom fält A och B i kornfördelningsdiagram enligt Naturvårdsverkets allmänna råd 87:6 och därmed medge infiltration. Höjdskillnad, slamavskiljarens/tankens botten hamnar inte lägre än 6 meter i förhållande till slamtömningsfordonets slanganslutningspunkt. Avloppsanordningens placering Avstånd från uppställningsplats för slamtömningsfordon till slamavskiljare/tank är ……………..m. Avstånd från uppställningsplats för kranbil till fosforfälla är ……………..m. Bilagor 1-2 ska alltid skickas in, 3-5 behövs vid prövning av minireningsverk och 6-7 behövs i vissa fall. 1. Situationsplan med måttangivelser som visar: Fastigheten med byggnader och tillfartsvägar Ledningsdragning för vatten och avlopp Avloppsanordningens läge Den egna vattentäktens läge Andra vattentäkter inom 200 m från den planerade avloppsanordningen Borror för bergvärme inom 100 m från den planerade avloppsanordningen Närliggande jordvärmeslingor Grundvattenriktning Uppställningsplats för slamtömningsfordon 2. Skiss med måttangivelser som tydligt visar avloppsanläggningens utförande inklusive provpunkt för provtagning av utgående vatten. 3. Funktionsbeskrivning (t.ex. produktblad från tillverkaren) och slamtömningsinstruktioner, även hänvisning till internetsida går bra. 4. Beskrivning av egenkontroll och serviceavtal. Postadress Box 74 264 21 KLIPPAN Besöksadress Storgatan 50 C Klippan Telefon 0435-78 24 70 E-post [email protected] Hemsida www.smfo.se 4(4) 5. Anläggningens reningskapacitet avseende fosfor (P-tot), kväve (N-tot), biologiskt syreförbrukande ämnen (BOD7) och smittämnen (t.ex. E.coli, koliforma bakterier och intestinala enterokocker). 6. Siktanalys eller resultat från perkulationstest för infiltrationsplatsen. 7. Uppmätning av grundvattennivån, beskrivning av mätmetod och resultat. Personuppgifter De uppgifter som lämnas i denna ansökan registreras i vårt databaserade ärendehanteringssystem Vision. Personuppgifterna behandlas enligt bestämmelserna i personuppgiftslagen. Du har rätt att efter skriftlig ansökan få besked om hur dina personuppgifter behandlats. Avgift för handläggning Avgift debiteras för handläggning av denna typ av ärende enligt taxa för Söderåsens miljöförbund. Avgiften är mellan 3-9 K beroende på vad det är för typ av anläggning och hur många personer den ska betjäna. Kostnadsfaktorn (K) är f.n. 800 kr (2015). Hela taxan finns tillgänglig på vår hemsida, www.smfo.se. Exempel: Avgiften för handläggning av ansökan om att få anlägga en avloppsanläggning för ett normalt hushåll med trekammarbrunn och infiltration/markbädd är 7K, det vill säga 5600 kronor. ___________________________________________________________________________ Datum Underskrift ___________________________________________________________________________ Datum Underskrift Postadress Box 74 264 21 KLIPPAN Besöksadress Storgatan 50 C Klippan Telefon 0435-78 24 70 E-post [email protected] Hemsida www.smfo.se
© Copyright 2024