ANSÖKAN OM TILLSTÅND TILL ENSKILT AVLOPP Ny avloppsanläggning Ändring av befintlig godkänd avloppsanläggning Anslutning till befintlig godkänd avloppsanläggning Sökanden Fastighet Fastighetsbeteckning Sökandens namn **) Person nr/ Org. nr: Fastighetens adress: Adress: Tel: Postadress: Postadress: Tel mobil: Jag vill bli kontaktad genom : Brev E-post E-post: Telefon **) Då ombud anlitas skall fullmakt i original bifogas ansökan. Anläggningen avser Antal hushåll som ska anslutas st Avloppsanläggning för anslutning av vattenspolande toalett (WC) Avloppsanläggning för anslutning av bad-, disk- och tvättvatten (BDT) Badkar/jacuzzi Volym: Slamavskiljare Trekammarbrunn Tvåkammarbrunn Volym: m3 Fabrikat: Fördelningsbrunn (krävs vid minst 2 spridningsledningar) Fabrikat: Reningsteknik (OBS Ansökan om minireningsverk görs på separat blankett) WC Sluten tank Tät markbädd + fosforfälla (gäller WC + BDT-avlopp) Sorterande system, Typ: Bad, disk- och Infiltration (konventionell) tvättavlopp (BDT) Infiltration (kompaktfilter) Tät markbädd Vakuumtoalett Fabrikat och mängd spolvatten Kompostanläggning + tät markbädd + fosforfälla Sluten tank (tillåts endast i vissa områden) Volym m3 Utformning av bädd (vid infiltration eller markbädd) Yta m2 Antal kompaktfilter Längd m Tätskikt, fabrikat Bredd m Antal spridningsledningar , längd st m Efterbehandling Uv-filter Fosforfilter/fälla, fabrikat: Singelbädd, kornstorlek mängd: Yta 1(3) m3 Fettavskiljare (vid yrkesmässig livsmedelsverksamhet) Typ: Standard: Volym m Provgrop Djup_________m Observera att en provgrop ska vara grävd (1,5 m djup eller tills man stöter på berg) på infiltrationsplatsen. Ansökan kan inte handläggas innan provgrop finns. Vattenförsörjning Grävd brunn Borrad brunn Gemensam, med fastigheter: Avsaltat havsvatten Ej indraget vatten Vattenförsörjning saknas Befintliga avloppsanläggningar BDT (Bad disk och tvätt) Icke vattenspolande toalettlösning typ WC Annat Övriga upplysningar Redovisning hur slamavskiljare ska tömmas om avståndet från uppställningsplats överstiger 10 m Till ansökan ska bifogas: 1. Situationsritning över fastigheten där följande är markerat (se bifogad principskiss): 2. Husets/husens placering (befintliga och planerade). 3. Den föreslagna placeringen av avloppsanläggningen (läget för slamavskiljare, fördelningsbrunn och plats för t.ex. infiltration, efterbehandling eller provtagningspunkt) samt i förekommande fall sluten tank för WC. 4. Provgropens placering. 5. Samtliga befintliga vattenbrunnar på fastigheten inom 100 m (även oanvända) inritade med avstånd och riktning. 6. Marklagrets tjocklek vid platsen för infiltration, dvs avstånd till berg, alternativt grundvatten. 7. Avstånd till sluten tank och slamavskiljare från biluppställningsplats/angörningsplats för slamtömning (meter). OBS: Om avståndet överstiger 10 m ska en lösning på hur man ämnar tömma sluten tank och slamavskiljare redovisas i ansökan. Entreprenör Namn Underskrift Datum Postadress Telefon Personnummer/organisationsnr: Underskrift Namnförtydligande Komplett ansökan skickas till: Värmdö kommun, Bygg och miljökontoret, 134 81 Gustavsberg De anmälda uppgifterna kommer att dataregistreras i bygg- och miljökontorets register. Registren är tillgängliga för allmänheten. För eventuell rättelse av felaktiga uppgifter kontakta bygg- och miljökontoret . Fastighetsuppgifter hämtas från landskaps- och fastighetsdata (LFD) I övrigt hänvisas till 23, 24 och 26 §§ Pul. 2(3) Principskiss på situationsplan – detta är ett exempel! Avstånd i meter ska anges från infiltration/utsläppspunkt till: • egen dricksvattentäkt och eventuell energibrunn • grannarnas samtliga dricksvattentäkter inom 100 meter • fastighetsgränser • dike, vattendrag eller sjö om det finns i närheten Avstånd i meter ska anges från sluten tank till: • egen dricksvattentäkt • grannarnas samtliga dricksvattentäkter inom 100 meter • fastighetsgränser • Uppställningsplats för slamtömningsfordon (max 10 m) Plats för provgrop ska markeras Ritningen ska undertecknas av sökanden 3(3)