Version 20151026 Ansökan/anmälan Värmepump Södertörns Miljö- & Hälsoskyddsförbund 136 81 Haninge Sökanden Namn Personnummer/org.nummer Adress Postnummer/Ort Fastighetsbeteckning Adress för installation Antal hushåll Telefon/mobil E-post Fastighetsägare (om annan än sökande) Adress Postnummer Ort Ansökan/anmälan avser: Värmepumpens fabrikat Typ Tillförd effekt Bergvärme (slutet system) Grundvattenvärme (öppet system) Ytjordvärme Ytvattenvärme Uteffekt, vid 0/35 grader Ytvattenvärme med kollektor förlagd i Vattenområdets namn Ytvattenvärme, öppet system med vatten från Vattenområdets namn Vattnet återförs till Vattenområdets namn Tekniska uppgifter Mängd i kilo Typ av köldmedium R407C R410A Annat Kollektorlängd (ytjord/ytvattenvärme) Material i kolletorn PEM Annat Frostskyddsvätska + vatten (liter) Frostskyddsvätska Borrdjup Antal borrhål Borrvinkel (vid annan än lodrät borrvinkel) Frostskyddsvätskans koncentration i % Utförs bergvärme enligt Normbrunn 2007 Ja Nej Uppgifter om fastigheten Kommunalt vatten Enskilt vatten (egen brunn), avstånd i meter: Andra brunnar inom 50 m radie, avstånd i meter: Grävd Borrad Enskild avloppsanläggning, avstånd i meter: Inom vattenskyddsområde Postadress 136 81 Haninge Besöksadress Rudsjöterrassen 5 Vattenskyddsområdets namn Telefon 08-606 93 00 Fax 08-606 93 01 E-post [email protected] Webbsida www.smohf.se Entreprenörer: Installatör Kontaktperson och telefon (dagtid) Adress E-postadress Postnummer Ort Borr/gräventreprenör Kontaktperson och telefon (dagtid) Adress E-postadress Postnummer Ort Sp certifieringsnummer Övriga upplysningar Uppgifter om eventuell befintlig eller tidigare oljecistern Oljecistern finns i bruk eller har tidigare använts Oljecistern finns inte på fastigheten När en cistern avinstalleras skall detta meddelas till Södertörns miljö- & hälsoskyddsförbund. Blanketten "anmälan om att ta cistern ur bruk" finns att ladda ner på förbundets hemsida: www.smohf.se Till ansökan bifogas: 1. Skalenlig situationsplan 1:400-1:500 som visar a. Skalstock b. Kollektorns/borrhålets placering i mark/vatten. c. Vid annan borrvinkel än lodrät ska riktning och avstånd anges. d. Fastighetsgränser - Avstånd till närbelägna dricksvattentäkter och avloppsanläggningar. e. Avstånd till eventuella energibrunnar inom 50 meter från planerad borrhålsplacering. 2. Blankett för yttrande från grannar om avståndet mellan tomtgräns och borrhål är mindre än 10 meter. (Obs! - tomtgräns räknas till mitten av vägen) 3. Fullmakt från fastighetsägaren ska bifogas ansökan/anmälan om du som söker godkännande/tillstånd inte själv äger fastigheten. 4. Om anläggningen inte utförs på egen fastighet måste servitutsavtal upprättas med berörd fastighetsägare. Kopia på avtalet skall bifogas ansökan/anmälan. Information Ofullständig ansökan/anmälan förlänger handläggningstiden och anmälan skickas tillbaka för kompletteringar. Hantering av ansökan/anmälan debiteras enligt fastställd taxa. För mer information se Södertörns miljö- och hälsoskyddsförbunds hemsida. www.smohf.se Borrslam är avfall och skall hanteras enligt avfallsförordningen. Slamhaltigt vatten får inte släppas ut i avlopp eller vattenområde (dike, bäck etc.). Det uppsamlade borrslammet skall hanteras som avfall. Köldmedier av typen HFC omfattas av bestämmelser i köldmediekungörelsen. Ingrepp i köldbärarkretsen får endast utföras av ackrediterat företag. De uppgifter du lämnar i formuläret kommer att databehandlas. Registreringen av personuppgifter görs för att på ett säkert och snabbt sätt kunna hantera dina ärenden. Enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) har du rätt att på skriftlig begäran, en gång per år, få information om dina personuppgifter som behandlas. Upptäcker du felaktigheter har du rätt att begära rättelse. Personuppgiftsansvarig är Södertörns miljö- och hälsoskyddsförbund, 136 81 Haninge. Ort och datum Sökandes underskrift Namnförtydligande Blankett för yttrande över borrning för bergvärme Södertörns Miljö- & hälsoskyddsförbund 136 81 Haninge Information om yttrande över borrning för bergvärme Grannar som kan beröras av borrning för bergvärme ska ges tillfälle att yttra sig (19 kap 4 § miljöbalken) genom att del av ansöknings/anmälningshandlingar (formulär och tomtkarta) över planerade borrhål som befinner sig närmare än 10 meter från tomtgränsen. Placeringen kan påverka grannars framtida möjlighet att borra sin tomt, eller påverka befintliga borrhål eftersom installerade värmepumpar gradvis kyler ned marken runt borrhålen. Rekommenderat avstånd mellan två borrhål är 20 meter för att värmepumparna ska uppnå god effekt. Till berörd fastighetsägare: Din underskrift är ett bevis på att du är informerad och fått möjlighet att yttra dig över ansökan/anmälan. Observera att du endast har yttranderätt (ingen vetorätt) över värmepumpsinstallationen. Södertörns miljöoch hälsoskyddsförbund bedömer lämpligheten av borrplatsens lokalisering i varje enskilt fall och fattar beslut i ärendet. Om grannyttrande saknas skickar förbundet blanketter till berörda fastighetsägare. Yttrande Yttrandet avser borrning på fastigheten (beteckning) Adress Jag har tagit del av min grannes ansökan/anmälan för värmepumpsanläggning samt situationsplan med placering av anläggningen på fastigheten Jag har inga synpunkter mot föreslagen anläggning enligt bifogad situationsplan Jag har synpunkter mot föreslagen anläggning Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande E-postadress Telefon Adress Postnummer och ort Undertecknad är ägare till fastigheten: ............................................................................................................................. (skriv fastighetsbeteckning och nummer) De uppgifter du lämnar i formuläret kommer att databehandlas. Registreringen av personuppgifter görs för att på ett säkert och snabbt sätt kunna hantera dina ärenden. Enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) har du rätt att på skriftlig begäran, en gång per år, få information om dina personuppgifter som behandlas. Upptäcker du felaktigheter har du rätt att begära rättelse. Personuppgiftsansvarig är Södertörns miljö- och hälsoskyddsförbund, 136 81 Haninge. Postadress 136 81 Haninge Besöksadress Telefon Rudsjöterrassen 5 08-606 93 00 Fax 08-606 93 01 E-post [email protected] Webbsida www.smohf.se Exempel på situationsplan Exempel 1: Fastighet 15 ska bifoga grannyttrande från fastighet 16 i sin anmälan eftersom planerat borrhål är närmare än 10 meter från fastighetsgränsen. Borrhålet ritas ut och avstånd till fasaden anges i situationsplanen. Exempel 2: Fastighet 16 ska rita in start, stopp och mittpunkt för borrhålet som är vinklat 3 grader, samt ange gradantalet och borrhålets längd i sidled. Skyddsavstånd till andra energibrunnar mäts från borrhålets mittpunkt. Situationsplanen ovan visar hur du kan rita in borrhålsplaceringen på din fastighet och om du måste ta hänsyn till dina grannars befintliga borrhål (eller möjlighet att borra för energibrunn i framtiden), samt eventuella dricksvattenbrunnar och enskilda avlopp. Dessa uppgifter ska finnas med i situationsplanen: A. Situationsplanen ska innehålla skalstock och vara i skala 1:400 -1:500 B. Rita ut borrhålet och ange avstånd i meter till fastighetsgränsen (minst 10 meter) och fasad på byggnader inom 10 meter. Grannyttrande krävs om borrhålet placeras närmare än 10 meter från fastighetsgräns. C. Vinklat borrhåll ritas ut med start, mittpunkt och mål. Ange även borrhålets vinklingsgrad och längd i sidled, samt avstånd till fastighetsgräns. D. Markera befintliga energibrunnar inom en radie av 30 meter från ny energibrunn. E. Utanför kommunalt VA: Markera även enskilda avlopps- och dricksvattenanläggningar inom en radie på 50 meter.