Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?
Hotad behandling vid bakteriella sexuellt överförda infektioner »Diagnossättning bör vara entydig och konsekvent« ABC om akut ruptur av akillessenan KOMMENTAR LT DEBATT MEDICINENS ABC Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 12 18–24 mars 2015 vol 112 565–624 nr 12/2015 ÖVERSIKT Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover? Att härma naturen kan ge ny medicinsk kunskap Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. &/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& # %, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $# +#$)# '& & %! . Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! $<9.?5>-2/0 9/2<381/<81/62/37 </,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97 !/.3-38=5<F.13@+</ 9/2<381/<81/62/37 7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97 AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/. L 9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+-> :</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3= L =/:>/7,/< %?/,/-+8+.+ $! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</ H<,/[email protected]:+>3=56?81M,<9=$29= @?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/< 9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8 />>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381 NYHET! $ Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se Q innehåll nr 12 mars 2015 reflexion Effektivt kunskapsstöd efterlyses Foto: Bengt Sigvardsson »Fortbildning är … både ett ansvar och en rättighet för professionen.« J Behovet av lättillgängligt kunskapsstöd för professionen är ett angränsande ämne. De flesta landsting har som ambition att erbjuda kunskapssammanställningar och stöd vid handläggning av de vanligaste diagnoserna. Men sex av tio primärvårdsläkare uppger i en nyligen genomförd undersökning av Health Navigator att det är svårt att hitta information i sitt landstings kliniska kunskapsstöd, och att tillgängligheten och formatet på informationen upplevs som problematisk. 1,2–1,7 miljoner människor har flytt från inbördeskrigets Syrien till Libanon. Bland dem finns läkare som utövar sina yrken i flyktingläger. Läkartidningen har träffat allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna (bilden) och barnläkaren Majida Abbas. nyheter Sidan 574 reflexion 567 Effektivt kunskapsstöd efterlyses Carl Johan Östgren 578 Nätjournalerna öppnas för psykiatrins patienter i Skåne signerat 571 Ett mörkt kapitel i vår historia Vårdvalet: Regeringens svar på Riksrevisionens kritik Heidi Stensmyren 579 Västerbotten söker distansdoktor lt debatt 572 Socialstyrelsen föreslår sänkta gränsvärden för graviditetsdiabetes Sofia von Malortie, Kerstin Berntorp 573 Apropå! Behovet av en nationell samordnare av sjukfrånvarofrågor Carl Johan Östgren medicinsk redaktör [email protected] läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Han tar emot patienter via videolänk 580 En onkologs råd till unga läkare: Välj specialitet med hjärtat – och lär känna din arbetsplats Läkarförbundet: Sänkt ersättning i Stockholm »ett dråpslag« mot vårdvalet Den onödiga sjukfrånvaron Jan Lidhard Är det rimligt – ur ett resurs- och kvalitetsperspektiv – att landstingen själva ska ta fram kliniska rekommendationer och underhålla ett tjugotal separata versioner av kunskapsstöd? I Norge och Danmark har man skapat nationella icke-kommersiella internetbaserade kunskapsstöd med mycket lyckat resultat. Kanske är det nu dags även för ett svenskt nationellt kunskapsstöd anpassat efter »on demand«- generationens behov? Foto: Colourbox ag lyssnade på radioprogrammet »Kaliber« som den 22 februari tog upp frågan om bristande kontroll av läkares kompetens som orsak till allvarliga misstag och fel i vården. I programmet gavs två exempel på sådana misstag. Inslaget belyste det faktum att det från perioden efter läkarutbildningen och utbildning till specialist inte finns någon formell reglering av kunskapsbehov och uppföljning av kompetensen under läkarens yrkesliv som färdig specialist. Ingen alls! Fortbildning är dock både ett ansvar och en rättighet för professionen. Läkaresällskapet och Läkarförbundet har nyligen i en debattartikel här i Läkartidningen uppmärksammat behovet av en systematisk fortbildning för att bibehålla och utveckla den professionella kompetensen. Illustration: Colourbox Mer debatt på Läkartidningen nyheter 574 Frustrerande arbete för läkare i Libanons flyktingläger klinik och vetenskap kommentar 582 Hotad behandling vid bakteriella sexuellt överförda infektioner Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ger ut ny rekommendation Carin Anagrius, Kerstin Claesson Genom att studera hur t ex björnar, kolibrier, sälar, pytonormar och nakenråttor anpassat sig till extrema situationer kan värdefull ny medicinsk kunskap vinnas. Det kan leda till bättre förståelse för hur människor kan skydda sig mot olika kroniska sjukdomar. Foto: Ole Fröbert Sidan 586 567 Q innehåll nr 12 mars 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Illustration: Jakob Robertsson/Typoform Telefon: 08-790 33 00 Foto: Svenska Läkaresällskapet Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 medicinens abc Bilden visar på typisk lokalisation kultur Läkaren Einar Key Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 av akillesseneruptur. Sidan 596 (1908), porträtterad av konstnären Emil Österman (1870–1927). Sidan 603 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 nya rön 584 Minskad risk för ovarialcancer hos kvinnor som genomgått salpingektomi Henrik Falconer 596 Medicinens ABC Akut ruptur av akillessenan Christian Gustavsson, Jón Karlsson, Kristian Samuelsson Foto: Fotolia Risken att avlida större bland unga med ADHD Anders Hansen 585 Barns lungfunktion bättre med renare luft i Kalifornien Anders Hansen Foto: Colourbox Fax: 08-20 76 19 debatt och brev 600 Förvirrande diagnoskoder omöjliggör historiska och internationella jämförelser Diagnossättning bör vara entydig och konsekvent Roland E Andersson 601 Replik: Socialstyrelsen instämmer i behovet av reproducerbar diagnoskodning Kristina Bränd Persson, Lars Grönvik Fondaparinux minskade död och blödning vid hjärtinfarkt Karolina Szummer, Läsarkommmentarer Tomas Jernberg kultur 603 Porträtt av en porträttmålare Paracetamol hade NSAIDliknande biverkan Diana Krumins Engstedt Ebba Lindqvist 604 Carl Fredrik Adlers journal – en medicinsk tidsresa Jon Ahlberg artiklar 586 Översikt Biomimetik – att efterlikna naturen för att förebygga sjukdom 605 lediga tjänster Peter Stenvinkel, Jonas Kindberg, Ole Fröbert 607 platsannonser 592 Originalstudie ACG-modell kan förutsäga vilka som blir högkonsumenter av sjukvård. Vårdresurser kan användas klokare, individer i riskzon kan få bättre vård Martin Fredriksson, Marcus Edenström, 621 meddelanden 622 information från läkarförbundet Anneth Lundahl, Lars Björkman Q Tipsa Läkartidningen senaste nytt på läkartidningen.se 1. Infektioner kopplades till minskad risk för reumatoid artrit 2. AIR kan vara användbart vid misstänkt appendicit 3. Vårdanalys samlar in synpunkter från primärvårdens läkare 4. Socialstyrelsen instämmer i behovet av reproducerbar diagnoskodning 5. Mitt intryck är att anmälningar mot vårdpersonal ökat 568 Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Upp till 24 timmars smärtlindring Vid kronisk smärta unik utformning med TVÅ SKIKT 1 upp till snabb frisättning av paracetamol 8 timmars smärtlindring 1* Upp till 24 timmars smärtlindring med endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen Bättre följsamhet tack vare dosering 3 gånger dagligen2 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Q signerat Ett mörkt kapitel i vår historia I år är det 70 år sedan befrielsen av Auschwitz. De brutala dåden i Paris, Bryssel, Toulouse och Köpenhamn visar att antisemitismen fortfarande är en realitet i Europa. Vid sidan av dessa terrorattacker har också judiska förskolor, skolor och synagogor i Sverige vandaliserats och judar har angripits på gatan. I SVT:s »Uppdrag granskning« beskrevs hur judar i Malmö drabbas av glåpord, äggkastning och försök till misshandel. Till råga på allt skuldbeläggs judarna som grupp genom att man skumögt blandar samman religiös och kulturell identitet med Israels förda politik. Jag har pratat med judiska läkarkollegor som oroar sig för familjernas trygghet och framtida möjligheter. Ett tecken på denna oro är poliserna med automatvapen vid judiska institutioner, men också medborgare, oberoende av religiös tillhörighet, som slår mänskliga ringar kring synagogor. Läkarförbundet har ett ansvar gentemot sina medlemmar att motverka diskriminering. Självklart omfattas alla grupper av människor med exempelvis olika religion, etnicitet, könstillhörighet eller sexuell läggning. Läkarförbundet arbetar i dag mot olika former av diskriminering och ser invandrade läkare som en resurs. Vi driver bland annat opinion för att invandrade läkare enklare och snabbare ska kunna arbeta i svensk hälso- och sjukvård. Så har det inte alltid varit. För bara 70–80 år sedan var Läkarförbundet till viss del angripen av en brunsolkig ideologi. Det är hög tid att tala om detta. Tidigare har enskilda läkare på ett förtjänstfullt sätt redogjort för delar av Läkarförbundets hållning kring tiden före och under andra världskriget. Som ordförande i Läkarförbundet anser jag det nödvändigt att göra upp och ta avstånd från den inhumana politik som fördes. Att sopa en politisk hållning under mattan eller att skylla allt på tidsandan är inte en framkomlig väg för en öppen reflektion över nuvarande etiska ståndpunkter. För att få inblick i vår historia finns boken »Vita rockar och bruna skjortor«, skriven av läkaren och professorn Ulf Högberg. Den handlar till stor del om judiska flyktingar undan förföljelse och förintelse, och mottagandet av dem som lyckades nå Sverige. Ulf Högberg visar att de nazistiska förföljelserna av judar och oliktänkande skildrades för den svenska allmänheten redan un- läkartidningen nr 12 2015 volym 112 der våren 1933. Trots det fanns ett kompakt motstånd bland många läkare mot att tillåta ens tio läkare att få verka i Sverige. En av de judiska flyktingar, som 1934 sökte arbetstillstånd som läkare, var överläkaren och professorn Bernhard Zondek som förlorat sin professur och överläkartjänst i Tyskland. Karolinska institutet tillstyrkte ansökan. Sylf motsatte sig detta i en skrivelse som ifrågasatte Zondeks kompetens och angav att svenska läkares möjligheter till försörjning skulle minska. Närmare en tredjedel av Sveriges läkarkår skrev under en protestlista mot att Zondek skulle få arbetstillstånd. Den högerextrema opinionen kom senare att utnyttja den uppjagade stämning som byggts upp och arrangerade flera studentdemonstrationer och opinionsmöten. Demonstrationer och tal i Uppsala, Lund och Stockholm beskrevs av observatörer som pöbelliknande, där oliksinnade snabbt tystades ned med oväsen och burop. Sammantaget framträder en bild där Läkarförbundets ledning avstod från att stå upp för kollegor på flykt från dåtidens dödsbringande fanatism. Förbundets linje var att förorda avslag av arbetstillstånd och legitimation för läkarflyktingar. Redan 1933 myntade Läkarförbundet uttrycket »läkarimport« som något hotfullt, som sex år senare kunde ses på studenternas demonstrationsplakat. Huvudskälet till motståndet angavs vara arbetsmarknadsrelaterat, då det speciellt bland yngre läkare fanns arbetslöshet. Men vittnesuppgifter från olika möten visar att det florerade sympatier för Nazityskland, främlingsfientlighet och antisemitism och inte minst en förfärande anpasslighet. Medicinalstyrelsens generaldirektör Axel Höjer ville tillåta större möjligheter till bifall för att hjälpa judiska läkare att undfly nazisterna och ville därför kringgå Läkarförbundet som remisspart. Det ledde till en kampanj mot generaldirektören i den nazistiska pressen, men också i Läkartidningen, och även på denna ledarsida med stöd av centralstyrelsen. Den högljudda opinionskören där Läkarförbundet tog brösttoner bidrog troligtvis till att endast tre (!) flyktingläkare lyckades få legitimation under krigsåren. De läkare som sökte skydd – men fick avslag – gick ett ovisst öde till mötes. Bernhard Zondek var en av dem som överlevde, och blev en uppburen forskare och professor i Jerusalem. Q »Som ordförande i Läkarförbundet anser jag det nödvändigt att göra upp och ta avstånd från den inhumana politik som fördes.« Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 571 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Socialstyrelsen föreslår sänkta gränsvärden för graviditetsdiabetes G ränsvärdena för graviditetsdiabetes varierar mellan och inom landsting och regioner. Även internationellt varierar praxis. Samtidigt visar aktuell forskning att riskerna för komplikationer under graviditeten och i samband med förlossningen ökar redan vid låga nivåer av förhöjt blodsocker. För att bidra till en mer jämlik och kunskapsbaserad vård rekommenderar Socialstyrelsen därför nationella gränsvärden för graviditetsdiabetes. För stora delar av landet innebär de nya värdena en sänkning. Socialstyrelsen föreslår i rapporten »Gränsvärden för graviditetsdiabetes« [1] att Sverige ansluter sig till WHO:s gränsvärden från 2013, och att hälsooch sjukvården erbjuder gravida kvinnor åtgärder för att följa och vid behov sänka blodsockret från följande gränsvärden: ≥ 5,1 mmol/l vid fasta, ≥ 10,0 mmol/l en timme efter 75 g glukosbelastning och ≥ 8,5 mmol/l två timmar efter 75 g glukosbelastning. Socialstyrelsen tar inte ställning till kapillär eller venös provtagning, men de angivna gränsvärdena gäller vid venös provtagning och analys i plasma. Används kapillär provtagning behöver värdena räknas om [1]. Rekommendationen är ett komplement till Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015, som innehåller rekommendationer om behandling och uppföljning av graviditetsdiabetes [2]. Äldre gränsvärden utgick i huvudsak från kvinnans risk att utveckla typ 2SOFIA VON MALORTIE utredare, Socialstyrelsen KERSTIN BERNTORP expertgruppens ordförande; professor, Lunds universitet; överläkare, diabetolog, Skånes universitetssjukhus 572 diabetes på sikt, medan de nya gränsvärdena utgår från graviditetsutfallet, som till stor del påverkas av barnets viktutveckling under fosterstadiet. En förklaring till fokusskiftet är nytillkommen kunskap om sambanden mellan mildare former av hyperglykemi och graviditetsutfall, i huvudsak genom studien Hyperglycaemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) [3]. Socialstyrelsen anser att de hittills använda gränsvärdena ligger för högt i relation till dagens kunskap om riskerna med förhöjt blodsocker under graviditeten. Ställningstagandet bygger på ett systematiskt konsensusförfarande och vetenskapligt underlag som Socialstyrelsen sammanställt tillsammans med en expertgrupp med barnmorskor, obstetriker och diabetologer. I gruppen ingick även en neonatolog och en allmänläkare. Avgörande för rekommendationen har varit kunskapen om de ökade riskerna för negativa förlossningsutfall redan vid låga nivåer av hyperglykemi och att de nya gränsvärdena har tagits fram enligt en transparent modell. Gränsvärdena är baserade på den blodsockernivå vid vilken oddskvoten i HAPO-studien för att föda ett barn med en vikt, en C-peptidnivå i navelsträngsblod eller en kroppsfettsandel över den 90:e percentilen var lika med 1,75 jämfört med den genomsnittliga risken för alla kvinnor i samma studie [3-5]. Det kan också bidra till kunskapsutvecklingen att samma gränsvärden används i hela landet. Kunskapen om effekter av behandling vid de här nivåerna av hyperglykemi är än så länge bristfällig, men införandet av nya gränsvärden kan vara ett gyllene tillfälle att utvärdera detta, exempelvis med stöd av Graviditetsregistret. Att ansluta sig till WHO:s rekommenderade gränsvärden, snarare än att utforma egna bara för Foto: Colourbox Socialstyrelsen vill att Sverige ansluter sig till WHO:s gränsvärden för graviditetsdiabetes. Med sänkta gränsvärden, lika för hela landet, kommer fler gravida med ökad risk för komplikationer att kunna upptäckas, vilket sannolikt leder till ökat resursbehov i vården. Socialstyrelsen rekommenderar nya nationella gränsvärden för graviditetsdiabetes. För stora delar av landet innebär det en sänkning av gränsvärdena. Sverige, underlättar också vid internationella jämförelser. De nya gränsvärdena ligger lägre än de flesta gränsvärden som används i Sverige idag, vilket innebär att fler kvinnor med ökad risk för komplikationer kommer att upptäckas. Vården får då möjlighet att ge mödrarna stöd och behandling för att förbättra sin och barnets hälsa. Fler diagnostiserade innebär sannolikt ett ökat resursbehov i vården, när fler behöver erbjudas stöd, behandling och uppföljning. Det kan betyda att landstingen och regionerna behöver skjuta till pengar eller organisera arbetet på nya sätt. Med de nya rekommendationerna vill Socialstyrelsen bidra till en bättre hälsa för gravida och deras barn och minska risken för graviditets- och förlossningskomplikationer. Nästa steg blir att landstingen och regionerna implementerar den nya rekommendationen i sina vårdprogram och tar ställning till vad som krävs av verksamheterna. REF ERENSER 1. Gränsvärden för graviditetsdiabetes. Stöd för beslut om behandling. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. 2. Nationella riktlinjer för diabetesvård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. 3. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 358(19):1991-2002. 4. WHO. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. 2013. Geneva: World Health Organization2013. http://www.who.int/diabetes/publications/ Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/ 5. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3):676-82. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q lt debatt MSF Utland protesterar mot nya låneregler: Ska utbildning utomlands bli en klassfråga? Rätten till utbildning riskerar att återigen bli en klassfråga eftersom endast studenter med stöd hemifrån kommer att kunna uppfylla sina drömmar. Risken är att färre får möjligheten att studera utomlands, för att sedan komma tillbaks och bidra till Sveriges kulturella och vetenskapliga mångfald. Maria Forssén, Emma Eliasson Foto: Colourbox Replik från CSN: Målet är att ännu fler ska kunna studera utomlands CSN arbetar för att möjliggöra riksdagens och regeringens vilja, det vill säga att vi från den 1 juli ska få ett bättre och mer flexibelt studiemedelssystem som gör att ännu fler ska kunna studera utomlands. Klas Elfving »Dialogiskt golv« kan bli fallucka Sammantaget tycks Håkan Svenbro mena att all behandlingsforskning där man försöker mäta vad man gör och vad det får för effekt är meningslös. Men kunskapsförakt bidrar inte till patienternas bästa. Icke-specifika ritualer utan vetenskaplig grund är ingen lockande framtidsvision för psykiatrin. Det dialogiska golv som Svenbro talar om skulle då snarare bli en fallucka för många av våra patienter. Joar Guterstam, Anders Hammarberg, Sara Wallhed Finn, Simon Cervenka, Mats Lekander, Predrag Petrovic, Erik Hedman Replik från Håkan Svenbro: Behandlaren gör jobbet, med hjälp av säkra redskap Verktygen gör inte jobbet. Det gör behandlaren med hjälp av sina redskap som naturligtvis, liksom snickarens, bör vara både säkra och effektiva. Jag tycker alltså inte alls att man kan göra vad som helst bara relationen till patienten är god! Håkan Svenbro Replik till Assar Horn: Aldrig rätt att frångå principen om människors lika värde Läkare behöver inte ha övermänskliga krav på sig för att vara bra vårdgivare. Fördomar om människor är med all sannolikhet något vi alla har; frågan är om man väljer att motarbeta dem eller aktivt ge uttryck för dem. Läkare som aktivt uttrycker rasistiska värderingar (på exempelvis webbforum) bryter mot de grundprinciper läkare förväntas följa. Cornelia Bacic Illustration: Colourbox Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Slutreplik, sekretess och patientjournaler: Återinför sekretessen i vårdens IT-system! Grundlagen och patientdatalagen (2008 års version) fastlägger skyddet för patientens integritet. Detta borde alltså inte vara något som SLF, SLS, vårdgivare, IT-leverantörer, myndigheter eller andra intressenter kan dagtinga med. Hans Wingstrand, Bengt Hanson, Bengt Hjelmqvist, Christian Ingvar apropå! Behovet av en nationell samordnare av sjukfrånvarofrågor Den onödiga sjukfrånvaron M ånga missuppfattar sjukförsäkringen. Man fixerar sig ofta vid ömmande fall av sjukdom, till exempel vid den så kallade stupstocken. Den kritiska frågan är istället vilka konsekvenser sjukdomen har för arbetet. Arbete är ofta bra för hälsan, mera sällan skadligt. Dessutom berättigar sjukdom i sig inte till ersättning. Sjukförsäkringen är inte en sjukdomsförsäkring utan i väsentliga delar en omställningsförsäkring. Sjukdomsfixeringen öppnar upp för medikalisering av arbetslivsoch familjeproblem. Vårt system att hantera sjukfrånvaro är mycket beroende av att förhållningssättet hos olika aktörer är ändamålsenligt. Den positiva utvecklingen med en ökad patientmakt riskerar att leda till att den behandlande läkaren får svårt att motsätta sig patientens önskan om sjukskrivning, trots en medvetenhet om det riktiga i att göra det. Vidare har arbetsgivaren en underordnad roll i systemet. Försäkringskassan har dessutom inte så bra förutsättningar för att ge stöd för återgång i arbete. Det finns trots allt goda möjligheter att komma till rätta med dessa strukturella problem som leder till onödig sjukfrånvaro. Många sjukfall kan förkortas med tidiga åtgärder som förenar vård med arbete. Om den behandlande läkaren får en viss begränsad insikt i patientens arbetsförhållanden kan denne påverkas att fortsätta arbeta, trots problem och besvär. Den politiska debatten bör fokusera på detta, inte på i och för sig vällovliga preventiva insatser eller på alltför sen så kallad rehabilitering. Det första läkarintyget (som inte sänds till Försäkringskassan) kan bli ett underlag för arbetsanpassning, inte för arbetsfrihet. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Internationell forskning visar att kopplingen mellan arbetsfokuserad hälso- och sjukvård och ansvarstagande arbetsgivare har stark evidens för återgång i arbete. Lovande försök pågår i några landsting i södra Sverige (projektet WorkUp) där denna koppling görs. Det finns skäl att skala upp försöken till nationell nivå och att låta staten finansiera verksamheten genom nya villkor i sjukskrivningsmiljarden. Detta ligger även i linje med förslag av den parlamentariska Socialförsäkringsutredningen [6]. Det är angeläget att utredningens förslag får ordentlig uppmärksamhet. Försäkringskassans sätt att hantera sina försäkrade som kunder är inte helt seriöst. Det riskerar att påverka den försäkrades förhållningssätt på ett negativt sätt. Denna kundfixering bör slopas. Illustration: Colourbox Det behövs någon som kan få hjulen att snurra åt samma håll. Sjukförsäkringen är allmän och obligatorisk, inte någon tjänst som kan köpas. Kassan bör i stället ha ett ökat kvalitetsfokus, till exempel genom en förstärkning av olika försäkringsmedicinska funktioner. Det är svårt att på central nivå samordna vårdpolitiska insatser med insatser för minskad sjukfrånvaro. Därför behövs en nationell samordnare av frågor som rör sjukfrånvaro i ett tidigt skede. Jan Lidhard tidigare sakkunnig i Finansdepartementet jan.lidhard@ gmail.com 573 Illustration: Colourbox mer debatt på läkartidningen.se Q nyheter läkare i flyktingläger Hälsotillståndet är illa i de informella syriska flyktinglägren. Många av sjukdomarna är hygienrelaterade. Baalbek Beirut LIBANON SYRIEN Illustration: Typoform Det är förbjudet att upprätta officiella flyktingläger i Libanon. De syriska flyktingarna bor utspridda över hela landet i informella läger, stall, slumområden eller varhelst de kan finna tak över huvudet. 1,2–1,7 miljoner människor har flytt från inbördeskrigets Syrien till Libanon. Bland dem finns läkare som utövar sina yrken i flyktingläger. Läkartidningen har träffat barnläkaren Majida Abbas och allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna. De berättar om ett frustrerande och ibland hopplöst arbete. text och foto: bengt sigvardsson Frustrerande arbete för läkare i N ågra illa klädda människor huttrar i vinterkylan utanför en rad enkla betongskjul i utkanterna av Baalbek i Bekaadalen i östra Libanon. Skjulens dörrar täcks av presenningar. Plagg hänger på tork mellan några träd trots att det är snöblandat regn i luften. En frän stank av fotogen från värmekaminer i skjulen blandar sig med en odör av ruttnande sopor. I ett av skjulen huserar en liten klinik där 25-åriga barnläkaren Majida Abbas, från an-Nabk i västra Syrien, arbetar. Hon är i full färd med att undersöka ett och ett halvt-årige Muhammed. – Han har testikelretention och borde ha opererats för 574 länge sedan, säger Majida Abbas. Hon är en av 1,2–1,7 miljoner syriska flyktingar som har flytt till Libanon sedan inbördeskriget bröt ut i deras hemland 2011. Officiella flyktingläger är förbjudna. Majoriteten av syrierna bor därför utspridda i informella skjulläger där kliniker och andra serviceinrättningar lyser med sin frånvaro. Kliniken som Majida Abbas arbetar på är en sällsynthet. Det är hon också. – Jag känner ingen annan syrisk läkare som arbetar i Libanon, säger hon. Muhammeds mamma, Hiam Kassem från Damaskus, har inte har råd att operera sonen i Libanon där sjuk- och hälsovård är en dyr historia. – Det är frustrerande att remittera patienter när jag vet att de inte kan betala för behandlingen. Det händer att flyktingar dör för att de inte har råd med vård. Många återvänder till Syrien för att få behandling, säger Majida Abbas. Barnläkaren Majida Abbas är en av ett fåtal syriska läkare som kan utöva sitt yrke som flykting i Libanon. Det är framför allt läkemedelsbehandlingar som gäller. På bilden undersöker hon ett och ett halvt-årige Muhammed. Libanon har omkring 4,5 miljoner invånare. Det finns cirka 165 sjukhus varav 82 procent är privata. FN:s flyktingorgan UNHCR har kontrakt med 100 primärvårdskliniker där flyktingar får subventionerad eller fri vård. UNHCR står även för 75 procent av kostnaderna vid akuta livshotande tillstånd och för obstetriska behandlingar på 65 sjukhus. Den genomsnittliga avgiften för sekundärläkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q nyheter läkare i flyktingläger Över hälften av de syriska flyktingarna i Libanon lever i informella läger som är utspridda över hela landet. Detta gör det svårt för biståndsorganisationer att nå ut till alla. Libanons flyktingläger »Det är frustrerande att remittera patienter när jag vet att de inte kan betala för behandlingen. Det händer att flyktingar dör för att de inte har råd med vård.« Majida Abbas, barnläkare vård (specialistvård som ges av specialiserad hälso- och sjukvårdspersonal som normalt inte har den första kontakten med patienten) ligger på 590 dollar per patient och för tertiärvård (högspecialiserad vård) på 1731 dollar. 25 procent av dessa summor är inget som en flykting trollar fram i en handvändning. Vård på statliga sjukhus i Sy- rien är däremot gratis. Hiam Kassem ska inom kort resa dit för att låta operera Muhammed. De riskerar inte bara sina liv genom att åka till ett land i krig, de löper även risk att fastna där. I slutet av 2014 infördes hårda visumkrav för syrier i Libanon. – Men vi har inget annat val än att resa. Vi litar på att Gud skyddar oss, säger Hiam Kassem. Kliniken är på knappt tio kvadratmeter och inredd med en brits, ett skrivbord och ett medicinskåp. Elen försvinner med jämna mellanrum. Enda värmekällan är en fotogenkamin. Arbetsmiljön skiljer sig väsentligt mot den som Majida Abbas var van vid i Syrien. – Jag studerade till läkare i läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Damaskus och är specialiserad på pediatrik. Jag praktiserade på ett statligt sjukhus i Deir Attiyeh, utanför anNabk, där jag sedan anställdes. Det var ett bra sjukhus med modern utrustning och hyfsad lön, berättar hon. I november 2013 slog kriget till med full kraft i Deir Attiyeh. Sjukhuset attackerades. Flera läkare och sköterskor dödades. Majida Abbas flydde med två syskon till Baalbek där de nu delar en lägenhet med två andra syriska familjer. – Men jag är lyckligt lottad som fick arbete efter bara en månad i Libanon, säger Majida Abbas. För utländska läkare är det en tidskrävande och dyr process att få arbetstillstånd i ▶ Qfakta syriska inbördeskriget I januari 2011 inleddes fredliga demonstrationer för demokrati och ett slut på Ba’ath-partiets nästan 50-åriga diktatur i Syrien. I mars hade protesterna spridit sig över nästan hela landet. Regimen slog brutalt ned protesterna. På bara några månader dödades tusentals människor. Q I juli 2011 bildades den löst sammansatta Fria syriska armén (FSA), bland annat av desertörer från armén, som förklarade krig mot president Bashar Assads regim. Inbördeskriget var ett faktum. Q Under 2012 växte sig islamistiska rebellgrupper, som även bestod av utländska jihadister, allt starkare i Syrien. Inledningsvis samarbetade FSA och de religiösa miliserna mot armén. Q Under hösten 2013 utbröt lokala stridigheter inom den väpnade oppositionen när den Irak-baserade islamistgruppen Islamiska staten i Irak och Levanten (ISIL) gjorde inbrytningar i Syrien. Q Under 2014 drevs FSA tillbaka från de flesta platserna i Syrien, dels av armén men även av ISIL som gjorde stora landvinningar. Sommaren 2014 ändrade ISIL namn till Islamiska staten (IS) och utropade ett kalifat i områdena under deras kontroll. IS-kalifatet sträcker sig från Aleppo i nordvästra Syrien till Diyala-provinsen i östra Irak. Dess bas är den syriska staden Raqqa. Q Alla sidor i det syriska inbördeskriget anklagas för övergrepp mot civila. Över 200 000 människor har dödats, däribland omkring 600 läkare och annan sjukvårdspersonal. Q Kriget har orsakat den största flyktingkatastrofen sedan andra världskriget. Nio miljoner syrier befinner sig på flykt, de flesta inom landet. Över 3,8 miljoner har flytt till grannländerna. Q 575 Q nyheter läkare i flyktingläger 70-åriga Medine Muhammed al-Hussein (till vänster) och 45-åriga Nasha al-Hamdo (till höger) är syriska flyktingar från Homs. De bor med tio släktingar i ett skjul byggt av presenningar och stolpar i Bekaadalen i Libanon. De lider av flera åkommor, bland annat värk i benen, och säger att de inte kan ta sig till primärvårdsinrättningar på egen hand. Libanon. Samtidigt är det en öppen hemlighet att en del syriska läkare arbetar utan tillstånd. Majida Abbas jobbar även på ett privatsjukhus i en annan stad 12 timmar varje fredag. På lägerkliniken, som drivs av en hjälporganisation, tjänstgör hon tre timmar på förmiddagarna sex dagar i veckan. Majida Abbas är ensam på kliniken och tar emot cirka 20 patienter dagligen. Hon vill inte avslöja sin lön. – Men jag klarar mig bra. Jag har inga barn och vi är många som delar på hyran, säger hon. Majida Abbas beskriver hälsotillståndet i de informella lägren som »illa«. Man får bokstavligen sicksacka mellan sophögar. Naturbehov uträttas i toalettskjul. Man duschar genom att hälla baljor med vatten över sig. Smittsamma sjukdomar sprider sig som löpeldar. – Flyktingarna bor trångt i enkla skjul där det är kallt och fuktigt. Respirations-, infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga, likaså diarré- och kräksjukdomar. Många har akut bronkit och astma som förvärras av boendeförhållandena, säger Majida Abbas. Vården på kliniken är gratis. – Det enda jag kan göra är 576 att undersöka, diagnostisera och ge injektioner eller mediciner, framför allt antibiotika. Och så skriver jag mängder med remisser. Det är psykiskt påfrestande att jobba och leva här. Jag vill helst bosätta mig och arbeta i ett annat land, avslutar Majida Abbas. Endast de som är registrerade hos UNHCR har rätt till subventionerad vård och mediciner, men det finns även uppemot 500 000 oregistrerade syriska flyktingar i Libanon. De som undertecknad träffar berättar att de ibland besöks av mobila läkarteam från organisationer som Läkare utan gränser och Handicap International, men inte regelbundet. Även registrerade flyktingar klagar över svårigheter att få mediciner och vård. Ett par mil väster om Baalbek ligger Zahle, där Lisa Abou Khaled är medietalesperson för UNHCR i Bekaadalen. Hon berättar att det finns stora gap i UNHCR:s hälsovårdsprogram, framför allt på grund av brist på finansiering. – Det tvingar oss att prioritera barn, gravida, åldringar och flyktingar med särskilda behov, säger hon. 48 procent av UNHCR:s utgifter för sjukvård är relaterade till förlossningar. En stor del av budgeten förra året gick åt i en vaccinationskampanj mot mässling och polio. Det libanesiska sjukvårdssystemet utestänger även många fattiga libaneser. De statliga sjukhusen är dåligt rustade och har överbelastats av den stora tillströmningen av flyktingar. – Vi försöker stödja sjukhusen genom att rusta upp dem, förse dem med utrustning och vidareutbilda personalen för att de ska klara trycket, ger grundar sig på att regeringen fruktar att de ska bli permanenta bosättningar. Libanon tog emot palestinska flyktingar 1948, 1956 och 1967. I dag finns det 470000 palestinska flyktingar i landet. Majoriteten lever i eller kring något av Libanons 12 palestinska flyktingläger. De har inga medborgerliga rättigheter och förbjuds att arbeta med ett stort antal yrken utanför lägren, däribland läkaryrket. »Det är inte lätt att ge ser vice till hundratusentals flyktingar som är utspridda i över 1400 informella läger.« I utkanterna av Baalbek ligger det palestinska lägret al-Jaleel. Trassel av tjuvkopplade elkablar är dragna mellan slitna hus som ständigt växer på höjden. Bostäderna är minimala och utan centralvärme. Lägret har varit den 36-årige allmänläkaren Wael Muhammed Mehannas hem i drygt ett år. Han är palestinsk flykting från Syrien. – I Syrien har palestinier samma rättigheter som syriska medborgare. Jag hade arbete, bra bostad och god ekonomi – här har jag ingenting, säger han. Före kriget fanns drygt 500000 palestinska flyktingar i Syrien. Över hälften av dem är nu på flykt. Cirka 40000 har tagit sig till Libanon, merparten har slagit sig ned i palestinska läger. Det Hala Abdel Rahman, allmän- och barnläkare i det palestinska flyktinglägret Shatila säger Lisa Abou Khaled. Hon tror att hälsan bland flyktingarna skulle förbättras om officiella läger anlades. – Det är inte lätt att ge service till hundratusentals flyktingar som är utspridda i över 1400 informella läger, säger Lisa Abou Khaled. Förbudet mot officiella lä- läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q nyheter läkare i flyktingläger »Flyktingarna bor trångt i enkla skjul där det är kallt och fuktigt. Respirations-, infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga, likaså diarré- och kräksjukdomar. Många har akut bronkit och astma som förvärras av boendeförhållandena.« Den syriska flyktingfamiljen anNasr lever i ett stall i södra Libanon. De har flera hälsoproblem som de säger att de inte kan göra något åt eftersom mediciner och läkarbehandlingar är för dyrt. Från höger till vänster: Intizar, 11-åriga Asma och Faraj Muhammed. Längst till vänster står 9-årige Moussa Aissa som lever i ett grannskjul. Majida Abbas Många syriska flyktingar sitter sjuka i sina skjul för att de inte har råd med vårdkostnaderna i Libanon. har även tiotusentals syriska flyktingar gjort. Wael Muhammed Mehannas arbetar på en klinik som tillhör en moské i al-Jaleel. – Där finns en EKG-apparat och ett labb. I övrigt finns inte mycket utrustning. Det finns ingen röntgen, och vi kan inte göra operationer eller ta oss an akutfall, säger Wael Muhammed Mehanna. På kliniken finns tre allmänläkare och två sköterskor. Wael Muhammed Mehanna arbetar åtta timmar per dag, sex dagar i veckan, och tar emot cirka tio patienter dagligen. Han beskriver i stort samma sjukdomsbild som Majida Abbas. Även här dominerar medicinbehandlingar. Kliniken tar endast ut en symbolisk avgift på cirka två dollar. – Men de flesta söker inte vård eftersom de helt saknar pengar, säger han. Palestinier från Syrien hamnar under FN:s palestinska flyktingorgan UNRWA:s mandat – inte under UNHCR:s. UNRWA täcker kostnaderna för primärvård och har 28 hälsocentra i Libanon. – Men det råder ofta brist på mediciner på UNRWA:s centra. Patienterna måste köpa dem dyrt på privata apotek, säger Wael Muhammed Mehanna. procent av ett maxbelopp på 4200 dollar per person. – Ytterst få kan betala så höga belopp. Det känns tröstlöst att remittera patienter med till exempel cancer till sjukhus som de inte kommer att uppsöka, säger Wael Muhammed Mehanna. Allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna tvingades fly till Libanon. Där arbetar han nu i ett flyktingläger i Bekaadalen: »Där finns en EKG-apparat och ett labb. I övrigt finns inte mycket utrustning … ingen röntgen, och vi kan inte göra operationer eller ta oss an akutfall.« UNRWA har kontrakt med palestinska Röda Halvmånen, som har sjukhus i fem palestinska läger där flyktingar får fri sekundärvård. När det gäller tertiärvård bistår UNRWA med upp till 50 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 I Syrien bodde Wael Muhammed Mehanna i det palestinska flyktinglägret Yarmouk utanför Damaskus. Mellan år 2000–2007 studerade han till läkare i Moskva. I Syrien har han arbetat på både statliga och privata sjukhus. 2011 fick han anställning på palestinska Röda Halvmånens sjukhus i Yarmouk. – Sjukhuset var modernt, och sjukdomsbilden i lägret skiljde sig inte från den på andra ställen i Syrien, säger han. I december 2012 utbröt hårda strider i och kring Yarmouk. Sedan dess har lägret varit under nästintill ständig belägring. – Situationen var fruktansvärd. Trots att vi arbetade dygnet runt var det svårt att ta hand om alla sårade. Belägringen innebar att mediciner, sjukvårdsmaterial, mat och vatten inte kunde levereras. I april 2014 utfärdades dödshot mot alla läkare i lägret. Jag flydde med min hustru till Libanon, säger han. Sedan dess bor han med sin gravida hustru i ett rum i al-Jaleel. – Jag tjänar 150–200 dollar i månaden på kliniken, men min hyra är på 250 dollar i månaden. Vi överlever på bistånd och lånade pengar, säger han. De lever en instängd tillvaro. Flyktingar från Syrien måste årligen förnya sina visum för 200 dollar per person. – Vi har inte haft råd att förnya våra visum. Därför vågar vi inte resa utanför Baalbek. Blir vi stoppade i en armé-checkpoint riskerar vi att deporteras till Syrien, säger han. Sedan augusti 2013 släpps inga palestinier från Syrien in i Libanon. Och de är inte välkomna i många andra länder heller. Eftersom de saknar syriskt medborgarskap ses de inte som syrier av det internationella samfundet. Det minimerar deras chanser att bli mottagna som syriska kvotflyktingar i ett tredje land. – Jag vill bosätta mig i ett land där jag kan vidareutbilda mig till – och jobba som – förlossningsläkare, men min nationalitet hindrar mig från att förverkliga mina planer, avslutar Wael Muhammed Mehanna. Bengt Sigvardsson 577 Q nyheter Skåne kommer som första landsting att ge patienter i psykiatrin möjlighet att ta del av sin journal via nätet. Syftet är en bättre och mer likvärdig vård. Men Lars Nevander, Läkarförbundet Skåne, ser risker för personal och patienter. För ett år sedan införde Skåne möjligheten för patienter att ta del av sin egen journal via nätet. Då var, precis som i övriga landsting som infört nätjournaler, anteckningar från psykiatrin undantagna. Men till hösten kommer man att ge tillgång även till psykiatrijournalerna, vilket man blir först i landet med. För Gunnar Moustgaard, chefläkare i Psykiatri Skåne, handlar beslutet om att öka patientinflytandet och om att undvika att stigmatisera patienter inom psykiatrin. – Det är viktigt för en likvärdig vård att patienter inom psykiatrin har samma möjligheter som patienter med somatisk problematik, säger Gunnar Moustgaard, som menar att kvaliteten i vården vinner på mer transparens. – Vi tror att det kan leda till bättre samarbete kring innehållet i behandlingen och till ökad följsamhet. Patienten kan också tala om i fall något blir fel i journalen. Att psykiatrins journaler inte gjorts tillgängliga tidigare har att göra med de risker man sett för patienter och andra. Gunnar Moustgaard säger att beslutet i Skåne har föregåtts av en grundlig riskanalys, som bland annat lett till att man för slutenvården infört en fördröjning på två veckor innan patienterna kan läsa anteckningarna. – Det finns patienter som är sårbara och som har en nedsatt autonomi under akuta förlopp. De skulle kunna ta illa vid sig av Lars Nevander informationen eller dela med sig av information på ett sätt som de ångrar sedan när de är i ett mer stabilt skick. Det finns även möjlighet att spärra särskilt känslig information så att den inte är åtkomlig alls i nätjournalen utan bara i pappersform, då menprövning kan göras innan den lämnas ut. Journaler från barn- och ungdomspsykiatrin samt rättspsykiatrin går inte alls att läsa på nätet. Lars Nevander, barnpsykiater och ordförande för Läkarförbundet Skåne, säger att det generellt sett är bra med välinformerade patienter, men påpekar att journalerna inte är skrivna för dem utan för personalen. Han menar att det finns en stor risk att man tvingas ägna tid och resurser åt att reda ut missförstånd av olika slag. – Inom psykiatrin finns det fler patienter med personlighetsstörningar och förföljelseidéer som gör att missförstånd lättare uppstår och att man vänder sin aggression mot doktorn, säger Lars Nevander, som även ser risker för patienterna. – Många patienter inom psykiatrin lever i destruktiva relationer och det kan finnas risk att någon partner eller anhörig tilltvingar sig uppgifter, och det kan i vissa situationer faktiskt vara farligt. När det gäller risken att personalen utsätts för hot och våld från patienter som läser i sin journal framhåller Gunnar Moustgaard att man redan i dag har möjlighet att begära ut sin journal i pappersform. – Negativa effekter på arbetsmiljön av den anledningen är sällsynta. Men det är en viktig fråga och vi kommer att följa arbetsmiljöpåverkan med hjälp av utomstående forskare och kan ompröva regelverket om det finns skäl för det. själva fått avgöra hur vårdval ska utformas och hur ersättningssystem ska fungera har lett till ökade klyftor mellan landstingen, enligt rapporten. I höstas kom Riksrevisionens rapport om hur vårdvalsreformen har påverkat primärvården (LT nr 47/2014). Det var en bitvis stark kritik som framfördes. »Vårdkostnaderna tycks öka, skillnaderna mellan landstingen minskar inte och vårdkrävande patienter missgynnas«, konstaterade Riksrevisionen. Att landstingen Regeringen håller med om att det visserligen vore bra med mer enhetliga ersättningssystem, men anser att ansvaret för hur de ska konstrueras måste ligga på landstingen/regionerna. Det skulle vara »ett mycket stort ingrepp i det kommunala självstyret om staten skulle reglera ett nationellt ersättningssystem«, 578 Q BB Sophia föreslås få ta emot kvinnor från graviditetsvecka 32 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm föreslår att BB Sophia får ta emot kvinnor redan från graviditetsvecka 32, trots att en granskning av en allvarlig händelse förra sommaren inte är klar. QIVO kritiserar psykiatrin i Malmö Nio personer som vårdats inom psykiatrin i Malmö har begått, eller misstänks ha begått, självmord på ett drygt år, och flera av dödsfallen har inträffat under pågående slutenvård. Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg skarp kritik mot Region Skåne. QLäkarförbundet agerar för den fängslade hjärtläkaren Fikru Maru Regeringen anser att en tydligare formulering av primärvårdens grunduppdrag vore bra och vill låta en »lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårdsuppdrag« för att få ett bättre kunskapsunderlag. Marie Ström I förra veckan inleddes rättegången mot den svenske hjärtläkaren Fikru Maru (bilden) som suttit häktad i Etiopien i snart två år misstänkt för korruption. Tidigare har Läkarförbundet inte velat kommentera det enskilda fallet. Men nu säger ordföranden Heidi Stensmyren att förbundet har haft kontakt med Fikru Marus dotter och vill stödja Fikru Maru så långt det är möjligt. – Vi önskar trycka på myndigheter och regeringen här i Sverige för att de i sin tur ska verka för att Fikru Maru ska få en rättssäker process, säger Heidi Stensmyren och fortsätter: – Vi vill använda våra kanaler för att uppmärksamma fallet – det får inte glömmas bort – och visa att den svenska befolkningen och läkarkåren följer detta. Läkarförbundet stödjer även en namninsamling för Fikru Maru och uppmanar sina medlemmar att skriva under den. Marie Ström läs mer på Läkartidningen.se läs mer på Läkartidningen.se Michael Lövtrup Vårdvalet: Regeringens svar på Riksrevisionens kritik Regeringen säger nej till ett nationellt samordnat ersättningssystem – men vill se en tydligare formulering av primärvårdens grunduppdrag. Foto: Maja Suslin/TT Nätjournalerna öppnas för psykiatrins patienter i Skåne skriver regeringen och påpekar att det är viktigt att det går att anpassa sjukvården efter regionala behov och förutsättningar. läkartidningen nr 12 2015 volym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�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baF Q nyheter En onkologs råd till unga läkare: Välj specialitet med hjärtat – och lär känna din arbetsplats Välj rätt specialitet, lär känna din chef och arbetsplats. På AT-stämman gav onkologen Nina Cavalli-Björkman handfasta råd för hur man orkar med läkaryrket – och berättade om när hon fick kirurgisk tröst. Nina Cavalli-Björkmans humoristiska men samtidigt allvarsamma föreläsning har blivit ett stående inslag på AT-stämman. Föreläsningen började som ett experiment när hon var ansvarig för en kurs i tumörsjukdomar på läkarprogrammet i Uppsala. Som onkolog har hon ofta fått frågor av kandidater och unga kollegor om existentiella frågor. Därför bestämde hon sig för att låta föreläsningen handla om det. Den blev så efterfrågad att hon skrev boken »Hur ska doktorn orka?«. I fredags, under AT-stämmans sista dag, kom ett stort antal AT-läkare för att lyssna till hennes råd. – Det är ett svårt jobb. Fortfarande – jag är 44 år nu – kan jag vakna med hjärtklappning och tänka på något jag gjort under dagen. Men jag har försonats med tanken att det faktiskt ingår i läkaryrket, säger Nina CavalliBjörkman som beskriver sig som hängiven patientdoktor som älskar sitt jobb. Kraven och förväntningarna på en läkare är stora: man ska arbeta kliniskt, undervisa och forska. Samtidigt är behovet närmast oändligt. Det, i kombination med att läkarkåren är högpresterande och består av många tävlingsmänniskor, kan bli en farlig kombination, enligt Nina Cavalli-Björkman. För att orka med jobbet gäller det att välja rätt specialitet. I valet tycker hon att man ska följa hjärtat och sin fallenhet men också vara medveten om att valet av spe580 Nina Cavalli-Björkman, populär talare på AT-stämman. cialitet också innebär ett val av livsstil. Utvärdering är ett annat ledord för Nina CavalliBjörkman. – Jag har påtvingat min man ett litet annorlunda sätt att fira bröllopsdag. Varje år sätter vi oss ned och utvärderar vårt äktenskap. »Det är ett svårt jobb. Fortfarande … kan jag vakna med hjärtklappning och tänka på något jag gjort under dagen.« Samma sak gör hon med sitt arbete. Det har lett till att hon har sagt upp sig flera gånger, men även att hon har lyckats behålla nyfikenheten och arbetslusten. – Jag är livrädd för att bli en förgrämd tant. Det brukar finnas åtminstone en sådan på varje klinik. Det är den där personen som alltid sitter och surar, säger Nina CavalliBjörkman. En annan svårighet som läkare har att tampas med är rädslan för att göra misstag. Nina Cavalli-Björkman berättar om skräcken att mista sin läkarlegitimation och att hon alltid har haft en plan B (pilot eller att öppna en blomsterbutik) om det skulle ske. – Att jobba med människor är det roligaste som finns, men det kan gå åt helvete. Man kan ställa till med horribla saker. Jag har gjort det, säger hon och berättar om ett patientfall som satt djupa spår hos henne. När hon var 27 år och just hade avslutat sin AT gjorde hon en appendixoperation på en frisk 29-årig kille och gick nöjd hem efter arbetsdagen. Dagen efter låg patienten på intensivvårdsavdelning, han var helt instabil och blödde i buken. – Jag får fortfarande hjärtklappning när jag tänker på det. Jag ville bara dö. Kollegorna lyckades rädda livet på patienten. Men hon kunde inte släppa händelsen. Hon låg vaken om nätterna, ältade och gick igenom operationen i minnet. Efter två veckor med sömnlösa nätter, märkte hennes kollegor att något var fel. – Något förunderligt hände. Jag blev föremål för kirurgisk tröst, säger Nina CavalliBjörkman. En dag klev sjukhusets bäste kirurg, en man i 60-årsåldern, in på hennes rum. – Han säger inte hej, utan han säger: »1979 skar jag av koledokus.« Och berättar sedan i stor detalj om patienten »En modig läkare reser sig, bär sina misstag och jobbar vidare.« som svävade mellan liv och död i en vecka. Sedan kom kirurgerna en efter en in och berättade om misstag som de hade gjort. – En modig läkare reser sig, bär sina misstag och jobbar vidare, säger Nina CavalliBjörkman. Marie Ström Läkarförbundet: Sänkt ersättning i Stockholm »ett dråpslag« mot vårdvalet Ersättningen i vårdvalen för ett antal specialiteter i Stockholms läns landsting sänks med 5 procent från den 1 juni i år, enligt hälso- och sjukvårdsförvaltningens framtagna sparpaket. Ett dråpslag, enligt Läkarförbundet. Det handlar om vårdvalen logopedi, primär hörselrehabilitering, specialiserad fysioterapi, ögonsjukvård, gynekologi, hudsjukvård, öron-, näs- och halssjukvård, ortopedi/handkirurgi, neurologi, klinisk neurofysiologi och specialiserad rehabilitering, där förvaltningen bedömer att kostnaderna ökat för mycket. Läkarförbundet kräver att förslaget dras tillbaka, med hänvisning till risken att vårdgivare slås ut och patienterna får sämre möjligheter till vård. Ersättningen borde snarare höjas. – Förslaget är förbryllande med tanke på att det är vårdvalsförespråkare som utdelar en direkt råsop mot de enskilda företagen inom vården. Om förslaget blir verklighet skulle mångfalden av vårdgivare minska och direkt drabba enskilda patienter. Det här går också på tvärs mot dagens utveckling. En viktig omvandling av sjukvården för att göra den mer effektiv och tillgänglig är ju att flytta viss specialistvård ut från sjukhusen till öppenvård, säger Heidi Stensmyren (bilden), Läkarförbundets ordförande. Vårdvalen som gäller husläkarverksamhet, barnavårdscentral, mödravårdscentral, vaccination, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) och förlossning är inte föremål för sänkta nivåer. Elisabet Ohlin Q Sista kömiljarden betalas ut Staten betalar för sista gången ut pengar till landsting som är bra på att uppfylla vårdgarantin för nybesök och behandling. QVårdanalys samlar in synpunkter från primärvårdens läkare läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 12 2015 volym 112 sön mån tis ons tors fre lör $ #!% Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7 Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8 * BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg. Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014 AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se BY 609511.011 02/15 BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DDCL Hotad behandling vid bakteriella sexuellt överförda infektioner Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ger ut ny rekommendation 582 Gonorré Antal fall 350 300 250 200 150 100 50 12 10 20 08 20 06 20 20 04 20 02 20 20 00 0 År Män som har sex med män, smittade i Sverige Män som har sex med män, smittade utomlands Män som smittats genom heterosexuell kontakt i Sverige Män som smittats genom heterosexuell kontakt utomlands Kvinnor, smittade i Sverige Kvinnor, smittade utomlands Figur 1. Antal rapporterade gonorréfall i Sverige per kön och smittväg 2000–2013. Klamydia Antal fall 50 000 Totalt 40 000 30 000 Kvinnor 20 000 Män 10 000 12 10 20 08 20 20 06 20 04 20 02 20 00 0 20 årliga incidensen av gonorré och klamydia till vardera drygt 100 miljoner infekterade och incidensen av syfilis till 10 miljoner infekterade, en uppskattad sammanlagd ökning med 12 procent från 2005 [1]. Statistik för Mycoplasma KERSTIN CLAESSON, docent, Läkemedelsverket, Uppsala genitalium saknas globalt. Årlig incidens av rapporterad gonorré i Sverige har efter en lägsta nivå på 1990-talet (ca 200) ökat till nuvarande Mot bakgrund av ökande problem med drygt 1300 (preliminär siffra för 2014) antibiotikaresistens har Läkemedelsper år. En inhemsk spridning pågår severket tillsammans med Folkhäldan flera år (Figur 1). somyndigheten haft ett regeringsuppDen årliga klamydiaincidensen i Svedrag att utarbeta behandlingsrekomrige har de senaste 10 åren varit 35000– mendationer för tillstånd 40000 rapporterade fall om som behandlas i öppenvård »Vi riskerar att året, trots stora insatser med och där antibiotikabehandfrekvent provtagning, effekling är vanlig. Uppdraget är inom en snar tiv behandling och systemaen del av regeringens patient- framtid stå tisk smittspårning (Figur 2). säkerhetssatsning. Mycoplasma genitalium inför icke-beEn ny behandlingsrekom- handlingsbara uppskattas nu vara nästan mendation som avser sexulika vanlig som klamydia. ellt överförda bakteriella in- stammar av En minskning av antalet fektioner (STI) är en del av Neisseria gorapporterade fall av klamydetta uppdrag. Rekommen- norrhoeae och dia år 2006 orsakades av att dationen omfattar fyra sexu- Mycoplasma en muterad klamydiavariant, ellt överförda bakteriella innvCT, inte kunde påvisas fektioner: Chlamydia tracho- genitalium.« med två av tre då använda matis inklusive lymphogradiagnostiska metoder. Efter nuloma venereum (LGV), Neisseria att fullgod diagnostik införts registregonorrhoeae och Treponema pallidum rades en klamydiaökning på 45 procent (syfilis), som omfattas av smittskyddsinom 1 år [2]. lagen, samt Mycoplasma genitalium, Lymphogranuloma venereum är en som inte omfattas av smittskyddslagen. allvarligare typ av klamydiainfektion, orsakad av tre invasiva bakterietyper Smittskyddslagens omfattning (L1, L2 och L3). Efter att ha varit en spoGonorré, syfilis och klamydia omfattas radiskt rapporterad importsmitta i Sverige ses sedan 2004 en inhemsk spridav smittskyddslagen (2004:68) och rubriceras som allmänfarliga sjukdomar. ning hos män som har sex med män; Därmed föreligger smittspårningsplikt. >100 rapporterade fall sedan 2007. Enligt smittskyddslagen ska den som Syfilis har ökat från knappt 100 till misstänker sig vara smittad kontakta nästan 300 rapporterade infekterade sjukvården. Undersökning, diagnostik personer under 2000-talet i Sverige. och behandling är kostnadsfria för paKlamydia och infektion med Mytienten. Behandlande läkare ansvarar coplasma genitalium är ofta symtomför att förhållningsregler ges, smittfria, liksom gonorré hos kvinnor. Obespårning genomförs och fallet anmäls handlade eller suboptimalt behandlade enligt smittskyddslagen. Prov ska alltid kan dessa infektioner orsaka infertilitet, utomkvedshavandeskap, epididytas före behandling och smittspårning mit och neonatal död samt också medupprepas för varje nyupptäckt infekterad (index)person. Mycoplasma genitaföra ökad risk för HIV-smitta. lium omfattas inte av smittskyddslagen och anmäls därför inte. Resistensutveckling hotar behandling Resistensutveckling är ett tilltagande Allt vanligare infektioner och globalt uppmärksammat hot mot WHO uppskattade år 2008 den globala effektiv behandling av många infektioCARIN ANAGRIUS, pensionerad överläkare, Falun [email protected] År Figur 2. Antal rapporterade klamydiafall per kön i Sverige 2000–2013. Qsammanfattat Konsekvenserna av obehandlad infektion med Mycoplasma genitalium är otillräckligt kända. Tänkbara behandlingsalternativ leder till resistens. Provtagning bör därför främst göras vid symtom. Gonorré, syfilis och lymphogranuloma venereum bör behandlas och följas upp av eller i nära samarbete med venereologisk expertis. Kontinuerlig nationell övervakning av resistensutveckling vid gonorré är fortsatt nödvändig. Resistensutvecklingen hos Mycoplasma genitalium bör följas. Behandling av misstänkt eller säkerställd sexuellt överförd bakteriell infektion med 1 g azitromycin peroralt som engångsdos bör undvikas. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap kommentar Qfakta 1. Strategier Strategier som ska ge rationell antibiotikaanvändning vid sexuellt överförda infektioner (STI) och minskad risk för resistensutveckling, enligt Läkemedelsverkets och Folkhälsomyndighetens nya behandlingsrekommendation • Val av antibiotika ska göras utifrån dokumenterad effektivitet och med lägsta risk för resistensutveckling • Resistensutvecklingen ska övervakas • Etiologisk diagnos och resistensbestämning bör om möjligt vara klara före behandling • Indikation för provtagning och behandling ska utformas • Riktlinjer ska följas I Sverige rekommenderas monoterapi med ceftriaxon, med noggrann handläggning och uppföljning, även i fortsättningen som förstahandsbehandling vid okomplicerad anogenital gonorré. ner. WHO förespråkar att högst 5 procent av rapporterade fall av STI i en population får uppvisa resistens mot ett antibiotikum för att det ska rekommenderas som förstahandsbehandling. Vi står därför inför dessa båda utmaningar: • att minska antibiotikaresistensen • att minska infektionsbördan. Chlamydia trachomatis är känslig för flera antibiotika, tex tetracykliner, makrolider, kinoloner och amoxicillin. Antibiotikaresistens av klinisk betydelse har hitintills inte beskrivits, trots att det in vitro går att selektera fram stammar som är resistenta mot bla kinoloner [6]. Fortsatt uppmärksamhet på en framtida tänkbar resistensutveckling hos klamydia är viktig. Det är oroande att behandlingssvikt >5 procent beskrivits med azitromycin 1 g som engångsdos. Tänkbara orsaker kan vara intolerans för preparatet, den korta behandlingstiden som ökar risken för återsmitta eller förekomst av låggradig absorption. I Sverige behandlas klamydia traditionellt med doxycyklin 0,2 g× 1 dag 1 följt av 0,1 g× 1 dag 2–9, med god effekt enligt enstaka studier och klinisk erfarenhet. I många andra länder ges klamydiabehandling i dosen 0,1 g× 2 dag 1–7, alltså totalt en 0,4 g högre dos. Azitromycin 1 g som engångsdos ska undvikas för behandling av klamydia. Neisseria gonorrhoeae var då antibiotikabehandling infördes för ca 80 år sedan känslig för flertalet antibiotika och därmed lättbehandlad. Bakteriens extrema förmåga att förändras genetiskt har lett till resistensutveckling mot varje antibiotikum som introducerats för behandling. Sulfonamider, penicilliner, tidiga generationer av cefalosporiner, tetracykliner och fluorokinoloner har successivt på grund av resistensutveckling eller nedsatt känslighet fått exkluderas som rekommenderad förstahandsbehandling. De senaste 10 åren har tredje generationens cefalosporiner, cefixim och ceftriaxon, varit rekommenderade förstahandsval vid behandling av gonorré. Resistens mot båda dessa preparat har rapporterats från flera länder inklusive Sverige [3]. Från Japan har samtidig resistens mot ceftriaxon och flertalet övriga tänkbara antibiotika påvisats [4]. Kombinationsbehandling med ceftriaxon och azitromycin är nu förstahandsrekommendation internationellt [5]. Mycoplasma genitalium har studerats först under de senaste decennierna. Evidensbaserade behandlingsriktlinjer saknas internationellt. Makroliden azitromycin har in vitro och i tidiga studier visat god behandlingseffekt och är förstahandsalternativ vid behandling. I Sverige rekommenderas sk förlängd behandling med azitromycin, 500 mg× 1 peroralt dag 1 följt av 250 mg× 1 i 4 dagar. Resistensutveckling orsakad av mutationer begränsar nu användningen. Makrolidresistens inducerades hos Mycoplasma genitalium i upp till 100 procent vid behandlingssvikt med engångsdosen azitromycin 1 g peroralt, motsvarande 6 procent av de behandlade [7]. I en ännu inte publicerad studie utvecklade ca 5 procent resistens även efter behandling med den i Sverige rekommenderade förlängda azitromycinbehandlingen [Lars Falk, Linköping, pers medd; 2015]. Den globalt spridda makrolidresistensen samvarierar med användandegrad Primärprevention, en viktig och möjlig strategi vid STI, beskrivs inte i dokumentet. av azitromycin 1 g och är högst på Grönland (100 procent). En resistensökning från 0 till 18 procent under åren 2006– 2011 har visats i en svensk studie [7]. Resistensnivån i Sverige uppskattas nu till 10–15 procent. Även mot andrahandsmedlet moxifloxacin har resistens rapporterats [8]. För att bromsa resistensutvecklingen bör indikation för provtagning, och därmed behandling, huvudsakligen begränsas till symtomgivande infektion. Treponema pallidum (syfilis) har behållit sin höga känslighet för penicillin, som fortfarande är rekommenderad förstahandsbehandling. Resistens mot azitromycin, ett tänkbart behandlingsalternativ, kan utvecklas snabbt trots goda resultat i kliniska studier. Allvarlig resistensproblematik Vi riskerar att inom en snar framtid stå inför icke-behandlingsbara stammar av Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium. Resistensproblematiken för dessa båda sexuellt överförbara infektioner är mycket allvarlig. Det är av största vikt att behandla sexuellt överförda bakteriella infektioner på korrekt indikation och med rätt antibiotikum för att nå full behandlingseffekt och undvika fortsatt resistensutveckling. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 4. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:3538-45. 5. Bignell C, Unemo M. 2012 European guideline for the management of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 2013;24:85-92. 6. Wang SA, Papp JR, Stamm WE, et al. Evaluation of antimicrobial resistance and treatment failures for Chlamydia trachomatis: a meeting report. J Infect Dis. 2005;191:917-23. 7. Anagrius C, Loré B, Jensen JS. Treatment of Mycoplasma genitalium. Observations from a Swedish STD clinic. PLoS One. 2013;8:e61481. 8. Couldwell DL, Tagg KA, Jeoffreys NJ, et al. Failure of moxifloxacin treatment in Mycoplasma genitalium infections due to macrolide and fluoroquinolone resistance. Int J STD AIDS. 2013;24:822-8. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Kontakta Michael Wilczek, [email protected] Utmanande saklig läkartidningen nr 12 2015 volym 112 583 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] Minskad risk för ovarialcancer hos kvinnor som genomgått salpingektomi årligen cirka 700 kvinnor i Sverige, och trots stora behandlingsframsteg de senaste 10 åren ligger 5-årsöverlevnaden på knappt 50 procent. Studier i början av 2000-talet av kvinnor med BRCA-mutationer innebar ett paradigmskifte i synen på patogenesen då förekomst av preinvasiva förändringar upptäcktes i äggledarna. Detta ledde till den nu rådande uppfattningen att ovarialcancer till största del uppstår utanför ovarierna. Det finns nu relativt mycket data som stödjer hypotesen att den vanligaste formen, höggradig serös ovarialcancer, uppstår i äggledarna, medan de något mer ovanliga histologierna endometrioid och klarcellig ovarialcancer sannolikt uppstår i uterus. Syftet med denna studie var att pröva hypotesen att salpingektomi utförd på benign indikation minskar risken för ovarialcancer. Vidare ville vi undersöka om hysterektomi med eller utan samtidig salpingo-ooforektomi samt sterilisering påverkar risken för ovarialcancer. Från Patientregistret hämtades uppgifter om samtliga kvinnor som genomgått salpingektomi (uni- eller bilateral), hysterektomi, hysterektomi med salpingo-ooforektomi eller sterilisering mellan 1973 och 2009. Ingrepp utförda på malign indikation räknades bort från analysen. Som utfall valdes ovari- Bild: 7activestudio/Fotolia/IBL autoreferat. Ovarialcancer drabbar Salpingektomi kan vara ett riskminskande alternativ till salpingo-ooforektomi vid BRCA-mutationer. al- och tubarcancer från Cancerregistret. För att minska risken för så kallad detektionsbias (dvs att ingreppet i sig upptäcker fler fall) exkluderades cancerdiagnos inom 1 år från ingreppet. Kvinnor som inte genomgått något av ingreppen utgjorde kontrollgrupp. Under perioden exponerades sammanlagt 251 465 kvinnor för något av ingreppen (varav 34 443 salpingektomi) medan 5 449 119 inte hade blivit opererade. Totalt diagnostiserades 31 399 kvinnor med ovarialcancer, och genomsnittlig uppföljningstid varierade mellan 8,0 och 23,1 år. Som förväntat var risken för ovarialcancer lägst i den grupp som genomgått hysterektomi och salpingo-ooforektomi (relativ risk, RR, 0,06, 95 procents konfidensintervall, KI, 0,03–0,12) medan riskminskningen var lägre efter hysterektomi eller sterilisering (RR 0,79, 95 procents KI 0,70–0,89 respektive RR 0,69, 95 procents KI 0,62–0,78). Kvinnor som genomgått salpingektomi hade cirka 30 procents lägre risk för ovarialcancer jämfört med kontroller (RR 0,67, 95 procents KI 0,54– 0,83). I en subanalys genomförd åren 1973–1997 fann vi att bilateral salpingektomi var associerad med halverad risk jämfört med unilateralt ingrepp (RR 0,36, 95 procents KI 0,17–0,75 jämfört med RR 0,73, 95 procents KI 0,57–0,92). Sammanfattningsvis visar studien att kvinnor som genomgått bilateral salpingektomi löper en kraftigt minskad risk för ovarialcancer. Dessa data stärker teorin att sjukdomen främst uppstår i äggledarna. Författarna menar att salpingektomi kan utgöra ett alternativ till bilateral salpingo-ooforektomi, som i dag är det rådande riskminskande ingreppet för kvinnor med BRCA-mutationer. I ett vidare perspektiv kan studien ligga till grund för att rekommendera salpingektomi vid hysterektomi på benign indikation. Huruvida salpingektomi kan användas för att minska risken för ovarialcancer bland kvinnor i allmänhet är emellertid osäkert. Henrik Falconer överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Falconer H, et al. J Natl Cancer Inst. 2015;107(2): dju490. Risken att avlida större bland unga med ADHD Barn och ungdomar med ADHD der till följd av onaturliga dödsorlöper mer än dubbelt så hög risk saker, bland annat olyckor. Författarna har kontrollerat för att avlida som jämnåriga utan bland annat ålder, kön, förälddiagnosen. Det visar en prospektiv kohortstudie som rarnas utbildningsnivå och presenteras i tidskriften Lanhereditet för psykiska sjukdocet. Materialet är omfattande. mar. Även efter att man justeStudien inkluderar data från rat för detta var risken att avlida Danmark med uppgifter om 1,9 Illustration: Shpak mer än fördubblad hos individer Anton/Colourbox miljoner barn och unga vuxna, med ADHD. Värt att notera är att däribland 32061 personer som diagnosskillnaderna i dödlighet mellan indivitiserats med ADHD och som följts under der med ADHD och övriga var mer markerade hos kvinnor än hos män. perioden 1981–2011. Under de 24,9 miljoner personår som deltagarna följts har Deltagarna med ADHD var i genomsnitt 5580 avlidit. Bland individer med 12 år när de fick sin diagnos. Individer ADHD avled 5,85 per 10000 personår som fick diagnosen efter 18 års ålder löpjämfört med 2,21 bland individer utan te intressant nog större riskökning att sådan diagnos. Den vanligaste dödsorsaken var olyckor, och skillnaderna i avlida i förtid (4,28 gånger högre mortalitet jämfört med normalbefolkningen) dödlighet beror också främst på skillna584 än de som fick diagnos före 6 års ålder (1,86 gånger högre mortalitet), något som kan indikera att tidig diagnos och medicinering kan ha stor inverkan. Man kan också tänka sig att de som har ADHD som inte klingar av utan fortsätter i vuxenlivet kan vara en grupp med särskilt svåra symtom och därmed löpa ökad risk att dö i olyckor. Ökad risk att dö i förtid kan verka skrämmande, men man bör betänka att risken att dö var mycket låg i absoluta termer i ADHD-gruppen. Det bör noteras att studien delvis finansierats av läkemedelsbolaget Lundbeck som tillverkar flera psykofarmaka. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Dalsgaard S, et al. Lancet. Epub 25 feb 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61684-6 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön Long Beach, södra Kalifornien. Barns lungfunktion bättre med renare luft i Kalifornien I södra Kalifornien har det länge funnits stora problem med luftföroreningar. De senaste 10–15 åren har stora ansträngningar gjorts för att få bukt med dessa, vilket resulterat i dramatiskt sänkta föroreningsnivåer. Nu visar en studie som presenteras i New England Journal of Medicine att ansträngningarna också tycks ha givit frukt i form av förbättrad lungfunktion bland delstatens barn och ungdomar. Författarna har mätt lungfunktionen hos 2120 barn och ungdomar vid tre tillfällen, 1994–1998, 1997–2001 och 2007–2011. Undersökningarna har gjorts både vid kusten och inne i landet. Barnen/ungdomarna var i genomsnitt 11 till 15 år. Känt sedan tidigare är att nivåerna av luftföroreningar sjönk under 1990- och 2000-talen. Studien visar att lungfunktionen, både FEV (forcerad exspiratorisk volym) och FVC (forcerad vitalkapacitet), under samma period har ökat signifikant hos både pojkar och flickor. Ökningen noterades både hos barn med och utan astma. Intressant nog har andelen barn med kliniskt låg FEV1 (vilket är mindre än 80 procent av förväntat värde) sjunkit från 7,9 procent vid den första mätningen på 1990-talet till 6,3 procent i den andra och 3,6 procent i den mätning som gjordes 2007–2010. Den aktuella studien är den första där man faktiskt kunnat visa att sänkta föroreningsnivåer leder till förbättrad lungkapacitet hos unga – onekligen data som är relevanta att känna till för politiska beslutsfattare. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Gauderman W, et al. N Engl J Med. 2015;372:905-13. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 blödningar i fondaparinuxgruppen jämfört med 461 (1,8 procent) bland dem som fick lågmolekylärt heparin. Oddsen för död på sjukhuset var 25 procent lägre hos dapabehandlade med fonrinux (394 patienter; 2,7 procent) än hos dem som fått låg molekylärt heparin (1022 patienter; 4,0 procent). Skillnaden mellan behandlingsgrupperna vad gäller blödning och död kvarstod vid 30 och 180 dagar. Våra kvalitetsregister i Sverige är av stor betydelse för att kunna bekräfta och komplementera resultat, som man erhållit från mindre och mer selekterade patientpopulationer i klinisk praxis. Varje ny behandlingsmetod bör utvärderas på detta sätt. I Sverige har vi varit snabba med att använda fondaparinux. Från september 2006 till juni 2010 ökade användningen av fondaparinux i stället för lågmolekylärt heparin vid icke-ST-höjningsinfarkt från 0,7 procent till 84,8 procent. Totalt behandlades 40616 patienter under studieperioden; 36,4 procent (14791 patienter) fick fondaparinux och 63,6 procent (25825) lågmolekylärt heparin. Användning av fondaparinux var associerad med 46 procent lägre odds för allvarlig blödning på sjukhus. I absoluta tal förekom 165 (1,1 procent) allvarliga Karolina Szummer specialistläkare i kardiologi, med dr Bi ld :C ol ou rb ox autoreferat. Användning av fondaparinux (en faktor Xa-hämmare) vid icke-ST-höjningsinfarkter är associerad med färre allvarliga blödningar och bättre överlevnad jämfört med behandling med lågmolekylärt heparin (till exempel enoxaparin). Det framgår av en studie baserad på data från kvalitetsregistret SWEDEHEART som nyligen publicerades i JAMA [1]. Dessa registerdata ger stöd för användandet av fondaparinux och resultaten i den internationella, randomiserade OASIS-5-studien [2] i klinisk praxis. Skillnad i behandlingsresultat sågs redan på sjukhuset och upp till 6 månader. Skillnaden noterades hos både patienter med nedsatt njurfunktion och patienter som behandlats invasivt med koronarangio-/perkutan koronarintervention. Tomas Jernberg docent, överläkare; båda hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för medicin Huddinge, Karolinska institutet, Stockholm 1. Szummer K, Oldgren J, Lindhagen L, Carrero JJ, Evans M, Spaak J, Edfors R, Jacobson SH, Andell P, Wallentin L, Jernberg T. JAMA. 2015;313:707-16. 2. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes I; Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2006;354:1464-76. Paracetamol hade NSAID-liknande biverkan Paracetamol rekommenderas för både akuta och kroniska tillstånd, inte minst för att det anses säkrare än andra smärtmediciner, som NSAID och opiater. Brittiska forskare har genomfört en metaanalys för att undersöka sambandet mellan paracetamol och vissa biverkningar. I analysen inkluderades åtta observationsstudier som undersökt förekomsten av biverkningar vid standarddoser av paracetamol hos vuxna. I de två studier som undersökt risk för dödlighet konstaterades en överdödlighet hos användare av paracetamol jämfört med hos dem som inte använde paracetamol. En ökad risk, liksom ett dos– responssamband, rapporterades i fyra studier där kardiovaskulära händelser undersökts, i en studie där sår och blödningar i mag–tarmkanalen undersökts och i tre av fyra studier där nedsatt njurfunktion undersökts. Foto: Colourbox Foto: Lunamarina/Fotolia/IBL Fondaparinux minskade död och blödning vid hjärtinfarkt Paracetamol är den mest använda smärtmedicinen i världen. Begränsningar i studiedesignen gör att resultaten bör tolkas med stor försiktighet. De noterade dos–responssambanden skulle dock kunna tyda på att paracetamol kan ge liknande biverkningar som NSAID, och detta vid standarddosering. Ebba Lindqvist AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Emmert R, et al. Ann Rheum Dis. Epub 2 mar 2015. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206914 585 Q klinik & vetenskap översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAYR Biomimetik – att efterlikna naturen för att förebygga sjukdom PETER STENVINKEL, professor, överläkare, njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge; Karolinska institutet, Stockholm [email protected] JONAS KINDBERG, fil dr, institutionen för vilt, fisk och miljö, Sveriges lantbruksuniversitet, Umeå OLE FRÖBERT, överläkare, adj professor, kardiologiska kliniken, institutionen för hälsovetenskap och medicin, Örebro universitet »Naturen vet bäst« – biomimetisk forskning Mus- eller råttmodell 586 + + Förståelse av patogenetiska mekanismer Förståelse av patogenetiska mekanismer Hibernerande björnar – naturens trollkarlar Sedan urminnes tider har människan fascinerats av björnar; ett djur som enligt mytologin hos nordamerikansk ursprungsbefolkning inte bara symboliserar styrka och vishet utan även har »medicinska krafter«. Svartbjörnen (Ursus americanos), grizzlybjörnen (Ursus arctos horribilis) och vår egen brunbjörn är utmärkta exempel på hur evolutionen selekterat fram egenskaper som skyddar dem under extrema förhållanden. Man har visat att isbjörnar (Ursus maritimus) har anpassat sig till den arktiska miljön med en extremt fettrik diet genom att framselektera vissa gener, tillexempel apolipoprotein B-genen (APOB) [3]. Till skillnad från andra hibernerande djur (tex ekorrar och igelkottar), som reducerar sin ämnesomsättning med >90 procent och som har en temperatur runt 0°C, har björnar under vintersömnen 70 procent reducerad ämnesomsättning och en temperatur på 30–35°C [4]. Under hiberneringen är kroppens termostat inställd på extrem sparlåga och den antiapoptotiska signaleringen ökar för att skydda cellerna [5]. För att förbereda sig för 5–6 månaders vintersömn utan + Intervention, t ex genmodifiering Studier av biomimetik erbjuder ett unikt tillfälle att genom studier av naturen förstå patogenetiska mekanismer bättre och därmed hitta nya sätt att förebygga och behandla sjukdomar. Även om begreppet lanserades redan under 1950-talet var det först 1997 när Janine Benyus [1] publicerade sin bok »Biomimicry – Innovations inspired by nature« som begreppet blev mer allmänt etablerat. Janine Benyus argumenterar för att man med biomimetik kan genom studier och imitation av naturens geniala lösningar lära sig att lösa mänskliga problem [1]. Eftersom naturen använder sig av en ekologisk standard (evolutionen har pågått ca 4 miljarder år) har den lärt sig vad som verkligen fungerar och vad som håller i längden. Med biomimetik har man introducerat ett nytt sätt att studera och värdera naturen; man fokuserar på vad man kan lära av naturen istället för hur den kan utnyttjas och exploateras (Tabell I). Mycket av dagens medicinska grundforskning går ut på att testa en drog, en diet eller en genmodifiering på en mus/råtta för att förstå komplicerade sjukdomsmekanismer (Figur 1). Det finns dock en oro för att framavlade försöksdjur blir allt mer metabolt morbida och resultaten därmed opålitliga [2]. Varför inte istället studera arter som under extrema förhållanden själva lärt sig att undvika sjukdomar? Tyvärr är det av ekonomiska, praktiska, säkerhetsmässiga och etiska skäl inte lätt att studera vilda djur. Vi kommer i denna artikel dock att presentera Skandinaviska björnprojektet, som genom studier av vilda brunbjörnar (Ursus arctos) vill öka förståelsen för hur björnar undviker komplikationer till följd av långa perioder med fetma och immobilisering. Ny behandling Figur 1. Grundforskning på olika djurmodeller går i dag oftast ut på att testa en drog, ett toxin, en diet eller en genmodifiering på en mus/råtta för att förstå komplicerade sjukdomsmekanismer och hitta nya behandlingar. Med biomimetisk forskning försöker man i stället identifiera arter som under evolutionen själva lärt sig att undvika sjukdomar, för att på så sätt lära sig förstå de skyddsmekanismer som utvecklats. Genom att dra lärdom från vad naturen genom miljontals år av evolution funnit vara bäst ges nya möjligheter att förhindra och/eller behandla sjukdomar hos människa. Foto: Fotolia/IBL föda behövs stora fettdepåer, och björnarna ökar under hösten sitt kaloriintag till 15000–20000 kcal/dag [6]. Energiintaget under den vakna delen av året fördelar sig på 12 procent under våren, 28 procent under sommaren och 60 procent under hösten. Medan huvuddelen av den svenska björnstammens föda består av bär ingår även älg, myror, gnagare, kadaver, gräs och diverse örter i dessa allätares föda. Det ska påpekas att björnens föda skiljer sig betydligt mellan olika delar av världen. Under vintersömnen lever björnarna enbart på sina fettdepåer och stänger i princip av hela sin övriga metabolism. Eftersom björnarna är anuriska och inte har avföring är CO2 via utandningsluft det enda som förloras [7]. När björnarna Qsammanfattat Biomimetik innebär att imitera de lösningar som under evolutionen utvecklats hos arter som lever under extrema förhållanden, och på så sätt kunna lösa även mänskliga problem och sjukdomar. Brunbjörnen är ett exempel på hur vi i de svenska skogarna har ett vandrande bibliotek av biologisk information av relevans för human hälsa. Välutvecklade skyddsmekanis- mer mot oxidativ stress verkar påtagligt ofta ha utvecklats hos djur som överlever exceptionella förhållanden, till exempel djupdykande sälar, pytonormar, vintersovande björnar och nakenråttor. För att bäst utnyttja den fulla potentialen i biomimetisk forskning bör medicinska forskare samarbeta med veterinärer, zoologer, botaniker och ekologer. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt TABELL I. Exempel på hur biomimetiska studier kan leda till bättre förståelse för mekanismer och nya behandlingar/lösningar. Art Termiter Område Arkitektur Delfiner Kommunikation Skalbagge Energi Haj/delfin Energi Schimpans Medicin Flodhäst Medicin Spetsekorre Medicin Björn Medicin Kolibri Medicin Fladdermus Medicin Elefantsäl Medicin Nakenråtta Medicin Pytonorm Medicin Mekanismer och tänkbar nytta för människan Trots att utomhustemperaturen varierar mellan 3 och 42 °C varierar temperaturen i termitstackar bara någon grad. Biomimetiska studier kan leda till mer energieffektiva arkitektoniska lösningar för att luftkonditionera byggnader. De ljud delfiner avger är unika pga olika hastigheter och korta vågor. Studier av delfiner kan leda till bättre metoder att transportera ljudsignaler under vatten (t ex för tsunamivarning). Vissa skalbaggar (bombardier beetles) skyddar sig mot fiender genom att spruta ut en kokhet kemisk blandning från körtlar bak på kroppen. Biomimetiska studier kan leda till nya metoder för bränsleinsprutning. Hajars och delfiners hud har under evolutionen utvecklats till perfekt strömlinjeform. Biomimetiska studier kan leda till utveckling av färg som baserat på hudtextur minskar friktion (t ex för båtar och flygplan). Schimpanser har lärt sig att självmedicinera med blad från olika växter. Studier av de växter schimpanser äter kan leda till att nya växter med medicinsk potential identifieras. Flodhästars svett omformas till ett rött pigment som efter några timmar polymeriseras till ett pigment som inte bara har solskyddande effekt utan även är antiseptiskt och antibakteriellt. Biomimetiska studier kan leda till effektivare solskyddsmedel och lokal antiseptisk behandling av hudinfektioner. Spetsekorren livnär sig till största delen på en mycket alkoholrik nektar från Bertampalmen och är därför konstant alkoholintoxikerad utan att uppvisa några tecken på påverkan. Kan man lära sig hur spetsekorren lyckats utveckla en så hög metabol tolerans mot alkohol skulle detta kunna medföra bättre förståelse för hur man kan förhindra att hög alkoholkonsumtion leder till följdsjukdomar hos människan. Björnar utvecklar trots fetma ingen insulinresistens eller inflammation. Trots långvarig fasta, anuri och immobilisering drabbas björnar inte av osteoporos, muskelförlust eller azotemi. Studier av björnar kan leda till att nya metoder att behandla komplikationer till följd av fetma, njursvikt och immobilisering identifieras. Kolibris har hög ämnesomsättning och intar stora mängder energirik nektar som leder till hyperglykemi och fettlever. Biomimetiska studier kan leda till bättre förståelse för hur man kan skydda sig mot högt blodsocker. Blodsugande fladdermöss har ett extremt högt proteinintag som leder till kronisk azotemi med ureavärden mellan 17–42 mmol/l. Biomimetiska studier kan leda till bättre förståelse för hur njurar kan skyddas mot högt proteinintag. Sälar stänger av blodcirkulationen till flera organ under djupa och långa dyk. Biomimetiska studier kan leda till nya metoder att skydda predisponerade patienter mot akut njursvikt vid ingrepp som minskar renalt blodflöde och ökar risken för ischemi. Nakenråttor har utvecklat skyddsmekanismer mot cancer, åldrande, demens och vaskulär sjukdom. Biomimetiska studier av dessa långlivade gnagare kan leda till nya behandlingsmetoder för några av våra vanligaste folksjukdomar. Pytonormens hjärta kan hypertrofiera ca 40 procent bara några dagar efter en stor måltid. Biomimetiska studier kan leda till att nya behandlingar för hjärtsvikt utvecklas. Ref [79] [80] [81] [82] [46] [83] [84] [6] [53] [85] [34] [58] [77] Det finns många andra exempel på hur biomimetiska studier kan leda till nytta för människan inom en rad olika områden (http://biomimicry.net/) vaknar på våren är de trots den långvariga fastan och immobiliseringen direkt kapabla till krävande fysisk ansträngning, har endast tappat cirka 10–15 procent av muskelmassan [8] och har inte utvecklat osteoporos [9]. Om en människa immobiliseras under samma tidsperiod leder det ofrånkomligen till komplikationer (Tabell II). Trots att björnar under hibernering utvecklar uttalad insulinresistens, hyperkolesterolemi och till och med overt diabetes har man inte funnit några tecken på ateroskleros i koronarkärl [10]. Till skillnad från patienter med fetma och/eller metabolt syndrom finner man under hibernering inga tecken på systemisk inflammation eller oxidativ stress [11]. Man kan spekulera i om det enorma intaget av bär (Vaccinum) under sensommar och höst, innehållande antioxidanter i form av vitamin C och resveratrol, bidrar. Dessutom kan förändrad sammansättning av björngalla (ursodeoxicholsyra) [12] och/ eller den immunhämmande effekten av hypotermi [13] bidra till den antiinflammatoriska inre miljön. I en studie av grizzlybjörnar som undersöktes höst, vinter och vår fann man att när björnarna på hösten var som mest obesa var de även som mest insulinkänsliga. Bara några veckor senare, under vinterdvalan, utvecklar björnarna en uttalad insulinresistens läkartidningen nr 12 2015 volym 112 [14]. Detta är ett exempel på att en förmåga att ansamla fett ur en evolutionär synvinkel är gynnsam [15]. Även om björnens diet varierar kan man spekulera i om det stora intaget av bär bidrar till denna »hälsosamma fetma« [16]. Om man adderar lingon och blåbär till en fettrik diet hos möss under 13 veckor kan de ogynnsamma metabola effekterna av fet diet undvikas [17]. Anuriska under vintersömnen Ur nefrologisk synvinkel är studier av hibernerande björnar av intresse eftersom de under vintersömnen är anuriska; cirka 100 ml urin produceras per dag, men reabsorberas i urinblåsan [11]. Trots att björnarna har 2–3 gånger förhöjda nivåer av S-kreatinin uppvisar de inte azotemi, och nivåerna av urea är snarast låga. Man har spekulerat i att reabsorberat urea från urinblåsan via hydrolysering av ureasbildande bakterier i tarmen till glutamin används för att återbilda aminosyror och protein [11]. Eftersom björnar uteslutande metaboliserar fett under hibernering är detta en bidragande orsak till att urea inte stiger. Man kan också spekulera i om intaget av bär under hösten bidrar eftersom nivåerna av urea sjunker redan innan hiberneringen startar [18]. Eftersom sirtuiner reglerar 587 Q klinik & vetenskap översikt TABELL II. Medan månader av immobilisering hos en människa leder till olika komplikationer såsom osteoporos, trombos, hyperkalcemi, liggsår och muskelförtvining har björnar utvecklat sinnrika försvarsmekanismer som skyddar dem mot dessa komplikationer under hibernering. Biomimetiska studier av hur björnar under vintersömnen trots immobilisering, fasta och lätt hypotermi så väl läker sår utan ärrbildning [78] kan leda till nya behandlingsmetoder för behandling av kroniska sår hos bland annat patienter med diabetes, immobiliserade och undernärda patienter. Eftersom björnhonor både föder och ammar sina björnungar under vintersömnen ställer det extremt stora krav på en välfungerande metabolism under fasta och immobilisering. Långvarig immobilisering Cirkulationssystemet Muskulatur Skelett Njurar Metabolism Människa Tromboser, hjärtsvikt >90 % minskad muskelmassa Osteoporos Begränsad information Hyperkalcemi, inflammation Brunbjörn Inga tromboser, ingen hjärtsvikt Cirka 10–15 % minskad muskelmassa Ingen osteoporos Anuri, låg GFR men ingen azotemi Normokalcemi, enbart fettmetabolism, ingen inflammation ureacykeln via deacetylering av karbamylfosfatsyntetas [19] bör man undersöka om det stora intaget av resveratrol med bär bidrar till att urea sjunker [20]. Frukter och bär innehåller fruktos som genom att generera urinsyra också kan hämma enzymer involverade i ureasyntes [21]. Med ökad förståelse för hur urinblåsan triggas till att reabsorbera vatten och urea under vintersömnen och hur tarmens mikrobiota förändras i samband med hibernering samt studier för att leta efter faktorer med antiproteolytisk effekt i björnplasma [22] kan nya metoder för att undvika retention av kväveprodukter och muskelutarming hos njursjuka utvecklas. Studier för att ta reda på hur björnar bevarar muskel- och benmassa är av uppenbart intresse. En studie där brunbjörnar denerverades på bara en sida av kroppen (etiskt tveksamt) visade att muskelmassan reducerades påtagligt efter denervering av sommaraktiva björnar, medan endast minimala förändringar i muskelmassa på den denerverade sidan skedde hos hibernerande björnar [23]. Björnens skelettmuskulatur verkar således vara resistent mot denervering under vintersömnen. Eftersom en studie på ekorrar visade på ökad expression av PGC-1α (reglerar mitokondrieaktivitet) under hibernering [24] skulle stimulering av denna transkriptionsaktivator kunna vara ett sätt att förhindra muskelförlust vid kroniska sjukdomar. Hur hibernerande björnar skyddar sig mot osteoporos och hyperkalcemi genom att upprätthålla balans mellan bennybildning och benresorption trots långvarig immobilisering bör också bli föremål för biomimetiska studier. Björnar med GPS-halsband Skandinaviska björnprojektet är ett svenskt-norskt viltforskningsprojekt som initierades 1984 med det huvudsakliga forskningsområdet Dalarna–Hälsingland. De primära målen i projektet är att dokumentera björnens grundläggande ekologi, att tillhandahålla information och expertkunskap till myndigheter för att de ska kunna nå sina mål inom björnförvaltning samt ge information till allmänheten. Sedan 2010 har projektet inkluderat studier av hibernerande björnar med syfte att utifrån ett primärt biomimetiskt perspektiv förstå hiberneringens fysiologi (Figur 2). Björnen är ett skyggt djur som rör sig över stora områden. För att övervaka dem är ett antal individer försedda med halsband försedda med GPS-mottagare som även har en mobil te588 Figur 2. Bilden visar arbetet under en sommarprovtagning av en sövd björn i skogarna i norra Dalarna med mycket mygg och knott i luften. Arbetet på björnen leds av erfarna veterinärer och fältarbetare och inkluderar förutom vägning, mätning, byte av GPS-sändare även provtagning från blod, fett, muskel, feces samt ultraljudsunFoto: Ole Fröbert dersökning av cirkulation. »Brunbjörnen är ett lysande exempel på hur vi i de svenska skogarna har ett vandrande bibliotek av biologisk information av relevans för human hälsa.« lefonmodul, radiosändare och en aktivitetssensor. Alla positions- och aktivitetsdata sparas i halsbandet, och telefonmodulen skickar de senaste positionerna som ett sms. Björnar sövs från helikopter av ett erfaret team med hjälp av ett injektionsgevär med bedövande läkemedel på sommaren och vårvintern. Teknologiska framsteg har medfört att björnarna även instrumenteras med implanterbara hjärtmonitorer och temperatursensorer. Forskningen omfattar även blodprov samt fett- och muskelbiopsi. Fler än 170 vetenskapliga artiklar har hittills publicerats i Skandinaviska björnprojektet (http://bearproject.info/), vilket har resulterat i ny kunskap som berör ben [25], ateroskleros [10], trombocytfunktion [26], syretransport [27,28], hjärtfunktion [29], stamceller [30], njurfunktioner [11] och inflammation [13]. Hur undviker djupdykande sälar akut njursvikt? Människans njurar är känsliga för ischemi, och akut njursvikt är en vanlig komplikation hos äldre patienter med diabetes, njursjukdom och kärlsjukdom vid olika typer av ingrepp [31]. Sälar (Phocidae) är däggdjur som har utvecklat en extraordinär förmåga att överleva långa perioder under vatten. Elefantsälar (Mirounga) kan dyka mycket djupt under perioder upp mot 100 minuter. Denna extraordinära dykförmåga kräver extrema förändringar i metabolism och blodförsörjning för att säkerställa ett tillräckligt blodflöde till hjärta och hjärna. För att minska de metabola kraven på syresatt blod minskar hjärtfrekvensen, och blodförsörjningen av andra organ, såsom njurar, upphör i princip helt [32]. Glomerulusfiltrationen minskar >90 procent under dykningar som överskrider sälarnas aeroba kapacitet [33]. Perfusionsstudier av isolerade hund- och sälnjurar som utsattes för 60 minuters ischemi visar att medan njurar från hundar inte producerade urin efter ischemin noterades massiv diures hos sälnjurar, vilket indikerar att sälnjurar är mycket motståndskraftiga mot ischemi [34]. Sannolikt skyddar flera olika mekanismer sälar mot perläkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt manent ischemisk njurskada. Eftersom nivåerna av glykolytiska enzymer är högre i sälnjurar är de bättre anpassade till en anaerob metabolism [35]. Sälar har också en ökad förmåga till aerob fettbaserad metabolism vid hypoxi i samband med dykning [36]. Då ischemi leder till ökad oxidativ stress [37] är det inte förvånande att sälar har utvecklat goda antioxidativa försvarsmekanismer med höga nivåer av glutationdisulfidreduktas, glukos-6-fosfatdehydrogenas och glutation [38]. Man har vid studier på elefantsälar visat att långvarig fasta har antioxiderande effekter [39], och ökar syntesen av glutation [40], transkriptionsfaktorn Nrf2 [41] och »hypoxia-inducible factor« (HIF) [42]. HIF spelar en betydande roll i patogenesen vid akut njursvikt [43], och aktivering av Nrf2 skyddar mot akut njursvikt [44]. Uppregleringen av antioxiderande system under fasta kan vara en adaptiv mekanism som skyddar sälens njurar vid djupdykning. Då fasta stimulerar Nrf2-aktiviteten via mekanismer beroende av SIRT-1-genen hos både möss och människa [45] kan biomimetiska studier öka förståelsen för hur man förebygger ischemisk akut njursvikt. Självmedicinering i naturen – när schimpansen leker doktor Minst 120 av dagens läkemedel, till exempel ciklosporin, digitalis och kolchicin, har sitt ursprung från växtriket. Eftersom endast några enstaka procent av världens cirka 265000 katalogiserade växter hittills har identifierats avseende kemisk sammansättning kommer det att ta enormt lång tid att på ett systematiskt sätt identifiera och extrahera potentiella nya läkemedel ur växtriket. Genom att studera de djur som under evolutionen funnit att vissa växter har medicinska effekter finns dock en möjlighet till en genväg. Det är välkänt att vissa djur självmedicinerar med blad från vissa växter, framför allt för att skydda sig mot parasiter [46]. Eftersom självmedicinering inte bara förekommer hos arter med intelligens, såsom stora apor, utan även hos myror, fjärilar, bin och flugor är självmedicinering ett medfött och inte intränat beteende [46]. Exempel på medfödd självmedicinering är till exempel bin som ökar sitt intag av resiner när deras bo utsätts för svampparasiter [47], och monarkfjärilar (Danaus plexippus) som skyddar avkomman mot parasiter genom att lägga sina ägg på en växt, sidenört (Asclepias syriaca), som har antiparasitiska egenskaper [46]. Vissa fåglar hämtar regelbundet växter till sitt bo för att minska risken för parasitangrepp. Man har i en mexikansk studie på bland annat gråsparvar (Passer domesticus) visat att »moderna fåglar« i stället letar efter cigarettfimpar som placeras i boet för att minska risken för parasitangrepp [48]. Filter från cigaretter innehåller nikotin och andra substanser som motverkar parasitangrepp [48]. Stora apor, såsom schimpanser, självmedicinerar när de känner sig sjuka genom att utan att tugga (således ringa nutritionellt värde) svälja blad från växter som har medicinska effekter [49]. Att schimpanser ofta väljer de bittra bladen från växter av släktet Vernonia är av intresse eftersom en genomgång av 105 plantor från denna växtgrupp visar att Vernonia amygdalina har potential för behandling av diabetes och malaria och att Vernonia cinerea har effekter som skulle kunna utnyttjas vid behandling av cancer och inflammation [50]. Genom att studera de växter som djur väljer för självbehandling kan vi få ledtrådar till vilka växter som har en medicinsk potential. Kolibrin – höga blodsockervärden och metabolt syndrom Med en hjärtfrekvens på 1200 slag/minut, en andningsfrekvens på 250 andetag/minut och vingar som slår 50 slag/sekund har den lilla (ca 3–4 g) kolibrin (Sephanoides) sannolikt bland de högsta dokumenterade ämnesomsättningarna i naturen [51]; cirka 100 gånger högre än en elefant. Under parningssäsongen normaliseras ämnesomsättningen, och koliläkartidningen nr 12 2015 volym 112 Figur 3. Nakenråttan är en gnagare som har en förbluffande lång livslängd i förhållande till sin ringa storlek. Dessa eusociala blinda gnagare lever i underjordiska tunnelsystem i östra Afrika i kolonier på upp till 300 djur. De har utvecklat anmärkningsvärt effektiva skyddsmekanismer mot hypoxi, och är extremt motståndskraftiga Foto: Fotolia/IBL mot smärta, cancer och vaskulärt åldrande. brier kan snabbt gå in i vintersömn (torpor) och därmed minska sin ämnesomsättning tiofalt [51]. Under den cirka 20 timmar långa flygningen över Mexikanska golfen förbränner kolibrin cirka 75 procent av sina fettreserver [51]. För att klara detta måste kolibrin dagligen dricka nektar (ca 25 procent socker) motsvarande 4–5 gånger av kroppsvikten, snabbt göra sig av med vattnet genom polyuri och omvandla glukos till fett; vilket inom timmar resulterar i fettlever [52]. På grund av det stora sockerintaget ligger blodsockret på mycket höga nivåer; fastande cirka 17 mmol/l och efter intag av nektar upp mot 40 mmol/l [53]. Det är oklart hur kolibrin med så högt blodsocker undviker polydipsi/polyuri samt långtidskomplikationer i njurar, ögon, och kärl till följd av glykering av proteiner. Även om nivåerna av HbA 1c är de högsta som uppmätts hos fåglar är kolibrins HbA 1c (ca 4,5 procent) dock lägre än hos diabetiker [53]. Sannolikt bidrar den kortare livslängden av röda blodkroppar hos fåglar (21 dagar mot 120 dagar hos människa) till minskad glykering av proteiner [54]. Eftersom fåglar har relativt låg glomerulär filtrationshastighet har de även en lägre filtrering av glukos och reabsorberar nästan allt filtrerat glukos [55]. Kolibrin är ett exempel på hur periodiska förändringar i glukosintag och fettinlagringar i kombination med en uttalad aerob livsstil inte behöver medföra uppenbara negativa konsekvenser; de kan leva upp till 12 år [56]. Biomimetiska studier av hur kolibrier undviker de toxiska effekterna av högt blodsocker kan ge ledtrådar för framtida behandling av diabetes och det metabola syndromet [15]. Har nakenråttan funnit ungdomens källa? Nakenråttan (Heterocephalus glaber), eller kalråttan som den också kallas (Figur 3), lever inte bara upp till 8 gånger längre än andra gnagare, den behåller dessutom en god hälsa ända upp i hög ålder [57, 58] och är reproduktiv fram till döden. Om förhållanden hos nakenråttorna skulle överföras till människa skulle det motsvara att en 80-åring har en biologisk ålder av cirka 30 år [59]. Eftersom nakenråttor utsätts för höga nivåer av CO2 och låga nivåer av O2 , har de utvecklat resistens mot hypoxi och oxidativ stress [60]. Även om nakenråttan har liknande nivåer av betaamyloid som i en etablerad musmodell av alzheimer utvecklas inga plack, och den verkar skyddad mot neurodegeneration [61]. Nakenråttan är dessutom okänslig för smärta [62], extremt motståndskraftig mot såväl spontan cancer som experimentellt inducerade tumörer 589 Q klinik & vetenskap översikt [63,64], utvecklar inte vaskulärt åldrande [65] och har extremt låga nivåer av insulin [66]. Eftersom ökad oxidativ stress och karbonylering av proteiner inte påverkar proteinfunktionen hos nakenråttor [67] kan biomimetiska studier hjälpa oss att hitta skyddsmekanismer mot sjukdomar med ökad oxidativ stress; till exempel cancer [68], metabola sjukdomar [69] och kronisk njursvikt [37]. Att ett skydd mot förändringar i proteinhomeostasen motverkar åldrande exemplifieras av en studie av världens dokumenterat äldsta djur (ca 500 år); en mollusk (Arctica islandica) som lever ett långtråkigt liv på havets botten, där man funnit att proteomet i hjärtat inte förändras med ökad ålder [70]. Nakenråttans unika resistens mot cancer kan bero på exceptionellt höga nivåer av hyaluronsyra i huden (ökar hudens elasticitet i de trånga tunnlarna) på grund av minskad aktivitet av hyaluronsyrasyntas-2, ett enzym som degraderar hyaluron [71]. När man i en knock outmodell slog ut förmågan att bilda hyaluron blev nakenråttan mottaglig för cancer [71]. Nakenråttor har även ökade nivåer av det tumörhämmande proteinet p53 och transkriptionsfaktorn Nrf2 [58]. Ökad cellsignalering via det så kallade Nrf2-Keap1-systemet (som hämmar proteinkomplexet NF-ϰB) ökar regleringen av ett hundratal antioxiderande gener [72]. Vårt ständiga sökande efter evig ungdom och odödlighet har nu fått ny näring från studier av en manet (Turritopsis dohrnii) som när som helst under livscykeln kan transformera sig själv tillbaka till polypstadiet och på så sätt uppnå evigt liv [73]. Kan pytonormen stimulera till ny behandling av hjärtsvikt? Pytonormar (Python molurus) äter sällan, men när de väl intar föda är det massiva mål, till exempel en hel get eller gris. Dessa måltider ställer enorma krav på den metabola regleringen och förändringar i organens storlek (remodellering) för att kunna tillgodogöra sig den stora mängden föda. Efter en måltid ökar ormens hjärtmuskelmassa med 40 procent inom 48–72 timmar [74], och slagvolymen är cirka 50 procent högre hos pytonormar efter en måltid än den är hos fastande pytonormar efter maximal fysisk anstränging [75]. Även vikten av andra organ såsom njurar, lever, lungor och ventrikel ökar efter den massiva måltiden [76]. När pytonormen smält födan normaliseras de hypertrofiska organen. Hur ökningen av hjärtmuskelmassan medieras vet man inte säkert. Man finner dock postprandialt ökad proteinsyntes [77] och expression av mRNA för kardiellt myosin [74]. Det är anmärkningsvärt att ingen kardiell lipidansamling REF ERENSER 6. Stenvinkel P, Jani AH, Johnson RJ. Hibernating bears (ursidae): metabolic magicians of definite interest for the nephrologist. Kidney Int. 2013;83:207-12. 7. Nelson R, Wahner HW, Jones JD, et al. Metabolism of bears before, during, and after winter sleep. Am J Physiol. 1973;224:491-6. 8. Lohuis TD, Harlow HJ, Beck TD. Hibernating black bears (Ursus americanus) experience skeletal muscle protein balance during winter anorexia. Comp Biochem Physiol. 2007;147:20-8. 10. Arinell K, Sahdo B, Evans AL, et al. Brown bears (Ursus arctos) seem resistant to atherosclerosis despite highly elevated plasma lipids during hibernation and active state. Clin Trans Sci. 2012;5:269-72. 11. Stenvinkel P, Fröbert O, Anderstam B, et al. Metabolic changes in summer active and anuric hibernating free-ranging brown bears (Ursus arctos). PLoS One. 2013;8(9):e72934. 590 15. Johnson RJ, Stenvinkel P, Martin SL, et al. Redefining metabolic syndrome as a fat storage condition based on studies of comparative physiology. Obesity (Silver Spring). 2013;21:659-64. 17. Heyman L, Axling U, Blanco N, et al. Evaluation of beneficial metabolic effects of berries in high-fat fed C57BL/6J mice. J Nutr Metab. 2014;2014:403041. 24. Xu R, Andres-Mateos E, Mejias R, et al. Hibernating squirrel muscle activates the endurance exercise pathway despite prolonged immobilization. Exp Neurol. 2013;247:392-401. 25. Vestergaard P, Støen OG, Swenson JE, et al. Vitamin D status and bone and connective tissue turnover in brown bears (Ursus arctos) during hibernation and the active state. PLoS One. 2011;6:e21483. 34. Halasz NA, Elsner R, Garvie RS, et al. Renal recovery from ischemia: a comparative study of harbor seal and dog kidneys. Am J Physiol. 1974;227:1331-5. »Genom att studera de växter som djur väljer för självbehandling kan vi få ledtrådar till vilka växter som har en medicinsk potential.« sker trots den massiva postprandiala hypertriglyceridemin (×50) och ökade fettsyranivåer (× 3); det beror sannolikt på ökad expression av det antioxiderande och hjärtskyddande enzymet superoxiddismutas [77]. Eftersom en kombination av tre fettsyror i pytonormens plasma medierar en liknande fysiologisk tillväxt av hjärtmuskel hos möss bör man med biomimetiska studier undersöka om denna fettsyrakombination kan användas som behandling vid hjärtsvikt [77]. Sammanfattning Genom biomimetiska studier av hur till exempel björnar, kolibrier, sälar, pytonormar och nakenråttor anpassat sig till extrema situationer kan värdefull ny medicinsk kunskap vinnas. Detta kan leda till bättre förståelse av hur människor kan skydda sig mot olika kroniska sjukdomar. Vid genomgång av litteraturen finner man att välutvecklade skyddsmekanismer mot oxidativ stress påtagligt ofta utvecklats hos djur som överlever under exceptionella förhållanden (tex djupdykande sälar, vintersovande björnar och hypoxiska nakenråttor). Det är också uppenbart att en välutvecklad förmåga att ackumulera fett är en överlevnadsfördel inom djurriket. Eftersom periodvis fasta verkar vara skyddande (möjligen genom förstärkta antioxidativa effekter) behövs även fler studier som undersöker hur hibernering skyddar mot de komplikationer som långvarig immobilisering normalt medför. För att bäst utnyttja den fulla potentialen av biomimetisk forskning bör medicinska forskare samarbeta med veterinärer, zoologer, botaniker och ekologer. Brunbjörnen är ett lysande exempel på hur vi i de svenska skogarna har ett vandrande bibliotek av biologisk information av relevans för human hälsa. Det skandinaviska björnprojektet är det största och det mest välorganiserade av sitt slag i världen, och vi uppmanar till en nationell forskningssatsning för att bättre förstå björnens, och andra djurs, evolutionära biologiska lösningar. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 42. Soñanez-Organis JG, Vázquez-Medina JP, Crocker DE, et al. Prolonged fasting activates hypoxia inducible factors-1α, -2α and -3α in a tissue-specific manner in northern elephant seal pups. Gene. 2013;526(2):155-63. 46. de Roode JC, Lefèvre T, Hunter MD. Ecology. Self-medication in animals. Science. 2013;340:150-1. 51. Hargrove JL. Adipose energy stores, physical work, and the metabolic syndrome: lessons from hummingbirds. Nutr J. 2005;4:36. 59. Buffenstein R. Negligible senescence in the longest living rodent, the naked mole-rat: insights from a sucessfully aging specimen. J Comp Physiol B. 2008;178:43945. 60. Andziak B, O’Connor TP, Qi W, et al. High oxidative damage levels in the longest-living rodent, the naked mole-rat. Aging Cell. 2006;5:463-71. 61. Edrey YH, Medina DX, Gaczynska M, et al. Amyloid beta and the longest-lived rodent: the naked 64. 65. 66. 77. mole-rat as a model for natural protection from Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 2013;34:2352-60. Liang S, Mele J, Wu Y, et al. Resistance to experimental tumorigenesis in cells of a long-lived mammal, the naked mole-rat (Heterocephalus glaber). Aging Cell. 2010;9:626-35. Grimes KM, Reddy AK, Lindsey ML, et al. And the beat goes on: maintained cardiovascular function during aging in the longest-lived rodent, the naked mole-rat. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;307:H284-91. Buffenstein R, Pinto M. Endocrine function in naturally long-living small mammals. Mol Cell Endocrinol. 2009;299:101-11. Riquelme CA, Magida JA, Harrison BC, et al. Fatty acids identified in the Burmese python promote beneficial cardiac growth. Science. 2011;334:528-31. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 " " ! Hjärtstopp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klinik & vetenskap originalstudie ACG-modell kan förutsäga vilka som blir högkonsumenter av sjukvård Vårdresurser kan användas klokare, individer i riskzon kan få bättre vård MARTIN FREDRIKSSON, med dr, allmänläkare, medicinsk rådgivare [email protected] MARCUS EDENSTRÖM, förvaltningsekonom, utredningsledare ANNETH LUNDAHL, civilekonom, utredningsledare LARS BJÖRKMAN, allmänläkare, medicinsk rådgivare; samtliga hälso- och sjukvårdsavdelningen, område uppföljning och analys, Västra Götalandsregionen Prediktiva verktyg för att kunna identifiera individer med stort framtida vårdbehov kan bidra till klokare användning av begränsade sjukvårdsresurser. I primärvården finns patienter med stor multisjuklighet och många svårmätta dimensioner, vilket gör det svårt att mäta sjuklighet och behov. Västra Götalandsregionen har sedan vårdvalet för primärvård genomfördes 2009 använt ACG-systemet (adjusted clinical groups) som grund för en del av ersättningen till vårdcentralerna [1]. ACG är framtaget som ett beskrivningssystem för hela sjukvården, där hänsyn tas till sjuklighet, ålder och kön. ACG försöker beskriva sjukligheten i likvärdiga grupper avseende utnyttjande av sjukvårdsresurser. Varje patient hänförs till en ACG-grupp (en patient – en ACG) beroende av sjuklighet, ålder och kön. Varje ACG-grupp tilldelas en vikt som beskriver ACG-gruppens sjukvårdsresursutnyttjande i förhållande till de andra ACG-grupperna. Redan tidigt i utvecklingen av ACG har resursfördelningsaspekten lyfts in för att kunna styra och fördela resurserna i vården utifrån sjuklighet. Det är alltså möjligt att se hur olika sjuklighet kan ta jämförbara sjukvårdsresurser i anspråk. I Västra Götalandsregionen bygger ACG i löpande drift på primärvårdsdiagnoser och kostnader för primärvård, vilket gör att systemet speglar sjuklighet och resursbehov ur ett primärvårdsperspektiv. En kraftig ökning av antalet registrerade diagnoser har noterats i Västra Götalandsregionen sedan starten av vårdvalet 2009. Sedan ett halvår har ökningen avstannat, och mängden registrerade diagnoser ligger på en stabil nivå. Detta är i linje med de erfarenheter man har vid Johns Hopkins University från ACG-implementering runt om i världen [Chad Abrams, Johns Hopkins University, Baltimore, pers medd; 2014]. Målet – att få fram en lista Med en stabil diagnoskodning kan Västra Götalandsregionen 592 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DCUZ »ACG är framtaget som ett beskrivningssystem för hela sjukvården, där hänsyn tas till sjuklighet, ålder och kön.« nu börja använda de prediktionsmodeller som ingår i ACG-systemet. Att bygga prediktionsmodeller för primärvård med goda förklaringsvärden utifrån kända data, såsom tidigare resursutnyttjande och demografi, är relativt väl underbyggt i litteraturen [2, 3]. Målsättningen med arbetet är att skapa en modell som i praktiken ger en lista till varje vårdcentralchef över de 70– 200 individer som har högst risk för stort resursbehov i primärvården de kommande 12 månaderna. Syftet är tvåfaldigt: dels att säkerställa att dessa patienter verkligen är identifierade av vårdcentralerna, dels att visa på dessa patienters fördelning mellan läkarna på vårdcentralen. Därmed förbättras möjligheten för patienten att få vård och för vårdcentralen att ge läkarna en rimlig arbetsbelastning. METOD I ACG-systemet finns flera inbyggda funktioner för att spegla patienters sjukvårdsresursbehov. ACG-mjukvaran delar automatiskt in patienter i sex större sjukdomskategorier kallade resource utilization band (RUB) [1]. De sex kategorierna består av ACG-grupper som beskriver samma sjukdomsbörda. De sex kategorierna är: • 0–icke användare • 1–friska användare • 2–låg sjuklighet • 3–måttlig sjuklighet • 4–hög sjuklighet • 5–mycket hög sjuklighet. RUB-kategorierna är inte lika stora. RUB 5 är den till antalet patienter minsta, eftersom den innefattar de allra sjukaste patienterna; i Västra Götalandsregionens fall de allra sjukaste i ett primärvårdsperspektiv. Säkerheten i att RUB 5 verkligen pekar ut patienterna med störst sjukvårdsbehov är naturligtvis beroende av storleken på populationen. För individidentifierande sammanställningar är det inte tillåtet att blanda data från flera vårdgivare (huvudmän). En enskild vårdcentral får därmed ett mindre underlag med sina listade patienter än en vårdcentral som ingår i en koncern eller förvaltning med många andra vårdcentraler. För att bedöma betydelsen av detta har vi undersökt hur stor skillnaden blir om vi tittar på de listade patienterna hos huvudmän av olika storlek, om RUB-fördelningen enbart baseras på diagnoser satta inom respektive enhet eller vårdgivaQsammanfattat Att på förhand identifiera individer med framtida stort vårdbehov kan bidra till klokare användning av begränsade sjukvårdsresurser. Prediktionsmetoderna bör vara administrativt enkla och helst använda redan registrerade parametrar. Vår prediktiva modell bygger på användning av ACG-systemet (adjusted clinical groups: ett sammanvägt mått av diagnoser, ålder och kön). Modellen kan generera en lista per vårdcentral med de individer modellen identifierar vara i riskzon för stort framtida behov av sjukvård. Vårdcentralerna ges möjlighet att optimera vården av dessa patienter med målsättningen att minska totalt vårdbehov och/ eller erbjuda vård på rätt instans och bättre livskvalitet. Vårdcentralerna får även möjlighet att fördela sina resurser jämnt för att möta dessa individers behov av sjukvård. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie Det finns en prediktiv modell inbyggd i ACG-systemet, som bygger på dess ingående komponenter, i vårt fall primärvårdskostnader, diagnoser, ålder och kön. Med hjälp av dessa fastställs ett riskmått för hög totalkostnad (probability high total cost) som ska spegla patienter med >50 procents risk att tillhöra de 5 procent av patienterna med högst kostnad under kommande 12 månader. För att uppnå en så säker prediktion av framtida resursbehov hos enskilda individer som möjligt kombinerar vi RUB kategori 5 och riskmåttet för hög totalkostnad. Individer som identifieras via ettdera av de två måtten eller bägge i kombination klassificeras i vår modell som högriskindivider för stort sjukvårdsutnyttjande. Modellen har testats mot historiska data under 1 januari 2013 till 31 december 2013. Som mått på framtida och aktuella resursbehov studeras hur stor andel av befolkningen i Västra Götaland som har gjort >19 besök någonstans i vården under den studerade tidsperioden samt hur stor andel som har varit inskriven vid sjukhus >2 gånger under den studerade tidsperioden. Med besök avses fysiskt besök hos någon personalkategori i såväl primärvård som specialiserad vård. Fördelning av RUB – enskild vårdcentral Individer, antal 150 RUB 4 RUB 5 100 50 0 Diagnoser satta på enheten Samtliga diagnoser för listade på enheten Fördelning av RUB – medelstor koncern Individer, antal 2 000 RUB 4 1 500 RUB 5 1 000 500 0 Diagnoser satta inom koncernen Samtliga diagnoser för listade inom koncernen Fördelning av RUB – stor koncern Individer, antal 50 000 RUB 4 40 000 RUB 5 30 000 20 000 10 000 0 Diagnoser satta inom koncernen Samtliga diagnoser för listade inom koncernen Figur 1. Fördelning av RUB 4 (personer med hög sjuklighet) och RUB 5 (personer med mycket hög sjuklighet) på individnivå beroende på diagnosunderlag och populationsstorlek (RUB = resource utilization band). re eller på alla primärvårdsdiagnoser oavsett vilken primärvårdsenhet eller huvudman de är satta på (i det sistnämnda fallet kan individidentifierande listor inte skapas av juridiska skäl). Jämförelse görs för en enskild vårdcentral som inte ingår i någon koncern, för en medelstor koncern med 10 vårdcentraler och en stor koncern med >100 vårdcentraler. RESULTAT Av 1603357 invånare i Västra Götaland gjorde 89460 individer (5,6 procent) >19 besök i vården under 2013, och 18608 individer (1,2 procent) var inskrivna på sjukhus >2 gånger. Med den beskrivna prediktiva modellen identifierades 24037 individer, 1,5 procent av befolkningen, med hög risk för stort framtida sjukvårdsutnyttjande. Av dessa gjorde 6180 (25,7 procent) >19 besök i vården under 2013, och 2780 (11,6 procent) var inskrivna på sjukhus >2 gånger under samma tidsperiod. Den prediktiva modellen lyckades således identifiera riskpatienter med hög specificitet men låg sensitivitet på grund av det urval som gjordes (Tabell I). Eftersom modellens möjlighet att predicera beror på grundpopulationens storlek, fann vi att den stora koncernen, med störst bakomliggande population, skiljer sig minst mellan om enbart diagnoser satta inom samma huvudman används eller om alla primärvårdsdiagnoser för de listade patienterna tas med oavsett om de är satta på en enhet hos huvudmannen eller på en enhet med annan huvudman (Tabell II). Skillnaden för RUB 5 hos enskild vårdcentral är 21 procent, hos medelstor koncern 26 procent och hos stor koncern 3 procent (Figur1). DISKUSSION Vi bedömer att vi med denna modell med tillräcklig precision kan identifiera individer med hög risk för framtida (inom 12 månader) stort sjukvårdsbehov. Detta ger vårdcentraler möj- TABELL I. Positivt prediktivt värde, negativt prediktivt värde, specificitet och sensitivitet för kombinerad modell RUB 5 och/eller riskmått för hög totalkostnad (probability high total cost) >0,5. (Siffrorna anger procent.) Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde Specificitet Sensitivitet Individer med >19 besök under 12 månader 25,7 94,7 98,8 6,9 Individer inskrivna på sjukhus >2 gånger under 12 månader 11,6 94,5 98,6 3,1 TABELL II. Jämförelse i utfall för stor koncern (>100 vårdcentraler), medelstor koncern (10 vårdcentraler) och enskild vårdcentral vid test av den prediktiva modellen för de listade patienterna. Stor koncern Medelstor koncern Enskild vårdcentral Individer med hög risk enligt den prediktiva modellen, antal 16 039 719 49 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Individer med >19 besök under 2013, antal (procent) 3 979 (24,8) 188 (26,1) 7 (14,3) Individer inskrivna på sjukhus >2 gånger under 2013, antal (procent) 1 906 (11,9) 71 (9,9) 2 (4,1) 593 Q klinik & vetenskap originalstudie »Detta ger vårdcentraler möjlighet att arbeta aktivt med dessa individer för att optimera deras vård och omhändertagande…« lighet att arbeta aktivt med dessa individer för att optimera deras vård och omhändertagande i syfte att minska sjukvårdsbehovet och förbättra livskvaliteten. Skillnaden i antalet identifierade patienter med RUB 4–5, beroende på om enbart diagnoser satta inom samma huvudman eller om alla primärvårdsdiagnoser hos alla huvudmän användes, är mycket liten mellan medelstor koncern och enskild vårdcentral (Figur 1), vilket är förvånande. Möjligen kan valet av enskild vårdcentral respektive medelstor koncern spela roll. Den medelstora koncernen bedriver sina verksamheter på geografiskt skilda platser och med hög grad av självstyre, vilket kan göra att bilden blir ganska likvärdig med den enskilda vårdcentralen. Dessutom är de absoluta talen små, varför enskilda individer spelar en större roll för dessa två varianter på urval. Vår bedömning är att en variation på drygt 20 procent är acceptabel för att kunna använda även enskilda vårdcentralers patientunderlag. Dock är det så att ju större underlag som RUB-klassificeringen bygger på, desto mindre variation och större sannolikhet att rätt patienter identifieras. I den stora koncernen kan det bli klustereffekter, eftersom det är osannolikt att sjukligheten är helt jämnt fördelad mellan vårdcentralerna. Detta innebär att en del vårdcentraler kommer att få fler av sina listade patienter markerade som riskpatienter, medan andra får färre. Det finns naturligtvis en etisk aspekt som måste tas i beaktande. I en primärvård med begränsade resurser kan inte alla individers samtliga upplevda sjukvårdsbehov tillgodoses. I Socialstyrelsens rapport »Prioriteringar i hälso- och sjukvården« finns prioriteringsgrupp 1–4 redovisade [4]. I prioriteringsgrupp 1, som bör prioriteras högst, återfinns bla vård av kroniska sjukdomar samt flera andra tillstånd. Ju mer komplicerad multisjuklighet en individ har, desto större sannolikhet att hen flaggas ut som högriskindivid för stort framtida sjukvårdsbehov. Kan vara del av vårdcentralernas prioriteringsarbete Vår modell kan vara en del av vårdcentralernas prioriteringsarbete, särskilt som den inte kräver manuellt extra arbete, »Ju mer komplicerad multisjuklighet en individ har, desto större sannolikhet att hen flaggas ut som högriskindivid för stort framtida sjukvårdsbehov.« utan bygger på redan registrerade data. För den enskilda individen innebär den prediktiva modellen att man kan bli utpekad som en individ med stor sjuklighet och stor risk för framtida behov av sjukvård jämfört med andra. Algoritmen i den prediktiva modellen bygger på för alla parter kända fakta, såsom ålder, kön och kända sjukdomar. Målet och vinsten är desamma för både individen och vårdcentralen: att finna dessa individer med stor sjuklighet och optimera vården av dem. Vårdcentralerna behöver utveckla metoder för hur de ska närma sig dessa patienter och noga poängtera att kontakt tas för att förbättra deras hälsa och minska effekterna av olika sjukdomar. Bättre än journalgenomgångar och fokuspatientgrupper Norrbottens läns landsting genomförde under 2013 en kartläggning, vilken har föredragits för det av Sveriges Kommuner och landsting sammankallande nationella ACG-nätverket [Inga-Britt Stenman, Norrbottens läns landsting, Luleå, pers medd; 2013]. Slutsatsen av kartläggningen var att RUB identifierade de mest sjuka lika bra som, och i viss mån bättre än, det manuella arbetssätt med journalgenomgång och fokuspatientgrupper som man tidigare tillämpat. I denna kartläggning fann man inga indikationer från patienterna att de misstyckte, kände sig kränkta eller övervakade på ett otillbörligt sätt. Denna prediktiva modell kan bli ett verktyg för primärvården i arbetet med de mest vårdkrävande patienterna utan att fordra nya administrativa arbetsinsatser för verksamheten. Vi planerar nu ett test på 10 vårdcentraler i Västra Götalandsregionen för att se om modellen ska introduceras i hela regionen. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. The Johns Hopkins ACG system. http://acg.jhsph.org/ 2. Gao J, Moran E, Li YF, et al. Predicting potentially avoidable hospitalizations. Med Care. 2014;52(2):164-71. 3. Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of emergency admission to hospital using primary care data: derivation and validation of QAdmissions score. BMJ Open. 2013;3(8):e003482. 4. Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens analys och slutsatser utifrån rapporten »Vårdens alltför svåra val?«. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. Artikelnr 2007-103-4. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se Utmanande saklig 594 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 ! ! "$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+ $"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $"" !!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!* #$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$" $ !*)"!" ## ##&" &"%$& ! "# !!-"$ !! "$ !!-"$ !& "$ !&-"$ $! $ ' %' '!'!"'+('# "$ $!-"$ && ! !""!'$'('' '!"' 0// / . "$ &&-"% #! ' %' !""!'!"#'!#('' # "% #!-"% &! ( "% &!-"& "& .-/,$!)!'!'*#"(' ,#!'' !""!',!'#!""('! "& "&-"& %! ' & $ # " ')!'!',$"#!,(', "& %!-"' !! % "' !!-"' #& & ' $ #' #&',(')%, "' #&-"( !! & + !""!'$',##!('"'!#,!')!#' Programansvariga:')!# +"2)*& 1/ .0 /$!! . . 0/ , 0 (! #$)""% #!" " "#$"#!* !$+# &) $ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q klinik & vetenskap medicinens abc ABC om Citera som: Läkartidningen.2015;112:DAYS Typisk lokalisation Akut ruptur av akillessenan CHRISTIAN GUSTAVSSON, vikarierande underläkare, Centralsjukhuset, Kristianstad christian.gustavsson1984@ gmail.com JÓN KARLSSON, professor, överläkare KRISTIAN SAMUELSSON, med dr, ST-läkare; de båda sistnämnda ortopedkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset; Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Typisk lokalisation av akillesseneruptur. Belastning Frekvensen av akillessenerupturer har ökat under de senaste decennierna [1, 2]. Riskgruppen är framför allt män i 40-årsåldern, och skadetillfället är starkt förknippat med någon form av idrottsaktivitet där akillessenan utsätts för hög belastning. Rupturområdet är oftast beläget 3–6 cm proximalt om hälbenet; akillessenan är här som smalast, har mer begränsad vaskularisering och samtidigt större rotation [3]. Orsaken till den ökande incidensen är inte klarlagd men misstänks vara multifaktoriell [4]. En riskfaktor som kan förklara den ökade incidensen är intermittent träning. Ökad belastning ger tillväxtstimulering och därmed ökad draghållfasthet. Efter en tids inaktivitet har senans belastningskapacitet minskat, och ökad risk för ruptur föreligger om aktivitetsnivån inte anpassas [5]. Andra riskfaktorer är ökad pronation i fotleden samt läkemedelsanvändning, tex fluorokinoloner, vilket kan ge tillväxthämning och celldöd som minskar senans draghållfasthet [6, 7]. ANATOMI OCH PATOF YSIOLOGI Akillessenans uppgift är att överföra kraften från de stora vadmusklerna gastrocnemius och soleus, även kallad triceps surae, till hälbenet (kalkaneus). Senan har höga funktionella krav och utsätts under gångaktivitet för betydande belastning, vilken ökar vid exempelvis löpning. Hälsenan är uppbyggd av åtskilliga kollagenfibrer som delvis har en fjädrande funktion. I vila antar kollagenfibrerna en vågig struktur, men vid ökande belastning blir strukturerna mer raka. Överstiger sträckningen (förlängningen) 4 procent uppstår en partiell skada och vid 8 procent kan en total ruptur ske [4]. Akillessenan har en rotation på 90 grader mellan muskelinfästningen i underbenet och infästningen till hälbenet. Rotationen och senans elasticitet resulterar i en fjäderfunktion som bla bidrar till ett mer kostnadseffektivt löpsteg [8]. Akillessenans infästning till hälbenet i kombination med gastrocnemius proximala infästning till femurkondylerna innebär en sträckning vid extension i knäled samt dorsalflexion i fotled. Detta är rörelser som uppkommer såväl aktivt som passivt under idrottsaktivitet och innebär stor belastning av akillessenan. Snabb förändring i en enskild eller i båda lederna är därför potentiella rörelser som kan ge skada på akillessenan. Gastrocnemius består främst av typ II-fibrer, som vid aktivering producerar snabba rörelser. Muskelkraften är högst då muskeln är maximalt sträckt och ses bla under starten av en löpsprint [9]. Soleus är en fjäderformad muskel och består i motsats till gastrocnemius av långsamma typ I-fibrer. Muskeln har ett kortare rörelseomfång men större dragkraft. Dess främsta funktion är att hålla kroppen upprätt och förhindra 596 Belastning 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sträckning, procent Senan sträcks/förlängs successivt genom ökad belastning. Vid sträckning över 4 procent uppstår partiell skada, och sträckning över 8 procent kan resultera i total ruptur. Akillessenans rotation Lateral Medial Gastrocnemiusmuskel Gastrocnemiusmuskler Soleusmuskel S G Soleusmuskel S G Akillessena G S Rotation av akillessenan mellan infästningen till vadmuskulaturen och hälbenet. Qmedicinens abc Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självstän- digt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom ett avgränsat område. Ta kontakt med Läkartidningens medicinska redaktionschef för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap medicinens abc att kroppen faller då tyngdpunkten passerar framför knäleden. KLINISK PRESENTATION Akillesseneruptur utgör sällan några diagnostiska svårigheter. Genom noggrann anamnes och riktad statusundersökning kan de flesta rupturer diagnostiseras korrekt [10]. Idrott som innebär hög belastning på senan är vanligt vid skadetillfället. Ibland hör patienten att senan går av och upplever i samband med detta kraftig smärta lokaliserad till området strax ovanför hälbenet. Svullnad och blödning kan bli synlig. Patienten kan inte stå på tå på skadad sida, eftersom vadmuskulaturen är satt ur funktion. Vid undersökningen kan ett gap mellan senändarna palperas. Olika test kan användas för att påvisa skada, däribland Thompsons test (Simmonds test) alternativt Matles test. Ett observandum föreligger då plantarmuskeln/-senan fortfarande är intakt, vilket kan resultera i falskt negativt test. Man kan i dessa fall be patienten att plantarflektera med motstånd; vid ruptur på akillessenan är plantarflexionskraften upphävd. Detta test är mycket känsligt. Ytterligare diagnostiska hjälpmedel vid mycket svårbedömda fall utgörs i första hand av ultraljudsundersökning. En viktig differentialdiagnos vid akillesseneruptur är bristning av den mediala gastrocnemius-muskelbuken, även kallad tennisben. Skadan har samma åldersincidens och riskspektrum som akillesseneruptur. Smärtan är dock lokaliserad till mellersta delen av vaden, och de kliniska testen, tex Thompsons test, är negativa. BEHANDLING Det finns principiellt två behandlingsmetoder att välja mellan: kirurgisk och icke-kirurgisk. Kirurgisk behandling kan vidare delas in i öppen och minimalinvasiv teknik [11]. Behandlingsrekommendationerna varierar mellan olika sjukhus, men styrs också utifrån patientens fysiska krav och egna önskemål. Oberoende av den akuta behandlingen avlastas skadeområdet med gips eller ortos för att minimera belastningen och därmed risken för senförlängning och reruptur. Rehabiliteringsprocessen kan därefter bestå av snabb (accelererad) eller långsammare mobilisering, med eller utan viktbelastning. Vid icke-kirurgisk behandling erhåller patienten en belastningsbar ortos, till en början med foten i plantarflekterat läge. En vanlig behandlingstid är ca 8 veckor med korrigering av det plantarflekterade läget varannan vecka. Under de första veckorna är fotleden ofta immobiliserad, varefter successivt ökad rörelseaktivitet tillåts i kombination med ökad viktbelastning. EVIDENSBASERADE SLUTSATSER Efter granskning och analys av studier som publicerats mellan 1997 och 2012 kan nedanstående slutsatser dras. Kirurgisk behandling leder till minskad risk för reruptur jämfört med icke-kirurgisk behandling. Skillnad påvisas främst i studier där stora patientgrupper ingår [11-20]. Den totala risken för komplikationer, tex sårinfektion, är dock ökad vid kirurgisk behandling, framför allt vid öppen teknik [11, 12, 15, 19]. Skillnaden mellan öppen och minimalinvasiv kirurgi är liten; båda teknikerna är förenade med låg frekvens av reruptur [11, 21-26]. I två studier har dock minimalinvasiv teknik visat generellt minskad komplikationsfrekvens [11, 21], men tekniken kan samtidigt öka risken för skada på suralis-nerven [22, 24, 25]. Detta beskrivs dock framför allt i äldre studier avseende minimalinvasiv teknik. Den funktionella nedsättning som uppstår i samband med olyckstillfället minskar successivt men förekommer fortfarande 2 år efter skadetillfället [27]. Resultaten av de funktioläkartidningen nr 12 2015 volym 112 Thompsons test Vid Thompsons test vilar patienten underbenet mot en brits eller stol med foten hängande utanför. Undersökaren gör en manuell kompression av patientens vadmuskelatur; utebliven plantarflexion indikerar rupturerad akillessena. Matles test Utebliven plantarflexion i fotled vid flexion i knäled (Matles test) tyder på akillesseneruptur. Tåhävningstest Tåhävningstest går till så att patienten genomför en tåhävning stående på ett ben; vid akillesseneruptur är övningen inte genomförbar. »Det finns principiellt två behandlingsmetoder att välja mellan: kirurgisk och icke-kirurgisk.« 597 Q klinik & vetenskap medicinens abc nella test som gjorts tyder på att kirurgisk behandling ger tidigare återhämtning av funktionen än icke-kirurgisk behandling. Skillnad förekommer fram till kontroll vid 6 månader och avtar därefter [4, 28]. Någon skillnad mellan öppen och minimalinvasiv kirurgi eller mellan snabb och långsam mobilisering har dock inte kunnat påvisas [23, 28-34]. Det finns studier som visar att belastning, tex vid gång, kan vara gynnsam för läkningsprocessen, eftersom belastning ger tillväxtstimulering av kollagenet i senan [5]. Resultatmässigt finns dock inga entydiga bevis för att mobiliseringsgraden skulle påverka det slutgiltiga funktionella resultatet. Det är också oklart huruvida tidig mobilisering har betydelse för risken för reruptur, eftersom ingen signifikant skillnad har påvisats i studier [11, 29, 30, 35-38]. Snabb mobilisering kan dock minska den generella frekvensen av komplikationer, däribland adherensbildning och risken för djup ventrombos [11, 28, 29, 35]. Resultaten av kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling efter akillesseneruptur är likartade. Vinsten i form av låg risk för reruptur och eventuellt tidigare återhämtning av funktionen vid kirurgisk behandling överväger ofta inte den risk för infektion eller nervskada som kan uppkomma i samband med ingreppet. Däremot bör patienter som har ett yrke eller utövar idrott på en nivå som ställer höga krav på akillessenan opereras för att på så sätt minska risken för reruptur. Möjligen återhämtar de också styrka i vadmuskulaturen tidigare och i högre grad, vilket är av betydelse för att kunna återvända till idrottsaktivitet, speciellt på hög nivå. Det finns också indikationer om minskad risk för förlängning av senan vid operativ behandling. Att undvika senförlängning har sannolikt stor betydelse för idrottsutövare. En dialog mellan behandlande läkare och patient är därför av stor betydelse för att komma fram till optimal behandling i det enskilda fallet. SJUKSKRIVNING OCH ÅTERGÅNG TILL ARBETE/IDROTT Sjukskrivningsperioden kan kortas genom minimalinvasiv kirurgisk behandling jämfört med icke-kirurgisk behandling [16]. Huruvida det även föreligger skillnad mellan öppen kirurgisk och icke-kirurgisk behandling är oklart. Tre studier har jämfört dessa metoder, men ingen uppnådde statistisk signifikans; som mest var skillnaden 54,9 jämfört med 73,4 dagar till fördel för öppen kirurgisk behandling (P=0,06), och i de övriga två studierna var skillnaden mindre [14, 15, 17]. I fyra av fem studier påvisades dock att snabb mobilisering efter kirurgi ger kortare sjukskrivningsperiod [28, 29, 31, 35, 39]. Det framgår inte med tydlighet av tillgängliga studier varför en så låg andel av patienterna återgått till tidigare aktivitetsnivå efter skadan. Andelen som återgått varierar mellan studierna: lägst andel i en randomiserad studie var endast 54 procent [9], och i de flesta studier var andelen runt 60–65 procent. Den låga andelen av patienter som återgått till tidigare aktivitetsnivå är generell och oberoende av behandlingsmetod och tid för mobilisering. Tiden tills idrott kan återupptas skiljer sig inte mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling; däremot kan snabb mobilisering och tidig viktbelastning korta tiden efter öppen kirurgisk behandling [14-17, 21, 28, 29, 31, 32, 36, 37, 39, 40]. Det är troligt att tidig mobilisering skulle ha liknande effekt efter både minimalinvasiv kirurgi och icke-kirurgisk behandling, men ännu finns inga studier som bekräftar detta. FLER OCH STÖRRE RANDOMISERADE STUDIER BEHÖVS Kirurgisk behandling minskar frekvensen av reruptur jämfört med icke-kirurgisk behandling. Huruvida tidig mobilisering kan minska frekvensen ytterligare är ännu osäkert. Beträffande övriga komplikationer är risken större vid kirur598 »Tennisben« Bristning i övergången mellan akillessenan och vadmuskulaturen, även kallad tennisben, är en viktig differentialdiagnos till akillesseneruptur. Ortos Ortos ger rörelseinskränkning av fotled och förhindrar oönskad belastning av akillessenan. »Resultaten av kirurgisk eller ickekirurgisk behandling efter akillesseneruptur är likartade.« Qkonsensus De flesta är ense om att • kirurgisk behandling minskar risken för reruptur men samtidigt innebär en ökad risk för komplikationer generellt, t ex sårinfektion (oftast ytlig) • skillnaden i resultat mellan öppen och minimalinvasiv kirurgi är liten • behandlingsmetoden inte påverkar möjligheten att återgå till idrott • tidig mobilisering kan minska den totala komplikationsrisken utan att öka risken för reruptur • tidig mobilisering kan minska sjukskrivningstiden och tiden tills idrott kan återupptas • funktionen efter en akillesseneruptur är nedsatt oavsett behandling och rehabilitering. Åsikterna går isär om • huruvida kirurgi eller icke-kirurgi är den optimala behandlingen • betydelsen av eventuell förlängning av hälsenan • när rehabiliteringsprocessen ska påbörjas och hur den ska utformas • huruvida tidig mobilisering kan minska förekomsten av reruptur. läkartidningen nr 12 2015 volym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® (MIRABEGRON) Hur många av dina OAB-patienter klagar över muntorrhet? Muntorrhet i samband med behandling av överaktiv blåsa (OAB) är vanligare hos patienter som behandlas med antimuskarina läkemedel än hos de som behandlas med Betmiga.1,2 För ß3-agonisten Betmiga ligger siffran på placebonivå, 2,8 %.1,2 Bland de antimuskarina läkemedlen är andelen mellan 11 och 35 %.4-8 2,3 Muntorrhet på placebonivå Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa Det är skillnad. Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 3. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. 4. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 5. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 6. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 7. Toviaz (fesoterodin) Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det produktresumé 09/12. 8. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten BET-152282-SE 02.2015 RELEVANS.NET är senast uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se. Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se EDD Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Förvirrande dignoskoder omöjliggör historiska och internationell jämförelser Diagnossättning bör vara K35.3 54oX entydig och konsekvent 540.01 En reproducerbar diagnoskodning är en förutsättning för att använda Socialstyrelsens Patientregister för forskning. Diagnossättningen bör vara entydig och konsekvent för att möjliggöra studium av trender, geografiska skillnader och internationella jämförelser. Diagnossättningen ligger också till grund för ekonomiska ersättningssystem. Jag studerar just nu trender och geografiska skillnader i sjukdomen appendicit, baserat på utdrag från Patientregistret för åren 1980 till 2013. Under studieperioden har fyra olika kodningssystem använts, ICD-8 (1980– 1986), ICD-9 (1987–1996) och ICD-10 (1997; revision 2010). I Tabell 1 anges de olika diagnoskoder som används under dessa perioder. Det framgår ganska tydligt att här finns oklarheter när det gäller flera av koderna. Ett större problem är dock hur koderna täcker och diskriminerar mellan de bakomliggande patologiska förändringarna. En diagnoskod bör rimligen baseras på objektiva kriterier, helst utifrån en histopatologisk undersökning eller annan objektiv metod, exempelvis radiologi. Här råder stor förvirring efter 2010 års revision när det gäller att skilja mellan patienter med perforerad och icke perforerad appendicit, vilket åskådliggörs i kolumn 2 och 3 i tabell 1, som visar fördelningen mellan de olika diagnoskoderna under de olika perioderna och variationsvidden för ROLAND E ANDERSSON docent, överläkare, kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping [email protected] 600 denna fördelning vid de 10 största sjukhusen. Efter 2010 års revision framkommer en kraftig variation mellan sjukhusen som inte fanns tidigare. Det mest tydliga problemet hänför sig till kodnummer K35.3 som definieras »Akut appendicit (med eller utan perforation eller ruptur) med peritonit – lokaliserad – UNS. Akut appendicit med peritoneal abscess.« Enligt definitionen innefattar denna kod patienter med lokaliserad peritonit el- ler peritonit utan närmare specifikation, oavsett om det föreligger perforation eller inte, och de med en abscess. Hur resonerar man här? Efter ett antal kontakter med de ansvariga har jag uppfattat att man anser att peritonit är den viktigaste faktorn och att det är underordnat om den är förenad med en perforation eller inte. Från att vi som kirurger koncentrerat oss på om det föreligger en fri eller täckt perforation eller abscess ska vi nu- mera främst identifiera om det föreligger peritonit och om den är lokal eller generaliserad. Detta innebär ett totalt byte av perspektiv jämfört med tidigare, och – här kommer den stora frågan – hur definierar vi i så fall vad som är peritonit? För många är detta en mycket subjektiv bedömning. Många kallar slarvigt tecken till peritoneal retning för peritonit. Räcker det som kriterium? Ska en icke perforerad appendicit som uppvisat lokaliserad släppömhet före TABELL I, Diagnoskoder för appendicit enligt ICD-8, ICD-9, ICD-10 och 2010 års revision av ICD-10; fördelning av appendicitdiagnoser vid appendektomi enligt utdrag från Patientregistret 1980 till och med 2013. För ICD-10 anges även fördelningens variationsvidd vid de 10 största sjukhusen. Total andel perforerad har även beräknats baserat på kodernas definitioner. ICD-koder ICD-8 gällde till 1986 540.00 Perforans 540.01 Cum peritonitide diffusa 540.02 Cum peritonitide circumscripta 540.03 Cum abscessu Total andel perforerad 540.90 Phlegmonosa, peritonitide non indicata 540.91 Gangraenosa, peritonitide non indicata 540.99 NUD 541.99 Appendicitis NUD 542.00 Appendicitis chronica 542.01 Appendicitis recidivans 542.08 Appendicitis alia ICD-9 1987–1996 540A Akut appendicit med allmän peritonit 540B Akut appendicit med peritonealabscess Total andel perforerad 540X Akut appendicit utan uppgift om peritonit 541 Appendicit (blindtarmsinflammation), ospecificerad 542 Annan appendicit (blindtarmsinflammation) ICD-10 1997–2009 K35.0 Akut appendicit med allmän peritonit K35.1 Akut appendicit med peritonealabscess Total andel perforerad K35.9 Akut appendicit, ospecificerad K36 Annan appendicit K37 Icke specificerad appendicit ICD-10 från 2010 K35.2 Akut appendicit med generaliserad peritonit K35.3 Akut appendicit med lokaliserad peritonit Total andel perforerad? K35.8 Annan och icke specificerad akut appendicit K36 Annan appendicit K37 Icke specificerad appendicit Fördelning (procent) 11,0 1,7 1,5 2,6 16,8 37,7 28,3 14,7 1,8 0,7 0,1 0,0 16,4 3,5 19,9 77,9 2,1 0,0 17,6 3,9 21,5 75,8 0,8 1,2 Variationsvidd 14,5–20,4 2,3–4,2 18,7–27,5 70,5–80,3 0,2–1,9 0,1–4,3 7,5 28,8 36,3? 45,7 6,7 11,3 1,3–17,8 9,5–77,3 12,7–81,5? 5,9–84,6 0,7–12,4 1,1–30,7 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q debatt & brev operation kodas som K35.3? Det verkar som att väldigt många tolkat instruktionen på det sättet. Synligt pus vid operation är ett entydigt kriterium, men när övergår denna peritonit från lokaliserad till generaliserad? Och är det en peritonit när peritoneum är rodnad? Var går gränsen för det normala? Fram till 2010 gick det relativt väl att skilja mellan perforerad appendicit, appendicit med abscess och icke perforerad appendicit (inklusive ospecificerad och annan appendicit). Efter 2010 kan dessa entiteter inte längre skiljas åt. Vi kan inte längre identifiera andel eller antal patienter med appendicit som »Var går gränsen för det normala?« har perforation. Vi kan inte heller identifiera antal eller andel av patienter som har haft en avgränsad abscess. Som konsekvens kan vi inte längre göra historiska och internationella jämförelser. Vi kan inte ta fram tolkningsbara värden. Inför nästa revision av ICD kan jag för diagnosen appendicit se följande möjliga kategorier och kriterier: • Appendicit med perforation till fri bukhåla. Histopatologiska fynd av mikroskopisk perforation har här oftast mindre klinisk rele- vans, varför diagnosen baseras på kirurgens beskrivning av det perioperativa fyndet. En appendix som brister på grund av mekanisk dragning av en i övrigt lindrigt inflammerad appendix ska inte klassas som perforerad. • Appendicit med perforation som avgränsas till en abscess, baserat på radiologiska eller perioperativa fynd. • Appendicit som avgränsas av ett inflammatoriskt flegmone (så kallad appendicitis mass) baserat på radiologiskt eller perioperativt fynd. • Icke perforerad appendicit, eventuellt med underklassificering som flegmonös replik: Socialstyrelsen instämmer i behovet av reproducerbar diagnoskodning Socialstyrelsen instämmer i att en reproducerbar diagnoskodning är en förutsättning för kvalitetssäkrad statistik, uppföljning och analys. Det bör noteras att diagnoskodning inte är detsamma som diagnossättning, som ju görs av professionen i det enskilda fallet utifrån klinisk och aktuell kunskap om patienten. Därefter kan den ställda diagnosen klassificeras med hjälp av ett kodverk för diagnoser såsom den svenska versionen av ICD-10 (ICD-10-SE). Syftet med ICD-10 är att möjliggöra dokumentation för uppföljning och statistisk gruppering. Det saknar dock diagnoskriterier som återfinns i aktuell medicinsk litteratur. Det betyder att klassifikationen i sig inte ska vara styrande för diagnossättningen, och att den inte heller ger stöd för att ställa diagnos. För att få jämförbarhet och god kvalitet i diagnossättningen samt uppnå reproducerbarhet och bygga ny kunskap behövs både internationella överenskommelser om kriterier och ett enhetligt sätt att dokumentera kliniska fynd och liknande som kriterierna bygger på. Innehållet och indelningen i ICD-10 har utvecklats internationellt för att fungera i ett globalt perspektiv. Större revisioner av den internationella ICD-klassifikationen har tidigare skett vid ett flertal tillfällen. När WHO 2010 beslutade om en ändrad indelning för akut appendicit gjorde Socialstyrelsen motsvarande ändringar i den svenska versionen. För att underlätta jämförelser mellan revisionerna har WHO tagit fram konverteringstabeller för att översätta koderna. På Socialstyrelsens hemsida finns konverteringstabeller från ICD-7 till och med ICD-10. Inom WHO pågår arbete med nästa större revision, ICD-11. Den kommer att ha ett delvis annat och betydligt utvidgat innehåll jämfört med ICD-10, och ger möjlighet att koda olika typer av attribut, till exempel deskriptiva egenskaper för diagnoser, där bland annat histopatologi planeras ingå. För den som är intresse- läkartidningen nr 12 2015 volym 112 rad går det att ta del av och även bidra till arbetet med ICD-11 via länken http://apps. who.int/classifications/ icd11/browse/f/en. Det finns etablerade rutiner och processer för ändringsförslag i befintliga klassifikationer, såväl internationellt som nationellt. Principen är att ändringsförslag ska vara bearbetade och förankrade hos någon av sektionerna i Svenska Läkaresällskapet eller hos annan yrkesorganisation i hälsooch sjukvården. Om det inom något specialitetsområde finns behov av att kunna följa upp tillstånd mer specifikt kan Socialstyrelsen ta fram nationella fördjupningskoder. Dessa är då en detaljering av de befintliga ICD-10-koderna. Finns det större behov av ändringar i huvudindelningen eller av nya koder i ICD-10 ska processen ske internationellt genom WHO. Kristina Bränd Persson Lars Grönvik; båda enhetschefer, Socialstyrelsen eller gangränös inflammation. • A nnan specificerad appendicit. Det finns ett antal »appendiciter« med oklara definitioner som någon kan tänkas vilja använda, exempelvis neurogen, kronisk eller recidiverande. • Icke specificerad appendicit. Det måste kunna hända att man inte kan avgöra om appendicitien var perforerad eller om det fanns abscess eller ej. Gemensamt för alla borde det även finnas en nationell överenskommelse om histopatologiska kriterier för diagnosen appendicit. Det är i sig anmärkningsvärt att en sådan saknas. läsarkommentarer Assar Horns artikel »Läkarens privatmoraliska begränsningar« (Läkartidningen. 2015;112:DD6I) har kommenterats flitigt och även resulterat i en replik från Cornelia Bacic (Aldrig rätt att frångå principen om människors lika värde. Läkartidningen. 2015;112:DEC7). Här följer några utdrag ur läsarkommentarer till Assar Horns artikel: Om man uttrycker rasistiska kommentarer på ett forum och har samma åsikter privat kan jag inte se hur man kan gå till jobbet nästa morgon och göra ett bra jobb. Anna Gislén Rasism är inte förenligt med läkaretikens fundament om alla människors lika värde. Sigrid Malmkvist Padoan Jag ställer mig tveksam till den retoriska frågan om läkare inte kan få begå misstag som alla andra när den ställs i det här sammanhanget. Amanda Johansson Artikelförfattande läkarstudent reser modiga frågor som stör åsiktskorridorens homogenitet och utmanar de självutnämnda goda krafternas konsensus. Friskt vågat, hälften vunnet. Jari Norvanto Väldigt intressant att få kommentarer på artikeln! Det är hela syftet och därför det t ex föreligger en del frågetecken i texten som i sin helhet får ses som den dialektiska tesen, kommentarerna som antitesen och vad syntesen blir får framtiden utvisa. Det är så en debatt fungerar helt enkelt. Assar Horn 601 Arrangörer 26 mars, kl 17.00–20.30 Malmö Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Preliminärt program 17:00–18:00 Registrering mat och mingel 18:00–18:10 Inledning 18:10–18:45 Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/ Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund. 18:45–19:15 Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz. 19:15–19:45 Kaffe och mingel 19:45–20:15 Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo. Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening inom Sveriges läkarförbund. 20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning Programansvariga: Sveriges läkarförbund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare Skandinavisk Hälsovård ab Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Einar Key (1908) Gustaf Retzius (1907) Gustaf Zander (1913) Samtliga bilder: målningar av Emil Österman på Svenska Läkaresällskapet Allvar Gullstrand (1924) Porträtt av en porträttmålare land flera hundra konstverk, framför allt porträtt, som ägs av Svenska Läkaresällskapet i Stockholm finner man fyra verk av Emil Österman. Han och tvillingbrodern Bernhard (de var enäggstvillingar) är också representerade med porträtt av rektorer i direktionsvåningen i Aula Medica, Karolinska institutet. Då jag i många år arbetade som intendent på Eskilstuna konstmuseum – ägare av en ansenlig samling av Emil Östermans målningar, skissmaterial och arkivalier – vill jag gärna skriva några rader om konstnären. Jag skriver även dessa rader till minne av min konstintresserade man, professor Lars Engstedt, som gick bort för ganska precis 10 år sedan. Det var han som gjorde mig uppmärksam på Läkaresällskapets förnämliga konstsamling. B Emil Österman (1870–1927) var, liksom tvillingbrodern Bernhard Österman (1870–1938), efterfrågad och uppskattad porträttmålare i början av 1900-talet. De föddes i Vingåker och växte upp under knappa förhållanden. Men tack vare begåvning, flit och ihärdighet lyckades de med tiden svinga sig upp till en position som ansedda konstnärer. De glömde emellertid aldrig sitt ursprung. Emil Östermans efterlevande överlämnade i början av 1980-talet såväl konstverk som penningar till Eskilstuna konstmuseum. Södermanlands museum i Nyköping fick konstverk och en penninggåva redan 1948. År 1888 for Emil Österman till Stockläkartidningen nr 12 2015 volym 112 holm och fick anställning hos dekorationsmålare Carl Grabow. På vintern avstannade arbetet, och Emil Österman annonserade då i en tidning att han tecknade porträtt efter fotografier. Pris 10–30 kronor. En och annan beställning inkom. En dag gick han upp till Kungliga slottet och ville träffa kronprinsen Gustaf för att erbjuda honom en teckning av prinsens två äldsta söner. Emil Österman hade tecknat en bild av småprinsarna i tidningen. Träffa kronprinsen fick han inte, men teckningen behölls och hela 50 kronor betalades ut. Någon vecka senare kallades Emil Österman upp till kronprinsen som såg hans begåvning, och lovade understödja Emil med 300 kronor per år om han började studera vid Konstakademien. Ett år senare vann Emil Österman inträde i Konstakademien, och året därpå kom brodern Bernhard till Stockholm och fick även han börja på Akademien. Tack vare den goda kontakten med kungahuset fick bröderna många porträttuppdrag därifrån. Även andra uppdrag började strömma in. En gång lär kung Oskar II ha sagt: »Jag är inte säker på om det är du eller din bror som målar mig. Den ene eller den andra av er gör det jämt.« Ett av Emil Östermans porträtt av kronprinsen trycktes upp som vykort. Hans mest kända porträtt är förmodligen det av Alfred Nobel för Nobelstiftelsen, utfört 1915 efter ett fotografi. Porträtt av professor C Curman, statsminister A Lindman, greve F Wachtmeister, statsminister E G Bo- ström och Sven Hedin hör också till de mera uppmärksammade. Emil Österman var enligt utsago en social, humoristisk och godmodig person som hade lätt att samarbeta. Han fick uppdraget att vara utställningskommissarie för den svenska delen på ett antal internationella utställningar, exempelvis tre gånger i München, i Wien och i Brighton. Han gifte sig 1903 med en tysk dam, Emelie Brock, och fick sonen Carl Gustaf. En lång rad porträtt finns i Eskilstuna av den vackra hustrun. En smolk i bägaren var att de konstnärer och konstkritiker som anslutit sig till det 1886 grundade Konstnärsförbundet ansåg att bröderna var konservativa, »omoderna« traditionalister och att de inte följde med sin tid. Bernhard Österman tog så illa vid sig av kritiken att han i många år bodde utomlands. Någon målning av Bernhard Österman finns inte på Läkaresällskapet. Men han, eller rättare sagt hans hustru Hilda Wessén, som han gift sig med 1912, och hennes syskon, har satt betydande spår på medicinens område. Syskonen Wessén från Sundsvall, som i många år haft Nanna Svartz-Malmberg som »husläkare«, instiftade 1949 »Stiftelsen professor Nanna Svartz fond«. Summan belöpte sig till 500000 kronor. Nanna Svartz själv blickar ner på oss från en målning av William Fleetwood (1970). Diana Krumins Engstedt tidigare intendent, Eskilstuna konstmuseum 603 Q kultur Q recensioner Carl Fredrik Adlers journal – en medicinsk tidsresa en ostindiefarande fältskärs berättelser Carl Fredrik Adlers journal från skeppet Prins Carl 1753–56 299 sidor Författare: Paul Hallberg, S Bertil Olsson (red) Utgivning: Acta Regie Societas Scientiarum et Litterarum Gothoburgensis. Humaniora; 2013 ISBN 978-91-98-04201-6 Tidigt i mars 1753 mönstrade förste fältskären Carl Fredrik Adler (1720– 1762) på skeppet »Prins Carl«, en ostindiefarare som skulle komma att bli borta i drygt tre år. Det var inte Carl Fredriks första resa. Efter att ha studerat medicin i Uppsala under Rosenstein och Linné hade han varit andre fältskär på fartyget »Hoppet«. Under den resan samlade han naturalier åt Linné, och försvarade 1752 sin avhandling: »Noctiluca marina« (om mareld). Under resan med »Prins Carl« förde Carl Fredrik noggranna anteckningar om sina patienter. Denna skeppsläkarjournal har bevarats i släkten och nu ställts till Paul Hallbergs och S Bertil Olssons förfogande. De har inte bara transkriberat och kompilerat de delar av journalen som är bevarade utan även försett den med en välskriven inledning om Adler, om skeppet »Prins Carls« långa expedition samt om sjukdomar och sjukvård inom långväga sjöfart vid den tiden. Dessutom, vilket är till god hjälp för läsaren, har de gjort särskilda listor med ordförklaringar, förkortningar, sjukdomsdiagnoser, Adlers läkemedel och fler därtill. Under läsningen av journalanteckningarna kommer man helt naturligt att fundera över de diagnoser Adler ställde. Några kände han säkert bättre än dagens läkare. Skörbjugg var en vanlig sjukdom hos sjöfarare och naturligtvis lätt för Adler att känna igen. Diagnosen nämns dock bara i sex fall, vilket måste varit lågt för den tiden, när en del expeditioner förlorade upp emot eller mer än halva besättningen i den sjukan. Det var först drygt 20 år senare som James Cook lät besättningen på ett av sina fartyg inta C-vitaminrik kost i form av surkål och fann att ingen drabbades av skörbjugg – en kunskap som dock inte togs till vara. Adler hade kanske ändå hört talas om att vegetabilier kunde på604 Förutom journalen ägnade sig Adler även åt naturvetenskap: här hans teckning av en manet. Lilla bilden: Ostindiefarare i Pärlflodens mynning. verka sjukdome sjukdomen. Han lät hudsåren gnidas med »några skiämda citroner«, och ordinerade intag av »Spiritus cochleare«, vilket var finskuren skörbjuggsört (dock troligen C-vitaminfri) efter att ha blandats med konjak och sedan destillerats. Intressant är att det som vi kan uppfatta som »modernt« fanns redan då; till exempel tog han sig an lärstyrman Christian Wirgin, 20 år, med »Morbus febris Synocha. non putris«. Adler önskade åderlåta honom, »men som han aldrig giordt det förn, ansåg han denna operation med horreur. Jag gaf honom therföre in kl.8 Antispasmod. Scrup.« Alltså det vi i dag kallar patientmedverkan! Adler reflekterar också över integritet. I juni 1754 behandlar han »Cadetten Olof Flygare. 24 år Gift, fet och frodig«, som sökte för sitt »membrum virile, som var uppsvullet och krokukt utföre, af en starkt flytande Dröppel … emedan har horat med de swarta kånorna långs kusten vid flera tillfällen«. Hur Adler kunde mena att han åstadkommit full bot 28 dagar senare kan man fundera över, men det finns ett intressant tilllägg: »Obs. Jag hade ej giärna infört i Dagboken, en för Personen så skamlig siukdom; men Respective Directionen har sin befallande Instruction för mig ej giordt något förbehåll, ej heller har pat. bedt mig Cachera sitt onda, utan skrattat theråt, sen han blifwit frisk, såsom någon synnerlig merit och bedt mig fritt föra det in i Journalen.« En del diagnoser är nog lika välbekanta i dag som för Adler: »hans owårdighet at ständigt sitta för elden i Cabysan, supa bräwin och röka tobak, thill dess man med wåld och stränghet feck hålla honom därifrån« är inledningen på en beskrivning av vad som sannolikt är ett delirium. Besättningen ombord på »Prins Carl« var 153 man samt en fripassagerare. Av dessa avled 17 och fyra rymde. För tiden måste det ha varit ett mycket högt överlevnadstal. Efter att ha läst Carl Fredrik Adlers journalanteckningar tror jag att hans insatser starkt bidrog till det. Det här är en helt underbar bok. Den perfekta gåvan till en jubilar, eller vid en pensionsavgång. Och för alla andra intresserade av medicinsk och marin historia. Jon Ahlberg senior medical advisor [email protected] läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Region Skåne, Helsingborg ALLERGISJUKDOMAR Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg 2/4 11 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Dermatolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare med chefsuppdrag, Region Gävleborg, Gävle 29/3 10 10 10 25/3 20/3 11 11 23/3 11 18/3 10 6/4 10 11 12 31/3 10 12 30/4 11 3/5 10 12 12 10 11 KARDIOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands sjukhus, Köping ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Läkarkollega, avancerad andningsvård, REMEO, Stockholm 27/3 Medicinskt ledningsansvarig/IVA, Dignus Medical, södra Sverige Överläkare, Anestesi/IVA-klinik , Lycksele Överläkare, Intesivvårdsavd. Dignus Medical, södra Sverige 11 11 10 12 KIRURGI Overlege, Sykehuset Østfold, Norge Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, Akutsektionen, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 31/3 11 ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN Sektionschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 11 KLINISK FYSIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/3 11 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 29/3 11 ALLMÄNMEDICIN Verksamhetschef och läkare, husläkarmottagning i Näsby Park, Täby, Aleris, Stockholm Allmänläkare, Primärvården, Kiruna Allmänläkare, Vårdcentralen, Skärblacka Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Gårda, Orust Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/ psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Legehjemmel, Målselv kommune, Norge Spec-läkare, Närhälsan Mariestad Vårdcentral, Mariestad Spec-läkare, Vårdcentralen, Brösarp Spec-läkare, Vårdcentralen Näsby, Kristianstad 30/4 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad 10/4 Barnöverläkare, Barn- o ungdomsenheten, Huskvarna/Jönköping Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/3 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå Ersättningsetablering inom kardiologi i centrala Helsingborg överlåtes, Helsingborg Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, SSAB, Borlänge GERIATRIK Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/ psykiatri, Centralsjukhuset, Lasarettet, Kristianstad, Ystad HEMATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm läkartidningen nr 12 2015 volym 112 18/3 11 11 10 12 11 11 30/4 12 31/3 25/3 10 10 31/3 11 18/3 INTERNMEDICIN Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/ psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands sjukhus, Köping 10 10 11 26/4 11 10 10 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi The Int.l Scientific Meeting, New genetics with impact on treatment of endocrine tumor disease, Uppsala 10 10 10 24/3 KÄRLKIRURGI Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 10 12 LUNGSJUKDOMAR Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg 18/3 10 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Gastroenterolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge 26/4 29/3 10 10 10 10 10 26/4 INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkarchef, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 10 10 NEONATOLOGI Overlege, Helse Stavanger HF, Norge NEUROLOGI Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 Nevrolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge 29/3 Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/ psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad 11 10 10 10 605 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta NUKLEÄRMEDICIN Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 12 25/3 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI MVC-Läkare, Mama Mia, Stockholm Sektionschef/Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg ORTOPEDI Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm Universitetsöverläkare, Ortopedkliniken, Norrköping PSYKIATRI Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå Chefläkare, Skånevård Sund, Lund Chefsöverläkare/Överläkare, Psykiatrin, Piteå Ledare/spec-läkare (tre), Landstinget i Värmland Overlege/Medisinskfaglig rådgiver, Oslo universitetssykehus, Norge Psykiater, Transmedica, Norge Psykiatriker/Studierektor, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar Psykolog, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall Spec-läkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/ psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Västra Frölunda Spec-läkare, öppenvården, Capio Maria, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Överläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Överläkare, Psykiatri Nordväst, Affektiva mottagningen, Karolinska sjukhuset, Stockholm Överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar 11 10 RADIOLOGI Overlegespesialist, Seksjon for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar, Norge Radiolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge Radiolog, Transmedica, Norge Enhetsleder/overlege, Oslo Universitetssykehus, Norge Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm Universitetsöverläkare, Röntgenkliniken, Linköping 10 10 10 31/3 6/4 11 12 8/4 11 12 12 12 29/3 SMÄRTLINDRING Spec-läkare, Smärtcentrum, Landstinget i Värmland 606 30/4 11 10 11 12 ST-TJÄNSTER ST-läkare, plastikkirurgi och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset, Stockholm ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby ST-läkare (två), Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall ST-läkare, akutsjukvård, Region Skåne, Helsingborg ST-läkare, Blackebergs Vårdcentral, Stockholm ST-läkare, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, Landstinget Sörmland ST-läkare, ortopedi, Länssjukhuset, Kalmar ST-läkare, pediatrik, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/ Jönköping ST-läkare, urologi, Västmanlands sjukhus, Västerås 12 19/4 11 28/3 10 2/4 12 11 12 31/3 12 11 31/3 11 11 THORAXKIRURGI Overlege, Stavanger Universitetssjukehus, Norge 10 VIKARIAT Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn Hammarby Sjöstad, Stockholm 23/3 Overlege, radiologi, Oslo Universitetssykehus, Norge Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö Underläkare/leg läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna 31/3 11 12 12 12 12 18/3 27/3 10 10 11 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Nyköping Spec-läkare/Överläkare, Södersjukhuset, Stockholm Ögonläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå 1/4 30/4 12 11 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 8/4 30/3 10/4 12 11 11 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Läkare och specialister, Centric Läkare, Centrumkliniken, Stockholm Läkare, Försäkringskassan Läkare, med vaccinintresse, Läkemedelsverket, Uppsala Läkarrekrytering, Rexler Headhunt AB Professorship/Associate Professorship in medicine (Medical Education, NTNU, Trondheim, Norge Spec-läkare/Överläkare, Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark Läkare, Rent A Doctor 18/3 24/4 29/3 31/3 6/4 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4 Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Överläkare eller spec-läkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar 29/3 Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta REUMATOLOGI Medicinsk ledningsansvarig läkare, Reumatologiska kliniken, Linköping Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar 12 11 12 ONKOLOGI Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag, Svenska Diabetesstiftelsens utdelning av fondmedel Stip Stig Holmbergs HLR-stipendium. Stift för Hjärt- och Lungräddning i Sverige 7/4 19/4 10 12 10 10 12 12 12 10 10 11 11 11 12 12 11 11 4/4 10/4 10 12 11 11 12 20/3 29/3 10 11 12 12 10 31/3 10 25/3 11 12 11 ÖVRIGA TJÄNSTER Chef för verksamhetsutveckling, Skånevård Sund, Lund 22/3 Enhetschef, barnsjuksköterska, barnsköterska, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall Sektionschef, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 19/3 Universitetssjuksköterska, Barn- och kvinnocentrum, Region Östergötland 6/4 Verksamhetschef, akutkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Verksamhetschef, Akutmottagningen, Västerviks sjukhus, Västervik 18/3 Verksamhetschef, Barn- och ungdomsmedicin, Landstinget i Värmland Verksamhetschef, Kardiologkliniken, NU-sjukvården 20/3 Verksamhetschef, Neuro- och rehabiliteringskliniken, NUsjukvården 20/3 Verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Verksamhetschef, Ögonkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 4/4 10 12 11 12 11 10 12 11 11 10 12 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 K A R R I Ä R K V Ä L L Vårt hjärta klappar för läkare Försäkringar är, precis som vård och omsorg, mycket mer än siffror och kalla fakta. Det handlar om att skydda allt du bryr dig om i livet – hemmet, familjen, dina ägodelar och din framtid. Vi är stolta över att vara samarbetspartner till Sveriges läkarförbund. Det innebär att vi kan erbjuda dig försäkringar till ett fördelaktigt pris, men också att vi utvecklar och finslipar våra tjänster så att de passar just dig. Nästa gång du tänker på det du bryr dig om – varmt välkommen att höra av dig till oss! Ring oss på 0771-950 950 eller läs mer på folksam.se/slf. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 607 K A R R I Ä R K V Ä L L r r r ! r r '%#"#,#" #"!" "#,!"#!""!+#' 608 ')%! ",! + %+!,!"# !"" *"" "! ! *% #! ! !! !""# ' ',$" !#! #%*!* &#,# !!#! "+%*$!##$"#"#"## "$%+!" #"# !" #%' läkartidningen nr 12 2015 volym 112 K A R R I Ä R K V Ä L L AFRIKA NÄSTA? SÖK EN TJÄNST I GÖTEBORG! JUST NU SÖKER VI ANESTESIOLOGER OCH KIRURGER PÅ DELTID TILL 2.SJUKHUSKOMPANIET I GÖTEBORG MED KOMMANDE UPPGIFTER I BLAND ANNAT MALI Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete nationellt och internationellt. Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på www.rekrytering.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster Träffa oss på Karriärkvällen i Malmö den 26 mars! läkartidningen nr 12 2015 volym 112 609 Ledare som vill jobba med utveckling Är du specialistläkare inom psykiatri och vill jobba med utvecklig samtidigt som du arbetar kliniskt? Just nu söker vi tre läkare som ska arbeta som processledare för var sitt utvecklingsområde. Områdena är: t Somatisk samsjuklighet t Sammanhängande vårdkedja för personer med missbruksproblematik t Förebyggande arbete för att förhindra självmord Är du intresserad av något av dessa områden är du rätt person. Hör av dig! Läs mer om psykiatrin i Värmland på psykiatribloggen.se Sök jobbet här: www.liv.se/jobb Praktikertjänst söker BARNLÄKARE OCH ÖGONLÄKARE TILL NÄRSJUKHUSEN I DALSLAND, LYSEKIL OCH STRÖMSTAD Den 7 april 2015 tar Praktikertjänst Närsjukhus Dalsland Lysekil Strömstad över driften av viss öppen somatisk specialistvård på Närsjukhusen i Dalsland, Lysekil och Strömstad. Praktikertjänst har verkat inom den svenska hälso- och sjukvården i över 50 år. Hela tiden med samma grund: att driva småskalig hälso- och sjukvård nära patienterna. Det är en verksamhet i ständig utveckling där vi blir lite bättre varje dag. Vi är stolta över den hälso- och sjukvård som våra praktiker och anställda ger tiotusentals patienter varje dag. Och vår affärsmodell är unik med 2 120 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet. Vill du arbeta för en utveckling av svensk sjukvård tillsammans med oss? Vi söker nu specialistläkare inom barn- och ögonsjukvård: Personliga egenskaper: Vi söker dig med god samarbetsförmåga och intresse för utveckling, du ska vara självgående med god klinisk färdighet. Arbetstid: Efter överenskommelse. Vi eftersträvar flexibilitet och nytänkande, även när det gäller arbetstider och god arbetsmiljö. Tillträde snarast. Anställningsform: Utifrån individuell överenskommelse. För mer information och ansökan senast 10 april: Lars Hellman, [email protected], 070-789 40 24 Intervjuer sker löpande. 610 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Nu bygger vi nytt – för och med unika barn och ungdomar Nu söker Barn- och ungdomssjukvården vårdenhetschef, specialistläkare, barnsjuksköterska, barnsköterska och psykolog. Dessutom finns två ST-tjänster inom barn- och ungdomsmedicin. Inför nybyggnation i Gävle och Hudiksvall utvecklar vi i samverkan med vårt familjeråd familjecentrerade nyföddhetsavdelningar, ny barnakutsektion tillsammans med akutsjukvården och utvidgar vår dagsjukvård. Hos oss finns möjligheter att forska på deltid, leda utbildning i samarbete med andra kliniker eller bedriva utveckling inom IT-medicin. Vill du vara med och utveckla vår barn- och ungdomssjukvård – gör din ansökan idag på regiongavleborg.se/jobb. Tillsammans skapar vi goda utsikter för ett livskraftigt Gävleborg. regiongavleborg.se/jobb MVC-Läkare till Mama Mia Är du läkare med erfarenhet inom mödravård, förlossning, gyn/obstetrik? Läs vidare! Till Mama Mia City på Karlavägen söker vi en MVC-läkare. I rollen som MVC-läkare arbetar du väldigt självständigt och har stora möjligheter att själv styra ditt arbete och schema. Vi söker dig som är läkare med erfarenhet inom mödravård, förlossning, gynekologi eller obstetrik. Mama Mias mottagning på Karlavägen är vårt huvudkontor och vår största mottagning. Här erbjuder vi mödravård, barnhälsovård, gynekologi, ultraljud, preventivmedelsrådgivning, cellprovtagning, barnläkare och husläkarmottagning. Mama Mia har avtal Stockholms Läns Landsting. Välkommen att kontakta Kamilla Hagel HR och Administrativt ansvarig E-mail: [email protected] Tel: 08-506 490 52 Skicka ansökan till [email protected]. Läs mer på www.mamamia.se/press läkartidningen nr 12 2015 volym 112 611 Specialistläkare i ortopedi sökes till en kombinerad tjänst på Södersjukhusets akutmottagning och på verksamhetsområde ortopedi. Sista ansökningsdag är 31 mars 2015. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb %JWJTJPONFEJDJOTLBTQFDJBMJUFUFSTÚLFS 7FSLTBNIFUTDIFG #BSOPDIVOHEPNTNFEJDJO -BOETUJOHFUJ7ÊSNMBOE 7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBCJUSEJWJTJPOTDIFG $FDJMJB,BSMTTPOUGO -ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ XXXMJWTFKPCC Capio ASIH Dalen ingår i en av Europas ledande privata vårdkoncerner, Capio AB. Vi finns på Dalens sjukhus i närheten av Globen. Våra övriga verksamheter på Dalens sjukhus är palliativ vård, rehab och geriatrik. Läs mer om kliniken på vår www.capiogeriatrik.se Capio ASIH Dalen söker en ÖVERLÄKARE Onkolog eller Hematolog www.slso.sll.se för heltidsarbete hos oss Psykiatri Nordväst söker Vi söker enbart dig med erfarenhet och specialisering inom onkologi eller hematologi och som nu söker nya utmaningar. Överläkare till Affektiva mottagningen på Karolinska sjukhuset i Solna Affektiva mottagningen är en välfungerande och trevlig öppenvårdsenhet, vars uppdrag är att utreda och behandla patienter med bipolära syndrom. Vårt arbetssätt kännetecknas av korta beslutsvägar, flexibilitet och hög tillgänglighet. Efter många år i Sollentuna kommer mottagningen i sommar att flytta till nya fräscha lokaler på Karolinska sjukhuset i Solna. Information om tjänsten lämnas av: enhetschef/överläkare Hans Peter Mofors 070-484 48 12 eller läkarchef Emanuele Del Giudice 08-123 387 63. Läkarföreningen: Anna Norberg 070-513 78 03 Ansökan och läs mer på: www.jobb.sll.se/SLSO-15-64476 Sista ansökningsdag är den 8 april 2015 Arbetet är stimulerande, utvecklande och nytänkande och du ingår i ett team och leder den medicinska vården kring patienten, tillsammans med positiva och kompetenta arbetskamrater. Hos oss får du tid att följa dina patienter och diskutera med kollegor. I nuläget hjälper vi drygt 200 patienter, boende i innerstan och i söderort. Vi satsar på specialistkompetenser inom det sjukdomspanorama våra patienter har. Vi är ett läkarlag med geriatriker, dipl specialister i palliativ medicin, hjärtläkare, internmedicinare med subspecialisering inom akutmedicin, lungmedicin, koagulation och stroke. Dessutom egen smärtkonsult. Våra läkare deltar som sakkunniga inom SLL. Forskning bedrivs inom enheten. Specialistsjuksköterskor inom flera områden och paramedicinare ingår i teamen. Vi söker dig som vill kombinera ditt onkologiska kunnande med avancerad hemsjukvård för att ge våra patienter bästa möjliga vård. Välkommen att kontakta sektionschef Nils Rönnbäck 08-684 33 899 som gärna berättar mer. För ytterligare information kontakta gärna HR-chef Birgitta von Schantz 08-684 33 809 612 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Oslo Universitetssykehus i Norge söker: Enhetsleder/overlege og overlegevikariat Enhet for brystdiagnostikk, Radiologi Läs mer på www.legestillinger.no Svenska Diabetesstiftelsens utdelning av fondmedel Anslag kan erhållas till forsknings- och utvecklingsarbete med klinisk anknytning och inriktning på diabetes hos barn och ungdomar. Icke disputerade forskare äger företräde. Läs mer på stiftelseansokan.se Lidingö Ortopedmedicinska Team Överläkare/ specialistläkare Ortopedvikarie ÖNH-mottagningen Höglandssjukhuset Eksjö ortopedmedicinsk verksamhet, 1-2 dagar/vecka För mer information och ansökan: (UU:VÄL-YLKYPRZVU[LS! HUUZVÄLMYLKYPRZVU'SVT[HIZL www.lomtab.se Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag görs 11 000 besök på våra vårdcentraler. Just nu söker vi: med intresse av det varierande arbetet som en vårdcentral kan erbjuda. Specialist allmänmedicin Närhälsan Mariestad Vårdcentral Vill Du arbeta på en större vårdcentral med många kompetenta kollegor? Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper och hur vi lever upp till våra tre kärnvärden.Omtänksamhet, pålitlig och nytänkande. Välkommen med Din ansökan. Då är Du välkommen till Närhälsan Mariestad Vårdcentral, som är en trevlig och välfungerande mottagning med ca 14000 listade individer. Ref.nr: 2015/1190 Vi arbetar för att tillsammans skapa ett välfungerande team mellan de olika yrkeskategorierna och söker nu distriktsläkare Facklig kontaktperson Nils-Erik Johansson, Läkarförbundet, tfn 0510-869 94. Mer information och fler jobb hittar du på: Upplysningar: Vårdcentralschef Karolina Wawrzycka, tfn 070-090 16 34. Sista ansökningsdag: 2015-05-03. Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. www.vgregion.se/jobb Boka Läkarförbundets stugor i Duved – både sommar och vinter. www.lakarforbundet.se/fritidshus läkartidningen nr 12 2015 volym 112 613 Gotlands östkust Charmigt kalkstenshus 8 bädd uthyrs veckor/helger maj-okt 0738-35 34 62, [email protected] Vi söker Läkare med vaccinintresse Läkare sökes till centralt belägen mottagning i Stockholm med stort patientunderlag. Egen etablering är en fördel. Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se Sista ansökningsdag 29 mars 2015. Centrumkliniken, Sveavägen 60, 111 34 Stockholm. [email protected], 08-796 15 70, 0709-550 727 pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation Södersjukhuset söker Verksamhetschef till Ögonkliniken Sista ansökningsdag 2015-04-04 Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Målselv kommune i Norge söker: Ledig legehjemmel Utdannet lege med norsk autorisasjon. Ønskelig med spesialisering i allmennmedisin. Läs mer på www.legestillinger.no #"## !!"#" !$2;+-7;6<::53:0;6<%<8*87&4:<5*;9-/<<3/39<(;76"9<3* 7$2;+-7;:;<8<5*;9-/<41<3/39,<8*87&4:;:<(;+3:05;9<"9581<3, '<'''<#378;:6;9<41<+39<4/531<<''</;039(;80;9;,<8*87&4:;: +39<3*0;58:1;9<8::;:<32-66/;0878:%<(39:%<1$:.)0;%<8:09;/;0878:% 4:245418%<)9;:;7;+357%<4964#;08%<289-918%<(850;0831:476822<41 #378;:6+46;55,<-25;9/;0878:72<7;27&4:<;9<;:<7;27&4:<-:0;9 *0;58:1<.49<(850;0831:476822,<;:<;9<;:<3*<64<:-25;9 /;0878:72;<7;27&4:;9<8<!$2;+-7;6<::53:0;6<,<!;27&4:;:<;9<;: /40;9:;<;:+;6<-676$96</;0<!<7:866<0831:476872< .93< ''<41<;6<64+40;6<13//323/;93<.93< ',<!;27&4:;:<+39 <768558:1<.49<7#;7835876<8<:-25;9/;0878:%<%<768558:1<.49 (848:1;:8)993084193.<41<<768558:1<.49<+;57;7;29;69, Overlegespesialist ''<<.376,<;.,:9,< '' ! 94<+9876;:7;:%<65.,<''< <<< , Reumatologiska kliniken i Linköping Är du intresserad av att arbeta med medicinsk ledning och utveckling inom reumatologi? Välkommen med din ansökan senast den 7 april 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 614 !" ##!" # !$2;+-7;6<::53:0;6<<(9-2;9<;5;2694:872<*;926)$<685<9;29-66;98:1<;(9-86;9, "<8::<#"<*"9;<+&;//;780;9<,7$2;+-7;68::53:0;6,:4<.49<"<7)2;<768558:1<41<.49 .-5576;:081<-65$7:8:176;276,<!)2;9;<23:<(;:$66;<5;1;.49;:8:1;:7<7)2:30772&;/3<.49 5;1;768558:1;9%<58:2<685<72&;/3;6<5811;9<8<;(9-86;9, !4/<+4*;09;1;5<4##.)9;7<355;<7)2;9;<#"<4..;:6581<7)2;95876;,< !)2;9;<74/<3:/40;9<4/<"<(58<-::6366<.93<0;::;<(;7<(;19-::;<0;66;<8<7)2:30;:,< ;974/<3:/40:8:1;:<822;<23:<637<685<.)51;<*85< 7)2;9<(58<24:.;9;96<.)9<7)2;95876;:<4..;:65811&)9;7, frantz.no Medicinskt ledningsansvarig läkare 49<768558:1;9<+*49<0;6<;9<#"5316<*;0<54*</;0<:4972< 3-6498737&4:%<29;*;7<.9;/5;11;57;<3*< 3-6498737&4:7042-/;:6;9<.)9<68569;0;57;,< läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Försäkringskassan söker Läkare till ett varierat och utmanande arbete Försäkringsmedicinska koordinatorerna arbetar för ökad rättsäkerhet, kvalité i handläggningen och starka relationer mellan vården och Försäkringskassan. Försäkringskassan befinner sig i en spännande fas där vi arbetar med ständiga förbättringar och att sätta människan i centrum. Vill du vara med och bidra? Sista ansökningsdag 2015-03-20 Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada. Capio Vårdcentral Sävedalen Capio Vårdcentral Mölndal Capio Vårdcentral Gårda Capio Vårdcentral Orust söker nu Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. Välkom m med dinen ansöka n! Specialister i allmänmedicin Våra verksamheter växer och vi söker nu specialister i allmänmedicin till flera av våra vårdcentraler i Västra Götaland. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Intresse för medicinskt kvalitetsarbete är meriterande. Ansök senast 2015-04-30 till: www.akademiska.se • • • • [email protected] (Sävedalen) [email protected] (Mölndal) [email protected] (Gårda) [email protected] (Orust) Läs mer om tjänsterna på www.capio.se läkartidningen nr 12 2015 volym 112 615 Vi söker nya medarbetare Överläkare Allmän kirurgi Överläkare Gynekologi Vi erbjuder dig en dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar. Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med patienten i fokus. En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet och service prioriteras. Konkurrenskraftiga anställningsvillkor. Goda möjligheter ges till fortbildning. För mer information Agnetha Folestad, VD/verksamhetschef 031-65 70 11, [email protected] Betty Engdahl, enhetschef kirurgi 031-65 72 83, [email protected] Annika Perols, enhetschef gynekologi 031-65 71 39, [email protected] Läs mer och ansök online på www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder. ÖVERLÄKARE – neurologisk rehabilitering Vi bedriver aktiv och intensiv specialiserad rehabilitering på uppdrag av SLL. Här finner du nära samarbete med akutklinikerna, korta beslutsvägar och goda möjligheter till fortbildning och att påverka din arbetssituation. Vi söker nu en överläkare – specialist i neurologi eller rehabiliteringsmedicin. Du ingår i ett multiprofessionellt behandlingsteam. I arbetsuppgifterna ingår kliniskt arbete på vårdavdelning och dagrehab, handledning av underläkare och medverkan i klinikens utvecklingsarbete. Tillsvidareanställning heltid med möjlighet till tjänstgöring 75 –100%. Inga jourer. Läs mer på www.storaskondal.se eller ring verksamhetschef Lena Nilsson på telefon 08-400 29 247. E-posta din ansökan till [email protected]. Stora Sköndal bedriver med hög kompetens och utan vinstsyfte vård omsorg, utbildning och forskning. Runby vårdcentral söker yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH^cdb » » » » <VhigdZciZgdad\^$]ZeVidad\^ =ZbVidad\^ @VgY^dad\^ CZjgdad\^bZYhigd`Z^cg^`ic^c\ K^aaYjkZiVbZgh`dciV`iV\~gcV/ :c]ZihX]Z[B^V6_Vm%+("&*(*%, b^V#V_Vm5gZ\^dc_]#hZ H^hiVVch`c^c\hYV\'%&*"%)"'+ Läkare för ST-tjänst i Allmänmedicin Vi söker en efterträdare till vår nuvarande ST-läkare som blir färdig specialist i april. Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har ca 6000 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare, 1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska, 1 psykolog, 2 undersköterskor och 2 medicinska sekreterare. Tillträde under våren eller enligt överenskommelse. För mer information och ansökan senast 28 mars Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, [email protected] Runby vårdcentral Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby A~hbZgdX]h`_dWWZielll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW 616 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Södersjukhuset söker Specialist/Överläkare till Ögonkliniken Arbete inom allmän oftalmiatrik , gärna kompetens inom polop, ”ögonplastik”. Sista ansökningsdag 2015-04-04. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb SÖKES! LÄKARE OCH SPECIALISTER SOM INTE RÄDS EN UTMANING. w DAGS ATT PROVA PÅ NÅGOT NYTT? KONTAKTA OSS PÅ CENTRIC! Att jobba som konsult inom vården har inte bara ekonomiska fördelar. Du får även ett mer utvecklande, flexibelt och omväxlande jobb. Låter det som en utmaning för dig? Kontakta oss på Centric redan idag. Radiologer sökes till Danderyds sjukhus Vi flyttar in i en ny och större röntgenavdelning inom några år och behöver förstärka vår organisation med kompetenta radiologer. Vill du vara med och bygga upp denna nya verksamhet? Mer information på www.ds.se/jobb Välkommen med din ansökan senast den 31 mars. Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus www.centric.eu/care Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker ST-läkare Klinisk fysiologi och nuklearmedicin Sörmland Ref.nr RMSE-150-50 Allmänläkare Vårdcentralen Skärblacka Välkommen med din ansökan senast den 6 april 2015. Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 617 Vuxenpsykiatri söder, Kalmar söker Psykiatriker/ Studierektor Sista ansökningsdag 29 mars. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb Universitetsbefattningar Region Östergötland Som en strategisk satsning för att stärka dagens och morgondagens kliniska forskning i Region Östergötland, med tyngdpunkt vid universitetssjukhuset, inrättas regionsfinansierade befattningar som universitetsöverläkare med avsatt tid för forskning. Patolog med hudkompetens Sökes till Karolinska Kontakta gärna Eva Håkansson på Dignus Medical 0732-034783 [email protected] Just nu söker vi: • Universitetssjuksköterska till Barn- och kvinnocentrum • Universitetsöverläkare inom Radiologi till Röntgenkliniken i Linköping • Universitetsöverläkare inom Ortopedi till Ortopedkliniken i Norrköping Välkommen med din ansökan senast den 6 april 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Sahlgrenska Universitetssjukhuset Din kompetens som specialist eller överläkare är eftertraktad i Danmark Jobba mindre - tjäna mer! Känner du till Expertskattelagen? Ersättningen för våra läkare ligger vanligen omkring 60–80.000 SEK per månad efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i Sverige på 120–160.000 SEK. Lönens variation beror på schema, antal jourer och valutakurs. Transmedica samarbetar med såväl stora universitetssjukhus som mindre mottagningar över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att arbeta 3 veckor per månad eller mån-tors varje vecka. Just nu söker vi: Specialistläkare/Överläkare i psykiatri Område 2, Affektiva I, Psykiatrimottagning Mölndal Till vårt neuropsykiatriska team i Mölndal söker vi nu en specialistläkare i psykiatri. Att ingå i vårt subspecialiserade neuropsykiatriska team kommer att erbjuda ett utmanande och utvecklande arbete där du kan bidra i vår strävan att bli ett ledande kunskapscentrum för neuropsykiatriska tillstånd. Ref.nr: 2015/1296 Sista ansökningsdag: 2015-04-01 Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och en effektiv skattesatts på 3 %. Mer information och fler jobb hittar du på: Rekryteringskonsult Henrik Thornström [email protected] +46 708 214 548 618 Rekryteringskonsult radiologi Anton Svenberg [email protected] +46 706 551 057 www.vgregion.se/jobb läkartidningen nr 12 2015 volym 112 ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral Vi söker Specialist i Allmänmedicin Underläkare/Leg läkare (vik före AT/ST) Vi är en välfungerande privat driven vårdcentral i Vallentuna centrum. Vi är ett trevligt och stabilt gäng i en kommun med framåtanda. Inget krav på jour. Vi har eget lab. Bra kommunikationer. Vg se vår hemsida: www.avvc.se Ansökan och önskemål om ytterligare information lämnas via e-post till [email protected] Sista ansökningsdag 2015-03-31 Specialistläkare ReŚĂďĐeŶƚeƌ ^ĨćƌeŶ͕ ůLJŵĨƂĚeŵŵŽƩĂŐŶŝŶŐ ŽĐŚ ƌeŚĂďŝůŝƚeƌŝŶŐŝ^ŽůŶĂ͕ƐƂŬeƌƐƉeĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌeŝŶŽŵ ƌeŚĂďŵeĚŝĐŝŶ͕ŽŶŬŽůŽŐŝ͕ŝŶƚeƌŶŵeĚŝĐŝŶeůůeƌŚƵĚ͘ ,ĂƌĚƵeƌĨĂƌeŶŚeƚĂǀůLJŵĨƂĚeŵćƌĚeƚďƌĂ͕ŵeŶ ŵƂũůŝŐŚeƚƟůůƵƚďŝůĚŶŝŶŐĮŶŶƐ͘sŝĂƌďeƚĂƌŝƚeĂŵ͕ ŵeĚ ƉĂƟeŶƚeƌ ŝ ĂůůĂ ĊůĚƌĂƌ͘ ,eůͲ eůůeƌ ĚeůƟĚ͕ eŶĚĂƐƚ ǀĂƌĚĂŐĂƌ ƵŶĚeƌ ĚĂŐƟĚ͘ <ŽŶƚĂŬƚĂ ŐćƌŶĂ >ŽƩĂ ŝůůŐeƌƚ͕ ǀeƌŬƐĂŵŚeƚƐĐŚeĨ͕ ϬϴͲϳϵϭ ϭϰ Ϭϭ͕ ůŽƩĂ͘ďŝůůŐeƌƚΛďƌĂĐŬeĚŝĂŬŽŶŝ͘Ɛe 3&(*0/4,¯/&4½,&3 $)&'-,"3& %JWJTJPO1TZLJBUSJ 4LÌOFWÌSE4VOE -VOE "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Överläkare med ansvar för Intensivvårdsavdelning Välkommen till vår välfungerande klinik i södra Sverige! För mer information, kontakta Eva Håkansson 0732-034783 [email protected] (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF Dags för nya utmaningar? VI SÖKER: Chefsöverläkare/ Överläkare Psykiatrin Piteå www.nll.se/jobb läkartidningen nr 12 2015 volym 112 619 Specialistläkare i allmänmedicin/hud/geriatrik/barn sökes till Veritas vårdcentral på Ekerö och i Upplands Väsby För info se www.veritasvardcentral.se • [email protected] BLACKEBERGS VÅRDCENTRAL söker en ST-LÄKARE Mer information hittar du på www.legevisitten.se Söker du jobb? yHI:GHJC9HG:=678:CIGJBHy@:G HeZX^Va^hia~`VgZ$kZga~`VgZ^gZ]VW^a^iZg^c\hbZY^X^c Jeeanhc^c\Vg =ZaZcZ8]g^hibVchhdc!i[c%+("&*)+(. ]ZaZcZ#X]g^hibVchhdc5gZ\^dc_]#hZ H^hiVVch`c^c\hYV\'%&*"%)"'+ BZg^c[dgbVi^dc]^iiVgYjelll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW Helse Stavanger HF i Norge söker Overlegestilling i karkirurgi Kirurgisk avdeling. Godkjent spesialist i karkirurgi og generell kirurgi. Läs mer på www.legestillinger.no Välkommen till Läkarkarriär.se – Sveriges nya jobbsajt för lediga läkartjänster! FUNDERAR DU ÖVER DINA ALKOHOLVANOR? Ring oss på 020-84 44 48 www.vardguiden.se/alkohollinjen Etableringar och överlåtelser Läkarkarriär.se är Läkartidningens nya sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar att ta nästa steg i karriären. Ersättningsetablering Allmänmedicin Husläkaren i Skellefteå, sedan 1991. Anmälan senast 150430, till Västerbottens läns landsting. Se www.vll.se/upphandling. Information [email protected], tel 0910-70 15 01. 620 Läkarkarriär.se läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q kalendarium Foto: Håkan Leif Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föreläsning måndagen den 23 mars, kl 19.00, sal F1, Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund Frank Wollheim: Jan Gösta Waldenström – en linnean vid sjukbädden Bijan Darvish tog emot Sylf Stockholms handledarpris den 5 mars vid en prisceremoni under Stockholms läkarförenings fullmäktige. Sylf Stockholms handledarpris »Guldkornet« till Bijan Darvish Sylf Stockholm har nu delat ut det årliga handledarpriset »Guldkornet« till en person som genom sitt handledarskap har förgyllt den kliniska vardagen för underläkare i Stockholm. Årets pristagare är Bijan Darvish som är verksam vid ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. I motiveringen till priset framförs att Bijan har en absolut föredömlig förmåga att fokusera på medicinsk kompetens i kombination med medmänsklighet och Utmärkelser till svensk strokeprofil Foto: Henrik Rosenqvist Bo Norrving, professor i neurologi vid Lunds universitet, har utsetts till C Miller Fisher visiting professor Bo Norrving för 2015 vid Harvard University, Massachusetts General Hospital, Boston. Bo Norrving har nyligen också tilldelats Karolinska Stroke Award, som han delar med Vladimir Hachinski, Kanada, samt World Stroke Organizations främsta utmärkelse Leadership in Stroke Medicine Award för framstående forskningsinsatser. Q pedagogik/ledarskap. Han har en oöverträffad vilja och förmåga att vara närvarande när ST-läkaren behöver det, allt för ST-läkarens välbefinnande. I den kliniska situationen låter han ST-läkaren leda handläggningen under en pedagogisk diskussion i syfte att optimera lärandet. Bijan ger adekvat och ickedömande feedback på alla aspekter av ST-läkarens hantering av situationen. Han är ett föredöme både som anestesiolog, pedagog och kollega. Q Ny docent i Uppsala Lillemor Berntson, överläkare vid Akademiska barnsjukhuset, har antagits som docent i pediatrik vid Uppsala universitet. Q Avlidna Anders Gamstedt, Älvsjö, 77 år, död 25 februari Gunnel Hörnqvist, Stockholm, 73 år, död 15 februari Åke Tisell, Vaxholm, 66 år, död 7 januari Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. läkartidningen nr 12 2015 volym 112 Svenska Läkaresällskapet, tisdagssammankomst den 24 mars, kl 18.00–19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Sofie Bäärnhielm: Om transkulturell psykiatri. Sjukvård och det mångkulturella samhällets utmaningar För ytterligare information, se www.sls.se eller kontakta e-post: [email protected] Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 25 mars, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Lisa Tuomi, Nina Pauli, Therese Karlsson och Caterina Finizia: »Den som gapar efter mycket ...« – rehabilitering av gapförmåga och röst efter huvud–halscancerbehandling Samkväm Anmälan till supén görs per e-post: [email protected] Medicinhistoriska museet i Uppsala, föreläsning söndagen den 29 mars, kl 13.30– 14.15, Eva Lagerwalls väg 8 Omi Söderblom: Kan en journal försvinna? Och varför? Om Helge Söderblom, son till Nathan Söderblom och farfar till Omi Ingen föranmälan krävs Väst-SÄL, föredrag och lunch torsdagen den 9 april, Restaurang Kapellet, Nya Varvet, Örlogsvägen 73, Göteborg Program 12.00 Kerstin Strömland: Små grytor har också ögon – om barnoftalmologins utveckling 13.00 Lunch Deltagaravgiftgen är 200 kr Anmälan (som är bindande) görs senast den 3 april till Malin Lindh, e-post malin. [email protected] eller tel 073-801 51 75 läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer Kristna läkare och medicinstudenter, vårkonferens med årsmöte 17–19 april, Kornhillskyrkan, Halmstad Talare: Jessika Pahlm och Valdemar Landgren Anmälan görs senast den 3 april per e-post: studentsekreterare.klm@ gmail.com Senior i Centrum, kongress i geriatrik och palliativ medicin arrangeras 6–8 maj i Malmö för AT- och ST-läkare samt specialister Ett flertal olika utbildningstema erbjuds inom miljö, palliativ medicin, demens, geriatrisk radiologi, kost och nutrition, rehabilitering och äldre, närstående, kvalitetsregister, normalt åldrande, tandhälsa, preventiva insatser och läkemedel För ytterligare information och anmälan, se www.senioricentrum.se Svensk förening för diabetologi, vårmöte 7–8 maj, Örebro Programmet kommer att fokusera på graviditetsdiabetes, insulinpump och CGM, nya nationella riktlinjer för diabetes från Socialstyrelsen, fetmakirurgi m m Målgruppen är allmänläkare, diabetesläkare, diabetessköterskor och diabetesteam Deltagaravgiften är 1 495 kr För program och anmälan, se www.sfdmoten.org Etik för läkare, fortbildningskurs 7–8 maj, Louis de Geer Konsert & Kongress, Norrköping Ur programmet • Fatta mer etiska och professionella beslut • Bli en bättre forskare • Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman • Lär dig hantera framtidens frågor • Få en översikt över nya riktlinjer och lagar För information och kursbeskrivning, se www.lipus.se (Lipus-nr 20140221) 621 medlem Nya föreskrifter för ST Socialstyrelsen beslutade i februari i år att de nya föreskrifterna och allmänna råden om läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST) träder i kraft den 1 maj 2015. Nya ST innehåller en ny specialitetsindelning med sex nya specialiteter och en ny struktur för målbeskrivningarna. Det kommer att finnas 63 reglerade specialiteter istället för dagens 57. Flera specialiteter som idag är gren- eller tilläggsspecialiteter blir basspecialiteter. Antalet delmål blir fler för varje specialitet. Nya ST innehåller skärpta regler vad gäller granskning och uppföljning av verksamheter som bedriver ST. Den innehåller också nya bestämmelser för specialistläkare från tredje land. Läkare som har fått sin legitimation i Sverige, eller motsvarande bevis om behörighet i ett annat EES-land före den 1 maj 2015 kan ansöka om bevis om specialistkompetens enligt både nuvarande regelverk (SOSFS 2008:17) och det nya regelverket (SOSFS 2015:8) under sju år framåt. Den 1 april 2015 publiceras de nya föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2015:8), samt anvisningar om hur man ansöker om bevis om specialistkompetens på Socialstyrelsens webbplats. Då går materialet också att beställa i tryckt utgåva. Nya ansökningsblanketter och intyg om exempelvis kliniska tjänstgöringar och kurser publiceras också. Den 1 maj 2015 är det möjligt att beställa tryckta exemplar av målbeskrivningarna och de allmänna råden, samt att ladda ned dem från Socialstyrelsens hemsida. Ett meddelandeblad med kortfattad information om det nya regelverket publiceras också. Ansökningar om specialistkompetensbevis enligt nya ST kommer, i likhet med nuvarande ST, att granskas av medicinskt sakkunniga läkare på myndigheten. En strukturerad fortbildning för läkare Yrkeskvalifikationsdirektivet, som innebär att bland annat läkare med utbildning i ett EU-land kan få sin utbildning erkänd i annat EU-land, har moderniserats. En nyhet i direktivet är att det, för bland annat läkare, ställs krav på nationella åtgärder för att främja fortbildning. EUkommissionen kräver att dessa ska vara genomförda senast januari 2016. Sverige är ett av få EU-länder som inte har sådana krav. Utbildningsdepartementet har i en utredning föreslagit att Socialstyrelsen i samråd med arbetsmarknadens parter ska skriva en föreskrift för fortbildning. Läkarförbundet och fem andra professionsförbund, som också berörs av de nya kraven på fortbildning, ställer sig bakom utredningens förslag. Flera remissinstanser har framhållit att Sverige redan har en bra modell för fortbildning i och med kravet i hälso- och sjukvårdslagen om att personal ska finnas för att kunna ge god vård. Vi sex professionsförbund menar att detta inte kan betecknas som främjande åtgärder och att denna svaga reglering inte har kunnat upprätthålla fortbildningen på samma nivå. Vi har därför i ett brev till Socialde- Läkarförbundet vill träffa Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström och diskutera en föreskrift för fortbildning. partementet bett att få träffa Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström för att presentera de fördelar vi ser med en föreskrift och förtydliga de risker som finns med att negligera behovet av strukturerad fortbildning. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofi[email protected] 622 läkartidningen nr 12 2015 volym 112 arrangerar SMÄRTA Stockholm den 31 mars 2015 Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med några av de ledande experterna på området. Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag! Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00 16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring 17.00–17.10 Inledning 17.10–17.40 Patienten – den som ska göra jobbet Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien 17.40–18.10 Hur får vi patienten att göra jobbet? Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet 18.10–18.40 Kaffe 18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera? Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus 19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar? Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus 19.40–20.00 Kvällen avslutas Moderator Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St Görans sjukhus, Stockholm Pris 1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Arrangörer 9 maj, kl 8:00–15:30 Karriärmässa Rival, Mariatorget, Stockholm Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de personliga berättelserna får du praktiska råd och tips. Preliminärt program 08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 – 09:15 Inledning. Heidi Stensmyren 09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv. Fredrik Settergren 10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap. Ullakarin Nyberg 10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare 11:00 – 12.15 Chef och ledarskap. Mikael Köhler, Petra Vogt och Gunnar Westling 12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare 13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius 14:20 – 14:40 Fruktstund 14:40 – 15:30 Starta eget. Ulf Zackrisson, Ellen Hall och Camilla Morath Programansvarig: Sveriges läkarförbund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Karriärmässans utställare Skandinavisk Hälsovård ab
© Copyright 2024