Dagens läkare på jakt efter en identitet Höjd lön en lösning på primärvårdens läkarbrist NMDAR-encefalit misstolkas ofta som psykisk sjukdom KULTUR LT DEBATT ÖVERSIKT Läkartidningen.se nr 13 25–31 mars 2015 vol 112 625–684 nr 13/2015 NYHETER organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 Sjukvårdsminister Gabriel Wikström Med uppdrag att minska hälsoklyftorna Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. &/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& # %, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $# +#$)# '& & %! . Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! $<9.?5>-2/0 9/2<381/<81/62/37 </,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97 !/.3-38=5<F.13@+</ 9/2<381/<81/62/37 7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97 AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/. L 9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+-> :</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3= L =/:>/7,/< %?/,/-+8+.+ $! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</ H<,/[email protected]:+>3=56?81M,<9=$29= @?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/< 9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8 />>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381 NYHET! $ Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se Q innehåll nr 13 mars 2015 reflexion Bilden: Kolibakterier Fortbildning – fortsättning följer S ocialstyrelsen hävdade nyligen i en radiointervju att läkares rätt till fortbildning redan är fastställd eftersom lagen säger att vård ska ges enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Övriga inblandade tycker dock att det är hög tid att man på riktigt säkrar läkarnas möjlighet till kompetensutveckling. Kontinuerlig fortbildning för läkare! Budskapet är lätt att ta till sig för såväl utövare som patienter och borde vara det även för beslutsfattare. Frågorna som följer är dock sannolikt svårare att enas om. Vad räknas som fortbildning? Hur ska den redovisas och kvalitetsgranskas? Ska den examineras? I så fall hur? Tid är lätt att mäta men är sannolikt ett suboptimalt mått i sammanhanget. Diskussionen bör handla om fortbildningens innehåll snarare än antalet timmar och dagar som den tillägnas. I USA diskuteras mer omfattande och frekvent recertifiering av många specialiteter. Röster har höjts rörande oro för mer administrativ börda, ökade kostnader samt bristande klinisk relevans och således begränsad nytta. Några startade till och med en alternativ certifiering. Tidningen Newsweek beskrev det som »The ugly civil war in American medicine«. När kompetensutvecklingen formaliseras är det viktigt att professionen står enad. Det finns nog mycket att lära av den aktuella amerikanska diskussionen. Vikten av ett relevant fortbildningssystem, vars primära syfte är att hjälpa läkare bli bättre snarare än att identifiera dem som inte håller måttet, tycks vara centralt. Låt oss ta med den tanken när vi tar ett gemensamt professionellt ansvar och kräver rätten till kontinuerlig fortbildning. Michael Wilczek medicinsk redaktionschef [email protected] läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Foto: Fotolia/IBL »Diskussionen bör handla om fortbildningens innehåll snarare än antalet timmar och dagar som den tillägnas.« Maginfektion, urinvägsinfektion eller underlivsinfektion de senaste två åren minskade risken för reumatoid artrit i en nyligen publicerad studie. Det gällde dock inte för antibiotikabehandlad halsfluss, antibiotikabehandlad bihåleinflammation eller lunginflammation. nya rön Sidan 646 reflexion 627 Fortbildning – fortsättning följer 639 Lexbases läkartjänst lanserad Michael Wilczek 640 Sylf-rapport: Nära en tredjedel känner sig diskriminerade – men få agerar signerat 631 Många sköra patienter kvar på sjukhus i onödan Heidi Stensmyren lt debatt 632 Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet: Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel Ingemar Engström 633 Apropå! Läkarbristen i primärvården Höjd lön till allmänläkare, där det behövs Lena Ekelius nyheter 634 Sjukvårdsminister Gabriel Wikström: »Om inte jag vågar prata – vem ska då göra det?« Sylfs rapport blev en väckarklocka i Jämtland/Härjedalen 642 KI:s uppförandekod vållar debatt Sylfs fullmäktigemöte 2015: Sylf ska kartlägga psykisk ohälsa Läkare varslad efter Hitlerhälsning klinik och vetenskap kommentar 644 Ny svensk standard ger värden för blodtryck hos barn. Bättre möjligheter att tidigt upptäcka och behandla barn med hypertoni Mikael Norman 638 Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte 2015: Narkosläkaren måste få en ursäkt av Karolinska Missnöje med ledarskap får läkare att sluta nya rön 646 Infektioner kopplades till minskad risk för reumatoid artrit Maria EC Sandberg, Saedis Saevarsdottir Ett av sjukvårdsminister Gabriel Wikströms politiska mål är att bryta tystnaden kring psykisk ohälsa. Själv berättar han öppet att han har genomgått en utmattningsdepression. »Om inte jag vågar prata om det – vem ska då Sidan 634 göra det?«, säger han. Foto: Ann-Sofi Rosenkvist 627 Q innehåll nr 13 mars 2015 debatt och brev Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm »De folksjukdomar som undersöks i rapporten kan till stor del förhindras eller bromsas genom hälsofrämjande och förebyggande åtgärder«, skriver författarna Wenjing Tao, Daniel Bruce och Bo Burström på sidan 662. Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Illustration: Fotolia/IBL Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Ta bort fler lymfkörtlar ökade inte överlevnad vid matstrupscancer 668 lediga tjänster Jesper Lagergren 670 platsannonser 647 AIR var användbart vid misstänkt appendicit Ebba Lindqvist 681 meddelanden Gener ökade känslighet för både positiv och negativ miljö Kent W Nilsson, Cecilia 682 information från läkarförbundet Åslund Mahir Vazda, Christoph Varenhorst, Kai Eggers Illustration: Colourbox artiklar 648 Originalstudie Perkutan koronarintervention kan göras polikliniskt Patientsäker metod vid tidig utskrivning – om kriterier är uppfyllda Rättelse 1 652 Översikt Ett nyligen uppmärksammat tillstånd med stor variation i allvarlighetsgrad. NMDAR-encefalit misstolkas ofta som psykisk sjukdom Olafur Sveinsson, Jan Mathé, Fredrik Piehl 656 Översikt Betalaktamantibiotika och frågan om dosregim vid svår infektion Förlängd infusion teoretiskt tilltalande – ännu saknas evidens för klinisk nytta Gunilla Leander, Erik Eliasson, Håkan Hanberger, Christian G Giske debatt och brev 662 Negativ trend kan vändas i storstadssatsningens områden I artikeln från flyktinglägret i Libanon i nr 12/2015 blev två namn förväxlade – citatet (med bild på läkaren Hala Abel Rahman, som inte alls uttalar sig i texten) kommer från Lisa Abou Khaled (UNHCR). Hennes citat ska lyda: »En annan utmaning är att hålla jämna steg med de växande behoven hos flyktingar som är utspridda på över 1 700 platser i Libanon.« Citatet ska föregås av texten: UNHCR:s begränsade medel hindrar dem från att täcka behandlingskostnader för komplexa akutfall som cancer, organtransplantationer med mera. Rättelse 2 Bildtexten till kultursidans recension av »En Ostindiefarande fältskärs berättelser« av Paul Hallberg och S Bertil Olsson på sidan 604 i Läkartidningen nr 12/2015 ska lyda: »Förutom journalen ägnade sig Adler även åt naturvetenskap. Medusan på bilden är en (beskuren) akvarell av CG Ekeberg. Källa: Centrum för vetenskapshistoria, Kungl Vetenskapsakademien.« Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Wenjing Tao, Daniel Bruce, Bo Burström Q Tipsa Läkartidningen Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) 663 Sätt »broms« på diagnoser inom psykiatrin Hans Olsson Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) [email protected] Tryckeri Sörmlands Grafiska AB 664 EDS, en »modediagnos« som förtjänar uppmärksamhet Eric Ronge kultur 666 Vem är jag? Dagens svenska läkare på jakt efter en identitet Ulf-Johan Olson, Per Anders Flordal 628 Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. arrangerar SMÄRTA Stockholm den 31 mars 2015 Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med några av de ledande experterna på området. Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag! Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00 16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring 17.00–17.10 Inledning 17.10–17.40 Patienten – den som ska göra jobbet Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien 17.40–18.10 Hur får vi patienten att göra jobbet? Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet 18.10–18.40 Kaffe 18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera? Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus 19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar? Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus 19.40–20.00 Kvällen avslutas Moderator Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St Görans sjukhus, Stockholm Pris 1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Q signerat Många sköra patienter kvar på sjukhus i onödan F ör någon vecka sedan presenterade regeringens utredare Göran Stiernstedt ett lagförslag som innebär att kommuner och landsting måste samarbeta bättre kring patienter i vårdkedjan. I stället för som i dag med utskrivningsklara patienter, att ett visst antal betalningsfria dagar gäller för kommunen, föreslås att huvudmännen ska komma överens om gemensamma riktlinjer för samverkan. Om huvudmännen inte kan komma överens inträder kommunernas betalningsansvar tre dagar efter att patienten är utskrivningsklar, oavsett om en helg eller röda dagar kommer emellan. I dag är det ett stort problem att många patienter – ofta sköra, äldre personer – tvingas ligga på sjukhus för länge beroende på att de inte erbjuds en plats inom kommunen. Det innebär sämre vård, sämre livskvalitet och otrygghet. En effektivare utskrivningsprocess skulle frigöra vårdplatser till patienter med större behov. Skattebetalarna skulle också få ut mer vård och omsorg för pengarna. Det skrev Läkarförbundet i sin rapport »Utskrivningsbara patienter« som presenterades i höstas och som bland andra Göran Stiernstedt tog del av. Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar får en patient som är utskrivningsklar ligga kvar på sjukhus i fem vardagar. Därefter ska kommunen betala en avgift till sjukhuset. Inom psykiatrin är gränsen 30 dagar. Trots att tidsgränserna är generösa så överskrids de ständigt på landets sjukhus. Betalningsansvarslagen infördes i samband med Ädelreformen år 1992. Kommunerna skulle därigenom få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var den bedrevs. Uppföljningar har visat att lagen till en viss nivå fick önskvärd effekt; särskilda boenden ökade och antalet utskrivningsklara patienter minskade påtagligt. De ekonomiska drivkrafterna i betalningsansvarslagen har dock ebbat ut. Siffror från Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) tyder på att antalet utskrivningsklara patienter sedan många år stabiliserats kring 1 100–1 300 per dygn inom somatisk slutenvård. Det motsvarar omkring 7,6 procent av läkartidningen nr 13 2015 volym 112 samtliga inneliggande patienter. När betalningsansvarslagen infördes hade vi också längre vårdtider. Fem vardagar sågs då som en rimlig tid för att planera och förbereda ett mottagande inom den kommunala vården. I dag ser vården helt annorlunda ut med betydligt snabbare patientflöden och kortare vårdtider inom slutenvården. Det gör att tidsfristerna bör kortas. Illustration: Colourbox »En god vård och omsorg för personer med sammansatta behov kräver att landsting och kommuner tar ett gemensamt ansvar …« Läkarförbundet anser också att dagens konstruktion där tidsfrister anges i lag saknar tillräcklig flexibilitet och inte stödjer utskrivningsprocessen på bästa sätt. Dagens budget- och stuprörstänkande måste ersättas av ett helhetsgrepp som bättre utgår från både vård- och omsorgsbehov. För det är inte bara att förklara en patient »färdigbehandlad« och med stöd av en fix tidsgräns skicka ut patienten i kommunens försorg. Utvecklingen med minskat antal vårdplatser och kortare vårdtider ställer krav på en mer avancerad eftervård och hög re grad av samverkan mellan kommuner och landsting. För att komma tillrätta med att utskrivningsklara patienter ligger kvar på sjukhus i väntan på fortsatt vård i hemmet, eller vård och omsorg i kommunal regi, föreslår Läkarförbundet därutöver en mer anpassad äldresjukvård. Det innebär en mer systematisk samordning av vårdkedjor med fortlöpande uppföljning av sköra äldres sjukdomsbild och läkemedelsanvändning. Primärvården, med fast läkarkontakt, bör ansvara för den anpassade äldresjukvården. Detta kräver avsevärt bättre bemanning i primärvården. Mer läkartid hemma hos de sköra äldre är nödvändig om sjukvården ska fungera tillfredsställande. Regler som tydligt definierar läkarnas uppdrag i vården av de sköra äldre måste därför införas i vårdvalets förfrågningsunderlag. Därigenom kan de stora regionala skillnaderna i äldresjukvårdens kvalitet undanröjas. En god vård och omsorg för personer med sammansatta behov kräver att landsting och kommuner tar ett gemensamt ansvar, men också fler specialister i allmänmedicin på vårdcentralerna och i äldrevården. Göran Stiernstedts förslag är ett välkommet bidrag i rätt riktning. Q Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 631 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet: Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel Kostnadseffektivitetsprincipen betyder i korthet att om det finns flera alternativa behandlingsmöjligheter med likvärdig effekt ska den behandling väljas som är billigast. Nya cancerläkemedel kan ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader till en kostnad av cirka 1000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara rimligt för den effekt som kan uppnås. Denna »smygransonering« är ingen rimlig väg att lösa problemet med nya och kostsamma läkemedel, anser Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, som här resonerar kring verkets ställningstaganden. Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har analyserat situationen ur ett medicinsk-etiskt perspektiv och vill på detta sätt delge våra slutsatser. Vår utgångspunkt är de etiska grundprinciper som riksdagen beslutat i den så kallade prioriteringsplattforINGEMAR ENGSTRÖM ordförande, Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik ingemar.engstrom@ regionorebrolan.se 632 Foto: Colourbox C ancersjukvården står inför allt svårare etiska problem. Ett sådant är vilka patienter som ska få tillgång till nya kostsamma läkemedel med bevisad medicinsk effekt. I de fall där Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömt att de inte är tillräckligt kostnadseffektiva har de hamnat utanför läkemedelsförmånen. På vissa håll har avtal slutits direkt mellan läkemedelsföretag och sjukvårdshuvudmän. Sjukhusen har då genom direktköp kunnat tillhandahålla preparaten genom lokal bekostnad. Ett exempel är läkemedlen Zytiga och Xtandi, som används vid kastrationsresistent metastaserad prostatacancer. Dessa medel har visat sig ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader och förbättrad livskvalitet i form av mindre smärta och färre svåra sjukdomssymtom. Kostnaden för behandlingen uppgår till cirka 1000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara en rimlig kostnad för den effekt som kan uppnås. Att möjligheten till fortsatt liv, med minskad smärta, ska kunna avgöras av patientens betalningsförmåga är etiskt problematisk, anser Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. men som är bärande för svensk hälsooch sjukvård. Dessa är i hierarkisk ordning människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Med hierarkisk menas i detta sammanhang att de ska värderas i just denna ordning. På så sätt kommer kostnadseffektivitetsprincipen in i bilden först då de båda andra principerna beaktats. Människovärdesprincipen betyder att alla människor har rätt till en likvärdig hälso- och sjukvård oavsett kön, ålder, etnicitet, ekonomisk situation eller andra demografiska variabler. Människovärdet är således detsamma för alla människor. Av det följer att hälso- och sjukvården ska erbjuda en likvärdig vård till varje person som söker hjälp. Behovs- och solidaritetsprincipen betyder att vård ska ges efter behov. Detta brukar också uttryckas som att den som har störst behov av vård ska gå först i kön. Kärnfrågan är vad som ligger i begreppet »rimliga kostnader«, vilket vi menar är en värderingsfråga. Lagstiftaren har angett att detta begrepp ska ses från tre olika synpunkter; den medicinska, den humanitära och den samhällsekonomiska. Vår erfarenhet är att TLV hittills lagt alltför stor tonvikt vid den samhällsekonomiska synpunkten. Om endast personer med god ekonomi är de som i praktiken får tillgång till behandlingen anser delegationen att detta står i strid med den av riksdagen beslutade människovärdesprincipen. Vi menar att alla patienter bör få samma vård och behandling, som är medicinskt motiverad, oavsett socioekonomisk status. Frågan är då om de kostsamma cancerläkemedlen kan rymmas inom nuvarande kostnadsram eller om ramen måste vidgas? I sammanhanget bör man påminna om att samhällets totala kostnader för läkemedel minskat de senaste tre åren. Kan denna utveckling ses som ett tecken på att gränsen för det »rimliga« överskridits? Med tanke på att hälso- och sjukvårdens totala kostnader är tämligen låga i Sverige sett ur ett europeiskt perspektiv, och att kostnaderna för läkemedel minskat under senare år, bör vi se på rimlighetsfrågan i ljuset av denna utveckling. Detta betyder emellertid inte att det ska vara »carte blanche« för hälso- och sjukvården att bedriva vilken sorts vård som helst utan prövning av kostnadseffektiviteten. Frågan är dock om nuvarande lösning är det bästa sättet att allokera resurserna, givet de alternativ som står till buds. Denna frågeställning kan aktualisera antingen en fråga om huruvida andra mindre angelägna inslag inom vården bör fasas ut för att ge utrymme åt nya behandlingar, eller frågan om huruvida de offentliga resurserna bör ökas så att kostnaden kan bäras utan att andra behandlingar försvinner. Konsekvensen av att de kostsamma läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q lt debatt nya cancerpreparaten inte omfattas av den statliga läkemedelsförmånen men att vissa landsting och regioner ändå erbjuder behandlingen genom okonventionella lösningar, blir en ekonomisk och regional ojämlikhet i vården som inte är etiskt acceptabel. Det är inte rimligt att man inrättar en myndighet som prövar dessa frågor på nationell nivå samtidigt som lokala sjukvårdshuvudmän kringgår systemet genom egna åtaganden. Man kan uppfatta det som att lokala politiker och verksamhetschefer har en annan syn på vad som är rimligt än vad TLV har. Det är ett ställningstagande vi i princip be- jakar, men som blir ett problem eftersom det i praktiken medför en ökad ojämlikhet i vården. Att möjligheten till fortsatt liv, med minskad smärta, ska kunna avgöras av patientens betalningsförmåga är också etiskt problematiskt. Vi tror att många patienter, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala ur egen ficka för att få leva ytterligare en tid, i synnerhet om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi. Detta är ett system som inte är etiskt acceptabelt i det samhälle vi önskar oss. Om det av politiska skäl anses att hälso- och sjukvårdslagens por- »En smygransonering via TLV är inte en rimlig väg att lösa det grundläggande problemet med finansiering av nya och kostsamma läkemedel.« talparagrafer inte längre är möjliga eller önskvärda att upprätthålla bör detta tydliggöras för medborgarna. En smygransonering via TLV är inte en rimlig väg att lösa det grundläggande problemet med finansiering av nya och kostsamma läkemedel. Politikerna måste i så fall tydliggöra för patienterna att trots att möjligheten till effektiv medicinsk behandling finns ska resurserna inom sjukvården inte användas till detta: det får de patienter som har möjlighet betala ur egen ficka. Detta är en ytterst problematisk slutsats. Vi ser därför fram emot en fördjupad diskussion mellan professionen, politiker och myndigheter kring denna principiellt viktiga fråga som med stor sannolikhet kommer att växa sig allt större i framtiden. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. apropå! Läkarbristen i primärvården Höjd lön till allmänläkare, där det behövs läkartidningen nr 13 2015 volym 112 ur b o x I en ledare i Expressen framhåller Gunnar Wetterberg [3] att mycket av hyrläkarverksamheten är onödig, och att det vore billigare att betala höga löner till läkare där det behövs. Han vågar därmed sätta ned foten och ge sig in i den kontroversiella diskussionen om hög lön i offentlig verksamhet. Att höja lönerna där det behövs så pass mycket att läkare blir intresserade av tjänsterna är logiskt. En annan lösning är att erbjuda stimulansmedel : Colo Hur beroende primärvården är och har varit av hyrläkare blev tydligt i och med det hyrläkarstopp som infördes i Jämtland sommaren 2013. Ordinarie läkare slutade på grund av ökande arbetsbörda och orimlig arbetsmiljö [2]. Mer än ett år efter beslutet var hälften av distriktsläkartjänsterna fortfarande vakanta. Den senaste tiden har flera enheter haft svårt att tillfälligt säkra produktionen med hjälp av hyrläkare eftersom det inte ens går att finna sådana, och bemanningsföretagen vittnar om svårigheter att rekrytera specialister i allmänmedicin. F oto A rbetet på Sveriges vårdcentraler bedrivs i team, men utan läkare stannar mottagningen. Sett till andelen specialister i allmänmedicin av den totala andelen specialistläkare är vi sämst i Europa. Endast 16 procent av Sveriges specialistläkare är allmänläkare. Jämförelsen blir än mer sned om man beaktar det större uppdrag och ansvar allmänläkare har i Sverige. Att det råder stor brist på allmänläkare lyfts bland annat upp i Socialstyrelsens rapport »Nationellt planeringsstöd« [1]. Utökningen av antalet ST-platser för att lösa problemet på lång sikt har varit ringa och har dessutom stannat av. Tillfälligt har läkarbristen i primärvården kunnat lösas med hjälp av hyrläkare och andra kortsiktiga insatser. Detta har tagit hårt på ekonomi och kontinuiteten, och endast tillfälligt gagnat patienterna. för kontinuerliga insatser. Höjda löner är inte hela lösningen, men det är intressant att spekulera i vilka positiva effekter som skulle följa av en ärlig satsning på primärvårdens läkarbrist. Gissningsvis skulle det göra det lättare att rekrytera läkare både på kort och lång sikt. Fler blivande specialister skulle förmodligen välja allmänmedicin som sin specialitet. Ekonomin skulle bli mindre tärd och arbetsmiljön bättre för all personal. Läkare som idag, delvis på grund av hög arbetsbelastning, arbetar deltid skulle kunna välja att jobba heltid. Kontinuiteten skulle förbättras, och det skulle finnas tid att arbeta förebyggande, långsiktigt och med annat än det mest akuta. En mindre tärd ekonomi skulle frigöra resurser till att jobba med gränssnitten mellan primärvård och slutenvård, och mellan kommuner och myndigheter. Min gissning är att effekterna skulle bli så stora att hälso- och sjukvårdsapparaten skulle lyftas en bit upp ur sin tungroddhet. Primärvården skulle ha rimliga förutsättningar att utföra sitt uppdrag och patienterna skulle kunna tas om hand på rätt nivå. Belastningen på landets akutmottagningar skulle lätta. Våra mest sjuka äldre och andra med stort vårdbehov skulle kunna hanteras i hemmet av primärvården, med stöd av kommunerna. Det skulle även kunna frigöras vårdplatser och minska den press som vårdplatsbristen lett till. Sammantaget skulle en satsning på att lösa bristen på allmänläkare leda till att patientsäkerheten ökar och att våra knappa resurser används mer ändamålsenligt. Primärvården skulle fungera som det är tänkt och stå för första linjens sjukvård. Lena Ekelius specialist i allmänmedicin, Malmö lena.ekelius@ skane.se läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 633 Q nyheter intervju Sjukvårdsminister Gabriel Wikström: »Om inte jag vågar prata 634 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q nyheter intervju Ett av sjukvårdsminister Gabriel Wikströms politiska mål är att bryta tystnaden kring psykisk ohälsa. Själv berättar han öppet att han har genomgått en utmattningsdepression. »Om inte jag vågar prata om det – vem ska då göra det?«, säger han. text: miki agerberg N foto: ann-sofi rosenkvist är Stefan Löfven läste upp sin regeringsförklaring den 3 oktober förra året, fanns det med ett avsnitt om hälsoklyftorna. En kommission för jämlik hälsa ska tillsättas, sade Löfven och fortsatte med att presentera målet: »Regeringens mål är att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation.« Huvudansvarig i regeringen för denna fråga är Gabriel Wikström, en ambitiös 30-åring från Västerås som tidigare var ordförande för det socialdemokratiska ungdomsförbundet SSU och som nu är minister för både sjukvård, folkhälsa och idrott. Han är glad över uppgiften: – Det här är min hjärtefråga, säger han när Läkartidningen träffar honom i Socialdepartementets stora ljusgård. Det handlar om att kunna mobilisera professionerna, inte bara inom sjukvården utan inom fler sam- hällssektorer, för att sätta hälsa och jämlikhet på dagordningen. Ett exempel på hälsoklyftor i Sverige är att skillnaden i medellivslängd mellan lågutbildade och högutbildade är i genomsnitt cirka fem år, säger Gabriel Wikström: – Ett halvt decennium av liv, av möjligheten till lycka och hälsa. Detta är oacceptabelt! »Min utgångspunkt är att första linjens hälso- och sjukvård … ska vara både grunden och navet i hälso- och sjukvårdssystemet.« En stor del av hälsoklyftorna bestäms av faktorer utanför sjukvården. Den kommission som regeringen i dagarna tillsätter ska därför bestå av forskare från olika områden, och ska bland annat ha till uppgift att få igång en bred debatt. Kommissionen ska arbeta i två år, till våren 2017, och ska då presentera förslag på kort sikt, på medellång sikt och på en generations sikt – alltså 20–30 år framåt. Målet att utjämna hälsoskillnaderna på en generation kommer från början från en rapport som Världshälsoorganisationen WHO lade fram 2008. Ordförande i WHOkommissionen var Michael Marmot, en välkänd brittisk epidemiolog som i sin forskning visat hur sociala klyftor orsakar ohälsa (se intervju i LT nr 48–49/2008). Gabriel Wikström ser Michael Marmot som en förebild, säger han. – Jag fick möjlighet att träffa honom på Medicinska riksstämman i december. Han var väldigt glad över att Sverige nu går vidare och tillsätter en egen kommission, och han vill vara med i arbetet på de sätt han kan. När det gäller själva sjukvårdssystemet vill Gabriel Wikström lägga ett större ansvar på primärvården. »Min utgångspunkt är att första – vem ska då göra det?« läkartidningen nr 13 2015 volym 112 635 ▶ Q nyheter intervju linjens hälso- och sjukvård, alltså vårdcentraler, familjeläkarmottagningar och hälsocentraler, ska vara både grunden och navet i hälso- och sjukvårdssystemet«, sade han på Primärvårdens dag i februari. År 2007 föreslog Ansvarskommittén en omfattande regionreform. I stället för dagens 21 landsting och regioner skulle Sverige delas in i mellan sex och nio regioner. Förslagen förverkligades inte. – Diskussionen förfuskades till att handla om arbetsmarknadsregioner, kollektivtrafik, turism och tillväxt, säger Gabriel Wikström. Men den stora poängen med storregioner är att säkra sjukvår636 Foto: Ann-Sofi Rosenkvist Till Läkartidningen säger han att många före honom har hyllat primärvården, men att det aldrig har blivit någon satsning på bred front. Personalbrist och dålig dialog med omgivningen har stått i vägen. Därför vill han att staten nu engagerar sig mer i personalförsörjningen: – Det första vi ska göra är att titta på hur behoven egentligen ser ut, tillsammans med landstingen, SKL och fackföreningarna. Sedan ska vi vara med och se till så att frågan diskuteras utifrån ett politiskt perspektiv, inte bara utifrån ett arbetsgivarperspektiv. – Det andra är att bidra till att se över arbetssituationen. Vi har fått tydliga signaler om att man i dag ägnar för mycket tid åt onödig administration, och det finns stelbenta organisatoriska förhållanden som gör att man använder personal ineffektivt. Naturligtvis behöver man titta över ledarskapet också. Innebär det här att staten tänker ta över en del av makten från landstingen? Nej, i första hand vill staten vara en »god diskussionspartner« till landstingen, säger Gabriel Wikström. Men, tillägger han, det finns också områden där det behövs genomgripande strukturförändringar. Han pekar ut frågan om storregioner. Qgabriel wikström … dens framtida behov. Jag tror tiden är mogen för en ny debatt nu. Hur många regioner tycker du Sverige ska ha? – Det vill jag inte spekulera i. Däremot kan jag konstatera, att det finns alldeles för många landsting som är alldeles för små. Den 23 mars skrev civilminister Ardalan Shekarabi (S) på DN Debatt, att regeringen nu ska påbörja arbetet med en större regionreform. I början av november förra året publicerade Aftonbladet en debattartikel av Gabriel Wikström med rubriken »Tystnaden kring den psykiska ohälsan måste brytas«. Artikeln skrevs med anledning av att regeringen beslutat att anslå pengar till en förlängning av Hjärnkoll, en framgångsrik kampanj för att förändra attityderna till psykisk ohälsa. Det mest effekti- »… det finns alldeles för många landsting som är alldeles för små.« va inslaget i kampanjen är de så kallade Hjärnkollsambassadörerna, personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa som föreläser, framträder i medierna och utbildar personal. I debattartikeln skriver han att tre av fyra personer i Sverige har erfarenhet av … är 30 år och kommer från Riddarhyttan i Bergslagen. Nu bor han i Västerås. Att en så ung person – då var han dessutom bara 29 – utsågs till minister för sjukvård, folkhälsa och idrott väckte visst uppseende. Själv påpekade han att han sysslat med politik mer än halva sitt liv. Han har studerat statskunskap, nationalekonomi, franska och spanska, men i övrigt är hans cv fyllt av politiska uppdrag. berg, och 2006 valdes han till ordförande för SSU Västmanland. Förra mandatperioden var han ledamot i Västerås kommunfullmäktige, och 2011 valdes han till förbundsordförande för SSU. Därifrån handplockades han till Stefan Löfvens regering. Att tidigare SSU-ordförande får ministerposter är inte ovanligt – i den nuvarande regeringen finns näringsminister Mikael Damberg och civilminister Ardalan Shekarabi – men Gabriel Wikström är den förste som tagit steget direkt från SSU till regeringen. Som femtonåring startade han en SSU-klubb i Skinnskatte- psykisk ohälsa, antingen i sina egna liv eller i sin närhet. Ändå är tystnaden stor, och många döljer sin ohälsa även för sina närmaste. Vikten av att bryta tystnaden är något Gabriel Wikström själv har erfarenhet av. När han var student drabbades han av en utmattningsdepression. Han sökte hjälp flera gånger för tryck över bröstet och andra somatiska symtom, innan han kom till en läkare som förstod vad det handlade om. – Eftersom jag själv har erfarenhet av depression, så vet jag att det är alldeles nog att kämpa med det tillståndet i sig – utan att dessutom behöva bli skuldbelagd för det. Därför är det viktigt att bryta tabut – inte minst för att andra människor ska få det lättare att bli friska. Du är en av ytterst få ledande politiker i Sverige som valt att berätta öppet om din erfarenhet av psykisk ohälsa. Var det ett svårt beslut? – Inte nu. Som minister har jag en maktposition. Men det har funnits andra tillfällen i livet när jag dragit mig för att prata om det, när jag sökt jobb till exempel. – Både mitt nuvarande och tidigare uppdrag är förenade med stor press, och det har gått bra. Så det är ett exempel på att man kan lida av en utmattningsdepression, och sedan ta några av de mest stressande jobb som finns. – Många tror att en utmattningsdepression är något man aldrig återhämtar sig från, att man förblir en skör person som inte kan fatta svåra politiska beslut. Därför vill jag visa upp motsatsen. Jag tror rentav att mina erfarenheter gjort mig bättre på att hantera stress och känna mina egna gränser. – Om inte jag vågar prata om det – vem ska då göra det? Totalt satsar regeringen under innevarande år 845 miljoner kronor på psykiatrin. Det är i samma storleksordning som förra året med den bor- »Många tror att en utmattningsdepression är något man aldrig återhämtar sig från…« gerliga regeringen. Många gamla projekt får löpa ut, så i början kommer det inte att märkas så stor skillnad. Men året ska också användas till att utarbeta en ny strategi. De senaste tjugo åren har alldeles för många insatser i psykiatrin gjorts som kortsiktiga projekt, anser Gabriel Wikström. Nu vill han se mer långsiktighet, med satsningar som planeras på kanske tio års sikt. På motsvarande sätt som inom den somatiska vården är det förebyggande arbete och första linjens psykiatri han vill prioritera. Det parlamentariska läget efter riksdagsvalet har gjort läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Foto: Ann-Sofi Rosenkvist Q nyheter intervju Gabriel Wikström skyndar mot nästa möte. Schemat är fulltecknat. att inte alla beslut har gått regeringens väg. Förslaget om att inrätta en så kallad professionsmiljard – för att få bort onödig administration och ge sjukvårdspersonalen mer tid med patienterna – fälldes i riksdagen, och i stället delas nu den gamla kömiljarden ut för sista gången. Till nästa år ska det dock vara fritt fram för professionsmiljarden. LOV, lagen om valfrihetssystem, är också en nagel i ögat på regeringen. Inte att den finns, men att den i dag är obligatorisk i primärvården. I höstas lade regeringen fram ett förslag om att avskaffa den så kallade »tvångs-LOV« och i stället låta varje landsting avgöra hur man vill ha det med vårdvalet. Efter motstånd från allianspartierna och Sverigedemokraterna, och kritik från Lagrådet, drog regeringen tillbaka sitt förslag. Nu har man bakat in frågan i utredningen om vinster i välfärden som ska lägga förslag om detta den 1 november i år. Till Läkartidningen säger han att många före honom har hyllat primärvården, men att det aldrig har blivit någon satsning på bred front. Personalbrist och dålig dialog med omgivningen har stått i vägen. Därför vill han att staten nu engagerar sig mer i personalförsörjningen. Gabriel Wikström är även folkhälsominister, och han har hunnit göra några uppmärksammade utspel i folkhälsofrågor. I februari i år, när han besökte sprututbytesmottagningen vid S:t läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Görans sjukhus i Stockholm, deklarerade han att det är dags att avskaffa det kommunala vetot mot sprututbytesverksamhet för narkomaner i Sverige. Med dagens bestämmelser får landstingen ansöka om att tillhandahålla sprututbyte, men kravet är att också kommunen säger ja. Resultatet är att det fortfarande bara finns sprututbytesprogram i sex städer i Sverige, medan kommunpolitiker i bland annat Göteborg säger blankt nej. – Både WHO och Folkhälsomyndigheten rekommenderar sprututbytesmottagningar som bra ur smittskyddssynpunkt, säger Gabriel Wikström. Men verksamheten är mer än så; den motiverar beteendeändringar och erbjuder samtal och hälsovård till en grupp som annars sällan kommer i kontakt med myndigheter. – Missbruksutredningen tittade även på åldersgränser för sprututbyten. I dag är åldersgränsen 20 år, men många smittas mellan 18 och 20. Det är en komplex fråga, men något vi vill se över. Sedan ett par år pågår en kampanj kallad »Tobacco Endgame – Rökfritt Sverige 2025«. Bakom kampanjen står en rad organisationer, bland dem Läkarförbundet, och målet är att till detta årtal få ner rökningen i Sverige till mindre än 5 procent. Flera andra länder har ställt upp liknande mål, bland dem Irland, Nya Zeeland och Finland. I en artikel på DN Debatt i februari gav Gabriel Wikström sitt och regeringens stöd till kampanjens mål. – Det är bra att sätta upp en tydlig målsättning, och jag tror att den är realistisk, säger han. Men då krävs det kraftfulla åtgärder. Utredaren Göran Lundahl, som precis har utrett anpassningar till EU:s nya tobaksdirektiv, har därför nu fått tillläggsdirektiv att utreda tre mer drastiska åtgärder: rökförbud på platser som uteserveringar, busshållplatser och utomhusarenor, neutrala tobaksförpackningar, och krav på att tobaksvaror ska förvaras utom synhåll för konsumenten i affärerna. – Jag tror att de förslagen kan vara viktiga steg för att minska tobaksbruket och nå målet om ett rökfritt Sverige, konstaterar Gabriel Wikström. Hur mycket energi ska sjukvården överhuvudtaget lägga ner på förebyggande arbete? Mer än i dag, anser han: – Det är ett nödvändigt vägval. En stor del av sjukdomsbördan i dag är förebyggbar, och Socialstyrelsens riktlinjer på området behöver få ännu större genomslag. Hur ska man få tid till detta? Gabriel Wikström säger att man ska se över styrsystemen i sjukvården, som i dag sällan främjar prevention, och hänvisar till den kommande utredningen om nya styrmodeller bortom New public management. – Sedan behöver vi också frigöra tid för sjukvårdens professionella medarbetare, säger han. Bland annat genom att sjukvården får bättre IT-system. I dag tar dessa onödigt mycket tid att hantera för många. Miki Agerberg 637 Q nyheter Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte 2015: Narkosläkaren måste få en ursäkt av Karolinska Sjukhusläkarna ska verka för att narkosläkaren i Astrid Lindgren-fallet ska få en offentlig ursäkt från arbetsgivaren och erbjudas att få sin tjänst tillbaka. Det beslutade Sjukhusläkarna vid sitt fullmäktigemöte i Stockholm den 19–20 mars. Efter att narkosläkaren friades 2011 omplacerades hon av Karolinska universitetssjukhuset till en vuxenavdelning, då chefen på BIVA ska ha motsatt sig att hon kom tillbaka dit. När hon inte accepterade blev hon uppsagd. Att narkosläkaren fick sluta trots att hon fullständigt frikändes innehåller »en djup såväl moralisk som facklig dimension«, enligt motionen från Sjukhusläkarna i Stockholm. Man pekade på att en kollega som faktiskt gett det narkosmedel, tiopental, som hittades i barnets blod, fick arbeta kvar. – Vi måste hjälpa henne. Jag har jobbat med fallet i tre år och sett hur hon fick gå från sjukhuset utan ursäkt. Vi måste kräva att hon återanställs, sa Marta Christensson från Sjukhusläkarna i Stockholm. Styrelsen hade ställt sig bakom att man skulle begära en ursäkt från Karolinska, men argumenterade ganska kraftigt mot att man skulle agera i anställningsfrågan. Man menade att det var ett personärende, som därmed borde drivas av Karolinskas läkarförening. Men Kim Stranger från Sjukhusläkarna i Stockholm menade att frågan rör alla läkare. – Hon blev rakt av frikänd i domen. Det är en rättsskandal, och därför går det utöver ett vanligt personärende och är en facklig fråga. Gunnar Söderqvist, även han från Sjukhusläkarna i Stockholm, höll med: 638 – Vi säger inte att Sjukhusläkarna ska förhandla, men det finns många andra sätt vi kan påverka. Narkosläkaren behöver allt stöd för att få upprättelse. »Hon blev rakt av frikänd i domen. Det är en rättsskandal, och därför går det utöver ett vanligt personärende och är en facklig fråga.« Kim Stranger, Sjukhusläkarna,Stockholm Efter votering fick styrelsen ge sig, och det beslutades att Sjukhusläkarna både ska driva kravet på en ursäkt och på återanställning. Detta skedde på fullmäktigemötets andra dag. Dagen innan hade man fått besök av folkhälso-, idrotts- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström. Ur LT nr 51–52/2011 Femtio dyrbara ligt«, samt att förbättra samminuter utan prutmån hade ministern avsatt, arbetet, såväl mellan olika delar i vårdkedjan som melvilka inleddes med att han lan olika administrativa niberättade om de största polivåer (läs kommuner och tiska utmaningarna på vårdområdet. Den allra största är landsting). När delegaterna efter detta enligt honom kompetensförfick ställa frågor undrade en sörjningen. – Vad gör att man träder in, av dem hur ministern tänkte vad gör att man stannar kvar att läkare ska få tid till de andra uppgifter de har utöver och inte flyttar till Norge eller slutar helt och hållet? Det att vårda patienter: forskning, utbildning och utveckär en väldigt viktig fråga för ling. staten att engagera sig i. En del av svaret ligger enligt Gabriel Wikström i den Andra stora utmaningar är vårdens IT-system, som enmiljard för att stärka profesligt Gabriel Wikström blivit sionerna som fanns med i den en politisk fråga eftersom »de budget som riksdagen röstafungerar så erbarmligt dåde ned. – Men vi måste börja diskussionen om man kan släppa uppgifter till varandra över professionsgränser, och se till man använder de kompetenser man har på rätt sätt. missnöje. Av dem angav tre av Efter att en delegat retofyra att missnöjet gällde dåliga riskt undrade om ministern relationer på arbetsplatsen, ville låta sin pressekreterare varav relationen till chefen ta över hans arbete, medgav dominerade. Fyra av tio angav att missnöjet gällde brister i han att han var lite ute efter ledarskap och arbetsstyrning. att provocera, men menade att arbetet på sina ställen går Av samtliga svarande angav på slentrian och att det behela tre av fyra att uppsäghövs en diskussion om huruningen hade gått att undvika, vida rätt personer gör rätt saframför allt med ett annat ledarskap. ker. Missnöje med ledarskap får läkare att sluta Missnöje med chefer och ledarskap är en vanlig orsak till att läkare säger upp sig, enligt undersökningar som gjorts i Norrbotten och Halland och som presenterades på Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte. Mot bakgrund av de kraftigt ökande kostnaderna för hyrläkare i Norrbotten har sjukhusläkarna i Norrbotten skickat en enkät till 45 sjukhusläkare som slutat en tjänst i landstinget de senaste fem åren där man frågat om orsakerna. Av dem som svarade angav hela 55 procent brister i ledningen som ett – av i vissa fall flera – skäl till uppsägningen. Närmare en tredjedel angav att ett direkt dåligt ledarskap var ett skäl. I Halland tillfrågade Hallands läkarförening 69 sjukhusläkare och primärvårdsläkare som slutat de senaste två åren om skälen. Av dem som svarade (52 procent) angav en av fyra att de hade slutat på grund av – Det visar hur otroligt viktigt ledarskapet är för att behålla personalen. Glädjande nog verkar man ha insett detta och Regionledningen arbetar nu intensivt med frågan, säger Katarina von Bothmer Östling från Sjukhusläkarna i Halmstad. Undersökningarna visar också att intresset från arbetsgivarna att ta reda på varför anställda slutar är litet. I Norrbotten hade åtta av tio inte fått något avslutningssamtal. I Halland hade tre av fem som hade rätt till ett avslutningssamtal inte fått erbjudande om ett sådant. Michael Lövtrup Just så kallad task-shifting var föremål för en motion från Göteborgs läkarförening som fullmäktige ställde sig bakom. Enligt beslutet ska Sjukhusläkarna verka för att överföring av arbetsuppgifter enbart sker när övertagande personalkategorier har kompetens och befogenhet att hantera dessa uppgifter och när det medför en organisatorisk eller kostnadsmässig effektivisering. Sjukhusläkarna ska också verka för att Läkarförbundet läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Qdcba`a_ -((,**2+!&2('$!12N*2&K,7 "'-*&$*82&$!,2&2+#2(7 ,!&,*2#-&&2&%K$2&2.7 .!#&2%&!&2!2&+$-,&!&2 ,!$$2&2&,#&!&82&+7 ,!&,2!2((+$2$K&2 *2&-2 K&.!+,2,!$$2&&2+#*!.&!&2 &K*2%&2+$-,,2!&N*2&2 #'%%&,*+-&#,!'&2!2&K,7 "'-*&$*&8 ,2+&*2K*2%&2*L&2$K7 #*#$!,2 L$$2!2((+$2 +,*#,2#*!,!+#2,!$$62$&2&&,2 (L2*-&2.2'#$* ,*2#*!&2 "-*!!#&82 2!&,&,!'&&2 *L&2K#*N*-&,62&$!,2 &&2+#7&*+&2*L&2 "-# -+$K#*&2!2((+$62 .*2*2,,2%&2+#-$$2#-&7 &2&2,,2%&2 *2&2..!7 #&2%&!&62%&2!+7 #-++!'&&2+#-$$2,+2!*#,2 %2'#,'*&8 "-# -+$K#*&+2'*N*&7 2*!&2L,$+'&2*K,,2 ,,2 '&2*&2.*!,2!2#'&,#,2 %2K#*N*-&,+2*L2N*2 $K#%$622' 2%!!&7 ,#&!#62+'%2#'%%*2,,2+2 N.*2('$!1&8 /).'+2C;97:6 +<('8+82A1'790A4892'48+7'* +4154975;+78/+22'8'09+4 +<('8+2'48+7'*+6B3B4 *'-+4*+490A489853-C7*+9 3C02/-9'99,B:66-/,9+753 +481/2*'2A1'7+8*/8)/62/46B ,C20*+7 I"K&+,&2+1,*2,!$$2,,22 .*!+2$$2(,!&,*2%N"$!7 ,2,!$$2&2!&+1&2+'%2 !,,!$$+2 .*!,2+.L*L,#'%$!2(222&2 +&L*!2' 2'%'*&2!&'*%7 ,!'&+ &,*!&G62+#*!.*207 +2!2+!,,2(*++%$&8 ,2 &$*2'%2-((!,*2 '%2.&,-$$2*!&*&62.*7 &!&2$$*2!&*&2$K#*$!7 ,!%,!'&82N#&!&*&2N*+2 %',2,$&!&82,2K*2'#+L2 %N"$!,2,,2$K2&2.#7 &!&2.2&2.!++2$K#*82!+,7 *,2'%,,*2K.&2,&$K#*8 82:9+9';3'0N**2L*,2!#2 &+(#,!'&&2N*2.L*2' 2 '%+'*2452-,2' 2*K,,7 2,,2,,2N*,2%2#'((7 $!&2,!$$20+2K*,2-,2 +%,$!2!+!7 ($!&L,K**2 %',2$K#*2-&7 *2(*!'&2 <:::H<:;:82 2#'&+,,7 *2LD2I7 +$-,&2K*2$$7 ''-' %K&&2 &7 * $!&*2' 2 *2 !&,2+#*,++#1822 *2 K*N*2!&,2%N"$! ,2,,2 ,,2-,$K%&&8G 2+%&2%2,,22 !$+2,'2%1&! ,&2 N.*2K$+'72' 2+"-#.L*&+2 &+.*+&K%&+62D+62*7 #!.2N.*2$&2&&,2!+!7 ($!&K*&&2%',2$K#*82*7 #!.,2+#62&$!,262!&&7 L$$2$*2,-+&2!$*2' 2 L2-((!,*2'%2$K#*2' 2 (,!&,*K,,$+*8 $K#*2*L&2<:;;2' 2*%L,8 H2!2 L$$*2"-+,2&-2(L2,,2 &,*2*+2K*&82&2K*2 %1#,2*2' 2,2K*2%N"7 $!,2,,2&2 N.*2(*!+7 *+62+K*2&&2-&*2+'%2 K*2 2N*2D+2*K,,+& ,8 2K*2+,*#,2#*!,!+#2,!$$2 ,"K&+,&8 H2,2K*2!&,2*2N*2(7 ,!&,+K#* ,&82,2#&2$2 ,!$$2&2%!&+#2&K& ,2 ,,2*(('*,*2!&2..!#$+*62 +K*2&&2-&*8 0+2+#*!.*2(L2+!&2 /($,+D2I"K&+,&2,*2+!#7 ,2(L2!&'*%,!'&2'%2$K#*2 ' 2*+21*#+-,N.&!&82 K*2%',2K*2!&'*%,!'&2'%2 2(,!&,*2+'%2 &$,+2 ',2.2#K&+$!2#*#,K*2' 2 ,"K&+,&2*'.!+*2!&,2-((7 !,*2'%2(,!&,*&2$$*2 '%2.L*&2.2++2(L2,,2+L7 =2/-+4,/)1%&2&12K7 &,2+K,,2,,2(,!&,&+2!&7 *&2*L&20+82&&2L&2 ,!,,2*!+#**2,,2*N"+8G '7/+"97C3 .!$$20+2L2-,2,!$$+1&+7 2/8'(+9.2/4 +$-,2+'%2*N*2$K#*2' 2,&7 SENIOR I CENTRUM 6 – 8 M A J 2015 TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS OCH UTSTÄLLNING r FOKUS GERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN r FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER r KURSER FÖR AT - ST - LÄKARE SAMT SPECIALISTER Kursintyg till alla deltagare r P L AT S M A L M Ö A R E N A OM SENIOR SENIOR, DET GODA LIVET 2013: I CENTRUM MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET r PLATS MALMÖMÄSSAN SENIORGALA För mer information och anmälan www.senioricentrum.se ”Den viktigaste mötesplatsen 2015. Nordens största kongress inom området.” Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande och professor i geriatrik ”Över 6 500 besökare på vår första kongress med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10 deltagare rekommenderar kongressen till en kollega!” ”En ökad kunskap inom geriatrik och palliativ medicin är angelägen och mycket högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.” Ola Björgell, kongresspresident och regionöverläkare gfL Q nyheter Sylf-rapport: Nära en tredjedel känner sig Sveriges yngre läkares förening (Sylf) har valt att sätta fokus på frågan om diskriminering i underläkarkåren de senaste åren genom att årligen ställa enkätfrågor till AT- och ST-läkare. 3600 underläkare svarade under förra året på frågan: »Har du någon gång under din tjänstgöring upplevt dig diskriminerad?« Resultaten bekräftar bilden från tidigare års undersökningar. För nästan en tredjedel blir svaret ja. Och nu, liksom tidigare år, är de vanligaste diskrimineringsgrunderna kön, ålder och etnicitet. Unga kvinnor och män med utländsk bakgrund upplever oftare att deras kompetens ifrågasätts, exempelvis genom att ordinationer inte följs. Manliga underläkare med utländsk bakgrund upplever i högre utsträckning att de blir lönediskriminerade. Kvinnliga underläkare tycker i sin tur att de förväntas utföra omvårdande uppgifter som egentligen inte tillhör deras arbetsbeskrivning i högre utsträckning än manliga kollegor – vilket de upplever hämmar deras inlärning och kompetensutveckling. »Jag upplever att kvinnor konsekvent behöver kämpa mer än män för att vinna framför allt medarbetarnas respekt. Som man får man applåder för att man hämtar nån en kopp kaffe, jag upplever att kvinnor har det annorlunda«, säger en manlig läkare. Många underläkare beskriver hur utländska kollegor utsätts för rasistiska kommentarer, blir sämre bemötta, får otillräckligt stöd eller nobbas av patienter på grund av sin etnicitet. 640 Det är en diskriminering som genomgående beskrivs som subtil. Vanligast är att underläkare upplever sig få ett sämre bemötande. Det kan handla om att de blir avfärdade, utfrysta, misstros, får mindre stöd och assistans av kollegor, sämre handledning och scheman eller möts av nedsättande kommentarer. »Det handlar inte så mycket om enskilda händelser som om synsätt, förväntningar och strukturer«, skriver en underläkare. Diskrimineringen kommer från alla håll: från läkarkollegor, andra vårdmedarbetare, »Vi ser … en tendens att man är rädd för att bli sedd som ett offer om man gör något så aktivt som att vända sig till facket eller chefen.« patienter, handledare och chefer. 67 procent av de drabbade i enkäten har bara utsatts enstaka gånger. Men enligt Sylf är konsekvenserna ofta all- varliga. De drabbade tappar motivation och arbetsglädje. Flera underläkare berättar att de sjukskrivit sig eller valt att sluta. De flesta drabbade, drygt 60 procent, valde att inte agera. En anledning är att diskrimineringen är så pass subtil och därmed svår att bevisa. Andra orsaker är att underläkare befinner sig i en beroendeställning gentemot mer seniora kollegor, handledare och arbetsgivare eller att de varit rädda att bli av med sin tjänst. Av dem som ändå agerade, valde de flesta att prata med sina kollegor, näst vanligast Sylfs rapport blev en väckarklocka i Jämtland/Härjedalen Sylf:s diskrimineringsrapport blev en alarmklocka för Region Jämtland/Härjedalen, som valde att göra en fördjupad enkätundersökning bland sina AT- och ST-läkare. Nu ska regionen ta fram en handlingsplan mot diskriminering. Foto: Andreas Larsson Nära en tredjedel av underläkarna har upplevt sig diskriminerade. Men få gör något åt det – i många fall beror det på rädsla att bli stämplad som ett offer eller bli av med jobbet. Resultatet från regionens enkät överensstämmer väl med Sylfs rapport. – Får vi sådana här signaler ska vi jobba med dem, det är enda sättet att få en för»Får vi sådana här signaler ska vi jobba med dem, det är enda ändring. Det är en värdesättet att få en förändring«, säger Annica Sörensdotter, grundsfråga i botten. Det personalchef i Region Jämtland/Härjedalen. handlar om hur vi ser på varinte bli sedda som offer. andra och varandras kompe- att de tydligt markerar att – Om vi inte pratar om det det inte får förekomma och tens, säger personalchefen i ett tidigt skede kan det att de vill vara en del i arbeAnnica Sörensdotter. tet mot diskriminering. Man kännas obekvämt att lyfta ska känna en sådan trygghet sådana här frågor. Vi måste Resultatet har redovisats att man kan gå till sin chef för ledningsgruppen, det tala om att vi vill få reda på personalpolitiska utskottet, och berätta vad man uppdet när något händer och att levt. styrgruppen för jämställd det finns åtgärder, säger Annica Sörensdotter. vård och för regionkommitDe närmaste månaderna tén. Problemet har också ta- Liksom i Sylfs enkät gör de ska en handlingsplan mot gits upp med underläkarnas flesta – åtta av tio – drabbadiskriminering tas fram. Rechefer. Annica Sörensdotter de inte något åt diskriminegionen planerar att ta hjälp ringen. De flesta orkar inte, ser dem som en nyckel i det av Sylf för att hitta fungefortsatta arbetet mot diskri- känner att det är fruktlöst, rande åtgärder. mineringen. är rädda att det ska påverka karriären negativt och vill – Chefens roll är viktig – Marie Ström läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Qdcba`a_ &) QScVISIR_SVXY hii`Yj_ka_ $:)03+(<F8+,594,+(8),:( 8,64055,)H8+,5-H8,264 9:,56*/2659,2<,59,85((< +09280405,805. O?M-8(47690:0<(,>,47,3 7F5E8;5+,83E2(8,9(.,8(5 +,<0+;773,<++09280405, 805.3,:::033,53H9505. O?M+092;99065,564568 4,8(::0:?+,86*/),4H:(5 +,0<F8+,56*/46:(8),:( (2:0<:5,.(:0<(9:,8,6:?7,8 2805.,>,47,3<09;:3E5+92( 6*/;5.(2<05530.(3E2(8,9 2647,:,59 O?M-8(4<02:,5(<2633,.0 (3:9:H+6*/<(856.(4,+ (::+,:4F9:,64-(::((33( ;5+,83E2(8,E<,5;:3E5+92( 3E2(8,6*/#3E2(8, O8),:9.0<(8,5)H8),+80<( ,5H77,56*/:8(597(8,5: 8,28?:,805.6*/3H5,9E:: 505. OE2(82F8,54F9:,0905:;8 9:F;77-H8905(3E2(82633, .686*/(5+8(<F8+4,+(8 ),:(8, O .*2,,2,2-((2,2!*#,2%2 &2+'%2-,+,,2%2N*2!+7 #*!%!&*!&82,,*+,2L2,'2 -((2,2%2 &2$$*2#'&7 ,#,2#,8 $1,2*L'*7 &82,2%L+,2 .*2,1$!,2 .2%&2 *2 N*2($&*2,,2 N*12!+7 >'4;+9/49+7/19/-92.*,2 #*!%!&*!&2 %&2+#2.K&2+!82!2+*2K.&2 ' 2.!$#2L,7 &2,&&+2,,2%&2K*2*K2 K**2+'%2 N*2,,2$!2+2+'%2,,2'*2 K$$*2&K*2&L7 &&)$ '%2%&2N*2&L',2+L2#,!.,2 ',2 *2!&,*K7 +'%2,,2.K&2+!2,!$$2#,2 ,82&2.!2!2$K#*#L*&2%L+,2 $$*2 &62+K*21$+2'*7 '#+L2"'2%2#'$$!$!,7 N*&2%%2(#8 ,&D2.!$#,2+,N2*2.!2.L*2 1$+2-&*+N#&!&2.!+*2 #'$$'*F2 K.&2,,2-&*$K#*&2 *2 L$!2#'$$2(L2.!$#2*K,,! ,*2 +9A7;'42/-'7+2,,2#.!&&$!2 2 *2' 2.!$#,2+,N22#&2 -&*$K#*2**2K&2,,2 L8 %&$!2N*2,82&2$&2 H2!2 N.*2(*,2%*2'%2 %"'*!,,&2.2%2+'%2$1,2 2 K*2+#*&2(L2.L*2*7 *L&2$.2*+-$,,,2%*,82 ,+($,+*62+K*2%%2 22$+,2$$2!#2,2.!++*$!7 (#8 &2!&2&,!.2#,*62 '&2,1#*2,,2&+.*,2$!7 %&2!&,2 $$*2&L*2('+!,!.8 *2L2(L2*,+!.*&2' 2 H2,2K*2&+$L&82L&2 $K#*&2+"K$.8 +'%2N*2&L',62(*,*2%2 H2*,+!.*&2 N.*2 +!&2#'$$'*62.!$#,2#&+#2 !&,2K*2&2%+,2#,!.2L,7 K*&2N*2,,2L2!+#*!%!&7 *!&&2,,2-(( N*82J.&2'%2 ,2#&2N*2+!,-,!'&&2$K,,7 *2,,2 &,*62+K*2%%2 (#8 ! ! ! ! H2,2K*2+L2+'%20%($.!+2 2,!,,*2(L2!+#*!%!&*!&82 ,2K*2#$*,2,,2+"K$.-(($.2 !+#*!%!&*!&2*2&2+,'*2 *82&2&K*2.!2,!,,*2(L2 *!,0,+.*&2+*2.!2,,2%L&2 &,,2+#*2+'%2.!2,'$#*2 +'%2!+#*!%!&*!&62%&2 +%,!!,2%*#*,2,,22 !&,2 *2$!.!,2!+#*!%!&*7 82L2.!2,*'*2+&**2,,2,2 !&&+2&2-&*+#,,&!&2K&2 &2N.*+#,,&!&8 '7/+"97C3 BETMIGA® (MIRABEGRON) Det är skillnad mellan Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6 Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat god tolerabilitet.8 I en registerstudie i klinisk vardag uppvisade patienter som stod på Betmiga tre gånger längre följsamhet* till sin behandling jämfört med de patienter som behandlades med tolterodin.7 8,9 Muntorrhet på placebonivå Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa *Följsamheten mätt i median persistence var statistiskt signifikant längre för mirabegron (90dagar) vs tolterodin SR 4 mg (30dagar) i per protokoll populationen (p=0.0002 stratified, p<0.0001). Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Nitti et al. OP 129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26, Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. J Urol 2013;189:1388–1395. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152280-SE 02.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se geJ Q nyheter Sylfs fullmäktigemöte 2015: KI:s uppförandekod vållar debatt Nu inför Karolinska institutet en uppförandekod. Följs den inte kan det påverka lönen eller leda till uppsägning. Syftet är att få bukt med mobbning och trakasserier. Men reglerna välkomnas inte av alla. Alla verksamma vid KI måste skriva under uppförandekoden senast den 1 juni. Vid nyanställningar ingår den i anställningskontraktet. Enligt universitetet är syftet att »ytterligare fördjupa och förtydliga medarbetares viktiga ansvar för att bidra till ett gott arbetsklimat«. Bakgrunden är en medarbetarundersökning från 2011 där det framkom att det fanns stora problem med mobbning och trakasserier på universitetet. En sjättedel av färdiga doktorander säger sig ha upplevt trakasserier eller diskriminering. Uppförandekoden handlar om jäv, hur man ska bemöta andra, att man lovar att varken orsaka eller bidra till diskriminering eller trakasserier och larma chefen om man märker att sådant förekommer. Följs inte reglerna kan det påverka lönen, karriären eller leda till disciplinära åtgärder – i värsta fall får man sparken. Uppförandekoden är beslutad av rektor, men innan dess har frågan bland annat diskuterats med dekanerna, doktorandombudsmannen, Junior Faculty, prefekter, administrativa chefer och fackliga organisationer. Många har varit positiva till idén, men inte alla. KI:s uppförandekod har även lett till debatt på sociala medier. »För mej som faktiskt har jobbat precis med detta, är detta ett stort steg. Måhända trubbigt och klumpigt«, skriver Mia Fahlén, överläkare i kirurgi, på Twitter. Agnes Wold, överläkare och professor i klinisk bakteriologi vid Göteborgs universitet, är desto mer kritisk: »Snälla Göteborgs Universitet, lova att vi slipper ’uppförandekod’ av KI-typ, för jag har aldrig kunnat uppföra mig«, twittrar hon. Hon beskriver det som «Orwell-regler« och varnar för att de kan användas för att tysta obekväma medarbetare. Marie Ström 642 Q Implementeringen av patientlagen sätter vården på prov Sylf ska kartlägga psykisk ohälsa Emma Spak fortsätter som ordförande för Sveriges yngre läkares förening (Sylf) i ytterligare två år. Jonas Ålebring blev vald till förste vice ordförande och Pär Höglund till andre vice ordförande. Det beslutade Sylf på sitt fullmäktigemöte i Stockholm den 20–21 mars. Sylfs fullmäktigemöte var ovanligt välbesökt, med representanter från alla utom en av lokalavdelningarna. Under nästa verksamhetsår ska föreningen bland annat fokusera på stressrelaterad psykisk ohälsa bland underläkare. Psykisk ohälsa är den enskilt största orsaken till sjukskrivningar bland läkare. Därför anser Sylf att ökad kunskap om problemet Stora utmaningar väntar om den nya patentlagens intentioner ska bli verklighet. Vården har svårt att leva upp till de skyldigheter man hade redan innan lagen trädde i kraft, konstaterar Vårdanalys i en ny rapport. Q Fallet Fikru Maru togs upp i riksdagen Sylf ska fokusera på psykisk ohälsa bland underläkare. Foto: Clourbox Utrikesminister Margot Wallström ser fram emot ett snart avgörande i rättegången mot den svenske hjärtläkaren Fikru Maru som varit häktad i Etiopien sedan i maj 2013. Q Hepatit C-läkemedel bakom kraftigt ökade läkemedelskostnader behövs, liksom satsningar på förebyggande arbete. Kostnaderna för förskrivna läkemedel gick upp med en miljard kronor 2014 till 26 465 miljoner kronor jämfört med året innan, enligt Socialstyrelsens senaste läkemedelsstatistik. Nya hepatit C-läkemedlen står för omkring 600 miljoner kronor. Sylf planerar att kartlägga förekomsten av stressrelaterad psykisk ohälsa, men vill även satsa på att göra underläkare och arbetsgivare mer medvetna om problemet och lyfta fram goda exempel. Marie Ström Q Statliga pengar viks för hepatit C-läkemedel Läkare varslad efter Hitlerhälsning Den läkare som ska ha gjort Hitlerhälsning inför en svårt sjuk patient och personal på Nyköpings lasarett har varslats om avskedande av Landstinget Sörmland. Läkaren stängdes efter händelsen av från sin tjänst utan lön i avvaktan på en internutredning. Nu är utredningen klar. – Efter den utredning som vi gjort tycker vi att det beteende som han ägnat sig åt är ytterst olämpligt, och det har lett fram till att vi har varslat om avskedande. Men varslet har inte fullföljts, för personen har valt att själv sluta, säger landstingsdirektör Jan Grönlund. Avskedande ska skiljas från uppsägning. Vid avskedande avslutas tjänstgöringen omedelbart utan någon uppsägningstid eller rätt till lön. För avskedande krävs att den anställde misskött sig grovt. – Landstinget Sörmland ser ytterst allvarligt på saken. Avskedande är det grövsta man kan ta till, säger Jan Grönlund. Marie Engman, ordförande i Sörmlands läkarförening, som företrätt läkaren, berättar att förhandlingen med arbetsgivaren nu är avslutad och varslet om avsked tillbakadraget. Hon skriver till Läkartidningen: »Arbetsgivaren och Sörmlands läkarförening är överens om det fullständigt oacceptabla i att göra en Hitlerhälsning. Anledningen till att läkaren inte blev avskedad är att handlingen var menad som ett skämt, vilket förstås inte förtar att det var mycket omdömeslöst gjort. Läkaren har tillfullo förstått sitt infall och grova misstag och är djupt ångerfull. Läkaren har inga som helst rasistiska eller antisemitiska värderingar. Som ett resultat av sin ånger bad läkaren i nära anslutning till händelsen den berörda patienten om ursäkt. En ursäkt som patienten godtog. Läkaren har avslutat sin tjänst och ärendet är därmed avslutat.« Elisabet Ohlin Staten ska stå för 70 procent av landstingens kostnader för behandling av hepatit C under 2015. I överenskommelsen om statliga bidrag för läkemedelsförmånen har hepatit C-läkemedel fått en egen post. Q Fackförbund kräver snabbare handläggning hos Socialstyrelsen Tio fackförbund kräver i en gemensam skrivelse till Socialstyrelsen att åtgärder vidtas för att korta de långa handläggningstiderna för att granska utbildningar och legitimationer hos tredjelandsutbildad hälso- och sjukvårdspersonal. patientsäkerhet ärenden »Clostridium difficileutbrott borde ha anmälts tidigare« IVO anser att det var fel att inte anmäla ett utbrott av en särskilt allvarlig och svårbehandlad typ av tarmbakterien Clostridium difficile vid Ystads lasarett. Utbrottet tros ha lett till minst fem dödsfall. (IVO 8.1.1-17544/2014) läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 13 2015 volym 112 " " ! Hjärtstopp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klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DERH Ny svensk standard ger värden för blodtryck hos barn Bättre möjligheter att tidigt upptäcka och behandla barn med hypertoni MIKAEL NORMAN, professor, överläkare, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska institutet; neonatalverksamheten, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm [email protected] ritet och låg födelsevikt) och barn med övervikt. Vid 6 års ålder var övre gränsvärdet för systoliskt blodtryck (95:e percentilen) för både flickor och pojkar 115 mg Hg, och vid 16 års ålder hade samma värde ökat till 125 mm Hg för flickor och 130 mm Hg för pojkar. Motsvarande övre gränsvärden för diastoliskt blodtryck var 70–75 mm Hg (Figur 1). Hypertoni är den enskilt största riskfaktorn för sjuklighet och död i hjärt– Alla barn över 3 år kärlsjukdom. Redan i 30-årsåldern Den amerikanska barnläkarföreningen skattas livstidsrisken att drabbas av rekommenderar att alla barn över 3 år hjärt–kärlsjukdom till 63 procent för ska få sitt blodtryck uppmätt minst en personer med hypertoni jämfört med gång vid kontakt med vården. Yngre barn 46 procent för dem med normalt med förhöjd risk (prematuritet, låg föblodtryck. Dessutom uppskattas att delsevikt, medfött hjärtfel, medfödd el30-åringar med hypertoni drabbas av ler förvärvad njursjukdom, transplantehjärt–kärlsjukdom i genomsnitt 5 år tirade barn, läkemedel som hödigare än 30-åringar med normalt blodtryck [1, 2]. »Högt blodtryck jer blodtrycket, systemsjukdom) ska också följas upp [6]. Högt blodtryck grundgrundläggs Det finns inga skäl att ha läggs tidigt, och barn med högt blodtryck riskerar hy- tidigt, och barn andra riktlinjer i Sverige. Innan man initierar screepertoni som unga vuxna [3- med högt blodning eller riktad uppföljning 5]. Trots denna kunskap tryck riskerar av blodtryck hos barn är det mäts inte blodtryck rutindock viktigt att noga övervämässigt på barn vid kontak- hypertoni som ga hur familjer och barn ska ter med hälso- och sjukvår- unga vuxna…« informeras, hur barnen ska den, och många barn och utredas, hur de ska följas upp unga med hypertoni förblir och eventuellt behandlas för att säkerdärför oupptäckta i decennier. ställa kostnadseffektiv handläggning En bidragande orsak till denna strutsutifrån bästa tillgängliga evidensbas mentalitet är att det inte har funnits och för att undvika onödig oro hos fanormalvärden för blodtryck hos svensmiljerna. ka barn att tillgå – blodtryck hos barn ökar med ålder och kroppsstorlek, och Tre mätningar – 1 minuts mellanrum därför kan inte en enkel definition anDet finns olika standarder [6, 8] för att vändas på samma sätt som hos vuxna. mäta blodtryck på barn. I den svenska studien [7] mättes blodtryck med valiEn efterlängtad svensk standard derad oscillometrisk metod efter 5–10 Hitintills har vi i Sverige använt ameriminuters vila i lugn miljö. Tre mätningkanska eller tyska referenser för pediar med minst 1 minuts mellanrum utatriska blodtryck. Särskilt när det gäller fördes med barnet sittande och med en de amerikanska [6] har det funnits osäför ålder och armstorlek anpassad kuff kerhet kring den externa validiteten, placerad runt höger överarm. eftersom prevalensen av hypertoni är Medelvärdet av den andra och tredje högre i Europa än i USA. mätningen användes som bästa skattNu publiceras den första svenska ning av barnets systoliska och diastolisstandarden för flickor och pojkar i åldka blodtryck, eftersom det först uppmätrarna 6–16 år [7]. Till studien bjöds 1762 ta blodtrycket hos barn har rapporterats barn in, och 1485 (84 procent) tackade vara i genomsnitt 3–5 mm Hg högre än ja. Barn med fysiska hälsoproblem och värdet vid upprepade/efterföljande mätde som medicinerade med läkemedel ningar [9]. kända för att påverka blodtrycket exFör bästa jämförbarhet med de nya kluderades. Däremot inkluderades barn standardkurvorna rekommenderas att med perinatala riskfaktorer (prematu644 svenska barns blodtryck mäts enligt ovan. Om oscillometrisk metod saknas, kan blodtrycket hos skolbarn mätas manuellt med hjälp av manometer och auskultation. Om barnet har svårt att medverka (vilket inte så sällan är fallet med de yngsta barnen), kan det första (och kanske det enda) uppmätta blodtrycket användas. Kanske krävs specialistkontakt Ett måttligt förhöjt blodtryck hos barn behöver bekräftas, dels med auskultation, dels genom upprepad bestämning vid återbesök. Ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning rekommenderas i de fall då blodtrycket är förhöjt vid tre eller fler påföljande besök. Förhöjt blodtryck kan förekomma vid övervikt och obesitas, och hos dessa barn föreslås i första hand åtgärder som inriktas på viktreduktion [6, 8]. Barn med bekräftad hypertoni och alla med svår blodtrycksstegring (>5–10 mm Hg över övre gränsvärdet) – särskilt vid symtom – bör handläggas vid eller i nära samråd med specialistmottagning (pediatrisk nefrolog och/eller barnkardiolog). Sekundär hypertoni förekommer hos barn liksom hos vuxna. Därför ska alla barn med kraftig blodtrycksstegring utredas för underliggande sjukdom (coarctatio aortae, njursjukdom, renovaskulär orsak, endokrinologisk rubbning/tumörsjukdom). Svag evidensbas för behandling Kopplingen mellan hypertoni och hjärt– kärlsjukdom [1, 2] är inte lika tydlig hos barn som hos vuxna. I europeiska riktlinjer pekar man på avsaknaden av prospektiva långtidsuppföljningar av barn med högt blodtryck [8], vilket gör evidensbasen för behandlingsåtgärder svag. Icke desto mindre rekommenderas Qsammanfattat Högt blodtryck i barnaåren föregår hypertoni i vuxenlivet. Barns blodtryck bör därför mätas och vid behov följas upp och behandlas. Nu finns en svensk standard för blodtryck hos flickor och pojkar i åldrarna 6–16 år som kan användas för screening eller i riktade pediatriska uppföljningsprogram. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap kommentar Blodtryck hos svenska barn Pojkar Flickor Systoliskt blodtryck, mm Hg Diastoliskt blodtryck, mm Hg 140 100 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 130 120 110 100 90 90 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 80 70 60 50 80 40 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ålder, år Systoliskt blodtryck, mm Hg Percentil 140 95 90 130 75 120 50 25 110 10 5 100 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ålder, år Diastoliskt blodtryck, mm Hg 100 90 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 80 70 60 50 90 intervention och behandling i utvalda fall i både amerikanska och europeiska riktlinjer [6, 8]. Dessa rekommendationer bygger framför allt på observationer av vänsterkammarhypertrofi, vilket anges förekomma i upp till 55 procent hos barn och ungdomar med persisterande blodtrycksförhöjning [10]. Samma författare anger att 14 procent av barn med blodtrycksförhöjning hade vänsterkammarmassa (LVMI) >51 g/ m2,7, ett värde som hos vuxna med hypertoni associerats till en 4-faldigt förhöjd risk för kardiovaskulär sjuklighet och död. Använd standarden! Sammanfattningsvis erbjuder den första svenska standarden för pediatriska blodtryck förbättrade möjligheter att tidigt upptäcka och behandla barn med hypertoni. Använd den! QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. 40 80 130 140 150 160 170 180 190 Längd, cm 130 140 150 160 170 180 190 Längd, cm Systoliskt blodtryck, mm Hg Diastoliskt blodtryck, mm Hg 140 100 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 130 120 110 100 90 läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 90 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 80 70 60 50 40 80 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ålder, år Systoliskt blodtryck, mm Hg 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ålder, år Diastoliskt blodtryck, mm Hg 140 100 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 130 120 110 100 90 6 7 8 90 Percentil 95 90 75 50 25 10 5 80 70 60 50 80 40 130 140 150 160 170 180 Längd, cm 130 140 150 160 170 180 Längd, cm Figur 1. Systoliska och diastoliska blodtryck hos friska, svenska flickor och pojkar och distribution (percentiler) vid olika åldrar eller kroppslängd. (Efter Krmar et al [7].) REF ERENSER 1. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet. 2014;383(9932):1899-911. 3. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis. Circulation. 2008;117(25):3171-80. 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. 7. Krmar RT, Holtbäck U, Bergh A, et al. Oscillometric casual blood pressure normative standards for Swedish children using ABPM to exclude casual hypertension. Am J Hypertens. 2014;28(4):459-68. 8. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27:1719-42. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen att kontakta Michael Wilczek, 08-7903487 eller [email protected] läkartidningen nr 13 2015 volym 112 645 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] Infektioner kopplades till minskad risk för reumatoid artrit Att ha haft maginfektion de senaste två åren var associerat med 29 procent minskad risk för reumatoid artrit, urinvägsinfektion med 22 procent minskad risk och underlivsinfektion med 20 pro- immunförsvaret som på ett ännu okänt sätt kan länkas till mottagligheten för reumatoid artrit. En annan förklaring skulle kunna vara att gastrointestinala och urogenitala infektioner leder till förändringar i tarmfloran, mikrobiomet, något som tidigare kopplats till uppkomsten av reumatoid artrit [2]. Foto: Fotolia/IBL autoreferat. Att ha haft maginfektion, urinvägsinfektion eller underlivsinfektion de senaste två åren var associerat med minskad risk för reumatoid artrit. Detta visar analyser från den populationsbaserade fall–kontrollstudien EIRA (Epidemiological investigations of rheumatoid arthritis), som gjordes för att undersöka huruvida vanliga infektioner (maginfektion med diarré, urinvägsinfektion, underlivsinfektion, prostatit, antibiotikabehandlad halsfluss, antibiotikabehandlad bihåleinflammation och lunginflammation) påverkar risken för reumatoid artrit [1]. 2831 patienter med nydiagnostiserad reumatoid artrit och 3570 personer utan reumatoid artrit inkluderades i studien. Båda grupperna svarade på ett frågeformulär som innefattade frågor om huruvida de haft ovanstående infektioner de senaste två åren. Fall- och kontrollgrupperna var matchade för kön, ålder, kalenderperiod och bostadsort. Betingad logistisk regression som justerades för rökning och socioekonomisk status i form av utbildning användes i analysen. Kolibakterier. cent minskad risk. Alla dessa fynd var statistiskt signifikanta och justerade för rökning och socioekonomisk status. Att ha haft alla dessa tre infektioner under de senaste två åren innebar en halvering av risken; även detta var statistiskt signifikant. I kontrast till dessa fynd påvisades inget samband mellan insjuknande i reumatoid artrit och antibiotikabehandlad halsfluss, antibiotikabehandlad bihåleinflammation eller lunginflammation. Vi ser resultaten som hypotesgenererande, men med ett flertal möjliga mekanismer; man kan tänka sig att färre infektioner reflekterar egenskaper hos Slutligen noterar vi att de typer av infektioner som var associerade med minskad risk i den här studien primärt härrör sig från gramnegativa bakterier. Potentiellt kan det finnas en direkt effekt av de antibiotika som infektionerna typiskt behandlas med, flera av dessa antibiotika har visat effekt på reumatoid artrit i äldre studier. Maria EC Sandberg MSc PhD, Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet; Epidemiologi- och registercentrum Syd, Region Skåne Saedis Saevarsdottir specialistläkare i reumatologi och internmedicin, PhD, Reumatologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset; Reumatologienheten, institutionen för medicin, Karolinska institutet 1. Sandberg ME, Bengtsson C, Klareskog L, Alfredsson L, Saevarsdottir S. Ann Rheum Dis. Epub 5 feb 2015. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206493. 2. Bedaiwi MK, et al. Curr Opin Rheumatol. 2014;26(4):410-5. Ta bort fler lymfkörtlar ökade inte överlevnad vid matstrupscancer autoreferat. Rådande kliniska riktlinjer uppmuntrar till att i samband med operation av matstrupscancer, esofagektomi, ta bort många lymfkörtlar eftersom detta anses förbättra överlevnadschansen. En ny studie vid Karolinska institutet publicerad i Journal of the National Cancer Institute tyder dock på att ett större antal borttagna lymfkörtlar inte förbättrar prognosen efter operationen. Matstrupscancer har dålig prognos. En omfattande kirurgisk behandling, där större delen av matstrupen avlägsnas, är en hörnsten i behandlingen. Matstrupscancer sprids ofta via lymfkörtelsystemet, och status beträffande metastaser i lymfkörtlar är den starkaste 646 prognostiska faktorn efter operationen. Lymfkörtelutrymning, att systematiskt avlägsna lymfkörtlar i samband med ingreppet, ökar dock det kirurgiska traumat. Även om de kliniska riktlinjerna uppmuntrar till relativt extensiv lymfkörtelutrymning är den vetenskapliga evidensen bakom detta begränsad, och lymfkörtelutrymningens omfattning varierar i praktiken stort mellan olika kirurger. En nationsomfattande svensk studie inkluderade 1044 patienter som genomgick operation för cancer i matstrupen mellan 1987 och 2010 i Sverige (det vill säga 98 procent av alla opererade under tidsperioden) med uppföljning till 2012. Studien fann att fler avlägsnade lymfkörtlar inte minskade vare sig 90-dagars- eller 5-årsdödligheten oberoende av tumörstadium. Däremot kunde man, som förväntat, bekräfta sambandet mellan lymfkörtelmetastaser och ökad dödlighet. Resultaten pekar på att extensiv lymfkörtelutrymning inte förbättrar överlevnaden efter matstrupscanceroperation. Jesper Lagergren professor, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm van der Schaaf M, Johar A, Wijnhoven B, Lagergren P, Lagergren J. J Natl Cancer Inst. 2015;107:djv043 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön AIR var användbart vid misstänkt appendicit identifiera dem med appendicit som behöver kirurgisk behandling. Med hjälp av verktyget AIR (Appendicitis inflammatory response) kan anamnes, statusfynd och laboratorieresultat vägas samman för att klassificera risken för appendicit som låg (4 poäng eller mindre), intermediär eller hög (9 poäng eller mer). Foto: Fotolia/IBL Appendicit är en vanlig orsak till akut buksmärta som ibland kräver kirurgisk åtgärd. För att inte utsätta personer utan appendicit för en onödig operation ligger utmaningen således i att bland alla patienter med akut buksmärta Med hjälp av verktyget Appendicitis inflammatory response kan anamnes, statusfynd och laboratorieresultat vägas samman vid misstänkt appendicit. På ett sjukhus i Storbritannien har en prospektiv observationsstudie genomförts i syfte att utvärdera användbarheten hos AIR. Under nästan ett års tid beräknades AIR-poäng för alla patienter som lades in med misstänkt appendicit, totalt 464 individer. En intermediär eller hög AIR-poäng identifierade 90 procent av totalt 132 patienter med appendicit. Specificiteten för appendicit, genom intermediär eller hög AIR-poäng, var 63 procent och negativt prediktivt värde var 94 procent. Av de 332 patienter som inte hade appendicit fick 63,3 procent en låg AIR-poäng. Trots att 13 patienter som fått låg AIR-poäng visade sig ha appendicit, menar författarna att AIR är ett användbart verktyg för att styra handläggningen av patienter med misstänkt appendicit. De patienter som i studien klassificerats som lågriskpatienter utgjorde 48 procent av dem som lades in, 57 procent av dem som genomgick onödiga operationer och 51 procent av dem med röntgenremisser. Här menar författarna att AIR borde kunna användas för att optimera patientomhändertagandet. Ebba Lindqvist AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Scott AJ, et al. Br J Surg. Epub 2 mar 2015. doi: 10.1002/bjs.9773 Gener ökade känslighet för både positiv och negativ miljö autoreferat. Psykiatrisk forskning har tidigare identifierat ett antal riskgener som i kombination med svåra uppväxtförhållanden ökar risken för till exempel kriminellt beteende, depression eller alkoholmissbruk. Dessa gener bärs av omkring 20–30 procent av befolkningen. En ny teori menar att dessa gener inte alls är riskgener, utan snarare känslighetsgener som innebär att en bärare blir mer påverkad av både positiva och negativa influenser i miljön. 1337 ungdomar i Västmanland har fått svara på ett anonymt frågeformulär om kriminalitet, konflikter i familjen, erfarenhet av sexuella övergrepp och kvaliteten på relationen till föräldrarna samt lämna ett salivprov för DNA-analys. I analysen ingick tre olika gener, BDNF, 5-HTTLPR och MAOA, som är kopplade till den serotonerga funktionen. Generna har en högeffektiv och en lågeffektiv variant, där de lågeffektiva varianterna tidigare visats ha samband med aggressivt och antisocialt beteende om personen utsätts för trauma under uppväxten. De har därför tidigare benämnts som riskgener. Resultaten visar att dessa genvarianter snarare är känslighetsgener som påverkas av både positiv och negativ inverkan från uppväxtmiljön. De tre generna interagerade med varandra och ökade risken för kriminalitet om personen hade utsatts för övergrepp under uppväxten läkartidningen nr 13 2015 volym 112 (F=4,995; P=0,026). Men personer med samma varianter av generna som växte upp med en bra och positiv relation till sina föräldrar hade betydligt minskad risk för kriminalitet (F=10,342; P<0,001), de var till och med mindre kriminella än personer som växt upp med en lika bra föräldrarelation och hade de icke-känsliga genotyperna. Dessa känslighetsgener verkar alltså medföra en ökad mottaglighet för påverkan från både positiva och negativa miljöfaktorer. I en hotfull och stressande miljö innebär känslighetsgenerna en ökad risk för kriminellt beteende. Men i en positiv och stödjande miljö innebär generna i stället en starkt skyddande effekt mot kriminellt beteende. Dessutom blev interaktionseffekterna för negativ miljö tydligare (F=7,774; P=0,005) när vi justerade för positiv miljö, vilket tyder på att positiva miljöfaktorer påverkar även personer med många miljömässiga risker. Även om vi justerade för kända samsjuklighetsfaktorer som alkoholbruk och symtom på ADHD och depression förblev resultaten desamma. Det unika med studien är att vi för första gången visar att samma genvarianter var och en för sig, men även tillsammans, ökar individens känslighet både i positiv och i negativ bemärkelse. Dessa fynd får stora konsekvenser för gen–miljöinteraktionsforskningen, eftersom effekten av genen kan vara både Figur 1. En ny teori menar att riskgener snarare är känslighetsgener. positiv och negativ beroende på miljön. Framtida studier och metaanalyser måste justeras för typ av samspel samt både positiv och negativ miljö för att vara konklusiva (Figur 1). Fynden kan även få klinisk betydelse inom psykiatrin; dels genom individuell mottaglighet för olika psykiatriska behandlingar, dels för vikten av att göra positiva förändringar i patienternas miljö. Kent W Nilsson professor Cecilia Åslund med dr; båda Centrum för klinisk forskning, Västerås Nilsson KW, Comasco E, Hodgins S, Oreland L, Åslund C. Int J Neuropsychopharmacol. Epub 11 dec 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25522433 647 Q klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen.2015;112:DCY4 Perkutan koronarintervention kan göras polikliniskt Patientsäker metod vid tidig utskrivning – om kriterier är uppfyllda MAHIR VAZDA, ST-läkare, medicinkliniken CHRISTOPH VARENHORST, specialistläkare KAI EGGERS, överläkare; de båda sistnämnda kardiologkliniken; samtliga Akademiska sjukhuset, Uppsala [email protected] Under 2013 utfördes 38450 koronarangiografier i Sverige, och av dessa ledde ca 20500 till perkutan koronarintervention (PCI). En fjärdedel av ingreppen utfördes hos patienter med stabil kranskärlssjukdom [1]. PCI har i dag blivit en säkrare metod tack vare en rad tekniska landvinningar inom interventionell kardiologi – tex bättre stentar och säkrare metoder för att få kärlaccess i kombination med allt bättre antitrombotiska behandlingsalternativ. Detta har väckt frågan om det är möjligt att skriva hem patienter samma dag efter okomplicerad PCI, vilket det finns stöd för från både observationsstudier och randomiserade kontrollstudier [2-5]. Mot bakgrund av ovanstående beslutade man att poliklinisera den elektiva PCI-verksamheten vid kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala, och från och med oktober 2013 ingår den i klinikens dagvårdsverksamhet. För att utvärdera patientsäkerheten av den nya rutinen undersökte vi inom ramen av ett kvalitetsprojekt förekomsten av komplikationer hos två patientkohorter som genomgick elektiv PCI före och efter starten av den polikliniska PCI-verksamheten på vår klinik. METOD Totalt samlades data in från 216 patienter. I studieperiod 1 ingick 106 patienter som hade planerats mellan oktober 2012 och januari 2013 för elektiv koronarangiografi på grund av kärlkramp. Patienterna blev enligt dåvarande rutiner utskrivna efter 1 dygns observation utan komplikationer efter PCI-behandlingen. I studieperiod 2 ingick 110 patienter som hade planerats för elektiv koronarangiografi mellan oktober 2013 och januari 2014, dvs efter det att den elektiva polikliniska PCI-verksamheten hade kommit i gång. Enligt de nya rutinerna blir patienterna hemskrivna från dagvården efter 6 timmars observation utan komplikationer. I de fall där PCI-ingreppet är omfattande eller inbegriper huvudstammen, där det uppstår komplikationer under själva ingreppet eller under observationsperioden stannar patienterna kvar på sjukhuset. Kriterier för tidig hemgång efter PCI framgår av Fakta 1. För att vara aktuella för studien skulle patienterna ha genomgått någon form av kranskärlsprocedur med insättning Qfakta 1. Kriterier för tidig hemgång efter PCI • Biologisk ålder <80 år • Okomplicerad, icke-omfattande PCI (ej huvudstamseller bifurkationsstenos, högst 2 åtgärdade segment) 648 • Punktion i radialisartären • Punktionsställe utan blödning efter 6 timmar • Välmående patient Studieperiod 1 och 2 216 elektiva patienter Studieperiod 2 n=110 Studieperiod 1 n=106 Perkutan koronarintervention n=56 Planerad för poliklinisk angiografi/perkutan koronarintervention n=75 Planerad för angiografi/ perkutan koronarintervention via avdelningen n=35 Perkutan koronarintervention n=45 Perkutan koronarintervention n=27 Figur 1. Antal patienter i studieperiod 1 och 2, dvs före respektive efter det att perkutan koronarintervention börjat genomföras också polikliniskt. av stent, behandling med läkemedelsballong, rotablator eller intrakoronar tryckmätning. De patienter som hade gjort endast koronarangiografi exkluderades. För att utvärdera säkerheten av poliklinisk PCI jämförde vi förekomsten av komplikationer under vårdtiden och 30 dagar efteråt mellan de två perioderna. Information om komplikationer baserades på journalgenomgångar och uppgifter hämtade i SCAAR (Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret). RESULTAT Patientpopulationen. Figur 1 illustrerar antalet patienter i studieperiod 1 och 2. Under studieperiod 1 genomgick 56 patienter PCI-behandling. Under studieperiod 2 genomgick 72 patienter PCI-behandling; av dessa hade 45 patienter initialt planerats för poliklinisk angiografi/PCI via dagvården enligt de nya rutinerna, och totalt 27 patienter hade planerats för Qsammanfattat Vi jämförde förekomsten av komplikationer hos totalt 128 patienter före och efter start av poliklinisk verksamhet med perkutan koronarintervention (PCI) på kardiologkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Vi fann ingen ökad förekomst av komplikationer inom 30 dagar hos de 45 patienter som var planerade för poliklinisk PCI. Poliklinisk PCI förefaller således vara en patientsäker metod, förutsatt att kriterier för tidig hemgång efter ingreppet är uppfyllda. Kriterier för tidig hemgång efter PCI är enligt vår lokala rutin: okomplicerade och icke-omfattande ingrepp, punktion i radialisartären, punktionsställe utan blödning efter 6 timmar och välmående patient. Hög biologisk ålder är inte något hinder för tidig hemgång enligt våra resultat. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL I. Patienternas bakgrundsdata (uppgifter hämtade från SCAAR [Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret]). Kontinuerliga variabler är angivna som medelvärde (med standarddeviation) och kategoriska variabler är angivna som antal med procent inom parentes. eGFR = estimerad glomerulär filtrationshastighet. Ålder, år Manligt kön Rökare Hypertoni Diabetes Hyperlipidemi BMI, kg/m2 eGFR, ml/min/1,73 m2 kroppsyta Tidigare hjärtinfarkt Tidigare perkutan kororonarintervention/bypass-kir urgi Period 1, n = 56 69,8 ± 7,9 49 (87,5) 36 (64,3) 50 (89,3) 11 (19,6) 46 (82,1) 26,7 ± 3,5 81,2 ± 16,7 20 (35,7) 30 (53,6) Period 2, n = 72 68,9 ± 9,1 62 (86,1) 37 (51,4) 58 (80,6) 25 (34,7) 59 (81,9) 27,8 ± 4,4 79,9 ± 22,3 19 (26,4) 34 (47,2) P-värde 0,54 1,00 0,16 0,22 0,08 1,00 0,14 0,71 0,33 0,59 TABELL II. Angiografiska fynd och typ av kranskärlsintervention (uppgifter hämtade från SCAAR [Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret]). Resultaten är angivna som antal med procent inom parentes. Angiografiska fynd Icke-signifikanta stenoser 1-kärlssjukdom 2-kärlssjukdom 3-kärlssjukdom Huvudstamsstenos Kranskärlsinterventioner Stent (läkemedelsavgivande stent/stent utan läkemedel) Läkemedelsavgivande stent Rotablator Läkemedelsballong Tryckmätning Antal behandlade segment angiografi/PCI via avdelningen på grund av medicinska och, i enstaka fall, logistiska skäl. Tabell I och II visar att fördelningen mellan de båda perioderna var jämn vad gäller kliniska bakgrundsdata, angiografiska fynd och kranskärlsinterventioner. Patienter som genomgick poliklinisk PCI under studieperiod 2 skilde sig heller inte från PCI-behandlade patienter planerade till avdelningen under samma period med avseende på kliniska bakgrundsdata (resultat ej redovisade). Komplikationer under studieperiod 1. Tabell III visar förekomsten av samtliga komplikationer hos patienterna från studieperiod 1 och 2. Under studieperiod 1 drabbades sammanlagt 14 patienter av någon komplikation under sjukhusvistelsen. Hos 9 patienter förekom det allvarligare komplikationer. Till dessa räknas bla en patient med allergisk kontrastmedelsreaktion; samma patient utvecklade även perikardtamponad. Två patienter fick större blödningskomplikationer från mag–tarmkanalen, och båda fick Hb-fall >20 g/l i samband med detta. Ytterligare några patienter fick större blödningar/ hematom vid insticksstället, och en patient utvecklade en PCI-relaterad hjärtinfarkt (bröstsmärta och troponinstegring >5 gånger över beslutsgränsen för hjärtinfarkt) [6]. De mindre allvarliga komplikationerna utgjordes av små blödningar och mindre hematom vid insticksstället. Hos endast en patient krävdes återinläggning för misstänkt ischemisk hjärtsjukdom inom 30 dagar från PCI-behandlingen. Denna patient friades från misstanke om hjärtinfarkt efter observation. Komplikationer under studieperiod 2. Under studieperiod läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Period 1, n = 56 Period 2, n = 72 P-värde 3 (5,4) 23 (41,1) 18 (32,1) 12 (21,4) 0 1 (1,4) 29 (40,3) 21 (29,2) 13 (18,1) 8 (11,1) 0,09 46 (82,1) 43 (78,2) 4 (7,1) 5 (8,9) 8 (14,3) 1,5 ± 1,0 57 (79,2) 55 (77,5) 5 (6,9) 8 (11,1) 9 (12,5) 1,7 ± 1,2 0,82 1,00 1,00 0,77 0,80 0,31 2 sågs komplikationer hos sammanlagt 20 patienter under sjukhusvistelsen, och i 11 fall förekom allvarligare komplikationer (Tabell III). Bland dessa fanns en patient med allergisk kontrastmedelsreaktion. Tre patienter drabbades av större blödningar (två från urinvägarna och en från ljumsken), och en av dessa patienter fick Hb-fall >20 g/l. Fyra patienter utvecklade PCI-relaterad hjärtinfarkt. Resterande komplikationer utgjordes av större blödningar/hematom vid insticksstället – likaså förekom det även mindre allvarliga hematom och blödningar i denna grupp. Det fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad i förekomst av komplikationer under sjukhusvistelsen mellan period 1 och 2. Hos två patienter krävdes återinläggning för misstänkt ischemisk hjärtsjukdom inom 30 dagar från PCI-behandlingen. Den ena patienten hade fått en hjärtinfarkt och behövde omgående revaskularisering med PCI. Även den andra patienten genomgick förnyad angiografi men utan intervention och friades till slut från misstanke om hjärtinfarkt. Risk för allvarliga PCI-relaterade komplikationer. Ingen av variablerna i Tabell I eller II var relaterad till förekomst av allvarliga komplikationer i en enkel regressionsanalys. Oddskvot för åldern (10-årsskillnad) var 1,9 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,0–3,7); P=0,05, 1,6 (95 procents KI 0,3– 8,3); P=0,58 för ålder >80 år och 1,8 (95 procents KI 0,6–5,6); P=0,32 för >2 inopererade stentar. Den enda variabeln med en signifikant koppling till allvarliga komplikationer var >2 behandlade koronarsegment med en oddskvot på 3,3 (95 procents KI 1,2–9,7); P=0,03. Risk hos dagvårdspatienterna under studieperiod 2. Bland de 45 patienter som var planerade för poliklinisk koro649 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL III. Förekomst av allvarliga komplikationer på sjukhuset och inom 30 dagar efter PCI-behandlingen (uppgifter hämtade från SCAAR [Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret] och patientjournalen). Med allvarliga komplikationer avses alla komplikationer på sjukhuset förutom hematom, som ibland har varit lindriga. Resultaten är angivna som antal med procent inom parentes. Period 1, n = 56 Komplikationer på sjukhuset Arytmi 0 Allergi 1 (1,8) Hemodynamiska komplikationer 0 Tappad stent 0 Sidogrensocklusion 0 Perforation 0 Tamponad 1 (1,8) Typ 4a-infarkt (infarkt i samband med PCI) 1 (1,8) Blödning 9 (16,1) Hematom 12 (21,4) Hb-fall >20 g/l 2 (3,6) Pseudoaneurysm 0 Neurologiska komplikationer 0 Andra vaskulära komplikationer 0 Njursvikt 0 Andra allvarliga komplikationer 0 Patienter med någon allvarlig komplikation, totalt antal 9 (16,1) Patienter med någon komplikation, totalt antal 14 (25,0) Komplikationer inom 30 dagar efter utskrivningen Död 0 Hjärtinfarkt 0 Inläggning för misstänkt ischemisk hjärtsjukdom 1 (1,8) Omgående revaskularisering 0 Inläggning för svikt 0 Inläggning för stroke 0 1 Period 2 totalt, n = 72 Period 2 poliklinisk PCI (n = 45) P-värde 1 P-värde2 0 1 (1,4) 0 0 0 0 0 4 (5,6) 6 (8,3) 12 (16,7) 1 (1,4) 0 0 0 0 0 0 1 (2,2) 0 0 0 0 0 2 (4,4) 5 (11,1) 11 (24,4) 1 (2,2) 0 0 0 0 0 – 1,00 – – – – 0,44 0,39 0,27 0,50 0,58 – – – – – – 1,00 – – – – 1,00 0,58 0,57 0,81 1,00 – – – – – 11 (15,3) 8 (17,8) 1,00 1,00 20 (27,8) 17 (37,8) 0,84 0,20 0 1 (1,4) 0 0 – 1,00 – 1,00 2 (2,8) 1 (1,4) 0 0 0 0 0 0 1,00 1,00 – – 1,00 1,00 – – P-värdet refererar till jämförelse mellan samtliga patienter från studieperiod 1 och studieperiod 2. 2 P-värdet refererar till jämförelse mellan patienter från studieperiod 1 och patienter från studieperiod 2 som hade planerats för poliklinisk koronarangiografi/perkutan koronarintervention. narangiografi/PCI under studieperiod 2 inträffade någon allvarlig komplikation hos 8 under sjukhusvistelsen (Tabell III). Förekomsten av allvarliga komplikationer var visserligen något högre än hos de patienter som planerades till avdelningen under samma period (17,8 procent vs 11,1 procent) utan att skillnaden blev signifikant (P=0,52). Komplikationerna samt omfattande PCI-ingrepp resulterade i att vårdtillfället konverterades från poliklinisk handläggning till inläggning hos totalt 25 (55,6 procent) av patienterna. Ingen av variablerna i Tabell I eller II var kopplad till förekomsten av allvarliga komplikationer hos patienter planerade till dagvården. Oddskvot för allvarliga komplikationer vid >2 behandlade koronarsegment var 4,3 (95 procents KI 0,9– 21,5); P=0,08. DISKUSSION Den starka tekniska utvecklingen inom PCI-området under det senaste decenniet har resulterat i effektivare och säkrare ingrepp. Med detta har användningen av PCI hos patienter med stabil kärlkramp ökat, vilket i sin tur har medfört större patientflöden, nya logistiska utmaningar för vården och ökade kostnader. Den poliklinisering av sjukvård som traditionellt skett på sjukhus innebär i praktiken både förbättrad patientnöjdhet och förbättrat utnyttjande av tillgängliga resurser. Att erbjuda poliklinisk verksamhet vad gäller elektiv PCI är ett sätt att öka patientnöjdheten samtidigt som det är ett exempel på hur man utnyttjar vårdens resurser på bästa möjliga sätt. 650 Fokus för denna studie har varit att utvärdera säkerheten kring den polikliniska PCI-verksamheten i Uppsala sedan dess start i oktober 2013. Våra resultat visar att förekomsten av allvarliga komplikationer under vårdtiden var 15,6 procent (studieperiod 1 och 2) . Det bör noteras att vi använde oss av en bredare definition av komplikationer än definitionen i SCAAR. Mindre blödningar och hematom var den vanligast förekommande komplikationen. Förekomsten av komplikationer inom 30 dagar efter PCI var väldigt låg. Förvånansvärt få patienter hade planerats för poliklinisk koronarangiografi/PCI under studieperiod 2. Dessa patienter skilde sig inte från patienter planerade till avdelningen med avseende på kliniska bakgrundsdata. Patientselektionen under period 2 avspeglar troligtvis en viss försiktighet från remittenternas sida när den polikliniska PCI-verksamheten ännu var i sitt inledningsskede. Patienter som var planerade för poliklinisk PCI under period 2 hade en något, men statistiskt icke-signifikant högre förekomst av allvarliga komplikationer än patienter som planerades till avdelningen inom samma studieperiod. Patientgruppens kliniska bakgrundsdata talar dock emot att något större riskmoment hade förbisetts vid selektionen av patienter för poliklinisk angiografi/PCI. I en enkel regressionsanalys fann vi att komplikationsrisken inom hela patientgruppen från studieperiod 1 och 2 inte var relaterad till ålder eller samsjuklighet. Däremot hade patienter med >2 behandlade koronarsegment trefaldigt ökad förekomst av allvarliga komplikationer, vilket ger stöd för nuläkartidningen nr 13 2015 volym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ace Q klinik & vetenskap översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCXF Ett nyligen uppmärksammat tillstånd med stor variation i allvarlighetsgrad NMDAR-encefalit misstolkas ofta för psykisk sjukdom OLAFUR SVEINSSON, biträdande överläkare, neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna [email protected] JAN MATHÉ, medicine doktor, överläkare, neurologiska klini- ken, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm FREDRIK PIEHL, professor, överläkare, neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna För snart 10 år sedan beskrevs för första gången förekomst av autoantikroppar specifika för N-metyl-D-aspartat-receptorn (NMDAR-antikroppar) hos fyra unga kvinnor med ett syndrom av minnessvårigheter, psykiatriska symtom, sänkt medvetande och hypoventilation [1]. Samtliga uppvisade ovarieteratom, och syndromet tolkades som ett autoimmunt paraneoplastiskt tillstånd. Den första större fallserien och karaktäriseringen av autoantikropparna publicerades 2008 [2], och 2013 tillkom en fallserie omfattande 577 patienter [3]. Det första svenska fallet beskrevs av oss 2010 [4]. Parallellt med upptäckten av specifika autoantikroppar mot NMDAR har flera andra autoimmuna encefaliter visats bero på immunologisk reaktivitet mot neuronala receptorer för klassiska neurotransmittorer, inkluderande α-amino-3-hydroxi-5-metylisoxazol-4-propansyra-receptorn (AMPAR), γ-aminosmörsyra-B-receptorn (GABAB-R), och leucinrika, gliom-inaktiv 1 (LGI1)-proteinet som är associerat med spänningsberoende kaliumkanaler [5]. I denna artikel presenterar vi sjukdomsbilden hos några av de patienter som under senare tid diagnostiserats med och behandlats för NMDAR-encefalit i Stockholm. Målet är att väcka ökad uppmärksamhet om tillståndet, som med all sannolikhet är underdiagnostiserat, och beskriva våra erfarenheter av utredning och behandling, som i svårare fall kräver avancerad immunterapi. Fall 0. Indexfall Den första rapporterade patienten med NMDAR-encefalit, en idag 56-årig kvinna, togs upp i en fallbeskrivning i Läkartidningen 2010 [4]. Hon insjuknade sommaren 2009 subakut med personlighetsförändring med psykotiska drag och utvecklade senare epileptiska manifestationer. Patienten återinsjuknade hösten 2010, men svarade bra på tidigt insatt behandling med kortison och intravenöst immunglobulin. Behandling med azatioprin initierades, men patienten fick hösten 2011 ett nytt skov och påbörjade då halvårsvis behandlig med rituximab, varefter tillståndet har varit stabilt. Detta belyser att NMDAR-encefalit kan vara ett recidiverande autoimmunt tillstånd, som kräver kronisk immunsuppression, men att prognosen för återhämtning vanligtvis är god. Fall 1–3 Detta rör tre yngre kvinnor i åldrarna 19–25 år, som alla insjuknade med personlighetsförändring och två med uttalade psykosliknande symtom. För samtliga patienter ställdes diagnosen efter att epileptiska anfall uppkommit under pågående psykiatrisk vård, vilket föranledde överföring till neurologisk klinik. Ingen av patienterna utvecklade status epilepticus eller hade behov av intensivvård. Testning för NMDAR-anti652 kroppar påvisade låga, men positiva titrar i såväl serum (1:10– 1:200) som cerebrospinalvätska. Magnetkameraundersökning av hjärnan var hos två utan avvikelse och hos den tredje patienten sågs diskret signalökning i den ena tinningloben. Alla hade lätt ökade celltal i likvor (6–20 celler/106/l). Hos en kvinna hittades med magnetkameraundersökning ett ovarieteratom som avlägsnades kirurgiskt. Samtliga patienter gavs behandling med intravenösa kortikosteroider i hög dos. Alla fick intravenöst immunglobulin och/eller plasmaferes samt rituximab i akutskedet, vilket ledde till klinisk förbättring inom någon eller några veckor, även om kognitiva problem med minnessvårigheter kvarstod under många månader. En av kvinnorna hade haft en misstänkt encefalit 2004, som då tolkades som orsakad av Bartonella (»kattklössjuka«) på bas av serologiska fynd och hade behandlats med doxycyklin, högdos kortikosteroider och intravenöst immunglobulin. Hon förbättrades men kvarstod på antiepileptika under flera år och hade kvarvarande kognitiva svårigheter. Enligt föräldrarna liknade symtombilden 2004 det aktuella insjuknandet och vår bedömning är att hon då sannolikt hade ett första skov. En av de andra kvinnorna hade vårdats för en misstänkt psykos 2012. Fallbeskrivningarna belyser att sjukdomstillståndet kan ge förhållandevis lindriga symtom, som svarar prompt på behandling, och att skov kan förekomma, ibland med många års mellanrum. Ingen av patienterna har fått nytt skov. Alla har behandlats med rituximab med 6 månaders mellanrum, vilket kommer att glesas ut med tiden. Fall 4 Fallet rör en 23-årig kvinna med ursprung från Fjärran Östern som insjuknade under hösten 2013 med huvudvärk och förkylningssymtom och observerades 24 timmar på sjukhus för ett misstänkt krampanfall. Hon försämrades snabbt inom loppet av någon vecka med tillkomst av frossa och kräkningar, orofaciala dyskinesier, riklig salivation och personlighetsförändring med misstänkt synhallucinos, paranoida vanföreställningar, utagerande och våldsamt beteende. Hon överfördes från psykiatrin till somatisk vård efter ett generaliserat krampanfall. NMDAR-antikroppar i serum var positiva i en titer på 1:100, och man fann en uttalad cellstegring i cerebrospinalvätska (190 celler/106/l). Tillståndet försämrades trots högdos kortikosteroider, intravenöst immunglobulin och rituximab, med behov av sövning med invasiv ventilation. Trots Qsammanfattat För snart 10 år sedan beskrevs för första gången ett kliniskt syndrom orsakat av autoantikroppar specifika för N-metyl-D-aspartat-receptorn (NMDAR-antikroppar). NMDAR-antikroppar orsakar den vanligaste limbiska autoimmuna encefaliten. Av dem som drabbas är 80–90 procent kvinnor, där upp till hälften befinns ha äggstocksteratom. NMDAR-antikroppar orsakar ett brett syndrom av centralnervösa symtom, med bland annat psykiska symtom, epileptiska anfall, orofaciala och extremitetsdyskinesier, autonom instabilitet och koma. Utöver kirurgisk behandling av ett eventuellt teratom är behandlingen immunologiskt inriktad. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt Figur 1. Magnetisk resonanstomografi (T1, axiala snitt). Bilden till vänster är tagen en månad efter insjuknandet. Bilden till höger är tagen sju månader efter insjuknandet och visar ökad ventrikelvidd sekundärt till atrofi (horisontell pil) och större hjärnfåror som ett mått på kortikal atrofi (vertikala pilar). Figur 2. Vänster adnexa från en ung kvinna med NMDA-receptorencefalit, som utgörs av en multicystisk förändring mätande 4 × 3 × 2 cm, makroskopiskt och mikroskopiskt förenligt med benignt cystiskt teratom. Kapseln ses till vänster i bilden. Till höger ser man den centrala komponenten som utgörs av benignt moget skiveptitel, hudadnexa, hårfolliklar, ben- och broskvävnad, nervstrukturer och plexus arachnoidea-liknande material. Omogna eller maligna komponenter saknas. upprepad plasmaferes visade förnyad testning extremt höga NMDAR-antikroppstitrar (>1:100 000 i serum och >1:500 i cerebrospinalvätska). Magnetkameraundersökning visade på ett polycystiskt ovariesyndrom. På grund av det livshotande tillståndet beslutades om bilateral ooforektomi, men i den histopatologiska undersökningen kunde inte teratom påvisas. Datortomografi av torax/buk samt helkropps-PET var utan avvikelser. Magnetkameraundersökning av hjärna var initialt utan avvikelser, men patienten utvecklade med tiden frontotemporal atrofi utan fokala signalavvikelser (Figur 1). Initialt sågs på EEG epileptiform aktivitet och senare djup deltaaktivitet, så kallad delta brush, som föreslagits vara specifikt för detta tillstånd [6]. Behandling med pulskurer cyklofosfamid (750 mg/m2) inleddes och hon erhöll även rituximab intratekalt. På försök testades tocilizumab, som i fallrapporter och en mindre studie uppvisat effekt på neuromyelitis optica [7]. Trots denna behandling kvarstod tillståndet kliniskt oförändrat, med mycket höga NMDAR-titrar. Behandling med bortezomib, ett läkemedel mot myelom som slår ut plasmaceller och därmed skulle kunna ha gynnsamma effekter vid terapiresistent autoantikroppsmedierad sjukdom [8], inleddes och gavs som fyra veckovisa kurer. Omkring sex veckor senare började tillståndet stabiliseras och patienten har därefter fortsatt förbättras, så att hon nu har kunnat överföras till neurorehabiliteringsvård. Total tid på intensivvårdsavdelning med behov av sövning och invasiv ventilation har uppgått till sju månader, vilket patienten har klarat häpnadsväckande väl utan komplikationer som till exempel neuropati och myopati i samband med intensivvård, möjligen på grund av pågående ofrivilliga rörelser i extremiteterna. Under hela förloppet har axonalnervskademarkören NFL (neurofilament light subunit) monitorerats i cerebrospinalvätska. Nivåerna nådde som högst ett värde på drygt 20000 ng/l fyra månader efter insjuknandet, för att seläkartidningen nr 13 2015 volym 112 nare sjunka till 2000–7000 ng/l, vilket representerar förhållandevis låga nivåer med tanke på tillståndets allvarlighetsgrad. Nivåerna av tau-protein och GFAP (glial fibrillary acidic protein) har legat i stort sett normalt under hela förloppet. Intressant nog har en japansk fallbeskrivning visat att en initialt uttalad frontotemporal hjärnatrofi vid detta tillstånd med uppföljning över flera år kan gå i regress [9]. Fallet belyser att NMDAR-encefalitspektrum inkluderar oerhört svår och terapiresistent sjukdom, men att graden av nervskadande inflammation efter omständigheterna är relativt lindrig. Användningen av bortezomib saknar stöd i pulicerad klinisk litteratur, men resultatet i detta fall gör att behandlingen möjligen kan övervägas när behandling med rituximab och pulskurer cyklofosfamid inte har haft tillräcklig effekt. Fall 5 Vårt femte fall rör en nu 20-årig kvinna som 2014 under några få dagar insjuknade med ångest och oro. I anamnesen fanns tidigare kontakt med beroendevården. Tillståndet försämrades med utagerande och delvis våldsamt beteende och hörselhallucinos, som initialt misstänktes för en psykos, eventuellt drogutlöst. Hon intogs i psykiatrisk tvångsvård, men överfördes till somatisk intensivvård efter ett generaliserat krampanfall och medvetandesänkning. Lumbalpunktion visade på en kraftig cellstegring (250 celler/106/l), och på EEG sågs generell deltaaktivitet, medan magnetkameraundersökning av hjärna var utan avvikelser. NMDAR-titrarna var kraftigt förhöjda i såväl serum (1:10000) som cerebrospinalvätska. Datortomografi av lilla bäckenet visade ett vänstersidigt äggstocksteratom, vilket avlägsnades laparoskopiskt inom två veckor från initialt insjuknande (Figur 2). Hon erhöll initialt behandling med intravenöst immunoglobulin, rituximab, högdos kortikosteroider och plasmaferes. Härefter inleddes behandling med pulskurer cyklofosfamid. Titrarna i serum sjönk till 1:100. Kliniskt har patienten förbättras långsamt. Hos denna patient förelåg initialt en uttalad autonom dysfunktion, med episoder av bradykardi/asystoli upp till 20 sekunder, som föranledde anläggande av extern pacemaker och behandling med antiepileptika i hög dos. Patientens sjukhistoria belyser ytterligare ett svårt fall av NMDAR-encefalit, med snabb initial försämring, där även autonom dysfunktion förekommit som kan leda till potentiellt livshotande arytmier. Fallbeskrivningar har rapporterat att sådana asystoliepisoder är förknippade med epileptisk EEG-aktivitet och bör föranleda noggrann monitorering och insättning av adekvat antiepileptisk medicinering [10]. Vid svåra fall av NMDAR-encefalit med potentiellt livshotande autonom instabilitet bör intensiv behandling med cyklofosfamid övervägas på ett tidigt stadium utöver rituximab. Epidemiologi och tumörassociation Den exakta incidensen av NMDAR-encefalit är fortfarande oklar, men den utgör sannolikt den vanligaste limbiska autoimmuna encefaliten [11]. Uppskattningsvis 80 procent är kvinnor, varav 40–50 procent har en tumör, men med vissa skillnader avseende ålder, kön och etnisk bakgrund [2,12]. Kopplingen till teratom är mycket stark, och denna tumörform utgjorde 98 procent i ett stort material om 400 patienter [13]. I en histologisk undersökning av 25 äggstocksteratom visade samtliga uttryck av NMDAR [14]. Screening för äggstocksteratom ska därför göras på samtliga kvinnliga patienter där NMDAR-encefalit kan misstänkas. Magnetkameraundersökning har högst känslighet för att upptäcka eventuella teratom [13]. Hos vissa patienter har exploratorisk laparoskopi och borttagning av äggstockar visat mikroteratom, som inte kunnat detekteras vid radiologisk screening [2,15]. Upp653 Q klinik & vetenskap översikt repad screening för äggstocksteratom bör därför övervägas under några år vid uppföljning av patienter där initial screening utfallit negativ [16]. Kliniska symtom Antikroppar mot NR1-subenheten av NMDAR är associerade med ett karaktäristiskt kliniskt syndrom som utvecklas i olika stadier. Över hälften av patienterna har en prodromalfas med influensaliknande symtom någon vecka innan insjuknandet. Därefter följer en fas med fluktuerande psykiatriska symtom, där ångest, sömnlöshet, rädsla, stereotypa beteenden, vanföreställningar, mani, och paranoida vanföreställningar är vanliga. En majoritet av patienterna bedöms initialt av en psykiater [2]. Hos yngre barn är det vanligt med ångest, vredesutbrott, sömnsvårigheter och hyperaktivitet utan tecken till psykos, som är vanligare hos äldre. Störningar i korttidsminne och annan kognitiv dysfunktion är vanliga, men kan döljas av de psykiatriska symtomen [2]. Talstörningar innefattande allt från minskat verbalt flöde och ekolali (oftast med ekopraxia) till stackatotal och stumhet är vanliga. I den följande fasen tillkommer mer uttalade neuropsykiatriska manifestationer med växlande agitation och katatoni samt rörelsestörningar med karaktäristiska orofaciala dyskinesier. Även koreoatetos, okulogyr kris, dystoni, stelhet, och opistotonus kan förekomma [13]. Epileptiska anfall kan också uppkomma i detta stadium av sjukdomen. Att skilja onormala rörelser ifrån epileptiska anfall kan vara kliniskt svårt eftersom de kan feltolkas, och behandling med antiepileptika är då verkningslös [17]. Ett intressant och vanligt förekommande fenomen är dissociativa reaktioner på yttre stimuli. Till exempel att patienten motstår öppning av ögonlocken, men samtidigt uppvisar liten eller ingen reaktion på smärtsamma stimuli [18]. Detta dissociativa tillstånd liknar det som orsakas av NMDAR-antagonister (dissociativa anestetika), såsom ketamin och fencyklidin [18,19]. Med fortsatt försämring följer också tecken till autonom dysreglering, med hypertermi, brady-/takykardi, hyper-/hypotension och hypersalivation [2]. Hypoventilation kan även förekomma innan patienten blir medvetslös och kräva andningsunderstöd. Detta gör också att urträning från mekanisk ventilation kan ta tid trots att patienten förefaller vaken. Symtom på autonom dysfunktion är viktiga att uppmärksamma, eftersom de kan leda till livshotande kardiovaskulär/ respiratorisk påverkan (se fall 5 ovan). Diagnostiska test Antikroppsanalys ska helst utföras både i serum och i cerebrospinalvätska, där det senare förefaller ha störst prognostisk betydelse [3]. I vissa fall, och särskilt efter behandling, förekommer att antikropparna kan påvisas i cerebrospinalvätska, men inte i serum [12]. Magnetkameraundersökning av hjärnan utfaller hos omkring hälften av dessa patienter normalt [2]. I de fall avvikelser kan noteras är det vanligen i form av ökad signal i hippocampi, lillhjärnan, hjärnbarken eller basala ganglierna på T2- eller FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)-viktade bilder [20]. EEG är avvikande hos en överväldigande majoritet av patienterna, vanligen i form av generell, ospecifik, långsam och desorganiserad aktivitet, ibland med epileptisk aktivitet eller anfallsaktivitet [2]. En för tillståndet mer specifik avvikelse är en långsam, kontinuerlig, rytmisk aktivitet i delta-theta-regionen. Detta ses ofta när patienten har rikligt med ofrivilliga rörelser eller befinner sig i ett katatoniskt/dissociativt tillstånd [12]. Avvikelsen kan i svårare fall accentueras så att patienten utvecklar djup deltaaktivitet, »delta brush« [6]. Avvikelser i cerebrospinalvätska noteras hos 80 procent av patienterna initialt, och andelen ökar senare i sjukdomsför654 Qfakta 1. Behandlingsalternativ vid NMDAR-encefalit Första linjens behandling Kortikosteroider, t ex Solu-Medrol, 1 g intravenöst i 5 dagar Plasmaferes fem gånger varannan dag Intravenöst immunoglobulin, t ex Privigen, 2 g/kg uppdelat på 3–5 dagliga doser Andra linjens behandling Rituximab (Mabthera) 1 000 mg intravenöst, eventuellt med upprepning efter sex månader Cyklofosfamid (Sendoxan) 750 mg/m2 en gång i månaden under sex månader eller tills påtaglig klinisk effekt uppnås loppet [2]. Oftast hittar man en lätt till måttlig cellstegring med övervikt för mononukleära lymfoida celler och lätt ökad proteinkoncentration. I drygt hälften av fallen finns det cerebrospinalvätske specifika oligoklonala band. Alla patienter ska uppvisa intratekalt detekterbara nivåer av NMDAR-antikroppar [2]. Patogena mekanismer och antikropparnas roll Det finns övertygande kliniska och laboratoriemässiga bevis för att NMDAR-antikroppar är sjukdomsframkallande [2]. Som nämnts ovan korrelerar antikroppstitrar, främst i cerebrospinalvätska, med klinisk svårighetsgrad och prognos där låga nivåer orsakar psykos, oro, minnesstörningar och minskad känslighet för smärta, och vid högre nivåer ses ofrivilliga rörelser, dissociativ anestesi och ett tillstånd av okänslighet för stimuli, katatoni och koma [13]. Detta tillstånd uppvisar flera likheter med missbruk av NMDA-receptorantagonisterna ketamin eller fencyklidin, som kan ge onormala orofaciala och extremitetsrörelser, autonom instabilitet och epileptiska anfall [18,21], och är analogt med experimentella djurstudier [19,22]. Tillståndets reversibilitet, oavsett hur länge symtomen har pågått, talar för en immunmedierad neuronal dysfunktion istället för en irreversibel skada (degeneration). Detta tillsammans med avsaknad av T-cellinfiltrat skiljer denna sjukdom från klassiska former av paraneoplastiska encefaliter, som i större utsträckning medieras av komplement och cytotoxiska T-cellssvar mot intracellulära neuronala antigener [13]. Behandling Behandlingen är immunologiskt inriktad, utöver kirurgisk exstirpation av ett eventuellt teratom (se Fakta 1). Första linjens immunterapi består av högdos kortikosteroider, intravenöst immunglobulin och/eller plasmaferes. Andra linjens immunterapi innefattar främst rituximab och/eller cyklofosfamid. Om patientens tillstånd försämras under de första veckorna trots behandling och/eller om antikroppstitrarna är höga, bör andra linjens behandling övervägas på ett tidigt stadium. En ännu obesvarad fråga är vilken roll andra linjens behandling, främst rituximab, har för att minska recidivrisken på längre sikt hos patienter som svarat bra på initial terapi. Utifrån de patienter som presenteras här är det uppenbart att sjukdomen kan gå med upprepade skov, åtminstone i fall där teratom inte påträffas. Med erfarenhet av vår först beskrivna patient har vår inställning varit att behandla alla tidigt med andra linjens immunterapi för att konsolidera behandlingssvar och minska risken för återfall. Även om prognosen för återhämtning är god, är tillståndet plågsamt för patient och anhöriga, och neurokognitiv återhämtning kan ta lång tid. I avvägningen mellan risk och nytta förefaller rituximab i monoterapi vara ett enkelt och förhållandevis ofarligt läkemedel i detta sammanhang. Uppföljande studier behövs för att försöka fastställa om uppföljande rituximabbehandling är motiverad och vilka patienter som är i behov av sådan behandling. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt Återhämtningsfasen Återhämtningen från NMDAR-encefalit sker i omvänd ordning jämfört med hur sjukdomen initialt utvecklats. Sålunda vaknar patienten långsamt ur sin medvetandesänkning, autonoma funktioner börjar stabiliseras, andningen återhämtar sig och dyskinesierna minskar. Patienterna kan börja följa enkla uppmaningar innan någon språklig förmåga kommer i gång. Under denna period kan de ha intermittenta psykotiska symtom och vara affektlabila. Det tar lång tid för socialt beteende och högre kognitiva funktioner att återhämta sig och stundom blir återhämtningen aldrig helt fullständig. De flesta patienter behöver en längre tid med fysisk och inte minst kognitiv rehabilitering samt noggrann uppföljning av sin epilepsi, om sådan förekommer [2,12]. Återfall förekommer hos cirka en fjärdedel av patienterna [2,12]. De kan vara åtskilda i intervall på enstaka månader till flera år, dock vanligtvis med väsentlig återhämtning mellan skoven. Spontan neurologisk förbättring har rapporterats, men den sker dock sannolikt till priset av längre sjukhusvistelse och långsammare återhämtning. I Japan kunde man identifiera NMDAR-antikroppar från 4–7 år gamla sparade prov [16]. Trots brist på konsekvent immunterapi eller tumörborttagning uppvisade tre patienter en gradvis återhämtning, medan en avled. I tidigare nämnd fallserie på 577 patienter återhämtade sig 81 procent väl (modifierad Rankinskala, mRS, 0–2), och 5 procent dog [3]. Där såg man tydligt att andra linjens behandling medförde bättre prognos hos de patienter som inte svarade på initial terapi. Tidig behandling var också en positiv prognostisk faktor. Sammanfattning NMDAR-encefalit utgör en av de vanligaste orsakerna till autoimmun encefalit, där de initiala symtomen är utpräglat neuropsykiatriska och kan misstolkas för någon ren psykisk sjukdom. Samtliga patienter vi har kännedom om hade initialt haft kontakt med psykiatrin. Kännedom om tillståndet och korrekt diagnostik är nödvändig för att orsaksinriktad behandling ska kunna initieras. Tillståndet kan vara livshotande till följd av autonom påverkan på hjärta och andning, vilket motiverar noggrann monitorering. Som belyses av de patienter som här presenteras, bör NMDAR-encefalit misstänkas hos framför allt yngre personer som inom loppet av dagar eller veckor utvecklar personligREF ERENSER 1. Vitaliani R, Mason W, Ances B, et al. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma. Ann Neurol. 2005;58:594-604. 2. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008;7(12):1091-8. 3. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol. 2013;12(2):157-65. 4. Piehl F, Winnerbäck K. Nyupptäckt autoimmun encefalit misstogs för psykisk sjukdom. Anti-NMDA-receptorencefalit ställer krav på korrekt differentialdiagnostik. Läkartidningen. 2010;107(9):589-91. 5. Linnoila JJ, Rosenfeld MR, Dalmau J. Neuronal surface antibody-mediated autoimmune encephalitis. Semin Neurol. 2014;34(4):458-66. 6. Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, et al. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2012;79(11):1094-100. 7. Araki M, Matsuoka T, Miyamoto K, et al. Efficacy of the anti-IL-6 receptor antibody tocilizumab in neuromyelitis optica: a pilot study. Neurology. 2014;82(15):1302-6. 9. Iizuka T, Yoshii S, Kan S, et al. Reversible brain atrophy in anti-NMDA receptor encephalitis: a longterm observational study. J Neurol. 2010;257(10):1686-91. 10. Lee M, Lawn N, Prentice D, et al. Anti-NMDA receptor encephalitis associated with ictal asystole. J Clin Neurosci. 2011;18(12):1716-8. 11. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al; UK Health Protection Agency (HPA) Aetiology of Encephalitis Study Group. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis. 2010;10(12):835-44. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 hetsförändring med psykotiska eller gränspsykotiska drag. Neurologiska sjukdomstecken kan initialt vara subtila, men inkluderar i senare faser för tillståndet typiska rörelsestörningar, där orofaciala- och extremitetshyperkinesier är mest karaktäristiska, samt även epileptiska manifestationer. Diagnosen kan fastställas med påvisning av NMDAR-antikroppar i serum och cerebrospinalvätska. I några av våra fall har antikroppsnivåerna varit låga, och förnyad testning kan bli nödvändig. Stöd för diagnosen ges av fynd av lindrig–måttlig cellstegring och/eller oligoklonala band i cerebrospinalvätska och EEG med långsam, oorganiserad, ibland rytmisk aktivitet som inte korrelerar med dyskinesierna. För initial behandling har högdoskortikosteroider samt intravenöst immunglobulin/plasmaferes använts i de publicerade fallserierna. Det är för närvarande inte fastställt om intravenöst immunglobulin eller plasmaferes är mest effektivt vid behandling av NMDAR-encefalit, men plasmaferes förefaller vara en effektivare behandling vid steroidresistenta skov av demyeliniserade sjukdom [23]. Det är viktigt att utesluta och avlägsna ovarieteratom i förekommande fall, och om initial screening är negativ bör upprepade kontroller övervägas. För närvarande saknas stöd för kronisk immunsuppression. Patienten i vårt indexfall uppvisade regelbundna skov fram tills behandling med rituximab inleddes och vi har därför valt att ge denna behandling till samtliga patienter. Initialt har behandlingsintervallet varit 6 månader, men avsikten är att successivt glesa ut intervallen, särskilt i de fall där ett bakomliggande teratom har avlägsnats. Fortsatt uppföljning är viktig för att vinna ny kunskap om hur behandlingen bör läggas upp långsiktigt. Orsaken till NMDAR-encefalit utan association till teratom är i dag okänd. Ett intressant observandum är att tre av våra patienter har en genomgången eller kroniskt aktiv hepatit B- eller C-virus-infektion, vilket skulle kunna indikera en relevant miljöfaktor. Det är fortfarande oklart om det ökande antal patienter vi diagnostiserat under senare tid beror på ökad medvetenhet om tillståndet, eller om incidensen har ökat. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 12. Florance NR, Davis RL, Lam C, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol. 2009;66:11-8. 13. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol. 2011;10(1):63-74. 16. Iizuka T, Sakai F, Ide T, et al. Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan: long-term outcome without tumor removal. Neurology. 2008;70:504-11. 17. Bayreuther C, Bourg V, Dellamonica J, et al. Complex partial status epilepticus revealing anti-NMDA receptor encephalitis. Epileptic Disord. 2009;11:261-5. 18. Weiner AL, Vieira L, McKay CA, et al. Ketamine abusers presenting to the emergency department: a case series. J Emerg Med. 2000;18:44751. 19. Kornhuber JM, Weller M. Predicting psychotomimetic properties of PCP-like NMDA receptor anta- 20. 21. 22. 23. gonists. In: Fog R, Gerlach J, Hemmingsen R, editors. Schizophrenia. Copenhagen: Munksgaard; 1995. p. 314-25. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol. 2007;61:2536. Krystal JH, Karper LP, Seibyl JP, et al. Subanesthetic effects of the noncompetitive NMDA antagonist, ketamine, in humans. Psychotomimetic, perceptual, cognitive, and neuroendocrine responses. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:199-214. Mohn AR, Gainetdinov RR, Caron MG, et al. Mice with reduced NMDA receptor expression display behaviors related to schizophrenia. Cell. 1999;98:427-36. Magaña SM, Keegan BM, Weinshenker BG, et al. Beneficial plasma exchange response in central nervous system inflammatory demyelination. Arch Neurol. 2011;68(7):870-8. 655 Q klinik & vetenskap översikt Citera som: Läkartidningen.2015;112:CW3P Betalaktamantibiotika och frågan om dosregim vid svår infektion Förlängd infusion teoretiskt tilltalande – ännu saknas evidens för klinisk nytta GUNILLA LEANDER, specialistläkare, infektionskliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona [email protected] ERIK ELIASSON, professor, överläkare, avdelningen för klinisk farmakologi, institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet; Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge HÅKAN HANBERGER , professor, överläkare, avdelningen för in- fektionsmedicin, institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet CHRISTIAN G GISKE, docent, överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; de tre sistnämnda representanter för Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF); Gunilla Leander tidigare RAF-praktikant Koncentration MIC T MIC, procent Dosintervall, timmar Mortaliteten vid svår progredierande sepsis och septisk chock är mycket hög, 20–46 procent [1], och det kan vara helt livsavgörande att välja rätt antibiotikabehandling, framför allt under de första kritiska dygnen [2, 3]. Optimal antibiotikabehandling för den enskilda patienten innebär att välja både rätt antibiotika och rätt dosregim så att den antibakteriella effekten blir den bästa möjliga i relation till biverkningsrisken. Kännetecknande för betalaktamgruppen av antibiotika är att den bakterieavdödande effekten beror på hur lång tid (T) den fria antibiotikakoncentrationen i blodet överstiger den minsta hämmande koncentrationen (minimal inhibitory concentration, MIC) för den aktuella bakterien (T>MIC) [4-7] (Figur 1). Hos en patient med normalt immunförsvar har föreslagits att T>MIC bör vara minst 50 procent för optimal behandlingseffekt av penicilliner och cefalosporiner, liksom 40 procent med karbapenemer [8]. Immunsupprimerade och/eller kritiskt sjuka patienter kan behöva längre tid över MIC för att uppnå optimal avdödning [9]. Eftersom betalaktamer har kort halveringstid i blodet (de flesta 0,5–2 timmar) [9] krävs dosering flera gånger per dygn för att uppnå tillräckligt lång T>MIC och tillräcklig bakterieavdödande effekt [3]. Vid svår sepsis är farmakokinetiken förändrad och svårförutsägbar under sjukdomsförloppet. Betalaktamer är vattenlösliga och uppvisar en betydligt större distributionsvolym vid svår sepsis och septisk chock. Eliminationen av betalaktamantibiotika är också beroende av njurfunktionen, och inom intensivvården ser man inte sällan hyperfiltration av läkemedel [10]. Således finns risk för suboptimala betalaktamkoncentrationer och underbehandling av patienter med septisk chock [10, 11] om inte doseringen individanpassas. Hur man bäst optimerar betalaktamdosering vid svår sepsis har studerats och diskuterats sedan många år. Intensivvårdskrävande patienter med hög mortalitet i sepsis är en heterogen och svårstuderad grupp. Teoretiskt sett är det tilltalande att öka T>MIC, dvs tiden med högre betalaktamkoncentration i blodet, genom att dosera tätare än vad som nu görs i klinisk praxis. Detta kan göras genom antingen 1) tätare bolusdoser, 2) förlängd infusion (>3 timmar per dos) eller 3) kontinuerlig infusion dygnet runt. »Förlängd infusion« används fortsatt i artikeln som samlingsbegrepp för olika varianter av förlängd infusion och kontinuerlig infusion. Litteraturgenomgång Vi avsåg att studera evidens i litteraturen för huruvida för656 Figur 1. Antibiotikakoncentration efter bolusinjektion. MIC = minsta hämmande koncentration, den lägsta antibiotikakoncentration som hämmar bakterietillväxt. T >MIC = procentuell andel av doseringsintervallet där serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC. längd infusion av betalaktamantibiotika förbättrar överlevnaden och/eller den kliniska utläkningen hos sjukhusvårdade vuxna med akuta svåra infektioner jämfört med intermittent bolusdosering, som i dag är svensk behandlingstradition. Relevanta studier identifierades genom sökningar i databaserna Medline (1950 till september 2014) och EMBASE (1966 till september 2014). Sökord innefattade »betalactams« (inkluderande »penicillins«, »cephalosporins«, »carbapenems«) kombinerade med »administration«, »bolus«, »continuous infusion«, »intermittent«, »extended«. Inklusionskriterier var randomiserade, kontrollerade studier som jämförde kontinuerlig eller förlängd infusion av betalaktamantibiotika med bolusdosering av samma antibiotika vid behandling av vuxna med svåra infektioner som kräver sjukhusvård. Studierna skulle rapportera utfallen mortalitet och/eller klinisk utläkning/klinisk förbättring. Även relevanta observationella studier med samma frågeställning analyserades. Från alla inkluderade studier extraherades information Qsammanfattat Betalaktamantibiotika är förstahandsmedel vid svår sepsis/ septisk chock. Djurstudier visar att den fria antibiotikakoncentrationen i blodet bör överstiga den koncentration som krävs för att hämma bakterietillväxt (MIC) under minst 50 procent av dygnet för maximal effekt av betalaktamantibiotika. Infusion av betalaktamer under flera timmar eller kontinuerlig infusion kan teoretiskt öka tiden över MIC jämfört med dagens standardadministration av bolusdoser. Enligt denna litteraturgenomgång saknas evidens för säker skillnad i klinisk effekt mellan kontinuerlig infusion, förlängd infusion eller standardbolusdos av betalaktamantibiotika. Inkluderade studier är mycket heterogena avseende bl a patienturval, infektionsfokus, bakteriella agens och doseringsregimer. I avvaktan på resultat från nya studier bör patienter med svår sepsis, framför allt vid septisk chock, ges höga och täta intermittenta betalaktamdoser alternativt förlängd infusion i syfte att nå fri antibiotikakoncentration i blodet, som överstiger MIC under minst halva dosintervallet. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt TABELL I. Sammanställning av randomiserade studier. FI = förlängd infusion. HAP = sjukhusförvärvad pneumoni. PK-PD = farmakokinetisk-farmakodynamisk studie med mätning av antibiotikakoncentration i blod. VAP = ventilatorassocierad pneumoni. Referens, år, land Angus et al [12] 2000 Thailand Bodey et al [13] 1979 USA Buck et al [14] 2005 Tyskland Chytra et al [15] 2012 Tjeckien Georges et al [16] 2005 Frankrike Hanes et al [17] 2000 USA Lagast et al [19] 1983 Belgien Lau et al [20] 2006 USA Lubasch et al [21] 2003 Tyskland Nicolau et al [22] 2001 USA Rafati et al [24] 2006 Iran Roberts et al [25] 2007 Australien Diagnos Gramnegativ sepsis (melioidos) Neutropeni med pneumoni, septikemi, UVI och/eller annat fokus Blandade Piperacillin– 12/12 svåra infektazobaktam tioner: kolangit, HAP, oklar feber hos riskpatienter Blandade Meropenem 120/120 svåra infektioner: 50 % luftväg, 20 % buk + övriga Trauma med Cefepim 23/24 gramnegativa infektioner: HAP eller bakteremi Trauma hos Ceftazidim 14/17 unga med gramnegativ HAP Cancer med Cefoperazon 25/20 gramnegativ bakteremi, olika fokus Bukinfektion, Piperacillin– 86/81 akut tazobaktam operation Exacerbation av kronisk bronkit 10 % HAP, 90 % VAP Blandat; 45 % luftväg Luftvägsinfektioner, inga pseudomonas Sakka et al Kirurg–IVA[26] 2007 patienterTyskland med VAP van Zanten KOL-exaceret al [27] cerbation, inga 2006 Holland pseudomonas Dulhunty et al Svår sepsis [29] 2010–2011 med organHongkong och påverkan Australien 1 Antal patienter, Klinisk förbättring/ Mortalitet, IVAAntibiotika bolus/FI utläkning, %, bolus/FI %, bolus/FI vård Kommentar Ceftazidim 11/10 Anges ej 81,8/30 Anges Låginkomstpopulation i norra ej Thailand. Sämre tillgång till sjukvård. Studien med den högsta mortaliteten Cefamandol 162/167 56,5/64,8 Anges Nej 33 år gammal studie. Enda ej med enbart patienter med neutropeni. Antibiotika som inte används i dag 66,6/66,6 Anges ej Nej PK-PD. Inga odlingsfynd redovisas 75/83 Anges ej Ja 56,5/52 13/12 Ja Ingår ej i metaanalyserna. Visar signifikant bättre bakteriologisk utläkning med FI men ej kliniskt signifikant bättre PK-PD. Påvisar signifikant högre T >MIC för FI men ingen skillnad i kliniskt resultat 71/56 Anges ej Ja 80/70 16/25 80/75 0,7/2,3 Ceftazidim 40/41 90/90,2 Anges ej Ceftazidim 18/17 33,3/41,2 11,1/11,8 Piperacillin– 20/20 tazobaktam Anges ej 30/25 Ceftriaxon 28/29 82/86 0/10,3 Imipenem 10/10 Anges ej 20/10 Cefotaxim 43/40 93/92,5 Anges ej 70/43 (P = 0,037) 20/10 (P = 0,47) Piperacillin– 30/30 tazobaktam Meropenem Tikarcillin– klavulansyra PK-PD + odlingsfynd. 60 % H influenzae med låga MICvärden gav 100 % T >MIC Anges 29 år gammal studie. Ej ej signifikant skillnad bolus/FI Ja Multicenterstudie. Mätte kliniskt utfall. Generellt låga APACHE-poäng1. Medianvårdtid 7 dagar Anges PK-PD. Relativ låga MICej värden. Likvärdiga resultat men med lägre dygnsdos med FI Ja PK-PD. Likvärdiga resultat i grupperna men lägre antibiotikados i gruppen med FI Ja PK-PD. APACHE-poäng1 användes för utvärdering. Höga MIC. Högre T >MIC i gruppen med FI Ja Mätte klinisk och bakteriologisk utläkning. Ingen skillnad mellan grupperna Ja PK-PD. Högre APACHEpoäng1. Likvärdiga, höga T >MIC i båda grupperna Anges PK-PD. Längre T >MIC i grupej pen med FI; ingen skillnad i klinisk utläkning Ja Klinisk utläkning var högre i gruppen med kontinuerlig infusion APACHE mäter risk för död hos IVA-patienter. Högre poäng = högre risk. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 657 Q klinik & vetenskap översikt TABELL II. Sammanställning av icke-randomiserade studier. FI = förlängd infusion. PK-PD = farmakokinetisk-farmakodynamisk studie med mätning av antibiotikakoncentration i blod. Referens, år, land Breilh et al [31] 2001 Frankrike Studiedesign Prospektiv, singelcenter Grant et al [32] 2002 USA Prospektiv, singelcenter Lodise et al [33] 2007 USA Retrospektiv kohortstudie. Administrationssätt byttes för alla patienter från bolus till FI. Mätte resultat 2 år före och efter bytet. Singelcenter Retrospektiv kohortstudie, singelcenter Lorente et al [34] 2006 Spanien Lorente et al [35] 2007 Spanien Lorente et al [36] 2009 Spanien Patel et al [37] 2009 USA 1 Diagnos Bukinfektion med peritonit, alla opererades. Inga pseudomonasinfektioner Buk, luftväg, hud, mjukdelar, övrigt Antibiotika Ertapenem Antal patienter, bolus/FI 10/10 Klinisk förbättring/ utläkning, %, bolus/FI 100/100 Mortalitet, IVA%, bolus/FI vård 0/0 Anges ej Piperacillin– tazobaktam 51/47 82/94; P = 0,081 Anges ej Enbart pseudomonasinfektioner, 50 % VAP, resten urinvägar, hud, mjukdelar mm Piperacillin– tazobaktam 92/102 Anges ej 14-dagarsmortalitet 15,2/8; P = 0,17 Gramnegativ VAP, varav 31 % pseudomonas Meropenem 47/42 60/90,5; P < 0,001 Anges ej Ja Retrospektiv kohortstudie, singelcenter Gramnegativ VAP Ceftazidim 65/56; P < 0,001 52/89 Anges ej Ja Retrospektiv kohortstudie, singelcenter Gramnegativ VAP, varav 12 % pseudomonas Piperacillin– tazobaktam 46/37 56,5/89; P < 0,001 30,0/21 Ja Retrospektiv kohortstudie, liknande studieupplägg som Lodise. Dubbelcenter Gramnegativa infektioner, olika fokus, 20 % pseudomonas Piperacillin– tazobaktam 59/70 Anges ej 30-dagars- Anges mortalitet ej 8,5/5,7; P = 0,54 Kommentar PK-PD. Båda grupper T >MIC 100 %. Mätte uttryckligen fri antibiotikakoncentration Anges ej Blandad studiepopulation. Mätte antibiotikakoncentration endast i FI-gruppen Blandat Intressant studiedesign. Byte av administrationssätt baserat helt på teoretisk farmakodynamisk överlägsenhet. Ingen skillnad mellan grupperna. Vid APACHE1 >17 (svårt sjuka) signifikant fördel för FI. Vårdtid: bolus 22,5 dagar, FI 18 dagar; P = 0,09 Relativt likvärdiga grupper. Signifikant bättre utläkning med FI Relativt likvärdiga grupper vid inklusion. Signifikant bättre utläkning med FI Relativt likvärdiga grupper vid inklusion. Signifikant bättre utläkning med FI Ingen skillnad i resulat mellan grupperna. Korta vårdtider generellt. Låg APACHEpoäng1. Relativt höga MIC APACHE mäter risk för död hos IVA-patienter. Högre poäng = högre risk. om mortalitet och klinisk utläkning/förbättring, patienter, antibiotika, administrationssätt och doser, infektionsfokus/ diagnos, hur svårt sjuka patienterna var (enligt tex APACHE, ett protokoll som värderar risk för död hos IVA-patienter [12]), IVA-vård eller inte, biverkningsfrekvens, bakterier och MIC-värden, T>MIC och samtidig användning av andra antibiotika. Randomiserade studier Totalt fann vi 17 randomiserade studier (Tabell I) [13-29], varav 15 också ingick i två metaanalyser av randomiserade studier med samma frågeställning som ovan, från åren 2009 och 2011 [30, 31]. Metaanalysen från 2011 inkluderade även en studie med två olika karbapenemer i varsin studiearm [32], vilket försvårar tolkningen av resultaten, eftersom man inte har jämfört samma antibiotikum. 13 av studierna gällde kontinuerlig infusion och tre förlängd infusion jämfört med bolusdosering. Utöver dessa 17 randomiserade studier bedömdes sju 658 icke-randomiserade studier [33-39] uppfylla inklusionskriterierna för vår analys. Doseringsregimerna varierade mycket i studierna, bla huruvida laddningsdos användes eller inte, liksom beträffande total dygnsdos, där de flesta studier gav lägre dygnsdoser i armen med förlängd infusion. Alla studier utom tre publicerades på 2000-talet. Antalet patienter i studierna varierade stort, mellan 20 och 329, och åtta studier inkluderade totalt färre än 50 patienter. Koncentrationsbestämning av antibiotika i plasma/serum hade utförts i tolv av de randomiserade studierna [13, 15-18, 20, 22, 24, 25, 27-29], och MIC-bestämning var gjord i elva studier [13, 16-18, 21-23, 25, 27-29]. De randomiserade studierna var mycket heterogena, tex avseende infektionsfokus. Fyra gällde patienter med sjukhusförvärvad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni [18, 23, 26, 27], en gällde individer som opererats för akut bukinfektion [21], en gällde patienter med neutropeni [14], två gällde patienter med KOL-exacerbationer [22, 28] och övriga läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt »Behandlingsresultaten med förlängd infusion och bolusdosering har varit likvärdiga, likaså biverkningsfrekvensen.« inkluderade patienter som vårdats för blandade infektioner. Patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning, som denna litteraturöversikt avsåg att studera, utgör mindre än hälften av analysmaterialet. Nio studier gällde cefalosporiner, fyra piperacillin–tazobaktam och tre karbapenemer. Två randomiserade studier har tillkommit sedan metaanalysen 2011 [16, 29]. En studie med totalt 240 IVA-patienter behandlade med meropenem visade ingen skillnad i klinisk utläkning, däremot förbättrad bakteriologisk utläkning vid behandling med kontinuerlig infusion [16]. I den senast publicerade randomiserade studien inkluderades 60 patienter, varav 30 patienter fick kontinuerlig infusion av piperacillin–tazobaktam, meropenem eller tikarcillin– klavulansyra och 30 patienter fick intermittent bolusinjektion av samma preparat [29]. Plasmakoncentrationen av antibiotika före nästa dos var högre än MIC hos 82 procent av patienterna (18/22) i gruppen med kontinuerlig infusion jämfört med 29 procent (6/21) i gruppen med intermittent dosering (P=0,001). Klinisk utläkning var högre i gruppen med kontinuerlig infusion (70 procent vs 43 procent, P=0,037), men antalet intensivvårdsfria dagar (19,5 dagar vs 17 dagar, P=0,14) skiljde inte signifikant mellan grupperna. Överlevnad till utskrivning från sjukhus var 90 procent vid kontinuerlig infusion jämfört med 80 procent vid intermittent dosering (P=0,47). För närvarande pågår en randomiserad kontrollerad multicenterstudie (BLING II) som jämför kontinuerlig infusion med standardbolusdos av betalaktamantibiotika hos 420 intensivvårdspatienter med svår sepsis [40]. Resultatet av studien är ännu inte klart, men BLING-studiegruppen planerar redan en global studie (BLING III) med >3000 patienter för att få större statistisk styrka [Jeffrey Lipman, Brisbane (Australien), pers medd; 2014]. Enligt BLING-gruppen finns i nuläget inte evidens för att det föreligger skillnad i klinisk effekt mellan kontinuerlig infusion, förlängd infusion eller standarddosering med bolusdoser av betalaktamantibiotika [Jeffrey Lipman, Brisbane (Australien), pers medd; 2014]. Enligt de två metaanalyserna, som alltså baseras på randomiserade men ändå mycket heterogena studier, var förlängd infusion av betalaktamer inte associerad med minskad mortalitet jämfört med bolusdosering (Tamma et al [30]: n=982; riskkvot 0,92; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,61–1,37; Roberts et al [31]: n=541; oddskvot 1,00; 95 procents KI 0,48– 2,06). Inte heller sågs någon skillnad i klinisk utläkning (Tamma et al: n=1380; riskkvot 1,00; 95 procents KI 0,94– 1,06; Roberts et al: n=755; oddskvot 1,04; 95 procents KI 0,74– 1,46). Ingen skillnad i biverkningsfrekvens påvisades mellan grupperna. Icke-randomiserade studier De sju icke-randomiserade studierna visar delvis motstridiga resultat (Tabell II). Signifikant bättre klinisk utläkning med förlängd infusion sågs hos patienter med ventilatorassocierad pneumoni i tre retrospektiva studier. Dessa tre studier, med totalt 293 patienter, var dock genomförda vid samma intensivvårdsklinik, vilket gör det svårare att generalisera resultaten [36-38]. I en retrospektiv kohortstudie av 194 pseudomonasinfekterade patienter behandlade med piperacillin–tazobaktam sågs ingen påverkan på mortalitet eller antal dagar på sjukhus vid förlängd infusion [35]. I en subgruppsanalys av de svårast sjuläkartidningen nr 13 2015 volym 112 ka patienterna (enligt APACHE) noterades förvisso lägre mortalitet vid förlängd infusion, men denna stratifiering av materialet utifrån APACHE-poäng gjordes retrospektivt, vilket kan minska relevansen av fyndet. Ingen skillnad i 30-dagarsmortalitet eller antal dagar på sjukhus sågs i en retrospektiv studie av 129 patienter med gramnegativa infektioner behandlade med förlängd eller korttidsinfusion av piperacillin–tazobaktam [39]. Två prospektiva singelcenterstudier [33, 34] visade likvärdiga resultat för bolus och förlängd infusion. I en metaanalys av mestadels icke-randomiserade studier jämfördes förlängd infusion med korttidsinfusion av piperacillin–tazobaktam respektive karbapenem [41]. I analysen av mortalitet inkluderades 12 studier, och det förelåg lägre mortalitet för förlängd infusion med piperacillin–tazobaktam men inte för karbapenemer. Statistiskt signifikant lägre mortalitet (riskkvot 0,59; 95 procents KI 0,41–0,83) sågs även när resultat från studierna av piperacillin–tazobaktam och karbapenem vägdes ihop. Man kunde däremot inte se någon statistisk signifikant skillnad avseende klinisk utläkning. Likvärdiga behandlingsresultat Randomiserade kliniska studier har hittills inte kunnat visa förbättrad överlevnad eller utläkning vid administration av betalaktamer med förlängd infusion. Behandlingsresultaten med förlängd infusion och bolusdosering har varit likvärdiga, likaså biverkningsfrekvensen. Det bör dock poängteras att de publicerade studierna är mycket heterogena med avseende på antal patienter, underliggande sjukdomar, infektionslokal och allvarlighetsgrad samt val av preparat. Den grupp där man kan misstänka underbehandling med dagens bolusdosering är patienter med septisk chock på grund av förändrad distributionsvolym och påverkan på renal filtrationskapacitet. Litteraturöversikten visar att dessa patienter inte har studerats tillräckligt för att säkra slutsatser ska kunna dras. Endast i ett fåtal randomiserade studier rapporterades en mortalitet på den höga nivå som kan förväntas hos patienter med svår sepsis eller septisk chock. Metaanalyserna kan således ha dolt en eventuell behandlingsvinst hos de svårast sjuka på grund av att mindre sjuka patienter inkluderats. Hos immunkompetenta patienter med lindrigare grad av sepsis med bakterier med normal antibiotikakänslighet förefaller intermittenta bolusdoser av betalaktamer vara adekvata. I de randomiserade studierna ingick endast ett fåtal som gällde patogener med höga MIC-värden [25]. I majoriteten av studier användes en högre dygnsdos av antibiotika i gruppen med bolusdosering, vilket kan ha maskerat skillnader i resultat mellan grupperna, till nackdel för förlängd infusion. Majoriteten av studierna var inte heller blindade. Därför är det också svårt att bättre förstå om det finns undergrupper av patienter där förlängd infusion eventuellt skulle ge fördelar. Frågor kvarstår Eftersom mortaliteten är hög vid svår progredierande sepsis och septisk chock är det viktigt att valet av antibiotika, dos och doseringsintervall är optimalt. Många frågor kvarstår, tex hur stor skillnaden är mellan antibiotikakoncentrationer i blod och i infekterade målorgan och vilken betydelse detta har för valet av optimal dosregim. En risk med förlängd eller kontinuerlig infusion är att antibiotikakoncentrationen kan vara under MIC-värdet under lång tid i ett mer svåråtkomligt »Många frågor kvarstår, tex hur stor skillnaden är mellan antibiotikakoncentrationer i blod och i infekterade målorgan…« 659 Q klinik & vetenskap översikt infektionsfokus och/eller vid bakterier med höga MIC-värden. För att säkerställa tillräckligt höga doser, som ger adekvat T>MIC vid förekomst av bakterier med höga MIC-värden, diskuteras förlängd infusion liksom koncentrationsbestämning av betalaktamer [42]. I dag utförs akut koncentrationsbestämning av betalaktamer i Sverige endast på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm [43], men förhoppningsvis kommer detta snart att vara tillgängligt på fler sjukhus. För att mäta om koncentrationen av betalaktamer är tillräcklig, oavsett bolus eller förlängd infusion, rekommenderas att provtagning (plasma) görs mitt i dosintervallet och att uppmätt koncentration (efter justering för proteinbindningsgrad) relateras till känslighet för misstänkt patogen. Vid 8 timmars dosintervall kan koncentrationsmätning i ett prov taget 4 timmar efter senaste dos indikera om fri antibiotikakoncentration i plasma motsvarar T>MIC på minst 50 procent av dosintervallet eller om behov av tätare dosering föreligger. Slutsats Förlängd eller kontinuerlig infusion av betalaktamantibiotika är teoretiskt tilltalande för att uppnå längre tid över MIC, REF ERENSER 2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34: 1589-96. 3. Taccone FS, Hites M, Beumier M, et al. Appropriate antibiotic dosage levels in the treatment of severe sepsis and septic shock. Curr Infect Dis Rep. 2011;13:406-15. 4. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26:1-10; quiz 11-2. 9. Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Lipman J, et al. Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis. 2014;14(6):498-509. 10. Roberts JA, Lipman J. Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient. Crit Care Med. 2009;37:840-51; quiz 59. 11. Roos JF, Lipman J, Kirkpatrick CM. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of cefpirome in critically ill patients against Gram-negative bacteria. Intensive Care Med. 2007;33:781-8. 15. Buck C, Bertram N, Ackermann T, et al. Pharmacokinetics of piperacillin-tazobactam: intermittent dosing versus continuous infusion. Int J Antimicrob Agents. 2005;25: 62-7. 16. Chytra I, Stepan M, Benes J, et al. Clinical and microbiological efficacy of continuous versus intermittent application of meropenem in critically ill patients: a randomized open-label controlled trial. Crit Care. 2012;16:R113. 21. Lau WK, Mercer D, Itani KM, et al. Randomized, open-label, comparative study of piperacillin-tazobactam administered by continuous infusion versus intermittent infusion for treatment of hospitalized patients with complicated intra-abdominal infection. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:3556-61. 23. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, et al. Continuous versus intermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients with nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:497-504. 26. Roberts JA, Boots R, Rickard CM, men för närvarande saknas vetenskaplig evidens för att denna behandlingsregim ökar överlevnad eller utläkning. Koncentrationsbestämningar av betalaktamer kan visa sig värdefullt hos hemodynamiskt och farmakokinetiskt instabila patienter. Dessa svårt sjuka patienter är inte tillräckligt studerade, och större randomiserade studier av patienter med svår sepsis/septisk chock i behov av vård på intensivvårdsavdelning behövs. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: C G Giske har mottagit föreläsningsarvode från AstraZeneca, Cubist och Meda. QMarine Andersson och Mariann Sondell, Läkemedelsinformationscentralen, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har hjälpt till med litteratursökning. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se et al. Is continuous infusion ceftriaxone better than once-a-day dosing in intensive care? A randomized controlled pilot study. J Antimicrob Chemother. 2007;59: 285-91. 27. Sakka SG, Glauner AK, Bulitta JB, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of continuous versus short-term infusion of imipenem-cilastatin in critically ill patients in a randomized, controlled trial. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:330410. 29. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2013;56(2):236-44. 30. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, et al. Does prolonged beta-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. BMC Infect Dis. 2011;11:181. 31. Roberts JA, Webb S, Paterson D, et al. A systematic review on clinical benefits of continuous administra- tion of beta-lactam antibiotics. Crit Care Med. 2009;37:2071-8. 35. Lodise TP Jr, Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical implications of an extended-infusion dosing strategy. Clin Infect Dis. 2007;44:35763. 40. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous beta-lactam infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill patients with severe sepsis: the BLING II study. Crit Care Resusc. 2013;15(3):179-85. 41. Falagas ME, Tansarli GS, Ikawa K, et al. Clinical outcomes with extended or continuous versus shortterm intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2013;56(2):272-82. 42. Roberts JA, Paratz JD,Lipman J. Continuous infusion of betalactams in the intensive care unit − best way to hit the target? Crit Care Med. 2008;36:1663-4. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se 660 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 !!! ! # # # !! # #! # ! ! ! ! " Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Negativ trend kan vändas i Storstadssatsningens områden I en ny rapport [1] jämförs prevalensen av vanliga folksjukdomar åren 2006–2011 i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar (som omfattas av den så kalllade Storstadssatsningen) med övriga Stockholms län. Vi har hämtat data från landstingets vårdregister. Resultaten visar på högre förekomst av hypertoni, diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärt- och kärlsjukdomar, depression och psykossjukdomar bland invånare i Storstadssatsningens områden. Dessutom insjuknar personer i dessa områden vid yngre ålder och behöver oftare sjukhusvård för vanliga kroniska sjukdomar. Diabetesprevalensen var 9 procent i Storstadssatsningens områden och 5 procent i övriga länet år 2011. Bland kvinnor var den åldersspecifika förekomsten av diabetes 2–3 gånger högre i Storstadssatsningens områden, och 61 procent av kvinnorna med diabetes var yngre än 65 år, jämfört med 47 procent i övriga länet. Förhållandena var likartade bland män. Bland både män och kvinnor ökade prevalensen av KOL mer i Storstadssatsningens områden än i övriga länet under perioden, och det var WENJING TAO, ST-läkare, socialmedicin DANIEL BRUCE , statistiker BO BURSTRÖM , professor, överläkare; samtliga Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde 662 Illustration: Fotolia/IBL Stor sjukdomsbörda och stort vårdbehov gäller i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar. Det visar en färsk rapport om den så kallade Storstadssatsningen. Resultaten borde leda till allokering av hälso- och sjukvårdsresurser till dessa områden. »De folksjukdomar som undersöks i rapporten kan till stor del förhindras eller bromsas genom hälsofrämjande och förebyggande åtgärder«, skriver författarna. betydligt vanligare att patienterna behövde ligga inne för vård. Under 2011 var incidensen av akut hjärtinfarkt 7,6/1000 invånare i Storstadssatsningen jämfört med 5,5/1000 invånare i övriga länet. Medianåldern för första insjuknande i akut hjärtinfarkt var i Storstadssatsningen 63 år för män (69 år i övriga länet) och 77 år för kvinnor (82 år i övriga länet). Psykossjukdomar var betydligt vanligare i Storstadssatsningens områden än i övriga länet för samtliga åldrar. Bland 40–60-åringar var prevalensen mer än dubbelt så hög. De stora hälsoklyftorna i Stockholms län är oroväckande, men kan åtgärdas. De folksjukdomar som undersöks i rapporten kan till stor del förhindras eller bromsas genom hälsofrämjande och förebyggande åtgärder som bör riktas mot såväl strukturella faktorer, exempelvis livsvillkor, som individuella levnadsvanor. Primärvården har tidigare ansvarat för befolkningsinriktat hälsofrämjande och förebyggande arbete inom sitt upptagningsområde. Med vårdvalsreformen föll detta ansvar bort, och det finns idag ingen tydlig aktör med lokalt ansvar för preventivt arbete. Enligt en rapport från Umeå universitet [2] har för- utsättningarna för hälsofrämjande arbete i Stockholms läns landsting försämrats i samband med vårdvalsreformen. Vidare har Riksrevisionen i sin utredning [3] funnit att vårdvalsreformen resulterat i att nya vårdcentraler främst etablerats i områden där invånarna har högre medelinkomst och utbildning, medan nedläggningarna framför allt drabbat resurssvaga områden. I samband med vårdvalsreformen förändrades ersättningssystemet till primärvården från huvudsakligen behovsbaserad resursfördelning till ett system där vårdgivarna ersätts per listad patient och besök. I en rapport från Sveriges Kommuner och Q storstadssatsningen I slutet av 1990-talet tecknade staten och ett antal kommuner avtal om gemensamma sociala insatser i bostadsområden som präglades av stort utanförskap och sämre socioekonomiska förutsättningar. I Storstadssatsningen (år 1999–2004) ingick 16 områden från Botkyrka, Haninge, Huddinge, Stockholm och Södertälje kommun i Stockholms län. I rapporten uppvisar dessa områden sämre socioekonomiska förutsättningar [5]. landsting [4] uppger en stor andel av verksamhetscheferna vid vårdcentralerna att vårdvalsreformen premierat korta läkarbesök och att det förelåg risk för undanträngningseffekter av patientgrupper med stora vårdbehov, vilket inte är förenligt med hälso- och sjukvårdslagen. Vår rapport visar på stor sjukdomsbörda och därmed stort vårdbehov i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar, vilket borde föranleda allokering av hälso- och sjukvårdsresurser till dessa områden. Ersättningen till primärvården bör ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska förutsättningar och sjukdomsprevalens och inte endast åldersfördelning. För att åstadkomma lika villkor för vårdgivare krävs utökade resurser till vårdcentraler i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar för att möta vårdbehovet. Vidare bör ansvaret för befolkningsinriktat hälsofrämjande och förebyggande arbete på lokal nivå förtydligas. Primärvården spelar en central roll och bör ges incitament till att samverka med kommunen och andra aktörer. REF ERENSER 1. Tao W, Bruce D, Burström B. Områdesskillnader i sjukdomsförekomst, Stockholms län 2006–2011. Stockholm: Stockholm läns sjukvårdsområde, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin; 2015. 2. Johansson H. Vårdval Stockholm. Husläkarverksamheten och det hälsofrämjande arbetet. Umeå: Umeå universitet; 2012. 3. Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? Stockholm: Riksrevisionen; 2014. RIR 2014:22. 4. Anell A, Nylinder P, Glenngård AH. Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2012. 5. Finansdepartementet. Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden på 2000-talet. Prop. 1997/98:165. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q debatt & brev Häromdagen träffade jag en 35-årig kvinnlig patient på psykiatriska öppenvårdsmottagningen för uppföljning efter inneliggande tvångsvård. Underlaget för tvångsvård hade denna gång bedömts vara schizoaffektivt syndrom. Vid en tillbakablick i journalen visade det sig att hon hade ett flertal tidigare diagnoser: posttraumatiskt stressyndrom, atypisk autism, uppmärksamhetsstörning, paranoid schizofreni, schizoaffektivt syndrom, ångestsyndrom, självdestruktiva handlingar i sjukdomshistorien och missbruk av droger. Själv vill hon endast tillstå posttraumatiskt stressyndrom. Patienten är mer eller mindre konstant självmordsbenägen. Det som emellertid inte kommer fram i anteckningarna är att hon skär sig i underarmarna för »att minska en inre smärta«. Hon kom in på vårdavdelningen efter ett självmordsförsök, blev inskriven på tvång, och fick mot sin vilja depåneuroleptika mot sin paranoida schizofreni – en diagnos som senare ändrades till schizoaffektivt syndrom. Redan innan hon blev inlagd var hennes medicinlista betydande, och innehöll topiramat, Abilify, Stesolid, Xanor, Nitrazepam, Propavan, Ritalin, Strattera, Lergigan, Temesta och Theralen. Under vårdtiden sattes Strattera och Ritalin ut medan Risperdal sattes in både i tablett och depåform. Jag har tidigare träffat kvinnan vid en konsultation och förundrat mig över varför ingen tidigare doktor tänkt i banor av personlighetsstörning. Jag ville dock inte lägga till ytterligare en diagnos efter att bara ha träffat henne en gång. Hon fick alltså ha samma diagnoser som tidigare. Nyligen hörde jag psykiatern Jörgen Herlofsson föreläsa om nya DSM-5. Det var uppfriskande att höra honom problematisera över psykiatriska diagnoser och deras validitet. Han drog då ett liknande fall som det ovan och förundrade sig över hur det kan bli på detta sätt: Hur kommer det sig att en patient kan få 6–7 olika tunga diagnoser och 11 olika mediciner? I den kliniska vardagen är dock detta inte ovanligt. En principiell orsak till att vi inte kan bestämma vilken diagnos en patient har är att diagnoser överlappar och går in i varandra, utan skarpa gränser. I fältstudierna inför DSM-5 ser man att samsjuklighet är betydligt vanligare än »rena tillstånd«. Patienter med bara en diagnos tillhör undantagen [1]. Tidigare och nuvarande redaktörer för DSM är oense om vad som ska betraktas som bra samstämmighet mellan olika bedömare av diagnoser. Spitzer, som var med och tog fram DSM-III, förespråkar ett högre värde (kappa-värde över 0,6) på samstämmigheten, medan nuvarande redaktion anser att gränsen bör ligga lägre (kappa=0,4) [2, 3]. Argumentationen för det lägre värdet är bland annat att det tycks vara omöjligt att nå en högre grad av samstäm- läkartidningen nr 13 2015 volym 112 »Den psykiatriska diagnosen tycks mer bero på vilken doktor patienten träffar än på symtom och funktionsnedsättning. Den låga samstämmigheten måste leda till frågor om diagnostisk validitet«, skriver författaren. mighet [4]. I förarbetena till DSM-5 noteras till exempel en otroligt låg samstämmighet mellan olika bedömare för ett så vanligt tillstånd som egentlig depression (kappa=0,28) [5]. Diagnosen tycks mer bero på vilken doktor patienten träffar än på symtom och funktionsnedsättning. Den låga samstämmigheten måste leda till frågor om diagnostisk validitet. migheten i bedömningen av psykiatriska diagnoser inte är så hög som vi skulle önska. Hans Olsson överläkare, med dr, psykos vården och vuxenhabiliteringen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping [email protected] REF ERENSER 1. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry. 2013;170(1):59-70. 2. Spitzer RL, Williams JBW, Endicott J. Standards for DSM-5 reliability. Am J Psychiatry. 2012;169(5):537. 3. Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke DE, et al. Response to Spitzer et al. [letter]. Am J Psychiatry. 2012;169(5):537-8. 4. Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke DE, et al. DSM-5: how reliable is reliable enough? Am J Psychiatry. 2012;169(1):13-5. 5. Freedman R, Lewis DA, Michels R, et al. The initial field trials of DSM-5: New blooms and old thorns. Am J Psychiatry. 2013;170(1):1-5. Jag skulle vilja föreslå en »broms« på diagnossättandet. Innan man ställer diagnos bör man sammanlagt träffa patienten i förslagsvis minst fem timmar. I öppenvården skulle det innebära fem återbesök och i slutenvården fem långa samtal innan en slutgiltig diagnos kan ställas. Dessförinnan bör diagnosen vara preliminär. Psykiatrisk diagnossättning är svårt, och vi bör därför vara ödmjuka inför uppgiften och inse att samstäm- mer debatt på läkartidningen.se Inlägget nedan finns att läsa i sin helhet på Läkartidningen.se/debatt SYLF: Så stoppar vi diskrimineringen För ett drygt år sedan visade SYLF (Sveriges yngre läkares förening) att nästan en av tre underläkare någon gång upplevt diskriminering på jobbet. Detta nedslående resultat bekräftas i rapporten »Upplevd diskriminering i underläkarkåren 2014 – en fördjupad analys« (publicerad 19 mars). Emma Spak Foto: Colourbox Psykiatrisk diagnossättning är svårt, och vi bör vara ödmjuka inför uppgiften. Samstämmigheten i bedömningen av psykiatriska diagnoser är inte så hög som vi skulle önska, skriver Hans Olsson, som vill se en »broms« på diagnoserna. Foto: Fotolia/IBL Sätt »broms« på diagnoser inom psykiatrin SYLF:s undersökning visar att det kollegiala stödet är mycket viktigt för individens yrkesglädje, motivation och fortsatta kampvilja. 663 Q debatt & brev EDS, en »modediagnos« som förtjänar uppmärksamhet Ehlers–Danlos syndrom har figurerat i medierna det senaste året, vilket uppmuntrat patienter att söka läkare för bekräftelse. Ofta förkastas deras idéer som vanföreställningar eller som »något man hört och läst om i media – en modediagnos«. Men en modediagnos behöver inte vara en tillfällig modefluga. 2011 skrev jag i en debattartikel i LT [1] om hypermobilitetssyndromet (HMS eller JHS), som ofta anses likvärdigt med Ehlers–Danlos syndrom av hypermobilitetstypen (EDS-ht); därav benämningen EDS-ht/JHS eller som här EDS/HMS [2]. Kunskapen om EDS och HMS är bristfällig bland läkare. I vårdprogram och seminarier om smärttillstånd finns den över huvud taget inte med bland tänkbara orsaker. Men EDS-ht är ingen ovanlig kuriosadiagnos utan i högsta grad en vanlig orsak till kronisk smärta, trötthet och nedsatt arbetsförmåga. Syndromet omfattar en bred repertoar av extraartikulära symtom och komplikationer som berör ett flertal specialiteter [3]. Innan man avfärdar EDS/HMS-begreppet bör man ta del av artiklar på PubMed, av vilka jag endast refererat ett fåtal. Man kan bland annat läsa följande: • EDS/HMS är en mycket vanlig orsak till kronisk smärta och trötthetssyndrom [3]. • Vid EDS/HMS kan huden vara lätt töjbar men detta är inte längre ett krav [4]. • Diagnoskriterierna för EDS-ht och HMS behöver omdefinieras [5]. • EDS/HMS är en utpräglad 664 multisystemåkomma med dysfunktion i olika organsystem (mage–tarm, cirkulation, CNS, ANS mm) [6]. • EDS/HMS ger ofta symtom tidigt i livet såsom klumpig motorik, svår växtvärk, belastningsbetingad ledsmärta och nedsatt muskulär uthållighet [7, 8]. Idag råder ett utbrett godtycke beträffande diagnostiken. Villefranche-kriterierna för EDS-ht anses förlegade, och nya definitioner är på gång [5]. Brightonkriterierna för diagnostik av HMS är mer kliniskt relevanta och fungerar bättre på vuxna individer som kan ha förlorat en del av sin överrörlighet [9]. Diagnostiken bygger på omfattande anamnes och klinisk undersökning samt upprättande av en stamtavla som i regel belyser den dominant autosomala ärftligheten [10]. Vem ska då ställa diagnos? Reumatologen sysslar med inflammatoriska ledsjukdomar och tar i princip avstånd från EDS. Barn och ungdomar bör diagnostiseras av barnreumatologer som är vana att bedöma oklara ledoch smärttillstånd ur ett mer holistiskt perspektiv. Smärtläkare är i regel inte särskilt benägna att acceptera EDS/HMS som orsak till kroniska smärtsyndrom utan tolkar ofta dessa tillstånd som enbart funktionellt. Ortopeder och neurologer möter ofta denna patientgrupp, men är alltför fokuserade på sina respektive områden för att se multisystemengagemangen jämte herediteten i ett sammanhang. Kliniska genetiker är inget alternativ då det saknas genetiska eller biokemiska analysmetoder för EDS/HMS. Återstår då primärvården. Att diagnostisera och ta hand om patienter med EDS/HMS ställer höga krav på allmänläkaren, och det finns risk för Hypermobilitet Från syndrom till normalvariant } Diverse ovanliga syndrom } } EDS-ht } Multisystemengagemang HMS Subluxationer Kronisk värk, trötthet mm Symtomatisk övergående hypermobilitet Tillfälliga belastningssmärtor } enbart Asymtomatisk hypermobilitet Fenotypvariant utan morbiditet Hypermobilitet är vanligt men ibland en markör på genetiska syndrom med defekt stödjevävnad. både över- och underdiagnostik. Allmänläkarnas holistiska grundsyn är annars en god förutsättning för att kunna förstå dessa patienter. Optimalt vore att inrätta regionala centra där EDS/HMS-diagnosen får sin rätta status och patienterna sin rättvisa bedömning. Denna patientkategori saknar naturlig hemvist i sjukvården och någon som för deras talan. Prevalensen är hög, mörkertalet stort och många blir felbedömda [6]. Varför är det då så viktigt med en diagnos? Patienter med EDS/HMS har ofta flera symtomyttringar och många års sjukhistoria. Med en diagnos kan ofta hela symtomfloran få sin förklaring. Onödiga läkarbesök och utredningar kan undvikas. Det är dock viktigt att vara öppen för att andra icke EDS/HMS-relaterade sjukdomstillstånd kan föreligga samtidigt. Med en diagnos känner patienterna att de får upprättelse för alla gånger som de blivit avfärdade i sjukvården som »hypokondriska kverulanter«. Med en korrekt diagnos kan rehabilitering effektiviseras och sjukpension undvikas. En diagnos är också en förutsättning för att bli korrekt och rättvist bedömd av Försäkringskassan. För detta krävs dock att anlitade experter blir förtrogna med EDS/ HMS-begreppet. Överrörlighetstillstånd kan öka komplikationsrisken vid kirurgiska ingrepp. Det är även känt att lokalbedövningsmedel tar sämre på EDS/HMS-patienter [11]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Eric Ronge överläkare, Barnkliniken Skas, Skövde [email protected] REF ERENSER 1. Ronge E. EDS och hypermobilitetssyndromet. Läkartidningen. 2011;108(45):2318. 3. Castori M, Morlino S, Celletti C, et al. Management of pain and fatigue in the joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type): principles and proposal for a multidisciplinary approach. Am J Med Genet A. 2012;158A(8):2055-70. 5. Remvig L, Flycht L, Christensen KB, et al. Lack of consensus on tests and criteria for generalized joint hypermobility, ehlers-danlos syndrome: Hypermobility type and joint hypermobility syndrome. Am J Med Genet A. 2014;164A(3):591-6. 6. Castori M. Ehlers-danlos syndrome, Hypermobility type: an underdiagnosed hereditary connective tissue disorder with mucocutaneous, articular, and systemic manifestations. ISRN Dermatol. 2012;2012:751-68. 10. Castori M, Dordoni C, Valiante M, et al. Nosology and inheritance pattern(s) of joint hypermobility syndrome and Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type: a study of intrafamilial and interfamilial variability in 23 Italian pedigrees. Am J Med Genet A. 2014; 164A(12):3010-20. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Grafik: LT, efter original EDS/HMS får gärna vara en modediagnos i bemärkelsen att den äntligen fått den uppmärksamhet den förtjänar. Tyvärr tycks inte merparten av landets läkare ha hängt med i denna utveckling, skriver Eric Ronge. kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol – en dold folksjukdom yrsel 230 kr 230 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress LÄKARTIDNINGEN Leveransadress SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Vem är jag? Dagens svenska läkare rots att läkaryrket har hög status och att hälso- och sjukvården varit en fram- DOKTORSROLLEN gångssaga tycks läkare ha blivit mindre Många har genöjda. Vi läser gång på gång om läkares nom åren förkänslor av missnöje, hög arbetsbelast- sökt sätta ord ning, konkurrens från sjuksköterskor och om ifråga- på läkarens sättande från politiker, administratörer och ekono- identitet. Välgömer. Trots att ytterst få länder på jorden har så rare, gentlemånga aktiva läkare och sjuksköterskor per invåna- man, tekniker re som Sverige upplevs läkarbristen, liksom bristen eller vetenskapsman var på stödjande personal, som stor. Det går inte att värdera hur många läkare som be- några förslag. hövs utan att man samtidigt klargör vad som är eller Kan man komma på fler epitet bör vara läkarens uppgifter och roll. Läkare, jurister och präster var de tre ursprungli- som känns särskilt träffande ga professionerna. Representanter för dessa yrken på dagens hade universitetsutbildning och upprätthöll ett svenska läkare? kunskaps- och yrkesmonopol med självreglering Illustration: Fotolia/ och autonomi. Läkarna hade egen praktik. I dag ar- IBL betar de flesta vid stora sjukhus och på vårdcentraler där den terapeutiska förmågan har ökat avsevärt. Dessutom finns nu ytterligare tjugo legitimerade yrkesgrupper och därutöver medicinska sekreterare, ingenjörer, fysiker, IT-specialister, servicepersonal med flera. Många har arbetsuppgifter som tidigare exklusivt sköttes av läkare. De senaste decennierna har såväl status som kunskaps- och yrkesmonopol naggats i kanten, och patienterna har blivit allt mer pålästa och krävande. Autonomin beskärs också av att det från ledningarna i stat och landsting ibland finns en vilja att detalj- och fjärrstyra vården, ofta med stöd av ekonomiska incitament. I sämsta fall har det inneburit att verksamheten blivit mer fokuserad på att öka intäkterna än att öka hälsan, i bästa fall en bara temporär förändring av olika beteenden. Oavsett utfall har den administrativa bördan för vårdyrkena blivit större. Denna utveckling, liksom den stora ökningen av kroniskt sjuka och äldre sköra patienter, medför att såväl verksamheternas organisation som olika yrkesgruppers ansvar och uppIllustra gifter behöver anpassas till nya förutsättningtion: Co lourbox ar. Den amerikanske läkaren och universitetsläraren Ronald W Dworkin har skrivit en intressant artikel om utvecklingen av läkarrollen i USA i ett historiskt perspektiv (»Re-imagining the doctor«, i tidskriften T 666 National Affairs, 2014). Han redogör bland annat för situationen kring det förra sekelskiftet och den »historiska kompromiss« som kom att definiera den amerikanska (och anglosaxiska) läkarrollen för nästan ett sekel framåt. Det stora problemet i USA för drygt hundra år sedan var att det fanns för många läkare, och att allt färre lyckades hålla jämna steg med kunskapsutvecklingen. Vad gäller läkarrollen kom fyra perspektiv att samsas, två traditionella och två nya: Q Välgöraren QGentlemannen QTeknikern QVetenskapsmannen En federal utredning (»The Flexner report on medical education«, 1910) fick stora konsekvenser. Hälften av de dåvarande medicinska högskolorna stängdes. Rapporten bekräftade de ovanstående komponenterna i läkarrollen. Dworkin menar att denna bild nu håller på att krackelera. Amerikanska läkare utmanas utifrån genom att sjuksköterskor, robotar och paramedicinare gör det som tidigare var helt förbehållet läkare. Att kunskapsmassan i ökande utsträckning blir både tillgänglig och gemensam utmanar kunskapsoch yrkesmonopolet. Inifrån utmanas man genom känslor av maktlöshet och oro, samt av att rollen har förlorat auktoritet i det omgivande samhället. Dworkins medicin är att se framåt och inse att läkarrollen inte kommer att vara vad den varit. Det är dags för en ny »historisk kompromiss«. Läkaren besitter den högsta medicinska kompetensen. I en verksamhet med ökande komplexitet och ökat behov av samverkan är läkaren oftast bäst lämpad att leda de medicinska teamen. Här kan läkarens bredare expertis komma till sin rätt. Läkares uppgifter ser mycket olika ut – allt från breda generalister till superspecialister som arbetar inom mycket smala områden. Det finns betydande uppgifter som andra yrkesgrupper kan göra billigare och i vissa fall även bättre. För generalisterna handlar det om att tiden i alltför stor utsträckning kan upptas av patienter med relativt triviala problem. För de smalt specialiserade kan det handla om repetitiva avgränsade uppgifter där andra yrkesgrupper, robotar och ny teknik kan ta vid. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q kultur på jakt efter en identitet Är svenska läkare beredda på denna utveckling? Sjukvården är en av många branscher där det finns yrken med hög utbildning och stort ansvar. Sjukvården har dock varit sämre på att låta bli att vaka över revir – mellan yrkeskategorier, mellan specialiteter och mellan organisatoriska enheter. På sjukhus är läkare som regel organiserade separat, medan övrig personal organiseras avdelningsoch/eller mottagningsvis. Läkarnas schema läggs vanligtvis av läkare, fastän det tekniskt sett vore enkelt att omvandla den kunskap som används vid schemaläggningen till explicita rutiner som andra kan tillämpa. Läkare leder och handleder läkare, men sällan andra. Även övriga professioner föredrar också att handleda varandra. Detta är en delförklaring till att nuvarande professionsmonopol i stor utsträckning har kunnat upprätthållas. edan 2004 gav Socialstyrelsen ut handboken »Vem får göra vad i hälso- och sjukvården«, där man konstaterade att endast ett fåtal arbetsuppgifter är förbehållna en viss yrkesgrupp. De författningsstyrda läkarexklusiva uppgifterna är främst utfärdande av sjukintyg, förskrivning av läkemedel och att intyga dödsfall. I övrigt handlar det om att man ska ha den faktiska kompetens som behövs för uppgiften, och att man alltid har ansvar för det man gör. Vården kan bli väsentligt bättre och nå fler om läkarna kan bidra till att utveckla den patientnära organisationen, det vill säga teamen och dess medarbetare. Detta har sällan varit ledstjärnan för fackliga eller professionella ambitioner, varken läkares eller andras. Läkareden är i stort sett helt inriktad på patienterna. Ett litet undantag är att man ska bistå sina kollegor (det vill säga andra läkare) då de ber om det. Det är positivt att sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeuter och patienter kan utföra uppgifter som hittills mestadels skötts av läkare. De behöver personer som lär dem att göra rätt och att uppfatta gränserna för sin växande kompetens. På detta sätt ökar den sammantagna kompetensen, liksom utbudet av vårdtjänster. De som arbetar i hälso- och sjukvården får större möjligheter att utvecklas. Vården kan nå en högre ambitionsnivå utan ökade kostnader. Motargumentet är ofta att man ska skaffa sig den formella utbildningen för det man vill göra. Men varför ska någon ägna 4–10 års utbildning i de fall R läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Illustration: Colourbox där det går att lära sig att utföra nya uppgifter betydligt snabbare på jobbet eller genom enstaka kurser? Det frigör också tid för de mer kompetenta att hantera de uppgifter som de är ensamma om att klara. Läkarna bör använda sin kompetens för att orkestrera denna utveckling. För de läkare som är intresserade av en administrativ karriär är kanske den typ av medicinska ledare som beskrivs här inget bra alternativ. Här kan rollen som verksamhetschef vara ett mer naturligt val. Även verksamhetschefen är dock viktig för att bygga en ny vårdkultur och organisation. Om läkare i högre grad ska kunna leda medicinska team och arbetsgrupper så krävs för det första att de i högre grad än i dag ser fördelarna med nya förhållnings- och arbetssätt. De måste också få erfarenheter som gör dem lämpliga att ta detta ansvar. Grundutbildning, AT, ST och fortbildning behöver anpassas för att tillgodose detta. Vidare behöver det medicinska ledarskapet definieras i förhållande till nuvarande linjeorganisation. Det innebär bland annat att de ofta parallella spåren mellan läkare och sjuksköterskor, liksom sjukhusens nuvarande avdelningsorganisation, behöver förändras. Att utifrån förändrade förutsättningar vara med och forma utvecklingen är i allmänhet en betydligt bättre strategi än att blicka tillbaka och känna sig marginaliserad, hotad, förfördelad eller omsprungen. Dworkins artikel visar hur läkarrollen förändrades kraftigt i och med det stora terapiskiftet för cirka hundra år sedan, det vill säga då chansen att bli bättre efter att ha behandlats av en läkare blev större än motsatsen. Sedan dess har förutsättningarna åter ändrats drastiskt. De förändringar som vi förespråkar löser naturligtvis inte alla svårigheter i de ofta otidsenliga hälso- och sjukvårdsorganisationerna, men vi tror att det är genom prestigelöst samarbete som man skapar bättre förutsättningar för såväl god vård som för mer nöjda läkare. Det innebär också nya möjligheter för vårdens övriga professioner och ger samtidigt större möjligheter att klara finansieringen av framtidens sjukvård. Ulf-Johan Olson leg psykolog, fristående konsult inom ledning och styrning Per Anders Flordal leg läkare, docent i kirurgi 667 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/3 Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Region Skåne, Helsingborg 2/4 ALLMÄNMEDICIN Legehjemmel, Målselv kommune, Norge Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm 30/4 Allmänläkare, Primärvården, Kiruna Allmänläkare, Vårdcentralen, Skärblacka 6/4 Leg läkare och Distr-läkare, Vårdcentralen Lyckorna, Motala 12/4 Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vård-central, Ekerö Spec-läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna 31/3 Spec-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro 24/4 Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Axess, Gårda, Orust 30/4 Spec-läkare, Närhälsan Backa vårdcentral, Göteborg 12/4 Spec-läkare, Närhälsan Mariestad Vårdcentral, Mariestad 3/5 Spec-läkare, Vårdcentralen Näsby, Kristianstad ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Överläkare/spec-läkare, Visby lasarett, Gotland Läkarkollega, avancerad andningsvård, REMEO, Stockholm Medicinskt ledningsansvarig/IVA, Dignus Medical, södra Sverige Overlege/spec-läkare, Kristiansund sjukehus, Norge Spec-läkkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Överläkare, Intesivvårdsavd. Dignus Medical, södra Sverige ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN Sektionschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 12/4 27/3 26/4 30/4 12 13 13 11 12 13 11 12 13 11 13 12 11 13 11 11 13 13 12 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Overleger, Helse Stavanger HF, Sandnes, Bryne og Sentrum, Norge Överläkare, BUP Kungsholmen, Stockholm 13 13 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, SSAB, Borlänge 31/3 GERIATRIK Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö HEMATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Underläkare, Visby lasarett, Gotland Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö 668 11 11 19/4 KARDIOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands sjukhus, Köping KIRURGI Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, Akutsektionen, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 11 11 26/4 12 11 30/4 13 11 31/3 11 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Överläkare, Laboratoriemedicin Västmanland 10/4 13 KLINISK FYSIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/3 11 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 29/3 11 KLINISK KEMI Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Lund, Malmö 13 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 11 11 KÄRLKIRURGI Overlege, Helse Stavanger HF, Norge Spec-läkare/ST-läkare kärlkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 8/4 13 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 12 12 NEONATOLOGI Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 11 NEUROLOGI Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds sjukhus, Östersund 26/4 Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta 12 13 12 NUKLEÄRMEDICIN Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 11 12 11 11 26/4 INTERNMEDICIN Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands sjukhus, Köping 11 12 11 13 30/4 11 11 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad 10/4 Barnöverläkare, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/Jönköping Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/3 Öppenvårdsbarnläkare, Öppenvårdsmottagningen, Enköping ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå 11 12 12 13 11 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Bitr överläkare/överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm MVC-Läkare, Mama Mia, Stockholm Sektionschef/Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund Överläkare (LUS), Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg 25/3 13 12 11 13 11 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER ONKOLOGI Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm ORTOPEDI Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm Universitetsöverläkare, Ortopedkliniken, Norrköping PSYKIATRI Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå Chefläkare, Skånevård Sund, Lund Chefsöverläkare/Överläkare, Psykiatrin, Piteå Ledare/spec-läkare (tre), Landstinget i Värmland Psykiater, Transmedica, Norge Psykiatriker/Studierektor, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar Psykolog, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall Spec-läkare, öppenvården, Capio Maria, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Överläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Överläkare, Psykiatri Nordväst, Affektiva mottagningen, Karolinska sjukhuset, Stockholm Överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Kungälv Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar RADIOLOGI Enhetsleder/overlege, Oslo Universiteetssykehus, Norge Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge Overlegespesialist, Seksjon for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar, Norge Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm Universitetsöverläkare, Röntgenkliniken, Linköping 11 13 12 31/3 6/4 8/4 11 12 29/3 11 12 12 12 11 12 27/3 1/4 30/4 12 11 12 11 8/4 30/3 8/4 10/4 12 11 13 11 12 15/4 13 24/4 12 13 12 12 31/3 6/4 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4 Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Överläkare eller spec-läkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar 29/3 Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta 11 11 11 11 12 REUMATOLOGI Medicinsk ledningsansvarig läkare, Reumatologiska kliniken, Linköping Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar 12 11 7/4 19/4 SMÄRTLINDRING Spec-läkare, Smärtcentrum, Landstinget i Värmland Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag, Cancerfonden Anslag, Svenska Diabetesstiftelsens utdelning av fondmedel Stip Stig Holmbergs HLR-stipendium. Stift för Hjärt- och Lungräddning i Sverige ST-TJÄNSTER ST-läkare, Infektionskliniken i Östergötland, Norrköping ST-läkare, klinisk fysiologi, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, plastikkirurgi och lkäkkirurgi, Akademiska sjukhuset, Stockholm ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby Spec-läkare/ST-läkare kärlkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg läkartidningen nr 13 2015 volym 112 12 11 13 23/4 13 12 30/4 11 20/4 12/4 13 13 12 19/4 11 28/3 11 8/4 13 ST-läkare (två) ögonsjukdomar, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ST-läkare (två), Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall ST-läkare (två), onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, akutsjukvård, Region Skåne, Helsingborg ST-läkare, Blackebergs Vårdcentral, Stockholm ST-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro ST-läkare, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, Landstinget Sörmland ST-läkare, kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund ST-läkare, ortopedi, Länssjukhuset, Kalmar ST-läkare, pediatrik, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/ Jönköping ST-läkare, radiologi med inriktning nuklearmedicin, Skaraborgs Sjukhus ST-läkare, urologi, Västmanlands sjukhus, Västerås 8/4 13 2/4 12 13 11 12 13 24/4 12 31/3 11 13/4 31/3 UROLOGI Overlæger (två), Aarhus Universitetshospital, Danmark VIKARIAT Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö Overlege, radiologi, Oslo Universitetssykehus, Norge Underläkare/leg läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna ÖGONSJUKDOMAR Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge Spec-läkare/Överläkare, Södersjukhuset, Stockholm Ögonläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå Överläkare, Öppenvårdsmottagningen, Kristinehamn Överläkare/Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare/Överläkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 13 11 13 12 12 31/3 12 19/4 4/4 13 12 10/4 11 13 11 13 13 19/4 7/4 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Kommuneoverlege, Ibestad kommune, Norge Läkare och specialister, Centric Läkare, Centrumkliniken, Stockholm Läkare, med vaccinintresse, Läkemedelsverket, Uppsala 29/3 Läkare, Rent A Doctor Läkare/klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala 11/5 Sektionschef, Barnakutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 7/4 Spec-läkare/Överläkare, Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/3 Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef, barnsjuksköterska, barnsköterska, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall Universitetssjuksköterska, Barn- och kvinnocentrum, Region Östergötland Verksamhetschef, akutkliniken, Blekingesjukhuset Verksamhetschef, akutkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Verksamhetschef, Barn- och ungdomsmedicin, Landstinget i Värmland Verksamhetschef, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, NUsjukvården, Uddevalla, Trollhättan Verksamhetschef, Kirurg- och ortopedkliniken, Kungälvs sjukhus Verksamhetschef, kvinnosjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Verksamhetschef, njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Verksamhetschef, Ögonkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 13 11 13 12 13 12 11 12 11 13 13 11 12 12 6/4 8/4 12 13 11 12 31/3 6/4 13 13 7/4 13 8/4 4/4 13 12 669 To overlæger Urinvejskirurgisk Afd. K, Aarhus Universitetshospital Urinvejskirurgisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, udvider og søger derfor kompetente medarbejdere. To nynormerede stillinger som overenskomstansat overlæge i urologi ved Urinvejskirurgisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, med funktionsområde inden for nyrekirurgi og nyretransplantation respektiv blærekræft. Ved Region Midtjylland med tjeneste på Urinvejskirurgisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, er to stillinger som overlæge ledig til besættelse pr. 1. juni 2015 eller efter aftale. Stillingerne er tilknyttet nyreteamet og blæreteamet. Urinvejskirurgisk Afdeling K er en universitetsafdeling med højtspecialiseret funktion bla. inden for nyrekirurgi, omfattende nyrecancerkirurgi og nyretransplantation og indenfor blærekræft og peniskræft. På afdelingen bedrives såvel en stor klinisk virksomhed som forskning, bla. i tæt samarbejde med Nyremedicinsk Afdeling og for urotelial kræft med Nuklearmedicinsk Afdeling, Molekylærbiologisk Afdeling og Karolinska Institutet. Afdelingen har ambulatorier på tre matrikler, Aarhus, Randers og Horsens. Vi tilbyder to spændende job I Nyreteamet, med varetagelse af almen og højt specialiseret funktion indenfor nyrecancerkirurgi, metastasekirurgi i retroperitoneum, accesskirurgi samt nyretransplantationer, herunder laparoskopiske living donor operationer. I Blæreteamet, med varetagelse af almen og højt specialiseret funktion indenfor blære- og peniskræftkirurgi. Vi varetager cystektomi med åben og robotassisteret kirurgi. Faglig profil Til Nyreteamet søger vi en erfaren kirurg med rutine indenfor åben og laparoskopisk nyrekirurgi. Ansøger med erfaring mht. nefronsparende kirurgi (ablation/ resektion/heminefrektomi), metastasekirurgi og operation af cavathromber vil blive foretrukket, men det er ikke et krav, at ansøgeren mestrer alle nævnte typer indgreb. Til Blæreteamet søger vi en erfaren kirurg med rutine indenfor åben blærekræftkirurgi. Erfaring med robotassisteret kirurgi er ikke et krav. Der lægges vægt på dokumenteret forsknings- og undervisningserfaring. Herudover ønskes, at du vil være en kvalificeret sparringspartner i den daglige driftsledelse og arbejdstilrettelæggelse i samarbejde med den nuværende funktionsledelse. Det er en forudsætning for ansættelsen, at der kan dokumenteres kompetencer inden for alle de syv lægekompetenceområder. Vagtordning Urologisk bagvagt eller nyretransplantationsvagt, afhængig af kompetence, med rådighedstjeneste fra bolig. Løn Løn og ansættelsesvilkår iht. overenskomsten vedrørende overenskomsansatte overlæger. Yderligere oplysninger fås hos ledende overlæge Marianne Brehmer på 78 45 26 00 eller [email protected] Ansøgning, CV og skema til lægefaglig bedømmelse kan sendes via opslaget på www.rm.dk/job Begge teams arbejder tæt med afdelingens endourologer, der varetager avanceret endourologisk udredning og behandling af urotelial kræft i de øvre urinveje. Afdelingen er forskningsaktiv. et arbejde med hjerne og hjerte 670 midtjob .dk läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Utlysning av Cancerfondens anslag h Forskningsprojekt h FIJB8ID½E8;<I=ËIBC@E@JBKM<IBJ8DD8 h 'C8E<I@E>J>ILGG Sista ansökningsdatum är den 23 april 2015. EM@JE@E>8IF:?8EJËBE@E>J=FIDLC»I?@KK8I ;LG½:8E:<I=FE;<EJ<8EJC8> Vi söker radiolog till Norge. Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad. Jobba mindre - tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Rekryteringskonsult Anton Svenberg Mobil: +46 70 65 51 057 E-mail: [email protected] Praktikertjänst söker BARNLÄKARE OCH ÖGONLÄKARE TILL NÄRSJUKHUSEN I DALSLAND, LYSEKIL OCH STRÖMSTAD Den 7 april 2015 tar Praktikertjänst Närsjukhus Dalsland Lysekil Strömstad över driften av viss öppen somatisk specialistvård på Närsjukhusen i Dalsland, Lysekil och Strömstad. Praktikertjänst har verkat inom den svenska hälso- och sjukvården i över 50 år. Hela tiden med samma grund: att driva småskalig hälso- och sjukvård nära patienterna. Det är en verksamhet i ständig utveckling där vi blir lite bättre varje dag. Vi är stolta över den hälso- och sjukvård som våra praktiker och anställda ger tiotusentals patienter varje dag. Och vår affärsmodell är unik med 2 120 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet. Vill du arbeta för en utveckling av svensk sjukvård tillsammans med oss? Vi söker nu specialistläkare inom barn- och ögonsjukvård: Personliga egenskaper: Vi söker dig med god samarbetsförmåga och intresse för utveckling, du ska vara självgående med god klinisk färdighet. Arbetstid: Efter överenskommelse. Vi eftersträvar flexibilitet och nytänkande, även när det gäller arbetstider och god arbetsmiljö. Tillträde snarast. Anställningsform: Utifrån individuell överenskommelse. För mer information och ansökan senast 10 april: Lars Hellman, [email protected], 070-789 40 24 Intervjuer sker löpande. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 671 Ibestad kommune i Norge söker Kommuneoverlege Helse Stavanger HF i Norge söker Overlegestilling i karkirurgi Ledig stilling som kommuneoverlege/fastlege i 100 % stilling med tiltredelse snarest! Kirurgisk avdeling. Godkjent spesialist i karkirurgi og generell kirurgi. Läs mer på www.legestillinger.no Läs mer på www.legestillinger.no Södersjukhuset Verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning söker Överläkare (LUS) till Förlossningsavdelningen För ytterligare upplysningar kontakta sektionschef Eva Östlund tel 08-616 26 49. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. www.akademiska.se 672 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Stockholms Ögonklinik vid Sophiahemmet är Sveriges största privata ögonklinik med ambition att vara ledande. Vi ger specialistvård inom alla områden som rör ögat och dess sjukdomar. Vi är en klinik som växer och har 20 ögonläkare i nuläget. Vi har vårdvalsavtal med SLL samt avtal med de flesta försäkringsbolag. Vi söker Vårdcentralen Lyckorna i Motala söker nya medarbetare! - Legitimerad läkare - Distriktsläkare Välkommen med din ansökan senast den 12 april 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb ÖGONLÄKARE Några av våra äldre ögonläkare har nu slutat så vi har plats för en allmän oftalmolog. Vi har också behov av en kataraktkirurg på deltid men som kan arbeta med allmän mottagning resten av tiden. Vår önskan är att Du har goda vitsord och fina referenser. Vi ger goda ekonomiska villkor. Kontaktperson: Verksamhetschef Marie Johansson [email protected] www.stockholmsogonklinik.se 08-508 94 933 'DPP VXJD" +lUOLJW Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? www.akademiska.se läkartidningen nr 13 2015 volym 112 673 Specialistläkare Läs mer på aleris.se/jobb Allmänmedicin Björkhagens Vårdcentral i Södra Stockholm söker specialistläkare. Läs mer om tjänsten och ansök online eller via våra kontaktpersoner. Välkommen med din ansökan! Våra kontaktuppgifter: Chef Verksamhetsstöd:Karin Lagerstedt 070-431 56 43, [email protected] eller HR chef: Anneli Hydén 08-123 190 34, [email protected] Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus. Just nu söker vi: ST-läkare, 2 st Verksamhetschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 3, Ögonsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, Kvinnosjukvård Ref.nr: 2015/1247 Sista ansökningsdag: 2015-04-07 Verksamhetschef Verksamhetschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Njurmedicin Ref.nr: 2015/1414 Sista ansökningsdag: 2015-04-08 Kungälvs sjukhus, Kirurg- och ortopedkliniken Ref.nr: 2015/890 Sista ansökningsdag: 2015-04-06 Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Överläkare/specialistläkare inom psykiatri Verksamhetschef Kungälvs sjukhus, Allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningen i Kungälv NU-sjukvården, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Uddevalla/Trollhättan Ref.nr: 2015/1448 Sista ansökningsdag: 2015-04-08 Ref.nr: 2015/956 Sista ansökningsdag: 2015-03-31 Specialist allmänmedicin Specialistläkare/ ST-läkare i kärlkirurgi ST-läkare Radiologi med inriktning mot nuklearmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Kärl-Thorax, Kärlkirurgi Skaraborgs Sjukhus, Bild- och Funktionsmedicin Ref.nr: 2015/1390 Sista ansökningsdag: 2015-04-08 Ref.nr: 2015/1338 Sista ansökningsdag: 2015-04-13 Specialistläkare/ Överläkare, 2 st Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Öron- Näs- och Halssjukvård Ref.nr: 2015/1394 Sista ansökningsdag: 2015-04-07 Mer information och fler jobb hittar du på: 674 Ref.nr: 2015/1426 Sista ansökningsdag: 2015-04-08 Närhälsan Backa vårdcentral, Göteborg Ref.nr: 2015/714 Sista ansökningsdag: 2015-04-12 www.vgregion.se/jobb läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Helse Stavanger HF i Norge söker Overleger Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk både i Sandnes, Bryne og Sentrum (Stavanger by). Läs mer på www.legestillinger.no Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Överläkare/ specialistläkare w – anestesi och intensivvård Visby lasarett Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Radiologer sökes till Danderyds sjukhus Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Vi flyttar in i en ny och större röntgenavdelning inom några år och behöver förstärka vår organisation med kompetenta radiologer. Vill du vara med och bygga upp denna nya verksamhet? Sista ansökningsdag 2015-04-12 Mer information på www.ds.se/jobb Välkommen med din ansökan senast den 31 mars. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus Capio Vårdcentral Sävedalen Capio Vårdcentral Mölndal Capio Vårdcentral Axess Capio Vårdcentral Gårda Capio Vårdcentral Orust söker nu Välkom m med dinen ansöka n! Specialister i allmänmedicin ÖVERLÄKARE – neurologisk rehabilitering Våra verksamheter växer och vi söker nu specialister i allmänmedicin till flera av våra vårdcentraler i Västra Götaland. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Intresse för medicinskt kvalitetsarbete är meriterande. Ansök senast 2015-04-30 till: • • • • • [email protected] (Sävedalen) [email protected] (Mölndal) [email protected] (Axess) [email protected] (Gårda) [email protected] (Orust) Läs mer om tjänsterna på www.capio.se läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Vi bedriver aktiv och intensiv specialiserad rehabilitering på uppdrag av SLL. Här finner du nära samarbete med akutklinikerna, korta beslutsvägar och goda möjligheter till fortbildning och att påverka din arbetssituation. Vi söker nu en överläkare – specialist i neurologi eller rehabiliteringsmedicin. Du ingår i ett multiprofessionellt behandlingsteam. I arbetsuppgifterna ingår kliniskt arbete på vårdavdelning och dagrehab, handledning av underläkare och medverkan i klinikens utvecklingsarbete. Tillsvidareanställning heltid med möjlighet till tjänstgöring 75 –100%. Inga jourer. Läs mer på www.storaskondal.se eller ring verksamhetschef Lena Nilsson på telefon 08-400 29 247. E-posta din ansökan till [email protected]. Stora Sköndal bedriver med hög kompetens och utan vinstsyfte vård omsorg, utbildning och forskning. 675 Region Örebro län söker ST-läkare i klinisk fysiologi till Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 12 april 2015 www.slso.sll.se BUP Kungsholmen söker Överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Operations- och intensivvårdskliniken på Länssjukhuset Ryhov söker överläkare/specialistläkare Överläkare/Specialistläkare till smärtenheten Vi ser att du är specialist inom anestesi- och intensivvård, psykiatri, allmänmedicin, neurologi, rehabiliteringsmedicin eller ortopedi. Tillägsspecialitet algologi är önskvärt och en merit, men inget absolut krav Specialistläkare/Överläkare Vi ser att du är specialist inom anestesi- och intensivvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Underläkare Till båda tjänsterna finns goda möjligheter att vid intresse för och/eller pågående egen forskning kombinera detta med klinisk tjänstgöring. - hudmottagningen Visby lasarett Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2015-04-19 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs 676 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Gotlands östkust Charmigt kalkstenshus 8 bädd uthyrs veckor/helger maj-okt 0738-35 34 62, [email protected] Vi söker läkare/klinisk utredare Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se Sista ansökningsdag 11 maj 2015. pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation 3&(*0/4,¯/&4½,&3 45-,"3& 70,WJOOPTKVLWÌSE 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT .BMNÚPDI-VOE ½7&3-,"3& 41&$*"-*45-,"3& Läkare sökes till centralt belägen mottagning i Stockholm med stort patientunderlag. Egen etablering är en fördel. Centrumkliniken, Sveavägen 60, 111 34 Stockholm. [email protected], 08-796 15 70, 0709-550 727 Överläkare med ansvar för Intensivvårdsavdelning Välkommen till vår välfungerande klinik i södra Sverige! För mer information, kontakta Eva Håkansson 0732-034783 [email protected] ,MJOJTLLFNJ -BCNFEJDJO -VOE.BMNÚ "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC "!"" !"! (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF 9-9:%6;>7-=<10>>!404<>'=:8&<>4->">:*5=+1:)>7-=<10>63 !404<.>$*5=+1:=;=>+4<>/,73=;2=>/1;5:%6;:/6<2=79;3 7-=<10>6<86(=29)>3*;=567639)>'4<;)>!)>,*=)>0=29:9;>63>2947*:=. !404<>54<59<1<39)>1<67639)>04004 =;265<9;59<1<39.> 9::=>/1;5:%6;=;=>2=55=<>+=7=>$*5=+1:=8>;;74;2=8>2-:>63:& ((74;2.>$*5=+1:=8>+4<>63:&>34:8<659<1<39)>0=29:9;>63>2=; :8,<:8=>6;567639:5=>4-2.>9>$*5=+1:=8>;;74;2=8. -2=79;3>/6<>'972=2943;6:8955)>!404<>+4<>#>6-=<7=3=<>63>(.8.> 4::9:8=;87=3=<.>9>+4<>(.8.>/177>(<90<-458:2=5;9;3.> Overlege ">>##>>/4:8>=/.;<>" " " "4<9=><-92::6;)>87/.>##>"> >>#.> 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer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ÖD OSS PÅ team-rynkeby.se frantz.no Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 6<>:89779;3=<>+-6<>2=8>=<>(&7438>-=2>76->0=2>;6<:5> 4186<9:4:%6;)>5<=-=:>/<=07=33=7:=>4-> 4186<9:4:%6;:26510=;8=<>/,<>8978<=2=7:=.> Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 677 Region Örebro län söker Överläkare/specialistläkare till Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 19 april 2015 Lidingö Ortopedmedicinska Team Ortopedvikarie ortopedmedicinsk verksamhet, 1-2 dagar/vecka För mer information och ansökan: (UU:VÄL-YLKYPRZVU[LS! HUUZVÄLMYLKYPRZVU'SVT[HIZL www.lomtab.se Kvinnokliniken söker Bitr. överläkare/överläkare Läs mer på www.ds.se/jobb Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus LANDSTINGET BLEKINGE SÖKER Verksamhetschef Akutkliniken, Blekingesjukhuset Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. Upplysningar lämnas av: Förvaltningschef Bengt Wittesjö, 0455-73 45 00. Fackliga representanter: Martin Johansson, Johan Gustafsson, Vårdförbundet. Kristina Nilsson, Ola Andersson, Kommunal. Ann-Kristin Häggebrink, Vision. Samtliga nås via 0455-73 10 00. Ansökan: senast den 8 april 2015. Information om tjänsten och ansökan: www.ltblekinge.se www.akademiska.se 678 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Capio Vårdcentral Solna söker: Specialist i allmänmedicin >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ Välkom m med dinen ansöka n! Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Tillträde enligt överenskommelse. ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞͬ ƂǀĞƌůćŬĂƌĞŝŶĞƵƌŽůŽŐŝ Ansök senast 2015-04-30 till: Ewa Nilsson, verksamhetschef, [email protected], tel. 070-000 10 91 Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se ƟůůZĞŚĂďŝůŝƚĞƌŝŶŐƐŬůŝŶŝŬĞŶ ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ %JWJTJPOPQFSFSBOEFTQFDJBMJUFUFSTÚLFS Läs mer på www.lvn.se/jobb ½WFSMÊLBSF www.lvn.se UJMMÚHPOTKVLWÌSEFOJ7ÊSNMBOE #!## ""!#! 7JTÚLFSFOTQFDJBMJTUJOPNÚHPOTKVLWÌSE UJMMÚQQFOWÌSETNPUUBHOJOHFOJ ,SJTUJOFIBNO -ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ XXXMJWTFKPCC %1<+,8<6=;;75;2<6=(=:/:8&3;=7/<9,0==5059='<86#9=5/ 8%1<+,8<;<=:=7/<9,0=34=5059.=:/:8&3;<;='<+5;27<9=#97:4=5 ")=)))=$58:<;6<9=34=+59=30=754= =))=0<259'<:2<9<. :/:8&3;<;=+59=5/2<7:;4<9=:;;<;=51,660<2:8:;(='59;(=4%;-*2<( :;29<0<2:8:;(=3;13734:(=*9<;<8<+578(=3963$<2:(=1:9,94:( ':72<2:54;386:11=34=$58:<;6+36<77.=%<5/2<7:;4<;(=:77<+500<9 +59=$.6.==3/<97<4<9=34= =.=/2<7:;4<;=7/<9,0=34 :77<+500<9=<9=520:;:86956:/=8500<;87#66.=7/<9,0=<9 +3/<28<;6<9=-39=*%<-54<6=:=%1<+,8<6=;;75;2<6.=<44< 5/2<7:;4<9=+59=8639=3$<956:/=34=$37:17:;:81=/:91830+<6(=<6=4326 -547:4=;:/#(=+<;8:1680<88:4=,686%9=34=<6=4326=59'<:280:7&*. /2<7:;4<;=+59=-*74<;2<=86:77:;4=7<2:4 Helse Møre og Romsdal HF er eit helseføretak under Helse MidtNorge RHF og har ansvaret for den offentlege spesialisthelsetenesta i Møre og Romsdal. Verksemda omfattar sjukehusa i Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund samt leire omliggande institusjonar. Helseføretaket har omlag 4200 årsverk fordelt på6500 tilsette, og gir eit differensiert tilbod innan dei leste fagfelta i somatikk og psykisk helsevern. Vår visjon er å vere «Pålag med deg for helsa di». Les meir om oss på www.helse-mr.no Overlege (id.nr. 10029) ))==-586=86:77:;4=7<2:4=-.3.0.=) .)".!) ".=<-=;9.=!"!"" Kristiansund sjukehus, Norge " # /2<7:;488&<-=<;5=*00<;=/7:(=67-.=))="==!!( 8<18&3;83/<97<4<=;29<58=<74<8<;(=67-.=))"=)!!== ). KLINIKK FOR KIRURGI Avdeling for anestesi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frantz.no %1<+,8<6=;;75;2<6=='9,1<9=<7<1693;:81=/<916*%=6:7=9<19,66<9:;4=<'9,:6<9. Overlege / spesialist i anestesiologi Ref.nr. 2532895347. Vi har ledig ei 100 % fast stilling for overlege med spesialisering i anestesiologi. Søkeren må beherske et skandinavisk språk skriftlig og muntlig, ha gode samarbeidsevner og vilje til å ta initiativ og ansvar. Kontaktinformasjon: Hans Christian Ofstad, klinikksjef, tlf. +47 71 12 00 00 eller Christoph Roiss, seksjonsoverlege, tlf. +47 71 12 00 00 Søknadsfrist: 26.04.2015 Søknad blir sendt elektronisk via www.helse-mr.no - der du òg inn fullstendig utlysningstekst. frantz.no "! ##"! # Kopi av attestar og vitnemål vil bli etterspurt ved intervju. Vi ønskjer ikkje kontakt med annonseseljarar. ,} äÓääÊÓäÊä V ÊB>Ê`ÌÌÊL`À>}° *}ÊäÊÓäÊää ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀ v`i°Ãi läkartidningen nr 13 2015 volym 112 679 Patienten alltid först SEKTIONSCHEF till Barnakutkliniken För närmare information kontakta Verksamhetschef Lisbeth Rosengren, tel. 08-517 770 48 Refnr K-15-21798 Välkommen med din ansökan senast 2015-04-07 Capio Vårdcentral Haga i Örebro söker: Välkom m med dinen ansöka n! Specialist i allmänmedicin En stabil läkargrupp saknar ytterligare en kollega. Vi erbjuder individuellt anpassat uppdrag och bra kompetensutveckling! Vi söker även en ST-läkare Ansök senast 2015-04-24 till: Anette Forss, verksamhetschef, [email protected], tel. 070-675 63 74 Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ PǀĞƌůćŬĂƌĞ ST-läkare Infektionskliniken i Östergötland/Norrköping till Klinisk mikrobiologi, Laboratoriemedicin Västmanland. Välkommen med din ansökan senast 10 april. Välkommen med din ansökan senast den 20 april 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Läs mer på www.ltv.se Karolinska Institutet söker Professor i kirurgi förenad med befattning som specialistkompetent läkare vid Södersjukhuset Till Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset Läs mer om tjänsten på www.ki.se/ jobb Välkommen med din ansökan senast den 30 april 2015. 680 Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering Allmänmedicin Husläkaren i Skellefteå, sedan 1991. Anmälan senast 150430, till Västerbottens läns landsting. Se www.vll.se/upphandling. Information [email protected], tel 0910-70 15 01. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q kalendarium Erik Kullman belönas med 2014 års handledarpris för att han är en strålande pedagog och utomordentlig medarbetare. Erik Kullman utsedd till årets handledare i Södermanland Sylf Södermanland har utsett Erik Kullman, ST-läkare vid kirurgkliniken, Nyköpings lasarett, till mottagare av 2014 års handledarpris. Motiveringen till utmärkelsen lyder som följer: »För sitt unikt brinnande intresse för undervisning och för att han aldrig försitter ett tillfälle att undervisa bedside i den kliniska vardagen. Många gånger har han rusat runt i korridoren frågandes efter en underläkare för att visa ett kliniskt fynd. Erik är pedago- gisk, tydlig och duckar inte för några frågor. Även med svåra patienter, där inget bra svar finns, ger han stöd till att ta egna beslut. Erik finns aldrig mer än ett samtal bort och tar sig tid, som inte alltid finns, att svara på frågor. Han har alltid ett uppmuntrande ord efter en hård nattjour och ser verkligen sina yngre kollegor. Sammanfattningsvis är Erik en skicklig läkare, strålande pedagog och utomordentlig medarbetare.« Q Kandidat Kork-priset till Marie Blomberg förmedla det essentiella i obstetrikens komplexa värld. Genom humor och gedigen kunskap inspirerar terminens Kandidat Kork till vidare inlärning och förblir en förebild för oss som läkare inom vilket fält vi än må välja!« Q Avgångsklassen på läkarprogrammet i Linköping har traditionsenligt delat ut Kandidat Korkpriset till den handledare Marie Blomberg under utbildningen som fått den mest korkade kandidat att kunna förstå. Priset för höstterminen 2014 går till Marie Blomberg, docent och överläkare på kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, och motiveringen lyder: »Marie Blomberg får priset för sin entusiasmerande föreläsningsteknik med en förmåga att inte bara engagera utan också med tydlighet Avlidna Birgitta Bäckström, Bromma, 89 år, död 27 februari Paul Enoksson, Brottby, 92 år, död 27 februari Torsten Johansson, Uppsala, 74 år, död 2 mars Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. läkartidningen nr 13 2015 volym 112 Internationella sällskapet för psykologiska och sociala insatser vid psykos, ISPS, vårmöte fredagen den 10 april, kl 09.30–16.00, Musikhallen, Sankt Gertrud, Östergatan 7B, Malmö Pinne – patient – eller människa? Hur påverkar New public management vården? Föreläsare: Ulla Bertling, Anne Denhov, Jimmie Trevett, Roya Hakimnia m fl Deltagaravgiften är 700 kr för medlem, 350 kr för icke yrkesverksamma och 1 000 kr för icke-medlem För mer information, se http://www.isps.org/images/ inbjudanvarmote2015.pdf Skåne-Säl, medlemsmöte tisdagen den 14 april, kl 14.00, Nya festsalen, Akademiska föreningen, Sandgatan 2, Lund Leif Hjärre: Alexandria till Abu Simbel, en Powerpointresa med Ramses II Mingel Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm, seminarium onsdagen den 22 april, kl 17.00–20.00, Sveriges läkarförbund, Villagatan 5, i arrangemang av Chefsföreningen i Stockholm Medverkande: Anna Nergårdh, Annika Tibell och Britta Wallgren Anmälan görs senast den 2 april per e-post: [email protected] Deltagandet är kostnadsfritt för medlem i Chefsföreningen, icke-medlem betalar 50 kr till bankgiro 5820-8422 Märk talongen med »Chefsföreningens seminarium 22 april« samt namn Svenskt barnsmärtsymposium, utbildningsdagar 23– 24 april, Kulturen, Lund Årets tema är postoperativ och intensivvårdsrelaterad smärta och stress hos barn Mötet anordnas av Svensk barnsmärtförening och vänder sig till alla professioner med intresse för barn och smärta För information, program och anmälan, se www. svenskbarnsmartforening.se läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer Hur fungerar vården för asylsökande och flyktingar med psykisk ohälsa? Utbildningsdag med perspektiv från primärvården, vuxenpsykiatrin och BUP, måndagen den 13 april, kl 08.45– 16.00, Transkulturellt Centrum, S:t Göransgatan 126, Stockholm För mer information, kontakta e-post: karima.assel.sll.se, [email protected] eller [email protected] Sista anmälningsdag är den 6 april Kvinnligt–manligt – finns det skillnader? Konferens tisdagen den 28 april, kl 09.00–17.30, aulan, Skånes universitetssjukhus, Lund, i arrangemang av Kungl Fysiografiska sällskapet i Lund, Hjärntrusten och medicinska fakulteten, Lunds universitet Medverkande: Kända forskare, författare och debattörer Ur programmet • Biologiska skillnader eller social konstruktion • Utbildning – familjebildning • Myter och fakta kring arbetsliv och karriär • Feminism – i går, i dag och i morgon Fritt inträde. Obligatorisk anmälan görs per e-post: [email protected] After Biofilm meeting – from diagnostics to heart frequency, uppföljande vetenskapligt möte till Nobelkonferensen 2013 kring klinisk betydelse av biofilm och molekylära mekanismer, 7–8 maj, kl 13.00, Birkeaulan, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge »Bacteriology«, workshop för medarbetare vid Karolinska institutet den 7 maj, kl 10.00– 12.00 För ytterligare information och program, se http:// biofilmnobelconference.org/ follow-up/ Anmälan till möte och workshop görs senast den 26 april per e-post: BiofilmAfter [email protected] 681 medlem Läkarförbundet träffade minister Onsdagen den 11 mars var Heidi Stensmyren, Eva Engström och Emma Spak från Läkarförbundet på Utbildningsdepartementet. De hade en överläggning om läkarutbildningens framtid och förutsättningarna för klinisk forskning med Helene Hellmark Knutsson, minister för högre utbildning och forskning. Det blev ett bra och konstruktivt möte. Överst på dagordningen stod den två år gamla utredningen om en reformerad läkarutbildning, som ännu inte har remissbehandlats. Utredningen föreslog att den svenska läkarutbildningen skulle förlängas till sex år och leda direkt till legitimation. När utredningen tillsattes fanns en yttre press på Sverige att förlänga sin läkarutbildning för att leva upp till det europeiska yrkeskvalifikationsdirektivet. Efter en revidering tillåter direktivet nu läkarutbildningar med en minimilängd på fem år, och den förre regeringen valde att inte agera vidare i frågan. Både Helene Hellmark Knutsson och sjukvårdsminister Gabriel Wikström har tidigare signalerat att de överväger att remissbehandla läkarutbildningsutredningen, men något formellt beslut är ännu inte fattat. En stor del av mötet diskuterade därför de medverkande för- och nackdelar med den nuvarande modellen med en 5,5-årig läkarutbildning följd av AT. Förbundets representanter lyfte flera goda argument för en 6-årig utbildning, där dagens AT omvandlas till en 1-årig klinisk bastjänstgöring. Inte minst att kliniskt introduktionsår efter legitimation men före ST skulle ge både utlands- och svenskutbildade läkare bättre förutsättningar för kliniskt arbete. Förbundet påpekade också vikten av landstingen i dagsläget möter upp den sats- Helene Hellmark Knutsson, minister för högre utbildning och forskning. Foto: Kristian Pohl/ Regeringskansliet ning som staten har gjort på utbyggnaden av läkarutbildningen med fler AT-platser. Helene Hellmark Knutsson var under mötet tydlig med att alla beslut kring en eventuell reformering av läkarutbildningen kommer att fattas tillsammans med Socialdepartementet, och att den kostnadsökning som en förlängd läkarutbildning skulle innebära i statsbudgeten är ett viktigt skäl till att frågan har dragit ut på tiden. Klinisk forskning och dess förutsättningar var också något som de medverkande diskuterade. Inför den forskningsproposition som kommer att presenteras hösten 2016 har regeringen gått ut med en inbjudan till berörda parter om att inkomma med underlag. Läkarförbundets representanter påtalade vikten av långsiktighet och bredd i den statliga forskningsfinansieringen. En ökad finansiering av klinisk behandlingsforskning står högt upp på förbundets önskelista, och behovet av detta har också lyfts av flera andra aktörer. Förbundet lyfte också behovet av tillräckliga basanslag till universiteten, inte minst för att yngre forskare ska kunna erbjudas rimliga villkor och få möjlighet att meritera sig. Även läkares fortbildning och möjligheten till en reglering av denna samt åtgärder för förbättrad validering av utländska läkares kompetens diskuterades. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofi[email protected] 682 läkartidningen nr 13 2015 volym 112 ! ! "$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+ $"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $"" !!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!* #$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$" $ !*)"!" ## ##&" &"%$& ! "# !!-"$ !! "$ !!-"$ !& "$ !&-"$ $! $ ' %' '!'!"'+('# "$ $!-"$ && ! !""!'$'('' '!"' 0// / . "$ &&-"% #! ' %' !""!'!"#'!#('' # "% #!-"% &! ( "% &!-"& "& .-/,$!)!'!'*#"(' ,#!'' !""!',!'#!""('! "& "&-"& %! ' & $ # " ')!'!',$"#!,(', "& %!-"' !! % "' !!-"' #& & ' $ #' #&',(')%, "' #&-"( !! & + !""!'$',##!('"'!#,!')!#' Programansvariga:')!# +"2)*& 1/ .0 /$!! .. 0/ , 0 (! #$)""% #!" " "#$"#!* !$+# &) $ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Arrangörer 9 maj, kl 8:00–15:30 Karriärmässa Rival, Mariatorget, Stockholm Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de personliga berättelserna får du praktiska råd och tips. Preliminärt program 08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 – 09:15 Inledning. Heidi Stensmyren 09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv. Fredrik Settergren 10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap. Ullakarin Nyberg 10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare 11:00 – 12.15 Chef och ledarskap. Mikael Köhler, Petra Vogt och Gunnar Westling 12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare 13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius 14:20 – 14:40 Fruktstund 14:40 – 15:30 Starta eget. Ulf Zackrisson, Ellen Hall och Camilla Morath Programansvarig: Sveriges läkarförbund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Karriärmässans utställare Skandinavisk Hälsovård ab
© Copyright 2024