Hälsodeklaration - kvinnan Namn: Personnr: Partners namn: Personnr: Adress: E-mail: Civilstånd: Tel nr vi kan nå dig på: Gifta  Sambo  Hur länge har ni varit mantalsskrivna på samma adress: Yrke/sysselsättning: Rökning: nej  ja  Snus: nej  ja  Hur mycket: Hur mycket: Hur länge: Alkohol? nej Hur länge: Längd: ja Hur mkt per vecka: Aktuell vikt: Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar Nej Ja År Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar Nej Diabetes Njursjukdom Hjärtsjukdom Bukoperation Lungsjukdom Gynekologisk sjukdom Blödningsbenägenhet Gynekologisk operation Reumatisk sjukdom Könssjukdom t ex chlamydia Gulsot Depression (medicinskt behandlad) Blodpropp Annan allvarlig sjukdom Ja År Gynekologisk hälsodeklaration Antal år av ofrivillig barnlöshet: I nuvarande förhållande Antal graviditeter: Barn: Missfall: Barn: Missfall: Utomkvedshavandeskap: Aborter: I tidigare förhållande Antal graviditeter: Utomkvedshavandeskap: Aborter: Antal dagar från mensens första dag till nästa mens första dag: Din senaste mens datum: Tidigare hormonbehandling: nej  När: Tidigare IVF: nej ja  Vilken klinik: Antal gånger: ja  När: Vilken klinik: Antal gånger: När togs ditt senaste cellprov/cytologprov: Tar du några mediciner: nej  Har du någon allergi: nej  Normalt? ja  nej  ja  Vilka: ja  Mot vad: Överkänslighet mot läkemedel: nej  ja  Vilka: Övrigt som vi bör veta om dig: Datum___________________________________ Underskrift __________________________________________________________ IVF-kliniken Umeå Norrlands universitetssjukhus 901 85 Umeå 090—785 91 59 www.ivfkliniken.se [email protected] 03470-5 Sida 1 av 1