1. No category

»Vägen till att
eliminera rökningen
bör diskuteras«
Nytt lagförslag i EU hot
mot medicinsk forskning
Ännu inte visat att
östradiol och »naturligt«
progesteron är säkert
LT DEBATT
NYHETER
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
nr 11 11–17 mars 2015 vol 112 497–564
nr 11/2015
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
tema järnbrist:
Vanligt tillstånd
som påverkar
hela kroppen
Their world awaits
Järnbrist är en vanlig och allvarlig komorbiditet
vid kronisk hjärtsvikt.1
Flera studier visar att järnbristen leder till en försämrad
livskvalitet och en försämrad fysisk funktionsförmåga
– oberoende av förekomst av anemi.2-6 Med Ferinject
(järnkarboxymaltos) kan du snabbt fylla på järndepåerna.
Fyller snabbt på järndepåerna
Referenser: 1. Klip et al. Am Heart J. 2013 Apr;165(4):575–582. 2. Ponikowski P, et al. 2014a. Eur Heart J 2014 Aug 31. pii: ehu385. 3. Comín-Colet et al. Eur J Heart Fail.
2013;15:164–72. 4. Jankowska et al. J Cardiac Fail 2011;17:899–906. 5. Okonko DO et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1241–51. 6. Anker et al. NEJM 2009;361:2436–2448.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Övervaka patienter noga med avseende på tecken och symtom på överkänslighetsreaktioner
under minst 30 minuter efter varje administration av Ferinject. ferinject® (järnkarboxymaltos) (B03AC järn, parenterala preparat) Rx (F). Indikation: för
behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Diagnosen måste vara baserad på laboratorieprov. Beredningsform:
injektions-/infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-11-26. TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen,
ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se.
SE/FER/14/0049
Vifor Pharma Nordiska ABt5PSTIBNOTHBUBO"t,JTUBt5FMtJOGPOPSEJD!WJGPSQIBSNBDPN
Q innehåll nr 11 mars 2015
reflexion
E-hälsan
förbättras
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
»E-läkekonst är … inte bara
något för oss läkare, utan i
högsta grad ett hjälpmedel
även för våra patienter.«
O
m man tittar i Wikipedia finner
man denna beskrivning:
»E-hälsa är en relativt ny term
för vårdutövande som tar hjälp av
elektroniska processer och kommunikation.« Begreppet omfattar en rad
tjänster inom sjukvård och informationsteknik som är till stor nytta för
både vårdgivare och patienter.
Ett exempel blev jag varse när ett
elektroniskt nyhetsbrev från 1177
Vårdguiden nyligen kom till min
e-postlåda. Rubriken var »Tio tips inför ditt läkarbesök«. Syftet var att informera patienter om saker man bör
tänka igenom före sitt läkarbesök för
att bli mer delaktig i sin egen vård. Jag
tycker detta är utmärkt. En delaktig
och informerad patient innebär bättre möjlighet till framgång vid konsultationen. E-läkekonst är inte bara något för oss läkare, utan i högsta grad
ett hjälpmedel även för våra patienter.
Vidare surfande till Vårdguidens
hemsida visade att denna var mycket
tydligt uppbyggd och innehöll bra information om bland annat vanliga
sjukdomar – och hur man hittar vård.
Ur ett läkarperspektiv har journalsystem ofta kritiserats för bristande
funktionalitet och driftsäkerhet. Jag
tycker att brister och olägenheter som
finns uppvägs av de fördelar systemen
erbjuder. Utvecklingen har varit kostsam och ibland långsam, men går
ändå framåt. Vi befinner oss ännu i
början av utvecklingen. Jag tror inte
att det i dag går att förutse alla tilllämpningar och tjänster som både
professionen och patienterna kommer
att ha nytta av i framtiden.
För dem som vill hålla sig uppdaterade om utvecklingen kan jag rekommendera det symposium om e-läkekonst som Läkartidningen arrangerar
i Stockholm den 15:e april.
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
[email protected]
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Nya rön om epiduralbedövning vid förlossningssmärta
och fetmakirurgi före graviditet. nya rön Sidan 516
reflexion
499 E-hälsan förbättras Jan Östergren
signerat
503 Nationella läkemedelsstrategins
arbete fortsätter Karin Båtelson
lt debatt
504 Rökfri målsättning odiskutabel
men vägen dit bör diskuteras Magnus
Stenbeck
505 Apropå! Återlämnande av kvarlevor »Spöken« på Karolinska? Pouya Ghelichkhan
Apropå! Patientens rätt till rätt information Nej,
hjärtsjukdom kommer inte att utrotas
Gunnar Nyberg
nyheter
506 EU:s lagförslag hot mot medicinsk
registerforskning
510 Listning i primärvården kan bli ett
överspelat begrepp
512 Utredare: Kommuner och landsting måste samarbeta om utskrivningsklara patienter
Socialförsäkringsutredningen vill ge
sjukvården tyngre roll
klinik och vetenskap
kommentar
514 Ännu inte visat att östradiol och
»naturligt« progesteron är säkert. Evidens saknas för bröst- och endometrieskydd Marie Bixo, Angelica Lindén Hirschberg
nya rön
516 Epidural var bäst vid förlossningssmärta Gabor Hont
Fetmakirurgi påverkade risker vid graviditet Kari Johansson, Olof Stephansson
517 Lägre risk för hjärtrelaterad död bland regelbundna bastubadare
Hans Hägglund
511 Ökning av antalet indragna legitimationer i vården – men färre läkarleg
återkallades
Medelpenisen definierad i
metastudie Gabor Hont
Utredning vill underlätta för patient att
klaga på vård
Kortare vårdtid efter höftfraktur kopplad till ökad dödlighet Gabor Hont
Järn är ett essentiellt mineral. Utan tillräckligt med järn fungerar inte kroppens enzymsystem, t ex energiomsättning och syrgastransport. Järnbrist måste därför utredas
och behandlas. Tema Järnbrist, sidorna 519–541
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
499
Q innehåll nr 11 mars 2015
artiklar
Tema Järnbrist 519–541
519 Vanligt tillstånd som inte får negligeras Stefan Lindgren
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
520 Järnbrist och järnbristanemi är
globala hälsoproblem Jens F Dahlerup,
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
524 Kvinnor i fertil ålder behöver ofta
järntillskott Jan Wesström
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Foto: Topham Picturepoint/TT
Björn Moum, Stefan Lindgren
528 Inflammatorisk tarmsjukdom ger
ofta anemi och järnbrist
Jonas Halfvarson
530 Anemi är ett vanligt problem vid
reumatisk sjukdom Carl Turesson
534 Järntillskott rekommenderas vid
renal anemi Bergur V Stefansson
537 Behandling av järnbrist minskar
symtom vid kronisk hjärtsvikt
kultur Aldous Huxley, här med hustrun
Laura Archera, prövade hallucinogener för
att rikta blicken mot en annan värld. Sidan
545
Karl Swedberg
540 Handlägga järnbrist en viktig uppgift för primärvården Björn Eriksson
kunskap när ADHD handläggs Magnus
debatt och brev
542 BB-ronden kan med små medel
stärka mammor som vill amma Kristin
Landgren, Elisabeth Fernell, Svenny Kopp,
Mats Johnson, Mats Eriksson, Katarina
Lindström, Maria Råstam, Peik Gustafsson,
Gudrun Nygren, Ida Lindblad, Leif Svensson,
Trygve Lövoll
Svensson, Sofia Zwedberg, Kerstin Lindahl,
Gunilla Holland, Anna-Karin Edstedt Bonamy
Mer debatt på Läkartidningen.se
kultur
545 Nyfikenhet utan gränser. Aldous
Huxley prövade hallucinogener för att
rikta blicken mot en annan värld
Foto: Colourbox
Lars Sjöstrand
547 Nättidskrift förenar kultur med
medicin Einar Perman
548 lediga tjänster
543 Uppmaning till Läkarförbundet:
Ge stöd till den som åtalas för fel i arbetet Magnus Westgren
550 platsannonser
Replik: Förbundet är aktivt, men kan inte
vara ombud Heidi Stensmyren
562 information från
läkarförbundet
561 meddelanden
544 In med uppdaterad medicinsk
Q Tipsa Läkartidningen
mest läst på läkartidningen.se
Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se
den senaste veckan:
1. Medelpenisen definierad i metastudie
2. En ateist inför döden
3. Frågor kring en sjuk
gammal man
4. God långtidsöverlevnad efter ECMO-behandling
5. Storsjukhus i Skåne
utreds på nytt
Väcker intresse.
500
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Liposomialt järn
NYHET
Nya generationens Järn
– utvecklat med omtanke om magen
Liposomialt järn minskar risken
för magbesvär
SiderAL Forte tillverkas med en patenterad
teknik och innehåller järnpyrofosfat som är
täckt med liposomer. Det unika höljet gör att
järnet inte kommer i kontakt med tarmslemhinnan. På så sätt kan eventuella magbesvär
undvikas. Höljet av liposomer ger samtidigt
en hög biotillgänglighet.
SiderAL Forte är ett innovativt kosttillskott
innehållande Liposomialt Järn (Sideral r.m®)
och C-vitamin framtaget för att användas vid
ökat behov av järn som komplement till en
varierad kost. Under perioder i livet kan järntillskott behövas t ex vid graviditet, kraftig
menstruation och intensiv träning.
Innehåll per kapsel (% av dagligt referensintag):
Järnpyrofosfat
C-vitamin
30 mg (214,3%)
70 mg (87,5%)
Vill du veta mer?
Kontakta Renapharma på [email protected]
Renapharma AB · Kungsängsvägen 21 B, Uppsala
Post: Box 938, 751 09 Uppsala
www.renapharma.se
Telefon 018-700 11 40 · [email protected]
Arrangörer
9 maj, kl 8:00–15:30
Karriärmässa
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till årets Karriärmässa i Stockholm!
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär.
På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta
föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de
personliga berättelserna får du praktiska råd och tips.
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning, Heidi Stensmyren
09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv, Fredrik Settergren
10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12.15
Chef och ledarskap, Mikael Köhler och Petra Vogt
12:15 – 13:15
Lunch och träffa utställare
13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius
14:20 – 14:40 Fruktstund
14:40 – 15:30 Starta eget, Ulf Zackrisson. Ytterligare föreläsare meddelas inom kort
Programansvarig: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är
exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu
till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q signerat
Nationella läkemedelsstrategins arbete fortsätter
K
ostnaden för felaktiga läkemedelsbehandlingar är höga. Här finns
det stora förbättringspotentialer
med rätt kunskap och i att göra
rätt från början. Därför är det
glädjande att den nya regeringen fortsätter
arbetet med Nationella läkemedelsstrategin. Strategin har kritiserats för att vara för
spretig med för många aktiviteter och för
svår att förstå och dessutom för
okänd. Regeringen vill nu omformulera de fem målen i strategin och hur
arbetet läggs upp.
Nationella läkemedelsstrategin initierades av den förra regeringen. Arbetet utförs i en beslutande högnivågrupp, en expertgrupp och ett råd
(Läkarförbundet har representation i
alla tre) samt ett flertal projektgrupper (där Läkarförbundet ingår i några)
kopplade till de olika aktiviteterna som ska
utföras. Det finns också indikatorgrupper
som ska hitta lämpliga mått för hur man ska
utvärdera resultaten av strategin.
Läkarförbundet har varit pådrivande i
många projekt inom läkemedelsstrategin.
Vi förespråkar jämlik vård oavsett patientens bostadsort och att läkare får rätt utbildning, kunskapsstöd och tid för reflektion och eftertanke. Vi behöver utveckla de
digitala verktygen, journalsystemen, den
gemensamma läkemedelslistan och kvalitetsuppföljningen. Vi önskar därför bättre
samordning med e–hälsostrategin. Vi efterlyser generisk förskrivning och har belyst frågan om bristläkemedel.
Ett annat område inom strategin är ordnat införande av nya läkemedel, där vi betonat behovet av att involvera och tillvarata
läkarnas kompetens. Ytterligare ett är att
man kan makulera e-recept (vilket trots det
ännu inte är infört överallt), utvärdering av
strukturerade läkemedelssamtal på apotek
och att ta bort pappersrecept för särskilda
läkemedel.
Vår grundtanke är att hellre lägga resurser på att göra rätt från början än att korrigera i efterhand. Att ta bort pappersrecept
för särskilda läkemedel kan enligt vår åsikt
ske först när det finns driftsäkra telefoneller webbaserade tjänster som är gratis.
Ett lyckat projekt inom ramen för strategin är ePed, ett nationellt besluts- och kunskapsstöd för ordination av läkemedel till
barn, där Läkarförbundets Synnöve Lindemalm, tillsammans med apotekare, är en av
de drivande. Den 5 maj ges ett seminarium
i samarbete med Läkarförbundet, Sveriges
Kommuner och landsting (SKL), Inera, Lä-
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
kemedelsverket och CBL (det samordnande
kansliet för Nationella läkemedelsstrategin) med fokus på ePed-arbetet och hur
man ska åstadkomma säkrare läkemedelsanvändning för barn.
Ett annat exempel från läkemedelsstrategin, som Socialstyrelsen stått för, är
webbutbildningar om läkemedel. Detta är
bara några exempel ur den digra flora av aktiviteter från olika delar av vården
som är avslutade eller pågår.
I den tidigare strategin ingår också
målet att få bukt med antibiotikaresistensen. Här har regeringen bjudit
in till ett blocköverskridande samarbete med förhoppningen om ett mer
stabilt och långsiktigt arbete i denna
viktiga fråga.
Man vill också att strategin framöver tydligare ska innefatta de områden som
kräver samarbete mellan flera myndigheter
eller organisationer för att lösas.
När det gäller indikatorerna har Läkarförbundet fört fram att man verkligen ska
mäta resultat och verksamhetsförändring
och inte bara lamt »checka av« för trubbiga
processmarkörer.
Utmaningarna för Nationella läkemedelsstrategin är nu att koncentrera strategin till
färre områden med ökat fokus på resultat
och genomförande. Det gäller alltså att ha
kraft bakom ett beslut. I klartext: var ska
pengarna komma ifrån?
När ett beslut är taget måste det tydligt
framgå vem som har ansvaret för finansiering och en genomtänkt projektplan.
SKL skriver i sin årliga omvärldsanalys
att »landstingen inte tar på sig ett ansvar
för att finansiera/genomföra de aktiviteter
eller på egen hand lösa de problem vi lyfter«. Mycket utveckling läggs i dag på Inera, som har en begränsad budget – och vi ser
att pengarna inte räcker.
Landstingen har nu börjat formera sig och
samarbeta mer. Det är oundvikligt. Det borde också departementen göra. Om Socialdepartementet beslutat något så bör det förankras hos övriga departement, framför allt
Finansdepartementet. Både landsting och
stat måste nog vara beredda på att skjuta till
pengar till strategin.
Det är alltså mycket positivt att Nationella
läkemedelsstrategin fortsätter. Samordningen mellan alla aktörer skapar nätverk
och kunskap om de olika organisationernas
möjliga utvecklingsområden. Det ger perspektiv och eftertanke. Vi vill alla ha en säkrare och bättre läkemedelsanvändning – det
gäller bara att hitta bästa vägen framåt. Q
»Utmaningarna
för Nationella
läkemedelsstrategin är nu att koncentrera strategin
till färre områden
med ökat fokus på
resultat och genomförande.«
Karin Båtelson
vice ordförande,
Läkarförbundet
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
503
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Rökfritt mål odiskutabelt
men vägen dit bör diskuteras
I
Sverige säljs alkohol i särskilda specialbutiker. Detta motiveras av alkoholens skadeverkningar. Rökningens
skadeverkningar är minst lika stora
och mindre omdiskuterade. Finns det
anledning att återvända till den tid då
tobaksförsäljningen skedde i specialbutiker särskilt avsedda för ändamålet?
Det skulle begränsa tillgängligheten
samt göra det lättare att på ett systematiskt sätt informera om rökningens risker och kontrollera spridningen av rökning i yngre åldrar.
I Socialstyrelsens hälsodataregister
[1] återfinns 2010–2012 minst cirka
12000 dödsfall och 100000 nyinsjuknanden årligen som kunde härledas till
rökning. Det innefattade enbart skador
hos rökare själva och inte indirekta
effekter på omgivningen. De stora sjukdomarna lungcancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärtinfarkt
och stroke stod för två tredjedelar av de
rökrelaterade dödsfallen och omkring
40 procent av sjukligheten. Åtminstone
för den vanligaste rökskadan KOL [2]
var sjukligheten underskattad beroende på den fördröjning som sker innan
dessa patienter kommer i kontakt med
hälso- och sjukvården.
Det tar upp till 30 år innan rökningen ger allvarliga skador [3]. Omkring
1980 rökte en tredjedel av den svenska
befolkningen. Idag närmar vi oss en
tiondel (11 procent hos män och 12 hos
kvinnor) [4, 5]. Stora minskningar har
också setts i i andra delar av Västeuropa, USA, Australien och Kanada [6-9].
Eftersom rökningen har minskat kraftigt kommer vi att se en framtida minsk-
MAGNUS STENBECK
forskare, Karolinska institutet
[email protected]
504
ning av antalet drabbade. Men utvecklingen har stannat
av under de senaste
åren, och en viss oro
för ökad rökning i
den yngsta generationen är motiverad [1].
Regeringen har
nyligen lanserat en
Året är 1960 och bilden är tagen i Hanna Göranssons välsorterade
utredning med mål- tobaksaffär på Hornsgatan 172 i Stockholm.
sättningen att eliminera rökningen fram till år 2025 [10].
miljöer, till exempel busskurer med
Få vill invända mot ett sådant politiskt
väggar och tak, eller i folksamlingar
mål, men man kan alltid diskutera
med många samtidiga rökare, blir sämre i samband med rökningen, men detta
vägen dit. Regeringen vill utreda tre
avtar relativt snabbt [14]. Några studier
åtgärder för att nå målet: exponeringsförbud för tobak i butiker, så kallade
har påvisat förhöjningar av nikotinneutrala cigarettpaket och förbud mot
nivåer hos personer som stått nära rökrökning på vissa platser utomhus.
are utomhus [15]. Men knappast några
Man kan diskutera evidensen för
studier kan på ett invändningsfritt sätt
dessa eller alternativa reformer. Hur
belägga att detta medför långsiktiga
inverkar de på rökningen i allmänhet?
skadeverkningar för icke-rökarna.
Leder rökförbud, exponeringsförbud
och förpackningsrestriktioner till en
Utöver evidens om effekter finns också
minskning av rökning som gynnar
frågor av allmän politisk och etisk karaktär. Har rökare rätt att besvära sin
rökares egen hälsa och hämmar nyomgivning? Har icke-rökare rätt att dikrekryteringen?
tera (miss)bruket hos andra även utomhus? Ska särskild hänsyn tas till exemDet är svårt att utvärdera policyåtgärder, men historiskt genomförda inforpelvis allergiker, barn och andra som
mationsinsatser, restriktioner och prisbesväras särskilt mycket av en rökig
politik verkar ha lett till minskad konomgivning? Kommer regleringar som
sumtion och färre rökare [11]. Införanriktar sig mot rökare att efterlevas? Hur
det av neutrala cigarettpaket är för nytt
ska överträdelser bevakas och ska de
för att långtidsuppföljningar av dess efbeläggas med straffrättsliga påföljder?
fekter ska ha kunnat göras, men inledanÅtgärder som inriktas mot producenter och distributörer kan vara lättare att
de studier indikerar attitydförändringar
motivera än dem som riktas mot brukarhos både unga och vuxna med minskad
na. Kan distributörerna föregå med gott
benägenhet för rökstart [12, 13].
exempel? Kanske kan ICA-kedjan eller
Finns det evidens för indirekta hälsokooperationen inte bara dölja cigarettereffekter på omgivningen? Är även expona utan sluta marknadsföra dem helt
nering utomhus för så kallad environoch hållet? Med tanke på att endast en
mental tobacco smoke skadlig? De stuav tio röker så kanske den goodwill-vinst
dier som finns visar att utomhusluften
man uppnår hos allmänheten uppväger
på platser som påminner om inomhusläkartidningen nr 11 2015 volym 112
Foto: Lennart af Petersens (1913–2004)
Få vill nog invända mot regeringens
målsättning att eliminera rökningen fram
till år 2025, men vägen dit kan diskuteras,
anser Magnus Stenbeck. Finns det anledning att återvända till den tid då tobaksförsäljningen skedde i specialbutiker
särskilt avsedda för ändamålet?
det extra besvär som rökare skulle
åsamkas.
apropå! Återlämnande av kvarlevor
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
»Spöken« på Karolinska?
REF ERENSER
1.
Registeruppgifter om tobaksrökningens skadeverkningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014.
Artikelnr 2014-3-4.
3. The health consequences of smoking: a report of
the surgeon general. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention, National Center
for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004.
8. Health at a Glance: Europe 2014 (joint publication of the OECD and the European Commission). 3 dec 2014. http://www.oecd.org/els/
health-systems/Health-at-a-Glance-Europe2014-CHARTSET.pdf
14. Xisca S, Fernández E, López MJ, et al. Secondhand tobacco smoke exposure in open and semiopen settings: a systematic review. Environ
Health Perspect. 2013 Jul;121(7):766-73.
15. Hall JC, Bernert JT, Hall DB, et al. Assessment
of exposure to secondhand smoke at outdoor
bars and family restaurants in Athens, Georgia,
using salivary cotinine. J Occup Environ Hyg.
2009;6:698-704.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
Q För snart sju år sedan skrev jag som
student vid Karolinska institutet en
text om att KI inte har gjort upp med
sin historia gällande rasbiologisk
pseudovetenskap [1]. Frågan gällde
KI:s missvisande presentation av skallmätarna och frenologerna Anders och
Gustaf Retzius, vars namn flera av institutets mest frekventerade delar uppbär. KI:s kulturutskott anordnade ett
kvällsseminarium där idéhistorikern
Olof Ljungström fördjupade frågorna.
Från officiellt håll var det lika tyst då
som det är idag.
Med anledning av att regeringen nyligen
beslutat att delar av Retzius-kollektionens stulna kranier ska återbördas till
Nya Zeeland [2] vill jag uppmärksamma
läsarna på att tusentals studenter årligen forfarande får en selektiv och ofullständig bild av dessa KI-pionjärer. De
var, enligt min uppfattning, rasister enligt alla
definitioner. De besatt
även avsevärda talanger i gravplundring
och pseudovetenskap. Dessa aspekter
bör studeras av kommande generationer
vårdutövare. Forskningsminister Helene Hellmark Knutsson överlåter åt universiteten att granska sin rasforskning.
Med tanke på hur Sveriges främsta medicinska universitet har skött det hittills
finns fog för skepsis. Är ansvariga på KI
rädda för spöken?
Pouya Ghelichkhan
leg läkare
[email protected]
REF ERENSER
1. Far och son Retzius – företrädare för en
missbrukad vetenskap. Läkartidningen.
2008;105:1597-8.
2. af Kleen B. Beslut i dag: Kvarlevorna på KI ska
lämnas tillbaka. Dagens Nyheter. 26 feb 2015.
apropå! Patientens rätt till rätt information
Nej, hjärtsjukdom kommer inte att utrotas
handlingen ändrar chansen
att överleva i 10 år från 95 till
97 procent. Patienten får då
bättre möjlighet att värdera
om denna obetydligt ökade
chans att överleva är värd besväret, pengarna och risken
för biverkningar. Hur ofta
diskuteras egentligen risken
för biverkningar i kvantitativa termer vid patientmötet?
eller högre. Här brister läkarkåren i att ge patienten rätt
information, dels vad gäller
vinsten med behandlingen,
dels vad gäller biverkningar.
Som konsekvens kan patienten inte bli delaktig i behandlingen på rätt sätt.
Rätt information om lipidbehandling handlar inte om att
tala om risk att dö under 10 år
framåt, utan att om chans att
överleva. Det är missledande
för patienten att säga att behandlingen ger en 40-procentig riskminskning (från 5 till
3 procents risk), men betydligt rimligare att säga att be-
Foto: Colourbox
I
januari 2015 hölls ett nationellt symposium om kardiovaskulär sjukdom. Där
framkom bland annat att en
kommission ska tillsättas
med syfte att utjämna hälsoklyftor mellan olika socialoch sjukdomsgrupper. Inriktningar för att säkerställa
att vård ges efter individuella
behov beskrevs, men betoningen låg snarast på rättvisa
mellan grupper. Här finns en
motsättning: patientens integritet, självbestämmande
och delaktighet ska säkerställas med generella (epidemiologiska) metoder. Speciellt tydligt blev det i en diskussion om lipidbehandling.
Idag anses att kardiovaskulär risk (oftast beräknad med HEARTSCOREalgoritmen som tar hänsyn
till ålder, kön, rökning, blodtryck och kolesterol) ska vara
vägledande för behandling.
LDL-kolesterol ska ner så
långt som möjligt, även hos
friska symtomlösa individer
med normalt blodtryck, om
SCORE-risken är 5 procent
Rätt information till patienterna
om hjärt–kärlsjukdom förordas.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Det är inte alltid lätt att värdera risk och chans. Den nya
patientlagen stöder patientens rätt att få ett allsidigt
underlag för att kunna göra
det, både vad avser effekt och
biverkningar. Kolesterolhalten är inte en sjukdom, utan
en potentiell fara. Lipidbehandling kan sägas vara en
form av försäkring: premien
är tablettbehandlingen.
Många patienter uppfattar
nog behandlingen som en garanti för att hjärt–kärlsjukdom inte kommer att uppträda, vilket naturligtvis inte är
sant. Det borde vara självklart
att vi läkare inte sprider propaganda om att hjärt–kärl-
sjukdom kommer att utrotas.
Människor behöver ett så bra
underlag som möjligt för att
bedöma chansen till fortsatt
gott liv. Inom hjärtområdet
anses blodtryck och kolesterol vara de viktigaste faktorerna. Många förstår inte vad
det innebär och varför värdena måste sänkas. Att begripa
att kroppens vävnader åldras
och »nöts ut» är däremot lätt.
Så sker även med blodkärlen.
Det finns i dag enkla noninvasiva metoder för bestämning av artärsystemets elasticitet och funktion, och sedan
15–20 år tillbaka omfattande
forskning på hur dessa egenskaper påverkar kardiovaskulär risk. Med dessa
metoder kan man förbättra
risk-/chansbedömningen på
primärläkarnivå, vilket kan
ha stor praktisk betydelse.
Gunnar Nyberg
docent, specialist i
invärtes medicin,
Mölndal
[email protected]
505
Foto: Colourbox
Q lt debatt
Q nyheter forskning
I det vällovliga syftet att stärka EU-medborgarnas integritet
och rätt till självbestämmande över personliga uppgifter i
den nya digitala världen riskerar EU:s lagstiftare att omöjliggöra medicinsk registerbaserad epidemiologisk forskning.
text: fredrik hedlund
EU:s lagförslag
hot mot medicinsk
registerforskning
M
edicinsk
epidemiologisk
forskning
hotas av
EU:s förslag till ny
integritetslagstiftning. Med
den rådande skrivningen från
Europaparlamentet skulle
mycket av den registerforskning som i dag bedrivs i praktiken bli omöjlig att genomföra. Det menar en stor mängd
forskare både i Sverige och i
andra EU-länder.
– Som det är skrivet nu kan
vi tvingas begära samtycke
506
från varje individ i ett register för att få använda data vid
en ny studie. Det är naturligtvis omöjligt att göra vid nationella uppföljningar, säger
Jan Nilsson, ordförande i
Hjärt-Lungfondens forskningsråd.
Han har, tillsammans med
kollegor från både HjärtLungfonden och Cancerfonden, skrivit en debattartikel i
Svenska Dagbladet där de pekar på problemen.
Även brittiska Wellcome
Trust, världens näst största
fristående forskningsfond,
har samlat ett stort antal eu-
»Som det är skrivet
nu kan vi tvingas
begära samtycke
från varje individ i
ett register för att
få använda data vid
en ny studie. Det är
naturligtvis omöjligt att göra vid
nationella uppföljningar.«
Jan Nilsson,
ordförande i HjärtLungfondens forskningsråd
ropeiska forskare i ett upprop i The
Times. De är
mycket oroade över de förslag som nu
ligger.
– Den del av
Jan Nilsson
forskningen
som av någon
anledning behöver en identifierbar nivå skulle utan specifikt samtycke bli olaglig om
Europaparlamentets skrivning står sig, säger Beth
Thompson, politisk rådgivare
på Wellcome Trust i London.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Foto: Colourbox
Q nyheter forskning
Detta är hoten
mot forskningen
De regler som hittills har
omgärdat registerbaserad
epidemiologisk forskning
inskränks i de förslag till ny
integritetslagstiftning som
föreligger. Det är främst tre
punkter som oroar forskarna.
Q
I Europaparlamentets
förslag är det inte tydligt att
det är tillåtet att använda
allmänna register för forskningsändamål. I dagens
lagstiftning har forskning en
särställning som är borttagen i det nya förslaget.
I Europaparlamentets förslag krävs ett nytt informerat
samtycke från varje individ
så fort syftet med en studie
avviker ifrån ursprungssyftet
med att samla in uppgiften.
Q
I Europaparlamentets
förslag finns ett krav att alla
data ska pseudonymiseras,
något som också diskuteras
i Ministerrådet.
Foto: Mopic/Fotolia/IBL
Q
Magnus Stenbeck, docent vid
institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, har tidigare ansvarat
för analysverksamhet och
folkhälsorapportering vid
Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum som ansvarade
för många av de nationella registren. Han har engagerat
sig i frågan och bland annat
publicerat flera artiklar i vetenskapliga tidskrifter om
lagförslaget och dess potentiella konsekvenser för forskningen.
– Vi måste uppmärksamma alla på vikten av att man
»Det saknas en
tydlig deklaration
om att forskning är
ett legitimt skäl att
samla data och att
man får använda
allmänna register
för forskningsändamål.«
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Magnus Stenbeck,
docent vid institutionen för klinisk
neurovetenskap, Karolinska institutet
inte bara räddar folks privatliv utan
att man också
räddar liv, säger han.
Magnus
Stenbeck
menar att det
Magnus
i huvudsak
Stenbeck
finns tre problem med den
föreslagna dataskyddsförordningen.
– Det saknas en tydlig deklaration om att forskning är
ett legitimt skäl att samla
data och att man får använda
Källa: Magnus Stenbeck
allmänna register för forskningsändamål, vi måste fråga
alla i registren varje gång vi
ska hämta data och det finns
ett krav på att data ska vara
pseudonymiserade, säger
han.
Det sista är ett starkt krav
från Tyskland och innebär
att uppgifter som gör att man
kan härleda en persons identitet måste tas bort. Det kan
handla om uppgifter som
namn, födelseplats, födelsedatum och kön. Dessa ska
förvaras separat, och vill man
återidentifiera data kan man
hämta in dem, men patient507
▶
Q nyheter forskning
om att lagprocessen kommer
att kunna tillgodose alla intressen, även om den i grunden har fokus på något helt
annat än forskning.
– Det handlar om att garantera medborgarnas skydd till
privatliv och integritet. Men
jag ser inte någon konflikt i
detta. Vi kan både ge medborgarna skydd för den personliga integriteten och samtidigt slå vakt om den medicinska registerforskning som
är så oerhört betydelsefull,
säger hon.
Foto: Wellcome Library, London/Wellcome Images
»I början hoppades
vi att det skulle gå
att komma framåt
och till exempel
harmonisera lagstiftningen över
hela Europa så att
stora epidemiologiska studier lättare skulle kunna
göras över flera
länder. Men nu är
nog vår mest optimistiska förhoppning att kunna
behålla ett status
quo …«
Beth Thompson,
politisk rådgivare på Wellcome Trust,
London
data ersätts med ett pseudonummer.
– Men detta gör ju datafilen
ganska oanvändbar. Vi vill
ofta veta om man har bott på
ett särskilt ställe och utsatts
för något, vi vill veta hur
gamla folk är eller vilket kön
de har. Vi vill inte att det ska
bli en huvudregel att man ska
pseudonymisera data utan vi
vill att det ska stå att man ska
skydda data på andra sätt, säger Magnus Stenbeck.
Den europeiska lagstiftningsprocessen är en komplicerad historia där EU-kommissionen först lägger ett förslag som Europaparlamentet
och Ministerrådet ska granska och göra förändringar i.
Därefter samlas alla tre instanserna i trepartssamtal,
den så kallade trilogen, för att
diskutera och förhandla om
de punkter de är oense om.
Först när de är överens kan
de gå vidare och stifta lagar.
Just nu befinner sig frågan
i ett läge där Europaparlamentet har röstat igenom sin
version av lagförslaget och
Ministerrådet fortfarande
arbetar med sin, med en
prognostiserad målgång i
juni i år. De flesta menar att
trepartssamtalen sedan kommer att ta tid och göra så att
508
Beth Thompson, Wellcome Trust, menar att forskningens chans
nu är att övertyga så många EU-parlamentariker som möjligt.
ett beslut kan komma först
under 2016, kanske ännu senare.
Det är en omständlig och
långsam process, men det
måste det vara att stifta nya
lagar för en hel kontinent
med över 500 miljoner invånare.
– Europaparlamentet visade vad som kan hända om
man skyndar för fort, säger
Beth Thompson.
Hon, och många med henne, menar att Europaparlamentet fattade ett beslut som
det inte till fullo förstod konsekvenserna av.
Det tycker inte Cecilia
Wikström, svensk EU-parlamentariker för Folkpartiet
och ledamot i Utskottet för
medborgerliga fri- och rättigheter samt rättsliga och inrikes frågor, LIBE, som är det
utskott i vilket de omdiskuterade tilläggen gjordes. Däremot menar hon att omständigheter när tilläggen
skrevs gjorde att integritetsfrågorna lyftes upp extra. Det
var strax efter att Edward
Snowden avslöjat hur den
amerikanska säkerhetstjänsten NSA bedrev omfattande
övervakning av personer utanför USA.
– Ingen politik kommer ju
till utan en kontext. Och
kontexten i våras handlade ju
väldigt mycket om avlyssning, spionage, NSA och CIA
och det är klart att pendeln
slår åt lite olika håll. Det här
är inget färdigt förslag, detta
är inte hugget i sten. När vi
sedan sätter oss ned och gör
trepartssamtalen, då kan vi
hitta en balans i vad som är
medlemsländernas position
och vad som är parlamentets
position, säger hon.
Cecilia Wikström framhåller att detta är en del av den
europeiska beslutsprocessen
och att det är fel att beskriva
det som en konflikt mellan
Europaparlamentet och Ministerrådet. Hon är övertygad
Men Beth Thompson från
Wellcome Trust är ändå inte
säker på att EU-parlamentarikerna ser problemet i sin
fulla omfattning, något som
försvårar kommunikationen.
– Jag tror att utmaningen
för forskarsamhället är att
hitta rätt ton i samtalet med
parlamentsledamöterna. Det
är viktigt att ha en konstruktiv dialog där vi försöker förstå EU-parlamentarikernas
syn och erkänner att de har
gjort vissa framsteg när det
gäller forskning under arbetet med sina tillägg. Men
samtidigt måste vi vara tydliga med att tilläggen fortfarande är ett genuint problem
för forskningen och måste
ändras, säger hon.
Beth Thompson menar att
forskningens chans nu är att
övertyga så många EU-parlamentariker som möjligt innan trepartssamtalen inleds.
– Trilogen är inte en särskilt transparent process så
det är svårt att veta vad som
försiggår där. Vi kommer att
försöka prata med så många
EU-parlamentariker som
möjligt fram till dess, säger
hon.
Och hon kommer att få
hjälp från Cecilia Wikström
inifrån parlamentet.
– Jag tänker naturligtvis ta
mitt ansvar och prata med
kollegor, inte bara i min
grupp utan med andra kollegor i de andra partierna också, för att garantera att de slår
vakt om den medicinska registerbaserade forskningen,
och jag har fått väldigt goda
argument för den, säger hon.
Ministerrådet arbetar sig
metodiskt igenom kapitel för
kapitel av kommissionens
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Foto: Colourbox
Q nyheter forskning
Foto: Martin Ruetschi/Keystone/TT Nyhetsbyrån
En lång väg
mot ny lag
Det man nu vill göra är att
ersätta det 20 år gamla dataskyddsdirektivet (riktlinje
för nationella lagstiftare)
med en dataskyddsförordning (gemensam lag för alla
EU-länder). När den är färdig
kommer till exempel den
svenska personuppgiftslagen, PUL, att skrotas. Det är
en process som av nödvändighet är ganska mödosam
och har ett antal avstämningspunkter längs vägen.
I januari 2012 lade
EU-kommissionen fram ett
förslag till dataskyddsförordning. Förslaget granskas av Europaparlamentet
och Ministerrådet.
Q
förslag; man är färdiga med
kapitel nio, och denna vecka
ska det vara klart med kapitel
två. Av det som hittills offentliggjorts går det att se att rådet hanterar forskningens
behov på ett annat sätt än Europaparlamentet, något som
gör Magnus Stenbeck optimistisk.
– Vi kommer att få igenom
ett förslag från Ministerrådet
som ser bra ut för forskningen. Sedan är det så att man
måste ge och ta i en förhandling och då får vi ge upp några
saker, men jag blir alltmer
övertygad om att man kommer att ta sitt förnuft till
fånga ifrån parlamentets
sida, säger han.
Ett tecken på det är att både
Ministerrådet och Europaparlamentet har öppnat för
möjligheten att den detaljerade regleringen av integritetsskyddet kan ske nationellt
enligt vissa generella principer.
– Det skulle göra det möjligt för oss i Sverige att använda etiknämnder och samla in data ur patientregister
och så vidare även om man i
Italien eller Grekland inte vill
ha det så, säger Magnus Stenbeck.
Mycket verkar alltså peka
på att reaktionerna från forskare i många EU-länder har
Cecilia Wikström, EU-parlamentariker (FP).
Foto: François Walschaerts/
Europaparlamentet
fått effekt och att man har
goda chanser att stoppa de
begränsningar för forskningen som har föreslagits.
En seger, kan tyckas, men
det är långt ifrån vad som var
avsikten när diskussionerna
om en dataskyddsförordning
inom EU började, berättar
Beth Thompson.
– I början hoppades vi att
det skulle gå att komma
framåt och till exempel harmonisera lagstiftningen över
hela Europa så att stora epidemiologiska studier lättare
skulle kunna göras över flera
länder. Men nu är nog vår
mest optimistiska förhoppning att kunna behålla ett
status quo för forskningen,
att undvika försämringar, säger hon.
Och även om mycket pekar
på att det omedelbara hotet
mot forskningen tonats ned
så är det ingen som kan ga-
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
»Det handlar om
att garantera medborgarnas skydd
till privatliv och
integritet. Men jag
ser inte någon
konflikt i detta. Vi
kan både ge …
skydd för den personliga integriteten
och samtidigt slå
vakt om den medicinska registerforskning[en] …«
Cecilia Wikström,
EU-parlamentariker för Folkpartiet och
ledamot i Utskottet för medborgerliga
fri- och rättigheter samt rättsliga och
inrikes frågor, LIBE
rantera att det verkligen är så
det kommer att sluta. Förhandlingarna mellan de tre
EU-instanserna kan teoretiskt sett sluta hur som helst,
och Cecilia Wikström vill
inte ge några löften om att
forskarsamhället nu kan andas ut.
– Jag vill inte säga så, men
vi ska göra allt för att det ska
ordna sig, det kan jag lova, säger hon.
Europaparlamentet röstade,
med stor majoritet i mars
2014 igenom en ny version
av förslaget med 196 ändringar. Det är vissa av dessa
ändringar som krockar med
den medicinska registerforskningens behov.
Q
Minsterrådet har för avsikt
att vara färdigt med sin version av förslaget i juni 2015.
Det utkast som finns nu ser
bra ut för forskningen.
Q
Under hösten 2015 vidtar
sedan trepartssamtalen,
trilogen, där EU-kommissionen, Europaparlamentet
och Ministerrådet diskuterar och förhandlar om
de olika versionerna och
försöker hitta kompromisslösningar som fungerar för
alla parter.
Q
Dataskyddsförordningen
blir klar när allt är färdigförhandlat, något som vissa
tror kan ske redan under
2015, men som de flesta
menar kommer ta längre
tid, kanske hela 2016.
Q
Därefter följer en period av
två år innan förordningen
träder i kraft som lag i hela
EU.
Q
Fredrik Hedlund
509
Q nyheter
Listning i primärvården kan
bli ett överspelat begrepp
Flera landsting tolkar den
nya patientlagen så att vårdcentralerna måste ta emot
alla patienter, oavsett om de
är listade eller inte. Men en
sådan tolkning kan hota vården för patienter med komplexa behov, anser Distriktsläkarföreningen (DLF).
Enligt den nya patientlagen
har man som patient rätt att
välja utförare av offentligt finansierad öppenvård inom
eller utanför sitt eget landsting (se ruta). Man kan exempelvis lista sig på en vårdcentral som ligger i ett annat län
om det är mer praktiskt.
Vad lagen innebär för möjligheten att söka vård på en
vårdcentral som man inte är
listad på tycks det däremot
råda delade meningar om.
Flera landsting skriver på
sina sidor på 1177.se att man
»tillfälligt« kan söka vård på
en annan vårdcentral. Några
av dem lägger samtidigt till
att vårdcentralen kan hänvisa till den vårdcentral där
man är listad.
Andra landsting menar att
vårdcentraler måste ta emot
alla patienter som ringer och
vill boka tid hos dem, oavsett
om de är listade eller inte.
Bara de medicinska behoven
får styra vem som ges företräde.
En region som gör den sistnämnda tolkningen är Östergötland, något som fått Josabeth Hultberg, allmänläkare
på Åby vårdcentral i Norrköping, att reagera.
– Det blir svårt att uppfylla
kraven i regelboken om att
erbjuda kontinuitet för patienter med omfattande vårdbehov om vi ska ta emot alla
som söker för dagen och är
listade på underbemannade
vårdcentraler i närheten, säger Josabeth Hultberg, som
menar att effekten kan bli att
tillgängligheten minskar.
– Två vårdcentraler här i
Östergötland som haft »dropin« ett par timmar per dag
510
Josabeth
Hultberg
Ove
Andersson
har slutat med det för att de
har blivit överbelamrade med
sökande.
Frågan togs upp vid DLF:s
styrelsemöte den 3–4 mars.
Ove Andersson, ordförande i
DLF, säger att man ser principiella problem med Östergötlands tolkning.
– Vi rekommenderar inte
våra kollegor att okritiskt följa
de här rekommendationerna.
»Det kan inte ha varit
lagstiftarens målsättning att lagen ska tolkas
så att det slår sönder
vården ännu mer.«
Ove Andersson
Problemet, enligt Ove Andersson, är att tolkningen
skapar synen att listning och
fast vårdkontakt är mindre
värt än tidigare.
– Det är en utveckling vi
tycker är helt fel. Listning är
en viktig grund för att skapa
kontinuitet, och står vi i valet
mellan att sköta vår patient
eller ta en ny med ungefär
samma prioriteringsgrad
måste vi värna våra egna patienter.
Redan i dag får ju primärvården ofta höra att kontinuiteten brister när det gäller
vården av äldre, kroniskt sjuka och andra grupper med
komplexa vårdbehov, framhåller Ove Andersson.
– Det kan inte ha varit lagstiftarens målsättning att lagen ska tolkas så att det slår
sönder vården ännu mer.
Lena Lundgren, hälso- och
sjukvårdsdirektör i Region
Lena
Lundgren
Qså säger lagen:
Patientlagen 9 kap 1 §
En patient som omfattas
av ett landstings ansvar för
hälso- och sjukvård ska inom
eller utom detta landsting få
möjlighet att välja utförare av
offentligt finansierad öppen
vård.
Johan
Assarsson
Östergötland, säger att regionen i sin tolkning följer en rekommendation från SKL.
– Öppenvårdsbesök har
man rätt att söka var man vill
även om man inte listar sig,
och det är utifrån medicinska
behov som vårdgivaren ska
prioritera, säger Lena Lundgren, som säger att hon även
stämt av tolkningen med övriga hälso- och sjukvårdsdirektörer i landet.
Men enligt patientlagens
arkitekt, den särskilde utredaren Johan Assarsson,
handlar regleringen i patientlagen om vård över länsgränser.
– Om jag som bor i Kalmar
är i Stockholm ska jag behandlas som en stockholmare i öppenvården, det är det
som patientlagen reglerar, säger Johan Assarsson.
Lagen säger däremot inget
om hur man ska behandla listade patienter i förhållande
till olistade.
– Där är det samma praxis
som tidigare.
Enligt Lena Lundgren är det
för tidigt att säga om den
tolkning man gör i bland annat Östergötland kan påverka
vården av kroniker och äldre
vars behov kanske inte är
akuta men som gärna vill ha
en och samma doktor.
– Vi vet inte än hur många
patienter som väljer att ta ett
enstaka besök någon annanstans. I grunden tänker jag
att om det finns en välfungerande vårdcentral nära där
man bor, där man är listad, så
finns det ingen anledning att
gå någon annanstans.
– Men vi har sagt att vi ska
Hälso- och sjukvårdslagen
(4 §)
… Landstinget ska erbjuda
öppen vård åt dem som
omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och
sjukvård. Dessa patienter
omfattas inte av landstingets vårdgaranti. I övrigt ska
vården ges på samma villkor
som dem som gäller för de
egna invånarna …
Så skriver SKL:
Den patient som är »listad«
inom primärvården ska inte
ges företräde till att få primärvård utan hänsyn ska enbart
tas till de medicinska behov
som patienten har.
följa det här noga för att se
vilka volymer vi talar om, och
om vi behöver ge någon annan typ av vägledning.
Vid sidan av uppdraget att
prioritera utifrån medicinska
behov har vården även ett
tillgänglighetsuppdrag, som
uttrycks i vårdgarantin.
SKL:s tolkning väcker även
frågan om vem som ska uppfylla den.
Är en centralt belägen
vårdcentral, dit många
tycker att det är praktiskt
att vända sig fast de inte är
listade där, skyldig att
uppfylla vårdgarantin för
dessa patienter?
– Där är det ju så att med
den nya lagen har patienten
rätt att välja, och det innebär
att man behöver ha en annan
planering än den man haft
tidigare när det har handlat
om dem som var listade där,
säger Lena Lundgren.
Michael Lövtrup
Q skl: »det finns en
viss motsättning
mellan valfrihet och
kontinuitet«
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q`_^]\][
- ##*#(!(#&#
!("($#&*/&#,"#
.&&!. &!/(& !!'
@55%?5)7?7)5/%00%()60)
+-7-1%7-32)5&0%2(9?5(%2
67>00(%)7>5()2,@+67%
6-**5%26)(%24%7-)276>/)5
,)760%+)275>(()-/5%*7
)2*>55)0>/%50)+-7-
1%7-32)5(53+6-2
G*(!""$50F)*0,$")*0
,(0**0&()%$$0 %(*0)0
)!/"0*""0(%,0(%**)"*500
760"F!(0!0&(I,%*0I(4
(0G(*30$0"*$0#$)!$$0
F#I(*0#0I(G$0G(50
%5-) 75@1
7<0"F!(0",0,0#0"*4
#*%$$0867:30$"*05
D(*0))I($$$0,(0*08;0
)*/!$50F(#%*0(0$*"*0
$($0) +!)!I*()!"*4
#*%$(0$F)*$0+"(*)0
F#I(*0#086795
*#*%$(0!$0G*(4
!"")0,0"(0$"$$(50
(%,0%)!!"*30) +!%#30
$0F($30**0$0$/0
&(I,%0*)(+$$0F$"4
)0$*(F(0+$(0&(I,%*$0
%0(%,0(%**)"*0F(0$G(0
,0#5
27%0?7)5/%00%()
0>/%50)+-7-1%7-32)5
de
df
gh
27%0&)608731
45@937-()5*@50>/%5)
h
gd
ge
27%0&)608731
&)+5>26%(?7)5/%00%(
*@56/5-92-2+65>77*@50>/%5)
gi
)29%20-+%67)+582()2
"$0"*#(0,G(&()%4
$"0*%*"*0)**0,(0**0&()%4
$$00(G0) F",0**0%#0**0
gd
gj
>00% 69)5/6%1,)76
5)(3+D5)06)
"75)(2-2+9-0082()50>77%
*@54%7-)27%77/0%+%4?9?5(
#?5(+-9%5)2&@5,%,898(%2
69%5*@5%77875)(%/0%+31?0
*5?24%7-)27)51)(%2#
6/%7%,%2(31()%009%50-+%
*%00)2)7*@5)60?5()26?
/%00%()0%+31?06875)(
2-2+)2-)77()0&)7>2/%2()
*0)!(,(0"%#G")+*4
($$$00*F$!$*30F(0
#$0$+0,""0**0*0I(*/")0
**0*0F(0,G(,($0)%#0
(0+,+$),(*0I(0**0
$*(0!"%#G"0(G$0&4
*$*(50
$0$/0)*F##")0%#0**0
I(0#G$0&*$*(0F(0*00
,G(,(0F(0)!/"0**0*0
0%!"(*0,#0#$0)!0,F$4
#%*0%0),(0!"%#G"0
0)0*""0%#0#$0,""0!"0&G0 )%#0(I(0$0$0,(!)#4
$0,G(0#$0G**>0,G(,(4 *$0I()"G)0$I()0(G$0
$30&*$*$F#$$0""(0$4
$070 +"0867<50#**0I(4
)&!*%$$0I(0,G(0%0%#4
)"G)0*0$I()0$0)*F#4
)%(50*0F(0%!)G0%!"(*0I(0
#")00&*$*"$0%#0,0
#G$0,"!$0)%(*)0()&%$)0
),(*0)!0$$G""5
-',%)0@97584
#$0(0(F**0**0I(,F$*0)5
Q&(
"$((( $#(&$!!&!. &#$"
)(&&/#!'(##'&'(&(
/%&53776(D1(%0B/%5)/822%
.3&&%6310B/%5))2*5C+%2
()&%77)5%()64C 9)26/%B/%5)
6B006/%4)7-*D55%9)'/%2
77453&0)16310;S)68449%5
()73/0%5%5B7760B+)72B5()7+B00)5
9-0/)2&537760-+,)76316/%0)(%
7-00%770B/%50)+-7-1%7-32)2(5%6-2
6543214CB/%57-(2-2+)26)
cOO
Q nyheter
QMajoritet av landstingen brister i arbete
med jämställda löner
Regeringens utredare Göran
Stiernstedt vill se en helt ny
lag som tvingar kommuner
och landsting att samarbeta
bättre om de utskrivningsklara patienterna. Han räknar
med att förslaget kommer att
få mycket kritik – särskilt
från kommunerna.
Göran Stiernstedt, som lämnade betänkandet till regeringen den 5 mars, vill ersätta
den nuvarande betalningsansvarslagen med en ny »lag om
samverkan vid utskrivning
från sluten hälso- och sjukvård«. Landstingen och kommunerna föreslås bli skyldiga
att träffa egna avtal som reglerar när kommunerna ska bli
betalningsansvariga och hur
mycket de ska betala för de
utskrivningsklara patienterna som blir kvar längre än avtalat.
helst varken
skulle vilja se
belopp eller
fristdagar.
Det är målet.
Därför är vi
tydliga med
att huvudmännen äger
frågan. Men Göran
Stiernstedt
det är klart
att jag inser att backuplösningen kommer att bli styrande i stor utsträckning, säger Göran Stiernstedt.
Foto: Thomas Carlgren
Utredare: Kommuner och landsting måste
samarbeta om utskrivningsklara patienter
Utredningen har blickat mot
Norge och Danmark och även
hittat goda exempel i Sverige.
I Kronobergs län vill man avtala bort betalningsansvaret
mellan kommunerna och
landstinget eftersom det inte
längre behövs.
– Där gör man det som vi
vill åstadkomma. Man
sätter sig ned tillsamOm parterna inte kan
mans, ser detta som ett
komma överens finns
gemensamt problem,
en »backup-lösning«,
kopplar bort prestigen
som innebär en ordentoch sätter medborgarlig skärpning jämfört
perspektivet främst,
med i dag. Kommunen
säger Göran StiernIllustration:
stedt.
blir betalningsansvaColourbox
rig redan tre dagar efter
I den nya lagen föreslås
att behandlande läkare med- också en förändrad planedelat berörda enheter att paringsprocess där de som ska
tienten är utskrivningsklar.
ta över ansvaret för patienten
En annan skillnad är att pasnabbare ska få veta att hen
tienten som vårdas i psykiaär på väg. Behandlande läkatrisk slutenvård också omfat- re inom slutenvården ska untas av regeln. Tanken är att de derrätta den berörda enheten
hårda kraven ska få huvudi form av ett inskrivningsmännen att vilja samarbeta.
meddelande inom ett dygn
– Vi har tydligt angett att vi efter att patienten har skri-
En majoritet av landstingen och
ett antal landstingsägda bolag
brister på en eller flera punkter
i jämställdhetsarbetet, enligt en
granskning från Diskrimineringsombudsmannen, DO.
vits in. Det ska innehålla en
bedömning av när patienten
beräknas bli utskriven. Om
den slutna vården inte skickar något inskrivningsmeddelande gäller inte heller kommunens betalningsansvar.
I öppenvården ska en fast
vårdkontakt utses i samband
med att inskrivningsmeddelandet kommer. Vårdkontakten ska därefter kalla samman alla berörda enheter till
en samordnad individuell
planering inom tre dagar.
Utredningen uppskattar
att förslaget skulle halvera
onödig slutenvård för utskrivningsklara patienter.
En ny lag kan tidigast träda
i kraft vid halvårsskiftet
2016.
QNytt stopp
för LOV-stopp
Återigen försöker oppositionspartierna hindra regeringen
att lägga något förslag om att
avskaffa obligatoriet att använda
LOV i primärvården.
QStorsjukhus i Skåne
utreds på nytt
Nu dammas åter planerna av på
att slå samman sjukhusen i Malmö och Lund, sedan alternativet
att bygga till på respektive ort
visat sig kostsamt.
Q Fler får föreslå
rikssjukvård
Göran Stiernstedt räknar
med svidande kritik från
kommunerna.
– Jag tror att kommunerna
kommer säga att de behöver
mer resurser. Men när vi har
varit ute och pratat med kommuner som sköter detta bra,
så säger de att det snarare
handlar om att arbeta på ett
annat sätt.
Men Läkarförbundet välkomnar förslaget.
– Vi tycker att det är bra att
antalet dagar kortats till tre
för både somatiskt och psykiatriskt utskrivningsbara patienter, säger Karin Båtelson,
ordförande i Sjukhusläkarna
och förste vice ordförande i
Läkarförbundet.
Marie Ström
Socialförsäkringsutredningen vill ge sjukvården tyngre roll
Sjukvården måste ta ett större ansvar för att hjälpa sjukskrivna tillbaka i arbete. Det
är en av huvudtankarna i Socialförsäkringsutredningen,
som förra veckan överlämnades till socialförsäkringsminister Annika Strandhäll (S).
Utredningen föreslår att den
bortre tidsgränsen tas bort,
dock inte förrän ett nytt system där Försäkringskassan
och Arbetsförmedlingen
512
samarbetar om tidiga insatser finns på plats. Sjukvården
ska oftare kunna ta kontakt
med arbetsgivaren redan på
ett tidigt stadium av sjukdomen. Detta för att ge råd om
återgång i arbete. I stället för
en bortre tidsgräns ska Försäkringskassan minst en
gång i halvåret kontrollera
den sjukskrivnes arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov.
För att sjukvården ska kun-
na sköta sina utökade uppgifter behövs det betydande resursförstärkningar för att
stärka landstingens arbete
med sjukskrivningar.
Distriktsläkarföreningens
ordförande Ove Andersson är
delvis positiv, delvis skeptisk
till förslagen.
Miki Agerberg
Vilka områden ska omfattas av
rikssjukvård? Socialstyrelsen
har valt att bjuda in fler aktörer
än tidigare att tycka till – bland
annat specialitetsföreningar och
patientorganisationer.
Q Stockholmslands-
tinget ansöker om att
få transplantera hjärtan
Stockholms läns landsting vill ha
rikssjukvårdsuppdrag för att få
utföra hjärttransplantationer
vid Karolinska universitetssjukhuset och ska ansöka
om detta hos Rikssjukvårdsnämnden vid Socialstyrelsen.
QLÖF: Fortsatt ökning av
antalet anmälda skador
Antalet skador som anmäldes till
Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) fortsatte att öka
under 2014, men antalet skador
som ersattes av LÖF ökade inte i
samma takt.
Q Patienter uppskattar
bemötandet
Patienterna är fortsatt nöjda med
bemötandet inom primärvården.
Det visar den senaste mätningen
från den nationella patientenkäten.
Q Ilmar Reepalu ska ut-
reda vinster i välfärden
Q Nollning på läkar-
program anmäld
läs mer Hela artikeln finns att
läsa på Läkartidningen.se
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
;
Tabletterna ovan används av illustrativa skäl, stämmer ej överens med verkligheten
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAXW
Ännu inte visat att östradiol och
»naturligt« progesteron är säkert
Evidens saknas för bröst- och endometrieskydd
ANGELICA LINDÉN HIRSCHBERG,
professor, Karolinska institutet,
Stockholm; båda för Endokrin-ARG (arbets- och referensgrupp inom Svensk förening för
obstetrik och gynekologi)
Tyvärr kan gestagener ha effekt också
på andra steroidreceptorer, vilket inte
alltid är önskvärt. Särskilt bindning till
glukokortikoidreceptorn kan vara ett
problem och har diskuterats som en
möjlig genes till den ökade bröstcancerrisken av kombinationer innehållande
medroxiprogesteron [4].
Studier har gett motstridiga resultat
På senare tid har intresset för hormonbehandling med kombinationer av
Användningen av hormonell substitubioidentiskt (»naturligt«) progesteron
tionsterapi mot vasomotoriska besvär i
eller dydrogesteron (ett racemat till
klimakteriet började minska dramaprogesteron) ökat bland både patienter
tiskt efter det att de första resultaten
och gynekologer. Det pågår också en infrån studien Women’s health
tensiv marknadsföring, bla
initiative publicerades för »För icke-repå internet, av diverse preparat med bioidentiska hordrygt 10 år sedan [1].
gistrerade
moner, som anses både vara
Studien är den hittills
effektivare och ha mindre
största randomiserade, pla- preparat finns
cebokontrollerade behand- ingen dokumen- biverkningar än godkända
lingsstudien, och resultaten tation av vare
hormonbehandlingsprepavisade bla att hormonell subrat.
sig effektivitet
stitutionsterapi som påbörFör icke-registrerade prejas efter 60-årsåldern ger eller eventuella parat finns ingen dokumenökad risk för hjärt–kärlsjuk- risker. Dessuttation av vare sig effektivitet
dom efter 5 år. Även en tids- om är farmaeller eventuella risker. Dessberoende risk för bröstcanutom är farmakokinetiken
kokinetiken
cer, vilken man tidigare noteoftast i stort sett okänd.
rat i observationsstudier, oftast i stort
Som exempel kan nämnas
kunde verifieras.
krämer innehållande biosett okänd.«
En viss överförskrivning
identiskt progesteron, där
till symtomfria kvinnor hade
man i tidigare studier noterat
visserligen skett före publiceringen,
att serumnivåerna av progesteron inte
men i efterdyningarna blev många
höjs vid användning och av detta dragit
kvinnor med svåra besvär lämnade i
slutsatsen att krämerna i alla fall inte är
sticket utan behandling.
riskabla att använda. Dock har senare
Senare forskning har visat att om horstudier visat att penetrationen till vissa
monell substitutionsterapi sätts in i
vävnader är extremt hög [5].
nära anslutning till menopaus och beEtt mindre antal studier har gjorts av
gränsas i tid, överväger fördelarna riskombinationer med mikroniserat (ett
kerna. Såväl total mortalitet som morslags naturligt) progesteron eller dydrobiditet är lägre hos dessa kvinnor än hos
gesteron med delvis motstridiga resulobehandlade [2].
tat vad gäller säkerhet. Dessa studier
redovisas nedan.
Syntetiskt progesteron utvecklades
Syntetiskt progesteron (dvs gestagen)
Diskrepans om endometriecancer
utvecklades, eftersom man eftersträvaI den amerikanska PEPI-studien (Postde en potent proliferationshämmande
menopausal estrogen/progestin intereffekt på endometriet. Alla i Sverige tillventions trial) av 596 kvinnor med 3 års
gängliga gestagenpreparat (medroxiuppföljning sågs ingen ökad risk för enprogesteron, noretisteron och drospiredometriecancer av kombinationen miknon) har i djurmodeller visat bättre förroniserat progesteron och östrogen [6].
måga än bioidentiskt progesteron att
En senare randomiserad klinisk prövomvandla ett prolifererat endometrium
ning med 221 kvinnor och 1,5 års upptill ett sekretoriskt [3].
följning gav samma resultat [7].
514
Foto: Sidney Moulds/SPL/IBL
MARIE BIXO, professor, Umeå
universitet
[email protected]
Hormonell substitutionsterapi med kombinationer av bioidentiskt progesteron efterfrågas av såväl patienter som gynekologer.
Bilden visar progesteronkristaller.
I en finsk registerstudie av 221000
kvinnor sågs inte heller någon ökad
risk för endometriecancer efter >5 år
vare sig med östrogen i sekventiell
kombination med dydrogesteron eller
med medroxiprogesteron, däremot
med noretisteronkombinationer [8].
Författarna drog slutsatsen att det inte
var någon skillnad i endometriesäkerhet mellan olika kombinationer med
gestagen respektive dydrogesteron.
Gruppen som behandlats med dydrogesteron var dock betydligt mindre än
de andra behandlingsgrupperna, och
det totala antalet cancerfall var lågt
[8].
Den europeiska EPIC-studien (European prospective investigation into cancer and nutrition) omfattande 115474
kvinnor med uppföljningstid 9 år visade
däremot att hormonbehandling med
mikroniserat progesteron ökar risken
för endometriecancer, hazard-kvot 2,42
(95 procents konfidensintervall [KI]
1,53–3,83), medan behandling med kontinuerligt gestagentillägg minskar risQsammanfattat
Bioidentiskt (»naturligt«) progesteron som
tillägg till östrogensubstitution vid klimakteriebesvär efterfrågas som ett alternativ till
syntetiskt gestagen.
Evidens saknas för att kombinationer med
bioidentiskt progesteron ger mindre risk för
bröstcancer och tillräckligt endometrieskydd
jämfört med kombinationer med gestagen.
Bioidentiskt progesteron kan förskrivas på
licens, men kontroller av endometriet bör då
göras regelbundet.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
ken, hazard-kvot 0,24 (95 procents KI
0,08–0,77) [9].
Nyligen har resultat från den franska
E3N-kohorten publicerats. Även dessa
resultat visar ökad risk för endometriecancer med kombinationer innehållande mikroniserat progesteron, hazard-kvot 2,66 (95 procents KI 1,87–
3,87), eller dydrogesteron, hazard-kvot
1,69 (95 procents KI 1,06–2,70), efter >5
års behandling. Kombinationer med
medroxiprogesteron och noretisteron
visade ingen ökad risk för endometriecancer. Kohorten omfattade 65630
kvinnor, och uppföljningstiden var 10,8
år [10].
Även om tidigare randomiserade kliniska prövningar har visat att det inte
föreligger någon ökad risk för endometriecancer med kombinationer innehållande mikroniserat progesteron, är
resultaten rakt motsatta senare stora
epidemiologiska studier med lång uppföljningstid.
Denna diskrepans gör att man i nuläget inte kan anse att det finns evidens
för att kombinationer med vare sig progesteron eller dydrogesteron skulle
vara endometriesäkra.
En stor pågående randomiserad klinisk prövning, REPLENISH-studien,
med 1750 kvinnor som behandlas med
östrogen och mikroniserat progesteron
eller andra hormonbehandlingskombinationer kan möjligen klargöra kunskapsläget.
Olika risker för bröstcancer
E3N-studien med 8 års uppföljning visade inte någon riskökning för bröstcancer med mikroniserat progesteron i
kombination med östrogen, relativ risk
1,00 (95 procents KI 0,83–1,22). Gestagen i kombination med östrogen visade
dock en signifikant ökad risk, relativ
risk 1,69 (95 procents KI 1,50–1,91) [11,
12].
I en senare rapport från E3N-kohorten sågs dock att kvinnor som började
med kombinationen mikroniserat progesteron och östrogen i nära anslutning
till menopaus och fortsatte >5 år hade
signifikant ökad risk (5–10 års medicinering: relativ risk 1,47 [95 procents KI
1,11–1,95]; >10 års medicinering: relativ
risk 1,92 [95 procents KI 1,34–2,74]). De
som däremot påbörjade behandlingen
>3 år efter menopaus hade ingen ökad
risk [12].
En finsk registerstudie av 221500
kvinnor har tidigare visat att östrogenkombinationer med dydrogesteron inte
gav någon ökad risk för bröstcancer,
medan risken var signifikant ökad med
kombinationer av medroxiprogesteron
och noretisteron redan efter 3–5 år [13].
Gruppen som använt dydrogesteron var
dock betydligt mindre än övriga grupläkartidningen nr 11 2015 volym 112
per, och det totala antalet fall av bröstcancer var lågt [13].
Hjärt–kärlsjukdom och demens
Ännu finns inga jämförande studier
vad gäller risker eller potentiella fördelar med östradiol kombinerat med bioidentiskt progesteron jämfört med gestagen vad gäller hjärt–kärlsjukdom och
demens.
KEEPS (Kronos early estrogen prevention study) är en fas IV-studie, där
effekten av konjugerat östrogen och
bioidentiskt progesteron jämförs med
östradiol och bioidentiskt progesteron
under 4 år i perimenopaus avseende
kognition och kardiovaskulär sjukdom.
I studien har 728 kvinnor inkluderats,
men inga data har ännu publicerats.
ELITE (Early versus late intervention trial with estradiol) är en pågående
fas III-studie där bla kombinationen
östradiol och vaginalt bioidentiskt progesteron testas avseende effekt på kognition och ateroskleros hos 643 perirespektive postmenopausala kvinnor.
Resultaten av dessa studier kan ge
ökad kunskap om vilken effekt olika typer av hormonella substitutionsterapier
har på kognition och hjärt–kärlsjukdom
hos kvinnor i nära anslutning till menopaus.
Välbefinnande och humör påverkas
Påverkan på humör av hormonbehandlingskombinationer med progesteron
har systematiskt studerats i några
mindre, experimentella studier. Postmenopausala kvinnor med tidigare
premenstruellt syndrom har visats ha
ökad risk för upplevd negativ humörpåverkan med progesteronkombinationer. Effekten var dock beroende av dosen och graden av metabolisering till
allopregnanolon [14, 15].
När progesteron använts som tillägg
till östradiol till yngre kvinnor med
GnRH-behandling, har kombinationen
orsakat signifikant försämring av humöret (depression och irritabilitet)
jämfört med östradiol enbart [16].
Humörpåverkan är en tidigare känd
biverkan av konventionell hormonbehandling; några jämförande studier
mellan kombinationer med progesteron/dydrogesteron och gestagener har
dock hittills inte gjorts.
Konsensusuttalande om evidensläget
Sammanfattningsvis finns det i nuläget
otillräckligt vetenskapligt underlag för
att påstå att hormonbehandlingskombinationer med östradiol och progesteron eller dydrogesteron skulle vara säkrare än konventionell behandling med
syntetiskt gestagen vad gäller risk för
bröstcancer. Epidemiologiska studier
visar motstridiga resultat, och det finns
ingen randomiserad klinisk prövning
där olika kombinationer av hormonbehandlingar jämförs avseende detta utfall.
Nyligen publicerades ett konsensusuttalande i frågan av världens största
ämnesföreträdande organisationer. De
konstaterade där att det vetenskapliga
underlaget är otillräckligt för att utvärdera bröstcancerincidensen till följd av
behandling med olika typer, doser och
administrationssätt av östrogen, progesteron, gestagen och androgener [17].
Dessutom förefaller kombinationer
med progesteron eller dydrogesteron
inte vara lika endometriesäkra som
kombinationer med gestagen i kontinuerlig kombinerad regim.
Endometrietillväxten bör kontrolleras
För de kollegor som ändå önskar tillmötesgå sina patienters önskemål om
östrogenkombinationer med bioidentiskt progesteron finns möjlighet att
söka dispens hos Läkemedelsverket för
användning av progesteron eller dydrogesteron. Bioidentiskt östradiol finns i
godkända preparat i form av tablett,
plåster eller gel.
De flesta dispensansökningar om
progesteron godkänns, men Läkemedelsverket betonar att det fram tills vetenskapligt underlag finns åligger den
behandlande läkaren att säkerställa endometriesäkerheten genom kontroller
av endometrietillväxt med ultraljud
[18].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
9. Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ, et al. Menopausal
hormone therapy and risk of endometrial carcinoma among postmenopausal women in the
European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol. 2010;172:
1394-403.
10. Fournier A, Dossus L, Mesrine S, et al. Risks of
endometrial cancer associated with different
hormone replacement therapies in the E3N cohort, 1992-2008. Am J Epidemiol. 2014;180:50817.
12. Fournier A, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F. Breast cancer and hormonal therapy in
postmenopausal women. N Engl J Med. 2009;
360:2366; author reply 2367.
13. Lyytinen H, Pukkala E, Ylikorkala O. Breast
cancer risk in postmenopausal women using
estradiol-progestogen therapy. Obstet Gynecol.
2009;113:65-73.
17. de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al; International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations
on menopausal hormone therapy and preventive
strategies for midlife health. Climacteric. 2013;
16:316-37.
515
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
Epidural var bäst vid förlossningssmärta
Tyler Olson/Fotolia/IBL
Tidigare forskning har visat att patientkontrollerad analgesi med remifentanil
under förlossningen är likvärdig med
epiduralblockad som smärtlindring. En
randomiserad multicenterstudie, genomförd vid 15 sjukhus i Nederländerna, jämförde metoderna.
Studien, publicerad i BMJ, inkluderade 1414 kvinnor som trots måttlig till hög
obstetrisk risk ändå ville förlösas vaginalt. Primärt utfallsmått var kvinnornas
tillfredsställelse med smärtlindringen,
mätt varje timme på en visuell analog
skala – graderad mellan 1 och 100 – och
uttryckt som area under kurvan (AUC).
Mellan 30 maj 2011 och 24 maj 2012
randomiserades 709 kvinnor till patientkontrollerad smärtlindring med
remifentanil och 705 till epiduralblockad. Efter randomisering uteslöts 51
kvinnor (22 i remifentanilgrupen och
Epiduralblockad gav bättre effekt än patientkontrollerad analgesi med remifentanil.
29 i epiduralgruppen) på grund av elektivt kejsarsnitt. Ytterligare 5 kvinnor i
den senare gruppen drog sig tillbaka
från uppföljning. I analysen ingick 1358
kvinnor, 687 i remifentanilgruppen och
671 i epiduralgruppen. Ett antal kvinnor i de båda grupperna valde att förlösas utan smärtlindring. I remifentanilgruppen erhöll 65 procent smärtlindrande behandling medan motsvarande
värde för gruppen med epiduralblockad
var 52 procent (relativ risk 1,32; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,18–1,48).
Övergripande AUC-värden för patienttillfredsställelse med smärtlindringen var 30,9 i remifentanilgruppen
jämfört med 33,7 i gruppen med epiduralblockad (medianskillnaden var −2,8;
95 procents KI −6,9–1,3).
Slutsatsen i denna studie är att kvinnor som ska föda inte upplever lika god
effekt av patientkontrollerad analgesi
med remifentanil som av epiduralblockad. Tillfredsställelsen med smärtlindringseffekten var signifikant högre hos
den grupp kvinnor som allokerades till,
och till slut också fick, epiduralblockad.
Gabor Hont
[email protected]
Freeman LM. BMJ. Epub 23 feb 2015. doi: http://
dx.doi.org/10.1136/bmj.h846
Fetmakirurgi påverkade risker vid graviditet
Andelen kvinnor med fetma i tidig graviditet har ökat dramatiskt under de senaste årtiondena. Nu ser vi även en ökning av andelen kvinnor som genomgått
fetmakirurgi före graviditet. I Sverige
har antalet födslar efter fetmakirurgi
ökat från 154 (0,15 procent) till mer än
518 (0,48 procent) per år mellan 2006
och 2011. Fetmakirurgins hälsoeffekter
har studerats relativt väl, men betydligt
mindre är känt om hur den påverkar en
kommande graviditet och det nyfödda
barnet. Tidigare studier har varit begränsade i storlek, visat motstridiga resultat och inte inkluderat en jämförelsegrupp som haft samma BMI (body
mass index) som den opererade grup-
pen före fetmakirurgin [Kjaer MM, et
al. Acta Obstet Gynecol Scand.
2013;92:264-71; Roos N, et al. BMJ.
2013;347:f6460].
Foto: Fernando Cortes de Pablo/Colourbox
Syftet med denna studie var därför att i
en stor populationsbaserad kohort undersöka om fetmakirurgi påverkade riskerna för graviditetsdiabetes, för tidig
födsel, dödföddhet, död i nyföddhetsperioden, litet eller stort barn för tiden
och medfödda missbildningar.
Genom att använda data från svenska
hälsoregister identifierades graviditeter
hos 596 kvinnor som fött barn efter genomgången fetmakirurgi mellan åren
2006 och 2011 (för 98 procent hade operationsmetoden varit gastrisk bypass).
De jämfördes med 2356 graviditeter hos
kvinnor som inte opererats, men som
hade samma BMI, ålder, utbildningsnivå, rökvanor samt lika många tidigare
antal födda barn som de opererade kvinnorna haft före fetmakirurgin.
Fetmaopererade kvinnor bör få extra övervakning vid graviditet, menar forskarna.
516
De fetmaopererade kvinnorna hade en
lägre risk att utveckla graviditetsdiabetes (2 procent jämfört med 7 procent;
P<0,001) och att föda ett barn som var
stort för tiden (9 respektive 22 procent;
P<0,001) jämfört med de icke-opererade kvinnorna. Däremot hade de kvinnor
som gjort en fetmaoperation högre risk
att föda ett barn som var litet för tiden
(16 respektive 8 procent; P<0,001) och
för en kortare graviditetslängd (273,0
mot 277,5 dagar; P<0,001). De hade
även en icke-statistiskt säkerställd ten-
dens till ökad risk för att barnet var dödfött eller dog under nyföddhetsperioden (1,7 respektive 0,7 procent;
P=0,056). Inga statistiskt säkerhetsställda skillnader mellan de fetmaopererade kvinnorna och jämförelsegruppen fanns gällande för tidig födsel (10
respektive 7,5 procent; P=0,15) eller
medfödda missbildningar (2 respektive
3,5 procent; P=0,27).
Konklusionen av denna studie är att
fetmaoperation före en graviditet minskar risken för graviditetsdiabetes samt
överdriven fostertillväxt, men ökar risken för att barnet föds litet för tiden och
att graviditetslängden är kortare. Eftersom fetmakirurgi före graviditet
ger både positiva och negativa effekter
bör dessa kvinnor betraktas som riskgraviditeter när de väntar barn. De bör
få särskild övervakning via mödrahälsovård, till exempel genom extra ultraljud för att kontrollera fostertillväxt och
detaljerade kostråd som även inkluderar kontroll av intag av kosttillskott som
är nödvändiga efter fetmakirurgi.
Kari Johansson
fil dr, nutritionist
Olof Stephansson
docent, överläkare, gynekologi och obstetrik, Karolinska universitetssjukhuset;
båda enheten för klinisk epidemiologi, Karolinska institutet
Johansson K, Cnattingius S, Näslund I, Roos N,
Trolle Lagerros Y, Granath F, Stephansson O, Neovius M. N Engl J Med. Epub 26 feb 2015.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Kortare vårdtid efter
höftfraktur kopplad
till ökad dödlighet
Lägre risk för hjärtrelaterad död
bland regelbundna bastubadare
I en prospektiv kohortstudie studerades
sett orsak; dock påvisades ett samband
sambandet mellan bastubad och dödligmed lägre risk för de specifika dödsorsahet. Studien inkluderade 2315 medelålkerna för dem som satt mer än 19 jämfört
ders (42–60 år) män från östra Finland.
med mindre än 11 minuter i bastun per
Deltagarna svarade på en enkät angåengång. Störst effekt sågs för risk för
de bastuvanor. Patienterna delades in i
plötslig hjärtdöd (HR 0,48; 95 procents KI 0,31–0,75).
grupper efter hur ofta de badade bastu (1,
Bastun kallades förr för
2–3 eller 4–7 gånger per vecka)
den »fattiges apotek« och
och hur länge (mindre än 11, 11–
användes som sjukstuga då
19 eller mer än 19 minuter). Utfallen delades in i plötslig hjärtdöd
den betraktades som det renaste
samt död till följd av kranskärlsrummet. En sökning med sökordet
och kardiovaskulär sjukdom eller Foto: Gleam/ »sauna« på PubMed ger drygt 400
Fotolia/IBL
oavsett orsak.
träffar med artiklar skrivna på engelska. Ett antal av dessa publikationer är
Medianuppföljningstiden var drygt 20
studier om bastubadets effekter på hjärår. Efter justering för kända kardiovaskulära riskfaktorer noterades ett
ta och kärl. Den här studien är den första
samband mellan fler bastusessioner och
som visar överlevnadsvinster vid mer
längre tid tillbringad i bastun och lägre
frekvent bastubadande eller mer tid tillbringad i bastun. Trots att studien korririsk för plötslig hjärtdöd samt död av
gerar för många andra riskfaktorer för
kranskärls- och kardiovaskulär sjukdom.
hjärt–kärlsjukdom kan inte en selektion
Även dödlighet oavsett orsak var lägre för
av »friskare« individer helt uteslutas
dem som angav fler bastubadstillfällen.
bland bastubadare som badar mer freJämfört med män som badade bastu 1
kvent och sitter längre tid i bastun.
gång per vecka hade gruppen med mest
Forskarna efterfrågar fler studier för
frekventa bastubadare lägre risk för
att kartlägga den eventuella mekanisplötslig hjärtdöd (hazardkvot [HR] 0,37;
men. Oavsett om den skulle vara värme,
95 procents konfidensintervall [KI] 0,18–
avslappning, social gemenskap eller livs0,75) såväl som för död oavsett orsak (HR
stil förefaller tid i bastun välinvesterad.
0,60; 95 procents KI 0,46–0,80). Hazardkvoten var 0,76 för död oavsett orsak vid
Hans Hägglund
bastubad 2–3 gånger per vecka (95 proverksamhetschef, överläkare, docent, Akacents KI 0,66–0,88). Liknande riskfördemiska sjukhuset, Uppsala; medicinsk
hållanden noterades även för död i
rådgivare, Svenska Bastuakademien
kranskärls- och kardiovaskulär sjukdom.
Laukkanen T, et al. JAMA Intern Med. Epub 23 feb
Durationen av bastusessionerna tyck2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.187
tes inte påverka utfallsvariabeln död oav-
I en svensk befolkningsstudie, publicerad i BMJ, visas att patienter som vårdas 10 dagar eller kortare tid på sjukhus
efter höftfraktur hade en signifikant
högre risk att avlida inom en månad efter utskrivning jämfört med patienter
som vårdades på sjukhus under längre
tid. Studien omfattade en kohort av alla
svenskar över 50 som drabbades av sin
första höftfraktur under åren 2006–
2012, totalt 116111 individer, med genomsnittsåldern 82,2 år.
Under den aktuella perioden minskade
vårdtiderna på sjukhus för patientgruppen från i genomsnitt 14,2 dagar år 2006
till 11,6 dagar 2012 (P<0,001). Sambandet mellan tiden på sjukhus och risken
att avlida efter utskrivning var inte linjärt (P<0,001). Gränsen för den ickelinjära effekten låg vid cirka 10 dagars inneliggande tid. För patienter med högst
10 dagars inneliggande vårdtid efter
höftfrakturen (n=59154) ökade risken
för att avlida inom 30 dagar efter utskrivning år 2006 med 8 procent för varje dags minskning av vårdtiden (oddskvot [OR] 1,08; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,04–1,12). År 2012 var risken
för att avlida 16 procent för varje dag av
förkortad inneliggande vårdtid (OR 1,16;
95 procents KI 1,12–1,20). För patienter
som låg kvar på sjukhuset minst 11 dagar
(n=56957) noterades ingen riskökning
för att avlida inom 30 dagar efter utskrivning om vårdtiden förkortades. Av patienterna i kohorten avled 5863
personer under sjukhusvistelsen, och ytterligare 6337 personer avled inom 30
dagar efter utskrivning från sjukhuset.
Risken för död var som störst direkt efter
inläggning. En begränsning av studiens
resultat är därmed att kortare vårdtid
per automatik kommer att innebära
ökad sannolikhet att avlida efter utskrivning. Detta kan leda till en överskattning
av den ökade risken för död. En annan
begränsning är att ingen redovisning av
bakomliggande dödsorsaker kunde ske.
Statyn »David« av Michelangelo i Florens.
En metaanalys presenterar för första
gången vetenskapliga referensvärden
för »normal« längd och omkrets på penis. Rönen har bla tagits fram av forskare vid King’s College Hospital i London.
Målet var att hjälpa läkare som konfronteras med manliga patienters oro för
negativt avvikande dimensioner på sina
könsorgan samt att bidra till undersökningar av eventuella samband mellan penisstorlek och problem med kondomer.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
En genomgång av tillgänglig facklitteratur identifierade 17 studier omfattande totalt 15521 män, vilkas penismått registrerats av vårdpersonal
genom »standardförfarande«. Utvärderingen av referensstudierna, som inbegrep »alla åldrar och raser«, bestämde
genomsnittslängden på en slak penis till
9,16 cm och på en slak men sträckt penis
till 13,24 cm. Genomsnittslängden på en
erigerad penis belöpte sig till 13,12 cm.
Genomsnittsvärdet för omkretsen på
penis i slakt tillstånd var 9,31 cm och på
den erigerade penisen 11,66 cm. Forskarna noterade en liten korrelation
mellan erigerad längd och kroppslängd.
Gabor Hont
[email protected]
Veale D, et al. BJU International. Epub 3 mar 2015.
doi: 10.1111/bju.13010
Gabor Hont
[email protected]
Nordström P, et al. BMJ. Epub 20 feb 2015. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h696.
Tyler Olson/Fotolia/IBL
Frank/Fotolia/IBL
Medelpenisen definierad i metastudie
Kortare vårdtid
kopplades till
ökad risk att avlida inom 30 dagar
efter utskrivning
– men bara vid
utskrivning efter
högst 10 dagar.
517
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
QJärnbrist
Stockholm 17 mars
QHjärtstopp
QE-läkekonst
Stockholm 14 april
Stockholm 15 april
QFörmaksflimmer
Stockholm 9 september
QPsykotiska syndrom
QAstma
Stockholm 14 oktober
Stockholm oktober, datum ej bestämt
QFysisk aktivitet vid sjukdom
Stockholm 18 november
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110
TEMA: JÄRNBRIST
Vanligt tillstånd som
inte får negligeras
Järn är ett essentiellt mineral. Utan tillräckligt med järn
fungerar inte kroppens enzymsystem, till exempel energiomsättning och syrgastransport. Järnbrist måste därför utredas och behandlas – peroralt eller intravenöst.
STEFAN LINDGREN, professor, Lunds universitet; överläkare, gastrokliniken, Skånes
universitetssjukhus, Malmö
[email protected]
Utvecklingen från järnbrist till järnbristanemi är dynamisk men oftast uttryck för samma patofysiologiska processer. Eftersom den sjuka individens
normala Hb-värde sällan är känt, kan
det vara svårt att avgöra om anemi föreligger. När Hb börjar sjunka, har kroppens förråd av järn redan förbrukats.
Hemoglobinsyntesen är prioriterad;
alla andra järnberoende processer i
kroppen har då bromsats ned.
Järn är essentiellt för kroppens samtliga enzymsystem, inte minst för energiomsättning och syrgastransport. Det
är därför inte förvånande att järnbrist
utan samtidig anemi ger symtom hos i
övrigt friska kvinnor och hos personer
med kronisk hjärtsvikt. Järnbrist bör
därför föranleda utredning och behandling oavsett om anemi föreligger eller ej.
Anemi är ett betydande globalt hälsoproblem som dels medför nedsatt livskvalitet, dels kan vara tecken på bakomliggande sjukdom. Anemi innebär
ofta allvarligare prognos hos patienter
med kroniska sjukdomar. WHO har angett 120 g/l hos icke-gravida kvinnor
och 130 g/l hos män som nedre gräns
för normalt Hb. Det innebär dock inte
att Hb ovanför denna gräns är normalt.
Friska män och kvinnor har oftast Hb
mellan 140 och 150 g/l.
Fynd av anemi ska leda till diagnostik
avseende anemins karaktär och bakomliggande orsak. Den vanligaste orsaken är järnbrist, antingen ren järnbrist
eller absolut järnbrist i kombination
med inflammationsrelaterad järnbrist.
Diagnostik av järnbrist baseras på
transferrinmättnad, ferritin och CRP
som inflammationsmarkör. Påvisande
av järnbrist ska föranleda utredning på
misstanke om bakomliggande blödläkartidningen nr 11 2015 volym 112
ning, om inte annan orsak är uppenbar.
Även glutenenteropati eller annat malabsorptionstillstånd bör övervägas.
Behandlingen av järnbristanemi har
två mål: att återställa individens normala Hb-nivå och järndepåerna. Om
inte det sistnämnda målet uppfylls, riskerar individen att snabbt återfalla i
anemi. Detsamma gäller om järnförlusterna är kroniska. Det är därför angeläget att följa upp behandlingen.
Förstahandsval för behandling av
järnbrist är peroralt järn, förutsatt att
tarmen är frisk. Vid pågående inflammation är järnupptaget från tarmen
dock starkt begränsat. Biverkningar av
peroral järnbehandling är mycket vanliga, och följsamheten till ordinationen
ofta dålig.
I sådana situationer och i samband
med tarmsjukdomar eller kroniska inflammatoriska sjukdomar är intravenös järnbehandling effektiv. De moderna preparaten är säkra och fria från
allvarliga biverkningar. Man ska dock
noga följa det som anges om risk för
överkänslighetsreaktioner. Risken för
överdosering av järn är liten; underbehandling är mycket vanligare.
I detta temannummer behandlas patofysiologi och diagnostik av järnbrist. Betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationer för behandling vid
kroniska inflammatoriska sjukdomar
och inom gynekologi och obstetrik belyses. Avslutningsvis understryks vikten
av uppmärksamhet på diagnostik och
behandling av järnbrist i primärvården.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållan-
den: Stefan Lindgren har uppburit föreläsar- och konsultarvoden från Viforpharma
och Pharmacosmos. Han är medlem i Nordic
Anaemia Working Group, vars möten får
finansiellt stöd från Viforpharma.
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAYP
innehåll
artiklar
520 Järnbrist och järnbristanemi är
globala hälsoproblem Jens F Dahlerup,
Björn Moum, Stefan Lindgren
524 Kvinnor i fertil ålder behöver ofta
järntillskott Jan Wesström
528 Inflammatorisk tarmsjukdom ger
ofta anemi och järnbrist
Jonas Halfvarsson
530 Anemi är ett vanligt problem vid
reumatisk sjukdom Carl Turesson
534 Järntillskott rekommenderas vid
renal anemi Bergur V Stefansson
537 Behandling av järnbrist minskar
symtom vid kronisk hjärtsvikt
Karl Swedberg
540 Handlägga järnbrist en viktig uppgift för primärvården Björn Eriksson
gästredaktör
STEFAN LINDGREN (presentation,
se artikel härintill) har som
gästredaktör bistått redaktionen
med planering, granskning och
artikelurval.
Läkartidningens teman ska förstärka det
medicinska innehållet och ge en helhetsbild
av aktuella medicinska områden.
Nästa tema, i Läkartidningen nr 14–15, som
utkommer den 31 mars, kommer att vara
Hjärtstopp.
519
Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAAE
Järnbrist och järnbristanemi
är globala hälsoproblem
Järnbrist och järnbristanemi är inga
självständiga sjukdomar, och man ska
alltid leta efter bakomliggande orsaker.
Järnbristen behandlas i första hand
peroralt med målet att normalisera hemoglobinnivån och fylla på järndepåerna.
JENS F DAHLERUP, assisterande
professor, överläkare, medicinsk hepatologisk och gastroenterologisk avdelning V, Aarhus Universitetshospital,
Danmark
BJÖRN MOUM, professor, överläkare, Universitetet Oslo;
gastroenterologisk avdelning,
Oslo Universitetssykehus
STEFAN LINDGREN, professor,
överläkare, Lunds universitet;
gastrokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö
[email protected]
Anemi definieras som hemoglobinnivå lägre än nedre referensgränsen: för icke-gravida kvinnor 120 g/l och för män 130
g/l [1,2]. Anemi är ett globalt problem med fler än 2 miljarder
drabbade, och järnbristanemi föreligger hos cirka 50 procent
[1,3].
Huvudorsakerna till järnbristanemi är undernäring med
bristande intag av järn samt blodförluster från digestionskanalen och menstruationer. Järnbrist förekommer även isolerat eller som förstadium till anemi. Det finns stora geografiska skillnader i förekomsten av järnbrist och järnbristanemi.
Vid en rad sjukdomar som cancer, kronisk njursjukdom, reumatiska sjukdomar och kronisk inflammatorisk tarmsjukdom är anemi med järnbrist vanligt [4,5], Fakta 1.
Järnomsättning vid erytrocytproduktion och nedbrytning
En vuxen person har i genomsnitt 2–6 g järn i kroppen, beroende på kroppsvikt. Av det finns 70 procent i erytrocyternas
hemoglobin och 10 procent i enzymer och myoglobin, medan
cirkulerande järn i plasma bara utgör 1 promille (3–4 mg).
Järn bundet till ferritin i hepatocyter och makrofager (järndepåerna) utgör 20 procent av människans totala järninnehåll [4].
Järnupptaget sker huvudsakligen i duodenum och proxi-
520
Blodbanan
Nya erytrocyter
Gamla erytrocyter
Benmärg
Erytrocytproduktion
Erytropoetin: +
IL-1/TNF-alfa: –
Mjälten/RES
Erytrocytdestruktion
Järndepå/ferritin
Blodbanan
Järn bundet
till transferrin
Hepcidin blockerar
den intestinala
absorptionen
Hepcidin blockerar
järnfrisättning
från järndepåerna
Intestinala
förluster
Menstruation
1–3 mg/dag
Intestinalt
upptag
1–3 mg/dag
Figur 1. Järnomsättningen vid erytrocytproduktion och erytrocytnedbrytning. (RES = retikuloendoteliala systemet.)
mala jejunum. Järn transporteras till blodet från enterocyterna via ferroportin och binds sedan till transportproteinet
transferrin (2 järnatomer per transferrinmolekyl) [6,7]. Det
transferrinbundna järnet förmedlas via blodet till kroppens
olika celler, men framför allt till benmärgen. Vid varje given
tidpunkt finns 3–4 mg järn i plasman med en effektiv recirkulation så att 20–30 mg järn transporteras varje dygn från tarmen och järndepåerna till erytropoesen i benmärgen. Det är
makrofagernas fagocytos och nedbrytning av gamla erytrocyter som levererar den allra största delen av detta järn [8,9].
Det finns ingen reglering av de normala järnförlusterna, som i
normalfallet är ekvivalenta med upptaget från tarmen. Inflödet av järn till det cirkulerande transferrinet kommer således
från tre källor: 1) recirkulation av järn från fagocyterade
erytrocyter i makrofager (helt dominerande), 2) från järndepåer i hepatocyter samt 3) från intestinal järnabsorption (Figur 1).
Qsammanfattat
Qfakta 1.
• Anemi. Definieras med utgångspunkt från blodkoncentrationen av hemoglobin.
Mindre än 130 g/l (8,1
mmol/l) för män och mindre
än 120 g/l (7,4 mmol/l) för
icke-gravida kvinnor.
• Järnbrist. Nedsatt järninnehåll i kroppen, främst värderat med ferritin.
• Järnbristanemi. Anemi som
orsakas av nedsatt erytropoes vid låga/tomma järndepåer.
Järnomsättningen
• Inflammationsanemi (anemia of chronic disease). Anemi som orsakas av nedsatt
järnupptag samt bristande
frisättning av järn från depåer.
• Blandad inflammatorisk
anemi och järnbristanemi.
Anemi pga inflammation och
samtidig järnbrist.
• Anemi med järnbrist. Järnbristanemi eller blandad inflammatorisk anemi och
järnbristanemi.
Järnbrist och anemi med järnbrist är globala hälsoproblem
som innebär nedsatt livskvalitet
och försämrad prognos hos patienter med kroniska sjukdomar.
Fynd av järnbrist ska föranleda
överväganden angående bakomliggande orsak.
Kronisk inflammation leder via
ökad hepcidinsyntes i levern till
blockerad frisättning av järn från
tarmen och depåer.
Järnbrist i avsaknad av samtidig
inflammation behandlas med
peroralt järn hos individer med
frisk tarm.
Vid intolerans för peroralt järn,
kronisk tarmsjukdom och samtidig inflammation är intravenös
järnterapi förstahandsval.
Intravenös järnterapi med moderna preparat är säker med låg
frekvens biverkningar. Infusionsanvisningen måste följas. Intravenöst järn ges i doser av 1 gram,
upp till beräknat järndeficit.
Effektiv järnterapi ska leda
till normalisering av Hb och
återfyllnad av järndepåerna. Vid
kroniska järnförluster ska behandlingen följas och upprepade
doser ges vid behov.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q järnbrist översikt
Peptiden hepcidin, som bildas i levern, spelar en avgörande
roll för järnomsättningen via reglering av järnupptaget från
tarmen och frisättning av järn från depåerna [4,9]. Syntesen
av hepcidin i levern regleras av transferrinets järnmättnad så
att hepcidinsyntesen ökar vid järnöverskott och minskar vid
järnbrist. Membranbundet ferroportin finns på hepatocyter,
makrofager och enterocyter. Hepcidin binds till ferroportin
varefter komplexet ferroportin–hepcidin internaliseras och
degraderas. Härigenom stängs den cellulära järnpassagen så
att järntransporten till transferrin reduceras. Vid inflammation bildas IL (interleukin)-6, vilket leder till ökad syntes av
hepcidin. Ökade hepcidinnivåer medför nedsatt järnfrisättning från depåer och tarm. Vid inflammation, oavsett orsak,
uppstår således en funktionell järnbrist, med otillräcklig tillförsel av järn till erytropoesen i benmärgen.
Mekanismer bakom anemi och järnbristanemi
Patogenesen vid anemi är ofta multifaktoriell och kan indelas
i störningar avseende produktion, destruktion eller förluster
av erytrocyter. Anemi uppkommer vid en obalans mellan produktionen av erytrocyter i förhållande till nedbrytning och
förluster [4,10,11].
Nedsatt produktion förekommer vid benmärgssjukdomar
samt vid brist på byggstenar som järn, kobalaminer eller folat.
Erytropoesen är även nedsatt vid inflammation/infektion
(inflammationsanemi) på grund av ökad apoptos av erytrocytförstadier samt nedsatt effekt av erytropoetin i benmärgen sekundärt till påverkan av cytokinerna TNF (tumörnekrosfaktor), IL-1 och IFN (interferon)-gamma. Vid kronisk
inflammation är dessutom frisättningen av järn från depåerna blockerad. Direkt benmärgspåverkan vid hematologiska
sjukdomar, malign benmärgsinfiltration vid metastaserande
cancer samt cytostatikabehandling och strålning medför
anemi genom nedsatt erytrocytproduktion. Anemi på grund
av nedsatt erytropoes karakteriseras av nedsatt antal retikulocyter.
Vid ökad destruktion av erytrocyter (hemolys) eller ökad
förlust av erytrocyter (blödning) blir patienten anemisk om
den kompensatoriskt ökade erytropoesen inte är tillräcklig.
Anemi på grund av ökad destruktion eller förlust av erytrocyter karakteriseras av ökat antal retikulocyter, under förutsättning att erytropoesen kompensatoriskt kan öka (frisk
benmärg och tillräcklig tillgång på byggstenar).
Ofta föreligger en kombination av olika orsaker till anemi,
Tabell I [10,11]. Järnbrist ses även då ett ökat järnbehov inte
tillgodoses, som vid behandling med erytropoetin, ökad tillväxt (pubertet) eller graviditet.
Laboratoriediagnostik av järnbristanemi
Järnbristanemi karakteriseras av hypokroma, mikrocytära
och storleksvarierande erytrocyter. Analys av ferritin är mest
utslagsgivande vid diagnostik av järnbrist [4,7,8,12]. Ett μg/l
ferritin motsvarar 8 mg järn i depåerna. Eftersom ferritin är
en akutfasreaktant ska det alltid värderas med hänsyn till
eventuell samtidig inflammation genom analys av CRP. Låga
ferritinnivåer är patognomona för reducerade eller tomma
järndepåer. Nivåer <10 μg/l innebär helt tömda järndepåer.
TABELL I. Möjliga orsaker till järnbrist samt anemi med absolut
eller funktionell järnbrist.
Nedsatt upptag
Blockerat järnupptag
Inflammation
Ökade förluster
Gastrointestinal
blödning
Annan blödning
Malabsorption
Nedsatt järnintag
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Inflammation
Funktionell
järnbrist
Bristande upptag
och frisättning
Qfakta 2. Laboratoriediagnostik av järnbristanemi
• Anemi med ferritin <30 μg/l, oavsett CRP-nivå: järnbristanemi
• Anemi med ferritin >30 μg/l och normalt CRP: anemi av annan
orsak
• Anemi med ferritin <200 μg/l och förhöjt CRP: sannolikt kombinerad inflammatorisk anemi och järnbrist
• Anemi med ferritin >200 μg/l och förhöjt CRP: sannolikt inflammatorisk anemi
Det saknas konsensus om brytpunkt för åtgärd vid järnbrist. Om brytpunkten sätts vid nedre referensområdesgränsen, 15–25 μg/l beroende på analysmetod, blir sensitiviteten
för att påvisa järnbrist låg. Om brytpunkten istället sätts högre, runt 30 μg/l, visar en rad studier att sensitiviteten ökar betydligt, med bara en liten reduktion av specificiteten [13,14].
Som diskriminationsvärde för järnbrist utan samtidig inflammation (normalt CRP) används därför i Skandinavien
ferritin <30 g/l. Vid samtidig inflammation (förhöjt CRP) är
ferritinnivåer mellan 30–200 förenliga med järnbrist. Ferritin >200 talar emot samtidig järnbrist, oavsett CRP-nivåer
[8,10,11]. Analys av transferrinmättnad har värde för diagnostiken. En nivå <20 procent är förenlig med järnbrist. Däremot har isolerad analys av järn eller transferrin inget värde.
Diagnostiken av järnbrist kan skärpas genom analys av löslig
transferrinreceptor (transferrin receptor fragment), vilka avspeglar antal celler med stort järnbehov. Nivån är således förhöjd vid järnbrist. Retikulocyternas innehåll av hemoglobin
ger en ögonblicksbild av järntillgängligheten i benmärgen.
Dessa analyser är dock ännu ej allmänt tillgängliga.
Sammantaget utgör analys av hemoglobin, ferritin och CRP
hörnstenar i diagnostiken av anemi med järnbrist, som innefattar järnbristanemi samt kombinerad inflammatorisk anemi och järnbrist, Fakta 2.
Behandling med järn
Järnbrist och anemi med järnbrist är inga självständiga sjukdomsentiteter. Man ska alltid eftersöka bakomliggande orsak
och försöka behandla den. Dessutom ska järnbristen substitueras [6,11,15,16]. Målet för behandlingen är dels att normalisera hemoglobinnivån, dels att återfylla järndepåerna, vilka
utgör cirka 10 mg järn per kg kroppsvikt. Peroral järnbehandling är förstahandsval såvida det inte föreligger inflammation
som hämmar den intestinala järnabsorptionen, eller om patienten har malabsorption av annan orsak. Vanligen rekommenderas 100–200 mg elementärt järn (ferrosalt) fördelat på
1–2 dagliga doser [6]. Lägre doser kan också vara verksamma
om patienten får mycket gastrointestinala biverkningar (illamående, buksmärtor, diarré/förstoppning) av behandlingen.
Om peroral behandling är framgångsrik, ökar benmärgsproduktionen av erytrocyter med retikulocytos efter en vecka
och normalisering av hemoglobinnivån sker inom 6–12 veckor. Återfyllnad av järndepåerna kräver ytterligare cirka 12
veckors järnbehandling [12,15]. Det innebär sammanlagt 5–6
månaders behandling med peroralt järn innan hemoglobinnivån normaliserats och järnförråden återfyllts. Eftersom
gastrointestinala biverkningar är vanliga är det viktigt att behandlingen följs upp och att uppmärksamhet ägnas patienternas följsamhet till den givna ordinationen.
Intravenös järnsubstitution används vid grav järnbristanemi (Hb < 100 g/l), vid samtidig tarmsjukdom, vid inflammatoriska tillstånd och då den perorala behandlingen inte tolereras eller inte leder till att behandlingsmålen uppnås [17,18].
De tillgängliga intravenösa järnpreparaten är likvärdiga. De
mest använda, ferrikarboximaltos och järnisomaltosid, kan
ges i doser av 1 g intravenöst under 15–60 minuter till vuxna.
Det totala järnbehovet (mg) vid anemi med järnbrist kan upp521
Q järnbrist översikt
skattas [16] med utgångspunkt från aktuellt Hb och mål-Hb
(g/l):
Totalt järnbehov (mg) = 0,2 × kroppsvikt (kg) × (mål-Hb –
aktuellt Hb) + depåjärn (10 × kroppsvikt)
Det totala järnbehovet kan även beräknas översiktligt. Vid
järnbrist utan samtidig anemi föreligger ett deficit på cirka 1 g.
Vid måttlig eller mera uttalad anemi är behovet av järn 2–4 g,
med det största behovet vid samtidig inflammation. Behandlingsresultatet utvärderas efter tillförsel av den uppskattade
mängden järn. Oftast kan behandlingsmålen uppnås inom en
månad. Risken för överbehandling är liten; mycket vanligare
är underskattning av behovet. Allvarliga biverkningar är
ovanliga vid behandling med moderna intravenösa järnpreparat, men det är viktigt att följa infusionsanvisningarna och
ha beredskap för överkänslighetsreaktioner. Enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA 2013 registrerades 10
respektive 20 allvarliga reaktioner av överkänslighetsnatur
per 100000 behandlingar med ferrikarboximaltos respektive
REF ERENSER
1. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. Geneva: World Health Organization;
2001.
2. Assessing the iron status of populations. Geneva: World Health Organization; 2007.
3. Worldwide prevalence of anaemia.
Geneva: World Health Organization; 2008.
4. Handelman GJ, Levin NW. Iron
and anemia in human biology: a
review of mechanisms. Heart Fail
Rev. 2008;24:393-404.
5. Kassebaum NJ, Jasrasaria R,
Naghavi M, et al. A systematic
analysis of global anemia burden
from 1990 to 2010. Blood.
2014;123:615-24.
6. Polin V, Coriat R, Perkins G, et al.
Iron deficiency: from diagnosis to
treatment. Dig Liver Dis.
2013;45(10):803-9.
7. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, et al.
Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen
Intern Med. 1992;7:145-53.
8. Hagve TA, Lilleholt K, Svendsen M.
Iron deficiency anaemia – interpretation of biochemical and haemtologic findings [artikel på
norska]. Tidsskr Nor Laegeforen.
2013;133:161-3.
9. Borch-Iohnsen B, Hagve TA,
Hauge A, et al. Regulation of the
iron metabolism [artikel på
norska]. Tidsskr Nor Laegeforen.
2009;129:858-62.
10. Liu K, Kaffes AJ. Iron deficiency
anaemia: a review of diagnosis,
investigation and management.
Eur J Gastroenterol Hepatol.
2012;24(109-16):7.
11. Gilreath JA, Stenehjem DD, Rodgers GM. Diagnosis and treatment
of cancer-related anemia. Am J
Hematol. 2014;89:203-12.
järnisomaltosid. Endast 1 dödsfall observerades [19].
Blodtransfusion är mycket sällan indicerat vid järnbristanemi. Eftersom intravenös järnbehandling ger snabb stegring av Hb, är den ofta tillräcklig under förutsättning att Hb
är >70 g/l och att patienten inte uppvisar tecken på kritisk
ischemi eller hypovolemi. Med denna strategi kan till exempel
patienter med obskyr gastrointestinal blödning oftast bibehålla tillfredsställande Hb-nivåer genom upprepade infusioner av järn.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jens F Dahlerup har
uppburit föreläsararvoden från Viforpharma och Pharmacosmos.
Björn Moum och Stefan Lindgren har uppburit föreläsararvoden och
konsultarvoden från Viforpharma och Pharmacosmos. Författarna
ingår i Nordic Anaemia Working Group, vars möten får finansiellt
stöd från Viforpharma.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
12. Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC,
Allen KJ, et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update. Med J Aust.
2010;193:525-32.
13. Mast AE, Blinder MA, Gronowski
AM, et al. Clinical utility of the
soluble transferrin receptor and
comparison with serum ferritin in
several populations. Clin Chem.
1998;44:45-51.
14. van den Broek NR, Letsky EA,
White SA, et al. Iron status in pregnant women: which measurements
are valid? Br J Haematol.
1998;103:817-24.
15. Bayraktar UD, Bayraktar S. Treatment of iron deficiency anemia
associated with gastrointestinal
tract diseases. World J Gastroenterol. 2010;16(2010):2720-5.
16. Reinisch W, Staun M, Bhandari S,
et al. State of the iron: how to diagnose and efficiently treat iron defi-
ciency anemia in inflammatory
bowel disease. J Crohns Colitis.
2013;7:429-40.
17. Gozzard D. When is high-dose intravenous iron repletion needed.
Assessing new treatment options.
Drug Des Devel Ther 2011;5:51-60.
18. Gomollón F, Gisbert JP. Intravenous iron in inflammatory bowel
diseases. Curr Opin Gastroenterol.
2013;29:201-7.
19. European Medicines Agency
(EMEA). Assessment report for:
Iron containing intravenous (IV)
medicinal products.
EMA/549569/2013. 13 sep 2013.
http://www.ema.europa.eu/docs/
en_GB/document_library/Referrals_document/IV_iron_31/
WC500150771.pdf
Fortsätt diskutera!
Alla artiklar kan kommenteras
på Läkartidningen.se
Utmanande saklig
522
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$"!""!''%""''!""!'')"#!!
" !!!$"!""!''!#&(''
!+"
"!!!!%!!$! #""
,%!*!'
"'
"('"!
" $!!$",%!*!''('
"#
" !"!&!$#!!!!
&#"!""!'#'$!#""('"
")2"""'*!''!''"'*!'!'
!!
),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$""'*!'##"'('#
)-&*-4)-&,-" "&!$!!!!!!,%!*!'"'
"#('$+
)-&,-4).&(-" %!!$"#!',%!*!''$!('$
" !&!!!!!&!!$#""
).&(-4).&*-" !#"#!$#'"'('$
"*2""!""!'+!#'" %"#''#'"'!!
).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
""'*!''!('#
2"'%""
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
76543210/1/.-//3,,+*7)(
Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCYC
Kvinnor i fertil ålder
behöver ofta järntillskott
Gynekologiska–obstetriska tillstånd som
menstruation, graviditet och amning ger
kvinnor ökad risk för blodbrist. Globalt
sett beräknas ungefär var tredje kvinna
vara anemisk.
JAN WESSTRÖM, med dr, överläkare, Centrum för klinisk forskning Dalarna; institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Upp-
sala universitet; kvinnokliniken, Falu lasarett
[email protected]
Järnbrist är den vanligaste orsaken till nutritionsproblem i
världen. Järnbrist och järnbristanemi drabbar proportionellt
sett fler kvinnor och barn än män. Ungefär en tredjedel av
världens kvinnor är anemiska, och järnbrist är den dominerade orsaken. I västvärlden har, enligt WHO, 2–5 procent av befolkningen blodbrist (Figur 1) [1]. I en dansk studie såg man att
så mycket som 40 procent av kvinnorna i Danmark hade låga
järndepåer (S-ferritin <32 μg/l), och 3–4 procent hade den allvarligare formen av järnbrist, anemi [2]. I en norsk studie från
2005 fann man tömda järndepåer (S-ferritin <12 μg/l) hos 15,1
procent av icke-gravida kvinnor [3].
Blodbrist är vanligare hos kvinnor som menstruerar, är gravida (Figur 1) eller ammar. Anemi anses föreligga hos den
icke-gravida kvinnan om Hb-värdet är <120 g/l. I början och
slutet av graviditeten är Hb >110 g/l normalt, i mitten av graviditeten är gränsen 105 g/l. Efter partus kan Hb >100 g/l accepteras, men efter 4–6 veckor ska Hb-värdet ha nått 120 g/l [4].
Blödningsgenes bör misstänkas hos icke-gravida kvinnor
I alla fall av järnbristanemi ska blödningsgenes misstänkas.
Blödningen minskar antalet röda blodkroppar samt minskar
mängden och ökar behovet av tillgängligt järn för erytropoes.
Kronisk blodförlust orsakas ofta av riklig menstruationsblödning. Förlängd menstruationsblödning föreligger om den pågår >7 dagar. Genomsnittlig blodförlust per menstruation är
35–40 ml, men spridningen är stor. Riklig menstruationsblödning anses föreligga om blödningsmängden överstiger 80
ml. Prevalensen av detta skattas till 10–35 procent [5], och av
dessa kvinnor utvecklar 21–67 procent järnbristanemi [2].
Blödningsbekymmer påverkar livskvaliteten, leder ofta till
återkommande korttidsfrånvaro från arbete och skola och
stör samlivet. Vid utredning, som oftast kan ske polikliniskt,
hittas ingen orsak i 40–60 procent av fallen. Riklig menstruationsblödning förekommer oftare i perioden kring menarke, i
adolescens och före menopaus.
Orsaker till riklig menstruationsblödning kan vara anovulation, myom och polyper i livmodern, blödningsrubbningar/
koagulopatier (tex von Willebrands sjukdom) och hormonrubbningar såsom hypotyreos. Blödningen kan också bero på
intrauterin kopparspiral eller vara läkemedelsorsakad (tex
warfarin och acetylsalicylsyra) [6].
Riklig eller förlängd menstruationsblödning ska utredas
I basal utredning av riklig eller förlängd menstruationsblödning ska ingå gynekologisk undersökning för att bekräfta att
524
Andel gravida kvinnor med järnbristanemi
Prevalens:
Ingen uppgift
Måttlig (20–39,9 procent)
Låg (5–19,9 procent)
Hög (40 procent)
Figur 1. Andel gravida kvinnor med järnbristanemi i världen.
Järnbehov under graviditet
Järnbehov, mg/dag
7
6
Foster
och
placenta
5
Menstruation
4
3 Menstruation
Laktation
2
1
Icke-gravid
Första
Järnförlust
Andra
Tredje
Post partum
Graviditetstrimester
Figur 2. Järnbehovet ökar 10 gånger från första till andra graviditetstrimestern.
blödningen verkligen har uterint ursprung, graviditetstest
och kontroll av blodstatus och S-ferritin (eventuellt också
S-folat och S-kobalamin). Vid misstanke om koagulationsrubbning (tex anamnestiskt lättblödande, blåmärken och riklig menstruationsblödning redan från ung ålder samt hereditet) tas koagulationsparametrar. Vaginalt ultraljud avslöjar
Qsammanfattat
Förekomsten av järnbristanemi
skattas till 30 procent hos
icke-gravida kvinnor i världen
och ungefär 40 procent hos
gravida. I västvärlden beräknas
prevalensen hos gravida till
5–20 procent.
Patienter med anemi på grund av
riklig menstruationsblödning ska
utredas och behandlas för sin
primära åkomma.
Järnbrist och järnbristanemi
under graviditet ökar risken för
allvarliga graviditetskomplika-
tioner, postpartumdepression
inkluderad. Även den neuropsykiatriska utvecklingen hos barnet
kan påverkas.
Peroralt järn är förstahandsalternativ då järnbrist och
järnbristanemi ska behandlas.
Intravenöst järn ska övervägas
då peroral behandling inte är
effektiv, ger biverkningar eller
då snabb effekt behövs.
Intravenöst järn kan ges även
under graviditet.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q järnbrist översikt
Qfakta 1. Peroralt järn – fördelar och nackdelar
Fördelar:
• Lätt att administrera
• Låg kostnad
Nackdelar:
• Absorberas dåligt av tarmen
(10–20 procent)
• Långsam och begränsad effekt
• Intag krävs dagligen, ibland
flera gånger dagligen
• Minskat upptag vid samtidig
inflammation
• Biverkningar från mag–tarmkanalen är vanliga
• Dålig följsamhet
• Överdosering möjlig
Qfakta 2. Intravenöst järn – fördelar och nackdelar
Fördelar:
• Snabb effekt
• Ökar snabbt järndepåerna
och blodvärdet
• Bra effekt även vid samtidig
inflammation
• Få biverkningar från mag–
tarmkanalen
• Ett eller få administrationstillfällen
• Bra följsamhet
Nackdelar:
• Medicinsk expertis behövs
för administration
• Potentiell risk för hypersensitivitet finns
• Anafylaktoida reaktioner
måste kunna åtgärdas på
plats
• Lokala reaktioner kan uppkomma
• Dyrare än peroralt järn
tex myom och polyper, och det kan vara lämpligt att ta endometriebiopsi. Det senare ska göras om kvinnan är över 45 år
men också på yngre kvinnor med långdragen och/eller terapiresistent blödning, kvinnor med östrogenstimulerat endometrium (tex obesitas, långdragen anovulation) och om kvinnan behandlas med tamoxifen. Vaginalt ultraljud och endometriebiopsi kan föranleda remiss till gynekolog.
Järnbehovet ökar under graviditet
Under graviditet behövs extra järntillskott under de senare
två tredjedelarna av graviditeten, och störst är järnbehovet
just före partus (Figur 2). Det beräknas att ca 1200 mg behövs
från konception till förlossning [7]. Anledningar till det ökade
järnbehovet under graviditet är att plasmavolym och antalet
erytrocyter ökar (450 mg järn), foster- och placentatillväxt
(360 mg järn) och förväntad blodförlust vid partus (200 mg
järn). Bara knappt hälften av kvinnor har järndepåer tillräckliga för att täcka det ökade behovet av järn under graviditet.
Förutom de direkta symtom som kommer av blodbristen
(trötthet, fatigue, yrsel, hjärtklappning mm), ger järn- och
blodbrist ökad risk för kronisk placentainsufficiens, preeklampsi, ökad hjärtsvikt och till och med hjärtdöd, infektionskänslighet och sämre förutsättningar att tolerera
blödning under och efter förlossningen. Lågt blodvärde hos
modern ökar också prevalensen av missfall, tillväxthämning,
låg födelsevikt, »liten för tiden«, prematuritet, intrauterin
fosterdöd och även morbiditet hos det födda barnet [8].
Järnbrist och anemi under graviditet påverkar barnet
Obehandlad järnbrist under graviditeten överförs också till
barnet. Järn behövs för tillväxt och utveckling av alla vävnader hos foster och barn [9]. Järnbrist och anemi påverkar tex
utmognaden av barnets hjärna och kognitiva funktioner [10].
Påverkan på neuropsykiatriska parametrar har setts hos vid
födseln järnbristiga barn vid över 10 års ålder [11]. Järnbrist
fortsätter under barn- och ungdomsår att ligga på topp 3-listan över orsaker till sjukdom [12]. Det är också visat att barn
som föds av mammor med järnbrist har ökad risk att utveckla
schizofreni senare i livet [13].
Fatigue är starkt associerat med järnbrist
Fatigue är den medicinska termen för ett tillstånd associerat
med stor trötthet eller utmattning som personer i olika svåläkartidningen nr 11 2015 volym 112
righetsgrad upplever efter ansträngning, vid stress, sömnproblem eller sjukdom. Vid fatigue sänks prestationsförmågan
och uppmärksamheten. Den kan uppträda fysiskt såsom muskelsvaghet eller mentalt som trötthet. I ett primärvårdsmaterial beräknas prevalensen så hög som 14–32 procent. Ofta förbises tillståndet, ibland används antidepressiva läkemedel
(serotoninåterupptagshämmare).
Fatigue är dock starkt associerat till järnbrist, och på senare
år har flera studier publicerats som visar att patienter, särskilt
kvinnor med tomma järnförråd, på gruppnivå uppvisar mer
fatigue och andra anemisymtom än jämförelsegrupper och att
symtomen förbättras av järnterapi [14]. Det förefaller som om
järnet har en specifik effekt oberoende av Hb i dessa studier.
En förklaring är att järn behövs i syntesen av neurotransmittorer (GABA, dopamin och serotonin) [15].
Behandling av riklig eller förlängd menstruationsblödning
Om riklig eller förlängd menstruationsblödning diagnostiseras hos kvinnan, ska orsaken utredas. Om möjligt ska den primära orsaken behandlas så att järnbrist och järnbristanemi
förhoppningsvis kan undvikas. Avgörande när man väljer terapimetod är förstås orsaken till blödningen och kvinnans ålder
men också om det finns preventivmedelsbehov eller barnönskan. Till premenopausala kvinnor med riklig eller förlängd
menstruationsblödning rekommenderas i första hand medicinsk behandling. Kombinerade p-piller eller hormonspiral är
bra alternativ. P-piller kan tas kontinuerligt utan hormonfria
intervall, och hormonspiral är en mycket bra blödningshämmande metod även om behov av antikonception saknas.
NSAID-preparat minskar också blödningsmängden och
kan vara ett alternativ om hormonella alternativ inte fungerar eller accepteras och vid samtidig dysmenorré. Tranexamsyra vid behov är mer effektivt än NSAID men inte lika effektivt som hormonspiral vad gäller blödningshämmande effekt.
Om medicinsk behandling inte är effektiv eller lämplig, finns
olika kirurgiska behandlingsalternativ, tex endometrieresektion, värmedestruktion av endometriet, polypexstirpation,
myomresektion och hysterektomi.
Vid dessa behandlingar kan det ta tid innan effekt uppnås,
och vid anemi är det oftast lämpligt att parallellt höja blodvärdet, och till det behövs järn som byggsten. Till icke-gravida
kvinnor med järnbrist och järnbristanemi rekommenderas
oralt järn [16]. I Sverige används vanligen tvåvärt järn (järnsulfatheptahydrat eller ferroglycinheptat) 100–200 mg/dag.
Det finns också peroralt trevärt järn (järn(III)hydroxidpolymaltoskomplex). Det sistnämnda finns dock ännu inte tillgängligt på svenska apotek.
Absorptionsmekanismen för Fe2+ och F3+ är olika. Det senare har en aktiv, kontrollerad mekanism. Det gör att biverkningsprofilerna kan skilja sig åt. S-ferritin kontrolleras 3 månader efter behandlingsstart. Till patienter som inte svarar på
järn oralt, vid besvärlig uppkommen biverkan (oftast från
mag–tarmkanalen) eller till patienter med svår anemi ges
järn intravenöst. Det ökar snabbt blodvärdet, järndepåerna
och livskvaliteten [17]. För- och nackdelar med respektive beredningsform sammanfattas i Fakta 1 och 2.
Screening och profylax av järnbristanemi under graviditet
Rekommendationer för profylax av järnbrist och järnbristanemi under graviditet har sett olika ut över tid och skiljer sig
också åt mellan olika länder. Det är visat att daglig peroral
järnsubstitution till gravida kvinnor minskar risken för anemi
hos mor och barn samt också risken för låg födelsevikt [18]. I
Sverige rekommenderar vissa landsting ferritinscreening i
samband med Hb-kontrollen i tidig graviditet. Andra rekommenderar generellt att profylax med järn påbörjas från ca 20
veckors graviditet med dosering 100 mg dagligen [19].
Exempelvis i Landstinget Dalarna kontrolleras järnstatus
525
Q järnbrist översikt
vid första besöket på mödravårdscentral. Om S-ferritinvärdet
är <20 μg/l rekommenderas kvinnan att börja med järn direkt. Vid värden på 20–60 μg/l råds kvinnan att börja med
järn i mitten av graviditeten. Om S-ferritin är >60 μg/l anses
det att inget järntillskott alls behövs under graviditeten.
Intravenöst järn kan behövas under graviditet
Om järnbrist och järnbristanemi ändå föreligger, trots profylax, är behandling aktuell. Det finns ett flertal olika behandlingsrekommendationer vad gäller järnbrist och järnbristanemi under graviditet.
Om otillfredsställande järndepåer förelegat redan före graviditeten, vilket ofta är fallet hos kvinnor som tidigare fött
barn, kan en mer aktiv hållning vad gäller handläggning av
järnbristanemi krävas. Om lindrig anemi föreligger och det
finns gott om tid kvar till partus, räcker det oftast med peroral
järnbehandling. Vid mer uttalad symtombild och/eller anemi
eller om tiden är knapp fram till beräknad förlossning, bör
modern intravenös järnterapi användas. Ingen passage sker
av läkemedlet över placentabarriären [20].
Det finns ett begränsat men växande antal studier rörande
god säkerhetsprofil för nyare intravenösa järnpreparat [2123]. Databasen Janusinfo skriver att dessa kan användas utan
risk även under tidig graviditet (http://www.janusinfo.se).
Benigna, snabbt övergående reaktioner som smärta i den arm
där järninfusionen ges och flush/värmekänsla är väl kända
och ses ibland. Efter några minuters administrationsuppehåll
och därefter några minuters långsammare infusionstakt har
besvären försvunnit i samtliga fall som jag känner till.
Det förefaller finnas en omotiverad rädsla hos kollegor och
vårdpersonal för att ge även moderna järnpreparat intravenöst till gravida kvinnor. Bland andra har läkemedelskommittén i Dalarna diskuterat detta. Man anser att om administrerande enhet har beredskap att kunna ta hand om möjliga akuta reaktioner av givet vaccin, har man också möjlighet
att ge intravenöst järn. Det är således väl lämpat att ge polikliniskt och i primärvården.
Järnbrist och järnbristanemi under postpartumperioden
Graden av anemi under postpartumperioden är beroende av
järnstatus före förlossningen och hur stor blodförlusten var vid
partus. Behandling av järnbrist eller järnbristanemi är vanligen indicerad vid blodvärden <100–120 g/l [1]. Peroralt järn rekommenderas till patienter med lindrig anemi och intravenöst
järn till kvinnor med mer uttalad anemi.
Järnbrist är associerad med klart ökad risk för postpartumdepression. Postpartumdepression är ett av de vanligaste
sjukdomstillstånden efter barnafödande och drabbar 7–10
procent. Det medför stort lidande för den drabbade kvinnan
men påverkar också det nyfödda barnet och övrig familj [24].
Det är vanligt att kvinnor under en period i den fertila perioden har tätt mellan sina graviditeter och förlossningar.
Har de dessutom då och då stora järnförluster beroende av
rikliga menstruationsblödningar och till det dålig följsamhet till peroral järnsubstitution/-behandling uppstår lätt en
nedåtgående spiral vad gäller järndepåerna. Att fylla järndepåer peroralt tar lång tid, halvår till år [16].
Blodtransfusion endast i fall av svår, oftast akut anemi
Blodtransfusion har flera negativa konsekvenser och ska användas endast i fall av svår och oftast akut anemi, med mycket
lågt hemoglobinvärde (<60–70 g/l) och cirkulatorisk påverkan.
Enligt en beräkning publicerad i Läkartidningen 2006 är
samhällskostnaden för insamling, testning, preparation, lagring och transfusion av en enhet blod till kirurgipatienter
3142 svenska kronor [25]. Detta ifrågasattes i en debattartikel
i Läkartidningen 2007. Här angav man att landstingen ger
526
stora rabatter och att en enhet erytrocytkoncentrat kostade
459–724 kr; den totala kostnaden beräknades här till i genomsnitt 1177 kronor per enhet [26]. En enhet erytrocytkoncentrat innehåller 200 mg järn.
Järnbehandling av Willis–Ekboms sjukdom under graviditet
Willis–Ekboms sjukdom, tidigare kallad restless legs, är vanlig
under graviditet. Prevalens upp mot 25 procent har rapporterats. I en studie från år 2013 angavs prevalensen (med symtom
minst 2–3 gånger per vecka) till mellan 6,6 och 12,3 procent i
Sverige. Tillgänglig effektiv behandling med dopaminerga läkemedel avråds under graviditet, och eftersom låga järndepåer
spelar en central roll i patofysiologin vid Willis–Ekboms sjukdom är järnbehandling ett alternativ [27].
Vid Willis–Ekboms sjukdom ses S-ferritinnivåer <50 μg/l
som behandlingsgräns, och om den gravida kvinnan har uttalade symtom har jag även här gett intravenöst järn (1000 mg
som engångsdos). God symtomlindrande (om än efter några
veckor ibland övergående) effekt utan allvarligare biverkan
har setts i de flesta fall. Ingen akut eller senare påverkan på
fostret eller hos det nyfödda barnet har registrerats.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Milman N, Clausen J, Byg KE. Iron
status in 268 Danish women aged
18-30 years: influence of menstruation, contraceptive method, and
iron supplementation. Ann Hematol. 1998;77:13-9.
3. Borch-Iohnsen B, Sandstad B, Asberg A. Iron status among 3005
women aged 20-55 years in Central Norway: the Nord-Trøndelag
Health Study (the HUNT study).
Scand J Clin Lab Invest. 2005;65:
45-54.
6. Singh S, Best C, Dunn S, et al. Abnormal uterine bleeding in premenopausal women. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:473-9.
8. Allen LH. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. Am J Clin Nutr. 2000;71:
1280S-4S.
10. Carter RC, Jacobson JL, Burden
MJ, et al. Iron deficiency anemia
and cognitive function in infancy.
Pediatrics. 2010;126:e427-34.
11. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, et al.
Poorer behavioral and developmental outcome more than 10
years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics.
2000;105:E51.
12. Gore FM, Bloem PJ, Patton GC, et
al. Global burden of disease in
young people aged 10-24 years: a
systematic analysis. Lancet. 2011;
377:2093-102.
13. Insel BJ, Schaefer CA, McKeague
IW, et al. Maternal iron deficiency
and the risk of schizophrenia in
offspring. Arch Gen Psychiatry.
2008;65:1136-44.
14. Favrat B, Balck K, Breymann C, et
al. Evaluation of a single dose of
ferric carboxymaltose in fatigued,
iron-deficient women – PREFER a
randomized, placebo-controlled
study. PLoS One. 2014;9:e94217.
15. Kim J, Wessling-Resnick M. Iron
mechanisms of emotional behavior. J Nutr Biochem. 2014;25:1101-7.
17. Van Wyck DB, Mangione A, Morrison J, et al. Large-dose intravenous ferric carboxymaltose injection
for iron deficiency anemia in
heavy uterine bleeding: a randomized, controlled trial. Transfusion. 2009;49:2719-28.
18. Peña-Rosas JP, De-Regil LM,
Dowswell T, et al. Daily oral iron
supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2012;(12):CD004736.
19. Andersson A, Andén L. Sjukdomar
och läkemedel under graviditet
och amning. Läkemedelsboken
2014. Läkemedelsverket. http://
www.lakemedelsboken.se
20. Malek A. In vitro studies of ferric
carboxymaltose on placental permeability using the dual perfusion
model of human placenta. Arzneimittelforschung. 2010;60:354-61.
21. Abhilashini GD, Sagili H, Reddi R.
Intravenous iron sucrose and oral
iron for the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy. J
Clin Diagn Res. 2014;8:OC04-7.
23. Froessler B, Collingwood J, Hodyl
NA, et al. Intravenous ferric carboxymaltose for anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:115.
24. Beard JL, Hendricks MK, Perez
EM, et al. Maternal iron deficiency
anemia affects postpartum emotions and cognition. J Nutr. 2005;
135:267-72.
25. Glenngård AH, Persson U. En
blodtransfusion i Sverige – så
mycket kostar den samhället. Läkartidningen. 2006;103:2752-6.
26. Åkerblom O. Så mycket kostar inte
en blodtransfusion i Sverige. Läkartidningen. 2007;104:148-9.
27. Wesström J, Skalkidou A, Manconi M, et al. Pre-pregnancy restless
legs syndrome (Willis-Ekbom disease) is associated with perinatal
depression. J Clin Sleep Med. 2014;
10:527-33.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
"# !!-"$ !!
"$ !!-"$ !&
"$ !&-"$ $!
"$ $!-"$ &&
"$ &&-"% #!
"% #!-"% &!
"% &!-"& "&
"& "&-"& %!
"& %!-"' !!
"' !!-"' #&
"' #&-"( !!
$ ' %'
'!'!"'+('#
! !""!'$'(''
'!"'
0//
/
.
' %' !""!'!"#'!#(''
#
(
.-/,$!)!'!'*#"('
,#!'' !""!',!'#!""('!
' & $ # "
')!'!',$"#!,(', %
& ' $ #'
#&',(')%,
& + !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
+"2)*& 1/ .0
/$!!
.
.
0/ , 0
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA6M
Inflammatorisk tarmsjukdom
ger ofta anemi och järnbrist
Anemi är den vanligaste extraintestinala
komplikationen vid inflammatorisk tarmsjukdom. Ofta behövs substitution med
järn – peroralt eller intravenöst – eftersom anemin oftast är orsakad av järnbrist.
JONAS HALFVARSON, docent,
överläkare, institutionen för
hälsovetenskap och medicin,
Örebro universitet
[email protected]
Till inflammatorisk tarmsjukdom räknas i första hand
Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Tillståndet karakteriseras
av kronisk inflammation i tarmen. Vanligtvis går sjukdomarna i skov omväxlande med längre perioder av låg eller ingen
sjukdomsaktivitet. Utifrån populationsbaserade studier utvecklar ca 20 procent av patienterna med Crohns sjukdom
kronisk kontinuerlig sjukdomsaktivitet, medan siffran för ulcerös kolit är betydligt lägre.
Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom kan även utveckla extraintestinala manifestationer (artrit, pelvospondylit, uveit, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, primär skleroserande kolangit) som uttryck för systemisk inflammation; den vanligaste är dock anemi.
30 procent hade anemi vid IBD-diagnos
Den i litteraturen beskrivna prevalensen av anemi vid inflammatorisk tarmsjukdom varierar, från <10 procent till >70 procent, utifrån tidsperiod som har studerats och grad av selektionsbias i respektive studie [1]. Generellt sett rapporterades
högre prevalens i de tidiga studierna genomförda på 1970-talet än i senare studier.
Den över tid sjunkande prevalensen av anemi vid inflammatorisk tarmsjukdom har konfirmerats i systematiska översiktsartiklar, och data från Belgien talar för att denna trend
har fortgått [1, 2]. Förklaringen torde kunna vara en över tid
ökad kännedom om inflammatorisk tarmsjukdom och förbättrad behandling, såväl medicinsk som kirurgisk. Jämfört
med behandlingen på 1970-talet har vi i dag helt andra möjligheter att uppnå inflammationsfrihet hos dessa patienter. I
nästintill samtliga genomförda studier har subgrupper av patienter med sjukdomarna studerats, varför det finns ytterst få
icke-selektionsbaserade data.
I nyligen publicerade data från sex sjukhus i Uppsala-regionen (ICURE-studien) hade 30 procent av patienterna med inflammatorisk tarmsjukdom anemi vid diagnos. Ett år efter
diagnos var motsvarande siffra 18 procent [3]. Svenska populationsbaserade data talar för att andelen patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och anemi sjunker med durationen av sjukdomarna.
Hos patienter med etablerad inflammatorisk tarmsjuk-
»Även läkemedelsinducerad anemi
förekommer vid inflammatorisk
tarmsjukdom…«
528
Lättblödande tarmslemhinna ger blodförluster som
leder till järnbrist – en dominerande orsak till anemi
vid inflammatorisk tarmsjukdom.
dom i Jönköpings län uppfyllde enbart 6 procent kriterierna
för anemi [4]. En högre siffra, 23 procent, rapporterades i en
studie från skandinaviska universitetssjukhus 2009 [5]; studien är dock behäftad med viss grad av selektionsbias. Mot
bakgrund av att data avseende prevalensen för anemi är spretiga, är uppgifter om förekomsten av isolerad järnbrist vid
inflammatorisk tarmsjukdom osäkra, och strikt populationsbaserade studier saknas.
Järnbrist och kronisk inflammation dominerande orsaker
Järnbrist och kronisk inflammation (funktionell järnbrist) är
de dominerande orsakerna till anemi vid inflammatorisk
tarmsjukdom. Andra orsaker är brist på vitamin B12 eller folsyra, speciellt hos patienter med Crohns sjukdom som genomgått kirurgi med tunntarmsresektion, i synnerhet ileumresektion.
Även läkemedelsinducerad anemi förekommer vid inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt mot bakgrund av att tiopuriner (azatioprin och 6-merkaptopurin) i dag utgör grundstenen för underhållsbehandling vid Crohns sjukdom. Även behandling med sulfasalazin kan inducera anemi. Vid behandling med såväl tiopuriner som sulfasalazin uppkommer anemi
i första hand som del av pancytopeni.
Blodförluster i tarmen ger patogenesen
Orsaken till järnbrist hos patienter med inflammatorisk
tarmsjukdom är ofta multifaktoriell. Det järn som tas om
hand av makrofagerna vid nedbrytning av erytrocyter recirkuleras och återanvänds vid erytropoesen i benmärgen. Totalt recirkuleras 20–25 mg järn, medan det dagliga upptaget
inte är större än 1–2 mg, varför erytropoesen är helt beroende
av fungerande recirkulation av järn.
Järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom orsakas främst
Qsammanfattat
Anemi är ett vanligt och ofta
förbisett problem vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD);
prevalensen uppskattas till 6–30
procent.
Järnbrist och kronisk inflammation (funktionell järnbrist)
är de dominerande orsakerna
till anemi vid ulcerös kolit och
Crohns sjukdom.
Patienter med IBD och samtidig
järnbristorsakad anemi ska
erhålla peroral eller intravenös
substitution med järn.
Peroral substitution kan rekommenderas till patienter med
lindrig–måttlig anemi utan aktiv
inflammation.
Intravenös substitution kan rekommenderas vid intolerans mot
eller inadekvat svar på peroral
behandling och till patienter
med svår anemi eller uttalad
sjukdomsaktivitet.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q järnbrist översikt
»Järnbrist kan uppkomma även på
grund av försämrat upptag av järn i
tarmen, antingen på basis av malabsorption eller som konsekvens av tidigare
tunntarmsresektion.«
av blodförluster i tarmen, eftersom slemhinnan ofta är lättblödande (Figur 1). Som vid varje inflammation kan även
funktionell järnbrist utvecklas via effekten av det regulatoriska hormonet hepcidin. Inflammationen inducerar produktion av hepcidin i levern [6], och efter frisättning binder hepcidin till ferroportin på makrofager och enterocyter. Detta leder i sin tur till retention och minskad transport av järn från
tarmen och från makrofager till serum, varvid järnmättnaden i serum sjunker samtidigt som nivåerna av ferritin i serum stiger.
Järnbrist kan uppkomma även på grund av försämrat upptag av järn i tarmen, antingen på basis av malabsorption eller
som konsekvens av tidigare tunntarmsresektion. Ofta förekommer flera av ovan nämnda orsaker till järnbrist samtidigt.
Generellt sett är intestinal blödning ett mer framträdande
symtom vid ulcerös kolit än vid Crohns sjukdom. Funktionell
järnbrist som konsekvens av kronisk inflammation förekommer vid både ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Försämrat
upptag av järn förekommer i första hand vid Crohns sjukdom i
tunntarmen.
Anemi ger nedsatt livskvalitet
Trots att anemi är relativt vanligt förekommande vid inflammatorisk tarmsjukdom, är problemet ofta förbisett. Anemi
nedsätter livskvaliteten såväl i den allmänna bakgrundspopulationen som hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom.
Isolerad järnbrist utan samtidig anemi har associerats med
trötthet/orkeslöshet (fatigue) hos friska individer, inte minst
kvinnor. Huruvida isolerad järnbrist nedsätter livskvalitet
och orsakar trötthet även hos patienter med inflammatorisk
tarmsjukdom är ofullständigt klarlagt.
Järnsubstitution behövs ofta
Vid diagnostiserad anemi bör genesen till denna utredas. I
allmänhet är det inte brådskande att höja hemoglobinnivåerna, eftersom anemi oftast har uppkommit successivt. Hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom är transfusion
med erytrocytkoncentrat i princip enbart aktuell vid komplikation i form av akut gastrointestinal blödning. Förutom substitution av eventuell brist är det av yttersta vikt att behandla
den underliggande orsaken till anemin.
Substitution med järn, antingen peroralt eller intravenöst,
är ofta indicerad vid anemi hos patienter med inflammatorisk
tarmsjukdom, eftersom järnbrist utgör den dominerande orsaken. Peroral behandling kan ges med 100 mg järnsulfat per
dag. I allmänhet rekommenderas intravenös administration
av järn vid intolerans mot eller inadekvat svar på peroral behandling samt till patienter med svår anemi eller uttalad
sjukdomsaktivitet [7]. Intravenös behandling är förenad med
högre läkemedelskostnader men ter sig effektivare och tolereras bättre än järn i tablettform av patienter med inflammatorisk tarmsjukdom [7, 8].
Intravenös järnbehandling kan ges med järnsackaros 200
mg 1–3 gånger/vecka, järndextran 100–200 mg 2–3 gånger/
vecka (kan även ges intramuskulärt) eller enklast som infusion av järnkarboximaltos, 1 g under 15 minuter, med 1–2
veckors intervall mellan infusionerna, alternativt järnisomaltosid upp till 20 mg/kg kroppsvikt som engångsdos. Paläkartidningen nr 11 2015 volym 112
tienter med inflammatorisk tarmsjukdom har ofta relativt
uttalat järndeficit [9].
Målet med behandlingen är att normalisera hemoglobinoch ferritinnivåerna. Vidare avser behandlingen att eliminera anemi-/järnbristrelaterade symtom och att förbättra livskvaliteten. Behandlingen avslutas först efter det att järnförråden är återfyllda (serumferritin >100 μg/l). Vid transferrinmättnad >50 procent eller vid akut allvarlig infektion
rekommenderas att intravenös behandling skjuts upp för att
minska risken för komplikationer. Generellt sett är risken för
överdosering av järn dock liten, och toxiska reaktioner är därför ytterst ovanliga.
Ibland kan regelbunden intravenös järnbehandling behövas
Behandling med erytropoetin kan vara indicerad om intravenöst järn inte har gett adekvat höjning av hemoglobinhalten
[7]. I praktiken är erytropoetinbehandling aktuell enbart hos
en försvinnande liten andel av alla patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Om behandling med erytropoetin ges,
ska fortsatt substitution av järn alltid administreras intravenöst.
Eftersom järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom ofta
är av kronisk karaktär, är det av yttersta vikt att järnstatus
kontrolleras efter given behandling och att ytterligare järn
tillförs vid behov. Ett riktmärke vid uppföljande kontroll kan
vara att bibehålla transferrinmättnad >20 procent. Hos vissa
av dessa patienter kan regelbunden intravenös järnbehandling därför vara indicerad.
I princip skiljer sig inte induktionsbehandling och efterföljande remissionsbehandling vid anemi på basis av vitamin
B12 - och/eller folatbrist hos patienter med inflammatorisk
tarmsjukdom från behandlingsalgoritmerna för dessa bristtillstånd i övrigt. Hos patienter med Crohns sjukdom som genomgått betydande ileumresektion(er) eller som har extensivt tunntarmsengagemang med samtidig malabsorption
kan dock parenteral induktions- och remissionsbehandling
med hydroxokobalamin (vitamin B12) med fördel ges.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Kulnigg S, Gasche C. Systematic
review: managing anaemia in
Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1507-23.
2. Wilson A, Reyes E, Ofman J. Prevalence and outcomes of anemia in
inflammatory bowel disease: a
systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 Suppl 7A:
44s-9s.
3. Sjöberg D, Holmström T, Larsson
M, et al. Anemia in a populationbased IBD cohort (ICURE): still
high prevalence after 1 year, especially among pediatric patients.
Inflamm Bowel Dis. 2014;20(12):
2266-70
4. Rejler M, Tholstrup J, Andersson-Gare B, et al. Low prevalence
of anemia in inflammatory bowel
disease: a population-based study
in Sweden. Scand J Gastroenterol.
2012;47:937-42.
5. Bager P, Befrits R, Wikman O, et al.
The prevalence of anemia and iron
deficiency in IBD outpatients in
6.
7.
8.
9.
Scandinavia. Scand J Gastroenterol. 2011;46:304-9.
Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et
al. IL-6 mediates hypoferremia of
inflammation by inducing the
synthesis of the iron regulatory
hormone hepcidin. J Clin Invest.
2004;113:1271-6.
Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European
evidence-based consensus on the
diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations. J Crohns Colitis. 2013;7:133.
Gasche C, Berstad A, Befrits R, et
al. Guidelines on the diagnosis and
management of iron deficiency
and anemia in inflammatory
bowel diseases. Inflamm Bowel
Dis. 2007;13:1545-53.
Van Assche G. Intravenous iron for
the treatment of iron deficiency in
IBD: the pendulum is swinging.
Am J Gastroenterol. 2013;108:
1889-90.
529
Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCYA
Anemi är ett vanligt problem
vid reumatisk sjukdom
Effekter av kronisk inflammation och
gastrointestinala blödningar till följd av
NSAID-behandling bidrar till att patienter med reumatiska sjukdomar ofta utvecklar anemi.
CARL TURESSON, docent, överläkare, institutionen för kliniska
vetenskaper, Malmö, Lunds universitet; reumatologiska sektio-
nen, Skånes universitetssjukhus, Malmö
[email protected]
Reumatiska sjukdomar innefattar inflammatoriska led- och
systemsjukdomar, där kroniska artritsjukdomar som reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit dominerar. Många patienter med sådana tillstånd har uttalad påverkan på funktion och livskvalitet och behöver långvarig
medicinering för att dämpa ledinflammationen. Insikter om
patogenetiska mekanismer har lett till förbättrade behandlingsmöjligheter på senare år, varför färre patienter drabbas
av allvarliga sjukdomskomplikationer. Prognosen är dock
alltjämt kraftigt varierande, och optimal handläggning av patienter med reumatoid artrit och andra kroniska artritsjukdomar är och förblir en medicinsk utmaning.
Anemi är ett vanligt problem vid flera reumatiska sjukdomar, framför allt vid reumatoid artrit. De viktigaste bidragande orsakerna är effekter av kronisk inflammation på erytropoes och blodförluster på grund av gastrointestinal blödning,
som kan vara relaterad till behandling med NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel). Anemi ses därför oftast hos patienter med svårbehandlad sjukdom och hos äldre
patienter med samsjuklighet – patientgrupper som även i
frånvaro av anemi har en omfattande påverkan på hälsotillståndet.
Anemin speglar ledsjukdomens svårighetsgrad
Hemoglobinnivåer varierar påtagligt över tiden hos många
patienter med reumatoid artrit, och en betydande andel av patienterna har episoder med måttlig anemi som avlöses av perioder med normalt hemoglobinvärde. Anemi som är sekundär
till inflammation förekommer även vid andra kroniska sjukdomar och ibland som ett led i åldrande. Tillgängliga data talar för att anemi förekommer hos en betydande andel av patienter med reumatoid artrit [1] men att det har blivit mindre
vanligt på senare tid – sannolikt på grund av förbättrad antiinflammatorisk behandling [2, 3].
I en populationsbaserad kohortstudie, baserad på det
schweiziska nationella kvalitetsregistret för reumatiska sjukdomar, fann man att periodprevalensen av anemi enligt
WHO:s definition (hemoglobin <120 g/l för kvinnor, <130 g/l
för män) bland patienter med reumatoid artrit var ≥24 procent under perioden 1996–2001, men bara 15 procent under
2007 [1]. I den stora amerikanska CORRONA-databasen förekom anemi enligt WHO-definitionen hos 17 procent av alla
patienter med reumatoid artrit vid något tillfälle under perioden 2001–2007 [2].
Patienter med anemi i den schweiziska studien hade mer
530
»Detta talar för att förekomsten av
anemi i stor utsträckning speglar
ledsjukdomens svårighetsgrad.«
omfattande progress av leddestruktion på röntgen [1]. Detta
talar för att förekomsten av anemi i stor utsträckning speglar
ledsjukdomens svårighetsgrad.
I överensstämmelse med detta observerades signifikant
högre hemoglobinnivåer i en tvärsnittsstudie av konsekutiva
patienter med reumatoid artrit i Malmö 2003 jämfört med en
motsvarande undersökning som genomfördes 1995 (medelvärde 128 g/l vs 124 g/l) [3]. Parallellt med detta noterades
mer omfattande behandling med antireumatiska läkemedel
och lägre CRP-nivåer i patientpopulationen från 2003.
Järnbrist och benmärgshämning kan också ge anemi
I en brittisk studie av alla patienter som var knutna till ett enskilt sjukhus under 1 år (2009) fann man att 10 procent av de
studerade patienterna med reumatoid artrit hade anemi (här
definierat som två konsekutiva hemoglobinvärden <110 g/l)
[4].
Vid en strukturerad, retrospektiv genomgång fann man att
45 procent av patienterna med anemi hade tecken på järnbrist. Av dessa hade totalt en tredjedel (56 procent av dem som
genomgick utredning) påvisade blodförluster som orsak till
anemin, oftast gastrointestinal blödning (47 procent av de utredda). Normocytär anemi (dvs med normal medelcellvolym
hos de röda blodkropparna), vanligen relaterad till aktiv inflammation, förekom hos 39 procent, medan en mindre andel
(13 procent) hade makrocytär anemi. I den senare gruppen
förekom fall av benmärgshämning på grund av antireumatiska läkemedel, såsom metotrexat och sulfasalazin.
Sämre utnyttjade järndepåer vid kronisk inflammation
Kronisk inflammation leder till försämrat uttnyttjande av
kroppens järndepåer. En viktig mekanism bakom detta är
ökad retention av järn från lyserade och fagocyterade röda
blodkroppar i det retikuloendoteliala systemet. Interleukin
(IL)-6 inducerar ökad produktion av hepcidin i levern vid olika kroniska inflammatoriska tillstånd, tex reumatoid artrit
[5]. Hepcidin blockerar, via destruktion av sin receptor ferroportin, transport av järn över cellmembran och bidrar på så
vis till funktionell järnbrist.
Proinflammatoriska cytokiner som IL-6, IL-1 och tumörQsammanfattat
Anemi är vanligt förekommande
hos patienter med reumatoid
artrit och andra kroniska reumatiska sjukdomar.
Vid reumatoid artrit har prevalensen av anemi minskat något
över tid och uppskattas nu till
10–15 procent.
Försämrat utnyttjande av
järndepåer på grund av kronisk
inflammation och järnbrist orsakad av gastrointestinal blödning
bidrar till anemi hos patienter
med reumatisk sjukdom.
IL-6-inducerat hepcidin blockerar järntransport och ger upphov
till funktionell järnbrist hos
patienter med kronisk ledinflammation.
Cytokinhämmande biologisk
behandling för att dämpa
inflammationen samt parenteral
järntillförsel motverkar anemi vid
reumatoid artrit.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q järnbrist översikt
nekrosfaktor (TNF) har också direkta hämmande effekter på
erytrocytförstadier i benmärgen. Interferon-γ-relaterad aktivering av makrofager kan bidra till minskad produktion av
erytropoetin [6]. Minskad effekt av erytropoetinbehandling
hos patienter med höga nivåer av proinflammatoriska cytokiner har också påvisats [7].
Autoimmun hemolytisk anemi förekommer som en manifestation av reumatiska systemsjukdomar, tex systemisk lupus erythematosus (SLE). Även i detta sammanhang kan samtidig järnbrist komplicera bilden.
Funktionell järnbrist kan vara svår att skilja från absolut
En svårighet kan vara att skilja funktionell järnbrist (vanligt
vid inflammationsrelaterad anemi) från absolut järnbrist (till
följd av omfattande blodförluster och/eller begränsat järnintag). Båda mekanismerna kan naturligtvis bidra hos enskilda
patienter. Låga ferritinnivåer (<50 ng/ml) ses hos flertalet patienter med reumatoid artrit som saknar färgbart järn i benmärgen, medan skillnader i serumjärn eller transferrinmättnad inte är lika tydliga [8]. Mätning av löslig transferrinreceptor och hepcidin kan också vara av värde i svårbedömda fall.
Behandlingssvar på järnsubstitution indikerar betydande
järnbristinslag, och substitutionsförsök rekommenderas hos
patienter med lågt ferritinvärde eller låg transferrinmättnad.
Det är dock viktigt att utreda bakomliggande orsaker, i första
hand blödning.
Gastrointestinal blödning hos patienter med långvarig
NSAID-behandling är alltjämt ett relativt vanligt problem. I
en prospektiv, europeisk multicenterstudie av patienter med
artros, reumatoid artrit eller ankyloserande spondylit, vilka
erhållit NSAID-behandling trots ≥1 riskfaktor för gastrointestinal blödning (ålder >60 år, tidigare ulkus eller samtidig
läkemedelsbehandling som ger ökad risk för ulkus, tex acetylsalicylsyra, antikoagulantia och kortikosteroider), var incidensen av kliniskt signifikant anemi 0,9/100 personår [9].
En slutsats av studien var att förskrivningen av protonpumpshämmare varierade kraftigt mellan olika länder och
även mellan olika centra och att en ökning av sådan behandling skulle kunna minska risken för allvarliga gastrointestinala händelser. Å andra sidan leder protonpumpshämmare
till sänkt resorption av järn från födan [10]. I modern handläggning av patienter med kronisk reumatisk sjukdom försöker man ofta begränsa långtidsbehandling med NSAID för
att minimera bieffekter. Ett undantag är behandling av patienter med ankyloserande spondylit, där kontinuerlig
NSAID-behandling kan motverka uppkomst av kroniska förändringar i ryggen och behandlingsalternativen till kostsamma TNF-hämmare vid axial inflammation i övrigt är begränsade [11].
Qfakta 1. Järnbehandling vid reumatiska sjukdomar
Järnsubstitution bör ges till
patienter med reumatisk sjukdom som har persisterande
anemi och tecken på absolut
järnbrist, t ex lågt ferritinvärde
eller låg transferrinmättnad.
Parenteral järnbehandling
är aktuell framför allt hos patienter som inte tolererar oral
behandling eller inte svarar på
behandlingen.
Även patienter med betydande inslag av funktionell järnbrist kan ha nytta av parenteral
järnbehandling, varför detta
bör prövas vid persisterande
sekundär anemi.
Järnbehandling utvärderas
genom mätning av hemoglobin
efter 3 veckor.
Järnsubstitution hos patienter med reumatisk sjukdom
bör kombineras med adekvat
inflammationsdämpande
behandling.
Orsaker till absolut järnbrist
bör utredas på samma sätt som
hos befolkningen i allmänhet.
re vara kopplad till långvarig, aktiv inflammation än till immunsupprimerande behandling [13].
Incidensen av kolorektal cancer har å andra sidan visats
vara något lägre hos patienter med reumatoid artrit än hos befolkningen i allmänhet, och det har föreslagits att detta skulle
förklaras av en skyddande effekt av långvarig NSAID-behandling [14]. En senare studie av patienter med reumatoid
artrit diagnostiserade efter 1995 visade dock inte någon reducerad risk för koloncancer [15].
Sammantaget bör absolut järnbrist hos patienter med reumatiska sjukdomar utredas på samma sätt som hos dem utan
reumatisk sjukdom för att identifiera maligna och icke-maligna blödningskällor.
Läkemedel kan hämma benmärgen
Anemi till följd av benmärgshämning är en känd bieffekt av
flera vanliga antireumatiska läkemedel, bla metotrexat, som
är det långverkande läkemedel som rekommenderas i första
hand vid reumatoid artrit [16] och i stor utsträckning även vid
psoriasisartrit [11].
Regelbunden monitorering av blodstatus är därför viktig
hos patienter som behandlas med metotrexat, framför allt under den första tiden efter behandlingsstart och hos patienter
med nedsatt njurfunktion och risk för benmärgstoxiska effekter till följd av ackumulation av metotrexat. Monitorering
rekommenderas även för patienter som behandlas med andra
antireumatiska läkemedel som kan påverka benmärgen, tex
sulfasalazin och azatioprin. Oftast är dock begynnande trombocytopeni eller leukopeni känsligare mått på sådan benmärgspåverkan än anemi.
Anemi kan vara tecken på malignitet
Det är också viktigt att komma ihåg att anemi hos en patient
med reumatisk sjukdom kan vara tecken på malignitet. Det
gäller dels samsjuklighet med maligna sjukdomar (som totalt
sett är lika vanliga i denna patientgrupp som i den allmänna
befolkningen), dels lymfom och andra hematologiska maligniteter (som är överrepresenterade vid reumatoid artrit, SLE
och Sjögrens syndrom) [12].
Risken för malign blodsjukdom är tydligast förhöjd hos patienter med aktiv, svårkontrollerad sjukdom, och tycks snara-
Uttalad anemi kan ge allvarliga komplikationer
Uttalad anemi kan leda till försämring av befintlig hjärtsjukdom och andra allvarliga komplikationer. Även måttlig anemi
kan ha betydelse för livskvalitet, även om kopplingen på
gruppnivå till trötthet, mätt med standardiserade metoder, är
mindre tydlig än för parametrar som indikerar aktiv ledinflammation [17].
Behandling med järnsubstitution av patienter med reumatoid artrit och uttalad anemi (hemoglobin <90 g/l) har visats
ge minskning av självrapporterad andfåddhet, huvudvärk och
trötthet/orkeslöshet [8].
»Uttalad anemi kan leda till försämring
av befintlig hjärtsjukdom och andra
allvarliga komplikationer. Även måttlig
anemi kan ha betydelse för livskvalitet…«
Biologiska läkemedel kan öka Hb-nivåerna
Behandling av patienter med aktiv reumatoid artrit med biologiska läkemedel som hämmar signalering med TNF eller
IL-6 ger ökade hemoglobinnivåer [18]. I en nyligen publicerad
kohortstudie var effekten av behandling med anti-IL-6-receptorantikroppen tocilizumab på anemi och järnmetabolism mer uttalad än den av TNF-hämmare [18]. Sjunkande se-
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
531
Q järnbrist översikt
»Behandling av patienter med aktiv
reumatoid artrit med biologiska läkemedel som hämmar signalering med TNF
eller IL-6 ger ökade hemoglobinnivåer…«
rumnivåer av hepcidin hos patienter som fick behandling med
TNF-hämmare sågs framför allt hos dem med signifikant
minskning av IL-6, vilket talar för att effekten av TNF-hämning är indirekt och medierad via IL-6.
Peroral eller parenteral järnsubstitution
Järnsubstitution kan vara av värde såväl för patienter med
isolerad järnbrist som för patienter med inslag av funktionell
järnbrist på grund av kronisk inflammation (Fakta 1). Peroral
järnbehandling är till nytta för många patienter, men den kan
vara svår att tolerera vid samtidig behandling med NSAID eller långverkande antireumatiska läkemedel. Peroral järnbehandling är också ofta otillräcklig hos patienter med uttalad
anemi.
Parenteral järntillförsel är effektivare, och det har föreslagits att detta delvis beror på att man undviker att inflammationsinducerat hepcidin blockerar järnexport från enterocyter vid aktiv inflammation [19].
Parenteral järnsubstitution i frånvaro av kontroll av inflammatorisk aktivitet vid reumatoid artrit kan dock ge upphov till ackumulation av järn i inflammerad ledhinna och
exacerbation av artrit [20]. Mycket talar för att detta är ett
mindre problem hos patienter som erhåller adekvat antireumatisk läkemedelsbehandling och att den största förbättringen vid intravenös järnbehandling ses hos patienter med
uttalad järnbristanemi och låg inflammatorisk aktivitet [8].
Även patienter med reumatoid artrit och anemi med påvisREF ERENSER
1. Möller B, Scherer A, Förger F, et al.
Anaemia may add information to
standardized disease activity assessment to predict radiographic
damage in rheumatoid arthritis: a
prospective cohort study. Ann
Rheum Dis. 2014;73:691-6.
2. Furst DE, Chang H, Greenberg JD,
et al. Prevalence of low hemoglobin
levels and associations with other
disease parameters in rheumatoid
arthritis patients: evidence from
the CORRONA registry. Clin Exp
Rheumatol. 2009;27:560-6.
3. Bergström U, Jacobsson LTH,
Lindroth Y, et al. Decreasing CRP
and increasing treatment with
methotrexate, corticosteroids and
anti-TNF drugs in cross sectional
studies of RA patients in Malmö in
2003 compared to 1995. Ann
Rheum Dis. 2005;64(Suppl III):
201.
4. Bloxham E, Vagadia V, Scott K, et
al. Anaemia in rheumatoid arthritis: can we afford to ignore it? Postgrad Med J. 2011;87:596-600.
5. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et
al. IL-6 mediates hypoferremia of
inflammation by inducing the
synthesis of the iron regulatory
hormone hepcidin. J Clin Invest.
532
2004;113:1271-6.
6. Means RT, Krantz SB. Inhibition of
human erythroid colony-forming
units by gamma interferon can be
corrected by recombinant human
erythropoietin. Blood. 1991;78:
2564-7.
7. Greendyke RM, Sharma K, Gifford
FR. Serum levels of erythropoietin
and selected other cytokines in
patients with anemia of chronic
disease. Am J Clin Pathol. 1994;
101:338-41.
8. Chen WS, Liu CY, Lee HT, et al.
Effects of intravenous iron saccharate on improving severe anemia in
rheumatoid arthritis patients. Clin
Rheumatol. 2012;31:469-77.
9. Lanas A, Boers M, Nuevo J. Gastrointestinal events in at-risk patients
starting non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for
rheumatic diseases: the EVIDENCE study of European routine
practice. Ann Rheum Dis. Epub 18
dec 2013.
11. Jacobsson L, Alenius GM, Feltelius
N, et al; Svensk reumatologisk förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit 2014-0402 [citerat 13 jan 2014]. http://
www.svenskreumatologi.se/sites/
bart färgbart järn i benmärgen och normala/höga ferritinnivåer har dock nytta av intravenös järnbehandling [8].
Det är oklart om det finns kliniskt relevanta skillnader i effekt mellan olika järnberedningar för parenteralt bruk, såsom
järndextran, järnsackaros, järnkarboximaltos eller järnisomaltosid, vid behandling av patienter med inflammatorisk
reumatisk sjukdom.
Sammanfattningsvis bör parenteral järnsubstitution i
första hand användas för patienter som har svårt att tolerera
peroral behandling eller inte svarar på den. Det har föreslagits att höga nivåer av hepcidin kan vara associerade med
lägre sannolikhet för respons på peroral järnbehandling [21],
men detta behöver studeras ytterligare.
Behandlingen bör utvärderas med Hb-monitorering
Mätning av hemoglobinvärdet är adekvat för monitorering av
svar på järnsubstitution och bör utföras 3 veckor efter behandlingsstart (Fakta 1). En ökning av Hb med 10 g/l räknas
som ett signifikant behandlingssvar. Behandlingen bör fortsätta till stabilisering av Hb-värdet på normal nivå och i ytterligare 1–2 månader för att fylla på järndepåerna.
Nyttan av intravenös järnbehandling får vägas mot risken
för allergisk reaktion, vilken dock är ovanlig vid rekommenderade doseringar och infusionstider. Behandlingen kan ges i
öppenvård med resurser för handläggning av patienter med
allvarliga komplikationer.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har
erhållit arvode för föreläsningar eller konsultationer från Abbvie,
Bristol-Myers Squibb, Janssen, MSD, Pfizer, Roche och UCB samt
forskningsanslag utan restriktioner från Abbvie, Pfizer och Roche.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
12.
13.
14.
15.
16.
17.
default/files/49/Riktlinjer_AS_
och_PsoA_2014..pdf
Turesson C, Matteson EL. Malignancy as a co-morbidity in rheumatic diseases. Rheumatology.
2013;52:5-14.
Baecklund E, Iliadou A, Askling J,
et al. Association of chronic inflammation, not its treatment,
with increased lymphoma risk in
rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 2006;54:692-701.
Kauppi M, Pukkala E, Isomäki H.
Low incidence of colorectal cancer
in patients with rheumatoid
arthritis. Clin Exp Rheumatol.
1996;14:551-3.
Askling J, Fored CM, Brandt L, et
al. Risks of solid cancers in patients with rheumatoid arthritis
and after treatment with tumour
necrosis factor antagonists. Ann
Rheum Dis. 2005;64:1421-6.
Baecklund E, Berglin E, Forsblad
d’Elia H, et al; Svensk reumatologisk förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid
artrit 2014-04-02 [citerat 13 jan
2015]. http://www.svenskreumatologi.se/sites/default/files/49/
Riktlinjer_RA_2014..pdf
Singh H, Arya S, Talapatra P, et al.
Assessment of fatigue in rheuma-
toid arthritis (by functional assessment of chronic illness therapy-fatigue score) and its relation to
disease activity and anemia. J Clin
Rheumatol. 2014;20:87-90.
18. Song SN, Iwahashi M, Tomosugi N
et al. Comparative evaluation of
the effects of treatment with tocilizumab and TNF-α inhibitors on
serum hepcidin, anemia response
and disease activity in rheumatoid
arthritis patients. Arthritis Res
Ther. 2013;15:R141.
19. Tan J, Wei J. Intravenous iron therapy is the option for RA patient
with absolute iron deficiency accompanied with functional iron
deficiency. Clin Rheumatol. 2012;
31:1149-50.
20. Blake DR, Gallagher PJ, Potter AR,
et al. The effect of synovial iron on
the progression of rheumatoid disease. Arthritis Rheum. 1984;27:
495-501.
21. Takasawa K, Takaeda C, Maeda T,
et al. Hepcidin-25, mean corpuscular volume, and ferritin as predictors of response to oral iron
supplementation in hemodialysis
patients. Nutrients. 2014;7:103-18.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Arrangörer
26 mars, kl 17.00–20.30
Malmö
Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus
Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får
du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering mat och mingel
18:00–18:10
Inledning
18:10–18:45
Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala
läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/
Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom
reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad
yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund.
18:45–19:15
Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal
med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz.
19:15–19:45
Kaffe och mingel
19:45–20:15
Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo.
Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening
inom Sveriges läkarförbund.
20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DDRS
Järntillskott rekommenderas
vid renal anemi
Såväl internationella som europeiska riktlinjer rekommenderar järntillskott vid renal anemi, en vanlig följd av kronisk njursvikt. Patienter som inte är i dialys kan i
första hand få oralt järn. För patienter i
dialys krävs intravenös behandling.
BERGUR V STEFANSSON, med dr, studieläkare
njurmedicin, AstraZeneca, Mölndal
[email protected]
Anemi är mycket vanligt vid kronisk njursvikt (renal anemi);
prevalensen och svårighetsgraden ökar i takt med att njurarnas funktion avtar. Hemoglobin börjar sjunka när den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är <60 ml/min, men
anemi, definierad enligt WHO (Hb <120/130 g/l för kvinnor/
män), uppstår oftast inte förrän GFR är <30 ml/min [1, 2].
Patofysiologin bakom renal anemi är komplicerad. Huvudorsakerna har traditionellt ansetts vara
• ineffektiv erytropoes till följd av otillräcklig erytropoetinproduktion
• hämmad erytropoes på grund av uremiska toxiner och förkortad livslängd hos röda blodkroppar.
Genom upptäckten av hepcidin har man dock konstaterat att
rubbning i järnmetabolismen spelar en viktig roll [3], se nedan.
Vid svårare njursvikt orsakas absolut järnbrist oftast av
järnförluster sekundärt till mag–tarmblödningar (ökad risk
vid kronisk njursvikt [4]) eller järnförluster i samband med
regelbunden hemodialysbehandling. Behandling med erytropoesstimulerande läkemedel kan också leda till absolut järnbrist om behandlingen ges utan att samtidigt ge patienten
järn, eftersom den stimulerade blodbildningen kan kräva mer
järn än tarmen kan absorbera, så att järndepåerna töms.
Hepcidin ökar vid kronisk njursvikt
En annan orsak till järnbrist är att nivåer av cirkulerande
hepcidin ökar vid kronisk njursvikt [5]. Hepcidin bildas huvudsakligen i levern och är en viktig regulator av järnmetabolismen. Det styr bla järntransporten genom reglering av ferroportin som är ett slags järntunnel som går igenom cellmembranen i järntransporterande celler (enterocyter i tarmen)
och järnlagrande celler (hepatocyter, makrofager och retikuloendoteliala celler).
Hepcidin internaliserar och bryter ner ferroportin, vilket
ger minskad järntransport och kan leda till både absolut järnbrist (om absorptionen i tarmen reduceras och inte räcker för
benmärgens behov) och funktionell järnbrist (om järn stängs
inne i järnlagrande celler och inte kan mobiliseras till benmärgen).
Anledningarna till höga hepcidinnivåer vid kronisk njursvikt är flera, men framför allt beror det på ackumulation till
följd av minskad hepcidinutsöndring via njurarna. En annan
orsak är den kroniska låggradiga inflammation som ses vid
njursvikt där inflammatoriska cytokiner, tex interleukin-6,
stimulerar hepcidinsyntesen [3]. Däremot hämmar anemi,
534
Qfakta 1. Behandling med järn [6, 9]
Förskrivning av järn ska balansera potentiell nytta (förebygga
eller minimera blodtransfusioner, behandling med erytropoesstimulerande läkemedel
och anemisymtom) mot risk för
potentiella skadliga effekter (biverkningar/anafylaxi,
möjliga risker vid långtidsbehandling).
Till njursviktspatienter med
anemi men utan järnsubstitution eller behandling med
erytropoesstimulerande
läkemedel rekommenderas
intravenöst järn (alternativt
oralt järn under 1–3 månader
hos patienter som inte är i
dialys) om
• målet är att öka Hb-värdet
utan erytropoesstimulerande läkemedel
• transferrinmättnad ≤25 procent och ferritin ≤200 μg/l
(≤300 μg/l för patienter i
dialys).
Till njursviktspatienter som
behandlas med erytropoesstimulerande läkemedel men
inte med järn rekommenderas
intravenös järnbehandling
(alternativt oralt järn under 1–3
månader hos patienter som
inte är i dialys) om
• målet är att öka Hb-värdet
eller minska behovet av
erytropoesstimulerande läkemedel
• transferrinmättnad ≤30 procent och ferritin ≤300 μg/l.
Valet av intravenöst eller oralt
järn till patienter som inte har
dialysbehandling styrs av hur
svår järnbristen är, tillgång till
perifera vener (möjliga AV-fistelvener kan skadas), tidigare
svar på oralt järn, tidigare biverkningar av oralt/intravenöst
järn, följsamhet och kostnad.
Fortsatt järnbehov bedöms
utifrån Hb-svaret, pågående
blodförluster (t ex hemodialysbehandling), järnstatus
(transferrinmättnad och ferritin) och behov av erytropoesstimulerande läkemedel samt
patientens kliniska status
(t ex pågående infektion eller
inflammation). Vid ferritin >500
μg/l och transferrinmättning
>30 procent blir risk–nyttaförhållandet osäkert, och
generellt ska dessa värden
inte eftersträvas.
järnbrist och hypoxi hepcidinproduktionen för att underlätta
järnmobiliseringen och erytropoesen.
Samlad bedömning krävs för diagnos
Diagnosen kliniskt relevant järnbrist ställs när anemi sammanfaller med sänkta cirkulerande järnparametrar, framför
allt ferritin och transferrinmättnad. Gränsvärden och målvärden för ferritin respektive transferrinmättnad är omdiskuterade vid njursvikt. För att säkerställa järnbehovet vill
man dock att transferrinmättnaden ska vara >20 procent och
ferritin >100 μg/l om patienten inte är i dialys och mellan 200
Qsammanfattat
Anemi vid kronisk njursvikt
orsakas i huvudsak av otillräcklig erytropoetinproduktion och
absolut och/eller funktionell
järnbrist.
Absolut järnbrist orsakas av
blodförluster och/eller otillräcklig absorption av järn i tarmen.
Funktionell järnbrist orsakas
av höga hepcidinnivåer som
blockerar järntransport in/ut från
celler, vilket leder till järnbrist i
benmärgen trots normala/höga
järndepåer i kroppen.
Behandling med oralt järn kan
prövas hos patienter som inte är
i dialys. Behandlingen är dock oftast otillräcklig hos patienter som
behöver behandling med erytropoesstimulerande läkemedel.
Patienter i hemodialys behöver i
regel intravenös järnbehandling.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
QFEDCBDA@?>=<D@A;?
&0<770μ6#0&$0'* %*%0J(0 0 #/)0##(0L,(0%# %0
$0(/*(&'&))* $+#(%0#J"$#0D=30@E5
0KK%0"(&% )"0##(0"+*0 %#$$* &%30, #"*0J(0,%# *0
, 0"(&% )"0%!+(, "*30L(),K((0*&#"% %%0,0!J(%'($*((4
%0 0#&*30*()&$0(( * %0)* (0&0*(%)(( %$J**%%0
)!+%"(50H,( 0'($*((0)&$0*#(0L(0!J(%( )*0J(0>870'(&4
%*0/'&"(&$0(/*(&/*(0&0(* "+#&/*40<9@0'6##50
L)# 0*(%)(( %('*&(0 %K(0&*0)&$0'(&,0 0+*(% %%0
,0%$ 30$%0,J(*0J(0),K(*&#"*0, 0)J%"*0%!+(+%"* &%0&0
("&$$%()0 %*0D>E50
(+$' %0%,J%)0J%0)K0#J%0 %*0 0"# % )"0'(. )304
*()&$0,# (0$J*$*&0)"%)B0))+*&$0J(0% ,K(%0, 0
%!+(), "*0),K(*&#"30*()&$00'K,(")0,0)K,J#0(/*(&4
'&))* $+#(%0#J"$#0)&$0!J(%%# %01L"(0*(0
%*(,%L)0!J(% %+) &%250 (0J(0' %0)*("*0"&((#(*0
* ##0(( * %0D?E50
0 L$% %0 ,0 !J(%&,*0 L(0 $%0 )K#)0 L(0 %0
)$#0 L$% %0 ,0 '* %*%)0 "*+##0 %#$$* &%)40
&0 !J(%)**+)30 * (0 +*,"# %0 ,0 #&40 &0 !J(%,J(%0
)$*0 ,%0%$ %# %50
%*(%* &%##0&0+(&' )"0( "*# %!(0D=30@E0J(0 0)*&(*0L,(4
%))*J$$%0 &0 ("&$$%((0 !J(%* ##)"&**0 , 0 (%#0
%$ 30($L(0##*0L(0**0$ %)"0&,*0,0#&*(%)+) &4
%(0 &0 %# %0 $0 (/*(&'&))* $+#(%0 #J"$#0
1"*08250
$0'* %*%0 %*0J(0 0&,0,0 #/)0("&$$%()0 %4
*(,%L)*0##(0&(#*0!J(%50(#0%# %0J(0&"0&*)*0&* ##4
(J"# 0&)0'* %*(0)&$0%#)0$0(/*(&'&))* $+#4
(%0#J"$#50* %*(0 0"(&% )"0$& #/)0*''(0)$K0
$J%(0 #&0 , 0 ,(!0 %# %30 $&*),(%0 &$"( %0
8F:00!J(%0'(0K(0109<F><0'(&%*0,0"(&''%)0*&*#0!J(%20D:E30
, #"*0&*)*0L(0()J**)0$0 %*(,%L)*0!J(%50
Q
! &$*#*%%&++&!&3#)+!&!&&*
850 )*&(030+%*%(030, %030*0
#50))& * &%0&0" %/0+%* &%0
- *0%$ A0*0 (0* &%#0
#*0%0+*( * &%0.$ %4
* &%0+(,/018@??48@@;250(0%4
*(%0509779B8=9A8;784?5
950 (#%030%0304
#/4&%%##030*0#50(,#%0
%0))& * &%)0&0%$ 0&0
A0 %/0(#/0,#+* &%0
(&($0120%0* &%#0
#*0%0+*( * &%0.$ %4
* &%0+(,/01208@@@4
977;50$0
0 %/0 )50977?B<8A0
;=4<<5
:50 **0
30 %050% )$)0&0
%$ 0 %050
0$0&0'(&#50
9789B9:A8=:84;5
;50 %030%030+&030*0#50
''(0)*(& %*)* %#0# %0 %0
'* %*)0- *050# %0
0$0&0
'(&#50978;B@A8:<;4@5
<50 **0
30 %050&#+#(0
$% )$)0&0' %0(+#4
* &%A0 $'# * &%)0&(0*0%$ 0
&050$0
0 %/0 )509787B<<A0
>9=4;85
=50 01 %/0 ))A0$'(&4
, %0#&#0+*&$)20# % #0
'(* 0+ # %0&(0%$ 0 %0
(&% 0" %/0 ))50'*(09A0
)0&0 (&%0*&0*(*0%$ 0 %050
%/0%*0+''#0197882509789B91;2A0
9@94?5
>50 +'*030''#030-(050)0
)&#+#0*(%)(( %0('*&(00&&0
$("(0&0 (&%0 %/0%$ 0
%0(&% 0" %/0 ))0'4
* %*)C0% %0
0'(&#50977@B8@A0
@=48775
?50 *()030(""()030- %4
"#)030*0#50(+$0' %49<0
#,#)0 %0'* %*)0- *0(&% 0" 4
%/0 ))0(0 %'%%*0&0#&4
$(+#(0 #*(* &%0(*50'(&#0
#0(%)'#%*509787B9<A?;?4<:5
@50 &*## 030I(I%/030&, 030*0
#B0400, )&(/0
&(50 %/0 ))A0$'(&, %0
#&#0+*&$)0+ # %)0&%0
%$ 0$%$%*0 %0(&% 0
" %/0 ))A00+(&'%0%#0
)*0(* 0'&) * &%0)**$%*50
'(&#0 #0(%)'#%*50978:B9?A0
8:;=4<@5
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Hur många av dina
OAB-patienter klagar
över muntorrhet?
Muntorrhet i samband med behandling av överaktiv
blåsa (OAB) är vanligare hos patienter som behandlas
med antimuskarina läkemedel än hos de som behandlas
med Betmiga.1,2 För ß3-agonisten Betmiga ligger siffran
på placebonivå, 2,8 %.1,2 Bland de antimuskarina läkemedlen är andelen mellan 11 och 35 %.4-8
2,3
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
Det är skillnad.
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 3. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. 4. Detrusitol
SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 5. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 6. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 7. Toviaz (fesoterodin)
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det
produktresumé 09/12. 8. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13.
möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25
mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens
och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten
BET-152282-SE 02.2015 RELEVANS.NET
är senast uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se
IHI
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA6P
Behandling av järnbrist minskar
symtom vid kronisk hjärtsvikt
Vi vet nu väsentligt mer än för några år sedan om hur järnbrist – med eller utan
anemi – vid kronisk hjärtsvikt ska behandlas. Intravenöst järn tycks både minska
symtom och förbättra funktionsförmåga.
upptag, delvis på grund av att kronisk inflammation ger en
begränsning av återanvändning av järn genom retikuloendoteliala systemet [5, 9].
Huruvida dessa förhållanden även gäller vid kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFPEF) är oklart. Eftersom järnbristen i sig är betydelsefull för symtom och funktion så är det rimligt att tro att den har betydelse även vid HFPEF, men man får här stödja sig på de rekommendationer
som Jens F Dahlerup och medarbetare ger i detta tema.
KARL SWEDBERG, seniorprofessor, Sahlgrenska akademin;
överläkare, VO Medicin, geriatrik och akutmottagning Östra,
Sahlgrenska universitetssjuk-
Behandling
Vid kronisk hjärtsvikt finns således flera mekanismer bakom
inte bara anemi utan även järnbrist med eller utan samtidig
anemi. Kunskapen kring behandling av anemi respektive
järnbrist vid kronisk hjärtsvikt har på senare år utvecklats
påtagligt genom flera viktiga studier. Eftersom en mekanism
bakom anemi vid kronisk hjärtsvikt är nedsatt produktion av
erytropoetin har det förefallit naturligt att behandla med stimulering av erytropoesen i benmärgen genom tillförsel av
erytropoetin, i analogi med vad som görs vid behandling av
anemi vid njursjukdom.
Vi kunde nyligen rapportera resultat från en stor studie
med darbepoetin-alfa vid måttlig till svår systolisk kronisk
hjärtsvikt [6]. I denna studie inkluderades 2278 patienter
med systolisk kronisk hjärtsvikt och Hb 90–120 g/l. Järnbrist
var ett exklusionskriterium före randomisering. Behandling
med darbepoetin alfa eller placebo under en mediantid av 28
månader gav en skillnad i Hb mellan grupperna på 15 g/l. Effekten av denna anemibehandling på primärt utfallsmått
(kardiovaskulär död eller sjukhusvård på grund av försämrad
kronisk hjärtsvikt) visade ingen skillnad (P=0,87). Det rapporterades signifikant fler tromboemboliska händelser (13,5
procent) i gruppen som erhållit darbepoetin-alfa än i placebogruppen (10 procent). Lika många patienter i bägge grupperna
(ca 80 procent) behandlades med järnpreparat då de utvecklat
järnbrist. Mer än 90 procent av behandlingarna gavs med
oralt järn. Konklusionen av denna studie blev följaktligen att
anemi utan järnbrist vid systolisk kronisk hjärtsvikt inte ska
behandlas med darbepoetin-alfa och sannolikt inte med erytropoetinliknande preparat.
Järnbrist är vanligt vid kronisk hjärtsvikt, men denna
komorbiditet är inte särskilt uppmärksammad som en riskfaktor som man ska rikta behandling mot. I våra nationella
riktlinjer nämns anemi bara som en riskmarkör, inte mer. I de
europeiska riktlinjerna omnämns anemi som komorbiditet.
huset, Göteborg; professor, National Heart and Lung Institute,
Imperial College, London
[email protected]
Kronisk hjärtsvikt är vanligt och farligt men behandlingsbart. Komorbiditet är vanligt vid detta syndrom, särskilt
KOL, diabetes, njursjukdom och anemi [1]. Riskerna med kronisk hjärtsvikt ökar med förekomst av komorbiditet, inte
minst när anemi föreligger. Anemi är vanligt vid kronisk
hjärtsvikt, och prevalensen varierar kraftigt beroende på graden av hjärtsvikt men också på andra samtidiga komorbiditeter. Studier anger prevalenser av anemi på mellan 10 och 60
procent beroende på övriga faktorer, och det är uppenbart att
anemi vid kronisk hjärtsvikt är mycket beroende av andra tillstånd [2].
Ett viktigt tillstånd för uppkomsten av anemi är graden av
njursjukdom eftersom njurfunktionen har betydelse för produktion av erytropoetin. Nedsatt sekretion av erytropoetin
och/eller hyporespons i benmärgen får förstås betydelse för
erytropoesen [2]. Vid kronisk hjärtsvikt talar man därför om
en kardiorenal axel eftersom hjärta och njurar kommunicerar
via flera signalsystem. I sammanhanget är det också viktigt
att påpeka att kronisk hjärtsvikt också har en komponent av
kronisk systeminflammation. Detta återspeglas av förhöjda
blodkoncentrationer av bland annat TNF-alfa och interleukin-1 [2]. Dessa förhållanden inverkar på diagnostiken vid järnbrist och kronisk hjärtsvikt, och diskuteras utförligare av
Jens F Dahlerup och medarbetare i detta tema. Vidare är
järnmetabolismen förknippad med myokardfunktionen [3],
och det har varit känt länge att järnbrist är förenad med myokardhypertrofi hos råtta, vilken influeras av sympatikusaktivering [4, 5].
Järnbrist med eller utan anemi vid kronisk hjärtsvikt har
nyligen studerats i olika screeningundersökningar. I REDHF-studien, där man studerade effekterna av darbepoetin-alfa på icke-järnbristanemi vid kronisk hjärtsvikt, exkluderades 19 procent av de screenade patienterna på grund av järnbrist [6]. I en annan studie fann man att förekomsten av järnbrist var starkt relaterad till graden av kronisk hjärtsvikt
bedömd efter NYHA (New York Heart Association)-klass [7].
En genomgång av ett internationellt register visade att anemi
förekom bland 28 procent av patienterna med kronisk hjärtsvikt. Järnbrist förelåg hos 50 procent av patienterna [8]. Av
patienter med anemi förelåg järnbrist hos 65 procent, medan
45 procent av patienterna utan anemi hade järnbrist. Således
är järnbrist vanligt hos patienter med kronisk hjärtsvikt även
utan anemi. Förklaringen till denna funktionella järnbrist
kan vara gastrointestinala blödningar samt bristande järnläkartidningen nr xx 2015 volym 112
Qsammanfattat
Anemi vid kronisk hjärtsvikt ökar
sjuklighet och dödlighet.
Behandling med stimulering av
erytropoetin minskar inte denna
risk.
Järnbrist med eller utan anemi
vid kronisk hjärtsvikt är vanligt.
Behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt minskar symtom,
förbättrar hälsorelaterad livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga mätt med gångtest.
Effekterna är oberoende av hemoglobinkoncentration, det vill
säga oavsett om anemi föreligger
eller inte.
Vid utredning av kronisk hjärtsvikt behöver förekomst av
järnbrist kartläggas. Förbättring
vid behandling med intravenöst
järn vid järnbrist finns dokumenterad. Det är oklart om oralt järn
ger effekt vid kronisk hjärtsvikt.
537
Q järnbrist översikt
Förändring i totalpoäng
Incidens av sjukhusinläggning per 100 studiedeltagare
P0,001
14
P0,001
12
P0,001
30
Järnkarboximaltos
10
20
8
Log-rank-test
P=0,009
6
10
Placebo
4
Placebo
2
Järnkarboximaltos
0
0
0
4
8
12
16
20
24
Tid efter randomisering, veckor
Järnkarboximaltos
n 297
52±1
277
62±1
286
65±1
Medelpoäng
286
66±1
Placebo
n 151
53±1
140
56±2
144
57±2
Medelpoäng
145
59±2
Behandlingseffekt
6±1
8±2
Medelpoäng
7±2
Figur 1. Förändring av hälsorelaterad livskvalitet enligt Kansas City
cardiomyopathy questionnaire (KCCQ), presenterad som totalpoäng mellan 0 och 100, med högre värden vid bättre livskvalitet.
Från [11].
Men ingen rekommendation kring behandling i någon riktning ges [1]. Det finns emellertid underlag för att närmare diskutera ny kunskap inom området järnbrist vid kronisk hjärtsvikt.
I FAIR-HF-studien ingick 459 patienter med kronisk hjärtsvikt samt järnbrist med eller utan anemi (ferritinkoncentration <100 μg/l eller 100–299 μg/l om transferrinmättnaden
var <20 procent) [10]. Efter randomisering till två grupper i
förhållandet 2:1 gavs intravenöst järnkarboximaltos (Ferinject), 200 mg per vecka tills järnbristen hävts och sedan var
fjärde vecka under 24 veckor, respektive placebo. Primärt utfallsmått var självskattad förbättring enligt en sjugradig Likertskala. Sekundära utfallsmått var 6 minuters gångtest
samt hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D respektive
Kansas City cardiomyopathy questionnaire (KCCQ), bägge
vedertagna och validerade instrument.
Resultaten visade en signifikant förbättring i järnkarboximaltosgruppen, där 50 procent angav sig vara mycket eller
moderat förbättrade mot 28 procent i placebogruppen
(P<0,001). Förbättringar enligt KCCQ, EQ-5D och gångtest
var också tydliga i järnkarboximaltosgruppen (P<0,001 för
alla mått jämfört med placebo), Figur 1. Vad gäller antal utfallshändelser i form av död eller inläggning på sjukhus var
det ingen skillnad mellan grupperna. Viktigt att notera är att
huvudfynden var oberoende av Hb-koncentrationer, det vill
säga förekomst av anemi eller inte. Rapporterade biverkningar var också lika i bägge grupperna.
En kommentar till denna studie är att patienter med kronisk hjärtsvikt har många symtom och stort lidande, och att
se så stora förbättringar i hälsorelaterad livskvalitet av en intervention är mycket ovanligt. Dessutom var förbättringen
relaterad till järnbristen och inte till anemin.
I en uppföljande studie som nyligen publicerats har samma
forskargrupp genomfört en ny liknande studie, CONFIRM-HF [11]. 304 patienter med kronisk hjärtsvikt, järnbrist (samma kriterier som i FAIR-HF), Hb-koncentration
<150g/l samt förhöjda blodkoncentrationer av NT-proBNP
538
0
90
180
270
360
Tid, dagar
138
127
117
78
Järnkarboximaltos, n:
150
140
131
126
77
Placebo, n:
151
Figur 2. Tid till inläggning på sjukhus på grund av försämrad hjärtsvikt i CONFIRM-HF-studien, beräknad med Kaplan–Meier-metoden. Från [12].
randomiserades i förhållandet 1:1 till behandling med järnkarboximaltos respektive placebo. Uppföljningstiden var här
längre, 52 veckor mot 24 i FAIR-HF. Behandlingen var densamma. Primärt utfallsmått var nu i stället 6 minuters gångtest. Resultaten konfirmerade och utvidgade dem från FAIRHF. Gångtesten visade en skillnad på 33 meter mellan grupperna vid 24 veckor (P=0,002). Både förbättring av NYHA-klass och den självskattade patientupplevda förbättringen
var signifikant efter 36 och 52 veckor (P<0,001) i järnkarboximaltosgruppen jämfört med placebogruppen. Förbättringen
enligt KCCQ var signifikant efter 12, 36 och 52 veckor
(P<0,05), men inte lika uttalad som i FAIR-HF. Förbättringen
enligt EQ-5D var också genomgående men inte lika stor som i
FAIR-HF. Vad som däremot framkom nu var en minskning av
antalet inläggningar på sjukhus på grund av försämrad hjärtsvikt i järnkarboximaltosgruppen (19,4 procent mot 7,6 procent; P=0,002). I en post hoc-analys av den sammansatta utfallshändelsen totaldödlighet eller sjukhusvård på grund av
försämrad hjärtsvikt förelåg en relativ riskreduktion på 47
procent (från 25,6 till 13,7 händelser/100 patientår; P=0,03) i
järnkarboximaltosgruppen, Figur 2. Återigen var det ingen
skillnad i effekt beroende på om anemi förelåg eller inte. Sammanfattningsvis bekräftade resultaten i CONFIRM-HF-studien fynden i FAIR-HF-studien, även om förbättringarna i
hälsorelaterad livskvalitet inte var lika uttalade. Mekanismerna bakom förbättringarna är oklara och man kan bara
spekulera kring dem. Tydligt är dock att järnbrist har betydelse bortom effekterna på själva hemoglobinet. Hur mycket
som är kopplat till effekter på myoglobin är oklart men det förefaller sannolikt att det bidrar till resultaten i studierna.
Implikationer
Vilka är de kliniska implikationerna av järnbrist vid kronisk
hjärtsvikt? Först och främst att utredning av kronisk hjärtsvikt kräver att man bedömer inte bara om anemi föreligger
utan även om patienten också har järnbrist. Det är viktigt eftersom järnbrist som orsak tycks vara behandlingsbar med
riktad åtgärd. Dessutom tycks det vara så att järnbrist även
bortom anemi är betydelsefull att behandla då det finns en väsentlig symtomatisk effekt av en sådan åtgärd. Resultaten vad
gäller utfallshändelser i CONFIRM-HF-studien är inte lika
definitiva eftersom studien inte var planerad för att undersöläkartidningen nr 11 2015 volym 112
QGYVRFVTEUDNPVETXU
"2 **2 "+)52 $%2 2 *+M!)2 ++2 %# %2 -2 !K)%) *+2
"%2-)2 % )72**20%2*",##2M-2"&% )$)*2 2%2
%02*+M))2*+, 7
%2 $&+*-)%2 )*,#++2 ,''%L*2 %&$2 ++2 2 *+K##+2 2
&)#+2!K)%F2++2"%2M)*+L*2 %+2*-)*2,+ )L%22+-L2*+,6
)%2 *&$2 *",+)+*2 &-%2 ,+%2 $%2 L)2 *'",#)2 ,+ )L%2
%)2 &*)-+ &%)72 +, )2 'L2 )L++&)2 $2 !K)+*- "+2 &2
!K)%) *+2 +0)2 'L2 %*++2 *&)'+ &%2 -2 !K)%2 )L%2 +)$%72
' %2K)2%2''+ 2*&$2')&,)*2 2#-)%2&2K)2%+)#+2
%#%2 2)#) %%2-2!K)%,''+2&2,+-"# %2-2!K)%6
) *+2&2%$ 2- 2")&% *"2 %#$$+&) *"2*!,"&$)2G:;H72
$##)+ 2 ",%2 $%2 &*2 '+ %+)2 $2 ")&% *"2 !K)+*- "+2
%+2 *2 %L&+2 *$%2 $##%2 #&"&%%+)+ &%)2 -2 ' 6
%52)2-2!K)+*- "+2&2!K)%) *+2G:;H72++2+0)2'L2%)2
&2 $)2 "&$'# )2 )#) %)2 -2 !K)%) *+2 - 2 ")&% *"2
!K)+*- "+72 %# %2 -2 !K)%) *+2 - 2 ")&% *"2 !K)+*- "+2
%%K)2 &"2 ++2 $%2 M-)2 + ##M)2 *+&)2 &*)2 &)#+2 !K)%2
,%)2#L%2+ 2M)2++2%L2%2*&)'+ &%2-2 2*+&)#"*&)% %%2
:N9992$2!K)%72,),- 2++2K)2++2#+)%+ -2)2 %+2,%)6
*M"+*2 2 %L&%2 *+M))2 *+, 52 $%2 %2 *L%2 K)2 '#%)72 %)2
+ %2 L)2 $%2 *&$2 "# % ")2 +2 *+K##% %2 + ##2 K*+2 $M!# 2 6
%# %2 -2 *0$+&$%2 &)*"2 -2 !K)%) *+2 - 2 ")&% *"2
!K)+*- "+72%)2##2&$*+K% +)2-+2- 2%,2-K*%+# +2$)2
K%2M)2%L)2L)2*%2&$2,)2'+ %+)2$2!K)%) *+52$2#6
#)2,+%2%$ 52- 2")&% *"2!K)+*- "+2*"2%#*72 "+# %6
!)2M)2%# %2-2**2'+ %+)2M-)2K)M)2,''+6
)*2$2)"&$$%+ &%)2") %2%# %2-2!K)%) *+2M)2
++2M)K++)2*0$+&$2&2,%"+ &%*M)$L7
&$!&B,8)1;+,8-F8)C::8(+6*/
)0),/D33,5.3?2,4092265:86336*/C8+,5
-F89:(##/C44(8,5;:(5),/6<(<
+691;9:,805.6(<9,::51;8-;52:065
A
Q
.'%,3+3!--!.&!44.).';+!24)$.).'%.3%
#,)722%#2
272
;9:<D<?AC:;:96B7
@72 "&%"&252%#252 **&,6
) *252+2#72 *&))2 )&%2&6
$&*+* *2 %2)&% 2)+2 #,)C2
')-#%52') +&)*52%2)#6
+ &%2+&2%$ 52/) *2' +052
%2*,)- -#72
2$2&##2) &#72
;9::D>AC:;=:6>:7
A72 # '252&$ %6&#+2
52&&)*252
+2#72)&%2 %02 %2)&% 2
)+2 #,)C2%2 %+)%+ &%#2
'&&#2%#0* *72$2)+2
72
;9:<D:?>C>@>6A;7<7
B72 %*2
52+*&,"252)&)6
&'&,#&*252+2#72+ &#&02&2%6
$ 2 %2'+ %+*2. +2-%2
)+2 #,)72
2$2&##2) &#72
;99?D=AC;=A>6B7
:972 %")252&$ %2&#+2
52 # ''6
+&*252+2#72)) 2)&/0$#+&*2
%2'+ %+*2. +2)+2 #,)2%2
)&%2 %0722%#2
272
;99BD<?:C;=<?6=A7
::72 &% "&.*" 252-%2#, *%2
52
&$ %6&#+2
52+2#D262
2%-*+ +&)*72% #26
+*2&2#&%6+)$2 %+)-%&,*2
)&%2+)'02. +2)) 2)&/06
$#+&*2 %2'+ %+*2. +2*0$'+&6
$+ 2)+2 #,)2%2 )&%2 6
%072,)2)+2
72',2<:2,2
;9:=72& C2:97:9B<8,))+!8
,<A>7
:;72 %"&.*"252#0*1"&2
52)6
# 252+2#72)&%2*++,*2 %2'+ %+*2
. +2)&% 2)+2 #,)72,)2
)+2
72;9:<D<=CA;@6<=7
6,/805.,85.,3/,04
031,/63499:8(5+,56>
%:6*2/634&,3
&$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89: 786<(:
4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C83C4730.(
$$!%$ ,3 #8(:6 % ,: (3 0(),:,9 "),9 ,:() A&(9205,5 $,:(30(),:,9"),9 ,:()
A
G"=,59$,:(30(),: ,+
A
6409$,:
(35:305#8(*:
A&$!&B#86+;2:8,9;4E
(5;<0(B#86+;2:8,9;4E4(1
(3<;9B#86
+;2:8,9;4E
AA"5.3?@(B#86+;2:8,9;4E
:72 ,))02
52$&'&,#&*252%6
")252+2#722, # %*2&)2+2
%&* *2%2+)+$%+2&2,+2
%2)&% 2)+2 #,)2;9:;C2
2*"2&)2&)2+2 %&* *2
%2)+$%+2&2,+2%2)&6
% 2)+2 #,)2;9:;2&2+2,)&6
'%2& +02&2) &#&072-6
#&'2 %2&##&)+ &%2. +2+2
)+2 #,)2**& + &%2342
&2+272,)2
2)+2 #72
;9:;D:=CA9<6?B7
;72 %252+1272%$ 2 %2)&6
% 2)+2 #,)C2')-#%52+ &6
#&052# % #2&))#+*52%2+)+6
$%+2&'+ &%*72 ),#+ &%72
;99?D::<C;=>=6?:72O2O2O2O2O2OO
<72 )#252 %252)"252+2#72
2 )&%2),#+&)02''+ 2' 6
%2 *2/')**2 %2+2)+2%2
),#+2020'&/ 2%2 %#$6
$+ &%72%&) %&#&072
;99@D:=AC;??<6A7
=72 ,)%)252)$&252 *2
52+2
#72'++ &%*2+&2 )&%2 %0C2
) 2,%+ &%#2)*'&%* -%**2
+&2%&)' %') %52)+) #2)$&6
# %52%2+2+2&2+62
#&"2&%2) 20')+)&'072
20* &#72;99;D;C:7
>72 %"&.*"252&% "&.*" 272&6
#,#)2%*2 %2$0&) ,$2 %2
+2&,)*2&2%$ 2&)2 )&%2 6
%072)+2 #2# %72
;9:9D?C;B>6<9=7
?72 .)252&,%2
52%%252
+2#72)+$%+2&2%$ 2. +2
)'&+ %2#2 %2*0*+&# 2)+2
&$!&B 305(.307:05 $> &26+ &()3,:: G 4.
&$!&C805+0*,8(:-F8),/(5+305.(<7(:0,5:,84,++0(),:,94,3
30:;9:?7-F8(::-F8)C::8(+,5.3?2,4092(265:8633,50+,-(33269:6*/
46:06505:,.,8:0338C*230.,--,2:04656:,8(70-F8<032(4,:-68405C8
63C4730.: 7.( 265:8(05+02(:065,8 ,33,8 05:63,8(59 0 264)05(:065 4,+
4,:-684059(4:0:8077,3264)05(:0659:,8(704,+,59;3-65;8,0+6*/
4,:-68405 &$!& C8 6*29D 05+0*,8(: 964 :033C..9),/(5+305. :033
059;3054,+,33,8;:(54,:-684050+,-(33+C8269:6*/46:065:0339(4
4(59 4,+ ,5 9:()03 059;305+69 05:, .,8 :033-8,+99:C33(5+, .3?2,4092
265:8633 &$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89:
786<(:4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C8
3C4730.(69,805.4.,5.D5.+(.30.,5'(8505.(86*/-F8902:0./,:
&$!&92(05:,(5<C5+(9:0337(:0,5:,84,+:?7
+0(),:,9,33,8-F8
),/(5+305.(<2,:6(*0+69(:(7D),/(5+305.(<.8(<0+(2<055684,+
&$!& 9(25(9 (:;4 -F8 F<,89?5 (< 786+;2:8,9;4E5 F8 <0+(8, 05-684(:065 9, ===-(999, 6,/805.,8 5.,3/,04 ===)6,/805.,805.,3/,049,
,::(3C2,4,+,3C8-F8,4D3-F8;:F2(+F<,8<(2505.
JI>
Q järnbrist översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCUA
Handlägga järnbrist en viktig
uppgift för primärvården
Järnbrist kan medföra flera symtom och
påverka många kroniska sjukdomar som
omhändertas inom primärvården. Därför
bör varje distriktsläkare vara väl förtrogen med hur man utreder och handlägger
järnbrist, med eller utan anemi.
[email protected]
Järnbrist och eventuell åtföljande anemi utgör vardagliga
problem i primärvården. Tillstånden medför i sig olika former
av sjuklighet och kan dessutom komplicera många av de kroniska sjukdomar som det är primärvårdens huvuduppgift att
sköta. Det är därför av stor vikt att varje distriktsläkare är väl
förtrogen med hur man ska utreda och handlägga järnbrist,
med eller utan anemi. Till primärvårdens självklara uppgifter
hör utredning, behandling och uppföljning av järnbristanemi
samt fortlöpande vård av kroniskt sjuka patienter där tillståndet i någon form utgör ett delproblem. Man ska hela tiden
ha i minnet att järnbrist inte är en sjukdom i sig utan ska medföra att man letar efter och fastställer orsaken.
Problemet järnbrist respektive anemi
Järnbrist, den vanligaste orsaken till anemi, har en prevalens
på 10–30 procent i västvärldens kvinnliga befolkning medan
den är klart lägre (0–3 procent) bland män [1–3, 4]. I västvärlden är prevalensen av järnbristanemi hos kvinnor 4–14 procent och bland män 0–2 procent [1-3]. Några moderna svenska
siffror står inte att finna, men prevalensen torde vara i nivå
med den i övriga länder i västvärlden. Erfarenheterna från en
vanlig distriktsläkarmottagning är att detta stämmer väl med
kliniken, och då har man dessutom att räkna med anemi på
grund av inflammation. Prevalensen av anemi på grund av inflammation är ännu dåligt kartlagd men från cancersjukvård
har siffror på 40–50 procent rapporterats [5]. Problemet torde
vara betydande hos distriktsläkare som sköter kroniskt sjuka
patienter. På en distriktsläkarmottagning med stort upptagningsområde och hög andel fasta läkare som Gustavsbergs
vårdcentral är intrycket att det allt överskuggande dagliga
problemet är absolut järnbrist, medan anemi på grund av inflammation är ett mer sällan använt begrepp där behandlingserfarenheterna är magrare.
Typer av järnbrist – diagnostik
Järnbrist kan delas in i absolut järnbrist, med eller utan anemi, respektive järnbrist vid inflammation som ofta förekommer ihop med absolut järnbrist. Vid utredning är ferritinprov utmärkt i förening med blodstatus inklusive MCV
(erytrocytmedelvolym) [6] Observera dock att ferritin även
är en akutfasreaktant och att ferritinvärdet kan vara normalt eller förhöjt på grund av detta även om absolut järnbrist
föreligger [7]. Annars vållar normalt den klassiska absoluta
järnbristen med mikrocytär anemi och lågt ferritinvärde
hos en menstruerande kvinna eller en patient med misstänkt gastrointestinal blödning ofta inga stora problem ut540
Laguna Design/Science Photo Library/IBL
BJÖRN ERIKSSON, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral
Modell av en ferritinmolekyl. Vid utredning är ferritinprov utmärkt i
förening med blodstatus inklusive MCV.
redningsmässigt, medan det däremot kan vara knepigare att
komma tillrätta med järnbrist på grund av inflammation,
både vad avser utredning och behandling. Det finns risk för
att järnbrist på grund av inflammation inte alltid beaktas i
primärvård, varför det finns skäl att lyfta fram detta – särskilt eftersom tillståndet är behandlingsbart och kan förvärra associerade kroniska sjukdomar som kronisk inflammation och njurinsufficiens.
Patogenesen
Järnbrist bör i västvärlden som regel initialt uppfattas som en
följd av ökade förluster eftersom för låg tillförsel är mer ovanligt. Den dominerande orsaken till järnbristanemi är blödningar, och bland dessa är menstruationer den vanligaste.
Man bör dock inte reservationslöst betrakta alla järnbristanemier hos menstruerande kvinnor som utlösta av menorragier. Behandlingen ska följas upp, och uteblivet svar på denna
bör föranleda omprövning av diagnosen. Gravida har också
ett ökat järnbehov vilket dock i viss mån uppvägs av upphävda
Qsammanfattat
Järnbrist är ett vanligt tillstånd
som alla distriktsläkare bör kunna diagnostisera och behandla.
Järnbrist bör i Sverige i första
hand uppfattas som en följd av
ökade förluster, varför det är
viktigt att söka grundorsaken.
Den vanligaste bakomliggande
orsaken är blödningar. Av dessa
är menstruationer vanligast,
därnäst kommer gastrointestinala blödningar som kan vara
potentiellt allvarliga.
Järnbrist kan indelas i absolut
järnbrist med tomma förråd och
anemi på grund av inflammation.
Anemi på grund av inflammation
kan aggravera kroniska sjukdomar hos patienter som i stor utsträckning sköts i primärvården.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q järnbrist översikt
»Man ska hela tiden ha i minnet att
järnbrist inte är en sjukdom i sig utan
ska medföra att man letar efter och
fastställer orsaken.«
menstruationer, och Hb kontrolleras regelbundet på mödravårdscentralerna.
Malabsorption är också en potentiell orsak och bör beaktas
vid till exempel celiaki, atrofisk gastrit och status post operationer som ventrikelresektioner. Andra orsaker till malabsorption, som vegankost och anorexi, liksom kosthållning hos
äldre bör övervägas. Det finns mycket järn i kött, fisk, ägg, inälvsmat och fågel och detta i form av hemjärn som är lättare
att absorbera. Järn i grönsaker är däremot icke-hemjärn som
är en sämre järnkälla [8]. Det är därför viktigt för vegetarianer att dels äta en varierad vegetarisk kost, dels vid varje måltid äta någon produkt som stimulerar upptaget av järn, till
exempel C-vitamin [9].
En icke försumbar diagnos, inte minst på grund av invandring från Medelhavsländerna, som lätt kan missas och feltolkas som järnbristanemi är thalassaemia minor eftersom tillståndet också ger mikrocytär anemi. Fortfarande är dock antalet patienter som årligen behandlas på svenska sjukhus för
betatalassemi så lågt som 12–19 [10]. I regel har patienter med
talassemi förhöjda värden av retikulocyter medan de vid järnbrist är normala eller låga. Misstolkat som järnbrist kan detta
dock medföra felaktig långvarig järnbehandling med järninlagring som följd eftersom patienter med talassemi har förhöjd järnabsorption och ofta förhöjda järndepåer [11, 12].
Frånsett menstruationsblödningar utgör gastrointestinal
blödning den vanligaste orsaken till järnbrist. Blödningen
kan bero på tillstånd innefattande såväl hiatusbråck som ulkus men även maligniteter i kolon eller ventrikel. Studier pekar på att dessa tillstånd är underutredda inom primärvården
[13, 14] vilket kan innebära fördröjning av utredning och av
eventuell behandling av allvarliga tillstånd. Den stora grupp
patienter som står på acetylsalicylsyra eller är långtidsbrukare av andra antiinflammatoriska medel som NSAID utgör en
riskgrupp i sammanhanget. I många fall kanske det inflammatoriska inslaget inte alltid är så stort vid långtidsbehandling av olika smärttillstånd. I dessa fall kan exempelvis paracetamol vara ett bättre alternativ.
Vid järnbrist på grund av inflammation föreligger normala
eller förhöjda ferritinvärden. Bristen grundar sig i stället i att
transporten via ferroportin från makrofagerna till erytroblasterna är försvårad. Typiskt är då låg transferrinmättnad,
vilket i förening med de välfyllda depåerna skiljer tillståndet
från absolut järnbrist med tomma förråd och lågt ferritin. För
laboratoriediagnostik i detalj hänvisas till gällande vårdprogram. Anemi vid kronisk sjukdom karakteriseras av en måttlig normocytär anemi, men bilden kan vara mikrocytär om
järnbrist på grund av inflammation är en del av tillståndet.
Betydelsen av järnbrist och anemi
Symtom på järnbristanemi innefattar förutom anemisymtom, som trötthet och nedsatt ork, även ökad förekomst av
specifika symtom som Willis–Ekboms sjukdom och picasyndrom. Munvinkelragader, glossit och nagelförändringar utgör
mindre specifika symtom. Järnbrist utan anemi förefaller i
vissa undersökningar också kunna orsaka en del symtom som
trötthet och sämre arbetsförmåga [15]. Anemi vid kronisk
sjukdom och anemi på grund av inflammation kan kraftfullt
påverka förloppet av olika grundsjukdomar som belyses mer i
detalj av andra artiklar i detta tema. Eftersom primärvården
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
sköter många kroniska sjukdomar, som hjärt–lungsjukdomar
och diabetes, är det viktigt att ha detta i åtanke. I många fall
belyses inte detta i olika vårdprogram som kanske framför
allt fokuserar på de sjukdomsspecifika frågorna och åtgärder
riktade mot grundsjukdomen.
Behandlingsmöjligheter och prioriteringar
Vid fastställd absolut järnbrist är förstahandsbehandlingen
peroralt järn. Hb-stegringen bekräftar diagnosen och bör
uppgå till ca 5g/l per vecka. Utebliven adekvat stegring kan
bero på felaktig diagnos, dålig behandlingsföljsamhet, blödningar eller malabsorption. Om en patient drabbas av biverkningar kan man ersätta preparatet med något annat preparat,
eventuellt i lägre dos. Om patienten trots detta inte tolererar
behandlingen eller visar sig ha bristande upptag (nota bene
rätt diagnos) kan intravenös järnbehandling övervägas. Även
detta kan skötas i primärvård. Man bör noga följa vad som
anges rörande risk för överkänslighetsreaktioner även om
dessa är mycket sällsynta. Antalet fatala händelser med dextran- respektive järnsackarospreparaten är så lågt som 1,4 respektive 0,0 per en miljon 100 mg dosekvivalenter, och även
järnkarboximaltospreparaten uppvisar en hög säkerhet [16-19].
Vid anemi på grund av inflammation är behandlingen parenteralt järn. Samtidigt ska självfallet även behandlingen av
grundsjukdomen optimeras.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Lahti-Koski M, Valsta LM, Alfthan
G, et al. Iron status of adults in the
capital area of Finland. Eur J Nutr.
2003;42:287-92.
2. Cooper M, Greene-Finestone L,
Lowell H, et al. Iron sufficiency of
Canadians. Health Rep.
2012;23:41-8.
3. Hercberg S, Preziosi P, Galan P.
Iron deficiency in Europe. Public
Health Nutr. 2001;4:537-45.
4. Umbreit J. Iron deficiency: a concise review. Am J Hematol.
2005;78:225-31.
5. Aapro M, Österborg A, Gascon P, et
al. Prevalence and management of
cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v.
iron. Ann Oncol. 2012;23:1954-62.
6. Cook JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia.
Best Pract Res Clin Haematol.
2005;18:319-32.
7. Miller JL. Iron deficiency anemia:
a common and curable disease.
Cold Spring Harb Perspect Med.
2013;3(7).
8. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L.
The importance of bioavailability
of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr.
2008;62:761-9.
9. Lane DJ, Richardson DR. The active role of vitamin C in mammalian
iron metabolism: much more than
just enhanced iron absorption!
Free Radic Biol Med. 2014;75:6983.
10. Theodorsson E, Birgens H, Hagve
TA. Haemoglobinopathies and
glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in a Scandinavian
perspective. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67:3-10.
11. Mishra AK, Tiwari A. Iron overload in Beta thalassaemia major and
intermedia patients. Maedica
(Buchar). 2013;8:328-32.
12. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014;371:2537.
13. Logan EC, Yates JM, Stewart RM,
et al. Investigation and management of iron deficiency anaemia in
general practice: a cluster randomised controlled trial of a simple
management prompt. Postgrad
Med J. 2002;78:533-7.
14. Yates JM, Logan EC, Stewart RM.
Iron deficiency anaemia in general
practice: clinical outcomes over
three years and factors influencing diagnostic investigations.
Postgrad Med J. 2004;80:405-10.
15. Haas JD, Brownlie T 4th. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research
to determine a causal relationship.
J Nutr. 2001;131:676S-88S; discussion 688S-90S.
16. Bailie GR, Clark JA, Lane CE, et al.
Hypersensitivity reactions and
deaths associated with intravenous iron preparations. Nephrol Dial
Transplant. 2005;20:1443-9.
17. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose
in patients with heart failure and
iron deficiency. N Engl J Med.
2009;361:2436-48.
18. Lyseng-Williamson KA, Keating
GM. Ferric carboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency
anaemia. Drugs. 2009;69:739-56.
19. Van Wyck DB, Martens MG, Seid
MH, et al. Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral
iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2007;110:267-78.
541
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
BB-ronden kan med små medel
stärka mammor som vill amma
Följande är ingen ovanlig situation på BB: Vid BB-ronden
ordineras modersmjölksersättning – så kallad tillmatning – av det nyfödda barnet.
Uttalanden som »barnet är
magert« och »barnet saknar
underhudsfett« används.
Barnet kan också beskrivas
som »skakigt på grund av lågt
blodsocker« eller kanske säger man att barnet »gått ned
för mycket i vikt«. Det är lätt
att föreställa sig att ordvalen
kan skrämma de ofta sköra
nyblivna föräldrarna så att de
tappar tilliten till amningen
och tror att den egna bröstmjölken inte räcker eller är av
sämre kvalitet. Speciellt
känsligt är det när mamman
redan ammat före barnronden. Forskning från bland annat
Norge [1-3] visar att barn som
tillmatas på BB senare ammas i mindre utsträckning än
barn som inte fått tillmatning på BB. Barnhälsovården
KRISTIN SVENSSON
barnmorska, dr med vet
[email protected]
SOFIA ZWEDBERG
barnmorska, klinisk adjunkt, fil
dr; båda Karolinska universitetssjukhuset
KERSTIN LINDAHL
barnmorska, Danderyds sjukhus
GUNILLA HOLLAND
barnmorska, Södersjukhuset
ANNA-KARIN EDSTEDT BONAMY
barnläkare, docent, Sachsska
barn- och ungdomssjukhuset,
Södersjukhuset AB; de tre sista
IBCLC (International board
certified lactation consultant);
samtliga AMSAK (amningssakkunniga i Stockholms läns
landsting)
542
Foto: Colourbox
Kan tilläggen på BB vara
en bidragande orsak till att
amningen fortsätter att sjunka i Sverige? Det diskuterar
denna grupp författare, som
pekar på BB-rondens roll i
att stärka nyblivna föräldrar
och ge stöd till de mammor
som vill amma.
Det är viktigt att förklara för föräldrarna att tillmatning oftast kan
trappas ut direkt efter att barnmorskan utvärderat barnets sugbeteende och mammans upplevelse av amningen. uttrycker ofta att det är svårt
för föräldrarna att sluta tillmata när de väl börjat, och att
de redan bestämt sig för att
fortsätta med det när de kommer till BVC. Statistik från
Stockholms förlossningskliniker visar att 35–40 procent
av alla nyfödda barn får modersmjölksersättning på BB.
Kan tilläggen på BB rent av
vara en bidragande orsak till
att amningen fortsätter sjunka i Sverige? Enligt siffror
från Socialstyrelsen [4] följer
endast 14 procent av mammorna WHO:s rekommendation [5] att amma exklusivt i 6
månader, trots att de flesta
föräldrar i en patientenkät
gjord vid Amningscentrum,
Karolinska universitetssjukhuset, 2013, under graviditeten uppgav att de hade intentionen att endast amma, varav majoriteten avsåg att
amma i 6 månader.
Det finns flera anledningar
till att det kan vara svårt att
sluta tillmata. Nyfödda barn
beter sig ofta olika beroende
på om de får bröstmjölk eller
modersmjölksersättning.
Barn som tillmatas blir ofta
»mättare« och sover längre
stunder i början, medan barn
som får bröstmjölk vaknar
och ammar tätare för att trig-
ga igång mjölkproduktionen.
Det kan lätt tolkas som att
bröstmjölken inte är tillräcklig. När barnen inte orkar
suga uteblir stimuleringen av
mammans bröst och den
egna mjölkproduktionen
kommer på efterkälken, ett
samband som kan vara svårt
att se för oroliga föräldrar.
Oron över att barnets blodsocker ska sjunka eller att
barnet ska minska för mycket
i vikt gör det lättare att fokusera på tillmatningen i stället
för att få igång mjölkproduktionen, särskilt efter hemkomsten.
Tydligare kommunikation
mellan barnläkare, barnmorskor och föräldrar på
BB-ronden kan förebygga
oro. Det behövs ett gemensamt förhållningsätt, och gemensamma ordval, inom professionen i syfte att föräldrarna ska känna sig trygga
med varför tillmatning ges
och förstå att det är vanligt,
men att den egna råmjölken
är värdefull för barnet. Barnläkarens ord väger tyngst.
Information bör ges om
vikten att själv stimulera
igång mjölkproduktionen om
barnet inte suger ofta. Det är
också viktigt att förklara för
föräldrarna att tillmatning
oftast bara behövs ett par dagar (och ibland bara vid något
enstaka tillfälle) hos BB-barnen och att den oftast kan
trappas ut direkt, efter att
barnmorskan utvärderat barnets sugbeteende och mammans upplevelse av amningen. För att inte störa etablerandet av amningen bör man enligt Unicef och WHO:s tio
steg [6, 7] undvika att ge tilllägget i nappflaska. Om tillmatningen behöver fortsätta
i hemmet bör man upprätta
ett individuellt uttrappningsschema som kan följas
upp vid återbesök på BB-mottagningar och BVC.
Målet med BB-ronden är
inte bara att se till det nyfödda barnets behov, utan också
att stärka de nyblivna föräldrarna. Med små medel kan vi
inom professionen stärka
mammor som vill amma, något som skulle gagna både
barn och föräldrar.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Chantry CJ, Dewey KG, Peerson
JM, et al. In-hospital formula use
increases early breastfeeding cessation among first-time mothers
intending to exclusively breastfeed. J Pediatr. 2014;164(6):133945.
2. Odom EC, Ruowei L, Scanlon KS,
et al. Reasons for earlier than desired cessation of breastfeeding.
Pediatrics. 2013;131(3):e726-32.
3. Häggkvist AP, Brantsæter AL,
Grjibovski AM, et al. Prevalence of
breast-feeding in the Norwegian
Mother and Child Cohort Study
and health service-related correlates of cessation of full breastfeeding. Public Health Nutr.
2010;13(12):2076-86.
4. Sveriges officiella statistik. Amning och föräldrars rökvanor. Barn
födda 2011. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-9-18.
5. WHO. Exclusive breastfeeding.
Geneva: World Health Organization; 2015. http://www.who.int/
nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q debatt & brev
Uppmaning till Läkarförbundet:
Ge stöd till den som åtalas för fel i arbetet
Q Att läkare lagförs på grund
av brister i sin yrkesutövning
är ett nytt fenomen. Med nuvarande lagar och regelverk
och med IVO:s (Inspektionen
för vård och omsorg) utredningar och bedömningar är
det sannolikt att detta blir
allt vanligare. Läkarförbundets tystnad vid dessa processer är slående och stötande. Situationen för anestesiläkaren vid Astrid Lindgrens
barnsjukhus illustrerar väl
vad en kollega kan få utstå
utan rimligt stöd från kollegor, Läkarförbundet och arbetsgivare. Processen kännetecknades av tystnad, marginalisering och uteslutning ur
det kollegiala sammanhanget. Nu senast var en kollega i
Småland åtalad för vållande
till annans död i samband
med en förlossning. Efter en
lång fläckfri karriär fick han
ansvar för förlossningen
strax innan han gick i pension. Han friades i domstol
från anklagelsen vållande till
annans död, men förlorade
sin legitimation. Även här
märker man den slående tystnaden i omgivningen. Varför är det så här? Är vi så
rädda för att anklagas för att i
missriktad kollegialitet sluta
upp bakom varandra, och
dölja felaktiga handlingar, att
vi väljer tystnaden? Eller är
det så att vi i en falsk självbild
tror oss vara felfria? Det behövs inte mycket erfarenhet
av kliniskt patientarbete för
att inse att vi alla av och till
gör fel. Ibland med ytterst
tragiska konsekvenser. Läkarförbundet måste, oavsett skuldfrågan, engagera sig,
och inte aktivt välja tystnad.
Jag föreslår följande:
• Läkarförbundet bör tillsät-
ta en utredning om hur
man ska stödja läkare i utsatta situationer, samt
kartlägga hur ofta läkare
lagförs.
• Om en kollega åtalas på
grund av bristande yrkesutövning ska förbundets lokala representanter ansvara för att sätta ihop en lokalt förankrad stödgrupp.
• Läkarförbundet bör se till
att den åtalade får en bra
advokat, och vid behov stå
för advokatarvodet.
• En representant från Läkarförbundet bör närvara
vid rättegången.
• Läkarförbundet bör framföra till IVO att utredningar och bedömningar ska göras av personal med aktuell
erfarenhet av aktivt arbete
inom klinisk medicin.
• A nestesikollegan vid Astrid
Lindgrens
barnsjukhus,
som for så illa under de juri-
diska turerna kring hennes
fall och inte fick rimlig ersättning från staten, bör få
ekonomiskt stöd från Läkarförbundet. Det var medlemmar i förbundet (kollegor, divisionschef och sjukhusledning) som inte slöt
upp och gav ett rimligt stöd
i denna mycket utsatta situation. Ersättningen ska inte
ses som en kompensation
utan som en solidaritetshandling.
Magnus Westgren
leg läkare, Stockholm
Magnus.Westgren@
ki.se
Q Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna. Magnus Westgren fungerade
som expertvittne vid rättegången mot förlossningsläkaren i
Småland.
replik:
Förbundet är aktivt, men kan inte vara ombud
Q Att läkare anmäls för händelser i vården är inte ovanligt. Läkarförbundet är angeläget om att erbjuda medlemmarna adekvat stöd på olika
sätt utifrån den enskilda medlemmens behov. När det gäller
frågor relaterade till anställningen ger vi stöd genom både
rådgivning och direkt biträde
gentemot arbetsgivaren. Läkarförbundet ger även
omfattande service i professionsrelaterade frågor. En viktig del är stödet till våra medlemmar vid anmälningar till
myndigheter, IVO och HSAN.
Servicen inbegriper juridisk
rådgivning och hjälp med
granskning och formulering
av yttranden. Via specialitetsföreningarna har vi även tillgång till sakkunniga konsultationsläkare som vid behov avger utlåtanden kring medicinska bedömningar i samband
med myndigheternas utredningar. Förbundet har återkom-
mande kontakter med både
IVO och HSAN. Vi påtalar
därvid vikten av att myndigheternas utredningar och beslut tillgodoser högt ställda
krav på rättssäkerhet och
kvalitet. I detta ligger att läkarkompetens hos myndigheterna i många fall är nödvändigt vid myndigheternas
utredningar. Förbundet har dock i dag inte
möjlighet att vara ombud för
medlemmar som åtalats för
brott. Det beror framför allt
på att förbundet saknar kompetens att handlägga försvar i
brottmål. Därtill kommer att
förbundsjuristerna i princip
inte kan bli förordnade som
offentliga försvarare. Indirekt stöder förbundet dock
medlemmar även i dessa fall
genom att vid behov ge försvararen faktaupplysningar
och sakkunniga råd i läkarspecifika frågor.
Ansvarssystemet för hälso-
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
och sjukvårdspersonal förändrades 2011. De tidigare
påföljderna erinran och varning togs då bort och ersattes
med hantering av händelser
ur ett preventivt perspektiv
med fokus på vårdgivarnas
organisation snarare än bestraffning av enskilda individer. Inför förändringarna fanns
farhågor att det skulle bli fler
polisanmälningar eller skadeståndsanspråk gentemot
enskilda läkare. Förbundet
har dock inte sett någon ökning under de fyra år regelverket tillämpats, vilket är
positivt. Inte heller Statskontoret har i sin utvärdering
funnit att polisanmälningar
mot vården blivit vanligare. På det personliga planet erbjuder Läkarförbundet stöd
genom våra kollegiala rådgivare i förbundets Kollegiala
nätverk. Rådgivarna är läkare. De ger inte behandling,
men är till för läkare som har
behov av en medmänniska
och utomstående samtalspartner på grund av händelser som inträffat i eller utanför yrkesutövningen.
När vi handlägger enskilda
ärenden lämnar vi inte ut någon information om hur vi
agerar eller har agerat. Detta
av integritetsskäl, men också
för att nå ett så bra resultat
som möjligt i exempelvis förhandlingssituationer. Vad gäller händelserna vid
Astrid Lindgrens barnsjukhus var dock förbundet mycket aktivt – även i riksmedierna. Vi deltog i radio, tv och
press, däribland med debattartiklar där vi var kritiska
mot hur läkaren behandlades
och mot själva hanteringen av
rättsfallet rent principiellt.
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
543
Q debatt & brev
mer debatt på
läkartidningen.se
Här publiceras utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Illustration: Colourbox
Replik angående »oetiskt språk«:
Måtta och omväxling är alltid
dygder, även gällande -iker
Hans Nyman
Slutreplik:
Lika är inte alltid samma
Att suffixet »-iker«
förekommer i flera ord
upptagna i Svenska
akademiens ordlista
och är flitigt använt
utesluter tyvärr inte
att det innebär ett
»-iker« eller icke? skiftat fokus från
personen till tillståndet
eller egenskapen. Det är just
detta skifte som vi menar många
gånger är olyckligt.
Michael Wilczek, Pelle Gustafson
Replik till Hans Wingstrand et al
angående vårdens IT-system:
»Viktigt med avvägning mellan
patientsäkerhet och integritet«
Karin Båtelson, Ingemar
Engström, Göran Petersson
Vårdens IT-system
och läkarnas
inflytande
Vi bör följa Emma
Spaks förslag och
engagera oss för
Illustration: Colourbox
framtidens innovativa
informationssystem. Utveckling
och förvaltning bör ledas från
universitetssjukhusen i stället för
av statliga verk och myndigheter
med svag professionell förankring inom hälso- och sjukvården
och akademin.
Lars L Gustafsson
Läkarens privatmoraliska
begränsningar
Varför kan inte läkare få ha
åsikter som alla andra, begå
misstag som alla andra och
inneha brister som alla andra?
––– Hur ska, respektive får, en
läkare vara som privatperson?
Assar Horn
Illustration:
Colourbox
Behöver läkare
en särskild
moralkompass?
544
In med uppdaterad medicinsk
kunskap när ADHD handläggs
Bort med stuprören och fram
för uppdaterad medicinsk
kunskap i första sjukvårdsledet, skriver författarna
apropå ett tidigare inlägg
om handläggning av ADHD.
»Ompröva diagnostik och behandlingsupplägg vid ADHD«,
skrev Lars Jacobsson och Bruno Hägglöf i LT 9/2015 [1]. Författarna anser att missbruksrisken med centralstimulantia är otillräckligt utredd, att
man bör se över och korta ner
den diagnostiska processen,
att diagnosen bör omfatta förekomst av samsjuklighet, att
en omfattande utredning kan
vara motiverad för barn och
ungdomar då de utvecklas
hela tiden och att praxis med
diagnostiken skild från behandlingen bör omprövas. Det är bara att hålla med.
MAGNUS LANDGREN, barnneurolog, med dr, utvecklingsneurolog iska enheten, Mariestad; Barn- och ungdomssjukvården, Skaraborgs sjukhus
ELISABETH FERNELL, barnneurolog, professor
SVENNY KOPP, barnpsykiater,
med dr; de två sistnämnda Gillbergcentrum, Göteborgs universitet
MATS JOHNSON, barnläkare,
med dr, barnneuropsykiatriska
kliniken, Göteborg
MATS ERIKSSON, med dr, överläkare, neuropediatrik
KATARINA LINDSTRÖM, med dr;
de två sistnämnda Karolinska
universitetssjukhuset och Astrid
Lindgrens barnsjukhus
MARIA RÅSTAM, professor,
barn- och ungdomspsykiatri,
Lunds universitet
PEIK GUSTAFSSON, med dr, universitetslektor, över läkare,
barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken, Malmö
GUDRUN NYGREN, barnläkare,
barnpsykiater, med dr, Göteborg
IDA LINDBLAD, psykolog, med
dr, Gillbergcentrum, Göteborgs
universitet
LEIF SVENSSON, psykolog
TRYGVE LÖVOLL, allmänläkare,
skolläkare; de två sistnämnda utvecklingsneurologiska enheten, Mariestad, Barn- och ungdomssjukvården, Skaraborgs
sjukhus
Det har från barnläkare,
barnneurologer, barnpsykiatrer, skolläkare och psykologer
framhållits att sjukvården avseende barn och ungdomar
med utvecklingsneurologiska
funktionsnedsättningar ofta
är felorganiserad och att utredning och behandling måste hållas ihop. Det krävs en
bred kunskap om samsjuklighet, barns och ungdomars
neurologiska mognad och utveckling och symtom vid
funktionsnedsättningar. Christopher Gillbergs artiklar om ESSENCE är i detta
sammanhang klargörande [2,
3]. När utredning och behandling är aktuellt i unga år
behövs medverkan från både
barnmedicin och barnpsykiatri. Ett utvecklingsneurologiskt perspektiv är nödvändigt tillsammans med en
förståelse av hur olika neurologiskt betingade funktionsnedsättningar kommer till
uttryck i olika åldrar. ADHD är en funktionsnedsättning som innefattar stora
brister i exekutiva funktioner,
där belöningssystemet spelar
en viktig roll. Inte sällan finns
samtidigt även motoriska
och/eller intellektuella
svårigheter och/eller nedsättning i social kompetens. Det
utredande och behandlande
teamet måste kunna värdera
ADHD och behandling relativt andra diagnoser som diabetes, blodtrycksförhöjning,
fetma/övervikt, epilepsi, cerebral pares, tillväxthämning
med flera klassiska barnmedicinska/barnneurologiska tillstånd, och motsvarande klassiska barnpsykiatriska tillstånd som depression, trots,
uppförandeproblematik och
tvång (för att nämna några).
Angående missbruksrisken
[4] är det värt att hålla i minnet att man räknar med att
cirka 10 procent av den vuxna
populationen missbrukar alkohol och att obehandlad
ADHD medför ökad risk för
missbruk och kriminalitet.
Frågeställningen ökad missbruksrisk vid behandling
med centralstimulantia i
unga år har studerats, men
någon ökad risk har inte rapporterats. Däremot har detta
sannolikt inte belysts tillräckligt hos vuxna som utreds och behandlas med centralstimulantia.
Patienter med ADHD-symtom
som remitterats till sjukvården ska primärt handläggas
och bedömas av läkare som
har samarbete med psykolog
och pedagog. För vissa patienter kan även bedömning av fysioterapeut, arbetsterapeut
och logoped behövas. Sjuksköterskor och kuratorer är nödvändiga i uppföljningen. Remisserna ska inte styras mellan »stuprören« av administrativa, budgetorienterade,
organisationsavgränsande
regler, det vill säga: bort med
stuprören och fram för uppdaterad medicinsk kunskap i
första sjukvårdsledet.
Fortfarande sker omorganisationer i Sverige som bortser från medicinska fakta och
föga gagnar patienterna,
dessutom till stora kostnader.
Det var passande att Lars Jacobssons och Bruno Hägglöfs
inlägg följdes av ett Apropå!
av Jörgen Rutegård, som gör
en allmän reflexion där han
påpekar att professionen
tvingats bort och/eller abdikerat från påverkansmöjlighet över sjukvårdsstruktur
och arbetsformer. Han fortsätter: »Landsting och regioner har inte klarat sitt uppdrag. Därmed måste överordnade myndigheter gå in.«
REF ERENSER
1. Jacobsson L, Hägglöf B. Ompröva
diagnostik och behandlingsupplägg vid ADHD. Läkartidningen.
2015;112:DDRD.
2. Gillberg C. The ESSENCE in child
psychiatry: Early symptomatic
syndromes eliciting neurodevelopmental clinical examinations. Res
Dev Disabil. 2010;31(6):1543-51.
3. Gillberg C. ESSENCE samlar diagnoserna till en helhet. Läkartidningen. 2014;111(39):CU47.
4. Sundquist J, Ohlsson H, Sundquist
K, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and risk for drug use
disorder: a population-based follow-up and co-relative study.
Psychol Med. 2014;14:1-7.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q kultur
Illustration: Wajakaa /Fotolia/IBL
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Nyfikenhet utan gränser
Aldous Huxley prövade hallucinogener för att rikta blicken mot en annan värld
är Aldous Huxley den 22 november
1963 låg döende i terminalstadiet av en
metastaserad tungcancer, bad han – för
matt att tala mera – sin hustru Laura
om en papperslapp. På den skrev han:
»LSD – try it intermuscular. 100 mm.«
Laura berättar om detta i sin självbiografiska bok,
»This timeless moment«. Inget kunde hindra henne
att uppfylla makens önskan och hon gav själv injektionen. Några timmar senare avled han. Han vårdades i hemmet i Los Angeles, hans stad sedan flera år.
Läkare och sköterska fanns på plats. Även om läkaren, dr Cutler, var tveksam till att ge LSD, föll han till
föga; enligt hans bedömning skulle injektionen i detta skede knappast ha någon verkan alls. Men han
konstaterade att Huxley slutade sitt liv mycket fridfullt.
Huxleys sista önskan var slutpunkten på tio års
experimenterande med hallucinogener. Men egentligen följde han ett spår i sin personliga utveckling
som gick ännu längre tillbaka.
Huxley föddes 1894 in i en engelsk intellektuell
och liberal aristokrati. Hans farfar var den berömde
Thomas Henry Huxley, stor biolog och företrädare
för utvecklingsläran. »Darwins bulldog« har han
kallats. Huxleys far var lärare i klassiska språk och
blev själv berömd för en biografi över sin far. Huxleys
N
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
UNG OCH
NYFIKEN
Författaren
Aldous Huxley
ville redan som
ung ta reda på
allt, och om
möjligt lite till.
Som gammal
tog han hallucinogener till
hjälp.
Foto: Wikimedia
Commons
äldre bror, sedermera adlad till sir Julian Huxley, var
biolog med vidsträckta intressen och med tiden generalsekreterare för Unesco. En yngre halvbror, Andrew Huxley, blev läkare och framstående fysiolog;
han mottog Nobelpriset i medicin några veckor efter
Huxleys död.
Huxleys planer på att själv bli läkare hämmades av
en svår ögoninfektion när han var 17 år, som gjorde
honom i det närmaste blind under ett drygt år. Den
läkte ut, men lämnade kvar bestående grumlingar i
hornhinnorna, som satte ned hans syn för resten av
livet. Så blev han författare i stället. Seende, blindhet och kroppens begränsningar av vår inre och yttre perception är teman som återkommer i hans författarskap. Han debuterade 1916 med en diktsamling, »The burning wheel«, men det är främst som
romanförfattare och essäist han är känd. Sammanlagt publicerade han 46 böcker. Han var en filosofisk
författare i en tradition som går tillbaka till Platon. I
Huxleys berättarteknik ingår dialoger och långa monologer, där livshållningar förmedlas och bryts mot
varandra. Särskilt hans tidigare författarskap har en
satirisk udd som riktar sig mot det moderna livets
ytlighet. Hans mest berömda bok, »Brave new
world« (1932), är en framtidsdystopi, som skildrar
ett samhälle där social ingenjörskonst i kombination
med kollektivism och massproduktion nästan helt
545
▶
Q kultur
utplånat all individualitet. Människorna är framodlade i stora befruktningskantiner till genetiskt determinerade typer med bestämda roller i den sociala
hierarkin. Sexualiteten är frigjord från all barnalstring och kanaliseras i en själlös promiskuitet.
Skulle en person olyckligtvis drabbas av en mer individuellt inriktad åtrå, finns ett sexualregleringstuggummi till hands.
Historielösheten är satt i system; litterära klassiker är förbjudna, och den enda religion som är tillåten är en åkallan till Ford. En drog, soma, spelar en
central roll som ett lättillgängligt lyckomedel och
redskap för social kontroll.
Även om Huxley var en samtidskritiker, fanns det
hos honom också ett inåtvänt kontemplativt drag.
Redan som ung student i Oxford hade han fascinerats av religiös mystik, något som accidentellt skymtar fram i hans tidiga författarskap för att framträda
tydligare mot slutet av hans liv. En återkommande
tanke var att tillvaron består av parallella världar;
vid sidan om våra medvetna upplevelser finns en annan verklighet.
H
uxley läste 1953 en artikel av en engelsk
psykiater, Humphry Osmond, verksam på
ett mentalsjukhus i den kanadensiska
provinsen Saskatchewan. I artikeln argumenterades för meskalin som medel att förstå schizofreni. Huxley skrev till Osmond och förklarade
varför meskalin lockade honom. Vårt normala jag,
hävdade han med hänvisning till den franske filosofen Bergson, begränsar och selekterar erfarenheter
ur vårt vidsträckta medvetande enligt en nyttoprincip, så att bara det som är biologiskt fördelaktigt
finns tillgängligt för oss. Men sjukdom, emotionell
chock, meskalin, kontemplativ mystik och estetiska
upplevelser kan blockera det normala jaget i dess
diskriminerande funktion, så att i stället erfarenheter av den »andra världen« når upp till medvetandet. Huxley ville söka en harmonisering mellan det
normala jaget och denna andra värld. Därför bad han
om ett sammanträffande med Osmond under en
psykiatrisk kongress som skulle hållas i maj 1953 i
Los Angeles. Huxley ville pröva meskalin under Osmonds överinseende. Så blev det också. Hemma hos
Huxley löste Osmond upp 400 mg kristalliskt
meskalin i ett halvt glas vatten, som värden sedan
svalde.
Huxleys förväntningar på vad meskalinruset
skulle kunna ge infriades. Med ett maximum under
5–6 timmar skedde en mystisk transcendens. Genomgående framträdde starka färgsensationer som
hela tiden växlade, och tingen framträdde som ting i
sig, i sin »Istigkeit«, för att använda ett begrepp hos
den tyske medeltidsmystikern Mäster Eckhart, som
Huxley citerar i den skildring som han 1954 gav i
»The doors of perception«. De hade avklätts den barlast av spatiala relationer och begreppsmässiga
innebörder som annars hör till vårt normala seende.
Det var som när Adam såg världen för första gången.
Tingen framträdde som rena former och färger.
Huxley jämför med kubistiska målningar av Juan
Gris och Georges Braque. Det egna jaget tycktes upplöst. Även om meskalinruset i huvudsak var angenämt, fanns det också ett inslag av fruktan. Huxley
stod inför ett »mysterium tremendum« när transcendensen överväldigade honom .
I januari 1955 hade Huxley sitt andra och sista
meskalinrus, också nu under Osmonds överinseen546
MAN OCH
HUSTRU
Laura Archera
blev Aldous
Huxleys andra
hustru 1956.
Äktenskapet
varade i sju år,
fram till Huxleys
död, och finns
delvis dokumenterat i
Lauras självbiografi.
Foto: Topham
Picturepoint/TT
de. Men denna gång intog han drogen i en gruppseans. Det ruset fick en helt annan social karaktär än
det tidigare. Nu levandegjordes för honom det kristna budskapet (Matteus 7:1) »… döm inte, så blir ni inte
dömda …«, och ett buddhistiskt ordspråk, »… att sätta
det du gillar mot det du inte gillar, det är en själens
sjukdom«. Den överväldigande känslan, som hans
meskalinrus lämnade efter sig, var tacksamhet.
»The doors of perception« blev en kultbok för
1960-talets hippierörelse. Popgruppen The Doors
fick sitt namn från den. Huxley lärde känna Albert
Hoffman, LSD:s upptäckare, och han hade kontakter med Timothy Leary, den urspårade Harvardprofessorn som blev den psykedeliska rörelsens apostel.
Det var Leary som försett Laura med LSD att använda som lindring för sin döende make.
1956 gav Huxley ut »Heaven and hell«, där han
med stor lärdom ger en fenomenologisk redogörelse
för mystik samt estetiska och drogrelaterade upplevelser, som han menar är besläktade med mystiken.
ur många hallucinogena rus Huxley hade
under sina sista tio år går inte att med säkerhet ange, men sannolikt rörde det sig
förutom om de två nämnda med meskalin
också om två med psilocybin, ett 1961 under ett
gruppexperiment, vilket leddes av Timothy Leary,
samt ett 1962, som Laura redogör för i »This timeless
moment«; hon förde protokoll under seansen. Därtill kommer sex LSD-rus, vari ingår hans terminala
rus. För en journalist berättade han att rusupplevelserna kan variera för människor, så att de för 70 pro-
H
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q kultur
cent är goda och positiva; för en mindre andel
skrämmande eller helt likgiltiga. Men för hans dell
hade upplevelserna alltid varit goda.
I »The doors of perception« för Huxley ett resonemang som går ut på att människan har ett behov av
att öppna en »dörr i väggen« för att undslippa tillvarons påfrestningar. I vår kultur har alkohol och tobak blivit legala medel för att öppna denna dörr,
men dessa droger för med sig sjukdomar och annat
elände, varför man borde utveckla drogteknologin
till att framställa en drog med goda egenskaper liknande meskalins, men helt utan toxiska biverkningar. Den fick inte vara vanebildande. Vi lär känna den
drogen i Huxleys sista roman »Island« (1962), som är
en god utopi till skillnad från dystopin »Brave new
world«. Den utspelar sig på ön Pala i Indiska oceanen, som i sekler styrts av en buddhistisk dynasti. I
början av 1800-talet landade en skotsk läkare på ön,
och han kom att bli rådgivare åt kungen. Som ett resultat av detta samarbete som fortsatt genom släktleden har Pala blivit en lycklig förening av buddhistisk levnadskonst och västerländsk rationalitet.
Med sina klippiga kuster har ön inte lockat utomstående. Folket är pacifistiskt; man har ingen
armé. Till ön kommer i romanens nutid en främlingg
som invigs i Palas kultur och sociala liv, bland annat
i bruket av moksha-medicin. Moksha är sanskrit och
betyder frigörelse. Det är en drog med hallucinogena
egenskaper, utvunnen ur en svamp. Den bereds i stora laboratorier. I Pala finns specialiserade kunskaper om transcendentala upplevelser och mokshamedicin genom forskning i bland annat neuroteologi, mykomysticism och tanatologi. Förutom att ge
transcendentala upplevelser kan moksha-medicin
också användas vid rehabiliteringen av kriminella.
I romanen får vi en detaljerad skildring av ett rus
framkallat av moksha-medicin. Enligt »This timeless moment« går skildringen tillbaka på paret
Huxleys gemensamma erfarenheter av LSD. Likheterna med tidigare meskalinrus är slående. Men
förutom de visuella komponenterna framhålls också hur tidskänslan påverkas. Man lyssnar på Bachs
fjärde Brandenburgkonsert. Musiken flödar i ett
tempo, som metronomen kan ange, men det är ett
tempo utan egentlig tid. Musiken vilar i en euforisk
evighet. Huvudpersonen förklarar skrattande att
denna evighet är »lika verklig som skit«.
uxley idealiserade de hallucinogena rusen och underskattade hur oförutsägbara
de kan vara. Man kan också ifrågasätta
hur autentiska hans russkildringar är.
Han var främst författare och hans russkildringar
förefaller anpassade till hans förväntningar och
antaganden om rusets plats i en sekulariserad religion som han hoppades på.
Vad drog Huxley till dessa droger? Han var rastlös,
extremt intelligent, öppet sökande och samtidigt harmonisk. Till sin livsföring var han närmast en renlevnadsman. Hans gränslösa nyfikenhet kanaliserades i
encyklopedisk beläsenhet, kreativ fantasi och ständiga resor. Den ledde honom också till att med kemins
hjälp rikta blicken mot en annan värld.
noterat
Nättidskrift förenar
kultur med medicin
»Brave new
world«
(1932)
»The doors
of perception« (1954)
»Heaven
and hell«
(1956)
H
Lars Sjöstrand
psykiater och beroendeläkare
[email protected]
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
»Island«
(1962)
S
edan några år finns den amerikanska tidskriften Hektoen International på internet. Den
har som motto »Uniting culture with medicine« och nås via www.hekint.org. Den riktar sig i
första hand till läkare men bör också intressera
andra inom hälso- och sjukvård. Den publicerar
inte kliniska eller vetenskapliga artiklar.
Hektoen International ges ut i Chicago sedan 2008.
Den distribueras fyra gånger om året utan kostnad
till omkring 80000 prenumeranter. Sitt namn har
den fått från Ludwig Hektoen (1863–1951), en framstående patolog verksam i Chicago. För att hedra honom skapade läkare i
n
Chicago 1943 Hektoen
Memorial Foundation, en ideell
icke-vinstdrivande
organisation som
kommit att bli en av
Chicagos största privata fonder och nu
stöder bland annat
utgivningen av Hektoen International.
Chefredaktör sedan
starten är George
Dunea, en njurmedicinare verksam i
Chicago. Tidskriften stöds inte av
läkemedelsindustri Det senaste numret av
Hektoen International.
eller andra företag
inom den medicinska
sfären, och innehåller inte annonser.
I första numret för 2015 finns originalartiklar
inom konst, litteratur, vetenskap, historia, samt
andra artiklar om »doktorer, patienter och sjukdomar«. Under rubriken »Briefs« hittar man dessutom
äldre artiklar ordnade efter ämnesområden. Där
finns artiklar om bland annat »Framstående läkare«, »Berömda sjukhus«, »Kända författare« med
mera. Artiklar med anknytning till Sverige har förekommit, bland annat om Linné, Rosen von Rosenstein och Waldenström.
De senaste åren har Hektoen International ordnat
pristävlingar för artiklar, ibland med angivet ämne
(Vesalius, Berömda sjukhus mm), ibland med fritt
ämne. Dessa tävlingar har varit populära och har
som regel lockat över 100 bidrag från hela världen
(även om prissummorna varit blygsamma).
Hektoen International har utvecklats under åren
och har nu sannolikt nått sitt definitiva format. Jag
har (på distans) medverkat i dess arbete och genomgående imponerats av tidskriftens och artiklarnas
kvalitet. För närvarande har den få läsare i Sverige.
Jag hoppas att antalet ska öka.
Einar Perman
med dr, docent
[email protected]
547
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, (flera) Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Region Skåne, Helsingborg
ALLERGISJUKDOMAR
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f
Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Vårdcentralen, Ingelstad
Kommunelege, Grane kommune, Norge
Verksamhetschef och läkare, husläkarmottagning i Näsby
Park, Täby, Aleris, Stockholm
Allmänläkare, Primärvården, Kiruna
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin,
Björkekärr vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Gårda, Orust
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, Slottskogens vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Södra Torget vårdcentral, Borås
Spec-läkare, Vårdcentralen, Brösarp
Spec-läkare, Vårdcentralen Näsby, Kristianstad
Spec-läkare, Vårdcentralen Smeden AB, Eskilstuna
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Läkarkollega, avancerad andningsvård, REMEO, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig/IVA, Dignus Medical, södra Sverige
Överläkare, Anestesi/IVA-klinik , Lycksele
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Sektionschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare (två), Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm
AT-TJÄNSTER
AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus, Uppsala, Åland
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora
AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar
AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby
AT, Landstinget Sörmland, Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping
AT, Landstinget Västmanland
AT, Norrbottens läns landsting
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Halland, Halmstad, Varberg
AT, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT, Västra Götalandsregionen
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
Barnöverläkare, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/
Jönköping
Overlege, Helse Nord-Trøndelag HF, Norge
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
2/4
18/3
548
10
09
09
10
11
10
11/3
30/4
11/3
11/3
27/3
09
09
11
10
09
09
10
11
09
11
11
10
30/4
27/3
11
09
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
11/3
11/3
10/4
11
11
09
25/3
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus
09
11
10
11
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering inom kardiologi i centrala Helsingborg
överlåtes, Helsingborg
Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö
31/3
25/3
10
09
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Smedhälsan Företagshälsovård AB, Eskilstuna
Företagsläkare, SSAB, Borlänge
31/3
09
11
GERIATRIK
Geriatriker, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f
Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin,
Björkekärr vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Lasarettet, Kristianstad, Ystad
Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
HEMATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
09
18/3
10
11/3
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin,
Björkekärr vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands
sjukhus, Köping
KARDIOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlannds
sjukhus, Köping
09
10
09
26/4
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Dermatolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
29/3
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
25/3
Överläkare med chefsuppdrag, Region Gävleborg, Gävle
20/3
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkarchef, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
10
10
10
10
10
10
11
11
23/3
11
11/3
09
10
10
11
26/4
10
11
KIRURGI
Overlege, Sykehuset Østfold, Norge
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Akutsektionen, Capio S:t Görans
Sjukhus, Stockholm
31/3
11
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/3
11
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
29/3
11
10
09
10
09
18/3
11
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
10
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv
Psykoterapi
Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin Svensk Förening
för Glesbygdsmedicin, Pajala
Postresuscitation care, Lunds universitet, Lund
The Int.l Scientific Meeting, New genetics with impact on
treatment of endocrine tumor disease, Uppsala
LUNGSJUKDOMAR
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f
Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, ÖVtersund
Gastroenterolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
10
09
09
24/3
18/3
26/4
29/3
NEONATOLOGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
NEUROLOGI
Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds
sjukhus, Östersund
Nevrolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal,
Farsta
NUKLEÄRMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge
Sektionschef/Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
PSYKIATRI
Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå
Overlege/Medisinskfaglig rådgiver, Oslo universitetssykehus, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Spec-läkare, Akademiskt primärvådscentrum, Stockholm
Spec-läkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Västra Frölunda
Spec-läkare, öppenvården, Capio Maria, Stockholm
Överläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar
RADIOLOGI
Radiolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
Radiolog, Röntgenkliniken, Norrköping
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, Danmark
26/4
29/3
10
10
10
10
14/3
19/4
SMÄRTLINDRING
Spec-läkare, Smärtcentrum, Landstinget i Värmland
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare, Hjärt o
Lungfonden
Stip Stig Holmbergs HLR-stipendium. Stift för Hjärt- och Lungräddning i Sverige
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral,
Upplands Väsby
ST-läkare, akutsjukvård, Region Skåne, Helsingborg
ST-läkare, akutsjukvård, Södersjukhuset, Stockholm
ST-läkare, ortopedi, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, pediatrik, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/
Jönköping
ST-läkare, urologi, Västmanlands sjukhus, Västerås
ST-läkare, ögonsjukdomar, Skaraborgs Sjukhus
09
11
11
24/3
09
30/4
11
19/4
09
28/3
2/4
31/3
10
11
09
11
31/3
22/3
11
11
09
10
09
25/3
11
24/3
09
11
10
10
10
10
31/3
8/4
11
31/3
11
10
11
09
18/3
10
18/3
27/3
30/4
30/3
10/4
10
10
11
11
11
11
29/3
15/3
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund
26/4
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Överläkare eller spec-läkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
29/3
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal,
Farsta
Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
18/3
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
10
11
09
ONKOLOGI
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
ORTOPEDI
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
10
REUMATOLOGI
Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
10
09
10
09
10
10
11
11
11
09
09
THORAXKIRURGI
Overlege, Stavanger Universitetssjukehus, Norge
10
VIKARIAT
Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn Hammarby
Sjöstad, Stockholm
23/3
Underläkare, Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Södra
Älvsborgs Sjukhus
18/3
Överläkare/spec.läkare, Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping
09
ÖGONSJUKDOMAR
Sektionschefer/Läkarchefer (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Nyköping
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus
Ögonläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå
09
10
09
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec.läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Öronkirurg, Universitetssjukhuset, Örebro
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlegehjemmel, Rissa legetjeneste, Rissa Kommune, Norge
Kommuneoverlege/fastlege, Beiarn kommune, Norge
Läkare och specialister, Centric
Läkare, Centrumkliniken, Stockholm
Läkare, olika spec, LäkarJouren, Sverige, Norge
Läkarrekrytering, Rexler Headhunt AB
Professorship/Associate Professorship in medicine (Medical
Education, NTNU, Trondheim, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Avancerad Rekonstruktion av
Extremiteter, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Vissa läkare väljer att inte gå i pension
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef för verksamhetsutveckling, Skånevård Sund, Lund
Innovatör/Entreprenör, KTH, Karolinska Institutet, Stockholms
läns landsting, Stockholm
Länsverksamhetschefer, medicin, opererande, psyk och
habilitering, Landstinget Västernorrland
Sektionschef, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, akutkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef, Akutmottagningen, Västerviks sjukhus, Västervik
Verksamhetschef, Kardiologkliniken, NU-sjukvården
Verksamhetschef, Neuro- och rehabiliteringskliniken, NU-sjukvården
Verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
26/3
22/3
10/4
15/3
09
09
11
11
09
09
09
09
10
11
09
09
31/3
10
25/3
11
09
11
22/3
10
22/3
09
09
19/3
18/3
20/3
11
11
10
11
20/3
11
10
549
Lokal till läkarpraktik uthyres!
Helse Stavanger HF i Norge söker
Overlege Neonatologi
Avdeling barneklinikken. Søker må ha erfaring fra
arbeid på nyfødt intensiv avdeling nivå 3.
Läs mer på www.legestillinger.no
Psykiatri
Sydväst
Vi är en
universitetsklinik
som ger möjlighet
till forskning,
undervisning
och kompetensutveckling
85 Kvm i BV centralt i Lidköping uthyres till privatpraktiserande
läkare. Lokalen har använts i många år som läkarmottagning och är
välkänt av den lokala patientklientelen.
Varmhyra 5.500:- /månad ink p-plats.
Kontakt: 0707-64 44 97
www.slso.sll.se
Vill du vara med och utveckla
framtidens psykiatri?
Vi söker
Överläkare
Universitetskliniken Psykiatri Sydväst tar nu nästa
steg i utvecklingen av effektiv utredning och
behandling. Under 2015 fortsätter vi att utveckla
programbaserad psykiatrisk vård, byggd på
strukturerade och evidensbaserade utredningsoch behandlingsmodeller.
Ett affektivt-/ångestprogram har redan startats
liksom ett större team för neuropsykiatri. Där
erbjuds patienterna utredning och individuellt
anpassad behandling med läkemedel, psykopedagogiska grupper och grupp-KBT. I pipeline
ligger personlighetsyndrom och trauma, alla
knutna till den gemensamma utredningsenheten, liksom vidareutveckling av program för
de redan etablerade specialverksamheterna för
konsultpsykiatri, tvångssyndrom, bipolär sjukdom, nyinsjuknande i psykos och långtidsuppföljning av psykotiska syndrom.
Anställningsform
Tillsvidareanställning
Kvalifikationer
Specialistläkare i psykiatri. Vi ser även att du har
goda svenskakunskaper i både tal och skrift.
Personliga egenskaper
Vi vill att du är särskilt intresserad av psykiatrisk
diagnostik och övergripande behandlingsplanering samt läkemedelsbehandling och att du
förutom andra läkaruppgifter har ett intresse av
verksamhetsutveckling.
Vi lägger stor vikt vid samarbetsförmåga och
personlig lämplighet.
Även heldygnsvården ingår i processutvecklingen.
Information om tjänsten lämnas av
Sektionschef Catharina Kevin, tel: 070-4848167
Bitr. verksamhetschef, sektionschef Mats Adler,
tel: 070-7717977
Kliniken kommer under de närmaste åren
genomgå en större ombyggnation i heldygnsvården för att skapa fler vårdplatser och en mer
personcentrerad vård.
Fackliga företrädare
Läkarföreningen Signe Dagh, tel: 072-5789281
Läkarföreningen Petros Poulimeneas,
tel: 070-1643969
Vi har ca 500 medarbetare vid mottagningar
lokalt i upptagningsområdet och på vårdavdelningar förlagda invid Huddinge sjukhus.
Klinikens uppdrag är organiserat i tre större
sektioner; Specialistpsykiatri, Psykossjukdomar
samt Affektiva sjukdomar och ångestsyndrom.
Sista ansökningsdatum: 2015-03-30
Refnr SLSO-15-64474
Kliniken främjar deltagande i undervisning och
forskning samt erbjuder möjlighet till kompetensutveckling samordnad genom klinikens
studierektor för specialistläkare. Kliniken har
många disputerade läkare anställda och är sedan
länge en drivande kraft för verksamhetsutveckling och forskning inom psykiatrin.
550
Arbetsuppgifter
Vi söker nu specialister i psykiatri som vill arbeta
evidensbaserat, strukturerat och som tycker om
verksamhetsutveckling. Det finns nu främst platser
inom Botkyrka och Huddinge ÖVM och avd
M 78, där du har möjligheter att vara med och
utveckla programmen för affektiva sjukdomar,
trauma, neuropsykiatri, Unga Vuxna.
Välkommen med din ansökan via:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64474
Vi har valt rekryteringskanal i denna rekrytering och
undanber oss därför vänligen men bestämt kontakt
med annonsförsäljare samt försäljare av andra
bemannings- eller rekryteringstjänster.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ
ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ
ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ
ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ
ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Umeå universitet
8PHnXQLYHUVLWHWVDWVDUSnNUHDWLYDPLOM|HUI|UVWXGLHURFKDUEHWH+RVRVV¿QQV
attraktiva utbildningar, världsledande forskning och utmärkta innovations- och
samverkansmöjligheter. Fler än 4 300 medarbetare och 31 500 studenter har
redan valt Umeå universitet. Välkommen med din ansökan!
Medicinska fakulteten söker
^dͲůćŬĂƌĞ
till Urologikliniken, Västmanlands sjukhus Västerås.
Universitetslektor i psykiatri
förenad med anställning som specialistutbildad läkare.
Sista ansökningsdag 2015-04-08
Välkommen med din ansökan senast 31 mars.
Läs mer på: www.jobb.umu.se
Läs mer på www.ltv.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus.
Specialistläkare/
Överläkare
Just nu söker vi:
Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 6, Medicin, Arbets- och
miljömedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Hud- och könssjukvård
Ref.nr: 2015/1161
Sista ansökningsdag: 2015-03-25
Ref.nr: 2015/928
Sista ansökningsdag: 2015-04-30
Specialistläkare
Specialistläkare/
Överläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Barnmedicin, Allergioch lungmottagning
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 4, Klinisk Fysiologi/Nuklearmedicinska sektionen
Ref.nr: 2015/1100
Sista ansökningsdag: 2015-03-25
Ref.nr: 2015/952
Sista ansökningsdag: 2015-03-25
NU-sjukvården,
Neuro- och rehabiliteringskliniken
Specialistläkare/
Överläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 3, Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter, C.A.R.E.
Ref.nr: 2015/1042
Sista ansökningsdag: 2015-03-25
Mer information och fler jobb hittar du på:
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Verksamhetschef
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Överläkare till BUP
asylmottagning
Ref.nr: 2015/861
Sista ansökningsdag: 2015-03-20
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken
Verksamhetschef
Ref.nr: 2015/972
Sista ansökningsdag: 2015-03-18
NU-sjukvården,
Kardiologkliniken
Ref.nr: 2015/960
Sista ansökningsdag: 2015-03-20
www.vgregion.se/jobb
551
Läkare sökes till centralt belägen mottagning i Stockholm
med stort patientunderlag. Egen
etablering är en fördel.
Centrumkliniken,
Sveavägen 60,
111 34 Stockholm.
[email protected],
08-796 15 70, 0709-550 727
Stig Holmbergs
HLR-stipendium
Syfte
Att främja forskning och utveckling kring hjärtstoppsbehandling i Sverige med målet att
sprida kunskapen om HLR och
tidig defibrillering i samhället.
Forsknings- och utvecklingsprojekt med ovan nämnda syfte
med utgångspunkt från medicinska, omvårdnads eller pedagogiska frågeställningar efterfrågas.
Vid ansökan bör särskild vikt
läggas vid genomförbarhet och
beständighet.
Sökande bör vara HLR-instruktör.
Stipendiet kan sökas på max en
A4 under tiden 150315-150430
Stiftelsen för Hjärt-Lungräddning i Sverige, c/o SEB Stiftelsetjänst, 405 04 Göteborg.
'DPP
VXJD"
+lUOLJW
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&0$)
45-­,"3&*
",654+6,7¯3%
"LVUTKVLWÌSEÊSOVFOFHFOCBTTQFDJBMJUFU
7FSLTBNIFUTPNSÌEFU1SFPDIJOUSBIPTQJUBMBLVUTKVLWÌSE
SFLSZUFSBSOVGÚSBUUWJEBSVUWFDLMBLMJOJLFOJ)FMTJOHCPSH
"LVUNPUUBHOJOHFOÊSFOBWEFTUÚSTUBJSFHJPOFOPDIEFOFOEBNFEFO
JOUFHSFSBEBNCVMBOTTKVLWÌSE7JIBSSVOUCFTÚLQFSÌS7JVUCJMEBS
FUUUJPUBM45MÊLBSFJBLVUTKVLWÌSE-ÊLBSLPMMFHJFUCFTUÌSGÚSOÊSWBSBOEFBW
UJPTQFDJBMJTUFSWBSBWUSFÊSEVCCFMTQFDJBMJTUFSJBLVUTKVLWÌSE
7JTÚLFSFOTQFDJBMJTUMÊLBSFJOPNBLVUTKVLWÌSEFMMFSOÊSMJHHBOEF
TQFDJBMJUFUNFETÊSTLJMUJOUSFTTFGÚSBLVUTKVLWÌSE7JTÚLFSÊWFO45MÊLBSF
JBLVUTKVLWÌSE
*OPN"LVUNPUUBHOJOHFOTÚLFSWJPDLTÌFOÚWFSMÊLBSFUJMMÊMESFUFBNFU
%VÊSWBSNUWÊMLPNNFOBUUTÚLBOÌHPOBWEFTTBUSFUKÊOTUFS
,POUBLU"OESFBT-JOEFHSFO.FEJDJOTLFOIFUTDIFG
,BUBSJOB-PDLNBO'SPTUSFE4UVEJFSFLUPSPDI45DIFG
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
Man tänker alltför sällan
på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer
är däremot den tanken
ständigt närvarande.
De som löpande stödjer
Cancerfonden bidrar till att
fler människor får uppleva
allt roligt och tråkigt här
i livet. Det är därför vi
kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också,
bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
552
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Vi söker nya medarbetare
Överläkare Allmän kirurgi
Överläkare Gynekologi
Vi erbjuder dig en dynamisk arbetsplats med
korta beslutsvägar. Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med
patienten i fokus. En arbetsplats med tydliga
mål, där kvalitet och service prioriteras.
Konkurrenskraftiga anställningsvillkor. Goda
möjligheter ges till fortbildning.
För mer information
Agnetha Folestad, VD/verksamhetschef
031-65 70 11, [email protected]
Betty Engdahl, enhetschef kirurgi
031-65 72 83, [email protected]
Annika Perols, enhetschef gynekologi
031-65 71 39, [email protected]
Vissa läkare
väljer att inte
gå i pension.
Är du också intresserad av att påverka dina
arbetstider, förändra dina arbetsuppgifter,
öka dina chanser till en bättre ekonomi och
i slutändan förbättra din livskvalitet?
Välkommen till oss på Rent-A-Doctor, landets
första och än idag ledande aktör inom läkarbemanning.
Ring 08-54 58 50 50 eller läs mer och lämna
en intresseanmälan på: rentadoctor.se
Läs mer och ansök online på
www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb
Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del
av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver
hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
Praktikertjänst söker
BARNLÄKARE OCH ÖGONLÄKARE TILL NÄRSJUKHUSEN
I DALSLAND, LYSEKIL OCH STRÖMSTAD
Den 7 april 2015 tar Praktikertjänst Närsjukhus Dalsland Lysekil Strömstad över driften av viss öppen somatisk
specialistvård på Närsjukhusen i Dalsland, Lysekil och Strömstad.
Praktikertjänst har verkat inom den svenska hälso- och sjukvården i över 50 år. Hela tiden med samma grund:
att driva småskalig hälso- och sjukvård nära patienterna. Det är en verksamhet i ständig utveckling där vi blir
lite bättre varje dag. Vi är stolta över den hälso- och sjukvård som våra praktiker och anställda ger tiotusentals patienter varje dag. Och vår affärsmodell är unik med 2 120 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet.
Vill du arbeta för en utveckling av svensk sjukvård tillsammans med oss?
Vi söker nu specialistläkare inom barn- och ögonsjukvård:
Personliga egenskaper: Vi söker dig med god samarbetsförmåga och intresse för utveckling, du ska vara
självgående med god klinisk färdighet.
Arbetstid: Efter överenskommelse. Vi eftersträvar flexibilitet och nytänkande, även när det gäller arbetstider
och god arbetsmiljö. Tillträde snarast.
Anställningsform: Utifrån individuell överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 10 april:
Lars Hellman, [email protected], 070-789 40 24
Intervjuer sker löpande.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
553
Runby vårdcentral söker
Överläkare/specialistläkare i
kirurgi till Akutsektionen
Läkare för ST-tjänst
i Allmänmedicin
Vi söker en efterträdare till vår nuvarande
ST-läkare som blir färdig specialist i april.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands
Väsby pendeltågsstation. Vi har ca 6000 listade
patienter. Upptagningsområdet består av blandad
bebyggelse med befolkning i alla åldrar.
På Capio S:t Görans Sjukhus ligger vi långt framme.
Modern teknik, korta beslutsvägar, och teamarbete
gör att diagnostik, behandling, operation och eftervård
effektivt integreras i en enda process.
9LV|NHUHQVSHFLDOLVWLNLUXUJLPHGÀHUnULJEUHGHUIDUHQKHWKHOKHWVV\Q
RFKVWRUWHQJDJHPDQJ'XVNDlYHQKDEDNMRXUVNRPSHWHQV9LHUEMXGHU
HQWULYVDPDUEHWVSODWVPHGNXQQLJDNROOHJRU9LDUEHWDUNRQWLQXHUOLJW
PHGXWYHFNODQGHWYlUSURIHVVLRQHOOWI|UElWWULQJVDUEHWH)|UXWRP
GHQDNXWDRSHUDWLRQVYHUNVDPKHWHQKDUVHNWLRQHQlYHQDQVYDUI|U
EUnFNRSHUDWLRQHUQD9LDQYlQGHUGHQVHQDVWHWHNQRORJLQGHÀHVWD
RSHUDWLRQHUQDXWI|UVODSDURVNRSLVNW
Vill du veta mer om tjänsten? .RQWDNWDVHNWLRQVFKHI0DJQXV%RLMVHQ
SnWHO$QV|NYLDZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE
Hos oss arbetar 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare,
1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska,
1 psykolog, 2 undersköterskor och 2 medicinska
sekreterare.
Tillträde under våren eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 28 mars
Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, [email protected]
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVW2015-03-31.
www.capiostgoran.se
Linde Healthcare tillhandahåller medicinska gaser, medicintekniska produkter, tjänster och
sjukvård. Företaget finns representerat genom hela vårdkedjan - från sjukhusets gassystem,
smärtlindring med lustgas, vård av patienter i behov av andningsstöd och rehabiltering samt
oxygenbehandling i hemmet. Linde Healthcare har fyra strategiska affärssegment – Hospital Care,
Homecare, Gas Therapies och Care Concepts. I Sverige tillhör Linde Healthcare AGA Gas AB som
ingår i Linde Group. Lindekoncernen är ett världsledande gas- och teknikbolag med cirka 63 500
anställda i omkring 100 länder. Läs mer på www.remeo.se, www.aga.se och www.linde.com
Läkarkollega, med stort intresse för
avancerad andningsvård i en nyvårdform,
sökes till REMEO Stockholm
REMEO Stockholm har sedan två år och över 2500 vårddygn framgångsrikt vårdat patienter
med en kombination av avancerad andningsvård (t.ex. respirator, non-invasiv ventilation,
tracheostomi), utökad övervakning och intensiv rehabilitering. Detta är ett helt nytt koncept
som överbygger gapet mellan traditionell intensivvård, vårdavdelningen och hemmet.
Kliniken ligger vackert i Stora Sköndal i nyrenoverade vackra lokaler med egen trädgård.
Då kliniken är ett nytt koncept kommer du att ha en viktig roll att delta i utvecklingen av
REMEO Stockholm. Att ha forskningserfarenhet är en merit, men ej nödvändigt, dessutom
finns stora möjligheter till att forska hos oss.
Kliniken bemannas idag dygnet runt av specialister i anestesi och intensivvård som efter
kontorstid har beredskap i hemmet. På plats finns alltid sjuksköterskor varav många är
specialister inom intensivvård samt undersköterskor. I teamet ingår även tre fysioterapeuter,
arbetsterapeut, kurator, medicintekniker, logoped, dietist samt läkarkonsulter (infektion,
neurologi, ÖNH, lungmedicin, psykiatri, smärta, sömn m.fl.). Teamet samarbetar nära med
remitterande kliniker.
Vi erbjuder dig en heltidstjänst,låter det intressant? Hör av dig till Anna Hårdemark Cedborg,
läkarchef och medicinsk ledningsansvarig på REMEO Stockholm, tel.nr 0709-564216. Din
ansökan med CV skickas till [email protected], skriv Läkare REMEO i mailets rubrikrad tack.
Sista ansökningsdag är 2015-03-27.
554
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Specialistläkare i ortopedi sökes
till en kombinerad tjänst
på Södersjukhusets akutmottagning och på
verksamhetsområde ortopedi.
Sista ansökningsdag är 31 mars 2015.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Capio Maria har mer än 60 års erfarenhet av att bedriva
beroendevård. Vi utmanar gamla traditioner och förlegade behandlingsmetoder och ersätter dem med evidensbaserad vård
och behandling. Vi är med och utvecklar nya metoder och uppdaterar dessa så att vi ständigt befinner oss i aktuell forsknings
absoluta framkant. Viss forskning bedrivs på kliniken. Vi arbetar
enligt Lean sedan några år tillbaka och arbetar för ständig
utveckling och förbättring. På Capio Maria har medarbetarna
specialistkompetens enligt fastställda kvalitets- och kompetensmål. Vi erbjuder säkerställd hög kvalitet med regelbunden
och noggrann uppföljning. Vi finns i Stockholm, nära Mariatorget i hjärtat av Söder, nära tunnelbana och pendeltåg.
Capio Maria söker
Specialistläkare
till öppenvården
Öppenvården på Capio Maria har ett brett och
differentierat behandlingsutbud. Vi arbetar i team där
specialistläkaren har en central roll. Du kommer att
arbeta på alkoholöppenvården som är den största
delen av vår öppenvård.
Arbetet består av mottagningsarbete med bedömningar, utredningar och behandling av patienternas
beroenderelaterade problem. I uppdraget ingår även
handledning av våra ST-läkare. Arbetet på öppenvården sker i nära samarbete med Capio Marias
övriga verksamheter.
Kvalifikationer: Specialistkompetens i allmänpsykiatri, erfarenhet av beroendevård är önskvärd.
Personliga egenskaper: Förmåga att arbeta självständigt och ta egna initiativ, gott omdöme samt
samarbetsförmåga och intresse för att utveckla vårdoch behandlingsstrategier i patientgruppen. Vi kommer att lägga stor vikt vid personlig lämplighet.
Information lämnas av: Eva Edblad, enhetschefschef, tel 08-684 03 30. Har du frågor kring anställningsvillkor är du välkommen att kontakta Anita
Gabrielsson, HR Business Partner, tel 08-684 00 506.
Arbetsvillkor: Endast dagtid, tillträde enligt överenskommelse.
Ansökan: Välkommen din ansökan snarast, men
senast 2015-03-27. Vi tar emot ansökningar på vår
hemsida www.capiomaria.se/jobba-hos-oss
men inte per mail eller brev.
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Världens bästa*...
Överläkare eller
specialistläkare i
Rehabiliteringsmedicin,till Umeå.
Neurorehab som hör till Neurocentrum vid
Norrlands universitetssjukhus, har både
slutenvård och dagvård. Här hanterar man
rehabilitering av ryggmärgsskadade och
traumatiska hjärnskador samt baklofen
pumpar till vårdtagare med spastisitet
Vi söker dig som är specialistläkare inom
rehabiliteringsmedicin eller närliggande
specialiter som neurologi, neurokirurgi eller
intensivvård med ambitioner att bli
dubbelspecialist.
Neurorehab NUS uppfyller kraven för
“European training center” för utbildning av
rehabiliteringsspecialister enligt SPUR och
EU-standard.Här arbetar idag flera erfarna
rehabiliteringsmedicinska kolleger.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
555
Region Örebro län söker
Specialistläkare i klinisk immunologi och transfusionsmedicin
till Laboratoriemedicinska länskliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 29 mars 2015
Region Gävleborg söker:
Överläkartjänst med chefsuppdrag, hudkliniken, Gävle
Verksamhetschef
Akutkliniken, Länssjukhuset Ryhov
Vi vill ha din ansökan senast 20 mars.
Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.
regiongavleborg.se/jobb
SSAB är ett Norden- och USA-baserat stålföretag. SSAB erbjuder
mervärdesprodukter och tjänster som har utvecklats i nära samarbete
med företagets kunder för att skapa en starkare, lättare och mer hållbar
värld. SSAB har anställda i över 50 länder. Idag har SSAB produktionsanläggningar i Sverige, Finland och USA. SSAB är börsnoterat på
NASDAQ OMX Nordic Exchange i Stockholm och sekundärnoterat på
NASDAQ OMX i Helsingfors. http://www.ssab.com/.
Företagsläkare
Som företagsläkare blir du navet i vårt arbete med
hälsofrågor tillsammans med andra professioner inom
Företagshälsovården. Din insats behövs i utbildningar och
utvecklingsarbetet. Placeringsort Borlänge.
Läs mer om tjänsten och ansök senast den 31 mars på
www.ssab.com
www.ssab.com
ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀvœ˜`i˜°Ãi
äÓ䇙äÊÓäʙä
556
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Mottagningsrum uthyres Avenyen Göteborg
Pentry, väntrum, hwc, dusch, lab finns på väletablerad mottagning,
rymligt ljust med bästa läge vid Avenyen.
[email protected] 0708-40 08 11.
Medicinskt
ledningsansvarig/IVA
Välkommen till vår välfungerande
klinik i södra Sverige!
För mer information,
kontakta Eva Håkansson 0732-034783
[email protected]
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ
ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ
ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ
ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ
ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
PǀĞƌůćŬĂƌĞͬƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
ŝŬĂƌĚŝŽůŽŐŝͬŝŶƚĞƌŶŵĞĚŝĐŝŶ
till Västmanlands sjukhus Köping.
Läs mer på www.ltv.se
Specialistläkare
reumatologi
sökes till Medicinkliniken, Länssjukhuset i Kalmar.
Sista ansökningsdag 19 april.
ST-läkare
sökes till Ortopedkliniken, Länssjukhuset i Kalmar.
Sista ansökningsdag 31 mars.
Överläkare
sökes till Habiliterings- och rehabiliteringskliniken,
Rehabmottagningen, Länssjukhuset i Kalmar.
Sista ansökningsdag 29 mars.
Överläkare/Specialist
sökes till Vuxenpsykiatri söder, Kalmar.
Sista ansökningsdag 10 april.
Capio Vårdcentral Sävedalen
Capio Vårdcentral Mölndal
Capio Vårdcentral Gårda
Capio Vårdcentral Orust
söker nu
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Specialister
i allmänmedicin
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
Pratar de
för tyst på tv?
Hörselskadades Riksförbund
08-457 55 00, www.hrf.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Våra verksamheter växer och vi söker nu specialister
i allmänmedicin till flera av våra vårdcentraler i Västra
Götaland. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande
arbetsplats med tydligt patientfokus. Intresse för
medicinskt kvalitetsarbete är meriterande.
Ansök senast 2015-04-30 till:
•
•
•
•
[email protected] (Sävedalen)
[email protected] (Mölndal)
[email protected] (Gårda)
[email protected] (Orust)
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
557
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
ST-läkare
- ögon
Vill du vara med och utveckla vår hälso- och sjukvård?
Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet och
god tillgänglighet.
Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid
är korta och där både historia och vacker natur är
ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-04-19
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
Specialistläkare till
smärtcentrum
Vi söker dig som är specialistläkare med tilläggsspecialitet smärtlindring. Hos oss genomför du utredning,
bedömning, behandling och rehabilitering av patienter
med svåra smärttillstånd. Du arbetar i team med flera
olika professioner med bland andra fysioterapeut
Anette och sjuksköterska Peter – och patienten förstås.
Läs mer om tjänsten via liv.se/jobb
Patienten alltid först
LÄKARCHEF
till Infektionsklinikens öppenvård
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen
som länssjukhus är Akademiska leverantör av
högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
Infektionsklinikens öppenvård i Huddinge har två
mottagningar, en med fokus på HIV och en allmän
mottagning med fokus på bland annat hepatit,
tuberkulos, ortopediska- och allmäninfektioner.
Vi har cirka 15 000 läkarbesök/år.
Tjänsten innebär ett strategiskt, operativt och
övergripande medicinskt ansvar med personalansvar
för läkargruppen.
Följ med oss på resan mot Nya Karolinska där vi planerar
framtidens sjukhus med uppdrag att bedriva landets
mest avancerade sjukvård.
För närmare information kontakta
Tf Verksamhetschef Tore Löfstedt, tel. 076-050 44 01
Refnr K-15-61472
Välkommen med din ansökan senast 2015-03-23
www.akademiska.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
558
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Specialistläkare i allmänmedicin/hud/geriatrik/barn sökes
till Veritas vårdcentral på Ekerö och i Upplands Väsby
För info se www.veritasvardcentral.se • [email protected]
Dags för nya
utmaningar?
VI SÖKER:
Allmänläkare
Primärvården
Kiruna
www.nll.se/jobb
Vi söker psykiater till Norge.
Lön på ca. 150-160.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
[email protected]
+46 708-214- 548
Rekryteringskonsult
Tommy Kristiansen
[email protected]
+46 709-910-824
3&(*0/4,¯/&4½,&3
4&,5*0/4$)&'
½7&3-­,"3&
70,WJOOPTKVLWÌSE
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚPDI-VOE
41&$*"-*45-­,"3&
"MMNÊONFEJDJO
7ÌSEDFOUSBMFO/ÊTCZ
1SJNÊSWÌSEFO4LÌOF
,SJTUJBOTUBE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Patienten alltid först
SEKTIONSCHEF
till Onkologiska kliniken
Onkologiska kliniken söker nu sektionschef till
Sektionen för Bröst, Sarkom och Gynekologisk
Cancer.
Med våra drygt 600 medarbetare är Onkologiska
kliniken Sveriges största cancerklinik och en av
Karolinska Universitetssjukhusets största kliniker.
Som sektionschef kommer du att ha ett tydligt
ledningsansvar och vara delaktig i utformningen
av framtidens cancervård och cancerforskning.
Du är direkt underställd verksamhetschefen och
ingår i klinikens ledningsgrupp.
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
För närmare information kontakta Tf verksamhetschef Annelie Liljegren, tel. 073-978 91 72.
Refnr K-15-92009
Välkommen med din ansökan senast 19 mars 2015.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
559
&STUBTKVLIVTQTZLJBUSJTLBLMJOJLTÚLFS
½WFSMÊLBSF
'ÚSVQQMZTOJOHBSLPOUBLUBWFSLTBNIFUTDIFG
"MFYBOEFS8JMD[FLFMMFSCJUS
WFSLTBNIFUTDIFG#JSHJU&LIPMN
-ÊTNFSPDISFHJTUSFSBEJOBOTÚLBOQÌ
XXXFSTUBTKVLIVTTFVOEFSw-FEJHBKPCCw
4JTUBBOTÚLOJOHTEBH
&STUBEJBLPOJÊSFOJEFFMMGÚSFOJOHTPNCFESJWFSTKVLWÌSEPDITPDJBMU
BSCFUFVUCJMEOJOHPDIGPSTLOJOHQSPGFTTJPOFMMUPDIOPOQSPmU
Ersta diakoni
Specialistläkare
ReŚĂďĐeŶƚeƌ ^ĨćƌeŶ͕ ůLJŵĨƂĚeŵŵŽƩĂŐŶŝŶŐ ŽĐŚ
ƌeŚĂďŝůŝƚeƌŝŶŐŝ^ŽůŶĂ͕ƐƂŬeƌƐƉeĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌeŝŶŽŵ
ƌeŚĂďŵeĚŝĐŝŶ͕ŽŶŬŽůŽŐŝ͕ŝŶƚeƌŶŵeĚŝĐŝŶeůůeƌŚƵĚ͘
,ĂƌĚƵeƌĨĂƌeŶŚeƚĂǀůLJŵĨƂĚeŵćƌĚeƚďƌĂ͕ŵeŶ
ŵƂũůŝŐŚeƚƟůůƵƚďŝůĚŶŝŶŐĮŶŶƐ͘sŝĂƌďeƚĂƌŝƚeĂŵ͕
ŵeĚ ƉĂƟeŶƚeƌ ŝ ĂůůĂ ĊůĚƌĂƌ͘ ,eůͲ eůůeƌ ĚeůƟĚ͕
eŶĚĂƐƚ ǀĂƌĚĂŐĂƌ ƵŶĚeƌ ĚĂŐƟĚ͘
<ŽŶƚĂŬƚĂ ŐćƌŶĂ >ŽƩĂ ŝůůŐeƌƚ͕ ǀeƌŬƐĂŵŚeƚƐĐŚeĨ͕
ϬϴͲϳϵϭ ϭϰ Ϭϭ͕ ůŽƩĂ͘ďŝůůŐeƌƚΛďƌĂĐŬeĚŝĂŬŽŶŝ͘Ɛe
Dags för nya
utmaningar?
VI SÖKER:
Överläkare
Ögonkliniken,
Sunderby sjukhus
Patolog
med hudkompetens
Sökes till Karolinska
Kontakta gärna Eva Håkansson på
Dignus Medical 0732-034783
[email protected]
Barn- och
ungdomsmedicinsk
mottagningen söker
Barnöverläkare
Barn- och ungdomsenheten Huskvarna/
Jönköping
www.nll.se/jobb
ST-läkare inom pediatrik
Barn- och ungdomsenheten Huskvarna/
Jönköping
Stöd cancerforskningen i
södra Sverige, pg 90 07 73 – 3.
Stiftelsen står under Länsstyrelsens tillsyn
och insamlingen kontrolleras av SFI.
560
www.cancerstiftelsen.se
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Fredrika Killander får ST-läkarnas handledarpris för att hon
inspirerar, stöttar och är en god förebild.
Prisbelönt handledning
vid Skånes onkologiska klinik
ST-kollektivet på Skånes
onkologiska klinik har instiftat ett handledarpris för att
uppmärksamma den specialistkollega som inspirerat, bidragit, förkunnat, hjälpt,
handlett, motiverat, stöttat
eller på annat sätt varit en extra god förebild.
Till 2014 års mottagare av
priset har utsetts Fredrika
Killander med motiveringen:
»En som tar stort ansvar och
intresse i att lära vidare och
förmedla sin kunskap. Hon
är mycket rak och ärlig vid
frågor och man förstår alltid
precis vad hon menar. Dansant mellan humor och raka
rör. Lyssnar och ger feedback.
En förebild för framtida karriär helt enkelt.« Q
Nya docenter i Lund
Q kalendarium
Vid medicinska fakulteten,
Lunds universitet, har som
docenter antagits Holger
Kraiczi i klinisk farmakologi, Lena Ohlsson i experimentell nutrition och Andreas Puschmann i neurologi. Q
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 18 mars, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Mats Brune, Herman Nilsson-Ehle: Stamcellstransplantation och maligna lymfom – nya metoder, riktade
läkemedel
Anmälan till supé görs per
e-post: [email protected]
Avlidna
Emeric Gordon, Stockholm,
92 år, död 1 februari
Stig Norstedt, Bromma,
94 år, död 22 februari
Ada Werkelius Sallmander,
Stockholm, 75 år, död 24 februari
Nils Westlin, Malmö, 82 år,
död 13 februari
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
15:e nationella konferensen
i glesbygdsmedicin, 25–26
mars, Pajala, i arrangemang
av Svensk förening för glesbygdsmedicin
För ytterligare information
och anmälan, se
www.glesbygdsmedicin.info
Uppsala medicinhistoriska
förening, årsmöte och föredrag torsdagen den 26 mars,
kl 18.30, Medicinhistoriska
museet, Eva Lagerwalls väg 8
Ulf Ellervik: Konsten att njuta av kemi
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
Så räddar vi liv – stark evidens för effektiva rökavvänjningsmetoder i kliniken,
seminarium fredagen den 17
april, kl 10.00–16.00, kvinnoklinikens aula, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Moderator: Linda Nyberg
Preliminärt program
Hanne Tönnesen, Gauden
Galea: Välkomsthälsning
Paul Aveyard: Strong evidence for effective smoking
cessation intervention programs
Hans Gilljam, Hanne Tönnesen, Montse Ballbé: Den stora
potentialen avseende hälsa
och patientsäkerhet hos rökavvänjningsstöd i olika kliniska verksamheter
Mette Rasmussen, Luke
Clancy, Hans Gilljam, Göran
Boëthius: Behov av databaser
och forskning
Stefan Lindgren, Hanne Tönnesen: Behov av utbildning
Margaretha Haglund: Rökarens motivation att sluta
ökar genom breda samhällsåtgärder
Anmälan görs senast den
20 mars via www.
doctorsagainsttobacco.org
Deltagandet är kostnadsfritt
GallRiks 10 år, föreläsning
torsdagen den 16 april, kl
10.00–16.00, City Conference
Centre, Norra Latin, Stockholm
Teman:
• GallRiks – historik, återkoppling
• Gallkirurgi i dagkirurgi
• Ibland blir det fel –videosession
• Behandling av koledokuskonkrement – teknikval
Anmälan är bindande och
görs via www.gallriks.se
senast den 2 april
Deltagandet är kostnadsfritt
Svenskt barnsmärtsymposium, utbildningsdagar 23–
24 april, Kulturen, Lund
Tema: Postoperativ och intensivvårdsrelaterad smärta
och stress hos barn
Mötet anordnas av Svensk
barnsmärtförening och vänder sig till alla professioner
med intresse för barn och
smärta
För information, program
och anmälan, se www.
svenskbarnsmartforening.se
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Riksföreningen mot porfyrisjukdomar, årsmöte och föredrag lördagen den 28 mars,
Rolf Lufts auditorium, L1:00,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Program
14.00 Årsmöte
Presentation av Porfyricentrums verksamhet och
den nya porfyrimottagningen
på endokrin- och diabetesmottagningen, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna
15.15 Eliane Sardh: Presentation av den kommande kliniska studien av ett nytt behandlingsalternativ (siRNA)
vid akut porfyri
För ytterligare information,
kontakta e-post:
porfyrisjukdomar@gmail.
com eller tel 08-711 56 09
Olof Norlanders
resestipendium 2015
Karolinska institutet och
Olof Norlanders Minnesstiftelse ledigförklarar härmed
ett resestipendium om
70 000 kr. Stipendiet delas ut
för att stödja en lovande eller
etablerad nordisk forskare
inom ämnesområdet anestesiologi och intensivvård under forskningsvistelse vid utländskt medicinskt lärosäte.
Forskning rörande intensivvård av patienter med immunologiska sjukdomar bör äga
en hög prioritet.
Ansökan ska åtföljas av
meritförteckning inklusive
förteckning över publicerade
skrifter respektive föredrag
samt innehålla en noggrann
redogörelse för forskningsprojektets innehåll och finansiering samt en motivering till valet av utländskt
lärosäte.
Ansökan skickas per e-post:
[email protected]
Sista ansökningsdag är den
15 maj.
För mer information, kontakta Ann Norberg, tel 08517 720 64 (se e-post ovan),
eller Lars I Eriksson, tel 08517 723 40, e-post: lars.i.
[email protected] Q
561
medlem
Sommarjobb – vad gäller?
Att arbeta under sommaren är ett bra sätt för dig att
skaffa erfarenhet och knyta kontakter med arbetsgivare.
Det finns olika former av anställning för läkarstudenter
beroende på hur långt du har kommit i utbildningen.
Läkarassistent
Läkarassistenttjänsten är avsedd att vara en ren utbildningstjänst,
och ska inte förväxlas med underläkarvikariat. Som assistent får
du alltså inte utföra något självständigt läkararbete, och därför är
det mycket viktigt att alla moment utförs under handledning.
Läkarassistenttjänsten omfattas inte av Läkarförbundets kollektivavtal, eftersom detta enbart reglerar läkararbete. Det finns således inga tydliga regler för lön och övriga anställningsvillkor för så
kallade assistenter. Det är viktigt att se till att man inte utnyttjas
som extra arbetskraft. Diskutera noga igenom anställningsvillkor
och arbetsinnehåll med din arbetsgivare innan du påbörjar tjänsten, så att det inte föreligger några oklarheter. Tänk på att lönen
förhandlas individuellt.
Vikarierande underläkare
Genom sommarjobb får du både erfarenhet och värdefulla kontakter med arbetsgivare, men innan du börjar jobba är det några
saker som du bör tänka på.
Om olyckan är framme
Om du skulle råka ut för en arbetsskada gäller oftast enbart
grundskyddet i lagstiftningen (LAF) för dig som sommarjobbar.
Om du vill komplettera ditt försäkringsskydd kan du kontakta
Folksam. De har försäkringar för Läkarförbundets medlemmar
som är speciellt anpassade för läkaryrket.
Uppsägning
Det normala är att du som olegitimerad läkare har en tidsbegränsad anställning, att anställningsavtalet gäller ”från x till x”.
Ett sådant anställningsavtal går inte att säga upp varken för dig
eller din arbetsgivare.
Det finns dock ett undantag i kollektivavtalet inom landstingssektorn. Då kan en visstidsanställning avslutas i förtid om
den är längre än tre månader och då gäller en uppsägningstid
om minst en månad.
På privat sektor anger ofta kollektivavtalet att en visstidsanställning kan avslutas i förtid om arbetsgivaren eller arbetstagaren så begär och då gäller en uppsägningstid på minst en månad.
En muntlig överenskommelse om anställning är lika bindande som ett skriftligt avtal, men vi rekommenderar att det
görs i skriftlig form eftersom det då är lättare att visa vad man
kommit överens om.
Och du, glöm inte att begära intyg på att du har arbetat när
ditt uppdrag är klart.
Efter termin nio kan läkarstudenter anställas för att vikariera som
underläkare under handledning, med undantag för vikariat inom primärvården som kräver examen. Efter termin nio krävs att du ska ha
fullgjort och tenterat av termin nio samt ha genomgått kursen och
fått tentamen godkänd inom det område som vikariatet avser.
Studenter från utländska läkarutbildningar kan vikariera i Sverige
som underläkare dock måste en ansökan först göras hos Socialstyrelsen.
Som vikarierande underläkare har du i princip samma skyldigheter
och ansvar som en legitimerad läkare. Du är skyldig att föra journal,
du har personligt ansvar och kan bli anmäld som all annan personal
inom hälso- och sjukvården. Före legitimation är dina befogenheter
dock begränsade du får t.ex. endast ordinera och förskriva läkemedel till patienter du vårdar i tjänsten – inte till dig själv, vänner eller
familj.
På de flesta arbetsplatser finns det kollektivavtal som reglerar anställningsvillkoren. Lönen förhandlar du själv. På www.lakarforbundet.se/lon finns lönestatistik för vikarierande underläkare.
Läs mer och fråga oss
Det är viktigt att du känner dig trygg med dina arbetsuppgifter
och din handledning. Kontakta vår medlemsrådgivning innan
du skriver på ett anställningskontrakt eller om du har funderingar om till exempel lön på: [email protected]
eller 08-790 35 10.
Läs mer på: www.lakarforbundet.se/jobbasomstudent
eller www.lakarforbundet.se/lon
Din lokala läkarförening har också kunskap om löneläget där
du söker arbete: www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
Försäkringar: www.lakarforbundet.se/forsakringar
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofi[email protected]
562
läkartidningen nr 11 2015 volym 112
arrangerar
SMÄRTA
Stockholm den 31 mars 2015
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10
Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet
att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med
några av de ledande experterna på området.
Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips
från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag!
Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00
16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring
17.00–17.10
Inledning
17.10–17.40
Patienten – den som ska göra jobbet
Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien
17.40–18.10
Hur får vi patienten att göra jobbet?
Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet
18.10–18.40 Kaffe
18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera?
Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus
19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar?
Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus
19.40–20.00 Kvällen avslutas
Moderator
Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St
Görans sjukhus, Stockholm
Pris
1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men
kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer
information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
"
" !
Järnbrist
-&#-&#/*-#(/& &$%%#''"(!#,+"'+'("
$#("#'(/&#&$"'-((##$'+&'(&#'%$&(
-&#&'(-&*#!($* (((()%%"-& '""
%&"-&*.&#(-&'+"%$'(!+''
(+!'#*-&#&'($-&#&'(#"
'"(# ($#&#/&#!#
"
( ( "
"( !
!(!"
!"(! ! ("
"(""
""(""
""(#
#(#"
&!&'&
+&
" &&$'&+!
!&&" '&
+
!"*&"&&!) '&&
+!
%
+#*&& !+'&"
!
!&& &# '&&
(
"
"
$ "
!! % *& &'&* #!
#"(#!" # & &!&'&
+
&&!&&&*!&
&-$%",*
)+
* )
)
+*'
+
+"%$'(-&&)"
"&'&$&'(#&'!#%.$%""(/' $!!!!*-#($ $!"#.#
!-#'(#&') )'$"&.(&.#!!!*-#"(("$(($#
('(-!!&
0
@?>=<;:98:87688<5543@21