Ansökan om tillstånd till glesare tömning eller eget omhändertagande av avfall från små enskilda avloppsanläggningar enligt § 6.3 och § 6.6.4 renhållningsföreskrifterna för Osby kommun Samhällsbyggnad, Miljö- och byggenheten Huvudmottagare Tillsyns- och tillståndsnämnden Osby Kommun 283 80 Osby Glesare tömning av slamavskiljare än en gång per år  Eget omhändertagande av avfall från små enskilda avloppsanläggningar  Sökande Namn Telefon dagtid Person- organisationsnummer e-postadress Utdelningsadress Postadress Fastighet Fastighetsbeteckning Typ av fastighet  Permanentbostad  Fritidshus Fastighetsadress Postadress Antal personer i hushållet Antal vistelsedagar på fastigheten Uppgifter om avloppsanläggningen Slamavskiljarens storlek ____________________ kubikmeter Typ av brunn  Trekammarbrunn  Tvåkammarbrunn  Enkammarbrunn  Minireningsverk Annat Avloppsvattnet avleds till  Infiltration  Stenkista  Dike  Annat Avlopp från  WC + bad-, disk- och tvättvatten  WC  Bad-, disk- och tvättvatten Avloppsanläggningen är godkänd  Ja, Beslutsdatum  Nej Orsak till glesare tömning av slamavskiljaren Besöksadress Parkgatan 1 Postadress Samhällsbyggnad, Miljö- och bygg 283 80 Osby Telefon 0479-52 80 00 vx E-post [email protected] Hemsida www.osby.se PlusGiro 11 16 61-5 Organisationsnr 212000-0902 Bankgiro 281-6809 Spridning av slam Slammet ska omhändertas på följande sätt Tillgänglig utrustning (slamsug, slamspridare) Spridningsareal (ha) Avstånd i meter till Grannbostad • Tid när spridning ska ske Vattentäkt (egen) Vattentäkt (granne) Vattendrag Karta över spridningsareal ska medfölja ansökan Övriga upplysningar Datum Underskrift Information Glesare tömning av slamavskiljare medges för högst åtta år åt gången enligt renhållningsföreskrifterna för Osby kommun. Eget omhändertagande av avfall från små enskilda avloppsanläggningar medges med högst fem år åt gången enligt renhållningsföreskrifterna för Osby kommun Avgift Avgift betalas enligt av kommunen fastställd taxa. Vid frågor kontakta Miljö-och byggenheten 0479- 52 80 00 ÖGRAB 044- 790 59 90 Information om behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas på denna blankett kommer att behandlas i vår databas för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet. Behandlingen kan också avse fakturering och framställning av statistik. Information om hur Dina personuppgifter används lämnas av Osby kommun som är personuppgiftsansvarig tel 0479-52 80 00 Vill Du att Dina registrerade personuppgifter ska rättas blockeras eller utplånas (28 § PUL) eller erhålla besked om registrerade personuppgifter (26 § PUL) kan du skriftligen begära detta. Skicka din begäran till Osby Kommun, 283 80 Osby.