1. No category

Omtentamen NMET5 vt2015, 30 maj 2015 totalpoäng (54 p) Svar på fråga 1-­‐6 läggs i separat mapp (24 p) 1. I en studie som publicerades 2005 i tidskriften Gastroenterology (Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study) bestämdes prevalensen av Barrett’s esofagus i Sverige till 1.6%. a) Vad innebär begreppet Barrett’s esofagus? (1 p) b) Vilken är den vanligaste orsaken? (1 p) c) Vilka risker finns på sikt? (1 p) d) Hur skiljer sig övre och nedre delen av esofagus vad gäller muskulatur och innervation? (2 p) Svarsförslag: a) Epitelmetaplasi i matstrupens slemhinna. Skivepitel byts ut mot körtelslemhinna av ventrikel-­‐ eller tarmtyp. b) Kronisk reflux av surt magsäcksinnehåll. c) Ger ökad risk för adenocarcinom i esofagus. d) Övre 1/3 delen tvärstrimmig och somatomotoriskt innerverad, nedre 2/3 glatt muskulatur med innervation av enteriska nervsystemet. 2. Ragnhild, 59 år, har Typ 1 diabetes sedan ungdomsåren. Hon har kanske slarvat ibland med sin insulinmedicinering men blodsockret har i stort legat bra fram tills för några månader sedan. Hon har nu svårt att ställa in insulindoseringen, eftersom blodsockret varierar ganska så mycket. Hon har också fått problem med ”matsmältningen”. Hennes läkare misstänker att ventrikeltömningen inte längre fungerar optimalt hos Lena och vill utreda henne för ev. gastropares. a) Varför är det sannolikt att en diabetiker kan drabbas av gastropares? (1 p) b) Vad kännetecknar och vilken symtomatologi förekommer vid gastropares, förutom svängande blodsocker? (2 p) c) En patient med gastropares skall absolut inte ordineras opioidanalgetika. Varför inte? (1 p) Svarsförslag: a) Konsekvens av diabetesorsakad neuropati. 1 b) förlångsammad ventrikeltömning utan någon mekanisk obstruktion med fr.a symtom som illamående och kräkningar, även tidig mättnadskänsla och fyllnadskänsla i buken efter måltid. c) Opioidanalgetika förstärker motilitetsinhibitionen. 3. När man vid kirurgi tar bort en större del av magsäcken kan det leda till en B12 brist anemi, varför då? (1 p) a) Vitamin B12 absorberas i magsäcken b) Minskad saltsyraproduktion på verkar vitamin B12 absorptionen c) Pepsin krävs för omvandling av vitamin B12 till dess aktiva form d) En minskad ”intrinsic factor” produktion resulterar i en försämrad vitamin B12 absorption i ileum. Svaralternativ: d) 4. Gunnar är 63 år, är tidigare väsentligen frisk. Sedan några år tillbaks har han problem med vattenkastningen. Han behöver gå upp ett par gånger varje natt och han tycker att strålen blir allt svagare. Han tänker att detta är väl de normala åldersbesvär man får stå ut med. Nu har Gunnar dock sett på TV ”Fråga Doktorn” om prostatacancer och fått veta att det finns ett prov man kan ta för att upptäcka prostatacancer och han bestämmer sig för att gå till sin vårdcentral. Läkaren palperar en jämnt förstorad prostata utan avvikande partier och utan sidoskillnader. PSA tages och visar sig vara 7 mikrog/L (normalvärde = <3mikrog/L). a) Vad är PSA och vilken funktion har PSA? (1 p) b) Gunnar frågar om värdet betyder att han har prostatacancer. Vad svarar du? (2 p) c) Man kompletterar med att bestämma fritt PSA och kvoten fritt/total-­‐PSA visar sig vara låg. En mellannålsbiopsi genomförs och patologen hittar en cancerhärd i preparatet. Patologen graderar också tumören med utgångspunkt från dess arkitektur och grad av atypi. Vad kallas det graderingssystem för prostatacancer som vanligtvis används i Sverige? (1 p) Svarsförslag: a) PSA är ett enzym i sädesvätska som produceras av prostataceller och utsöndras till körtelrören. I samband med ejakulation löser PSA upp den gel som omsluter spermierna. PSA behövs således för fortplantningen. b) Nej, det är omöjligt att veta eftersom PSA har låg specificitet och ett lätt förhöjt PSA-­‐
värde är inte ovanligt vid prostatahyperplasi. 2 c) Gleason gradering/ Gleason score/ Gleason systemet /Gleasonsumma; Det vanligaste och näst vanligaste växtsättet graderas från 1-­‐5; 1=högst diff och 5= lägst diff; Gleasonscore är summan av dessa två och kan variera från 2-­‐10 5. Analys av njurfunktion a) Vilka metoder för att bestämma nedsatt njurfunktion (glomerulär filtration) kan vi använda oss av i den kliniska vardagen, och vilken av metoderna är noggrannast? (2 p) b) För att ibland kunna värdera förhållandet/fördelningen mellan de båda njurarnas funktionandelar behöver man komplettera med ytterligare en undersökningsmetod, vilken? (1 p) Svarsförslag: a) kreatinin (med eGFR), Cystatin-­‐C (med eGFR), Iohexolclearence. Iohexolclearence är noggrannare. b) Njurscintigrafi/Renogram 6. Halvar, 71 år, söker Dig på vårdcentralen. Han har tidigare varit journalist. Han är tidigare väsentligen frisk, trots sin rökning. Från att tidigare haft en välfungerande vattenkastning, har han sedan cirka 3 månader tillbaka påtagligt ökande besvär. Framför allt störs han av tvingande täta trängningar till miktion. Får ofta gå upp 4-­‐5 gånger på natten på grund av att han vaknar med urinträngningar. Han uppger att nästan dagligdags händer det att han inte hinner fram till toaletten. Urinstrålens grovlek har inte blivit försämrad. Han har vid något tillfälle noterat synligt blod i urinen men har inte haft någon urinvägsinfektion. Vid undersökning av Halvar finner man: Buk: Ua. Ingen palp blåsa. PR: Måttligt förstorad prostata utan resistenser eller assymetri. Avgränsad. Bladderscan endast: 20 ml, U-­‐sticka: Vita 1+; Hb 3+; Nitrit 0, U-­‐glukos 0, U-­‐odling utan växt. En tidsmiktionslista Halvar fick med kallelsen har han fyllt i och den och den visar normala tider (<10sek) a) Vilka faktorer gör att du skriver en remiss till urologen för en cystoskopi-­‐
undersökning? (2 p) Halvar har inte ovan några tömningsbesvär dvs inte svag stråle eller svårt att få ut urin och har ingen resturin kvar. I väntan på att Halvar blir kallad till urologen vill du ge honom en medicin som kan dämpa trängningsbesvären. 3 b) Vilka två läkemedelsgrupper kan motverka de kraftiga trängningarna och vilka är verkningsmekanismerna? (2 p) c) Överaktiv blåsa (OAB) definieras som urinträngning (urgency), med eller utan inkontinens associerat med ökad miktionsfrekvens och nykturi. De bakomliggande orsakerna till flertalet fall av s.k ”idiopatisk OAB” är inte klarlagda, men det finns en del teorier om mekanismerna till OAB. Man kan grovt dela in dessa i 2 huvudorsaker, beskriv dessa. (3 p) Svarsförslag: a) (urinträngningsbesvären, anamnes på makroblod i urin, U-­‐sticka Hb3+, rökare) b) b) Urinblåsans detrusormuskulatur innerveras av parasympatikus som via kolinerga receptorer utlöser detrusorkontraktion. Därför kan antikolinerg medicinering (ex Detrusitol®, Ditropan ®, Vesicare ®) ge minskad detrusoraktivitet och därmed minskade trängningar). Muskarina receptorer fr.a M3: Parasympaticus, acetylcholin: anticholinergica (oselektiva samt M3-­‐slektiva) Det finns även Beta-­‐3 receptorer i urinblåsan; Sympaticus, Noradrenalin: Mirabegron (Betmiga®) är en selektiv beta-­‐3-­‐adrenoceptoragonist som ger avslappning av glatt muskulatur i urinblåsan och har en relaxerande effekt på urinblåsan. Mirabegron har inte det biverkningsmönster som anti-­‐muskarina läkemedel har. c) Perifera och centralnervösa orsaker: Den ökade afferenta aktiviteten kan bero på uroteliala och/eller myogena faktorer. Ökad afferent nervaktivitet från blåsan, uretra kan leda till att miktionsreflexen startar vid oförutsägbara tillfällen och onormala blåsvolymer. Vid fyllnad av blåsan kommer urotelet att tänjas ut vilket leder till att substanser som bildas i urotelet (ATP, acetylkolin, prostaglandiner m.fl) påverkar aktiviteten hos de afferenta nerver som finns i den suburoteliala vävnaden. En annan orsak kan vara att den centrala kontrollen av inkommande nervaktivitet är otillfredsställande, vilket leder till att miktionscentrum i hjärnstammen startar miktionen även vid låga blåsvolymer. Svar på fråga 7 läggs i separat mapp (5 p) 7. Ange för varje delfråga (1-­‐5) vilket/vilka påståenden(a-­‐d) som är korrekt/korrekta. Svaren behöver inte motiveras, men måste vara helt korrekt för att ge poäng. 1. Farmakologi: Insulin och dess analoger a) Insulin/insulinanaloger är indicerat vid typ 1 och typ 2 diabetes mellitus b) Insulin/insulinanaloger är indicerat vid typ 1 diabetes mellitus c) Insulin/insulinanaloger är enbart indicerat vid typ 2 diabetes mellitus d) Insulin/insulinanaloger används inte längre vid behandling av diabetes mellitus 2. Epidemiologi och Diabetes Mellitus a) Antalet insjuknanden i typ 1 diabetes mellitus är färre än typ 2 diabetes mellitus b) Antalet insjuknanden i typ 1och typ 2 diabetes mellitus är ungefär lika c) Insjuknanden i typ 1 diabetes mellitus är vanligast i barn-­‐ och ungdomsåren d) Insjuknanden i typ 2 diabetes mellitus är vanligast i barn-­‐ och ungdomsåren 4 3. Patofysiologi och Diabetes Mellitus a) Perifer insulin resistans ses vid typ 1och typ 2 diabetes mellitus b) Perifer insulin resistans ses endast vid typ 1diabetes mellitus c) Beta-­‐cells dysfunktion ses endast vid typ 1 diabetes mellitus d) Beta-­‐cells dysfunktion ses vid typ 1och typ 2 diabetes mellitus 4. Patofysiologi och Diabetes Mellitus a) Symptom som polyuri och törst ses endast vid typ 1 diabetes melltius b) Både typ 1 och typ 2 diabetes mellitus har autoimmun komponent c) Både typ 1 och typ 2 diabetes mellitus har genetisk bakgrund d) Fetma är en riskfaktor vid både typ 1 och typ 2 diabetes mellitus 5. Patofysiologi och Diabetes Mellitus a) Både typ 1 och typ 2 diabetes mellitus kännetecknas av makrovaskulära komplikationer b) Både typ 1 och typ 2 diabetes mellitus kännetecknas av mikrovaskulära komplikationer c) Endast typ 1 diabetes mellitus kännetecknas av makrovaskulära komplikationer d) Endast typ 2 diabetes mellitus kännetecknas av makrovaskulära komplikationer Svar: 1) a och b 2) a och c 3) d 4) c 5) a och b Svar på fråga 8-­‐11 läggs i separat mapp (25 p) 8. Aptitreglering och ”refeeding syndrom” a) Beskriv den perifera och centrala regleringen av hunger och mättnad. (3 p) b) Beskriv hur ”refeeding syndrom” kan uppkomma hos undernärda patienter. (2 p) Svarsförslag: a) En tom magtarmkanal stimulerar hunger via frisättning av ghrelin från magsäcken. Ghrelin stimulerar orexigena (NPY) neuron vars stimulering av NPY-­‐
receptorer i hypotalamus ökar hungerkänsla. När magtarmkanalen är fylld och töjd stimulerar vagusaktivitet + tex CCK mättnadscentrum samtidigt som hungercentrum hämmas. Leptin som producerar av fettceller stimulerar anorexigena (a-­‐MSH) neuron vars stimulering av melanocortin-­‐
receptorer i hypothalamus ökar mättnadskänslan. 5 b) Livshotande komplikation till återupptagande av vätske-­‐ och näringstillförsel till svårt malnutrierade personer. Energi och protein tillförs -­‐> insulinpåslag -­‐> glukos, protein, elektrolyter och vatten -­‐> intracellulärt -­‐> akut brist på vit B1, fosfat, kalium, magnesium. Ofta blir man samtidigt övervätskad. 9. De kliniska komplikationerna vid levercirros är många och varierande. Redogör för de bakomliggande mekanismerna vid uppkomst av: a) ascites (3 p) b) esofagusvaricer (1 p) c) ökad biverkningsrisk för vissa läkemedel (2 p) d) gynekomasti och testikelatrofi hos män (1 p) e) encefalopati (1 p) Svarsförslag: a) Pga att den intrahepatiska resistansen ökar shuntas blodet tillbaka från sinusoiderna till portavenen och dess grenar (ffa splanchnicuskärlen) (portosystemisk shuntning). Sekundärt sker en systemisk vasodilatation pga ansamling av vasodilaterande NO (som normalt genomgår clearance i levern). Hypoperfusion av njurarna aktiverar RAAS och baroreceptorer känner av lågt systemblodtryck och hypovolemi vilket ökar insöndring av ADH. Sammantaget sker en retention av natrium och vatten. Det höga hydrostatiska trycket i splanchnicuskärlen överstiger lymfdränering vilket också antas bidra till uppkomst av ascites. Minskad syntes av albumin pga den hepatocellulära skadan (hypoalbumineri) bidrar också till utveckling av ascites genom minskat kolloidosmotisk tryck. b) Pga att den intrahepatiska resistansen ökar vid cirros uppkommer ett förhöjt tryck i vena porta och dess grenar, tex de ytliga esofaguskärlen. Det höga trycket leder till förstorade/utvidgade kärl (varicer) med tunna och sköra kärlväggar med ökad blödningsbenägenhet. c) Läkemedel med hög leverclearance kommer pga av utebliven/nedsatt metabolism i levern nå högre plasmakoncentrationer än normalt. Den biologiska tillgängligheten av läkemedel kommer att öka och clearance minskar. Sammantaget medför detta att plasmakoncentrationen vid steady state (Css) ökar vilket ökar biverkningsrisk för vissa läkemedel. d) Plasmanivåer av östrogen ökar pga minskad leverclearance av östrogen. Dessutom minskar leversyntes av steroidhormonbindande globuliner. e) Ammoniak som bildas i tarmen från nedbrytning av protein mha tarmbakterier detoxifieras normalt i levern. Vid levercirros minskar detoxifieringen och toxiskt ammoniak når CNS. 10. Nästa patient på dagens thyreoideamottagning är Nadja 41 år som sedan en tid tillbaka haft hjärtklappning, värmeintolerans och svettningar. Hon har just varit på en röntgenundersökning som visar homogent fördelat, ökat upptag av isotop i sköldkörteln. Detta, tillsammans med en förhöjd titer thyreoideareceptor-­‐
6 antikroppar gör att du kan förklara för henne att hon har en sjukdom som kallas Grave´s sjukdom eller diffus tyreotoxikos. a) Beskriv bakomliggande mekanismer till Grave´s sjukdom. (2 p) b) Beskriv verkningsmekanismerna för tyreostatiska och radiojodbehandling. (2 p) c) Du skriver även ut en betablockerare. Varför? (1 p) Svarsförslag: a) Graves sjukdom är en autoimmun sjukdom. B-­‐cellsproduktion av antikroppar som aktiverar TSH-­‐receptorn (TRAK) tillsammans med en inflammatorisk reaktion resulterar i ökad syntes och frisättning av tyreoideahormon. Aktivering av TSH-­‐
receptorn resulterar också i follikeltillväxt, vilket kan leda till varierande grad av struma. b) Radiojodbehandling, radioaktivt jod inkorporeras i tyreoglobulinet i folliklarna och mha beta-­‐strålar skrumpnar och dör follikelcellerna. Tyreostatikabehandling, hämmar insöndring av hormon genom att hämma jodering av tyreoglobulinet samt ihopkoppling av joderade tyrosinmolekyler.. c) Som symtomatisk behandling mot takykardin. 11. Hur skiljer sig en akut glomerulonefrit från en snabbt förlöpande glomerulonefrit (RPGN) när det gäller: a) histopatologi/skademönster (2 p) b) symptom (2 p) c) prognos (1 p) d) Beskriv patogenesen för akut glomeruloneftrit. (2 p) Svar: a) akut GN; endokapillär proliferation av endotel och inflammatoriska celler. Även mesangiet kan innehålla inflammatoriska celler. RPGN; segmentella nekroser och halvmånebildningar i Bowmans kapsel pga rupturer i kapillärväggar b) akut GN; abrupt debut, vätskeretention/ödem, högt blodtryck. RPGN; smygande debut med ödem först vid ett senare skede. c) akut GN; god reversibel. RPGN; uremi/dialysbehov inom några veckor om inte terapi sätts in. d) vanligen sekundär till bakteriella infektioner, deposition av antigen-­‐antikroppskomplex i glomeruli och aktivering av komplementsystemet Lycka till! 7