1. No category

Urologi
Anna Bill-Axelson
Docent urologi,
överläkare
urologkliniken UAS
1
Dagens pensum
Malign urologi:
Prostata
Urinvägar inklusive njurcancer
Benign urologi:
LUTS
Sten
2
PROSTATA CANCER
Anna Bill-Axelson
Docent urologi,
överläkare
urologkliniken UAS
Tack till: Ola Bratt
Docent urologi,
överläkare
urologisektionen
Helsingborgs
lasarett, Lunds
universitet; för
stora delar av
bildmaterial
3
Åldersfördelning vid diagnos och död av PC
4
Antal nya fall av prostatacancer i
Sverige
10000
9697
9000
8000
7611
7000
6000
4762
5000
3792
4000
2852
3000
1544
2000
1000
0
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
5
6
Död i prostatacancer
Omkring 2300 män dör varje år i
prostatacancer
Prostatacancer står för 5 procent av mäns
dödsorsaker och 20% av cancerdöd
Medelåldern vid död i prostatacancer är
över 80 år
7
Varför ökar Prostatacancer ?
Vi gräver oss allt djupare under
vattenytan
i cancerns
isberg!
Användandet av PSA
Ökad ålder i befolkningen
8
Obduktionsstudier
Ca 70% av 70 åriga män har prostatacancer
Ca 80% av 80 åriga män har prostatacancer
DEN SOM SÖKER HAN FINNER!
9
Prostataspecifikt antigen
Proteolytiskt enzym i
sädesvätska, löser upp dess
geléform 0,0001% läcker till
plasma
I plasma binds PSA
till makromolekyler
för att förhindra
proteolys
PSA
A
2
M
PSA
PSAPSAPSA
PSA
PSAPSAPSAPSA
PSA PSA
PSA
Alla sjukdomar i
prostata ökar PSA!10
Nyttan av kvot vid PSA 3-10 µg/l
(fritt/totalt) Ju mer fritt ju högre kvot
OBS: Infektion sänker också kvoten!
Kvot fritt/totalt
PSA
< 0,10
PrCa vid biopsi
Alla Gleason
56%
0,10 – 0,15
28%
0,15 – 0,20
20%
0,20 – 0,25
16%
> 0,25
8%
11
Faktorer som kan påverka
PSA





UVI, prostatit
Akut urinretention
Finasterid halverar om BPH
Analysmetod, provförvarning
Individuell variation ± 15 %
Prostatapalpation påverkar INTE PSA
så att det har klinisk betydelse
12
Även vid lågt PSA, är ´Cancer´
vanligt
%
13
PSA ng/ml
PSA
Screening ?
14
Screeningstudien från USA (PLCO)
76 693 män
PLCO
Andriole GL et al. N Engl J Med 2009 10.1056/NEJMoa0810696
15
Europeiska screeningstudien (ERSPC
) 182 000 män
ERSPC
Schroder F et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0810084
16
Screening med PSA
minskar dödligheten, men..
28 diagnostiseras för att rädda en på 13 år
1
27
17
Vad innebär det för patienten
Överdiagnostik: cancerpatient i onödan med
eventuell oro, ångest
Överbehandling: biverkningar i onödan
Ta inte PSA på symptomfria patienter med
<10 års förväntad överlevnad!
Ta inte PSA på symptomfria män utan att
dom läst Socialstyrelsens broschyr!
18
Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2013
Information om PSA-test

Män som tagit del av denna info ska
inte förnekas PSA-test om inte
orimligt

Symtomfria män som inte tagit del av
informationen ska inte testas
19
Symtom som inger misstanke
Inga de första åren!- OFTAST PSA
UPPTÄCKTA
LUTS med IPSS>20 eller kateter som
försämrats mkt sista året
Skelettsmärtor
Långvarig hematospermi (utred för infektion också)
Allmänsymtom
20
Diagnostik
Prostata palpation (falskt positiva
40-50%)
PSA (falskt positiva 25-70%)
Transrektalt ultraljud (falskt
positivt)
Biopsi (falskt negativt i 25-30%)
TRUL = transrektalt
ultraljud
21
T-stadie (kliniskt lokalt
tumörstadium)
22
M-stadie
Skelettmetastaser vid scint eller
MRT
23
Olika typer av prostatacancer
24
Vilken behandling ska man
välja?
Avvakta
Operation,
strålning
Kontrollera
25
Behandling av tidig
prostatacancer – ett svårt
val…
Behandling rekommenderas
ofta…
… flera alternativ…
… minskad livskvalitet…
… aktiva män utan
symtom…
… betydande
överbehandling
26
Aktiv monitorering Vid lågrisk tumör
= Botande behandling om progress
Ombiopsi för att utesluta allvarligare cancer
Multimodal MR prostata?
PSA var 6:e månad
Palpation, ev TRUL årligen
Ombiosier vartannat år
27
Kirurgi
28
Extern strålbehandling
39 behandlingar under 8 veckor
29
Intern strålbehandling (brakyterapi)
- Permanenta jodkorn vid lågriskcancer i liten prostata
- Högdosrat iridium med extern STB vid högriskcancer
30
Expektans - endast
symptomatisk behandling
 Män med <10 års förväntad överlevnad
 Ingen kurativ behandling är planerad
 Patienten kontrolleras halvårsvis eller årligen
 Prover: PSA, Alp, krea, Hb
31
Evidens för nytta med operation
& strålning
JA: för mellanrisktumörer (SPCG-4) hos yngre män
JA: för högrisktumörer (SPCG-7)
NEJ, inte för lågrisktumörer
ABSOLUT INTE för låglågrisktumörer
32
Biverkningar operation
 Impotens 30-80%
 Urinläckage 10-45%
 Förträngningar i urinröret
10-16%
33
Biverkningar strålbehandling
 Impotens (35-55%)
 Urininkontinens (6-35%)
 Urinträngningar (10%)
 Tarmbesvär (20-35%)
– Trängningar till avföring
– Diarréer
– Blod i avföringen
34
Metastaserad
prostatacancer
Att beröva cancercellerna tillgång på
testosteron är basen i all behandling av
obotlig prostatacancer
Nobelpris 1966: Charles
Huggins
för studier publicerade 1940
35
Hormonell behandling
Kirurgisk kastration (orkiektomi)
Medicinsk kastration (GnRHanalog/antagonist)
Injektioner med 3 eller 6 månaders intervall
Antiandrogen i tablettform
(bicalutamid)
Östrogen / kortison
36
Hormonell behandling
90 % får god effekt, symtomfrihet
Varar oftast flera år (0-15 år)
Biverkningar av kastrationsbehandling
Förlust av sexlust
Svettningar och värmevallningar
Viktuppgång
Minskad muskelmassa och fysisk prestationsförmåga
Osteoporos
Biverkningar av antiandrogen (tabletter)
Förstorade och ömma bröst
Motverkas en stråldos mot brösten före behandling
37
Kastrationsresistent
prostatacancer
Vanligen 1-3 års överlevnad
Cytostatika om gott AT, yngre än ca 80 år
”Nya läkemedel”
Strålbehandling mot skelettsmärtor
Extern: Vanligen singeldos
Isotop: Samarium (Quadramet®), radium
(Alpharadin®)
Nefrostomi, JJ-splint, KAD, TURP
Anemi (skelettmetastaser): Blodtransfusioner
38
Nya, bra men mycket dyra
behandlingar: förlängd överlevnad
ca 4-6 månader
Blockerar
androgensyntes
Blockerar
androgenreceptor
& -signalering
Cytostatikum
Radionukleid med alfastrålning
39
Ta med hem
Vanligaste cancern i Sverige!
Ofarlig ibland, dödlig ibland…
Många behöver inte behandlas
Kan botas med op eller strålbehandling
Hormonbehandling om obotlig – god effekt!
PSA-test:
• Vid symtom/fynd (IPSS >20,
skelettsmärtor, malignitetsutredning pga
viktnedgång, anemi mm
• Hos symtomfria män 50-70 år efter info
(SoS)
40
Standardiserat vårdförlopp
Om välgrundad misstanke om prostatacancer
ska remiss till urolog skickas som “taggas”
standardiserat vårdförlopp för att förkorta
ledtiderna för patienterna
41
Kaffedax
42
Urinvägscancer: urotelial cancer
43
Urothelialcellscancer UCC
Tack till
Professor PerUno Malmström
Uppsala
Universitet och
Professor
Torbjörn
Andersson
Örebro
Universitet
44
Blåscancer i Sverige
Incidens: ca
2500/år
Mortalitet: ca
600/år
45
Incidence of UCC in Sweden
46
Risk med rökning
3,5
3
2,5
Relative risk
2
1,5
1
0,5
0
never-smoker
ex-smoker
currentsmoker
Dávanzo et al. Eur J Cancer 1990;26,71418
47
Risk för blåscancer efter
ovarialcancer behandling
6
5
Relative risk
4
3
2
1
0
surgery
RT
CT
RT+ CT
Kaldor et al. Int J Cancer 1995;63,1-6
48
Andra faktorer
JA
Hereditet
Ålder
Kön
Yrke
NEJ
Vätskeintag
Virus
49
Pheno- and genotypic model of
UCC progression
50
Bild producerad av Sigurdur Gudjónsson
Tumörgradering
WHO 2004 (WHO 1973)
• Papillom
• Low malignant potential (G1)
• Cancer-låggradig (G1)
• Cancer-höggradig (G2)
• Cancer- höggradig (G3)
51
Symptom
Makroskopisk
hematuri (3/4)
Trängningar
Metastas symptom
från:
1.Regionala lymfkörtlar
2.Lever
3.Lunga
4.Skelett
52
Makroskopisk hematuri
Makrohematuri:
1ml blod/1000ml urin
OBS att annat kan
rödfärga urinen som
rödbetor och vissa
antibiotika
53
Utredning: cystoskopi
och CT urinvägar
54
55
56
57
58
T-stadium
Svenska blåscancerregistret
1997-2011. N=31.186
59
Cumulative relative survival
Relativ överlevnad Tstadier
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Ta
T1
T2
T3
T4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Survival time (years)
60
Fluorescence cystoscopi =
“blåljus cystoscopi”
•23% fler CIS patienter
detekteras med BLC
•10-31% falskt positiva
61
62
Stadieutredning:
EAU Guidelines 2011
Local staging (T),
CT / MRI
N- and M-staging
CT thorax, buk, bäcken
inklusive utsöndringsfas vid
urografin för total utredning
av övre urinvägar
63
N and M status
 N+ finns hos ca 20 % av
fallen som genomgår
cystektomi pga lokalt
avancerad blåscancer
 Metastaslokaler; lunga,
skelett
 FDG-PET/CT ger viktig
tilläggsinformation
Mertens et al. BJU Int. 2013
64
Behandling – Ta/T1
TUR-B =
transurethral
resektion blåsa
komplikationer:
blödning
perforation
Recidiv risk hög Kombineras med
kemoterapi
65
Instillations behandling
Cytostatika
BCG
66
5-års uppföljning
Ta and T1
Ta
T1
67
Locally advanced cancers
T2-T4
68
Behandling muskelinvasiv blca
Radikal cystektomi
Strålbehandling
Systemisk kemoterapi
ev. neoadjuvant
69
Urindeviation
Kontinent eller ej?
70
Metastaserad urinblåsecancer
Systemisk kemoterapi
Obotlig
Palliation
Avlastning njurar, tarm.
Smärtlindring
71
Njurbäckencancer
5% av urotelial cancer
Symptom: Hematuri, smärtor bla pga
obstruktion eller koagler
Diagnos: CT urinvägar om osäkert fynd
ureteroskopi +biopsi
Behandling: nefroureterektomi (ibland
resektion)
Kontroller: cystoskopi pga 30-50% får
blåstumör och CT för metastaser
72
NJURCANCER (renal cell
carcinoma-RCC)
73
Epidemiologi
Incidensen i Sverige kvappt 1000 per år
• Ca 50% incidentellt upptäckta
(symptomfria)
• 1,5/1,0 (man/kvinna)
• Medianålder 60-70 år
5-års överlevnad lokaliserad tumör >85%
5-års överlevnad metastaserad <15%
74
Symptom
Oftast inga symptom utan incidentellt upptäckta
Hematuri (50%)
Flanksmärta (40%)
Palpabel resistens (20%)
Denna klassiska triad finns hos <10%
Även paraneoplastiska symptom ska väcka
misstanken!
75
Metastaser hos 30%
Lungor (50-60 %)
Skelett (30-40%)
Lever (30-40%)
Hud (5 %)
CNS (5 %)
Spontan regress av metastaser (ffa lunga) i 0.30.9 % återkommer efter ca 3-12 månader
76
Behandling
Nefrektomi (stora tumörer >7cm, ibland även vid
metastaserad sjukdom)
Njurresektion (små tumörer <7cm, singelnjurar,
bilateral njurcancer, njursvikt)
RF och kryo på små tumörer och i vissa andra
fall
Ventromb: ovan diafragma tillsammans med
thoraxkirurg i hjärt-lungmaskin
Metastaskirurgi: vid solitär metastas (3%)
77
Metastaserad njurcancer
Immunterapi (interferon, interleukin-2)
ger remission hos 15-25%, ges
subcutant-influensaliknande
biverkningar
Målriktade behandlingar för att hämma
angiogenesen (VEGF, PDGF, mTOR).
Remission hos 75% under behandling
(medianöverlevnaden ökar med ca 6
månader)-dyra och mkt biverkningar
78
Sista chansen denna förmiddag
79