Intyg av ojäviga vittnen
Försäkringsnummer
Intyg av ojävigt vittne 1
Djurägarens namn
Adress
Postnr
SE- och individnummer
Kön
När dog/avlivades djuret (år, mån, dag)
Har du själv sett det döda djuret?
Postort
Ras
Handjur
Ja
Hondjur
Vid "Ja", ange datum (år, mån,dag)
Nej
Vittnets uppgifter om skadan/dödsfallet
Riktigheten av ovan lämnade uppgifter intygas:
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Telefon
Intyg av ojävigt vittne 2
Djurägarens namn
Adress
Postnr
SE- och individnummer
Kön
När dog/avlivades djuret (år, mån, dag)
Har du själv sett det döda djuret?
Postort
Ras
Handjur
Ja
Hondjur
Vid "Ja", ange datum (år, mån,dag)
Nej
Vittnets uppgifter om skadan/dödsfallet
Riktigheten av ovan lämnade uppgifter intygas:
LF 09971 Utg 01 Citat 303742 2014-12
Datum
Namnteckning
Agria Djurförsäkring
Box 70306
107 23 Stockholm
Namnförtydligande
Telefon
0775-88 88 88
Fax
08-670 48 86
Telefon
E-post
[email protected]