2015-06-10 UPPGIFTER OM INKOMSTER OCH UTGIFTER För beräkning av avgifter inom omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning. Personuppgifter Namn Personnummer Adress Telefon dagtid Postnummer Ort □ Gift, sammanboende □Ensamstående □ Gift, ej sammanboende Namn make/maka/sambo □ Sammanboende, ej gift Personnummer make/maka/sambo □ Jag vill inte lämna uppgifter om mina inkomster och accepterar maxtaxa Inkomstuppgifter (aktuell inkomst före skatt per år) Inkomster före skatt Inkomstpension,Tilläggspension,Garantipension Änkepension Premiepension Sjuk-/aktivitetsersättning Omsorgstagare Kommunen hämtar från försäkringskassan Kommunen hämtar från försäkringskassan Make/maka/sambo Kommunen hämtar försäkringskassan Kommunen hämtar försäkringskassan från från SPV (statlig pension) KPA (Kommunal pension) Försäkringsbolager SPP/Alecta Övriga pensioner (t.e.x AMF, KP, Utlandspension Privat pensionsförsäkring/kapitalförsäkring med utfall/månad Livränta, skattepliktig Livränta, ej skattepliktig Inkomst av tjänst Inkomst av näringsverksamhet Bostadstillägg Kommunen hämtar Kommunen hämtar från försäkringskassan försäkringskassan SOCIAL SEKTOR Vadstena kommun 592 80 Vadstena E-POST Klosterledsgatan 35 TEL 0143-150 00 FAX 0143-151 90 [email protected] WEBB www.vadstena.se BESÖKSADRESS från 2015-06-10 Kapital och inkomst av kapital (Avser behållning och avkastning föregående år) Vinster (Rea vinser) Omsorgstagare Make/maka/sambo Ränta/Avkastning Boendekostnad/hyra Hyra Kvm vid kallhyra Boendekostnad för dig som bor i hus eller bostadsrätt Fastighetsavgift, kr/år Bostadsyta, kvm Bostadslån Ränta, % Bostadslån Ränta, % Hyresavgift Förhöjda levnadskostnader Om du har förhöjda levnadskostnader kan du vara berättigad till ett högre förbehållsbelopp. Exempel på kostnader som kan berättiga till högre förbehållsbelopp är fördyrade matkostnader och kostnad för god man. Kostnad Belopp, kr/månad Kostnad Belopp, kr/månad Fullmakt (om du vill att någon annan än du själv ska få ringa till avgiftshandläggarna i ditt ärende) Namn Adress Postnummer och ort Telefon bostad Telefon arbete □ Jag vill att mina räkningar och avgiftsbeslut går till ovanstående Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna är riktiga och fullständiga. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift. Datum och namnteckning, sökande Datum och namnteckning, make/maka/sambo Behjälplig att lämna uppgifter SOCIAL SEKTOR Vadstena kommun 592 80 Vadstena E-POST Klosterledsgatan 35 TEL 0143-150 00 FAX 0143-151 90 [email protected] WEBB www.vadstena.se BESÖKSADRESS 2015-06-10 För att vi ska kunna göra en uträkning för våra inkomstprövade insatser behöver vi uppgifter från dig. För dig som har hemsjukvård och besök av legitimerad personal dvs. sjuksköterska arbetsterapeut eller sjukgymnast., kostar ett besök 100 kr /per besök max 400 kr/per månad. För dig som har hemtjänst betalar du för den tiden som personal varit hos dig utifrån ditt avgiftsutrymme men max 1780 kr/månad Du som bor på särskilt boende betalar en omvårdnadsavgift utifrån ditt avgiftsutrymme men max 1780:-/mån Har vi inte mottagit din inkomstförfrågan inom 30 dagar tolkar vi det som att ni inte vill att vi beräknar ert avgiftsutrymme och att ni därmed accepterat maxtaxa. Dvs.max 1780:-/ månaden för hemtjänst eller särskilt boende och max 400:-/månaden för hemsjukvård Har du både hemsjukvård och hemtjänst är maxavgifter 1780:-/månaden □ Jag vill betala mina fakturor med autogiro. Har du frågor är du välkommen att höra av dig till avgiftshandläggarna. Vi nås bäst på fm mellan kl 08.00-12.00 på telefonnummer 0143-153 45, 0143-152 04 Inkomstförfrågan återsänds inom 30 dagar till: Vadstena kommun Social sektor 592 80 Vadstena Uppgifterna behandlas i enlighet med gällande sekretess- och personuppgiftslagstiftning (PUL) Enligt personuppgiftslagen (PUL) § 10 är behandling av personuppgifter tillåten om den är nödvändig för att den personuppgiftsansvarige skall kunna utföra en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning. Uppgifterna skall lämnas in i samband med ansökan och kommer att registreras i myndighetens personregister. Om du vill få information om vad som finns registrerat kan du göra en skriftlig begäran enligt PUL 26 § en gång per kalenderår och få ett registerutdrag. Önskar du detta utdrag vänder du dig till Vadstena Kommun, Klosterledsgatan 35, 592 80 Vadstena eller ringer 0143-150 00. SOCIAL SEKTOR Vadstena kommun 592 80 Vadstena E-POST Klosterledsgatan 35 TEL 0143-150 00 FAX 0143-151 90 [email protected] WEBB www.vadstena.se BESÖKSADRESS