ANSÖKAN EKONOMISKT BISTÅND
ANSÖKAN EKONOMISKT BISTÅND Besöksadress: Storgatan 16 Epost: [email protected] Vi ber dig fylla i denna ansökan och lämna den till socialkontoret eller skicka den med posten. Saknas uppgifter kan handläggningen fördröjas - se information på baksidan. När vi har fått ansökan så får du ett meddelande per telefon eller brev om en tid för besök på socialkontoret. Personuppgifter Sökande, efternamn och förnamn Personnummer Civilstånd sökande Gift Skild Ogift Medsökande, efternamn och förnamn Änka/änkling Personnummer Sammanboende Änka/änkling Sammanboende Civilstånd medsökande Gift Skild Barn och övriga hushållsmedlemmar Umgängesbarn Namn Ogift Personnummer Bostad Gatuadress Postnummer Egen fastighet Annan bostad Ort Hyreslägenhet Om annan bostad, ange vad Bostadsrätt Hyresvärd Tel.nr bostad Mobil Hyrd villa Antal rum Inneboende Bostadsbidrag Nej Ja Postadress: Ödeshögs kommun, 599 80 Ödeshög Telefon: 0144-350 03 Telefax: 0144-106 90 Arbete/utbildning Sökande Arbetar Studerar Arbetslös Medsökande Arbetar Studerar Yrke/Arbetsgivare Anställd från och med Utbildning Utbildning klar Senaste arbetsplats Arbetslös sedan Yrke/Arbetsgivare Anställd från och med Utbildning Utbildning klar Senaste arbetsplats Arbetslös sedan % % % % % Arbetslös % Egen firma Har du/ni någon firma registrerad? Ja Nej Inkomster efter skatt OBS! Markera med Sökande en nolla de inkomster Denna månad ni inte haft Lön inkl. förskott A-kassa/Alfakassa Aktivitetsstöd Barnbidrag/studiebidr ag Bostadsbidrag Föräldrapenning Hyresinkomster Pension Sjuk/aktivitetsersättn. Sjukpenning CSN Studiemedel/stöd Vårdbidrag Underhållsstöd Överskjutande skatt Övriga inkomster SUMMA Om ja – ange firmans namn och organisationsnummer Sökande Föregående månad Medsökande Denna månad Medsökande Föregående månad Utgifter/månad Bostadskostnad Belopp Förfallodag Hushållsel Arbetsresor Hemförsäkring Läkarvård Receptbelagd medicin Fackavgift Dras på inkomst Ja Nej Avgift A-kassa Dras på inkomst Ja Nej Barnomsorg Övrigt Tillgångar för sökande, medsökande och barn Kontanter Ja Nej Belopp Banktillgodohavanden Ja Nej Belopp Bil/MC Ja Nej Märke/Årsmodell Värde Båt/Husvagn Ja Nej Märke/Årsmodell Värde Bostadsrätt Ja Nej Taxeringsvärde Fastigheter Ja Nej Taxeringsvärde Pensionsförsäkring Ja Nej Belopp/Värde Obligationer, aktier, fonder Ja Nej Belopp/Värde Övrigt, ange vad: Ja Nej Belopp/Värde Skulder (banklån etc.) Vad avser skulden? Sökande Medsökande Sökande Medsökande Sökande Medsökande Återstående skuld Betalning/månad Vad avser ansökan? Vid ansökan om socialbidrag krävs att du/ni kan bifoga kopior på samtliga handlingar som berör dina/era inkomster och utgifter samt kontoutdrag för alla transaktioner 3 månader tillbaka. Du måste bifoga din deklarationsblankett eller kopia från skattemyndigheten på kontrolluppgifter. Saknas någon av dessa handlingar fördröjs prövning av ansökan. Försäkran och underskrift Jag/vi försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i ansökan är korrekta och sanningsenliga. Jag/vi förbinder mig/oss att till socialkontoret omgående anmäla förändringar av uppgifter, som lämnats i denna ansökan, som kan påverka min/vår rätt till ekonomiskt bistånd. Jag/vi är medveten/medvetna om att ifall jag/vi lämnar oriktiga uppgifter eller underlåter att anmäla förändringar av uppgifter, som lämnas i ansökan, kan åtalas för bedrägeri och bli skyldiga att betala tillbaka det bistånd som jag/vi erhållit. Jag/vi tillåter att uppgifterna i ansökan kontrolleras av socialtjänsten hos Försäkringskassan, bilregistret, hyresvärd, Arbetsförmedlingen, arbetslöshetskassa, CSN, skattemyndighet och kronofogdemyndighet. Jag/vi har tagit del av och förstått innebörden i informationsbroschyren: ” Information till dig som ansöker om ekonomiskt bistånd” Datum Sökandes namnteckning Medsökandes namnteckning Information enligt 23-25 §§ Personuppgiftslagen Socialnämnden är ansvarig för behandling av personuppgifter som lämnas av dig eller i övrigt registreras vid socialkontoret. Hur socialtjänsten får behandla personuppgifter anges bl a i Lag (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Du har rätt att få del av de personuppgifter som socialnämnden registrerat om dig. Är uppgifterna felaktiga eller missvisande har du rätt att begära att de ändras. Om rättelse inte sker som du önskar kan du vända dig till kommunens personuppgiftsombud för hjälp. Socialkontorets anteckningar
© Copyright 2024