Ansökan om fondmedel från ADOLF FREDRIKS FÖRSAMLINGS STIFTELSER Sökande, fullständigt namn Sökande, personnummer civilstånd Medsökande, fullständigt namn Medsökande, personnummer civilstånd Bostads storlek rum &m2 Bostadstillägg/bidrag Övriga skrivna på adressen, namn & personnummer Avgift/månad Bostadsadress Sökande kyrkotillhörig Tel/mobilnummer Ja Nej Postnummer och ort Församlingstillhörighet e-post Ink. Av uthyrning Församl. notering! Ja Nej Taxerad inkomst enl. senaste deklaration Bifoga senaste Inkomstdeklaration! Sysselsättning sökande Bidragsändamål samt uppskattad kostnad: Sysselsättning medsökande Aktuell situation: Inkomster per månad, efter skatt Sökande Med-sökande Tillgångar Lön Bil / Båt Sjukpenning/föräldrapenning Bostadsrätt Pension/ sjuk-/aktivitetsersättning Fastighet Utbildningsbidrag (CSN) Bankmedel Arbetslöshetsersättning Eget företag Barnbidrag/studiebidrag Övriga tillgångar Lån/Skulder Underhållsstöd / Bidragsförskott Bostadsbidrag/tillägg Bostadslån Inkomst av uthyrning CSN Försörjningsstöd Hyresskulder Övriga inkomster Löpande utgifter per månad Hyresavgift (bifoga kopia på hyresavi) Telefonkostnader Elkostnader Barnomsorg Underhåll Saknas Kontokort/Smslån Övriga skulder Sökande Medsökande Övriga utgifter Saknas Hemtjänst Bidrag från stiftelser de senaste 12 månaderna Bidragsgivare Summa Jag har varit i kontakt med ……………………………………………………………i Adolf Fredriks församling Jag ger tillåtelse för kontakt med min socialsekreterare eller annan handläggare Namn………………………………………………………………….. Bankuppgifter vid ev. utbetalning Bankens namn clearing Ja Nej Har ingen Tel.nr………………………………………………… kontonummer Önskar utbetalning på avi Undertecknad försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga Datum / 20________ Namnteckning ___________________________________________________________________________ Namnförtydligande ___________________________________________________________________________ Ansökan skickas till eller lämnas till: Diakoniexpeditionen Adolf Fredriks församling Box 3270 103 65 Stockholm Besöksadress: Holländargatan 16, Stockholm Vid frågor ring diakon Annika Persson 08-402 04 82/ mobil 070-685 95 80 Mailadr. [email protected] Adolf Fredriks församlings anteckningar Datum Summa Fond/Stiftelse Avslag Vi tillämpar PUL (personupplysningslagen), se bifogad information!