Nr 5 - Sof
Svensk Onkologi Nr 5 · 2015 Tidskrift för Svensk Onkologisk Förening SOFs nya styrelse HLR eller ej inom onkologi? Varför flyttar så många isländska läkare till Sverige? Anti-angiogenes med Avastin (bevacizumab) Förlängd överlevnad med bibehållen livskvalité. Avastin är nu godkänt för behandling av kvarvarande, recidiverande och metastaserad cervixcancer. 3,9 månader förlängd överlevnad.1 Kemoterapi + Avastin vs Kemoterapi: • OS: +3,9 månader (16,8 vs 12,9 p=0,01), HR: 0,74 • PFS: +2,3 månader (8,3 vs 6,0 p<0,001), HR: 0,66 • RR: 45 % vs 34 %, p=0,01 Referenser: 1. Avastin Produktresumé Avastin® (bevacizumab) Indikationer: Som första linjens behandling av patienter med metastaserad: Kolorektalcancer – Avastin i kombination med fluoropyrimidin-baserad kemoterapi. Bröstcancer – Avastin i kombination med paklitaxel eller capecitabin. Njurcellscancer – Avastin i kombination med interferon alfa-2a. Icke-småcellig Lungcancer – Avastin i tillägg till platinabaserad kemoterapi, undantaget histologi som domineras av skivepitelcancer. Ovarialcancer – Avastin i kombination med karboplatin och paklitaxel är indicerat vid front line-behandling av ovarialcancer. Avastin i kombination med karboplatin och gemcitabin är indicerat vid första återfall av platinumkänslig ovarialcancer. Avastin i kombination med paklitaxel, topotekan eller pegylerat liposomalt doxorubicin är indicerat vid platinumresistent ovarialcancer. Cervixcancer – Avastin i kombination med paklitaxel och cisplatin, eller alternativt med paklitaxel och topotekan hos patienter som inte kan få platinumbaserad behandling, är indicerat för behandling av vuxna patienter med kvarvarande, recidiverande eller metastaserad cervixcancer. Dosering: 5, 7.5, 10 eller 15 mg/kg i.v. var 2–3:e vecka beroende på indikation. Beredningsform och förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 25 mg/ml, 4 ml och 16 ml. Varningar och försiktighet: GI-perforation, fistlar, sårläkning, hypertension, proteinuri, tromboemboli, neutropeni, hjärtinsufficiens, blödning. Kontraindikationer: Graviditet. För mer information: www.fass.se, Roche AB, www.roche.se, tel 08- 726 12 00. Produktresumé uppdaterad 30 mars 2015. (L01XC07, Rx, EF). SE.AVA.1504.10 Från redaktionen Tidskrift för Svensk Onkologisk Förening Utkommer med 6 nr per år Livsandarna återvänder Redaktör Nina Cavalli-Björkman [email protected] Ansvarig utgivare Nina Cavalli-Björkman Produktion Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Tel 031-707 19 30 Annonser Dan Johansson [email protected] Helen Semmelhofer [email protected] Kristoffer Lundblad [email protected] Layout Eva-Lotta Emilsdotter [email protected] Tryck ÅkessonBerg AB, Emmaboda ISSN 2002-0325 (Print) ISSN 2002-0333 (Online) Utgivningsplan 2015 Nr Manus Till medlem Nr 1 8/1 11/2 8/4 Nr 2 24/2 Nr 3 4/5 9/6 Nr 4 10/8 16/9 Nr 5 28/9 28/10 Nr 6 2/11 11/12 Innehåll Från redaktionen...............................1 Ledare................................................3 Årets styrelse - presentationer..........6 Kirurgveckan och Internationella Leverkongressen.............................12 Tomoterapi - em form av strålbehandling med unika möjligheter......................................17 Italiensk kollega i Kalmar...............22 Att forska eller inte forska…..........26 Forskningsetikens nya huvudfråga - den falska akademin?..........31 Internationellt forskningssamarbete: cervixcancer i Rwanda.......35 Alternativmedicin inom onkologin........................................38 St-sidorna........................................41 Hans kluriga fall..............................43 Resebidrag.......................................44 Hösten började bra, med ett styrelseinternat på västkusten. Plötsligt är jag en av de äldre i styrelsen och när presentationsrundan går runt bordet så finns till min glädje flera nya, nyfikna ansikten. Jag har försökt att göra dem rättvisa med litet annorlunda, avslappnade bilder från vår sociala aktivitet under internatets kväll. V ad diskuteras i SOFs styrelse? Oftast så många saker att tiden inte räcker till. Vi pratar om utbildningsfrågor: hur ska vi se till att specialister får fortbildning? Hur ska vi se till att ST-läkarna har ett varierat och högklassigt kursutbud? Vi pratar om hur illa anpassat regelverket kring återupplivning är för cancerpatienter och vad vi kan göra åt det. Vi stämmer av situationen på landets olika kliniker: hur är bemanningen? Finns tillräckligt med sjuksköterskor och läkare? Är vi tillräckligt många för att ta hand om nutidens och framtidens cancerpatienter? Ofta följer internaten ett mönster: dag 1 utgör en slags probleminventering. Ungefär vid kaffet börjar folk se litet bekymrade och allvarstyngda ut och när vi bryter på kvällen så har vi bilden klar för oss – alla har tagit upp sina respektive problem och orosmoment. Just i år befann vi oss i Fjällbacka och lyckades få en solig båtutflykt på kvällen som gjorde oss lättare till sinnet. Michael Strandéus från Jönköping tog några makalösa bilder den kvällen som ni kan se längre in i tidningen. Morgonen därpå har livsandarna återvänt. Efter frukost vidtar (oftast) planeringen av Onkologidagarna. Och då händer något! Plötsligt skall alla bidra med idéer om vad som kan lyftas fram, vad som händer i OnkologiSverige – allt vi är glada och stolta över. Vem ska få äran att hålla hedersföreläsningar? Vad finns det för nyheter? Vilka skickliga talare finns i landet? Vilka forskningsnyheter får vi inte missa att belysa? Stämningen runt bordet är förbytt och folk pratar i munnen på varandra. Vi i Uppsala börjar med kontaktterapi i höst! I Västerås har man nya administrativa rutiner som man vill visa upp och sprida eftersom de fungerar så bra. Pusslet läggs bit för bit och när dag 2 är slut har vi en plan för ett möte som känns som om det kommer att överträffa det mesta. Allvar och bekymmer. Framåtanda och stolthet. Onkologi i ett nötskal. Nina Cavalli-Björkman redaktör Svensk Onkologi 5 · 15 1 Ledare Ett genombrott för kvinnor med avancerad bröstcancer Fördubblad PFS till mellan 8 och 11 månader1 Det blev utfallet i studien BOLERO-2, där Afinitor i kombination med exemestan jämfördes med just exemestan och placebo.1,2 Behandlingen visade också signifikanta utfall i studiens alla fördefinierade subgrupper, vilket gör resultaten till något av det största som har hänt inom behandlingsområdet ER+/HER2– bröstcancer på 15 år. Afinitor är den första godkända mTOR-hämmaren inom området – ett val i behandlingsarsenalen, vid sidan av endokrin terapi och cytostatika. Afinitor har en väl dokumenterad säkerhetsprofil och möjliggör mer värdefull tid att dela med nära och kära, utan att livskvaliteten påverkas negativt av behandlingen. ® Afinitor är subventionerat och ingår i Läkemedelsförmånen. Afinitor (everolimus). Beredning: Tablett 2,5 mg, 5 mg och 10 mg. Aktiv substans: Everolimus. R F ATC kod: L01XE10. Indikationer: Hormonreceptorpositiv avancerad bröstcancer. Afinitor är indicerat för behandling av hormonreceptorpositiv och HER2/neu-negativ avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor utan symtomatisk visceral sjukdom i kombination med exemestan i samband med recidiv eller sjukdomsprogress efter tidigare behandling med en icke-steroid aromatashämmare. Neuroendokrina tumörer med ursprung från pankreas. Afinitor är indicerat för behandling av inoperabel eller metastaserande, väl eller måttligt differentierade, neuroendokrina tumörer med ursprung från pankreas hos vuxna med progredierad sjukdom. Njurcellscancer. Afinitor är indicerat för behandling av patienter med avancerad njurcellscancer, där sjukdomen har progredierat under eller efter behandling med VEGF-hämmare. Kontraindikationer: Överkänslighet mot rapamycinderivat. Graviditet: Everolimus rekommenderas inte under graviditet och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Varningar och försiktighet: Afinitor har immunosuppressiva egenskaper. Dosjustering bör ske vid nedsatt leverfunktion. För ytterligare information se www.fass.se. Afinitor ska ej ges vid samtidig behandling med levande vaccin. Hos patienter med galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör Afinitor undvikas. Försiktighet bör iakttas före och efter kirurgiskt ingrepp pga. försämrad sårläkning. Njurfunktionen bör kontrolleras, särskilt hos patienter med andra risk faktorer. För fullständig produktinformation och aktuellt pris se www.fass.se. Senaste översyn av produktresumé 2015-02-26. 2 Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se Svensk Onkologi 1 · 15 SE1503304165 Referens: 1. Piccart M et al. ASCO 2012, Abstract 559 (poster). 2. Baselga J et al. NEJM 2012; 366: 520-529. Ledare Primum non nocere? men pendlar mellan nätt och jämt väckbar till helt okontaktbar. Det framkommer att den senaste veckan har präglats av en del huvudvärk och obehagliga doftsensationer, men i övrigt har han nästan kunnat ”vara som vanligt”, träffat kompisar och gjort upp planer även om tröttheten gjort sig alltmer påmind. I morse slog dock blixten ner från en någorlunda klar himmel när mamman hittade honom krampande i sängen. Jag är onkolog. Eller – är? Arbetar som? Jag är naturligtvis så mycket mer än mitt arbete, men att vara onkolog är också mycket mer än ”bara” ett arbete. Vår specialitet – att behandla cancer – kan tyckas på ytan lätt att förstå, men det unika i vårt arbete låter sig inte så enkelt beskrivas. V i har förmånen att ofta följa våra patienter under långa tider, vår uppgift är alltid att förmedla hopp, ofta också glädje, men dessvärre ibland även livsavgörande besked och bottenlöst mörker. Vad vi än har att göra, vad vi än har att säga måste vi alltid ha en enda sak för ögon – patientens bästa. Vad gör vi då om lagen går stick i stäv med omsorg och omtanke om patienten? Obändig optimism Onsdag morgon. En av ”mina” patienter läggs in akut på grund av hastigt påkommen försämring. Han är ung, nyss fyllda 20 år och borde i likhet med de flesta andra 20-åringar vara ute i solen och grönskan och njuta av sista sommarlovet innan vuxenlivets plikter tar vid. För just den här människan är det inte en möjlighet. Tidigt förra hösten opererades han för en aggressiv cancer, och hans liv har därefter varit fyllt av behandlingar, undersökningar och provtagningar och en oändlig mängd sjukvårdskontakter. Trots detta har han kunnat gå klart gymnasiet, kunnat fira studenten med sina klasskamrater. Visst, några få ämnen återstår att tentera av, men med den obändiga optimismen hos en som nyss var tonåring planerar han att ”fixa det under hösten”, för sedan planerar han göra ett utbytesår i USA. Vi har träffats många gånger sedan sjukdomen först visade sitt fula ansikte. Vi har ägnat timmar åt att prata om sjukdomen och vad den innebär, de risker som finns och den dystra prognosen. Vid nästan alla tillfällen har någon nära anhörig varit med, familjen är djupt engagerade och fullständigt medvetna om alla aspekter i hans sjukdom. Han själv pratar inte gärna om det som är nu, utan mer om vad han ska göra sedan, när allt det här är över, men genom våra många och långa samtal har jag förstått att han mycket väl vet vad som håller på att hända och att den här historien inte kommer att få ett lyckligt slut. När jag kommer in på rummet ligger han i sängen, mamman sitter bredvid och håller hans hand. Han stönar ibland Progressen är ett faktum Progressen som vi under en tid misstänkt är ett faktum. Jag pratar med IVA-jouren som tillkallats på grund av sviktande vitala funktioner, men ingen av oss bedömer IVA-vård som ett rimligt alternativ utan snarare som oetiskt i den aktuella situationen. Vad kan vi rädda, till vilket pris för patienten och framförallt - tillbaka till vad? Kramplösande, självklart, likaså smärt- och ångestlindring och god omvårdnad, men det sköter vi nog bättre i lugn miljö på onkologavdelningen. Cancern springer fortare än vad vi någonsin kan göra, och några fler livsförlängande onkologiska behandlingsmöjligheter finns inte i det här fallet. Är det nu jag ska gå in till patienten och hans anhöriga och fråga hur de ställer sig till livsuppehållande behandling och HLR? Socialstyrelsen utgav 2011 föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling (SOSFS 2011:7). I dessa föreskrifter stipuleras bland annat att den fasta vårdkontakten (i fall av livshotande tillstånd innebärande legitimerad läkare) i journalen ska ange eget ställningstagande till livsuppehållande vård samt på vilka grunder beslutet har fattats. Samråd med annan legitimerad yrkesutövare ska göras i de fall då man avser att inte inleda eller fortsätta med livsuppehållande behandling. Dessutom ska man uppge vid vilka tidpunkter samråd med patienten har förekommit samt när och på vilket sätt patient och anhöriga har fått infor- Svensk Onkologi 15 5 3 Svensk Onkologi · Nr 15· ·2015 Ledare mation. I detta ingår också att dokumentera deras inställning till livsuppehållande åtgärder (3 kap 3§). Samtidigt påpekas att patienten ska visas omtanke och respekt. Livsuppehållande vård? I fallet ovan ställer jag mig mycket tveksam till om det verkligen är att visa min patient och hans anhöriga omtanke och respekt genom att efterfråga deras explicita inställning till livsuppehållande vård, inklusive HLR. Jag menar inte att information ska undanhållas eller att vi ska återgå till gamla tiders ”0 HLR” i cardex, skrivet med blyerts. Alla, inte minst vi i professionen, gagnas av en insiktsfull och välinformerad patient. Frågan är dock vem som gagnas av en fråga om inställningen till livsuppehållande behandling och HLR i en så uppenbar situation som ovan, en situation som inom vår specialitet ingalunda är ovanlig. Det närmast konstlade samtal som tenderar att bli resultatet då frågan tas upp i liknande fall innebär inte bara en påtaglig psykisk stress för läkaren (något vi förvisso är utbildade i och satta att hantera), utan vi möts inte sällan av en i bästa fall förbryllad, i sämsta fall djupt kränkt mottagare av budskapet. En annan dag, en annan patient. En anhörig har sökt mig och bett att jag ska ringa. Han berättar att hans fru igår kväll fått ett krampanfall. Det är inte första gången det händer, men igår var det långvarigt och hon vaknade inte till förrän i ambulansen till sjukhuset. Hustrun är i ett sent stadium av sin cancer, palliativ onkologisk behandling pågår men som utvecklingen varit den senaste tiden är det tydligt att sjukdomen progredierar. De är planerade för återbesök inom kort och är väl medvetna om att situationen är allvarlig, något vi pratat om flera gånger vid de senaste återbesöken. Maken ringer inte för att i första hand meddela att patienten är försämrad, utan för att han grubblat mycket över den fråga patienten och de anhöriga möttes av vid ankomsten till akutmottagningen. Han har tänkt mycket på vad man menade med frågan och varför man ställde den där och då – ”hade de inte läst hennes journal?” För honom var svaret helt uppenbart, med tanke på aktuell sjukdomsbild och sjukhistoria. Svaret var däremot inte alls givet för de medföljande föräldrarna, som istället uppfattade den som ovärdig och kränkande. Makens redan svåra situation hade nu komplicerats av att man inom familjen hade diametralt motsatta åsikter gällande vad som skulle respektive inte skulle göras. Vilken frågan var? ”Hur ställer ni er till hjärt-lungräddning?” Etiska riktlinjer Det finns en del skrivet om hur man kan handla i dessa svåra fall. Svenska Läkaresällskapet gav 2013 ut ”Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR)”, likaså har Socialstyrelsen utkommit med skriften ”Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling – Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal”. Högst sannolikt har också ett flertal, om inte alla, regioner och landsting egna utarbetade riktlinjer. Problemet med tolkningen av Socialstyrelsens föreskrift kvarstår dock, eftersom det över landet finns betydande skillnader i hur föreskriften omsätts i klinisk verksamhet. Det framkom inte minst då frågan diskuterades vid senaste styrelsemötet i SOF. Som onkologer har vi en i många avseenden unik position där vi ofta känner våra patienter och deras anhöriga under en längre tid. Det är inte samma sak som att stå på medicinakuten och bestämma om 0 HLR på 93-åriga Greta som vi aldrig träffat förut. Vi arbetar hela tiden, och särskilt med de sjukaste, för att aldrig skada utan försöka ge bästa tänkbara livskvalitet även vid svår sjukdom. Vem på Socialstyrelsen har tänkt på patienterna när författningen skrevs? Vem hade patientperspektivet och tyckte att det var en bra idé att först ha en rad uppslitande möten där det meddelas sjukdomsprogress för att sedan fråga: vill du bli återupplivad? Är det i linje med hur vi arbetar annars? Är det god vård? Michael Strandéus Facklig sekreterare, SOF 4 Svensk Onkologi 5 · 15 LDR-behandling Votrient – för första linjens behandling av avancerad njurcancer Fördröjer progressen av avancerad njurcellscancer 11,1 månaders progressionsfri överlevnad (PFS) för behandlingsnaiva patienter • jämfört med 2,8 månader med placebo (p<0,0001)1,2 COMPARZ • Minst lika effektivt som sunitinib vad gäller PFS enligt oberoende granskning3 • >2 års total överlevnad – samma som för sunitinib (p=0,24)4 • 31% objektiv respons – signifikant bättre än sunitinib (p=0,03)3 Votrient (pazopanib) F, Rx, ATC-kod: L01XE11. Beredningsform: Tabletter á 200 mg eller 400 mg. Verksamma beståndsdelar: pazopanib. Indikationer: Votrient ar avsett som första linjens behandling av avancerad njurcellscancer (RCC) för vuxna och till patienter som tidigare erhallit cytokinbehandling for avancerad sjukdom. Votrient ar avsett för behandling av vuxna patienter med specifika undergrupper av avancerat mjukdelssarkom (STS) som tidigare erhallit kemoterapi for metastaserande sjukdom eller för vilka sjukdomen har progredierat inom 12 månader efter (neo) adjuvant behandling. För ytterligare information och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2015-07-17. Varningar och försiktighet: Votrient är kontraindicerat vid överkänslighet mot den aktiva substansen (pazopanib) eller mot något hjälpämne som anges under Innehåll i produktresumén. Fall av leversvikt har rapporterats under behandling med pazopanib. Administrering av pazopanib till patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion ska göras med försiktighet och under noggrann övervakning. I kliniska studier med pazopanib har fall av hypertoni inträffat, inklusive nyligen diagnostiserade symtomatiska episoder av förhöjt blodtryck (hypertensiv kris). De vanligaste biverkningarna som förekommer vid behandling med Votrient är fatigue, handfot syndrom, smakförandringar och hudutslag. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Novartis. Telefon: 08-732 32 00. E-post: [email protected] Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se Svensk Onkologi 3 · 15 5 SE1509382020 Referenser: 1. Votrient fass.se. 2. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, et al. Pazopanib in locally advanced and/or metastatic Renal Cell Carcinoma: results of randomized Phase III trial. J Clin Oncol 2010; 28(6): 1061-1068. 3. Motzer RJ, Hutson TE, Cella D, et al. Pazopanib versus sunitinib in metastatic renal cell carcinoma. N Eng J Med 2013; 369: 722-731. 4. Motzer RJ, Hutson TE, McCann L, et al. Overall survival in renal-cell carcinoma patients with pazopanib versus sunitinib. N Eng J Med 2014; 370: 1769-1770. Årets styrelse Årets styrelse - presentationer enheten för onkologisk endokrinologi i Uppsala. Jag är en starkare kliniker än jag är forskare, och framförallt har jag ett stort intresse för undervisning. Föreläser mycket. Har skrivit en liten bok som heter ”Hur ska doktorn orka?”. Jag tycker att SOFs viktigaste fråga är hur vi ska få en arbetsmiljö som gör att vi kan rekrytera många unga duktiga kollegor till vår specialitet. Privat försöker jag att tillämpa det jag lär mig på arbetet om tvära kast i livet och kramar min man och mina barn mycket. Sedan är jag väldigt förtjust i sköldpaddor. Magnus Lagerlund och Nina Cavalli-Björkman Henrik Lindman Magnus Lagerlund Jag är född i Sigtuna, läste medicin i Linköping och gjorde min ST i Stockholm (SöS/Huddinge) där jag var kvar i fem år som specialist. Flyttade 2006 till Kalmar där jag är verksamhetschef för Sveriges yngsta Onkologklinik, jag är även en av två representanter från landstinget i Kalmar län i RCC sydösts ledningsgrupp. Jag har suttit i SOF styrelse i ca 7 år, tidigare som ledamot/representant för läns- 6 Svensk Onkologi 5 · 15 onkologin och nu sen i mars är min roll i styrelsen vice ordförande. Familjen, mat, natur (svamp, fåglar) och löpning är mina fritidsintressen. Nina Cavalli-Björkman Jag valdes in (motvilligt om jag ska vara ärlig) i styrelsen för fem år sedan då jag accepterade att bli redaktör för vår medlemstidning. Jag är GI- och sarkomintresserad onkolog och arbetar på Henrik Lindman SOF Skattmästare sedan 2006. Är docent och överläkare på onkologikliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala där jag också gjort min utbildning. Jag har sedan många år fokuserat på bröstcancer och drivit forskning med många olika aspekter på denna cancertyp. Jag är för tillfället ordförande i Bröstonkologisk förening och i den regionala bröstgruppen. På fritiden är jag intresserad av skidåkning, fiske och andra sportaktiviteter. Jag har alltid tyckt att SOF skall arbeta med att synliggöra och stärka onkologins fundamentala roll inom cancervården. Jenny-Maria Jönsson Jag är ST i onkologi med inriktning gynonkologi vid Skånes Onkologiska Klinik, Lund, och ST-representant i SOFstyrelsen sedan 2014. Parallellt med det kliniska arbetet har jag ett pågående doktorandprojekt där jag bland annat studerar genetiska subtyper i ovarialcancer. Privat påtar jag i min (mycket) lilla trädgård samt spelar i ett storband; båda utgör en möjlighet att glömma tid och rum och samla kraft inför den stundvis tunga onkologivardagen. En av de viktigaste övergripande uppgifterna för SOF är att få kollegor på onkologklinikerna runt om i landet att känna att SOF är vår förening, en förening att engagera sig i och att räk- Årets styrelse Anders Ullén Mitt namn är Anders Ullén och jag arbetar som överläkare och docent på Onkologiska Kliniken i Stockholm. Läkarstudierna genomfördes i Umeå där jag också disputerade på en preklinisk avhandling inom experimentell radioimmunoterapi. Så småningom flyttade jag till Stockholm och gjorde min ST på Radiumhemmet och jag är nu specialiserad inom urologisk onkologi. Jag har även arbetat en period som chef för teamet för tidiga kliniska prövningar. Min forskningsprofil är inriktad på translationella studier av biomarkörer och nya terapier inom prostata- och urinblåsecancer. På fritiden ägnar jag mig gärna och ofta åt båt- natur- och sportaktiviteter. Viktigaste frågan för SOF nationellt: Hur kan vi stärka den kliniska onkologiska forskningen nationellt och hur kan utrymme och resurser skapas för att bli fler forskningsaktiva kollegor? Jenny-Maria Jönsson och Caroline Lundgren Anders Ullén och Martin Erlanson na med. I stunden är översynen av kurser, både för ST-läkare och specialister, också en viktig utmaning. Slutligen; SOF:s arbete är viktigt för ST-läkare, inte minst när det gäller möjligheten att rekrytera och bevara kollegor i specialiteten. Förhoppningen är därför att inom en snar framtid blåsa liv i det insomnade SofT-nätverket för ST-läkare. oss som redan är specialister för att uppdatera och hålla vår kunskap aktuell. En annan viktig fråga är hur onkologin ska organiseras i framtiden, inte minst vad som planeras i Nya Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Blir det kvar en sammanhållen onkologi? Martin Erlanson Jag är allmänonkolog och har utbildats i Umeå, både läkareutbildning och specialistutbildning. Har i stort sett alltid arbetat i Umeå, trots att jag är en skåning i botten. Min subspecialisering är maligna lymfom och sarkom och jag har disputerat rörande cellcykelkontroll och maligna lymfom. Just nu är jag biträdande verksamhetschef i Umeå och medicinskt ledningansvarig. Har tidigare varit med i SOF:s styrelse och var då facklig sekreterare. Har arbetat med SPUR-inspektioner och är SPUR-ansvarig i onkologi just nu. Förutom jobb roar jag mig med att sjunga i kör och motionerar regelbundet med löpning, skidåkning och cykling. Caroline Lundgren Jag är gynonkolog på Radiumhemmet i Stockholm. Jag har disputerat på prognostiska faktorer vid endometriecancer. Under mina år som utbildningsansvarig i SOF har jag varit med och tagit fram de nu gällande målbeskrivningarna för onkologi och gynonkologi och sett att ST utbildningen har stärkts avsevärt. Nu är tiden kommen för vidareutbildning för Svensk Onkologi 5 · 15 7 Årets styrelse Mitt mål med SOF är att det skall vara en specialistförening för onkologer. Onkologin står just nu inför många utmaningar, både medicinska och mera organisatoriska. Hur man skall bete sig där är inte helt lätt men en viktig ledstjärna är att vi skall få till en stark, jämlik och tillgänglig onkologisk vård. Andreas Hallqvist Jag heter Andreas Hallqvist och är utbildad vid Jubileumskliniken på Sahlgrenska i Göteborg och blev färdig specialist 2008. Jag har efter det varit iväg från vaggan i ett par omgångar då jag arbetat en tid i Danmark och även jobbat ett par år inom läkemedelsindustrin som medicinsk rådgivare. Har nu en kombinationstjänst med huvudelen klinik men är också studierektor för ST-läkarna. Finns många frågor jag tycker är viktiga förstås men en viktig del är möjligheterna till fortbildning och tid/struktur för att hålla sig uppdaterad. Michael Strandéus Jag är nyinvald i styrelsen som facklig sekreterare och har jobbat på Onkologkliniken i Jönköping i drygt tio år, det senaste året som enhetschef för läkargruppen. Kliniskt är jag framförallt inriktad mot radioterapi men sysslar även en del med medicinsk onkologi och då i första hand med hjärntumörer där jag är tumörgruppsansvarig sedan flera år tillbaka. Fritiden fyller jag gärna, förutom med familjen, med foto, resor, paddling och skidåkning - dock helst inte på längden. En viktig fråga för SOF att driva tycker jag är hållbart arbetsliv. Världens bästa kräftor 8 Svensk Onkologi 5 · 15 Michael Strandéus Andreas Hallqvist Susanne Ottosson Susanne Ottosson Jag är specialist sedan 25 år och arbetar på onkologen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, i nuläget med gastrointestinal-och bröstcancer. Jag är också processägare tillsammans med en kirurgkollega för kolorectalcancer på RCC i Västra Götaland. Privat är jag en glad kulturtant som läser skönlitteratur och njuter av musik. Den viktigaste frågan för SOF är kompetensförörjningen, en förutsättning för att ta hand om våra patienter på ett skickligt sätt. Årets styrelse Anastasios Papadopolous Anastasios Papadopolous Jag är ST-läkare inom onkologi på Jubileumskliniken i Göteborg. Jag har varit ST-läkarrepresentant i SOF sedan 2014. Bröstcancer är mitt område av intresse. Cancerns historia genom tiderna är också ett ämne jag är intresserad av. På fritid försöker jag lära mig spela elgitarr. Viktig fråga för SOF att driva: -Hur ska vi behålla en hög nivå vad det gäller utbildning av ST-läkare och fortbildning av specialister inom onkologi? Svensk Onkologi 5 · 15 9 Arbetsmiljö 10 Svensk Onkologi 3 · 15 Kirurgveckan/Leverkongressen Kirurgveckan och Internationella Leverkongressen Svensk Kirurgisk Förenings årliga kongress Kirurgveckan hölls år 2015 i Örebro. Kolorektalcancer är ett stående inslag i det vetenskapliga programmet. Vid den Internationella Leverkongressen (ILC) som anordnas årligen, finns alltid levercancer med på dagordningen. Här följer några intressanta nyheter som presenterades vid respektive möte rörande kolorektal och hepatocellulär cancer. E tt symposium på Kirurgveckan som ägnades åt kolorektal kirurgi för de äldre. Tre talare föreläste, och först ut av dessa var Omar Faiz, kolorektalkirurg verksam vid St Marks Hospital i Storbritannien. Dr Faiz inledde med att påpeka att det är stor skillnad mellan dessa patienter. – En del äldre sitter på ett vårdhem och tittar på TV hela veckan, medan andra i samma ålder spelar golf tre gånger i veckan, sa han. Lägre mortalitet vid laparoskopisk resektion Dr Faiz presenterade en studie på det nationella utfallet av kolorektalkirurgi. Den visade att mellan 1996 och 2006 så har 192 620 elektiva kolon- och rektalresektioner utförts i England. 3 709 (1.9 %) av dessa var klassificerade som laparoskopiska procedurer. Den nationella mortalitetsfrekvensen efter 30 dagar låg på 3.3 %. – Studien visade också att mortaliteten var lägre efter en laparoskopisk resektion, jämfört med öppen kirurgi. Det gäller även mortaliteten efter 365 dagar – och kom ihåg att dessa siffror kommer från tiden då man började med laparoskopi i England, fortsatte han. Sifforna avsåg alltså elektiv kirurgi. 12 Svensk Onkologi 5 · 15 Akut utförs cirka 30 000 abdominella operationer. Mortaliteten för dessa ligger på ungefär 20 %, men kan nå upp till 40 % vid vissa institutioner. Antalet cancrar kommer att öka Dr Faiz fortsatte med att introducera begreppet frailty som på svenska kan översättas till skörhet. – Det är här vi ser skillnad på golfspelaren och TV-tittaren, förklarade han. Kärnegenskapen för frailty är en ökad känslighet för stresspåverkan på grund av försvagade, multipla, besläktade system som leder till en nedgång i homeostatiska reserver och motståndkraft. – Den huvudsakliga konsekvensen är en ökad risk för multipla, negativa, hälsorelaterade utfall: Funktionsnedsättning, morbiditet, sjukhusvistelse, institutionalisering och död, förklarade Dr Faiz. Han visade en studie som indikerar att Storbritannien år 2033 kommer att ha 3.34 miljoner invånare som är 85 år eller äldre. – En konsekvens av detta är att antalet cancrar kommer att öka. Omar Faiz Frågan är därför om alla dessa ska opereras – eller om inga ska opereras? – De flesta av oss anser väl att svaret ligger någonstans mitt emellan. Vissa risker går att påverka En amerikansk undersökning visar att patienter med frailty har en 2.5 gånger högre risk för mortalitet vid kirurgi. – Och de har en 20 gånger högre risk Kirurgveckan/Leverkongressen att hamna på vårdhem efter utskrivning. Hur ska man då operera dem? Enligt Dr Faiz så bör man sträva efter en individanpassad vård, där man gör en riskbedömning av patienten innan operationsbeslut tas. I denna riskbedömning ingår bedömning av komorbiditet, hjärt-lungkapacitet, fysiologi, kognitiv förmåga, biomarkörer samt frailty. – Sedan ska man försöka optimera patienten. Liksom t.ex. nutritionsstatus så kan frailty modifieras. Det kan ske så enkelt som med fysisk träning. Han illustrerade detta med en studie från 2011 på s.k. prehabilitering. 95 patienter genomgick innan kolorektalki- Joep Knoel rurgi genomgick ett träningsprogram som varade 38 dagar (mediantid). – Under denna tid förbättrade 33 % sin fysiska funktion, 28 % förblev på den nivå de var innan – och 29 % förvärrades. Studien visade att de som förbättrades också var de som i störst utsträckning återfick sin kapacitet att gå, jämfört med den gruppen som inte förändrades, alternativt försämrades. Dr Faiz summerade sitt föredrag med att utfallet efter kirurgi för äldre patienter är sämre än vad vi kanske tidigare har trott, och att vi behöver bli bättre på att definiera risk för dessa patienter – samt att denna risk till viss del går att påverka. I den efterföljande diskussionen svarade Dr Faiz på en direkt fråga från publiken att det nog fanns en selektionsbaserad bias i de data han presenterade om laparoskopisk kirurgi. – Men jag tror att denna bias har minskat på senare tid, när fler använder sig av laparoskopisk teknik, kommenterade han. Svår procedur Dr Joep Knoel, St Franciscus Hospital och Jessa Hospital i Belgien, beskrev ”bottom-up” tillvägagångssättet för total mesorektal excision för rektal cancer i trångt bäcken. Han inledde med att beskriva anatomin, och inkluderade embryologin – hur organen utvecklas under fosterstadiet – med hjälp av rörlig datoranimation. Han fortsatte med att visa en lång film som i detalj visade hur operationen går till. – Det är en svår procedur, och en lång inlärningsperiod krävs. Kadaver-sessioner och site-by-site träning är viktiga inslag i utbildningen, konstaterade Dr Knoel. Mycket av det filmmaterial som Dr Knoel visade kommer att publiceras på www.iLappSurgery.com, som kommer att vara en bra resurs för den som vill lära sig mer. Han påpekade dock att det inte är klart ännu, men att man räknar med att det ska finnas tillgängligt någon gång under hösten 2015. Risken för ändtarmscancer högre efter IRA Primär skleroserande kolangit (PSC) är en välkänd riskfaktor för att utveckla kolorektal cancer vid ulcerös kolit (UC). Ungefär var femte UC-patient genomgår kirurgi i form av kolektomi och ileostomi. – Nästa steg är en rekonstruktion – en ileorektal anastomos (IRA) eller en bäckenreservoar (BR). Alternativt gör man ingen rekonstruktion, utan en ileostomi med bevarad rektum, sa Maie Abdalla. Hon presenterade en studie där man jämfört risken att utveckla rektalcancer hos kolektomerade PSC-patienter med urkopplad, men bevarad rektum jämfört med rekonstruktion med IRA. – Bland UC-PSC patienter fann vi att risken för ändtarmscancer är cirka tre gånger högre vid IRA, jämfört med ileostomi och urkopplad rektum, rapporterade Maie. Hon tillade att fekalströmmen verkar vara av stor vikt vid rektalcancerutveckling hos UC-patienter med samtidig PSC. 2-årsdata från Stockholm III Johan Erlandsson presenterade en jämförelse mellan preoperativa strålbehandlingsregimer vid rektalcancer – Stockholm III-studien – efter två års uppföljning. Det var första gången som 2-årsdata presenterades. Preoperativ strålbehandling vid rektalcancer minskar lokalrecidivfrekvensen med 50 %. Syftet med studien är att optimera fraktionering och tidsintervall mellan strålbehandling och kirurgi. Man har studerat tid till lokalrecidiv, men även fjärrmetastaser, överlevnad, strålningstoxicitet och postoperativa komplikationer. – Studiedesignen var att patienter med rektalcancer fick antingen kort strålning (5 x 5 Gy) och direkt kirurgi (operation inom en vecka), kort strålning (5 x 5 Gy) och därefter vänta med kirurgi (operation efter 4 – 8 veckor) eller lång strålning (25 x 2 Gy) och vänta med kirurgin 4 – 8 veckor, förklarade Johan. Slutsatsen av 2-årsdata var att preoperativ strålning 5 x 5 Gy med fördröjd operation gav en låg akut strålningstoxicitet och färre postoperativa komplikationer, jämfört med de två andra alternativen – men med ett likvärdigt onkologiskt resultat. Risken för sekundär tumör efter strålbehandling HE-COLOR II är en hälsoekonomisk studie med syftet att jämföra kostnaderna mellan öppen respektive laparosko- Svensk Onkologi 5 · 15 13 Kirurgveckan/Leverkongressen pisk operation för rektalcancer. Tidsperspektiven var 28 dagar samt 3 år. Data från studien presenterades av Eva Haglind, som ersatte Jacob Gehrman. – Man fann högre kostnader för stomi i laparoskopi-gruppen – men de beror på att de lever längre. Den gruppen hade däremot lägre kostnader för sjukskrivningar, sa Eva. Den öppna tekniken var billigare vid en jämförelse efter 28 dagar, men det var ingen statistisk signifikant skillnad efter 3 år. Anna Martling talade om risk för sekundära tumörer efter strålbehandling för rektalcancer. Syftet med studien var att studera huruvida en ökad risk för en andra cancer föreligger efter strålterapi för rektalcancer. – Vi fann ingen ökad risk för sekundär cancer hos strålade patienter overall – oberoende av uppföljningstid, och utanför eller innanför strålningsfältet, sa Anna. I en subanalys av de 5 RCT fanns en liten ökad risk (1.3 gånger) för sekundär cancer utanför strålningsfältet. – Vi kan också säga att män som strålbehandlas har en 30 % underrisk för att insjukna i prostatacancer under uppföljningen. Så risken för en sekundär tumör bör inte vägas in i behandlingsbeslutet, summerade Anna. ILC i Wien En studie som presenterades vid ILC i Wien handlade om en genetisk testmetod som kallas exom-sekvensering. Studien visade att denna teknik kan användas för att förstå hur och när carcinogena mutationer förekommer hos patienter med hepatocellulär cancer (HCC) – det är möjligt att identifiera specifika molekylära profiler. Man hoppas att dessa profiler ska kunna hjälpa till att identifiera patienter som skulle ha fördel av specifika anti-cancerbehandlingar. Genom att använda exom-sekvensering, identifierade man i studien förhållandet mellan miljöpåverkan som tobaksrök och alkoholkonsumtion med mutationsmönster vid HCC. Studien fastställde även gener och banor som förändras i olika kliniska stadier. Av de åtta mutationssignaturer som identifierades i studien, var två nya. – Mutationssignaturer hjälper oss att förstå den biologiska historien av cancer, och kan möjliggöra att vi kan skilja mel- 14 Svensk Onkologi 5 · 15 lan pågående mutationsprocesser och historiska sådana. Det hjälper oss att identifiera potentiella nya targets för anticancerbehandlingar, sa Prof Jessica Zucman-Rossi. – Hepatocarcinogenes är en flerstegsprocess, vid vilken precancerösa lesioner till slut kan ombildas till levercancer. Analyser av genom – som exom-sekvensering – innebär att vi bättre kan förstå mutationsprocesserna bakom utvecklandet av cancer. Denna detaljerade kunskap hjälper oss sedan att nysta upp dessa processer och på så sätt optimera en individanpassad vård, kommenterade EASLs Generalsekreterare Prof Peck. Förhöjd risk av annan cancer vid Hepatit C? Forskarna bakom en annan studie som presenterades, pekade på möjligheten att en extrahepatisk manifestation av HCV (Hepatit C Virus-infektion) kan vara en förhöjd risk för cancer. Studien syftade till att beskriva frekvensen av alla cancersjukdomar i en kohort med HCV-patienter, och jämföra den med en icke smittad population. Exempel på typer av cancer som är kända för att vara associerade med HCV är non-Hodkins lymfom, njur- och prostatacancer och levercancer. En retrospektiv studie vid Kaiser Permanente, USA, genomfördes. Man registrerade alla cancerdiagnoser hos patienter över 18 år, med eller utan HCV under åren 2008 – 2012. Under studiens tidsperiod registrerades 145 210 patientår i HCV-kohorten och 13 948 826 patientår i icke-HCV kohorten. I HCV-kohorten noterades 2 213 cancerdiagnoser (1 524/100 000) under femårsperioden, och 1 654 (1 139/100 000) cancerdiagnoser när man exkluderat levercancer. I icke HCV-kohorten fann man 84 419 cancerdiagnoser (605/100 000) under samma femårsperiod och 83 795 (610/100 000) när levercancer exkluderats. Fynden styrker teorin Om man tar hänsyn till all cancer, så var frekvensen 2.5 gånger högre i HCV-kohorten; när levercancer exkluderats var frekvensen fortfarande nästan 2 gånger så hög. – Våra resultat pekar på att cancerfrekvensen är förhöjd i kohorten med HCV-patienter, jämfört med icke-HCV Johan Erlandsson Anna Martling kohorten – både när man räknar in, eller tar bort levercancer, sa Lisa Nyberg, studiens huvudförfattare. Hon tillade att dessa fynd styrker teorin att hepatit C är associerat med en förhöjd risk för cancer. – Ändå måste man vara försiktig med tolkningen av våra resultat, eftersom studien också visar att andra faktorer – confounders som alkoholmissbruk, tobak, fetma och diabetes påverkade resultatet. Dr Laurent Castera, Vice Secretary i EASL, kommenterade: – Dessa data adderar till de bevis vi redan har och som länkar hepatit C till en ökad risk för cancer. De understryker även att det fortfarande är en lång väg kvar tills dess att vi förstår denna komplexa och förödande sjukdom. Per Lundblad SOFs arbetsmiljöenkät NY INDIKATION Life doesn’t have to change when prostate cancer does Xtandi® (enzalutamid) är nu även indicerat för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos vuxna män som är asymtomatiska eller har milda symtom efter svikt på androgen deprivationsterapi och hos vilka kemoterapi ännu inte är kliniskt indicerat.1,2 For what matters in mCRPC Referenser: 1. Xtandi® SPC 22.06.2015. 2. Beer et al. N Engl J Med 2014;371(5):424–433. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Xtandi 40 mg kapslar (enzalutamid), 160 mg enzalutamid (fyra 40 mg kapslar) dagligen som en peroral engångsdos. Farmakoterapeutisk grupp: androgenreceptorantagonist (ATC-kod: L02BB04). Indikationer: för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos vuxna män som är asymptomatiska eller har milda symtom efter svikt på androgen deprivationsterapi och hos vilka kemoterapi ännu inte är kliniskt indicerat. Gäller även för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos vuxna män vars sjukdom har progredierat under eller efter docetaxelbehandling. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Kvinnor som är eller kan bli gravida. Varningar och försiktighet: risk för krampanfall: försiktighet bör iakttas vid administrering av Xtandi till patienter med en anamnes av krampanfall eller andra predisponerande faktorer inkluderande, men ej begränsat till, underliggande hjärnskada, stroke, primära hjärntumörer eller hjärnmetastaser eller alkoholism. Risken för krampanfall kan öka hos patienter som samtidigt behandlas med läkemedel som sänker tröskeln för krampanfall. Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): det har förekommit sällsynta rapporter av PRES hos patienter som fått Xtandi. Det är en sällsynt, reversibel, neurologisk sjukdom som kännetecknas av snabbt uppkommande symtom inklusive krampanfall, huvudvärk, förvirring, blindhet och andra syn- och neurologiska störningar, med eller utan åtföljande hypertoni. Utsättning av Xtandi hos patienter som utvecklar PRES rekommenderas. Samtidig behandling med andra läkemedel: enzalutamid är en potent enzyminducerare och kan ge upphov till effektminskning för många vanligen använda läkemedel. Samtidig administrering med warfarin och kumarinliknande antikoagulantia bör undvikas. Androgen deprivationsterapi kan förlänga QT intervallet: för patienter med QT-förlängning i anamnesen eller med riskfaktorer för QT-förlängning samt för patienter som samtidigt behandlas med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet, bör förskrivare bedöma nytta/risk-balansen inklusive risken för torsade de pointes, innan behandling med Xtandi påbörjas. Recept- och förmånsstatus: receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas XTA-141825-SE 07.2015 Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 02.07.2015 och baserad på produktresumé daterad 22.06.2015. För ytterligare information, se www.fass.se. Svensk Onkologi 3 · 15 15 Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se SOFs arbetsmiljöenkät Ä L E D E KEM L T T Y N D S M N FRÅ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket. KEYTRUDA® (pembrolizumab) 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning, Monoklonal antikropp, PD-1-hämmare, L01XC18, Rx, EF Indikationer: KEYTRUDA som monoterapi är indicerat för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom hos vuxna. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: De flesta immunrelaterade biverkningar som förekom under behandling med pembrolizumab var reversibla och hanterades med uppehåll i behandlingen med pembrolizumab, administrering av kortikosteroider och/eller understödjande behandling. Immunrelaterade biverkningar har också debuterat efter den sista dosen av pembrolizumab. Immunrelaterade biverkningar som förekommit i samband med behandling inkluderar pneumonit, kolit, hepatit, nefrit och endokrinopatier (såsom hypofysit, typ 1-diabetes mellitus, diabetesketoacidos, hypotyreos och hypertyreos). Pembrolizumab måste sättas ut permanent vid alla immunrelaterade grad 3 biverkningar som återkommer och vid varje immunrelaterad grad 4 toxicitet. Patientkort: Alla förskrivare av KEYTRUDA måste vara insatta i förskrivarformationen och behandlingsriktlinjerna avseende KEYTRUDA. Förskrivaren måste diskutera riskerna med KEYTRUDA-behandling med patienten. Patienten ska förses med ett patientkort i samband med varje förskrivning. Interaktioner: Inga formella farmakokinetiska interaktionsstudier har utförts med pembrolizumab. Eftersom pembrolizumab elimineras från cirkulationen genom katabolism förväntas inga metabola läkemedelsinteraktioner. Användning av systemiska kortikosteroider eller immunsuppressiva läkemedel före start av pembrolizumab bör undvikas på grund av potentiell påverkan på pembrolizumabs farmakodynamiska aktivitet och effekt. Fertilitet, graviditet och amning: Det finns inga data från användning av pembrolizumab hos gravida kvinnor. Pembrolizumab ska inte användas under graviditet såvida inte kvinnans kliniska tillstånd kräver behandling med pembrolizumab. Fertila kvinnor ska använda en effektiv preventivmetod under behandling med pembrolizumab och under minst 4 månader efter den sista dosen av pembrolizumab. Det är okänt om pembrolizumab utsöndras i bröstmjölk. Ett beslut bör fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta behandling med pembrolizumab efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan. Inga kliniska data finns tillgängliga avseende eventuella effekter av pembrolizumab på fertiliteten. Datum för översyn av produktresumé: juli 2015 För fullständig information se www.fass.se msd.se 08-578 135 00 08-16-ONCO-1153924-0003 aug 2015 16 Svensk Onkologi 3 · 15 Tomoterapi Tomoterapi - en form av strålbehandling med unika möjligheter Tomoterapi är en typ av strålbehandling där strålkällan kontinuerligt rör sig 360 grader runt patienten. Tekniken möjliggör behandling av stora volymer utan att man behöver skarva ihop flera fält. Det finns en tomoterapimaskin i Sverige, och den står på Strålbehandlingskliniken vid Onkologen i Lund. D et var den 24/4 2009 som den allra första patienten behandlades med tomoterapi i Sverige. – Sedan dess har vi behandlat hundratals patienter, säger Jacob Engellau som är docent och överläkare på Strålbehandlingskliniken, Onkologen, Universitetssjukhuset i Lund. Enheten är en av Europas större centra för strålbehandling med tretton enheter för extern strålbehandling. Ungefär 5 200 patienter behandlas årligen för närvarande, och antalet är ökande. – Det beror på att antalet indikationer ökar, och även att vi idag ger re-bestrålning av t.ex. hjärntumörer – vilket man inte gjorde förr, förklarar Jacob. Stor teknisk utveckling Jacob berättar att från början var onkologen en röntgenläkare som behandlade cancer med röntgen. – Under 50-talet växte de medicinska behandlingsmöjligheterna. På 80-talet trodde man att strålbehandlingen i framtiden skulle utgå från terapin, men det visade sig att det inte blev så. Idag är det i stället så att hälften av alla patienter med cancer kommer att strålas under sitt sjukdomsförlopp, påpekar han. Strålbehandlingstekniker har förändrats mycket de senaste decenniet. Utvecklingen av datorer under de senaste decennierna har möjliggjort teknikutvecklingen inom strålbehandlingen. Det har fått stora konsekvenser för hur Onkologisjuksköterskorna Jenny Ahlberg och Jonas Nilsson i kontrollrummet. patienter nu behandlas, och hur de mår under och efter behandlingen. – Om man till exempel tar en patient som behandlades för slemhinnetumörer i mun och hals med konventionell teknik, så behövde de tidigare ofta morfin och sondmatning och många var tvungna att läggas in på en vårdavdelning under slutet av behandlingen, fortsätter Jacob. Med modern rotationsteknik – alltså inte bara med tomoterapi – så innebär det att patienter inte sällan klarar sig med enbart Alvedon. – Det är en enorm skillnad, säger Jacob som understryker behandlingen de får är lika bra, men utan samma biverkningar. Roterar runt patienten Klassisk strålbehandling innebär att ett område i kroppen bestrålas från ett eller flera håll med fasta fält. Moderna rotationsbehandlingar innebär att strålfälten på olika sätt roterar runt patienten på ett mer dynamiskt vis. En av de moderna strålbehandlingsteknikerna är intensitetsmodulerad strålterapi (IMRT). Jacob Engellau – Om man har ett fält som ges från ett visst håll, kan man förändra formen av fältet med en avskärmning, förklarar Jacob. IMRT delar upp strålområdet i många små delar. Segmenten blir till fält-i-fälten inom de olika strålfälten, och då sker en intensitetsmodulering inne i området. Svensk Onkologi 5 · 15 17 Tomoterapi – Genom att rotera apparaten till en ny fast position får man en ”ny ingång” för strålen. Det kallas för statisk IMRT om segmenten enskilt öppnas, och dynamisk IMRT om det sker kontinuerligt i varje fält. Andra rotationsbehandlingar som används är VMAT och RapidArc, beroende på systemtillverkare, och bygger liksom IMRT på moderna linjäraccelleratorer med vissa begränsningar. Principiellt har de gemensamt att strålningen riktas mot behandlingsområdet från flera vinklar än vid IMRT. Strålkällan roterar runt patienten, och samtidigt ändrar strålfältet form. – Då sker en modulering av fältet fortlöpande under resans gång, fortsätter Jacob. Tomoterapi innebär att strålkällan roterar kontinuerligt runt patienten som sakta rör sig genom strålfältet, liggande på en brits. – Skillnaden mellan tomoterapi och andra rotationsbehandlingar är man inte måste hantera de problem med skarvar som föreligger då stora områden behandlas. Ett hantverk Tomoterapin medger ett målområde som kan vara 140 cm långt, att jämföra med en konventionell accelerator som medger ett par decimeter. Ska man med konven- Maskinen för behandling med tomoterapi ser ungefär ut som en datortomograf. tionell strålbehandling stråla ett område som är större än det, måste man alltså dela upp området i flera delar – och det är då skarvarna, som man vill undvika, uppstår. – När man har komplexa targets som ringlar sig i kroppen – som t.ex. vid utbredda lymfom, eller vid kraniospinal strålning eller strålning av mesoteliom (lungsäckstumörer),– det är då som tomoterapin ”glänser”, säger Jacob. Han förklarar att alla doktorer på avdelningen behärskar tekniken med tomoterapi. – Vi är renodlade strålbehandlingsläkare och behöver kunna använda alla typer av maskiner vi har. Jacob anser att arbeta med strålning till stor utsträckning är ett hantverk. – Beroende på hur man positionerar en patient, kan man antingen måla in sig i ett hörn – eller skapa frihetsgrader. Den höga kompetens och grad av specialisering som krävs hos sjuksköterskor som bemannar apparaterna innebär att vi inte har de rotationsproblem som andra områden av vården brottas med. Sjuksköterskorna är alla vidareutbildade, och de flesta stannar många år inom strålbehandlingen. Tätt samarbete mellan stråldoktorerna, medicinska fysiker, ingenjörer och sjuksköterskor är också centralt för att allt ska fungera. – Det är en av de roligaste delarna med arbetet, fortsätter Jacob. Benmärgsstrålning Ett annat användningsområde för tomoterapi är att istället för helkroppsstrålning i samband med konditionering inför benmärgstransplantation, så kan man i Lund med hjälp av tekniken erbjuda total benmärgsstrålning. – Då är tomoterapi suveränt! Vi kan ”måla” med dosen så vi behandlar all blodbildande märg men inte hela kroppen, och hoppas därmed kunna minska biverkningar. Med benmärgsstrålning kan i praktiken dosen till hjärtat reduceras med 30 %, till levern med 25 %, till tarmen med 40 % och till njuren med 35 %, påpekar Jacob. – Vi kan individualisera på så sätt att 18 Svensk Onkologi 5 · 15 SOFs arbetsmiljöenkät Hennes cancer är under kontroll. Lat inte en blodpropp komma i vägen för tillfrisknandet. Venös tromboembolism (VTE) utgör en av de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med cancer.1 Risken för återkommande VTE är tre gånger högre vid cancersjukdom.2 Risken för VTE ökar signifikant när patienter med cancer blir immobiliserade.3 Fragmin (dalteparin) var det första lågmolekylära heparinet med indikation för behandling och sekundärprevention av VTE hos patienter med cancer.4 Fragmin® (dalteparinnatrium). Injektionsvätska. Rx. B01AB04. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Akut eller subakut septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Epidural anestesi eller punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser dalteparin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med antikoagulantia. Hos gravida kvinnor har halveringstider för dalteparin på 4-5 timmar uppmätts under den sista trimestern. Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se www.fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2014-11-19. För mer information se www.fass.se. www.pfizer.se. FRA20150219PSE04 Pfizer AB 19190 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se Svensk Onkologi 3 · 15 19 FRA20150429PSE05 Referenser: 1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490–493. 2. Kakkar AK et al. The Oncologist 2003;8,381-88 3. Lyman GH et al. J Clin Oncol. 2013;49:1118-1134. 4. www.fass.se Onkologidagarna NU NUFINNS FINNS OPDIVO är indicerat som monoterapi för behandling av avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom hos vuxna. 73 % 1-ÅRSÖVERLEVNAD (95% CI: 66-79) i första linjen med konsekvent och väldokumenterad dosering1 40 % OBJEKTIVA RESPONSER i första linjen och 8 % kompletta responser 1 41 % 3-ÅRSÖVERLEVNAD (95% CI: 31-51) hos tidigare behandlade patienter i en fas I-studie2 ENDA PD-1-HÄMMAREN MED VISAD EFFEKT OCH SÄKERHET I TVÅ FAS III-STUDIER vid avancerat melanom, Checkmate 066 och Checkmate 037 1,3 JUNI 2015 1506SE15PR07813 1 2 3 Robert C, Long GV, Brady B et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 22nd January 2015;372(4):320-30.2. Hodi S, Kluger H, Sznol M et al. SMR 2014. Weber J, D’Angelo SP, Minor D et al. A randomised, controlled, open-label, phase 3 trial of nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 therapy (CheckMate 037). The Lancet Oncology. Published online on the 18th March 2015. ▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikroppar, ATC kod: L01XC17. Dosering: 3 mg/kg administrerat intravenöst under 60 minuter varannan vecka. Indikation: OPDIVO® är indicerat som monoterapi för behandling av avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom hos vuxna. Varningar och försiktighet: OPDIVO® är associerat med immunrelaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning av nivolumab kan ske när som helst under eller efter avslutad av behandlingen med nivolumab. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 10 ml eller 40 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 19 juni 2015. Bristol Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.se WWW.BMS.SE 20 Svensk Onkologi 3 · 15 Tomoterapi vi kan ta med – eller exkludera – hjärnan i behandlingsvolymen. Den kommer annars alltid med vid helkroppsstrålning. Vi är ett av en handfull centra i världen som kan erbjuda benmärgsstrålning. Till dags dato har man under det senaste året genomfört 4 benmärgsstrålningar i Lund, och dessa har gått bra. Något långsammare behandlingsförlopp Vi går till behandlingsrummet och tittar på maskinen, som i princip ser ut som en datortomograf. Det förekommer ett visst ljud från dess fläktar – maskinen är luftkyld, till skillnad från de övriga acceleratorerna på kliniken som är vattenkylda. Eftersom maskinen roterar kontinuerligt under behandlingen, är det inte möjligt att koppla slangar som skulle ge en tystare vattenkylning. I kontrollrummet sitter onkologisjuksköterskorna Jenny Ahlberg och Jonas Nilsson. De tycker det är stimulerande att arbeta med tomoterapi. – I tomoterapin har vi ofta patienter med avancerade och svåråtkomliga tumörer, så man ställs inför utmaningar som är spännande att lösa, säger Jenny, och Jonas instämmer. Jämfört med konventionell behandling, har tomoterapin ett något långsammare behandlingsförlopp. Men Jacob påpekar att det i viss mån uppvägs av att man inte behöver lägga tid på att noggrant kontrollera skarvar. Något färre patienter behandlas med tomoterapi än på en vanlig accelerator, men enheten är högt utnyttjad. Många av patienterna är barn som också behöver sövas. Det minskar patientgenomströmningen. – Det beror på ersättningen, och kanske till viss del på prestige. En annan anledning kan vara att man gör som man är van vid, med den utrustning man har, säger han. – Sannolikt skulle hela Sverige vinna på att vi generellt var mer lyhörda för vad som finns på olika sjukhus och använde de resurser vi förfogar över optimalt. Mer individuellt anpassad behandling Strålbehandlingskliniken är en del av Onkologkliniken i Lund som totalt har cirka 110 läkare anställda. Av dessa är det 20 (inklusive ST) som arbetar på Strålbehandlingen. Däremot är de i ett utmanande generationsskifte och en stor andel erfarna stråldoktorer går i pension de närmaste åren. – Så med tanke på att hälften av alla cancerpatienter någon gång behandlas med strålning, så kan man konstatera att 20 % av läkarna tar hand om 50 % av patienterna, påpekar Jacob. Han säger att han är stolt över att arbeta som strålbehandlingsläkare. – Det är som jag sagt ett hantverk. Det skänker en yrkesstolthet. – Arbetet vi utför här går inte till som det gjorde för 40 år sedan. Vi kan ge våra patienter en mycket mer individuellt anpassad, tekniskt innovativ behandling med färre biverkningar idag. Vi har upplevt en fantastisk utveckling, slår Jacob avslutningsvis fast. Per Lundblad Få remitterade från andra landsting Liksom all radioterapi, kräver tomoterapi att man har planer för back-up, utifall utrustningen skulle fallera. När den nya utrustningen levererades, hade man vissa problem med att den inte alltid fungerade. – Med sin synnerligen avancerade elektronik är maskinen känslig för klimatstörningar, som till exempel temperaturen i rummet. Men nu har man en så kallad. ”uptime” för acceleratorn som ligger över 97 %, vilket är mer än godkänt. Tröskeln för att remittera internt i Sverige är hög. Jacob berättar att det inte är så vanligt att de får patienter från andra delar av landet. Svensk Onkologi 5 · 15 21 Italiensk kollega i Kalmar Italiensk kollega i Kalmar I Sverige så har vi relativt sett färre onkologer än vi skulle önska att vi hade. I vissa andra länder är det tvärtom. På Länssjukhuset i Kalmar träffar jag Dr Vincenza Roberto, medicinsk onkolog från Rom som tagit ett gigantiskt kliv norrut och börjat ett nytt liv i Sverige. V incenza är vacker och extrovert. Hon ler brett, gestikulerar och pratar en blandning av svenska, italienska och engelska med mig. Hon är uppvuxen i en liten stad i Kalabrien i södra Italien och har en yngre syster. När hon var 18 år flyttade hon, trots föräldrarnas protester, till Rom för att läsa medicin. Fadern och modern hade hoppats att hon skulle välja ett mindre universitet i Kalabrien men hon längtade bort. Flera gånger under vårt samtal återkommer hon till att hon har en frihetskänsla och vill vara rörlig, att hon känner sig som en världsmedborgare. Motsättningar ”Efter att jag utbildat mig till medicinsk onkolog så lämnade jag min sambo i Rom och flyttade till Monza i norra Italien för att arbeta på ett sjukhus där.” Hon berättar att hon kände sig motarbetad, att det finns motsättningar mellan norra och södra Italien som blev kännbara för henne i Monza. Hennes chef gjorde sig lustig över hennes dialekt och menade att det är omöjligt att förstå vad människor från den södra delen av landet säger. Efter ett år lämnade hon Monza och återvände till Rom där hennes partner väntade. Hon beskriver sjukvården i Italien som en organisation där det är svårt att få en bra tjänst utan ett kontaktnät. När en tjänst utannonseras söker väldigt många läkare den och på intervjun inser man att man är chanslös därför att flera sökanden har kontakter på det aktuella sjukhuset eller har vikarierat där en tid, berättar Vincenza. I Rom sökte hon därför en typ 22 Svensk Onkologi 5 · 15 Vincenza Roberto av forskningsstipendium som skulle berättiga till ett års klinisk forskning. När hon tillträdde stod det emellertid klart att hon förväntades jobba kliniskt större delen av tiden och att forskningstiden var försumbar. Hon arbetade hårt kliniskt och kände sig utnyttjad. Ett värdefullt arbete Hon använder ett uttryck som jag inte kan översätta men ändå förstår innebörden av. ”Allt jag önskade var ett arbete med dignitus. Ett arbete med ordning och reda, bra villkor – ett arbete som känns rejält och hederligt.” Lönen för specialister i Italien är centralt reglerad och i princip densamma oavsett var eller hur mycket du arbetar. Enligt Vincenza är den jämförbar med en specialistlön i Sverige. Generellt tycker hon att kvaliteten på den onkologiska vården är hög i Italien – nya mediciner blir tillgängliga så fort det finns bra fas3-studier och hon upplever att patienterna får högklassig cancerbehandling. Däremot finns brister i organisationen som Kalabrien i södra Italien. gör arbetet svårare och hon beskriver sjukhusmiljön som mer hierarkisk än i Sverige. ”Läkare är på ett håll och sköterskor på ett annat. Man samarbetar inte särskilt mycket”. Hon återvände till sin hemstad i Kala- SOFs arbetsmiljöenkät CYRAMZA + paklitaxel 9,6 månader Placebo + paklitaxel 7,4 månader HR (95% KI)= 0,807 (0,678; 0,962), P=0,017 Svensk Onkologi 3 · 15 23 Juridik i vården ® Har du patienter som har progredierat efter FOLFOX i första linjens behandling? jens behandling? FOLFIRI i andra lin få l al sk m so er nt tie pa C* CR Har du m ZALTRAP (aflibercept) som tillägg till FOLFIRI i andra linjens behandling har visat; ® Median OS*; 13,5 månader (vs. 12,1 månader med enbart FOLFIRI)1 Median PFS*; 6,9 månader (vs. 4,7 månader med enbart FOLFIRI)1 ORR*; 19,8 % (vs. 11,1 % med enbart FOLFIRI)1 *) mCRC = Metastaserande kolorektalcancer, OS = Total överlevnad, PFS = Progressionsfri överlevnad, ORR = Fullständig respons + partiell respons Referens: 1. Produktresumé ZALTRAP® 2014-11-20 ZALTRAP® (aflibercept), Rx, EF, L01XX44, angiogeneshämmare som ges intravenöst (iv). Indikation: ZALTRAP i kombination med irinotekan/5-fluorouracil/folinsyra (FOLFIRI) kemoterapi är indicerat för vuxna patienter med metastatisk kolorektal cancer (mCRC) som är resistenta mot eller har progredierat efter oxaliplatininnehållande behandling. Dosering: 4 mg/kg kroppsvikt administreras som iv infusion under 1 timme följt av FOLFIRI. Detta ses som en behandlingscykel. Styrkor och förpackningar: 4 ml eller 8 ml ZALTRAP koncentrat till infusionsvätska, lösning 25 mg/ml. För varnings- och försiktighetsföreskrifter samt ytterligare information se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Datum för senaste översyn av SPC: 2014-11-20. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected] SE-AFL-15-01-01 Sanofi, Box 30052, 104 25 Stockholm, Tel 08-634 50 00, www.sanofi.se SANOFI | Box 30025 | 104 25 Stockholm Tel 08-634 50 00 | www.sanofi.se 24 Svensk Onkologi 3 · 15 Italiensk kollega i Kalmar brien till ett vikariat för en kollega som var mammaledig men när hon kom dit ändrades villkoren och hon återvände efter en kort tid till Monza. Där tog hon anställning på ett hospice. Arbetet var inte så krävande och lönen var bra i förhållande till arbetsinsatsen, men hon saknade sin specialitet. ”Jag älskar onkologi. Jag brinner för patientkontakten. Det har hjälpt mig nu när jag lär mig svenska – jag vill att det ska gå fort så att jag kan prata med patienterna”. Under tiden hon arbetade på hospice började hon och pojkvännen, som är psykolog, på allvar att fundera över att söka arbete i andra europeiska länder. De har vänner på Malta och i Frankrike och började där. Hon sökte även i Danmark men eftersom hon inte har utbildning i radioterapi så tackade man nej från Danmarks sida. När hon fått upp ögonen för Skandinavien så började hon också fundera över Sverige. ”Det verkade så välordnat här, det fanns struktur”. Via LinkedIn på nätet letade hon efter svenska rekryteringsfirmor och genomförde intervjuer via Skype. I november 2014 besökte hon Kalmar och Västervik. I januari 2015 började hon läsa svenska via en web-baserad kurs och i maj började hon arbeta i Kalmar. När vi träffas i september är hennes svenska så bra att hon kan klara patientsamtal på egen hand. Radioterapin är fortfarande ett problem. Hon har fått svensk legitimation men inte specialistbevis eftersom hon saknar radioterapi, men hon vill lära sig. ”Jag vill vara en ”hel” onkolog, och då ingår alla behandlingsmetoder”. Hon är förtjust i det svenska länssjukhuset. ”Möblerna är fina, lokalerna är hela och rena. Det ser ut som i Grey’s Anatomy! I Italien råder kaos i vardagen på ett annat sätt, här finns struktur”. Hon ser inga skillnader i patient-läkarkontakten mellan de två länderna; italienska läkare lägger ungefär lika mycket tid på att prata med, och informera, sina patienter som de svenska gör säger hon. Hon längtar efter att språket ska flyta bättre eftersom hon älskar just den aspekten av onkologi – samtalskonsten. Kalmar Och Kalmar? Hur upplever hon en medelstor svensk stad vid Östersjön? Hon suckar. ”Du vet, jag kommer från Rom. Jag gillar att klä mig fint, fixa håret. På helgerna vill jag gå på konstutställningar Kalmar och konserter.” Hon gör en axelryckning med ett halvt leende medan hon pekar ut genom fönstret över den lilla staden. Vi talar om kulturella skillnader. ”Det är svårt för mig att hitta vänner här. I Italien gör man ”a little talking” och sedan blir man hembjuden på kaffe. Här gör man ”a little talking”, och sedan är det slut. Inget mer. Vi har jättetrevligt på jobbet, alla är vänliga mot mig och jag har världens bäste chef! Men utanför jobbet känner jag mig ensam.” Sjukhuset har hjälpt henne och pojkvännen med bostad. Han väntar på svensk psykologlegitimation men ville inte vara passiv i väntan på den. Eftersom han i Italien gått en kurs i massage och shiatsubehandlingar kunde han söka annat arbete än som psykolog. Nu arbetar han på ett spa och får sociala kontakter och samtalsträning varje dag. Vincenza målar tavlor och pratar med vänner och släktingar via Skype när hon är ensam. Vi pratar om hur svenskar är, och jag har ingen riktigt bra förklaring. Mörk- ret, kylan? Vi går hem till våra bostäder och drar igen dörren när dagen är slut. Vincenza förstår men önskar att det vore lättare. Hur kan vi, som är så tacksamma över nya kollegor från andra länder, underlätta? ”Tålamod. Mycket tålamod”, säger hon. ”Allt är nytt för mig och tack vare att alla är så snälla och väntar på mig så går det bra”. På vägen ut träffar vi Elsy-Britt Schildt som är strålande glad över internationaliseringen på arbetsplatsen. Alla är stolta över Vincenza och över hur snabbt hon lär sig språket och rutinerna. ”Jag börjar min dag med att sticka in huvudet i hennes rum och säga buongiorno”, säger Elsy-Britt och skrattar. ”Hur många onkologer får göra det?”. Min sista fråga är självklar. Är detta ett arbete med dignitus? Vincenza ser förvånad ut. ”Detta är allt man kan önska”, säger hon. ”Här har jag fått allt jag ville ha”. Nina Cavalli-Björkman Svensk Onkologi 5 · 15 25 En reflektion kring forskning Att forska eller inte forska… Forskning, är det ett nödvändigt ont eller en lisa för själen? Är det verkligen meningsfullt att påbörja forskning när man passerat medelåldern och är en någorlunda habil kliniker på landsorten? N ågot Nobelpris lär ju inte bli aktuellt, kan verkligen några rader från mig i en tidskrift med förhållandevis låg ”impact factor” bidra till onkologins utveckling? Kan man inte någon gång i livet bara få känna sig nöjd och tillfreds med det man uppnått och stanna i ett decennium eller två av stiltje och förnöjsamhet (eller blir det bara liknöjdhet?)? När man på möten och konferenser träffar kollegor i landet är det också lätt att få mindervärdeskomplex. Min upplevelse är att de flesta disputerade redan i förskoleklass (eller i alla fall under läkarstudierna) och de rabblar jämförelser mellan studier med samma intresse som jag jämför de bästa semlorna i februari. De är ju så smarta, pålästa, välartikulerade – finns inte en chans för mig i den ligan. Det är lätt att gömma sig bakom att ”tid inte finns, ” jag jobbar ju inte på universitetssjukhus”, ”jag är för gammal”. Det uppstår också samvetskval; är det rimligt att forska istället för att ”arbeta” när vi redan lider av läkarbrist och jag vet att mina kollegor får slita hund medan jag surplar kaffe framför datorn? Hjärtklappning och kallsvett Tanken på mitt första försök till forskning framkallar fortfarande hjärtklappning och kallsvett. Min väninna deklarerade under medicinkursen; Charlott, vi kommer aldrig få något jobb om vi inte forskar. Jag har ordnat en träff med professor X. Vi träffade honom i ett lab på Huddinge sjukhus. Skarpa lysrör i taket. Inga 26 Svensk Onkologi 5 · 15 fönster. Bleka, hålögda individer med skyddsglasögon, handskar och rock. Oändliga rader med hålbrickor där något skulle pipetteras ner av oss och därmed garanterat orsaka en frozen shoulder inom ett halvår. Jag gick aldrig dit igen. Jag ville spela fotboll, delta i spexet och faktiskt umgås med familj och vänner ibland, inte förgås av tristess på min fritid (och jag fick uppenbarligen jobb ändå!). Just fritiden har varit ett av de starkaste argumenten emot att börja forska, trots forskningsmånader, FoU-medel, stipendier och annat är det uppenbart att alla kliniker som påbörjar forskning använder sin fritid till en stor del av arbetet, annars blir det liksom inget. Å andra sidan ligger mitt intresse för nutidens mesta tidstjuv; sociala medier och ”nätet”, på en stabil noll-nivå så jag har faktiskt en massa timmar över när övriga familjemedlemmar är okontaktbara. Bollen är i rullning Trots ovanstående tankar, erfarenheter och mentala hinder har jag nu faktiskt påbörjat lite forskning. Det krävdes dock uppfostringsmetoder ämnade för 5-år- Charlotte Mörth ingar, nämligen morot och piska av en utvecklingsintresserad chef, för att få bollen i rullning. Tankarna hade väl funnits där, under 14 år inom onkologi har jag många gånger funderat på hur jag ska orka vara en bra läkare i 20 -25 år till. Vi har alla erfarenhet av de dagar som slutar med att jag känner mig som ”doktor död”. Hur ska jag kunna behålla förmågan att känna och uttrycka empati gentemot alla dessa patienter och anhöriga i det arbetstempo som Landstinget erbjuder om jag inte får lite andrum? SOFs arbetsmiljöenkät Bristol-Myers Squibb visar vägen inom immunonkologi Kan vi utnyttja kraften hos kroppens eget immunförsvar för att bekämpa cancer? Immunonkologi grundar sig på insikten om hur kroppens eget immunförsvar kan utnyttjas för att bekämpa cancer. Vår forskning ökar förståelsen för hur cancer kan undkomma immunsystemet och potentialen inom immunonkologi fortsätter att driva våra forskningsinsatser. Vi på Bristol-Myers Squibb fortsätter att forska och utveckla innovativa behandlingar som kan hjälpa patienter i deras kamp mot cancer. Svensk Onkologi 3 · 15 27 Jan 2015 ONCSE15NP00159 bms.se SOFs arbetsmiljöenkät Vår vision Tillsammans vill vi skapa nya möjligheter för en individstyrd kunskapsdriven cancervård i världsklass. OTH20150313PSE14 Fler år till livet och mer liv till åren. Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550Svensk 520 00 www.pfizer.se Onkologi 3 · 15 28 En reflektion kring forskning Mitt ena alternativ till andrum har varit att byta spår. Drömjobbet är cykelbud; man får vara ute, man får motion, man slipper tänka och känna. Raka motsatsen till onkologi! Men, jobbet är ju också fantastiskt roligt, spännande och utmanande och i kliniken väcks faktiskt frågor som inte är besvarade. Att ägna tid och tankemöda åt några sådana kliniska frågor, som faktiskt kan lära mig något användbart för mina patienter, det känns meningsfullt! Det är dock inte alldeles lätt att komma igång. Innan man kan börja själva forskningen har man spenderat månader till år på att först lära sig om och sedan genomföra ansökningar till etikprövningsnämnden, lokala FoU med flera samt ordnat minst ett dussin underskrifter som intygar det ena och godkänner det andra. Att kopiera upp papperskopior av ansökan till etikprövningsnämnden tog en dag bara det, där har man inte riktigt hängt med i den moderna utvecklingen. Det märkliga med ansökningarna är att man i princip ska veta vad projektet kommer leda till redan när man ansöker! I den nybörjarförvirring som uppstår är det lätt att tappa hoppet och låta sinnet förmörkas av att man aldrig riktigt får starta själva projektet, särskilt om man är begåvad med ett begränsat tålamod och helst vill att allt ska vara klart igår. Men tänk, i denna bransch som man kan tro är full av vassa armbågar och knivskarp konkurrens visar sig människans bästa sidor. Jag har fått så mycket hjälp och stöd av glada, intresserade,tålmodiga och kunniga kollegor. lovande intressenterna orkar med ett tionde försök att sända ansökan ut i cybermörkret? Förlossningen För en tid sedan var jag så långt gången med min första forskarbebis att det var dags att ”värka ut den” till en lämplig tidskrift. Även om jag gått en utmärkt kurs i ”How to write and publish a scientific paper” så hopade sig frågetecknen. Hur många ”impact factor” poäng kan min forskning vara värd? Ska referenserna vara få, många eller massor (man vill ju gärna visa hur duktigt man har läst många artiklar) och hur vet jag vilka artiklar jag helst ska referera till? Hur vet jag att jag i mitt sökande på Pubmed verkligen har hittat russinen i kakan? Tänk om jag missat den senaste och/eller bästa referensen! Hur var det nu man skulle skriva referenserna i just den här tidskriften? Vem ska stå först, sist och mittemellan på författarlistan (Vera står före Ellen men efter Cecilia, alltså står hon i mitten som i gamla ”Fem myror….”)? Vilken textstil gäller och hur stora ska radavstånden vara? Fallgroparna är många och svårforcerade när man knappt hanterar basala delar i Microsoft Word. Hur adresserar jag ”the Editor” på ett hövligt och lagom smickrande sätt? Jag trodde i min enfald att allt var klart när jag klickat på ”send-knappen” men inser nu att detaljer ska ältas och bollas fram och tillbaka minst en handfull gånger innan ett godkännande (i bästa fall) ges. Hur gjorde man detta före internettiden? Sedan, en dag, var det plötsligt klart. Min artikel hade blivit godkänd! På den färdiga artikeln i tidningsformat stod ju mitt namn. Faktum är att jag kände ett pirr av stolthet! Det var nästan lika stort som att klara Lidingöloppet! Sedan dess har min mail-korg förvandlats till en spamhög. Det första mailet med inbjudan att tala vid en till synes fin, kinesisk kongress fick mig att sväva någon centimeter ovan golvet. Var min artikel SÅ bra!? Någon vecka senare hade det landat ungefär 100 mail till i samma stil och jag började förstå, vissa saker var bättre före interneteran. Ja, nu när jag kommit igång och lärt mig massor på vägen vore det ju synd att sluta. Dessutom är det faktiskt roligt trots att det i stunder känns som att vada i seg kola. Det som gäller framöver är definitivt; ”att forska”! Charlotte Mörth Många bollar i luften När jag redan påbörjat ett eget projekt dök ett annat upp. Jag hade också ett spännande fall jag gärna ville dela med mig av. Sedan kom en lite allmänt ställd fråga utkastad i luften; ”är någon intresserad av att delta i projekt om lymfom”? Jag svarade förstås ja. Det visade sig att det lilla projektet avsåg en hel doktorandutbildning. Hjälp! Många bollar i luften! Men vad gör man inte för chansen att ordna en riktig brakfest en dag? Att få bli doktorand har dock visat sig svårare än att komma in på läkarutbildningen. Omorganisation av institutioner, krånglande E-ansökningar samt diverse oklarheter har satt käppar i hjulet. Är det på dessa grunder man sållar ut agnarna från vetet, endast de mest tålmodiga och Svensk Onkologi 5 · 15 29 www.onkologi.org 30 Svensk Onkologi 3 · 15 Oetisk forskning Forskningsetikens nya huvudfråga den falska akademin? et har också länge funnits en livlig diskussion om forskares ansvar för de konsekvenser forskningen ger upphov till, liksom om det professionella ansvar som olika yrkesgrupper inom forskningen har. På senare tid har forskningsetiken dock alltmer handlat om forskningens integritet, eller som det populärt kallas; forskningsfusk. D falska akademin: en gråzon befolkad av tvivelaktiga eller rent av bedrägliga aktörer som slår mynt av vissa forskares vilja att tillsansa sig så mycket meriter som möjligt med så liten ansträngning som möjligt. Så har t ex bedragare skickat ut falska meddelanden om att artiklar accepterats (på något sätt har de kommit över tidskriftens lista över artiklar som är under granskning) och bett om att författaravgiften ska betalas (till deras eget konto givetvis). Ett annat bedrägeri är att skapa falska konferenser som slår mynt av prestigen i att vara inbjuden talare på internationella konferenser. Enskilda individers felsteg Fokus har länge legat på enskilda individers felsteg och en del forskare, som Schön, Sudbö, Fuji och Hwang WooSuk, har blivit kända världen över för sin oredlighet. Tyska ministrar har visat sig plagiera avhandlingar och i Sverige förfalskade ”årets svensk” Refaat El-Sayed på 80-talet sin doktorsgrad i ett mycket uppmärksammat ärende. Det kommer alltid att finnas ”rötägg” eller personer i avsaknad av omdöme inom forskningen och i det offentliga livet, men mer allvarligt är antagligen alla de små avvikelser från vetenskaplig noggrannhet och ärlighet som görs i forskningsmiljöer varje dag, vilka riskerar att sakta undergräva vetenskapens auktoritet och förmåga att finna robust kunskap. Idag lever forskare under stark press att publicera sig och det har vuxit fram en hel industri som söker svara upp mot detta behov; med andra ord erbjuds marknadsmässiga lösningar. Tyvärr är en del aktörer så oseriösa – och förslagna - att även forskare som menar väl kan hamna i deras klor. Den publikation de stoltserar med kan då i själva verket komma att bli en kvarnsten om halsen. Detta är vad vi kallar den Den falska akademin En aktör inom den falska akademin är tidskrifterna. Att de har skiftande kvalitet är vida känt. Men med intåget av s.k. open access har nya möjligheter öppnat sig. Dessa tidskrifter tjänar pengar på att forskarna själva betalar dem publiceringsavgifter, oftast över 10 000 kr per artikel, i syfte att själva innehållet kan spridas fritt utan prenumerationer och paywalls. Att det finns så mycket att tjäna har dock lockat allehanda oseriösa personer och bolag att starta upp detta slags tidskrifter. I värsta fall handlar det om så kallade kidnappade tidskrifter, med en exakt replika av tidskriftens hemsida på nätet, utom vad gäller det konto som pengarna skickas till. Återigen ett rent bedrägeri alltså. Många förstår omedelbart vad det är fråga om när ett e-postmeddelande dyker upp som erbjuder en att skriva i eller redigera en sådan tveksam tidskrift – men ibland är det mycket svårt att skilja de seriösa aktörerna från bluffmakarna. En hjälp för forskaren är här en lista som underhålls av Jeffrey Beall, en amerikansk bibliotekarie, som förtecknar potentiellt oseriösa tidskrifter och för- Forskningsetiken har länge dominerats av frågor om hur människor (och sedermera även andra djur) som deltar i forskning bäst kan skyddas från skada och lidande. läggare (listan finns på adressen http:// scholarlyoa.com/). På listan återfinns kring 700 enstaka, fristående tidskrifter, men lägger man samman dem med alla dem som stora förläggare ger ut så är antalet tidskrifter över 6000! Så det rör sig inte om en särskilt liten industri. Ett annat sätt att hitta rätt är att titta på en förteckning över erkända open access-tidskrifter (se Directory of Open Access Journals, DOAJ). Självklart kan det finnas tidskrifter som ännu inte återfinns i någon av listorna, eller så kan en tidskrift felaktigt ha klassats som ok eller inte ok. Man måste därför också använda sitt eget omdöme och undersöka saken (se frågorna här nedan). Jocalyn Clark: Frågor inför inbjudan att skriva för en tidskrift 1. 2. 3. 4. 5. Finns tidskriften på Bealls lista (inte bra) eller DOAJ (bra)? Är förläggaren medlem av en hedervärd professionell organisation som värnar god publiceringssed, som COPE eller OASPA? Är tidskriften seriöst indexerad, te x i PubMedCentral eller Web of Science? Finns verifierbara kontaktuppgifter till tidskriften och dess anställda (e-post, postadress, telefon)? Framgår det tydligt vad det kommer att kosta att publicera i detta forum? Källa http://blogs.bmj.com/bmj/2015/01/19/ jocalyn-clark-how-to-avoid-predatoryjournals-a-fice-point-plan/ Ett problem med dessa tidskrifter är att de påstår sig ha fackmannamässig granskning (peer review) av artiklarna innan de accepteras, fastän det ofta inte Svensk Onkologi 5 · 15 31 Oetisk forskning är fallet. Därmed blir publikationens värde allvarligt devalverad – om inte andra forskare kontrollerat att den håller vet vi inte om den går att lita på (det kan vi förstås inte säkert veta även om den granskats, men den har då passerat ett första nålsöga och chansen att den är vederhäftig ökar). Många har ganska roligt åt dessa tidskrifter, till exempel sände en anonym forskare från Östeuropa in en påhittad nonsens-artikel till en förläggare som heter AICIT. Väldigt snabbt skrev förläggaren en falsk granskning, accepterade artikeln, och sände en räkning till forskaren; något som sedan kunde avslöjas för alla och envar (se Bealls blogg på ovanstående adress, 25 juni). Liknande avslöjanden har gjorts många gånger de senaste åren. Tyvärr kan det kosta att komma till insikt om att man nog inte vill vara en del av denna bransch; att dra tillbaka en artikel från förläggaren OMICS (se vidare nedan om dem) kostar idag runt tre tusen kronor i en administrativ avgift (http://scholarlyoa. com/2015/05/28/omics-group-nowcharging-for-article-withdrawals/#more-5425)! Falska granskningar Tydligen finns det även firmor som säljer sådan falsk sakkunniggranskning. BioMed Central upptäckte i november 2014 att ett femtiotal artiklar hade falska granskningar. Snart fann de allt fler fall av detta i sin portfolio, spridda över olika tidskrifter, författare och ämnen. De drog slutsatsen att det måste finnas ett antal firmor bakom detta som säljer de falska granskningarna och startade därefter en utredning. Tillbakadraganden av artiklar pågår. Det är inte bara tidskrifter som fejkas. Bokförlag vill också tjäna pengar även om vad de producerar inte för vetenskapen framåt ett dugg. Till exempel har förläggaren IGI Global specialiserat sig på att ge ut stora samlingsvolymer. De trycks i några tiotal exemplar som kostar kanske 5 000 kr styck. Idén är att den som sammanställer boken (som redaktör) får en fin merit på sin publikationslista medan förlaget drar in pengarna på att sälja de fåtal exemplaren som pliktexemplar till bibliotek. I slutändan avlönar allmänheten alltså dessa skojare. Boken kommer dock inte att ha någon som helst påverkan på den vetenskapliga utvecklingen och är inte efterfrågad 32 Svensk Onkologi 5 · 15 av någon (och varför ska urvalet gjort av en sådan dubiös person ges någon som helst kvalitetsstämpel?) Undertecknad har själv utsatts för att behöva delta med en artikel i en sådan volym, utgiven av ett större och mer ansett förlag. Om man inte äger upphovsrätten har man nämligen inget att säga till om i saken. Det är tråkigt att se att de mer ansedda förlagen nu tydligen börjar ta efter sådana skojare för att hänga med på en allt mer konkurrensutsatt marknad. Tidskrifter indexeras och erhåller impact-poäng på basis av hur ofta deras artiklar citeras av andra. Inga tvivelaktiga tidskrifter skulle någonsin kunna ha särskilt höga poäng i en sådan sammanställning om den gjordes med omsorg, men det finns möjligheter att manipulera även detta. Ett sätt är att skapa citerings-karteller, där ett antal tidskrifter sluter en överenskommelse om att citera varandras artiklar i en överdriven omfattning. På så sätt kan de alla erhålla en hög impact. En del tidskrifter uppmanar författarna att hjälpa till: Thammasat International Journal of Science and Technology skrev i sina instruktioner att ”Var vänlig och inkludera några referenser till andra artiklar i TIJSAT som relaterar till er egen, så att tidskriftens impact factor kan öka” (min översättning). Ett annat sätt är att anlita indexeringsföretag som själva är oseriösa. När indexeringstjänsten Index Copernicus rankade en okänd tidskrift vid namn Acta Myologica före Nature och Science och gav den impact över 53 så reagerade Beall och många andra. Manipulerande redaktörer Undertecknad erbjöds nyligen att skriva i en bioetisk tidskrift, men något kändes inte rätt, så den undersöktes närmare. Fantastiskt nog beskrev förläggaren, OMICS International, på sin hemsida hur en av fördelarna med att publicera med dem var att de är duktiga på att manipulera impact, vilken ”beräknas utifrån referenser inte bara i forskningsartiklar, utan också i översiktsartiklar (som tenderar att få fler referenser), ledare, brev, konferensabstrakt, korta meddelanden och fallrapporter. Att inkludera dessa publikationer ger otaliga möjligheter för redaktörer och förläggare att manipulera uträknandet av impact och snabbt höja sina siffror” (2015-04-08, min översättning). De är i alla fall ärliga. Ett annat sätt att tillförskansa sig falska meriter som erbjuds är att köpa författarskap. Tidskriften Science gjorde ett riktigt scoop när de avslöjade vad de kallade ”China’s Publication Bazaar” den 29 november 2013. Av misstag hade en journalist på tidskriften erbjudits att köpa sig ett författarskap på en artikel som skulle publiceras i ansedda International Journal of Biochemistry & Cell Biology. Journalisten kunde spela med och följa processen inifrån; det visade sig att fyra andra som fått erbjudandet fak- Oetisk forskning tiskt utnyttjade möjligheten. Priset för att få ännu en publikation i meritlistan var här den nätta summan 14 800 dollar! Detta var inte en enstaka händelse: i Kina finns det rena mäklarkontor för att köpa sig tillträde till mer eller mindre legitima akademiska artiklar, visade det sig i undersökningen Science utförde. Inte för att vi i väst ska peka finger enbart mot andra delar av världen. För några månader sedan annonserade en kanadensisk firma, Cloud Consulting Company, baserad i Toronto, efter avhandlingsskribenter för heltidsanställning. För uppemot 700 000 kronor om året kan man få ägna sig åt att i det egna hemmet sitta och skriva avhandlingar åt sina ”klienter”. Vem kan vi lita på? Frågan är ju nu om vi framöver längre kan lita på forskares meritlistor. Det kan nog inte göras utan att de granskas kritiskt. Det allvarliga med den utveckling vi nu ser är att tillit och förtroende undergrävs och att vi blir tvungna att ägna allt mer tid åt att i efterhand granska publikationer och andra meriter för att se om de är vederhäftiga. Vi riskerar annars att ge medel till, anställa eller befordra helt fel personer. Vi vill ju i slutändan inte ha dem som är bäst på att ta genvägar, utan de som är bra forskare. För att stävja denna utveckling måste en ökad medvetenhet om den falska akademin spridas bland forskare och dem som bedömer forskare. Till dags dato har det främst varit enskilda aktivister och journalister (inte sällan sammanfaller detta) som arbetat för att avslöja detta fenomen och få forskningsinstitutioner, anslagsgivare och tidskrifter att uppmärksamma problemet och vidta åtgärder (några exempel i lästipsen nedan). Men det räcker inte. Jag har mött flera välmenande forskare som tackat ja till att vara redaktörer för eller skribenter inom den falska akademin, utan att verka ha haft avsikten att fuska. Här krävs flera åtgärder, jag föreslår exempelvis följande: • Vi bör låta någon organisation med ordentliga resurser få i uppdrag att göra vad Jeffrey Beall idag gör på egen hand med sin lista. • Vi bör skapa en heltäckande databas över alla tillbakadragna artiklar. • Vi bör utveckla mjukvara som automatiskt kollar publikationslistor för falska och tvivelaktiga meriter vid anslagssökande. • Vi bör underkänna sökande som deltar i denna verksamhet från att söka tjänster och befordringar. • Vi bör ge anslag till forskning som adresserar detta i Sverige. • Det finns mycket som kunde göras men man kan nästan uppleva det som att den etablerade forskningsvärlden i själva verket förringar problemet eller önskar att möjligheten att ta genvägar ska finnas kvar. Nu krävs istället krafttag! Stefan Eriksson Docent i forskningsetik Uppsala universitet Källor/Fortsatt läsning De två idag aktiva som gjort mest för att sätta sökljuset på dessa skumma aktiviteter inom vetenskaplig publicering är utan tvekan Jeffrey Beall som har sin blogg på http://scholarlyoa.com/, samt bloggen Retraction Watch som återfinns på http://retractionwatch.com/. Alla fall omnämnda ovan som inte är självupplevda har också rapporterats om av dem. En tidig aktivist var Joerg Zwirner som drev AbnormalScience, en blogg som dock tvingades stänga efter hot om juridiska åtgärder från några av dem som där av Zwirner pekades ut som fuskare. Min och andras granskning av OMICS kan man läsa mer om på http://etikbloggen.crb.uu.se/2015/04/14/betala-sa-publicerar-vi/. Svensk Onkologi 5 · 15 33 Lovande med PD-1-hämmare Significant prolonged Overall Survival for Metastatic Colorectal Cancer patients1, 2, 3 and for Head and Neck Cancer patients4, 5 SE.ON.0182.1504 (with RAS wild-type tumours / with Local Advanced and recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma) Erbitux® (cetuximab) (L01XC06) Rx, EF. Erbitux är en monoklonal antikropp mot EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Indikationer: Erbitux är indicerat för behandling av patienter med epidermal tillväxtfaktor (EGFR)-uttryckande, RAS vildtyp metastaserande kolorektalcancer i kombination med irinotekanbaserad kemoterapi, vid första linjens behandling i kombination med FOLFOX, som monoterapi till patienter som inte svarat på oxaliplatin- och irinotekanbaserad terapi och som är intoleranta mot irinotekan. Erbitux är indicerat för behandling av patienter med skivepitelcancer i huvud och hals i kombination med strålbehandling för lokalt avancerad sjukdom, i kombination med platinabaserad kemoterapi för recidiverande och/eller metastaserande sjukdom. Beredningsform och förpackningar: Erbitux 5 mg/ml infusionsvätska, lösning. En ml infusionsvätska, lösning innehåller 5 mg cetuximab. En injektionsflaska innehåller 20 ml (100 mg) eller 100 ml (500 mg) cetuximab. Dosering: Erbitux ges en gång per vecka vid alla indikationer. Den första dosen är 400 mg cetuximab per m2 kroppsyta. Samtliga påföljande veckodoser är 250 mg/m2. 34 Svensk Onkologi 3 · 15 Varningar och försiktighet: De vanligaste biverkningarna är hudreaktioner, som kan vara allvarliga, speciellt i kombination med kemoterapi. Allvarliga infusionsrelaterade reaktioner, inklusive anafylaktiska reaktioner, kan vara vanliga, i vissa fall dödliga. Före den första infusionen måste patienten premedicineras med ett antihistamin och en kortikosteroid minst en timme före administrering av cetuximab. Denna premedicinering rekommenderas före alla påföljande infusioner. Merck AB, Box 3033, 169 03 Solna, Sverige, Telefon 08-562 445 00, www.merck.se, www.erbitux.com. För ytterligare information: www.fass.se. Erbitux produktresumé Juni 2014. Van Cutsem et al. J Clin Oncol, 2015:33:692-700 Heinemann et al. Lancet Oncology, 2014:15:1065-75 3. Karapetis et al. NEJM, 2008:359:1757-65 4. J.A Bonner et al. NEJM, 2006:354:567-78 5. J.B Vermorken et al. NEJM, 2008:359:1116-27 1. 2. Cervixcancer i Rwanda Internationellt forskningssamarbete: cervixcancer i Rwanda De tusen kullarnas land Rwanda är ett land i Smålands storlek strax söder om ekvatorn med en befolkning på ca 11 miljoner människor. Det gör landet till Afrikas mest tätbefolkade land. Man beräknar att 45 % av Rwandas befolkning är fattig och 25 % extremt fattig [1, 2]. F olkmordet 1994 drabbade landet hårt ekonomiskt. Successivt har BNP ökat från 187 (år 2002) till 620 PPP (år 2012). Dessa siffror ska dock jämföras med Europas fattigaste land Moldavien (2064 PPP) och Sveriges BNP på 55 072 PPP [3]). År 2013 arbetade 678 läkare och 9448 sjuksköterskor/barnmorskor i landet. Av läkarna är ca 200 specialister och resten ”General Practioners” vilket innebär att de inte har en formell vidareutbildning. Det finns endast en utbildad onkolog i Rwanda som arbetar på det privatägda King Faisal hospital (KFH) i huvudstaden Kigali. Då antalet läkare är få i landet är hälso- och sjukvården organiserad så att rwanderna vänder sig med sina medicinska bekymmer till landets cirka 45 000 community health workers. Community health workers har begränsad medicinsk kunskap men patienter kan därifrån bli hänvisade till landets 466 health centres spridda över landet som bemannas av sjuksköterskor. Är patienten i behov av läkarkontakt hänvisas patienten sedan vidare till landets 42 provincial referral hospitals. Om patienten är i behov av vidare specialistvård remitteras patienten sen till landets fem national referral hospitals. Den vanligaste cancerformen Cervixcancer utgör i Rwanda den vanligaste cancerformen och den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. År 2010 Avd för Patologi, CHUK, som också blivit antagen till SIDA-sponsrat doktorandprojekt vid Cancercentrum vid Sahlgrenska akademin. registrerades 986 cervixcancrar och 678 kvinnor dog av sjukdomen [4]. Patienter som upptäcks med cervixcancer är ofta i ett avancerat stadium och tillgången till cytostatika är mycket begränsad. Rwanda saknar dessutom strålbehandling där endast ett fåtal patienter skickas till grannlandet Uganda där strålbehandling finns. Cytologisk provtagning för cellförändringar i cervix sker sporadiskt vid enstaka kliniker. Organiserad gynekologisk cellprovtagning finns inte i landet och cellprovtagning görs bara sporadiskt vid enstaka kliniker. Ambitionen finns att ha ett nationellt screeningprogram men detta begränsas av att det finns bara två patologer i landet. År 2011 började man med företagssponsrade massvaccinationer av flickor i sjätte klass. Vaccinationerna organiserades med hjälp av community health workers och lärare. Täckningsgraden 2011-2013 var ca 94 % och således mycket god. Sponsorer och många olika projekt SIDA sponsrar med 287 miljoner SEK flera projekt inom bl a medicin, folkhälsa, jordbruk, matematik, fred och kon- Health Centers finns spridda över Rwanda och bemannas av sjuksköterskor. flikt och ekonomi där syftet är att stärka forskning, högre studier och utvecklandet av mastersprogram vid University of Rwanda mellan 2014-2018 [5]. Det övergripande projektet “Research Training Partnership in Health Sciences as an Integral Part of NUR Institutional Research Capacity Strengthening” koordineras av professor Tomas Bergström, sekt f mikrobiologi, Göteborgs universitet (GU), och består av fem projekt inom medicin. I projektet “Immunological re- Svensk Onkologi 5 · 15 35 Cervixcancer i Rwanda Uppföljning av patienten Marie Francoise Mukanyangezi påbörjade sin forskarutbildning i januari 2014 och arbetar med det aktuella projektet om cervixcancer. Hon är lärare vid Department of Pharmacy, University of Rwa- nda (UR tidigare NUR). Bihandledare vid UR är gynekolog Stephen Rulisa och Emile Bienvenu. Emile Bienvenu doktorerade vid GU år 2013 via samma SIDA-sponsrade program och har nu fortsatt sin forskningsverksamhet vid UR. Patienter i studien rekryteras vid olika kliniker vid University Teaching Hospital Butare (CHUB) och University Teaching Hospital Kigali (CHUK). Intresset för att testa sig för HPV har varit stort och enstaka fall av cervixcancer har också upptäckts direkt i samband med de gynekologiska undersökningarna. Efter analys i Sverige återkopplas patienters HPV-status och cytologi till klinikerna i Rwanda och till patienten. Patienter garanteras vård och uppföljning om cellförändringar eller cancer upptäckts vid undersökningar och provtagningar. Epidemiologiska data samlas samtidigt in i projektet och kartläggning av riskfaktorer sker. Provtagning av gravida kvinnor sker vid tidig graviditet och vid sen gra- Francoise Mukanyangezi och Dr Bernard Kabyiza vid HIV-kliniken vid CHUK. Jag och Dr Belson Rugwizangoga och vid HIV-kliniken vid CHUK. sponses in the cervix in response to HPV infection in a cohort of HIV-infected and non-infected Rwandan women” följer vi kvinnor under två års tid med cellprovtagningstagning, HPV-testning och karaktärisering av immunologisk respons i cervix. Hos HIV-infekterade kvinnor, gravida kvinnor och friska kontroller vill vi undersöka vilka faktorer hos kvinnan som har betydelse för eradikering av humant papillomavirus (HPV) och vi gör också en kartläggning av vilka HPV-arter som är vanligast i Rwanda i de olika kohorterna. De laborativa analyserna görs nu i Sverige men på sikt kommer delar av den laborativa analysen att ske på laboratorium i Rwanda. Fångar som arbetar på fält. De som blivit dömda för delaktighet i folkmordet tvingas bära rosa fångdräkt. 36 Svensk Onkologi 5 · 15 viditet. Detta för att också undersöka huruvida HPV korrelerar till prematur börd hos kvinnor i ett parallellt SIDA-sponsrat projekt lett av Verena Sengpiel vid sektionen för obstetrik och gynekologi, GU. Vid HIV-kliniken vid CHUK arbetar fyra läkare, två sjuksköterskor, en psykolog och en dietist. Bernard Kabayiza är en av läkarna som rekryterar patienter i projektet och har stor erfarenhet i HIV-medicin. Han är ännu inte specialist men ska snart påbörja specialistutbildning inom infektionsmedicin. I Rwanda har antalet HIV-smittade legat kring 3 % senaste åren [6]. Vid kliniken följs 2500 patienter med HIV där man monitorerar CD4-antal och virusantigen i blodet och följer upp patienter avseende HIV-medicinering. Medicinen är gratis och betalad av den statliga myndigheten Center for Disease Control. Bernard Kabayiza uppmärksammar att attityden gentemot HIV har förändrats senaste åren i landet och patienter har nu har ett mer öppet förhållningssätt gentemot sin sjukdom. Fokus läggs också på acceptans av sjukdomen och vårdpersonalen berättar och understryker för unga smittade att livet inte är över för att man är smittad och att man kan utbilda sig och arbeta som alla andra i samhället. Kliniken arbetar också med stöd och rådgivning till olika patientgrupper inom HIV-smittade. En av grupperna man arbetar med är diskordanta par där ena parten är HIV-smittad och den andra är frisk. Unga ogifta kvinnor som har svårigheter att hitta en man får också hjälp av kliniken. Emellanåt ordnas också träffar mellan HIV-smittade kvinnor och HIV-smittade män. När jag besökte landet i augusti 2015 deltog jag tillsammans med Bernard Kabyiza vid undersökningar av patienter rekryterade till projektet. Undersökningsrummet som användes var trångt och en brits utan benstöd fanns att tillgå vid den gynekologiska undersökningen. Innan den gynekologiska undersökningen hade patienterna träffat sjuksköterskan Speciose Mukeshimana för patientinformation och genomgång av frågeenkäten. Många av de patienter jag pratade med var glada att kunna få göra gynekologisk cellprovtagning. Begränsade resurser Det aktuella cervixcancerprojektet har nu bedrivits under 1,5 års tid och många utmaningar har vi mötts av i att orga- Cervixcancer i Rwanda nisera studien i Rwanda. Tillgången till material för provtagning, utrustning, frysar, reagenser för blodprov är begränsad och tillgången inte alltid garanterad. Det finns dock genomgående en positiv anda till studien bland läkare och vårdpersonal. Likaså är det tillfredställande att med studien också direkt kunna bidra till att patienterna kan få uppföljning och vård av cellförändringar som upptäcks. Rwanda saknar idag resurser för att kunna systematiskt screena för cellförändringar och analysera detta. Dock finns potential att utveckla och utöka PCR-verksamheten vid landets laboratorier. Bristen på resurser inom patologi kan kanske i framtiden därför överkommas av att man i landet satsar på screening för HPV från cellprov med PCR-teknik i stället för att göra cytologisk screening. Att det inte uppkommer militära konflikter i landet är avgörande för att utvecklingen av hälso- och sjukvården ska kunna fortgå. För närvarande råder konflikter i grannländer som Burundi och Demokratiska Republiken Kongo och 2017 stundar presidentval och man spår att detta kan komma att trigga igång oroligheter i landet. När man går på Kigalis gator idag känner man sig trygg och har svårt att se att situationen kan komma att bli en annan. Sambanden är starka mellan ökad utbildning och minskning av fattigdom och mellan fattigdom och krig. Ökad utbildning i landet är därför vägen till att Rwanda kan fortsätta att utvecklas i framtiden. Daniel Giglio ST-läkare, PhD Jubileumskliniken Sahlgrenska universitetssjuhuset Vy över Nyungwe Forest National Park i sydvästra Rwanda. En gata i Rwanda augusti 2013. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. UNDP: About Rwanda. 2012. Health RoRMo: Health Sector Policy 2014. UN: UN data-a world of information. 2012. Human papillomavirus and related cancers in Rwanda: summary report 2010. World Health Organization [Internet] Geneva: WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer 2012. www.cass.ur.ac.rw/?q=university-rwanda-receives-rwf-28-billion-grant-support-research-and-higher-education-2014-2018 2010 Demographic and Health Survey (DHS) (2011). National Institute of Statistics of Rwanda (NISR) and ICF 2010. En fågel i Rwanda augusti 2015. Svensk Onkologi 5 · 15 37 Alternativmedicin inom onkologin Alternativmedicin inom onkologin Under juli månad signerade jag tusentals provsvar, de flesta på patienter jag inte kände. En kvinna under palliativ cytostatikabehandling hade kraftigt stigande leverprover. Jag läste journalen, ringde henne, tog om proverna. E ftersom det var långt till hennes planerade återbesök kallade jag in henne när även den andra uppsättningen prover var gravt patologiska. Min misstanke var naturligtvis att hon hade sjukdomsprogress. Alternativmedicin När patienten anländer så ser hon inte ut att vara i progress, något som också bekräftas via CT. Jag frågar om hon äter andra preparat än de hon får av oss. Hon tar sats och börjar rabbla. ”Växtextrakt” utskrivet av en alternativmedicinsk klinik i Tyskland. Flera olika ”kosttillskott”, köpta på nätet särskilt för cancerpatienter. Vulkansand, 2 skopor varje dag. Silver. Björkticka. När vi är färdiga har vi gjort en lista som omfattar femton olika preparat utan kontrollerat innehåll. Patienten berättar också att hon prövat flera olika dieter som rekommenderats av alternativmedicinska institut. Hon är ledsen över att hon inte klarade att äta ketogen kost (hon blev kakektisk) eftersom det ”är ett bevisat effektivt sätt att bota cancer”. Jag har alltid undrat hur folk vågar. För ett år sedan var jag på en intressant rond där kollegor inom olika discipliner drog invecklade fall. Ett jag inte kan glömma rörde en tidigare frisk ung kvinna som köpt det hon trodde var amfetamin på nätet. Det hon köpte, och sedan tog, kostade henne nästan livet. Efter månader av sjukhusvård visade det sig att substansen hon köpt innehöll radioaktiv isotop som orsakade multiorgansvikt. Vi läkare som satt kring bordet under ronden diskuterade hur vanligt det blivit att människor 38 Svensk Onkologi 5 · 15 köper substanser och på något sätt utgår ifrån att de är kontrollerade och säkra – även när det gäller narkotika. Jag frågar regelbundet mina patienter om vad de tar och ibland också varför. Min uppfattning är att bruket av alternativa terapier har ökat kraftigt de senaste tio åren, kanske tack vare internet. Framför allt är det inte längre ett storstadsfenomen utan minst lika utbrett bland patienterna jag träffat på läns- och länsdelssjukhus. Jag har inga svårigheter med att förstå att man vill gripa halmstrået och pröva allt man kan för att bekämpa sjukdomen, men jag oroas över att få höra att ”det här är åtminstone naturligt och bra för kroppen”. ”Jag vill bygga upp min kropp och inte bryta ner den som ni gör med era behandlingar” sade en bröstcancerpatient till mig medan en annan tyckte att vi i sjukvården ”borde skämmas för att ni inte informerar om alla effektiva behandlingar som finns i växtriket”. Den ”icke-naturliga” onkologin En brittisk kollega skrev nyligen en artikel i The Guardian om patienters tro på magnetterapier, juicedieter, intravenösa vitaminer och mycket mer. Enligt henne visar studier att så många som 70 % av cancerpatienter använder någon form av alternativ terapi och upp till 90 % av de som erbjuds fas-1-studiedeltagande. Artikeln skrevs i efterdyningarna av en ung sarkompatients död – en patient som tackat nej till cytostatika och kirurgi och istället valt att följa en ”naturlig diet” innehållande kilovis med råa grönsaker varje dag. Kollegan beskriver sin vardag i Storbritannien som alltmer kommit att handla om att försvara den ”icke-naturliga” onkologin gentemot patienter som argumenterar för blåbärsdieter som ”stimulerar kroppens naturliga försvar för att bota cancer”. För tio år sedan hamnade jag i ett mediadrev på Gotland när jag blev intervjuad av lokaltidningen om mistelterapi. När jag förklarade att mistel inte ingick i min terapeutiska arsenal så blev reaktionen på insändarsidorna så hätsk att jag trodde att jag skulle få lämna min tjänst i Visby. Rubriker i stil med ”Cancerläkare vägrar sina patienter naturlig behandling” prydde förstasidorna i några dagar Onkologidagarna Det handlar om tid. Nyhet! Vargatef® (nintedanib) är en oral trippel angiokinashämmare som i kombination med docetaxel ger en överlevnad på 12,6 månader i andra linjens behandling av adenocarcinom*1. Indikation: I kombination med docetaxel för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad, metastaserande eller lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med en tumörhistologi av typen adenocarcinom, efter första linjens kemoterapi. *Jämfört med 10,3 månader för docetaxel i monoterapi. Referens: 1. Reck M et al. Lancet Oncol 2014:15;143–55. Vargatef® (nintedanib), 100 mg och 150 mg, mjuka kapslar. Cytotoxiskt medel, Proteinkinashämmare. Rx, F. Indikation: Vargatef är indicerat i kombination med docetaxel för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad, metastaserande eller lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med en tumörhistologi av typen adenocarcinom, efter första linjens kemoterapi. Varningar och försiktighet: Vargatef är kontraindicerat vid jordnötsallergi och sojaprodukter. Diarré, illamående och kräkning var den vanligaste rapporterade gastrointestinala biverkningen, varför noggrann monitorering och behandling är viktigt. Administrering av nintedanib var förenad med en stegring av leverenzymer (ALAT, ASAT, ALP) eller bilirubin, med en potentiellt högre risk för kvinnliga patienter. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2015-03-10. För ytterligare information se www.fass.se. Boehringer Ingelheim Sverige AB 08-721 21 00. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. ONC-15-15 Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se Alternativmedicin inom onkologin och jag fick beklagande nickar av vänliga kollegor i lasarettets matsal. Även om min terapeutiska arsenal fortfarande är densamma så har jag lärt mig att prata med patienterna om vad de faktiskt tar – som komplement eller som alternativ till konventionella behandlingar. Jag försöker att läsa på det begränsade vetenskapliga underlaget och hålla mig à jour så att jag kan svara på patienternas frågor om björkticka. Men jag håller med den engelska kollegan om att det alltmer känns som att jag måste försvara onkologin; att det inte längre är självklart för patienterna att cytostatika är mer effektivt än ketogen kost. Immunstärkande blåbärsextrakt Man kan fundera över om sjukvården själv bör bära en del av ansvaret för denna utveckling. År av nedskärningar och tidningsrubriker om vårdplatsbrist, ledtider, väntetider på akuten och kvinnor som nekas förlossningsplats har satt sina spår. Förtroendet för sjukvården, och för oss som dess företrädare, har minskat. Jag tror att det har bidragit till att andra terapier har blivit mer populära. De är lättillgängliga, andas optimism och marknadsförs på ett sätt som tilltalar människor. Själv har jag i alla år använt benämningen ”cellgifter” eftersom jag tycker att den är mer lättförståelig än termen cytostatika, men jag har börjat om- 40 Svensk Onkologi 5 · 15 värdera det. Hur står sig cellgift mot ”immunstärkande blåbärsextrakt”? Jag tror att vi står inför en stormig utveckling med en marknad som anpassar sig till människors behov och önskemål, d.v.s. tillgången till alternativa preparat, metoder och behandlingar kommer att öka. Vi kommer i större utsträckning att få ägna mottagningstid åt att diskutera ayurveda kontra strålbehandling och vi är dåligt rustade för detta. Vi bör ödmjukt förstå våra patienters utsatthet och kunna prata med dem om de terapier som finns tillgängliga, samtidigt som vi tydligt bör markera att det vi arbetar med; onkologi, baseras på vetenskap och lång erfarenhet. Här behöver alla vi som arbetar med cancerpatienter stå enade. Nina Cavalli-Björkman Onkolog, Uppsala Fotnot När vulkansanden samt ytterligare ett antal preparat sattes ut förbättrades min patients levervärden. Trots det ville patienten gärna återuppta behandlingen med dem igen då hon ansåg att de var ett bra komplement till hennes pågående cytostatikabehandling. ST-sidorna Varför flyttar så många isländska läkare till Sverige? Hur många läkare finns kvar på Island egentligen? Det är ingen ovanlig fråga eftersom det är så många isländska läkare som jobbar i Sverige. B ara på Skånes Onkologiska Klinik i Lund finns det fyra isländska läkare som alla flyttat till Sverige i samband med sin specialisttjänstgöring (ST). Viktigt att åka utomlands som del av läkarutbildningen Med en population på endast 325000 är det inte möjligt att erbjuda utbildning inom olika medicinska specialiteter på hög nivå på Island. Därför är det en viktig del av specialistutbildningen att åka utomlands för att uppnå bred kunskap och erfarenhet, och det är unga läkarkandidater medvetna om från början. Trots det är det kanske lite speciellt att behöva flytta utomlands när andra i samma ålder köper hus och etablerar sig på Island. De flesta unga läkare flyttar till Sverige, men andra populära länder är Norge och USA. Tidigare var det vanligt att nyblivna specialister flyttade tillbaka till Island direkt efter avklarad ST. Nu har det däremot blivit vanligare att bo längre tid i Sverige, och en del specialistläkare flyttar inte tillbaka alls. Detta har lett till att ungefär 40% av alla isländska läkare är bosatta utomlands. Förra året var 731 av 1831 isländska läkare bosatta i andra länder, varav 406 i Sverige. Ofta bildas isländska grupper på svenska orter som umgås privat, hjälps åt och blir någon slags familj i Sverige. Det kan vara kurskamrater från läkarlinjen eller islänningar som har flyttat utomlands ungefär samtidigt och tillsammans har lärt sig hur det svenska samhället fungerar. De senaste åren har varit besvärliga för sjukvården på Island framför allt på grund av nedskärningar, dålig arbetsmiljö och missnöje med lönevillkor. När situationen var som sämst var det många specialister som sa upp sig, gick ner i tjänst och började jobba utomlands. Vintern 2014/2015 gick de isländska läkarna ut i strejk för första gången någonsin med hopp att förbättra sina arbetsvillkor. I januari 2015 accepterades ett nytt avtal med betydande löneförhöjningar. Det har förbättrat situationen något och bland annat lett till att en nybliven onkolog flyttade ”hem” till Island igen från USA vilket fick så stor uppmärksamhet att läkaren bland annat blev intervjuad av Islands television, RUV. Få onkologer på Island En onkologisk klinik finns endast i huvudstaden Reykjavik, med öppenvård, behandlingsenhet samt strålbehandling med två strålapparater och slutenvårdsavdelning med 14 vårdplatser. Onkologiska behandlingar ges också i norra Islands största stad, Akureyri, där mottagningen bemannas av en onkologkonsult. Varje år tar öppenvården emot 18000-19000 patienter och ungefär 50 behandlingar ges dagligen. Två tredjedelar av patienterna som behöver läggas in kommer via akutmottagningen, resten från mottagningar eller behandlingsenheten. De allra flesta onkologiska behandlingar ges på Island, men vissa specialiserade behandlingar ges inte och patienterna behöver i så fall skickas till sjukhus i andra länder, till exempel för stereotaktiska strålbehandlingar och gammaknivsbehandlingar. I nuläget finns inte PET CT på Island, men planer finns på att en PET-kamera ska köpas in. I nuläget får patienterna åka till Danmark för Svensk Onkologi 5 · 15 41 ST-sidorna och tar kontroller inför läkarbesöket. Olika personalgrupper och specialister samarbetar och strävar efter att erbjuda snabb utredning och behandlingsstart för nydiagnostiserade cancerpatienter så att en onkologisk behandlingsplan kan upprättas så snart som möjligt. Professor Helgi Sigurðsson i korridoren på onkologiska behandlingsenheten. Landspítali háskólasjúkrahús att genomföra nödvändiga PET-undersökningar. Det råder brist på onkologer på Island. Numera arbetar åtta onkologer på sjukhuset i Reykjavik, varav tre på strålbehandlingsavdelningen. Antalet medi- cinska onkologer har halverats under de senaste åren som följd av den ekonomiska krisen 2008 och efterföljande försämrade villkor samt ökad arbetsbelastning. På grund av få onkologer har verksamheten omorganiserats så att läkare får ökat stöd av andra personalgrupper såsom sjuksköterskor och sekreterare. T.ex. skriver sjuksköterskor röntgenremisser Utmaningar för den isländska sjukvården Redan från början av läkarutbildningen förbereds isländska läkare på att de behöver åka utomlands för att uppnå kompetens inom sitt specialistområde. Därför börjar de flesta tänka relativt tidigt på vart de vill åka, beroende på val av specialitet. Många arbetar på Island i två till tre år efter avklarad allmäntjänstgöring för att ha erfarenhet med sig. Det finns bra kontakter mellan Island och sjukhus i Sverige, eftersom så pass många isländska läkare redan arbetar eller har arbetat på svenska sjukhus vilket underlättar att få tjänst. Dessutom är flesta isländska läkare nöjda med arbetsförhållanden och utbildningen i Sverige. Den situationen som uppstår på Island, när fler och fler läkare väljer att arbeta utomlands en längre tid, är besvärlig. Det är redan så att det saknas erfarna ST-läkare samt nyblivna specialister, eftersom de grupperna brukar befinna sig utomlands. Förhoppningen är att förbättrade villkor efter förra årets lönedebatt kan dra hem fler isländska läkare. När allt kommer omkring brukar det vara familj, vänner och landet, tillsammans med att vilja uppfostra sina barn som isländska, som styr att isländska läkare till slut bestämmer sig för att flytta tillbaka. Ólöf Kristjana Bjarnadóttir specialistläkare Skånes Onkologiska Klinik Helga Tryggvadóttir ST-läkare i onkologi Skånes Onkologiska Klinik 42 Svensk Onkologi 5 · 15 ST-sidorna Dags att damma av insomnade SofT I mars 2002 bildades SofT, nätverket för ST-läkare i onkologi och gynekologisk onkologi. En sammanslutning för onkologi-ST från hela landet. N ätverket drevs med varierande energi fram till 2010 av glada entusiaster, men sedan hände det som så lätt händer - entusiasterna blev färdiga specialister, några lämnade onkologin helt och hållet och vi som kom efter tog inte upp bollen och drev nätverket vidare. Spåren av SofT är dock tydliga; från att ursprungligen inte ha haft någon representation alls i SOFs styrelse kom det först till stånd en adjungerad ledamot och nu har vi inte mindre än två ordinarie ST-representanter i SOF-styrelsen. Det ges också en ST-kurs i anslutning till onkologidagarna varje år. Så visst har vi möjlighet att träffas alla vi ST-läkare, onkologins framtid. Vi ses på SofT-kursen, på andra nationella och regionala utbildningar och på onkologidagarna. Men vi skulle kunna göra så mycket mer! Det pågår ett förändringsarbete för stärka onkologins framtid var man än tittar. Från och med i år gäller ännu en ny specialitetsindelning, som även påverkar onkologin/gynonkologin. SOF-styrelsen och det nationella verksamhetschefsrådet ser förnärvarande över (det bristande) utbudet av ST-kurser i onkologi och kommer att verka för en snar förbättring. Vi ST-representanter deltar såklart i detta arbete. På det lokala planet rekryteras det blivande onkologer som aldrig förr, vilket är mycket glädjande. Samtidigt finns en känsla av att arbetsbelastningen undan för undan ökar. Genom att samarbeta och utbyta erfarenheter har vi möjlighet att förbättra kvaliteten på ST-utbildningen i onkologi i hela lan- det och driva på för att lyfta frågor som är viktiga för ST-gruppen, bland annat arbetsmiljöfrågor. Låt oss inte missa denna chans att verka för en ännu bättre ST-utbildning i onkologi! Du som känner dig manad att kasta upp den gamla SofT-bollen som fått pyspunka eller har idéer om hur vi kan gå vidare - hör av dig till oss. Vi hoppas med detta ”upprop” på att kunna föra diskussionen vidare under året och presentera mer konkreta idéer i samband med SofT-kursen i anslutning till onkologidagarna i Västerås 2016. Anastasios Papadopoulos ST-läkare Jubileumskliniken [email protected] Jenny-Maria Jönsson ST-läkare, Skånes Onkologiska Klinik [email protected] Kluriga fall Hans Hagbergs kluriga fall 5 67 årig kvinna med hudutslag över hela kroppen sen många år tillbaka. Attacker av hjärtklappning och episoder med diarré. 1. Diagnos? 2. Vilket blodprov kan ge mer information? (Se svar på sidan 44.) Svensk Onkologi 5 · 15 43 Resebidrag Nyhet: sök resebidrag för kongressresor! Förlaget som ger ut Svensk Onkologi, Mediahuset, har generöst beviljat medel för medlemmar i SOF som bevakar onkologiska kongresser. D en som söker resebidrag förpliktigar sig att skriva ett mötesreferat som sedan publiceras i Svensk Onkologi. I första hand utgår bidrag för resor till ASCO, ASTRO, ESMO och ESTRO men även bidrag för resa till andra kongresser av intresse för vår läsekrets kan beviljas. Maila redaktören Nina Cavalli-Björkman på [email protected]. se och berätta om vilket möte du skulle vilja bevaka samt uppskattad kostnad för resa och uppehälle. Max beviljas 10 000 kr per kongressresa. God framförhållning uppskattas! Vi får gå gratis på riksstämman i år! www.sls.se/Riksstamman/Nyheter/Fri-kongressavgift/ Svar: 1: Systemisk mastocytos. Symtomen beror på frisättning av histamin och andra substanser som finns i mast celler. Säker diagnos erhölls via hudbiopsi och benmärgsbiopsi där det fanns rikligt med infiltrat av mast celler. 2: S-Tryptas var kraftigt förhöjt 150 (normalt < 18). Förlopp: Patienten fick symtomatiskt behandling med bl.a antihistamin men även en serie med purinanalogen kladribin och är nu besvärsfri. S-tryptas har minskat till 30. Hudförändringarna har bleknat men finns kvar. Rättelse: I svaret på föregående nummers kluriga gåta blev det fel i svaret avseende vänster/höger. Porslinsögat var givetvis det blåa ögat men det tror jag alla läsare förstod. 44 Svensk Onkologi 5 · 15 Vill du bidra vetenskapligt med din kliniska kompetens? Hos oss kan du, tillsammans med många andra läkare, bidra med din kliniska kompetens i ett vetenskapligt sammanhang. Läkemedelsverket är en myndighet under Socialdepartementet och vi verkar för att läkemedel och övriga produkter inom vårt ansvarsområde ska vara säkra, effektiva och av god kvalitet. Vårt arbete ska främja folk- och djurhälsan samt stödja hälso- och sjukvården, den medicinska forskningen och läkemedelsutvecklingen. Som läkare och klinisk utredare på Läkemedelsverket arbetar du med alla faser och aspekter av läkemedelsutveckling genom bland annat vetenskaplig rådgivning till läkemedelsföretag, bedömning av kliniska prövningar, värdering av effekt- och säkerhetsdokumentationen inför godkännande av läkemedel och säkerhetsuppföljning av godkända läkemedel. I arbetet ingår stimulerande och kompetensutvecklande diskussioner, såväl ämnes- specifika som multidisciplinära, där vetenskapliga och regulatoriska frågor balanseras mot varandra. Arbetet ger en mycket god möjlighet att både följa och aktivt påverka den internationella läkemedelsutvecklingen. Läkemedelsvärdering sker till stora delar i ett europeiskt samarbete där Sverige har en framstående position, bland annat genom att ta huvudansvar för många utredningar, särskilt vad gäller cancerläkemedel. Detta innebär samarbete med kliniska utredare från andra länder och deltagande i läkemedelsdiskussioner på europeisk nivå. För att trivas med arbetet som klinisk utredare bör du vara genuint intresserad av klinisk forskning och ha en god analytisk förmåga. Med en lyhörd, öppen och prestigelös inställning bidrar du till ett förtroendefullt och produktivt arbetsklimat. Det finns möjligheter att kombinera arbetet hos oss med klinisk tjänstgöring eller forskning. Vi tillämpar flextid vilket ger möjligheter att balansera arbetsliv och privatliv. För dig som pendlar kan arbete i hemmet en dag i veckan vara en lösning. Alternativa anställningsformer kan diskuteras för att finna lösningar som passar både dig och oss. Uppsala har goda förbindelser med orter i närområdet. Både SJ-tåg och SL-pendeln har täta turer till och från Stockholm. Från Uppsala centralstation går frekventa bussar till Läkemedelsverket, alternativt kan man promenera på 20-30 minuter. Läkemedelsverkets enheter för Effekt och Säkerhet värderar dokumentation kring klinisk effekt, säkerhet och farmakokinetik, samt farmakologiska och toxikologiska studier inom sina respektive terapiområden. Vi söker kontinuerligt nya medarbetare. På den enhet som ansvarar för terapiområdena onkologi, transplantation, dermatologi, gynekologi/obstetrik samt urologi finns behov att rekrytera ytterligare kliniska utredare. Om du är läkare med specialistkompetens, företrädesvis inom områdena onkologi eller hematologi, gärna med erfarenhet av forskningsarbete, och tycker detta verkar intressant så kan du läsa mer på www.lakemedelsverket.se och du är varmt välkommen att kontakta oss, gärna så snart som möjligt och helst under september månad: Lena Björk (tf enhetschef), Bertil Jonsson (terapiområdesansvarig) eller enhetens onkologer och hematologer (Mihaela Botezatu, Annika Folin, Sigrid Klaar, Anders Lindblom, Jan Sjöberg). Du når oss alla på 018-17 46 00 eller genom e-post [email protected] Med vänliga hälsningar Lena Björk Posttidning B Returadress: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10 C, 415 02 Göteborg 607022.011_12/14_SE Vi tillmötesgår patienters behov genom forskning. För att tillhandahålla livsavgörande läkemedel. AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje T: 08 553 260 00 astrazenecaoncology.se
© Copyright 2024