Tulosta tästä hakemus kurssille
Kurssihakemus PARIKURSSI, Lahti KURSSIN NIMI Monimuotoinen sopeutumisvalmennus pariskunnille Kurssiaika ja paikka 16.2. – 1.4.2015 HAKIJAN NIMI Henkilötunnus Osoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Sähköpostiosoite ELÄMÄNTILANNE Työssä Työtön Sairauslomalla Opiskelija Äitiyslomalla/vanhempainvapaalla/hoitovapaalla Kuntoutustuella Eläkkeellä Muu, mikä: ASUMINEN Asun yksin Asun perheen kanssa Muu, mikä: SAIRAUS, jonka perusteella kurssia haetaan Muut sairaudet Hoidosta vastaava henkilö Puhelin Miten sairaus vaikuttaa arkeenne? Säännöllinen lääkitys APUVÄLINEET JA TUEN TARVE: Tarvitsetteko apua/apuvälineitä päivittäisissä toiminnoissa? En Kyllä, kuvaile avun tarve: Erityisruokavalio, allergiat Kuinka tyytyväinen olette terveyteenne? 1 Erittäin tyytymätön 2 Melko tyytymätön 3 Ei tyytyväinen eikä tyytymätön 4 Melko tyytyväinen 5 Erittäin tyytyväinen AIKAISEMPI KUNTOUTUS: Oletteko aikaisemmin osallistunut ryhmämuotoiseen kuntoutukseen? En Kyllä, minkälaiseen: KÄÄNNÄ TAVOITTEESI KURSSILLE: Miksi haluatte kurssille ja mitä odotatte saavanne siltä? Lisätiedot, muuta huomioitavaa Internaattijaksolle mukaan tulevan puolison nimi Nimi Henkilötunnus Puolison erityisruokavalio tai allergiat Puolison apuvälineiden ja tuen tarve päivittäisissä toiminnoissa? Tarvitaanko apuvälineitä? Ei Kyllä, kuvailkaa avun tarve: Antamani tiedot saa tallentaa Mielenterveyden keskusliiton kurssitoiminnan asiakasrekisteriin. Kyllä Ei Minulle saa lähettää tietoa Mielenterveyden keskusliiton toiminnasta. Kyllä Ei Paikka ja aika Hakijan allekirjoitus __________________________________________ _______________________________________ LIITÄ HAKEMUKSEEN HOITAVAN TAHON VAPAAMUOTOINEN SUOSITUS. Hakemukseen liitetään lääkärin, omahoitajan, terapeutin tai muun tahon suositus. Lisätietoja voitte kysyä: Outi Ståhlberg 050 375 9199 tai Isko Kantoluoto 050 306 8379 Hakemus lähetetään 15.1.2016 mennessä: Mielenterveyden keskusliitto Outi Ståhlberg Malmin kauppatie 26 00700 Helsinki Mielenterveyden keskusliitto, Kuntoutus Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki 09-565 7730, www.mtkl.fi
© Copyright 2024