Kurssihakemus PARIKURSSI, Lahti
KURSSIN NIMI
Monimuotoinen sopeutumisvalmennus pariskunnille
Kurssiaika ja paikka
16.2. – 1.4.2015
HAKIJAN NIMI
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero ja -toimipaikka
Puhelin
Sähköpostiosoite
ELÄMÄNTILANNE
 Työssä
 Työtön
 Sairauslomalla
 Opiskelija
 Äitiyslomalla/vanhempainvapaalla/hoitovapaalla
 Kuntoutustuella
 Eläkkeellä
 Muu, mikä:
ASUMINEN
 Asun yksin
 Asun perheen kanssa
 Muu, mikä:
SAIRAUS, jonka perusteella kurssia haetaan
Muut sairaudet
Hoidosta vastaava henkilö
Puhelin
Miten sairaus vaikuttaa arkeenne?
Säännöllinen lääkitys
APUVÄLINEET JA TUEN TARVE: Tarvitsetteko apua/apuvälineitä päivittäisissä toiminnoissa?
 En
 Kyllä, kuvaile avun tarve:
Erityisruokavalio, allergiat
Kuinka tyytyväinen olette terveyteenne?
1 Erittäin tyytymätön
2 Melko tyytymätön
3 Ei tyytyväinen eikä tyytymätön
4 Melko tyytyväinen
5 Erittäin tyytyväinen
AIKAISEMPI KUNTOUTUS: Oletteko aikaisemmin osallistunut ryhmämuotoiseen kuntoutukseen?
 En
 Kyllä, minkälaiseen:
KÄÄNNÄ
TAVOITTEESI KURSSILLE: Miksi haluatte kurssille ja mitä odotatte saavanne siltä?
Lisätiedot, muuta huomioitavaa
Internaattijaksolle mukaan tulevan puolison nimi
Nimi
Henkilötunnus
Puolison erityisruokavalio tai allergiat
Puolison apuvälineiden ja tuen tarve päivittäisissä toiminnoissa? Tarvitaanko apuvälineitä?
 Ei
 Kyllä, kuvailkaa avun tarve:
Antamani tiedot saa tallentaa Mielenterveyden keskusliiton kurssitoiminnan asiakasrekisteriin.
 Kyllä
 Ei
Minulle saa lähettää tietoa Mielenterveyden keskusliiton toiminnasta.
 Kyllä
 Ei
Paikka ja aika
Hakijan allekirjoitus
__________________________________________
_______________________________________
LIITÄ HAKEMUKSEEN HOITAVAN TAHON VAPAAMUOTOINEN SUOSITUS.
Hakemukseen liitetään lääkärin, omahoitajan, terapeutin tai muun tahon suositus. Lisätietoja voitte kysyä:
Outi Ståhlberg 050 375 9199 tai
Isko Kantoluoto 050 306 8379
Hakemus lähetetään 15.1.2016 mennessä:
Mielenterveyden keskusliitto
Outi Ståhlberg
Malmin kauppatie 26
00700 Helsinki
Mielenterveyden keskusliitto, Kuntoutus
Malmin kauppatie 26, 00700 Helsinki
09-565 7730, www.mtkl.fi