Ankom___________________ ANSÖKAN OM DISPENS FRÅN BEHÖRIGHETSKRAV vid Medicinska fakulteten, Linköpings universitet Namn Personnummer Gatuadress E-post Postnummer Telefon Ort Jag ansöker om dispens från behörighetskraven på utbildningsprogram _______________________________________ studieort __________________________ Jag uppfyller inte följande behörighetskrav____________________________________________ _________________________________________________________________________ till programtermin _________ (ange ht/vt och år) ________________ Motivering för dispensansökan:___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________ Datum _________________________________________________________________ Studentens underskrift Kontakta utbildningsadministratören för besked om var/när blanketten ska inlämnas. BESLUT Datum: _________________ Dnr: ________________  Dispensansökan avslås. Motivering:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________  Dispens för tillträde till programtermin _________ beviljas för _____________________________ till och med ________________________ Ytterligare dispens beviljas inte under innevarande termin. Studenten ska under tiden för dispensen omregistrera sig på föregående termin. Uppflyttning till nästa termin sker först när studenten uppfyllt behörighetskraven. ______________________________________ Beslutet verkställt/namnförtydligande ___________________________ Föredragande/namnförtydligande Vid negativt beslut har studenten rätt att överklaga beslutet inom 3 (tre) veckor. Överklagan ställs till Överklagandenämnden för högskolan, ÖNH, men skickas till: Medicinska Fakultetsstyrelsen för Medicinska fakulteten, Medicinska fakulteten, 581 83 Linköping. I din överklagan ska du ange: 1) Det beslut du vill överklaga 2) Den ändring i beslutet som du begär samt 3) På vilka grunder du anser att beslutet ska ändras. Skriv ut Ver 1512