1 Tentamen 2015-01-16 Medicin, avancerad niva, Medicinsk temakurs 8, NME, HT2014 (totalpoang 45,5 NME) Innehåll Digestionsorgan - Akut buk (12p) ................................................................................................... 2 Fråga 1 ..................................................................................................................................... 2 Svarsalternativ: ............................................................................................................................ 3 Endokrina organ + Farmakologi (13p) ............................................................................................ 4 Fråga 2 ..................................................................................................................................... 4 Svarsalternativ: ............................................................................................................................ 4 Fråga 3 ..................................................................................................................................... 5 Svarsalternativ: ............................................................................................................................ 5 Urinvägar - Njurmedicin (5,5p) ...................................................................................................... 6 Fråga 4 ..................................................................................................................................... 6 Fråga 5 ..................................................................................................................................... 6 Svarsalternativ: ............................................................................................................................ 7 Urinvägar – Urologi (4p)................................................................................................................. 8 Fråga 6 ..................................................................................................................................... 8 Svarsalternativ: ............................................................................................................................ 8 Nutrition / vätskebalans (4p) ........................................................................................................... 9 Fråga 7 ..................................................................................................................................... 9 Svarsalternativ: .......................................................................................................................... 10 Screening (3p) ............................................................................................................................... 11 Fråga 8 ................................................................................................................................... 11 Svarsalternativ: .......................................................................................................................... 11 Allmän Onkologi (4p) ................................................................................................................... 12 Fråga 9 ................................................................................................................................... 12 2 Digestionsorgan - Akut buk (12p) Fråga 1 Du har ett vikariat som underläkare på kirurgkliniken på universitetssjukhuset och har tjänstgjort där 2 månader efter att du blev klar med din AT-tjänstgöring. Ikväll är du primärjour på akutmottagningen. Astrid, 63 år, inkommer till akutmottagningen pga smärta under hö arcus sedan två dygn. I akutjournalen framkommer att hon tagit flera Ipren med måttlig effekt. Hon har känt sig febrig och har mått illa av o till. Är klart gul i huden. Avföringen har varit ljus. Cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil enligt akutjournalen. Tidigare väsentligen frisk av vad man utläsa från datajournalen. Akut lab: Hb 118, LPK 16.7, TPK 457, ALAT 2.8, ASAT 3.4, ALP 4.9, Bilirubin 98, Lipas 18, CRP 179, elektrolyter normala. Beskriv den anamnes och det status du tar i utvecklad form som relaterar till de besvär patienten beskrivit vid triageringen. a) Ange fem frågor du prioriterar och anser är väsentliga att ställa till patienten angående hennes bukbesvär (Vi rättar de fem första) (2,5) b) Vilka fem moment prioriterar du för bedömning av allmäntillstånd och bukstatus? (Vi rättar de fem första) (2,5) c) Varför blir avföringen ljus och kittfärgad? Ange möjliga bakomliggande orsaker. (1p) d) Vad kallas det för när huden och ögonvitorna är gulfärgade och vad beror detta på? (0,5p) e) Det finns flera orsaker till att man kan få detta (fråga d) än som här i Astrids fall. Ange i vilka principiella huvudgrupper som detta delas in i? (1,5) f) Vad för sannolik diagnos har patienten samt ange en möjlig differentialdiagnos och förklara varför du har dessa diagnoser på din lista? (1p) g) Vad finns det i anamnes, status och lab prover som stöder ditt antagande av diagnos? (1p) h) Beskriv din fortsatta handläggning, omhändertagande av Astrid. Prioritera tidsmässigt dina ev ordinationer och åtgärder. Ytterligare provtagning? Inläggning? Åtgärder på avdelningen? Vidare undersökningar? (2p) 3 Svarsalternativ: a) Anamnes: Viktigt att en ordentlig anamnes för buksmärtor tages. Smärtanalys: När började smärtan? Hur började smärtan? Utveckling över tid? Lokalisation? Utstrålning? Karaktär? Går smärtan att relatera till ex födointag? Och i så fall- är det beroende av vad hon äter? Har hon haft så här förut? Matlust? Illamående/kräkningar? Avföringens frekvens, färg samt form? Viktnedgång, frivillig eller ofrivillig? Givetvis skall tidigare och nuvarande sjukdomar efterfrågas. Hereditet? Läkemedel? Rökning och alkohol? b) Status: Titta på patienten- ser hon ut att må mycket dåligt? Verkar hon andas normalt? Ligger hon blickstill på britsen eller kan hon röra sig normalt? Känns hon varm att ta i, aktuell temp? Auskultera hjärta och lungor Palpera buken noggrant, först mjukt och sedan på djupet. Beskriv fynd i varje kvadrant. Auskultera och perkutera. Bråckportar, njurloger. Glöm inte PR. Finns det avföring på handsken? Isåfall-hur ser den ut? c) Bilirubin är det ämne som normalt färgar avföringen. När det inte kommer ut till tarmen blir avföringen ljus-kittfärgad. ex gallvägsobstruktion-sten-tumör d) Ikterus, gulfärgning av kroppens vävnader orsakad av en ökad koncentration av bilirubin i plasma och kroppsvätskor e) Lever/gallvägssjukdom: ex gallvägsobstruktion Hemolys Konjugeringsdefekt Alternativ svar: pre-hepatisk: hemolys av röda blodkroppar; hepatisk: hepatocellulär skada/defekt, Gilbert sjukdom; posthepatisk ikterus: obstruktion i extrahepatiska gallvägar ex koledokussten, koledokuscancer, pancreascancer f)+g) Astrid har någon typ av stopp i sina gallvägar, därav de förhöjda leverproverna, spec ALP stegringen tillsammans med bilirubinstegringen. Hon har troligen en akut Kolecystit och troligen även en Koledokussten. Ev en Kolangit under uppsegling. (Malignitet är även det en möjlighet, nydebuterade symtom hos en patient i hennes ålder skall alltid väcka den misstanken; Pancreatit) h) Astrid behöver läggas in, initialt fastande med dropp. Hon har feber och förhöjda infektionsprover varför antibiotika är indicerat, dock efter blododling är genomförd. Hon ordineras även ett stöddropp, förslagsvis starta med en 5% glukos med elektrolyter. Ett akut ultraljud skall beställas men patienten kan komma upp till avdelningen först, behöver inte vänta på denna undersökning nere på AKM. Patienten skall rapporteras till din mellanjour eller bakjour. 4 Endokrina organ + Farmakologi (13p) Fråga 2 Karl-Erik tillhör en familj där de flesta är ”rundlagda”, så också hans nu vuxna barn. Han arbetar på Örebro kommuns servicecentral, de senaste 5 åren mest med schemaläggning och handledning av nyanställda. Han kommer nu till sin vårdcentral för hjälp att sluta röka. Provtagning visar p-glukos 13,7 drygt 2 timmar efter lunch. Karl-Erik väger 97 kg. Har Karl-Erik diabetes? a) Vilka prover bör tas för att bekräfta diagnosen? (1,5p) b) Om han har diabetes, vilken typ tror du det är och varför? (1,5p) c) Vilken icke-farmakologisk behandling vill du diskutera med Karl-Erik? (1 p) d) Metformin (biguanider) och sulfonureider är två exempel på perorala antidiabetika. Förklara mekanismerna för hur dessa två läkemedelsgrupper påverkar blodglukos. (2 p) e) Varför ska behandlingsuppehåll göras med metformin vid akut gastroenterit? (1 p) f) GLP-1 analoger, glitazoner och SGLT2-hämmare är tredjehandsval vid behandling av typ 2 diabetes. Välj en av dessa läkemedelsgrupper och beskriv verkningsmekanismen. (1 p) Svarsalternativ: a) p-glukos i fasta >=7,0 eller >= 11,1 2h efter oral glukosbelastning definieras som diabetes mellitus. Karl-Erik har sannolikt diabetes, men diagnosen bör bekräftas med faste-prov eller oral glukosbelastning eller HbA1c. b) Med tanke på ålder, övervikt, sannolikt låg grad av fysisk aktivitet, ej akut insjuknande: typ 2 (det är ju också den vanligaste typen). c) Icke farmakologisk behandling; viktnedgång, ökad fysisk aktivitet, kostförändring d) metformin; minskar glukosnybildning i levern (glukoneogenesen), ökar perifer insulinkänslighet och glukosupptag i muskulatur. Aktiverar AMP-aktiverat proteinkinas. sulfonureider; ökar insulinsekretionen genom att ATP-känsliga K+-kanaler i betacellerna stängs vilket sekundärt leder till depolarisering, stigande koncentrationer av intracellulärt kalcium och insulinfrisättning. 5 e) Metformin hämmar glukoneogenes där laktat är substrat. Om elimination av laktat är nedsatt tex vid dehydrering/njurfunktionsnedsättning ökar koncentrationen av laktat i blodet med risk för laktatacidos. f) GLP-1 analoger; aktiverar GLP-1-receptorer på betaceller och stimulerar insulinfrisättningen, hämmar även glukagonproduktion glitazoner; agonister till PPAR-receptorn. Ökad insulinkänslighet, ökar glukosupptag i muskulatur och fettväv och minskar glukosnybildning i levern. SGLT2-hämmare; hämmar sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) och därmed reabsorption av glukos i proximala tubuli Fråga 3 En 71-årig kvinna kommer på nybesök till endokrinmottagningen på remiss från Skebäcks vårdcentral. Hon har det senaste året inte riktigt känt igen sig själv. Hon känner sig orolig på ett sätt hon inte varit förut, hon tycker inte hon orkar promenera med väninnan som tidigare, hon blir andfådd och får hög puls. Hon kan också känna att hjärtat slår snabbt ibland när hon sitter i soffan och tittar på Aktuellt. En medföljande son bekräftar det och beskriver att modern också minskat i vikt, han vet inte riktigt om det beror på sämre aptit, själv tycker patienten att hon nog äter som tidigare. a) Vilka endokrina sjukdomar kan övervägas, och vilka prover/undersökningar beställer du för att utreda dem? (3p) När du undersöker patienten har hon en mjuk resistens till vänster om medellinjen nedtill på halsen. Hjärtat slår regelbundet, frekvens 95/min. Lungor auskulteras ua. BT 140/85 mm Hg. b) Vilka undersökningar vill du nu gå vidare med? (2p) Svarsalternativ: a) Hypertyreos, diabetes mellitus, feokromocytom. Mäts med serumnivåer av tyreoideahormon, p-glukos resp. katekolaminer. b) S-Tyroxin, s-TSH, (s-T3), TRAK= thyreoideareceptorantikroppar, finnålspunktion tyreoidea (resistens skall oftast punkteras), spårjodsundersökning, och scintigrafi (diagnos av ökat upptag, ojämnt fördelat upptag, ”kalla” områden). 6 Urinvägar - Njurmedicin (5,5p) Fråga 4 Axel är en 70 årig man med hypertoni. Han har en känd lätt nedsatt njurfunktion med kreatinin 120 mikromol/l. Han medicinerar med Enalapril (ACE-hämmare) 20 mg x1 och Amlodipin (kalciumantagonist) 5 mg x 1. De senaste två dygnen har Axel haft akut gastroenterit med kräkningar och diarre. Han har haft svårt att äta och dricka, men har fortsatt att ta sina blodtrycksmediciner. Efter inkomst till akutmottagningen har du följande information om Axel: Status: AT: Vaken, men trött. Andningsfrekvens 25. Saturation 97 % på luftandning Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 100. Inga biljud BT: 100/70 Lungor: U.a. Lab: Hb 150 g/l Na 138 mmol/l K 7.2 mmol/l Kreatinin 240mikromol/l Standardbikarbonat 15 mmol/l a) Vilken/Vilka av dessa uppgifter är mest oroväckande och varför? (1p) b) Vill du komplettera med någon undersökning på akutmottagningen, i så fall vilken och varför? (1p) c) Hur behandlar du det mest akuta problemet i fråga a)? (1p) d) Patienten behöver uppenbarligen läggas in på sjukhuset. Vilken observations/vårdnivå föreslår du? (0,5p) Fråga 5 Kronisk njursvikt Symtom vid kronisk njursvikt kommer ofta smygande a) Vid vilken grad av kronisk njursvikt börjar symtom uppträda? (1p) b) Beskriv vanliga subjektiva symtom vid kronisk njursvikt. (1p) 7 Svarsalternativ: Fråga 4 a) Hyperkalemin b) EKG. För att bedöma förekomst av allvarliga arytmier, ventrikulära , som kan uppkomma vid hyper kalemi c) Calciumglubionat = Calcium-Sandoz 10 -20 ml i.v om det föreligger arytmier. Har membranstabiliserande effekt. Effekt inom några minuter Glukos och insulininfusion i.v 10E snabbinsulin/ 50 gram glukos under 2-4 tim Har effekt inom 15 -30 minuter. Redistibution av kalium ntracellulärt Natriumbikarbonat 50 mg/ml 200 – 500 ml under 4-8 timmar. Har ffa effekt vid samtidig metabol acidos med standard bikarbonat < 15 mmol/l. Har effekt inom 15- 30 min. Redistribution av kalium intracellulärt. Salbutamolinhalation Resonium T.ex 15 – 45 gram p.o. Effekt inom 60- 120 min Dialys korrigerar hyperkalemi, men inte det snabbaste sättet att initialt korrigera hyperkalemi. Aktuellt vid terapiresistent hyperkalemi och arytmi. d) Patienten behöver initialt vårdas på avdelning med möjlighet till arytmiövervakning Fråga 5 a) Symtom på kronisk njursvikt börjar vanligen upp träda först vid stadium 4 , vilket innebär GFR < 30 ml / min/ 1,73 kvm kroppsyta. Vissa elektrolytrubbningar , ffa rubbningar i Ca/ fosfat balans med åtföljande sek hyperparathyroidism uppkommer dock tidigare varför även detta godkänts som svar, om man preciserat detta. b) Vanliga subjektiva symtom: Fysisk trötthet, Mental/ psykisk trötthet och koncentrationssvårigheter, Matleda, Förändrade smakupplevelser, metallsmak, Illamående, Myrkrypningar, restless legs, Klåda 8 Urinvägar – Urologi (4p) Fråga 6 Du går ditt första pass som kirurgjour som AT-läkare vid ett länssjukhus. En 59-årig man inkommer akut med ambulans på grund av buksmärta. Patienten är fd rökare men slutade för ett år sedan då han genomgick en sk ”ballongsprängning” av ett kranskärl. Några dagar innan det aktuella insjuknandet hade han noterat lite blod i urin som han tänkt söka för på vårdcentralen. Ambulanspersonalen har tagit ett akut EKG som endast visar tachycardi och inga infarkttecken. Patienten har varit cirkulatoriskt stabil vid intransport. När du träffar patienten på ett undersökningsrum på akutmottagning är han mycket smärtpåverkad och kan inte ligga still på britsen Smärtan strålar bak mot vänster flank och ner i pungen. Han anger att den kom plötsligt. Det är första gången du ser en patient så pass smärtpåverkad. Din seniora kollega som är mellanjour står upptagen med ett traumafall och kan inte bistå dig omedelbart. a) Hur handlägger du patienten initialt? Undersökningar? Behandling? (2p) Efter 5 timmars observation och behandling på akutmottagningen har du ställt en trolig diagnos, trots att du inte haft möjlighet att skicka din patient på någon röntgen. Röntgenavdelningen har varit tvungen att prioritera då dom haft fullt upp med den traumapatient som din kollega haft hand om. Din patient mår nu bra och du tänker skicka hem honom. b) Vad för uppföljning planerar du för honom, motivera varför? Ange även möjliga differential diagnoser? (2p) Svarsalternativ: a)+b) Anamnes: smärtanalys; Status: AT temp, Buk, inkl båckportar, Yg hos män; Urinsticka (hämaturi?, infektion?), Krea, (s-Ca vid förstagångsanfall), Behandling: 1:a hand NSAID (COX-hämmare), 2:a morfinderivat. Om rutinen är rtg CT översikt akut skrivs remiss akut, handläggning på en del sjukhus är remiss för CT-med kontrast inom ca 2-3 veckor, då i akut skedet enbart klinisk sannolikhets bedömning. Alla stenar i ureteren måste följas tills de avgått. Pga anamnes med makrohämaturi och fd rökare skall i uppföljning göras cystoskopi Såväl övre som nedre urinvägar skall utredas pga makrohämaturin. Njur/uretersten är det vanligaste. Blödning från ex njur/njurbäckencancer kan ge koagelbildning som tillfälligt stoppar flödet i ureteren vilket leder till en tryckstegring proximalt om hindret som ger smärtorna. En uretertumör kan även utgöra ett hinder för urinflödet i ureteren. En urinblåsetumör som växer över ostiet kan också utgöra ett hinder för avflödet från ureteren samt orsaka hämaturi. Andra möjliga diff diagnoser vid njurstensliknande smärtor: appendicit, divertikulit, bukaortaaneurysm med ruptur, ovarial- eller testikeltorsion, njurinfarkt. 9 Nutrition / vätskebalans (4p) Fråga 7 Gunnar, 82 år, inkommer trött och medtagen på akutmottagningen. Har inte varit i närheten av en dusch på flera dagar. Klagar över ont i magen. Har inte ”varit på toa ordentligt på 3 dagar” men kunnat kissa allt mindre. Dålig aptit sista dagarna, knappast ätit, druckit lite dåligt. Rapat mycket, även fått upp lite surt i munnen. Han har inte gått ned i vikt vad han märkt, men sitter mest i stolen och tittar på TV och orkar inte gå ut. Har hemhjälp 2 ggr per dag. Han bor ensam sedan förra året då hans hustru hastigt gick bort. Han har lättare prostatabesvär, tar ”en gul tablett” för blodtrycket, men mår annars ”ganska bra fast han är trött”. Blev opererad i ungdomen för blindtarmen. Gunnar är kraftig, andas normalt, ingen feber. Lite tunn puls med frekvens ca 95/min. BT 130/85. Buken är lite stor, lite spänd men inget direkt muskelförsvar, prostata är stor och slät. Inget avvikande annars vid rektalpalpation. Perkussion ger misstanke om luft. Man tar längd och vikt: 172 cm, 82 kg Du beställer lite blodprover och får bl a följande svar: Hb 168 g/l Na 155 a) Hur bedömer du Gunnars vätskebalans? (0,5p) Du funderar på att sätta ett dropp medan du utreder varför han inte tömt tarmen. Då minns du dina basala kunskaper kring vätskebalans. Om du vill b) ge vätska till hela kroppen, vilken typ av vätska skulle du välja då? (0,5p) c) öka extracellulära vätskerummet – vilken typ av vätska skulle du ge då? (0,5p) d) ge fullständig parenteral näring, hur mycket energi finns det per gram i kolhydrater, protein respektive fett? (1,5p) e) Hur mycket vatten bedömer du att Gunnar behöver normalt? (0,5p) f) Vad är kalorimängden i en liters 5% respektive 10% glukosdropp? (0,5p) 10 Svarsalternativ: se föreläsningsbilder Olle Ljungqvist a) intorkad / undervätskad b) en glukoslösning med låg koncentration (2,5-5%) c) en balanserad saltlösning d) Kolhydrat 4 kcal/g (16kJ), Protein 4 kcal/g (16kJ), Fett 9 kcal/g (36kJ) e) Hans grundbehov är i storleksordningen 25-35 ml/kg dvs mellan 2050 – 2870 ml. f) 200 resp 400 kcal. 11 Screening (3p) Fråga 8 Screening kan definieras som ”Systematisk undersökning för att identifiera personer med tillstånd som innebär hög risk för framtida ohälsa”. Socialstyrelsen har 2014 tagit fram en modell för hur nationella screeningprogram ska bedömas och genomföras. Utifrån denna modell har Socialstyrelsen beslutat att screening för prostatacancer med hjälp av PSA-prov inte ska erbjudas. Ange några av argumenten för och emot PSA-prov som screening för prostatacancer? Vilka möjligheter och problem finns med nationella screeningprogram? (3p totalt) Svarsalternativ: Svaren utgår ifrån SoS kriterier för bedömning av screeningprogram, samt Jan-Erik Johanssons föreläsning ”Screening, allmänna principer” Argument för PSA-screening: Prostatacancer är ett viktigt hälsoproblem Det finns en symtomfri fas som går att upptäcka Möjlighet att hitta tumören i symtomfri fas med större möjlighet till bot eller förlängd överlevnad Argument emot PSA-screening: Testmetoden PSA har otillräcklig precision (sensitivitet, specificitet, prediktivt värde) för att hitta eller utesluta prostatacancer Negativa etiska, medicinska och praktiska konsekvenser för personer med falskt positivt resp. falskt negativt testresultat Otillräcklig evidens för att PSA screening minskar dödligheten i prostatacancer Diagnos av prostatacancer utan indikation för behandling och utan påverkan på överlevnad (överdiagnostik) Ökad morbiditet pga. behandling av prostatacancer utan påverkan på överlevnad (överbehandling) Möjligheter med nationella screeningprogram: Minska sjuklighet och dödlighet i befolkningen genom att o hitta och eliminera förstadier till sjukdom o hitta och behandla sjukdom i symtomfri fas. Problem med nationella screeningprogram: Högriskpatienter deltar i lägre utsträckning (selektion bias) Längre tid mellan diagnos och död, utan verklig förlängd överlevnad (lead time bias) ger en falsk förstärkning av screeningens positiva effekt. Överrepresentation av långsamväxande tumörer (length time bias) Nyttan av screening underskattas pga. opportunistisk screening Risk för låg compliance vilket minskar nyttan av screening Negativa etiska och psykologiska följder av screeningens negativa konsekvenser 12 Allmän Onkologi (4p) Fråga 9 En 57-årig man har utretts via VC och kirurgkliniken pga färskt blod i avföringen (hematochezi)samt lite oregelbunden avföring. Man har konstaterat en lokalt avancerad rektalcancer som sitter 5 cm upp i rektum. Px har visat invasiv cancer medelhögt differentierat adenocarcinom. MR av bäckenet visar att tumören växer cirka 5 cm längs tarmen och den är cirkumferent, det förligger kraftig växt ut i perirectala fettet och det finns några förstorade lymfkörtlar perirektalt. PET-CT bekräftar ovanstående fynd. Man kan inte se några tecken till fjärrmetastaser. Tumörstadium bedöms som T3N1M0 (Stadium 3B). Rutinblodprover ua frånsett Hb som är 117 g/l. Mannen är i mycket gott AT. Hans fall diskuteras på MDK och närvarande specialister enas om att man bör ge kemoradioterapi under 5 veckor (T capecitabin dagl samtidigt med 1,8 Gray dagligen x 28 givet på 38-40 dagar) och cirka 2 månader efter avslutad kemoradioterapi utföra en främre resektion av tumören. Du sitter nu som underläkare på strålbehandlingsmottagningen och när patienten och hans fru satt sig ner på samtalsrummet har han en lång lista med frågor till dig. a) Han undrar varför man ger cellgiftsbehandling samtidigt med strålningen? Hur skulle du förklara för mannen och hans fru vad cytostatika bidrar med? (2p) b) Han är dessutom rädd för strålbehandlingen och undrar om vilka biverkningar man kan befara när man ger strålning (mot bäckenet), både på kort sikt och på längre sikt? (2p) Svarsalternativ: Cytostatikafrågan: i. ii. iii. iv. v. vi. Cytostatika interfererar med DNA-syntesen vilket påverkar snabbt delande celler relativt mer än frisk vävnad där celldelningen i regel är långsam. Kemoterapi ger en avdödning av tumörceller, en makroskopisk tumör krymper ofta tydligt enligt bildiagnostisk eller klinisk bedömning. Detta bidrar till att operationen i ett senare skede kan utföras radikalt. Mikroskopiska tumörhärdar (mikrometastaser) kan helt utplånas vilket är förklaringen till att postoperativ eller preoperativ adjuvant cytostatika kan öka chansen till långsiktig bot. Cytostatika ( i detta fall capecitabin) väljs så att en synergi med strålbehandling ska uppnås, dvs tumöreffekten av cytostatika + strålning resulterar i att 1+1=3, återigen ökad chans till radikal operation. Synergieffekten, önskan att potentiera strålningen är faktiskt den enskilt största anledningen till att man adderar cytostatika vid kemoradioterapi mot rektalcancer. En multimodal terapi: cytostaika + strålterapi + kirurgi ger större chans till lokal tumörfrihet på sikt och ökar chansen för definitiv bot jämfört med behandling som 13 bygger på enstaka modaliteter, det är en generell princip när man behandlar flera olika typer av cancer. Strålbehandling mot bäckenet, akuta biverkningar i. ii. iii. iv. v. vi. Debuterar inom 2-3 veckor, duration 4-6 veckor) diarré och ibland magknip pga strålorsakad enterit, ffa via strålpåverkan på tunntarmen. Allmänna biverkningar som illamående, nedsatt aptit och trötthet är också vanligt. Urinvägarna ligger tätt intill stråltarget och dysuri samt pollakisuri är vanliga symtom. Hos kvinnor sköra slemhinnor i underlivet. Akuta neuralgiska smärtor pga påverkan på sakralnervplexus är sällsynt men förekommer. En ökad tendens till anemi, trombopeni och möjligen leukopeni kan uppstå pga att märgförande ben belastas. Långtidsbiverkningar, i. ii. iii. iv. v. vi. vii. Kan debutera efter några månader, kan i värsta fall bli kroniska. Påverkan på nervstrukturer, kan leda till domningar, värk i ben och underliv samt risk försämrad sexuell förmåga. Även inkontinens kan förekomma. Kroniska besvär från tunntarmen med diarre kan förekomma, i sällsynta fall fistlar. Kroniska besvär från urinvägarna med kvarstående tendens till dysuri och täta trängningar kan förekomma. Fistelbildning blåsa/tarm/(vagina) är sällsynta men fruktade komplikationer. Strålbetingade osteonekroser kan uppstå i tex sakrum, sällsynt dock. Sekundär strålinducerad malignitet, liten risk < 1 %, ffa pga att kolorektalpatienter har en relativt hög medianålder, induktion av en strålinducerad tumör tar 15-25 år. Yngre kvinnor kan drabbas av infertilitet, påverkan på livmoder och äggstockar (detta behöver inte ingå för full poäng eftersom det var en manlig patient men kan väl höja poängen ett snäpp om det står och väger)