Anmälan för kontrollansvarig enligt PBL
Fastighet och byggherre
Fastighetsbeteckning
Personnr/organisationsnr
Fastighetens adress
Telefon dagtid
Sökanden (byggherre)
Mobil
Adress
Fax
Postnummer och ort
E-post
Uppgifter om kontrollansvarig (mer information, se baksidan av blanketten)
Namn
Personnummer
Adress
Telefon dagtid
Postnummer och ort
E-post
Behörighetsklass vid riksbehörighet
Normal art
Komplicerad art
Telefon mobil
Gäller t.o.m.
Certifieringsorgan
.............................................
...............................................................
Ansvarsområden
Byggnadsarbetet i allmänhet
Annat ansvarsområde, ange vad
Övriga kontrollansvariga i projektet finns
Ja
Nej
Ansökan/anmälan avser
Objekt, typ av byggnad/anläggning
Ändring (ombyggnad)
Rivningslov
Nybyggnad/anl
Marklov
Rivning
Tillbyggnad
Bygglov Dnr
Datum
Anmälan Dnr
Datum
Enbart VVS
Enbart vent
Schakt/Fylln
Övriga upplysningar
Uppgifterna som du lämnar på denna blankett kommer att användas av plan- och byggnadsnämnden i Uppsala kommun vid behandling av
ärendet. Vi behandlar personuppgifterna om dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26 och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig
begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas.
Sökandens underskrift
Jag har en självständig ställning i förhållande till den som utför den åtgärd som ska kontrolleras.
Datum
Underskrift byggherre
Underskrift kontrollansvarig
Rev 2015-01-02
Uppsala kommun, stadsbyggnadsförvaltningen, 753 75 Uppsala
Besöksadress: Stationsgatan 12 • Telefon: 018-727 00 00 (växel)
E-post: [email protected]
www.uppsala.se
Information
Om byggherren utser flera kontrollansvariga ska en anmälan lämnas för varje ansvarig.
Den kontrollansvarige ska:

närvara vid tekniskt samråd, besiktningar och andra kontroller

se till att kontrollpanelen som finns för projektet följs, att beslutade kontrollåtgärder genomförs och att
intyg och anmälningar redovisas till byggnadsnämnden