Terapeut: Amalgamförgiftning - FAM Namn: Personnummer:  Jag har _____ amalgam/metall-fyllningar i munhålan. Datum:  Jag har sanerat bort allt amalgam år _____ Gradera vart och ett av de följande symtomen baserat på de senaste 30 dagarna enligt följande poängskala: 0 = Har aldrig eller sällan haft symtomen 1 = Har haft tillfälliga, lindriga symtom 2 = Har haft tillfälliga, svåra symtom 3 = Har haft regelbundna, lindriga symtom 4 = Har haft regelbundna, svåra symtom Där det finns fler alternativ, stryk under det som stämmer bäst. Allergi __ metall __ kemikalier __ mat __ pälsdjur __ sol __ el Energi/aktivitet __ trötthet __ apati, letargi (dvala) __ hyperaktivitet __ rastlöshet Huvud __ huvudvärk __ yrsel __ sömnrubbningar Summa __ Summa __ Hjärna/nervsystem __ dåligt minne __ förvirring, dålig fattningsförmåga __ dålig koncentrationsförmåga __ dålig fysisk koordination __ svårighet att fatta beslut __ stamning __ otydligt tal __ inlärningsproblem __ darrningar (händer, fötter, ögonlock) __ domningar/stickningar (läppar, händer, fötter) Summa __ Hjärta __ oregelbundna eller missade hjärtslag __ snabba eller dunkande hjärtslag __ hjärtklappning __ bröstsmärta __ högt blodtryck __ lågt blodtryck Summa __ Hud __ akne __ utslag, eksem, torr hud, klåda __ rodnader, vallningar __ klåda __ glanslöst hår __ håravfall Summa __ Känslor __ depression __ ångest __ ilska, irritation, lättretlighet __ mardrömmar __ självmordstankar Summa __ Summa __ Leder och muskler __ smärta eller värk i leder __ stelhet eller begränsad rörelseförmåga __ smärta eller värk i muskler __ känsla av svaghet eller trötthet __ muskelkramper Summa __ Lungor __ slembildning eller blodstockning __ astma, bronkit __ andnöd __ andningssvårigheter Summa __ Matsmältning __ illamående, kräkningar __ diarré, lös avföring __ förstoppning __ känsla av uppsvälldhet __ rapningar, gaser __ halsbränna __ tarm-/magont Summa __ Mun/hals __ kronisk hosta __ kväljningar, ofta behov av att harkla mig __ ont i halsen, heshet, svårighet att prata Alpha Plus AB, Roxnäsvägen 6, 791 44 Falun www.alpha-plus.se __ dålig andedräkt __ svullen eller missfärgad tunga, tandkött eller läppar __ blödande tandkött __ tandgnisslingar __ muntorrhet __ ilningar, isningar, tandvärk __ brännande känsla i munnen __ metallsmak __ ökad salivutsöndring Summa __ Njurar __ behov av att urinera ofta __ liten urinutsöndring __ ödem __ överdriven törst __ dov ihållande värk i ländregionen Summa __ Näsa __ nästäppa __ hösnuva __ nysattacker __ överdriven slembildning __ försämrat luktsinne Summa __ Vikt __ överdrivet ätande och/eller drickande __ begär efter särskild mat __ övervikt __ vätskekvarhållning __ undervikt Summa __ Ögon __ dimsyn, ljuskänslighet __ dubbelseende, svårighet att läsa __ påsar eller mörka ringar under ögonen __ suddig syn eller tunnelseende __ dåligt mörkerseende Summa __ forts. tel: 023-79 28 00 fax: 023-339 51 Öron __ ljudkänslighet __ nedsatt hörsel __ ringningar i öronen Summa __ Övrigt __ underlivsklåda/-utsöndring, analklåda __ ofta sjuk de senaste åren Summa __ Räkna ihop siffrorna under varje sektion. Glöm inte antalet amalgamfyllningar. De räknas också som poäng. Lägg sedan ihop varje delsumma till en slutsumma. Totalsumma: _______ Om någon delsumma visar mer än 15 poäng eller om slutsumman överstiger 60 poäng kan du ha behov av att använda ett avgiftningsprogram och en amalgamsanering. Berätta om dina testresultat för din terapeut som kan skräddarsy ett kosttillskottsprogram och vägleda dig genom ett effektivt och vetenskapligt beprövat avgiftnings- och återuppbyggnadsprogram för att optimera din hälsa. Din terapeut kan även hänvisa till en biologiskt inrikad saneringstandläkare. Utöver amalgam har jag följande antal och typ av fyllningar i munhålan: Jag har _____ st rotfyllningar. copyright© IFM HEALTH SYSTEMS AB