6. Avgiftingsbehov–FAB Namn: Datum: / / Räkna ihop siffrorna under varje sektion för att få en delsumma, lägg sedan ihop varje delsumma för att få slutsumman. Om någon delsumma visar mer än 10 poäng eller slutsumman är över 50 poäng kan du ha behov av att använda ett avgiftningsprogram. Poängskala 0 Har aldrig eller sällan haft symptomen 1 Tillfälliga, lindriga symptom 2 Tillfälliga, svåra symptom Huvud __ Huvudvärk __ Matthet __ Yrsel __ Sömnrubbningar Summa: Ögon __ Vattniga eller kliande ögon __ Svullna, röda eller stickande ögonlock __ Påsar eller mörka ringar under ögonen __ Suddig syn eller tunnelseende Öron __ Kliande öron __ Smärtande öron, öroninfektioner __ Rinnande öron __ Ringningar i öronen, dålig hörse Näsa __ Nästäppa __ Bihåleproblem __ Hösnuva __ Nysattacker __ Överdriven slembildning Mun/hals __ Kronisk hosta __ Kväljningar, ofta behov av att harkla sig __ Ont i halsen, heshet, svårt att prata __ Svullen eller missfärgad tunga, tandkött eller läppar Hud __ Akne __ Utslag, eksem, torr hud, klåda __ Håravfall Rodnader, vallningar __ Överdriven svettning Hjärta __ Oregelbundna eller missade hjärtslag __ Snabba eller dunkande hjärtslag __ Bröstsmärta Lungor __ Slembildning eller blodstockkning __ Astma, bronkit __ Andnöd __ Andningssvårighet © Christer Söderberg 2011 3 4 Regelbundna, lindriga symptom Regelbundna, svåra symptom Summa: Summa: Summa: Summa: Summa: : Summa: Summa: 00 AVG I F T N I NG SBE HOV– FA B Matsmältning __ Illamående, kräkningar __ Diarré __ Förstoppning __ Känsla av uppsvälldhet __ Rapningar, gaser __ Halsbränna __ Tarm-magont Leder/Muskler __ Smärta eller värk i leder __ Artrit __ Stelhet eller begränsad rörelseförmåga __ Smärta eller värk i muskler __ Känsla av svaghet eller trötthet Vikt __ Överdrivet ätande/drickande __ Begär efter särskild mat __ Övervikt __ Tvångsätande __ Vätskekvarhållning __ Undervikt Energi/aktivitet __ Trötthet, Lathet __ Apati __ Hyperaktivitet __ Rastlöshet Hjärna __ Dåligt minne __ Förvirring, dålig fattningsförmåga __ Dålig koncentrationsförmåga __ Dålig fysisk koordination __ Svårt att fatta beslut __ Stamning __ Otydligt tal __ Inlärningsproblem Känslor __ Humörsvängningar __ Oro, rädsla, nervositet __ Ilska, irritation, aggressivitet __ Depression Övrigt __ Ofta sjuk __ Behov av att urinera ofta __ Underlivsklåda/-utsöndring __ Analklåda Summa: Slutsumma: © Christer Söderberg 2011 Summa: Summa: Summa: Summa: Summa: Summa: 00 00 Formuläret är en översättning av MSQ – Multiple Screening Questionnaire – utvecklat av Jeffrey Bland vid HealthComm, Gig Harbor, USA.