intyg, handskada
En patientförsäkring
för alla
Undersökningsdatum
Den skadade
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer, år (4 siffror), mån, dag, nummer
Gatuadress
Postnummer och ort
Skadedatum (år, mån, dag)
Har intyg utfärdats för annat försäkringsbolag?
Om ja, bolagets namn
Nej
Ja
Här lämnas utförlig beskrivning av de omständigheter som kan vara av betydelse för bedömandet av
medicinsk invaliditet (bestående nedsättning av den skadades kroppsfunktion från medicinsk synpunkt)
Diagnos p.g.a.
skadefallet (såväl
på latin som på
svenska)
Skade- och
behandlingsförlopp
Löf 2015-03-24
Subjektiva
besvär i yrke
och under
fritid
1/4
ADL-funktion
Tvättning
lätt
Tandborstning
besvärligt
omöjligt
Knäppa knappar
lätt
besvärligt
omöjligt
besvärligt
omöjligt
Bilkörning
omöjligt
Handskada
Höger
lätt
Hårvård
besvärligt
lätt
lätt
Rakning
besvärligt
omöjligt
Skrivning, hand
lätt
besvärligt
lätt
Toalettbesök
besvärligt
omöjligt
Skrivning, maskin
omöjligt
lätt
besvärligt
lätt
besvärligt
omöjligt
Matbestick
omöjligt
lätt
besvärligt
omöjligt
Den skadade uppger sig vara
Vänster
Högerhänt
Vänsterhänt
Volar respektive dorsal sida anges med
nagelmarkering. Markera dessutom
-amputationer -fria hudtransplant
-stramande ärr -neurom
-felställningar -muskelatrofi
-lambåhud
Bifoga gärna färgfotografi av sträckt
och knuten hand
Undersökarens kommentarer
2/4
Undersökning
RÖRLIGHET
HÖGER
VÄNSTER
Skulderleder
Elevation framåt-uppåt (flexion)
Elevation framåt-uppåt (flexion)
Elevation utåt-uppåt (abduktion)
Elevation utåt-uppåt (abduktion)
Når med hand bakom rygg till Th nr (inåtrotation)
Når med hand bakom rygg till Th nr (inåtrotation)
Når med hand till nacken (utåtrotation)
Når med hand till nacken (utåtrotation)
Nej
Ja
Armbågsleder
Underarm
/
Pronation
Pronation
Extension
/
CMC-led volar abduktion
/
/
/
Oppositionsförmåga
saknas
nedsatt
saknas
nedsatt
ua
Minsta avstånd från tumtopp till fingertopp, cm
Minsta avstånd från tumtopp till fingertopp, cm
II
II
III
IV
MCP
V
MCP
II
/
III
IV
V
/
IP
/
Fingrar
III
MCP
/
IP
Passiv rörlighet anges endast
om denna avsevärt avviker
från den aktiva. Hyperextension anges med minustecken.
Knytdiastas, minsta avstånd
från fingertopp till volas distala böjveck vid handknytning.
/
CMC-led radial abduktion
Oppositionsförmåga
ua
/
Radialdeviation
/
CMC-led volar abduktion
/
Ulnardeviation
/
CMC-led radial abduktion
/
Flextion
/
Radialdeviation
/
Extension
/
Ulnardeviation
/
Supination
/
Flextion
Tumme
/
/
Supination
Handleder
Nej
Ja
/
IV
/
V
/
MCP
II
/
III
IV
/
/
V
/
PIP
/
/
/
/
PIP
/
/
/
/
DIP
/
/
/
/
DIP
/
/
/
/
Knytdiastas,
cm
Knytdiastas,
cm
Ab-abduktion jämfört med andra sidan
ua
nedsatt
Ab-abduktion jämfört med andra sidan
saknas
ua
nedsatt
saknas
Maxavstånd från tumme till pekfingertopp, cm
Maxavstånd från tumme till pekfingertopp, cm
OMKRETS (MED RAK ARM)
HÖGER
VÄNSTER
Överarm
Mitt på överarmen
cm
cm
Underarm
Största omkrets
cm
cm
SENSIBILITET
HÖGER
VÄNSTER
Plockförmåga
Med synens hjälp
bra
nedsatt
Med synens hjälp
bra
dålig
Utan synens hjälp och utan ändring av grepp
bra
nedsatt
Slitmärken och arbetsvalkar
finns
saknas
2-punkts diskriminationsförmåga i mm
I rad/uln
II rad/uln
finns
IV rad/uln
dålig
Utan synens hjälp och utan ändring av grepp
dålig
nedsatt
bra
dålig
III rad/uln
nedsatt
V rad/uln
I rad/uln
saknas
II rad/uln
III rad/uln
IV rad/uln
V rad/uln
Beröringssensibilitet >>+<<
eller >>-<<
3/4
Grov kraft
Höger
Hand
Dynamometer
Vänster
Uppskattning
ua
Tum-, pekfingergrepp
Intrinsicmeter
Anmärkningar
Höger
Dynamometer
Uppskattning
Uppskattning
ua
svag
Intrinsicmeter
svag
Uppskattning
Vänster
T.ex. uppgifter om passiv
rörlighet eller motoriska bortfallssymptom vid nervskador
Sammanfattning och prognos
Läkarens underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Vårdinrättning samt i förekommande fall klinik
Intyget skickas till:
LÖF, Box 17830, 118 94 Stockholm
Telefon: 08-551 010 00, Hemsida: www.lof.se
4/4