1. No category

ANSÖKAN OM KF INKÖPSKORT
Ansökan avser
Ny ansökan
Ändring av kreditgräns kort-/kontonr
6001 8600
Kontohavare (företagets/organisationens fullständiga namn)
Organisationsnummer
Fakturamottagare (avdelning eller motsvarande)
Telefonnummer inkl riktnummer Fakturaadress
Postnummer
Postadress Kontaktperson om annan än fakturamottagaren
Namn som ska präglas på kortet om annat än företagets/organisationens
juridiska namn (ej fysisk person)
Telefonnummer inkl. riktnummer
Önskat köputrymme (beräknad inköpssumma för två mån)
Obligatorisk uppgift
Leveransadress (hit skickas kortet)
Postnummer
Postadress
Kontaktperson
Telefonnummer inkl. riktnummer
Kortet ska gälla i följande butiker och stormarknader (max 5 st)
Butikens namn/Gata/Ort Butiksnummer (ifylles av butiken)
1.
2.
3.
4.
5.
Jag/vi försäkrar att i denna ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Jag/vi bekräftar att jag/vi tagit del av och godkänner
de allmänna villkoren för denna tjänst (Kontobestämmelser för KF Inköpskort). Jag/vi är medvetna om att ansökan kommer att genomgå
sedvanlig kreditprövning. Jag som behörig firmatecknare ska uppvisa legitimation vid inlämnande av denna blankett, alternativt bifoga
en fotostatkopia på min legitimation till budbäraren.
Datum
Namnteckning av behörig beställare/firmatecknare
BefattningNamnförtydligande
Ifylles av butiken: Uppgifter på den som lämnar blanketten i butiken
Namn Avsändande butik, butiksnummer och signatur
Legitimation (typ och personnummer)
Datum
Kom ihåg att bifoga aktuella behörighetshandlingar (se baksidan), t ex registreringsbevis eller fullmakt!
KF Inköpskort Org.nr: 556091-5018 Styrelsens säte: Stockholm
KF Inköpskort telefon: 010-743 38 16
Insändes till:
MedMera Bank
Kreditavdelningen
171 88 Solna
Ansökan lämnas till ansluten (där KF Inköpskort gäller) butik/stormarknad!
Januari 2013
BLANKETT FÖR KUNDKÄNNEDOM
– IDENTIFIERING MED ID-HANDLING
Med anledning av de krav som ställs för åtgärder mot bland annat penningtvätt ska kopia på giltig ID-handling bifogas ansökan. Det gäller ansökan som
skickas in per post. Som ID-handling gäller SIS-godkänt ID-kort, Svenskt EU-pass, Svenskt körkort och Svenskt nationellt ID.
Observera att fotografi och namnteckning skall vara tydliga i blanketten som skickas in.
Uppgifter sökanden:
Datum
Företagets/sökandes namn (textat)
Organisationsnummer
ID-handling:
Lägg ID-handlingen i rutan och ta en fotokopia
Bankens noteringar:
Juni 2013
Intyg av verklig huvudman
Vi är enligt lag skyldig att förebygga och försvåra förekomsten av penningtvätt och finansiering av terrorism.
På grund av detta är vi skyldig att ta in information om kundens ägarförhållande. Vi ber er lämna
upplysningar om ert Bolag (associationsform)*, firmatecknare och ägare. I det fall ägaren är ett Bolag
ber vi er även lämna information om detta bolags ägare.
För mer information om lagen – www.penningtvatt.se
Kund
Namn (textat)
Organisationsnummer
Firmatecknare
Efternamn och förnamn (textat)
Personnummer
Ägarandel
Funktion (textat)
Efternamn och förnamn (textat)
Personnummer
Ägarandel
Funktion (textat)
Ägare
Det finns ingen ägare som innehar 25% eller mer av ägandet och kontrollen i Bolaget*
Ägare med ägarandel över 25%
Efternamn och förnamn (textat)
Personnummer
Ägarandel
Funktion (textat)
Efternamn och förnamn (textat)
Personnummer
Ägarandel
Funktion (textat)
Efternamn och förnamn (textat)
Personnummer
Ägarandel
Funktion (textat)
För alla bolagsformer, utom stat, kommun och bolag på erkända börser, vänligen ange ovan information i sin helhet för alla ägare som innehar 25% eller
mer av ägandet och kontrollen i bolaget.
Vi intygar att ovanstående uppgifter är korrekta. Vi bifogar även kopior på Sverigegodkänd legitimation för alla ägare. Vi förbinder oss att omgående
meddela MedMera Bank om förändringar i ägarförhållandet skulle inträffa.
Underskrift
Ort och datum (textat)
Ort och datum (textat)
Kontohavarens/Firmatecknarens underskrift
Kontohavarens/Firmatecknarens underskrift
Namnförtydligande (textat)
Namnförtydligande (textat)
MedMera Bank noteringar
Handläggare
Registreringsdatum
* Gäller alla associationsformer; Enskild firma, AB (aktiebolag), HB/KB (handelsbolag/kommanditbolag), Ekonomisk förening, Stiftelse, Ideell
förening, Brf (bostadsrättsförening), Bf (bostadsförening).
Mars 2015
Information om verksamhet
Vi är enligt lag skyldig att förebygga och försvåra förekomsten av penningtvätt och finansiering av terrorism.
Därför ber vi er svara på frågorna nedan. Det är vår absoluta strävan att göra våra produkter till trygga
alternativ för våra kunder och genom detta hjälper ni oss en bit på vägen.
Hanterar verksamheten kontanter?
Ja
Nej
Hur kommer inbetalningar att göras? (Flera alternativ är möjliga)
Överföring från verksamhetens konto i annan svensk bank eller kreditmarknadsbolag
Kundbetalningar via plusgiro
Överföring från verksamhetens konto i annan utländsk bank eller kreditmarknadsbolag
Vilken inriktning har verksamheten du representerar?
Hotell, Restaurang, Turism
Data, Teknik, IT
Finansiell verksamhet
Hälsa, Sjukvård
Industri, Hantverk, Service, Handel
Import
Export
Transport, Logistik
Hur mycket omsätter verksamheten du representerar per år (SEK)?
Till dig som har anställda inom verksamheten. Hur många anställda är det i verksamheten (antal)?
Underskrift
Vi intygar att ovanstående uppgifter är korrekta. Vi förbinder oss även att omgående meddela MedMera Bank om förändringar i ägarförhållandet skulle inträffa.
Ort och datum (textat)
Ort och datum (textat)
Kontohavarens/Firmatecknarens underskrift
Kontohavarens/Firmatecknarens underskrift
Namnförtydligande (textat)
Namnförtydligande (textat)
MedMera Bank noteringar
Kontonummer
Handläggare
Mars 2015
Kontot registrerat (datum och signum)