GÄSTRI KE-HÄLSI NGE NATI ON
GÖRANSSON-SANDVI KEN RESESTI PENDI UM
HT/VT 20.…
Namn………………………………………………….. Personnummer…………..-……….
Ansökt belopp …………….………….... kronor.
Resemål …...………………………………………………………………………………….
Kort beskrivning av resans syfte/målsättning (utförlig beskrivning bifogas)…………….
………………..………………………………….…………….………………………………..
………………………………………………..………………………………………………...
Tidpunkt för resan ………………………………………………………………………….…
Resans omfattning i dagar/månader………………………………………………………..
Kostnadsberäkning …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..………… fortsätt gärna i rubricerad bilaga
Har du sökt bidrag från andra fonder/stiftelser
 JA
 NEJ
Om JA, vilka? …………………………………………………………………………..….
Har du fått deras beslut? I så fall, hur mycket har du beviljats?……….…………. kr.
Inskriven vid Uppsala universitet sedan ht/vt ……………………..
Inskriven vid Gästrike-Hälsinge nation sedan vt/ht………………..
Ev. andra studieperioder vid andra universitet/högskolor…………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Perioder med studieavbrott…………………………………………………………………..
Poäng erhållna vid Uppsala universitet:
Grundutbildning ………………….. varav …..………………. VG
Forskarutbildning …………………
Poäng erhållna vid andra universitet/högskolor:
Grundutbildning…………………… varav ………………..…. VG
Forskarutbildning ………….……..
Bifoga vidimerade, summerade registerutdrag.
Jag ämnar avlägga ………………….-examen och beräknar göra detta ht/vt…………..
Jag är under denna termin medlem i följande nationer:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Jag försäkrar på heder och samvete riktigheten i ovan lämnade uppgifter
……..….. / ………… 20.………..
…………………………………….
………………………………………………
Underskrift
Gatuadress
…………………………………….
………………………………………………
Namnförtydligande
Postadress
…………………………………….
Bank
…………………………………….
Kontonummer (clearingnummer inom parentes)
………………………
Telefon dagtid
………………………
Telefon kvällstid
Härmed intygas att ovan lämnade uppgifter överensstämmer med originalhandlingar
och av oss i övrigt kända förhållande samt att …………………………………………….
ht/vt 20………….. enligt giltigt terminskort är inskriven vid Gästrike-Hälsinge nation.
…………………………………………
………………………………………….
Underskrift
Underskrift
..………………………….…………….
………………………………………….
Namnförtydligande
Namnförtydligande
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Adress
Adress
Konfidentiell självdeklaration måste åtfölja ansökan.
VIKTIGT! Bifoga intyg från handledare eller institution för att visa på resans värde för din
utbildning.
Vissa utrymmen i blanketten är för små så fortsätt gärna på ett separat ark (glöm inte att
rubricera detta).