1(3) Ansökan om tillstånd för kemisk bekämpning Enligt 2 kap 40§ Förordning(2014:425) om bekämpningsmedel. Obs! För ansökan inom vattenskyddsområde används speciell blankett. Spridningen får inte påbörjas innan miljö- och hälsoskyddsnämnden beslutat om tillstånd. Spridning ska utföras av Företagets namn Telefon Adress Fax Postadress Behörighet till och med år E-postadress Kontaktperson Organisations/personnummer Sökande, som fakturan ska skickas till Namn Telefon Adress Postadress Uppgifter om spridningen Plats där spridningen kommer att ske. Fastighetsägare Fastighetsägaren är informerad Fastighetsägarens organisationsnummer Ja Telefon dagtid Adress Fax Postadress Fastighetsbeteckning Avstånd till närmaste dricksvattenbrunn, dagvatten, sjö, vattendrag eller kustvatten: Bekämpningsmedel som planeras att användas Bekämpningsmedlets namn Beräknad dos Avsikten med spridningen MHK 2015-10-09 Reg.nr Total dos per år Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar Nej 2(3) Bekämpningsmedlets namn Beräknad dos Reg.nr Total dos per år Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar Avsikten med spridningen Bekämpningsmedlets namn Beräknad dos Reg.nr Total dos per år Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar Avsikten med spridningen Bekämpningsmedlets namn Beräknad dos Reg.nr Total dos per år Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar Avsikten med spridningen Bekämpningsmedlets namn Beräknad dos Reg.nr Total dos per år Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar Avsikten med spridningen Bekämpningsmedlets namn Beräknad dos Reg.nr Total dos per år Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar Avsikten med spridningen Spridningsutrustning Vilken typ av spridningsutrustning kommer att användas? Lantbruksspruta Handspruta Ryggspruta Avstrykare Annat:……………………………. Uppgifter om sprutan (om flera, fyll i resterande på separat bilaga) Fabrikat och typ Senaste funktionstest utfördes (år-månad-dag) Avdriftsreducerande utrustning Ja, modell:………………………................................................. Nej Extra vattentank för rengöring Ja, volym (liter)…………………………………………. Nej 3(3) Påfyllning av spruta På vilken plats sker påfyllning av spruta? Biobädd I fält där spridningen ska ske Tät platta med uppsamling (utan avlopp) Grusplan Annat: ……………………………………….. Avstånd till närmaste dricksvattenbrunn, dagvattenbrunn, dräneringsbrunn, dike, sjö, vattendrag eller liknande Rengöring av spruta På vilken plats sker rengöring av spruta? Biobädd Tät platta med uppsamling (utan avlopp) I fält där spridningen ska ske Grusplan Annat:……………………………………….. Avstånd till närmaste dricksvattenbrunn, dagvatten, sjö, vattendrag/dräneringsbrunn/dike eller liknande Finns följande utrustning för bestämning av vindanpassat skyddsavstånd? Vindmätare Ja Nej Vimpel Ja Nej Termometer Ja Nej Hjälpreda Ja Nej Bilagor (förkryssade bilagor är obligatoriska) x x x Karta med spridningsområdets läge, storlek och inritade fastighetsgränser Kopia av preparatblad och säkerhetsdatablad för det aktuella bekämpningsmedlet Kopia av behörighetsbevis För verksamheter som årligen anmäler spridning kan undantag göras. Hänvisa i så fall till tidigare inskickade handlingar. Anmälan ska vara miljö- och hälsoskyddskontoret till handa senast 4 veckor före planerad spridning. Undantag kan göras i vissa fall. Avgift för handläggning tas ut enligt Taxa för miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet enligt miljöbalken, fastställd av kommunfullmäktige. Underskrift ……………………………………………… ……………………………………………… Ort och datum Underskrift Skicka ifylld blankett med bilagor till: Miljö- och hälsoskyddskontoret 551 89 Jönköping ………………………………………………… Namnförtydligande Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas. Genom att underteckna godkänner jag det. Besöksadress Juneporten Västra Storgatan 16 Jönköping Telefon 036-10 50 00 E-post [email protected]
© Copyright 2025