1(3)
Ansökan om tillstånd för kemisk bekämpning
Enligt 2 kap 40§ Förordning(2014:425) om bekämpningsmedel.
Obs! För ansökan inom vattenskyddsområde används speciell blankett.
Spridningen får inte påbörjas innan miljö- och hälsoskyddsnämnden beslutat om tillstånd.
Spridning ska utföras av
Företagets namn
Telefon
Adress
Fax
Postadress
Behörighet till och med år
E-postadress
Kontaktperson
Organisations/personnummer
Sökande, som fakturan ska skickas till
Namn
Telefon
Adress
Postadress
Uppgifter om spridningen
Plats där spridningen kommer att ske.
Fastighetsägare
Fastighetsägaren är informerad
Fastighetsägarens organisationsnummer
Ja
Telefon dagtid
Adress
Fax
Postadress
Fastighetsbeteckning
Avstånd till närmaste dricksvattenbrunn, dagvatten, sjö, vattendrag eller kustvatten:
Bekämpningsmedel som planeras att användas
Bekämpningsmedlets namn
Beräknad dos
Avsikten med spridningen
MHK 2015-10-09
Reg.nr
Total dos per år
Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar
Nej
2(3)
Bekämpningsmedlets namn
Beräknad dos
Reg.nr
Total dos per år
Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar
Avsikten med spridningen
Bekämpningsmedlets namn
Beräknad dos
Reg.nr
Total dos per år
Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar
Avsikten med spridningen
Bekämpningsmedlets namn
Beräknad dos
Reg.nr
Total dos per år
Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar
Avsikten med spridningen
Bekämpningsmedlets namn
Beräknad dos
Reg.nr
Total dos per år
Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar
Avsikten med spridningen
Bekämpningsmedlets namn
Beräknad dos
Reg.nr
Total dos per år
Beräknad tidpunkt för spridning/spridningar
Avsikten med spridningen
Spridningsutrustning
Vilken typ av spridningsutrustning kommer att användas?
Lantbruksspruta
Handspruta
Ryggspruta
Avstrykare
Annat:…………………………….
Uppgifter om sprutan (om flera, fyll i resterande på separat bilaga)
Fabrikat och typ
Senaste funktionstest utfördes (år-månad-dag)
Avdriftsreducerande utrustning
Ja, modell:……………………….................................................
Nej
Extra vattentank för rengöring
Ja, volym (liter)………………………………………….
Nej
3(3)
Påfyllning av spruta
På vilken plats sker påfyllning av spruta?
Biobädd
I fält där spridningen ska ske
Tät platta med uppsamling (utan avlopp)
Grusplan
Annat: ………………………………………..
Avstånd till närmaste dricksvattenbrunn, dagvattenbrunn, dräneringsbrunn, dike, sjö, vattendrag eller liknande
Rengöring av spruta
På vilken plats sker rengöring av spruta?
Biobädd
Tät platta med uppsamling (utan avlopp)
I fält där spridningen ska ske
Grusplan
Annat:………………………………………..
Avstånd till närmaste dricksvattenbrunn, dagvatten, sjö, vattendrag/dräneringsbrunn/dike eller liknande
Finns följande utrustning för bestämning av vindanpassat skyddsavstånd?
Vindmätare
Ja
Nej
Vimpel
Ja
Nej
Termometer
Ja
Nej
Hjälpreda
Ja
Nej
Bilagor (förkryssade bilagor är obligatoriska)
x
x
x
Karta med spridningsområdets läge, storlek och inritade fastighetsgränser
Kopia av preparatblad och säkerhetsdatablad för det aktuella bekämpningsmedlet
Kopia av behörighetsbevis
För verksamheter som årligen anmäler spridning kan undantag göras. Hänvisa i så fall till tidigare
inskickade handlingar.
Anmälan ska vara miljö- och hälsoskyddskontoret till handa senast 4 veckor före planerad spridning.
Undantag kan göras i vissa fall.
Avgift för handläggning tas ut enligt Taxa för miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet
enligt miljöbalken, fastställd av kommunfullmäktige.
Underskrift
………………………………………………
………………………………………………
Ort och datum
Underskrift
Skicka ifylld blankett med bilagor
till:
Miljö- och hälsoskyddskontoret
551 89 Jönköping
…………………………………………………
Namnförtydligande
Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas.
Genom att underteckna godkänner jag det.
Besöksadress Juneporten Västra Storgatan 16 Jönköping Telefon 036-10 50 00 E-post [email protected]