Sida 1 av 3
Ansökan om tillstånd för grävning i allmän mark
Anmälan vid akut grävning
Sökanden göres uppmärksam på att tillstånd meddelat under nedan angivna villkor inte befriar från
skyldighet att inhämta eventuellt ytterligare erforderligt tillstånd i ärendet där prövning ska ske i annan
ordning. Sådant tillstånd ska uppvisas.
Ifylles av sökanden
Namn
Adress
Postadress
Telefon (även riktnr)
Mobil
e-post
Handläggare
Arbetsordernummer
Arbetets plats (gata, gatudel)
Arbetets art
Arbetet planeras utföras under tiden
Arbete nattetid
Bilagor
Ritningar
Arbetsprogram
Godkännande från andra ledningsägare,
verk, myndigheter med flera
Grundvattensänkning
Övrigt
Övrigt arbete
Grundundersökning
Ort och datum
Ledningens ägare, namnteckning
Namnförtydligande
Tillstånd medges (följande åtgärder ska iakttagas)
Tillstånd nummer
Villkor
SE BILAGA gällande återställning, besiktning och garanti
Särskilda villkor
Vid återställning av gräsytor skall 10 cm matjord påföras. Vid återställning av grusytor på
gångvägar skall 5 cm krossmaterial 0-4 påföras.
Relationsritning redovisas i koordinatsystem SWEREF 99 16 30. Kontakta mätansvarig 0121-181 33
Övrigt
Tillståndet gäller till den, datum
Beslutsdatum
Namnteckning
Namnförtydligande
Information om Personuppgiftslagen
Personuppgifter som du lämnar här behandlas av servicenämndens förvaltning i syfte att registrera och administrera din
ansökan/anmälan eller fråga. Personuppgiftsansvarig är servicenämnden, Söderköpings kommun. Du kan årligen skriftligen
begära hos nämnden att få information om dina personuppgifter och hur dessa används. Du kan begära att personuppgifter
rättas. Uppgifter som utgör allmän handling kan komma att lämnas ut till den som begär det. Vissa uppgifter kommer att gallras
enligt gällande gallringsbeslut hos respektive nämnd.
Postadress
Söderköpings kommun
614 80 Söderköping
Uppdaterad 2015-10-15 Söderköpings kommun
Besöksadress
Kommunhuset
Storängsallén 20
Telefon
0121-181 00
E-post
[email protected]
Hemsida
www.soderkoping.se
Bankgiro
5921-5103
Organisationsnr
212000-0464
Sida 2 av 3
Beställning – återställning av ytor
Grävtillståndsnummer
Namn
Adress
Postadress
Telefon med riktnummer
Mobiltelefon
E-post
Handläggare
Arbetets plats (gata, gatudel)
Arbetsordernummer
Faktureringsadress
Organisationsnummer
Yta
Enhet
Asfalt körbana
m2
Asfalt gc-väg
m2
Asfalt trottoar
m2
Grusyta
m2
Små- och storgatsten
m2
Cementplattor
m2
Marksten
m2
Kantsten
m
Grönytor
m2
Antal
Avvikelse
Ort och datum
Beställarens namnteckning
Beställarens namnförtydligande
Skriv ut
Postadress
Söderköpings kommun
614 80 Söderköping
Uppdaterad 2015-10-15 Söderköpings kommun
Besöksadress
Kommunhuset
Storängsallén 20
Telefon
0121-181 00
E-post
[email protected]
Hemsida
www.soderkoping.se
Bankgiro
5921-5103
Organisationsnr
212000-0464
Sida 3 av 3
Bilaga ansökan/anmälan om grävtillstånd
Tillståndssökande skall återställa i anspråk tagen mark samt anläggningar
som berörs vid arbetets utförande. Återställning skall utföras till minst
samma skick som före arbetets utförande. Arbeten utförs enligt AMA10.
Garantitid för återställningsarbeten/beläggningsarbeten skall vara 5 år
från godkänd slutbesiktning. Om garantibesiktning inträffar under
vinterperiod skall, för grönytor och planteringar, kompletterande
etableringskontroll utföras närmast efterkommande vegetationsperiod.
Besiktning utföres enligt AB 04 kap 7 med nedanstående komplettering.
Förbesiktning: Tillståndssökanden är skyldig att kalla till förbesiktning
av arbetsmoment som senare ej är tillgängliga för besiktning.
Delbesiktning grönytor: Innan växtbädd läggs på skall ytan besiktigas
av Serviceförvaltningen.
Slutbesiktning: Tillståndssökande kallar Serviceförvaltningen i god tid
för datum gällande slutbesiktning.
Garantibesiktning: Tillståndssökande kallar Serviceförvaltningen i god
tid före garantitidens utgång. I det fall tillståndssökande ej kallar till
garantibesiktning förlängs garantitiden tills garantibesiktning genomförts.
Serviceförvaltningen
Postadress
Söderköpings kommun
614 80 Söderköping
Uppdaterad 2015-10-15 Söderköpings kommun
Besöksadress
Kommunhuset
Storängsallén 20
Telefon
0121-181 00
E-post
[email protected]
Hemsida
www.soderkoping.se
Bankgiro
5921-5103
Organisationsnr
212000-0464