Sidan 1 av 2
Ansökan om vårdnadsbidrag Månader då vårdnadsbidrag önskas
Fr.om.
t.o.m.
För att ansöka om vårdnadsbidrag behöver du ha läst ”Regler för kommunalt vårdnadsbidrag i
Söderköpings kommun” som finns på www.soderkoping.se
Ofullständigt ifylld ansökan innebär att ansökan inte kan registreras och handläggas.
Vårdnadsbidrag som betalats ut på grund av oriktigt lämnade uppgifter återkrävs av kommunen.
Med ansökan ska bifogas Intyg om ersättning från Försäkringskassan – Underlag för kommunalt
vårdnadsbidrag för båda vårdnadshavarna eller i förekommande fall icke-vårdnadshavare som bor
tillsammans med sökande vårdnadshavare.
Uppgift om barnet
Barnets namn
Personnummer
Vårdnadshavare 1, sökande
Namn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon arbete (även riktnummer)
E-postadress
Mobiltelefon
Tillhör arbetslöshetskassa
Vårdnadshavare 2
Namn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon arbete (även riktnummer)
E-postadress
Mobiltelefon
Tillhör arbetslöshetskassa
Postadress
Barn- och utbildningsförvaltningen
614 80 SÖDERKÖPING
Uppdaterad 2015-09-18 Söderköpings kommun
Besöksadress
Storängsallén 20
Telefon
0121-181 00
Telefax
0121-185 83
E-post
[email protected]
Hemsida:
www.soderkoping.se
Sidan 2 av 2
Jag/vi har tagit del av gällande regler/avgränsningar för kommunalt vårdnadsbidrag. De
lämnade uppgifterna försäkras vara riktiga och får kontrolleras.
Om det finns två vårdnadshavare till barnet skall båda underteckna ansökan.
Underskrift vårdnadshavare 1, sökande
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Konto för utbetalning av vårdnadsbidrag
Kontoförande bank
Underskrift vårdnadshavare 2
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Konto för utbetalning av vårdnadsbidrag
Kontoförande bank
Övriga uppgifter från de sökande (t ex delad vårdnad/bidrag)
OBS! En blankett för varje barn
Blanketten skickas till
Skriv ut
Söderköpings kommun
Vårdnadsbidrag
Barn- och utbildningsförvaltningen,
614 80 SÖDERKÖPING
Datum
Beviljas
Avslås
Signatur
Information om behandling av personuppgifter angående vårdnadsbidraget.
Personuppgifter som du lämnar här behandlas av Barn- och utbildningsförvaltningen i syfte att registrera och administrera din
ansökan/anmälan eller fråga. Personuppgiftsansvarig är Barn- och utbildningsnämnden, Söderköpings kommun. Du kan årligen
skriftligen begära hos nämnden att få information om dina personuppgifter och hur dessa används. Du kan begära att
personuppgifter rättas. Uppgifter som utgör allmän handling kan komma att lämnas ut till den som begär det. Vissa uppgifter
kommer att gallras enligt gällande gallringsbeslut hos respektive nämnd.
Uppgifterna som behandlas lämnas i vissa fall vidare till Statistiska Centralbyrån
Postadress
Barn- och utbildningsförvaltningen
614 80 SÖDERKÖPING
Uppdaterad 2015-09-18 Söderköpings kommun
Besöksadress
Storängsallén 20
Telefon
0121-181 00
Telefax
0121-185 83
E-post
[email protected]
Hemsida:
www.soderkoping.se